Portofolio Urotrauma

PORTOFOLIO 5 Penegakan Diagnosis pada Gross Hematuria
Post Trauma
No. ID dan Nama Peserta : dr. Andika Metrisiawan
No. ID dan Nama Wahana : RSU Paramasidhi
Topik : Bedah
Tanggal Kasus : 23 September 2015
Nama Pasien : IBKM
No. RM : 088519
Tanggal Presentasi : 10 Oktober 2015
Pendamping : dr. Lie
Juliawan
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan RSU Paramasidhi
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Tinjauan pustaka
Penyegaran
Manajemen
Masalah
Istimewa
Diagnostik
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Bumil
Neonatus
Lansia
Deskripsi : Keluar darah dari DC Post Trauma
Tujuan : Mengetahui tindakan diagnosis pada pasien dengan gross
hematuria post trauma
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
bahasan
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi &
E-mail
Pos
membahas
diskusi
Data Pasien
Nama : IBKM
No. Registrasi :
Alamat: Br. Dinas Munduk, Ds.
088519
Banjar
KELUHAN UTAMA : Keluar
Telp.
Terdaftar sejak
darah dari DC
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien rujukan RS Santi Graha dengan Gross Hematuria susp internal
bleeding + Fraktur clavicula bilateral + fraktur pelvis. Pasien datang dengan
kondisi sadar, mengeluhkan nyeri pada dada dan perut bawah setelah
mengalami kecelakaan 1 jam SMRS. Riwayat benturan pada kepala
disangkal. Riwayat pingsan dan muntah disangkal. Riwayat penyakit
sebelumnya disangkal. Alergi terhadap obat-obatan disangkal.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Airway: clear. Breathing: spontan,
ditemukan adanya krepitasi pada clavicula D dan S, Costa 3-5 posterior D,
Flail Chest -, tidak ditemukan adanya rhonki pada kedua lapangan paru.
Circulation: Stabil, TD 110/60, Nadi 80 bpm regular dengan Saturasi 99%.
GCS E4V5M6 dengan nyeri pada dada dan perut bawah serta pinggang, jejas
+.
Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax ditemukan adanya Closed Fraktur
Clavicula bilateral, Closed Fraktur Costa 3-4 Posterior Dextra, Tidak tampak
adanya pneumothorax ataupun hematothorax.
Pada pemeriksaan BOF ditemukan adanya closed fraktur supra simfisis kanan
dan closed fraktur infra simfisis kiri. Gambaran Batu radiopaque tak tampak.
Pada pemeriksaan IVP tidak ditemukan adanya ekstravasasi kontras dari
ginjal maupun vesika urinaria. Urine infiltrate (-)
Pada pemeriksaan serial Hb, didapatkan penurunan kadar hemoglobin dari
11.9 g/dL menjadi 11.2 gr/dL menjadi 10.9 gr/dL. peningkatan Leukosit
(15.600 /L), Fungsi ginjal dan fungsi hati dalam batas normal. Pembekuan
darah dalam batas normal.
2. Riwayat Pengobatan : Pengobatan di RS Santi Graha: Infus RL,
Cetriaxon 2 x 1 gram, Pemasangan DC
3. Riwayat Kesehatan : Riwayat DM (-), HT (-), Jantung (-), Asma (-)
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai wirausaha
6. Lain2 : Daftar Pustaka
1. Allen F. Morey, MD, Steve Brandes, MD, Daniel David Dugi III. UROTRAUMA:
AUA GUIDELINE. J Urol. 2014 August ; 192(2): 327335.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Gross Hematuria Post Trauma
SUBYEKTIF :
Pasien laki-laki, 47 tahun. Pasien rujukan RS Santi Graha dengan diagnosis
Gross Hematuria susp internal bleeding + Fraktur clavicula bilateral + fraktur
pelvis. Pasien datang dengan kondisi sadar, mengeluhkan nyeri pada dada
dan perut bawah setelah mengalami kecelakaan 1 jam SMRS. Riwayat
benturan pada kepala disangkal. Riwayat pingsan dan muntah disangkal
Riwayat alergi disangkal. Riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat DM (-), HT (-)
OBYEKTIF
Primary Survey
A: Clear
B: Spontan. Krepitasi (+) pada clavicula D dan S, Costa 3-5
posterior D, Flail Chest -, Rh -/-, Whz -/C: Stabil, TD: 110/60, Nadi 80 bpm regular, Saturasi 99%
D: GCS E4V5M6, Nyeri pada dada dan perut bawah serta
pinggang, jejas +.
Secondary Survey
Status General:
Mata: konjunctiva anemis (-), sclera ikterus (-), Reflek pupil (+/+)
THT: Kesan Tenang
Thorax :
Inspeksi : Deformitas pada clavicula D et S (+), Flail Chest (-), retraksi
(-), Iktus cordis (-)
Palpasi : Krepitasi (+) pada clavicula bilateral, costa 3-5 posterior.
Emfisema subcutis (-).
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas jantung: batas kiri atas
pada
ics II PSL sinistra, batas kiri bawah pada ics v 1 jari
medial MCL sinistra, batas kanan pada ics III-IV PSL dextra
Auskultasi: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur -, gallop (-), Po : ves
+/+ , wh -/-, rh -/Abdomen :
Inspeksi: Distensi (-), terpasang lingkar abdomen. Jejas pinggang

