Penyakit trofoblas gestasional (GTD) merupakan sekelompok gangguan yang

mencakup kondisi lengkap dan

kehamilan mola parsial melalui kondisi ganas mola invasif, koriokarsinoma dan
sangat
langka plasenta tumor trofoblas situs (PSTT). Ada laporan dari transformasi
neoplastik dari atipikal
situs plasenta nodul ke plasenta tumor trofoblas situs.
Jika ada bukti kegigihan GTD, paling sering didefinisikan sebagai elevasi persisten
beta manusia
chorionic gonadotropin (hCG), kondisi ini disebut neoplasia trofoblas gestasional
sebagai (GTN).
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menggambarkan presentasi, manajemen,
pengobatan dan tindak lanjut dari GTD
dan GTN. Hal ini juga memberikan saran pada hasil kehamilan masa depan dan
penggunaan kontrasepsi.

Kehamilan mola dapat dibagi lagi menjadi lengkap (CM) dan parsial mol (PM)
berdasarkan genetik dan
fitur histopatologi. Mol lengkap yang diploid dan androgenik di asal, dengan tidak
ada bukti janin
jaringan. Mol lengkap biasanya (75-80%) timbul sebagai konsekuensi dari duplikasi
satu sperma berikut
fertilisasi sebuah 'kosong' ovum. Beberapa mol lengkap (20-25%) dapat timbul
setelah pembuahan dispermic dari
'Kosong' ovum. Mol parsial biasanya (90%) triploid dalam asal, dengan dua set gen
haploid paternal dan
satu set gen haploid maternal. Mol parsial terjadi, di hampir semua kasus, berikut
pemupukan dispermic dari
ovum. Sepuluh persen mol parsial merupakan konsepsi tetraploid atau mosaik.
Dalam mola parsial, ada
biasanya bukti janin atau sel darah merah janin.
GTD (mola hidatidosa, mola invasif, koriokarsinoma, plasenta-situs tumor trofoblas)
adalah peristiwa langka
di Inggris, dengan kejadian dihitung dari 1/714 births.1 hidup Ada bukti variasi etnis
di

kejadian GTD di Inggris, dengan perempuan dari Asia memiliki insiden yang lebih
tinggi dibandingkan dengan non-Asia
wanita (1/387 dibandingkan 1/752 kelahiran hidup). Namun, angka-angka ini
mungkin di bawah mewakili kejadian sebenarnya dari
penyakit karena masalah dengan pelaporan, terutama dalam hal mol parsial. GTN
dapat berkembang
setelah kehamilan molar, kehamilan non-mola atau kelahiran hidup. Insiden setelah
kelahiran hidup diperkirakan
1/50 000. Karena kelangkaan masalah, seorang dokter kandungan konsultan ratarata dan ginekolog dapat menangani
dengan hanya satu kasus baru dari kehamilan mola setiap tahun kedua.
Di Inggris, ada sebuah pendaftaran dan pengobatan program yang efektif. Program
ini telah mencapai
hasil yang mengesankan, dengan kesembuhan yang tinggi (98-100%) dan rendah
(5-8%) tarif kemoterapi.
4. Identifikasi dan penilaian bukti
Pedoman RCOG ini dikembangkan sesuai dengan metodologi standar untuk
memproduksi RCOG Greentop
Pedoman. Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Control
Cochrane
Registrasi Ujian Terkendali (TENGAH), Database dari Abstrak Ulasan dan Efek
(DARE), yang
American College of Physicians 'ACP Journal Klub dan Ovid basis data, termasuk
dalam proses dan lainnya nonindexed
kutipan, digeledah menggunakan istilah 'molar kehamilan', 'mola hidatidosa',
'gestational
penyakit trofoblas ',' neoplasma kehamilan ',' plasenta trofoblas tumor ',' mol invasif
',
'koriokarsinoma' dan terbatas untuk manusia dan bahasa Inggris. Tanggal pencarian
terakhir adalah Juli 2008.
Pemilihan artikel untuk analisis dan review kemudian dibuat berdasarkan relevansi
dengan tujuan. Lebih lanjut
dokumen diperoleh dengan menggunakan istilah teks bebas dan pencarian tangan.
Perpustakaan Nasional untuk Kesehatan
dan National Pedoman Kliring juga mencari pedoman dan ulasan yang relevan.

