KASUS KECIL

WANITA 54 TAHUN DENGAN OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, GEA

WATERY TYPE, DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, PENINGKATAN ENZIM
TRANSAMINASE DAN HIPERTENSI STAGE I

Disusun Oleh:
Zulhilmi Bramantyo Mardiawan

G99141159

Indra Santosa Purnomo

G99141160

Purbanta Soerya

G99141161

Fariz Edi Wibowo

G99141162

Residen

dr. Kiki

Pembimbing:

dr. Arif Nurdhin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, GEA WATERY TYPE, DISPEPSIA
ULCER LIKE TYPE, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN
HIPERTENSI STAGE I

Oleh :
Zulhilmi Bramantyo Mardiawan

G99141159

Indra Santosa Purnomo

G99141160

Purbanta Soerya

G99141161

Fariz Edi Wibowo

G99141162

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Arif Nurdhin, Sp.PD)

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Suku

: Tn. DH
: 01310051
: Laki - laki
: 47 tahun
: Jawa

Alamat

: Jakarta Selatan

Agama
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Islam
: SMA
: Menikah
: Swasta
: 10 Agustus 2015
: 12 Agustus 2015

Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 12 Agustus 2015.
1. Keluhan Utama:
Cegukan sejak 2 hari SMRS.
2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan cegukan sejak 2 hari SMRS. Cegukan dirasakan
hilang timbul. Cegukan sempat menghilang selama 1 hari setelah pasien
memeriksakan diri ke dokter, namun setelah itu kembali cegukan terus
menerus hingga saat ini.
Pasien mengaku sudah periksa ke RS Wonogiri, di sana pasien
mendapat obat, pasien mengaku tidak tahu obat apa yang diberikan.
Pasien juga mengaku bahwa keluhan tidak berkurang dengan minum
obat.
Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah
sebanyak tiga kali, muntah sisa makanan dan cairan encer bening.

BAK pasien tidak ada keluhan, BAK nyeri (-), BAK darah (-). Warna
urin kuning jernih. Sehari kencing sebanyak 5-6x, volume kurang lebih
300cc sekali kencing.
BAB pasien tidak ada keluhan, warna feses kecoklatan, konsistensi
lunak, BAB darah (-), BAB lendir (-).
3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Riwayat mondok
Riwayat DM
Riwayat sakit jantung

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
+, konsumsi amlodipine tidak rutin

Riwayat Hipertensi

selama kurang lebih 5 tahun

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
Riwayat sakit tekanan
darah tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat PPOK
Riwayat alergi

Onset/ Kronologis
Ada, ayah pasien.
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

5. Riwayat Keluarga

P
Keterangan:
P
= Pasien

= Laki laki

= Perempuan

= meninggal

6. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Minuman berenergi
Makan-minum

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Pasien makan 3 kali/hari, 2-3 sendok tiap
kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk
pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging).

Olah raga

Minum air putih 1 liter per hari.

Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya
melakukan aktivitas fisik ringan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai swasta berusia 47 tahun yang tinggal
bersama seorang istri dan keempat anaknya. Pasien berobat dengan
menggunakan BPJS.

8. Pemeriksaan Fisik
1.
2.

3.

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Mei 2015:

Keadaan umum
: Compos mentis, GCS E4/V5/M6
Tanda vital

Tensi
: 210/140 mmHg

Nadi
: 96x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

Frekuensi nafas

Suhu
Status gizi

cukup, equal
: 22 kali/menit
: 36,70C

Berat Badan
: 65 kg
Tinggi Badan
: 168 cm

IMT
: 24.85 kg/m2

Kesan
: normoweight
Kulit
: warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-),

4.

petechie (-), kuning (-).

5.

Kepala

: Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah

6.

Mata

rontok (-), luka (-)

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

Telinga

strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

Hidung
Mulut

(-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-)

10.

Leher

sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-)
: JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

11.

Thorax

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

7.
8.
9.

retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila

(-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)
12.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm

Perkusi

medial linea midclavicularis sinistra.

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea

midclavicularis sinistra Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
Dinamis

: Normochest, simetris
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada
kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

: redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dekstra,
: Sonor, sesuai batas paru jantung
:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

Kiri

basah halus (-)

: Suara dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)
b.

Belakang

Inspeksi
Statis
Dinamis

: Normochest, simetris
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan

dinding

fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

dada

kanan=kiri,

Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

: Sonor
: Sonor
:

Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

-

Kiri

(-) ronkhi basah halus (-)

Suara dasar vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)
14. Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut setinggi dengan dinding dada, scar (-), striae

Auskultasi
Perkusi

(-), venektasi(-), caput medusa (-)

: Bising usus (+) normal15 kali/menit
: timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-), liver

Palpasi

span 9 cm, area traube timpani

: Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba

15. Ekstremitas
Akraldingin

_
_

_
_

Oedem

16. Status Lokalis Regio Genu Bilateral

Inspeksi : kedua lutut tampak bengkak, hiperemis (+),

ulkus(-), darah (-), pus (-), sikatrik (-).

Palpasi : pada perabaan kedua lutut teraba hangat, nyeri tekan pada
kedua lutut (+), krepitasi (+).

