NH 13-03-10 katern 4 pagina 10

G E N E E S KU N D E

K anker aan de baar-

moederhals doodde in
2008 244 Nederlandse
vrouwen. En ieder jaar
horen ruim 700 vrou-
wen dat ze die kanker hebben. Die
sterfte kan minder. Door vaccinatie
en door verbetering van het bevol-
kingsonderzoek naar baarmoeder-
Baarmoederhalskanker is in Nederland een zeldzame kanker,

maar er hoeven minder vrouwen aan te sterven.

Door HPV-vaccinatie en door beter

meeste HPV-besmettingen verdwij-
nen, na een paar maanden of na an-
derhalf jaar. De vakterm is klaring.
Zeker is ook dat maar twee subtypen
(HPV 16 en HPV 18) 70 procent van alle
tumoren veroorzaakt, terwijl die
twee typen nog geen 25 procent van
alle besmettingen veroorzaken.
HPV 16 en 18 slagen erin om langer
halskanker. dan de andere HPV-typen in het li-
Deze maand ploffen bij ruim een bevolkingsonderzoek. chaam aanwezig te blijven. Als ze zich
kwart miljoen 13- tot 16 jarige vrou- definitief vestigen in basale epitheel-
welijke pubers de uitnodiging voor
een serie van drie prikken op de mat.
Vorig jaar mislukte de campagne,
door huiveringwekkende verhalen
van priktegenstanders. Die roeren
zich alweer. Meiden die vorig jaar niet
kwam krijgen opnieuw een uitnodi-
Prik Wim Köhler
cellen (zie kader) bevorderen ze daar
met hun weinige virale eiwitten de
celdeling. En tijdens die jarenlang
verhoogde, slecht gecontroleerde cel-
delingen ontstaan er mutaties in de
delende cellen die uiteindelijk een cel
tot kankercel kunnen maken.
ging. En er is een nieuwe generatie:
de meisjes die vorig jaar 12 werden. UITNODIGING De kans is klein, maar
Het dodental kan ook naar beneden
door het bevolkingsonderzoek naar
baarmoederhalskanker te verbeteren.
Dat bestaat ruim 30 jaar en alle vrou-
wen tussen de 30 en 60 jaar krijgen nu
om de vijf jaar een uitnodiging om
een uitstrijkje van hun baarmoeder-
en Bij zoenen is er geen gevaar voor een infectie met
papillomavirussen die baarmoederhalskanker kunnen
al eens besmet geweest, of is het nog
steeds.
de jonge vrouw, van zeg 17, die tijdens
haar eerste sekservaringen een met
HPV besmette partner treft en daar 30
jaar later baarmoederhalskanker
door krijgt bestaat echt. En ze is niet
de enige, hoewel baarmoederhals-
kanker ook al ruim tien jaar na be-
hals te laten maken. De baarmoeder- veroorzaken. Maar bij wat er daarna kan gebeuren, kan dat Lenselink laat zien dat de kans om be- smetting kan ontstaan.
hals of -mond is de overgang tussen makkelijk. Boven Vorig jaar lieten bijna 150.000 13- tot 16- smet te raken groot is bij vrouwen die Op haar 47-ste zou ze al vier keer
baarmoeder en vagina, een kleine
ronde, op een getuite mond lijkende
uitstulping van de baarmoeder, ach-
terin de vagina.
Aan dat bevolkingsonderzoek doet 65
procent van alle uitgenodigden mee.
“En meer dan de helft van alle vrou-
test Na het eerste jaar seks is
al 10 procent van de
jarige meisjes zich vaccineren tegen baarmoederhalskanker,
zoals dit meisje in de Citysporthal in Helmond. Wie niet kwam
krijgt deze maand weer een uitnodiging.
