1

LAPORAN KASUS
MORBILI
PEMBIMBING :
dr. Andri F , Sp.A
Disusun Oleh :
Ghayatrie Healthania
030.10.114

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 14 September 21 November 2015

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN KASUS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ghayatrie H.A
: 030.10.114

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Umur
: 6 bulan
Tempat / tanggal lahir : Karawang , 23- 3- 2015
Alamat
: Kedungwaringin Bekasi
Pendidikan
:Orang tua / Wali

Pembimbing : dr. Andri, SpA

Tanda tangan :

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda
Agama
: Islam

Ayah

Ibu

Nama

Tn. S

Ny. A

Umur

28 tahun

27 tahun

Alamat

Kedungwaringin Bekasi

Kedungwaringin Bekasi

Pekerjaan

Petugas Katering

Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

Rp 2000000

Pendidikan

Tamat SMA

Tamat SMP

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. A (ibu kandung pasien)
Lokasi
: Ruang Rawa Merta Kamar Isolasi
Tanggal / waktu
: 25 Maret 2015 pukul 11.00 WIB
Tanggal masuk
: 23 Maret 2015 pukul 14.00 WIB (di IGD)
Keluhan utama
: demam sejak 3 hari smrs
Keluhan tambahan : batuk, pilek, ruam
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang dengan keluhan

demam sejak 3 hari smrs, demam terus menerus tapi tidak tinggi. Pasien juga
mengeluh batuk kering dan pilek.Keluhan mata merah disangkal. Ibu os
mengeluh os terdapat sesak. Terdapat bercak keabu-abuan didaerah lidah dan
selaput mulut dekat pipi. Ibu os juga mengaku setelah demam timbul ruam
yang menyebar keseluruh tubuh.BAB dan BAK normal. Riwayat kejang
disangkal
3 hari smsr ibu pasien membawa anaknya ke igd dengan keluhan
demam . Demam hilang timbul dan dirasa tidak tinggi. Ibu os tidak
memberiksan obat-obatan apapun pada os.
1 hari smrs terdapat batuk kering disertai pilek. Keluhan mata merah
disangkal. Ibu os juga mengeluh terdapat bercak keabu-abuan didaerah lidah
dan selaput mulut dekat pipi. Ibu os juga mengelu os terdapat sesak.
4 jam smrs dikatakan ibu os demam os tiba-tiba meningkat mencapai
suhu 400c. Kemudian timbul ruam kemerahan mulai dari belakang kepala,
wajah, leher, dada, punggung, dan kedua kaki dan tangan.Ruam tidak disertai
gelembung berisi cairan. Nafsu makan baik. Mual dan muntah disangkal .
BAB dan BAK normal. Riwayat kejang disangkal .
B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan Tidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
infeksi (-)
KEHAMILAN

Perawatan antenatal

Rutin kontrol ke bidan 1x setiap bulan dan

saat menginjak usia tujuh bulan dilakukan
2x

setiap

bulan,

sudah

melakukan

imunisasi TT 2x
KELAHIRAN

Tempat persalinan

Puskesmas

Penolong persalinan

Bidan

Cara persalinan

Spontan
Penyulit : 3

Masa gestasi

Cukup Bulan (39 minggu)

Berat lahir : Ibu pasien lupa

Keadaan bayi

Panjang lahir : Ibu pasien lupa

Lingkar kepala : ibu tidak tahu
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan : -

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : pasien lahir secara pervaginam,

spontan dengan penyulit tidak ada, cukup bulan dan tidak ada kelainan bawaan.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap

: Umur 3 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk

: Umur 6 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat

kertelambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.
D. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)

ASI/PASI

Buah
Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

ASI

24

PASI

46

PASI

Kesulitan makanan

: Tidak ada

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien tidak mendapat ASI secara eksklusif. Asupan
makanan pasien sehari-hari cukup baik.

E. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin

Dasar ( umur )

Ulangan ( umur )

BCG

2 bulan

DPT / PT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

6 bulan

Campak

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Tidak
dilakukan imunisasi tambahan.
F. RIWAYAT KELUARGA
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Sepupu pasien baru saja pulang dari rumah sakit
karena menderita campak.
d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
memiliki kebiasaan merokok, pada keluarga terdapat kebiasaan makan menggunakan
tangan.
5

Kesimpulan Riwayat Keluarga : terdapat keluarga pasien yang menderita penyakit

serupa.
G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

Penyakit ginjal

(-)

DBD

(-)

Kejang

(-)

Radang paru

(-)

Otitis

(-)

Morbili

(-)

TBC

(-)

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

Lain-lain: -

(-)

Penyakit
jantung

Umur
(-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah

mengalami penyakit yang sama sebelumnya.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya serta kakaknya di rumah yang terletak di
perkampungan. Lingkungan sekitar rumah padat, tetapi ventilasi dan pencahayaan
baik. sumber air minum dari air sumur, Rumah tidak dekat tempat pembuangan
sampah, sampah dibuang setiap hari. Rumah berlantai 1 dengan lantai dari keramik.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah padat.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 September 2015 jam 11.00 WIB)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan Gizi
: Gizi baik
Keadaan lain
: Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang
: 7 kg

Tinggi Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Lengan Atas
Status Gizi
BB/U
TB/U
BB/TB
BMI/U

: 64 cm
: 42 cm
: 10 cm

= berada dibawah 0SD Normal Range

= berada dibawah 0SD Normal Range
= berada diatas 0SD
Normal Range
= berada diatas 0SD
Normal Range

Status Gizi diatas berdasar kan kurva pertumbuhan WHO, pasien termasuk kategori
gizi baik.
Tanda Vital
Tekanan Darah: (Tidak dilakukan)
Nadi : 120 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas : 33 x / menit, teratur
Suhu : 37.3C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
STATUS GENERALIS
KEPALA
: Normosefali, ubun-ubun belum menutup, ubun-ubun tidak cekung
RAMBUT
: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA:
Visus
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Exophthalmus

: tidak dilakukan
: -/: -/: -/-

Ptosis
Lagofthalmus
Cekung
Enophtalmus

: -/: -/: -/: -/-

conjungtivitis

:-/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks cahaya
TELINGA :
Bentuk

: langsung +/+ , tidak langsung +/+

: normotia

Nyeri tarik aurikula

: -/-

Nyeri tekan tragus

HIDUNG :
Bentuk
Sekret
Mukosa hiperemis

: -/-

Liang telinga

:lapang

: simetris
: -/: -/-

Napas cuping hidung : -/-

Mulut : mukosa bibir berwarna merah muda, sianosis (-), Normoglosia, mukosa
berwarna merah muda, hiperemis (-). Bercak putih di daerah bukal dan lidah (-)
TENGGOROKAN : tidak dinilai
LEHER
: Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak
dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan
teraba di tengah.
THORAKS :
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi
:ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
:BJ I-II regular, murmur (-) , gallop (-)
Paru
Inspeksi
: bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
bagian yang tertinggal saat bernapas, pernafasan abdomino-thoracal , pada
sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, ruam merah
pada dinding dada (-)
Palpasi
: benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal
fremitus sama kuat kanan dan kiri.
Perkusi
: (Tidak dilakukan karena anak menangis melawan/ tidak
kooperatif).
Auskultasi

: suara napas vesikuler, regular, ronkhi +/+, wheezing -/-

ABDOMEN :
Inspeksi :perut cembung, warna kulit sawo matang,ruam merah (+), kulit
keriput (-), umbilicus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris,

gerakan peristaltik (-)

Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 4x / menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
Palpasi : supel,nyeri tekan (+) pada epigastrium, turgor kulit kembali cepat,
hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba membesar.

GENITALIA : jenis kelamin perempuan ,tidak ditemukan adanya kelainan, tanda

radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissure ani (-), pada sekitar anus tampak kemerahan.
8

KULIT :
Didapatkan bercak makulopapul didaerah wajah, leher, thoraks, abdomen dan
keempat ekstremitas.
KELENJAR GETAH BENING:
Preaurikuler
Postaurikuler
Submandibula
Supraclavicula
Axilla
Inguinal

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

EKSTREMITAS :
Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki,
serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat
ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time< 2 detik.