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah 23 Mei 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
HBsAg
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
12.4
g/dl
36
%
8.6
ribu/ul
217
ribu/ul
4.32
106/ul
KIMIA
120
mg/dl
41
u/l
86
u/l
47
mg/dl
1.3
mg/dl
Nonreactive
ELEKTROLIT
133
mmol/L
3.6
mmol/L
102
mmol/L

Rujukan
12.0-15.6
33-45
4.600 11.000
150.000-450.000
4.10-5.10
60-140
<35
<45
<50
0.8-1.3
136-145
3.3-5.1
98-106

III. RESUME

10

1. Keluhan utama:
Nyeri kedua lutut yang memberat sejak 2 hari SMRS.
2. Anamnesis:
Pasien mengeluh nyeri pada kedua lututnya yang memberat sejak 2 hari
SMRS. Pada kedua lutut tampak bengkak, nyeri tekan dan terkadang
berbunyi kretek-kretek saat digerakkan. Riwayat trauma pada kedua lutut
disangkal pasien. Keluhan nyeri lutut disertai dengan keluhan demam sumersumer sejak 2 hari SMRS. Demam naik pada sore hingga malam hari dan
turun pada pagi hari. Untuk mengurangi demam pasien minum obat penurun
panas yang dibeli di warung.
5 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair. Dalam satu hari pasien BAB 56 kali sebanyak 1-2 gelas belimbing dengan konsistensi cair, warna
kecoklatan, tidak terdapat darah ataupun lendir dan tidak berbau amis.
Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati dan juga mual muntah yang
terutama dirasakan setelah makan. Dalam satu hari pasien muntah 3-4 kali
sebanyak gelas belimbing. Muntah berisi makanan dan cairan berwarna
kekuningan. Pasien mengaku sejak muncul keluhan mual muntah, nafsu
makan pasien juga menurun.
Pasien sebelumnya sudah merasakan keluhan nyeri lutut sejak 1 bulan
SMRS namun tidak pernah diobati atau diperiksakan ke dokter. Pasien
memiliki riwayat maag sejak 1 tahun SMRS dan riwayat hipertensi sejak 2
tahun SMRS.
3.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum pasien Lemas, tidak tampak sesak, compos mentis, tanda
vital TD 140/90 mmHg, nadi 108x/menit, RR 22x/menit, suhu 37,70C.
Status gizi kesan obesitas grade I. Pada pemeriksaan abdomen terdapat
nyeri tekan di regio epigastrik, pemeriksaan status lokalis genu bilateral
4.

tampak oedema, tidak heperemis, nyeri tekan (+), krepitasi(+).

Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah
SGOT 41 u/l, SGPT 86 u/l, Natrium darah 133 mmol/L.

11

IV.

DAFTAR MASALAH
1. Osteoarthritis genu bilateral
2. Gastroenteritis akut watery type
3. Dispepsia Ulcer Like Type

12

4. Peningkatan enzim transaminase ec non viral

dd viral
5. Hipertensi Stage I

13

V.

Rencana Awal

No

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

masalah
1.

Osteoarthritis
Genu Bilateral

Rencana Awal

Rencana Terapi

diagnosis
Anamnesis :
Rontgen genu
Nyeri kedua lutut yang
bilateral AP
memberat sejak 2 hari
lateral.
SMRS.
Konsul
Nyeri memberat saat
Fisioterapi
beraktivitas dan terdengar

grade I
Status

lokalis

bilateral:
nyeri
Gastroenteritis
Akut watery
type

Bed rest tidak total

Infus RL 20 tpm

keluarganya

g keluhan

Methylprednisolon

mengenai

nyeri

62,5 mg/12 jam

penyakitnya seperti

Injeksi

penyebab,

rencana

dan komplikasi

oedema(+),
tekan

kecoklatan,

(+),

darah

Feses rutin
Kultur feses

(-),

Bedrest tidak total

Diet

lunak

Cairan

kkal, rendah garam <

5gr/hari
Infus RL 20 tpm

Natrium darah 133

Metronidazol
500mg/8 jam

mmol/L

New Diatab 3x 2 tab

Diet lunak lambung Penjelasan

Endoskopi

Dispepsia

Anamnesis:

Ulcer like type

Nyeri pada ulu hati sejak

gastroduodenal

5 hari SMRS, memberat

dengan pemberian makan
berkurang

KUVS
Balance

1700

sejak 5 hari SMRS

Pemeriksaan Penunjang

obat maag.

faktor

terapi selanjutnya,

genu

krepitasi(+), hiperemis(-)
Anamnesis :
BAB pasien cair, warna

dan

Penjelasan kepada KUVS

pasien
dan Monitorin

risiko,

lendir (-), bau amis (-),

3.

Rencana
Monitoring

bunyi kretek-kretek.
Pemeriksaan Fisik :
Status gizi kesan obesitas

2.

Rencana Edukasi

dengan

1700 kkal, rendah

garam < 5gr/hari

15

Injeksi

Omeprazol

40 mg/12 jam
Sucralfat 3 x C1

KUVS
kepada pasien dan Monitorin
g keluhan
keluarganya
mengenai
penyakitnya
seperti penyebab,