Tingkat bukti dan kelas dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini
berasal dari
bimbingan oleh Skotlandia Pedoman Jaringan antar perguruan Grading Ulasan
Group, yang mencakup
penilaian formal dari kualitas metodologi, kuantitas, konsistensi dan penerapan
dasar bukti.
Karena kelangkaan kondisi, tidak ada uji coba terkontrol acak membandingkan
intervensi dengan
pengecualian kemoterapi lini pertama untuk GTN risiko rendah. Ada sejumlah besar
studi kasus-kontrol,
serangkaian kasus dan kasus laporan.
5. Bagaimana kehamilan mola hadir untuk dokter?
Dokter harus menyadari gejala dan tanda-tanda kehamilan molar:
Fitur klasik kehamilan mola tidak teratur vagina perdarahan, hiperemesis,
berlebihan
pembesaran rahim dan awal kehamilan gagal.
Dokter harus memeriksa tes kehamilan urin pada wanita yang mengalami gejala
tersebut.
Presentasi jarang termasuk hipertiroidisme, awal timbulnya pre-eklampsia atau
distensi abdomen
karena teka lutein kista. Sangat jarang, wanita dapat hadir dengan kegagalan
pernafasan akut atau
gejala neurologis seperti kejang; ini mungkin karena penyakit metastasis.
6. Bagaimana kehamilan mola didiagnosis?
Pemeriksaan USG sangat membantu dalam membuat diagnosis pra-evakuasi tetapi
diagnosis definitif
dibuat dengan pemeriksaan histologis dari hasil konsepsi.
Penggunaan USG pada awal kehamilan mungkin telah menyebabkan diagnosis
sebelumnya dari molar
kehamilan. Soto-Wright et al. menunjukkan penurunan dalam kehamilan rata-rata
pada presentasi dari
16 minggu, selama periode waktu 1965-1975, untuk 12 minggu antara 1.988-93,2
Mayoritas
mol lengkap histologis terbukti berhubungan dengan diagnosis USG tertunda

keguguran atau anembryonic pregnancy.3,4 Dalam satu studi, akurasi diagnosis

pra-evakuasi
kehamilan molar meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan, 35-40%
sebelum 14 minggu meningkat menjadi
60% setelah 14 weeks.4 Sebuah studi lebih lanjut menyarankan tingkat deteksi 56%
untuk USG examination.5
USG diagnosis kehamilan mola parsial lebih kompleks; temuan beberapa lembut
spidol, termasuk kedua ruang kistik di plasenta dan rasio melintang anterioposterior
dimensi kantung kehamilan lebih besar dari 1,5, diperlukan untuk diagnosis
diandalkan parsial
molar pregnancy.6,7 Estimasi kadar hCG mungkin nilai dalam mendiagnosis
kehamilan mola: hCG
tingkat yang lebih besar dari dua kelipatan median dapat membantu.
Evakuasi kehamilan molar
7.1 Apakah metode terbaik mengevakuasi kehamilan mola?
Hisap kuretase adalah metode pilihan evakuasi untuk kehamilan mola lengkap.
Hisap kuretase adalah metode pilihan evakuasi untuk kehamilan molar parsial
kecuali jika
ukuran bagian-bagian janin menghalangi penggunaan hisap kuretase dan kemudian
evakuasi medis dapat digunakan.
Tes kehamilan urin harus dilakukan 3 minggu setelah manajemen medis gagal
kehamilan
jika hasil konsepsi yang tidak dikirim untuk pemeriksaan histologis.
Anti-D profilaksis diperlukan mengikuti evakuasi kehamilan mola.
Kehamilan mola lengkap tidak berhubungan dengan bagian-bagian janin, sehingga
hisap evakuasi adalah
metode pilihan untuk evakuasi uterus. Untuk kehamilan mola parsial atau
kehamilan kembar saat
ada kehamilan normal dengan kehamilan molar, dan ukuran bagian-bagian janin
menghalangi penggunaan
hisap kuretase, maka evakuasi medis dapat digunakan.
Evakuasi medis kehamilan mola lengkap harus dihindari jika possible.8,9 Ada
kekhawatiran teoritis atas penggunaan rutin agen oxytocic ampuh karena potensi
untuk

