STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. A

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Tembok Baru No.332

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 17 Juni 2015

ANAMNESA
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf RSUD BARI karena kesulitan
berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kiri secara
tiba-tiba.
Sejak 1 hari SMRS saat penderita sedang berjalan tiba-tiba mengalami
kelemahan pada lengan dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat
serangan, penderita tidak mengeluh sakit kepala, mual tidak ada, muntah tidak
ada, kejang tidak ada, dan tidak ada gangguan pada sisi yang lemah. Pada saaat
serangan, penderita tidak mengeluh jantung berdebar-debar dan tidak sesak nafas.
Kelemahan pada pada lengan dan tungkai kiri sama berat. Sehari-hari penderita
mengguanakan tangan kiri. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik
secara lisan, tulisan, maupu isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada.
Riwayat Hipertensi ada 2 tahun tidak terkontrol. Riwayat DM tidak ada.
Riwayat Kelainan jantung tidak ada.
Keluhan ini diderita untuk yang ketiga kali. Pertama kali terjadi kelemahan
pada lengan dan tungkai kanan kurang lebih 5 tahun yang lalu. Kedua kali terjadi
kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tetapi os lupa kapan
kejadiannya.

PEMERIKSAAN FISIK (30 Maret 2013)

STATUS PRAESENS
Status Internus
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
Suhu Badan: 35,8C

Jantung: S1 d& S2 Normal, murmur (-), gallop (-)

Nadi: 80 x/m

Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-)

Pernapasan: 20 x/m

Hepar: tidak teraba

TD : 170/100 mmHg

Lien: tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap
: kooperatif
Perhatian

: ada

Ekspresi Muka

: Sesuai

Kontak Psikis

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachiocephali

Ukuran

: normocephali

Simetris

: simetris

LEHER
Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada
kelaianan

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Campus visi

Anopsia

tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi
-

Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

tidak ada tahanan kesegala arah

Pupil
-

Bentuknya

bulat

bulat

Besanya

3 mm

3 mm

Isokori/anisokor

isokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

kuat

kuat

N.Trigeminus
Motorik
-

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

tidak ada
baik

baik

Sensorik
-

Dahi

normal

normal

Pipi

normal

normal

Dagu

normal

normal

Kanan

Kiri

N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi

simetris

Menutup mata

lagophtalmus tidak adalagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

Pelo

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak diperiksa

Otonom
-

Salivasi

normal

Lakrimasi

normal

Chvosteks sign

tidak ada

N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

Tes Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

Reguler

Refleks
-

Muntah

tidak dilakukan

Batuk

tidak dilakukan

Okulokardiak

tidak dilakukan

Sinus karotikus

tidak dilakukan

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

tidak diperiksa

N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

kuat

kuat

Memutar kepala

N. Hypoglossus

tidak ada hambatan

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

deviasi kekiri

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

FUNGSI MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

normal

Lebih Kenyal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

Triceps

normal

Radius

normal

Ulna

normal

negatif

negatif

Refleks patologis
-

Hoffman Ttromner

Trofik

eutrofi

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

-

Atas

normal

normal

Tengah

normal

normal

Bawah

normal

normal

Trofik

eutrofi

SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR

Keterangan : tidak ada kelainan fungsi motorik dan sensorik

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

Ereksi

: tidak diperiksa

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
tidak ada

Kernig Sign

tidak ada

tidak ada

Lasseque Sign

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

NeckSign

tidak ada

Cheek Sign

tidak ada

Symphisis Sign

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait
-

Ataxia

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Scissor

: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Astasia-abasia : belum dapat dinilai

Keseimbangan
-

Romberg

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: belum dapat dinilai

Jari-jari

: belum dapat dinilai

Jari-hidung

: belum dapat dinilai

Tumit-tumit

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Trunk ataxia

: belum dapat dinilai

Limb ataxia

: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1. Darah
PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Glukosa Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Uric Acid
Trigliserid
Cholesterol total
HDL
LDL

