1 Diformitatile colanei vertebrale Definitie Coloana vertebrala sau scheletul axial reprezineta segmentul central all aparatului locomotor uman. Functiile colanei vertebrale: => sustinerea corpului in spatiu - aici este me flexie, extensie, rotatie si inclinatie laterala ya mobilitatea pentru a permite => sa reziste fortelor de gravitatie, si celor de inertie; => saprotejeze continutul nobil al canalului rahidian - in cursul acestor miscari prin intermediul structuirlor osteoligamentare si musculare, multisegmentare. 1.1. Anatomia coloanei vertebrale Structura osoasa a coloanei vertebrale: => 7 vertebre cervicale, => 12 toracale, => 5S lombare, => 5S sacrate (unite intr-un os comun sacrul), = 45 coccigiene care formeaza coccisul. Anatomia vertebrei: => uncorp anterior cilindric cu doua platouri superior / inferior - trabeculatie dispusa functional, = doi pediculi vertebrali, => arcul vertebral = dindoua lame vertebrale unite pe mijloc printr-o apofiza spinoasa, => patru apofize articulare : doua superioare si doua inferioare => doua apofize transverse. Variante anatomice specifice zonei. Vertebrale se leaga intre ele prin articulatii intre corpii vertebrali, apofizele articulare ale arcului posterior) si sistem ligamentar, Articulatiile dintre corpii vertebrali - intre platoul inferior si platoul superior al vertebrei urmatoare, Intre cele doua platouri este discul intervertebral Discul intervertebral - structura anatomica alcatuita dintr-un inel fibros periferic foarte rezistent si nucleul pulpos (88% apa) central., Localiza posterior fata de marginea anterioara a corpului vertebral al 2/3, la egala distanta fata de marginea anterioarapoe 1-2 si articulare. Solicitat prin compresiune nucleul pulpos pierde apa, noptea se reimbiba cu apa, variatia de inaltime aprox. 2em, Aparatul ligamentar - complex reprezentat leaga intre ele cele doua vertebre prin elementele adiacente : => antsi post de corpul vertebral, = __intre lamele vertebrale => intre apofizele spinoase > intre apofizele transverse. ‘Muschii_ce actioneaza asupra coloanei - 730 insertii musculare - cu actiune complexa care se poate inparti in 3 mari grupuri musculare: => muschi situati anterior de corpul vertebral - cu rol in flexie dar si rotatie si inclinare laterala , muschi situati in partea posterioara a coloanei vertebrale - extensie si rotatie inclinare, = muschi laterali. 1.2. Biomecanica coloanei vertebrale Mobilitatea coloanei se realizeaza in asa numitul “segment motor” alcatuit din doua vertebre cu articulatiile si ligamentele dintre ele. Segmentul motor este aleatuit dintr-un => segment pasiv - vertebra propriu zisa, => segment mobil - discul intervertebral, articulatile interapofizare, ligamentul galben si ligamentle interspinoase - cuprind gaura de conjugare. Determinarea directiei si amplitudinea miscarilor rezulta din geometria corpului vertebral si orientarea articulatiilor interapofizare. Discul este asimilat biomecanic unei sfere ce desparte doua planuri ale unei articulatii sferice Ligamentele au rol pasiv in limitarea miscarilor, iar elementul activ sunt muschii. Unitatea de actiune_ este miscarea intersegmentara ce apare intre doua vertebre adiacente. Sumarea miscarilor din numeroase segmente motoare ofera coloanei 0 amplitudine importanta de miscare, cu trei grade de libertate: flexie-extensie, inclinatie laterala dreapta stinga si rotatie axiala dreapta stinga. La nivelul coloanei vertebrale exista niveluri de specializare motorie bine determinata, Solicitarile suportate de coloana sunt foarte variabile; pentru calcularea sarcinilor s-a apelat la teoria pirghiilor. Pentru ca echilibrul sa fie mentinut momentele fortelor13 trebuie sa fie de aceiasi valoare; iar fortele vor fi in raport invers cu lungimea bratelor de pirghie. 1.3. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale Coloana vertebrala in totalitate are forma unei coloane articulate cu directia generala verticala. ‘Vazuta din fata (frontal) coloana este rectilinie orice deviatie fiind considerata patologica. Vazuta din profil (sagital) colana prezinta 4 curburi care se succed altemativ convex coneay de sus in jos: Curbura cervicala cu convexitate anterioara; Curbura dorsala cu concavitatea anterioara; Curbura lombara cu convexitatea anterioara; buys Curbura coloanei pelviene formata din sacru si coccis cu concavitatea anterioara. ‘Trecerea de la 0 curbura la alta se face treptat (gradat) cu exceptia regiunii lombo- sacrate, Aici unghiul dintre LS si $1 variaza intre 120-140°. Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei SI fata de orizontala, unghiul sacrat, variaza intre 30-45". Sacrul piesa osoasa unica infipta intre cele doua oase ale bazinului are mobilitate foarte mica; de pe platoul oblic al SI se ridica coloana mobila cu cele trei curburi. Rolul curburilor este de a mari rezistenta coloanei vertebrale la solicitarile permanente la care este supusa (rezistenta coloanei este proportionala cu patratul curburilor plus unu, rezistenta este de zece ori mai mare ca in cazzul unei coloane rectilinii). Morfotipuri rahidiene ~ Coloana dreapta : curburi putin accentuate, apare la persoane dinamice; acest morfotip favorizeaza miscarile rapide si dezechilibrele necesare locomotici; Coloana cu curburi exagerate : rezultatul unei supraadaptari la ortostatism si corespunde unui tip functional static, apt indeosebi pentru desfasurare de forta si de durata dar dezavantajat in activitatile dinamice; Coloana cu curburi medii : corespunde unui tip functional adaptat atit dinamic cit si slatic. Trecerea intre cele trei arhetipuri se realizeaza dinamic in functie de tipul constitutional al persoanei. Daca verticala greutatii corpului trece inapoia centrului de rotatie al articulatiilor coxo- femuralecele doua forte de echilibru tind sa basculeze bazinul inapoi scazind unghiul sacrat. Colana nu este nici un moment in repaus. Chiar in pozitia aparenta de inactivitate asupra ei se exercita forte exterioare ~ greutatea corpului — si forte musculare, ce seepuizeaza in clementele elastice — discuri ligamente ~ ce se interpun intre elementele de sustinere — vertebrele. Astfel echilibrul permenent al coloanci este asigurat pe de o parte de elementele elastice ce realizeaza echilibrul intrinsee si pe de alta parte de tonicitatea si contractia grupelor musculare ce realizeaza echilibrul extrinsec. 1.4. Evolutia coloanei vertebrale Echilibrul coloanei este mai mult dinamic decit static. Cucerirea pozitiei verticale ? Echilibrul inconstient automat al coloanei este rezultatul integrarii permanente a senzatiilor extero si interoceptive. Fiecare individ are personalitatea lui statica si inamica obtinuta pe parcursul dezvoltarii sale, orice scadere a vitalitatii individului tinde sa compromita acest echilibru. 1.4.1. Evolutia filogenetica Anatomia comparata ce permite reconstituire deverselor etape ale perfectionarii coloanei vertebrale. Grupele de vertebrate: pesti, tetrapode si antropoizi. 1.4.2, Evolutia ontogenetica Vezi hucrare proprie; De mentionat despre curburi, intrauterin, extrauterin. Echilibrul rahidian si forma definitiva a coloanei se realizeaza spre virsta de 10 ani 1.4.3. Cresterea coloanei vertebrale Se face concomitent eu celelalte organe dar cu viteze diferite. Cresterea coloanei vertebrale nu este uniforma. Exista doua perioade de crestere rapida, prima de la nastere pina la 3 ani si a doua in timpul puseului pubertar. La fete inceperea puseului pubertar de crestere coincide sau este usor anterior inceperii dezvoltarii sinilor si aparitiei pubiene, aproximativ 11 ani de virsta osoasa. Viteza maxima este atinsa un an mai tirziu si este depasit cam la 14 ani de virsta ‘osoasa. Menarha apare in medie spre 13 ani la ani de la debutul puseului pubertar de crestere La baieti puseu! pubertar de crestere apare cu 2 ani mai tirziu, El apare putin dupa inceperea dezvoltarii parului pubian. In medie baietii termina puseul pubertar de crestere spre 16 ani si toata cresterea spre 17 ani. Aceste valori sunt medii si exista mari variatii individuale normale era de crestere a membrelor pelvine nu se accelereaza in timpul puseului pubertar. Toate aceste considerente sunt importante pentru ca majoritatea diformitatilor vertebrale se agraveaza in timpul puseului pubertar. Diformitatile vertebrale tulbura atit dinamica ei normala cit si procesul armonios de crestere ducind la aparitia unui cere vieios ce accentueaza diformitatea, Indiferent