UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CRAIOVA MIHAELA DINCA BOLI DE NUTRITIE SI METABOLISM MANUAL DE LUCRARI PRACTICE Wh (19 \ 3 a" pee EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA 2001Cursul a fost aprobat in Consiliu! Profesoral al Facultatii de Medicina, UMF Craiova: 675/21.02.2001 Referenti stiintific: Prof Univ Dr Mihai Negule: Conf Dr Constantin Slancu Deserierea CIP a Bibliotecii DINCA, MIHAELA Boli de nutritic si metabolism: manual de lucriri practice / Mihaela Dined - Craiova : Editura Medicald Universitara. 2001 p.cem. ~ (Cursuri Universitare: 3) Bibliogr ISBN 973-85009-7-4 Nationale 612.39 EbiTURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA. Str Petru Rares 4, 1100 Craiova +4051 122458 Fax +4051 193077 +40 51 426 668 +40 51 426 688 +40 92 332 066 +40 92 113 226 e-mail: revumed@umfov ro Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara Toate drepturile asupra acestei edifi sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integrala sau partiala , prin orice procedeu, a unor pagini din aceasta lucrare, efectuate fara autorizatia editorului este tlcité si constituie 0 contrafacere. Sunt acceptate reproducer strict rezervate utiliza individuale sau citi justificate de interesul stintife, cu specificarea respectivei citar Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara All rights reserved. This book is protected by copyright, No part of this book may be reproduced in any form or by any means, including photocoying, or utilized by any informagtion storage and retrival system without written permision trom the copyright owner Tiparul REPROGRAFIA UNIVERSITATII DE MEDICINA SI FARMACIE CRAIOVA Comanda 16/2001 Tiraj 200 exCUPRINS Capitolul T Evaluarea cl metabolica. 1 Particularitati ale anamnezei si ale examenului clinic. 2.Explorarea metabolismului glucidic. 3.Explorarea metabolismului lipidie 4.Explorarea metabolismului proteic 5.Explorarea metabolismului hidro-electrolitic. 6.Investigatia ecchilibrului acido-bazic. Bibliografie selectiva. Capitola IT Principii de dietetica in prectica medical 1.Generalitati, 2 le alimentare. 3.Etapele stabilirii unui program alimentar. 4.Principii de dietetica in bolile cu substrat nutritional/metabolic. 5.Principii de dictetica in afectiunile tubului digestiv. 6.Principii de dietetica in afectiunile hepato-biliare. 7.Principii de dietetica in bolile cardio-vasculare, 8.Principii de dietetica in bolile renale. Bibliografie selectiva. Capitolul HL, Management in dislipidemii 1.Definirea termenilor. 2.Importanta subiectului. 3.Clasificarea dislipidemiilor 4.Obiectivele managementului in dislipidemii 5.Strategia managementului in dislipidemii Bibliogratie selectiva Capitolul IV. Management in diabetul zaharat 1.Generalitati 2.Diagnostic in diabetul zaharat-strategie. 3.Management in diabetul zaharat. Bibliografie selectiva. Capitolul V Managementul obezititii. 1,Generalitati 2.Importanta subiectului 3.Pe cine tratam 4.Cine si unde se trateaza obezitatea. 5, Management/strategie in abordarea obezitatii Bibliogratie selectiva. Chestionar de evaluare. nici si biologied a unui subiect cu patologie nutritional NDAUYWIBWW SRISL8R 80. 82 82 84 84. 86. 90. 101. 104, 104. 105. 109. 139. 141 141 142. 143 144 145 150. 131CAPITOLULI EVALUAREA CLINICA $1 BIOLOGICA A UNUI SUBIECT CU PATOLOGIE NUTRITIONAL / METABOLICA Abordarea unui pacient susceptibil de a putea fi incadrat in grupul complex de afeetiuni cu substrat nutritional / metabolic. nu difera major de clasica maniera de evaluare a oricarui subiect prezentat la un cabinet de medicina de familie sau de specialitate. dar prezinta particularitati de anamneza si de examinare clinica / paraclinicd. desprinse dit insasi evolutia natural aa estor afectiuni (perioada lungé asimptomatica, lipsa unor manifestari clinice patoznomonice, diagnostic in stadiul complicatiilor. ete.) Aceste particularitaiti trebuiese cunoscute obligatoriu. pentru a scurta _perioada diagnostica si pentru a actiona activ in vederea prevenirii / intérzierii aparitic’ complicatiilor cronice. cunoscute ca factori ce influenteaza major calitatea si durata vietii pacientilor Relatia now ce se stabileste acum intre medicul de familie si specialist, relatie ce evolueazi in ambele sensuri, creaza premizele unei abordiri de calitate a pacizntilor, dar pune i bazele unei activitati profilactice primare eficiente, mai ales in vederea depistarii factoritor de rise pentru oberitate, diabet zaharat. ateroscleroza, guta, alcoolism Pentru indeplinirea acestor obiective. atat medicul de familie cat si medicul specialist (indiferent de specialitate) trebuie sa parcurga logica anamnezei, examenului clinic sia evaluarilor biologice, caracteristice unei afectiuni dismetabolice, logic bazata pe cunostiinte teoretice solide, mereu actualizate. dar i pe interes clinic 1. PARTICULARITATI ALE ANAMNEZEI $I ALE EXAMENULUI CLINIC 1.1 Datete personale ale subiectufui se consemneaza obligatoriu (aume. prenume, adresit), mediul de provenienta si profesiunea fiind urmarite in mod special, da’ fiind cunoscute corelatiile dintre tipurile de alimentatie regionale sau zonale si patologia metabnlica (excesul de simi animale, alcoolism). dar si incidenta crescuta a afectiunilor cardiovasculare la subiecti cu profesii sedentare, cu stres psihic constant 1.2 Antecedentele heredo-colaterale sunt importante. intrebirile clinicianului vizand desprinderea in special a prezentei obezitatii familiale, a diabetului zaharat. a bolitor cardiovasculare (hipertensiune arterial. accidente vasculare cerebrale sau coronariene. morti subite) fa rudele de gradul 1, II, pe ambele linii (materna si paterna). datele statistice subliniind agregarea familiald a acestor afectiuni, atit datorita substratului genetic cat sia unor obiceiuri alimentare comune Depistarea diabetalui zaharat tip Ila un subject obez. se insoteste freevent de afirmatii de gemul “parintii sunt (sau au fost) obezi". sau "mama (sau tatal, sau un frate + este diabetic"Datorita agregarii familiale mari a acestei afectiuni, este importanta evaluarea clinica gi biochimica sia rudelor, deseori fiind descoperiti subiecti cu anomalii metabolice fard expresie clinica, la care reevaluarea stilului de viata a condus Ja ameliorarea parametrilor metabolici. intarziindu-se astfel aparitia bolii propriu-zise, 1.3 Antecedentele personale fiziologice (menarha, numarul nesterilor, starea fiziologica a fitului la momentul nasterii, menopauza) sunt evenimente uneori ignorate, dar extrem de importante pentru clucidarea unor verigi patogenice anterioare. Astiiel, consemnarea avorturilor spontane. a mortii fitului antepartum sau postpartum, a macrosomiei fetale lao femeie obeza, pot sugera prezenta unor anomalii metabolice ignorate la momentul respectiv. dar care, in timp, au condus la aparitia diabetului zaharat, Cunoasterea acestor relatii fiziopatologice si o mai bund legatura intre- medicul de familie, obstetrician, endocrinolo eu lui, cu efecte specialistul in boli de metabolism, pot ameliora conditia metabolica a subie. benefice atat asupra fatului cat si asupra mamei Urmarirea cresterii ponderale si a glicozuriilor, cu testarea tolerantei la glucoza ta cazutile si sceptibile, pot depista la timp diabetul stational si pot conduce a adoptar 1 unei conduite terapeutice corecte, diminuindu-se riscul patologiei perinatale, Acelagi efect i are abordarea unci conduite terapeutice corecte la femeia diabeticé gravida, unde hiperglicemia cronicd are consecinte negative atat asupra mamei cat si asupra Ratului 1.4 Antecedentele personale patologice conteaza in evaluarea timpului scurs dintre anumite evenimente cu importanta patogenica si momentul diagnosticului. Se noteaza prezenta obezitatii din copiliric, evenimente insotite de stres infectios, chirurgical, psihic sau social, eventualele cresteri glicemice anterioare, depistarea intimplitoare a unor anomalii lipidice, afectiuni endocrinologice si consumul de medicamente, insistindu-se pe relevarea celor cunoscute ca interferand metabolismul intermediar (tiazidice, cortizon, anticonceptionale de sinteza, ete.). Freevent, pacientii diabetici tip II afirma prezenta unor valori glicem ce anormale, cu mult timp inaintea prezentarii la cabinetul de specialitate dar, in absenta unor ecuze concrete si a unei edueatii medicale, nu constientizeaza riscul unei hiperglicemii eronice. Aceasta este si cca mai importanta explicatie a faptului cd diagnosticul de diabet zaharat tip I] se pune simultan cu evidentierea unor complicatii eronice vasculare, micro mai roangiopate, sau sim: grav, in momentul unui accident vascular cerebral sau coror rian acut, cu rise vital 1.5 Stilul de viata al subiectului este un subiect important, din analiza {ui rezultand, de obicei. Factorii favorizanti ai patologiei metabolice, factori care, actionand termen indelungat. pot accentua tendintele enetice predispozante pentru o afeetiune metabolicalchete alimentard desprinde atat cantitatea cat si calitatea alimertatie’ cotidiene Excesul caloric, exeesul glucidic gi / sau lipidie. ritmicitatea actului alimentar sunt tot atditea ciemente corectabile printr-o educatic adeevatai iia jorarea Combaterea obezitiitii prin diet si ener poate conduce la amel wlburatilor de_gligoreglare, a dislipidemiilor saw a hiperuricemici. prevenind transformarea unei scaderi a tolerantei la glucoza in diabet zaharat, sau complicarea unei hipercolesterolemii cu patologie coronariand invalidanta. Fruluurea uctivitdtii fizice permite corelarea aportului calorie cu consumul prevenindu-se sau restabilindu-se un raport corect intre cele doud elemente. eu scopul bine definit de a evita supraponderea / obeitatea, dar si denutritia Anamneza trebuie si desprind’ momentele instalarii plusului ponderal, dar si atitudinea subiectului fata de acest eveniment. eventualele tentative de combatere a oberititii, tipurile de diete si / sau tratament abordate. succesele sau, mai des, esecurile si resemnarea in fata metodelor adoptate, comptianta pacientului depinzand de dorinta de a combate 0 stare aparent anodina. dar si de ribdarea si competenta medicului curant Eyperienta clinica demonstreaza tendinta obezului de a da vina pe mostenirea familial pe o eventuala patologie endocrina asociatd, eludan-du-se volu tar sau inconstient importants unor obiceiuri alimentare proaste, a sedentarismului, a aleoolismului ta a din ce in ce mai multi Consumul de alcool greveaza din ce in ce mai freevent v subiecti, sexul sau virsta nemaifiind un criteriu de excludere a ingestiei cronice de alcool. Este important de notat durata consumului de alcool, ritmicitatea (zilnie sau ocazional). tipul de alcool preferat, cantitatea zilnicé. Afirmatia "beau si eu ca tot omul" atrage, de obicei diagnosticul de alcoolism eronie. in strinsd legatura cu afectiunile pancreatice. cu prezenta obezitatii. a diabetului zaharat si a dislipidemiilor. alaturi de patologia hepatird si psihiatrica deja cunoscuta va alcool-indusa. Restrictiile in consumul de alcool sunt obligatorii in orice diet hipocaloricé, nemaivorbind de interzicerea completa a ingestiei oricarui tip de aleool la dliabeticii aflati pe tratament oral sau insulinie. Procenta stresului cronie reprezinté un alt factor important al bolilor cu substrat metabolic. datorita interferentei hormonilor de stres cu. metabolismul intermediar. Stresul (profesional, social sau familial) este un element din ce in ce mai prezent in viafa cotidiana. iar combinarea lui cu alimentatia dezechilibrata. cu sedentarismul si cu alcoo ismul. precipita aparitia bolilor de nutritie si de metabolism. Fumatul reprezinti un element suplimentar de rise cardiovascular. cu efecte nocive cunoscute, Durata wzului si abuzului de turun, numsirul de tigarete fumate zilnie sunt obligatoria 4 fi consemnate. efortul corpului medical trebuind intensificat pentru a combate estinderea acestiti obicei nociv. cu efeete devastatoare pe termen lung1.6 Analiza motivelor solicitirii consultului medical se face prin ierarhizarea acestora in ordinea importantei. fiind necesar. de cele mai multe ori un efort suplimentar in interogatoriul pacientului, avand in vedere faptul cA, in cele mai multe cazuri, tabloul clinic al nei afectiuni cu substrat nutritional / metabolic este frust, atipic. sau lipseste cu desavarsire Obezitatea necomplicata se insoteste de obicei numai de anomalii bioehimice (scderea tolerantei la glucoza, dislipidemie). motiv pentru care nici nu reprezinté un inotiv de consult medical. Dislipidemiile fara expresie vasculard clinic nu sunt depistate decat intamplitor. cu al aspectul fact ocazia explorarii pentru © alta afectiune, cand se poate pune in evider p poate pt serutui, sau se evidentiaza cresteri ale colesterolului plasmatic. Diabetul zaharat tip I evoluca7a ani de zile infraclinic. hiperglicemia postprandiala nefiind nici perceputa de pacient, nici cautaté de rutind. Din aceste motive, pacientii cu anomalii metabolice sunt diagnosticati relativ tarziu, in prezenta unor intercurente infectioase. in prezenta unor afectiuni cardiovasculare, neurologice. oculare, renale. articulare. 1.7 Istoricul bolilor cu substrat nutritional / metabolic este in general fun, pacienti neputand preeiza momentul de debut. Evolutia anomaliilor metabolice glucidice sau / si lipidice se intinde pe durata anilor prezentarea la medic fiind, de cele mai multe ori, datorata unui episod acut infectios sau vascular. Pacientii cu anomalii de metabolism sunt gasiti in toate serviciile mecieale, cu diverse diagnostice revelatoare pentru complicatiile bolii de bazi Astfel. un diabetic poate fi diagnosticat ca atare inte-un serviciu de dermatologie, unde candidozica, sau intr-un serviciu de chi s-a prezentat pentru 0 balani rurgie, urde s-a intervenit pentru gangrend vascular, neuropata sau mixta Freevent, diagnosticul se pune in serviciile de cardiologie sau neurolog e, unde istoricul scurt al bolii releva patologia cardiac sau cerebral, ca gi expresie clinica a anomaliilor metabolice. Indiferent unde se pune diagnosticul, pacientii necesita dispensarizare obligatorie la cabinetele de profil (Diabet, nutritie. boli metabolice), avand nevoie de educatie si tratament specific permanent 1.8 Examenul abieetiv respect protocohul clasic, examinarea pe aparate sau segmente relevand particularitati sugestive pentru prezenta unei afectiuni metabolice. Misurarea talici si a greutatii (cu aprecierea evolutiei greutiii in dinamied) sunt utile pentru a stabili starea de nutritie si pentru a calcula parametrii somatometrici, apreciind asttel denutritia (si gradele ci) sau obezitatea (si gradele ei), subliniindu-se tipul acesteia (ginoid sau android/abdominal), Relevarea obezititii de tip abdominal atrage atentia asupra posibilitatii prezenjei unei atectiuni metabolice dar si cardiovasculare. in centimetri Grewiatea ideulé (Gi) se stabileste prin corelatie cu talia (T) exprimet Varsta (V) exprimata in ani si sexul: Gi 0 + 0,75 (T-150) + (V-20) / 4Pentru femei. valoarea se corecteaza prin inmultirea cu 0.9. Indicele de mast corporal (IMC) reprezinté raportul dintre greutatea actuala (exprimata in kilograme) si patratul inaltimii (exprimat in metri), Valorile normale sunt cuprinse intre 22 - 2. Indicele abdomino-fesier (IAF) defineste raportul dintre circumfer:nta abdominala (masurata la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, ir centimetri) si circumferinta fesierd (masurata la nivelul trohanterelor, in centimetri). Valor le normale sunt sub 0,85 af Indicele abdominal (1A) defineste raportul dintre circumferinta abdom nala si indltime. la femei si sub 0.95 la barbati masurate in centimetri. Valorile normale sunt cele sub 0,5. Aprecicrea fizionomiei poate conduce a consemnarea diverselor tipuri de facies, descrise in semiologia clasic’, aspectele de facies hiper/ hipotiroidian, de “lund plina” sau eritroz nd atentia posibilitatii existentei unor anomalii metabolice (hiperglicemia la obezii cu aspect facial eritrozic, sau hipercolesterolemia la hipotiroidieni). Examenul tegumentelor si al mucoaselor ofer numeroase informatii prin aprecierea culorii, elastici |, culori (ii, temperaturii (tegumente), a umiditat (mucoase si tegumente), sau prin relevarea unor elemente patologice. Modificari de culoare: -eritroza pometilor sau/si a fruntii este frecvent prezenta la diabeticul obez sau non obez.: -carotenodermia palmara si plantara este frecvent intalnita la diabetcii cu evolutie indelungata, datorita carentelor vitaminice asociate; vitiligo se poate asocia cu alte afectiuni autoimune (tiroidite) si diabet zaharat, de obicei insulinonee: nt, Modificari de elasticitate: -persistenta pliului cutanat pe fata dorsald a mainii sugereaza pierderen elasticitatii (de varsti), dar atrage atentia si asupra prezentei deshidratarii; -pliul cutanat, de peste 23 mm Ia f mei gi de peste 30 mm ta barbati, se intdlneste la obezi: -uscdciunea tegumentetor in treimea inferioara a corpului (insotitd frecvent de leziuni de grataj, hiperkeratoza), asociata cu hipersudoratie in cele 2/3 superioare, este intalnita la diabetici cu evolutie indelungata, datorita neuropatiei vegetative; -limba uscati, cu. aspect "prajit", se intilneste la diabeticul deshidratat, in coma acidocetozica sau hiperosmolara Modificciri ale temperanurii: ~tegumentele reci, predominent la nivelul membrelor inferioare, atrag atentia prezentei ischemiei periferice aterosclerotice sau diabeticeLeziuni patologice cutanate seu mucoase -de tip infectios (statilococic) sau micotic (candidoze bucale sau genitale, intertrigo). Aceste manifestari pot releva prezenta unui diabet zaharar necunoscut sau ignorat, sau pot complica un diabet zaharat cumoscut: -malu} perforant este expresia prezentei complicatiilor vasculare si neuropate. ta diabeticul neglijat: -antelasmele palpebrale sau eruptia. xantomatoasi atrage atentia_ anomaliifor metabolismului fipidie. cu sau fara tulburari glicemice: leziunile wofice 1a nivelul membrelor inferioare (diabetide) sunt caracteristice neuropatiei somatice periferice. Examenul fanerelor releva la diabetici, tie friabilitatea firului de par, fie progeria, dar cel mai frecvent hipopilozitate in treimea distal’ a membrelor inferioare (arteriopatie obliteranti, neuropatie somatic’). asociaté sau nu cu micoze unghiale sau tulburari trofice Sistemul ganglionar se examineaza prin palparea ganglionilor superficiali (oceipitali, retroauriculari, submandibulari, submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, epitrohleeni si poplitei), apreciindu-se, in prezenta adenopatiilor. numérul, marimea, forma, consistenta, sensibilitatea, aspectul planurilor supraiacente si aderenta pe planurile subiacente. Unele hemopatit maligne pot asocia tulburari de glicoreglare, fie in afara tratamentului specific, fie, mai ales, in timpul eurelor chi ioterapice si corticoterapiei. modifi istemul celulo-musculo-adipos poate prezer ri specifice pentru: anumite boli metabolice. sau pentru complicatiile cronice ale acestora. Astfel: -aprecicrea dispozitiei tesutului adipos (abdominal sau fesier) poate atrage atentia asupra anomaliitor metabolice. Obezitatea abdominala este cotata ca factor de rise independent pentru bolile cardiovasculare, dar se asociazd freevent cu anomalii glucidice si lipidice. in cadrului "Sindromului X metabolic”: -edemul periferie moale, alb, pufos, ca expresie a hipoproteinemiei, se intalneste in denutritia protein-calorica, dar si in nefropatia diabetica, cu sau fara insuficienti rena -amiotrofia membrelor inferioare sau, mai rar, casexia neuropata, svat caracteristis diabetului zaharat vechi, neglijat, complicat: -examinarea fortei segmentare poate releva prezenta parezelor. ca rezultat al complicatiilor neurologice ateroselerotice satt diabetice. Sistemul osteo-articular participa la tulburarile hormonale si metabolice. unele ip: ri articulare fiind chiar caracteristice. Astfel: modit prezenta tofilor la nivelul pavilionului urechii, sau artrita halucelui, atrag atenti asupra hiperuricemiei / gutei:-osteoartropatia diabetic’. ca si complicatie cronica a unui diabet zaharat vechi. se caracterizeazi prin prabusirea boltei plantare. redistributia punctelor de presiune maxima si prin aparitia calusurilor. care se pot infecta: -afectarea de tip degenerativ a coloanei vertebrale si a membrelor inferioare este freeventi in obezitate, datorité suprasolicitarii ponderale cronice si a osteoporozei secundare proceselor de senescenta. Aparatul respirator se examineaza prin utilizarea tehnicilor clasice semiologice (inspectie, percutie, palpare, ascultatie), fiind obligatorie cdutarea cu insistenta a proceselor inflamatorii / infectioase nespecifice sau specifice, freevent prezente la diabetici, ca si cauza de dezechilibru metabolic. Anamneza insist’ pentru depistarea si analiza dispneei, tusei, expectoratiei Cea mai importanta afectiune respiratorie, ce complica si dezechilibreaza evolutia diabetului zaharat, © reprezinta tuberculoza pulmonara, de multe ori cu evolutie torpida si cu consecinte dramatice. Sindromul Pickwick complicd obezitatea de gradul HI sau IV. cu consecinte importante asupra calitatii vietii Aparatul cardiovascular reprezinti aparatul tint al anomaliilor metebolice glucidice si lipidice, ateroscleroza coronariana, cu expresiile clinice variate (angor, infarct miocardic. moarte subiti ete), perifericd (arteriopatia obliteranta) sau cerebrald, fiind consecinta prezentei timp indelungat a dislipidemiilor si/sau a hiperglicemiei cronice. Prezenta hiperglicemiei conduce la precipitarea procesului aterosclerotic cu cel putin o decada, antrendnd si stergerea diferentelor intre sexe. ‘area acesteia). a durerii Anamneza insist’ asupra evidentierii dispneei (cu cuantifi precordiale, palpitatiilor sau claudicatiei intermitente. Examinarea cordului inspectie, palpare, percutie, ascultatie) releva, la pacientii obezi. dislipidemici sau diabetici. prezenta suflurilor aterosclerotice aortice si/sau mitrale: in functie de stadiul clinic al patologiei cardiace sunt prezente tulburarile de ritm, sau fenomenele de insuficienta cardiaca, Examinarea arterelor periferice poate releva diferentele de pulsatilitate carotidiana, pedioasa, tibial posterioara, poplitete, femurala, sau absenta pulsului, mai ales la nivelul arterelor membrelor inferioare, ca elemente sugestive pentru procesul cle ateroscleroza periferied. Examinarea sistemului venos poate evidentia prezenta varicelor hidrostatice frecvente la obezi, diabetici sau nu, mai ales femei Masurarea tensiunii arteriale, atat in ortostatism c4t si in clinostatism. este obl toric la diabetici. datorita posibil tii coexistentei neuropatiei vegetative, care se caracterizeazisi prin hipotensiune ortostatica Hipertensiunea arteriala este prezenta frecvent la pacientii obezi sau diabetici. la acestia din urma fiind. fie esentiala, fie secundara nefropatiei diabetice.La diabetici sunt prezente particularitati de expresie clinica a procesulni aterosclerotie. datoriti asocierii freevente a afectarii neuropate somatice sau vegetative. Astfel -se remare’ freeventa mare a formelor indolore de cardiopatie ischemic’ cronicd sau de mioeardic: -claudicatia intermitenta are o expresie mai estompata decat la nediabetici -la nivel cerebral predomina infarctizarea si ramolismentul, deteriorarea cerebral fiind la diabetici tratati cemuati datori mai precoce si mai a 4 gi posibili i "hipoglicemiei eronice' cu sulfonilureice sau insulina, in absenta unor masuri corecte de educatie si diet’ Aparatul digestiv este interesat constant in patologia metabolica. Anamneza atentd poate releva modifieari ale apetitului (hiperfagie in diabetul zaharat sau inapetenta renalului cronic), ale gustului (gust dulce la diabeticii cu glicemii mari), prezenta disfagivi in diskineziile esofagiene diabetice, sau a sindroamelor dispeptic / dureroase tip biliar Diarcea sau constipatia sunt prezente la diabeticii vechi, in prezenta neuropatiei vegetative Examinarea cavitatii hucale wrmareste aspectul dentitiei (diabeticii prezinti frecvent icemiilor), focare dentare infectioase sau inflamatorii ce influenteazi evolutia gl a gingiilor {parodontopatia diabetica fiind responsabila, in timp. de edentatie gi de tulburarile de masticatie consecutive), a limbii, mucoasei jugale (candidozele bucale fiind freevente) gi a farinxului (chutind cu insistent eventualele focare infectioase), Examinarea abdomenului se face prin maneyrele clasice (inspectie, palpare, percutie, ascultatie), urm: indu-se dimensiunea paniculului adipos, participarea la migcirile respiratorii evidentierea lichidului de ascita ete Evaluarca dimensiunilor yi caracterelor ficatului (consistent, suprafata, mobilitate, sensibilitate) si splinei (dimensiuni, consistenté, mobilitate, sensibilitate) pot evidentia, fie izolata (hepatosteatoza fiind constant prezenta la diabeticii tip I], in sindromul X hepatomegal ), fie hepatosplenomegalia in procesele hepatiti metabolic sau la aleoolicii croni cronice (hepatite eronice de diverse etiologii, ciro7a hepatica) Aparatul renourinar are mai putine element clinice sugestive pentru o anume patologie, dar expresia subiectiva poate orienta diagnosticul. Analiza caracterului mietiunilor poate diferentia poliuria de polakiurie’ nicturie (prima d releva un adenom de situatie putdind fi prezenta in diabetul zaharat, iar cea de-a doua pul prostata). Urinarea prin prea pln este expresia neuropatiei vegetative vezicale (vezica “neurogend). iar disuria, tenesmele vezicale ce acompaniaza emisia de urini tulburi sau hematurice. pot fi expresia infectiilor urinare sau a litiazei renale infectate. Piuria sterila poate sugera un proces bacilar renal Examinarea rinichilor prin manevrele clasice poate fi nesemnificativa pentru diagnostic. sau poate releva prezenta nefromegaliei,‘ozelor / Examinarea aparatului genital aduce informatii despre prezenta_mi infectiilor genitale la diabetici. sau a afectiunilor inflamatorii cronice Interogatoriul se face cu delicatete, pentru a putea preciza prezenta tuiburarilor de ret admise. dintr-o A. frecvente la diabeticii de ambele sexe. dar g libidou sau de dinamica sexual pudoare prost inteleasa. Freevent, impotenta poate fi prima acuzi a unui barbat diabetic relevand astfel d necunoscu agnosticul suferintei metabolice Examenul sistemului endocrin este important pentru conturarza_ eventualelor sindroame endocrine, freevent asociate cu. anomalii metabolice (hipo sau hipertiroidia, sindromul cushingoid, insuficienta corticosuprarenala, acromegalia) Semele sugestive pentru prezenta spasmofiliei (Chwosteck, Weiss) sent prezente si in obezitatea insotita de hiperinsulinism. Sistemul nervos este un alt fem {inta pentru anomaliile metabolice, avai id exprimare variata, de la lipsa unei simptomatologii specifice pani la accidentul cerebral invalidant. Sensibilitatea (termicd, tactila $i vibratorie), este o complicatie freeventa a diabetului zaharat, complicatie ce releva uncori diagnosticul bolii metabolice. Reflectivitatea osteotendinoasé este alterata in diabetul zaharat complicat cu neuropatie perifericd motoric. reflexele achiliene fiind diminuate sau abolite, uni sau bilateral, Reflexul Babinski bilateral este intalnit in comele hipoglicemice. a Motilitatca poate fi alterata in prezenta parezelor / paraliziilor de grade variabile, ca consecinta a accidentelor vasculare ischemice sau trombotice. Starea de constienta poate fi alterata, in grade variabile, in prezenta complicatiilor acute ale diabetului zaharat (coma acido-cetozica, hiperosmolard, lacticd sau hipoglicemica). fiecare prezentand particularitati care, in coroborare cu alte semne, pun diagnosticul. 2. EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC Metabolismul glucidic presupune o investigare mult mai complexa decat efectuarea general, ofer4 informatii minime asupra statusului unei simple glicemii a jeun care, metabolic al pacientilor, practica medicala oferind o multitudine de exemple in acest sens. Nu de putine ori, pacienti diabetici sunt ignorati, glicemia a jeun oferind valori normale. Cunoasterea tehnicilor de explorare permite identificarea subiectilor cu rise crescut pentru bolile metabolice, in special diabetul zaharat si poate, prin abordarea unci profi ive. SA prevind / intarzie alterarea calitdtii vietii acestor pacienti 2.1 Indica -orice subiect ce soliciti consult medical (glicemia face parte din screening-ul biochimic): 9-orice subiect, rd patologie constituit dar care prezinta factori de rise (endog ni sau exogeni) pentru bolile cardiovaseutare: -sarcina -orice subject care primeste drog i cunoscute ca alterand metabolismul ylucidic cortizon. diuretice tiazidice. anticonceptionale. ete.: -subiectii cunoscuti cu patologie metabolic’ precizata (obezitate - denutritie. diabet nemiile, zaharat. hiperlipoprot uta): -subiectii cu patolog itor factori ie cardiovasculara constituita, mai ales in prezenta si a de rise: -endocrinopati - hipercorticism, hipertiroidie, acromegalie; -subicetii cu patologie autoimuna - tiroidite, anemic Biermer: -boala hepatica cronica. indilerent de etiologie gi forma clinica: -pancreatitele cronice, indiferent de forma clinica sau etiologie: -starile postinfectioase - oreion, hepatite virale (B, C) 2.2 Tehnici de investigare: 2.21 Probe sanguine - statice: a) Determinarea glicemici spontane (de moment) se poate face prin metode nespecifice. reductometrice sau furfuralice (ortotoluidina) sau specifice/enzimatice (glucozooxidaza, hexokinaza). Principiul metodei cu glucozooxidazi se bazeazi pe transformarea glucozei in gluconat, in prezenta glucozooxidazei si a oxigenului molecular, cu formare de apa oxigenata, Intensitatea reactiei se misoard prin determinarea direct a ox snului consumat (analizor Beckman), determinarea peraxidului de oxig. format (analizor Yellow Spring). sau se folosese metode ce utilizeaza un cromogen Momennul determinavii Glicemia poate fi determinata a jeun, la 1 ord postprandial, la 2 ore postprandial, sau in orice moment al zilei, in prezenta unei simptomatologii sugestive (polidipsie, poliuric. seadere ponderali, sau semne de neuroglicopenie). Exprimarea valorilor se poate face in: g/t; mg/100d1: milimoli/| Inverpretarea valorilor depinde de -varsta subicotului (glicemia creste cu 10%/decada, peste 60 an -esantionul recoltat (sange arterial, snge venos total, sange capilar, plasma): valorile elicemiei plasmatice sunt cu 15% mai mari decat valorile glicemiei din sangele total, datoriti prezentei hematiilor in sang le total, hemoglobina necontinand glucoza: singel: arterial contine mai multa glucoza decat singele venos sau capilar, datorita consumului tisular de metaboliti 10Valori normale. 200mg%, in orice moment al zilei, sau dupa ineareare cu glucoza (TTGO), defineste diagnosticul de diabet zaharat (OMS); -orice glicemie a jeun, sau la 2 ore postprandial (TTGO), cuprinsd intre 120-180mg%, detineste diagnosticul de scddere a tolerantei la glucoza (IGT): -orive glicemie sub SOmg%, insotita sau nu de semne clinice de neuroglicopenie, defineste termenul de hipoglicemie. b) Determinarea altor glucide (fructoza; galactoza) s e face prin metode enzimatice (fructokinaza, respectiv galactozooxidaza). ©) Determinarea metabolitilor intermediari ai glicolizei presupune determinarea acidului_piruyic (N=0,08-0,12 mMoli/l) si a acidului lactic (N= 0,8-1,2 mMoli/I); raportut fiziologic acid piruvic / acid lactic este de 1/10. d) Determinarea echilibrului glicemic pe termen scurt (1-2 saptiméni) se face prin dozarea_fructozaminei_serice (N = 2-2,8mMoli/l), iar pe fermen mediu (4-8 saptimani) prin dozarea hemoglobinei glicozilate Alc (N = < 6.5%). ©) Determinatri speciale (in laboratoare ultraspecializate): -insulina si proinsulina plasmaticd - prin_metode biologice (in vitro si in vivo) si ce (RIA) = cu ins radioimun lind: mareata cu 1 131 gi anticorpi antiinsulind: metodele radioimunologice nu determina numai insulina ci si proteinele care dau reactii incrucisate {proinsulina gi intermediarii asoviati), existind riscul supraestimarii cantitatii de insulind circulanta (proinsulina este imunologic reactiva, dar biologic inactiva), Valori normale = 10-20 microU/ml a jeun. -determinarea clearance-ului de insulind (volumul de plasma epuraté complet de insulind, pe unitatea de timp, masurata in ml/min). La persoane sAnétoase insulina este epurata de din plasma cu o raté de 12ml/min.xkg, aproximativ 900mI/min. plasma, pentru o persoa 7Oky, cu variatii de +/- 20%: determinarea peptidului © ~ fragment rezultat in urma clivarii prcinsulinei (RIA), echimolar cu insulina. Peptidul C oferd informatii mai corecte asupra capacitatii secretorii pancreatice:determinarea —anticorpiloranticitoplasmatici. de suprafate. onti-GABA sau entiinsedinict -sttudiul receptorilor de insulin. 2.2.2 Probe sanguine - dinamic« a) Testul pranzului standard (50% glucide. 30% lipide, 20% proteine: 50g paine. 200g frnct - mar. 250m! lapte, un ou) urmareste echilibrul diabeticilor prin determinarea icemiilor postprandiale: b) Testul toleranfei la glucoza orala (criterii OMS). Indicatii: -cdind evista glicemii echivoce (intre 120-140mg) a jeun sau in orice moment al zilei: -in_scopul depist diabetului gestational (valori normale in sareind: glicemia in s venosa a jeun < 90n %; lao ord < 170mg%: la 2 ore < 145mg%; la 3 ore < 125my%): orice glicemie € depaseste aceste valori inseamna diabet gestational; -efectuarea studiilor clinice s! epidemiologice la persoane cu rise crescut: Contraindicatii: -cand glicemia a jeun sau ocazionala depageste valorile admise ca normale: -in prezenta unor sindroame infectioase, boli febrile: -in prezenta tratamentului cu diuretice tiazidice, cortizon, difenilhidantoina: -in prezenta unor afectiuni digestive cu rezectii segmentare (rezectie gastrica sau intestinala). Telmicé: -se_administr glucoz& (la adult) sau 1,75gikg corp (copil), dupa un repaus digestiv de 12 - 14 ore, in absenta unor restrictii dietetice: se determina glicemia anterior ingestiei de ghicozi si la 2 ore postprandial (exceptional, in seop de cercetare, fa 0 ora, la 3 ore, la 4 ore). Interpretare. -diabet zahavat jean: > 110m; {sange total): >126mg% (plasn -la 2 ore >180mg% (singe total); >200mg% (plasma) -sedderea tolerantei la glucoza (IGT -a jeun <1 10mg% (singe total); 180mg% (singe total): ¢ total). -la 2, 3, 4 ore SOmg% se injecteaza i.v. insulina, 0.1Uskg corp si se recolteaza probe de singe venos pentru determinarea glicemiei la 20, 30. 60. 90. 120 minute Normal. la 20-30 de minute de la injectare apar semne de neuroglicopenie 32) Testul de inhibitie eu diazoxid (agent hiperglicemiant) Tehnica Se dizolva 600mg diazoxid in 500m! ser fizologic gi se perfuzeaza Ump de 0 ord: se recoiteaza prohe pentru determinarea glicemiei, insulinemiei si peptidului © din 30 in 30 minute. timp de 4 ore Interpretare Un test pozitiv la diazoxid (scaderea marcata a insulinemiei si cresterea semnificat glicemivi) suyereaza caracterul inadeevat al secretiei de insuling fati de valoarea glicemica retoare indusa h) Testul de stimulare cu glucagon apr ‘apacitatea insulino de cresterea glicemica si/sau functia glicogenolitica Tehnicd Se administreaza glucagon - Img (0 fiol) i.v. si se recolteazé probe de sange pentru determinarea glicemiei (acolo unde este posibil gi a insulinemiei sia peptidului C) anterior administrarii, yi din 5 in S minute, timp de 30 minute. Iuterpretare Normal, glicemia ereste cu 25-75mg% (paralel cu cresterea insulinemiei cu 30-100 microL/1) revenind Ia valori bazale in 2-3 ore, Patologic, in prezenta unei glicogenolize imperfecte (afectiuni hepatice). cresterea glicemicd este sub 15mg%, iar revenirea la normal este intarziata 2.2.3 Determinari urinare: a) determinarea glicozurici se poate face prin metode: litative, nespecifice (Benedict. Fehling - care determina gi alte glucide) sau specitice (enzimative . eu glucozooxidaza): natice) -cantitative, nespecitice (Benedict, ionescu-Matiu) sau specifiee (enz: Determinarea glicozuriei se poate face in urina spontand, in urina pe 12 ore. sau in urina pe 24 ore. Pragul renal al glucozei este de 180mz% or i acidul b) Determinarea cory (acetona, acidul beta-hidroxibutiri acetilacetic ). rezultat al devierii hepatice catre cetogeneza, se poate face prin metode -cantitative (N = 1,5 - 3,5mg%): -calitative (Legal - Imbert). in diabetul zahara Semnificatie: - decompensare metaboli - inanitie, febrai, varsaturi, hepatopatii grave 3. EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDIC Reprezinta o etapa obligatorie in depistarea factorilor de rise cardiovascular, societatea contemporana "beneficiind” de o multitudine de agresiuni care contribuic la cresterea morbiditatii si mortalitatii prin patologie vasculara 4 +3.1 Obiective: a) depistarea prezentei unei hiper / hipolipidemii, b) incadrarea anomaliei intr-un anumit tip: ¢) stabilirea (in masura posibilitatilor) a caracterului primar sau secundar al anomaliei metabolice: d) evaluarea poten 3.2 Indicatii: a persoanele cu factori de rise (exogeni sau individuali), cunoscute ca predispozante ialului aterogen sau a altor implicatii patogenice. pentru afei juni cardiovaculare (stres, obezitate, sedentarism, fumat); a persoanele cu patologie cardiovascular cunoscuta (cerebral, coronarian periferica); -la pacienti cu boli metabolice cunoscute (diabet zaharat, gut) -in endocrinopatii (hipercorticism, hipotiroidie); in prezenta unor boli hepatice cronice sau a unor boli renale cronice (glomerulonefrita sindrom nefrotic, insuficienta re cronica). 3.3 Parametri i tehnici de investigare: In functie de gradul de dotare al laboratorului, se practica: -determinarea colesterolului (total, liber si esterificat): -determinarea trigliceridelor plasmatice: -determinarea lipoproteinelor (VLDL, IDL, LDL, HDL): -determinarea concentratiei acizilor grasi liberi; -dozarea apoproteinelor Al, B100, Apo E, apo(a) -determinari enzimatice (lipoproteinlipaza, LCAT, ete). In general, determinarile colesterolului total, a trigliceridelor si a HDL colesterolului (screening) sunt suficiente pentru orientarea clinicianului in diagnosticarea unei_anomalii lipidice cu implicatii patogenice in procesul aterosclerozei. Celelalte determinari fac parte din categoria analizelor complementare, necesitand posibilitati tehnice si financiare mai complexe a) Examenul macroscopi ic al plasmei, dupa 24 ore conservare la + grade Celsius Plasma poate imbréca un aspect clar (trigliceride < 200mg%), opalescent (trigliceride > 250mg%), cu "guleras" (chilomicroni); aspectul macroscopic al plasmei nu oferd inform despre concentratia colesterolului b) Electroforeza lipoproteinelor, in gel de agaroz sau de poliacrilamida, evidentiaz’: -lipsa migrarii - chilomicronii: -migrare in banda pre-beta - VLDL (15 -migrare in banda beta larga - IDL: -migrare in banda beta - LDL (45-5: Yo) -35%). are in banda alfa - HDL (2: “mia©) Determinarea colesterolului sia fractiunilor sale (prin metode colorimetrice enzimatice sau prin biochimie uscata) -colesterol total (N < 200mg%): -HDL-colesterol (N > 33mg%): are rol antiaterogen: -IDL-colesterol sau colesterolul esterificat, cu rol aterogen (N<160mg%): I rminarea trigliceridelor (prin metode colorimetrice, enzimatice sau prin LDL - Ch = Colesterol total -( HDL - Ch + TG, d) Det biochimie useatiiy: N= 50- 150mg%: ©) Determinarea acizitor grasi liberi; N= 0.3 - 0.5mEq/I: £) Determinarea apoproteinelor (cantitativ, pentru Al, B sau prin electroizofocalizare, pentru ALC, E ): -Apo AL(N> 1.2g/l): Apo A nu prezinta interes medical -Apo B100 (N-< I 3e/l): -L pla) (N< 0.2-0.32/1) 4. EXPLORAREA METABOLISMULUI PROTEIC Acompaniaza explorarea celorlalte metabolisme, dar face parte si din explorarea uzuala a unui numar mare de afectiuni intalnite in practica medicala. Explorarea metabolismului protcie presupune 4.1 Determinari sanguine: a) Proteinele: ~ fractionarea proteinelor se poate face prin precipitare_izoelestrica saw prin cromatografie de absorbtie, pe rsini schimbatoare de ioni, sau de afinitate: “separarea proteinclor se poate face prin electroforeza de zona (deplasare in cdmp electric pe un suport inert - hartie de filtru, gel de amidon, gel de poliacrilamida), prin la difuzic izoelectrofoealizare (pe zona de gel), prin dub au prin_imunoelectroforezd (label nr 1) Valori normale: -proteine totale = 6-8/dl: -albumine = 3.5- Sg/dl (52-59%); -alfa-1 ~ globuline = 0,25-0.35g/dl (3-5%) -alfa -2 - globuline = 0,5-0,75g/dl (8-10%): -beta - globuline = 0.8-1,05g/dl (12-14%); -gama - elobuline = |.1-1,Su/dl (16-20%). b) Identificarea si dozarea aminoacizilor se face prin: -reactii de culoare. -absorbtie in ultraviolet (pentru aminoacizii aromatici): 16 .metode microbiologice: fafice: de partitie. de schimb ionic, de difuzi -metode cromat -electroforeza aminoacizilor in camp electric: MIGRARE |____ELECTROFORETICA PROTEINE | Prealbumina Prealbumina ‘Albumina ‘Alumina 4000 | ‘Alfa { globuline Alfa | amtitripsina 280 | Apolipoproteina A 200 Alfa 1 gicoproteina acida 90 Alfa 1 antichimotripsina 4s | Componenta C9 (complement) 8 | Protrombina | Factorul IX | Factorul X | Alfa 1 microglobutina ____Transcobalamina __| _Inter-alfa Vitronectina Alfa 2 globuline ‘Alfa 2 microglobulina Haptogtobina | Alfa2 antiplasmina Antitrombina III | Kininogenut 10 i | Cetuloplasmina 35 Proteina de legare a retinolului 4 Proteina de legare a tiroxinei 2 buline Apolipoproteina B 90 Transferina 260 Componenta C3 (complement) 80 Componenta C4 (complement) 40 Hemopexina 15 { ‘le Fibronectina 33 1 Plasminogenul 20 | | Factor B (complement) 8 | Factor XI 3 Factor V 2 Factor VIE 1 Beta2 microglobulina Ot j | Gamaglobuline Imunoglobuline G 1200 | Imunoglobuline A 200 j | Imunoglobuline M 150 | Imunoglobuline D <3 Imunoglobuline E 1 | Componenta C1q (complement) Proteina C reactiva <05 Tabel nr.1 PROTEINELE SERICE: TIPURI, CONCENTRATIE. c) Determinarea amoniemiei, produs toxic, in special cerebral (N = 10 - 20 microg/ml): d) Determinarea ureei (N = 20 - 30mg%) sia creatininei (N = 0.6 - |2mg%). forme de exeretie a azotului proteic: ¢) Determinarea acidului uric, rezultat al catabolismului purinelor (N < 6mg% la femei) si <7mg% la barbati)4.2 Determinari urinare: -azouul total: “ioo): -ureea urinara (N = 15 - 30; -acidul uric urinar (N = 450mg/24h, tn functie de ingestia de purine) -aminoaciduria(N = 800mg/24h); -proteinuria (N < 0.5g/24h): electroforeza proteinelor urmare: albuminuria (N < SOmg/24h). 