2014

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Lev D. Crivceanschii

URGENTE MEDICALE
Ghid practic

Chiinu 2014

CZU 616-083.98(036)
C 89

URGENE MEDICALE. Ghid practic.

Ediia a VI-a revzut i completat (forma electronic).
Lev D. Crivceanschii, dr. n medicin, specialist n Cardiologie i Medicina de urgen, confereniar
universitar la catedra Urgene Medicale a USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova.
n ghidul practic Urgene medicale este prezentat, revzut i completat informaia despre
sindroamele critice cele mai des ntlnite n medicin. La expunerea materialului, accentul este pus pe:
defeniii, cauze, factorii de risc, clasificri moderne, protocoale de diagnosticare, complicaii, diagnostic
diferenial, protocoale de management, criteriile de stabilizare a bolnavului, recomandri practice i
condiiile de spitalizare. Informaia din ghid este prezentat n form de scheme, tabele, algoritme i
protocoale, care amelioreaz asimilarea materialului.
Ghidul practic este recomandat medicilor de urgen, medicilor de familie, medicilor interniti,
medicilor de terapie intensiv, cursanilor, rezidenilor, studenilor facultilor de medicin, sntate
public, stomatologie, farmacie i colegiului de medicin.

Lev D.Crivceanschii
URGENE MEDICALE. Ghid practic. Ediia a VI-a revzut i completat (forma electronic). Chiinu,
2014, p. 480
REPUBLICA MOLDOVA
AGENIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUAL
CERTIFICAT
DE NREGISTRARE A OBIECTELOR DREPTULUI DE AUTOR I DREPTURILOR CONEXE
SERIA O NR. 3717
DIN 04.06.2013

Toate drepturile editoriale aparin autorului i sunt protejate prin legislaia Republicii Moldova i cea
internaional.

CUPRINS
Prefa........................................................................................................................................................ 6
Abrevierile folosite n ghidul practic ....................................................................................................... 7
Capitolul 1. Evaluarea pacienilor n strile critice ................................................................................ 9
Capitolul 2. Urgenele respiratorii .......................................................................................................... 16
2.1. Managementul cilor respiratorii ........................................................................................................ 16
2.2. Insuficiena respiratorie acut ............................................................................................................ 22
2.3. Astmul bronic. Starea de ru astmatic ............................................................................................... 26
2.4. Pneumonia comunitar ...................................................................................................................... 32
2.5. Sindromul de detres respiratorie acut ............................................................................................. 36
2.6. Cordul pulmonar acut ......................................................................................................................... 39
Capitolul 3. Urgenele cardiovasculare ................................................................................................. 43
3.1. Stopul cardiac ....................................................................................................................... .. 43
3.2. Moartea subit cardiac .................................................................................................... .. 49
3.3. Durerea precordial. Angina pectoral ............................................................................................... 56
3.4. Sindromul coronarian acut .................................................................................................................. 61
3.5. Insuficiena cardiac acut ................................................................................................................. 74
3.6. Insuficiena circulatorie acut. ocul ................................................................................................. 78
3.7. Sincopa .............................................................................................................................................. 88
3.8. Aritmiile cardiace ............................................................................................................................... 94
3.9. Urgenele hipertensive ..................................................................................................................... 103
3.10. Obstrucia arterial acut periferic (ischemia periferic acut) ..................................................... 110
3.11. Tromboza venoas profund .............................. .. 114
3.12. Embolia pulmonar acut .............................................................................................................. 119
3.13. Insuficiena cardiac congestiv .................................................................................................... 123
3.14. Pericardita acut. Tamponada pericardic .......... .. 129
3.15. Disecia aortic .............................................................................................................................. 132
3.16. Endocardita infecioas ................................................................................................................. 136
Capitolul 4. Urgenele neurologice ..................................... .... 141
4.1. Accidentele vasculare cerebrale ....................................................................................................... 141
4.2. Coma ................................................................................................................................................ 152
4.3. Sindromul convulsiv .......................................................................................................................... 160
4.4. Evaluarea pacientului incontient ..................................................................................................... 169
Capitolul 5. Urgenele psihiatrice i de comportament ....................................................................... 171
5.1. Managementul urgenelor de comportament .................................................................................... 171
5.2. Schizofrenia ......................................................................................................................................176
5.3. Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de alcool............................................. 179
5.4. Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee ........................................ 183
Capitolul 6. Urgenele endocrinologice i metabolice ........................................................................ 187
6.1. Hipertiroidia: criza tireotoxic .............................. ..... 187
6.2. Hipotiroidia: coma hipotiroidian ....................................................................................................... 190
6.3. Insuficiena corticosuprarenal acut ................... .................. 194
6.4. Feocromocitomul .............................................................................................................................. 197
6.5. Coma hipoglicemic ......................................................................................................................... 199
6.6. Coma cetoacidozic (diabetic). Coma hiperosmolar ..................................................................... 203
6.7. Hiperaldosteronismul ........................................................................................................................ 207
6.8. Hipoparatiroidismul acut ................................................................................................................... 208
6.9. Hiperparatiroidismul acut .................................................................................................................. 210
6.10. Porfiria acut intermitent ............................................................................................................... 213
Capitolul 7. Urgenele dermatologice i alergologice ......................................................................... 216
7.1. Dermatita de contact ......................................................................................................................... 216
7.2. Reacia anafilactic. ocul anafilactic ............................................................................................... 218
Capitolul 8. Urgenele toxice ................................................................................................................ 223
8.1. Intoxicaiile acute .............................................................................................................................. 223
Capitolul 9. Urgenele nefrologice i urologice .................................................................................. 241
9.1. Colica renal ..................................................................................................................................... 241
9.2. Retenia de urin............................................................................................................................... 242
9.3. Insuficiena renal acut ................................................................................................................... 244
Capitolul 10. Urgenele ginecologice i obstetricale .......................................................................... 252
10.1. Naterea la etapa de prespital ........................................................................................................ 252
10.2. Avortul spontan ............................................................................................................................... 258
10.3. Preeclampsia. Eclampsia .............................................................................................................. 260

10.4. Durerea pelvin .............................................................................................................................. 263

Capitolul 11. Durerea abdominal acut .............................................................................................. 266
Capitolul 12. Hemoragia acut .............................................................................................................. 277
Capitolul 13. Urgenele traumatologice ............................................................................................... 285
13.1. Evaluarea pacientului traumatizat ................................................................................................... 285
13.2. Politraumatismul critic ..................................................................................................................... 289
13.3. Traumatismul locomotor ................................................................................................................. 323
13.4. Traumatismul esuturilor moi .......................................................................................................... 330
13.5. Arsurile ........................................................................................................................................... 339
13.6. Degajarea i extragerea pacienilor ................................................................................................ 344
Capitolul 14. Urgenele infecioase ...................................................................................................... 346
14.1. Febra acut (Sindromul febril acut) ................... .. 346
14.2. Gripa ............................................................................................................................................... 350
14.3. Infecia meningococic ................................................................................................................... 356
14.4. Toxiinfeciile alimentare .................................................................................................................. 361
14.5. Holera ............................................................................................................................................. 364
14.6. Insuficiena hepatic acut ............................................................................................................. 366
Capitolul 15. Accidentele provocate de factorii de mediu.. 370
15.1. Urgenele medicale datorate cldurii ............................................................................................... 370
15.2. Hipotermia. Degerturile ................................................................................................................. 374
15.3. Asfixia ............................................................................................................................................. 378
15.4. Submersia (necul) ......................................................................................................................... 381
15.5. Accidentele electrice. Electrocutarea. Accidentele prin fulger ......................................................... 384
Capitolul 16. Urgenele pediatrice ....................................................................................................... 388
16.1. Particularitile la copii i sugari ...................................................................................................... 388
16.2. Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral la nou-nscui, sugari i la copii pn la 8 ani ..389
16.3. Epiglotita ......................................................................................................................................... 398
16.4. Crupul viral ..................................................................................................................................... 400
16.5. Broniolita ....................................................................................................................................... 402
16.6. Boala diareic acut ..................................................................................................................... 406
Capitolul 17. Medicina calamitilor. Triajul medical ......................................................................... 413
Capitolul 18. Problemele medico-legale i etice ................................................................................. 421
Anexele ......................................................................................................................................... 425
Anexa 1. Constantele serice ....................................................................................................................425
Anexa 2. Markeri de leziune miocardic ................................................................................................. 426
Anexa 3. Gazele sangvine (snge arterial) ........................................................................................ ... ..427
Anexa 4. Formule de calcul a dozei de agent farmacologic . 428
Anexa 5. Lista remediilor medicamentoase folosite n urgenele medicale .............................................. 430
Anexa 6. Manevrele de urgen ................................................................................................................433
6.1. Puncionarea venei subclavia ............................................................................................................433
6.2. Abordul vascular intraosos................433
6.3. Defibrilarea extern automat .......................................................................................................... 435
6.4. Defibrilarea extern semiautomat ................................................................................................... 435
6.5. Conversia electric ........................................................................................................................... 436
6.6. Cardiostimularea electric artificial ................................................................................................. 436
6.7. Tensiunea arterial ........................................................................................................................... 436
6.8. Evaluarea pupilelor n starea critic.................438
6.9. Aprecierea strilor de contien dup scala Glasgow...438
Anexa 7. Protocoale de resuscitare cardiorespiratorie i cerebrale (mostre de descriere)...439
Anexa 8. Echipamentul i intervenii necesare ......................................................................................... 452
Bibliografie selectiv ............................................................................................................................. 476

PREFA
Medicina de urgen este un compartiment al medicinei, care cuprinde nu doar diagnosticul corect i
precoce al maladiilor, dar i efectuarea terapiei intensiv pentru stagnare evoluiei maladiei i prevenirea
apariiei complicaiilor majore. Ea include i efectuarea RCRC n stopul cardiac.
Medicina de urgen se bazeaz pe urmtoarele principii de acordare a asistenei medicale a
pacienilor:
- diagnosticarea precoce (pn la o or de la debutul bolii);
- efectuarea tratamentului intensiv n primele minute dup
stabilirea diagnosticului;
- respectarea etapelor de tratament (prespital-spital).
Din cauz c, este constrns de timp, medicul trebuie s se conduc n activitatea sa de algoritmeprotocoale de diagnosticare i tratament intensiv.
Un moment foarte important n acordarea asistenei de urgen a pacientului este respectarea
principiului continuitii n efectuarea terapiei intensive la etapele de prespital i departamentul de terapie
intensiv.
Sub conducere OMS i ILCOR, au fost elaborate i acceptate n practic algoritmile-protocoale
universale pentru diagnosticarea i efectuerea managementului i tratamentului intensiv i a resuscitrii
cardiorespiratorie i cerebrale. n acest ghid practic s-a fcut revizuirea i actualizarea informaiei, bazat
pe recomandrile OMS, Protocoalelor clinice naionale i internaionale, Ghiduri practice naionale i
internaionale i a practicii personale n diagnosticarea precoce i efectuarea terapiei intensive adecvate
i eficiente la etapele de prespital, DMU i seciile de terapie intensiv.
n ghid practic Urgene medicale este prezentat informaia despre sindroamele critice cel mai des
ntlnite n medicin. Accentul este pus pe: definiii, cauze, factorii de risc, clasificri moderne, protocoale
de diagnosticare, complicaii, diagnosticul diferenial, protocoale de management, criteriile de stabilizare a
bolnavului, recomandri practice i condiiile de spitalizare. Informaia din ghid este prezentat n form
de scheme, tabele, algoritme i protocoale, care dup prerea noastr, amelioreaz asimilarea
materialului.
Autorul sper, c ghidul practic, pe care l avei n fa, va fi de un ajutor real pentru toi acei, care
sunt interesai de studiul problemelor de diagnosticare i tratamentul intensiv n strile de urgen.
Remrcile i propunerile cititorilor vor fi acceptate, cu mult satisfacie i interes, i vor fi luate n
consideraie n lucrrile ulterioare.
Autorul este recunosctor colaboratorilor catedrei Urgene medicale pentru susinere n crearea
acestei lucrri.
Lev D. Crivceanschii

ABREVIERILE FOLOSITE N GHIDUL PRACTIC

ACLS - Advanced cardiovascular life support
ACC - American College of Cardiology
ACCP - American College of Chest Physicians
ACEP - American College of Emergency Physicians
ACTH - Hormon adrenocorticotrop
AHA - American Heart Association
AIT - Accidentul ischemic tranzitoriu
AKI - Leziunea renala acuta (acute kidney injury)
AP - Angina pectoral
API - Angina pectoral instabil
AV - Alura ventricular
AVC - Accidentul vascular cerebral
BAV - Blocul atrio-ventricular
BCR - Boala cronic de rinichi
BLS - Basic life support
BNS - Boala de Nod sinusal
BRD - Blocul de ramur dreapt
BRS - Blocul de ramur stng
BS - Bradicardia sinusal
BSA - Blocul sinoatrial
CEA - Cardiostimularea electric artifi cial
CF - Clasa funcional
CI - Cardiopatia ischemic
CID - Coagularea intravenoas desiminat
CIM - Clasificarea internaional a maladiilor
CPA - Cordul pulmonar acut
CT - Capacitatea total
CV - Capacitatea vital
DC - Debitul cardiac
DMU - Departamentul de Medicin de urgen
ECG - Electrocardiograma
EEG - Electroencefalograma
EPA - Edemul pulmonar acut
EP - Embolia pulmonar
ESC - European Society of Cardiology
ExV - Extrasistolia ventricular
F - Frecvena
FE - Fracia de ejecie
FiA - Fibrilaia atrial
FiO2 - Concentraia oxigenului inspirat
FiV - Fibrilaia ventricular
FlA - Flutter-ul atrial
FlV - Flutter-ul ventricular
FR - Frecvena respiratorie
HC - Hemoragia cerebral
HS - Hemoragia subarahnoidian
HTA - Hipertensiunea arterial
IC - Insuficiena cardiac
ICA - Insuficiena cardiac acut
ICC - Insuficiena cardiac congestiv
ICD - Implantable cardioverter-defi brillator
IET - Intubaie endotraheal
IgE - Imunoglobulina E
InC - Infarctul cerebral
IMA - Infarctul miocardic acut
i.m. - Intramuscular
ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation
i.o. - Intraosos
IP - Infarctul pulmonar
IRA - Insuficiena respiratorie acut

IRM Imagistica prin rezonana magnetic

i.v. - Intravenos
kg Kilogram
l - Litru
LCR - Lichidul cefalorahidian
m - Micrometru (Micron)
MB-CPK - Isoenzima MB-Creatinphosfokinazei
m.c. - Masa corporal
mg Miligram
g - Microgram min Minuta
ml - Mililitru mmol - Milimol
NTA - Necroza tubular acut
NYHA - New-York Heart Association
OMS - Organizaia Mondial a Sntii
PaCO2 - Presiunea parial a bioxidului de carbon arterial
PaO2 - Presiunea parial a oxigenului arterial
PEF - Fluxul respirator de vrf
PIC - Presiunea intracranian
Ps - Pulsul
PVC - Presiunea venoas central
RCRC - Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral
RS - Ritmul sinusal
SaO2 - Saturaia de oxigen
SCA - Sindromul coronarian acut
s.c. - Subcutanat
SCG - Scorul de com Glasgow
s.l. - Sublingual
SNC - Sistemul nervos central
SVAC - Suportul vital avansat cardiac
SVB - Suportul vital bazal
C - ocul cardiogen
EE - ocul electric extern
T3 - Triiodtironin
T4 - Tetraiodtironin (Tiroxin)
TA - Tensiunea atrial
TC - Tomografia computerizat
TPA - Tahicardia paroxismal atrial
TPJ - Tahicardia paroxismal joncional
TPS - Tahicardia paroxismal supraventricular
TS - Tahicardia sinusal
TSH - Tireotrop
TV - Tahicardia ventricular
TVP - Tromboza venoas profund
U - Uniti
USG - Ultrasonografia
VAP - Ventilaia artificial pulmonar
VD - Ventriculul drept
VEMS (PEV1) - Volumul expirat maximal pe secund
VR - Volumul rezidual
VS - Ventriculul stng
VSC - Volum de snge circulant
VSH - Viteza de sedimentare a hematiilor
WPW - Sindromul Wolff-Parkinson-White

CAPITOLUL 1.
EVALUAREA PACIENILOR N STRILE CRITICE
Evaluarea pacienilor n strile critice depinde de locul accidentului i caracterul lui (traumatologic sau
somatic), ncepnd cu momentul recepionrii informaiei despre accident pn la spitalizarea n clinicile
specializate.
n efectuarea evalurii pacienilor critici asigurarea securitii trebuie s fie cea mai mare
responsabilitate. Medicul (salvator) trebuie s ntreprind msurile necesare pentru a-i asigura propria
securitate la fel ca i securitatea echipei corespunztoare, a pacienilor, i a martorilor. Eecul n
ndeplinirea acestor obligaiuni poate contribui la apariia de noi victime, compromite supravieuirea
pacienilor.
Evaluarea pacienilor critici prevede efectuarea evalurii pline i asigurarea unui volum de asisten
adecvat n consideraie cu rezultatele evalurii pn la transmiterea pacientului unui personal cu o
calificare mai nalt.
Ridicarea, micarea i transportarea pacienilor trebuie s fie efectuat ntr-un mod sigur i
consecutiv. Asistena medical trebuie s continue i n timpul transportrii pacientului.
Evaluarea adecvat n strile critice prevede i responsabilitatea echipei de nregistrare complet i
corect a asistenei medicale acordate. Aceast documentare trebuie s includ informaiile necesare
despre pacient, date istorice relevante, constatri i evaluri, asigurarea asistenei medicale n dinamica
evoluiei maladiei. O copie a acestui act trebuie s fie transmis personalului medical mai nalt califi cat
mpreun cu pacientul la internarea n staionar.
1.1. Examenul primar:
- Evaluarea locului incidentului;
- Examenul primar (evaluarea iniial);
- Identificarea prioritii pacienilor;
- Examenul secundar;
- Evaluarea continu.
1.2. Evaluarea locului accidentului:
- Managementul pacientului critic nu poate fi nceput pn cnd nu este asigurat securitatea
echipei. Primul pas al procesului de management este evaluarea locului accidentului.
- Evaluarea i sigurana locului accidentului este un proces continuu.
- Evaluarea i sigurana insuficient a locului accidentului include:
- Izolarea de la substanele corpului: ele se vor baza pe rnile i maladia pacientului.
- Securitatea locului accidentului: se evalueaz locul accidentului i mprejurrilor, se face
identifi carea materialelor periculoase i se evalueaz condiiile care se pot instantaneu
schimba, fcndul periculos.
- Locul accidentelor autovehiculelor: locurile sunt saturate de poteniale pericole cum sunt
cioburi de sticl, metal ascuit, vrsri de combustibil, incendiu, sau linii de energie
electric doborte la pamnt.
- Substanele toxice: se verivic materialele periculoase i toxice la locul de urgen prin
contact verbal cu pacienii i martorii.
- Locul crimelor: locul crimei este un potenial pentru violen. Lucrtorul asistenei urgente
niciodat nu trebuie s intre ntr-o situaie a unei crime pn cnd aceasta nu a fost
declarat sigur de ctre organele de justiie. Echipa trebuie s atepte la o distan
sigur de la faa locului pn cnd ei sunt anunai de poliie c faa locului este sigur i
se poate intra. Dac echipa fr s tie ptrund la faa locului a unei violene poteniale, ei
trebuie s prseasc imediat zona periculoas, s anune poliia i s rmn la o
distan sigur pn la declararea poliiei c zona este n siguran.
- Suprafeele instabile: echipa se supune unui risc sporit n prezena unui teren nclinat, ghea sau
ap. Este important ca echipa s aib abordri preplanifi cate a acestor tipuri de pericole. Aceasta
poate include disponibilitatea unui echipament special de salvare (scri, frnghii, alupe).
- Sigurana pacientului: ndeprtarea rapid a pacienilor de la locurile periculoase pentru via
anterior iniierii managementului n caz de: incendiu, explozii, postocul, ridicarea rapid a apei,
drmturi n prbuire sau condiii nefavorabile ale mediului nconjurtor.
- Sigurana martorilor: consideraiile speciale pentru sigurana martorilor poate include pericolele
trafi cului, oamenii ce fumeaz alturi de substane combustibile (vrsrile de benzin), cldirile
instabile sau persoanele sub infl uena intoxicanilor. Deseori poliia este responsabil pentru
meninerea siguranei martorilor. Dac poliia nu este disponibil, lucrtorul ngrijirii de urgen
poate avea nevoie s desemneze pe cineva pentru a ndeplini aceast obligaie.

Aprecierea mediului nconjurtor al pacientului: vei determina rapid natura bolii, atunci cnd a fost
traumatizat pacientul verifi cai mecanismul traumatismului i determinai numrul total al
pacienilor implicai n scen.

1.3. Protecia personalului:

- Pentru meninerea echilibrului sntii emoionale i mintale o persoan trebuie s pstreze
intact o percepie adecvat a problemei, un sistem bun de suport. Un bun program de
management al stresului n incidentele critice, include o educaie n stresul anterior incidentului,
ajutorul colegilor pe teren, ajutorul unul-la-unul, serviciile de suport n caz de dezastru, diminuarea
pericolului, discutarea stresului incidentului critic, serviciile de urmrire, suportul soilor/familiei,
programe de ajutor a comunitii i alte programe de sntate i prosperitate cum ar fi programele
de bunstare. Programele bune de management a stresului n incidentele critice trebuie s fie un
rspuns planifi cat proactiv. Turele de lucru pot fi rearanjate pentru persoanele cu risc pentru a le
permite un timp de relaxare mai mare cu familia i prietenii. Rotaia ntr-o zon cu solicitarea
serviciului mai mic poate fi adecvat i de ajutor.
- Modificarea stilului de via:
- Diet: reducerea de: zahr, cofein i alcool. Dieta trebuie s fie sntoas i bine
echilibrat.
- Exerciiile regulate/sporite de asemenea s-a demonstrat c reduc stresul.
- Reducerea impactului stresului prin utilizarea tehnicilor de relaxare, cum sunt meditaia i
imaginile vizuale.
- Dezvoltarea abordrii echilibrate a serviciului, recrerii, familiei i sntii.
- La abordarea unui scenariu de urgen echipa trebuie s caute, s identifice i s reduc
potenialele pereculoase pentru viaa: prezena riscurilor electrice, incendiu, explozii sau potenial
explozibil i materiale riscante.
- Echipamentul de protecie:
- Echipamentul de protecie personal (EPP) este destinat pentru protejarea personalului
serviciului de urgen de traume grave la locul de munc sau mbolnviri ce rezult din
contactul cu materiale chimice, radiologice, fi zice, mecanice, sau alte riscuri de la locul de
munc.
- EPP include: mnui, halate, haine de laborator, mti pentru fa i ochi, ochelari de
protecie, echipamente i articole de mbrcminte: combinezon, mnui, veste, cti i
mti de gaze i balon Ambu de resuscitare, mti de buzunar sau alte echipamente de
ventilare.
1.4. Examenul primar al pacientului:
- Colectarea informaiei necesar pentru evaluarea strii generale n baza aspectului exterior al
pacientului, acuzelor de baz, determinarea vrstei, sexului, mecanismului leziunii la pacienii
traumatizai i prin studierea circumstanelor accidentului i determinarea prioritilor n acordarea
asistenei de urgen.
- Examenul primar al pacientului cuprinde:
- Evaluarea cilor respiratorii;
- Evaluarea respiraiei;
- Evaluarea circulaiei;
- Evaluarea statusului neurologic;
- Dezbrcarea pacientului pentru examenul fizic.
- Evaluarea pacientului (examenul primar):
- Evaluarea pacientului trebuie s fie sistematizat.
- Se efectueaz examenul primar pentru a determina prezena strilor cu risc vital. Dac o
asemenea situaie este determinat, aceasta trebuie tratat imediat.
Evaluarea cilor respiratorii:
- Determinai dac cile respiratorii a pacientului sunt permeabile:
- La un pacient contient, evaluarea cilor respiratorii este relativ simpl. Dac pacientul
vorbete, strig sau plnge (n cazul sugarilor) atunci cile respiratorii sunt deschise.
- Dac un pacient contient nu poate vorbi sau plnge, putei presupune c este prezent o
dereglare a permeabilitii cilor respiratorii. n acest caz trebuie s deschidei imediat
cile respiratorii s curai cile respiratorii. Pentru a face aceasta, putei efectua dubla
manevr Esmarch sau tripla manevr Safar. Dac cile respiratorii sunt obstruate trebuie
s utilizai procedurile de dezobstricie a cilor respiratorii.
- La un pacient incontient, restabilirea permeabilitii cilor respiratorii se va efectua
manual. n lipsa suspiciunii la traumatism vertebral deschidei cile respiratorii a unui

10

pacient incontient cu ajutorul triple manevre Safar. La un pacient incontient cu

traumatism, presupunei c este prezent un traumatism al coloanei vertebrale. Asigurai
stabilizarea manual a poriunii cervicale a coloanei vertebrale i deschidei calea
respiratorie folosind manevra dubl Esmarch.
- Atunci cnd asistai un pacient incontient, va trebui s sanai calea respiratorie odat ce aceasta
este deschis. Dinii lezai, sngele i voma pot conduce la obstrucia cilor respiratorii. Pentru a
nltura asemenea obstrucii, asigurai aspirri agresive n timp ce continuai s utilizai manevrele
manuale de deschidere a cii respiratorii. Odat ce cile respiratorii sunt deschise i fr
obstacole, putei aplica o pip orofaringeal sau nazofaringeal pentru a o menine.
Evaluarea respiraiei:
- Odat ce cile respiratorii sunt libere, trebuie s determinai dac respiraia pacientului este
adecvat sau neadecvat.
- Semnele de respiraie neadecvat includ:
- Frecvena respiraiilor peste 24/min sau sub 8/min;
- Ritmul respirator neregulat;
- Respiraie slab;
- Sunete respiratorii inegale, absente sau diminuate;
- Expansiunea inegal sau neadecvat a pieptului n timpul inspirrii;
- Efortul mrit al respirrii cu utilizarea muchilor accesorii de la gt, umeri, piept, abdomen;
- Respiraiile superfi ciale drept consecin a volumului respirator neadecvat;
- Starea mintal alterat;
- Piele cianotic sau surie;
- Tiraj supraclaviculat i intercostal;
- Respiraii agonale sau convulsive, respiraii neregulate deseori observate nainte de stop
cardiac.
- Dac respiraia este adecvat:
- Meninei permeabile cile respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul
mtii cu supap unidirecional la 15 l/min.
- Dac respiraia este neadecvat:
- Meninei permeabile cile respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul
mtii cu supap unidirecional la 15 l/min. Dac efortul respirrii este minimal, agonal sau
nu se mbuntete imediat la administrarea concentraiei mare de oxigen, asigurai o
ventilare cu presiune pozitiv folosind o masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de
oxigen n concentraii mari.
- Dac respiraia este absent:
- Meninei permeabile cile respiratorii i asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind o
masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de oxigen n concentraii mari.
Evaluarea circulaiei:
- Circulaia sau perfuzia este procesul prin care organele corpului recepioneaz un flux de snge
adecvat pentru a funciona corespunztor. n timpul evalurii iniiale, trebuie s evaluai trei
aspecte a circulaiei pacientului: evaluarea prezenei pulsului, determinarea dac pacientul are
unele hemoragii externe majore i evaluarea corespunderii a perfuziei prin evaluarea tegumentelor
pacientului.
- Evaluarea pulsului: la evaluarea pulsului unui adult sau copil, verificai pentru nceput prezena
pulsului radial; dac pulsul radial este absent, atunci verificai pulsul femoral i carotid; la sugari cu
o vrst mai mic de un an, palpai pulsul brahial; dac determinai c un pacient nu are puls,
atunci ncepei resuscitarea cardiorespiratorie; dac vrsta pacientului este mai mare de 12 luni la
resuscitare se adaug utilizarea unui defibrilator extern automat, dac este disponibil.
- Evaluarea hemoragiilor externe: pentru a evalua prezena hemoragiilor externe, efectuai un
examen rapid de la cap la picioare folosind precauiile i respectnd asigurarea securitii
personale; tiai orice articol de mbrcminte mbibat cu snge i verificai rana; atent ptrundei
cu mna sub pacient pentru a simi prezena sngelui; dac este necesar, rostogolii pacientul
pentru a evalua mai bine spatele acestuia.
- Evaluarea tegumentelor: tegumentele sunt unele din organele corpului ce demonstreaz primele
semne a circulaiei (perfuziei) neadecvate; tegumentele sunt uor de evaluat i trebuie verificat
culoarea, temperatura i starea n calitate de pas final al evalurii statutului circulator al
pacientului:
- Culoarea tegumentelor: tegumentele normale trebuie s fie de o nuan roz; la toi pacienii
cele mai bune locuri pentru evaluarea culorii tegumentelor sunt lojele unghiilor, buzele i
membranele mucoase ce se localizeaz de-a lungul pleoapelor ochiului.

11

Culorile anormale ale tegumentelor: palide - perfuzie sczut, n special n hemoragii; cianotice
- indic lipsa oxigenului adecvat; hiperemiate - indic prezena urgenelor la temperaturi nalte
sau intoxicaiei sever cu monooxid de carbon i icterice - indic prezena bolii fi catului.
- Temperatura i starea tegumentelor: tegumentele normale trebuie s fie calde i uscate la
atingere; tegumentele reci i umede - survin atunci cnd perfuzia nu este adecvat i fluxul de
snge ctre tegumente este redus, de asemenea pot surveni n unele urgene legate de
aciunea temperaturii ambiante i oc; tegumentele reci - pot surveni n situaiile expunerii la
temperaturi joase ale mediului, dar tegumentele reci localizate pot indica o perfuzie sczut;
tegumentele fierbini i uscate - pot surveni n febr i condiii primejdioase pentru via legate
de urgenele la temperaturi nalte.
- Evaluarea perfuziei tisulare (reumplerea capilar): apsai fie pe faa dorsal a piciorului sau pe
faa dorsal a minii cu degetul mare pentru cteva secunde; atunci cnd nlturai degetul,
tegumentele normale vor arta o zon de paloare, ntorcndu-se la culoarea normal n 2 sec;
dac refacerea la o culoare normal dureaz mai mult de 2 sec, atunci reumplerea capilar
este ntrziat, aceasta poate indica o perfuzie neadecvat.
Evaluarea statusului neurologic (examenul mini-neurologic):
- Evaluai starea pacientului la prezena leziunilor a sistemului nervos central i statutul neurologic.
- Evaluai starea neurologic n urmtoarele categorii:
- Alert;
- Verbal - rspunde la stimulii verbali;
- Durere - rspunde la stimulii durerii;
- Incontient - nu rspunde la nici un stimul.
- Evaluarea nivelulul de contien:
- Evaluarea contienei ncepe prin prezentarea examenatorului pacientului. Trebuie s v
prezentai pacientului, spunnd numele i identifi cai-v ca lucrtor al asistenei medicale
urgente. Trebuie s calmai i asigurai pacientul prin comunicare, c suntei prezeni aici
pentru a-l ajuta.
- Pacientul contient: pacientul rspunde adecvat la stimulii vizuali (vede i reacioneaz la
lucrurile ce se petrec n jurul lui), stimulii verbali (aude i reacioneaz la lucrurile ce se petrec
n jurul lui) i stimulii tactili (simte i reacioneaz la durerea provocat).
- Pacientul incontient: pacientul care nu rspunde la stimulii enumerai mai sus sunt considerai
incontieni. La ei nu este prezent reflexul de vomitare i ei nu sunt capabili s-i protejeze cile
respiratorii. Un pacient incontient trebuie s fie considerat ca un pacient cu prioritate major.
Dezvelirea i dezbrcarea pentru efectuarea examenului fizic:
- dezvelii zonele acoperite a pacientului pentru a depista prezena de traume;
- traumele majore periculoase pentru via pot s nu fie prompt aparente fr expunerea zonelor
acoperite;
- personalul medical trebuie s pstreze demnitatea pacientului n timpul evalurii traumelor
posibile ale capului, cutiei toracice, abdomenului i a oaselor tubulare lungi unde traumele
periculoase pentru via pot fi ascunse sub mbrcminte sau alt vestimentaie.