de etiologa diformitatii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol agravant in toata perioada de erestere.1s Exemplu: atitudinea de cifoza toracala — statul in banca la scoala ~ face ca presiunile sa se distribuie inegal la nivelul vertebrelor incarcind mai mult peretele anterior. sub influenta presiunilor excesive partea anterioara a corpului vertebral isi va incetini sau chiar opri cresterea ducind la cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza progresiv cifoza. In scolioza exista o curbura laterala a coloanci in plan frontal asociata cu rotatie vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate. Greutatea va tinde permanent sa agraveze curbura, Exista aici o zona de stabilitate a coloan Deformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul fiecarui segment vertebral. Se genereaza astfel in concavitate forte de compresiune iar in convexitate forte de tractiune, Deformarea rezultanta este tridimensionala, In plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea coastelor, ce coastele se orizontalizeaza si se aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa se mareasca si deci muschii de aici vor fi avantajati si tind astfel sa agraveze curbura, Acest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica Biomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni pentru a obtine o cfivienta maxima. Din pacate in multe din deviatiile coloanei nu exista un tratament etiologic. 1.5. Postura corecta a corpului si deviatiile coloanei vertebrale Vertic: wea omului cistigata de-a lungul timpului. Amploarea curburilor fiziologice variaza in functie de virsta, de tipul constitutional, de anumite stari fiziologice. Accentuarea curburilor poate fi legata uncori de procese patologice la distanta, pe care coloana le compenseaza. 1.5.1, Modificarea curburilor in plan sagital In plan sagital exista curburile fiziologice. 1. Exagerarea curburilor fiziologice. Limita dintre fiziologic si patologic foarte greu de stabilit din cauza variatiilor individuale. Rigiditatea curburilor, aparitia durerii si existenta unor modificari radiologice pot stabilii zona patologicului. Exagerarea curburi toracale normale ~ hipercifoza toracala — duce la aparitia asa zisului spate rotund cu umeri coboriti si adusi inainte; curbura toracala devine16 rigida si are tendinta de a se agrava progresiv. Exagerarca curburii lombare normale ~ hiperlordoza ~ duce la proeminenta anterioara exagerata a abdomenului; curbura odata structuralizata devine rigida si nu dispare niet in decubit dorsal. Cel mai freevent cele doua sunt asociate — hipercifoza dorsala si hiperlordoza lombara 2. Alteori curburile sunt sterse -_spate plan 3. Curburile se pot extinde la segmentele invecinate, depasind astfel limitele obisnuite, cel mai frecvent se realizeaza o cifoza toraco-lombara sau cifoza totala (forate rar lordoza totala) 4, Directia curburilor poate fi chiar inversata, cifoza toracala fiind inlocuita de lordoza spate scobit ~ iar in regiunea lombara exista 0 cifoza realizindu-se astfel inversiunea vertebrala. Exista doua categorii de deviati sagitale ale coloanei, uncle sunt reductibile, functionale si dispar prin decubit sau chiar prin contractarea voluntara, corectiva a musculaturii corpului — acestea se mai numese atitudini vieioase sau curburi functionale si nu sunt insotite de modificari ale corpilor vertebrali. Altele sunt curburi rigide fixe si nu se pot redresa decit cel mult partial si nu dispar in decubit. Acest tip sunt insotite de modificari de structura a corpilor vertebral si sunt etichetate drept deviatii structurale . persistenta indelungata a deviatiilor functionale duce in timp la structuralizarea lor. Posturile vicioase (deviatile functionate) in plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente decit cele in plan frontal: = Lordoza primei copilarii: apare intre 1 si 5 ani multi copii au in ortostatism pozitie defectuoasa cu 0 lordoza lombara accentuata, astfel abdomenul proemina anterior; si sunt insotite frecvent de picior plat si genu recurvatum plus alte semne de laxitate articulara - de regula aceste deficiente cedeaza odata cu cresterea; => Atitudinea asteniea prepubertara si pubertara — cu