HASIL
11,8
7.200
323.000
35

SATUAN
g/dl
/ul
/ul
%

NILAI NORMAL
14 16
5000 - 10000
150.000 - 400.000
40 48

0
2
4
68
20
6
99
18
1,0
4,1
81
111
38
57

%
%
%
%
%
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

0-1
1-3
2-6
50 - 70
20 - 40
28
< 180
8 - 25
0,6 1,3
2,4 5,7
<0,75
<200
>50
<130

2. Urine
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Faeces
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Liquor Cerebro Spinal
Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan Khusus
-

Rontgen foto cranium

: tidak ada kelainan

10

Rontgen foto thoraks

: tidak dilakukan pemeriksaan

Rontgen foto columna vertebralis

: tidak dilakukan pemeriksaan

Electroencephalography

: tidak dilakukan pemeriksaan

Arteriography

: tidak dilakukan pemeriksaan

Electrocardiography

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pneumography

: tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain

: rencana CT Scan kepala

RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf RSUD BARI karena kesulitan
berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kiri secara
tiba-tiba.
Sejak 1 hari SMRS saat penderita sedang berjalan tiba-tiba mengalami
kelemahan pada lengan dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat
serangan, penderita tidak mengeluh sakit kepala, mual tidak ada, muntah tidak
ada, kejang tidak ada, dan tidak ada gangguan pada sisi yang lemah. Pada saaat
serangan, penderita tidak mengeluh jantung berdebar-debar dan tidak sesak nafas.
Kelemahan pada pada lengan dan tungkai kiri sama berat. Sehari-hari penderita
mengguanakan tangan kiri. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik
secara lisan, tulisan, maupu isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada.
Riwayat Hipertensi ada 2 tahun tidak terkontrol. Riwayat DM tidak ada.
Riwayat Kelainan jantung tidak ada.
Keluhan ini diderita untuk yang ketiga kali. Pertama kali terjadi kelemahan
pada lengan dan tungkai kanan kurang lebih 5 tahun yang lalu. Kedua kali terjadi
kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tetapi os lupa kapan
kejadiannya.

11

PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
TD : 170/100 mmHg

T: 35,80C

RR : 20 x/menit

N: 80 x/menit

Status Neurologicus
Nn. Cranialis

Nn VII nasolibialis sebelah kiri tertinggal

Nn XII lidah deviasi ke kiri

Fungsi Motorik
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

Kurang

Kekuatan

Tonus

normal

Kenyal

R. Fisiologis
R. patologis

normal
normal

Meningkat
normal

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

Kurang

Kekuatan

Tonus

normal

Kenyal

Klonus

normal

normal

F. vegetatif

: tidak ada kelainan

F. luhur

: tidak ada kelainan

Gerakan abnorma

: tidak ada

GRM

: tidak ditemukan

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese

Nn.VII sinistra tipe sentral + Parese Nn.XII
sinistra tipe sentral

DIAGNOSA TOPIK

: Capsula Interna Hemsiperium dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Trombosis cerebri

12

PENGOBATAN
Perawatan

Bed rest

Diet nasi biasa

Medikamentosa

IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

Inj. Citicolin 2x1 500 mg

Inj. Ranitidine 2x1 amp

Neurodex 1x1 tab

Amlodipin tab 1x5 mg

Aspilet 1 x 80 mg

PROGNOSA
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

13

DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium serebri
sinistra
- Defisit motorik (hemiparese

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe spastik

sinistra)
Gejala iritatif

Tidak ada kejang pada sisi yang

Gejala fokal (kelumpuhan tidak

lemah
Kelemahan lengan dan tungkai dextra

sama berat)
Defisit sensorik pada sisi yang

sama berat
Tidak ada kelainan

lemah
*Jadi kemungkinan lesi di korteks hemisferium serebri sinistra dapat
disingkirkan.disingkirkan.
2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri

Pada penderita ditemukan

sinistra
gejala:
- Defisit motorik
Hemiparese sinistra tipe spastik
- Afasia motorik
Tidak ada afasia motorik
*Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat
disingkirkan.

