ASOCIERI TRAUMATICE CRITERII SPECIFICE

DE ADMITERE N TERAPIA INTENSIV

Ioana Grinescu, Irina Grecu, Liliana Mirea

DEFINIII I DATE DE
EPIDEMIOLOGIE
Pacientul politraumatizat reprezint o
preocupare constant i de actualitate n
sistemul medical de urgen, incidena acestor
cazuri crescnd exponenial n ultima decad.
Sunt sugestive datele statistice care subliniaz
c, n fiecare zi, 70-80 persoane/un milion de
locuitori sufer o leziune traumatic; 50% se
adreseaz unui serviciu medical, dintre acetia
20% au leziuni cu potenial letal, 5% fiind
pacieni critici.
Interesul pentru traum deriv i din faptul c
este un eveniment ce influeneaz semnificativ
i constant viaa unei comuniti prin variabile
statistice, cum sunt mortalitatea, morbiditatea i
gradul de invaliditate (deficiene funcionale i
tulburri asociate irecuperabile). Impactul este i
mai mare dac se ia n considerare c, aceast
circumstan este principala cauz de deces la
populaia sub 40 ani, survenind ca un
eveniment acut, neateptat, n plin activitate.
La copii, decesele prin traum au frecven
comparabil cu suma tuturor celorlalte cauze de
deces. Chiar dac accidentul este o realitate
cotidian, la noi n ar nu exist o evaluare a
fenomenului, n lipsa unui sistem naional de
monitorizare, de exemplu un registru naional
de traum, aa cum s-a iniiat n boli
oncologice, sfera ORL etc. De aceea, trebuie s
apelm la date furnizate de National Trauma
Data Bank, care subliniaz c 10% din decesele
anuale sunt de cauz traumatic, acestea fiind
a treia cauz de deces dup accidentul vascular
cerebral i bolile

20

Timioara, 2006

cardiovasculare (1). Aceeai surs subliniaz

c situaia este dramatic dac analizm
decesele la vrsta sub 45 ani, categorie la
care accidentele rutiere sunt pe primul loc,
brbaii tineri totaliznd un procent de 40%.
Chiar dac n Europa numrul de decese este
mai mic (12/ 100000 locuitori) fa de alte
regiuni ale globului (India 30, Africa 26,
America de Sud 18, America de Nord
15/100000 locuitori), trebuie menionat c
aceste cifre nu cuprind date din Europa de
Est i n nici un caz, din Romnia.
Trebuie semnalat o situaie poate mai puin
cunoscut, care se refer la discrepana ce
exist ntre costurile presupuse de traum i
fondurile investite n cercetare n acest
domeniu. Costurile totale n traum sunt
reprezentate pe de o parte, de cheltuielile
directe n perioada acut - ngrijiri medicale,
ct i de cele investite n reabilitarea
pacientului i reinserarea lui n societate. Pe
de alt parte, exist cheltuielile indi-recte
legate de faptul c decesele prin accidente
apar de cele mai multe ori la vrste tinere,
cnd productivitatea individului este maxim,
pierderile fiind att pe plan familial ct i pe
plan comunitar (calculul se face pe ani de
via pierdui, fiind n medie 36 la fiecare
accident). n cellalt taler al balanei, sunt
fondurile alocate pentru cercetare n traum,
acestea fiind infime fa de fondurile alocate
n boli oncologice sau cardiovasculare, n
care pierderile pe ani de via nu sunt att de
mari (1/40 raport pentru traum fa de 1/2
pentru cancer i 1/3 pentru boli
cardiovasculare) (2).
De-a lungul timpului, au existat o serie de
ncercri de a defini i a codifica ct mai
corect

pacientul politraumatizat. n acest sens, este de

remarcat lucrarea colectivului de la Spitalul de
Urgen din Bucureti ndreptar de urgene
traumatologice, Ed. Medical 1975 - Prof. Dr. I.
uteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr.
A. Bucur, Dr. Gh. Chinta, Dr. M. Ciurel, Dr. Z.
Filipescu, Dr. A. Firic, Dr. I. Tiron, Dr. I.
Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare, (3) un
prim tratat de traumatologie, care reprezint un
moment memorabil pentru literatura
romneasc de specialitate. Aici,
politraumatismul este definit ca fiind rezultatul
unor agresiuni trauma-tice exercitate ntr-un
timp foarte scurt asupra mai multor zone
anatomice funcional diferite. Este remarcabil
sublinierea interrelaiei: pe lng gravitatea pe
care o prezint fiecare leziune n parte, n cazul
politraumatismelor trebuie avut n vedere
agravarea ce rezult prin sumarea leziunilor
existente n regiuni diferite.

Sistemul de codificare propus era: C-traum

la nivelul extremitii cefalice, T- torace, Aabdomen, L- aparat locomotor (membre,
coloan, bazin). Astfel, politraumatismele
erau bi-, tri- sau cvadriregionale (CT, CTA, TA,
TAL, CTAL etc.). Cu majuscul erau notate
leziunile severe, cu liter mic leziunile fr
gravitate deosebit; astfel, la internare, o
traum multipl avea urmtorul cod: ctAl, CtA,
ctA etc. De ase-menea, erau marcate i
leziunile singulare i duble, de ex. A leziune
abdominal unic, AA

leziune abdominal dubl. Autorii

explicau nc din acea perioad
interrelaia direct autoagravant ntre
diferitele asocieri traumatice, din care
rezultau prioritile terapeutice imediate.
Astfel:
asocierea CT - hipoxia agraveaz trauma
cranian, crete riscul de leziuni secun-dare
(edem cerebral, ischemie)- se acord prioritate
rezolvrii leziunii toracice;

asocierea TA - se rezolv iniial voletul

costal, revrsatele pleurale (sub
anestezie local), apoi laparotomie sub
anestezie general;
asocierea AL - se rezolv iniial hemora-gia
intraperitoneal, apoi fracturile, n

acelai timp anestezic.

