LAMPIRAN A

NA

DECLARATION FORM
Authority to disclose firm's information

By submitting this form, you consent to release to the Government of Malaysia of all your firm's
This information will be used to assist in evaluating your proposal.
Declaration

This declaration covers the information I have provided on this form and all the information subm
proposals as well as in the attached schedules and accompanying documents.
(i)

The attached schedules and accompanying documents are:

(please declare all supporting documents and schedules included in the main proposal)
No.

Name of attached schedules/accompanying

documents

(ii)

I declare that the information I have given is truthful, complete and correct.

(iii)

I understand that any false statements/information/documents submitted may result

disqualification of entering this invitation to offer.

(iv)

I realised that once this form has been completed and signed, it will form part of my prop
be used as an evidence to support this declaration.

Solemn declaration

I .. do solemnly declare that all information and accompanying

that I have given in the foregoing proposal is truthful, complete and correct, and I make
declaration conscientinously believing it to be true and knowing that it is of the same force and
made under oath.
Signature
Name of representative & designation
Company's stamp
Date

:
:
:
:

LAMPIRAN A1

ORM

nment of Malaysia of all your firm's information.

osal.

his form and all the information submitted in my

ying documents.

les included in the main proposal)

Attachment/page no.

, complete and correct.

n/documents submitted may result in my firm's

d signed, it will form part of my proposal and will

at all information and accompanying documents

omplete and correct, and I make this solemn
ing that it is of the same force and effects as if

..
..
..
..

MAKLUMAT PETENDER
Nama Projek :

Bil.

Perkara

1.

Nama Firma

2.

Bidang

3.

Alamat Surat-Menyurat

4.

No. Pendaftaran MOF

5.

ROC/ROB/ROS

6.

Emel Rasmi

7.

No. Faks

8.

No. Telefon Firma

9.

Nama Wakil Firma Yang Boleh Dihubungi

Nota:
1.

2.

Petender hendaklah melengkapkan semua medan di no. 1 hingga no. 9 di atas bagi memudahkan
menghubungi petender sekiranya petender berjaya ditawarkan bagi kajian ini.
Petender juga hendaklah memastikan bahawa maklumat yang diberikan adalah terkini.

LAMPIRAN A2

MAKLUMAT PETENDER

Keterangan

Arkitek/QS/C&S/M&E/Lain-lain
(Nyatakan) :

semua medan di no. 1 hingga no. 9 di atas bagi memudahkan pihak Agensi
tender berjaya ditawarkan bagi kajian ini.

n bahawa maklumat yang diberikan adalah terkini.

SURAT AKUAN KEPENTINGAN PERUNDING

(Disertakan Bersama Cadangan Tender)

Saya
.........................................................
Nombor
K.P.
.................................
pemilik
......................................................................................................
dengan
Pendaftaran ................................................................................... dengan ini mengisytihar
saya atau mana-mana individu yang mewakili syarikat ini tidak akan menawar atau memberi ra
mana-mana individu dalam ......................................................................................... atau
individu lain, sebagai sogokan untuk mendapatkan perolehan ini.

2.
Sekiranya didapati ada sebarang percubaan rasuah daripada mana-mana pihak, saya ak
aduan dengan segera ke pejabat Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) atau bala
berhampiran. Saya sedar bahawa kegagalan saya berbuat demikian adalah satu kesalahan di
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah 2009 [Akta 694].

Yang Benar,

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN A3
(Surat Pekeliling Perbendaharaan Bil.10 Tahun 2010)

SURAT AKUAN KEPENTINGAN PERUNDING

(Disertakan Bersama Cadangan Tender)

..................................................
Nombor
K.P.
...................................
selaku
....................................................................................................
dengan
nombor
.................................................................................. dengan ini mengisytiharkan bahawa
na-mana individu yang mewakili syarikat ini tidak akan menawar atau memberi rasuah kepada
ndividu dalam ......................................................................................... atau mana-mana
sebagai sogokan untuk mendapatkan perolehan ini.

anya didapati ada sebarang percubaan rasuah daripada mana-mana pihak, saya akan membuat
n segera ke pejabat Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) atau balai polis yang
Saya sedar bahawa kegagalan saya berbuat demikian adalah satu kesalahan di bawah Akta
Pencegahan Rasuah 2009 [Akta 694].

SENARAI PROJEK PERNAH DILAKSANAKAN SECARA UMUM/KHUSUS

Nama Firma
Nama Projek
No. Pendaftaran MOF

:
:
:

A. i) Senarai projek-projek yang pernah dilaksanakan oleh firma.

ii) Tandakan (X) bagi projek seumpama yang pernah dilaksanakan oleh firma.
iii) Sekiranya tiada pengalaman, isikan "TIADA".
Bil

Projek Kerajaan

A.