kanan belakang (+).
Auskultasi: Bising Usus (+) normal
Palpasi: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) suprasimfisis,
Ballotment (-/-),
Perkusi: tymphani (+)
Ext : Hangat (+) pada keempat extremitas, Cappilary Refill Time < 2
edema (-) pada keempat extremitas
Status Urologi:
Terpasang DC (+), Gross hematuria (+) volume 150 cc
Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap
SERIAL 23/9/15 (RSU SG)
Parameter
I
II
III
WBC
15.6
9.6
9.3
(x103/L)
Hb (g/dL)
11.9
11.2
10.9
Hct (%)
39.8
38.4
37.7
3
Plt (x10 /L)
204
181
183
II: post loading Rl 500 cc
III: post loading RL 1000 cc.
23/9/15
11.9
11
35.8
318
Kimia darah
BUN 34 mg/dL; SC 0.7 mg/dL;
AST 52 UI; ALT 18 UI; GDA 136;
Rontgen Thorax: Closed Fraktur Clavicula bilateral, Closed Fraktur Costa 34 Posterior Dextra, pneumothorax ataupun hematothorax (-)
BOF: closed fraktur supra simfisis kanan dan closed fraktur infra simfisis
kiri. Gambaran Batu radiopaque (-).
ASESSMENT
Gross hematuria susp. Internal bleeding dd/ rupture blader dd/ rupture
renal.
CF Clavicula bilateral
CF Costa 3-4 Posterior Dextra
CF Os Pubis.
PLAN
Planing Diagnosis : Test Intak blader dengan NS 50 cc. Bila rupture buli
dilakukan laparotomy explorasi.
Monitoring: Vital Sign
Pengobatan :
-
IVFD NaCl 0.9% 32 tpm

Ceftriaxon 2 x 1 gram
Ketoroloac 3 x 30 mg
Post Test Intak Blader:

Cairan keluar >50 cc. Kesimpulan Blader Intak.
Working Diagnosis: Gross Hematuria ec Susp. Rupture Ginjal.
Planing Diagnosis:
- IVP.
Pengobatan:
- Bila didapatkan ekstravasasi cairan dengan Syok atau adanya urine
-
infiltrate direncanakan nefrectomy.