1.5. Identificarea prioritii pacienilor:

- Componenta final a examenului primar este determinarea prioritii pacienilor i alegerea
tratamentului de standard. Pacienii cu prioritate major trebuie s fie imediat stabilizai indicelor
vitali i transportai la spital.
- Strile de prioritate major:
- Viziunea general despre starea pacientului corespunde strii grave;
- Pacienii incontieni fr reflexe de vom sau tuse;
- Receptiv dar incapabil de a urma ordinele;
- Dereglri de respiraie;
- oc (hipotensiune);
- Natere complicat;
- Durerea toracic cu o tensiune arterial sistolic sub
100 mmHg;
- Hemoragie necontrolat;
- Durere sever de orice localizare.
1.6. Examenul secundar al pacientului:
- Examenul secundar reprezint o evaluare mai amnunit de la cap la picioare a pacientului n
timpul creia personalul medical:
- Trebuie s obin o informaie i o istorie medical precedent;

12

Trebuie s obin i s documenteze un set complet al semnelor vitale de baz;

Trebuie s nceap examenul secundar doar dup efectuarea examenului primar.
Trebuie s asigure o asisten imediat a pacientului n timpul examenului primar, dac este
necesar.
Examenul secundar se efectueaz cu condiia c au fost corectate strile cu risc pentru viaa
pacientului.
Examinarea secundar pentru un pacient ce se prezint cu o urgen medical somatic este
diferit de cea a unui pacient traumatizat; de obicei evaluarea traumei const n 20% din
intervievarea pacientului i 80% din examenul fizic, pe de alt parte, evaluarea medical const
din 80% intervievarea pacientului i 20% examenul fizic. Att examenul fizic ct i intervievarea
pacientului trebuie ntotdeauna s fie efectuate pentru toi pacienii medicali i cu traume.
O istorie medical complet a pacientului trebuie s includ: acuzele pacientului, semnele i
simptomele maladiei curente, alergiile, medicamentele administrate, maladiile concomitente,
ultimul consum alimentar i evenimentele ce au precedat urgena medical curent; constatrile
fizice trebuie s includ prezena: deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, plgilor penetrante,
arsurilor, plgilor lacerate i edemului.

Not: Reinei, dac starea pacientului este critic sau se deterioreaz, poate s nu fie posibil
completarea unei examinri secundare naintea transportrii pacientului la spital.
1.7. Evaluarea detaliat a strii pacientului:
- Efectuarea evalurii detaliate a strii pacientului este bazat pe examenul specific a regiunii
afectate i include examenul vizual, palpaia i auscultaia.
- Folosind principiu examenului continuu al pacientului ncepnd cu regiunea capului i terminnd cu
membrele, personalul medical va examina fi ecare leziune detaliat.
- Evaluarea de obicei se efectueaz cu condiia prezenei de timp dup nlturarea strilor grave
pentru sntatea pacientului n timpul transportrii pacientului ctre o instituie medical.
- Acest examen poate fi omis dac el poate duce la reinerea efecturii asistenei de urgen a
strilor cu risc vital.
1.8. Evaluarea continu:
- Reevaluarea pacientului este necesar pentru determinarea schimbrilor critice n starea
pacientului. Trebuie s efectueze reevaluarea strii pacientului n dependen de gravitatea bolii,
deci pacienilor cu patologii i traumatisme grave reevaluarea continu obligator se va efectua mai
frecvent.
- Evaluarea continu trebuie s fie efectuat la toi pacienii dup completarea examenului fizic
detaliat i a oricror intervenii medicale de urgen necesare. Este foarte important s se
efectueze evaluri frecvente a pacienilor n stare critic sau atunci cnd un examen detaliat nu
poate fi efectuat.
- Componentele evalurii continue: evaluarea continu trebuie efectuat la fiecare 5 minute la un
pacient critic i la fiecare 15 minute la un pacient stabil.
- Reevaluarea strii de contien: nivelul de contien i orientarea pacientului este un indice al
strii generale stabile. nrutirea strii de contiein este un indice de evaluare ulterioar
urgent.
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii: cile respiratorii pot fi compromise n orice moment i
trebuie observate rapid din timp pentru a asigura asistena medical de urgen.
- Monitorizarea respiraiei, frecvena i calitatea: o frecven respiratorie sporit poate necesita
intervenia de urgen ca oxigenoterapia, aceasta poate indica necesitate n schimbarea poziiei
pacientului.
- Reevaluarea pulsului, frecvena i calitatea: o frecven sporit a pulsului este un indicator timpuriu
a unui oc iminent, calitatea sau amplitudinea pulsului este un indice timpuriu n schimbarea strii
pacientului.
- Monitorizarea culorii pielii i temperaturii: tegumentele reci i umede indic la pierderea de ctre
organism sau o stare de oc progresiv i necesit efectuarea oxigenoterapiei.
- Determinarea repetat a prioritilor pacientului: o modificare n oricare din simptomele de mai sus
poate indica la o problem ce nu a fost detectat anterior n examenul primar, astfel aceast
urgen medical poate fi o stare extrem de grav.
- Reevaluarea indicilor vitali: odat cu schimbarea strii pacientului se modifi c i indicii vitali;
personalul medical trebuie s obin un set complet al indicelor vitali a pacienilor critici la fiecare 5
min; la pacienii stabili idicii vitali vor fi obinute la fi ecare 15 min.

13

Repetarea evalurii focusate privitor acuzelor i traumatismelor pacientului: ntotdeauna se va

asculta pacientul, se va acorda o atenie special zonelor care au fost cauza solicitrii serviciului
de urgen, pacienii vor oferi informaii necesare privitor la schimbrile strii de sntate i cauza
apariiei patologiei.
Verificarea eficacitii asistenei acordate:
- Se va asigura c oxigenoterapia i ventilaia artificial este adecvat: verificai nivelul de
contien, cianoz, agitaie etc.;
- Se va asigura hemostaza: strngei sau adugai bandaje dup necesitate;
- Se va convinge de eficacitatea manipulaiilor efectuate anterior.
Documentarea constatrilor: documentai toate constatrile n timpul evalurii continue; aceste
constatri vor ajuta medicii s neleag tendinele de decurgere a pacientului.

1.9. Manipulaiile practice n evaluarea continu a pacientului:

- Comunicarea cu pacientul (dac el este contient): informaia primit este o parte preioas a
oricrei evaluri;
- Utilizarea echipamentului necesar: mnui de examinare, echipament de protecie personal,
stetoscop, lantern, tensiometru cu manet, (pediatric i pentru aduli);
- ntreprinderea msurilor adecvate atunci cnd observai orice schimbare n starea pacientului;
- Trebuie la timp s fie verificate modificrile aprute la pacienii i efectuat tratamentul urgent.
1.10. Documentarea verificrilor, observaiilor i a dinamicii strii pacientului:
- Dinamica nseamn schimbrile strii sntii ntr-o direcie concret. Determinarea dinamicii
strii pacientului permite ca la o etap timpurie s fii pregtii sau s evitai o nrutire grav a
strii pacientului.
- Observrile dinamicii strii pacientului la etapa de prespital vor fi extrem de preioase pentru
personalul medical care interneaz pacientul.
- Cunoaterea dinamicii maladiilor este un instrument foarte important n prevenirea ntrzierilor n
diagnosticul i tratamentul pacientului.
- Este n responsabilitatea dvs. c orice informaie care a fost obinut s fie comunicat verbal i n
form scris, oricui care preia pacientul.
1.11. Examenul primar i secundar la pacienii incontieni sau cu o stare psihic alterat:
- Un pacient incontient sau unul cu o stare psihic alterat nu este capabil s v comunice. Trebuie
s executai o evaluare medical rapid i s ncercai s obinei o istorie de la familie sau martori
pentru a determina natura bolii i dac exist o traum n plus la boal (de exemplu, un pacient cu
o stare psihic alterat poate fi un diabetic ce trece prin hipoglicemie etc.).
- Pentru fiecare pacient medical incontient, va trebui s obinei: o evaluare medical rapid de la
cap la picioare, indicii vitali, anamneza medical relevant i condiiile pacientului (pe ct de mult
membrii familiei i martorii o pot asigura).
Evaluarea medical rapid (evaluarea de la cap la picioare):
- Evaluarea medical rapid este un examen fizic destinat pentru o determinare rapid a naturii i
severitii bolii i identifi carea interveniilor necesare.
- Vei examina sistematic capul, gtul, pieptul, abdomenul, pelvisul i extremitile:
- ncepnd cu capul, privii ochii, urechile, gura i nasul; evaluai prezena unei eliberri de
lichide; observai culoarea tegumentelor pacientului, n particular n conjunctiv i buze, la fel
ca i culoarea sclerei ochiului; observai pupilele i reactivitatea lor; observai orice miros
straniu al respiraiei; evaluai gura pentru prezena salivei i ochii pentru lacrimi; verifi cai
privirea ochilor;
- Pe gt, fii ateni la trahee pentru a evalua dac este pe linia de mijloc sau este deviat pe o
parte; observai venele jugulare pentru a vedea dac ele par a fi dilatate atunci cnd pacientul
este aezat;
- Evaluai sunetele respiratorii ale pacientului pentru a evalua egalitatea i calitatea;
- Evaluai abdomenul pentru orice durere, extindere sau mase pulsante;
- Evaluai pentru a vedea dac pacientul a pierdut controlul asupra vezicii urinare sau
intestinelor;
- Verificai extremitile inferioare pentru a depista tumefieri, culoarea, pulsurile i senzaia;
evaluai lojele unghiilor de la mn pentru a depista culoarea; verificai fora i micarea n
toate cele patru extremiti;
- Pacientul trebuie s fie plasat ntr-o poziie de protejare a cii respiratorii; culcarea pe partea
stng, cu faa spre ngrijitor (poziia lateral de siguran) va asigura cea mai bun protecie a
cii respiratorii n cazul n care pacientul vomit;

14

Dac n orice moment descoperii condiii periculoase pentru via, supravegheai-le imediat.

Not: Dac pacientul este contient i are o acuz principal specific, concentrai evaluarea rapid pe
zona sau sistemul corpului implicat. Pentru un pacient incontient evaluai toate zonele. Ct timp
inspectai i palpai rapid ntregul corp, cutai semnele fizice asociate cu starea medical a pacientului.
De asemenea, asigurai-v c pacientul medical nu a suportat vreo traum.

15

CAPITOLUL 2.
URGENELE RESPIRATORII
2.1. MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII
Meninerea permiabilitii i ventilarea cilor respiratorii are prioritate n comparare cu orice altceva
manevr. O cale respiratorie deschis i respiraii adecvate sunt necesare pentru via.
Sistemul respirator permite corpului s inspire oxigen i s expire bioxid de carbon. Toate celulele i
organele corpului omenesc folosesc oxigen. Dioxidul de carbon este deeul respiraiei. n caz de o
dereglare a funciei respiratorie pacientul poate dezvolta senzaia sau acuza dispnee (insufi cien de
aer) i se poate dezvolta riscul unei insufi ciene respiratorii.
2.1.1. Definiiile:
- Inspiraia: procesul de intrare a aerului n plmni. Diafragma se contract, micndu-se n jos,
muchii intercostali plaseaz coastele n sus i n exterior i creeaz o cavitate (un volum) pentru
aer.
- Expiraia: procesul cnd diafragma i muchii intercostali se relaxeaz, reducnd volumul cavitii
toracice. Diafragma se mic n sus i coastele se mic n jos i n interior pe msur ce aerul
iese din plmni.
- Respiraia: un proces ce include inspiraia i expiraia.
- Sistemul respirator: sistemul corpului ce permite efectuarea respiraiei.
- Respiraia normal: o micare medie a peretelui toracelui, fr utilizarea muchilor suplimentari;
ritmul este regulat i egal.
- Respiraia superficial: o micare superficial a pieptului sau a peretelui abdominal, de obicei
indic c pacientul inspir doar volume mici de aer n plmni. Chiar i n cazul unei frecvene
medii de respiraii (12-20 respiraii pe minut) pacientul cu respiraie superficial poate s nu
recepioneze sufi cient oxigen pentru a susine necesitile organismului.
- Respiraia dificil: implicarea muchilor auxiliari n efortul de respiraie (pacientul trebuie s depun
efort pentru a respira).
- Weesingul: sunetul creat atunci cnd pacientul expir forat.
- Stridorul: indic o obstrucie a cilor aeriene superioare.
- Respiraia zgomotoas: sunetul respirator se aude de la distan.
- Respiraia uiertoare: un sunet de tonalitate nalt care este cauzat de comprimarea cilor
aeriene mici sau a bronhiolelor.
- Respiraia stertoroas: un sunet lung de tonalitate nalt care apare la maximum expiraiei; cu greu
rspunde la tratament medicamentos este necesar de a fi gata pentru ventilare artificial conform
standardelor de tratament a insufi cienei respiratorie.
- Semne ale unei respiraii adecvate:
- Pentru a determina semnele unei respiraii adecvate trebuie s:
- Observai vizual expansiunea adecvat i egal a ambelor pri ale cutiei toracice n timpul
inspiraiei.
- Ascultai micarea aerului prin nas, gur i cutie toracic. Sunetele respiraiei (cnd sunt
auscultate sau ascultate cu un stetoscop) trebuie s fie prezente i egale pe ambele pri ale
pieptului. Sunetele din gur sau nas trebuie s fie tipic lipsite de zgomote, respirri convulsive,
stridor i respiraie zgomotoas (neregulat, sunete cu frecven nalt n timpul inspirrii).
- Simii micarea aerului din nas sau gur.
- Respiraiile normale sunt regulate. Frecvena normal a respiraiei: la adult - 12-20 respiraii pe
minut, la copil - 15-30 respiraii pe minut i la sugar - 25-30 respiraii pe minut.
- n mod normal efortul n timpul respiraiei trebuie s fie minim i nu trebuie s fie prezent
utilizarea muchilor auxiliari n actul de respiraie.
- Adncimea respiraiilor trebuie s fie adecvat.
- Coloraia tegumentelor trebuie s fie normal fr prezena cianozei.
2.1.2. Semne ale unei respiraii neadecvate:
- Micrile pieptului sunt minimale absente sau inegale.
- Micrile respiratorii sunt limitate la micri a peretelui abdominal anterior (respiraie abdominal).
- n zona nasului sau a gurii nu se simte sau se aude micarea aerului, sau volumul aerului expirat
este mai mic dect norma.
- Sunetele respiratorii sunt diminuate sau absente.
- Sunt prezente sunetele patologice: respiraie zgomotoas, dispnee, stridor i weesing.
- Frecvena respiratorie este foarte rapid sau foarte rar.

16

Respiraia este superficial, prea adnc sau dificil.

Pacientul este cianotic: culoarea tegumentelor, buzelor, limbii, pavilioanele urechilor sau lojele
unghiale sunt cianotice.
Inspiraiile sunt prelungite (indicnd o posibil obstrucie a cilor respiratorii superioare) sau
expiraiile sunt prelungite (indicnd o posibil obstrucie a cilor respiratorii inferioare).
Pacientul nu este capabil s vorbeasc sau pacientul nu poate rosti fraze ntregi din cauza
dispneei.
La copii, se pot observa tirajuri a muchilor supraclaviculari i intercostali.
Fosele nazale lrgite cu micarea aripilor nazale n timpul respiraiei pot fi prezente, n special la
copii i sugari.

2.1.3. Manevrele principale de nlturare a respiraiei neadecvate:

- Deschiderea i meninerea permiabilitii cilor respiratorii.
- Asigurarea unei ventilaii artifi ciale pentru pacientul ce nu respir i pentru pacientul cu o respiraie
neadecvat.
- Asigurarea oxigenoterapiei a pacientului ce respir.
- Sanarea cilor respiratorii prin aspiraie.
2.1.4. Managementul de baz de restabilire a permiabilitii cilor respiratorii:
- n cazul unui pacient incontient, limba devine flasc i, datorit forei de gravitaie cade n
faringele posterior.
- Aceast form de obstrucie a cilor respiratorii este uor rezolvat cu manevre de baz cum este
brbia ridicat sau subluxaia anterioar a mandibulei.
- Manevra hiperextensia capului i subluxaia anterioar a mandibulei este una dintre metodele de
baz utilizate pentru a deschide cile respiratorii la un pacient fr suspecie la traumatism n
regiunea cervical. Pentru a o executa, plasai una din mini pe fruntea pacientului i aplicai o
presiune delicat i ferm n urm, folosind palma minii. Plasai degetele celeilalte mini sub
brbie. Ridicai brbia nainte i sprijinii mandibula, ajutnd la nclinarea n spate a capului.
Aceast procedur va ridica limba pacientului de la partea posterioar a gtului i va asigura o
cale respiratorie adecvat.
- Dup ce manevrele de deschidere a cilor respiratorii au fost efectuate, pot fi utilizate dispozitive
(pipele orofaringeale i nazofaringeale) pentru meninerea permeabilitii (strii deschise) cilor
respiratorii.
- Unele reguli generale ce se aplic la utilizarea pipelor orofaringeale i nazofaringeale sunt:
- Utilizarea unei pipe la toi pacienii incontieni n lipsa reflexului de vom. Un pacient cu reflex
de vom ce nu poate tolera o pip orofaringeal, se poate de aplicat pipa nazofaringeal.
- Se vor deschide manual cile respiratorii a pacientului naintea utilizrii pipei.
- La aplicarea pipei asigurai-v s nu mpingei limba pacientului n faringe.
- Nu continuai aplicarea pipei dac pacientul ncepe s vomite.
- Atunci cnd o pip a fost aplicat asistentul trebuie s menin mandibula subluxat sau
ridicat s continue monitoringul pacientului i trebuie s fi e pregtit pentru a efectua aspirarea
secreiilor.
- Dac pacientul i recapt contiena sau dezvolt un reflex de vomitare, ndeprtai imediat
pipa. Fii pregtii pentru aspirarea repetat din cile respiratorii a pacientului.
- Folosii articole i materiale de protecie n timpul meninerii permiabilitii cilor respiratorii.
- Cel mai simplu n utilizare, dispozitiv de meninere deschis a cilor respiratorii este pipa
orofaringeal. Aceasta este un dispozitiv semicircular, semirigid, din plastic, destinat pentru
depirea obstruciei esutului moale i poate servi drept un bloc n timpul mucrii. Exist diferite
mrimi de pipe orofaringeale.
- Pentru a gsi mrimea corect, flana este plasat n faa incisivilor pacientului cu corpul pipei afl
at paralel boltei palatine. Marginea inferioar a pipei trebuie s se gseasc n regiunea unghiului
mandibulei. Se mai msoar pipa n aa mod ca aceasta s ajung de la colul gurii pn la lobulul
urechii.
- Pipa orofaringeal nu protejeaz mpotriva aspirrii maselor vomitante i stimuleaz reflexul de
vom i laringospasm. De aceea pipa orofaringeal este o metod temporar i trebuie utilizat
doar pn cnd o alt metod de restabilire a permiabilitii respiratorii poate fi asigurat. Trebuie
utilizat doar la pacienii incontieni.
- Pipa nazofaringeal este util pentru un pacient ce este semiincontient. Ea reprezint un tub
confecionat din latex moale cu un vrf oblic i o fl an proximal.
- Avantajul pipelor nazofaringeale n comparare cu orofaringealele este c primele sunt bine tolerate
de pacienii contieni i nu stimuleaz refl exul de vom.

17

Etapele de aplicare a pipei:

- Msurai pipa nazofaringeal de la nara pacientului pn la lobul urechii sau pn la unghiul
mandibulei. Alegerea lungimii corecte va asigura un diametru adecvat.
- Lubrificai exteriorul tubului nainte de inserare cu un lubrifiant pe baz hidric. Nu utilizai un
gel pe baz de petrol sau orice alt tip de lubrifiant ce nu este pe baz de ap. Asemenea
substane pot duna mucoasei cavitii nazale i faringelui i pot spori riscul unei infecii.
- Uor mpingei vrful nasului n sus. Meninei capul pacientului ntr-o poziie neutr. Pipele
nazofaringeale sunt destinate pentru plasarea n nara dreapt. Vrful oblic (poriunea
unghiular de la vrf) trebuie s arate spre baza nrii sau spre sept (peretele ce separ nrile).
- Aplicai pipa n nar. Avansai pn cnd flana se sprijin ferm n nara pacientului. Niciodat
s nu forai pipa nazofaringeal. Dac ntlnii difi culti n avansare, scoatei tubul i ncercai
o alt nar.
Nu ncercai s utilizai pipa nazofaringeal dac sunt semne de lichid cerebrospinal n cavitatea
nazal sau urechi. Aceasta indic o fractur a craniului n zona prin care va trece pipa.
Aspirarea este metoda ce const n utilizarea unui dispozitiv de vacuum pentru nlturarea
materialelor din cile respiratorii. Aspiraia se efectueaz pacientului imediat cnd se aude un
sunet de glgit, fie naintea, n timpul sau dup ventilarea artificial.
Pentru efectuarea aspiraiei sunt diferite dispozitive: o unitate fix (instalat) sau una portabil
pentru aspirare. Un tub flexibil se conecteaz de la un cateter sau vrf de aspirare la un rezervor
de colectare pe unitatea de aspirare. Unitile trebuie s fie curate dup fiecare utilizare i gata
pentru urmtoarea urgen. Unitile pe baz de baterii trebuie s fie rencrcate i toate unitile
trebuie s fie regulat testate pentru a asigura pregtirea pentru utilizare.
Tehnici i reguli de efectuare a aspiraiei:
- ntotdeauna utilizai articole de protecie i control a infeciilor n timpul aspiraiei. Aceste
practici includ utilizarea ochelarilor de protecie, a mtii i a mnuilor de unic folosin.
- Niciodat s nu aspirai mai mult de 15 sec, deoarece administrarea oxigenului suplimentar sau
ventilrile nceteaz n timpul aspirrii, reinnd oxigenul de la pacient. Dac pacientul produce
secreii att de repede nct aspirarea nu le poat nltura, aspirai pentru 15 sec, ventilai artifi
cial timp de 2 min, apoi aspirai pentru 15 sec i continuai consecutivitatea.
- Plasai vrful sau cateterul acolo unde dorii s ncepei aspirarea i aspirai spre exterior.
Majoritatea aspiratoarelor i cateterelor de aspirare nu efectueaz aspiraie permanent. Va
trebui s ncepei aspirarea manual.
- Tehnicile de efectuare a aspiraiei:
- Atent apropiai vrful cateterului de zona unde aspirarea este necesar. Niciodat s
nu mpingei sau forai vrful dispozitivului de aspiraie n gur sau faringe. Mai apoi
plasai degetul pe orifi ciul proximal al cateterului pentru a ncepe aspirarea i aspirai
pe msur ce ndeprtai uor vrful din gura pacientului, micndu-l dintr-o parte n
alta.
- Aspirarea de obicei este efectuat la pacientul culcat lateral. Aceasta permite ca
secreiile libere s ias din cavitatea bucal n timpul efecturii aspiraiei. Trebuie de
acordat o deosebit atenie i precauie pacienilor cu suspecia unor traume a gtului
sau coloanei vertebrale. Dac pacientul este complet imobilizat, pe scndura lung,
atunci ea poate fi nclinat pentru a plasa pacientul pe o parte. La pacienii unde
asemenea traume sunt suspectate dar care nu sunt imobilizai, aspirai ct de bine
posibil fr a ntoarce pacientul. Dac toate celelalte metode au euat, ca o ultim
soluie este s ntoarcei corpul pacientului ca un tot ntreg, ncercnd s pstrai
spatele i coloana vertebral n linie. Aspirarea nu trebuie ntrziat pentru a imobiliza
un pacient.
- Echipamentele de aspirare de asemenea pot provoca reflexul de vom i stimula vom. La un
pacient care deja are secreii ce trebuie s fie aspirate, voma doar va agrava situaia. Dac
avansai un cateter de aspirare sau un vrf rigid de aspirare i pacientul ncepe s vomite,
nlturai-l pentru o poziionare ce nu cauzeaz vomitare i ncepei aspirarea.
Tehnicile anterioare se aplic la aspirarea cilor respiratorii superioare.
n cazul n care aspirarea nu este disponibil, pacientul trebuie s fie poziionat n poziie lateral
de siguran i gura lui trebuie curat manual ct este posibil. Particulele mari a maselor
vomitive vor fi eliberate manual din cavitatea bucal anterior de aspirare.
Ventilaia artificial: reprezint inspirarea aerului sau a oxigenului. Ventilaia artificial (de
asemenea numit ventilaie cu presiune pozitiv) reprezint inspirarea forat a aerului sau
oxigenului n plmni atunci cnd un pacient nu mai respir sau are o respiraie neadecvat. Sunt
cteva tehnici disponibile n asistena acestui proces.
Tehnici de ventilaie artificial:

18

Gur-la-masc: cu un flux mare de oxigen suplimentar de 15 l/min;

Ventilaia artificial cu balonul AMBU efectuat de doi salvatori;
Dispozitiv de ventilaie cu oxigen, cu flux restricionat;
Ventilaia artificial cu balonul AMBU efectuat de un salvator.
Ventilarea artificial gur-masc este executat prin utilizarea unei mti faciale de buzunar.
Pentru asigurarea ventilaiei gur-la-masc trebuie executai urmtorii pai:
- Salvatorul trebuie s se poziioneze la capul pacientului i s deschid caile respiratorii. Poate
fi necesar curirea cilor respiratorii obstructive. Dac este necesar, aplicai o pip
orofaringeal pentru a menine deschise cile respiratorii.
- Conectai oxigenul la portul de intrare al oxigenului, viteza de livrare 15 l/min. Dac oxigenul nu
este disponibil imediat, ncepei ventilaie gura-la-masc.
- Poziionai masca pe faa pacientului astfel nct apexul (vrful triunghiului) s fie la baza
nasului, iar baza s fie ntre buza inferior i proeminena brbiei (centrai orificiul de ventilare
deasupra gurii pacientului).
inei masca ferm n loc, n timp ce meninei o nclinare adecvat a capului, prin:
- Plasarea degetelor mari peste mijlocul de sus al mtii, degetele arttor i mijlociu peste
mijlocul de jos;
- Cu inelarul i degetul mic ridicai mandibula spre masc.
Respirai profund i suflai n orificiul mtii sau a valvei cu o singur direcie. Fiecare ventilare
trebuie s fie executat la 1-2 sec. la aduli. Evaluai dac se ridic cutia toracic.
Salvatorul trebuie s nlture gura sa de la orificiu ntre respiraii i s permit expirarea pasiv.
Balonul AMBU este un dispozitiv manual de ventilare. Balonul AMBU poate fi utilizat pentru
ventilarea unui pacient cu stop respirator, n insuficiena respiratorie acut sau supradozaj de
droguri. Balonul AMBU de asemenea asigur o barier de protecie contra infeciilor dintre pacient
i salvator.
Ventilaiile cu utilizarea balonului AMBU de ctre 2 salvatori:
Suspecia de traumatism lipsete:
- Deschidei i meninei permeabile cile respiratorii pacientului. Aspirai i aplicai pipa dac
este necesar.
- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar).
- ngenunchiai la capul pacientului. Poziionai degetele mari peste mijlocul de sus al mtii,
degetul arttor i mijlociu peste mijlocul de jos.
- Plasai apexul, sau vrful mtii triunghiulare la baza nasului. Mai apoi, cobori masca peste
gur i partea superioar a brbiei. Dac masca are o manet larg, rotund ce nconjoar
orifi ciul de ventilare, centrai orifi ciul peste gura pacientului.
- Folosii degetele inelar i mic pentru a aduce mandibula pacientului pn la masc.
- Al doilea salvator trebuie s conecteze masca, dac aceasta nu e conectat deja. n timp ce
primul menine masca lipit, al doilea salvator trebuie s comprime punga odat la fiecare 5
sec n cazul unui adult i o dat la fiecare 3 sec pentru un copil sau sugar.
- Al doilea salvator trebuie s elibereze presiunea emis pe pung i s permit pacientului s
expire pasiv. n timp ce are loc expirarea, balonul se umple de la sursa de oxigen.
Suspecia de traumatism prezent:
- Restabilii permeabilitatea cilor respiratorii folosind tehnica de ridicare a brbiei. Aspirai i
aplicai o pip dac este necesar.
- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar).
- ngenunchiai la capul pacientului.
- Poziionai degetele mari peste poriunea pentru nas a mtii, degetul arttor i mijlociu peste
poriunea ce acoper gura.
- Folosii degetele inelar i mic pentru a aduce mandibula pacientului pn la masc, fr
micarea capului sau a gtului.
- Al doilea salvator trebuie s comprime balonul pentru a ventila pacientul, cum este descris mai
sus pentru pacienii fr traumatism.
Ventilaia cu balonul AMBU de un singur salvator:
- Poziionai-v la capul pacientului i restabilii permeabilitatea cilor respiratorii. Aspirai i
aplicai pipa dac este necesar.
- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar).
- Poziionai masca pe faa pacientului dup cum este descris mai sus n tehnica pentru 2
salvatori.
- Formai un C n jurul orifi ciului de ventilare cu ajutorul degetului mare i arttor. Folosii
degetele inelar, mijlociu i mic sub mandibula pacientului pentru a ine mandibula la masc.