3 tahun Terkini

B.

Keseluruhan

Bil

Projek Swasta

A.

3 tahun Terkini

B.

Keseluruhan

Kos

Agensi/Pelanggan

Kos

Agensi/Pelanggan

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan tepa

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN A4

USUS

n oleh firma.

Tahun
Lantikan

Status

(X)

Tahun
Lantikan

Status

(X)

ukakan adalah benar dan tepat.

SENARAI PROJEK KERAJAAN DAN SWASTA DALAM TANGAN

Nama Firma
Nama Projek
No. Pendaftaran MOF

:
:
:

A. i) Senarai projek-projek yang pernah dilaksanakan oleh firma.

ii) Tandakan (X) bagi projek seumpama yang pernah dilaksanakan oleh firma.
iii) Sekiranya tiada pengalaman, isikan "TIADA".
Bil

Projek Kerajaan

Kos

Agensi/Pelanggan

Bil

Projek Swasta

Kos

Agensi/Pelanggan

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan tepa

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN A5

n oleh firma.

Tahun
Lantikan

Status

(X)

Tahun
Lantikan

Status

(X)

ukakan adalah benar dan tepat.

SENARAI PROJEK PERNAH DILAKSANAKAN SECARA UMUM/KHUSUS

Nama Firma
Nama Projek
No. Pendaftaran MOF

:
:
:

A. i) Senarai projek-projek yang pernah dilaksanakan oleh firma.

ii) Tandakan (X) bagi projek seumpama yang pernah dilaksanakan oleh firma.
iii) Sekiranya tiada pengalaman, isikan "TIADA".
Bil

Projek Kerajaan

A.

3 tahun Terkini

B.

Keseluruhan

Bil

Projek Swasta

A.

3 tahun Terkini

B.

Keseluruhan

Kos

Agensi/Pelanggan

Kos

Agensi/Pelanggan

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan tepat.

.
Nama Prinsipal
No. K.P
Tarikh
Cop Syarikat

:
:
:
:

LAMPIRAN A4

Tahun Lantikan

Tahun Lantikan

Status

(X)

Status

(X)

SENARAI PROJEK KERAJAAN DAN SWASTA DALAM TANGAN

Nama Firma
Nama Projek
No. Pendaftaran MOF

:
:
:

A. i) Senarai projek-projek yang pernah dilaksanakan oleh firma.

ii) Tandakan (X) bagi projek seumpama yang pernah dilaksanakan oleh firma.
iii) Sekiranya tiada pengalaman, isikan "TIADA".
Bil

Projek Kerajaan

Kos

Agensi/Pelanggan

Bil

Projek Swasta

Kos

Agensi/Pelanggan

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan tepat.

.
Nama Prinsipal
No. K.P
Tarikh
Cop Syarikat

:
:
:
:

LAMPIRAN A5

Tahun Lantikan

Tahun Lantikan

Status

(X)

Status

(X)

CONTOH CURRICULUM VITAE KAKITANGAN YANG TERLIBAT (TERMASUK PEMILIK FIRMA)

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Peranan/Jawatan Dalam Kajian
Tarikh Lahir
Warganegara
Kelulusan Akademik
Bil.

:
:
:
:
:

Peringkat Kelulusan
(Ijazah/Sarjana/PhD)

Bidang Pengajian

Pengkhususan

6. Keahlian Badan Professional (sekiranya ada):

Bil

Nama Badan Professional

No. Keahlian

7. Anugerah Yang Pernah Diperolehi (sekiranya ada):

Bil

Nama Anugerah

Tahun Dianugerahkan

8. Pengalaman Kerja (bermula dari pekerjaan terkini):

Tarikh Mula Perkhidmatan
Bil

Nama Firma

Jawatan Dalam Firma

(DD/MM/YYYY)
(A)

JUMLAH TEMPOH PENGALAMAN

Nota:
1.
2.
3.

CV ini hendaklah diisi dan ditandatangani sendiri oleh individu yang dinamakan.
Sekiranya tiada pengalaman, sila isikan 'TIADA'.
Sekiranya ruangan di atas yang disediakan tidak mencukupi, petender hendaklah mengemukakan borang tambahan. Walau bagaimanapun, b
hendaklah mengandungi tajuk dan bilangan medan yang sama.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya telah kemukakan adalah benar.