5. EX! ORAREA METABOLISMULUI HIDRO - ELECTROLITIC 5.1 Definirea termenilor Presiunea osmoticd se defineste drept forta exercitatd, de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile. de citre dowd lichide inegale, in molecule dizolvate. Ea este proportionald cu numarul de particule dizolvate, indiferent de masa, valenta, volumul sau sarcina electric Osmolul (Osm) defineste presiunea dezvoltata de un mol de substanti nedisociata, dizolvata intr-un Titeu de apa Miliosmolul_ mOsm) reprezinta a 1000-a parte dintr-un osmol. 1mOsm = mg/dl / Greutate molecular’ + Osmolaritatea (N ~ 300 - 310 mOsm/l) se defineste prin numarul de miliosmoti prezenti intr-un litru de plasma, unde apa reprezinté 93%, restul find substante solvite. + Osmotalitatea (285 - 300 mOsm) se defineste prin numarul de miliosmoli prezenti intr- ium fitru de apa. Dete area osmolariti(ii si a osmolalita plasmatice se poate face: a prin calcul, in functie de concentratia sodiului. glucozei yi a ureei (osmolaritate totald), sau prin excluderea ureei (osmolaritate eficienti mOsm/I = (Na- = tonicitatea solutiei): nEq/l + 10) x2 + glucozi-mg/dl / 180 + uree-mg/dl / 60 Solutiile pot fi izoosmotice (310mOsm). hipo« 310mOsm), sau hiperosmotice (> 310mOsm), Solutiile pot fi izoton (concentratia particulelor osmotic active. nepenetrabile, este egal, de ambele parti ale membranei), hipotone sau hipertone. 1) prin determinarea punctului crioscopic al unei soli: a osmolaritate normal ~ 310mOsm/t - punctut crioscopic al plasmei este de -56 #/- 0,01 grade 5.3 Alte determinari -determinarea apei totale - prin tehnici de ditutie a apei grele. de dilutie de deuteriu, sau de tritiv -determinarea clearance-ului apei libere (reflecta capacitatea rinichiului de a elimina 0 urina diluata sau concentrata): CL H20=V (1- Osm U/Osm P) unde V= volumul: Osmt) osmolaritate urinarii: Osm P= osmolaritate plasmatica: 18Clearance negativ de apa libera = osmolaritate urinara > 300mOsm/l: Clearance pozitiv de apa liberi = osmolaritate urinar < 300 mOsm/l, 6. INVESTIGATIA ECHILIBRUL ACIDO - BAZIC Concentratia ionilor de hidrogen (H+) din lichidele biologice depinde de raportul dintre acizi (prin disociere ionicd dau H+) si baze (acceptori de H+). 6.1 Parametrii acidobazici (investigatia Astrup) sunt reprezentati de: ee -pl1-ul actual (pH - ul séngelui deverminat); -pH-ul standard (in conditii standard: pCO2 = 40mmHg: temperatura = 37 grade 0; Celsius, saturatia hemoglobinei cu 02 = 100%, pH = 7,35 - -pCO2 (presiunea partiala a CO2 40mmHg; -bicarbonat standard = 20 - 24mEq/t. -bicarbonat actual -baze tampon (concentratia tuturor bazelor ce intervin in captarea sau eliberarea de H+ bicarbonat, hemoglobina, proteine, fosfai) = 40 - SOmEaq/I: baze exces (deficit) = (-2): (+2): -CO2 total (bicarbonatul actual + CO2 dizolvat) = 24 - 27mEq/| Minimal, trebuie determinati parametrii acid-obazici (pH-ul si [ H+ ]): parametrii respiratori (pCO2): parametrii metabolici (bicarbonatul actual, excesul de baze, bazele tampon), Cand singura investigatie acido - bazicd posibila este determinarea rezervei alcaline se cula pCO2 = (1,5 x HCO3-) +8 +/-2 pH = 7, (15 + HCO3- ) poate cal rminologie acido - bazicd: -pit-ul detineste exponentul de hidrogen, find logaritmul cu semn schimbat al concentratiei ionilor de hidrogen: limite extreme = 6,70 - 7,80; -concentratia ionilor de hidrogen = | Het | = 40nEq/t; -acidoza = tulburarea care tinde sa adauge acizi sau s& elimine baze din organism: -ulcalozi = tulburarea care tinde s& adauge baze sau s& elimine valente acide din organism: -acidemiv = cresterea concentratiei [ H +] > 44nEq/: -alcalemie = sc&derea concentratiei [ H+ ] < 36nEq/l; -hipercupnie = eresterea pCO2 = acidoza spiratorie: -hipocapnie ~ sciderea pCO2 = alealoza respiratorie: -hiperbuzemie = cresterea bazelor tampon in alealoza metabolica; -hipobucemie cAderea bazelor tampon in acidoza metabolica: sacidoza © ulecalosa este respiratorie atunci cand tulburarea’primardafecteaz concentratia CO2 (hiper- hipocapnie): 19-acidoza / alcaloza este metabolicd atunci cand este consecinta unei hiperproductii sau unei excretii insuficiente de H+, respectiy consecinta unei cresteri a concentratiei HCO3-: -tulburdrile acido - bazice sunt compensate atunci cand mecanismele de reglare mentin pH-ul normal, prin pa irarea raportului H2CO3 / HCO3- de | / 20, indiferent de valoarea humitorului sau a numaratorului; -tulburarile acido - bazice sunt decompensate atunci cand me nismele respiratorii sau renale nu mai sunt eficiente, raportul H2CO3 / HCOS creseand (acidemie) sau scazand (alcalemic): -tulburdirile acido - bazice pot fi primare (cand deviatia se datoreaza unui bilant pozitiv sau negativ al ionilor de hidrogen) saw secundare (cand deviatia se datorcaza interventici mecanismelor compensatorii) -tulburarile acido - bazice pot fi simple (cand existi un singur factor etiologic) sat mrixte (cand sunt prezente mai multe evenimente acido - bazice). BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1.Assman G. Lipid - Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease, primary prevention, Diagnosis and Therapy Guidlines for general Practice, Edit. MMV-Medizin-Verlag, Munchen. 1993 2.Cristea E. - Metabolismul glucidelor, in Biochimie clinica, cap. 1X, 225-284, 3.Cristea E. - Metaholismul lipidelor, in Biochimie clinied, Edit. Medical, Bu cap. X. 291-349, uresti, 1980. 4.Cristea E. - Metabolismul proteinelor si al aminoacizilor, in Biochimie clinica, Edit Medicala, Bucuresti, 1980, cap. XI, 291-349, 5.Cucuianu M. Plesca Manea L. - Explorarea metabolismului lipidie in laboratorul clinic, in Biochimie clinica - fundamentare fiziopatologicd, Edit. Dacia, Cluj Napoca, 1998, 36-39. 6.Cucuianu M, Plesca Manea + Bazele fiziologice ale explorarii proteinelor plasmatice. in Biochimie clinica - fundamentare fiziopatologica. Edit. Dacia, Cluj Napoca, 1998, 80-89. 7.Flamant M, Legendre C. - Deshydratation et hyperhydratation cellulaires et extracellulaires. La revue du practicien, | sept. 2000, tome 50, 1465-1472 20 .8.lonescu Tirgoviste C. - Mefabolisimul apei si hidroelectrolitilor. Metaholismul mineral in Tratat de medicind internd ~ Boli de metabolism si nutritie, Edit. Medical, Bucuresti. 1986, 77-146. 9.Mineu I. - Introducere in fiziologia si fiziopatologia metabolismulué intermediar, in Tratat de medicind interna - Boli de metabolism st nutritie, Edit. Medical, Bucuresti, 1986, 15-75. 10.Mincu 1. Haneu N. - Hiperlipoproteinemiile, in Tratat de medicing intern - Boli de metabolism si nutritie, Edit. Medicala, Bucuresti, 1986, 602-651. 11.Mincu L lonescu- Tirgoviste C. - /nvestigarea hipoglicemiilor, in Hipoglicemiile, Udit. Medicala, Bucuresti, 1990, 117-147. 12Popescu A. - Procesele hidroelectrolitice din organism, in Biochimie clinica, Edit. Medicala, Bucuresti, 1980, cap. II, 19-48. 13.Teodorescu Exarcu |. - Fiziologia echilibrului hidro-salin, in Excretia, Edit. Medica Bucuresti, 1980, 202-205. 14.Teodorescu Exarcu |. - Fiziologia echilibrului acido-bazic, in Excretia, Edit. Medica Bucuresti, 1980, 235-246. 15.Turpin G. - Pourquoi, quand, comment traiter les dyslipoproteinemies, Edit. techniques et . 1991, 33-52, medicales, PCAPITOLUL II PRINCIPE DE DIETETIC. iN PRACTICA MEDICALA, 1. GENERALITATI Actul alimentar este un act psiho-social (comportamentul alimentar nefiind un simplu avand drept scop final satisfacerea nevoilor nutritive. intre om rezultat al reactiilor fiziologice psiho-afective, legate de traditie, si alimentatia sa s-au interpus intotdeauna component de hrand, stimulent gusturi, obiceiuri laice sau religioase. alimentul capatand valente multiple. emotional, simbol (de exemplu, painea reprezint’ mai mult decat gustul painii, si anume ospitalitate, prietenie). De la Herodot se cunoaste ca egiptenii considerau hrana ca "sursa tuturor relelor", iar din practica medicala egipteana isi are originea si semnificatia de restrictie, interdictie alimentara, a cuvantului "dicta Pana la sfargitul secolului al XVitl-lea alimentatia nu are fundamente stiintifice. in organism are loc un proces de combustie a carbonului si Lavoisier este cel care arata hidrogenului in prezenta oxigenului, rezultand energie si bioxid de carbon. fizicii, in secolul XIX si apoi XX, datoriti progreselor realizate in domeniul chimiei fiziologiei, biochimiei, se dezvolta si cunostintele despre alimente: compozitie in principii nutritive, etapele metabolice de transformare, interrelatia dintre diversele principii alimentare si , consecintele carentelor calorice. starea de sanatate, rolul lor ca substante energetice si plast istam la o intensa in principal proteice, dar si in vitamine si oligominerale, iar in ultimii ani as activitate de combatere a excesului alimentar, caloric, lipidic si glucidic, ca si la o schimbare majora in tehnicile de gastrotehnie, demonstrandu-se cert relatia dezechilibrelor alimentare cu bolile degenerative vasculare, obezitate, diabet zaharat, neoplazii ale tubului digestiv In prezent, relatia dintze alimentatie si starea de sanatate este stiintific fundamentata, obicctivele unei alimentatii s&ndtoase fiind reprezentate de asigurarea unei cresteri si dezvoltari armonioase, permiterca unei activitati fizice si intelectuale normale, in conditii de "bine" psiho- afectiv Patorita complesitatii si importantei actului alimentar in viata individului. abordarea principiilor de nutritie si dieteticd in educatia si reeducarea subiectilor, si mai ales a celor cu patologie constituita, presupune un efort mult mai mare decat cel acceptat in prezent Aleatuirea unui program alimentar trebuie si ia in consideratie obiceiurile si traditiile ales in conditiile sociale actuale. alimentare. comportamentut fizic. emotional, afectiv. sim: posibilitatile financiare: restrictiile alimentare se adapteazd tipului de afectiune. dar si psihologiei pacientului, astfel incét complianta subiectului s4 fie cit mai mare. iar efortul ile brutale in obiceiurile medicului curant si beneficieze de aderenta crescuta. Schim alimentare. fara a tine seama de individ. nu vor fi eficiente, cu atat mai mult cu cat. in prezent.webuie convinsa populatia aparent sAnatoasi si-si modifice partial sau complet stilul de alimentatie, in ideea profilaxiei primare a bolilor metabolice, a obezitatii, a patologici cardio- vasculare. Un subiect snatos v accepta foarte greu sfaturile dietetice, cu impa ct pe termen lung. fra a i unui stil de viata sdnatos. -I face sa inteleaga importanta adopta Termenul de alimentatie aationala " este demonetizat, sau chiar ‘espins. datorita restrictiilor aberante impuse populatiei in deceniul trecut, iar acum, desi oferta de alimente ar permite selectarea celor adecvate atét populatiei sAnatoase cat si paciemilor cu diverse afectiuni, pretul este prohibitiv pentru o categorie foarte mare de indivizi Talentul nutritionistului, dar si al medicului curant, cunostintele referitoare la abordarea unui program alimentar, care in prezent trebuie dezvoltate in randul medicilor de familie. vor contribui la cresterea compliantei subiectilor. Adoptarea unei atitudini inflexibile, nepotrivite cu subiectul, va antrena abandonarea dietei pe termen lung si transformarea unui subiect potential in pacient constituit, sau va contribui la agravarea une patologii deja constituite. Freevent, subiectii sau pacientii afirma: "mi s-a spus ce mu am voie sé manane, dar hu mi S-A spus ce por si mandne " Educarea indivizilor din punct de vedere alimentar presupune si educarza unei categorii din ce in ce mai mari de pers nal medical gi auxiliar, in acumularea de cunostinte de dietetica, pentru promovarea unor principié alimentare corecte, dar si implicarea unor structuri economice si sociale, cum sunt unitatile de alimentatie, grupurile sociale, mass-media, in promovarea la nivel de masa a notiunilor de alimentatie sinatoa: Actual. un program alimentar respect 0 serie de pr cipii generale, bazate pe cunoasterea necesarului energetic, a necesarului in principii nutritive, vitaminice si minerale, care se vor adapta de la caz la caz <2, PRINCIPIILE ALIMENTARE, Necesarul nutritiv al organismulu se exprima atat in necesarul energetic (caloric) cat si in necesarul in factori nutritivi, sub forma proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor si mineralelor, la care se adauga fibrele alimentare, cu efect benefic in detoxifierea organismului 2. 1 Necesarul energetic include: a) necesarul energetic bazal (calorii/ora) definit ca energia necesard unui subiect aflat 4 (20 - 2igrade C), la in stare de veghe, in repaus fizic si psihic, in conditii de neutralitate termi minimum 24 ore de la ultima ingestie de proteine. Calculul necesarului energetic bazal se face functie de greutate, exprimata in kilograme (G), inaltime, exprimata in centimetri (1) si varsta. exprimata in ani (V) (ecuatia lui Harris Benedict): 66+( 13,7 x G HC 5 x 1)-(6,8.x V Is femei = 65,5+( 9,6 x G )#[(15x1)-(4,5 x V). la birbati Yoeecgy 1G t es ye#e ‘Valoarea necesarului energetic baza! variaza in functie de factori fiziologici (mortotip. varsta. sex. graviditate, alaptare. erestere): factor’ de mediu (climat rece sau cald): stari patologice (infectii, febra, hipertiroidie) b) necesarul energetic de relatie include surplusul energetic necesar pentru -actiunea dinamica specified ce defineste cheltuiala caloric din cursul digestiei si asimilarii hranei. in functie de principiul nutritiv utilizat (foarte ridicata in cazul proteinelor si mai mica in cazul glucidelor gi lipidelor): -consumul energetic pentru iermoreglare, care este estimat la 8 - 10% din valoarea clima, modul de viata metabolismutui bazal, variind eu sezonu -consumul energetic pentru travaliul muscular, ce defineste surplusul calorie necesar efectuarii activititii fizice, variind in functie de durata si intensitatea efortului depus: calculul necesarului caloric se face raportén-du-se la greutatea ideala: G = 50 + 0,75 (T - 150) + (V - 20) / 4; Pentru femei, valoarea obtinutd se inmulteste cu 0.9. Astfel -pentru repaus la pat necesarul caloric este de 25-30 cal/kg corp/7i: -pentru exercitiu uyor necesarul caloric este de 30-35eal/kg corp/zi -pentru exercitiv moderat necesarul caloric este de 35-40 cal/eorp/zi: -pentru exercitiu intens necesarul caloric este de 40-4Scal/kg corp/zi: -pentru exercitiu excesiv necesarul caloric este de 45-S0cal/kg corp/zi Necesarul caloric pentru copii este de: 115 calorii / kg corp (0 - 0,5 ani): 105 calorii kg corp (0,5 | an): de 90 calorii /kg corp (4 - 6 ani); 80 calorii / kg corp ( 8 - 10 ani ) Necesarul caloric in sarcind este cel corespunzator varstei, plus 300 calorii / zi. iar in timpul lactatiei plus 500 calorii / zi 2.2 Necesarul in factori nutritivi 2.2.1 Proteinele reprezinti clementul indispensabil pentru procesele de sinteza i de aparare ale organismului in functie de valoarea biologica (procentul de azot retinut de organism dupa absorbtie. dependent de prezenta sau absenta aminoacizilor esentiali si de proportia dintre acestia), proteinele se clasifica in: -proteine de clasa I (complete), ce contin toti aminoacizii esentiali, in proportii opti (carne, lactate, oud); -proteine de clasa a H-a (partial complete), ce contin toti aminoacizii esentiali, dar in proportie insuficienta organismului (cereale, leguminoase uscate): -proteine de clasa a Ifl-a (incomplete), ce nu contin toti aminoacizii esentiali, iar cei existenti nu se afl in proportii optime pentru organism (gelatina, zeina din porumb).Necesarul cantitativ proteic al unui adult este de | - 1,Se/kg corp /zi (Il ~ 13% din valoarea calorica a ratiei alimentare), Necesarul cantitativ variazi in funetie de varsté. stari fiziologice (sarcina. lactatia cresterea). stari patologice (hipertiroidism, afectiuni renale). Prin ardere, 1g proteine elibereaza 4.1 calorii Necesarul calitativ presupune ca cel putin 50% din proteine sa fie de calitate biologics inalta (de origine animala). Bilanuul azorat poate fi estimat pe baza azotului urinar, astfel Bilant azotat = Ingestia proteicd / 6,25 - ( azotul urinar + 4) 2.2.2 Glucidele (hidratii de carbon) reprezinta elementul energetic dle baz al ratiei alimentare, necesarul zilnic fiind apreciat la 4 - 8 / kg corp /zi, reprezentand 55 - 65% din valoarea calorica globala a aportului alimentar. Prin arderea a | gram glucide se obtin 4 calorii, Principalele alimente ce contin zaharuri zaharul, produsele zaharoase (de preferat a fi restranse in aledtuirea unui program alimentar), painea, cerealele si derivatele, legumele gi fructele. in ultimii ani glucidele se apreciazi prin calcularea "indexului glicemic" (IC). comparandu-se raspunsul glicemic postprandial al diverselor alimente (tabel nr. 2), ingerate in camtititi echiglucidice (50g), |__ ALIMENT VARIETATI INDEX GLICEMIC Paine Paine alba 100 | a Paine integral 99 _ {_ Paine de secard 58 = Fainoase Orez aly [83 a Paste fainoase 66 — Legume Cartofi vechi 116 Cartofi noi.fierti 81 = Cartofi prajith 135 | Leguminoase Fasole boabe 60. Mazire 56 __ Fructe Mere = 33 Pere a7 - | 7 | Strugurt 62 Z Portocale 66 : Grapefruit 36 Banane 79 Lapte ecremat 46 Taunt 52 J ingherata 32 Ghucozai _ Bs Zahir 86 _ Fructoza 30 Fabel nr 2. INDEXUL GLICEMIC AL UNOR ALIMENTE (dupa Bantley Ca aliment de referinta a fost considerat initial glucoza, apoi painea albi (IG = 100), Factorii care influenteaza indexul glicemic sunt concentratia in hidrati de carbonconfinutul in grasimi, proteine, fibre alimentare, marimea particulelor de amidon. temperatura alimentelor, gradul de prelucrare mecanica (masticatia) si variabilitatca individuala aa tg lipide 2.2.3 Lipidele eprezinta alimente calorig-e prin excelenté, furnizand 9.3 calorii Necesarutl cantitatiy al unei ratii echilibrate este de | - 2g / kg corp. reprezentand 25 - 0% din ratia caloriea totald. din care se prefer ca 1/3 sA fie reprezentate de lipide de tala (mononesaturate provenientd animala (grasimi saturate) gi 2/3 de lipide de provenienta v - acid oleic - gi polinesaturate - om ileiul de peste) 2.2.4 Necesarul vitaminic ratie alimentara echilibrata poate asigura necesarul vitaminic, in conditiile respectarii unor principii de gastrotehnie adecvate in anumite situatii fiziologice (cresterea, gestatia, alaptarea, utilizarea_ de anticonceptionale. varsta inaintat) sau patologice (etilismul cronic. afectiunile hepatice cronive, diabetul zaharat, fumatul), exista carente vitaminice ce necesita 0 corectie adecvata Rolul vitaminelor, sursele alimentare si necesarul cotidian al organismului sunt ilustrate in tabelul nr.3. [~ DENUMIRE L__ cone. series ROLURI SURSE _NECESAR [VITAMINA A | -crestere -beta-caroten gi carotenoizi | -7£0 microg/i (adult). -324 microg%: | -reproducere: (vegetale cu frunze verzi si | -1600 microg/zi | | -830 microg% | -procese vizuale fructe gi legume pigmentate: | (sarcinay carot -viabilitatea epiteliilor morcovi, ardei.caise, -1200 microg/zi diferemtiate, secretia piersici,cirese): (lactatie); mucoasi vit A. ca atare (in lapte, unt, -stabilitate membranara__ | galbenus. ficat, ulei de peste): | celulara, mitocondriala gi lizozomala, VITAMINA K | -coenzima in sinteza | -vegetale (salar “To mgizi protrombinei spanac, urzici. rogii, mazare, cereale); | | | -animale (fieat, fina de | _ peste. ou, lapte, care) _ VITAMINA FE _| -reproducere: -vegetale (ulei de porumb, de | -5 - 15 Ul -7-H6mg% | -rol antioxidant (previne | soia, de floarea soarelui,de | (1 UL= In peroxidarea lipidelor alune, de peste): tocoferol): nembranare): -animale (creier, ficat, sardele, ton, unt, branzeturi); ~eritropoeza ( ? ): -imunitate gi rezistena antiinfeetioasa; | VITAMINA D__ | -mentinerea nivelclor =alimentatie (20% din =Mimicrog a | -8-48mg% plasmatice ale Ca si Ph: necesar: gilbenus, sardele. colecalciferol = 400 | | ©.3-1,8 U/ml | -functionarea normalia | ficat, unt, lapte); UL vit. D (copil), osteoblastetor | -sinteza la nivelul pielii sub | -S microg / zi (adult) -sinteza proteica tisular’: | actiunea UV: = +S microg ! zi | (sarcinay: VITAMINA BI | -cocnzima in metabolismul | -cereale (cortex). “0.7 = Img 7 | (tiaminay AA. in suntul pentozelor; | toate alimentele cu except conducere neuronala: grisimilor animale, uleiurilor | vegetale, zaharului rafinat:‘A B2 _ | constituent pentru ~vegetale (drojdia de bere. VITAMI 3 - 0.6 pentru (riboflavinay | FAD, FMN (coenzime/ | nuci, caise, castane, fasole | calorii = (1.8 -2mg | | catalizatori pentru reactiile | verde, spanac, salata) zi) + | de oxido - reducere’ | -animate (ficat, rinichi, inima, | 0.3mg ‘i (sarcina) -sinteze proteice: carne _lapte, ou: o.5mg ‘zi (lactatiey VITAMINA BS | -metabolismul intermediar | -animale ( ficat, rinichi, &mg 20%: FRUCTE < 10-15 HC FRUCTE>20% HC;fructe oleaginoase PEDULCORANTE NECALORIGENE (zaharina. ciclamatii) ZAHARUL $1 PRODUSELE ZAHAROASE, [LICHIDE: sucuri de fructe si de legume. ape |_minerale hiposodate: LICHIDE: sucuri induleite. siropuri. alcool sub orice | forma CONDIMENTE: aromatice ‘CONDIMENTE tari, sare in exces: Tabel nr. 8. ALIMENTELE IN DIETETICA OBEZITATIIMENTIU RECOMANDAT IN OBEZITATE, APLICABIL iN SPI (622 calorii) | - “7 Cant HOT Meniu Aliment bruté | neta_| ~ - ra | Ta | [a |v aly | | _ | Ceai cu zaharina | ceai | = =a | | + branza de vaci | zaharina - - - - | | | branza de vaci 16 |] a | —+— — 1 } 10 | Mar + branzade | mar | - J-[ 10 7 - | vaci branza de vaci | gs }-! - Vy . — - eins 13, | Came fiartide | carne 20 = | viti cu sote de | dovlecei - - | legume (dovlecei, | vinete - - | | vinete) cu marar | marar - fe] = - | Mar mar - [=| to | -j - [16 | Lapte lapte 10 [-] to fs [= 20 | Piept de pui rasol_| carne de pui 100g | 30g | 10 |] + salati verde salata verde 200g | 200¢ -| 10 | - | | Portocale portocale 150g | 1002 | - |-] 10 | - | ee | | __| 64 |_60 7 1) Gastrotehnia este mijlocul prin care alimentele mentionate satisfac apetitul si preferintele subiectilor, dar si sapiditatea felurilor culinare, respectand principiul lipsei de nocivitate pentru organism. Procedurile permise sunt fierberea, frigerea. coacerea. find interzisa prijirea alimentelor in grasimi animale sau vegetale, Este de preferat ca legumele si fie consumate cat mai mult in stare cruda (salate), sau si fie preparate sub forma de soteuri. sufleuri, budinci, fiind contraindicat prepararea cu sosuri grase sau rantas @ Ritmul de alimentatie se stabileste la 3 - 3 mese / zi, cu trei m: se principale si gustari, fractionarea cantitativa a necesarului calorie fiind esentiala in scaderea ponderala progresiva, Factorii benefici ai acestui tip de alimentare rezida in adoptarea nezesarului calorie fa consumul diurn (de obicei mai mare in timpul primei jumatati a zilei), in prevenirea emiilor de post si in combaterea hipotoniilor biliare, cauza freeventa de suferint’ a obezului. Cantitatea de alimente (si implicit de calorii) scade catre cea de a doua parte a zilei cand consumul energetic este mai redus, prevenind si suprasolicitarea tubului digestiv in timpul somnului nocturn, in cura de slabire igi gaseste locul, in modul cel mai corect. dictonul: "micul dejun i] mananci singur. pranzul il mananci cu prietenii si eina cu dusmanii"|U RECOMANDAT IN OBEZITATE, APLICABIL IN AMBULATOR (1012 ealorii) i} Cant. | Cant Pp HC L Ora Meni Aliment bruta_| neta [ a_| y 8 | Ceai cu zaharina | ceai 250ml | 250ml} - =| ~ eas + paine zahavind Sg Seg cag soz | sog | 9 . i | paine 40 4og | - | - 10_| Jaure iaurt 230g | 250g | 10 = 14 | Supa de pasire cu | carne de pasire | 100g | S0e | 10 | fulgi de ou, cu legume S% HC | 150g | 100g | ~ -| verdeata (marar) | ulei Smt | smi | - | - -15 si zeama de ou 2g 12g - - Vd - lamaie verdeata : : -f-]-d-]- paine 2g | 2g | - | 2 -|-1 Paine carne de pasire | 150g | 110g | 20 sy- | Piept de pasare var7a alba 150g | 100g | ~ - inabusit, cu salata de varza alba mar log | 100g | - | — | 10 = Fructe 16 | Sue de tructe fructe 10% 250mi | isomi{ — | — | is | —- |] — 20 | Ochi romanese + | ow 30g | Soe | 7 | - | - fol - branzi de vaci + | branzadevaci | 100g | 100g | 16 | - | - | 4] - ardei copti ardei 1502 | 0g | - | 2] 5 J -]- ulei smi | smi | — | - | - | - Grapetivit grapefruit 150g | loo | - | - | so -]- | 74 10 26 10 84 88 | 36 4.14 Evaluarea ritmului de slibire se face periodic de catre medicul specialist. simpla elaborare a unui regim restrictiv nefiind suficienta in obtinerea de rezultate pe termen lung. Este imperios necesar gasirea unui echilibru intre efortul subiectului gi rezultatul acestul efort. tind cunoscut faptul cA scdderea ponderala nu este paralela cu dicta, ea avand toc in trepte sueccesive. momentul de stagnare in procesul de slibire fiind extrem de periculos pentru psihologia pacientului, cu. mare rise de abandon, Sedderca fiziologica ce are loc pe seama nului tesutului adipos este apreciata la 1kg / saplamana, cu variatii individuale. Accelerarea de slabire se face pe seama tesutului slab, cu negativarea balantei azotate si hidroelectrolitice Pacientii trebuie instruiti asupra acestor etape si evenimente metabolice. in scopul cresterii compliantei. fiind evident ca un plus ponderal cdstigat in 20 ani nu poate fi amendat in 2 - 4 saptamani. Pacientul obez trebuie dispensarizat periodic. astfel ineat specialistul nutritionist sa surprinda momentele dificile si sd le combata eficient, 3 .4.2 DIETETICA IN DI UTRITIE Realimentarea in denutritia protein-caloricd reprezint& o atitudine laborioasa. complex si de mare compelen profesional, Denutritul, induierent de etiologia sau forma clinica de jorfo-functionale: apetit capricios sau exprimare. se caracterizeaza prin anumite particularitati absent: capacitate digestiva redusi prin atrofia mucoasei gastrice si secundar, diminuarea stice: hipotonia musculaturii netede a tubului digestiv: modificarea reactivitatii secretiilor dig cardiovasculare si eliminare diminuata a sodiului: coexistenta unor tulburiri hidroelectrolitice si acidobazice: carente vitaminice si in oligoelemente. 4.2.1 Obiectivele realimentirii in denutritia protein-caloried sunt reprezentate de corectarea anomaliilor metabolice prezente si refacerea capitalului proteic, paralel cu cresterea lo unde este posibil progresiva in greutate, concomitent cu tratamentul etiologi Caile pe care se pot realiza aceste deziderate depind de starea subiectului, preferindu- se calea oralé sau, de necesitate, calea parenteral sau alimentatia pe sondd naso-gastried (emporar. pana la reluarea tolerantei digestive) 4.2.2 Pr -estimarea consumului calorie si nutritiv al subiectului, anterior demaririi procesului de generale de realimentare per os: incipi realimentare. ca punct de pornire in calcularea aportului energetic gi proteic: a ratiei calorice cu 500 calorii la 3 - 4 zile. pana la o valoare de -cresterea progresi 2500 - 3000calorii / zis ~cresterea progresivai a ratiei protidice cu Sg proteine Ia 2 zile, apoi la 4 zile, apoi la 8 zile. pana la o vatoare de 120 - 150g proteine / zi: -selectarea alimentelor pe baza valorii biologice inalte, fiind preferate carnea. pestele oudle. cu aport caloric si proteic in volum mic, dar si stimulatoare ale secretiilor digestive, in combinatie cu lipide proaspete sau fierte, in cantitate moderata si cu glucide usor digestibile: -fractionarea meselor in prize reduse cantitativ, preluerarea mecanica si termica a alimentelor, asigurarea unui aspect si gust plicut preparatelor, respectind toleranta si preferintele fiecarui bolnay (de obicei inapetent si astenic): -s¢ evita lipidete in exces, alimentele bogate in celuloza grosiera, ecle care necesiti masticatie prelungita sau digestie laborioasa, alimentele hiperzaharate. 4.2.3 Pr ncipii generale de realimentare pe sondii naso-gastricd: Alimentarea pe sonda naso-gastricd se adopt in cazurile in care alimentatia orald este imposibila sau insuficienta, pe perioade scurte, pind la reluarea tolerantei digestive. Se evita osmolaritatea crescut a amestecurilor nutritive, existand riscul unei hiperosmolaritatii in tubul di stiv, ce Va antrena migrarea apei in tubul digestiv. Se prefera: polimerii de glucoza (hidrolizate de amidon), cu osmolaritate de 1/5 fata de cea a solutiilor glucozate (Caloreen, Polycose, Polycal), evitindu-se glucoza si lactoza af(freevent induc diaree): sigliceridele cu lant scurt yi mediu (Triosorbon, Supranutril MCT Colagen): preparatele proteice eu lanturi scurte (din lactate sau extractele de soia) 4.2. generale de realimentare pa~ tera Alimentarea parenterala se adopt pentru bolnavii ce nu pot sa se alimenteze (comatosi anit intestinal intrerupt. malabsorbtie intestinal, ete,), care nu vor si se alimenteze (psihoze. greva foamei). sau nu au voie si se alimenteze (punerea in repaus a tubului digestiv pre/postoperator sau in scop diagnostic). Este cu at it mai precoce si mai intensiva cu cat starea bolnavului este mai alterati, iar carenta alimentarai mai indelungata si se face, de preferat, in serviciile de terapie intensiva. Se realizeazi, prioritar, reechilibrarea hidroelectroliticd gi acidobazicd. find necesar. pentru 40m1 apa /kg corp. 300mEq Na $i 60mEq K / zi, sub controlul presiunit venoase centrale, pentru a preveni suprainedrearea patului vascular, Ulterior se administreazd solutii de aport caloric sau plastic, pentru refacerea capitaluiui energetic gi proteic Solutiile utilizate sunt: ) Solutii de aport calorie: -solutiile glucozate: 5% (aport de apa), 10 - 15% (aport alimentar usual. in pertuzie discontinud), 20 - 30% (in administrare pe cateter subelavicular sau jugular), corectate cu insulina, | U insulind la 2g glucoza: fi a 5%, 10% 20%, 40%, 50%, este partial insulinoindependenta, toleranta la fructoza nefiind alterata in conditii de stres: -xilitolul se administreaza in dozi de | g/kg corp / 24 ore. avand efect anticetogen si de crutare proteie’: at ca atare: neavand functii -sorbitolul este transformat in fieat in fructoza si metabo oxidante, poate fi folosit ca aport caloric in solutiile de aminoacizi, unde glucoza si fructoza nu pot fi utilizate, deoarece prin ster lizare ta cald dau reactie de oxidare si polimer are a aminoacizilor: estecurile glucidice slucoza 2/5, fructozi 2/5 si xilitol 1/5 - in concentratii de 10% = 400cal 1 yi de 24% - 1000cal sau gluco: avantajul unei fructoza, in parti egale, prezini tolerante globale mai erescute -emulsiile_lipidice prezin fio serie de avantaje: aport caloric important, efect de “crutare proteica "nu dau iritatia endovenei gi nu au efect osmotic: doza este de | - corp / ora in ritm de 20g grasimi / ora (100m! emulsie 20% sau 200ml emulsie 10%), Combinatia ideala este reprezentata de uleiul de soia emulsionat (10 - 20% cu fosfatide de galbenus de ou si aditionat cu glicerina in apa 2.5%) sub forma preparatelor Intralipid 10% $i 20% sau Lipotind 3g .by Solut 1c (plastic) sunt reprezentate de solutiile de aminoacizi pentru aport levogiri, cu inalti valoare biologic’. (Vamin, Freeamin, Salviamin, Aminoplasmal Aminosteril), ele _de scinge (plasma. serumalbumina, hematii) se pot folusi e: materiale de inlocuire temporara, avand o valoare neglijabila din punet de vedere al aportului de N imediat utilizabil Un model de regim parenteral (1300 Keal) este realizat de asocioerea: Glucozi 10%. 1500ml (600Keal), Aminosteril |, 500mI (200Keal): Intralipid 10%, 500ml (500Kcal). 4.3 DIETETICA iN DIABETUL ZAHARAT in momentul de Reprezinta prima treapta de tratament, esentiala si de neinlocuit para fata, att in diahetul insulinoindependent cat si in cel insulinodependent, cu anumite particular 4. Ai -1 Obiectivele sunt reprezentate de obtinerea normoglicemiei pe tot parcursul 7ilei pre si postprandial, alituri de asigurarea unci cresteri gi dezvoltari armonioase si a unui apott nutritiy corespunzator. ritmat de prizele si tipul de insulind (in diabetul insulinodependent) si i calorice. si de obtinerea / mentinerea unei greutifi corporale optime, cu limitarea ingesti ameliorarea anomaliilor lipidice in diabetul insulinoindependent 43.2 Pr de dieteti cip Etapele alcdtuirii unui program alimentar in diabetul zaharat sunt: a) stabilirea greu ideale, corespunzatoare varstei, sexului: b) stabilirea necesarului caloric, corespunzitor gradului de nutritie si consumului energetic: ¢) stabilirea principiilor alimentare si esalonarea pe mese a acestora; d) selectia alimentelor pentru aleatuirea meniului; e) precizarea principiilor de gastrotehnie. Particularitédti: Glucidele reprezinta 50 - 55% din ratia calorica, preferdndu-se glucidele complexe, luate din legume. fructe, piine. cereale: se accept (dar controversat) alimentele eu index glicemic mic (de exemplu pastele fainoase, orezul grisul, in defavoarea cartofului). Utilizarea | acesta find exclus cu desavaryire: zaharului ca atare este de asemenea controversata, initi actual se admite consumul a maximum 25g zahar/zi, asociat altor principii alimentare saw incorporat in alimente. Utilizarea zaharului poate fi admis la pacientii non obezi, foarte bine educati si congtiinciogi, la ceilalti existénd riscul exeesului. Toleranta la glucide se poate stabili prin determinarea mediei glicozuriei dozate timp de trei zile, faté de ingestia unei cantititi determinate de glucide (de exemplu daca, dupa ingestia a 200g glucide / zi, media glicozuriilor pe trei zile este de 60g. toleranta la glucide este de 140 g glucide/zi). Se recomanda utilizarea edulcorantelor. cu rezerva ca la pacientii obezi se prefera edulcorantele necalorigene (zaharina. ciclamatii) fata de cele calorigene (fructoza, sorbitolul, manitolul, xilitolul gi aspartamul). 40MENTU RECOMANDAT IN DIABETUL ZAHARAT, APLICABIL iN SPITAL (1952 caloriiy Cant. 7 Cant. J P Hc 1 Ora Meni Aliment__|_bruta_| neta _ ayy aye i} 7 | Ceai ew zaharina | ceai Tg te | + paine cu unt + | paine 60g 60g - | 6 | 30}-]- mar unt We | we | - | - | - | sf- mar toog | 1o0e | - | - | 10 | ~| ~ 10 | Lapte+paine | lapte 250 mi wo | - | ops] paine 40 ml - | 4 | 2] -]- 13 | Ciorba de fasole | Fasole verde 2507 ea an 50) ps | ees 7 | ae verde cu Legumes%IC | 200g | 120 | - | 1 | 6 smantand si Ceapa 30g | 2g | - | - | 2 marar verde Ulei smi | smi | ~ | - | - | - Marar Sg Se Smantana log | tog | - | - | ~ f2y- Borg 100ml | 100mi | - | - | - | - | - Friptura de pi | Carne de pui isog | oog | 12) - | - Jal - + pila +salai | Ulei smi | smi | - | - | - | -] 5 de varzi + paine | Orez fiert 1sog | 150g | - | 2 | 30 | - |) - Ulei lom) | tom | ~ | - | - | - |] a0 Ceapa 20g | ie | - | - | i | -]- Varza 1502 | 100g | - | - | a f- Ulei Smi | smi | - | - | ~ | - Otet tml | im | - | - | - | -]- Paine 40g | 402 | - | 4 | 20 . Mar Mar 100g | 100g | - | - | 10 | - Paine + jaurt Paine 402. 402 - | 4 /[20]-|- 16 laurt 280g | 2502 | 0 | - | 10] 5 | ~ 19 | Cartofi gratinati_| Cartofi 2302 | 02) - | 1 | 30 | - cu branza de Branzidevaci | 50g | 30g | 7 | - | - | - vaci si patrunjel | Ou 50g 50g a - 6 | verde Margarina og | tog | - i 8 Paine Paine avg | 40g | - | a fa] - | 22 | Tapte+paine | Lapte 250mi | 250mt {ro | —- | 10 fs |] Paine 20g | 2g | - | 2 | 1] -] - 36 | 29 35/33 85 250 68 4APLICABIL AMBULATORIU (2014 calorii) NIU RECOMANDAT IN DIABETUL ZAHARAT, T cant. | Cant. Pp HO] LO | Ora Meni Aliment | _bruta neta | | a |v a] v 7 | Lapte + paine cu | lapte 250mI | 230m] 10 | ~ | 10 = margaring paine 80g | 80g | - | 8 | 40 = margarina 10g log | - -|-1-]8 | 10 | Paine cu unt + | paine ae | 4og | - | 4 | 20]-T- cay + mar unt Sg se |- | -|-]4]- cag 30g | 30g | 5s | - | - f2y- mar loog | 100g | - | — | 10] - 13 | Ciorba de fasole [legume 3% HC | 330g | 200g | ~ | 2 | 10 |] — verde ceapa 30g | 30g | - | - | 2) -]- ulei sm | Sm | - | - | - |-]5 bors som | som | - | - | - |) - verdeata lg Ig eee ees Tocana de carne de vita B0g | 6g | 12] - | - Jaf — cartofi cu carne | cartofi 300g | 200g | - | a | ao | - | - + salaté verde + | margarit wz | Wg | - | -}| - |-/8 paine ceapa 30g | 30g | - | - | 2 | -] - salata verde Ibuc | tbuc | - | - | 2 - sue de kimaie smi | sm | - | - | - : ulei Omi | 10mi | - | - | - | - | 10 paine dog | dog | - | 4 J 2] =] - 16 | Paine cuunt + | paine 40g | 4x | - | 4 | 2]-]- ardei + mar unt Se Sg | - | - | - fate ardei 120g | og | - | - | a} -fal mar 100 100g — | 10 2 19 | Mamaliga cu | miilai crud 80g | 320g - | 5 | wo ]-|- branza tclemea | telemea 40g | 40g | 7] - | - 47 si smantina margarina 5g sg | - | - | -]- sméntand 2g | 20g | - 4 Mar mar 1oog | 100g | - | - | wo} ~] = 22 | jaunt + paine iaurt 230g | 250g | 1 | —- | 10 | 5 paine 2g | %e | ~ | 2; 10) - | - | a] 33 33/39 77 260 | 4 |Lipidele sunt acceptate in proportie de 27 - 35% din ratia caloriea, dirtre care 2/3 sa fie reprezentate de lipide continand acizi grasi nesaturati si numai | / 3 s8 fie reprezentate de lipide cu acizi grayi saturati: colesterolul este recomar ‘at sub 300mg / zi. Aceste precautii sunt necesare avndu-se in vedere incidenta crescuti a distipidemiilor la pacientii diabetic si implicit riscul creseut de aterogenez’ nele reprezinti 11 - 13% din valoarea caloric. adica 0.8 - Ig. / kg corp é zi, restrictia proteica fiind obligatorie cand apar elemente de nefropatie diabeticd si insuficienta renal: se recomanda ca 50% din proteine s4 fie ct valoare biologica inaltd. iar in prezenta insuficientei renale ponderea acestora sa creasca la 75% din ratia proteica Fibrele_alimentare reprezinta un element important al dictei in ciabetul zaharat recomandindu-se 25 - 30g fibre la 1000 calorii in Alcoolul_este prohibit in diabetul zaharat, avandu-se in vedere obezitatea asociata jicemii, uneori fatale. la diabetul zaharat tip I! (alcoolul oferind 7 cal / g) dar si riscul de hips diabeticii tratati cu sulfonilureice sau insulind (alcoolul mascand semnele hipoglicemiilor si blocind procesul de neoglucogeneza), Sarea de bueatarie este admi: uh 6g / zi, consumul de sere fiind redus in in principiu preventa hipertensiunii arteriale asociate sau n prezenta nefropatiei diabetice. Practic, meniul zilnic al unui diabetic va contine alimente permise fara resirictie (carne si derivate de care, peste. branzeturi, ou, grasimi animale sau vegetale, legume cu continut de sub 5 rati de carbon (HC), ucte sub 10% HC) si alimente permise caniarite (paine, lapte, cartof, orez, gris. paste fainoase, fructe eu 10% HC Sunt interzise zahirul si produsele zaharoase, produsele de patiserie, cofetarie. bauturile racoritoare cu zah wr. alcoolul, in special vinul, mustul, berea, lichiorurite. Din combinarea alimentelor consumabile cantarite cu cele permise va rezulta programul alimentar, care va fi eyalonat in 5 - 6 mese, astfel 30 - 35% din valoarea caloricd la micul dejun. 30 - 35% la pranz, 25 - 30% la cind si 5% la cele 2 - 3 gustari, pe mese pastrndu-se propoi¥e principiilor alimentare (50 - 44 DIET 5% HC, 1] - 13% proteine ICA iN HIPERURICEMIL 5 - 37% lipide) Hiperuricemiile (etichetate astfel atunci cand acidul uric seric depayeste 6mg% la feme’ si 7mg% la barbati) se datoreaza fie cresterii produetici de acid uric (prin hipereatabolism proteic sau prin accentuarea sintezei de novo), prin seaderea eliminarilor cenale, saw prin amibele mecanisme. 4.4.1 Obiectivele dietei sunt reprezentate de: a) cresterea diurezei, prir ingestia de 2.5 i, esalonat, in 5 - 6 prize (se asigura astfel reducerea gradientului de saturare alu ni, cu reducerea riscului de cristalizare si antrenarea eliminarii microcristalelor de acid uric): b) olcalinizarea winii. prin aledtuirea unci diete alealinizante, prin ingestia de ape alealine si prin adausul alimentar de bicarbonat de sodiu. 