Foto Polos Dada PA untuk Diagnosis Pneumothoraks: Metode, Penggunaan,

dan Resolusi
Abstrak :
Sebagian besar pneumotoraks pada dada tegak ditunjukkan dengan film inspirasi pada
X-ray (Chest X-Ray/CXR) dengan posisi posteroanterior (PA). Film ekspirasi mungkin memiliki
peran dalam pengelolaan klinis pasien dengan cadangan pernapasan kecil di antaranya suspek
pneumotoraks dan tidak menunjukkan pneumotoraks pada film inspirasi. Foto toraks PA dapat
digunakan untuk diagnosis pneumotoraks spontan dan tidak spontan. Ketika radiografi digital
digunakan, untuk sebagian besar penulis, resolusi dengan spasial 2.5-lp/mm dirasakan
memuaskan dalam mendeteksi pneumotoraks.
Pendahuluan
Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya gas atau udara dari berbagai sumber di
rongga pleura. Diagnosis dini dan akurat pneumotoraks sangat penting dalam mencegah bahaya
pernapasan dan kematian akibat gagal nafas. Sebagian besar pneumotoraks pada dada tegak
ditunjukkan dengan film inspirasi pada X-ray (CXR) dengan posisi posteroanterior (PA).
Diagnosis radiografi dari pneumotoraks pada CXR PA bergantung pada identifikasi garis pleura
viseral dipisahkan dari pleura parietalis oleh wilayah udara radiolusen. Pembuluh darah paru
diikuti dengan garis pleura viseral, tapi tidak di luar. Dalam review ini, kita membahas metode,
penggunaan, dan resolusi PA foto toraks dalam diagnosis pneumotoraks.
Metode
Dalam CXR, posisi yang paling umum digunakan adalah Posteroanterior (PA),
anteroposterior (AP), dan lateral. Dalam posisi PA, sumber sinar-X diposisikan sehingga sinar-X
masuk melalui aspek (belakang) posterior dada dan keluar dari aspek (depan) anterior dimana
mereka terdeteksi. Posisi ini dilakukan dengan dada subjek melawan pemegang film atau plat
detektor. Tabung X-ray belakang pasien, dan sorotan sinar X-ray lewat di dari belakang dan
keluar dari bagian depan dada. Dalam posisi AP, posisi sumber sinar-X dan detektor yang
terbalik; sinar-X masuk melalui aspek anterior dan keluar melalui aspek posterior dada. AP CXR
lebih sulit untuk ditafsirkan daripada PA X-ray. Oleh karena itu, umumnya dicadangkan untuk
1

situasi di mana sulit bagi pasien untuk mendapatkan CXR normal seperti ketika pasien tidak bisa
keluar dari tempat tidur. Dalam situasi ini, perangkat mobile X-ray yang digunakan untuk
mendapatkan foto berbaring CXR (dikenal sebagai "film yang terlentang"). Akibatnya, film yang
paling telentang juga termasuk AP. Untuk tujuan penafsiran, perbedaan utama adalah bahwa
jantung akan lebih diperbesar pada proyeksi AP. Juga, pneumotoraks kecil akan lebih dominan
ke permukaan pleura anterior dan akan mudah terjawab. Pandangan lateral dada diperoleh
dengan cara yang sama sebagai pandangan PA, kecuali bahwa pada tampilan lateral, pasien
berdiri dengan lengan kiri terangkat dan sisi kiri dada ditekan terhadap permukaan datar. Pada
tampilan lateral, karena kurangnya bayangan komposit, volume kecil udara bebas dapat segera
menunjukkan sejajar dengan dinding dada, dengan kepekaan yang sama dengan computed
tomography (CT).
Jika ada keraguan diagnostik untuk adanya pneumotoraks, film lateral dekubitus
ekspirasi dapat diambil. Alasan untuk meminta CXR ekspirasi adalah bahwa volume udara
dalam rongga pleura relatif lebih besar dalam kaitannya dengan volume paru-paru sehingga
pemisahan membuat permukaan pleura viseral lebih jelas terlihat. Decubitus radiografi dilakukan
dengan sisi diduga non-dependent biasanya diperuntukkan bagi pasien yang tidak dapat
menjalani radiografi dalam posisi tegak. Dalam posisi dekubitus lateral, karena kurangnya
bayangan komposit, volume kecil udara bebas dapat segera menunjukkan sejajar dengan dinding
dada. Namun, dalam sebuah studi yang membandingkan pendeteksian pneumotoraks pada
ekspirasi, lateral dekubitus CXR diperoleh dengan sisi dicurigai atas, penulis menemukan bahwa
ahli radiologi mendeteksi pneumotoraks lebih sering ditemukan pada CXR standar ekspirasi
daripada CXR posisi lateral dekubitus.
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa CXR ekspirasi lebih sensitif daripada CXR
inspirasi meskipun tidak didasarkan pada studi terkontrol dengan baik. Namun, penelitian lain
telah mempertanyakan penggunaan rutin CXR ekspirasi, karena sejak mereka menggunakan
CXR ekspirasi, mereka membayar dua kali lipat untuk biaya penyelidikan dan dosis radiasi serta
mungkin CXR ekspirasi tidak memberikan informasi lebih jauh dibandingkan dengan sebuah
film inspirasi saja. Kurang dari 4% dari pneumotoraks tidak terlihat pada radiografi dada
inspirasi. Di sisi lain, ekspirasi CXR saja menghambat interpretasi dari sisa dada, menciptakan
positif palsu. Film ekspirasi mungkin memiliki peran dalam pengelolaan klinis pasien dengan

