Skjema for fullmakt

Jeg gir flgende person fullmakt til opptre p mine vegne vedrrende min sknad, jfr.
forvaltningslovens 12.
Fullmektigens etternavn, fornavn (navnet p den du gir fullmakt)

Fullmektigens adresse:
(kontaktadresse)

Postnummer

Poststed /land

Telefon

E-post

Fax

Mobil

Opplysninger om deg som gir fullmakten (fullmaktsgiver):

Etternavn, fornavn

Fdselsdato

Sted og dato

Underskrift

Legg ved kopi av fullmaktgivers ID (pass eller annen godkjent legitimasjon) hvor
underskrift er synlig, i feltet under.