embolise dan menyebarkan jaringan trofoblas melalui sistem vena. Selain itu,
wanita dengan
kehamilan mola lengkap mungkin pada peningkatan risiko untuk yang memerlukan
pengobatan untuk terus-menerus
penyakit trofoblas, meskipun risiko untuk wanita dengan kehamilan mola parsial
membutuhkan
kemoterapi rendah (0,5%). 10,11
Data dari pengelolaan kehamilan mola dengan mifepristone dan misoprostol yang
limited.9
Evakuasi kehamilan mola lengkap dengan agen ini harus dihindari pada saat ini
karena
meningkatkan sensitivitas rahim prostaglandin.
Karena vaskularisasi miskin vili korionik dan tidak adanya antigen anti-D di lengkap
tahi lalat, anti-D profilaksis tidak diperlukan. Hal ini, bagaimanapun, diperlukan
untuk tahi lalat parsial. Konfirmasi
diagnosis kehamilan mola lengkap mungkin tidak terjadi untuk beberapa waktu
setelah evakuasi dan sebagainya
administrasi anti-D bisa tertunda jika diperlukan, dalam jangka waktu yang sesuai.
7.2 Apakah aman untuk mempersiapkan serviks sebelum evakuasi bedah?
Persiapan serviks segera sebelum evakuasi aman.
Dalam studi kasus-kontrol dari 219 pasien tidak ada bukti bahwa pematangan
serviks sebelum
evakuasi uterus dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi karena membutuhkan
kemoterapi. Namun, penelitian ini tidak
menunjukkan link dengan meningkatkan ukuran rahim dan kebutuhan selanjutnya
untuk chemotherapy.12
Persiapan serviks berkepanjangan, terutama dengan prostaglandin, harus dihindari
jika mungkin
untuk mengurangi risiko embolisasi sel trofoblas.
7.3 Dapatkah oxytocic infus digunakan selama evakuasi bedah?
Perdarahan vagina yang berlebihan dapat dikaitkan dengan kehamilan mola dan
ahli bedah senior yang langsung
mengawasi evakuasi bedah disarankan.
Penggunaan infus oxytocic sebelum penyelesaian evakuasi tidak dianjurkan.

Jika wanita mengalami perdarahan yang signifikan sebelum evakuasi, evakuasi

bedah harus
dipercepat dan kebutuhan untuk oksitosin infus ditimbang terhadap risiko
embolisasi tumor.
Perdarahan vagina yang berlebihan dapat dikaitkan dengan kehamilan mola. Ada
kekhawatiran teoritis
atas penggunaan rutin agen oxytocic ampuh karena potensi untuk embolise dan
menyebarkan jaringan trofoblas melalui sistem vena. Hal ini diketahui terjadi pada
yang normal
kehamilan, terutama ketika aktivitas uterus meningkat, seperti dengan
haemorrhage.13The disengaja
kontraksi miometrium dapat memaksa jaringan ke dalam ruang vena di lokasi
plasenta yang
tempat tidur. Penyebaran jaringan ini dapat menyebabkan kerusakan yang
mendalam pada pasien, dengan
penyakit emboli dan metastasis terjadi di paru-paru. Untuk mengontrol mengancam
kehidupan pendarahan oxytocic
infus dapat digunakan.
8. Pemeriksaan histologis dari hasil konsepsi dalam diagnosis GTD
8.1 Harus hasil konsepsi dari semua keguguran diperiksa secara histologis?
Penilaian histologis bahan diperoleh dari manajemen medis atau bedah semua
gagal
kehamilan dianjurkan untuk mengecualikan neoplasia trofoblas.
Mengingat kesulitan dalam membuat diagnosis kehamilan mola sebelum evakuasi,
itu adalah
merekomendasikan bahwa, pada kehamilan gagal, hasil konsepsi diperiksa
histologically.14
Sebagai neoplasia trofoblas persisten dapat berkembang setelah kehamilan apapun,
direkomendasikan bahwa
hasil konsepsi, diperoleh setelah semua evakuasi berulang, juga harus menjalani
histologis
pemeriksaan.
Status dan imunohistokimia ploidi pewarnaan untuk P57 dapat membantu dalam
membedakan parsial dari
moles.15 lengkap