cadangan pernapasan kecil di antaranya suspek pneumotoraks dan tidak menunjukkan

pneumotoraks pada film inspirasi.
Sangat disadari bahwa ukuran pneumotoraks merupakan faktor penentu penting dari
pengobatan. Untuk British Thoracic Society, disebut kecil, karena itu, dianggap sebagai
pneumotoraks kurang dari 2 cm dan disebut besar sebagai pneumotoraks lebih besar dari 2 cm.
American College of Chest Physicians menganggap, pneumotoraks kecil mereka yang kurang
dari 3 cm ke kubah apeks jarak dan pneumotoraks yang besar adalah mereka dengan lebih besar
dari atau sama dengan 3 cm jarak puncak-kubah. Standar emas untuk menentukan ukuran
pneumotoraks adalah pengukuran volume CT. Metode yang paling umum digunakan untuk
memperkirakan ukuran pneumotoraks adalah metode Rhea. Metode ini menggunakan jarak
interpleural rata-rata, yang diperoleh dari tiga pengukuran linier: pada jarak interpleural apikal
maksimum, titik tengah dari bagian atas paru-paru, dan titik tengah dari bagian bawah paru-paru,
pada CXR PA tegak untuk memperkirakan ukuran pneumotoraks dalam persen menggunakan
sebuah nomogram. Dalam sebuah penelitian yang telah membandingkan metode Rhea dengan
CT yang diturunkan metode Collins, metode Rhea itu telah diakui akurat untuk pneumotoraks
kecil tapi tidak terlalu signifikan untuk ukuran pneumotoraks yang lebih besar.
Pencitraan konvensional telah menjalani transisi ke digital imaging karena dosis
paparan lebih rendah dan keuntungan dalam hal pengolahan gambar, transfer, dan penyimpanan.
Fitur utama dari digital imaging adalah pemisahan melekat akuisisi gambar dan tampilan.
Gambar digital yang diperoleh dapat diproses dalam rangka untuk memperbaiki overexposure
atau underexposure, atau untuk meningkatkan informasi diagnostik yang relevan sebelum
tampilan. Digital imaging dapat dibagi menjadi dua kategori: computed radiografi (CR) dan
digital radiografi (DR). CR menggunakan penyimpanan fosfor photostimulable yang menyimpan
gambar laten dengan pengolahan selanjutnya menggunakan sinar laser merangsang dan dapat
dengan mudah diadaptasi ke sistem berbasis kaset analog dengan yang digunakan di layar film
radiografi. DR digunakan untuk menjelaskan digital sinar-X sistem pencitraan yang membaca
sinyal sinar-X segera setelah paparan ditransmisikan dengan detektor di tempat.
Meskipun pneumotoraks kebanyakan didiagnosis pada CXR, CT scan tetap menjadi
standar emas untuk diagnosis pneumotoraks. CT scan lebih sensitif dari CXR dalam mendeteksi
pneumotoraks, dengan 25%-40% dari 25 postbiopsy pneumotoraks dicatat pada CT tidak
terdeteksi pada suatu CXR. Namun, CT scan umumnya tidak diperlukan kecuali kelainan dicatat
3