.
Nama
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN A6

A)

Tahun Dianugerahkan

No. Keahlian

Nama Institusi

Tahun Luput Keahlian

Badan/Organisasi Yang Menganugerahkan

Tarikh Mula Perkhidmatan

Bilangan Tahun Pengalaman
(DD/MM/YYYY)
(B)

(B - A)

JUMLAH TEMPOH PENGALAMAN

akan borang tambahan. Walau bagaimanapun, borang tambahan tersebut

RINGKASAN CURRICULUM VITAE KAKITANGAN YANG TERLIBAT (TERMASUK PEMILIK FIRMA)

Bil.

Nota:
1.
2.

Nama & Jawatan

Umur

Tempoh
Pengalaman
(Tahun)

Kelulusan Akademik
Tertinggi

Tahun Kelulusan
Akademik

No. Pendaftaran
Badan
Professional

Sekiranya ruangan di atas yang disediakan tidak mencukupi, petender hendaklah mengemukakan borang tambahan. Walau bagaimanapun, b
hendaklah mengandungi tajuk dan bilangan medan yang sama.
Sila sertakan salinan sijil bagi kelulusan akademik tertinggi dan pendaftaran badan professional.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan lengkap.

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN A7

ILIK FIRMA)
Status Kakitangan
Input Masa Dalam
(Tetap/
Kajian (Bulan)
Sementara)

Walau bagaimanapun, borang tambahan tersebut

PENYATA ALIRAN TUNAI BAGI TIGA (3) BULAN TERKINI

Nama Projek
Kos Projek
Perunding
Bidang

:
:
:
:

Nota:
1. Sila sertakan penyata aliran tunai yang telah disahkan oleh Pegawai/Pihak Bank.

LAMPIRAN A8
PENYATA ALIRAN TUNAI BAGI TIGA (3) BULAN TERKINI

penyata aliran tunai yang telah disahkan oleh Pegawai/Pihak Bank.

SENARAI PROGRAM KEPASTIAN KUALITI

(Contohnya: Program pembangunan kompetensi kakitangan firma; Inovasi; ISO/MSSigma; 5S atau lain-lain)
Bil.

Nama Program Kepastian Kualiti

Nota:
1.
2.

3.

Sekiranya petender tidak mempunyai program kepastian kualiti, sila isi sebagai 'TIADA'.
Sekiranya ruangan di atas yang disediakan tidak mencukupi, petender hendaklah mengemu
tambahan. Walau bagaimanapun, borang tambahan tersebut hendaklah mengandungi tajuk
medan yang sama.
Sila sertakan salinan sijil yang berkaitan sekiranya ada.

LAMPIRAN A9

LITI
rma; Inovasi; ISO/MS-ISO; Six

Tahun

a isi sebagai 'TIADA'.

ender hendaklah mengemukakan borang
daklah mengandungi tajuk dan bilangan

LAMPIRAN B

NB

SENARAI SEMAK DOKUMEN MANDATORI CADANGAN KOS

Sila Tandakan ()
Bil.

Dokumen Yang Perlu Disertakan

1.

Format Pengiraan Kos Perunding mengikut format di

Lampiran B1

2.

Yuran Ikhtisas Perunding Arkitek mengikut format di

Lampiran 2

3.

Butir-butir
Peringkat
Pembayaran
mengikut format di Lampiran B3

4.

Format Pengiraan Kos imbuhan Balik mengikut format di

Lampiran B4

Yuran

Untuk Di Tanda Oleh

Petender

Arkitek

PENGESAHAN OLEH PETENDER

Dengan ini saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami semua syaratdinyatakan di atas dan semua maklumat yang dikemukakan adalah benar dan lengkap.

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN B

N KOS

Sila Tandakan ()

Untuk Di Tanda Oleh

Jawatankuasa
Pembuka Peti Tender

mi semua syarat-syarat yang

ngkap.

KERAJAAN MALAYSIA
MAJLIS BANDARAYA MELAKA BERSEJARAH
FORMAT PENGIRAAN KOS PERUNDING
A.

MAKLUMAT PROJEK

B.