Ulterior, una dintre definiiile acceptate,
pentru o perioad lung de timp a fost cea
dat de Faist, conform creia politrauma este
o stare

acut sever, rezultat n urma unui impact

voluntar sau involuntar, mecanic, termic sau
chimic din care rezult leziuni ale mai
multor regiuni ale corpului, dintre care cel
puin una, sau o combinaie a acestora are
impact vital.
Definiiile pun accent ns mai mult pe bilanul
lezional i nu subliniaz impactul sistemic pe
care l are trauma, impact ce influen-eaz
direct mortalitatea. Pare mult mai corect
definirea traumei majore n termenii scorului de
severitate a injuriei (ISS = Injury Severity
Score), politrauma fiind considerat la un scor
ISS peste 17. Acest lucru se datoreaz faptului
c scorul de severitate, pe lng elementele
anatomice pe care le ia n calcul, apreciaz
gravitatea leziunilor, organizndu-le n 6 nivele
de severitate pentru 6 regiuni diferite ale
corpului, folosind pentru fiecare regiune i
elemente funcionale. Suma ptratelor celor
mai grave 3 leziuni constituie de fapt ISS.
Importana acestui scor deriv i din faptul c
faciliteaz comunicarea ntre diferitele etape i
echipe de abordare a politraumatizatului,
impunnd un limbaj comun ntre teren, salvare,
triaj UPU, sal de operaie, terapie intensiv
etc. n acelai timp, pe baza scorurilor, se fac
aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un ISS dat i se pot compara i evalua
de la an la an eficiena protocoalelor
terapeutice utilizate la un moment dat. Orice
modificare a acestora va putea fi analizat n
termenii impactului asupra mortalitii,
morbiditii, timpului de spitalizare n STI i n
spital sau ore de ventilaie mecanic, la un ISS
dat, pentru dou intervale de timp diferite.
Complexitatea i valoarea absolut a ISS nu
sunt legate numai de numrul regiunilor i
organelor implicate n traum (elementul
anatomic al scorului), ci i de elementele
funcionale i modificrile patologice induse,
exprimate n scor prin simptome i semne clinice
(4, 5).

Analiznd decesele civile prin traum,

Trunkey semnalizeaz distribuia
trimodal a acestora (6).
ntr-un prim vrf de mortalitate, survenit n
primele 30 minute dup impactul trau-matic,
sunt cuprinse 50% dintre decese (asocieri
traumatice complexe letale), la care
supravieuirea este imposibil n condiiile
tehnologice i cu posibilitile terapeutice
actuale.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 21

Un al doilea vrf totalizeaz 30% din decesele

prin traum, care survin n primele 4 ore de la
injurie (perioada precoce posttraumatic), fiind
vorba aici de pacieni cu instabilitate
hemodinamic sau insuficien ventilatorie
major, care nu pot fi stabilizate.

Cel de-al treilea vrf de mortalitate cuprinde

20% dintre decese, care survin peste zilesptmni dup traum, cau-zele acestor
decese fiind complicaii aprute n perioada
de evoluie tardiv prin MSOF, sepsis,
tromboembolism

pulmonar fatal.
Dac n primul vrf de mortalitate, intervenia terapeutic nu modific procentul de
mortalitate, al doilea vrf poate fi sczut
prin mbuntirea metodelor de evaluare i
stabi-lizare, iar n al treilea vrf, mortalitatea
poate fi sczut prin mbuntirea
managementului definitiv, a actului
anestezico-chirurgical i a msurilor de
terapie intensiv (7, 8).

PRINCIPII DE ABORDARE A
PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT
Politraumatismul este entitatea clinic a crei
abordare necesit un concept coerent i mai
ales unitar, care trebuie s fie urmat de la locul
accidentului, apoi pe parcursul transportului
medicalizat, triaj- UPU, sal de operaie,
terapie intensiv, recuperare. Abordarea este
fcut ntotdeauna n echip, cu meniunea c
membrii echipei se schimb n funcie de
momentul de abordare i evoluie a pacientului
politraumatizat

(9). Msurile de investigare, monitorizare i

tratament sunt cu att mai ample i cresc n
inva-zivitate, cu ct ne apropiem de abordul
specia-lizat n sala de operaie i reanimare.
Intervenia echipei medicale impus de
bilanul lezional complex i de situaia de
urgen se face de cele mai multe ori
contracronometru, aici dovedindu-se utilitatea
aplicrii cu strictee a protocoalelor de
evaluare, diagnostice i de tratament. S-a
dovedit c omiterea oricrei trepte din
protocol poate compromite evoluia ulterioar
a pacientului.

Principiile de abordare specifice politraumatismelor sunt:

Echipa medical antrenat, cu cel puin 3

membri, fiecare cunoscndu-i clar rolul i tipul
de intervenie pe care trebuie s-l efectueze;

Ierarhizarea n management i resus-

citare;
Abordarea se face pe baza prezumiei celei
mai grave leziuni, cu respectarea ariilor vitale.
Acestea trebuie rapid tratate, fr confirmarea paraclinic a diagnosticului (ventilaie,
hemodinamic, coloana cervical);

Leziunile trebuie tratate concomitent cu

stabilirea diagnosticului i monitorizare.
Monitorizarea este continu, crescnd
rapid n invazivitate;
Reevaluare continu, tinnd cont c
aceste leziuni se pot modifica n
dinamic.

Cuvintele cheie sunt: rapid, atent,

ordonat.
Momentele-cheie de abord al pacientului se
deruleaz n teren (locul accidentului), triajUPU, sala de operaie, STI, secia care este
implicat n ngrijirea leziunilor cu evoluia
cea mai lent, reabilitare pn la reintegrarea
n activitate. Protocoalele de evaluare primar
abordate n teren se continu n spital pn la
stabilizarea funciilor vitale, moment n care
se ncepe evaluarea secundar.
Managementul definitiv (teriar actul
anestezico-chirurgical) ncepe n sala de
operaie i este continuat apoi n terapie
intensiv. Un bilan lezional complex, cu
leziuni care au impact vital ce nu pot fi
stabilizate, poate ntrerupe evaluarea la nivel
primar i poate orienta pacientul direct spre
sala de operaie, unde se continu
tratamentul iniiat pentru stabilizarea
pacientului i meninerea funciilor vitale.
Concomitent, se ncepe intervenia
chirurgical, care la acest tip de pacient
(urgen de gradul I), se rezum la msuri
menite s contribuie la stabilizare (de ex.
oprirea sngerrilor). Dac pacientul este
stabilizat n etapa primar, el va continua a
doua treapt a protocolului, evaluarea
secundar, care prelungete etapa
preoperatorie cu un timp suficient pentru

investigaii suplimentare, pe aparate i

sisteme, necesare pentru definirea
circumstanei acute traumatice i a patologiei
asociate. Acestea sunt urgene de gradul II.

22

Momentul anestezico-chirurgical nu este

izolat, el trebuie judecat i neles n
contextul

Timioara, 2006

pacientului politraumatizat, trebuie

adaptat momentului de resuscitare, care
ncepe la locul traumei, dar frecvent se
continu intraoperator i n terapie
intensiv.