8.2 Harus hasil konsepsi dikirim untuk pemeriksaan setelah penghentian operasi
kehamilan?
Tidak perlu untuk secara rutin mengirimkan hasil konsepsi untuk pemeriksaan
histologi berikut
terminasi terapi kehamilan, asalkan bagian janin telah diidentifikasi pada USG
sebelum
pemeriksaan.
Seckl dkk. Ulasan risiko GTN mengembangkan setelah dikonfirmasi tingkat
termination.16The terapi
diperkirakan 1/20 000. Namun, kegagalan untuk mendiagnosa dari GTD pada saat
pemutusan mengarah ke
hasil yang merugikan dengan risiko lebih tinggi secara signifikan dari komplikasi
yang mengancam jiwa, bedah
intervensi, termasuk histerektomi dan kemoterapi multi-agen.
Bimbingan dari RCOG menyarankan penggunaan USG sebelum penghentian
kehamilan untuk
mengecualikan kehamilan non-layak dan molar. Tidak ada indikasi untuk mengirim
hasil konsepsi
dari kehamilan yang layak dihentikan secara rutin untuk examination.17 histologis
The Royal College of Patolog merekomendasikan bahwa spesimen tidak harus
secara rutin dikirim untuk
Pemeriksaan jika bagian janin yang visible.18
9. Bagaimana seharusnya bertahan gejala ginekologi setelah evakuasi untuk molar
kehamilan dikelola?
Konsultasi dengan pusat skrining trofoblas yang relevan dianjurkan sebelum kedua
evakuasi.
Tidak ada indikasi klinis untuk penggunaan rutin evakuasi uterus kedua dalam
pengelolaan molar
kehamilan.
Jika gejala gigih, evaluasi pasien dengan estimasi hCG dan USG
Pemeriksaan disarankan. Beberapa seri kasus telah menemukan bahwa mungkin
ada peran untuk kedua
evakuasi pada kasus tertentu ketika hCG kurang dari 5000 unit / liter
10. Yang perempuan harus diselidiki untuk gigih GTN setelah kehamilan non-molar?

Setiap wanita yang mengembangkan perdarahan vagina persisten setelah peristiwa

kehamilan berisiko memiliki GTN.
Tes kehamilan urin harus dilakukan pada semua kasus perdarahan vagina persisten
atau tidak teratur setelah
acara kehamilan.
Gejala dari penyakit metastatik, seperti dyspnoea atau neurologi yang abnormal,
dapat terjadi sangat jarang.
Beberapa seri kasus telah menunjukkan bahwa perdarahan vagina adalah gejala
paling umum dari presentasi
GTN didiagnosis setelah keguguran, penghentian terapi kehamilan atau
postpartum.22,23,24,25,26
Prognosis untuk wanita dengan GTN setelah kehamilan non-molar mungkin lebih
buruk, sebagian karena
keterlambatan diagnosis atau penyakit lanjut, seperti hati atau penyakit CNS, di
presentation.22,23,24,25,26
11. Bagaimana kehamilan kembar dari janin dan molar hidup berdampingan
kehamilan berhasil?
Ketika ada keraguan diagnostik tentang kemungkinan kehamilan molar
dikombinasikan dengan janin yang layak,
saran harus dicari dari unit pengobatan janin regional dan pemutaran trofoblas yang
relevan
pusat.
Dalam situasi kehamilan kembar di mana ada satu janin yang layak dan kehamilan
lainnya adalah molar,
wanita harus diberi konseling tentang peningkatan risiko morbiditas perinatal dan
hasil untuk GTN.
Pengujian invasif prenatal untuk kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam kasus
di mana tidak jelas jika
kehamilan adalah mol lengkap dengan twin yang normal hidup bersama atau mola
parsial. Pengujian invasif Prenatal
untuk kariotipe janin juga harus dipertimbangkan dalam kasus plasenta tidak
normal, seperti yang diduga
mesenchymal hyperplasia dari plasenta.
Hasil untuk kehamilan normal dengan mola sempurna hidup bersama miskin,
dengan sekitar