5 - 6g / zi; c) seddlerea progresive: in greutate. cu 3asigurarea a 1300 - 1600 calorii / zi, limitandu-se astfel catabolismu! protidie si lipeliza cetogeneza: d) reducerea ingestiei de purine, sub 200me/zi: sunt interzise produsele ce contin peste 100mg purine/i00g produs (cacao, ciocolata, scrumbii, heringi. sardele, creier) si sunt admise cu restrictie alimentele ce contin peste 50mg purine/l00g produs (carnea tanarai, viscerele, pestele afumat, leguminoasele, supele de carne, mezelurile bogate in gelatina); e) interzicerea alimentelor ce pot declanya un atac de guid (moluste, crustacee, pateuri de carne. gelatine, alcoolul, alimentele ce contin acid oxalic - spanac, sparanghel, telina, fasole alba) MENIU RECOMANDAT iN HIPERURICEMII SI GUTA, APLICABIL iN SPITAL (1796 calorii) _ Pp Tt Ora Meniu Aliment Cant. | i a v a Vv 7 |Lapte+paine cu | lapte “| 250mi | 10 | - | 10] 3 peltea de gutui paine 608 | 6 | 30 : | peltea de gutui 20g - 1s - | - 10 | Tclemea proaspata | telemea 30g i0 —~- ie} — | de vaca ro: rosii toe | - | a jos | - paine | paine eg | - 2 | 10 13. | Supa limpede de legume 10%HC 100 g - fd Ww PH = legume legume 5% H og | - | a fos | - | - ulei Sml : -|s Dovlecei umpluti | dovlecei og | - | 1 | os = cu orez orez fiert 100g | - | 1 | 20 | | ceapa | 10g -|-]- | sue de rosii 100 mi : - lei Jom | ~ | = | = | 10 patrunjel 2g -|-[-]- Piure de mere mere coapte 2002 | - | 20 | - | Paine paine 60 - | 6 |x] -] 16 | Corabioare fain 302 = 6] a | - | margarina 10g -|-[- |] 8 | zahiy ) ise = Piersici piersici 200g 2 | 20 19 | Ochi romanese cu | ow Touc | 7 — | 6 f= mamiliga mamaliga 2502 | - | 3 | 30 - unt 10g - | 8] Fructe mar 100 - | - fwd. ]- L — l L 27 30 L ST4.4.2 Practic. regimul alimentar este hipocaloric. hipoproteic, norma. sau hipoylucidic (in funetic de greutate). normo sau hipolipidic (in functie de prezenta dislipidemiilor). alcalinizant (lacto - fructo - vegetarian), hiposodat (I - 3g sare / zi), Alimentele permise sunt; laptele. fructele, vegetalele, cereale si flinoase (in limita tolerantei glucidice). carne de trei ori / saptimana, 100g / zi. oud (1 saptimana). Esalonarea mueselor este in 5 - 6/ zi, fiind respectate principiile de gastrotehnie. 4. DIETETICA iN DISLIPIDEMIL Dislipidemiile reprezinta anomalii metabolice din ce in ce mai freevente, insotind de obicei tulburarile metabolismului glucidic si lipidic. si reprezint’ un element fundamental de initiere / progresie / complicare a procesului aterosclerotic, exprimat clinic prin suferintete vasculare coronariene, cerebrale sau periferice Dietetica este 0 component fundamental a profilaxiei_bolilor cardiovaseulare iia tratamentului curativ al dislipidemilor 4.5.1 Obiectivele sunt reprezentate de reducerea lipidelor saturate, sub 10% din totalul calorie, reducerea colesterolului alimentar sub 200mg/zi (in tabelul ne, 9 sunt prezentate alimentele cu continut crescut de colesterol), reducerea glucidelor rafinate si consumului de alcool. pe termen nelimitat, sub controlul aderentei pacientului sia reducerii valorilor parametrilor lipidici anormali; se urmareste mentinerea greutitii corporale la un BMT de 22 ALIMENTUL COLESTEROL - mg%100g produs C_ ICRE 2000ma% _ GALBENUS OU S00mg% FICAT PORC 20mg% _ VISCERE | _ 300mg% - UNT 280mg% _ SMANTANA’ = Loome% “CARNE VITA (grasa) | CARNE PORC slaba) CARNE MIEI 4.5.2 Principii de dietet Actual se as epti dieta unic Tabel Nr. 9. ALIMENTE BOGATE IN hipolipemianta tanzitorii (trei luni), treapta a [l1-a mentinandu-se pe termen nedefinit (label nr. 10), Asttel -in_treapra {(3 luni) din acizi grasi saturati. 1 lipidele reprezinta 3 din acizi grasi polinesaturati si | 30% din valoarea caloricd totala, | 3 din acizi colesteroluil alimentar este admis sub 300mg / zi restrictia lipidica fiedndu-se in trepte, treptele 1 si Il fiind 3 find aleanuica i, mononesaturatis -in-treapta a Lea (3 luni) - lipidele reprezinta sub 25% din valoarea calorica totali, acizit grasi saturati fiind sub 7%», cei polinesaturati 10%, iar cei mononesaturati 10 - 15 200mg’ « colesterolul s nite subscin tweapta a Hl-a (ia care se recu atunei cand primele dowd au fost ineficiente) lipidele se reduc sub 20% din valoarea calorie’ totala. iar colesterolul este admis sub 100mg ! zi. To 7 AL MENTE ALIMENTE, PERMISE C\ ALIMENTE, i | PRODUSE ‘TERZISE L | ___ | ‘OMANDATE MODERATIE | CARNE f-pui curean, vite [vith pore slab. mick: [came gras (pore. vith L | iepure; visce ye [ pavizer sunca de | -camati de vita: | -mezeluri_grase. cimati_ pore. | Praga. crenvursti_ de | conserve carne in suc | pateu, piele sau grasime de { puis eurcan, vita propriu: pasire, slanina: [slab (lin. sal ~conserve in bullion | -gras: iere (somon, moran | sau in —_uleiuri | nisetru) I o | polinesarurate. z| LAPTE i lapte degresat. jaunt | -bréinza siaba,Taurt, | -lapte integral, Tapte condenser. | DERIVATE | degresat, urda, branza | sana, chefir branzeturi grase (vaca, oaie). | de vaci; cageaval, — branza—_topita, _ | _ smantan’: i ‘OUR T albus, Tou integral (I = ‘galbenus ou in exces, —_ | maioneza: | GRASIMI ~uleiurt Vegetale | -uleiuri de masline | -unturd, unt. margaring "grea", | | {porumb. peste): imargarina | | nehidrogenata; . | FRUCTE =proaspete sau | -fructe — oleaginoase | -banane, struguri._ smochine. conservate (ouci, arahide, alune); | curmate, L_ (neindulcitey: 2 _ LEGUME ~proaspete ‘sau | -cele cu confinut mare | -legume preparate cu grisimi congelate, fara adausuri | de hidrati de carbon, | animale, sau asezonate cu | | __| de grasimi smantana, maionezi: | DESERTURI | -salate de fructe, | -produse de patiserie |-creme de unt, produse de | jele preparate cu uleiuti | patiserie, produse de cofetar admise sau margarina usoara; _ BAUTURE -apa. ceaiuri de plante, | -bauturinealcoolice | -alcool > 30g Zi: | cafea filtru, sucuri de | cu zahar; fructe. legume: CONDIMENTE reese eae Tabel nr. 10. ALIMENTATIA IN DISLIPIDEMI 4.5.3 Particula ti de diet in functie de tipul dislipidemiei -in tipul I. - lipidele sunt reduse la 25 30g/2i, cu adaus de trigliceride cu lant medi (care nu formeaza chilomicroni), lipide polinesaturate: tipul Ha - se interzic lipidele saturate, coleterolul este redus sub 300 - 200me/2i, iar dicta este bogata in fibre alimentare: -in fipul 1b fra obezitate lipidele sunt predominent polinesaturate, iar in prezenta obezititii, alaturi de reducerea lipidelor, se adauga restrictia glucidica si a consumului de alcool: -in tipal IV. dieta este hipocalorica, hidratii de carbon reprezentind < 40% din ratia calorie’. cu interzicerea glucidelor rafinate gi a alcoolului: a tipul V dieta este hipocalorica, hipoglucidica, cu predominenta lipidelor polinesaturate gi a glucidelor complexe; alcoolul este prohibit. 4gMENIU RECOMANDAT HIPERLIPOPRIOTEINEMIE DE TIP T (1710 calorii) [ [ | Ora Meniu Aliment | Cant Cant. Pp HC { _ bruta neta i aly | \ 8 | Ceai- tartina eu | zahar Woe | we |-[-| io [oT brinzi de vaci si | ceai 250mt | 250ml} - | 6 | = | - rosie 40g | 40g |-]-] 20] - | - rosie ioog | 100g |-]-| 3s | - brinzadevaci | sog | soe | 8] - ae 10 | Lapte degresat + | Tapte 200ml | 200mi [8] -f| 8 | 2 | — paine paine 2e | 2g |-f2) 0] - | - Supa crema de | doviecei 20g | 200¢ |-f-] 6 | - | - dovlecei en iaurt | ulei Smt | Smi | =~ -|-| 5 © paine radacinoase 130g | 100g |-]}-] to] - | - iaurt loz | og 4} -] 4} 2 | - Spanac cu came | spanac 230g | 202 |-] 7} 4] - | - rosii 130g | og |-]2] 4] - | - carne vita 120g | 100g J20}-] - | 2] = ulei smb | smi f=] =] = 3 Paine paine 60g | 6g |-} 6] 30] - | 5 Budinea de ores | mere 100g | toog J-] 1} to} - | - cu mere ore fiert s0g | 30g |~|} 1 | 20 - zahiir ise | Se }-f|-] is] - lapte loom | oom) | af -]| 4 f 2 | = | 16 | Mere rase mere: 200g | 2002 |-]} 2] 2%) - 7] - 20 | Sufleu de dovlecei 250g | 200g | |[ 2] 10 dovlecei cu brinaadevaci | 50g | 50g | 9] - |] - brinzi de vaci | margarind Sg we |-]-]| -]- | 4 ou soz | soz |7]-] - | 6 Paine ' | | Compot asortat_ | mere 40g | 40 4} 2} - | - piersici 1002 | 100g f-] 1} | - | - zaha ing | log |- jt} wo} ~ | - 20g | 20¢ | -|- | 20 Il { 230 | 60 35 Fis 19 95 37 a7MENIU RECOMANDAT IN HIPERLIPOPROTEINEMULETIP I (1811 calori Ora Meniu Aliment | Cant. | Cant ep | Hc L brura neta aly a v 8 [laurtdgresat cu | iaurt 250g | 2502 [io] —] 10 | 5 - paine paine 60g | og |~} 6] 30] - | — 10 | Paine paine 602 | 60g |-| 6] 3) - | — Branz de vaci yi | branzidevaci | 50g | sog | 9} - | 2 ardei gras ardei gras oog | 00g |-~]}-]| 2] - | - 13 | Ciorba de conopida 50g | 02 ]-/2)4]-]- conopida cu iaurt | rosii We | 30g |-|-| 2] - | - ulei smi | smi |-}-| - | ~ | s iaurt soe | 30g | 2/-]} 2] 1 | - Gratar din came | carne de vité | 150g | 100g |20] -] ~ | 2] - de vita cu sote de | cartofi 230g | 200g |-| 4] 40} - | - morcoy si cartofi_ | morcov 120g | 100g |-]} 1] wt - | - ulei 1oml | tom | -] ~ |] - 10 Paine paine og | 6og |-| 6] 30] - | - Spuma de albus | albus 50g | Sg | 7])-]| - | - | - cu fructe mere 100g | 1002 |-] 1] oO] - | - zahar 30g | 30g |-]|-] 30] - | - apa 30ml | 30m | ~]- | - | - | - 16 Mar mar 130g | 150g |-|-] ts | - | - 20 | Doviecei umpluti | doviccet 250¢ | 2008 6 = cu branzi de vaci | brinzidevaci| 50g | 50g |9]-| 2] - | - sig 23g | Se | 4 -|-]- jaurt 3g se | - 4] - Paine paine Me | Be fr}-f rf - | - 40g | 40g |-] 4} 20] - | - Gris cu lapte agri fiert lapte 100g | 10g | - | 2] 20] - zahar 200mi | 200m] 81 - | 8 | 4 log | 10g On 7 34] 288 | 12 15 lod ByMENIU RECOMANDAT iN HIPERLIPOPROTEINEMIL TIP III (1730 calorii) ~ Cant. P juicy oo Ora Meniu Aliment brut | a v a |v 730 | Ceai tpaine cu | ceai om! | 250m f—F-f - f - | — branzade vaci | zahar wg | We |-|-j] wo] - | - dictetica paine 60g | 60g | - 30} - | - branzadevaci | 30g | 30g | 9 24)- 4] - | 10_| Mere mere loog | 100g |-| 1] | - | ~ 13 | Supicremade | dovlecei 230g | 2002 |-)2)6][- 7 - dovlecei cu iaurt | ulei sm! | sm |-]-] ~ j - albitura sog | sog |-|-] 3 | - | - iaurt log | oe | 4} -] 4] 2 | - Paine paine 40. | 402 | - | 4] 20] - Spanac eu carne | spanae 250g | 250g | - 4]-]- de vita rosii We | s0g | - 2]-|- camedevita | 150g | 100g | 2} -] - | & | — ulei loml | tom | -{|-] - | - | 10 Paine paine 6og | 60g |-} 6] 30) - | - Mar mar 1002 | 100g | ~ | -] 10 - 16 | faurt + paine iaurt 0g | 250g |i0)—f of s | = paine cog | 60g | - | 6] 30] - 20 | Sufleu de conopida 2302 | 2002 /-|6] 8] -| — conopida branzadevaci] Sog | sog | 9} -] 2 | - ulei eying feed ||| eee lapte som! | some | 2}-f 2] 1 Paina log | We |-jt] 7? Paine paine 4og | 40g |-| 4] 20] - | - Budined de orez | mere 1oog | woog |~ | -f wo] - | - cu mere ores fiert 200g | 200g | -| 4] ao} - | - zahar Wwe | tg |-|-] wo} - | - lapte loom! | 100ml} 4} — | 4 | 2 : Wa] | ie 20 8o_| 286 38MENIU RECOMANDAT. iN HIPERLIPOPROTEINEMI DE TIP IV, (1928 calorii) r Cant. | Cant pamela iB Ora Meniu | Aliment bruni | neti _ ate] aps 8 | Lapte batut~ 250mP} 250m! ] 1) | io] s | — ecu 60g | 602 |~ 6} 30] - | - margarind Wg | tg || - - | 8 10 | Portocala portocala 2002 | 0g |-]- 7 5 = 13, [Supa de zarzavat_ | morcov 7e | 30g |-|-, 4] -] - cu fulgi de ou cartofi sog | sog |-| tj o | - | - dovlecei we | sog |-|-] 24) - | - conopida we | 30g |-|-| 2] - | - ou 2g | 2e J2];-] - fr] - ulei 1oml | om | ~}-| - | — | 10 Paine pa soe | 80g || 8] 40] - i | Rasol de carne de | carne Isog | 100g {20]-] - | 5 f= pasare cu salata | ulei ml] smi} -]-] - | - | is de castraveti castraveti 2002 | 150g |-] 3} 6 | - | - Gelatind de mere | men 200 | 2002 |-]-] 20] - | - gelatina 22 | 2e |-];-] - | -] - zaharind tog | tog |-|~-| ~ | - | - 16 | Ochiromanese | ou soe | 50g |7{-] - | 6 unt 10g weg |-}|-] ~] 8] - Paine paine 4og | 40g |-] 4] 20} - | - if 20 | Budinea de spanac 3002 | 2502 ]-] 7) 5 |, - | — spanac cu branza Se se |-|-] - = de vaci fain log | og |-} 1] 8 : brinzidevaci | 50g | og |9)-] 2 | - ou 50g | sog | 7/-| - | 6 | - margarind og | og |-]-] - |} - | 8 | ine paine 60g | 60g | -} 6 | 30 Piure de mere mere 2002 | 2002 | ~]|-} 20) - - L coapte | zaharina 10g 10 =j+ - L 35.36 35 91 | 220 % 505. PRINCIPHT DE DIETETICA JBULUI DIGEST! \ AFECTIUNILE generale ete. in a regimurilor alimentare in patolog’.. tubului digestiv trebuie si resp: masura posibilitatilor. particularitatile subieetilor ce vizeaza optiunile. preferintele. obiceiurile. toleranta financia pentru a se bucura de aderenti pe termen lung, din cooperarea nutritionistului cu pacientul rezulténd eficienta terapeutica. Regimul alimentar trebuie sa fie apropiat de alimentafia normal, dar cu respectarea orelor fixe de masa. a principiilor de estive: mesele sunt frecvente si putin abundente. in conditii gastrotchnie adeevate suferintei dig fizicd si chimica, asociate unui climat de prelucrare termica suficienta si de crutare termica psihic favorabil. Sunt interzise, generic, condimentele iritante (piper, boia, ardei iute. ceapa usturoi), alimentele celuloza grosiera (ridichii, leguminoase, castraveti, fructele cu coaia gi simburi), alimentele concentrate in zahar gi sare, fumatul si consumul de alcool, Eyacuarea gastrica este favorizaté de starea lichida si semilichida a alimentelor, de temperatura acestora apropiata de cea a corpului, de repausul fizic, in special in decubit lateral drept. Eva cuarea gastrica te incetinita de alimentele solide. in fragmente alimentare mari, de grisimi sau de asocierea principiilor alimentare (amestecurile proteine / grasimi se evacueazi mai lent decat amestecul proteine / glucide). Excitantii stabi ai secretiei gastrice sunt reprezentati de apele alcaline, laptele. carnea fiat . legumele fierte (in supe sau pasate), fainoasele fierte, fructele fierte gi pasate Excitantii puternici ai secretiei gastrice sunt reprezentati de bulionul de carn carnea prajitd, painea prajitd, iaurturile, legumele verzi, sucul de lamdie. Principiile generale de gastrotehnie care se recomanda sunt interzicerea prajirii alimentelor in grasimi (care, legume), preferindu-se fierberea, coacerea, indbusirea, asezonarea cu condimente aromatice pentru cresterea sapiditatii 5.2 Dietetica in gastritele acute (indiferent de ctiologie) parcurge urmvatoarele etape -primele 24-48 ore - repaus d gestiv, hidratarea asigurindu-se parenteral (seruri glucozate. ser fiziologic). in completarea administrarii per os de api fiarta si récita, infuzii de plante ( menta, sundtoare. musetel): -urmatoarele 8-10 zile, cand toleranta digestiva se reia, se tecomandii supe limpezi de legume. imbogitite cu fiinos, fiinos cu lapte gi apa, budinci / sufleuri cu branza de vaci, carne fiartit si tocat: ulterior, alimentatia revine la normal, respectindu-se crutarea mecanica. termica si chimica, 5.3 Dietetica in gastritele cronice este adaptatd ta particularitatile secretorii (hipo anaclorbidria), Sunt recomandate: carnea fiarté, tocatd, bulionul de carne, laptele acidulat (iaurturi. chefir) sau laptele eu Pinos. painea alba, veche de © zi, oudle in preparate (sufleuri. stbudinei. gelatine), MENIU RECOMANDAT i GASTRITA CRONICA HIPOACIDA reme cu lapte). Jegumele fierte si pasate. fructele coapte, fierte (compoturi, jeleuri Cant. | Cant. P HC | Ora_| Meni Aliment bruta_| neta L | a a |v Paldy 17.30 | Cacao eu lapte 250ml | 250ml | 1 | - | 0; 5] — apte + paine. | cacao Sg -fif2]- fa unt miere | unt 10g 2 ae ee eee cae dealbine | miere Tee 2 aS c | oo | oo | - | 5 | 30] - [10 [Omer ou Voue | Tbuc | 7 [- | - | 6 | — | dicteticd cu | branza de vaci 202 202 3 -fi]-] - | paine lapte som | som | 2 | - f 2] - I paine 40g 408 - | 3 | 20] - | - 13. | Ciorbide — | maruntaie de 20g | log | 4 | -f|-]s fo maruntaie de | pasare pasaire morcovi soe | 30¢ | - |-|3 ]-]- albitura 50g | 30g | - |-J|u}-}- orez ge | 6g | - |i fiz} =] - bors 7 e eS ifeileyol= Friptura de | carne 180g | 100g | 20 | - | - | sf - pasare cu sos | cartofi 300g | 2002 | - | 4 | ao] - | - de rosii si | margarina log | We | - | - | - 8 cartofi natur | ulei Jom | tome | — | - | - 10 rosii soz | soe | - | i | 24 -] - Paine pai Cy 0m |) ol) ||) = | > Cremade | lapte 200m! | 200mi | 8 | = | 8 | ay = zahar ars ou sog | sog | 7 | - | - 43 | - zahar 202 : Seems 16 | Piure de piersici 20¢ | 1502) — | —- | 1S pier zahar log | tog | - | - | wo} - | - 19 | Mamaliguja | malai We | 2802 | - | 6 fas]; —|— cubranzi | telemea sog | Sog | 9 | - | - ] 9] - telemea si | unt log | oe | - |- | -] 8 unt margarina log | tog | - |-]-]-] 8 Biscuitidin | albus 50g | 50g | 6 | -~ | -]- 4] - albus faina 35a pal iar) pee ee | zahar 2g | we - | 20 = 2 | Taner ew aust 250g [| 2502 | 10 Ww] 3 | — | paine paine 20 20g | - | 2] w!] - | - 9629 @ 27 125 [312] 89 Sunt interzise carnca sau derivatele de carne grase, conservate, legumele cu celulozi grosier’, duleiurite concentrate, sarea in exces, excitantele tip ceai negru, cafea, alcool prepararea alimentelor prin préjire sau cu rants5.4 Dietetica in bi 1a uleeroasa trebuie SA respecte principiile de crulare mecaniea. termied si chimica. utilizand alimente protectoare (laptele integral. simplu sau cu fainos, supele mucilaginoase. carnea fiarta, supele de carne pornind de Ja apa fiarta. branza de vaci, painea alba. veche de o zi. albusul de ou. apele alcaline) si excluzand produsele nocive (bulionul de carne, alimentele prijite. painea neagra. legumele cu celulozi grosiera, crude, duleiurile concentrate. condimentele iritante, apele carbogazoase, alcoolul). Necesarul caloric este adecvat ereutatii fiziologice a pacientului gi consumului energetic. iar mesele sunt treevente, ientului gi servite iutr-un climat psihic adecvat reduse cantitatis. respectand preferintele pa In criza ulceroasit, regimu) alimentar este stadializat astfel 24d / zi, la intervale de 2 ore 8 ore - se ingerd lapte diluat cu ceai, lapte ntegral ( 2 ziwa si ¢ ore noaptea ), cu adaus de carbonat / citrat de calciu, imbogatit cu smanténa sau friged. creme / gelatine cu lapte si ot -7-10 zile alimentatia include supe mucilaginoase, fainos cu lapte. paine alba, veche de piureuri de legume: arnea fiarta -7-14 vile - se adaug: tocata, supe de cereale, supe de zarzavat cu fainos. brinza de vaci, prajituri de casa ( biscuiti. pandispan ); -ulterior regimul alimentar se liberalizeaza, pastrandu-se principiile generale de erujare gasticd si respectindu-se tehnicile nenocive de gastrotehnie. 5.5 Dietetica in complicatiile bolii ulceroase 5.5.1 Hemoragia digestiva superioara beneficiazi de tratament medical sau chirurgical, Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de oprirea sangerdrii, reechilibrarea bidro-electrolitica si refacerea volumului sanguin circulant. Dieta este o componenta sential’ a astfel tratamentului, fiind etapizat -in prima zi - se administreaza apa zaharata, ceai, lapte. reci, la intervale mici -in urmitoarele 2-5 zile se realizeazi 1500 - 2000cal / zi, progresiv, prin introducerea laptelui cu fainos, a supelor mucilaginoase, piureuri de legume, imbogatite cu unt, smantan’., ow moale, came fiarta si tocati -dupa 7 zile. regimul alimentar este cel al ulcerului duodenal in puseu. 