pada CXR yang memerlukan evaluasi lebih lanjut atau penempatan WSD yang diduga
menyimpang. Resolusi tinggi CT scan juga dapat membantu kita dalam mendiagnosis suspek
penyakit paru-paru parenkim yang tidak begitu jelas diidentifikasi oleh CXR. Salah satu indikasi
utama untuk CT adalah untuk membedakan sebuah bula emphysematous dari pneumotoraks,
yang sulit dievaluasi pada CXR. Pada pasien dengan emfisema berat, garis pleura mungkin sulit
untuk tervisualisasikan karena jaringan paru menghilang (hiperlusen), sehingga perbedaan
minimal dalam radiodensity paru-paru dan pneumotoraks. Secara umum, garis pleura
berhubungan dengan pneumotoraks relatif cembung untuk dinding dada lateral, sedangkan garis
pleura terkait dengan bula yang besar biasanya relatif cekung ke dinding dada lateral.
CT scan sering mendeteksi pneumotoraks yang tidak didiagnosis pada CXR, yang
disebut pneumotoraks okultisme. Insiden pneumotoraks okultisme adalah sekitar 5% pada pasien
trauma, tetapi mencapai 15% di antara pasien yang menjalani CT scan. CT scan memberikan
sensitivitas lebih besar dari CXR dalam mendiagnosis pneumotoraks kecil pada pasien dengan
trauma. Dalam unit perawatan intensif, sekitar 30% -50% dari pneumotoraks dapat terjawab pada
film terlentang (Supine film). Pentingnya deteksi pneumotoraks kecil adalah bahwa, meskipun
mereka dapat diobati secara konservatif, beberapa pasien mungkin mengalami perkembangan
pneumotoraks dengan ventilasi tekanan positif. Panduan CT scan juga dapat digunakan untuk
drainase pneumothoracs loculated.
Tanda-tanda Radiologis Pneumothorax
Penampilan radiografi pneumotoraks tergantung pada proyeksi radiografi, posisi pasien,
dan ada atau tidak adanya adhesi pleura dan subsequence loculation.
Pada thorax kanan atas, peningkatan udara di ruang pleura dan memisahkan paru-paru
dari dinding dada, sehingga garis pleura viseral menjadi terlihat sebagai garis opaque lengkung
tipis antara jaringan paru yang mengandung pembuluh darah dengan jaringan dan ruang paru
pneumotoraks yang avaskular. Garis pleura tetap cukup sejajar dengan dinding dada. Angka 1
dan 2 menunjukkan contoh-contoh dari pneumotoraks. Bayangan lengkung diproyeksikan
selama apeks paru-paru yang mungkin meniru garis pleura viseral terlihat dari pneumotoraks
termasuk garis pembuluh darah, tabung, pakaian, tempat tidur, rambut, skapula, lipatan kulit, dan
dinding bula dan rongga. Kista, bula, dan rongga biasanya memiliki margin dalam yang cekung
ke dinding dada, bukan cembung.
4

Pada pasien telentang, bagian tertinggi dari rongga dada terletak anterior atau
anteromedial di pangkalan dekat diafragma, dan udara bebas pleura meningkat ke daerah ini.
Jika pneumotoraks yang kecil atau sedang dalam ukuran, paru-paru tidak terlepas dari dinding
lateral dada atau di apeks dan, karenanya, pneumotoraks mungkin tidak dihargai. Tanda-tanda
radiologis dari tension pneumothorax yang besar termasuk perpindahan kontralateral
mediastinum, perpindahan inferior dari diafragma, hemithorax hyperlucent, dan keruntuhan
ipsilateral paru-paru. Tanda-tanda pneumotoraks pada pasien telentang termasuk lucency relatif
meningkat dari hemithorax terlibat; ketajaman peningkatan margin yang berdekatan mediastinum
dan diafragma; mendalam, kadang-kadang lidah seperti, sulkus kostofrenikus, visualisasi sulkus
kostofrenikus anterior; ketajaman meningkat dari perbatasan jantung; visualisasi dari tepi inferior
dari paru-paru runtuh di atas diafragma, dan depresi dari hemidiaphragma ipsilateral.