FO TO ’ S JUPIT ERI MAG ES EN DIE RK HENDR IK S

80 procent van de mensen die seksu-

wen met baarmoederhalskanker,”
zegt pathologiehoogleraar Chris
Meijer, “zit in de groep die geen uit-
strijkje laat maken. We hebben ge-
probeerd die toch te bereiken.”
De onderzoeksgroep van Meijer aan
de Vrije Universiteit stuurde bijna
28.000 vrouwen in Amsterdam en
omstreken met de post een zelftest
toe. Een kwart stuurde een buisje
vloeistof terug waarmee ze met een
ook toegestuurd apparaatje hun
baarmoedermond en diepe vagina
hadden gespoeld.
Bij bijna 100 vrouwen vonden de on-
derzoeksartsen uiteindelijk verdacht
weefsel waarvoor nader onderzoek
nodig was (in de termen van het uit-
strijkjesonderzoek: CIN2-celafwijkin-
gen). En 76 vrouwen hadden al kan-
ker, of celafwijkingen (CIN3) die be-
handeling noodzakelijk maakten.
Het onderzoek is gisteren gepubli-
ceerd (British Medical Journal, online 12
maart). De kans om bij die niet-deel-
nemers een tumor te vinden was ruim
tweemaal zo groot als de kans op
baarmoederhalskanker bij vrouwen
die wel meedoen aan het bevolkings-
onderzoek.
Meijer doet al decennia onderzoek
naar baarmoederhalskanker, naar het
bevolkingsonderzoek en de kwaliteit
ervan. Die kwaliteit kan verbeteren,
vindt hij, door over te stappen op een
andere beoordeling van de uitstrijk-
jes. En wellicht ook door álle deel-
neemsters de thuistest te laten doen.
Vaccinatie, thuistest, verbetering van
het bevolkingsonderzoek, het kan al-
lemaal omdat vaststaat dat baarmoe-
derhalskanker alleen ontstaat na een
infectie met een van de vele typen hu-
maan papillomavirus (HPV).
De vermoedens rezen ruim 30 jaar ge-
leden. Er was weerstand, want HPV-
infecties zijn heel gewoon, terwijl
baarmoederhalskanker een zeldzame
tumor is, maar in 2008 kreeg de Duit-
se onderzoeker Harald zur Hausen de
Nobelprijs voor de geneeskunde voor
zijn HPV-werk. Voor het Nobelcomité
was Zur Hausens ontdekking – sa-
men met zijn vasthoudendheid – net
zo belangrijk als de ontdekking van
hiv, het virus dat aids veroorzaakt. De
ontdekkers van HPV en hiv deelden in
2008 de Nobelprijs voor de genees-
kunde.
V O O R LO P E R C E L L E N Omdat vaststaat
dat alle baarmoederhalskanker door
een HPV-infectie wordt veroorzaakt,
lag het voor de hand om te kijken of
de traditionele beoordeling van het
uitstrijkje niet beter vervangen kan
worden door een test op een HPV-in-
fectie in de baarmoedermond. Tradi-
tioneel zoeken pathologielaboranten
op een microscopisch preparaat van
het uitstrijkje naar kankercellen of
hun voorlopercellen. Soms geholpen
door scannende computers. In ver-
schillende landen loopt inmiddels
meisjes met HPV besmet
onderzoek waarmee is aangetoond
dat een HPV-test beter is. Ook in Am-
sterdam is zo’n onderzoek bezig.
Maar echt zeker ben je pas van het re-
sultaat na een jaar of tien, of meer.
Want baarmoederhalskanker is een
trage tumor. Erg traag: een jonge
vrouw, van zeg 17, die tijdens haar
eerste sekservaringen een met HPV be-
smette partner treft, kan daar 15 tot
30 jaar later baarmoederhalskanker
door krijgen. Zo traag.