kesempatan 25% untuk mencapai kelahiran hidup. Ada peningkatan risiko kematian
janin awal (40%) dan
kelahiran prematur (36%). Insiden preeklampsia adalah variabel, dengan tarif
setinggi 20%
dilaporkan. Namun, dalam seri besar Inggris, kejadian itu hanya 4% dan tidak ada
ibu
deaths.27,28 Dalam seri Inggris sama, tidak ada peningkatan risiko
mengembangkan GTN setelah sekian
kehamilan kembar dan hasil setelah kemoterapi adalah unaffected.27,28
12. Yang perempuan harus terdaftar di pusat-pusat skrining GTD?
Semua wanita didiagnosis dengan GTD harus diberikan informasi tertulis tentang
kondisi dan
butuhkan untuk rujukan untuk tindak lanjut ke pusat skrining trofoblas harus
dijelaskan.
Pendaftaran wanita dengan GTD merupakan standar minimum perawatan.
Wanita dengan diagnosa berikut harus terdaftar dan memerlukan tindak lanjut
sebagaimana ditentukan oleh
pusat skrining:
mola hidatidosa lengkap
mola hidatidosa parsial
kehamilan kembar dengan lengkap atau sebagian mola hidatidosa
terbatas makroskopik atau mikroskopik perubahan molar menunjukkan
kemungkinan perubahan molar parsial atau awal lengkap
koriokarsinoma
plasenta-situs tumor trofoblas
atipikal situs plasenta nodul: ditunjuk oleh atypia nuklir trofoblas, daerah
nekrosis, kalsifikasi dan
meningkat proliferasi (seperti yang ditunjukkan oleh Ki67 immunoreactivity) dalam
situs nodul plasenta.
Laporan terakhir menunjukkan bahwa proporsi atipikal nodul plasenta-situs dapat
berubah menjadi plasenta-situs
tumor trofoblas sehingga semua wanita dengan kondisi ini harus didaftarkan
dengan layanan skrining GTD.
3. Apa optimal tindak lanjut setelah diagnosis GTD?

Tindak lanjut setelah GTD semakin individual.

Jika hCG telah kembali ke normal dalam 56 hari dari peristiwa kehamilan kemudian
menindaklanjuti akan selama 6 bulan
dari tanggal evakuasi uterus.
Jika hCG belum kembali ke normal dalam 56 hari dari peristiwa kehamilan kemudian
tindak lanjut akan untuk 6
bulan dari normalisasi tingkat hCG.
Semua wanita harus memberitahukan pusat skrining pada akhir setiap kehamilan
masa depan, apa pun hasilnya
kehamilan. kadar hCG diukur 6-8 minggu setelah akhir kehamilan untuk
menyingkirkan penyakit
kekambuhan.
Dua seri kasus besar hanya di bawah 9.000 kasus telah menunjukkan bahwa,
setelah hCG telah dinormalisasi, yang
kemungkinan GTN berkembang sangat low.30,31 GTN dapat terjadi setelah
peristiwa GTD, bahkan ketika
dipisahkan oleh pregnancy.10 yang normal
14. Apa pengobatan optimal untuk GTN?
Wanita dengan GTN dapat diobati baik dengan single-agen atau kemoterapi multiagen untuk GTN.
Pengobatan yang digunakan didasarkan pada sistem penilaian FIGO 2000 untuk
GTN berikut penilaian pada
pusat perawatan.
Kebutuhan kemoterapi setelah mola sempurna adalah 15% dan 0,5% setelah mola
parsial. The
pengembangan GTN postpartum membutuhkan kemoterapi terjadi pada tingkat
1/50 000 births.11
Perempuan dinilai sebelum kemoterapi menggunakan FIGO 2000 sistem penilaian
(Tabel 1) .32 wanita dengan
skor 6 beresiko rendah dan diperlakukan dengan single-agen metotreksat
intramuskular bergantian setiap hari dengan
asam folinic selama 1 minggu diikuti oleh 6 hari istirahat. Wanita dengan skor 7
beresiko tinggi dan diperlakukan dengan
multi-agen kemoterapi intravena, yang mencakup kombinasi dari methotrexate,
dactinomycin,