19

Cu cealalt mn, comprimai balonul odat la fiecare 5 sec. Comprimarea trebuie s fie una
complet i s cauzeze ridicarea cutiei toracice a pacientului.
- Eliberai presiunea de pe balon i permitei pacientului s expire pasiv. n timp ce are loc
expirarea balonul se umple de la sursa de oxigen.
Dac cutia toracic a pacientului nu se ridic i coboar n timpul fiecrei ventilri, atunci trebuie
s:
- Repoziionai capul;
- Verificai dac masca este aplicat ermetic n jurul gurii i repoziionai degetele i masca;
- Verificai cile respiratorii la prezena de corpi strini;
- Dac nici una din metodele de mai sus sunt neefective, utilizai o metod alternativ de
ventilare artificial, cum este utilizarea mtii faciale de buzunar sau dispozitivul de ventilare cu
oxigen cu flux restricionat.
Administrarea de Oxigen:
- Aerul de la nivelul mrii conine 21% de oxigen. Acest nivel descrete odat cu creterea
altitudinii. Concentraia oxigenului n aerul expirat constituie aproximativ 16-17%.
- Oxigenul suplimentar poate fi necesar pentru a maximiza nivelul de saturaie cu oxigen a
eritrocitelor. Fiecare pacient, ce sufer de o maladie grav i prezint dispnee sau n caz de
traumatism, trebuie s fi e asigurat cu oxigen suplimentar (efectuarea oxigenoterapiei).
- Oxigenul este deseori depozitat i pstrat n baloane de metal de diferite mrimi. Oxigenul n
baloane se afl sub presiune i de aceea trebuie manevrate cu atenie. Rezervoarele trebuie
poziionate i depozitate acolo, unde se exclude lovirea i cderea lor. Ele trebuie securizate i
fi xate n timpul transportului.
- Presiunea oxigenului ntr-un balon plin este aproximativ 140-150 kg/cm2. Volumul va varia puin
n funcie de temperatura mediului. Balonul cu oxigen este de obicei utilat cu un regulator de
reducere a presiunii sub forma unei cleme, cu manometru pentru a arta presiunea rezervorului
i rata de flux care de obicei este ajustabil de la 0 la 15 litri pe minut. Un dispozitiv de umezire
poate fi ataat proeminenei de msurare a fluxului pentru a preveni uscarea esutului la
utilizarea oxigenului pe o perioad de timp ndelungat. Umezirea oxigenului nu este necesar
pentru o administrare pe termen scurt.
Dispozitive de livrare a Oxigenului:
- Canula nazal este un dispozitiv de administrare a oxigenului prin fosele nazale. Fluxul de
oxigen inspirat prin ea fiind 1-6 l/min. Fluxul de oxigen nu asigur un volum egal cu volumul
respirator al pacientului i este mixt cu cel din odaie. Saturaia de oxigen inspirat va constitui
24%-44%.
- O masc de oxigen pentru fa fr rezervor va asigura saturaii mai mari de oxigen. Viteza
fluxului este mai mare, 8-10 l/min cu o saturaie a oxigenului livrat 4060%.
- Dispozitivul preferat de livrare a oxigenului n saturaii nalte este masca de oxigen cu un
rezervor. Cu un flux de 10-15 l/min, acest dispozitiv va furniza saturaii de oxigen aproape de
100%. Exist oameni ce nu tolereaz bine o masc. O canul nazal poate fi substituit cu o
masc, ns nivelul de saturaie a oxigenului nu va fi att de mare.
Particularitile de management n laringectomii: la pacieni cu stome dup laringectomii poate fi
prezent un tub pentru respirare, dac acesta este obstrucionat, aspirai-l; unii pacieni au
laringectomii pariale; dac, n timpul ventilaiei artificiale a stomei, aerul se degaj pe gur sau
nas, nchidei gura i astupai nrile naintea ventilrii stomei.
Particularitile de management la copii i sugari:
- La restabilirea permeabilitii cilor respiratorii a unui copil sau sugar plasai gtul n poziia
neutr.
- Hiperextensia gtului poate compromite cile respiratorii.
- Evitai presiunea excesiv a balonului atunci cnd ventilai un copil sau sugar. Ei sunt mai
susceptibili la distensia gastric.
- Ventilaia trebuie efectuat pn cnd cutia toracic se ridic adecvat.
- Pipele orale sau nazale trebuie aplicate atunci cnd alte proceduri eueaz n asigurarea unei
permeabiliti a cilor respiratorii.
Particularitile de management n leziunile feei: n cazul dat este necesar aspiraia intensiv i
dup imobilizarea, poziionarea pacientului pe o poziie lateral de siguran. Pacienii sunt
supui riscului de vomitare i trebuie monitorizai permanent.
Particularitile de management n prezena protezelor dentare: protezele dentare de obicei pot fi
lsate la loc. Danturile pariale pot fi deplasate n timpul unei urgene. Lsai-le n
loc, dar fii pregtii pentru a le nltura dac se deplaseaz. Dac protezele dentare nu sunt
deplasate, mtile de fa vor avea o aplicare mai bun.

20

2.1.5. Intubaia endotraheal:

- Pacientul se afl n decubit dorsal, medicul se afl n spatele pacientului, uoar extensie n
articulaie occipital:
- laringoscopul n mna stng, deschidei cavitile bucale cu mna dreapt;
- introducei laringoscopul din partea dreapt, pn la vizualizarea epiglotei;
- vrful spatulei se introduce n plica epiglotic i se ridic spre ventral i cranial, pn ce devine
vizibil spaiul glotic;
- cu mna dreapt se introduce tubul prin glot, pn ce cuful (maneta gonflabil n vederea
etaneizrii traheei) a trecut de orificiul glotic;
- blocai tubul cu 10 ml aer;
- controlai poziia tubului prin ventilare cu balonul i prin auscultaie pulmonar;
- n caz c tubul este prea profund, cel mai adesea survine situaia n care este intubat
unilateral doar bronhia principal dreapt;
- trebuie auscultat i epigastrul (se va percepe zgomotul de bolborosire n caz de intubare a
esofagului);
- n cazul dificultilor la introducerea spatulei (trismus), pacientul va fi sedat mai puternic, de
ex., Diazepam10 mg i.v., iar relaxante doar atunci, cnd poate fi intubat n mod cert;
- n caz c intubaia nu reuete, din motive de ordin tehnic sau de variaiuni anatomice,
ventilarea se va face cu masca-balon Ambu;
- n cazul situaiilor n care viaa bolnavului se afl n pericol se va practica conicotomia de
urgen cu setul instrumentar corespunztor.
Not: Intubaia endotraheal este calea principal n urgenele medico-chirurgicale critice.
2.1.6. Conicotomia:
- Pacientul se afl n decubit dorsal, se face hiperextensia capului i se fixeaz capul n poziie fi x.
Se palpeaz membrana cricotirioidee (dintre cartilajii tirioid i cricotirioid). n condiii aseptice, dup
anestezie local cu lidocain 10%, se face incizie cutanat (1-2 cm) i se introduce conicotom n
spaiul traheal, dup ce se extrage mandrenul, se fixeaz tubul trahiostomic.
Not. n cazuri excepionale, se permite introducere 1-4 ace (cu diametru 2-2,5 mm) n spaiul traheal, pe
linie medie, sub cartilajul tirioid, cu profunzime 1,5-2 cm. Se face conectarea acelor cu oxigen.
2.1.7. Manevra lui Heimlich:
- Victima este n picioare sau aezat:
- Este vorba de un pacient care se sufoc. Nu poate ventila, vorbi, se agit pentru a atrage;
- Atenia vecinilor, i pune minile n V pe piept. Tirajul, semn al efortului inspirator, este vizibil
la nivelul muchilor cervicali. Fluxul de aer nu trece n cile aeriene;
- Ne plasm n spatele victimei n contact cu ea;
- Se cupinde trunchiul trecnd braele pe sub braele victimei i se plaseaz minile, dreapta cu
pumnul strns, orientat spre sol n epigastru, ntre ombelic i apendice xifoid: acesta este
punctual piston;
- Cealalt mn o acoper pe prima deasupra punctului piston;
- Se efectueaz traciuni brute n sus i n adncime pentru a crea creterea presiunii
abdominale i ascensiunea diafragmului (4-5 compresiuni abdominale scurte).
- Victima este czut, incontient sau n stop respirator:
- Ventilaia artificial este imposibil i primele insuflaii practicate nu permit dezobstrucie
parial a cilor aeriene (se pot mobiliza corpurile strine i mpinge nainte n arborele
bronic);
- Se plaseaz salvatorul deasupra victimei, la nivelul coapselor.
- Se plaseaz palma unei mini, dreapta sau stnga, braul ntins, la nivelul epigastrului, ntre
ombilic i apendicele xifoid.
- Se plaseaz palma celeilalte mini pe dosul primei.
- Se apas brusc exercitnd o presiune oblic spre sol i nspre capul victimei (4-5 compresiuni
scurte).
- n toate cazurile:
- Dac manevra este eficace i corpul strin este mobilizat, se va gsi la nivelul faringo-laringelui
i trebuie cutat la nivelul cavitii bucale.
- n caz de eec se repet manevra (3 ori la rnd).

21

Not: n caz de eec, se poate ncerca mpingerea corpului strin mai profund n cile aeriene, cel mai
frecvent n cele drepte i se practic insuflaii forate prin intubaie selectiv.
2.2. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT
2.2.1. Definiiile:
- Insuficiena respiratorie acut (IRA): un sindrom care rezult din incapacitatea aparatului respirator
de a-i ndeplini funcia sa principal care const n asigurarea schimbrilor gazoase adecvate
ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.
- Se consider insufi cien respiratorie dac sunt prezente:
- hipoxemia PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa);
- hipercapnia PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa);
- acidoza respiratorie pH sanguin arterial < 7,2.
- Hipoxemia acut: o form de IRA, se ntlnete mai des n: EPA, pneumopatii, criz de astm
bronic, EP.
- Hipercapnia acut: o form de IRA, apare mai des n: apnoe de genez a SNC, status
astmaticus, afeciuni pulmonare cronice obstructive.
2.2.2. Cauzele IRA:
Aer viciat prin:
- Gaze strine (CO, gaze industriale, motoare).
- Exces de CO2 (min, submarin, ncperi nchise ermetic).
- Scderea O2 (altitudine).
Procesele i accidentele obstructive ale cilor aeriene superioare:
- Corpi strini endotraheali i bronici.
- Edemul lui Quinche, spasm i infl amaie glotic.
- Aspirare de snge (n hemoptizie), lichid amniotic, ap (n submersie) i secreii (n com).
- Obstrucia complet a cilor aeriene n caz de strangulare.
- Astmul bronic.
- Bronita cronic obstructiv.
Procesele parenchimatoase masive:
- Edemul pulmonar.
- Pneumopatiile masive.
- Atelectazia unui plmn (n colaps acut i masiv al plmnului).
- Rezeciile mari ale plmnului.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Embolia pulmonar.
Procesele pleurale:
- Pneumotoraxul masiv sub tensiune.
- Revrsatele bilaterale mari.
Procese vasculare:
- Anevrismele rupte.
Bolile nervoase de origine central sau periferic:
- Poliomielit.
- Encefalite.
- Traumatism.
- AVC.
- Tumori.
- Tetanos.
- Spasmofilie.
- Intoxicaie cu stricnin.
- Electrocutare.
- Deprimarea centrului respirator prin morfin i barbiturice.
Traumatismul toracic i abdominal.
Intoxicaiile acute severe.
Dezechilibrele metabolice severe.
2.2.3. Clasificarea insuficienei respiratorii:
n funcie de debut:
- Insuficien respiratorie acut.

22

Insuficien respiratorie cronic.

n funcie de mecanisme de instalare:
- Stadiul I (insuficien de oxigen).
- Stadiul II (insuficien ventilatorie).
- Stadiul III (forma mixt: combinarea hipoximiei cu hipercapnie).
n funcie de analiz a gazelor sanguine:
- Insuficien respiratorie parial.
- Insuficien respiratorie global.

Clasificarea IRA (dup A. Zilber, 1990):

Formele n funcie de componen a gazelor sngelui arterial:
- IRA compensat.
- IRA decompensat.
- IRA latent.
Formele n funcie de manifestri clinice:
- Hipoxemia: alterarea raportului ventilaie-perfuzie i capacitii de difuziune a plmnilor pentru O 2.
- Hipercapnia: este produs prin hipoventilaie alveolar.
- Forma mixt: acidoza respiratorie.
Formele n funcie a cauzelor de instalare a IRA:
- Forma de afectare a ventilaiei prin arborul bronhial (forma obstructiv).
- Forma de afectare a parenhimei plmnilor: dereglarea schimburilor gazoase alveolo-capilare
(forma restrictiv).
2.2.4. Simptomele i sindroamele principale n diagnosticarea IRA:
- Dispneea:
- tahipnee,
- bradipnee,
- polipnee,
- ortopnee.
- Wheezing.
- Stridor (uier).
- Tuse.
- Cianoz.
- Diaforez.
- Expectoraie (sput).
- Hemoptizie.
- Durerea toracic.
- Tahicardie sau bradicardie.
- Hipertensiune sau hipotensiune arterial.
- Tulburri de comportament: propoziii incoerente, agitaie.
- Tulburri de contien: de la obnubilare la com.
- Tulburri neurologice: Flapping tremor, crize convulsive.
- Oligurie, anurie.
Investigaiile paraclinice n diagnosticarea IRA:
ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie sever.
- Semne de cord pulmonar acut sau cronic.
- Semne de ischemie acut.
Explorri imagistice:
- X- raza toracic sau tomografia computerizat:
- Imaginile specifice (de ex. EP, starea de ru astmatic etc.).
Explorrile funcionale pulmonare:
- Volume statice:
- Capacitate vital (CV).
- Volum rezidual (VR).
- Capacitate total (CT).
- Volume dinamice:
- Volum expirat forat, respectiv inspirator pe o sec (VEMS/VIMS).

23

Indice Tiffeneau: VEMS/CVx100.

Rezisten (Raw).
Capacitate de difuziune (DLCO).
Pulsoximetria:
- Saturaie de O2 (SaO2).
Analiza gazelor sanguine arterial:
- Presiune parial a oxigenului (PaO2).
- Presiune parial a bioxidului de carbon (PaCO2).
Bronhoscopie.
2.2.5. Stadiile de evoluie a IRA:
Stadiul iniial:
- Debutul brusc cu evoluie progresiv a simptomatologiei.
- Euforie, agitaie, uneori prostraie, somnolen.
- Cianoz, acrocianoz.
- Diaforez.
- Tahipnee.
- Tahicardie.
- Hipertensiune arterial.
- PaO2 sczut uor.
Stadiul de hipoxemie profund:
- Agitaie pronunat, anxietate.
- Cianoz difuz.
- Tahipnee accentuat.
- Tahicardie sever.
- TA crescut.
- Prezena convulsiilor.
- Acte involuntare de miciune i defecaie.
- Gazele sanguine (insuficien respiratorie parial):
- PaO2 sczut.
- PaCO2 normal sau crescut.
- SaO2 sczut.
Stadiul de com hipoxic i hipercapnic:
- Incontien, arefl exie, midriaz bilateral.
- Cianoz difuz accentuat.
- Hipotensiune arterial (colaps).
- Puls aritmic.
- Respiraie patologic sau agonal (Kussmaul, Cheyne-Stokes).
- Oligurie, anurie.
- Gazele sanguine arteriale (insuficien respiratorie global):
- PaO2 sczut accentuat.
- PaCO2 crescut accentuat.
- SaO2 sczut.
- Foarte des Stop cardiac i instalarea morii clinice.
Scara severitii dispneei (Medical Research Council - MRC Dyspnea Scale):
- 0 absena dispneei: fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense.
- 1 dispnee uoar: la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
- 2 dispnee moderat: mers mai lent dect persoanele de aceeai vrst datorit dispneei sau
necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu.
- 3 dispnee sever: oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva minute la urcatul
unui etaj.
- 4 dispnee foarte sever: prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau
dezbrca.
2.2.6. Complicaiile:
- Hipoxemie.
- Hipercapnie.
- Acidoza respiratorie.

24

Acidoza metabolic.
Coma hipoxic i hipercapnic.
Bradicardia hipoxic.
Hipotensiunea arterial.
Aritmiile cardiace.
Stopul respirator.
Moartea subit cardiac.

2.2.7. Diagnosticul diferenial:

- Diagnosticul diferenial n IRA se face cu:
- Criz vegetativ.
- Spasmofilie.
- Isterie.
2.2.8. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau orizontal.
Examenul primar.
Restabilirea permeabilitii cilor aeriene.
Fluxul de Oxigen 100 %: 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic (stadiul III). Ventilaia mecanic:
- regim: ventilaia controlat,
- volumul curent: 8-10 ml/kg,
- frecvena: 12-14 respiraii/min,
- ventilaia/minut: 7-10 l/min,
- FiO2: 0,5-0,6.
Reglarea valvei de suprapresiune la nivelul 40-50 cm ap.
Reglarea presiunii de expiraie pozitiv.
Raportul Inspiraie/Expiraie este fix.
Tratamentul de standard (stadiile II i III):
- Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie.
- Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau - Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la
fiecare 6 ore (maxim 2000-3000 mg/24 ore).
Tratamentul nedovedit:
- Teofilin 0,5-1 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent la fiecare 20 min (maxim 2-4 g/24 ore).
Tratamentul suplimentar pentru ameliorarea ventilaiei mecanice:
- Oxid Nitric 0,5-40 ppm n inhalaie.
Remediile surfactante:
- Curosurf 4 g n inhalaie bronhoscopic sau traheal, sau 8 g n spray.
Mucolitice:
- Acetilcistein 150 mg/kg i.v. n perfuzie n primele 15 min, urmat 50 mg/kg n 4 ore, apoi 100 mg/kg
n 16 ore (diluat n glucoz 5%).
Prevenirea sindromului CID:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Corecia hipovolemiei i rehidratarea (volume expander pn la 3 l n 24 ore):
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 mEq/kg i.v. lent.
n caz de pneumotorax sub tensiune sau hemopneumotorace:
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Analgezia sufi cient:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
- Puncia i drenajul pleural.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.

25

Tratamentul chirurgical.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicelor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorii n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
Particularitile de tratament la copiii sub 8 ani:
- Insuficien respiratorie acut:
- Stadiul II:
- Fluxul de Oxigen 8-10 l/min.
- Restabilirea i protecia permeabilitii cilor respiratorii.
- Stadiile III-IV:
- Intubaie endotraheal i ventilaie adecvat cu Oxigen 100%.
- Protocolul de RCRC.
- Tratamentul simptomatic (nlturarea cauzelor principale).
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
2.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu IRA dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea continu n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii cu IRA vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
2.3. ASTMUL BRONIC. STAREA DE RU ASTMATIC
2.3.1. Definiiile:
- Astmul bronsic: inflamatie cronic a cailor aeriene cu implicarea numeroase celule (eozinofile,
limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care
apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronsic reversibil
parial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de
hiperreactivitate bronsic la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronsic se
manifest prin accese de dispnee, tuse, wheezing.
- Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului): o agravare progresiv a astmului n
ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau
agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului
inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil.
- Criza astmatic (accesul de astm): o apariie/agravare brusc (paroxistic) a simptomelor
astmatice n absena sau prezena unui factor declanator.
- Starea de ru astmatic (astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus, starea de mal
astmatic): un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese
severe repetate care dureaz mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator
uzual, administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i
neurologice.

26

Pulsul paradoxal: o reducere la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai
mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de faza respiraiei fi ind 10
mmHg).
Reversibilitatea: o cretere rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea
unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g de salbutamol) sau o ameliorare mai
lent a funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau saptmni dup indicarea unui
tratament de susinere adecvat (de exemplu CSI).
Variabilitatea: o variaie a exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit
perioad de timp.
Ventilaia asistat: o metod de tratament bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minimum 60
min n 24 ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i O2, se poate efectua n servicii
de terapie intensiv sau la domiciliu (VAD ventilaia asistat dirijat) n cazul formelor de IRA.
Nebulizer: un dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale remediilor medicamentoase n
spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn
dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 cm se depoziteaz n trahee i
bronhii mari, 1-3 cm n broniole, iar 0,5-2 cm ajung n alveole.

2.3.2. auzele provocatoare:

- Infecia bronic.
- ntreruperea brusc a unei corticoterapii prelungite.
- Traumatismele psihice.
- Medicamentele alergice (aspirin, penicilin).
- Medicamentele care inhib centrul respirator (narcotice, barbiturice, antihistaminice, clorpromazin
etc.).
- Exces de bronhodilatatoare i simpatomimetice.
- Interveniile chirurgicale la cile respiratorii superioare.
2.3.3. Clasificarea astmului bronic comform CIM (revizia a X-a):
- Astmul cu predominen alergic.
- Astmul bronic nealergic.
- Astmul bronic asociat.
- Astmul bronic fr precizare.
- Status de mal astmatic, status asthmaticus.
Formele clinice particulare ale astmului bronic:
- Astmul bronic provocat de efort fizic.
- Astmul bronic tusiv.
- Astmul bronic profesional.
- Astmul bronic aspirinic.
Clasificarea severitii a astmului bronic
(dup Second Expert Panel Raport, Bethesda, Md, 1997):
Treapta I. Intermitent minor:
- Crizele nu mai frecvent de 2 ori pe sptmn.
- Evoluie asimptomatic i PEF normal n perioada ntre accese.
- Exacerbrile sunt de durat scurt (o or pe zi).
- Intensitatea exacerbrilor este variabil.
- Crizele nocturne: nu mai frecvent dect 2 ori pe lun.
- VEMS sau PEF > 80% de predictor.
- Variabilitatea PEF < 20%.
Treapta II. Persistent minor:
- Crizele mai frecvent de 2 ori pe sptmn, dar mai puin dect o dat pe zi.
- Exacerbrile pot fi provocate de activitatea fi zic.
- Crizele nocturne: mai frecvent de 2 ori pe o lun.
- VEMS sau PEF > 80% de predictor.
- Variabilitatea PEF 20-30%.
Treapta III. Persistent moderat:
- Prezena crizelor pe parcursul zilei.
- Ziua sunt utilizate 2-agoniti cu durata scurt.
- Exacerbrile provocate de activitatea fizic.

27

Frecvena exacerbrilor nu mai puin dect 2 ori pe sptmn i durata accesului poate fi pe
parcursul zilei.
- Crizele nocturne: mai frecvent de odat pe sptmn.
- VEMS sau PEF 60-80% de predictor.
- Variabilitatea PEF > 30%.
Treapta IV. Persistent sever:
- Simptomele de insuficien respiratorie continu.
- Limitarea activitii fizice.
- Exacerbrile sunt frecvente.
- Crizele nocturne: frecvente.
- VEMS sau PEF < 60% de predictor.
- Variabilitatea PEF > 30%.

Clasificarea astmului bronic n funcie la nivel de control:

Astmul bronic controlat:
- Crize de astm lipsesc sau 2 episoade/sptmn.
- Limitarea activitii lipsete.
- Accese nocturne lipsesc.
- Necesitatea tratamentului de urgen: lipsete sau 2 episoade/sptmn.
- Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) normal.
- Exacerbrile lipsesc.
Astmul bronic controlat parial:
- Crize de astm >2 episoade/sptmn.
- Limitarea activitii prezent.
- Accese nocturne prezente.
- Necesitatea tratamentului de urgen: > 2 episoade/sptmn.
- Funcia pulmonar (PEF sau VEMS): indici micorai (<80% de la prezis sau de la cel mai bun
rezultat al pacientului respectiv).
- Exacerbrile: 1 exacerbare/an.
Astmul bronic necontrolat:
- 3 sau mai multe criterii pentru astm controlat parial n orice sptmn.
- Exacerbrile: o exacerbare/sptmn.
Formele clinice de stare de ru astmatic:
- Forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile.
- Forma anafi lactic.
2.3.4 Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena astmului bronic.
- Asfixia major se instaleaz brusc, n cteva ore sau progresiv n interval de cteva zile .
- Durata strii de ru astmatic peste 24 de ore, uneori cu evoluie spre exitus.
- Poziia ortopnee.
Acuzele:
- Senzaie de constricie toracic.
- Dispnee de repaus.
- Tusea neproductiv, chinuitoare.
- Sputa absent.
Examenul clinic obiectiv:
- Anxietate, agitaie, somnolen sau com.
- Cianoz difuz pronunat.
- Diaforez.
- Turgescena venelor jugulare.
- Tahipnee sever (FR peste 30/min.), tahipnee alternant cu bradipnee.
- Respiraie superfi cial.
- Prezena wheezing-ului (respiraie uiertoare audibil la gur, n expir i uneori n inspir).
- Cutie toracic n stare de inspiraie.
- Hipersonoritate la percuie.
- Auscultaia plmnilor:

28

Expirul prelungit.
Diminuarea murmurului vezicular, uneori murmurul alveolar abolit (aspectul plmn mut).
Ralurile sibilante difuze bilaterale.
Puls - tahicardie sau tahiaritmie cardiac accentuat.
Prezena pulsului paradoxal peste 20 mmHg.
TA prbuit.
Auscultaia cordului:
Zgomotele cardiace asurzite.
Accentuarea zgomotului II n aria pulmonar.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Tahicardia sau tahiaritmia sever.
- Semne de cord pulmonar acut sau cronic.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Explorarea funcional respiratorie (spirometria, PEFmetria):
- VEMS sau PEF < 60% de predictor.
- Variabilitatea a PEF > 30%.
X- raza toracic:
- Semne de hiperventilaie pulmonar.
- Diafragmul aplatizat cu micri reduse.
- Hipertransparena cmpurilor pulmonare.
- Lrgirea spaiului retrosternal.
- Prezena pneumotoraxului sub tensiune sau pneumomediastinului.
- Prezena de leziuni infiltrative pulmonare.
Analiza gazelor sanguine arterial:
- stadiul I:
- PaO2: 60 - 70 mmHg.
- PaCO2: 35 - 45 mmHg.
- stadiul II:
- PaO2: 50 - 60 mmHg.
- PaCO2: 50 - 70 mmHg.
- stadiul III:
- PaO2: 40 - 50 mmHg.
- PaCO2: 80 - 90 mmHg.
2.3.5. Caracteristicile crizei astmatice:
- Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie, cu expiraia prelungit i uiertoare (wheezing),
senzaia pronunat de o presiune toracic, lipsa de aer (senzaie de sufocare).
- Durata: de la 20-30 min pn la cteva ore.
- Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu durata scurt de aciune.
- Au un orar preferenial nocturn.
- Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei
spute mucoase, vscoase, perlate i n cantiti mici.
Semnele clinice de gravitate ale primei faze a strii de ru astmatic:
- Frecvena respiratorie de peste 30/min.
- Pulsul paradoxal.
- Folosirea musculaturii respiratorii accesorii: contracie permanent a sternocleidomastoidienilor.
- Gazele sanguine sunt perturbate, cu hipoxie n aproximativ de 60 mmHg, nc nu apare
hipercapnia, dar PaCO2 normal semnifi c deja debutul hipoventilaiei alveolare.
Semnele clinice de gravitate ale fazei a doua a strii de ru astmatic:
- Epuizare respiratorie.
- Diaforez.
- Tulburri de contien.
- Dispariia ralurilor bronice (silenium respirator).
- Bradicardie.
- Hipercapnia este patent, cu scderea pH-ului (acidoz respiratorie).
2.3.6. Complicaiile:

29

Emfizemul pulmonar.
Cordul pulmonar acut.
Emfi zemul mediastinal i subcutanat.
Pneumotorax sub tensiune.
Atelectazie.
Deformaiile toracice (la aduli i n special la copii).
Fracturi costale (dup tuse violente).

2.3.7. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n stare de ru astmatic se face cu:
- Unele condiii mecanice:
- edemul laringian,
- corpi strini n arborele traheobronic,
- timus hiperplazic,
- tiroid plonjat sau substernal,
- anevrism aortei toracice,
- adenopatii mediastinale,
- cancer traheobronic etc.
- Edemul pulmonar acut cardiogen alveolar.
- Tromboembolismul pulmonar acut cu component bronhospastic.
- Emfi zemul pulmonar cu component bronhospastic.
- Bronit astmatiform.
- Dischinezie traheobronic hipoton.
- Nevroz respiratorie.
- Comele de diferite etiologii.
2.3.8. Protocol de management:
Criza de astm bronic:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Protecia termic.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratament de standard:
- Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie.
- Teofilin 6 mg/kg i.v. lent.
- Prednisolon 30-60 mg i.v. n bolus.
Tratamentul complicaiilor.
Starea de ru astmatic (status astmaticus):
Stare de ru astmatic st.I
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Protecia termic.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratament de standard:
- Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie.
- Epinefrin 0,3-0,5 mg s.c. la fi ecare 20 min pn la rspunsul pozitiv.
- Teofilin 6 mg/kg i.v. lent, la fi ecare 30 min, la pacienii ce nu au utilizat teofi lin anterior - numai
0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- Prednisolon 60 mg i.v. n bolus, rebolus 1 mg/kg la fi ecare 4-6 ore (maxim 1500 mg/24 or).
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Starea de ru astmatic st. II-III
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Protecia termic.
Examenul primar.
Intubaie endotraheal i ventilaia mecanic dirijat.
Lavaj bronic.

30

Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.

Tratamentul de standard:
- Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fi ecare 6 ore (maxim 2000-3000 mg/24 ore).
Tratamentul nedovedit:
- Teofilin 0,5-1 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent, la fiecare 20 min (maxim 2-4 g/24 ore).
Corecia dereglrilor reologice sanguine:
- Enoxaparin 1 mg/kg s/c n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s. c.
Corecia hipovolemiei i rehidratarea: (volume expander pn la 3 l n 24 ore):
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- Glucoz 5% - 500 ml i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 ml/kg, 1 mEq/kg i.v. lent.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Anxioliticele utilizate n starea de ru astmatic
Perioada de preintubaie
Ageni
Midazolam

Ketamin

Propofol

Reacii adverse

Doze

1 mg i.v. lent, se repet la fi ecare 2-3 min Hipotensiune arterial

dup necesitate
Depresie de respiraie

1-2 mg/kg i.v. cu viteza 0,5 mg/kg pe min

60-80 mg/min i.v. lent pn la 2 mg/kg

Efectul simpaticomimetic
Depresie de respiraie
Schimbare dispoziiei
Deliriu
Depresie de respiraie

Sedaie pentru prelungirea ventilaiei mecanice

Ageni

Reacii adverse

Doze

Lorazepam

1-5 mg/or i.v. n perfuzie

Acumularea remediului

Morfin

1-5 mg/or i.v. n perfuzie, eventual

bolus

Ileus

Ketamin

3 g/kg/min i.v. n perfuzie pn la

efectul pozitiv

Efect simpaticomimetic
Depresie de respiraie
Deliriu

Propofol

1,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie pn la

efectul pozitiv

Arest cardiac
Hipertrigliceridemie

Particularitile de tratament la copii sub 8 ani:

- Criz de astm bronic, stare de ru astmatic:
- Salbutamol 0,2 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 2 g/kg/min).
- Epinefrin 0,01 ml/kg s.c. (maxim 0,5 ml de 10000), la fiecare 15-20 min n 3 prize.
- Teofilin 6-7,5 mg/kg i.v. lent, urmat 0,65 mg/kg/or i.v. n perfuzie (n caz de masa corporal sub
10 kg) sau 0,9 mg/kg/or i.v. n perfuzie (n caz de masa corporal peste 10 kg).
- Hidrocortison hemisuccinat 5-7 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Metilprednisolon 1mg/kg i.v. n bolus.
- Sulfat de magneziu 50-75 mg/kg i.v. n bolus, urmat 40 mg/kg/or i.v. n perfuzie n timp de 4 ore.