3. Lesi di kapsula interna

hemisferium cerebri sinistra
- Hemiparese/hemiplegi typica
- Parese n.VII sinistra sentral
- Parese n.XII sinistra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe spastik
Nasolibialis kiri tertinggal
Lidah Deviasi Kiri
Kelemahan sisi yang lumpuh sama

sama berat
berat
*Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat
disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra

14

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia serebri
2. Emboli serebri
3. Trombosis serebri

1. Hemoragia serebri, gejalanya:

- Kehilangan kesadaran > 30
-

menit
Terjadi saat aktifitas
Didahului sakit kepala, mual

Pada penderita ditemukan gejala:

- tidak ada kehilangan kesadaran > 30
menit
- Terjadi saat aktivitas
- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa

danmuntah
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi
- ada riwayat hipertensi
*Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

Pada penderita ditemukan

gejala:
- - tidak terjadi penurunan

kesadaran> 30 menit
- Ada artrial fibrilasi
- Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
- Tidak Terjadi saat istirahat
*Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya:

- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat bangun tidur

Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak terjadi kehilangan kesadaran
- Tidak Terjadi saat bangun tidur

Terjadi saat istirahat

Terjadi saat istirahat
*Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

DISKUSI

15

A. Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisperium sinistra
B. Diagnosis banding Etiologi:
Trombosis serebri

16

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal 18-6-2015
Keluhan : Tidak ada keluhan
St. generalis
GCS

: 15 (E:4, M:6, V:5)

TD

: 150/90 mmHg

: 78 x/menit

: 36,50C

RR

: 20 x/menit

St. Neurologis
Nn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiri
F. Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
R. fisiologis
R. patologis
F. sensorik
F. vegetative

LKA
Cukup
5
N

LKI
Kurang
3
Kenyal

N
N
: T.A.K

F. Luhur

: T.A.K

Gerakan Abnormal

: T.A.K

TKA
Cukup
5
N
N
N

TKI
Kurang
3
Kenyal

GRM : Tidak ditemukan

DK

: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral +

Parese Nn.XII sinistra tipe sentral

DT

: Capsula Interna Hemsiperium dextra

DE

: Trombosis cerebri

Terapi : Perawatan

Bed rest

Diet nasi biasa

Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

Inj. Citicolin 2x1 500 mg

Inj. Ranitidine 2x1 amp

17

Neurodex 1x1 tab

Amlodipin tab 1x5 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Tanggal 19-6-2015
Keluhan : Badan terasa panas
St. generalis
GCS

: 15 (E:4, M:6, V:5)

TD

: 170/90 mmHg

: 74 x/menit

: 36,70C

RR

: 20 x/menit

St. Neurologis
Nn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiri
F. Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
R. fisiologis
R. patologis
F. sensorik
F. vegetative

LKA
Cukup
5
N
N
N
: T.A.K

F. Luhur

: T.A.K

Gerakan Abnormal

: T.A.K

LKI
Kurang
3
Kenyal

TKA
Cukup
5
N
N
N

TKI
Kurang
3
Kenyal

GRM : Tidak ditemukan

DK

: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral +

Parese Nn.XII sinistra tipe sentral

DT

: Capsula Interna Hemsiperium dextra

DE

: Trombosis cerebri

Terapi : Perawatan

Bed rest

Diet nasi biasa

18

Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

Inj. Citicolin 2x1 500 mg

Inj. Ranitidine 2x1 amp

Neurodex 1x1 tab

Amlodipin tab 1x5 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Tanggal 20-6-2015
Keluhan : Badan terasa panas
St. generalis
GCS

: 15 (E:4, M:6, V:5)

TD

: 160/90 mmHg

: 84 x/menit

: 36,30C

RR

: 18 x/menit

St. Neurologis
Nn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiri
F. Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
R. fisiologis
R. patologis
F. sensorik
F. vegetative

LKA
Cukup
5
N
N
N
: T.A.K

F. Luhur

: T.A.K

Gerakan Abnormal

: T.A.K

LKI
Kurang
3
Kenyal

TKA
Cukup
5
N
N
N

TKI
Kurang
3
Kenyal

GRM : Tidak ditemukan

DK

: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral +

Parese Nn.XII sinistra tipe sentral

DT

: Capsula Interna Hemsiperium dextra

DE

: Trombosis cerebri
19

Terapi : Perawatan

Bed rest

Diet nasi biasa

Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

Inj. Citicolin 2x1 500 mg

Inj. Ranitidine 2x1 amp

Neurodex 1x1 tab

Amlodipin tab 1x5 mg

Aspilet 1 x 80 mg

20