PUNGGUNG : tulang belakang bentuk normal, tidak terdapat deviasi, massa (-),
ruam/ efloresensi (+), gibbus (-), nyeri tekan (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Lab. Dari IGD pada tanggal 23 Maret 2015 jam 07.16 WIB)
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Leukosit

4000

5.000-14.500

Eritrosit

4 jt/ L

3.7- 5.3 juta

Hemoglobin

11g/ dL

10.5- 14.0

Hematokrit

32%

33-39

Trombosit

229.000

150.000-450.000

MCV

81

76-90

MCH

27 pg

23-31

10

MCHC

33g/dL

30-34

Kimia Klinik

Hasil

Nilai Normal

Metabolisme Karbohirat
Gula Darah Sewaktu

123 mg/dl

33-111 mg/dl

IV. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang dengan keluhan demam sejak
3 hari. Demam awalnya tidak tinggi dan hilang timbul.Selain demam juga dikeluhkan
batuk kering dan pilek sejak 1 hari smrs. Keluhan mata merah disangkal . Terdapat
bercak keabu-abuan di daerah lidah dan pipi berbarengan dengan batuk dan pilek. Ibu
os juga mengelu terdapat sesak nafas. 4 jam smrs demam os bertambah tinggi
mencapai suhu 400c. Kemudian timbul ruam mulai dari belakang kepala, wajah ,
leher, dada, punggung dan kedua kaki dan tangan. Ruam disertai gelembung
disangkal. Terdapat sesak nafas. Riwayat kejang disangkal. Pasien belum pernah sakit
ini sebelumnya. Ibu os mengatakan sepupu pasien baru saja terkena campak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, kesadaran
E4M6V5, nadi

(120x/menit), laju napas

(33x/menit) dan suhu subfebris

(36.9C).Dari status gizi ditemukan indicator BB/U dibawah 0SD, TB/U dibawah
0SD, BB/TB diatas 0SD dan BMI/U diatas 0SD menunjukan pasien termasuk dalam
kategori gizi baik menurut kurva WHO. Status generalis didapatkan kepala dalam
batas normal. Mata dalam batas normal. Leher tidak teraba pembesaran kgb. Thoraks
didapatkan ronkhi pada kedua basal paru. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas
dalam batas normal. Kulit terdapat bercak makulopapul pada daerah wajah, belakang
kepala, leher, thoraks, abdomen, punggung dan kedua ekstremitas. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan leukopenia.

10

11

V. DIAGNOSIS KERJA
- Morbili
- Bronkopneumoni
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Scarlet fever
- Rubella
- Eksantema subitum
- Pneumonia Aspirasi
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan IgG dan IgM

Isolasi Virus
Rontgen Thoraks

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medika Mentosa

1. Tirah baring/ dirawat
2. Oksigen 1 lpm
3. Banyak minum ( kebutuhan cairan 7 x 100 = 700 ml /hari)
4. Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien tentang penyakit
pasien
5. Observasi tanda-tanda vital

Medika Mentosa
-

IVFD RL 20tpm
Anti piretik : Paracetamol 10mg/kgbb/kali
Vitamin A 100.000 IU
Antibiotik : Amoxicilin 40mg/kgbb dosis dua kali sehari dalam 5
hari .

IX. PROGNOSIS
- Ad Vitam
- Ad Functionam
-

Ad Sanationam

: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Ad Bonam

11

12

FOLLOW UP
Tanggal 25 September 2015
S

Demam (-)

Kesadaran E4 V5 Morbili

Infus RL 20 tpm

Batuk (-)

M6

Amoxicilin

Pilek (-)

N: 122x , S: 36.8,

80mg/kgbb/hari

RR: 38x.

Paracetamol

Sesak nafas (-)

Ruam (+)

Kepala

Bronkopneumoni

10mg/kgbb/hari

Normocepal
Thoraks : ronkhi -/Abdomen : Super,
datar BU (+)
Laboratorium :Rontgen : -

12

13

13