Meijer en biostaticus Hans Berkhof
maakten daarom een computermo-
del om de langetermijneffecten van
een HPV-test te berekenen. Het invoe-
ren van zo’n test, komt daar uit,
maakt het bevolkingsonderzoek wel
een paar miljoen euro duurder. Maar
vrouwen hoeven minder vaak een uit-
strijkje te laten maken. En er zijn
vrouwen die ermee het leven wordt
gered: de HPV-test detecteert een kan-
ker beter dan de oude methode van
naar cellen kijken (cytologische test).
Daardoor is de duurdere HPV-test wel
kosteneffectief (International Journal of
Cancer, 28 januari online).
De cytologische beoordeling vertoont
gebreken, legt Meijer uit, doordat
soms afwijkingen worden gemist,
terwijl een van de tumorvormen vaak
over het hoofd wordt gezien. In de
baarmoederhalsmond kan HPV plaat-
epitheel- of plaveiselcelcarcinomen
en de zeldzamer adenocarcinomen
veroorzaken. Eén op de vijf baarmoe-
derhalstumoren is zo’n adenocarci-
noom en blijft vaak onopgemerkt.
“Het is de vraag of de politiek die paar
miljoen extra er voor over heeft”, zegt
Meijer. De Gezondheidsraad is van
plan om laat in het voorjaar de minis-
ter te adviseren over invoering van de
HPV-test.
P R I KO P W I N D I N G Eerst wacht Neder-
land nog de opwinding over de nieu-
we vaccinatiecampagne tegen baar-
moederhalskanker. In april kunnen
ruim een kwart miljoen Nederlandse
meisjes en meiden zich laten vaccine-
ren om hun kans op baarmoederhals-
kanker met eenderde te verlagen. Het
is een vaccin tegen de twee typen HPV
(16 en 18) die samen 70 procent van de
baarmoederhalskanker veroorzaken.
Aangetoond is dat het vaccin be-
schermt tegen het ontstaan van de
voorstadia van baarmoederhalskan-
ker. Aangenomen wordt dat dan de
kanker ook niet meer ontstaat.
Vorig voorjaar was het HPV-vaccin in
Nederland voor het eerst gratis be-
schikbaar. De toen gevoerde prikcam-
pagne – een inhaalcampagne voor 13-
tot 16-jarigen – is “eigenlijk mislukt”,
zei Roel Coutinho, directeur van het
Centrum voor Infectieziektebestrij-
ding (CIb) van het RIVM begin vorige
week op een persconferentie over de
nieuwe vaccinatiecampagne.
“We zijn toen verrast door de rol die
internet speelde als instrument van
de vaccintegenstanders”, zei pro-
grammamanager Marina Conyn van
het CIb. Ongeveer 45 procent van de
13- tot 16-jarigen haalde de hele serie
van drie prikken. De meiden die de
prikken wel haalden, overkwam niet
wat de onheilsboodschappen van de
priktegenstanders voorspelden. In
Nederland stierven geen meisjes door
het vaccin. Ook raakte niemand ver-
lamd. Alleen veel pijn, jeuk en een ro-
de huid rond de prikplek; buikpijn,
hoofdpijn (bij 8 op de 10) en soms (2
op de 1.000) flauwvallen.
Afgelopen dinsdag promoveerde in
Nijmegen Charlotte Lenselink op een
proefschrift over seksueel gedrag van
jonge vrouwen en HPV in het ‘pre-vac-
cintijdperk’. Straks meer over dat sek-
sueel gedrag, maar in een van Lense-
links hoofdstukken staat dat 88 pro-
cent van de ouders eind 2005 zei een
HPV-vaccinatie van hun 10- tot 12-jari-
ge dochters te zullen accepteren. Een
schril contrast met de 45 procent die
in 2009 realiteit werd.
N AT T E V I N G E R W E R K “Wacht even”,
zegt Lenselink een dag na haar pro-
motie aan de telefoon, “de 45 procent
van vorig jaar waren oudere meisjes.