ASOCIERI TRAUMATICE,
CRITERII SPECIFICE PENTRU
NGRIJIREA N STI
Pacientul politraumatizat, prin complexitatea bilanului lezional (ISS>17) ct i a
rspun-sului multisistemic consecutiv,
necesit ngrijiri specifice pacientului critic,
ntrunind i din acest punct de vedere,
criteriile valide internrii n secia de terapie
intensiv. Analiznd mai n detaliu motivele
pentru care trauma multipl are aceast
adresabilitate, pornim de la faptul c aceti
pacieni au nevoie de o monitorizare
complex.

MONITORIZARE
Desigur, ei beneficiaz de monitorizare
neinvaziv clasic nc din teren (TA, AV, EKG,
T, SpO2, D, NR), dar pe msura evoluiei
cazului, monitorizarea crete n agresivitate,
individua-lizat pentru fiecare caz n parte. De
multe ori, PVC i TA care se instituie ca manevre
invazive iniiale, nu furnizeaz date suficiente
pentru conducerea tratamentului. Astfel, devin
necesare:

msurarea PIC (presiunii intracraniene), ca

marker de evoluie a edemului cerebral n
trauma cerebral sever ;

montarea individualizat a cateterului

Swan-Ganz pentru:
evaluarea profilelor hemodinamice n
definirea formelor de oc;
evaluarea funcionalitii cordului stng

inotropism alterat n contuzia

miocardic sau insuficiena cardiac
hipodiastolic cu umplere deficitar a
ventriculului stng n tamponada
cardiac, pneumomediastin sau
pneumotorax compresiv;
evaluarea rezistenelor pulmonare i
periferice ca rspuns la terapie.
n final, vom avea variabile de control att
pentru macrocirculaie (debit cardiac, SVO2,

DO2, VO2, O2ER), ct mai ales pentru microcirculaie (deficit de baze, gaura anionic,
lactacidemie, gradient CO2 venos / arterial,
CO2 / pH gastric intramucos), important
pentru evoluia temporal i pentru
prognostic.

OBIECTIVE TERAPEUTICE
Importana acestei monitorizri complexe
deriv din faptul c la orice pacient critic i
n cazul traumei multiple conducerea
terapiei nespecifice suportive necesit
elemente de fiziopatologie care sunt
reflectate de parametrii mai sus
menionai. Cu alte cuvinte, nu numai
meninerea funciilor vitale este esenial
pentru prognosticul acestor pacieni, dar
mai ales meninerea homeostaziei la nivel
periferic, tisular.
Astfel, meninerea la parametrii optimi ai
perfuziei i oxigenrii tisulare, ct i
modularea rspunsului imun sistemic nu
pot fi realizate dect sub aceast monitorizare complex. Controlul strict al
modificrilor tisulare va putea preveni
instalarea disfunciilor sau insuficienelor

de organ.
Pentru pacientul politraumatizat, un alt
obiectiv terapeutic esenial l constituie
stabilizarea i meninerea funciilor
organelor implicate n traum. Realizarea
acestor obiective terapeutice
presupune ca secia n care se ngrijesc
astfel de pacieni s poat aplica ntregul
arsenal de msuri nespecifice suportive
(suport ventilator, vaso-presor, inotrop, renal,
metode alternative de nutriie, analgezie i
sedare multimodal).
Exist cteva situaii particulare n
circumstana traumatic, care necesit nc
de la sosirea n spital ngrijiri n terapia
intensiv:

STOPUL CARDIORESPIRATOR

RESUSCITAT
Pacientul cu traum multipl, care n etapele
primare a fost resuscitat, beneficiaz de ntregul
arsenal suportiv menionat anterior. Ca o
parantez, trebuie ns subliniat, c din pcate,

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 23

resuscitarea n condiii de teren a pacienilor

politraumatizai are o rat mic de succes (<
6%), iar dintre aceti pacieni peste 80% rmn
cu sechele neurologice grave. Dac stopul
cardiac este surprins n condiii de spital,
succesul este >50% i sechelele sunt mult mai
mici. Sigur c aceasta presupune ca pacientul
politraumatizat s fie monitorizat de la admisie,
acest lucru facilitnd recunoaterea rapid a
ritmului de oprire al inimii: fibrilaie ventricular,
asistolie, disociaie electromecanic. Acesta din
urm este ritmul cel mai frecvent de oprire
cardiac la pacientul cu traum, la care se
regsesc aproape toate cauzele care induc
disociaie electromeca-nic: hipotermie,
diselectrolitemie, hipoxie, acidoz, hipovolemie,
tamponada cardiac, pneumotorax sufocant,
embolie pulmonar.

Evaluarea primar i secundar n condiii de

spital presupune monitorizarea hemodinamic, biochimic, hematologic, ceea ce va
determina recunoaterea i tratarea precoce a
tuturor cauzelor de stop cardiac, menionate
mai sus, care poate fi eventual prevenit.

TRAUMA CRANIAN SEVER

ntr-un studiu observaional, derulat n anul
2004 n spitalul nostru, pe o perioad de 6 luni,
pe un grup de 382 de pacieni politraumatizai
(ISS>17), incidena bilanului lezional a fost:

traumatism cranian 65%

traumatisme ale extremitilor 61%
traumatism toracic 48%
traumatism abdominal 31%
traumatism de coloan vertebral 18% Trauma
cranian sever reprezint prin ea

nsi o situaie critic, deloc de neglijat

atunci cnd analizm i procentul de implicare
a acesteia n bilanul lezional. Aceast
circum-stan va reprezenta o alt situaie n
care pacientul este internat n terapie

intensiv. Definit la un GCS<8, ea este

responsabil de decesul a 30-50% dintre
pacienii cu traum multipl. Atunci cnd se
asociaz cu ocul hemoragic, mortalitatea
ajunge pn la 68%.

n trauma cranian, se descriu dou

tipuri de leziuni cerebrale, care
schematic pot fi descrise astfel:

1. Leziunea primar
Leziunea primar este o urmare direct a
impactului cranian traumatic; de obicei exist
o leziune focal (contuzie, dilacerare
cerebral, hematom extra-/subdural,
intracerebral, sub-arahnoidian); n imediata
apropiere exist o zon de penumbr
perilezional, care dezvolt iniial un edem
cerebral local, cu efect de mas ce ntr-un
final produce deplasarea liniei me-diane,
compresie i hemoragie n trunchiul cerebral,
cu posibila herniere cerebral. Expresia
clinic va fi coma secundar.

Leziunea primar poate avea un caracter

difuz (leziune axonal difuz, leziune
vascular difuz). Consecina direct va fi:
producerea unui defect de membran
axonal, cu alterarea schimburilor ionice
2+

(Ca ), cu depolarizare axonal consecutiv i anomalii ale transmiterii impul-sului n

reeaua neuronal, producndu-se n final
disfuncie neuronal global. Expresia
clinic n acest tip de leziune va fi coma
primar;
distrucie nodal i leziune intern axo-nal, cu
producerea unei degenerri axo-nale
(acumulare intracelular de Ca
sau fr regenerare axonal.