Nama Projek

Kos Projek

Perunding

bidang

CADANGAN TEKNIKAL DAN KEWANGAN

Bil

Perkara

Yuran ikhtisas*
a)
Basic Services
b)
Other associated Consultants
c)
Additional Services

Kos Imbuhan Balik

a)
Percetakan
b)
Perjalanan

JUMLAH :
6% cukai perkhidmatan
JUMLAH ANGGARAN KOS PERUNDING :
Rujuk lampiran bagi perkiraan terperinci
*6% cukai perkhidmatan adalah kos yuran ikhtisas dan kos penyeliaan tapak sahaja

.
Nama Prinsipal
:
No. K.P
:
Tarikh
:
Cop Syarikat
:

LAMPIRAN B1

LAYSIA
AKA BERSEJARAH

OS PERUNDING

Cadangan Perunding (RM)

liaan tapak sahaja

BUTIR-BUTIR PERINGKAT PEMBAYARAN YURAN ARKITEK

Projek

Anggaran Kos Projek

Perunding

CADANGAN YURAN
PERUNDING

UPON COMPLETION OF EACH PHASE

% FEE FOR
PHASE

1.

Preliminary Stage

5%

2.

Schematic Design Phase

10%

3.

Design Development Phase

20% for completed drawings
5% for planning approval
5% for building approval

30%

4.

Contract Documentation Phase

25%

5.

Contract Administration And

Supervision Phase
5% at 15% completed site works
5% at 45% completed site works
5% at 75% completed site works

15%

6.

Defect Liability Period

5% upon issuance of CPC
5% upon issuance of CMGD

10%

7.

Final Account

5%

LAMPIRAN B2

TEK

Cumulative % Fee
For Phase

FEE

FORMAT PENGIRAAN KOS IMBUHAN BALIK

Projek
Kos Projek
Perunding
Bidang
Alamat Perunding

:
:
:
:
:

Butir-butir di dalam jadual adalah berdasarkan laporan dari pihak perunding:

Cadangan Perunding
1.

Kos Perjalanan

a)

Perjalanan dari PEJABAT KE TAPAK PROJEK

Peringkat

Tempoh (bln)

Bil Individu

Bil Perjalanan

Pra-kontrak (Design)
Jumlah Perjalanan
Tiket Penerbangan + Cukai
ERL & Teksi
Anggaran Kos Perjalanan
Kos Tol (Return)
Hotel
Elaun Makanan
Kos Perjalanan/Trip
Jumlah Kos Perjalanan

b)

0
0
0

trip
trip
km

x
x
x

0
0

trip
trip

x
x

trip

0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
= RM
0.00 = RM

Perjalanan dari PEJABAT KE MBMB

Peringkat

Tempoh (bln)

Bil Individu

Bil Perjalanan

Pra-kontrak (Design)
Jumlah Perjalanan
Tiket Penerbangan + Cukai
ERL & Teksi
Anggaran Kos Perjalanan
Kos Tol (Return)
Hotel
Elaun Makanan
Kos Perjalanan/Trip
Jumlah Kos Perjalanan

0
0
0

trip
trip
km

x
x
x

0
0

trip
trip

x
x

trip

0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
= RM
0.00 = RM

c)

Perjalanan dari PEJABAT KE JABATAN TEKNIKAL

Peringkat

Tempoh (bln)

Bil Individu

Bil Perjalanan

Pra-kontrak (Design)
Jumlah Perjalanan
Tiket Penerbangan + Cukai
ERL & Teksi
Anggaran Kos Perjalanan
Kos Tol (Return)
Hotel
Elaun Makanan
Kos Perjalanan/Trip
Jumlah Kos Perjalanan

JUMLAH KOS
PERJALANAN

0
0
0

trip
trip
km

x
x
x

0
0

trip
trip

x
x

trip

(a) + (b) + (c)

0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
0.00 = RM
= RM
0.00 = RM

RM

LAMPIRAN B3

Jumlah

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Jumlah

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Jumlah

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

FORMAT PENGIRAAN KOS IMBUHAN BALIK

Projek
Kos Projek
Perunding
Bidang
Alamat Perunding

:
:
:
:
:

Butir-butir di dalam jadual adalah berdasarkan laporan dari pihak perunding:

2.

Kos Percetakan
Description

Unit/sht

Qty/Set

Rate
(RM)

Lithography Expenses
- Laporan Awal

50.00

- Laporan Interim

80.00

- Draf Laporan Akhir

150.00

- Laporan Akhir

250.00

- Schematic drawings
i)

berwarna

ii)

tidak berwarna

30.00
1.50

- Design Development dwgs

1.50

- Tender drawings

1.50

- Submission dwgs (A1 berwarna)

i)
ii)
iii)

Planning Submission
Building Submission
Bomba Submission

30.00

- Percetakan dokumen tender

- Percetakan dokumen kontrak

- Lukisan Perspektif dan

Jumlah
Jumlah

- Binaan model bangunan projek

Jumlah
Jumlah Keseluruhan kos
percetakan (a+b+c)