etoposid, siklofosfamid dan vincristine. Pengobatan dilanjutkan, dalam semua

kasus, sampai tingkat hCG memiliki
kembali normal dan kemudian untuk selanjutnya 6 minggu berturut-turut.
Tingkat obat untuk wanita dengan skor 6 hampir 100%; tingkat untuk wanita
dengan skor 7 adalah
95% .11
Gambaaar
Plasenta tumor trofoblas situs sekarang diakui sebagai varian dari gestational
neoplasia trofoblas. Saya t
dapat diobati dengan pembedahan karena kurang sensitif terhadap kemoterapi.
15. Kapan wanita yang terakhir kehamilan adalah molar mola lengkap atau
sebagian
kehamilan mencoba untuk hamil di masa depan dan apa hasil dari selanjutnya
kehamilan?
Perempuan harus disarankan untuk tidak hamil sampai mereka tindak lanjut selesai.
Wanita yang menjalani kemoterapi disarankan untuk tidak hamil selama 1 tahun
setelah selesai pengobatan.
Risiko kehamilan molar lanjut rendah (1/80): lebih dari 98% dari perempuan yang
menjadi
hamil setelah kehamilan mola tidak akan memiliki kehamilan molar lanjut atau
mereka di
peningkatan risiko komplikasi obstetri. Jika kehamilan mola lanjut tidak terjadi, di
68-80% dari
kasus itu akan menjadi satu type.33 histologis yang sama
Dalam sebuah penelitian terhadap 230 wanita yang dikandung dalam waktu 12
bulan dari menyelesaikan kemoterapi, ada
peningkatan risiko tingkat keguguran dan lebih tinggi dari pemutusan pada wanita
yang menerima multi-agent
kemoterapi. Tingkat kelainan bawaan adalah rendah (1,8%), terlepas dari jenis
kemoterapi used.34 Tingkat lahir mati itu ditinggikan dibandingkan dengan populasi
normal
(18,6 / 1000 kelahiran) 0,35
16. Apa hasil jangka panjang dari wanita yang diobati untuk GTN?

Wanita yang menerima kemoterapi untuk GTN cenderung memiliki menopause lebih
awal.
Wanita dengan GTN risiko tinggi yang membutuhkan kemoterapi-agen multi-yang
mencakup etoposid harus
menyarankan bahwa mereka mungkin pada peningkatan risiko mengembangkan
kanker sekunder.
Usia menopause bagi wanita yang menerima kemoterapi agen tunggal maju
dengan 1 tahun
dan dengan 3 tahun jika mereka menerima multi-agen chemotherapy.36
Sebuah studi awal 1377 wanita yang diobati antara 1958 dan 1990 menunjukkan
16,6 risiko relatif
mengembangkan leukemia myeloid akut. Ada juga risiko relatif 4,6 untuk
mengembangkan kanker usus besar,
3.4 risiko relatif untuk melanoma dan 5.79 risiko relatif kanker payudara pada
wanita yang masih hidup untuk lebih
dari 25 years.37 Jika kemoterapi kombinasi terbatas untuk kurang dari 6 bulan
tampaknya ada
tidak ada peningkatan risiko cancers.38 sekunder
17. Apa kontrasepsi yang aman menyusul diagnosis GTD dan kapan harus itu
dimulai?
Wanita dengan GTD harus disarankan untuk menggunakan metode kontrasepsi
penghalang sampai kadar hCG kembali ke
normal.
Setelah tingkat hCG telah dinormalisasi, yang pil KB kombinasi dapat digunakan.
Tidak ada bukti
apakah single-agen progestogen memiliki efek pada GTN.
Jika kontrasepsi oral yang telah dimulai sebelum diagnosis GTD dibuat, wanita itu
dapat disarankan
untuk tetap berada pada kontrasepsi oral yang tapi dia harus menyarankan bahwa
ada potensi tetapi rendah meningkat
risiko mengembangkan GTN.
Alat kontrasepsi intrauterine tidak boleh digunakan sampai kadar hCG normal untuk
mengurangi risiko
perforasi uterus.

Dua uji coba terkontrol secara acak menggunakan pil KB kombinasi telah
menunjukkan tidak ada
peningkatan risiko mengembangkan GTN.39 Serangkaian kasus UK jauh lebih besar
melaporkan 1,19 risiko relatif untuk
mengembangkan GTN.