31

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
2.3.9. Condiiile de spitalizare:
Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu:
- Criza necalmat de astm bronic;
- Criza de astm bronic aprut pentru prima dat;
- Criza de astm bronic aprut n locuri publice;
- Starea de ru astmatic.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea continu n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Controlul pulsului, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii cu crize de astm bronic vor fi spitalizai n departamentele de boli interne.
Bolnavii n stare de ru astmatic vor fi spitalizai n departamentele de Anestezie i terapie intensiv.
2.4. PNEUMONIA COMUNITAR
2.4.1. Definiiile:
- Pneumonia lobar: o alveolit exudativ fibrinoas, care realizeaza un condensat cu o evoluie
stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, ori mai
multe segmente. Pleura este implicat neaparat n procesul patologic. Din punct de vedere
radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar
net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau
segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente
separate, care pot forma false imagini cavitare.
- Bronhopneumonia: const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n
jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de
bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologic,
bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare; ele sunt
diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, raspndite i
variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni.
- Pneumonia interstiial: o afectare a interstiiului pulmonar cu interesarea slab a alveolelor. Din
punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar,
cordoane opace de la hil spre periferie (infi ltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau
nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii
atipici.
- Pneumonia comunitar: pneumonia contractat n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de
un individ imunocompetent.
- Pneumonia nosocomial (intraspitaliceasc): o pneumonie contractat n spital, dupa cel puin 2
zile de la spitalizare.
- Pneumonia la persoanele cu imunitatea compromis: o pneumonie contractat de persoane cu
neutropenie, infectai HIV/ SIDA, persoanele cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu
corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi cel puin 2 sptmni pn la internare,
sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
- Pneumonia trenant: o pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator
n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de antibioticoterapie), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic
sau persistenei unor semne clinice i biologice.

32

Pneumonia progresiv: o pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dupa cel putin 48-72
ore de antibioticoterapie optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.

2.4.2. Factorii predispozani n instalerea infeciilor respiratorii:

- Fumatul.
- Poluarea atmosferic.
- Consum de alcool.
- Frigul: vasoconstricia mucoasei arborelui traheobronic.
- Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizai, dup tratamente antibiotoce repetate,
n servicii de terapie intensiv respiratorie.
- Staza pulmonar.
- Hipoxia alveolar.
- Obstrucia bronic.
- Bolile debilitante: ciroza hepatic, diabetul zaharat, neoplazii, insufi ciena renal.
- SIDA sau alte condiii patalogice cu imunitate deprimat sau compromis (limfome maligne,
transplante de mduv sau de organe, splenectomie, sindrom nefrotic etc.).
- Medicaia cortizonic prelungit sau/i tratamentul citostatic.
2.4.3. Clasificarea:
n baza principiului etiologic:
- Pneumoniile bacteriene:
- Streptococcus pneumoniae.
- Staphylococcus aureus.
- Streptococcus pyogenes i ali streptococi.
- Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander).
- Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic).
- Escherichia coli.
- Proteus spp.
- Serratia spp.
- Haemophylus infl uenzae.
- Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi.
- Pneumoniile virale:
- Virusurile gripale i paragripale.
- Virusul sincitial respirator.
- Virusul citomegalic.
- Adenovirusuri.
- Enterovirusuri.
- Virusurile herpetice.
- Virusul Ebstein-Barr.
- Pneumoniile determinate de ageni atipici:
- Chlamydia pneumoniae.
- Mycoplasma pneumoniae.
- Legionella pneumophilla.
- Pneumoniile fungice:
- Actinomyces israeli (actinomicoza).
- Coccidiomycosis (coccidiomicoza).
- Aspergillus fumigatus (aspergiloza).
- Histoplasma capsulatum (histoplasmoza).
- Candida albicans (candidoza).
- Pneumocystis jiroveci (carinii).
n funcie de evoluie clinic:
- Pneumonia cu evoluie uoar.
- Pneumonia de gravitate medie.
- Pneumonia sever.
n funcie clinicomorfologic:
- Pneumonia lobar (sau Franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie).
- Pneumonia interstiial.
- Bronhopneumonia.
Formele clinice:

33

Pneumonia comunitar (extraspitaliceasc, domestic).

Pneumonia nosocomial (intraspitaliceasc).
Pneumonia prin aspiraie.
Pneumonia la persoanele cu imunitatea compromis.
Pneumonia trenant.
Pneumonia progresiv.

2.4.4. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
- Faza prodromal (dureaz 23 zile).
- Catar nasofaringian.
- Fatigabilitate.
- Cefalee.
- nceputul propriu-zis al pneumoniei este foarte brutal.
Acuzele:
- Somnolen.
- Frison foarte puternic.
- Durere pronunat n aria toracic, agravat de micrile respiratorii.
- Tusea (peste 2436 ore) este seac i rar la nceput, urmat din ce n ce mai intens i
productiv.
- Sput de culoare roieruginie.
- Grea, vom, diaree.
- Durerile abdominale.
Examenul clinic obiectiv:
- Febr (temperatura axilar oscileaz dintre 39-40C).
- Stupoare sau com.
- Delir (la btrni).
- Convulsii i meningism (la copii).
- Tegumente calde, uscate.
- Cianoz difuz.
- Buzele i limba sunt uscate, acoperite de fuliginoziti de culoare brun.
- Tahipnee (FR: 25-60/min).
- Respiraie superfi cial.
- Murmurul vezicular este diminuat la nivelul zonei de leziune, n primele ore.
- Respiraie aspr, sufl ant i raluri crepitante, fine, egale, exagerate de tuse, la nivelul zonei de
leziune (raluri apar peste 24-48 ore de la debutul bolii).
- Tahicardie sau tahiaritmie moderat.
- TA scade (colaps sau oc).
- Zgomotele cardiace asurzite.
- Distensie abdominal.
Explorrile paraclinice:
- ECG:
- Tahicardie sinusal sau tahiaritmiile cardiace.
- Semne de cord pulmonar acut.
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
- X-raza toracic:
- Scderea mobilitii i ascensionarea unui hemidiafragm.
- Opacitatea omogen de intensitate subcostal, bine delimitat de o scizur, ocupnd un
lob, segmente sau un singur segment.
- Opacitatea pneumonic are form triunghilar cu vrful spre hil i baz la periferia
plmnului.
- Rareori opacitatea radiologic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar.
- Un revrsat pleural minim sau mediu n sinusul costodiafragmatic.
- Opacitatea pneumonic masiv lobar (bloc negru).
- Opacitatea pleural: prezena empiemului sau aspectului de piopneumotorace.
- Formare de pneumotorace sau abcese multiple (infecia pulmonar stafi lococic).
- Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- VSH crescut.

34

Sputa: neutrofile, polinuclear, bacili gram pozitivi sau negativi.

Hemoculturile pozitive: streptococi, stafilococi, pneumococi etc.
Analiza gazelor sanguine arteriale:
- Hipoxemie.
- Hipercapnie.

2.4.5. Complicaiile:
- Pleurezie purulent sau serofi brinoas.
- Abces pulmonar.
- Sindromul de coagulare intravascular diseminat.
- Insuficien respiratorie acut.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Meningit purulent.
- Com.
- Insuficien hepatic.
- Insuficien renal acut.
- Alterarea funciilor intestinale.
- Pericardit purulent.
- Endocardit septic.
- Insuficien cardiac acut.
- Aritmiile cardiace critice i fatale.
- Nefrit septic.
- Septicemie.
- oc toxiinfecios.
- Dezechilibrele electrolitice i acidobazice severe.
- Moartea subit cardiac.
2.4.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial se face cu:
- Maladiile cu manifistrile pulmonare:
- Traheobronit acut;
- Pleurezie serofi brinoas a cavitii mari;
- Atelectazia unui lob;
- Congestie pasiv a bazelor plmnului n caz de ICC;
- Edemul pulmonar acut;
- EP;
- Abces pulmonar;
- Pneumotoraxul sub tensiune;
- Tumori pulmonare, pneumoniile metastatice;
- Tuberculoz pulmonar etc.
- Maladiile care au debut acut febril:
- Angin acut;
- Scarlatin;
- Febr tifoid;
- Tifosul exantematic;
- Meningit acut bacterian;
- Pielonefrit acut,
- Colecistit acut,
- Apendicit acut.
2.4.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Antibiotice n raport cu germenul izolat sau presupus.
n caz de durere toracic:

35

Diclofenac 75 mg i.m.sau
Dexketoprofen 25-50 mg i.m.
n caz de sindrom fibril acut:
- Paracitamol 500-1000 mg oral sau
- Aspirin 500 mg oral, sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10 - 20 mg i.v. lent.
n caz de prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de oc septic:
- Protocol de management al ocului septic.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
2.4.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu pneumonie comunitar complicat.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea continu n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii cu pneumonie comunitar complicat vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.
2.5. SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT
2.5.1. Definiiile:
- Sindromul de detres respiratorie acut a asultului (SDRA): o form de insuficien respiratorie
acut caracterizat prin edem pulmonar necardiogen, detresa respiratorie i hipoxemie.
- Detresa respiratorie: o stare patologic ce se caracterizeaz prin insuficiena sever respiratorie,
cu pericol de via, n afara tratamentului intensiv.
- Sindromul de detres respiratorie acut: un sindrom inflamator, instalat ca consecin creterii
permeabilitii a membranei alveolo-capilare i este asociat cu modificri complexe: clinice,
radiologice i fiziologice, care nu sunt legate cu hipertensiunea atrial stng sau hipertensiunea
capilar pulmonar (AESK, 1992).
2.5.2. Cauzele:
Leziunea direct (SDRA pulmonar):
- Aspiraia coninutului gastric.
- Traumatismul toracic sever, contuzie pulmonar.
- Infecia pulmonar difuz (de ex. bacterial, viral, Pneumocistis carinii etc.).
- Submersie.
- Inhalaie de substane toxice.
Leziunea indirect (SDRA extrapulmonar):

36

Sindromul de sepsis, cu sau fr semne clinice de hipotensie arterial, cu/sau eviden de infecie
secundar a plmnilor.
Traumatismul non-toracic sever.
Fracturile multiple ale oaselor lungi.
oc hipovolemic.
Hemotransfuzie n volum mare.
Pancreatit acut.
Consumul acut de opiacee.
Afectarea de reperfuzie.
Dup transplant pulmonar.
Dup by-pass aortocoronarian.

2.5.3. Clasificarea SDRA (AESK, 1992):

- Afectarea pulmonar acut (acute lung injury).
- Sindromul de detres respiratorie acut (acute respiratory distress syndrome).
Clasificarea stadial a SDRA:
- Stadiul I: eveniment remis spontan, fr simptome clinice.
- Stadiul II: hiperventilaie, hipoxie, alcaloz respiratorie.
- Stadiul III: tahipnee > 20/min, semne de retenie de O2, insufi cien global, edem pulmonar
interstiial.
- Stadiul IV: com, oc, insuficien cardiac hipoxic.
2.5.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Factori cauzali.
- Debut de instalare: primele 12 48 ore de la debutul instalrii a maladiei de baz.
Acuzele:
- Dispnee.
- Tusea seac.
- Discomfort toracic.
Examenul clinic obiectiv:
- Agitaie, somnolen, stupoare, coma hipoxic.
- Hipertermie.
- Cianoza difuz.
- Tahipnee.
- Tahicardie, aritmie cardiac.
- Hipotensiunea arterial.
- Auscultaia pulmonar:
- Respiraie aspr.
- Wheezing respirator.
- Ralurile pulmonare crepitante difuze.
Explorrile paraclinice:
- ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Modificrile cauzate de dezechilibrele electrolitice i metabolice.
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
- Examenul de laborator:
- Leucocitoz sau leucopenie.
- Anemie.
- Trombocitopenie.
- Analiza gazelor sanguine arteriale:
- Hipoxemie (SaO2 sub 75%).
- Hipocapnie (PaCO2 peste 45 mmHg).
- Alcaloz respiratorie n debutul i acidoz respiratorie n desfurare SDRA.
- X-raza toracic, TC:
- Imaginea de sticl de mat.
- Infiltrate multiple difuze.
- Pleurezie.

37

Edemul pulmonar alveolar.

Atelectaze de compresie.

2.5.5. Complicaiile:
Pulmonare:
- Emboliile pulmonare.
- Barotrauma pulmonar.
- Toxicitatea oxigenului.
- Complicaiile legate de tipul de ventilaie.
- Fibroza pulmonar.
Gastrointestinale:
- Distensia gastric.
- Pneumoperitoneum.
Renale:
- Insuficiena renal acut.
- Retenie de lichide.
Cardiace:
- Aritmiile diverse.
- Hipotensiunea arterial sever, oc.
- Sindrom de debit mic.
Infeciile:
- Starea septic.
- Pneumoniile nosocomiale.
Hematologice:
- Anemii.
- Sindromul CID.
- Trombocitopenie.
Altele:
- Insuficien hepatic.
- Tulburrile neurologice i/sau psihice.
- Malnutriie.
- Insuficiena organic multipl.
2.5.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
nlturarea factorilor cauzali.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
Suportul respirator (PaO2 60-75 mmHg, SaO2: 90-93%):
- Intubaie endotraheal i ventilaie de protecie (volumul respirator - 6 ml/kg).
- Fluxul de Oxigen 15 l/min.
n caz de hipoxemie refractar i rezisten pulmonar crescut:
- iNO n ihalaie.
- Surfactant bovin 100 mg/kg n 4 prize/24 ore n inhalaie bronhoscopic sau traheal sau
- Curosurf 4 g n inhalaie bronhoscopic sau traheal, sau 8 g n spray (aerozol).
- Metilprednisolon 2 mg/kg/24 ore i.v.
Antibioticoterapie.
Corecia dereglrilor reologice sanguine:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Protocoale de management ale maladiilor de baz.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Protocol de suport respirator al SDRA (NIH ARDS Network):
- Volume assist control.
- Volumul respirator 6 ml/kg.
- Frecven de respirator 6-35/min, pH 7,30.

38

I:E 1:1 1:3.

55 PaO2 80 mm Hg sau 88 SaO2 95%.
FIO2/PEEP (mmHg): 0,3/5; 0,4/5; 0,4/8; 0,5/8; 0,5/10; 0,6/10; 0,7/10; 0,7/12; 0,7/14; 0,8/14; 0,9/14;
0,9/16; 0,9/18; 1,0/18; 1,0/22; 1,0/24.
ncercarea de deprtare a pacientului cu pressure support - n caz de FIO2/PEEP0,4/8.

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
2.5.7. Condiiile de spitalizare:
Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau
orizontal.
Supravegherea continu n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii cu SDRA se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
2.6. CORDUL PULMONAR ACUT
2.6.1. Definiiile:
- Cordul pulmonar: o form de insuficien cardiac n care boala cauzal se afl n afara structurilor
inimii.
- Cordul pulmonar acut: un sindrom care se manifest prin hipertrofie i/sau dilataie a ventriculului
drept, aprute ca consecin a rezistenei vasculare pulmonare crescute i hipertensiunii arteriale
pulmonare.
2.6.2. Cauzele de instalare a cordului pulmonar:
Afectarea cilor respiratorii i alveolelor:
- Bronitele cronice obsructive.
- Emfizemul pulmonar.
- Astmul bronic.
- Pneumoniile acute.
- Tuberculoz.
- Sarcoidoz.
- Fibroz.
- Policistoz.
- Tumoare etc.
Afectarea cutiei toracice cu limitarea excursiei:
- Chifoscolioz.
- Fracturile coastelor congenitale i dobndite.
- Fibroza pleural.
- Hipoventilarea alveolar idiopatic.
- Boal Behterev etc.
Afectarea vaselor pulmonare:
- Hipertensiunea pulmonar primar.
- EP.

39

Vasculite.
Ateroscleroz.

2.6.3. Clasificarea (dup B. Votceal):

Cordul pulmonar acut (instalare n cteva ore sau zile):
- Decompensat (n EP, Starea de ru astmatic, Pneumotoraxul sub tensiune, Pneumopatiile
excesive).
- Cordul pulmonar subacut (instalare n cteva sptmni sau luni):
- Compensat.
- Decompensat (n EP recurent, Starea de ru astmatic recurent, Limfadenit canceroas a
plmnilor etc.).
Cordul pulmonar cronic (instalare n civa ani):
- Compensat.
- Decompensat (n Hipertensiunea arterial pulmonar primar, Emboliile recurente, Emfizemul
pulmonar, Bronita cronic obstructiv, Policistoz pulmonar, Deformaii ale cutiei toracice,
Obezitate: sindromul Piekwick etc.).
2.6.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena EP, strii de ru astmatic etc.
- Debutul este brusc.
- Uneori debutul este marcat prin sincop.
Acuzele:
- Durere toracic accentuat.
- Anxietate.
- Palpitaii.
- Dispnee n repaus.
- Tusea seac.
- Senzaie de moarte iminent.
Examenul clinic obiectiv:
- Frisonul.
- Cianoza difuz sever.
- Diaforez.
- Distensia venelor jugulare.
- Tahipneea sever (FR peste 40/min).
- Tahicardia sau tahiaritmia accentuat.
- TA sczut (colaps sau oc).
- Ralurile pulmonare.
- Frectura pleural.
- Frectura precordial localizat.
- Accentuarea zgomotului II la artera pulmonar.
- Ritmul de galop al VD.
- Sufl u sistolic tricuspidian.
Explorrile paraclinice:
- ECG:
- Tahicardia sinusal.
- Aritmiile cardiace: TPS, TPV, FA, ExV politope frecvente.
- Semne de cord pulmonar acut (de ex. SI, QIII, TIII negativ, P pulmonare etc.).
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
- X-raza toracic sau tomografi e computerizat:
- Imaginile specifice (de ex. EP, Starea de ru astmatic etc.).
- Analiza gazelor sanguine arteriale:
- Hipoxemia sever (PaO2 sub 70 mmHg).
- Hipercapnia (PaCO2 peste 50 mmHg).
2.6.5. Complicaiile:
- Insuficiena respiratorie acut.
- Edemul pulmonar acut cardiogen.
- Colaps.

40

ocul cardiogen.
Aritmiile cardiace.
ICC.
Moartea subit cardiac.

2.6.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n cordul pulmonar acut se face cu:
- Insufi ciena respiratorie acut.
- Embolia pulmonar.
- Starea de ru astmatic.
- IMA al VD.
- Pneumopatiile severe.
- Hipotensiunea arterial, oc.
- Pneumotoraxul sub tensiune.
- Hipertensiunea pulmonar primar i secundar.
- Cardiomiopatia dilatativ.
- Valvulopatiile cardiace congenitale i dobndite.
2.6.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Dobutamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
- Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus.
Tratamentul suplimentar:
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de fibrilaie atrial:
- Digoxin 5-10 g/kg (maxim 0,5 mg) i.v. lent.
n caz de bronhospasm accentuat:
- Teofelin 3-5 mg/kg i.v. lent.
n caz de anxietate:
- Diazepam 10 mg i.v. sau i.m.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul maladiilor de baz (starea de ru astmatic, embolie pulmonar etc.):
- Protocoale de tratament conform maladiei de baz.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
2.6.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, obligator cu brancard, n poziie cu ridicarea extremitii
cefalice la 40OC.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.

41

Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

42

CAPITOLUL 3.
URGENELE CARDIOVASCULARE
3.1. STOPUL CARDIAC
3.1.1. Definiiile:
- Stopul cardic: o reducere critic sau lips a debitului cardiac i a scderii presiunii de perfuzie
cerebral i miocardic. Un pacient care este n stop cardiac este incontient i nu respir, nu se
poate simi pulsul i pacientul pare mort. Indiferent de cauza stopului cardiac tratamentul iniial
este acelai i anume resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral (RCRC).
- Resuscitarea (reanimarea) cardiorespiratorie i cerebral: un complex de msuri, realizate n
scopul restabilirii i meninerii funciilor vitale ale organismului uman.
- Resuscitarea presupune tehnici ce se refer deopotriv publicului larg i personalului medical Suportul vital bazal, precum i tehnici de management terapeutic defi nitiv al stopului cardiac cu
intubaie endotraheal, defi brilare electric i intervenie farmacologic - Suportul vital avansat
cardiac.
- Suportul vital bazal: prima faz a resuscitrii cardiorespiratorii i cerebrale are scop de meninerea
semnelor vitale: respiraie, puls, tensiune arterial, culoarea tegumentelor, temperatur, mrimea
pupilelor i reactivitatea lor. Suportul vital bazal este definit prin cele 3 link-uri ale lanului
supravieuirii: acces precoce, nceperea precoce a manevrelor de resuscitare i defibrilare
precoce.
3.1.2. Etiologia stopului cardic:
Boli cardiace posibile:
- Sindromul coronarian acut.
- Cardiopatia ischemic, inclusiv infarctul miocardic acut.
- Aritmiile cardiace.
- Endocardita infecioas, miocardit, cardiomiopatii.
- Valvulopatii.
- Tamponada cardiac.
- Embolia pulmonar.
- Contuzia cardiac.
Etiologie non-cardiac intern:
- Boli pulmonare.
- Boli cerebrovasculare.
- Cancer.
- Hemoragie gastrointestinal.
- Obstetric/pediatrie.
- Embolie pulmonar.
- Epilepsie.
- Diabet zaharat.
- Boli renale.
Etiologie non-cardiac extern:
- Traumatism.
- Asfixie.
- Supradozarea drogurilor.
- Submersie.
- Suicide.
- Alte cauze externe.
- Electrocutare/accidentele prin fulger.
3.1.3. Tipurile de stop cardiac:
- Ritmurile ocabile:
- fibrilaie ventricular,
- tahicardie ventricular fr puls.
- Ritmurile nonocabile:
- contraciile cardiace neefective (ritm idioventricular, disociaie electromecanic),
- asistolia ventricular.

43

3.1.4. Resuscitarea (reanimarea) cardiorespiratorie i cerebral:

3.1.4.1. Componentele RCRC:
- Tehnica RCRC cuprinde 3 componente:
- A: calea aerian (Airway),
- B: respiraia (Breathing),
- C: circulaia (Circulation).
- Pentru a efectua RCRC vei fi nevoii s combinai cele trei componente A, B i C.
- Dac nu este puls vei susine circulaia prin efectuarea compresiunilor sternale. Efectuarea
componentelor A i B vor mpinge aer n plmnii pacientului.
- Compresiunile sternale vor mpinge sngele cu oxigen n tot corpul; prin apsarea sternului
pacientului se mpinge suficient snge prin sistemul circulator pentru a se menine pacientul n
via pe o perioad scurt.
- RCRC singur nu poate menine pacientul n via pe termen nedefi nit; totui ea va fi nceput ct
mai precoce pentru a oferi anse maxime de supravieuire a pacientului. Prin efectuarea celor trei
componente ale RCRC putei ine pacientul n via pn la sosirea unor echipe cu posibiliti de
efectuare a msurilor mai avansate. n cele mai multe cazuri pacientul va necesita defi brilare i
medicaie pentru a fi recuperat din stop cardiac.
3.1.4.2. Lanul supravieuirii:
- Lanul supravieuirii este alctuit din verigile de baz necesare pentru a salva cel mai mare numr
posibil de pacieni afl ai n stop cardiorespirator (SCR) la etapa de prespital. Puterea acestui lan
este afectat direct de cea mai slab verig, astfel c pentru salvarea unui numr mare de victime
cu SCR, verigile acestui lan trebuie aplicate corect i n totalitate la etapa de prespital.
- Componentele lanului supravieuirii:
- Acces precoce la serviciile medicale de urgen;
- RCRC precoce;
- Defi brilare precoce;
- Suport Vital Avansat precoce.
- Ca un lan adevrat, acest lan al supravieuirii este exact att de puternic, ct veriga sa cea mai
slab.
3.1.4.3. Indicaiile pentru efectuarea RCRC:
- RCRC se efectueaz n caz de instalarea brusc i acut al stopului cardiac.
Not:

Stopul cardiac trebuie suspectat la orice persoan incontient/ areactiv, n starea inopinat.
Dac persoana nu reacioneaz la stimuli se ncepe realizarea resuscitrii SVB.
Respectarea regulii Apel imediat/ apel rapid.
La aduli, copiii peste 8 ani i copiii cu risc de aritmie, sistemul medical de urgen trebuie alarmat
nainte de ncepere a resuscitrii regul Apel imediat.
La copiii sub 8 ani, n caz de submersie, traumatism, supradozaj cu toxice i obstrucie de cile
respiratorii se ncepe resuscitarea timp de o minut, urmat apoi de anunarea sistemului medical
de urgen regul Apel rapid.

3.1.4.4. Criteriile pentru a nu ncepe efectuarea RCRC:

- Pacienii posesori ai ordinului valid de DNAR (do not attempt resuscitation/ nu efectuai
resuscitarea).
- Pacientul are semne de moarte biologic: rigor mortis, cornee opac, midriaz fix, lividitate
cadaveric a zonelor declive.
- Nu are nici un benefi ciu fi ziologic, deoarece indicii vitali sunt deteriorai n pofi da terapiei maxime
pentru afeciuni ca ocul septic progresiv, procesele neoplazice etc.
- Nou-nscuii: vrsta gestaional confi rmat mai mic de 23 de sptmni sau greutate sub 400
g, anencefalie, trisomie XIII sau XVIII confi rmate la consultaia genetic.
3.1.4.5. Principiile generale ale RCRC (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010):
- Bolnavul se poziioneaz pe un plan dur.
- Micrile de ventilaie artifi cial a plmnilor se combin cu micrile de compresiuni sternale.
- Poziia minilor are o importan deosebit n asigurarea efi cacitii resuscitrii cardiorespiratorii.
- Se cere respectarea strict a raportului compresiuni sternale/ respiraii artifi ciale.

44

3.1.4.6. Protocol de efectuare a RCRC (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010):
Protecia personalului.
Poziia pacientului n decubit dorsal.
Examenul primar.
3.1.4.6.1. Protocol Suportul vital bazal (se practic un salvator/ un reanimatolog):
- Pe primul plan este securitatea salvatorului/personalului medical:
- Evaluai zona din punct de vedere al pericolelor posibile pentru victim i salvator/personalului
medical.
- Uitai-v s nu existe n apropiere un cablu electric czut sau ceva care ar putea explica accidentul
persoanei czute, observate i care v-ar putea accidenta i pe dumneavoastr.
- Folosii echipamentul de protecie personal: ochelari, salopet, mnui, vest, aprtori pentru
urechi, masc.
Verificai dac victim/pacient rspunde:
- Lovii-l uor pe umr i ntrebai-l suficient de tare: cum v simii? sau suntei bine, totul este n
regul?
Dac observai vreo reacie (rspunsul sau micarea victimei / pacientului):
- Atunci nu micai victima/pacientul (dac nu se afl n pericol).
- Examinai circumstanele.
- Obinei informaia necesar.
- Apreciai continuu condiiile n jurul victimei/pacientului pentru a nu v supune pericolelor.
- Chemai ajutor dac este necesar.
- Dac nu primii nici un rspuns, dac nu geme, nu se misc, strigai: AJUTOR, spernd c va
veni cineva s v ajute.
- Dac apare cineva care s apeleze serviciul de urgen 903 (112), fr s pierdei timpul, eliberai
calea aerian i analizai dac pacientul respir.
- Dac ai eliberat calea aerian i victima nu respir i suntei singur, telefonai dumneavoastr la
numrul serviciul de urgen 903 (112) i precizai clar ce ai gsit o victim incontient i unde
suntei: o informaie clar asupra locului unde se afl victima, informaia prezentai fr agitaie i
lamentri inutile.
- Deschidei cile aeriene: inclinai capul spre spate i ridicai brbia.
Not:

Dac victim/pacient nu rspunde, se verifi c dac este liber calea aerian. Fiind n starea de
inconstien, calea aerian poate fi astupat de limb i ridicarea mandibulei (a brbiei) va elibera
calea aerian.
Dac credei ca este un corp strin n gura victimei/pacientului (secreii, proteza dentar),
poziionai victima/pacientul n decubit dorsal, o mn poziionai pe fruntea victimei/pacientului i
punei capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn ridicai mandibula i eliberai ciile
aeriene cu degetul nvelit n batist sau tifon.
n cazul suspiciunii unui traumatism eliberai cile aeriene prin traciunea la nivelul unghiului
mandibulei.

Respiraia normal absent ?

- Pstrnd cile respiratorii deschise, apreciai prezena respiraiei privind, ascultnd i simind:
- privii dac este prezent excursia cutiei toracice,
- ascultai aproape de cavitatea bucal prezena sufl urilor respiraiei,
- simii micarea aerului (respiraie) pe obraz,
- privii, ascultai i simii, pn la 10 sec nainte de a hotr, este prezent respiraia sau nu.
Dac victima respir:
- aezai victima/pacientul ntr-o poziie lateral de siguran, controlai permiabilitatea cilor
respiratorii,
- apel la ambulana 903 (112),
- evaluarea continu.
Not: n primele minute dup un stop cardiac, victima/pacientul poate s respire foarte superfi cial sau
foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, de aceea victima/ pacientul
nu trebuie evaluat mai mult de 10 sec iar dac exist dubii asupra modului n care respir
victima/pacientul trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu respir.

45

Poziia lateral de siguran:

- Dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii, se desface cravata i centura.
- Salvatorul/ resuscittor ngenuncheaz lateral de victim/ pacient, afl at n decubit dorsal i cu
membrele inferioare ntinse.
- Braul de partea salvatorului/ resuscitator se poziioneaz n unghi drept cu cotul, cotul fi ind ndoit
i palma orientat n sus.
- Braul de partea opus se aduce peste torace, de aceeai parte cu salvatorul/resuscittor i se
poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul.
- Salvatorul /resuscittor prinde membrul inferior de partea opus cu mna plasat chiar deasupra
genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare incomplet a
coapsei pe abdomen).
- Cu o mn pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei/pacientului pe
obraz, se rotete victima/pacientul spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se
sprijin pe sol.
- Se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra nct coapsa i genunchiul s fie flectate n
unghi drept.
- Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene: aceast
manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz.
- Se verifi c respiraia la intervale regulate.
Respiraia normal absent:
- Apel la 903 (112).
Trimitei pe cineva dup ajutor, dac suntei singur mergei
dup ajutor, dar revenii dup un minut i ncepei
efectuarea resuscitrii.
- Dac victima/pacientul este incontient, nu respir i nu are nici un fel de micri, n caz cnd
suntei martori la instalarea stopului cardiac:
- Efectuai imediat lovitura cu pumnul sau cu podul palmei aplicat precordial (n centrul sternului
sau toracelui).
- Verificai pulsul la a. carotid.
Not: Lovitura precordial se efectueaz numai dac suntei martori la instalarea stopului cardiac, iar
defi brilatorul nu este la ndemn.
Dac victima/pacientul este incontient, nu respir i nu are nici un fel de miscri n caz cnd nu
suntei martori la instalarea stopului cardiac:
- Se ncep compresiuni sternale (masajul cardiac extern) fr a verifi ca dac este puls la a.
carotid:
- Executai 30 compresiuni sternale.
- Aceasta reprezint compresii ritmice aplicate la nivelul jumtii inferioare a sternului cu o
frecven de cel puin 100/min (dar care nu depete 120/min). Deprimarea toracelui realizat
de apsare trebuie s fie de cel puin 5 cm (dar care nu depete 6 cm).
- Actualmente se consider c dac din diferite motive respiraia nu poate fi realizat, mai
important este de a se executa compresiuni sternale pe o perioada de 10 min.
Efectuarea compresiunilor sternale:
- Se plaseaz degetele pe marginea inferioar a cutiei toracice a victimei pe partea cea mai aproape
de salvator (resuscittor).
- Se alunec cu degetele spre punctul unde coastele se articuleaz la stern n centrul prii
inferioare a toracelui.
- Se plaseaz podul unei palme pe jumtatea inferioar a toracelui i cealalt mn deasupra
primei, astfel ca minile s fie paralele. Trebuie s fii sigur c axul minilor este plasat pe axul
sternului. Aceasta va menine presiunea principal de compresie asupra sternului i va scdea
riscul fracturrii coastelor.
- Degetele pot fi ntinse sau ncruciate, dar nu trebuie s ating toracele.
Compresiunile eficiente sunt obinute dac se respect urmtoarele:
- oatele sunt ntinse, umerii poziionai deasupra minilor pentru ca fiecare compresiune s fie
strict pe stern.
- Se elibereaz complet presiunea asupra toracelui pentru a permite fluxul sanguin n cord i
plmni.
- Perfuzia cerebral i coronarian este efi cient atunci cnd 50% din durata unui ciclu
compresiune/ decompresiune este alocat fazei de compresiune i 50% fazei de relaxare.