Rate
(RM)

Total
(RM)

/set
/set
/set
/set

/sht
/sht
/sht
/sht

/sht

FORMAT PENGIRAAN KOS IMBUHAN BALIK

Projek
Kos Projek
Perunding
Bidang
Alamat Perunding

:
:
:
:
:

Butir-butir di dalam jadual adalah berdasarkan laporan dari pihak perunding:

Perkara
A. Kos Perjalanan
B. Kos Percetakan
C. Lukisan Perspektif
D. Binaan Model Bangunan Projek
Jumlah Keseluruhan

kan laporan dari pihak perunding:

Jumlah

LAMPIRAN C

NC

FAKTOR PENGGANDA (FP) MAKSIMUM PERUNDING BAGI PENETAPAN YURAN SECARA

INPUT MASA
KATEGORI KAKITANGAN/PERUNDING
A

PERUNDING TEMPATAN

Kakitangan Ikhtisas Firma Yang Dilantik (kakitangan tetap/sementara)

Kakitangan Separa Ikhtisas/Sokongan Teknikal Firma Yang Dilantik

(kakitangan tetap/sementara)

Semua Kategori Tenaga Pengajar Universiti Awam/Swasta yang

dioutsource oleh firma yang dilantik

PERUNDING ASING

Perunding Asing yang dioutsource oleh firma yang dilantik

PERUNDING INDIVIDU

Perunding Individu tempatan yang dilantik terus oleh Agensi kerajaan

Perunding Individu Asing yang dilantik terus oleh Agensi Kerajaan

LAMPIRAN C

PAN YURAN SECARA KAEDAH

FP

2.7
2.1

2.2

1.0

1.6
1.0

LAMPIRAN D

ND

KRITERIA PENILAIAN
1.

Penilaian Cadangan Tender adalah mengikut peratus wajaran seperti berikut:

Bil

Peringkat Penilaian

1.

Penilaian Teknikal

2.

Penilaian Kos
Jumlah

2.

Bil.

Peratusan wajaran bagi setiap kriteria Penilaian Cadangan Teknikal adalah seperti berikut:
Kriteria Utama Penilaian Teknikal

1.

Kapabiliti Firma Perunding

2.

Kakitangan Yang Terlibat

3.

Metodologi

4.

Program Kepastian Kualiti

3.

Berikut adalah subkriteria penilaian bagi setiap kriteria utama untuk Penilaian Cadangan T
Kriteria Utama
1.

Kapabiliti Firma Perunding

(Wajaran 35%)

2.

Kakitangan Yang Terlibat

a.

Subkriteria
Berdaftar dengan MOF (tempoh pendaftaran m

b.

Lokasi ibu pejabat/cawangan firma di negeri pr

c.

Projek yang seumpama khusus/umum yang pe

dilaksanakan sama ada projek Kerajaan/Swast
Luar

d.

Kerja dalam tangan bagi semua projek Kerajaa

e.

Pengalaman projek MBMB

f.

Status rating perunding di MBMB

g.

Ekuiti Bumiputera

h.

Kedudukan Kewangan Firma

a.

Bilangan/ Pengalaman kakitangan Firma

1. Pengurus (Pengarah/Prinsipal)

(Wajaran 30%)

2. Kakitangan Ikhtisas

3.

4.

b.

Bilangan kakitangan separa ikhtisas / sementa

c.

Anugerah yang diperolehi oleh firma/ kakitanga

d.

Sijil pendaftaran dengan Badan Profesional dik

bagi setiap kakitangan profesional

Metodologi

a.

Jadual Kerja/ Aktiviti Pelaksanaan Projek

(Wajaran 30%)

b.

Carta pasukan kerja beserta peranan dan tang

setiap ahli pasukan

Program Kepastian Kauliti (QA)

a.

Program Kepastian Kualiti (QA) yang disenaraik

(Wajaran 5%)

LAMPIRAN D

rti berikut:
Peratus Wajaran (%)
80
20
100
adalah seperti berikut:

uk Penilaian Cadangan Teknikal:

bkriteria
tempoh pendaftaran masih sah)

ngan firma di negeri projek

khusus/umum yang pernah

projek Kerajaan/Swasta/ Negara

i semua projek Kerajaan/ Swasta

MB
di MBMB

irma

kakitangan Firma

Prinsipal)

para ikhtisas / sementara

hi oleh firma/ kakitangan

n Badan Profesional dikemukakan

profesional

laksanaan Projek

serta peranan dan tanggungjawab

iti (QA) yang disenaraikan.