2+

), ulterior cu

2. Leziunea secundar
Cascada fiziopatologic se declaneaz n
minute, ore, zile de la injuria primar.
Leziunea secundar complic i agraveaz
leziunea pri-mar prin diverse mecanisme
cum ar fi: sindro-mul de ischemie-reperfuzie,
hemoragia intracra-nian, hipertensiunea
intracranian. Edemul cerebral secundar va
determina extinderea leziunii neuronale,
avnd rol esenial n creterea morbiditii i
mortalitii.

Leziunea secundar este influenat de:

condiia general indus de traum;

factori sistemici, ce pot avea rol de agra-vare
dintre care cei mai importani sunt
hipotensiunea i hipoxia. Aici pot fi inclui
hipo- i hipercapnia, hipertermia, tulburrile
hidroelectrolitice;
factori locali intracranieni de agravare a

leziunii secundare: creterea PIC, scde-

24
Timioara, 2006
rea PPC (presiunea de perfuzie cerebral),
condiii de cretere a consumului de oxigen (de
ex. convulsiile) (10).
Pentru a putea trata i evalua dezvoltarea
leziunii secundare, care este responsabil n
mare parte de sechelele posttraumatice
cerebrale, i care agraveaz prognosticul i
crete mortalitatea n perioada de spitalizare,
este absolut necesar monitorizarea PIC,
procedeu care trebuie intro-dus de rutin.
Exist o varietate mare de metode de
determinare a PIC, n Spitalul de Urgen
utilizndu-se montarea cateterului intraparenchimatos.

n funcie de PIC, se adapteaz n

general toate msurile terapeutice
suportive, obiectivul fiind meninerea
acesteia sub 15 mmHg. Sche-matic,
trauma multipl care are n bilanul
lezional TCC sever, are urmtoarele
principii terapeutice:

intubaie precoce cu ventilaie

mecanic, pentru meninerea
normoxiei, normo-capniei;
repleie volemic i suport vasoconstric-tor
i inotrop pentru meninerea: TAM > 90
mmHg, presiunea de perfuzie cere-bral
(PPC) > 70 mmHg, normovolemie, Ht >
30%;
analgosedare, relaxante neuromusculare;

meninerea normotermiei;
meninerea normal a osmolaritii
plasmatice, cu controlul valorilor Na+,
glicemiei;
poziionarea capului ntre 030;
intervenie neurochirurgical, cnd
aceasta este indicat;
monitorizare PIC.
Specific pentru trauma cranian este
tratamentul edemului cerebral, care
cuprinde cteva msuri-cheie:

aprofundarea analgo-sedrii;
creterea TAM pentru a menine PPC >
70 mmHg (PPC=TAM-PIC);
terapie osmotic n primele 48 de ore, sub
controlul osmolaritii care trebuie
meninut la valori normale, manitolul
administrndu-se i.v. lent 25 50ml (1g/
kgc), doze la care exist un efect preponderent antioxidant;

drenajul LCR dac este posibil;

 alte msuri care se aplic individualizat

sub o monitorizare strict, pentru perioade
scurte de timp, i care sunt nc
controversate n literatur: hipotermie
moderat (34-35C), coma barbituric,
hiperventilaie.

caz n parte. n lipsa unei terapii adecvate,

acestea se extind cteva nivele medulare
(deasupra i dedesubtul nivelului de impact
traumatic). Se readuce n discuie conform
controversatului studiu NASCIS, corticoterapia
iniiat n primele 24 h: metilprednisolon n
bolus: 30 mg/kgcorp ; 5,4 mg/kgcorp/h n
primele 24 de ore (11).

TRAUMATISMUL SPINAL
n ceea ce privete traumatismul spinal, dup
evaluarea primar i secundar, orice fractur
de coloan vertebral, cu sau fr interesare
medular (chiar dac seciunea este complet),
are indicaie de stabilizare chirur-gical, ct mai
precoce posibil. n lipsa acestei atitudini
terapeutice, msurile de ngrijire i nursing sunt
extrem de dificile. Nivelele nalte de traum
toracic (peste T3T4) necesit ngrijiri
complexe, pornind chiar de la necesitatea instituirii suportului ventilator. Trebuie ns menionat c, dei exist multe controverse, se discut
i n contextul traumei medulare posibilitatea
limitrii evoluiei leziunilor secundare (edemul i
hemoragia centromedular) prin instituirea
msurilor terapeutice precoce, adaptate fiecrui

TRAUMA TORACIC
Referindu-ne la componenta toracic a
unui bilan lezional complex, exist
leziuni spe-cifice care fac din pacientul
politraumatizat un pacient care se va
ngriji n terapie intensiv. Astfel:
1. Leziunile imediat letale
Leziunile imediat letale (ruptura de cord,
ruptura de aort / vena cav) ajung foarte rar
la spital, decesul survenind de cele mai multe
ori n teren. Atunci cnd ruptura de cord sau
de vase

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 25

mari nu produce imediat decesul, pacientul

fiind n oc hemoragic, ajunge direct n sala
de operaie, unde concomitent cu
evaluarea primar se instituie manevre
complexe de stabilizare a funciilor vitale.
Ulterior, aceti pacieni se vor ngriji n
terapie intensiv.

2. Leziunile rapid letale

Leziunile rapid letale (obstrucia de ci aeriene,
pneumotorax compresiv, hemotorax masiv, volet
costal/torace moale, tamponada cardiac,
dilacerare de aort/vase mari, ruptura
traheobronic) sunt de cele mai multe ori
abordate n teren, n timpul evalurii primare i
secundare, pentru insuficien respiratorie
acut. Dac aceste leziuni nu sunt stabilizate
dup manevrele chirurgicale adaptate fiecrei
leziuni n parte i insuficiena respiratorie
persist, ngri-jirea se va face n terapie
intensiv. Acest lucru se datoreaz n principal
necesitii suportului ventilator, iniiat pe criterii
largi, clasice (semne de insuficien
respiratorie: apnee mai mult de 2-3 minute,
frecvena respiratorie sub 10/minut i
peste35/minut, PaO2<55 mmHg i PaCO2>55
mmHg, pH<7,2). Exist ns o serie de indicaii
de ventilaie mecanic specifice traumei:

