FORM PENILAIAN

ENAM LANGKAH MENCUCI TANGAN

Nama
Kelas
NO
1
2
3

:
:
POIN PENILAIAN

Membasahi tangan dengan air

Menuangkan sabun dan meratakan di telapak tangan
Menggosok kedua punggung tangan. Jika hanya satu, skor
setengah
4
Menggosok sela jari
5
Mengaitkan kedua tangan, dan mengusap buku-buku jari
keduanya
6
Membersihkan dengan mengitari kedua jempol kiri dan
kanan. Jika hanya satu, skor setengah
7
Menguncupkan kedua jari dan membersihkannya di telapak
tangan
8
Menyiram tangan dengan air yang mengalir
TOTAL

STANDAR
NILAI
2
5
6

NILAI

6
4
6
4
2
35

Palembang, ...............................
Pemeriksa
(...........................................)

FORM PENILAIAN
P3K SEDERHANA
Nama
Kelas
NO

:
:
POIN PENILAIAN

1
Mencuci tangan terlebih dulu
2
Membersihkan luka dengan air mengalir
3
Menuangkan betadine ke kasa dan mengusap sekitar luka
4
Menutup luka dengan kasa dan plester/hansaplast
TOTAL

STANDAR
NILAI
4
6
10
10
30

NILAI

Palembang, ...............................
Pemeriksa
(...........................................)

FORM PENILAIAN
TATALAKSANA PINGSAN
Nama
Kelas
NO
1

:
:
POIN PENILAIAN

Longgarkan pakaian, seperti ikat pinggang, dasi, dan

kancing baju
2
Bawa teman ke tempat yang jauh dari keramaian
3
Memberikan bau-bauan yang menyengat, seperti minyak
kayu putih dan alcohol untuk menyadarkan teman
4
Bila belum sadar juga, segera bawa kedokter
TOTAL

STANDAR
NILAI
10

NILAI

10
10
5
35

Palembang, ...............................
Pemeriksa
(...........................................)