46

Pentru a menine poziia corect a minilor n timpul unui ciclu de 30 compresiuni, nu trebuie
ridicate minile de pe torace. Totui, trebuie permis toracelui s revin la poziia normal dup
fiecare compresiune.
Efectuarea ventilaiilor artificiale:
- Dac victima/pacientul nu respir, trebuie s fie efectuat ventilaia artificial.
- n timpul acestor manevre, plmnii trebuie expansionai adecvat cu fiecare ventilaie.
- Se utilizeaz procedeele gur la articol de protecie(gur la masca facial, gur la tub Safar etc.).
- Respiraia gur la masca facial este o metod rapid i efi cient de oxigenare i ventilare a
victimei. Aerul expirat de resuscittor conine sufi cient oxigen pentru victim.
- Pentru efectuarea ventilaiilor se menine calea aerian deschis, se execut 2 respiraii succesive
(o inspiraie o sec).

Not:
- Dac este necesar numai resuscitarea respiratorie, se fac 10-12 respiraii pe minut (adic o
respiraie la 4-5 sec).
- Volumul acestor ventilaii s fie de 700-1000 ml (10 ml/kg) n 1-2 sec.
- Ventilaia cu masca-balon AMBU este cea mai utilizat metod de ventilaie cu presiune pozitiv,
att n sistemul medical de urgen ct i n spital.
- Un balon cu masc pentru aduli trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
- valva s permit un flux de oxigen de maxim 30 l/min,
- se aib conexiuni standard de 15 mm/22 mm,
- se aib un rezervor de oxigen care s permit administrare de concentraii mari de oxigen,
- valva outlet s nu poat fi acoperit,
- s poat funciona satisfctor n condiii obinuite de mediu sau la temperaturi extreme.
Compresiuni sternale i ventilaie artificial:
- Se combin compresiuni sternale cu ventilaie artifi cial:
- se continu cu alternana: 30 compresiuni sternale i 2 ventilaii artificiale.
Not:

Se face numai compresiuni sternale, fr respiraie artificial:

- dac salvatorul nu este instruit sau nu dorete s execute respiraia gur la gur,
- frecvena compresiunilor sternale trebuie s fie de 100/min,
- se ntrerup compresiunile sternale numai dac victima ncepe s respire normal.

Continuai resuscitarea pn la:

- Apariia semnelor vitale la victim/pacient (puls la artera carotid i respiraia spontan).
- Sosirea echipei specializate a serviciului AMU sau echipei de resuscitare (n condiiile
spitalului).
- Epuizarea fi zic a salvatorului/personalului medical.

3.1.4.6.2. Protocol Suport vital bazal, particularitile, n caz de participare a doi salvatori/reanimatologi:
- Resuscitarea cu doi salvatori este mai eficient; unul poate efectua compresiunile sternale n timp
ce al doilea efectueaz ventilaiile artifi ciale. Uneori RCRC este necesar a fi efectuat timp mai
ndelungat, ceea ce este posibil n condiii mai bune cu doi salvatori.
- Poziionai-v n genunchi lng victima/pacientul cu faa spre acesta unul n dreptul capului, iar
altul n dreptul toracelui.
Etapele sunt aceleai ca la RCRC cu un singur salvator, dar sarcinile sunt mprite dup cum
urmeaz:
- Salvatorul/reanimatologul unu (de la capul pacientului) verific starea de contien a pacientului,
efectund stimulii tactili, verbali i dureroi.
- Dac victima/pacientul este incontient salvatorul/reanimatolog doi va face alertarea sistemului de
urgen.
- Salvatorul unu deschide calea respiratorie efectund hiperextensia capului i ridicarea brbiei sau
subluxaia mandibulei n caz de traum.
- Salvatorul unu verifi c respiraia prin tehnica privitului, ascultatului i simitului descris mai sus
timp de 5-10 sec.
Dac pacientul nu respir se trece la punctul urmtor.
- Salvatorul doi efectueaz 30 compresiuni sternale cu o frecven de 100/min. Se numr: unu i
doi i trei pentru a menine ritmul i a permite salvatorului unu s tie cnd s ventileze.

47

Salvatorul unu efectueaz dou respiraii, conform tehnicii descrise mai sus.
Salvatorul unu evalueaz circulaia prin verifi carea pulsului carotidian i cutarea altor semne ca
tusea sau orice micare spontan a pacientului. Dac nu se deceleaz pulsul carotidian se trece la
punctul urmtor.
- Dup efectuarea de ctre salvatorul doi a 30 compresiuni sternale, acesta se va opri pentru a
permite efectuarea de ctre salvatorul unu a dou ventilaii. Compresiunile i ventilaiile vor fi
efectuate ritmic i nentrerupt cu excepia a 5 sec pentru a verifi ca pulsul pacientului sau pentru
mutarea acestuia.
Schimbarea locului salvatorilor/ reanimatologilor:
- Dac suntei obligai s efectuai RCRC o perioad mai lung, unul poate obosi, n acest caz este
posibil s schimbai poziiile ntre voi. Schimbarea va fi efectuat doar la nevoie i va fi ct mai
lin pentru a minimaliza perturbarea regularitii i frecvenei n efectuarea RCRC. Aceast
schimbare poate fi efectuat n mai multe moduri, unul dintre ele:
- Dac salvatorul doi obosete va anuna cu glas tare: la ciclul urmtor schimbm!.
- Dup completarea celor 30 compresiuni sternale, salvatorul unu efectueaz ventilaiile artificiale i
se mut spre torace pentru efectuarea compresiunilor sternale.
- Salvatorul doi efectueaz un ultim set de 30 compresiuni sternale i se mut spre cap pentru a
menine deschis calea aerian i efectuarea ventilaiilor artifi ciale.
- Salvatorul doi verifi c pulsul carotidian 5 sec i anun rezultatul. (ex. Nu are puls) i efectueaz
dou ventilaii artifi ciale.
- Salvatorul unu reia apoi compresiunile sternale.

Not: Aceast manevr se va exersa pn va putea fi efectuat lin, continuu i rapid. n cazul n care cei
doi salvatori nu sunt egal instruii, cel mai competent dintre cei doi i va asuma efectuarea ventilaiilor,
care pretinde o tehnic mai complicat, corelat cu meninerea, pstrarea libertii cilor aeriene. Este de
asemenea util ca cei doi salvatori s se aeze fa n fa, de o parte i de cealalt a victimei pentru a
avea loc sufi cient i pentru a se putea privi i colabora mai uor. Salvatorul care efectueaz
compresiunile sternale trebuie s numere cu voce tare compresiunile, astfel nct salvatorul care
efectueaz ventilaiile s tie cnd s se pregteasc pentru efectuarea urmtoarei serii de insuflaii.
3.1.4.6.3. Protocol de dezobstrucie a cilor respiratorii:
- O situaie particular care merit atenie este obstrucia cilor aeriene printr-un corp strin. Victima
se poate ineca cu un aliment, proteza dentar etc.
- Obstrucia uoar ale cilor aeriene:
- Victima are sufocare, poate vorbi, tuete i respir.
- Obstrucia sever ale cilor aeriene:
- Victima este agitat, cianotic, respiraie stertoroas, a aplecat capul, incontient.
Victima este n contien:
- Se efectueaz 5 lovituri puternice cu palm n regiunea nterscapular sau 5 compresiuni
abdominale, sau 5 compresiuni sternale la gravide (manevra este descris n capitolul 2).
Victima incontient: Start de RCRC.
3.1.4.6.4. Protocol de utilizare a Defibrilatorului automat extern (DAE) (anexa 6.2.):
Activai DAE:
- Urmai imediat instruciunile vocale.
Ataai electrozii:
- Ataai un electrod sub axila stng.
- Ataai cellalt electrod sub clavicula dreapt, lng stern.
ndeprtai-v:
- Asigurai-v c nimeni nu atinge victima n timp ce DAE analizeaz ritmul cardiac.
- Livrai ocul.
ncepei imediat RCRC:
- Se combin compresiunile sternale cu ventilaii artifi ciale:
- se continu cu alternana: 30 compresiuni sternale i 2 ventilaii artificiale.
- Urmai imediat instruciunile vocale.
- Dac victima/pacientul ncepe s respire normal, oprii RCRC.
- Dac este nc incontient, aezai-o n poziie de siguran.
3.1.5. Criteriile de aprecierea efecturii corecte a RCRC:
- Dispariia midriazei (ngustarea pupilelor), se observ reacie lacrimogen a ochilor, reapariie a
reflexului fotomotor.

48

Se constat micri spontane ale cutiei toracice n timpul respiraiei asistate fr regurgitare.
Apariia pulsului la a. carotid.
Recolorarea tegumentelor (micorarea cianozei).
Se constat contracii spontane ale membrelor.
Pe monitor/ECG: linie de aspect ondulator de amplitudine crescut, nsoit de rare complexe
QRS.

3.1.6. Condiiile speciale n RCRC:

- Hipotermie.
- Submersie.
- Intoxicaii.
- Sarcin.
- Electrocutare.
- Anafilaxie.
- Starea de ru asmatic.
- Politraumatismul critic.
3.1.7. Particularitile de RCRC la gravide:
Cauzele stopului cardiac la gravide:
- Hemoragie.
- Embolie pulmonar.
- Embolie cu lichid amniotic.
- Dezlipire de placent.
- Eclampsie.
- Intoxicaie medicamentoas.
- Este nevoie de doi salvatori/reanimatologi.
- Implicarea precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog.
Cile aeriene:
- Riscul crescut de regurgitare.
- Presiunea cricoidian.
- Intubaie endotraheal (dificil):
- ngroarea gtului,
- dimensiunile pieptului
- edemul glotic.
Respiraia:
- Dificil din cauza:
- ascensionrii diafragmului i limitrii micrilor lui.
- Poate finecesar o presiune mare de insuflaie.
Circulaia:
- n decubit dorsal compresie pe vena cav inferioar.
- Deplasarea uterului.
- Poziia preferabil: semidecubit lateral stng.
- Deplasare manual.
- Refacerea volemiei.
- Intervenie chirurgical imediat n caz de sngerare.
Cezarian de urgen este indicat:
- n al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5 minute.
- La termen de gestaie de 20-23 sptmni, cezarian se efectueaz n scopul resuscitrii mamei.
- La termen de gestaie de peste 24-25 saptmni, cezarian se efectueaz n scopul resuscitrii
att a mamei, ct i a ftului.
- Suportul vital avansat n stopul cardiac are ca scop restabilirea circulaiei sanguine spontane.
3.1.8. Complicaiile n efectuarea RCRC:
- Efectuarea intubaiei endotraheal repetat, cu durata de peste 15 sec duce la stop cardiac.
- Inspiraia forat n efectuarea resuscitrii duce la ruptura alveolelor i a pleurei viscerale cu
instalarea pneumotoraxului sub tensiune.
- Regurgitaie cu inspiraia coninutului gastric n arborul traheobronic.
- Fractura coastelor, mai des la pacienii n etate.
- Fractura sternului sau procesului xiphoideus.

49

Leziunea fi catului.

3.1.9. Asigurarea de spaiu suficient pentru efecturea RCRC:

- Crearea unui spaiu adecvat v uureaz activitatea n timpul RCRC. Permite schimbarea uoar
a locurilor ntre salvatori, permite venirea altor salvatori, permite plasarea echipamentului avansat
i a unei trgi.
- n cazul n care nu avei spaiu suficient pentru desfurarea manevrelor de resuscitare putei rapid
rearanja mobila sau s scoatei rapid victima ntr-un loc unde avei mai mult spaiu (exemplu
scoatei victima din baie n sufragerie).
3.2. MOARTEA SUBIT CARDIAC
3.2.1. Definiiile:
- Moartea subit: o moarte n prezena unor martori, survenit instantaneu sau n decursul a 6 ore
de la debutul accesului anginos la o persoan practic sntoas sau la un bolnav n stare general
satisfctoare (OMS, 1964, 1979).
- Moartea subit cardiac: o moarte natural, de cauz cardiac, anunat de pierdere brusc a
contienei timp de o or de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boal
cardiovascular, dar momentul i modul decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din defi niia
morii subite sunt: natur nontraumatic i modul inopinat i instantaneu de instalare, maladiile
cardiace preexistente pot fi cunoscute (ERC, 2005, 2010).
- Suportul vital avansat cardiac: un complex de msuri care include manevrele i informaia tiinifi
c necesar pentru a furniza un tratament precoce adecvat pacientului afl at n stop
cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ managementul situaiilor cele mai
probabile care au dus la stop cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat
urmtoare unei resuscitri reuite.
- Manevrele Suportului vital avansat cardiac:
- Suportul vital bazal.
- Utilizarea echipamentului i a tehnicilor avansate pentru obinerea i meninerea unei ventilaii
i circulaii efi ciente.
- Monitorizarea ECG, ECG n 12 derivaii i recunoaterea aritmiilor.
- Stabilirea i meninerea unei linii venoase sau intraosos.
- Metodele de tratament a pacienilor cu stop cardiac sau respirator (inclusiv stabilizarea n
perioada poststop).
- Terapia trombolitic n suspecie la Embolia pulmonar acut.
- Tratamentul pacienilor cu suspiciune de sindrom coronarian acut, inclusiv infarct miocardic
acut.
- Strategii pentru evaluarea rapid i tratamentul cu fi brinoliticele a pacienilor eligibili cu AVC.
- Moartea clinic: o stare organismului n condiiile opririi complete a circulaiei, respiraiei i
activitii funcionale a sistemului nervos central.
- Moartea cerebral (Moartea cortical, Moartea social): o necroz ireversibil a creierului, n
special a neocortexului i a structurilor supratentoriale, dar nu i a bulbului.
- Moartea creierului: o necroz a ntregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral.
- Moartea cerebral: un termen folosit pentru definirea morii fiinei umane, determinat prin teste
care demonstreaz o ncetare ireversibil a funciilor clinice ale creierului, totodat fiind meninute
artifi cial (prin metode renimatologice) funciile cardiovasculare i pulmonare.
- Moartea biologic (Moartea cordului, Deces biologic): o oprire ireversibil a activitii organismului,
adic este stadiul final al existenei sistemului viu al organismului.
3.2.2. Factorii de risc:
- Hipertensiunea arterial i hipertrofia VS.
- Activitatea fizic sczut.
- Lipidemiile: LDL-colesterol crescut.
- Diabetul zaharat.
- Coninutul i regimul de mncare.
- Fumatul.
- Ritmul cardiac i variabilitatea ritmului cardiac.
- Semnele ECG:
- depresia segmentului ST,
- modificrile undei T,

50

interval Q-T prelungit,

depresia intervalului Q-T.

Baza genetic:
- Sindromul intervalului Q-T prelungit (Sindromele Jervell i Lange Nielson; Romano - Ward).
- Sindromul Brugada.
- Cardiomiopatia hipertrofi c i dilatativ.
- Displazie aritmogen a ventriculului drept.
- Prolapsul valvei mitrale.
- Stenoz aortic.
- Tahicardia ventricular polimorf catecolaminic.
- Origine anomal de a.a. coronariene.
- Myocardial bridging(Travers miocardial).
- Sindromul Wollf-Parkinson-White (sindromul de preexcitaie ventricular).
- Disfuncia nodului sinusal.
- Dereglrile conducerii atrioventriculare i intraventriculare.
Semnele premonitorii ale morii subite:
- Aritmiile ventriculare n clasele III, IV, V (dup B. Lown i M. Wolff, 1971, 1983).
- Tahicardia ventricular reintrant continu.
- Aritmiile cardiace fatale (maligne) la bolnavii resuscitai cu succes.
- Sincopele repetate la bolnavii resuscitai cu succes.
3.2.3. Stadiile procesului morii:
- Starea preagonal.
- Pauza terminal.
- Agonie.
- Moartea clinic sau sindromul postresuscitar.
- Moartea biologic (Deces biologic).
3.2.4. Protocoale de diagnosticare:
Starea preagonal: se caracterizeaz prin:
- Discoordonarea SNC:
- dereglarea contienei.
- Dereglarea respiraiei:
- respiraia superficial,
- tahipnee, urmat de bradipnee.
- Dereglarea sistemului cardiovascular:
- hipotensiunea arterial,
- pulsul filiform,
- aritmie cardiac,
- dereglrile circulaiei periferice.
- Hipoxia esular sever:
- acidoz metabolic decompensat.
- Durata neapreciat:
- n moartea subit: absent,
- n hemoragia masiv: cteva ore.
Pauza terminal: se caracterizeaz prin:
- Durata: de la 5-10 sec pn la 3-4 min.
- Apnee.
- Reflexele corneale i fotomotoare absente.
Agonie: se caracterizeaz prin:
- Decortecare.
- Glicoliza anaerob.
- Activitatea electric al miocardului prezent;
- Funcia cordului ca pomp absent;
- Bradipnea sever;
- Respiraia superficial.
Moartea clinic: se caracterizeaz prin:

51

Incontien (peste 15-20 sec de la debut).

Convulsie tonic i midriaz bilateral (peste 40-50 sec de la debut).
ncetenirea respiraiei i stop respirator (peste 2 min de la debutul morii clinice).
Pulsul absent la a. carotid bilateral.

Not: Durata morii clinice: 4-5 min:

- n procesul morii ndelungate: sub 3 min;
- n moarte subit n caz de stare relativ satisfctoare: pn la 7-10 min;
- n hipotermie: pn la 30 min.
Criteriile de diagnostic al morii cerebrale la aduli:
Semnele clinice obligatorii:
- Coma depit.
- Lipsa reflexelor trunchiului cerebral:
- reflexul fotomotor a pupilei,
- reflexul oculocefalic,
- reflexul corneal,
- reflexul mandibular,
- reflexul cefalic (caloric),
- reflexul orofaringian,
- reflexele faringeal i traheal.
- Apneea.
Ireversibilitate:
- Coma cu cauz cunoscut fr potenial de revesibilitate.
- Excluderea condiiilor reversibile: intoxicaia medicamentoas; blocada neuromuscular;
hipotermia: < 32.2 C, 90 F; oc; dereglrile metabolice majore;
- Observaia permanent intr-o perioad adecvat de timp (6-24 ore n dependen de cauza
comei).
Teste opionale:
- Tcere electric cerebral (EEG isoelectric).
- Absena circulaiei cerebrale (n angiografi e i Ultrasonografi a Doppler transcranian).
Semnele de deces biologic:
- Pupilele dilatate maximal bilateral.
- Reflexul fotomotor i cornean absent.
- Cornee uscat.
- Globul ocular fl asc, schimb forma la compresiunea digital.
- Pulsul la artera carotid absent.
- Zgomotele cardiace i respiraia sunt absente.
- Atonia generalizat.
- Micorarea temperaturii corpului pn la temperatura mediului nconjurtor.
- Prezena lividitilor cadaverice n prile declive ale corpului.
- Rigiditatea cadaveric a muchilor.
- Traseul izoelectric pe ECG.
- Traseul izoelectric pe EEG.
3.2.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial urgent n moartea subit cardiac se face cu:
- Sincopa (sincopa Stokes-Adams).
- Disociaia electromecanic n caz de tamponad cardiac sau de embolie pulmonar masiv.
- Dereglrile statusului mintal: somnolen, obnubilare, stupoare, com.
- Strile de letargie.
Not: Diagnosticul diferenial urgent se face prin nregistrarea electrocardiogramei i prin aprecierea
cauzei de stop cardiac.
3.2.6. Protocol de efectuare a RCRC (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation,
2010):
Protecia personalului.
Poziia pacientului: n decubit dorsal.

52

Examenul primar.
Protocol Suport vital avansat cardiac:
- Pacientul incontient: se iniiaz realizarea protocolului de RCRC: Suportul vital bazal (capitolul 3).
- Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozii/palete (anexa 6.3.).
- Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele: ritmuri ocabile sau neocabile.
- Ritmuri ocabile: fibrilaie ventricular (FiV) sau tahicardie ventricular (TV) fr puls:
- ncrcai defibrilatorul i efectuai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic).
- Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute.
- Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator).
- n caz de FiV/TV fr puls se efectueaz al doilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic).
- Continuai compresiunile sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute.
- Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator).
- n caz de FiV/TV fr puls se efectueaz al treilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic).
- Continuai compresiunile sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute.
- Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator).
- RCRC se continu pn la reluare a activitii electrice al cordului sau pn la constatare a morii
cordului.
- Ritmuri neocabile: Disociaie electromecanic (DEM) sau asistolie:
- Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute.
- Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator).
- n caz de DEM sau asistolie continuai compresiunile sternale i respiraie artificial n raport de
30:2 timp de 2 minute.
- Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator).
- RCRC se continu pn la reluarea activitii electrice al cordului sau pn la constatarea morii
cordului.
- Atunci cnd asistolia sau DEM trece n FiV, se aplic resuscitarea FiV.
Not: n timpul RCRC se efectueaz:
- Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de management speciale).
- Verifi carea poziiei i a conexiunii electrozilor.
- Accesul vascular (intravenos, intraosos).
- Intubaia endotraheal (IET) i ventilaia pulmonar cu frecvena 10/min.
- Administrarea oxigenului sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie), PaO2 i PaCO2.
- Efectuarea continu a compresiunilor sternale n caz de IET.
- n caz de FiV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri electrice, dac accesul intravenos sau intraosos a
fost obinut imediat dup oc, ncepnd cu compresiuni sternale, se administreaz Epinefrin
(Adrenalin) 1 mg i.v. sau i.o. i Amiodaron 300 mg i.v. n priz unic.
- La necesitate Epinefrin (Adrenalin) 1 mg i.v. sau i.o. se administreaz la fiecare 3-5 min.
- n absena Amiodaronei se administreaz Lidocain 1 mg/ kg i.v.
- Nu se face ntreruperea RCRC pentru administrarea remediilor medicamentoase.
- Monitorizarea ECG, TA i SaO2 pentru evaluarea i tratamentul peri-arest aritmiilor cardiace i
complicaiilor: oc, sincop, insufi ciena cardiac, ischemia miocardic ca cauze provocatoare de
stop cardiac repetat.
3.2.7. Criteriile pentru a opri RCRC:
- Decizie de a opri RCRC revine medicului.
- Medicul responsabil de caz oprete resuscitarea atunci cnd poate afi rma cu grad mare de
certitudine faptul c victima nu va rspunde la manevre de SVAC.
- RCRC poate fi ntrerupt dac timp de 30 min de efectuare a manevrelor de SVAC pacientul nu
revine la circulaia spontan.
3.2.8. Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac):
3.2.8.1. Definiie:
- Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac): un sindrom care se instaleaz odat cu
restabilirea circulaiei i se manifest: prin leziuni a creierului; prin disfuncii miocardice; prin
perfuzie insuficient; prin leziuni de reperfuzie; prin tulburri de coagulare i al rspunsului sistemic
infl amator; prin depleie volemic i vasodilataie i prin patologii persistente.

53

Severitatea sindromului va varia n funcie de durata i cauza unui stop cardiac. Sindromul nu se
instaleaz dac durata stopului cardiac a fost scurt (pn n 5 min).
Leziunea creierului se manifest prin: com, convulsii, mioclonii, diferite grade de neurocognitive i
moartea cerebral. Leziunea creierului poate exacerbat de: insuficiena microcirculatorie,
autoreglare afectat, hipercapnie, hiporexie, pirexie, hiperglicemie i convulsii.
Disfuncii miocardice se manifest prin: aritmii cardiace insufuciena cardiac acut, edem
pulmonar acut i oc cardiogen.

3.2.8.2. Protocol de management:

Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul ABCDE.
Suportul respirator:
- Intubaia endotraheal.
- Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98%.
- Ventilaia controlat: monitoring PaCO2 i se menine normocapnie.
Suportul circulator:
n caz cnd este cunoscut c cauza stopului cardiac este
SCA:
- Protocol de management al SCA (angiografi a coronarian precoce i intervenie coronarian).
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica instabil:
- Cardioversie urgent (pn la 3 ncercri).
- Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min i se repet oc.
- Urmat:
- Amiodaron 900 mg i.v., n perfuzie, timp de 24 ore.
Hemodinamica stabil:
- Complexul QRS lrgit (>0,12 sec):
- Ritmul cardiac regulat:
Tahicardie ventricular:
- Amiodaron 300 mg i.v. timp de 20-60 min, urmat de 900 mg, i.v., timp de 24 ore.
Tahicardie supraventricular asociat cu bloc complet de ramuri ale f.His:
- Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid.
n caz de eec:
- Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid.
n caz de eec:
- Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid.
- Monitorizarea ECG.
- Ritmul cardiac neregulat:
FiA asociat cu bloc complet de ramuri ale f.His:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15
min.
FiA asociat cu sindromul WPW:
- Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min, urmat 900 mg i.v. timp de 24 ore.
TV polimorf (TV torsada de vrfuri):
- Sulfat de magneziu 2 g i.v., timp de 10 min.
- Monitorizarea ECG.
- Complexul QRS ngust (<0,12 sec):
- Ritmul regulat:
Tahicardia supraventricular:
- Efectuarea manevrelor vagale.
- Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid.
- n caz de eec:
- Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid. - n caz de eec:
- Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid.
- Monitorizarea ECG.
Flutter arterial:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min.

54

Ritmul neregulat:
Fibrilaia arterial:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15
min.
n caz de insuficien cardiac:
- Digoxin 0,25 mg i.v. sau
- Amiodaron 150 mg i.v. timp de 10 min.
Bradiaritmiile cardiace:
Hemodinamica instabil:
- Atropin 500 g i.v.
n caz de eec:
- Atropin 500 g i.v., aceeai doz se repet n caz de eec pn la doza maximal 3 mg sau
- Isoproterenol 5 g/min i.v. n perfuzie sau
- Epinefrin 2-10 g/min i.v. n perfuzie sau
- Pace-maker transcutant i consult specialistului pentru instalarea pace-makerului transvenos.
- Hemodinamica stabil:
- Monitorizarea ECG i supravegherea continu.
ocul cardiogen:
TAs 85-100 mmHg:
- Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie.
TAs sub 85 mmHg:
- Dopamin 10 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/ kg/min) sau
- Norepinefrin 1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30 g/min).
n caz de eec pentru susinerea circulaiei:
- ntroducerea unui balon-pomp intraaortic.
Edemul pulmonar acut:
- TAs peste 100 mmHg:
- Nitroglicerin 5-10 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min) sau
- Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. n perfuzie.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c., sau
- Heparin 60 U/kg n bolus la fiecare 6 ore.
- Aspirin 125-325 mg oral.
Suportul neurologic:
- Controlul convulsiilor:
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau
- Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. n perfuzie.
- Controlul glicemiei:
- Se menine Glucoza 4,5-6,0 mmol/l.
- Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. n perfuzie.
- Controlul temperaturii:
- Hipertermia (febra: t 37C):
- Paracetamol 1000 mg oral sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
- Hipotermia activ.
- Hipotermia terapeutic (t 32-34C se menine timp de 12-24 ore):
- Ser fiziologic 0,9% 30 ml/kg i.v. n perfuzie (soluie de temperatur 4C).
- Metode de meninere a hipotermiei externe: pachete cu ghea, prosoape umede, pturi de rcire
etc.
Not: Dup hipotermia terapeutic, nclzirea pacientului se realizeaz lent: 0,25-0,5C pe or.
Analgezia suficient:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent.
Protocoale de management n caz de:
- Dezechilibrele electrolitice.
- Dezechilibrele metabolice.
- Hiper - sau Hipotermie.

55

Pneumotorax sub tensiune.

Tamponada pericardic.
Intoxicaii.
Embolia pulmonar.
Accident vascular cerebral.
Consultaia specialistului de profil (cardiolog, cardiochirurg, neurolog etc.).
Not: n deceniul actual Managementul optimal al stopului cardiac poate fi rezumat simplu de cele 4
Cs: (Cardiovert/defibrillate, CCR, Cooling and Catheterization) Cardiovert/difibrilare, Resuscitare,
Hipotermie i Cateterizare.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
- Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Se spitalizeaz, n mod urgent, toi bolnavii dup efectuarea cu succes a RCRC i dup
stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv (reanimare) sau n
departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Cardiologie.
3.3. DUREREA PRECORDIAL. ANGINA PECTORAL
3.3.1. Definiiile:
- Durerea precordial: un simptom de maladii coronarogene i necoronarogene care se manifest
prin durerea toracic cu sediul precordial.
- Cardiopatia ischemic: o afectare acut sau cronic a miocardului, datorat scderii sau
ntreruperii aportului de oxigen la miocard, provocate de procese patologice n sistemul coronarian
(OMS, 1979).
- Angina pectoral: o durere retrosternal n regiunile toracice adiacente i care au caractere relativ
specifice: apariia n crize de scurt durat (3 5 min); producere (declanare), cel mai adesea, de
efort sau emoie; ncetare prompt la repaus sau dup medicaie cu nitroglicerin.
- Angina Printzmetal (Variant angin, Angina spontan): o form de Angin pectoral, de obicei de
repaus, mai intens i mai prelungit i care este asociat cu modificri ECG: elevaia segmentului
ST, care disprnd odat cu ncetarea crizei dureroase.
3.3.2. Cauzele durerilor precordiale:
Afeciunile coronarogene:
- Angina pectoral stabil i instabil.
- Infarctul miocardic acut.
- Sindromele coronariene intermediare.
Afeciunile necoronarogene ale cordului:

56

Sindromul Da Costa (sindromul de efort): complex simptomatic psihosomatic, pe ECG, ocazional

cu depresie segm. ST.
- Miocardite.
- Pericardite.
- Tamponada cardiac.
- Miocardiodistrofii.
- Cardiomiopatiile dishormonale.
- Reumatismul acut i cronic.
- Sindromul WPW.
- Prolapsul de valv mitral.
- Cardiomiopatiile:
- dilatativ,
- hipertrofic:
- obstructiv,
- constrictiv,
- restrictiv:
- fibroz endocardic,
- fibroelastoz endomiocardic.
- Aritmiile cardiace.
- Urgen hipertensiv.
- Tumorile cardiace (sarcom, fibrom, miom, angiom, metastaze).
- Cardiomiopatiile medicamentoase: se ntlnesc pe fond de tratament ndelungat cu:
- hormoni,
- psihotropice,
- citostatice.
- Sindromul Roemheld: deplasarea inimii prin ascensionarea diafragmului.
- Nevrozele cardiace:
- cord pubertar,
- sindromul cardiofobic,
- cardialgia isteric,
- distonia neurocirculatorie.
- Anevrismul disecant al aortei toracice i ruptur de anevrism.
Afeciunile cutiei toracice i aparatului nervos periferic:
- Sindromul Titze (leziune a cartilajelor).
- Sindromul umr-mn.
- Zona zoster.
- Sindromul toracic anterior.
- Migrena cervical (sindromul nervului vertebral).
Afeciunile organelor cavitii abdominale:
- Esofagit de reflux/spasmul esofagian.
- Hernia diafragmal strangulat (incarcerat).
- Ulcerul gastric i duodenal.
- Colecistita calculoas acut i cronic.
- Pancreatita acut i cronic.
- Sindromul Remgeld (colitele cronice asociate cu balonarea intestinului).
- Sindromul Hilaiditi (ncorporarea intestinului gros n spaiul dintre diafragm i ficat).
Afeciunile aparatului respirator:
- Pleurita acut primar i secundar.
- Pneumotorace sufocant.
- Infarctul pulmonar.
- Cordul pulmonar acut i cronic.
- Boala lui Ayerza (hipertensiunea pulmonar esenial).
- Embolia pulmonar acut.
Noi factori de risc cardiovascular:
- Hipertrofia ventriculului stng.
- Hiperhomocisteinemie.
- Exces de Lipoprotein (a) [Lp (a)].
- Hipertrigliceridemie.