Die nemen vaker zelf een beslissing
en dan is de opkomst wat lager.” En in
Engeland, zei Roel Coutinho van het
CIb, haalde 60 procent van de 17- en
18-jarige vrouwen de HPV-prik en 89
procent van de 12-jarigen.
“Ik denk, ik hoop dat in Nederland nu
70 procent van de 12-jarigen op-
komt”, zegt gynaecoloog-in-oplei-
ding Lenselink, “maar het is nattevin-
gerwerk hoor. Ik heb naar de nieuwe
campagne gekeken. Het is duidelijk
dat ik niet tot de doelgroep behoor,
maar het lijkt me dat hij een stuk be-
ter is dan vorig jaar. Hij is gericht op
de meisjes, op de ouders en ook op de
scholen en de pers. En er wordt goede
informatie gegeven. Die ontbrak vo-
rig jaar vrijwel.” Die informatie staat
op www.prikenbescherm.nl.
Toch zijn de cijfers in Lenselinks
proefschrift nog steeds preciezer dan
die op www.prikenbescherm.nl. Het
antwoord op de vraag ‘Hoe groot is de
kans dat je een HPV-infectie oploopt?’
is daar: ‘HPV komt veel voor. Meer dan
eel actief is, heeft wel eens een HPV-in-
fectie gehad. Het virus komt het
meest voor bij jongere vrouwen en
mannen.’
Hoe vaak, dat liet Lenselink zien bij
een onderzoek onder ruim 2.000 18-
tot 29-jarige vrouwen. Van de 18-jari-
gen in haar onderzoek was op dat mo-
ment al 10 procent besmet. Dat is in-
teressante informatie voor jongeren.
Die prevalentie (het aantal besmettin-
gen op een bepaald moment) loopt in
rechte lijn op tot ruim 20 procent be-
smetten bij 24-jarige vrouwen. Tot
het dertigste levensjaar blijft dat de
besmettingsgraad. Er ontstaat een
plateau. Daarna neemt het aantal be-
smettingen af.
BESMET Interessanter misschien,
voor ouders en hun nog jongere doch-
ters die nu gaan beslissen of ze zich la-
ten vaccineren, is de kans om snel be-
smet te raken. Lenselink rangschikte
haar cijfers ook naar het aantal jaren
dat haar proefpersonen al seksueel ac-
tief waren. Van de vrouwen die nog
geen jaar geleden voor het eerst seks
hadden was al ruim 10 procent met
HPV besmet. Na zeven jaar werd een
plateau bereikt. Toen was al één op de
vier vrouwen besmet.
In reviewartikelen over HPV staat dat
20 tot 40 procent van de 25-jarigen be-
smet is. Het is regioafhankelijk. Ge-
meten over 5 jaar is in zo’n groep
twintigers 60 procent van de vrouwen
vaak vrijen (meer dan twee keer per
week) en over een langere periode
veel verschillende partners hebben.
Twee tot zes partners is behoorlijk
riskanter dan één partner. En meer
dan zes is weer wat gevaarlijker.
W R AT T E N Er bestaan ruim 100 ver-
schillende typen HPV, waarvan er 60
via seks de cellen in vagina en baar-
moederhals kunnen infecteren. Van
15 hoogrisicotypen staat vast dat ze
baarmoederhalskanker kunnen ver-
oorzaken. Een paar daarvan veroorza-
ken vooral genitale wratten (de HPV-
typen 6 en 11) en bijna nooit (in 0,04
procent van de patiënten) baarmoe-
derhalskanker. De 40 overige HPV-ty-
pen zorgen bijvoorbeeld voor wratten
op handen en voeten. Ze worden niet
via seks overgebracht, maar via de
vloer van de gymzaal.
Een HPV-besmetting is dus heel ge-
woon. Doe een meting bij seksueel ac-
tieve twintigers en minstens één op
de vier is met HPV besmet. Wie twee
jaar later bij dezelfde groep zou me-
ten, vindt evenveel besmettingen,
maar vaak bij andere mensen in die
groep.