GCS<10 (incluznd ingestia concomitent de alcool i droguri);

obstrucie de ci aeriene;
volet costal (anterior, peste 8 coaste), trei coaste
cu TCC sau fractur de stern;

contuzie pulmonar sever;

oboseala muchilor respiratori;
necesitatea sedrii sau analgeziei,
traumatism toracic asociat cu boal
pulmonar cronic / vrsta naintat;
asocierea a trei sau mai multor leziuni
traumatice;

oc (12).
Trebuie s insistm asupra voletului costal,
mai ales cel anterior (fractura a cel puin 3
coaste adiacente n dou sau mai multe
locuri, ce creeaz un fragment toracic cu
mobilitate paradoxal, segmentele implicate
pierznd continuitatea cu restul cutiei
toracice, compromi-nd mecanica
ventilatorie). De cele mai multe ori, voletul

costal este nsoit de: contuzie pulmonar

(care este frecvent cauz de ARDS

primar), hemotorax, pneumotorax. Pacientul

are dureri mari n inspir, ceea ce limiteaz
supli-mentar micrile respiratorii. Astfel,
insuficiena respiratorie ce apare n
contextul voletului costal are mai multe
cauze:
dinamica toraco-pulmonar compromis;

alterri ale difuziunii alveolo capilare;

restricie pulmonar;
shunt intrapulmonar crescut. Tratamentul
const n fixarea voletului prin
mijloace externe sau prin fixare intern, metode
chirurgicale sau ventilaie mecanic, cea din
urm dovedindu-i superioritatea. Indicaiile
pentru fixare sunt cazurile critice: mai mult de 3
coaste rupte concomitent cu TCC sau fractur
de stern, mai mult de 8 coaste adiacente rupte,
volet anterior, torace moale. n acest context
trau-matic i al ventilaiei mecanice, montarea
pleu-rostomei este obligatorie, chiar dac
pacientul nu prezint pneumotorax sau
hemotorax.
O alt situaie critic ce orienteaz pacien-tul cu
trauma multipl din momentul evalurii primare
spre terapie intensiv o constituie tamponada
cardiac (de cele mai multe ori sunt suficieni
200 ml snge pentru a crea tabloul clinic, fr ca
examenul radiologic s aib mare valoare
diagnostic n aceast situaie) (13, 14).
Elementele clinice trebuie rapid recunoscute i
interpretate n contextul traumei. Astfel, triada lui
Beck const n recunoaterea zgomotelor
cardiace asurzite, hipotensiune, jugulare turgescente, acest din urm semn putnd lipsi dac
pacientul este n oc hipovolemic. Pot fi
prezente semnele Kssmaul (accentuarea
distensiei venelor gtului n inspir, puls
paradoxal), matitate cardiac i traseul EKG
microvoltat. Pacientul este n oc cu rspuns
hipodinamic, determinat de scderea funciei de
pomp cardiac, prin scderea umplerii
diastolice, limitat de lichidul pericardic. Patternul hemo-dinamic al sindromului de debit cardiac
mic este, n acest context, debitul cardiac sczut
i PWCP crescut (15). Tratamentul este
complex, conco-mitent cu diagnosticul i
tratamentul tuturor leziunilor traumatice toracice
i extratoracice. Presupune efectuarea rapid a
pericardiocentezei (ulterior n sala de operaie
pericardiotomie, fereastr pericardic),
concomitent cu umplere volemic i stabilizare
hemodinamic (16).

26

Timioara, 2006

3. Leziuni cu potenial letal

Leziuni cu potenial letal (contuzia

pulmonar, contuzia miocardic, ruptura /
hernia de diafragm, ruptura / perforaia de
esofag). Con-tuzia pulmonar i contuzia
miocardic sunt leziuni specifice, tratate n
terapie intensiv, unde pacienii ajung de
obicei dup o evaluare primar i secundar
complex, prin care se stabilizeaz i se
evalueaz suplimentar toate regiunile
traumatizate.
Contuzia pulmonar este rezultatul apli-crii
unei fore mecanice direct asupra plmnu-lui,
fiind o entitate posttraumatic cu un diagnos-tic
dificil. Morfologic, apare edem alveolar, laceraii
pulmonare, infiltrat sanguin, zone n care este
afectat profund hematoza pulmonar.(17)
Asocierea cea mai frecvent n context
traumatic, aa cum am menionat, este cu
voletul costal. Clinic apare insuficien
respiratorie hipoxemic acut, necontrolabil
prin oxigenoterapie, expresie a colapsului
alveolar, shunt intrapulmo-nar dreapta-stnga,
cu dispnee, polipnee, cianoz, uneori
hemoptizie, murmur vezicular diminuat.
Imaginea radiologic i CT care pot fi normale
iniial, se modific rapid (24-36 ore), apar
infiltrate pulmonare extensive. n funcie de
severitatea contuziei pulmonare, evoluia spre
ALI/ARDS variaz ntre 1040%. Diagnosticul
diferenial cu pneumonia de aspiraie este
foarte greu de fcut, mai ales la debut; cele
dou entiti clinice pot coexista (18, 19).

Atitudinea terapeutic vizeaz att leziu-nea

pulmonar n sine, ct i factorii precipitani i
comorbiditile (20, 21). Se tenteaz ori de
cte ori este posibil ventilaie noninvaziv,
sub controlul strict al parametrilor arteriali
(PaO2 55-80 mmHg). Dac acest lucru nu
este posibil, atunci se recurge la IOT i
ventilaie mecanic, urmrindu-se
meninerea PEEP optim, FiO2 minim, volum
curent = 5-8 ml/kgc, Pplat < 30 cmH2O (22).
De obicei, pacientul este ventilat cu presiuni
pozitive, respectndu-se conceptul baby
lung, i de multe ori acceptndu-se artificii,
cum ar fi hipercapnia permisiv, n ideea de a
se obine un PaO2 ct mai apropiat de cel
normal. Ventilaia se face cu msuri
protective pentru volotraum i barotraum
iatrogen. Pacientul trebuie n acest scop
analgosedat i,

