FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS

1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ..........................2............................... RS............................ 3
................................................................. (nama penyakit) 4
2015 5
Nama Pasien: 6
Umur : 7
Berat Badan: 8 Tinggi Badan: 9
Nomor Rekam Medis: 10
..................................................... .......................... .................... kg ....................... cm ...................................................
Diagnosis Awal : ....................11.................... Kode ICD 10 : ..............12........ Rencana Rawat : ........ hari 13
Aktivitas
Pelayanan

R.Rawat
..... 14......

Tgl/Jam masuk
....... 15 .....

Hari Rawat 1 21
Hari Sakit

Tgl/Jam Keluar:
.... 16 ........

Hari Rawat 2
Hari Sakit

Lama Rawat
..... 17 ...... hari

Hari Rawat 3
Hari Sakit

Kelas:.
.. 18 ...

Hari Rawat 4
Hari Sakit

Tarif/hr (Rp):
....... 19 .........

Hari Rawat 5
Hari Sakit

Biaya (Rp)
...............
20

Diagnosis :

Penyakit Utama 22

Penyakit Penyerta 23

Komplikasi

24

.......................
.
.......................
.
.......................
.

.......................

..........................

.......................

..........................

.......................

..........................

.......................

..........................

.......................

..........................

.......................

..........................

........................
........................
........................

....................... ..........................
....................... ..........................
........................ ..........................

........................
........................
........................

..........................
..........................
..........................

..................
..................
..................

........................
........................
........................
........................
........................
........................

........................
........................
........................
........................
........................
........................

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

........................
........................
........................
........................
........................
........................

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

..................
..................
..................
..................
..................
..................

........................
........................
........................

........................
........................
........................

..........................
..........................
..........................

........................
........................
........................

..........................
..........................
..........................

Asessmen Klinis :

Pemeriksaan Dokter 25

Konsultasi 26

Pemeriksaan Penunjang:
27

Tindakan :
Obat-obatan : 28

Nutrisi: 29
Mobilisasi: 30
Hasil (outcome) : 31

Pendidikan/Rencana
Pemulangan: 32
Varians: 33

Jumlah Biaya:
Nama Perawat: 36
.................................
Nama Dokter: 37
.................................
Nama Pelaksana
Verifikasi :
38

.................................

Diagnosis Akhir 34
.....................
Utama
.....................
Penyerta
.....................
.....................
Komplikasi
.....................

Kode ICD 10
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

Jenis Tindakan:

35

Kode ICD 9-CM

KETERANGAN :
NO.
1.
2.
3.
4.

PENJELASAN
Lambang atau Logo Rumah Sakit
Nama SMF atau Departemen yang membuat
Nama Rumah Sakit
Nama Judul/Topik penyakit

5.

Tahun pembuatan
Diisi oleh SMF terkait.
Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada
Rekam Medik
Umur: ditulis dalam satuan tahun
Diisi oleh perawat dinas.
Berat badan: ditulis dalam satuan kilogram.
Diisi oleh perawat dinas.
Tinggi badan: ditulis dalam satuan centimeter.
Diisi oleh perawat dinas.
Nomor Rekam Medik: ditulis sesuai nomor rekam
medik
Diagnosis awal: diagnosis kerja saat masuk dirawat.
Kode ICD 10: sesuai nomor kode diagnosis awal.
Rencana rawat: ditulis hari rawat perkiraan

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Ruang Rawat: nama ruangan perawatan

Ditulis tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap.
Ditulis tanggal dan jam pasien keluar RS.
Ditulis lama hari rawat dengan formula:
(tgl keluar + 1) tgl masuk
Ditulis jenis kelas ruang perawatan.
Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari.
Seluruh kolom ini diisi petugas perincian biaya/kasir.
Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis
Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10
Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10
Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10
Nama dokter/ kode dokter yang memeriksa
Nama dokter/ kode dokter yang memeriksa
Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien
Ditulis seluruh obat obatan yang diberikan kepada
pasien

KETERANGAN
Dapat dicantumkan juga kode Rumah Sakit
Dapat juga diagnosis kerja saat masuk, contoh:
1. Observasi Febris
2. Observasi Kejang, dsb
Ditulis oleh SMF terkait.
Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi
Diisi oleh perawat dinas.
Untuk bayi dalam bulan, untuk neonatus dalam hari.
Untuk berat di bawah 10 kg ditulis dalam satuan gram.
Untuk bayi dan noenatus panjang badan (sentimeter).
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas
rumah sakit (RL2a dan 2b) atau kesepakatan/
konsensus seluruh profesi di SMF.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Ditulis nomor kamar, diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.

NO.
29.
30.
31.

32.
33.

34.
35.
36.
37.
38.

PENJELASAN
Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien
Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien.

KETERANGAN
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi
medis.
Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan Diisi oleh dokter SMF terkait.
hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indikator
dalam monitoring (follow up) pasien.
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan
Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas.
maupun rencana pulang.
Ditulis seluruh deviasi dari rencana: diagnosis, klinis,
Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis
pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi,
maupun audit manajerial.
mobilisasi dan pendidikan/ penyuluhan/rencana
Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
pemulangan.
dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas
komplikasi sesuai dengan Kode diagnosis ICD 10.
sesuai kapasitas kewenangannya.
Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas
pasien sesuai Kode Tindakan Prosedur ICD 9 CM
sesuai kapasitas kewenangannya.
Ditulis nama lengkap perawat
Diisi oleh perawat dinas
Nama lengkap/ kode dokter yang merawat
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk
Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk
melakukan verikasi biaya.
melakukan verifikasi biaya.