Bila didapatkan ekstravasasi cairan tanpa syok dan klinis baik,
konservatif.
Hasil IVP: tidak ditemukan adanya ekstravasasi kontras dari ginjal maupun
vesika urinaria. Urine infiltrate (-).
- Terapi lain lanjut.
- Cek DL besok pagi.
- Terapi Konservatif
Konsultasi :
Konsultasi dengan dokter bedah.
FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

TGL
24/9
S
Nyeri dada (+)
berkurang,
kencing darah
(+) berkurang.
Nyeri pinggang
(+) berkurang.
O
Kesadaran : GCS 4 5 6
TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt,
N : 84 x/mnt Tax : 36
Status general
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/THT: Kes tenang
Thorax : Clavicula deformitas (+), retraksi (-), flail chest (-)
Cor : S1S2 tgl, reguler, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria
(+)
berkurang.
Ekstremitas atas :
Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/Move : ROM +/+
Ekstremitas Bawah :(kiri)
Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-, jaringan parut
bekas operasi -/Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/CRT<2 detik
IVP: dalam batas normal, (ginjal, ureter, buli intak). Urine
infiltrate (-).
LAB: WBC: 8.3 x103/L, Hb: 10.3 g/dL, Hct: 33.9
A
Trauma minor Ginjal.
CF Clavicula bilateral
CF Costa 3-4 Posterior
TD : 120/80 mmHg, RR : 22 x/mnt,
N : 80 x/mnt Tax : 36
Status general
Thorax : Clavicula deformitas (-) retraksi (-), flail chest (-)
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria
(+)
berkurang.
Ekstremitas atas :
bekas operasi -/-

CF Clavicula bilateral,
Dextra
CF Os Pubis.
P
Terapi Konservatif
untuk Trauma minor
ginjal.
Saran ORIF P/S
Clavicula D et S
IVFD RL 32 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Ketorolac 3 x 30 mg
Terapi Post Op:

- Ceftriaxon 2 x 1
gram
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Rontgen Kontrol
Clavicula D et S AP.
%, Plt: 253 x103/L. BT: 230, CT: 1200

25/9
Nyeri luka op
(+), kencing
darah (+)
berkurang.
Nyeri pinggang
(+) berkurang.
Post ORIF
Dextra
CF Os Pubis.
Ceftriaxon 2 x 1
gram
Ketorolac 3 x 30 mg
Mobilisasi
Diit nasi
Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/CRT<2 detik Rontgen Kontrol: P/S terpasang
Alignment baik.
baik.
26/9
27/9
Nyeri luka op
(+), kencing
darah (-)
Nyeri pinggang
(+) berkurang.
Nyeri luka op (+)

berkurang, Urine
Jernih.
Nyeri pinggang
(+) berkurang.
TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt,
N : 90 x/mnt Tax : 36
Status general
Thorax : Luka Post op baik. Clavicula deformitas (-) retraksi
(-), flail chest (-)
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria (-), Urine
jernih.
Ekstremitas atas :

TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt,
N : 90 x/mnt Tax : 36
Status general
Thorax : Luka Post op baik. Clavicula deformitas (-) retraksi
(-), flail chest (-)
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/Abdomen: BU (+) normal, Dist (-),Urine jernih.
Ekstremitas atas :

Post ORIF
Dextra
CF Os Pubis.
Post ORIF
Dextra
CF Os Pubis.
Aff Infus
Aff DC
Rawat Luka
Obat Oral:
- Asam Mefenamat
3 x 500 mg
- Cefadroxil 3 x 500
mg
Mobilisasi
Diit Bebas.
Rawat Luka
Obat Oral:
- Asam Mefenamat
3 x 500 mg
- Cefadroxil 3 x 500
mg
Mobilisasi
Diit Bebas.
BPL

Portofolio Urotrauma

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Portofolio Urotrauma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PORTOFOLIO 5 Penegakan Diagnosis pada Gross Hematuria

ics II PSL sinistra, batas kiri bawah pada ics v 1 jari

Inspeksi: Distensi (-), terpasang lingkar abdomen. Jejas pinggang

IVFD NaCl 0.9% 32 tpm

Post Test Intak Blader:

infiltrate direncanakan nefrectomy.

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Trauma minor Ginjal.

Terapi Post Op:

%, Plt: 253 x103/L. BT: 230, CT: 1200

Nyeri luka op (+)

Trauma minor Ginjal.

Trauma minor Ginjal.

You might also like