dac este necesar, folosite chiar

blocante neuromusculare. Antibioticele

se utilizeaz numai n condiiile
existenei unei infecii, ideal susinut
bacteriologic, folosirea lor fiind
conform cu antibiograma. Utilizarea
steroizilor este contraindicat.
Contuzia miocardic este mult mai frecvent
dect sugereaz studiile existente pn
acum. 80% din traumatismele toracice nchise
sunt nsoite de contuzii miocardice, care
mbrac forme de gravitate variabile: de la
forme asimptomatice pn la leziuni
ischemice ntinse, rupturi de cordaje, valve
sau de cord.
Diagnosticul se bazeaz pe recunoaterea n
context de traumatism toracic a modificrilor
EKG (tahicardie sinusal fr alt cauz,
alternan tahi-bradicardie, extrasistole atriale,
extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial sau
blocuri de ramura, unde T inversate, ST
supradenivelat). Specific ns pentru
diagnostic este dozarea enzimelor cardiace:
troponina, CK-MB (23). Troponina, enzima
cardiac specific, reflect modificrile
ischemice cardiace, mai ales atunci cnd
valorile sunt urmrite n dinamic (crete extrem
de rapid n 4 ore i se menine crescut
cteva zile). Troponina este markerul cel mai
fidel al contuziei miocardice, nc din camera de
gard. Analiza se va repeta din 4 n 4 ore, fiind
mai fidel pentru leziunea ischemic cardiac
dect CK, CK-MB, respectiv raportul ntre ele.
Dac valoarea troponinei se asociaz cu
modificri EKG n primele 12 ore, specifici-tatea
pentru contuzie miocardic crete extrem de
mult, aceast combinaie fiind cel putin
comparabil ca valoare cu datele furnizate de
ecocardiografia transesofagian.(24) Aceasta
din urm este sugestiv pentru contuzie
miocardic, cnd pune n eviden anomalii de
contracie a pereilor, cu sau fr prezena
lichidului peri-cardic. Tratamentul leziunii este
clasic, suportiv (monitorizare EKG continu,
oxigenoterapie, analgezie etc.), cu accent pe
prevenia i tratarea tulburrilor de ritm.
Prognosticul este mai bun ca n infarctul de
miocard acut, fr anomalii funcionale
cardiace.
Ruptura diafragmatic este frecvent
secundar unui traumatism toracic sau
abdominal nchis, n urma crora rezult o
laceraie neregulat de dimensiuni suficient de
mari pentru

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 27

a permite hernierea coninutului

abdominal n torace.

Semnele clinice pot apare imediat

posttraumatic, dar frecvent sunt
evidente la distan;
Simptomatologia este variabil, de obicei
se remarc deteriorarea funciei respiratorii i creterea presiunii intraabdominale. Clinic, apare dispnee (la poziionare n decubit), durere toracic, lichid de
lavaj peritoneal sau coninut gastric pe
pleurostom;
Aspectul radiologic evideniaz hemidiafragmul ascensionat sau non-vizibil, infiltrate
pulmonare dense bazale, hernie-rea
stomacului (plasarea sondei naso-gastrice
incorect), hernierea intestinului, ficatului etc.
n torace;

Pentru confirmare se efectueaz

examen CT torace inferior;
Pe toat perioada necesar pentru diagnostic, se menine sonda nazogastric
pentru decompresia stomacului;
Intervenia chirurgical se efectueaz
imediat la internare, laparatomia rezol-vnd
concomitent i alte asocieri trau-matice ale
organelor abdominale;

Manifestarea tardiv a rupturii diafragmatice va avea sanciune chirurgical,

preferndu-se de data aceasta toracotomia;
n postoperator, pacientul se ventileaz
mecanic aproximativ 48 ore pentru a oferi
protecie suturilor de diafragm (25).

4. Leziunile toracice non-letale

Leziunile toracice non-letale (pneumo-torax
simplu, hemotorax simplu, fracturi costale,
fractura de stern, fractura de clavicul, fractura
de scapul, luxaia sterno-clavicular), se
rezolv de obicei de ctre chirurg, ortoped,
pacienii fiind apoi ngrijii n salonul de
postoperator. Rar, cnd fenomenele de
insuficien respiratorie nu sunt amendate de
manevrele simple, clasice (pleurostome, fixarea
extern sau intern a fracturilor), pacientul va fi
ngrijit n terapie intensiv, unde preocuparea
principal va fi

stabilizarea funciilor vitale, plecnd de la

insuficiena ventilatorie. Concomitent,
trebuie diagnosticate i tratate
comorbiditile care agraveaz tabloul
clinic, fie cele traumatice (ex. contuzie
pulmonar), fie bolile asociate (BPOC, astm
bronic).

TRAUMA ABDOMINAL
Atitudinea terapeutic este nuanat de
dou situaii distincte, trauma abdominal

nchis sau deschis.

n trauma abdominal deschis, pacien-tul
poate fi instabil hemodinamic, cu valori extrem
de mici ale presiunii arteriale, de obicei fiind
evident hemoragia extern, ceea ce necesit
reechilibrare volemic, concomitent cu
intervenie chirurgical hemostatic, nainte
chiar de investigaii paraclinice diagnostice. O
alt situaie frecvent este evisceraia,
pneumoperi-toneul sau peritonita (prin
perforaie de organ cavitar). i n aceast
situaie, intervenia chirur-gical se impune de
urgen, investigaiile preliminare limitndu-se
ct mai mult posibil. Dac semnele de mai sus
nu apar, pacientul poate fi supus unei evaluri
secundare ct mai ample, cu continuarea
investigaiilor paraclinice prin examen ecografic
abdominal seriat. Evidenierea la acest examen
a unei modificri traumatice intraabdominale
poate impune de urgen intervenia
chirurgical; n caz contrar, pacientul se
urmrete cel puin 48 ore. Rezultatul neconcludent n contextul unei simptomatologii incerte
impune examen CT abdominal sau chiar
examen laparoscopic.

n trauma abdominal nchis, existena

instabilitii hemodinamice concomitente,
care sugereaz prezena unei sngerri
intraabdo-minale (cel mai frecvent prin
leziunea unui organ parenchimatos), impune
laparotomia de urgen (dac este posibil
dup examen ecografic sau CT de control).
Prezena semnelor de peritonit, care ridic
suspiciunea lezrii unui organ cavitar, va
orienta de asemenea ctre intervenia
chirurgical de urgen.
Studii recente care abordeaz traumatismul
abdominal n lumina noului concept de damage
control surgery, impun ca necesar efectuarea

28
Timioara, 2006
examenului CT abdominal cu contrast nc
din momentul aplicrii algoritmului ATLS.
(26,27) Extravazarea substanei de contrast
impune intervenia chirurgical de urgen
pentru leziunea unui organ parenchimatos
sau a diafragmului, sau chemoembolizare pe
plexuri vasculare distruse, cnd leziunea nu
are o sanciune chirurgical posibil (fracturi
extinse de bazin); toate acestea se
efectueaz conco-mitent cu msurile de
terapie de susinere, care vizeaz n primul
rnd corectarea circumstanelor agravante
posttraumatice: acidoza, hipotermia,
coagulopatia de consum. n prezena
acestora, tratamentul chirurgical se va
rezuma la stabi-lizare, hemostaz (conform
principiilor de damage control surgery).
Dac n urma ATLS pacientul este stabil,
poate fi rezolvat chirurgical definitiv per
primam.