accentuarea cifozei sau a lordozei ; => Atitudinea astenica post partum legata de laxitatea ligamentara si atonia musculara provocate de sarcina si mai ales de nastere; = Alitudini vicioase legate de modificari patologice la distanta : flexie ireductibila a unui sold luxatic uni/bi; defecte de vedere, miopia necorectata. Deformatiile structurale sunt determinate de afectiuni ce modifica forma corpilor vertebrali. Aceste deformatii pot fi localizate la un numar limitat de vertebre (1, 2,3 invecinate): => Traumatism => — Oinfectie => Proces tumoral17 => Malformatie congenitala ce modifica o verterbra sau mai multe ~ de regula cu raza foarte mica de curbura ~ potential evolutiv pina la aparitia unor leziuni nervoase. Leziuni structurale vertebrale intinse la mai multe vertebre ce creaza deviatii cu raza mare de curbura ~ aici tipic: => Maladia Scheuermann ~ alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la aparitia unei cifoze ce se agraveaza progresiv sub influenta factorilor biomecanici; clinic apare la 8-10 ani ca o postura defectuoasa ce se accentueaza si devine rigida si ireductibila pa masura cresterii. Radiografic- 3 semne- neregularitati ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pa plaoul vertebral (hemia intra spongioase — noduli Schmorl) si cuneiformizari ale corpilor vertebrali. Afectiunea devine dureroasa in adolescenta si la adultul tinar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramasa mobila. = Alte cauze de cifoze structurale: Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; Neuromusculare; Post-traumatice; Osteocondrodistrofii; ‘Tumori vertebrale; > = > = = Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie; = => Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali: TB, S: = Lordozele sunt clasificate in: = Posturale functionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existenta unei cifoze; => Si structurale: > Neuromusculare = Congenitale 1.5.2. Modificarea curburilor in plan frontal In plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica ~ scolioza functionala sau structurala. => Scoliozele functionale sau atitudinile scoliotice ~ deviatia laterala este complet reductibila clinic si radiologic in pozitia culeat; nu sunt evolutive si dispar odata cu cauza ce le-a produs: = Inegalitati de membre ‘ioase ale soldului u Ankiloze in pozitii vis => Contracturi paravertebrale antalgice — hernia de dise;18 yu Scoliozale structurale — a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt nereductibile clinic si radiografie. Din punet de vedere etiologic ele cuprind: Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete — 75%: Scolioze infantile 0-3 ani Scolioze juvenile 3 ~ pubertate Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC Scolioze miopatice — secundare unor afectiuni musculare iente de dezvoltare a vertebrelor Scolioze congenitale prin defi Scolioza din cadrul neurofibromatozei Scolioze post-traumatice UUUDTEYRE LY SY Scolioze din boli genetice ale scheletului — osteocondrodistrofi Scolioze din boli metabolice Scolioze din tumor vertebrale vu Scoliozele pot avea 1,2 curburi majore si apoi cele compensatorii 1.6. Examenul clinic al coloanei vertebrale Este foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai precoce, ‘numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si rezultate bune in directia corectarii lor. Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale ~ ‘omatoscopia Somatoscopia — consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si spate. Din profil - analizam pocitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in pozitic relaxata obisnuita necontrolata. Din spate —urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia ‘verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze remarcam : = Asimetrii ale umerilor = Inegalitatea triunghiului taliei = Proiectia laterala a unuia din solduri1-9 = Scoliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia vertebrala; => In atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare => Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere. Din fata ta fel umerii asimetri toracice, inegalitatile de membre. Se solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda, Examenul obieetiv se face cu firul eu plumb : protuberanta occipitala extema — T7 — sant interfesier. In scolioze deviatia laterala maxima de la fir - sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama echilibrata. Radiografiile de coloana ~ ideal de la oceiput al sacru; fata profil , bending. Masurarea ‘unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala 30° intre T3-T12, 1.7. Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale liopatice , esentiale; Scheuermann Factori metabolici : tulburari in metabolismul tes conjunctiv Factori de deficienta a sisternului de echilibru— scoli yzele neuromuscular Asimetriile constitutionale Factorul biomecanic Procesul de crestere al organismutui 1.8. _Istoria naturala a curburilor vertebrate Pentru tratament este foarte importanta istoria naturala a curburilor vertebrale adica evolutia lor fara tratament pe toata perioada cresterii si la virsta adulta Exista de regula doua perioade evolutive ale curburilor scoliotice: - in perioada initiala de agravare lenta = aparitia apoi a primelor semne ale pubertatii si agravarea de 2- 8 ori mai rapida (10-11 ani fete si 12-13 ani baieti) ~ apoi perioada de stagnare relativa. Factori ce influentiaza evolutia scoliozei = sediul ~lucrarile lui Ponseti si Friedman, in ordinea gravitatii = scoliozele toracale . toraco-lombare. = cervico-toraciceee 1-10 = toracale si lombare cu dubla curbura majora lombare cele mai benigne. virsta de aparitie : agravarea in medie cu 1-2° pe luna in puseu. Prognosticul scoliozelor idiopatice dupa scoala lyoneza ~ Stagnara ~ de la 0 la 30; = evolueaza 50% = in puseul pubertar se stabilizeaza 90% - la matuirtate ososasa sunt stabile 90% = dela 30-50: ~ evolutie lunga si severa - _ inpuseu evolueaza = dupa terminarea cresterii se stabilizeaza 50% = peste 50: = evolutie lunga si severa = evolueaza in puseul pubertar - —agravare lenta 90% Virsta osoasa se apreciaza pri = radiografia de creste iliace : Risser = radiografia de pumn sting, pentru ultimele cartilagii de crestere ce se sudeaza la nivelul epifizei radiusului si cubitusului — in medie 17 ani, 1.9. Indicatii terapeutice Agravarea continua a deviatiilor vertebrale antreneaza tulburari de funetie respiratorie cu insuficienta respiratorie si in final insuficienta cardiaca, Diagnosticul unei deviatii vertebale va tebui sa precizeze: felul deviatiei, etiologia, gravitatea si potentialul ei evolutiv. Tinind cont de toate aceste elemente trebuie facuta o indicatie terapeutica si realizat un program terapeutic. Problemele acestei terapii devine constringatoare si predispune dupa o perioada la abandonarea ei. In perioada de evolutie control la 6 luni cu radiogratie Terapia deviatiilor vertebrale se face de care o echipa multidisciplinara: ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorari functionale, radiologul, protezistul. In functie de curbura in mare se descriu urmatoarele indicatiiterapeutice (atentie ka etiologic)Ll ~ sub 30° sunt putin evolutive dar totusi sunt supravegheate in perioada de crestere la 6 luni; kinetoterapia singura; ~ peste 30” toate sunt evolutive (pina la 50") — tratament ortopedic: redresari cu aparate gipsate si apoi corsete ortopedice asociat cu kinetoterapie. Cifozele sub 40-50 tratament numai kineto cele intre 50-80 redresari cu aparate gipsate si mentinere corectie cu corset. Cifozele peste 80 chirurgical. - In toate aceste cazuri se ia in considerare si supletea vertebrala si localizarea leziunilor precum si potentialul evolutiv. ~ Peste 50 chirurgical. Kinetoterapia — trebuie inceputa strict supravegheat si continuat la domiciliu toata viata Tratamentul ortopedie — - aparatele ghipsate ortopedice ~ ce se aplica timp de 1-2 luni dupa care se schimba = corsetele ortopedice —clasic aparatul activ Milwaukee 1945 (Blount si Schmidt) — autoelongare; = corsete mai noi Boston, Euro Boston, ete ‘Tratamentul chirurgical: ~ consta in artrodeza posterioara: 1962 Harrington ; corset ghipsat 4-5 luni apoi corset ortopedic 2 ani; - Luque - 1975 Cotrel-Dubousset fara corset si reluarea activitatii la 3-4 sapt de la interventie; = Dweyer, Zielke = Roy-Camille - Pircifoze Foarte important in orice deformatie a coloanei diagnosticul precoce.