Een HPV-besmetting mag dan ge-
woon zijn, de baarmoederhalskanker
die het virus kan veroorzaken is zeld-
zaam. De tumorsoort staat in Neder-
land net niet in de toptien van meest-
voorkomende kankers bij vrouwen.
Nog geen 2 procent van de 41.418
nieuw ontdekte tumoren in 2007 was
een baarmoederhalskanker. Het wa-
ren er 734.
Nog geen 1 procent van de vrouwen
die ooit in het leven met HPV besmet
zijn geweest krijgt baarmoederhals-
kanker. Vaststaat dat verreweg de
(toen ze 30, 35, 40, 45 was) een uitno-
diging voor het maken van een uit-
strijkje hebben gehad. Zo’n decennia-
lange besmetting zou bij die onder-
zoeken toch wel aan het licht zijn ge-
komen?
“Dat hoeft niet”, zegt pathologie-
hoogleraar Chris Meijer. “Nederland
heeft een van de beste bevolkingson-
derzoeken naar baarmoederhalskan-
ker ter wereld”, zegt Meijer, “maar er
blijven vrouwen bij wie tussen de uit-
strijkjes door toch baarmoederhals-
kanker aan het licht komt.”
Bij het bevolkingsonderzoek zoals
dat nu wordt uitgevoerd, met om de
vijf jaar een uitstrijkje, wordt per vijf-
jaarsinterval bij één op de duizend
van de deelnemende vrouwen tussen-
tijds baarmoederhalskanker ontdekt.
Meijer: “We hebben kennelijk met el-
kaar afgesproken dat dat intervalrisi-
co van 0,1 à 0,2 procent acceptabel is.”
Anders zou de uitnodiging voor het
uitstrijkje vaker worden gestuurd. En
zou er beter naar adenocarcinomen
worden gespeurd.
“Als je niet naar de cellen van het uit-
strijkje kijkt, maar op DNA van HPV
test, dan vind je tijdens een scree-
ningsronde veel meer kanker en daalt
de kans op een intervalkanker tot
0,05 procent”, schetst Meijer het
voordeel van de HPV-test. Die test is
inmiddels zo uitgebalanceerd dat hij
niet te gevoelig is. Meijer: “Anders
krijgt iedere vrouw met een tijdelijke
HPV-infectie een verontrustende uit-
slag. De test is nu zo dat net zo veel
vrouwen als nu – achteraf onterecht –
voor nader onderzoek worden door-
verwezen naar de gynaecoloog. Al-
.
leen vindt die meer echte tumo-
ren.”

KANKER VAN VIRUS

Een virus veroorzaakt al-
leen kanker als het niet in
staat is om in de gastheer-
cel veel nieuwe virusdeel-
tjes te maken. Het lijkt
een vreemde theorie,
maar hij gaat in ieder ge-
val voor een paar virussen
op, schrijft de Britse viro-
loog John Doorbar in een
review over humane pa-
pillomavirussen (HPV) (Cli-
nical Science, mei 2006).
Papillomavirussen infec-
teren niet alleen mensen.
Zo is er een PV dat heel
goed Noord-Amerikaanse
katoenstaartkonijnen in-
fecteert, zich dan vlot ver-
menigvuldigt en geen
kanker veroorzaakt. In
tamme konijnen doet dat
katoenstaartkonijn-PV het
omgekeerde: slechte ver-
spreiding, wel kanker. An-
dere virussen (zoals SV50)
hebben dat ook: ze veroor-
zaken kanker als ze in de
‘verkeerde’ gastheer te-
rechtkomen.
Viroloog Doorbar oppert
dat een virus binnen een
geschikte gastheer ook in
een ‘verkeerd’ weefsel te-
recht kan komen. En daar
kanker veroorzaakt. De
mensinfecterende HPV’s
type 2 en 4 veroorzaken
huidwratten en zijn in de
huid verder onschuldig.