TRAUMATISMUL DE BAZIN I
DE MEMBRE
Analiznd incidena diferitelor leziuni traumatice
n bilanul lezional complex al unei politraume,
se observ c imediat dup TCC, care are o
frecven de 65%, se situeaz traumatismul de
bazin i de membre n procent de 61%. Modalitatea de abordare a acestora este dictat de
evaluarea primar, care presupune un control
riguros al membrului superior, inferior i al centurilor aferente, nsoit ntotdeauna de evaluare
vascular i neurologic, pentru excluderea
eventualelor asocieri.
Dac radiografia de bazin atest prezena unei
fracturi de bazin instabile, (ce presupune
pierderi sanguine pn la 3-5 l prin leziunea de
plexuri vasculare aferente, a cror sngerare
este necontrolabil chirurgical), atitudinea
terapeutic va consta n fixarea temporar a
bazinului. Aceasta permite evaluarea radiologic
i eco-grafic a complexitii leziunii i
diagnosticarea eventualelor asocieri traumatice
a organelor din micul bazin, a cror prezen
impune intervenia chirurgical de urgen,
concomitent cu fixarea extern a bazinului.
Soluia chirurgical defi-nitiv urmeaz dup
sptmni. Fractura stabil permite un timp mai
lung de investigare pentru CT, care poate
evidenia prezena sngerrii n micul bazin,
care dac este masiv impune

angiografie cu embolizarea vaselor

interesate i subsecvent fixarea extern.
Fractura oaselor lungi este nsoit de
hemoragie extern, ca prim gest n aceast
situaie fiind oprirea sngerrii. n prezena
fracturii nchise de femur, care implic o
pierdere de 1,5 l snge, se verific perfuzia
periferic, funcia senzorial/motorie,
integritatea esutu-rilor moi i, pe ct posibil,
diagnosticarea ct mai precoce a unui sindrom
de compartiment. Dac acest examen este
negativ, soluia chirurgical ortopedic este per
primam definitiv. Asocierea a cel puin 3
elemente din examenul clinic ante-rior sau
prezena sindromului de compartiment implic
aplicarea principiilor damage control
orthopedics (fasciotomii largi, hemostaz,
decontaminare i stabilizare extern). Dac
aceste intervenii nu-i dovedesc eficiena,
membrul afectat va trebui amputat.
Sindromul de compartiment periferic, prin
impactul su sistemic i implicaiile directe
asupra morbiditii i mortalitii prin traum,
este o entitate particular asupra creia trebuie
s insistm. El este reprezentat printr-un edem
masiv al unei loji musculare sau al unui segment
de membru care prezint ischemie marcat i
izolarea de restul corpului. Efectuarea de
urgen a fasciotomiei i debridrilor largi evit
inter-venii laborioase ulterioare i chiar
amputarea segmentului respectiv.
Repermeabilizarea tardiv a axului vascular
poate duce ulterior la sindromul de reperfuzie ce
precipit apariia insuficienei multiple de
organe (cea mai precoce i specific fiind
insuficiena renal).

PRINCIPII DE ANESTEZIE
Pacientul politraumatizat cu un ISS>17 este un
pacient critic, pentru care ansamblul de msuri
ce presupun internarea n STI (monito-rizare,
terapie suportiv complex) este absolut
necesar pentru supravieuire. Nu trebuie
neglijat c acest pacient cu multiple disfuncii i
cu instabilitate marcat va trebui supus actului
anestezico-chirurgical n urgen, ceea ce
presu-pune prezena tuturor factorilor agravani
ai acestei situaii: stomac plin, examen
preanestezic sumar, comprimat de criza de timp
impus de gradul de urgen sau lipsa de
dialog cu un

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 29

pacient aflat n com, ceea ce explic srcia

de date n ceea ce privete patologia

preexistent i medicaia cronic aferent.

Desigur, nu se pune problema unei perioade de

timp pentru premedi-caie corespunztoare.

Managementul definitiv al acestor pacieni
ncepe nc din sala de opera-ie. Abordarea
chirurgical este de obicei interdis-ciplinar, ct
mai precoce posibil, interveniile sunt ealonate
n ordinea impactului lor vital, complexitatea i
timpul necesar rezolvrii leziunilor nu sunt
previzibile de la nceput. Conceptul modern
urmrete ca ntr-un singur timp anestezic s se
rezolve i s se stabilizeze toate leziunile
traumatice. Anestezia general sau balansat
trebuie adaptat cazului, asocierile
farmacologice fiind mai puin importante dect
susinerea funciilor vitale i protecia antioc.
Resuscitarea i monitorizarea pacientului
ncepute nc din etapele anterioare, cresc n
invazivitate i amploare n aceast etap.

maxim a individului.

Trebuie menionat c n contextul unei

politraume, chiar dac intervenia chirurgical
este minor, anestezia general este
ntotdeauna major. Politraumatismul este una
dintre situa-iile n care mijloacele tehnice
avansate, existente la ora actual n terapiile
intensive i dovedesc pe deplin utilitatea:
aparate de anestezie, venti-latoare performante,
cell-saver, aparat de ncl-zire i perfuzie rapid
(LEVEL 1), nclzitoare externe (pturi cu aer
cald).
Anestezia combinat (general + locoregional) este de preferat, deoarece analgezia
iniiat prin cateter (peridural, axilar) poate
folosi ca metod de analgezie n perioada
postopera-torie. Tehnica de anestezie general
cu intubaie oro-traheal are prioritate, chiar
dac exist mai multe opiuni (TIVA opioid,
curar, hipnotic, pivot volatil izofluran,
desfluran, sevofluran, VIMA sevofluran n
pediatrie), tehnicile anes-tezice fiind adaptate
fiecrui caz n parte.

Definirea politraumatismului este destul de

dificil, fiind necesar includerea att a elementelor din bilanul lezional (date anatomice),
ct i a datelor funcionale care reflect
impactul sistemic indus de leziunile traumatice.
Scorul ISS este modalitatea cea mai complex
de definire a politraumatismului, prin
multitudinea de date oferite de acesta. n acelai
timp, avem la ndemn un sistem operaional
de comunicare i de evaluare, att a
circumstanei actuale ct i a evoluiei
pacientului.

Anestezia locoregional este mai puin

folosit la politraum (traumatisme
izolate ale membrelor, replantri),
eventual dup resusci-tarea volemic.

