BLK

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PEPERIKSAAN:..

Tahun:

KUARANTIN
1. Negeri

2. Nombor Pusat

3. Nama Pusat

4. Kod Mata Pelajaran

5. Nama Mata Pelajaran

6. Tarikh

7. Masa

8. Jumlah Calon
9. Jumlah Petugas:

:
:

Ketua Pengawas:
Pengawas:

SEBAB-SEBAB BERLAKU KUARANTIN

LANGKAH-LANGKAH YANG DIAMBIL

TEMPOH KUARANTIN
10. Masa Mula Kuarantin

11. Masa Peperiksaan Dimulakan

ULASAN KETUA PENGAWAS

Disediakan oleh:

Disahkan oleh:

.
Tandatangan Ketua Pengawas
(Nama :

Tandatangan Pengetua / PKP

(Nama:
)

Hendaklah diserahkan kepada SUP PT3 dan dimusnahkan selepas enam bulan Pelaporan PT3
dikeluarkan

* Untuk Kegunaan Sekolah

RM45.00 X
RM25.50 X

orang =RM
km X

RM 0.70 X
RM 0.29 X

5. Bayaran Telefon

RM 0.60 X

minit = RM

6. Bayaran Faksimili

7. Bayaran Utiliti

RM10.00 X
RM600.00 X

JUMLAH PERBELANJAAN

1. Makan Minum Pengawas

2. Makan Minum Calon

3. Elaun Perjalanan Petugas

4. Bayaran Fotostat

orang = RM
orang = RM

halaman = RM
halaman = RM
hari = RM

Semua perbelanjaan sepanjang tempoh kuarintin adalah di bawah Pusat Tanggungjawab masingmasing.Laporan ini hendaklah disimpan oleh Setiausaha PT3 dan hanya boleh dimusnahkan selepas
enam bulan keputusan dikeluarkan.