Maar in slijmvliezen in de
mensenkeel veroorzaken
ze een heel enkele keer
wel kanker. Dat zou ook
de reden kunnen zijn dat
HPV kanker veroorzaakt in
het overgangsweefsel tus-
sen vagina en baarmoeder,
aan de baarmoedermond.
De virusreproductie ver-
loopt daar niet lekker.
HPV is een virus met een
negental genen die op een
stuk dubbelstrengs DNA
liggen. Het genetisch ma-
teriaal (DNA) is dus hetzelf-
de als dat van de mens. An-
dere virussen, zoals bij-
voorbeeld het griepvirus,
hebben hun genen op en-
kelstrengs RNA-moleculen
liggen.
Het zestigtal HPV-typen
Voorstadia van baarmoederhalskanker zijn zichtbaar als HPV de basale Blijvende infecties ontstaan pas als HPV zijn DNA in het DNA van basale
cellen ( ) onderin de ‘huid’ van de baarmoederhalsmond infecteert ( ). cellen integreert ( ). Alle nakomelingen zijn dan met HPV geïnfecteerd.
Deze CIN1- en CIN2-afwijkingen zijn meestal na 1,5 jaar weer weg. Zo ontstaan het gevaarlijke voorstadium (CIN3) en baarmoederhalskanker. neemt, waaruit door zelf- rustend. Het afweersys- kiezen tussen repareren
assemblage nieuwe virus- teem werkt het virus er na van het DNA of de gepro-
deeltjes ontstaan. Als de een paar weken tot ander- grammeerde celdood
cel deelt, wordt vaak ook half jaar uit. Of de besmet- (apoptose).
het circulaire DNA gekopi- ting gaat over doordat het Door een cel op te offeren
eerd, zodat ook de doch- DNA niet meer deelt. wordt voorkomen dat er
tercel geïnfecteerd kan Dat wordt al moeilijker kanker in het weefsel ont-
epitheelcellen epitheelcellen zijn. De basale cellen rij- als het circulaire DNA uit- staat. Regelende stoffen
baarmoeder pen en schuiven langzaam eindelijk in het eigen DNA (p53, p27 en p21) die iedere
naar het oppervlak waar van de geïnfecteerde cel cel voor dat controlepro-
ze uiteindelijk – zoals alle wordt opgenomen. Dan is ces heeft, worden door de
basale cellen basale cellen huid- en slijmvliescellen – iedere nieuwe cel blijvend HPV-eiwitten E6 en E7 on-
door ouderdom of scha- geïnfecteerd. Dan nemen derdrukt. De E6- en E7-ei-
baarmoederhals ven en schuren loslaten. ook de regelgenen E6 en witten van de gevaarlijk-
baarmoeder-
halskanker Deze infecties zijn heel ge- E7 van het virus de contro- ste HPV’s – HPV16 en HPV18
woon en kunnen bij een le over de celdeling over. – doen dat het best als ze
dat via sekscontacten de smetten moet voor een Nadat het virus een cel is kern transporteren. Een uitstrijkje de afwijkende Ze zorgen ervoor dat de in cellen zitten waarin ze
bekledende cellaag (het aanhoudende besmetting binnengedrongen ont- paar virale eiwitten rege- celvormen te zien geven cel blijft delen, ook als die zich niet lekker kunnen
vagina epitheelweefsel) van de va- de basale cellaag bereiken mantelt het zichzelf en len vervolgens dat de gast- die als CIN1 of CIN2 worden door moet hebben dat het vermenigvuldigen.
gina en baarmoedermond en daar de delende basale laat het zijn circulaire heercel de productie van gekarakteriseerd. Afwij- DNA beschadigd is. Een
(en van de penis) kan be- cellen infecteren. DNA-molecuul naar de cel- viruseiwitten ter hand kend, maar niet veront- celmechanisme moet dan