CONCLUZII
Politraumatismul este o problem de sntate
public subevaluat n ara noastr; este grevat
de o mortalitate semnificativ, fiind prima

cauz de deces la pacienii tineri. Trauma

multipl are un impact direct asupra
comunitii, prin faptul c este un eveniment
ce survine de obicei neateptat, n plin
sntate, ntr-o perioad de productivitate

ngrijirea pacienilor presupune existena

unui sistem medical cu organizare specific,
care funcioneaz n regim de urgen. Sunt
implicate cheltuieli importante directe,
(spitalizare, recuperare, reinserie social
etc.) i indirecte (pierderile materiale pe plan
familial i social presupuse de pierderea unei
viei).

Evaluarea i tratamentul pacientului politraumatizat trebuie fcute n echip

multidisci-plinar: medicin de urgen,
ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie,
imagistic etc.

Atitudinea terapeutic este ghidat de

protocoale; acestea scurteaz timpul de
reacie i mbuntesc procesul
decizional.
Leziunile traumatice se pot asocia i agrava
reciproc, determinnd deschiderea unor cercuri
vicioase cu evoluie sever spre deces, ceea ce
constituie unul din considerentele pentru care
politraumatizatul este ngrijit n secia de terapie
intensiv. Trauma cranian sever,
traumatismele toracice cu insuficien
ventilatorie sau instabi-litate cardio-circulatorie
sever, traumatismele abdominale, fracturile
complexe de bazin, cu hemoragii greu
controlabile chirurgical, sunt cteva entiti care
ndeplinessc criteriile unui pacient critic. n
contextul pacientului cu traum multipl,
prezena circumstanelor agravante
(hipotermie, acidoz metabolic, coagulopatie
posttraumatic), constituie o alt motivaie
pentru internarea ntr-o secie de reanimare.
Trauma multipl este categoria de pacieni care n
perioada de management teriar (anestezie

terapie intensiv), beneficiaz substanial

de

30
Timioara, 2006
suportul tehnic oferit de STI, n care, exist
posibiliti de monitorizare specific i
terapie suportiv (ventilaie mecanic,
suport cardio-circulator, substituie renal,
nutriie enteral i parenteral, cell-saver,
administrare rapid i nclzire a perfuziilor
level one, administrare titrat a
medicaiei etc.).
Susinerea intraoperatorie, asigurat tot de
reanimator, are ca element central meninerea
funciilor vitale i a homeostaziei pacientului,
asocierile farmacologice din schema anestezic
fiind un element adaptabil fiecrui caz n parte.

cord injury, results of the Second National Acute

Spinal Cord Injury Study. NEJM 2000; 332:1405-11.

American College of Surgeons. Thoracic

Trauma n: Advanced Trauma Life Support for
Doctors 6th ed., 1997, p.147-63.
LEAVITT, B.J.; MEYER, J.A.; MORTON, J.R.:
Survival following nonpenetrating traumatic rupture of
cardiac chambers. Ann Thorac Surg 1987; 44: 532-5.

BRATHWAITE, C.E.M.; RODRIGUEZ, A.:

BLUNT traumatic cardiac rupture: a 5 - years

experience. Ann Surg 1990; 212:701-4.
KILPATRICK, Z.M.: On pericardiocentesis. Am J
Cardiol 1965; 16:722.

BIBLIOGRAFIE
NCHS Vital Statistics System. National Center for
Health Statistics. www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, 1995

SPODICK, D.H.: Acute cardiac tamponade.

NEJM 2003; 349:684-90.

KRUG, E.G.; SHARMA, G.K.; LOZANO, R.:

GATTINONI, L.; PELOSI, P.; SUTER, P.M.:

The global burden of injury. Am J. Public Health

200; 90:523-6.

Acute respiratory distress syndrome caused by

pulmonary and extrapulmonary disease. Different
syndromes? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;
158:3.

UTEU, I.; TROIANESCU, O.; BRICIU, R., et al.:

ndreptar de urgene traumatologice, Ed.
Medical, 1975.
HOYT, D.B.: Is it time for a new injury score?

Lancet 1998; 352:920.

MALONE, D.L.; KUHLS, D.; NAPOLITANO, L.M.:
Back to basics: validation of the admission systemic
inflammatory response syndrome score n predicting
outcome n trauma. J Trauma 2001; 51:458.

TRUNKEY, D.D.: The trimodal distribution of

death after injury. Scientific American 1983;
249(2):28-53.
SAUAIA, A.; MOORE, F.A.; MOORE, E.E., et
al.: Epidemiology of trauma deaths: a
reassessment. J. Trauma 1995; 38:185-93.
SHACKFORD, S.R.; MACKERSIE, R.C.;
HOLBROOK, T.L., et al.: The epidemiology of
traumatic death. A population-based analysis.
Arch Surg 1993: 128:571-5.
American College of Surgeons Committee on
Trauma. Resources for optimal care of injured
patient. American College of Surgeons, Chicago,
1998.

GRAHAM, D.J.; ADAMS, J.H.; GENNARELLI, T.A.:

Mechanisms of non penetrating head injury. Prog
Clin Biol Res 1998; 264:68.
BRACKEN, M.B.; SHEPARD, M.J.; COLLINS, W.F. et
al.: A randomized, controlled trial of
methylprednisolone n the treatment of acute- spinal

PELOSI, P.; GATTINONI, L.: Acute respiratory

distress syndrome of pulmonary and
extrapulmonary origin: fancy or reality?
Intensive Care Med 2001; 27:457.
STEINBERG, K.P.; HUDSON, L.D.: Acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome.
The clinical syndrome.Clin Chest Med 2000;
21:401.

JOHSON, J.A.; COGBILL, T.H.: Determinans of

outcome after pulmonary contusion. J. trauma
1986; 26:695-7.
COHN, S.M.: Pulmonary contusion: Review of the
clinical entity. J Trauma 1997; 42:973-9.

ARDSnet Investigators. Ventilation with lower tidal

volumes as compared with traditional tidal volumes
for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. NEJM 2004; 351:327.

NORTON, M.J.; STANFORD, G.G.: Early

detection of myocardial contusion and its
complications n patients with blunt trauma. Am.
J. Surg. 1990; 160:577-82.
GEAFAR, S.; GRINESCU, I.; TULBURE, D.:
Troponin I in myocardial contusion, ESA
Meeting, Vienna, 2000.
BRASEL, K.J.; BORGSTROM, D.C.:
Predictors of outcome n blunt diaphragm
rupture. J. Trauma 1996; 41:484.

abdminal injury. J. Trauma 1993; 35:375-82.

ROTONDO, M.F., SCHWAB, C.W.; McGONIGAL,
M.D., et al.: Damage Control - an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 31

CHIARA, O.; CIMBANASSI, S.; VESCONI, S.:

Critical bleeding n blunt trauma patients, n:
Yearbook of Intensive Care and emergency
Medicine ed. Vincent JL, 2006, p. 244-54.