BUKU REKAM MEDIK

PASIEN

Jl. Kramat Raya No. 38 A-B, Jakarta Pusat 10450 Indonesia

Phone: (62) (21) 31920433, Website: www.m-medika.blogspot.com

Nama lengkap: __________________________

Usia: _______ tahun
Alamat:________________________________________________
______________________________________________________
Telepon: _________________

HP: _______________________

Golongan darah: ___________

Dalam keadaan darurat / emergensi, hubungi:
Nama:_____________________

Hubungan: ________________

Telepon:___________________

HP: ______________________

ALERGI OBAT / MAKANAN / ZAT LAINNYA

Ya, ________________________________________________
Tidak, saya tidak memiliki alergi terhadap apa pun.

MASALAH KESEHATAN SAAT INI

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

RIWAYAT PENGOBATAN
Nama obat

Dosis

Berapa kali/hari

RIWAYAT IMUNISASI
Tetanus

Ya _______

Tidak

Hepatitis A

Ya _______

Tidak

Hepatitis B

Ya _______

Tidak

Influenza

Ya _______

Tidak

Pneumonia

Ya _______

Tidak

HPV

Ya _______

Tidak

MMR

Ya _______

Tidak

Lainnya

____________________

Keyakinan tertentu yang berkaitan dengan pola makan atau perilaku

(tandai yang sesuai dengan agama atau keyakinan Anda)
Saya menolak konsumsi segala produk (makanan, obatobatan, vaksin, dll) yang tidak halal.
Saya menolak menjalani transfusi darah atau produk darah.
Saya adalah seorang vegetarian
Lainnya:_________________________________________
________________________________________________

CATATAN:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

10

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

11

Tanggal

Hasil Pemeriksaan & Terapi

12