57

Creterea trombogenezei i scderea activitii fi brinolitice.

Stres oxidativ (cretere de radicali liberi).
Ageni infecioi (Virus cytomegalus; Chlamidia pneumoniae; Hilobacter pylori; Herpes simplex).
Markeri de inflamaie, ca de ex. protein C-reactiv.

3.3.3. Clasificarea clinic a durerii toracice (modificat dup Diamond, JACC, 1983):
Angina pectoral tipic (definit):
- durerea retrosternal cu caracteristic tipic dup calitate i durat;
- durerea este provocat de efortul fizic sau stresul emoional;
- durerea cedeaz desinestttor n repaus fizic sau dup administrarea nitroglicerinei.
Angina pectoral atipic (probabil):
- se nregistreaz 2 semne tipice de angin pectoral.
Durere de cauz noncardiac:
- se nregistreaz un semn tipic sau sunt absente semnele de angin pectoral.
Forme clinice de prezentare a cardiopatiei ischemice (ESC, 2002):
- Angina pectoral stabil.
- Ischemie selenioas.
- Angina pectoral instabil.
- Infarct miocardic acut.
- Insuficien cardiac.
- Moartea subit cardiac.
Clasificarea severitii anginei pectorale (dup Canadian Cardiovascular Society Classification
System, 1976):
Clasa I:
- Activitatea fizic obinuit, nu este factor cauzal al anginei pectorale. Aa factor poate fi mersul i
urcatul scrilor.
- Criza de angin pectoral apare pe fond de: faticabilitate; activitate fizic intens rapid sau
prelungit; distracie.
Clasa II:
- Exist o uoar limitare a activitii fizice obinuite.
- Criza de angin pectoral apare n mers la distan nu mai puin de 2 cartiere i la urcatul scrilor
nu mai puin de un etaj la mersul obinuit i n condiiile obinuite.
- Criza de angin pectoral apare: la mersul sau urcatul rapid; mers la deal; mersul sau urcatul
scrilor dup mncare, n timp rece, sau n vnt; dup stresul emoional; n decursul a cteva ore
dup trezire.
Clasa III:
- Exist o limitare marcat a activitii fizice obinuite.
- Criza de angin pectoral apare n mers la distana de la unu pn la dou cartiere i la urcatul
scrilor la un etaj n condiiile obinuite i la mersul obinuit.
Clasa IV:
- Incapacitatea continu vreo activitate fizic fr disconfort toracic: simptomele de criz a anginei
pectorale pot fi prezente i n repaus.
3.3.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Antecedentele, tratamentele urmate.
- Debut i mod de evoluie a simptomatologiei.
Acuzele:
- Durerea:
- Tipul: durere simpl jen toracic; durere constrictiv; n minghin sau lovitur de pumnal;
survine n repaus sau declanat de efort; variabil n funcie de poziie sau respiraie;
crescut la palpare; calmat sau nu de derivai nitrai.
- Localizarea: durere median, retrosternal, laterotoracic; profund sau parietal.
- Iradierea: membrele superioare, gt, maxilarul inferior, umr, spate, regiunea epigastric.
- Durata, periodicitatea: scurt, prelungit, recidivant.
- Orar: nocturn, n a doua jumtate a nopii: matinal postprandial.
Examenul clinic obiectiv:
- Febr (temperatura axilar oscileaz ntre 37,2-37,5C).

58

Tegumentele palide.
Diaforez.
Tusea seac, dispnee.
Tahicardie sau aritmie cardiac.
Variaiile pulsului i a TA.
Pulsul paradoxal.
Hipo- sau hipertensiunea arterial.
Lipotimie sau sincop.
Auscultaia cardiac:
- diminuarea sau asurzirea zgomotelor cardiace,
- suflu sistolic apexian,
- frectur precordial,
- zgomotul de galop.
- Auscultaia pulmonar:
- valoarea asimetric a diminurii sau abolirii murmurului vezicular,
- ralurile uscate diseminate,
- ralurile crepitante la ambele baze pulmonare.
ECG:
- Semne de insuficien coronarian:
- ischemia subepicardic acut sau cronic,
- ischemia subendocardic acut sau cronic.
- Semne de cord pulmonar acut:
- devierea axului electric al cordului spre dreapta,
- sindromul Mc Gine-Wait: SIQIIITIII,
- blocurile tranzitorii de ramur dreapt a f. His.
- Semne de pericardit:
- elevaia segmentului ST n majoritatea derivaiilor.
- Semne de tamponad cardiac:
- prezena compl. QRS cu amplitudinea mic,
- alternan electric a compl. QRS.
EcoCord:
- Infarctul miocardic acut:
- prezena zonelor de diskinezie sau akinezie.
- Pericardita:
- prezena revrsatului pericardic.
- Disecia acut de aort toracic:
- voal intimal flotant,
- dedublarea peretelui aortic.
- Cardiomiopatiile idiopatice:
- dilatarea cavitilor cardiace,
- hipertrofi a asimetric al VS.
X-raz toracic:
- Pericardita:
- dimensiunea umbrei cardiace poate fi normal sau mrit (revrsatul > 250 ml),
- aspect radiologic: de cord n caraf (n caz de acumularea lent a lichidului).
- Disecia acut de aort toracic:
- mrirea umbrei aortice,
- lrgirea progresiv a mediastinului la intervalele de cteva ore.
Examenul de laborator:
- Leucocitoz (pericardit).
- Anemia (eritrocitopenie acut, disecie acut de aort i ruptur de anevrism).
- VSH crescut (pericardit, disecia acut de aort).
- Creterea enzimelor specifi ce: MB-CPK, troponinei, mioglobinei (infarct miocardic acut).
3.3.5. Complicaiile:
- Aritmiile cardiace.
- Urgen hipertensiv.
- Hipotensiunea arterial: colaps, oc cardiogen.
- Edemul pulmonar acut cardiogen.

59

Infarctul miocardic acut.

Moartea subit coronarian.

3.3.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n AP se face cu:
- Angina pectoral instabil.
- Infarctul miocardic acut.
- Edemul pulmonar acut.
- Sindromul de debit cardiac mic (colaps).
- ocul cardiogen.
- Anevrismul disecant al aortei.
- Embolia pulmonar acut.
- Urgenele abdominale.
- Traumatismul nchis acut al cordului.
- Maladiile noncoronarogene.
3.3.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examen primar.
Flux de Oxigen 4-6 l/min, SaO2 > 92-94%.
Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Morfin 3-5mg i.v. lent sau
- Tramadol 50-100 mg i.m.
Tratamentul etiologic:
Angina pectoral stabil (n criz):
- Aspirin 325 mg oral.
- Nitroglicerin (Nitroglicerin spray) 0,5 mg (0,4 mg) s.l. la fiecare 5-10 min (maxim n 3 prize).
- Metoprolol 50 mg oral.
Situaiile speciale:
- Sindromul coronarian acut: protocolul de management.
- Disecia acut de aort: protocolul de management.
- Pericardita acut: protocolul de management.
- Tamponada cardiac: protocolul de management.
- Pneumotoraxul sub tensiune: protocolul de management.
- Embolia pulmonar: protocolul de management.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.3.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu durere precordial complicat dup stabilizarea indicilor
vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n
poziie anti-Trendelenburg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.

60

Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insufl aie, capnometrie, spirometrie.
Toi bolnavii se spitalizeaz n spitalele de profi l (departamentul Medicin de urgen sau
departamentul de Anastezie i terapie intensiv).

3.4. SINDROMUL CORONARIAN ACUT

3.4.1. Definiie:
- Sindromul coronarian acut (SCA): un spectru de condiii clinice care au substratul anatomic
comun i se manifest n dou categorii:
- Durerea toracic acut tipic i elevaie persistent a segmentului ST (peste 20 min) sau BRS
complet nou aprut.
- Durerea toracic acut tipic dar fr elevaia persistent a segmentului ST. Are loc depresie de
segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate,
pseudonormalizare de unde T, sau nu sunt modificri ECG la prezentare (ESC Guidelines, 2011).
Not:
- Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de diagnostic i tratament, dar
clasificarea pacienilor are loc pe baza criteriilor electrocardiografi ce.
- Strategia iniial n caz de sindroame coronariene acute fr elevaia persistent a segmentului ST
este ameliorarea ischemiei i a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i
controlul repetat ale markerilor de necroz miocardic. Diagnosticul de lucru este bazat pe datele
troponinelor i se clasifi c ca infarct miocardic fr elevaia segmentului ST (troponine pozitive)
sau angin instabil (troponine negative).
- Sindroamele coronariene acute cu elevaie persistent a segmentului ST reflect de regul ocluzie
total acut a arterei coronariane. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un
infarct miocardic cu elevaia segmentului ST. Obectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzie
rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
3.4.2. Factorii de risc:
- Fumatul.
- Stresul profesional.
- Sexul masculin.
- Vrsta naintat.
- Hipercolesterolemie.
- Hiperlipidemie.
- Hipertensiunea arterial.
- Diabetul zaharat.
- Accidentul cerebrovascular anterior.
- Consumul de amfetamin.
- Boli ereditare.
- Dezechilibrele metabolice ereditare.
Cauzele:
- Cauzele principale:
- Placa aterosclerotic (cauza predominant) i/sau
- Spasmul vaselor coronariene.
- Cauzele alternative:
- Hipertrofi a ventricular cauzat de hipertensiune arterial, boli valvulare sau de
cardiomiopatie.
- Hipoxia cauzat de intoxicaie cu monoxid de carbon sau de tulburrile pulmonare acute.
- Consumul de cocain i amfetamin.
- Bolile coronariene secundare anemiei severe.
- Infl amaia arterei epicardice.
- Disecia arterei coronariene.
3.4.3. Clasificarea SCA (dup ERC, ILCOR, 2010):
- Sindromul coronarian acut fr elevaia persistent a segmentului ST:
- IMA fr elevaia segm. ST
- API

61

Sindromul coronarian acut cu elevaia persistent a segmentului ST:

- IMA cu elevaia segm. ST

3.4.4 Manifestrile clinice a SCA:

- Manifestrile clinice tipice:
- Durerea toracic prelungit (peste 20 min) n repaus (80%)
- Angina pectoral de novo (clasele II i III dup clasificarea Societii Cardiologilor din
Canada)
- Angina pectoral crescendo (agravarea anginei pectorale stabile n clasa III dup clasificarea
Societii Cardiologilor din Canada)
- Angina post-infarct miocardic
- Manifestrile clinice atipice:
- Durerile n epigastru
- Sindromul dispeptic recent instalat
- Durerea toracic cu caracter de nptur
- Durerea toracic de tip pleuritic
- Dispnea progresiv
3.4.5. Sindromul coronarian acut fr elevaia persistent a segmentului ST. Angina pectoral
instabil:
3.4.5.1. Definiie:
Angina pectoral instabil: o stare clinic, care se caracterizeaz prin apariia anginei pectorale
sau a unui episod de disconfort retrosternal, care apare n repaus sau la efort minim i cu durata
peste 20 min, sau se manifest prin dureri intense retrosternale sau prin crize de dureri repetitive,
care au tendin s se accentueze prin durata sau prin intensitatea (K. Kannon i E. Braunwald,
2005).
3.4.5.2. Manifestrile clinice a API:
Durerea anginoas de repaus, prelungit (peste 20 min).
Angina de novo sever (clasa III conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare).
Trecerea recent a unei angini stabile anterior ntr-o clas canadian superioar (cel puin clasa III
- angina agravat).
Angina post-infarct miocardic.
Tabelul 3.4.5.1 Clasificarea API (dup C. Hamm i E. Braunwald, 2000).

I. AP de novo; AP crescendo; AP de
repaus absent
II. AP de repaus n perioada
lunii precedente, dar nu n 48 ore
anterioare (AP de repaus subacut)
III. AP de repaus n 48 ore anterioare
(AP de repaus acut)

IA

IB

IC

II A

II B

II C

III A

III B
III B - Troponin
negativ
III B - Troponin
pozitiv

III C

3.4.5.3. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
Verificarea etiologiei:

62

Vrsta n etate, sex masculin.

Prezena aterosclerozei confi rmate n teritoriu non-coronarian: ex. boli arteriilor periferice sau
carotid.
Diabetul zaharat.
Insufi ciena renal.
Infarctul miocardic vechi.
Angioplastia coronarian transluminal percutanat.
Chirurgia prin by-pass aortocoronarian.
Acuzele:
durerea toracic anterioar intens, cu caracter de presiune, arsur, greutate, strngere,
durata durerii peste 20 minute,
durerea poate iradia ctre:
umr,
brae,
gt,
abdomen superior,
durerea poate fi insoit de:
ameeli,
sincop,
diaforez,
grea,
durerea abdominal,
dispnee,
anxietate,
- palpitaii.
Examenul clinic obiectiv:
Agitaia psihomotorie.
Tegumentele palide.
Respiraia normal sau tahipneea peste 30/min (n caz de edem pulmonar acut).
Pulsul normal sau aritmic.
TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de oc cardiogen), sau hipertensiunea
arterial sever (n caz de urgen hipertensiv).
Zgomotele cardiace asurzite.
-

Not: Examenul fizic de cele mai multe ori este normal, inclusiv inspecia toracelui, auscultaie, alur
ventricular i tensiune arterial. Scopul examenului fizic este acela de a exclude cauzele noncardiace
de durere toracic.
ECG:
Depresia segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii nvecinate:
0,5 mm (0,05 mV) risc minor,
1 mm (0,1 mV) risc intermediar,
2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaie tranzitorie a segmentului ST risc nalt.
Depresia segmentului ST asociat cu inversia undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu
predominent R.
Inversie izolat a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu predominent R.
Not: ECG, 12-derivaii, de repaus, este metoda instrumental de prima linie n evaluarea pacienilor
suspectai de SCA. ECG se nregistreaz peste 10 min dup primul contact medical i se repet peste 6
i 24 ore. ECG complet normal nu exclude posibilitatea existenei unui SCA.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
Markeriile de leziune miocardic:
Troponinele cardiace T sau I: markeriile preferate pentru evidenierea necrozei miocardice.
Mioglobin, izoforme CK-MB, LDH.
Markeriile activitii infl amatorii:
Protein C-reactiv.
Markeriile activrii neuhumorale:
Peptidele natriuretice.
Markeriile funciei renale:
Clirens de creatinin i viteza de filtraie glomerular.
EcoCord:

63

Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizat n segmentele peretelui ventriculului stng.

Fracia de ejecie a VS sczut.
Angiografie coronarian urgent:
Prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau trei arterii coronariene.
-

Stratificarea pacienilor dup scorul de risc GRACE:

- Risc sczut
108.
- Risc itermediar
109 -140.
- Risc nalt
>140.
Criteriile de baz:
Vrst.
Sexul masculin.
Istoria medical:
Angina pectoral.
Infarctul miocardic.
Angioplastia coronarian transluminal percutanat.
Chirurgia prin by-pass aortocoronarian.
Fumatul.
Diabetul zaharat.
Hipertensiunea arterial. - Hiperlipidemie.
3.4.5.4. Complicaiile:
Infarctul miocardic acut.
ocul cardiogen.
Edemul pulmonar acut.
Aritmiile cardiace:
Aritmiile supraventriculare.
Aritmiile ventriculare.
Blocurile atrio-ventriculare.
Regurgitarea mitral ischemic.
Ruptura septal interventricular sau pereilor liberi a VS.
Moartea subit cardiac.
3.4.5.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciunile cardiace:
Miocardit.
Pericardit.
Miopericardit.
Cardiomiopatie.
Bolile valvulare.
Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo).
Afeciunile pleuropulmonare:
Embolia pulmonar.
Infarctul pulmonar.
Pneumonie.
Pneumotorax sub tensiune.
Pleurezii.
Afeciunile hematologice:
Anemie.
Afeciunile vasculare:
Disecie de aort.
Anevrismul de aort.
Coarctaie aortic.
Bolile cerebrovasculare.
Afeciunile gastrointestinale:
Spasmul esofagian.
Esofagit.
Ulcerul peptic.
Pancreatit.
Colecistit.
Afeciunile ortopedice:
Discopatia cervical.

64

Fractura costal.
Leziune/inflamaie muscular.
Costohondrit.

Cauzele noncoronariene de cretere a troponinelor:

Insuficiena cardiac sever, acut sau cronic.
Disecie de aort, valvulopatii aortice, cardiomiopatie hipertrofic.
Contuzie cardiac, ablaie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardic.
Bolile inflamatorii, de exemplu miocardit sau extensie miocardic a endocarditei/pericarditei.
Urgen hipertensiv.
Tahi- sau bradi- aritmiile.
Embolie pulmonar, hipertensiune pulmonar sever.
Hipotiroidism.
Sindromul apical ballooning.
Disfuncie renal acut sau cronic.
Bolile neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragie subarahnoidian.
Bolile imfi ltrative, de exemplu amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermie.
Medicamentele cardiotoxice, de exemplu: adriamicin, 5-fl uorouracil, herceptine, venin de arpe.
Arsurile afectnd peste 30% din suprafaa corporal.
Rabdomioliz.
Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu insufi cien respiratorie sau sepsis.
3.4.5.6. Strategia managementului:
Treapta I: evaluarea iniial.
Treapta II: argumentarea diagnosticului i vereficarea strategiilor de management.
Treapta III: strategia invaziv.
Treapta IV: modalitatea revascularizrii.
Treapta V: externare i management post-externare.
Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 4-8 l/min, SaO2 94-98%.
Protecia termic.
Msurile terapeutice primare:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim n 3 prize.
Morfin 3-5 mg i.v. lent.
Aspirin 160-325 mg oral.
Clopidogrel 300-600 mg oral.
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
Heparin 60-70 U/kg (maxim 5000 U) i.v. n bolus, urmat 12-15 U/kg/or, maxim 1000 U/or, i.v.
n perfuzie.
n caz de tahiaritmie sau hipertensiune arterial, dar fr semne de insuficien cardiac:
Metoprolol 50 mg oral.
n caz de bradicardie sau reacie vagal:
Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus.
Msurile terapeutice secundare:
Vereficarea strategiilor de management:
Strategia conservativ, indicaiile:
- Nu sunt dureri toracice recurente.
- Nu sunt semne de insufi cien cardiac.
- Nu sunt modifi cri ECG iniial i n serie peste 6 i 12 ore.
- Nu sunt creteri a troponinelor iniial peste 6-12 ore.
Strategia invaziv urgent, indicaiile:
- Angina persistent sau recurent cu sau fr modifi carea ST ( 2 mm) sau inversia T
rezistente la tratament antianginal.
- Simptomele clinice de insufi cien cardiac sau instabilitatea progresiv a hemodinamicii
(oc).
- Aritmiile fatale: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular.

65

Strategia invaziv precoce (< 72 ore), indicaiile:

- Troponinele crescute.
- Dinamica ST sau a undei T.
- Diabetul zaharat.
- Funcia renal sczut.
- Fracia de ejecie a VS sczut (FE < 40%).
- Angina post-infarct precoce.
- Infarctul miocardic suportat.
- Intervenia coronarian percutanat n 6 luni precedente.
- Chirurgia prin by-pass aorto-coronarian suportat.
- Riscul intermediar spre risc nalt dup risc scor GRACE.

Strategia conservativ include:

Tratamentul conservativ continu:
Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min)
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/ kg/or.
Aspirin 75-100 mg/zi.
Clopidogrel 75 mg/zi.
Metoprolol 50 mg oral n 2 prize.
Strategia invaziv urgent:
Msurile terapeutice primare:
Abciximab 0,25 mg/kg i.v. n bolus, urmat 0,125 g/kg/ min i.v. n perfuzie (maxim 10 g/min) n
12-24 ore sau
Eptifibatid 180 g/kg i.v. n bolus, (rebolus peste 10 min dup PCI), urmat 2 g/kg/min i.v. n
perfuzie, timp de 72-96 ore, sau
Tirofiban 0,4 g/kg i.v., timp de 30 min urmat 0,10 g/ kg/min i.v. n perfuzie, timp de 48-96 ore.
Intervenie coronarian percutanat.
Strategia invaziv precoce (< 72 ore) include:
Msurile terapeutice primare.
Angiografia n 72 ore.
nainte de cataterizare:
Abciximab 0,25 mg/kg i.v. n bolus, urmat 0,125 g/kg/min
i.v. n perfuzie (maxim 10 g/min), timp de 12-24 ore sau
Eptifibatid 180 g/kg i.v. n bolus, (rebolus peste 10 min dup PCI), urmat 2 g/kg/min i.v. n
perfuzie, timp de 72-96 ore, sau
Tirofiban 0,4 g/kg i.v., timp de 30 min urmat 0,10 g/ kg/min i.v. n perfuzie, timp de 48-96 ore.
Reevaluarea troponinelor n serie, modifi crilor ST-T n serie sau datelor de diabet zaharat pentru
aprecierea riscului posibil de hemoragie.
Decizia despre alegerea timpului de a efectua intervenia coronarian percutanat se face n
cursul reevalurii continu i n independen de la evoluia clinic i instalare a semnelor clinice
nou-aprute.
Tratamentul complicaiilor:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmia cu complexe QRS nguste, ritm regulat sau
neregulat, hemodinamic stabil:
Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize sau
Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus
Tahiaritmia cu complexe QRS largi, ritm regulat, hemodinamic stabil:
Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sau
Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus, la
fiecare 10-30 min (maxim 900 mg/24 ore), doz de ntreinire 0,5 1 mg/min i.v. n perfuzie
Tahiaritmia cu hemodinamica instabil:
Cardioversie electric urgent
Bradicardie sinusal asociat cu hipotensie; bloc atrioventricular gr. II, tip 2 Mbitz sau atrioventricular
gr.III cu hipotensiune sau insuficien cardiac:
Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fi ecare 3-5 min pn la doza total 1,5-2
mg (maxim 0,04 mg/kg) sau

66

Isoproterenol 0,05-0,1 g/kg/min i.v. n perfuzie, maxim pn la 2 g/kg/min, sau

Cardiostimulare electric temporar.
Edemul pulmonar acut:
Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus sau 5-40 mg/or i.v. n perfuzie, cu sau fr:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5 min, maxim n 3 prize sau
Nitroglicerin 0,5 mg (0,4 mg) s.l. la fiecare 3-5 min, maxim n 3 prize, sau
Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie.
ocul cardiogen:
Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Urgen hipertensiv:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.1. la fiecare 5-10 min, maxim n 3 prize sau
Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie, sau
Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus la fi ecare 5 min maxim 15 mg, sau
Esmolol 50-300 g/min i.v. n perfuzie, sau
Labetalol 50 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare15 min, maxim 300 mg.
n prezena semnelor de detres vital:
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Consultaia specialistului de profil.
-

3.4.6. Sindromul coronarian acut cu elevaia persistent a segmentului ST. Infarctul miocardic
acut:

3.4.6.1. Definiie:
Infarctul miocardic acut: o moarte a celulelor miocardice ca i consecin a ischemiei miocardice
prelungite (Universal definition of miocardial infarction, ESC, 2012).
3.4.6.2. Clasificarea IM (dup Societatea Internaional de Cardiologie i Federaia de Cardiologie,
1996):
Infarctul miocardic acut:
Infarctul miocardic acut definit (confirmat).
Infarctul miocardic acut posibil.
Infarctul miocardic vechi.
Clasificarea clinic a infarctului miocardic (ESC, 2012):
- Tip 1. Infarctul miocardic spontan reprezentat ca
ischemie, consecin a afectrii primare a a. coronariene
prin erozie i/sau ruptur, fisur sau disecie a plcii
aterosclerotice.
Tip 2. Infarctul miocardic secundar ischemiei provocate de creterea necesarului sau scderea
aportului de oxigen, de ex. spasmul a. coronariene, anemia, aritmiile, hipertensiunea sau
hipotensiunea arterial.
Tip 3. Moartea subit cardiac neateptat, inclusiv stopul cardiac, frecvent cu simptomele
sugestive de ischemie miocardic, acompaniat de o presupus nou aprut elevaie a
segmentului ST, sau BRS complet nou-aprut, sau semne de tromb acut n a. coronarian la
angiografi e i/sau la autopsie, dar moartea survenit pn la obinerea probei de snge, sau pn
la creterea biomarkerilor cardiace n snge.
Tip 4a. Infarctul miocardic asociat cu angioplastia coronarian (PCI).
Tip 4b. Infarctul miocardic asociat cu tromboza stendului care a fost documentat prin angiografi e
sau la autopsie.
Tip 5. Infarctul miocardic asociat cu by-pass aorto-coronarian (CABG).
Clasificarea clinic de evoluie a infarctului miocardic (Universal definition of miocardial infarction,
ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007):
IM desfurat: durata sub 6 ore.
IM acut: durata de la 6 ore pn la 7 zile.
IM n cicatrizare: durata de la 7 zile pn la 28 zile.
IM cicatrizat: durata peste 29 zile.
Clasificarea infarctului miocardic (dup modificrile ECG):
n funcie de extinderea focarului de necroz:
Infarctul miocardic acut cu prezena undei Q.

67

Infarctul miocardic acut fr prezena undei Q.

n funcie de localizare a focarului de necroz:
Infarctul miocardic acut anterior.
Infarctul miocardic acut inferior.
Infarctul miocardic acut lateral.
Infarctul miocardic acut apical.
Infarctul miocardic acut posterior.
Infarctul miocardic acut al ventriculului drept.
-

Clasificarea Killip:
Stadiul I: Insuficiena cardiac absent. Semnele clinice de decompensare cardiac sunt absente.
Stadiul II: Insuficiena cardiac prezent. Criteriile diagnostice sunt: zgomotul III de galop,
hipertensiunea venoas pulmonar, congestia pulmonar cu prezena ralurilor n jumtatea
inferioar a cmpului pulmonar.
Stadiul III: Insuficiena cardiac sever. Frank edem pulmonar cu prezena ralurilor extinse a
cmpului pulmonar.
Stadiul V: Insuficiena cardiac sever. ocul cardiogen. Criteriile clinice sunt: hipotensiunea
arterial (TAs 90 mmHg) i vasoconstricia periferic evideniat aa ca: oligurie, cianoz i
diaforez.
3.4.6.3. Protocol de diagnosticare:
- Istoria medical:
Verificarea etiologiei:
Vrsta n etate, sex masculin.
Prezena aterosclerozei confi rmate n teritoriu noncoronarian: ex. boli arteriilor periferice sau
carotid.
Diabetul zaharat.
Insuficiena renal.
Infarctul miocardic vechi.
Angioplastia coronarian transluminal percutanat.
Chirurgia prin by-pass aorto-coronarian.
- Acuzele:
Durerea toracic anterioar intens, cu caracter de presiune, arsur, greutate sau de strngere;
Durata durerii peste 20 min;
Durerea poate iradia ctre: umr, brae, gt i abdomen superior;
Durerea poate fi insoit de: ameeli, sincop, diaforez, grea, durerea abdominal, dispnee,
anxietate, palpitaii.
- Manifestrile clinice atipice:
Durerea n epigastru,
Sindromul dispeptic recent instalat;
Durerea toracic cu caracter de neptur;
Durerea toracic de tip pleuritic;
Dispneea progresiv.
- Examenul clinic obiectiv:
Febr n primele 24-48 ore;
Agitaia psihomotorie;
Tegumentele palide;
Respiraia normal sau tahipneea peste 30/min (n caz de edemul pulmonar acut);
Pulsul normal sau aritmic;
TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de oc cardiogen), sau hipertensiunea
arterial sever (n caz de urgen hipertensiv);
Auscultativ: zgomotele cardiace asurzite.
Not: Examenul fizic de cele mai multe ori este normal, inclusiv inspecia toracelui, auscultaia, alura
ventricular i tensiunea arterial. Scopul examenului fizic este acela de a exclude cauzele noncardiace
de durere toracic.

ECG:
Semnele ECG de ischemie miocardic acut:
Elevaia segmentului ST:
Elevaia nou aprut a segmentului ST n dou sau mai multe derivaii nvecinate: n
derivaiile V2-V3: la brbai - 2 mm (0,2 mV) i la femei - 1,5 mm (0,15) mV i/sau 1 mm (0,1
mV) n alte derivaii.
-

68

BRS complet nou aprut.

Depresia segmentului ST i modificarea undei T:
- Depresia nou aprut orizontal sau oblic-descendent a segmentului ST: 0,05 mV n dou
sau mai multe derivaii nvecinate i/sau inversie a undei T: 0,1 mV n dou sau mai multe
derivaii nvecinate cu prezena undei R sau relaiei R/S >1.
Semnele ECG n asocierea cu infarctul miocardic suportat:
Prezena undei Q n derivaiile V2-V3 - 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3.
Unda Q - 0,03 s i adncime - 0,1 mV sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6,
sau n orice dou derivaii grupate din derivaiile nvecinate (I, aVL, V6; V4-V6; II, III i aVF).*
Unda R - 0,04 s n V1-V2 i R/S - 1 asociat cu unda T concordant pozitiv n absena
dereglrilor de conducere.
-

Not: Criteriile date sunt utilizate pentru derivaii suplimentare V7-V9 i pentru derivaii n plan frontal
dup Cabrera.
-

Pulsoximetria: SaO2 < 90%.

Examenul de laborator:
Markeriile de leziune miocardic:
- Troponinele cardiace T sau I: markerii preferai pentru evidenierea necrozei
miocardice.
- Mioglobin, izoforme CK-MB, LDH.
Markeriile activrii inflamatorii:
- Protein C-reactiv.
Markeriile activrii neuhumorale:
- Peptide natriuretice.
Markeriile funciei renale:
- Clirens de creatinin i viteza de filtraie glomerular.
EcoCord:
- Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizat n segmentele peretelui ventriculului stng.
- Fracia de ejecie a VS: sczut.
Angiografia coronarian urgent: prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau trei arterii
coronariene.