5.5.2 Stenoza piloricd beneficiaza de tratament medical (formele functionale) sau chirurgical (stenoza organica), dupa o echilibrare adeevatd hidro - electrolitica i nutritiona find mult dim tolerar nu Alimentarea este predominent parenteral’, digestiv Principle alimentare folosite sunt proteinele de calitate biologic mare si glucidele, lipidele fiind reduse, datoriti efectului de inhibitic a evacuarii gastriee, Forma de preparare a alimentelor este lichida sau semilichidi, iar administrarea meselor este fractionata in prize miei, intre varsaturi Alimentele permise sunt reprezentate de carne sau peste fierte, tocate, laptele cu ftinas. supe mucilaginoase, imbogatite cu lapte si ou, supe de legume cu fainos, piureuri de legume cu lapte si / sau ou, creme de lapte cu find si ou, sucuri de fructe sau de legume, Se evita duleiurileconcentrate, fructele sau legumele crude. ingestia de lichide in timpul sau imediat dupa masa fumatul, consumul de alcool 5.5.3 Cancerul gastric se cavacterizeaza, printre altele, prin absenta sau reducerea apetitului, selectiv sau neselectiv. si printr-o toleranta digestiva redusa (caracter stenozant), Alimentatia trebuie sa reatizeze 2000 - 2500 cal / zi. administrate in mese frecvente, de volum mic / mediv, intro maniera cat mai atractiva de prezentare, Se recomanda carnea sau pestele fi te, lapicle cu finos, oud fierte, moi sau in preparate, legume cu celuloza find. preparate ca piure, sole, sufle sau budinei, fructe coapte sau compot. Se interzie mesele voluminoase. condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci. 4 Stomacul operat se caracterizeaz’ prin: a) reducerea capacitatii de rezervor si accelerarea pasajului alimentar: b) scaderea secretiei de acid clorhidric, cu alterarea digestiei iM a proteinelor: conducdnd, in timp, la denutritie predominent proteica: ¢) digestie dif lipidelor, secundar afectiumilor bilio - pancreatice asociate; d) absorbtie masiva si rapid a glucidelor, cu hiperglicemie precoce si hipoglicemie tardiva: e) tulburati in absorbtia tierului, calciului, vitaminelor C, D. B12. Dietetica are un rol esential in recuperarea pacientilor cu stomae operat. att precoce. postoperator, cit si pe termen lung. Fa se adapteaza la particularitatile / consecintele mentionate mai sus, tinand cont si de starea de nutritie. obiceiurile. posibilitatile pacientului, pentru o aderenté pe termen lung. Postoperator. realimentarea pacientului se face gradat, completindu-se cu hidratarea / realimentarea parenterala, Astfel -in primele 1-3 zile se asigura aproximativ 2000cal / zi, dintre ¢ re 80g proteine, obtinute din perfuzarea solutiilor glicozate si a solutiilor de aminoacizi, per os administrindu- se apa. ceaiuri neinduleite. sucuri de fructe: -in urmatoarele 3-5 zile se tenteaza administrarea per os a 800 - 1200cal / zi, obtinute din glucide (cereale, fulgi de cereale) si din proteine cu inalt& valoare biologica (lapte. albus de ou). complet ndu-se rafia caloric& parenteral; -din ziua a 5-a se inceared realizarea a 1200 cal / zi, per os. din iaurturi, legume cu celuloza find (fierte, pasate), fructe (compot, pasate, jeleuri). ou, biscui -din ziuta a 8-a, ratia calorica ajunge de la 1800 cal / zi la 2400 cal / zi, adiugandu-se carnea fiarta gi tocata, laptele cu fainos, legumele si fructele preparate dietetic: se contraindica asimile in ntitate mare, glucidele rapid absorbabile, legumele si fructele crude La externare, ratia calorica realizeaza un aport caloric de 2500 - 3000cal / zi, cu 50% hidrati de carbon (glucide lent absorbabile - paine veche, cereale fine. legume fierte, fructe coapte sau fierte gi pasate), 20% proteine, dintre care 2/3 animale (carne. peste. lapte si derivate, ou) si 30% fipide (din al mentele cu lipide incluse - smantana, branzeturi proaspete unt, sat ea adaus la prepararea alimentelor - unt, uleiuri proaspete); mesele sunt esalonate in 5 ~6 prize + zi. vespectandu-se principiile de gastrotehnie si particularitatile psiho - afeetive asociate (tabel nr. 11) 5 Dictetica stomacului operat complica, vezints particularitati legate de tipul de sulerinta. Astfel -in_ulcerul peptic, regimul alimentar este ce! al ulcerului florid, urmat de reinterver chirurgicala, -in_sindromul de_stomae mig mesele sunt de volum mic si freevente (5 - 6 f zi) cu pastrarea cetorlalte recomandari: iromul de ansa alerenta beneliciazd numai de tratament chirurgical tive, secundare -sindromul_postprandial_prece 1 prin tulburari hiperosmolaritatii si prin wilburari sistemice, secundare hipovolemici) beneficiaza de mese mici, fractionate. cu alimente bine triturate, suprimandu-se, in special. alimentele reci, laptele simplu. duleiurile concentrate; -sindromul_postprandial_tardiv, instalat prin lipsa controlului.sfincterian piloric. se dulei si concentrate: cterizeaza prin inundarea intestinului cu produse predominer recultatul este hiperglicemia, urmata de © secretie prompt de insulina, dar discordanta (in exces) cu vitloarea glicemica ulterioara, instakindu-se hipoglicemia secundar’: prevenirea se face prin esalonarea meselor in prize mici, freevente, cu evitarea zaharurilor rapid absorbabile. ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE CARNE. ~ fara aponevroze. tendoane, de pul, CARNE gras, afumati. conservata. pratt curean. vita. fiartis mezeluri grase, afumate: LAPTE integral i branza de Branzeturi afumate, fermentate: PESTE slab, fiert: PESTE gras, prajit, conserve: ‘UA fierte, moi sau in preparates QUA in exces. prajit GRASIME emulsionate (friged). smantna, unt. | GRASIMI animale in exces (slanina, untura) ulei ctud in preparate: PAINE alba. veche ¢ Paine neagra sau LEGUME cu celulova find (doviecei. carote | LEGUME cu celuloza grosiera, crude, prajite sau tinere. conopidsi, fasole verde) fierte, pasate: » zi, Fainoase: FRUCTE coapte, compot._jeleuri, _ sufleuri, | FRUCTE crude, cu coaja $1 samburi, gelatine DESERTURT tip aluat fi Latine CONDIMENTE aromatice CONDIMENTE iritante vi, biscuiti, spume, | DESERTURI de cofetarie, creme de unt BAUTURI nealcoolice: ceaiuri de plante: BAUTURI gazoase, sucuri hiper-zaharate. alcool: | Tabel Nr. 11. DIETETICA IN STOMACUL OPERAT 5.6 Dietetica in sindroamele diareice enterale (intestinul subtirc) are ca obicetive punerea in repaus / crutarea mucoasei intestinale iritate, aldturi de tratamentul medicamentos, specific. 5.6.1 In enteritele acute (infectioase. parazitare) regimul alimentar este esalonat astlet- in primele | - 2 zile dieta este hidrica, cu apa fiarta gi racita, ceaiuri de plante nezaharate. sueuti de fructe astr fine, mere), 2 2.1 zi: din ziua a 3-a, in functie de evolutia clinic’. se introduc progresiv supele limpezi de legume, mucilagii de oréz, orez pasat. sote / piure de 55moreovi. apoi supe creme de legume (ffir cartof). branzeturi proaspete in orez fiert. mere rase sau coapte. legume fierte si pasate, carne sau peste slab, fierte si tocate. paine veche. albus de ou, apoi galbenus. in preparate (budinci, sufleuri). Sunt excluse alimentele cu celulozi grosiera. conservele, afumaturile, condimentele iuti, iritante. 5.6.2 Enteritele cronice asociazi denutritie secundara, predominent protidica, deficite minerale si vitaminice. Dieta as 1 aportul caloric corespunzitor starii de nutritie, cu predominenta proteinelor de valoare biologica inalti. Sunt recomandate: carnea slabéi (vita, Vitel. pasare). pestele de apa dulce. brinzeturile nefermentate, oudile fierte tari, sau in preparate. painea prijitd, Rinoasele, legumele cu celulozi fina, preparate supe - creme sau sufleur soteuri sau budinci, asezonate cut sosuri dietetice, unt sau ulei fiert in preparate, fructe preparate termic. deserturi sub forma de budinci de fructe, pandispan, biscuiti de casi. Se contraindica alimentele fermentate. conservate. grase. sarate, dulciurile concentrate, apele alcaline, alcoolul, condimentele iritante 3.7 Dietetica in afectiunile colonului prezinta particularitati legate. pe de o parte, de tunctiile realizate la nivelul colonului in procesul de digestie, iar, pe de alta parte, de tipul afectiunii colonice. La nivelul colonului se realizeaza deshidratarea chimului lichid, reabsorbtia de sodiu. calciu. magneziu, api si excretia potasiului: la nivelul cofonului ascendent au loc procesele de fermentatie pentru resturile de ccluloza digerabila si amidon, cu productie de acizi si CO2, iar la nivelul color lui descendent au loc procesele de putrefactie pentru proteinele nedigerate si pentru proteinele secretate de colon, rezultind indol, scatol si amoniac Manifestarile colonice se pot grupa, didactic, in colite (ulceroase, hemoragice, granuilomatoas si colopatii (colonu! iritabil, constipatia simpla, colopatii de fermentatie si de putrefactie). 5.7.1 Principiile de dietetic in colite, indiferent de ctivlogie / etiopatogenie au ca obiective punerea colonului in repaus, prin suprimarea alimentelor ofertante de reziduuri yi asigurarea unui aport calorie/protidie suficient, alaturi de echilibrarea hidro - electrolitiea. fr formele grave, in primele 3 - 4 zile regimul este lichidian (ceaiuri de plante. sucuri de fructe neacide, supe strecurate de legume), aléturi de alimentarea parenterala (solutii glucozate. albumuna umana, aminoacizi, electroliti ). in formele medii. si in continuarea formelor severe. dupa primele zile de regim tichidian se introduc legumele sarace in celuloz’ (morcovi tineri dovlecei) pasate, supe creme de legume, cu orez, branzeturi nefermentate, fructe coapte, pasate: progresiv., paralel cu restabilirea tolerantei digestive, se introduc carnea (vitel, vita, pasdre) sau pestele fierte si tocate, oul bine fier painea prajité. Liberalizarea regimului depinde de toleranta pacientului, ramanand contraindicate legumele crude, cu celuloza grosiera, fructele ritante crude. alimentele preparate prin prajire, afumare, fermentare, condimentele Introducerea fieedrui aliment se face progresiv, in cantitati mici, intoleranta lui presupundnd si excluderea din alimentatie. 5.7.2 Dietetica in colopatiile functionale este diferentiata, in functie de tipul af 56 +in atig. secundara tulburarii florei iedofile si caracterizata prin scaune pastoase sau lichidiene la care examenul coprologie evidentiaza acizi organici in exces celuloza digestibila si amidon abundent. principiul de baza este reprezentat de exchuderea din alimentatie a alimentelor fermescentibile, bogate in celuloza si amidon. MENIU RECOMANDAT IN DIAREEA DE FERMENTATIE Cant. | Cant. P | HC L Ora Meniu Aliment | bruta_| neta aly aly 7.30 | Ceai de ment + | ceai 200ml [200m — | —- | - | — |] - | paine prajita cu | zahar Wg | toe |-~] - | w | - | - unt gi branzade_| paine 60g | 6g | - | 6 | 30} - | - vaei unt se | 5g | -|] - 4] - branzadevaci_ | Sog | 50g | 9 | — - | - 10 | Paine prajita eu | paine 202g | 2g |-{ 2 — T= telemea ielemea 30g | sog | 9] - 9} - 13 | Supa de legume | morcow we | se }-|- [3s ]-]- cu zdrente de ou | albitura we | sg }-} - | 5 | - |] - telina we | sg] -]| - | sf -/ - Pilaf de pasdre + | ulei smi | smi | -] - | - | - | salata de sfeclt | ore fiert 1502 | 150g | ~ | - | 30} - | - coapta morcovi 30g | 202 | - Pie eee albitura 30g | 20g | - | - | 2 : margarina log | toe |-| - | ~ | - carne 180g | 100g | 20} - | - | 7 | — sfecla 150g | 1002} ~ | - | 1 | - | ~ ulei smi} smi} - fa] ~ | - | - sue limaie : - |-f-]-]- Piure de mere | mere 200g | 200g} - | - | - | - | - coapte Paine prajita. | paine 4og | aoe | - | 4 | 20] - | - 16 | Orezculapte | lapte 250ml | 250m} 10; — | 0 | 5 | — orez fiert 50g | 50g | -] - | wo} - | - zahar Sg Se |-|-} 5 ] - - 19 | Sufllew de dovlecei 300g | 2002 ]-1 2 | 6 | - f= dovieceicu si | branzadevaci | 50g | 30g ] 9] - | 2] - | - brainza de vaei | ou (albus) 30g | Sog | 7 margarind og | tg | - | -]-]-4]s Paine prajita i 6og | Gog | - | 6 | 30] - | - Chee 20g | 202 | - | 2] 4] - | - Wg | We |}-} — | wy - ow 25g | We fa] -] - | 3 | - ulei smi | smi] -] - |] - | - | 5 | | 68 26 | 218 | 28 26 | o4 s4Etape: zile - se administreaza ceaiuri de plante, nezaharate, supa de morcovi, bulion de carne: -in urmatoarele 7-14 zile alimentatia este predominent proteica, cu proteine de calitare ica inalta: branza de vaci, carne sau peste, firte si tocate (perigoare), supe creme de orez. fruete bogate in tanin (afine. gutui), paine alba, prajitd sau pesmet Progresiv. se introduc iaurturi, lapte cu Blinos, unt, legume cu celuloza fina fructe coapte. Sunt interzise -carnea gras, afumata sau conservata; -laptele duice: sexcesul de grasimi: -painea neagra sau intermediara: -legumele cu celuloza grosiera gi leguminoasele uscate, fructele crude -condimentele iritante, aluaturile dospite, proaspete; Este interzisa preg rea alimentelor prin prajre, cu rantay sau adausul de sosuri hedietetice in_diareea_de_putrefactie, secundara digestiei insuficiente a proteinelor in intestinul subtire, starea generala este alteratd, datoritd toxinelor rezultate din procesul de putrefactie, traversca7a cu usurinté mucoasa intestinal iritaté, scaunele sunt frecvente, 5 -6 / zi. iar examenul coprologic evidentia7a fibre musculare nedigerate, elemente mus lare si elastice, lipsind flora iodofila si amidonul Principiul general de dietetica este reprezentat de scoaterea proteinelor din alimentatie, aceasta fiind predominent glucidiea Etape: + ile - diata este hidri (apa fiarta sir ceaiuri de plante ): -3-5 zile - se administreazé supe de legume cu adaus de Piinoase, supe mucilaginoase cereale. legume si fructe fierte, pasate. Excesul de legume poate transforma diareea de putrefactie in una de fermentatic favorizindu-se astfel introducerea alimentelor cu continut proteic, in cantitati mici peste rasol, iaurt, lapte cu fines, apoi carne). Sunt interzise: carnurite si mezelurile grase, afumate, conservate, branzeturile afumate, fermentate. legumele cu celuloza grosiera, leguminoasele uscate, fructele crude. condimentele iritante - dupa 4-5 saptamani se pot introduce legumele si fructele crude.MENIU RECOMANDAT iN DIAREEA DE PUTREFACTIE r Cant. | Cant. Pp yuCT 1 Ora Meniu Aliment bruté | neta a fv a fy 7 | Ceaide menti | ceai 200m [200m f — f - | - f- f — | ~ paine prajité | paine 60g | 60g ~ 6 | 30} - |] - unt unt 10 we | - | - | - | ef - zabvar we | tog | ~ | - |} - | - 10 mere 200g | 200g} - | 2 | 2] - | - gem 2g | 202 | - | - | wy - 4 - 3 | Supade morcov We | 2 | - | - | 3 = legume cu albitura me} se | - |} - | st -4] - fidea reling woz | 30g] - | - | s | - | - lea sog | 50g | ~ | 1 | 10 - ulei sm | smi | - | - | ~ | - 4 5 verdeata lg lg | - | - | -]-q]- paine loog | 100g | - | 10 | so] - | - | Paine ardei 230g | 200g] - | - | 6 | - | - | Ardei dietetici | carne log | sog | to | - | ~ | 3 | - umpluti ew orez 30g | 50g | - | - | to} - |] - came de viti | ulei om! | tom} - | = | ~ | - | t0 sue de rogii SOc) once) tee) | |e | 2g | we | - | 2 | a] - | - | Chee cu cacao log | Wg | - - | wm} =} - 12 w273s}- | - | 3] - smi_| smi | - | ~ | - | -Js5 16 | Omlet ou e] 3e fas; - |- ]3 i] - dietetic’ branzi de vaci | 30g | sog | 9 | ~ | 2] - | - lapte som} somt} 2 | - | 2 | 14 - paine ao, | 40g | - | 4 | 2} - | - Paine 19 | Spaghete spaghete 30g | 200g] - | 4 | 40] —-] — cu branza telemea 30g | 50g | 9 | - | - Joy - telemea e ioe | og | - | - | -] -] 8 Sufleu de s0g | 30g | 9 | - | 2] -] - brinzi de vaci_ | albus 2g | Be} 4 | - | - zahar og | 10g | — 10 : _ unt Sg Sg S Ss -|4 5029 32.28 79 267 60. §.7.3. Constipatia simplit se caracterizeaza printr-un tranzit intestinal ineetinit, peste 48 oe, saul prin eliminares zilniea, dar insuficienta, a materitlor fecale. Ea poate fi predominent spasti piile dietetice respectind aceasta diferentiere | sa predominent atonal, pi forma predominent spastica obiectivul este marirea bolului fecal, prin recomandarea alimentelor bogate in fibre alimentare. Fibrele alim fare definesc, generic, ansamblul reziduurilor alimentare susceptibile de a fi transformate in parte. ta nivelul intestinului si indeplinesc roluri multiple: au rot de 5s .balast. marind volumul si greutatea holului fecal si scurténd timpul de contact cu mucoasa intestinala: scad productia de toxine si de substante cancerigene: sunt fixatoare de toxine alimentare. favorizand asttel eliminarea acestora: stimuleazi flora saprofit, impiedicand astfel dezvoltarea florei_patogene: amelioreazi tulburdrile metabolice din diabetul zaharat, dislipidemii. obezitate. Fibrele alimentare se clasifica in fibre poliozidice (celuloza. hemiceluloza, pectinele si fibre nepoliozidice (lignina dura, nedigerabita). MENIU RECOMANDAT iN CONSTIPATIA SIMPLA Cantb [ Cant. P HC C Ora Meniu Aliment ruti_| neta aly atv 7.30 | aur ow: paine + [iaurt 230g] 250g | io] - | | s | - margarina ou soz | sog | 7} -] - | 6 | - margarina sg] ig ]-;-]| - | - | 2 paine 80g ~{8| 40 | - | - 10 | Plicinta eu ‘faind 35g -[afat- fe branzi de vaci | margarina 10g -|-;-|-] 8 branza de vaci | 30g 9}-} 27 -] - ou 12 35}-] - | 3] - zahar 20g -|- |] 2] - ~ vanilie : -|-]-/ - 13 | Corba de legume | ardei 80g -[-7is]- | - ceapa 308 -|-| 2 = dovlecei 30g -f-fouf-f - rosii 50g -|-frufp-f - fasole verde | 50.2 -}-] 2 - ulei smi} sm {-]-] - | - | 5 Pilaf sirbese + | orez 50g | 200g] -] 4] 40} - | - salata de sfecla | dovlecei 30g] 302 |-] -] 1 | - | - ardei 502 | 30g |-|-f is} - | - delicat Se] Se }-|-]| -]-] - verdeata ceapa 2g] We f{-|- | 4 ~ | - sfecla 150g] Wog | ~]-] wo} - | = ulei 1smi] ism | - | - | - — | 4s Paine integrala_ | paine 6og | 602 | - | 6} 30 | - 16_| Smochine smochine 100g 4 | 60 - 19 [Salata orientala | cartofi 3502 4 {40 .- 7 = ceapa 308 ~|2];-]- morcovi 50g -| 3 ardei 50g -}1sf- ] - ou V2 -| - - alei 15 ml -~| - 4] - | 1s Mere coapte mere 200 g - | 1s 1 Paine integrala oz | 602 | - | 6 | 30 3336 | 338 senmndate in constipatia spastica sunt reprezentate de alimentele be Alimentele recot in celulozi, capabila de a favoriza fermentatia: paine neagra. bogata in lignind. legume verzi crude sau rase. fruete proaspete sau uscate gi rehidratate (prune, smochine. bogate in peetine si cu hidrofilie crescuta), paste fainoase. zahar. miere. alimente grase. eu efect hemiceluloza coleretic (smantina. frigca, ulei de mastine). in_forma_predominent atond, obiectivul este reprezentat de stimulare a peristalticii, fiind recomandate alimentele grase, cu efect coleretic, ndara_unor juloza fina, lapte, stimulente tip cafea. in constipatia sex alimentele bogate in cel iunii de baza, alaturi de recomandiarile dietetice afectiuni organice, prioritar este rezolvarea af specifice 5.7.4 Colonul iritabil (sinonime: colita spastic’, nevroza coloniea) se earacterizeaza prin tulburari motorii si secretorii, de cauze infectioase, de intoleranta unor anumite alimente. grevate pe un anumit teren psibo - somatic si exprimate clinic prin dureri_ abdominale. constipatie, fals4 diaree, cu eliminarea de glere (mucozititi). Alimentele permise sunt carnea : fierte, tocate, laptele dulce, cu fainos sau jaurturil sau pestel brinza proaspata. | Rinoase, orezul fiert, celuloza find, cartofié fierti sau copti, painea alba, veche de o 7i, pastele fractele preparate termic (fierte, compot. piure). 6, PRINCIPH DE DIETETICA iN AFECTIUNILE HEPATO - BILIARE Dietetica in suferintele hepato - biliare respecta etapele / principiile generale de dietetica. rii de nutritie si consumului energetic. iar proportiile aportul caloric find adecvat st principiitor nutritive (protide, glucide. lipide) se adapteaza la fiecare forma clinicé. Alimentele spermise sau interzise sunt figurate in tabelul nr. 12 ALIMENTE PERMISE INTERZISE | pu gain, curcan, vit, (aria, | -pore gras, aie, afd, gasca. vin |_cARNE inabusita. fripta, tocaturd fiarta) (prajite) PESTE | -alb (ier. rasol) gras (pri) LAPTE si batut: -branzeturi fermentate sau foart | | verivare | rinzewri proaspete (cag urday; grat “de gdind, proaspete, |-2 gllbenusuri | - de ratd. gilbenusuri in exces, prijite OUA | / saptamana, fierte, ochi roménese sau | sau in sosuri reci (maioneza in preparate (sufleuri. budineiy, | =proaspete sau fierte in preparate | -untura, slanina prajite. unt in exces | =dulce (simply sau cu Pinos) sau | | iL (uleiuri): (creme): __ __ CEREALE si =paine alba. veche de o zi; Painoase in | -paine neagra, fainouse nerafinwte: | DERIVATE. budinei sau asociate cu lapte, bréinzi: | cu continut sedzut de celuloza | -crude. cu celuloza | LEGUME gi (dovlecei, conopida. carote tinere, | (castraveti, ridichii, | FRUCTE fasole verde), preparate termic (sote, | uscate, nuci, alune); i | piure. pasate, sufle, budinci) a T'-lapte cu Riinos, creme de lapte gi ou, | -ereme de unt, patiseriile een | | DESERTURI si | gelatine cu lapte sau de fructe, aluaturi | cacao; | ' BAUTURI dietetice (pandigpan). -bauturi excitante in exces, alcoolul: | i ceaiuri de plante: | _ | [__CONDIMENTE _[-aromatice: iu itante ] Tabel nr. 12. ALIMENTELE PERMISE SAU INTERZISE IN BOLILE HEPATO-BILIARE 6 .Este important esalonarea meselor in 5 - 6 prize / zi. iar principiile de gastrotehnie respect principiul nenocivitatii (se contraindic’d grisimile prajite. sosurile nedicietice - Fintasuri, maioneze. deserturile cu creme de unt, aleoolul). 6.1 Particularitati de dieteticd in hepatita virala Dieta este adaptati starii de nutritie, normoproteica (cu proteine de inalté valoare biologic’). normoglucidi . avandu-se in vedere posibilitatea existentei unor (nu hiperglucid tulburari de glicoreglare), normolipidiea sau hipolipidica. in perioada ictericd, normosodatd sau hiposodata, daca exist fenomene de retentie hidro - salina Alimentatia de crutare se respect timp de un an, revenindu-se, in functie de starea clinied si biologica, Jao dietd adacvaté. unui om sanatos, pistrandu-se principiile de gastrotehnic. 6.2 Particularitati de dietet ‘i in hepatitele eronice Aportul caloric trebuie sa realizeze optimul de factori energetici si nutritivi, find normo sau hipercaloric, normo sau hiperprotidie (bogat in proteine animale), normo sau hipolipidic (lipidete saturate reprezentand 2/3 din ratie), normoglueidic (cu evitarea dulciurilor concentrate, care antreneaza cresteri brutale ale glicemiei). Gastrotehnia de crutare este storie, iar alcoolul este interzis cu desdvarsire 6.3 Particularititi de dietetica in cirozele hepatice Regimul alimentar este hipercaloric, datoritd denutritiei, freevent asociate, normo sau hiperglucidic, in functic de toleranta la glucoza, dar cu evitarea dulciurilor concentrate, normo saul hipolipidic. in prezenta tulburarilor bilio excretorii, normo sau hipoproteic, in. prezenta find riscul utilizarii riscului de encefalopatie portala, dar nu sub 40g proteine / zi, exi proteinelor proprii, de structur in formele compensate vascular se permite un aport de sodiu de 2g/zi, iar in formele decompensate vascular, dieta este desodata (sub 500mg sodiu / zi). 