Penggunaan
Foto toraks PA dapat digunakan untuk diagnosis pneumotoraks spontan dan tidak spontan.
Pneumotoraks spontan, yang terjadi tanpa kejadian pengendapan nyata, dapat dibagi menjadi
pneumotoraks spontan primer (PSP) dan pneumotoraks spontan sekunder (SSP). PSP terjadi
pada pasien tanpa riwayat penyakit paru klinis yang jelas, sedangkan SSP ditemukan pada
mereka dengan penyakit paru yang mendasari seperti penyakit paru obstruktif kronis.
Pneumotoraks tidak spontan dapat dibagi lagi menjadi iatrogenik dan kasus noniatrogenik
traumatik. Pneumotoraks noniatrogenik biasanya akibat dari trauma, sedangkan pneumotoraks
5

iatrogenik hasil dari intervensi medis. CT scan dada merupakan indikasi tidak rutin pada pasien
dengan PSP karena tidak ada korelasi erat antara kehadiran blebs subpleura dan kekambuhan
pneumotoraks.
Pada pasien dengan trauma penetrasi, frekuensi occult pneumotoraks adalah sekitar 17%, yang
dapat dikurangi dengan menggunakan radiografi dada tegak. Meskipun radiografi dada tegak
lebih unggul daripada radiografi dada terlentang untuk mendeteksi pneumotoraks (sensitivitas
masing-masing 92% dan 50%), tidak mungkin untuk mencapai gambaran tegak pada semua
pasien dengan trauma tumpul atau bahkan trauma yang menembus karena kekhawatiran, seperti
tindakan pencegahan tulang leher, ketidakstabilan hemodinamik, imobilisasi cedera ortopedi,
resusitasi yang berkelanjutan, dan penurunan tingkat kesadaran. CT adalah pilihan terbaik untuk
mendiagnosis pneumotoraks pada pasien trauma yang terlentang.
Kegunaan klinis dari foto thoraks PA setelah thorakosentesis telah dievaluasi dalam beberapa
penelitian. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif, dilakukan di sebuah rumah sakit
pendidikan, pasien klinis stabil, yang belum pernah menerima iradiasi dada, hanya satu yang
berhasil dilakukan percobaan thorakosentesis tanpa aspirasi udara, dan tidak ada kecurigaan
pneumotoraks memiliki risiko yang rendah terjadinya pneumotoraks (sekitar 1%) dengan
konsekuensi yang minimal untuk membenarkan penghindaran sekitar 60% dari radiografi dada
diperoleh setelah thorakosentesis. Pada penelitian lain, retrospektif dan dalam pengaturan rawat
jalan, diidentifikasi bahwa post thorakosentesis, foto polos dada harus dibatasi pada pasien
dengan gejala indikasi thorakosentesis-diinduksi pneumotoraks.
Transthoracic sonography (TS) telah digunakan sebagai alat diagnostik dalam pneumotoraks dan
hidropneumothoraks. Dalam sebuah penelitian untuk deteksi pneumotoraks setelah transthoracic
sonographically dipandu biopsi paru, TS seefektif foto polos dada PA. Namun, TS tidak
dianggap sebagai alat yang handal untuk memperkirakan ukuran pneumotoraks. Meskipun
sensitivitas tinggi, spesifisitas, dan akurasi TS, foto polos dada PA masih mungkin berguna untuk
menilai ekstensi pneumotoraks dan ketika ada perbedaan antara hasil TS dan presentasi klinis.
Dalam pengaturan trauma, TS lebih sensitif dibandingkan foto polos dada terlentang dan sensitif
seperti CT dalam diagnosis pneumotoraks traumatik.
Kanulasi vena sentral digunakan dalam berbagai bangsal rumah sakit pada pasien sakit kritis,
untuk mengelola kemoterapi, hemodialisis, atau nutrisi parenteral total. Komplikasi terjadi pada
lebih dari 15% insersi kateter vena sentral (CVC). Insiden pneumotoraks dilaporkan berkisar dari
6