Criteriile de diagnostic al infarctului miocardic acut (Universal defi nition of miocardial infarction,
ESC, 2012):
Detectarea unor valori crescute ale biomarkerilor cardiaci (preferabil troponin) peste percentila a
99-a a normalului, asociat cu evidena de ischemie miocardic sub cel puin una dintre
urmtoarele expresii:
simptome de ischemie,
modificrile ECG de ischemie nou-aprut (modificarea ST-T sau BRS complet nou-aprut),
apariia unor Q patologice noi pe ECG,
evedenele imagistice de pierderi noi de miocard viabil sau noi anomalii de micare regional pe
perete.
Moartea subit cardiac, inclusiv stopul cardiac, cu simptome de ischemie, nsoit cu elevaie ST
nou aprut sau BRS complet nou aprut cu obstrucie coronarian dovedit angiografi c i/sau
anatomopatologic, deces produs nainte de obinerea sau modifi carea biomarkerilor cardiaci.
Eveniment ischemic asociat: angioplastie coronarian (PCI) cu o cretere a biomarkerilor cardiaci
> 3 X 99-a percentil.
Eveniment ischemic asociat: by-pass aorto-coronarian (CABG) cu o cretere a biomarkerilor
cardiaci > 5 X 99-a percentil. Caracteristici morfopatologice de infarct miocardic acut. Date
anatomopatalogice post-mortem de infarct miocardic acut.
Criteriile actuale pentru infarctul miocardic suportat (Universal definition of miocardial infarction,
ESC, 2012):
Oricare din urmtoarele criterii confirm diagnosticul de IM suportat:
Apariia undei Q patologice nou aprut cu prezena simptomelor sau asimptomatic.
Dovezi imagistice ale unei noi pierderi de miocard viabil prin prezena zonelor de diskinezie sau de
akinezie, n absena cauzelor non-ischemice.
Date anatomopatologice post-mortem infarct miocardic n cicatrizare sau cicatrizat.
3.4.6.4. Complicaiile:
Etapa de prespital:

69

Aritmiile cardiace:
- Aritmiile ventriculare:
- Extrasistolia ventricular.
- Ritmul ventricular ectopic.
- Tahicardia ventricular.
- Fibrilaia ventricular.
Aritmiile supraventriculare:
- Fibrilaia atrial.
- Flutter-ul atrial.
Bradicardia sinusal.
Blocurile atrioventriculare.
Blocurile de ramur a f.His.
Insuficiena cordului ca pomp:
- Insuficiena cardiac acut:

uoar,

moderat,

sever (edemul pulmonar acut, ocul cardiogen).

Urgen hipertensiv.
Complicaiile mecanice:
- Ruptura de perete liber:

acut,

subacut.
- Rigurgitaia mitral.
- Ruptura de sept.
Moartea subit cardiac.
Etapa de terapie intensiv:
Tromboza venoas i embolia pulmonar.
Tromboza intraventricular i emboliile sistemice.
Pericardita acut (pericardita epistenocardic).
Aritmiile ventriculare tardive.
Ischemia postinfarct i angina pectoral precoce.
Sindromul de reperfuzie.
Moartea subit cardac.
Atonia acut a vezicii urinare cu retenie de urin.
Eroziile i ulcerile acute ale tractului gastrointestinal, complicate cu hemoragii gastrointestinale.
Pneumonia acut.
Astenia fizic, depresia, psihoza acut.
-

3.4.6.5. Protocol de management:

Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 - 94-98%.
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim n 3 prize.
Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg).
Aspirin 160-325 mg oral.
Clopidogrel 300-600 mg oral.
n caz de vom:
Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent.
n caz de anxietate:
Diazepam 5 -10 mg i.v. lent.
Evaluarea strategiilor de tratament.
Strategia de reperfuzie (se recomand n primele 2 ore dup primul contact cu medicul):
Dac pacientul se afl n spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7 zile):
Se recomand angioplastia coronarian transluminal percutanat (ACTP).
Dac a fost adresare la serviciul AMU:
Spitalizarea n spitalul cardiologic specializat.
n caz cnd nu este posibil efectuarea ACTP:
- Terapie fibrinolitic.
Dac pacientul se afl n spitalul cardiologic nespecializat:
Spitalizare n spitalul cardiologic specializat.

70

n caz cnd nu este posibil efectuarea ACTP:

- Terapie fibrinolitic.

Strategia de reperfuzie (primul contact cu mediul peste 12 ore):

n condiiile serviciului AMU:
- n caz de insuficien a trombolizei: spitalizare n spitalul cardiologic specializat pentru
ACTP salvat.
n condiiile spitalului cardiologic nespecializat:
- n caz de insuficien a trombolizei: spitalizare n spitalul cardiologic specializat pentru
ACTP salvat.
Terapia de reperfuzie (recomandrile ESC, 2012: clasa I i nivel de eviden: A)
- Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort sub 12
ore asociat cu elevaie a segmentului ST sau bloc de ramur stng nou/ presupus nou pe
ECG.
- ACTP primar:
- Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu experien n mai puin de 90
minute dup primul contact medical.
- Tratament fibrinolitic:
- n absena contraindicaiilor i dac ACTP primar nu poate fi realizat n mai puin de 90
minute de la primul contact medical de ctre o echip experimentat, reperfuzia
farmacologic ar trebui iniiat ct mai precoce. Alegerea agentului fibrinolitic depinde de
raportul beneficiu-risc, disponibilitate i cost.
Terapia fibrinolitic include:
Streptokinaz 1,5 mln U i.v. n perfuzie, diluat cu ser fiziologic 100 ml, timp de 30-60 min sau
Alteplase 15 mg i.v. n bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim 50 mg) i.v. n perfuzie, timp de 30 min i
n continuare 0,5 mg/kg (maxim 35 mg) i.v. n perfuzie n urmtoarele 60 min, sau
Reteplase 10 U i.v. n bolus, timp de 2 min, rebolus n aceeai doz peste 30 min, sau
Tenecteplase i.v. n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg 60 pn la 70 kg; 40 mg 70 pn la
80 kg; 45 mg - 80 pn la 90 kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg.
Angiografia peste 24 ore, dup tromboliz suficient, n condiiile spitalului cardiologic specializat.
Tratamentul recomandat nainte de efectuarea:
ACTP primare:
Abciximab 0,25 mg/kg i.v. n bolus, urmat 0,125 mg/kg/ min i.v. n perfuzie (maxim 10 /min), timp
de 12 ore.
Heparin 100 U/kg i.v. n bolus ( 60 U/kg concomitent cu Abciximab).
Tratamentul programat recomandat dup efectuarea:
ACTP primare:
Aspirin 150-325 mg oral.
Clopidogrel 300 mg oral, preferabil 600 mg.
Terapiei fibrinolitice:
Aspirin 150-325 mg oral.
Clopidogrel 300 mg oral, 75 mg n vrsta peste 75 ani.
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Dalteparin 120 U/kg s.c., sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or,
timp de 24-48 ore.
Tratamentul programat recomandat la pacienii fr efectuarea terapiei de reperfuzie:
Aspirin 150-325 mg oral.
Clopidogrel 75 mg oral.
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/ kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or,
timp de 24-48 ore.

71

Tratamentul complicaiilor:
Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular cu
hemodinamica instabil:
Cardioversia electric urgent.
Tahicardia ventricular monomorf susinut, refractar la cardioversie electric i hemodinamica
stabil:
Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sau
Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus la
fiecare 10-30 min (maxim 900 mg/24 ore), doza de ntreinire 1 mg/min i.v. n perfuzie n primele 6
ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie, sau
Sotalol 20-120 mg i.v., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg). Se repet n caz de necesitate la fiecare 6
ore (maxim 640 mg/24 ore).
Tahicardia ventricular monomorf non-susinut repetitiv (n salve):
Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus la
fiecare 10-30 min (maxim 900 mg/24 ore), doza de ntreinire 1 mg/min n perfuzie n primele 6
ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie sau
Sotalol 20-120 mg i.v., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg). Se repet n caz de necesitate la fiecare 6
ore (maxim 640 mg/24 ore), sau
Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min, se repet n caz de necesitate pn la 3 prize, sau
Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus, sau
Atenolol 5-10 mg i.v. lent (1 mg/min).
Tahicardia ventricular polimorf:
Intervalul Q-T normal:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus
la fiecare10-30 min (maxim 900 mg/24 ore), doza de ntreinire 1mg/min i.v. n perfuzie n
primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie sau
- Sotalol 20-120 mg i.v., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg). Se repet n caz de necesitate la
fiecare 6 ore (maxim 640 mg/24 ore), sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Atenolol 5-10 mg i.v. lent (1 mg/min).
Intervalul Q-T prelungit:
- Isoproterenol 0,05-0,1 g/kg/min i.v. n perfuzie, maxim pn la 2 g/kg/min sau
- Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Pacemaker temporar.
Corectarea diselectrolitemiilor, posibil hipomagnizemia.
Angiografia urgent.
Controlul ritmului n caz de fibrilaie atrial:
n absena insuficienei cardiace sau bronhospasmului, sau blocurilor atrioventriculare:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v. n 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus
n absena rspunsului rapid ai ventriculilor i n prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus, la
fiecare 10-30 min (maxim 900 mg/24 ore).
n prezena disfunciei sever a VS i/sau insuficienei cardiace:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fiecare 2 ore pn la doz maximal 1,5 mg.
n caz de hemodinamic instabil critic sau ischemie incoercibil, sau remedii farmacologice nu dau
rspunsuri adecvate:
Cardioversie electric urgent.
Bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial; bloc atrioventricular de gradul II, tip 2 Mbitz
sau atrioventricular de gradul III cu hipotensiune arterial sau insuficien cardiac:
Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fi ecare 3-5 min (maxim 0,04 mg/kg) sau
Cardiostimularea electric transcutanat temporar.
Insuficien cardiac II Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus, n caz de necesitate, rebolus la fi ecare 1-4 ore.
n absena hipotensiunii arteriale:
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fi ecare 5 min, maxim n 3 prize sau
- Nitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n absena hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienei renale:
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. n perfuzie.

72

Insuficien cardiac III Killip:

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Suportul ventilator conform datelor de saturaia gazelor sanguine.
Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus.
Nitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzie (n absena hipotensiunii arteriale).
Dobutamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
Dopamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Asistena cu dispozitivul mecanic.
Revascularizarea urgent.
Insuficien cardiac IV Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaia gazelor sanguine.
Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Asistena cu dispozitivul mechanic.
ICA i hipovolemie:
- Hidroxietilamidon 500 ml n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml n perfuzie.
Criteriile de stabilizare a bolnavului cu SCA:
Ameliorarea strii generale a bolnavului.
Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
Sindromul dureros este calmat.
Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.4.7. Recomandrile practice:
Nitroglicerina se administreaz numai n absena tahicardiei (AV peste 100/min) i hipotensiunii
arteriale (TAs sub 100 mmHg).
Administrarea Morfinei este contraindicat n hipotensiunea arterial (TAs sub 100 mmHg) i n
bolile pulmonare obstructive.
n caz de absen a leziunilor coronariane critice, pacienii pot fi ndrumai pentru tratamentul
medical.
La pacienii cu afectarea unui vas se efectueaz intervenia coronarian percutanat cu stent, la
pacienii cu afectarea multipl a vaselor, decizia despre efectuarea interveniei coronariene
percutanat sau chirurgiei prin bypass aorto-coronarian se face n mod individual.
n caz de chirurgia prin bypass aorto-coronarian programat, administrarea clopidogrelului se
anuleaz pentru o perioada de 5 zile nainte de intervenia chirurgical.
Contraindicaiile fibrinolizei (ESC, 2012):
- Absolute:
- AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente (indiferent de vechime).
- AVC ischemic n ultimele 6 luni.
- Leziuni SNC sau neoplasme.
- Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3
sptmni.
- Hemoragia gastro-intestinal n ultima lun.
- Discraziile sangvine cunoscute.
- Disecia de aort.
- Relative
- Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni.
- Terapia anticoagulant oral.
- Sarcina sau prima sptmn post-partum.
- Punciile n zone necompresibile.
- Resuscitarea traumatic.
- HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg).

73

Boli hepatice avansate.

Endocardita infecioas.
Ulcerul peptic activ.

Contraidicaiile pentru angiografia coronarian, angioplastie i stentare (ESC, 2012):

- Hipertensiunea arterial necontrolat medicamentos.
- Aritmiile ventriculare.
- Anemiile severe.
- Accidentul vascular cerebral acut.
- Insuficienta cardiaca decompensata, edem pulmonar acut.
- Intoxicaia cu digitalice.
- Bolile febrile.
- Endocardita septic.
- Coagulopatiile severe.
- Insuficiena renal acut i cronic decompensat (creatinin peste 150 mmol/l).
- Insuficiena hepatic acut.
- Diabetul zaharat decompensat.
- Hemoragia gastrointestinal acut, boala ulceroas n acutizare.
- Reacia alergic la substana de contrast, alergie la iod.
- Psihoz acut.
- Diselectrolitemiile severe.
- Sarcina.
3.4.8. Condiiile de spitalizare:
Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu SCA dup stabilizarea indicilor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de
Cardiologie sau n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
3.5. INSUFICIENA CARDIAC ACUT
3.5.1. Definiiile:
Insuficiena cardiac acut (ICA): o criz de instalare rapid a simptomelor i semnelor secundare
de dereglare a funciei cardiace. Disfuncia cardiac poate fi legat cu disfuncia sistolic sau
diastolic, ori cu dereglrile ritmului cardiac, sau cu instabilitatea pre- i postsarcinei cardiace. ICA
poate fi survenit pe fond sau fr boli cardiace anterioare. ICA este starea critic cu pericolul de
via i cere tratament de urgen.
ICA potate fi prezentat n 2 forme:
- acut de novo,
- acut pe fond de insuficien cardiac cronic decompensat (ESC 2005).
ocul cardiogen: o insuficien circulatorie determinat de alterarea funciei de pomp a inimii.
ocul cardiogen: o stare de debut cardiac sczut care produce perfuzie tisular inadecvat n
ciuda volumului circulant excesiv sau adecvat.
Edemul pulmonar acut (hemodinamic sau cardiogen): o form paroxistic, uneori fulmenant, de
dispnee sever, datorit acumulrii excesive de lichid interstiial i ptrunderii sale n alveole,
printr-o afeciune, care produce o presiune pulmonar excesiv.
3.5.2. Cauzele i factorii principali de ICA (ESC, ESICM, 2005):
Decompensarea insuficienei cardiace cronice preexistent (ex. cardiomiopatie).
Sindroamele coronariene acute:

74

infarctul miocardic/angina instabil cu prezena ischemiei extinse i disfunciei,

ischemie a ventricolului stng,
complicaie mecanic n infarct miocardic acut,
infarct al ventricolului drept.
Criza hipertensiv.
Aritmiile cardiace (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, flutter ventricular, alte forme de
tahicardie supraventricular).
Regurgitrile valvulare/endocardite/rupturi de cordaj, agravarea valvulopatiilor preexistente.
Stenoza aortic sever.
Miocardita acut sever.
Tamponada cardiac.
Disecie de aort.
Cardiomiopatiile post-partum.
Factorii pecipitani noncardiaci:
- tratamentul medical neargumentat,
- suprasolicitarea volemic,
- infecii, pneumoniile specifice, septicemie,
- infarctul cerebral sever,
- interveniile chirurgicale majore,
- insuficiena renal,
- astmul bronic,
- abuz de droguri,
- abuz de alcool,
- feocromocitom.
Sindroamele de debit cardiac crescut:
- septicemie,
- criz tiriotoxic,
- anemie,
- sindrom de unt.

3.5.3. Clasificarea anatomic de ICA (dup OMS):

Insuficiena cardiac acut a ventriculului stng:
Edemul pulmonar acut.
ocul cardiogen.
Insuficiena cardiac acut a ventriculului drept:
Cordul pulmonar acut.
Formele de evoluie clinic a ICA (ESC, 2005):
I: Decompensare acut a insuficienei cardiace congestive.
II: ICA cu hipertensiune arterial/urgent hipertensiv.
III: ICA cu edemul pulmonar.
IVa: ocul cardiogen/sindrom de debit cardiac mic.
IVb: ocul cardiogen sever.
V: Sindromul cu debit cardiac crescut.
VI: ICA a ventricolului drept.
Clasificarea severitii clinice (ESC, 2005):
Clasa I: Pacientul este cald i uscat.
Clasa II: Pacientul este cald i umed.
Clasa III: Pacientul este rece i uscat.
Clasa IV: Pacientul este rece i umed.
Not:
-

Clasificarea este bazat pe datele examinrii circulaiei periferice (perfuzie) i auscultaiei

pulmonare (congestie).
Clasificarea se utilizeaz, mai des, pentru aprecierea prognosticului la etapa de prespital.

Sindromele clinice a ICA (ESC, 2005):

ICA mixt (stng i drept) este cauzat de: sindrom coronarian acut, miocardit acut, disfuncie
valvular acut, embolie pulmonar sau tamponad pericardiac.
Insuficiena izolat a cordului stng este cauzat de disfuncia ventricolului stng.

75

Insuficiena izolat a cordului drept este cauzat de disfuncie a ventricolului drept.

Clasificarea ocului cardiogen:

Gradul I (oc cardiogen de severitate moderat):
TAs scade pn la 90 mmHg.
Gradul II (oc cardiogen sever):
TAs scade pn la 60 mmHg.
Gradul III (oc cardiogen extrem sever):
TAs scade sub 40 mmHg.
Rspunsul negativ la tratamentul administrat.
3.5.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
Criza se instaleaz rapid.
Examenul clinic obiectiv:
Insuficiena izolat a cordului drept:
Turgerscena jugularelor.
Hepatomegalie.
Simptomul Kussmaul (turgescena jugularelor n inspir).
Durerea intens n hipocondrul drept.
Insuficiena izolat a cordului stng:
Dispnee.
Pusee de tuse seac sau cu expectoraii spumoase.
Ortopnee.
Ralurile diseminate pe ambii cmpi pulmonari:
astmul cardiac: raluri subcrepitante localizate,
edemul pulmonar: raluri crepitante desiminate.
Respiraia stertoroas i zgomotoas.
ICA mixt /oc cardiogen:
Scderea TA sistolice sub 80-90 mmHg sau cu 30 mmHg sub nivelul de confort la pacienii cu
hipertensiune arterial.
Scderea TA medie cu 25-30 mmHg.
Semnele de tulburri ale microcirculaiei i a perfuziei tisulare:
scderea diurezei sub 20 ml /or,
tegumentele palide, reci i murmurate,
diaforez,
venele periferice colabate.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%
Glucometria: hiperglicemie.
Examenul ECG:
- Aritmiile cardiace: tahicardia sinusal sau tahiaritmia cardiac, sau bradiaritmia cardiac.
Semnele de ischemie acut.
Semnele de cord pulmonar acut (sindrom Mc Gine-Wite).
Examenul Doppler EcoCord:
Fracia de ejecie sub 40%.
Prezena zonelor de diskinezie sau akinezie n miocard.
Semnele de afectare a aparatului valvular cardiac.
Dilatarea cavitilor cardiace.
X-raza toracic:
Cardiomegalia sau cordul normal radiologic.
Vasele dilatate n hil, cu limitele estompate.
Redistrtibuie de flux n zonele pulmonare superioare.
Desenul perivascular accentuat, n special perihilar i n cmpurile medii inferioare, nsoit de
micronoduli.
Voalarea cmpurilor pulmonare, mai ales n 2/3 inferioare.
Modificrile infiltrative, cu marginile imprecise, situate perihilar (aspectul n aripi de fluture) sau n
cmpuri inferioare.
Eventual semne de revrsat pleural n cavitatea pleural sau n scizuri.
3.5.5. Complicaiile:
Dezechilibrele metabolice.
Dezechilibrele electrolitice.
Septicemie.

76

Sindromul de detres respiratorie acut.

Sindromul de insuficien polivisceral.
Stop respirator.
Moartea subit cardiac.

3.5.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n ICA se face n caz de:
Edemul pulmonar acut cu:
Exacerbare de astm bronic.
Acces de asfixie la bronit cronic obstructiv.
Pneumopatie bilateral extensiv.
Stenoz acut a laringelui.
Sindromul de detres respiratorie acut.
Starea de ru epileptic (status epilepticus).
ocul cardiogen cu:
Sindromul vagal (sincopa).
Hipotensiunea arterial la hipertensivi pe fond de supradozarea antihipertensivelor.
Hipotensiunea arterial.
Insuficiena circulatorie periferic acut.
Com.
3.5.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Protecia termic.
Examenul primar.
Restabilirea permeabilitii cilor aeriene (n EPA alveolar).
Oxigen i ventilaie asistat:
SaO2 : 95-98 %; FiO2: normal.
Ventilaie suportat cu intubaie endotraheal.
Ventilaie mecanic cu intubaie endotraheal.
Fluxul de Oxigen 15 l/min.
Edemul pulmonar acut:
Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus sau 5-40 mg/or n perfuzie sau
Bumetanid 1-4 mg i.v., sau
Torasemid 10-20 mg i.v. n bolus.
n caz de agitaie psihomotorie:
Morfin 3 mg i.v. lent sau 5 mg s.c.
n caz de insuficien izolat a cordului stng sau ICA mixt i n absena hipotensiunii arteriale:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim n 3 prize, sau
Nitroglicerin 0,5 mg (0,4 mg) s.l., la fiecare 3-5 min, maxim n 3 prize, sau
Nitroglicerin 20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min). n caz de insuficien izolat a
cordului stng sau ICA mixt i n prezena hipotensiunii arteriale:
Levosimedan 12-14 g/kg i.v., timp de 10 min, urmat 0,05-0,1 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim
0,2 g/kg/min) sau
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul cardiogen:
TA sistolic 85 -100 mmHg:
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
TA sistolic sub 85 mmHg:
Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
Norepinefrin 0,5-1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30 g/min).
n prezena hipovolemiei:
Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 40 mg s.c. sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Particularitile de tratament la copiii sub 8 ani:
Edemul pulmonar acut:
Furosemid 2-4 mg/kg i.v. n bolus.
Dobutamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie.

77

ocul cardiogen:
Dopamin 2-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
Dobutamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
Ameliorarea strii generale a bolnavului.
Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 1225/min.
Diureza peste 50-70 ml/or.
Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec.
Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.5.8. Condiiile de spitalizare:
Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv sau n terapie intensiv
pe lng departamentul de Cardiologie.
3.6. INSUFICIENA CIRCULATORIE ACUT. OCUL
3.6.1. Definiiile:
Insuficiena circulatorie acut: o stare patologic n care volumul sangvin este sczut pronunat n
legtur de micorarea fraciei de ejecie, ca rezultat al scderii contractilitii miocardice i
presarcinii sczute.
Insuficiena circulatorie acut poate fi de origine cardiac i/ sau periferic (noncardiac).
Formele de insuficien circulatorie acut sunt: sincopa, colapsul i ocul.
Colapsul: o form de prbuire acut ale funciilor circulatorii, sau chiar arestul cardiac, ce include
hipoperfuzie inadecvat a organelor vitali, n special creier, cord, care poate genera leziunea
celular-organic.
Colapsul este starea patologic reversibil.
Strile de colaps pot fi divizate n urmtoarele categorii:
- strile de colaps declanate reflex (reflex vago-vasal) de la nivelul hipotalamusului rostral
ce determin insuficien acut de reglare homeostazic (oprirea circulaiei pe fondul
aritmiei cardiace);
- strile de colaps generate de scdere extrem acut a volumului sangvin (hemoragia
masiv, diareea, expunerea n mediu cu temperatura nalt);
- strile de colaps iniiate de criza hiperhistaminic, TXA 2 (alergie);
- strile de colaps iniiate n cazul obstruciei extracardiace circulatorii (EP, tamponada
cardiac);
- strile de colaps de origine cardiac (aritmiile cardiace, IMA, AI, ICC);
- strile de colaps gravitaional (aviaie, cosmonautic);
- strile de colaps terminal (n evoluie tanatogenic a bolilor).
n prezent, conform concepiei moderne, strile de colaps au fost apreciate ca forme de evoluie
ale strilor de oc, deoarece au patogenez i forme clinice de manifestare unice.
ocul: o stare clinic extrem sever, caracterizat prin scderea fluxului de snge oxigenat
necesar funcionrii organelor vitali, determinat de diferite afeciuni acute sau rniri importante.
ocul: un sindrom clinic definit prin:
- Hipotensiunea arterial: tensiunea arterial sistolic:

copii 0-28 zile TAs< 60 mmHg;

copii 1-12 luni TAs < 70 mmHg;

78

copii 1-10 ani TAs < 70 + (2 x vrsta n ani) mmHg;

copii 10 ani aduli TAs < 90 mmHg.
Hipoperfuzia: manifestat prin:

debit urinar sczut:

copii: sub 1 ml/kg/or;

copii 10 ani aduli: sub 20 ml/or;

funcie mintal alterat;

vasoconstricie periferic cu tegumente palide, umede, reci.

Disfuncia neuroumoral: manifestat prin:

creterea concentraiei plasmatice a adrenalinei, noradrenalinei, glucozei, acizilor

grai liberi, a cortisonului i reninei, agiotensinei II i glucagonului i scderea
concentraiei de insulin.

Not: La bolnavii cunoscui hipertensivi, hipotensiunea arterial este definit prin reducerea tensiunii
arteriale cu 30 mmHg fa de valorile anterioare.
-

ocul: o insuficien circulatorie ce creeaz un dezechilibru ntre cererea i oferta de oxigen la

nivelul tisular.
ocul hipovolemic: o insuficien circulatorie determinat de deminuarea volumului sngelui
circulant.
ocul hipovolemic se caracterizeaz prin hipotensiune arterial, puls rapid, piele palid i rece,
hiperventilaie, sete intens, anxietate i obnubilare.
ocul hipovolemic este mprit n diferite categorii n funcie de cauz: oc hemoragic, oc
traumatic i oc combustional. oc hipovolemic se poate instala n caz de pierderea volumelor
mari de lichide prin vrsturi sau diaree.
ocul hemoragic: o insuficien circulatorie determinat de hemoragie sever.
ocul hemoragic: o stare de alterare a metabolismului oxidativ i a homeostazei, datorit aportului
inadecvat de oxigen i ndeprtrii inadecvate a produilor de degradare rezultai n timpul
hipoperfuziei.
ocul traumatic: o insuficien circulatorie ca consecin leziunii severe la nivelul muchilor i
oaselor. Sngerarea la nivelul leziunilor este principala cauz de oc.
ocul combustional: o insuficien circulatorie cauzat de pierderea plasmatic de la nivelul
esuturilor arse.
ocul cardiogen: o insuficien circulatorie determinat de alterarea funciei de pomp a inimii.
ocul cardiogen: o stare de debit cardiac sczut care produce perfuzie tisular inadecvat n
ciuda volumului circulant excesiv sau adecvat.
ocul obstructiv: o insuficien circulatorie cauzat de obstrucia extracardiac a fluxului sanguin.
ocul distributiv: o insuficien circulatorie cauzat de vasodilataia periferic i de distribuia
neadecvat a fluxului sanguin.
ocul septic (ocul toxiinfecios): o insuficien circulatorie cauzat de orice clas de
microorganisme (sepsis) i disfuncia multipl de organ.
Sindromul de disfuncie organic multipl: un proces prin care funciile organelor nu mai sunt
capabile s menin homeostazia fr intervenie din exterior.
ocul neurogen: o insuficien circulatorie cauzat de leziuni grave medulare cu ntreruperea
efecenei simpatice avnd ca rezultat inhibarea tonusului vagal i clinic se caracterizeaz prin
hipotensiunea arterial i bradicardie.

3.6.2. Cauzele:
ocul hipovolemic:
Pierderi intravasculare:
Gastroenteritele.
Arsurile.
Diabet insipid.
Ictus cerebral.
Hemoragie:
Traumatismul.
Intervenie chirurgical.
Hemoragie gastrointestinal.
Pierderi intestinale.
Arsuri.
Sepsis.
Sindrom nefrotic.
Obstrucia intestinal.

79

Ascit.
ocul cardiogen:
Afectarea primar a muchiului cardiac:
Ischemia miocardic acut, IMA.
Valvulopatiile cardiace.
Aritmiile cardiace.
Miocarditele.
Afectarea secundar a muchiului cardiac:
Hipoxie.
Acidoz.
Hipoglicemie.
Hipotermie.
Intoxicaie cu medicamente.
Sepsis.
ocul obstructiv extracardiac:
Embolia pulmonar.
Anevrismul disecant al aortei.
ocul distructiv:
Anafilaxie.
Medicamente (ex. antibiotice, vaccine etc.).
Produse de snge.
Mucturi veninoase.
Produse alimentare.
Latex.
Cauze neurologice:
AVC.
Traumatismul coloanei vertebrale.
Sepsis.
-

Factorii agravani:
Diabetul zaharat.
Ciroza hepatic.
Consumul de alcool.
Limfom.
Leucemie.
Tumorile de diferite localizri.
Interveniile chirurgicale abdominale (digestive, urinale).
Prezena cateterului n ven subclavie.
Tratamentul cu antibiotice, hormoni, citostatice.
Ventilaia mecanic.
3.6.3. Clasificarea strilor de oc (dup Conferina Mondial de Consensus n strile critice, 1992):
ocul hipovolemic: caracterizat prin diminuarea volumului circulant sangvin, generat de
hemoragie, traum, diaree, vom, arsuri, migrarea lichidului n spaiul interstiial ori n sectorul trei.
ocul cardiogen: caracterizat prin scderea funciei de pomp a cordului, ca consecin de
afectare acut a miocardului sau aritmiilor cardiace severe.
ocul distributiv: caracterizat prin depresia sever a rezistenei vasculare sistemice, generat de
infl amaie generalizat, ageni toxici, endotoxici, alergici i de afectare neurogen.
ocul obstructiv extracardiac: generat de tamponad cardiac sau obstrucie a vaselor magistrale
de tip venos i arterial.
Clasificarea formelor de oc (OMS, 1990):
oc cardiogen.
oc hipovolemic:
- oc hemoragic.
- oc traumatic.
- oc combustional.
oc obstructiv extracardiac.
oc distributiv:
- oc anafilactic.
- oc septic.
- oc endocrin.

80

oc neurogen.

Stadiile clinico-evolutive:
Stadiul de compensare.
Stadiul de decompensare preterminal.
Stadiul de decompensare terminal (oc ireversibil).
Not: Pentru aprecierea stadiului se utilizeaz metodologia lui Shoemaker prin verificarea urmtorilor
parametri principali: volum circulant sanguin, index cardiac, tensiunea arterial i consumul de O 2, lund
n vedere modifi crile n serie i reacii (pozitive/negative) la tratamentul administrat.
Clasificarea ocului traumatic:
Faza erectil: anxietate, paliditate, tahipnee,tahicardie.
Faza torpid: clasificarea hemiragiilor n gradele de evoluie
Stadiul terminal: coma depit, TA i Ps nu se determin, respiraia agonal.
Tabelul 3.6.1
Clasificarea Gradelor Hemoragiilor conform Comitetului Traumatologic al Colegiului American de
Chirurgie
Gradul hemoragiei

Manifestrile clinice principale

Volumul hemoragiei n % din VSC i

ml.