6.4 Particularitati de dieteticd in afectiunile biliare Re; mul alimentar este adecvat st ii de nutritie, normoproteic, normoglucidic. hipolipidic. fiind foarte importanta esalonarea meselor in prize mici. repetate si respectare principiilor de gastrotehnic. Jn colecistitele acute dita este hidrica, in primele 24 - 48 ore (ceaiurri de plante, sucuri de legume, tructe. supe limpe: de legume). adaugandn-se apoi supe creme de legume. cu fainos. piureuri de legume, fainos cu lapte degresat, branzeturi pro: pete In colecistitele cronice nelitiazice se interzic carnurile grase, branceturile fermentate, ouale prajite, in exces. grisimile in exces, prijite, painea neagra sau proaspité, legumele cu celuloza dura si leguminoasele uscate, fructele oleaginoase. deserturile cu unt, ciocolata. cacao, supele grase. sosurile nedictetice (maioneze, ramtasuri).MENIU RECOMANDAT iN HEPATITA CRONICA 1 P HO] Ora | Meniu Aliment | Cant. i neta | ayy a |v rs ceai 280ml | 250ml, - | - | —- 1-1 - paine 80g - 1 8 | 40] -] - | unt Og ~ - | 8]- | urd 50g 9 - 4 - | - | vahar 10g - - 10 = j 10 wu lapte Tapte 250 mi wf - {ols ]— aris 302 - | 3 fst - zahar log - | - |i ]-]- 13 | Supa crema de dovlecei 0g | oe | —- | 1] 3 ]-|— dovlecei lapte 100 ml | 100 ml -| 442 faina | log 0g ri af-]- smantana 20g | 2g | - | - | - Jo] - unt Se sg | -} - | -}a4at- ficat 100g | 100g | 20 | ~ 3 | - ou sog | soe | 7 | - | ~ | 6] - natur unt log | we | - | - | - |x] - pesmet Sg Stee ate eae ee smantana 2g | 22 | - | - | - | 6 cartofi 20g | 150g | - | 3 | 30] - | - margarina log | tog | - | - | - | -]8 Paine paine 80g | soe | - | 8 | 40 | - Mar copt mar loog | tog | - | 1 | to] - | - [16 | Nectar de piersier | neetar 200m! | 200mt - | 20 - 20 | Chifiel came 120g 20 aaa eens + salata de lei 15 ml --- |} - | - fas paine 20g - | 2] 0} -]- ou 12 3} -]-]3]- sfecla 150.2 - | 1] wo] -1- ulei 10 ml -|- | - |- foo Paine 40g | 40g | - | 4 | 20 . Biscuiti din albuy sog | sog | 7 | - | - | - 30g | 30g | - | 3 | 22 | -] - Wg | we | - | - | of -] - We | we | - | - | = 8 80 35 56 41 287 us 97.MENIU RECOMANDAT IN CIROZA HEPATICA COMPENSATA Cant. Cant. P HC L Ora Meniu Aliment bruta neta j ap afr 8 | Lapte + branza de | lapte loom! [loom | 4 [ - [ 4 fay] vaci branzi de vaci 30g | 50g | 9 | - | - f-]- Paine paine 40g | 402 | - | 4 | 2] - f= | 10 | Piure de mere mere 200g | 200g | - | 2 | 204-1] - coapte zahar log log 5 - | wo] - 13 | Supa-cremade — | dovlecei 50g | 100g | ~ | - | 3 [-T = dovlecei morcov soe | 30g | - | - | 3 | -]- telina 50g EO | oe rf-|- albitura 50g 30g | - | - 1 f-|- | ulei Sml Sml - ~ - -|5 Gratar de pui cu | piept de pui 100g | 100g | 20 | - - [10 rez, orez. 200g 200g = 4 40 | - | - margarina Se Sg aes oe ore ae) Salata de sfecli | sfecla rosie 150g | 100g | - - fw] -)- Paine paine 40g | 4og | - | - | 20] -]- 1 Portocale portocale soz | tog | - | - | is |] - 17 | laurt + bis iaurt 250g | 250g | io | — | 10 | 5] — biscuiti 50g | 50g | - | 4 | 3s] -]- 19 | Bu “i de cartofi 300 g 200 2 ~ 2 4} - | - cartofi cu branza_ | brinza de vaci s0g | 50g | 9 | - | - J -] de vaci si marar | margarina 10g log | - | - - |-]8 Paine paine 4g | 402 | - | 4) - 1-]- Taietei cu lapte | lapte tsomi | 150ml | 6 | - | 6 | 6! - taietei fierti 100g } 100g | - ~ | 2%] -]- vahair 10g 10g > | - | wo} -]- 58 20 25 25 268 78 30MENIU RECOMANDAT [N COLECISTITA CRONICA Cant. | Cant Pp] AC L Ora Meniu Aliment bruta: neta | 1 av afl | Paine pentru paine alba, 200g | 2002 | - | 201 100 toatd ziua | veche de 0 i | { | 30 Ceai de plante + | ceai lg lg ~[- 2a} paine cu unt zahar log | 10g | ~ to | - unt log | 102 -j- fa] - 10.3 [ Spuma de aise 250g | 2002 | - | 2) 20] = 0 albus 50g 7{-J;-) -]- zahar 102 -|-} 1] -] - Ty | Supa de fasole | fasole verde og | 100g [-|-| 6] -] - verde cu iaurt | albitura 30g | 302 |-]}-] 3 [ - | - rosii 50g | 30g -{ 1 - dovlecei S0g | 302 |-}-) 1 - ulei smi | Sm f-]-f - | - | os iaurt 50g 50g 12]; -] 2 1 - 1 | Snitel dietetic + | carne 180g | 100g | 20] — 3 ~ cartofinatur+ — | supa de 300 ml | 300 ml salata de sfecla | legume -|-| 3 ]-] - cartoti 300g | 150g | ~ 30 | margaring log | og |-}-| - | - | 8 lapte | loom! | oom} 4} -] 4 | 2 | - sfecla 150g | ox |-]|-| 10] - ulei smi | ism }-]- 7 - | - | is Compot de cirese isog | loog |-]-] wy - | = cirese zahir log | Wg |-]-] 10 - 17 [Orezeulapte | orez fiert 50g - = lapte | 250ml] 250m1 | 10} - | 10 - zahar loo | We |-]-] 10} - 19 | Rudines de malai Se | 3002 |-] 6] 36) — brinzadevaci | 72 | 72 Jit] =| 1 - brain’ de vaci gi | unt Sp Se | - 8 | - unt Cornulete cu | fain 3 0)ee |aes0)e me fea |iese tro lee eres te gem margarina og | we |-|-| -~ 4; -] 8 zahar Se Sg |-|-]| s | -] - gem _| 2% | 20¢ ~[ taj - | - 33 26 36 327 87 6 2MENIU RECOMANDAT iN DISK! HIPERTONA 1 L [Ora Meniu Aliment | __| I - [a [vy [7 | Lapte cu ceai + paine lapte 250ml 10 | - | wo} s | — | prajita si gem ceai loomt | - | - | - | - paine cog | - | 6 | 30 = gem 20 - | - | i2] - | - 10_| Mere coapte mere 200g | - | - | 20 | 13. | Ciorbi de fasole verde cu | fasole verde tog | - |]? fo] - {= iaurt ceapa uscata 10g - 1 | | | orez fiert 50g - | 10] |= bors ~|- verdeata Sg -|-] - iaurt 50g 2 2] 0] Rasol de carne de vaca + | carnede vita | 100g | 20 | = | - | 6 | = pilaf dietetic + paine orez 200g | - | 4 | 40 | morcov | 30¢ 1}os al albi | 30g eee verdeata | Se -|-j]-]- | margarina = | «10g | — | | 8 Paine paine 60g - 6 { - Gelatina de lapte lapte wom} 4 f - | 4] 2} = zahar 10g - - 10 | gelatina ie | - - | 16 | Chifld umpluta cu branza_| chifi 50g | - | 5 fa f-f- j de vaci + rosie bring de vaci | 50g | 9 | 2)-]- rosie 50a etre 2 - ___| unt 10g i} - 8 19 | Sufleu de branza de vaci_ | branzidevaci | 1002 | 18 | - | 4] - | — cu morcov morcov 150g 3B] - | lapte 50 ml | { - ulei 10mt | - - 10 | fai 10g 7 - ou 50g 7 6 | - ulei 10 ml - / 10 | Vita indbusita + cartofi_ | carne de vaca | 100g | 20 6 | | natur + salata de rosii | eartofi 150g 3 | 30 | rosii 1002 | - js]-]- ulei 20m! | - { of. paine og | - 8 306 ee 125, 8 In hipertonia biliard se asociaza tratament psihotrop, iar in hipotonia biliard, se recomand mesele fractionate. 5 - 6 / zi, suplimentandu-se alimentatia cu alimente colagoge. colecistokinetice (ulei de masline) Litiaza biliard respect aceleasi principii de alimeniatie, cu restrictia in special a alimentelor bogate in colesterol, pana la rezolvarea chirurgicala a afectiuniiDupa colecistectomie, mesele sunt de volum mic, freevente, cu alimente usor digestibile. grisimile fiind repartizate pe toate mescle, care se recomanda a fi luate ta ore fixe. Alimentele interzise sunt aceleasi ca in colecistic:e cronice nelitiazice, fiind esentiala respectarea principiilor de gastrotehnie. 6.5 Principii de dietetica in pancreatitele cronice Pancreatita cronicd asociaza vicii de digestie a proteinelor si / sau a lipidelor. consecinta fiind ereatorea, steatoreea gi sedderea ponderala. MENIU RECOMANDAT fN PANCREATITA CRONICA for | Meniu Aliment Cant. P HC L a a fy af 7 | Ceaiz cea te |-|-1f-|-1- Paine prajita cu unt si | paine oog | - | 6 | 30} - | - gem de gutui gem ae | - | - |] - | - unt we | - | - | -] 8] - zahar og | - | - | io) - | - | \ 10 | Paine eu sunca slaba— | suncd soe | 9 | 8 | - paine 4og | - | 4 =| 13 | Supa de legume cu fidea | legume 10% HC] 100g [| — | 1 - | - telina 30g | - | - -|- ulei sm | - | -]} - 7 - 4] 5 Rasol de pui + piure de | fidea soe | - | 1 | io} - | - cartofi + salata de sfecla | came 00/2008 | eeerel |eee=te | OF cartofi 2002 | - | 2 | ao] - |] - lapte j som f 2} - | 24 ft = |} we | -]|-];-}-18 | love | - | 1 | 10 - | Paine 40g | - | 4 | 20] - s | Mere coapte cu gem mere 200g | - | 2 | 30] - gem we |-}-];7}-]- 16 | Gelatina de iaurt gelating ie | s{/-|]-]-1|- iaurt 250g | 10 s | - zahir 10g | - -|- 19 | Chiftelute le gratar+ | came de vita 100g | 20 2] - salata de ardet copti ardei 200 ¢ - | - ulei 10 ml 10 | | Paine paine 60g - Crema de branza de vaci | branza de vaci 100g | 18 boy - lapte 2m} if - fr] - | - | zahar rege |e oee | corel|20re | et one es { vanilie ig |-|-|-}]-t -4 829 3 23 | uy 286 | 58Regimul alimentar este hipercaloric. hiperproteic. hiperglucidie (dar cu. studierea tolerantei la glucide, cu evitarea zaharurilor superrafinate si hiperconcentrate) si hipolipidic. alimentele permise sunt cele mentionate la suferinfele hepato-bitiare. find si aici esentiala prepararea dieteticd, cu evitarea prijirii in grisimi si a alcoolului. Prizele alimentare sunt freevente, 5-6/2). adiugandu-se preparate enzimatice tipizate (triferment, digestal, cotazym, nutrizym, ete.), 7. PRINCIPH DE DIETETICA iN BOLILE CARDIO - VASCULARE in patologia cardio - vasculara sunt importante cateva principii dietetice de baza, care se adopt in majoritatea afectiunilor. individualizate in functie de particularitatile pacientilor dar si de asocierea altor afectiuni. Astfci, necesarul caloric este adecvat stiri de nutritie gi consumului energetic, supraponderea si limitarea exercitiului fizie (constante in suferintele cardio - vasculare) presupunnd un regim alimentar hipocaloric. Proportia principiilor alimentare este in general aceeagi ca gi la subiectul snatos, cu anumite rezerve (tabel nr. 13), ALIMENTE _PERMISE INTERZISE inf, curcan, vité, pore slab, | -viti, pore grase, raté, eased - - CARNE, farts, inabusita, coapta, — fripta, | in ulei sau unturds tocatura fart | -parizer. sunca de Praga, crenvursti; | -salamurl grase, carmati, conserve, DERIVATE DE ateuri CARNE _ [| PESTE __| slab (sala, tin): ~gras (somon), icre. conserve: : | LAPTE -degresat ~gras, iaurturi degresate, brinzi de vaci, | -telemea, cascaval, branza topita: DERIVATE LAPTE | urda. cas: =1= 2-7 Séptamana, fierte, ochiuri bens in exces, oud prijite OuA roménesti, omlete — dietetice, in | (jumari, omlete in grasime): preparate: -vegetale (margarind, uleiuri fierte sau | -unt, suncd, slanind, unfurl: GRASIMI crude): _ } PAINE nes drat, = j DERIVATE DE | -orez, gris, paste Rinoase in limita | ~derivate de cereale in exces CEREALE, tolerantei glucidelor: = -sirace in sodiu (salati, Tasole verde, | ~jeling, morcovi in exces. legume LEGUME vinete, doviecei) sote, piure, sufle. 1 budinci: os a | permise toate siructe cu 20% cind exist FRUCTE restrictii calorice sau glucidice | _ _| (banane, struguri, smochine) te, sucuri de tructe sau | -alcoolul peste 30g negru, cafea in exces; ape cloruro = sodice: J Tabel nr. 13. ALIMENTE PERMISE / INTERZISE IN BOLILE CARDIOVASCULARE Zi, ceai verde sau ~ceaiuri de ple | BAUTURT de legume; Astfel in patolugia cardio ~ vasculara asociatd cu obezitate, dieta este hipoglucidics, insd fara a deveni excesiv hiperproteicd (cu aport mare de sudiu) sau hiperlipidica (in prezenfa anomaliilor lipidice, treevent asociate) 68 .in suferintele coronariene al cAror substrat este reprezentat in 95% din cazuri de ateroscleroza coronarelor. proces indus de anomaliile lipidice, dieta este hipolipidica gi cu continut redus de colesterol, iar in prezenta obezitatii devine si hipoglucidic’: n insuficientele cardiace. indiferent de ctiologic. dieta este hipocaloriea, hipoglucidica (cand asociazA obezitate). hipolipidica si hiposodata: -patologia cardio = vasculard asociata cu hiperuricemie / gutd va fi hipoproteicd si Angi celelalte restrictii dietetic Fsalonarea meselor in prize mici, repetate (5 - 6 / zi) favorizea7a scdderen ponderala prevenirea exeursiilor glicemice (hipo sau hiperglicemii postprandiale) si limitarea efortului cordului in procesul de digestie. Respectarea principiilor nenocive de gastrotehnic. dar cu preocupare pentru prepararea atractiva a meniurilor. combate lipsa de sapiditate indusi de restrictiile alimentare sau sodate. Este importanta colaborarea inte pacienti / apartinitorii acestora, dar sia personalului medical curant cu specialistul nutritionist, in elaborarea unor programe dietetice corecte si atractive, atét din punct de vedere alimentar, dar si finaneiar A viata pentru o buna aderenta pe termen lung sau, de cele mai multe ori, pe toa ALIMENTE SODIU (mg /100 g PRODUS COMESTIBIL) ——| CARNE 70 PESTE 80 _ LAPTE, TAURT _ 50 BRANZA DE VACT 30 80mg? ( albus 8 ~ | SMANTANA. _ 30 PAINE 330 (eu sare J ORFZ. GRIS _ CARTOF 20 __| | ROSH FRUCTE DOVLECEL 5 CONOPID. _ - 10 | FASOLE VERDE 10 MORCOVE 100 | TELINA, _ a 30 _| 25 necaleulabil 0 de dietetic’ in hipertensiunea arter L MEDIU IN SODIU AL UNOR ALIMENTE, Hipertensiunea arterial beneficiaza, indiferent de etiologie, de regimul alimentar hiposodat (1 - 3g sodiu / zi), la care se adaug restrictiile calorice. lipidice, proteice sau (obczitate. distipidemii, hipcruricemii sau diabet glucidice. in funetie de patologia asocia zshanat). dicta find obligatorie toatd viata gi reprezentand prima masura terapeutica in 5 zi, in conditii de contort psihic, iar tehnicile de Alimentarea se £ 6 prize gastrotehnie presupun interzicerea prijelii in grasimi, consumul de sosuri_ nedieletice 6asezonarea preparatelor ett grasimi in exces, preferdndu-se supele - creme de legume, legumele preparate prin fierbere, coacere. indbusire, carnea sau nestele fierte, tocatura fiarta, sosurile dietetice. Se interzice fumatul si consumul de alcool. MENIU DESODAT (250-500 mg SODIU/Z1), APLICABIL iN SPITAL $I AMBULATORIU P 1 Ora Meniu Aliment Cant. He Na ~ a v a v 7 | Ceaicuzahar + | ceai 20m { -};-7;-]|-]- 1 - paine fara sare cu | zahar 2g | - 7 -}2]-]- | - unt gi gem de paine oog | - | 5 | 30] - | - | 8 caise unt wg | 1 f-f-|-]-]- gemdecaise | 50g | ~ | - | 36 | - | - | - 10 | Rositen branza | rosit tog | - | - | 5 }- | - | 25 de vaci branzadevaci| 50g | 9 | - | 2} - | - | ts Paine fara sare | paine 2g | - | 2] 0) - |] - | 6 13, | Supa-cremade — | doviecei oe |-|)-]!f-|- {15 legume cu fasole verde | 50g | - | 1 | 3 | - | - | 5 smantina conopida 50g} - | -] 27-]-] 5 ulei tom) | ~ | - | - | - | wo] - smantana We }-]-}-;3]-]3 Snitel dietetic + | camedevits | sog | 10} - | - | 1 | ~ | 35 cartofi noi cartofi noi tog | - | 1 | 20] - | - | 20 indbuyiti + salati | ule’ ism | - | - | - | - - de castraveti castraveti 100g | - 3} - 14 ulei se |-]-}-]-]s]- Paine fira sare | paine 6og | - | 6 | 30] - | - | 8 Salati de fructe | portocale sox | - | -]} s}-]-] 2 cu frigea mere sog | - | -] 5s} -]-]- grepfrut sog | - | - 13 | - |] - zahar sg | - | - | is] - | - | - frigea 30g | - | - | - | 2] - | 6 capsuini soe | - | - | S$} - 4] - 4] - 16 | Taurt cw paine iawrt 200m fs | - | 8 | 4 | — | 100 paine 4og | - | 3 | 2] -1-) 2 19 | Budines de orez | orez 2502 | - | s | so] - | — | 75 cu branzi de vaci | brinzade vaci | s0g | 8 | — | 2 15 unt og | - | - | -] a] - | - galbenus %e | - | -]|-]| 6] -)] 2 Sue de edipsuni “Apguni 200g | - | 2} 2]; - | - | - zahar isp | - | - | is | - | - | - 36 (26 3430 | aot 62 310 64MENIU HIPOSODAT (500-1000 mg SODIU/Z1), APLICABIL iN SPITAL $I AMBULATORIU f | ] Pp L | ov Meniw Aliment | Cant | Hc | Na | Ta] a] { { 7 [h paine - [6 | 5 | Paine fara sare cu | lapte 4] -]4]4] - | s0 brinza de vaci | branza de 9 tf-]|- 415 | vaci | i i 10 | Cartofi copticu | cartofi woe | — | 2 | 20] - | - | 20 unt unt wg | - | - |} -] 8] -] - [13 | Ciorba de doviecei 20g | - | 2,10) - ]- | 30 | dovlecci cu iaurt | morcovi soe | - f - | s ]- | - | so} | orez we} -|-|;4]-]-) 6) | ule’ tom) | - | - | - | - | wy - | | iaurt s0g 2} - | 2 1 - | 25 | Rulada de came — | came loog | 201 - | - | © | - | 7 | cu piure de cartofi | cartofi 30g | - | - | lo} - | ~ | 10 | sisalata de rosii_ | moreovi 50g - - $ ~ - | 50 ulei ink | — | — - fis] - ou 25 ¢ -~|-],3 ] - | 32 cartofi | 2002 | — | 2 | 40 - | 40 lapte 1oog | 4) - | 4 - | 50 rosii og | — | 1 | 3 f - | = | 2s Paine fird sare | paine joe | - | 1 | so] - | — | 30} Spuma de cApsuni | capsuni mg | - | - | 6) - | - | 4 a 2g | - | - | 2] -] - | - we | 3 f-]- 4] - 36 16 | Piersici piersici 100ml] - | 1 | 10; — - zahar 2g | - | - | 2] -]- |] - 19 | Cuib de rosiiew | rosii og | — | 1 | 3 - ochi romanese | ow 3s] - | - | 3 3 ulei sm | - | - | - | - - brinza de Bg | 4f- ft - [8 va Paine fara sare | paine oon | - | s | 30} - | - | a Crap la gratar eu | crap log | 20] ~ | - | 3 | - | x0 pilaf si salata orer, 1oog | — | 1 | 2] - | - | 3s verde ulei iomi | - | - | - | - | to] - salata 2002 | - | 4 | 6 | - | - | 62} BS w 40 31 R18 _ 108 10 | ci]72P 1 cipii de dieteticd in cardiopatia ischemica Ateroscleroza coronariana are ca substrat biochimie esential prezenta particulelor LDL dense, ofertante de colesterol. dislipidemiile tip Ha si IIb, si apoi cele tip IV fiind prineipalele tipuri aterogene: progresia / complicarea placii aterosclerotice depinde de oferta creseuta de colesterol, limitarea acesteia find si principalul obiectiv terapeutic in abordarea patologiei coronariene. Acest obiectiv este permanent, monitorizarea lipidica find obligatorie, iar dieta este un element esential in mentinerea valorilor lipidice in limite acceptabile. Regimul alimentar al unui pacient cu suferinta coronariana, indiferent de forma clinica de exprimare, este adaptat statusului ponderai si consumului energetic, find deci normo_ sau hipocalorie (mai fre cent, datorita obezititii prezente constant). normo / hipoglucidie (in dietele hipocalorive si cemia), in prezenta anomaliilor glucidice), normo / hipoproteic (cand se asociaz’ hiperuri hiposodat (cand este prezenti hipertensiunea arteriala) in functie de tipul de dislipidemie prezent, regimul este individualizat. in dislipidemiile ub 300mg/zi , tip Ha dieta este sracd in colestero! (s aportul intre lipidele saturate si cele nesaturate fiind de | fa 3); in dislipidemia tip IIb la restrictia fata de alimentele bogate in colesterol se adaugi restri dislipidemiil meselor este obligatorie, in 5 - 6 / zi, cu pondere caloriea in prima jumiitate a zilei, iar tia calorica si glucidicé, consumul de alcool fiind prohibit: in dem ¢ tip IV regimul este hipocaloric, hipoglucidic, alcoolul find interzis. Esalonarea respectarea tehnicilor de gastrotehnie este o conditie esentiala. 7.3 Principii de dietetica in infarctul miocardic acut Regimul alimentar se adapteaza momentelor evolutive ale accidentului coronarian. Astfel -in primele 24 - 48 ore regimul este lichidian, fiind permise ceaiurile, sucurile de legume sau fructe: -in urmitoarele 7 - 8 zile dieta este hipocaloricd (800 - 1200 cal / zi ), hipolipidica, semisolica ( 120 - 150 g HC, 50 - 60g proteine, 20 - 30g lipide), egalonata in 5 -6 mese: -in urmatoarele 7 - 10 zile ratia calorica ajunge la 200 - 1500 cal / zi, ramanand hipolipidi -ulterior, ‘egimul alimentar se raporteaza la greutatea si consumul energetic cotidian aducandu-se 200 - 250 g HC (din cereale, legume, fructe, cu evitarea alimentelor cu celuloza grosier), 70 - 80g lipide, dintre care 2 / 3 vegetale, 60 - 80g proteine / zi, 1/2 vegetale si 1/2 animale. 7.4 Principii de dietetica in insuficienta cardiac Insuficienta cardiacd congestiva reprezinti momentul de decompensare hemodinamic: a cordului, cu limitare mare a tolerantei la efort si cu retentie hidro - salina, Dieta are ca obiective asigurarea unui aport caloric corespunzitor consumului energetic, de obicci 25 - Weal i. fiind normo sau hipoglucidica. hipolipidica, hipoproteica (proteincle animale find o sursade sodiw important) si desodata (sub 500mg socliu / 7i). dieta dificil de acceptat pe termen I de catre pacienti. Sunt permise carnea de pui, curca, laptele si branzeturile desodate. pestele. ow (cu moderatic, datorita aportului de colesterol din galbenuy sau a aportului de sodiu din albus). paine nesarata, cereale. legume cu celuloza find, fructe, deserturi fird adaus de sare sau bicarbonat de sodiu, condimente aromatice. licide in functie de diurez’ (ingesta = excreta + 500mt / zi). Alimentele sunt preparate prin procedee gastrotehnice nenocive sau indigeste, find permis adausu! de condimente aromatice, pentru a suplini fipsa de sapiditate datorata absentei i. Mesele sunt sare de potasi sau sare ioda sodiului, Sarea de bucatarie poate fi inlocui miei, fractionate in 5 - 6 / zi, cu aspect cat mai plicut, eviténdu-se monotonia meniurilor 8. PRINCIPH DE DIETETICA IN BOLILE RENALE Dieta ocupa un rol esential in terapeutica bolilor renale, rimandnd uneori atitudinea esentiali si este diferentiat in functie de tipul leziunilor (glomerulare, tubulare sau interstitiale), adaptandu-se, in special, la capacitatea de excretie a substantelor toxice si a a). 