1,3% sampai 1,6%. Setelah prosedur CXR digunakan untuk dokumen penempatan kateter yang
benar dan untuk mendeteksi komplikasi seperti pneumotoraks. Beberapa penulis telah
merekomendasikan bahwa CXR diperoleh secara rutin setelah penempatan CVC. Baru-baru ini,
beberapa penelitian pada populasi dewasa telah menyimpulkan bahwa radiografi dada pasca
prosedur setelah panduan insersi CVC yang tidak perlu, kecuali jika ada indikasi klinis. Dalam
sebuah penelitian retrospektif pada anak-anak, penulis telah menemukan bahwa setelah insersi
CVC perkutan fluoroscopically yang dipandu dan tidak adanya indikasi klinis, penggunaan
radiografi rutin post prosedur tidak dapat dibenarkan dan tidak efektif.
Foto toraks biasanya diminta rutin setelah bronkoskopi fleksibel (FB) dengan biopsi
transbronkial (TBB) untuk mengecualikan pneumotoraks, yang dapat terjadi pada 1-6% kasus.
Namun, dalam sebuah penelitian retrospektif, 207 prosedur FB ditinjau, dan penulis
menyimpulkan bahwa CXR pasca bronkhoskopik jarang memberikan informasi yang berguna
secara klinis atau mendeteksi komplikasi yang tidak diduga secara klinis. Dalam studi
retrospektif lainnya, penulis menemukan bahwa kombinasi dari nyeri dada dan munculnya
kolaps paru pada sebelum foto thoraks fluoroskopi yang merupakan indikasi pasca
pneumothoraks TBB, dan tidak adanya aturan baik secara efektif keluar pneumotoraks. Barubaru ini, sebuah penelitian prospektif besar menguatkan temuan dari penelitian sebelumnya,
menyimpulkan bahwa CXR rutin setelah FB dengan TBB fluoroscopically dipandu diperlukan
hanya pada pasien dengan gejala sugestif pneumotoraks.
Resolusi
Pneumotoraks adalah salah satu entitas yang paling sulit untuk mendiagnosa menggunakan
radiografi digital dengan resolusi yang lebih rendah seperti 1,25 line pairs per milimeter (lp /
mm). Gambar dengan resolusi yang lebih baik (2,5 lp / mm) dan gambar yang tidak tajam yang
unggul dengan resolusi kasar (1,25 lp / mm) untuk diagnosis pneumotoraks. Saat ini, bagi
kebanyakan penulis, resolusi spasial 2,5 lp / mm memuaskan untuk mendeteksi pneumotoraks.
Dalam sebuah penelitian yang dikembangkan untuk membandingkan kinerja pengamat
menggunakan radiografi konvensional, radiografi digital (dicetak pada film laser), dan radiografi
digital (2.048 2.048 12 bit) ditampilkan pada resolusi tinggi (2560 2048 12 bit) tampilan
abu-abu, perbedaan kemampuan deteksi terlihat bahkan pada 2.048 2.048 12 bit untuk
deteksi pneumotoraks. Dalam sebuah penelitian multiobserver, penurunan yang signifikan
7

ditunjukkan dalam kinerja pengamat untuk mendeteksi pneumotoraks ketika radiografi dicetak
laser atau resolusi tinggi digunakan daripada radiografi konvensional.
Dalam penelitian penerima karakteristik operasi (ROC), kinerja pengamat dengan radiografi
digital diperoleh dengan resolusi tinggi (4 K 5 K), ditampilkan pada workstation, ditemukan
secara signifikan lebih rendah untuk kelainan yang berisi frekuensi tinggi dan informasi kontras
rendah seperti pneumotoraks. Studi ROC lain menyarankan bahwa modus 2 K (standar) mungkin
cukup untuk mendeteksi kelainan pada CXR dibandingkan dengan modus 4 K (kualitas tinggi).
Dalam rangka untuk menguji efek gabungan dari resolusi gambar dan pencahayaan layar pada
kinerja pengamat, total dari 529 PA CXR dipajang pada kotak tampilan khusus dibangun di tiga
tingkat pencahayaan dan tiga resolusi (100-pM, 200 pM, dan 400-pM piksel). Hanya deteksi
pneumotoraks secara signifikan terpengaruh (P, 0,05) pada tingkat (400 pM) resolusi terendah.
Interpretasi gambar menggunakan resolusi tinggi tabung cathoderay (CRT) monitor setidaknya
seakurat interpretasi yang asli. Matriks aktif layar kristal cair (LCD) monitor memiliki resolusi
spasial yang sangat baik, keseragaman tinggi, tidak adanya relatif degradasi kualitas memonitor
dari waktu ke waktu, penghapusan virtual selubung silau, kurangnya distorsi gambar perifer, dan
pengurangan refleksi yang berhubungan dengan cahaya ramah lingkungan. Dalam sebuah
penelitian retrospektif, kinerja pengamat di CXR dengan resolusi 5-megapiksel LCD dan
monitor CRT 5 megapiksel menunjukkan tidak ada perbedaan statistik yang signifikan untuk
mendeteksi pneumotoraks bahkan di bawah terang, kondisi cahaya ramah lingkungan yang
disimulasikan membaca kondisi bangsal klinis, ruang gawat darurat, dan unit perawatan intensif.
Namun, dalam penelitian ini, kinerja deteksi didasarkan pada ahli radiologi, bukan pada internis
atau dokter bedah. Selain itu, sekitar 70% dari pneumotoraks memiliki luasan lebih dari 10% dari
hemithorax yang terlibat, hal ini sebagian besar mungkin telah mengaburkan tapi ada perbedaan
penampilan antara LCD dan monitor CRT.