8.1 Principii de dietetica in glomerulonefrite reziduurilor metabolice (gradul de insuficienta rep Glomerutonefritele acute, indiferent de etiologie si de forma histologica, au un mare rise de cronicizare, motiv pentru care diagnosticul si instituirea tratamentului_ cat mai precoce ea_arter sunt esentiale. Clinic, sunt prezente izolat sau asociat, edemele, hipertensiu oliguria (la debut), iar paraclinie proteinuria si / sau hematuria. Dieta este adaptata fazelor evolutive si elementelor clinice gi paraclinice prezentate de pacient. Astiel, in primele 24 - 48 ore regimul alimentar este hidric si complet desodat, cantitatea de lichide ingerate estimandu-se la aproximativ 800ml/zi: se administreazd ceaiuri diuretice, apa induleita cu zahar. in urmatoarele 5 - 7 zile, dacd evolutia este favorabila si diureza se reia, ingestia de lichide este corelati cu aceasta, iar regimul alimentar este hiperglucidic. hipoproteic, hipotipidie si hiposodat / desodat. cu un aport de aproximativ 2000 calorii / zi. cu 20g proteine, Sg lipide, 450 - 500g glucide, 150mg sodiu (regimul Kepner: orez, icte, zah r); excesul de fructe trebuie evitat, datorita retentiei de potasiu la bolnavii oligurici benugul de Treptat. se introduc supele de leguine sarace in sodiu, painea nesirata, out, branzeturi desodate (urmirindu-se toleranfa proteici), apoi peste/came fart, Rtinoase cu lapte. fructe crude sau preparate termic, legume crude sau fierte, piure, sote. budinei, unt ; deserturile recomandate sunt tartele cu fructe, dulceturi. compoturi desarat, smantanit, frig mivre, aluaturi Prd sare sau bicarbonat de sodiu. in functie de evolutie, cantitatea de sare creste progresiv la Ig sodiu / zi si ulterior la 4-5y/2i Glomerutonefritele cronice reprezin’ 0 etapa evolutiva a formelor acute tratate bese form de latent variabila: clinic se deos incoreet sau incomplet. cu perioat a hipertensiva si forma edematoasa. dicta fiind adaptaté fiecdrui individ in parte, in functic de elementele Bclinice si paraclinice caracteristice. Obiectivul principal este intirzierea evolutiei spre insuficienta renal si exitus. in ambele forme regimul alimentar este normocalorie. normo / hipoproteic (in funetie de gradul de insuficienta renala), hiperglucidie. hipolipidie si hiposodat a odiut / zi). Alimentele permise fir restrictie sunt legumeie sarace in sodiu, finoascle. fructele. find restranse consumul de carne, branzeturi, grasimi animale. Bauturile sunt reprezentate prin ceaiuri de plante. sucuri de fructe, lapte degresat, compoturi, limonade, iar condimentarea acestor meniuri monotone si insapide se face cu condimente aromatice si nu ct condimente iuti. MENIU RECOMANDAT IN SINDROMUL NEFROTIC Cant. | Cant, Pp HC L Ora Meniu Aliment bruti_| neta a fv aly 7 | Ceaide plante cu | ceai 38 se |-|-|1|-]|-|- zahar: zahar iog | log | - | - | wo} - | - Paine fird sare + | paine 60g | og | - | s | 30) - |] - unt unt log | tog | - | - | - || - 10 | Mere coapte cu | mere 200¢ | 2002 | - | 2 | 20] -] - gem gem 30g | 30g | - | - | 20 | - | - 13 | Supade rosii eu | rosit sog | log | - | - | 3 [-]- orex, legume 5% HC | 30g | 30g | - | - | 1 f-]- legume 10%HC | 30g | 20g | - | - | 2 | -]- orez sg | 2g | - | - | 4 f- ulei smi | Sm | - | - | - | - Pui + mazire carne de pui 150g | 100g | 20 | - | ~ J 10] - verde mazare 150g | 100g | - | 8 | 30] -] - rosie 120g | 100g | - | - | 3 | -] - ulei smi | smi | - | - | - |=} 5 Paine fird sare | paine 60 60 - | 6 | 30] - Clatite cu branza | faina 20g | 2g | - | 1 fia - de vaci lapte 100mi | 1oml} 4 | — | 4 | 2] - zahar log | tog | - | ~ | 1} -] - branzadevaci | 50g | sog | 9 | - | 2 | - | - ow 12 25g [35] - | - 13] - 16 | laurt dietetic iaurt 2002 | 200g | 8 | - | 8 | 4 19 Perigoare carne vité slaba | 120g | 100g | 20 - |2 dietetive cu ou 12 2% fas] - | - 73] - cartofi natur cartofi 250g | 200g | - | 4 { ao | - | - margarina log | og | - | - | - | -}8 Paine fara sare | paine 4og | 40g | - | 4 | 20 Compot pasat fructe 10% 200g | 150g | - | ~ | 15 - zahar Sep | Se | - | - | is | -| - 68 30 3218 98. 281 | 508.2 Principii de dictetica cronice pielonefritele Particularitatea pieloneftitelor cronice © .2 reprezentataé de faptul ca acestea sunt nefropatii interstitiale care pierd sare si evoluea7ii relativ torpid. in intervale de timp variabiie catre insuficientd renal, Aceste caracteristici impun o conduitd alimentara particulara. dieta fiind normocaloried. hiperglucidicd. normo / hipolipidicé, normo / hipoproteica. si normo hipersodata. Sunt permise fri restrictie legumele, fructele, crude sau preparate, duleiuri (zaha miere, dulecata, deserturi cu fructe), condimentele aromatice, 2 i bauturile alcaline. Este restrictiv consumul de carne, branzeturi, paine, (ofertante de proteine in cantitate crescuta) si simile animale 8.3 Principii de dietetica in insuficienta renala Insuficienta renal este stadiul evolutiv final atat al lezi nilor glomerulare cat si al celor imterstitiale. caracterizindwse. in principal prin incapacitatea’eliminarii _reziduurilor metabolive. tendintd la acidoza i tulburari electrolitice Dieta va tine cont de aceste elemente. regimul alimentar find hiperealoric (prevenindu- se utilizarea compusilor structurali ca substrat energetic), hipoproteic (in fanctie de toleranta proteicé caleulata). hiperglucidic, normo / hipolipidic si normo sau hiposodat (in prezenta hipertensiunii arteriale si / sau a edemelor). Ingestia de lichide este concordanta cu diureza, iar mesele sunt fractionate. de volum redus, preparate prin tehnici nenocive, aspectul placut obtinandu-se prin adausul de condimente aromatice, sucuri de Kimaie Toleranta proteica se calculeaza astfel: Proteine permise(g/zi}=|(Uree urinara/2)+2|x6,25+ proteinuria (g/zi). Alimentele permise. functie de toleranta proteicd, sunt camea si pestele, laptele si derivatele. albusul de ou, painea, leguminoasele uscate: fara restrictii sunt fainoasele. fructele. duleiurile. | umele sirace in proteine si sodiu. in func} de continutul in proteine, alimentele se pot clasifie a) alimente cu continut in proteine sub 5%: duleiuri (zahar, miere, dulceata). fructe (caise, piersici, mere, portocale, struguri, stafide ete.), legume (dovlecei, conopida. fasole verde, vari . salata, gulii, cartofi, rogii.ete.), grasimi (unt, uh |, margarina, friged): b) alimente cu continut prote ine, gris, orez, paste fainoase cuprins intre 5-10%: pa (calculate in stare cruda), lapte, iaurt, mazare, ciuperci; ©) alimente cu continut proteic euprins intre 10-15%: viscere, branzeturi topite, nuci alune. migdale. oui d) alimente cu continut proteic peste 15%: carne. peste. banzeturi, cagcaval 5MENIU RECOMANDAT IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA Cant. P HC L Ora Meniu Aliment bruta ayy a] 7 | Ceai de plante eu miere | ceai tw }-]-{/-|]-/- Paine cu unt si gemde | miere 202 | - wl - | - cApguni paine 20g | - wo] - | - unt log | - | - | -] 8] - gem we | - |] - |i] - 10 | Orez cw lapte lapte 200m fs | - | 8s] 4] — orez fiert Soe | - | - | wo] - | - zahar sg | - i) - fast - | - 3 Tasole verde soe {-][tf{2]- legume S% HC] 50g | - | t | sf - | - rosii 3g | -]}-]fr]-4f- ulei smi} - | -]|-]|- |] 5 smantana 2g | - | - 4} - Omleta dietetica + ou 1 7{-]-] 6] - cartofi tardnesti + salata | branzadevaci | sog | 9 | - | 2] - | = stecld rosie lapte some | 2 | - | 24 0 | - marar 1 oe cartofi 200g | - | 2 | 40] - | - ceapa 2g] -]-]2]-]- unt tog }-]-]-] 8] - patrunjel fete eon ee sfecla rosie wog | - | 1 | to} - | - ulei smb | — | - -|5 suc lamaie tg | - | - -{- Paine paine 4ue | - | 4 : 16 | Portocale portocale 0g [- fr fis} — |= 19 | Galuste de cartoficu | cartofi 2002 | = 40 é branzi faina me | - | - fm] - 4] - margarina log | - | - 8 brinzidevaci | 20g | 2) - | - | - | - Corulete eu marmelada | find 30g | — 24 = margarin we |-|-}-]-)8 zahar wg | - | - | w] - | - marmelada Wg | - | - | ?]P-] - | 28 16 3s 26 44 273 37 168.4 Principii de dietetica in litiazele renale Regimul alimentar difera in functie de compozitia chimica a calculilor. dar exist gi principii valabile in toate formele de litiaza: ingestia de lichide depaseste 2000mI / zi. repartizata in mai multe prize, inclusiv noaptea: se limiteaza aportul de calciu (participant in aproape toate formele de litiaza): se evita / combate supraponderea prin regimuri hipocalorice. Litiaza oxalicd este secundard producerii excesive de acid oxalic (alterarea metabolismului glicocolului), aportului crescut de acid oxalic alimentar sau scaderii veabsorbtiei tubulare. Obiectivele regimului alimentar sunt reprezentate de scaderea aportului alimentelor ofertante de acid oxalic, reducerea aportului de caleiu si asigurarea unei diureze peste 1.51 / zi. Alimentele ofertante de acid oxalic (tabel nr. 15) se clasifica in alimente oxalofore (contin acid oxalic) gi alimente oxaligene (prin descompunere / fermentatie dau acid di oxalic). Concret, dieta in litiaza oxalica va fi normo / hipocalorica, hipogt - hiperproteica. acidifiant’, normolipidica, normo / hiposodata, esalonata in 5 - 6 mese / zi, cu 1,5 - 2 lichide / zi si 4 - 5g sodiu. ] | ALIMENTE OXALOFORE — | ALIMENTE OXALIGENE. ALIMENTE FARA ACID i __ OXALIC Cacao, ciocolati: Cartofi Castraveti, conopida i Macris, telina, sfecla: Leguminoase uscate Ridichii, mazire: "Agrige, prune: Dulciuri concentrate [ Came, peste, _| Paste fainoa | Lactate Mere, grapefruit, strugur [Grisimi Tabel nr. 15. OFERTA ALIMENTARA DE ACID OXALIC. Litiaza uricé se caracterizeazi in principal, prin prezenta cristalelor de acid uric / urat in urini hiperacide, cu pH sub 5. Obiectivele dietetice sunt alcalinizarea urinilor si scaderea aportului / productiei de acid uric, Aceasta se realizeaza printr-un regim alimentar lacto - fructo = vegetarian, hipocaloric, normo / hiposodat. Alimentele restrictionate sunt cele bogate in purine (carnea, viscerele, conservele de carne sau peste, supele / sosurile de care, branzeturile fermentate): alcoolul este interzis. Se recomanda lapte simplu sau cu fainos, legumele crude sau preparate termic. fructele crude sau preparate. Mesele sunt freevente, de volum mic. respectandu-se principiile de gastrotehnie. ilor alcaline si marea tendinta la Litiaza fosfatica se caracterizeaz prin prezenta wi infectti urinare. Obiectivele dietei sunt reprezentate de acidifierea urinii, reducerea alimentelor bogate in fosfor si caleiu, asigurarea unei diureze de 1,5 - 21/ zi. Regimul alimentar va fi normo { hipogueidic, normo / hipolipidie, hiperproteic (acidifiant), cu evitarea alimentelor bogate in calviu si fosfor (tabel nr, 16). Este obligatoriu tratamentul infectici urinare, care intretine un cere Vicivs,MENIU RECOMANDAT IN LITIAZA RENAEA OXALICA y ] TP L [Ora ___Meniu Aliment Cant. HC | a |v aye 7 | Tartine eu cay dulce + mere | paine 50g 4 | 25 cag 30¢ | 6 | - | 2 2 mere 100g 1 | 10 a 10 | faurt + paine prajia jaurt 200¢ | 8 caeen paine prajita 40g | - 2) - | - 3 | Ciorba de fasole verde cu | fasoleverde | 1002 | — | 1 | 5 smantana ceapa 302 | - | - | 3 rosii soz | - | - | 2 - smantina 20 -|-|]6]- ulei Sml -| 5 paine 20g 2] 10] - |} - Ardei umpluti cu care ardei gras 200g} - | 1 | 10 | ulei tom) | - | - | - | - | 10 | corer fiert 15g - - 3 | rosii log | - | 1 | 3 ou %e [35s] - | - | verdeati se |-|-]-]-]|- | carne lo0g | 20} - | - | 6 | iaurt sog | 4 | - | 2 | paine 20g | - | 2 | - | Salata de fructe mere sog | - | - ; portocale 502 = grapefruit 50 i | | zahir log | - | - = |e frisca | 2 }-};-]-|] 8 16 | Tartina cu sunca presatit paine 202 | — 10 | suned presatié | 30g -|-|s | 19 | Mititei dictetici + salata ‘Came 100g [20] - | - | 6 [ | verde si ridichii ou 252 | 35 3 - | salata verde 100g | - | 2 3] | ridichii 30g {- |. ulei sm | - | ls sucde imaie | Sml | - | - | - | - | - Paine dine 30g | - | 3 Jas Sutleu de capsuni capsuni 200g 2 | 101 | albus soe | 6 | zahiir pudrai 20g unt Sg = 4 47 20} I 67 #ALIMENTE BOGATE IN FOSFOR ALIMENTE BOGATE IN CALCIU ! Tapte pra omg% Lapte praf: =1300mg% 1 FCaseaval. branza de burduf, branzitopita: | Branzi de burduf, cascaval,branzi _topita f -s00-750me%: -750 - 900mg%: VGalbemus de ow SOOmE%: “Alune, migdale: ere Manciutia: GOme% ___| Patrunjel (frunze): 3 _ ide. nuci_-360-460mg% Galbenus de ou: —-14 _ 350mg Tere negre: “13 7mp% 300 Leguminoase: =180mg% Tabel nr. 16, OFERTA ALIMENTARA IN CALCIU SI FOSFOR MENIU RECOMANDAT IN LITIAZA RENALA FOSFATICA [| — | [Ora | Meniti _Aliment Cant. Proteine | HC | Lipide a_[v - V 7 | Ceai; ceai 250 ml Paine alba cu eee fey ered acres pall paine | 40g | - | 3 | 20 suncd presat’ 50g | 9 13, 10 | Farting cu paine [40g [| - [| 3 | 20 = | margarina si gem | margarina log - | - 8 de piersici gemdepiersici__| 10g -~ | 6 | - 13 | Supa de carne ew | carne vita | 100g | 20 = = fidea morcovi 30g | - 3 : albiturd 50g | - 1 teling Os || oa t= | ose fidea } 25g 3} i] - ule | log : - | - | 10 | Pui cu mazare carne de pui 0g | 30 | - - 15 - mazire 100 g 8 | 2 - | - | Paina Se -|-|a4]- - | zahar 3g = 5} e . | rosii 100 g }1 3 Paine paine | 30g } 2 | 15 - | Mere mere 150g - | - 1s. - = 6 | Cafea cu lapte cafea surogat Wg | -f-]-]- 7 - zahiir 5g ee |= 2st ee Eka |= | [19 | Budinea de fidea | fidea 30g | - asf - | - | cu brainza de vaci | branza de vaci 100g | 18 4] -] - margarina 10g - | - - | - 8 ou 2g | 35 3 | | Tart de gem de | faina 202, 2 | 15 | coaeiize rogit margarina l0g 1 - | - - 8 zaliar Sg 5 | ou 2g 35 3 bicarbonat o3g | -~ | -}-] -]-41 _ gem de coacaze 20g - [ts | - | - 360M I a 70 19BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1.American Diabetes Association, Treatment of hypertension in diabetes: consensus statement Diabetes Care, 1993, 16, 1394-1401 2.Bamard RJ. et al. Role of diet and exercise in the hyperinsulinemia and associated atherosclerotic risk factors. American Journal Cardiology, 1992, 69. 440-444. 3.Boctor D.L.. et al. Trends in dietary management of diabetes Mellitus: an update. In Alberti KGMM Krall LP. The diabetes annual. Amsterdam, Elsevier Science, 1991, vol. 6, 105-136. 4.Brown W.W. Wolfson M. Dieta ca noxd sau tratament: maladia litiazied, insuficienta renald cronicd yi sindromul nefrotic, in Clinicile Medicale ale Americii de Nord, Edit, Medical, Bucuresti, 1993, 827-838. S.Corman L. Rolul nutritiei in boala si scindtate, in Clinicile Medicale ale Americii de Nord, Edit. Medicala. Bucuresti, 1993, 753-765. 6.Diahetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes Nutritional Recommendations for individuals with diabetes metlitus. Diabetes Nutrition Metabolism, 1995, 8, 1-4 7.Dullaart RP. et al. Long term effects of protein restricted diet on albuminuria and renal function in IDDM patients without clinicalnephropathy and hypertention. Diabetes Care, 1993, 16, 483-492 8.Foley M. et al. Should mono - or polyunsaturated fans replace saturated fat in the diet ? European Journal Clinical and Nutition, 1992, 46, 429-436, 9.Franz M.J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complication, Diabetes Care, 1994, 17, 490-518. 10.Klahr S et al. The effects of dietary protein restriction and blood « presure control on the progression of chronic renal disease. Modification of diet in renal disease study Group. New England Medical Journal, 1994, 330, 877-884 L.Kolata G. Diabetics should loss weight, avoid fat diets. Science, 1987, 235, 163-164 si12.Mann J.. Lewis-Barned N.J. Dietary Management of Diabetes Mellitus in Europe and North America, in International Textbook of Diabetes Mellitus. 1998, vol. 1, 759-772, Second Edition. Wiley and Sons. 13.Mincu 1, Mogos V. T. Bazele practice ale nutritiei omului bolnav, edit. Coresi, Bucuresti, 1997. 14.Riccardi G. et al. Separate influency of dietary carbohydrate and fibre on the metabolic control in diabetes. Diabetologia, 1984, 26, 116-121. 15.Russell R. M. Nutrient Requirements and Nutritional Assessment, in Nutritional Diseases. Cecil Textbook of Medicine, 1985, 1174-1182, 17th edition, W.B. Saunders Company 16.Stein P.P. Black H.R. Rolul dietei in aparitia $i tratamentul hipertensiunii arteriale, in Clinicile Medicale ale Americii de Nord, Edit. Medical, Bucuresti, 1993, 873-889. 17-Thorburn A. W. et al. The glycemic index of foods. Australian Medical Journal, 1986, 144, 580-582. 18.Vinik ALL et al. Dietary fibre in the management of diabetes. Diabetes Care, 1988, 11,160- 13 aCAPITOLUL Hil MANAGEMENT iN DISLIPIDEMIL 1, DEFINIREA TERMENILOR 1) Lipidele reprezinta principala forma de depozitare a rezervelor energetice ale organismutui gi constituie componente fundamentale ale celulelor 2) Trigliceridele (de provenienti exogend - alimentar - sau endogend - sinteza) furnizeaza sau inmagazineaza si, procesele fiind controlate nutritional si hormonal ac 3) Colesterolul (de provenienti exogena sau endogena) indeplineste rol structural, sau este precursor al altor constituenti (hormoni. acizi biliari, vitamina D). 4) Lipoproteinele reprezinté. forma de transport plasmatic pentru _lipidele nehidrosolubile si pentru colesterolul esterificat (sub actiunea LCAT), prin esterificare colesterolul fiind temporar imobilizat. Solubilizarea lipidelor se realizeaza prin legarea de fractiuni proteice - apoproteine - sintetizate fie in intestin fie in ficat (tabel nr. 17). SEDIUL VALORI DENUMIRE Apo AT Structura HDL Activeaza LC ‘cat; intest 0.40 Structura HDL ‘cat: intes! 0.15 Necunoseuta i Structura LDL. Apo B 100 Ficat 0.90 Structura VLDL Interactiune cu receptorii BE: __| | Apo B48 Intestin 2 Structura chilomicronilor Apo CI Ficat _| 0.05 Activeaza LCAT(?) Apo CII | Ficat, intestin: 0,04 Cofactor 7 ‘Apo CHIL | Ficat I 0.12 Inhibarea activitatii LPL. - Ficat.macrof: Captarea resturilor bogate in Tabel nr. 17. CARACTER| ICILE APOPROTE: ELOR MAJORE (dupa G. Turpin) 5) Structura general a lipoproteinelor este format dintr-un nucten central (alcatuit din colesterol si trigliceride) si 0 coroana periferi (aleatuita din fostolipide. apoproteine gi colestero! liber). 6) Principalele tipuri de lipoproteine sunt reprezentate de ehilomieroni, lipoproteine cu densitate foarte joasa (VLDL), lipoproteine eu densitate joasa (LDL) si lipoproteine cu densitate inalta (HDL), toate continand apoproteine, colestero! liber si esteriticat. trigliceride si fosfolipide, dar in proportii d 827) Apoproteinele reprezinta partea "inteligenta" a lipoproteinelor, indeplinind rol structural (Apo B). rol de recunoastere (Apo B. Apo E). rol activator sau inhibitor enzimatic (Apo C I). 8) Chilomicronii wansporti trigliceridele alimentare, din care 80% sunt preluate la nivelul tesutului adipos, rolul principal in hidroliza trigliceridelor _revenindu-i lipoproteinlipazei (LPL), enzima tisulard, denumita si enzima cu activitate lipolitica postheparinicd (PHLA - Post heparine Lipolytic Activity); resturile chilomicronice se f pe hepatocite (recunoscute datorita prezentei receptorilor pentru Apo B si Apo E). unde vor fi complet degradate 9) Lipoproteinele cu densitate foarte joasi (VLDL) transporta majoritar trigliceride, sintetizate in ficat in proportic de 90%, din acizi grasi si glicerofosfat: sub actiunea LPL se degradeaza in lipoproteine cu densitate intermediara (IDL), precursori pentru LOL 10) Lipoproteinele cu densitate joasa (LDL) transport 65 - 70% din colesterolul plasmatic, iar prin fixare pe receptorii Apo B si Apo E hepatocitari sunt internalizate, furnizand colesterolul liber necesar funetiilor celulare (ealea "normal" de metabolizare a colesterolului). Excesul de colesterol sau deteriorarea LDL (LDL oxidate) antreneaza calea "scavenger" mediata de macrofag, initiind procesul de aterogenezi (tabel nr. 18.) CARACTERISTICI IMPLICARE LDL OXIDATE iN ATEROGENEZA Recrutarea monocitelor de catre Afinitate sedzuta pentru receptorii Apo B si E: un factor chemotactic (absent in LDL native); ‘Afinitate crescut pentru receptorii macrofagici tip Inhibarea mobilitatii macrofagelor, "scavenger "; cu scderea posibilititilor de a parasi intima: _ Cresterea captirii de catre Densitate crescutd si sarcina negativa crescuta; macrofage a LDL oxidate _ rezultind celulele spumoase; Seaderea concentratiei de acizi gragi polinesaturati prin | Exercitarea unui efect citotoxic oxidare: a asupra endoteliuluis Cresterea concentratici de colesterol oxidat; Fragmentarea Apo B 100; Cresterea concentratiei in histidind, prolina, lish Chemotactism pentru monocitele circulante; [Citotoxicitate endotchiala;_ _| Tabel nr. 18. CARACTERISTICILE LDL OXIDATE $1 IMPLICAREA LOR IN ATEROGENEZA 11) Lipoproteinele cu densitate inalti (HDL) sintetizate in intestin si ficat (HDL native) sau provenite din catabolismul VLDL gi al chilomicronilor, in special fractiunea HDL2 <4 antiaterogend, favorizdnd epurarea lipoproteinelor bogat> reprezinta n trigliceride, esterificarea colesterolului sau "revers transportul” colesterolului de la tesuturi fa ficat, sediu aproape exclusiv al catabolismului acestuia.