Tahicardie

Sub 15%
Sub 750 ml

II

Hipotensiune arterial n ortostatism

15 30% (n medie 20 25%, 1000

1250 ml),
750 1500 ml

III

Hipotensiune arterial n decubit

dorsal, oligurie

30 40%
1500 2000 ml

IV

Dereglri de contien, colaps

Peste 40%,
Peste 2000 ml

Tabelul 3.6.2
Clasificarea Gradelor Hemoragiilor conform Comitetului Traumatologic al Colegiului American
de Chirurgie n funcie de prezentarea iniial a pacientului
Parametrii

Gradul I

Gradul II

Gradul III

Gradul IV

Pierderile de snge (ml)

Sub 750

750-1500

1500-2000

Peste 2000

Sub 15%

15%-30%

30%-40%

Peste 40 %

Sub 100

100-120

120-140

Peste 140

Normal

Normal

Sczut

Sczut

Normal sau
crescut

Sczut

Sczut

Sczut

14-20

20-30

30-40

Peste 35

Peste 30

20-30
Anxietate
moderat

5-15
Anxietate,
confuzie
Soluii cristaloide
i snge

Neglijabil

Pierderile de snge %
din VSC
Pulsul b/min
Tensiunea arterial
(mm Hg)
Presiunea pulsului
Frecvena respiratorie
n minut
Debitul urinar (ml/or)
Statusul mintal (SNC)
Compensare volemic

Uoar anxietate
Soluii cristaloide

Soluii cristaloide

Not:
Tipurile de oc hemoragic:
- ocul hemoragic compensate la pierderi de snge % din VSC: 15 % - 25 % .

81

Confuzie, letargie
Soluii cristaloide
i snge

ocul hemoragic decompensate la pierderi de snge % din VSC : 30 % - 45 % .

Tabelul 3.6.3
Pierderile sangvine n corelare cu localizarea topografic a leziunior traumatice
Hemotorax

500-600 ml

Ruptura ficatului

1500-2500 ml

Ruptura splinei

1500-2500 ml

Fractura oaselor bazinului

500-5000 ml

Fractura de femur

300-2000 ml

Fractura oaselor gambei

100-1000 ml

Fractura humerusului

100-800 ml

Fractura oaselor antebraului

50-400 ml

Clasificarea ocului combustional:

Gradul I:
- suprafaa arsurilor 15-20% din suprafaa corporal. Gradul II (oc sever):
- suprafaa arsurilor 21-60% din suprafaa corporal.
Gradul III (oc extrem sever):
- suprafaa arsurilor peste 60% din suprafaa corporal.
Clasificarea ocului septic:
- ocul cald (oc compensat, faza hiperdinamic): hipertermie, tahicardie, tegumentele calde, bine
colorate, puls periferic accelerat, reumplerea capilar sub 2 sec, gradientul de temperatur
central/periferic sub 30C, poate fi contuzia mental, oligurie, RVS sczut, DC crescut, TA
normal.
- ocul rece (oc decompensat, faza hipodinamic): tahicardie; confuzie mental; puls periferic
sczut/absent; tahipnee; reumplerea capilar peste 3 sec; extremiti reci i umede, cianotice;
debit urinar sub 1 ml/kg/or; gradientul de temperatur central/periferic peste 30C; sindromul de
disfuncie organic multipl.
- ocul refractar la volemicele/rezistent la dopamin: ocul care persist n ciuda administrrii
aproximativ 60 ml/kg de volemice i dopamin 10 g/kg/min n perfuzie.
- ocul rezistent la caticolamine: ocul care persist n ciuda administrrii de catecolamine cu
aciune direct, adrenalin sau noradrenalin.
- ocul refractar: ocul care persist n ciuda administrrii de intite de ageni inotropi,
vasopresoare, terapiei de ntreinere a homeostaziei metabolice (glucoza, calciu) i hormonale
(tiroidiene, insulin, hidrocartizonului).
Tabelul 3.6.4
Stadiile clinice n evoluia ocului

Semne clinice

Stadiul de
compensare

Stadiul de
decompensare
preterminal

Stadiul de
decompensare
terminal

Stare de contien

Anxietate, agitaie

Obnubilare

Com

Pupile

Mioz

Midriaz

Midriaz

Tegumente

Palide

Cianotice

Marmorate

Vene periferice

Normale

Destinse

Destinse

Diurez

Oligurie

Anurie

Anurie

Respiraie

Polipnee moderat

Polipnee, respiraie
superficial intens

Polipnee, respiraie
superficial intens

Puls

Tahicardie, presiunea
pulsului sczut

Puls filiform

Bradicardie sever
Pulsul se palpeaz la a.
carotid

Tensiune arterial

TAs sub 80 mmHg

TAs sub 70 mmHg

TAs sub 60 mmHg

82

3.6.4. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
- CI, IMA, miocardit, cardiomiopatia dilatativ, valvulopatia cardiac, aritmiile cardiace severe (oc
cardiogen).
- Hemoragia masiv, depleia lichidian, traumatismele severe, combustiile severe (oc
hipovolemic).
- Tamponada pericardic, EP, hipertensiunea pulmonar sever (oc obstructiv extracardiac).
- Sepsis, bacteriemie (oc septic).
- Supradozarea remediilor medicamentoase (intoxicaiile acute, hopotensiune sever).
- Penetrarea unui alergen n organism (remediu, venin de arpe sau de himenoptere): oc
anafilactic.
- Traumatismul spinal, anestezia spinal (oc neurogen).
- Hipertiroidism, mixedema, diabet zaharat, insuficien cortico-suprarenal (oc endocrin).
- Tratament urmat.
- Debutul de evoluie brusc n oc anafilactic, oc cardiogen i relativ lent n oc septic, oc
hipovolemic.
Acuzele:
- Faligabilitate.
- Dispnee.
- Durerea retrosternal.
- Palpitaie.
- Sete.
- Grea, vom incoercibil.
- Durerea abdominal, diaree.
Examenul clinic obiectiv:
Inspecia comun:
- T corpului crescut (oc septic).
- Tegumentele palide cianotice sau marmorate.
- Turgescena jugularelor, reflexul hepato-jugular.
- Extremitile reci (oc cardiogen, oc hipovolemic) sau calde (oc toxiinfecios, oc anafilactic).
- Diaforez.
- Timp de recolorare cutanat peste 3 sec.
- Prurit, urticarie, rash, edem Quinche (oc anafilactic).
- Plgi, fracturi, contuzii (oc hipovolemic, hemoragic, traumatic).
- Arsuri corporale severe (oc combustional).
- Oligurie (debit urinar sub 30 ml/or).
- Meteorism, pareza intestinal.
Inspecia aparatului cardiovascular:
- Pulsul filiform ritmic sau alternant.
- Tahicardie sau
- Bradicardie (n oc neurogen n debut, sau n stadiul terminal n toate formele de oc).
- Aritmiile cardiace severe (ocul cardiogen aritmic).
- TAs sub 80 mmHg.
- TA medie sub 30 mmHg.
- Auscultaia: zgomotele cardiace asurzite (bine btute n oc toxiinfecios); suflu sistolic apexian,
frectura pericardic, galop protodiastolic.
Inspecia aparatului respirator:
- Polipneea, respiraia superficial intens.
- Auscultaia: respiraia diminuat, ralurile crepitante (oc cardiogen, oc toxiinfecios) sau sibilante
difuze (oc anafilactic).
Inspecia SNC:
- Tulburrile de comportament: agitaie, prostraie, somnolen.
- Tulburrile contienei: de la obnubilare la com.
- Convulsii.
Prezena triadei inflamatorii: febr, tahicardie i vasodilatare (oc septic).
ECG:
- Aritmiile cardiace de diverse forme.
- Semnele de ischemie acut.
- Semnele de dezechilibrele electrolitice i metabolice.

83

Pulsoximetria: SaO2 < 90%

Glucometria: hipo- sau hiperglicemie.
EcoCord:
- FE sczut.
- Semnele de afectare a miocardului.
- Semnele de afectare a aparatului valvular.
- Dilatarea cavitilor cardiace.
- Prezena lichidului pericardic.
- Prezena trombozei sau a neoformaiunilor n cavitile cardiace.
X-raza toracic:
- Cardiomegalie.
- Staza pulmonar (oc cardiogen).
Examenul de laborator:
- Leucocitoz (oc toxiinfecios).
- Creterea enzimelor cardiace specifice (ex. troponin): oc cardiogen.
- Lactacidoz.
- Bacteriemie (oc septic).
- Hipopotasemie, hipomagnezemie.
- Hiperfibrinogenemie.
- Creterea ureei i a creatininei.
Analiza gazelor sanguine arterial:
- Acidoza respiratorie.
- Acidoza metabolic sau
- Alcaloza metabolic.
3.6.5. Complicaiile:
- Lactacidoz.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Septicemie.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Sindromul de insuficien polivisceral.
- Sindromul CID.
- Hipotermie.
- Stop cardiorespirator.
3.6.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n oc se face cu:
- Sindromul vagal (sincopa).
- Sindromul de debit cardiac sczut (colaps).
- Hipotensiunea arterial la hipertensivi pe fond de supradozare antihipertensivelor.
- Hipotensiunea arterial.
- Insuficiena circulatorie periferic acut.
- Coma.
- Strile terminale: preagonia i agonia.
- Moartea subit cardiac.
3.6.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia pacientului n pat: anti-Trendelenburg.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Abord venos central pentru a aprecia PVC i PCP.
Regula trei catetere: cateterizarea venei periferice, vezicii urinare i sonda gastric.
Protecia termic.
ocul hipovolemic:
Tratamentul de standard:
- Volume expander (4-7 l, timp de 1-1,5 ore cu viteza 100-120 ml/min):

84

Clorur de Natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau

Ringer 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15ml/kg/zi), i/sau
Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/zi).

ocul hemoragic:
Tratamentul de standard:
Hemostaza:
- Compresia manual la nivelul plgii sau garoului.
- Sonda Sengstaken-Blackemore.
Manevrele gravitaionale:
- costumele antioc traumatice (pantaloni antioc).
Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/ snge pierdut - 1:1):
- Deficit sub 30% din volumul sanguin:
- Clorur de Natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Ringer 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15ml/kg/24 ore), i/sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/ kg/24 ore).
- Deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administreaz):
- Mas eritrocitar 200-400 ml i.v. n perfuzie (Hb 7-9 g/dl).
- Plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg i.v. n perfuzie.
- Fibrinigen 3-4 g i.v. n perfuzie sau
- Fibrinigen crioprecipitat 50 mg/kg i.v. n perfuzie.
- Acid E-aminocaprionic 100-150 mg/kg i.v. lent, urmat 15 mg/kg/or i.v. n perfuzie sau
- Aprotinin 1 mln UIK i.v. lent urmat 500.000 UIK/or i.v. n perfuzie.
n caz de hipotensiune arterial sever instabil:
- Norepinefrin 0,1 g/kg/min (0,5 mg/or) i.v. n perfuzie sau
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul traumatic:
Tratamentul de standard:
- Corectarea rapid i abordarea concomitent a tuturor leziunilor.
- Imobilizarea stabil n atele: cervical, scndur scurt i lung.
- Hemostaza local.
- Manevrele gravitaionale:
- Costumele antioc traumatice (pantaloni antioc).
- Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent sau
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent sau i.m.
- Volume expander:
- Clorur de Natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Ringer 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore), i/sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/ore).
- n caz de hipotensiune arterial sever instabil:
- Norepinefrin 0,1 g/kg/min (0,5 mg/or) i.v. n perfuzie sau
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul combustional:
Tratamentul de standard:
Poziia pacientului n decubit dorsal sau pe regiunile
neafectate.
Se dezbrac pacientul cu excepia hainelor aderente.
Tualeta primar a plgii arse cu ap rece curat (steril) de la robinet: t 6-12C, timp de 10-20 min,
urmat de aplicarea unui gel de ap, pansament aseptic.
Tualeta primar a plgii n arsura chimic:
- acizi: cu ap rece curat (steril) de la robinet: t 6-12C, timp de 20-30 min,
- baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1%,
- fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5%,
- acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5%,

85

fenol: alcool etilic 40-70%,

substane de aluminiu: cu benzin,
substane de crom: tiosulfat de sodiu 1%.
Se usuc i se panseaz aseptic leziunile.
Protecia termic.
Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent sau
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent.
Volume expander (regul lui Evans): volumul perfuzabil:
- n prima or: 20-30 ml/kg soluii cristaloide,
- n cursul primelor 8 ore: prima jumtate a necesarului pe 24 ore,
- dup 24 ore, volumul perfuzabil se njumtete,
- dup 48 ore, volumul perfuzabil va fi calculat n funcie de hematocrit, presiune venoas
central, diurez i greutate corporal.
- Clorur de Natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Ringer 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore), sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/ kg/24 ore).
n caz de combustii ale cilor respiratorii superioare:
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).
n prezena bronhospasmului:
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
n caz de hipotensiune arterial sever instabil:
- Norepinefrin 0,1 g/kg/min (0,5 mg/or) i.v. n perfuzie sau
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul septic:
Tratamentul etiologic.
Tratamentul de standard volume expander 3 l n primele 12 ore i pn la 11 l n urmtoarele 4 zile):
- Clorur de Natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Ringer 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie, sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de sindrom febril acut:
- Aspirin 500 mg oral sau
- Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg supozitoare, per rectum, sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau
- Clorpromazin 50 mg i.m.
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Epinefrin 1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 10 g/kg).
ocul cardiogen: protocol de management al ICA.
ocul anafilactic: protocol de management al ocului anafilactic.
ocul obstructiv: protocol de management al emboliei pulmonare acute.
ocul neurogen: protocol de management al traumatismului coloanei vertebrale.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.

86

3.6.8. Recomandrile practice:

- n multe cazuri etiologie ocului se suprapune: oc septic cu oc cardiogen, oc septic cu oc
hipovolemic, oc cardiogen cu oc hipovolemic, de aceea n prima or de la debutul ocului
terapie intensiv se face pentru restabilirea hipoperfuziei tisulare i const n protocol ABC de
RCRC.
- Formula Evens pentru aprecierea volumului (V) de soluii pentru perfuzie n oc combustional cu
suprafaa arsurilor sub 50%: V = 2 ml x Suprafa arsurilor n % x Masa corporal n kg + 2000 ml
de Glucoz 5%.
- La bolnavii n vrst de peste 50 ani, volum de perfuzie n 24 ore se micoreaz de 1,2-2 ori n
comparaie cu volumul calculat prin formula Evens.
- n oc combustional sever volumul de soluii administrat constituie: 2/3 cristaloide i 1/3 coloide,
iar n ocul combustinal extrem sever raportul se pstreaz 1:1.
- n primele 8 ore de la debutul ocului combustional trebuie s fie administrat 1/2 a volumului de
soluii calculat pentru 24 ore. Volumul de soluii pentru administrare n urmtoarele zile se
micoreaz de 2 ori pentru ziua a 2-a i de 3 ori pentru ziua a 3-a n raport cu ziua ntia.
- Administrarea rutin a albuminei n strile critice pentru corecie de hipoalbuminemie nu este
recomandat, n cazul dat sunt preferabile coloide i/sau cristaloide sintetice.
- n tratamentul ocului hipovolemic scopul principal este de a opri hemoragia i de a crete aportul
periferic de oxigen.
- n faza iniial a ocului hipovolemic, aplicare pantalonii antioc poate stabiliza tranzitoriu starea
hemodinamic.
- n absena cii venoase rapide accesibile, Epinefrina poate fi administrat sublingual.
- n oc toxiinfecios tratamentul antibiotic va fi nceput numai n mediu spitalicesc dup recoltri
bacteriologice, cu excepia prezenei purpurei fulminans (din start Claforan sau Penicilin 5 mln
U/6 ore).
- Remedii inotropice se vor administra numai i.v. n perfuzie cu ser fiziologic. Perfuzie se regleaz n
aa fel, nct TAs s se menin la valori de 90 mmHg sau la o valoare cu 30 mmHg mai mic
dect TAs, anterioar ocului, considerat ca normal.
- Compensare volemic la copii: 20 ml/kg de soluii cristalizi i coloizi i.v.
Suportul hemodinamic la copii:
- oc cu indice cardiace joase, TA normal i rezistent vascular sistemic (RVS) nalt:
nitroprusiat de sodiu sau nitroglicerin, amrinon sau milrinon, norepinefrin sau vasopresin;
- oc cu indice cardiace joase, hipotensiune, RVS joas: epinefrin cu norepinefrin sau
norepinefrin cu dobutamin;
- oc cu indice cardiace joase i RVS joas: vasopresin sau vasopresin cu epinefrin sau
dobutamin, terapie de substituie: hidrocortison.
Remediile vasoactive utilizate n managementul ocului la copii:
- Dopamin 3-20 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Dobutamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Epinefrin 0,03-1 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Norepinefrin 0,1-1 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Vasopresin 0,0003-0,002 U/kg/min i.v. n perfuzie;
- Nitroglicerin 0,5-3 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Nitroprusid de sodiu 0,5-3 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Amrinon 0,75 g/kg i.v., timp de 2-3 min, urmat 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie;
- Milrinon 50 g/kg i.v., timp de 15 min, urmat 0,5-0,75 g/kg/min i.v. n perfuzie.
3.6.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n
poziie anti-Trendelenburg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecvena respiratorie.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, spirometrie, presiune de insuflaie, capnometrie.

87

Toi bolnavii se spitalizeaz n spitalele de profil n departamentul de Anestezie i terapie

intensiv.

3.7. SINCOPA
3.7.1. Definiiile:
- Sincopa: o perdere tranzitorie a contienei datorit de hipoperfuzie cerebral global tranzitorie,
caracterizat de debut rapid, de scurt durat i de recuperare complet spontan (ESC, 2009).
- Presincopa sau lipotimia (termen nemedical lein): un sindrom clinic, similar etiopatogenic
sincopei, caracterizat prin slbiciunea muscular generalizat, pierderea posturei i incapacitatea
de a pstra poziia ortostatic i perturbarea progresiv, cel mai adesea incomplet a strii de
contien.
3.7.2. Cele mai frecvente cauze de pierdere a contienei de scurt durat:
- Tahicardia ventricular - 11%.
- Boala de nod sinusal - 3%.
- Bradicardie, blocul atrioventricular de graduri II-III - 3%.
- Tahicardia supraventricular - 2%.
- Stenoza aortic - 2%.
- Epilepsie - 2%.
- Accidentul ischemic tranzitor - 2%.
- Lipotemia vagovagal - 8%.
- Lipotemiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 7%.
- Hipotensiunea ortostatic - 10%.
- Lipotemia provocat de administrare a remediilor - 2%.
- Tulburrile psihice 0,7%.
- Alte cauze - 6,3%.
- Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%.
Cauzele sincopei la pacienii tineri:
- Tulburrile psihice - 39%.
- Lipotemia vagovagal - 12%.
- Lipotemiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 3%.
- Hipotensiunea ortostatic - 2%.
- Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%.
Cauzele crizelor non-sincopale:
- Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de contien:
- Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie, hiperventilare cu hipocapnie.
- Epilepsie.
- Intoxicaie.
- Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar.
- Dezechilibrele similar sincopei fr pierderea contienei:
- Cataplexie.
- Drop attacks.
- Sincopa psihogen (dezechilibru somatogen).
- Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian.
3.7.3 Clasificarea pierderilor tranzitorii a contienei (ESC, 2000):
Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei:
Sincopa:
- Sindromul sincopal ca reflexul neuromediator.
- Ortostatic.
- Aritmia cardiac ca cauz primar.
- Bolile cardiace structurale sau bolile cardiopulmonare.
- Bolile cerebrovasculare.
Non-sincopa:
- Dezechilibrele similar sincopei cu dereglarea sau pierderea contienei (ex. Criza epileptic).
- Dezechilibrele similar sincopei fr pierderea contienei (ex. sincopa psihogenic).

88

Clasificarea sincopei (dup ESC, 2009):

Sincopa de reflex (neuro-mediator):
Vasovagal:
- mediate de distresuri emoionale: fric, durere, instrumentele de control, fobie de snge;
- mediate de stresuri ortostatice.
Situaional:
- tuse, strnut;
- stimulare gastrointestinal (nghii, defecare, durere visceral);
- miciune (post-miciune);
- dup exerciii fi zice;
- post-postpandial;
- alte (de ex. a ridica o greutate, a cnta la trompet, dup mas copioas).
Sincopa sinuso-carotidian.
- Formele atipice (aparent fr declanatori i/sau prezentare atipic).
Sincopa din cauz de hipotensiune arterial ortostatic:
Insuficiena autonom primar:
- insuficien autonom pur, atrofie sistemic multipl, boala Parkinson cu insufi cien autonom,
Lewy demen a organismului.
Insuficiena autonom secundar:
- diabet zaharat, amiloidiz, uremie, leziunea cordului spinal.
Hipotensiunea ortostatic indus de consum de remedii:
- alcool, vasodilatatori, diuretice, fenoteazine, antidepresante.
Depleia volemic:
- hemoragie, diaree, vom.
Sincopa cardiac (cardiovascular):
Aritmia cardiac ca cauz primar:
- Bradicardia:
- disfuncia nodului sinusal, inclusiv sindrom de bradicardie/tahicardie;
- bolile de sistem de conducere atrioventricular; - malfunciile aparatelor implantate.
Tahicardia:
- supraventricular;
- ventricular (idiopatic, secundar de boli cardiace structurale sau de boli a sistemului de
conducere atrioventricular).
Induse de remedii bradiacardia sau tahicardia.
Bolile structurale:
- Cardiace: boli de valvule cardiace, infarct miocardic acut/ischemic, cardiomiopatie hipertrofi c,
formaiune tumoriform n cadrul (mixomul atrial, tumoare), bolilor pericardului/tamponada,
anomaliile congenitale a a. coronariene, disfuncia de valvule a protezului implantat.
- Altele: imbolie pulmonar, disecie acut de aort, hipertensiune pulmonar.
Perioadele clinice ale dezvoltrii sincopei:
n dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade:
- pre-sincopal (lipotemie): perioada prodromal dureaz de la cteva secunde pn la cteva
minute i carecterizeaz prin prezena simptomelor: ameeli, grea, diaforez, fatigabilitate i
tulburri vizuale.
- sincopa proriu-zis: pierderea contienei cu durata de la 5 sec pn la 5 min (n 90% de cazuri nu
mai mult de 20 sec).
- perioada de recuperare: restabilira imediat a comportamentului adecvat i de orientare. Deseori
amnezie retrograd.
3.7.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Sincopa apare n poziia ridicat (neurogen) sau culcat (cardiogen).
- Pierderea subit a contienei.
- Bolnavul cade sau se las ncet pe pmnt.
Examenul clinic obiectiv:
Sincopa neurogen (sincopa de reflex):
- esena unei boli de inim;
- istoric: sincope recurente;
- se instaleaz dup vedere, sunet, miros sau dureri neateptate, neplcute i brusc aprute;
- provoac sincop afl area prelungit n picioare sau n locurile publice aglomerate, cldur;

89

grea i vom asociat cu sincopa;

apare n timpul mesei sau post-prandial;
provoac sincop rotirea capului sau presiunea asupra sinusurilor carotidiene (n caz de tumori,
de rs, de gulere strmte);
- apare dup eforturi fizice.
Sincopa din cauza de hipotensiune arterial ortostatic:
- apare dup ce se ridic n picioare;
- este relaia temporar cu start sau modifi carea dozelor de remedii vasodepresive, care duc la
hipotensiune arterial;
- provoac sincop afl area prelungit n picioare sau n locurile publice aglomerate, cldur;
- perezna neuropatiei autonom sau bolii Parkinson;
- provoac sincop ridicarea n picioare dup efort fizic.
Sincopa cardiovascular:
- pezena bolilor cardiace structurale definite;
- antecedente familiare de moarte subit inexplicabile sau de boli ale sistemului de conducere;
- se instaleaz pe parcursul eforturilor fi zice sau n poziia culcat pe spate;
- ECG modificat;
- palpitaii brute imediat urmate de sincop;
- modificrile ECG sugernd sincopa aritmic:
- bloc bifascicular (definit fie ca BRS sau BRD asociat cu bloc anterior stng sau bloc posterior
stng);
- alte dereglri de conducere intraventriculare (durata QRS 0,12 s);
- bloc atrioventricular de gr. II, tip I Mbitz;
- bradicardie sinusal asimptomatic (sub 50/min), bloc sinoatreal sau sinus pauze 3 s n
absena unor remedii cu aciune cronotrop negativ;
- TV non-susinut;
- preexcitaia complexelor QRS;
- prelungirea sau scurtarea intervalului Q-T;
- repolarizare precoce;
- BRD cu elevaia segmentului ST n derivaiile V1V3 (sindrom Brugada);
- undele T inversate n derivaiile precordiale drepte, undele epsilon i ntrziere a potenialului
ventricular sugestive de cardiomiopatie ventricular dreapt aritmogen;
- undele Q sugernd infarct miocardic.
Evaluarea psihiatric:
- pseudoepilepsie (non-crize epileptice, capturi psihogene non-epileptice i non-epileptice
tulburri de atac);
- sincop psihogen (pseudosincop, sincop de origine psihiatric i sincop medical
inexplicabil).
Evaluarea neurologic:
- consum de droguri sau remedii medicamentoase;
- tulburri vasculare cerebrale;
- migren;
- epilepsie;
- cataplexie;
- atacurile de cdere (drop attacks).
ECG i monitorizarea ECG:
- Tahiaritmia sau bradiaritmia sever.
- Semnele de ischemie acut.
ECG Holter:
- Aritmiile cardiace.
- Ischemia cronic i selenioas.
Studiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului sinusal, nodular joncional i hisian):
- Disfunciile nodului sinusal.
- Tulburrile de conducere i a sediului acestora (supra- sau subhisian).
- Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.
- Evidenierea unor ci de conducere accesorii latent.
X-raza toracic:
- Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare.
- Afeciunile aparatului valvular.

90

Examenul EcoCord (Doppler):

- Scderea contractilitii miocardului.
- FE sub 40%.
- Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare.
- Afeciunile aparatului valvular.
Angiografia aortic i cardiac:
- Sindromul de arc aortic.
- Bolile congenitale de cord.
- Examenul Doppler a arterelor carotide:
- Ocluzia prin plac ateromatoz.
- Anomaliile congenitale.
Electroencefalograma:
- Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate).
T cranian:
- Consecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral.
- Starea parenhimului cerebral.
IRM:
- Starea parenhimului cerebral.
- Leziunile cerebrale.
Arteriografia carotidian sau vertebral:
- Starea peretelui arterial.
- Modificrile arteriale parietale.
Testul de nclinaie (Tilt test):
- Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la persoanele cu sincopele vasovagale.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Glucometria: hipoglicemie.
3.7.5. Criteriile de diagnosticare a presincopei:
- Ameeli, somnolen, confuzii.
- Grea.
- Disconfort epigastric.
- Senzaia de instabilitate i de deplasare a podelor. - Cscat.
- Tulburrile de vedere (vederea neclar, ntunecat).
- Tulburrile de auz (diminuarea auzului, zgomotele n urechi).
3.7.6. Sincopa Stokes-Adams:
3.7.6.1. Definiie:
- Sincopa Stokes-Adams: o consecin unei brute anoxii cerebrale, secundar opririi fluxului
sangvin prin asistolia ventricular prelungit (n aprox. 90%) sau activitatea ventricular anarhic,
sau bradicardia (bradiaritmia) sever.
3.7.6.2. Cauzele sincopei Stokes-Adams:
- Tahicardia ventricular monomorf cu durata scurt.
- Tahicardia ventricular torsada de vrfuri.
- Fibrilaia atrial cu durata scurt.
- Bradiaritmia sever (3%).
- Asistolia ventricular (87%).
Formele sincopei Stokes-Adams:
Forma minor:
- Bolnavul contient, acuz ameeli, tulburri de vedere i auz, parastezii.
Forma moderat:
- Bolnavul incontient, dar fr apariia convulsiilor epileptiforme i nu au loc miciuni i defecri
involuntare.
Forma sever:
- Determin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile tonico-clonice, relaxarea sfincterian,
eventual apneea.
3.7.6.3. Criteriile de diagnosticare i evoluie clinic:

91

Debutul brusc.
Peste 3-5 sec:
- Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxarea tonic, TA-scade.
Peste 10-15 sec:
- Bolnavul incontient, foarte palid, globulile oculare plafoneaz, rezoluia muscular este
complet, pulsul periferic absent, absena zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt
prezente la TV ori BS sever.
Peste 20 sec:
- Apar convulsiile tonico-clonice, au loc miciuni i defecri involuntare, apare midriaza
bilateral, eventual apnee.
Peste 60 sec:
- Acrocianoza difuz accentuat, midriaza bilateral pronunat, TA 0, stop respirator.
Monitorizarea ECG:
- Tahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sau
- Bradicardia sinusal cu AV sub 20/min, sau
- Blocul AV gr. II-III, sau
- Tahicardia ventricular torsada de vrfuri, sau - Asistolia ventricular.

Not: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid revine contient, se apreciaz amnezia retrograd.
3.7.7. Complicaiile:
- Dezechilibrele neurologice i psihice:
- Astenie.
- Somnolen.
- Obnubilare.
- Com.
- Convulsii.
- Psihoza acut
- Dezechilibrele cadiovasculare:
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace.
- Stop cardiac.
- Dezechilibrele respiratorii:
- Bradipnee.
- Respiraia patologic.
- Stop respirator.
- Dezechilibrele gastrointestinale:
- Distensia abdominal.
- Diaree.
- Dezechilibrele urogenitale:
- Miciunea involuntar sau reteniea de urin.
- Metroragia.
3.7.8. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Sincop se face cu:
- Crizele epileptice.
- Tulburrile metabolice:
- Hipoxie.
- Hiperventilaie cu hipocapnie.
- Hipoglicemie.
- Tulburrile cerebrale:
- Accident ischemic tranzitor de origine carotidian.
- Accident eschemic tranzitor de origine vertebro-bazilar.
- Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv).
- Cataplexie.
- Atacurile de cdere (drop attacks).
- Sincop psihogen.
3.7.9. Protocol de management:
Protecia personalului.

92

Poziia pacientului: poziia lateral de siguran.

Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 4-6 l/min, SaO2 > 90%.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Protecia termic.
Suportul adrenergic:
- TA sistolic egal sau peste 80 mmHg:
- Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/kg/min).
- TA sistolic sub 80 mmHg:
- Dopamin 10 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/kg/min) i/sau
- Norepinefrin 0,5-1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30 g/min).
n caz de aritmii cardiace critice:
- Protocolul de management al aritmiilor cardiace critice.
n caz de moarte clinic:
- Protocolul de RCRC.
Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de ncetare a sincopei:
- Bolnavul contient.
- Respiraia ampl.
- ncetinirea frecvenei pulsului.
- Creterea TA.
- Tegumentele se coloreaz.
- Bolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen i tulburri mentale.
3.7.10. Condiiile de spitalizare:
Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
Pentru stabilirea diagnosticului:
- Suspecia sau bolile cardiace confi rmate.
- Prezena modificrilor ECG cu suspecia sincopei aritmice.
- Sincopele provocate de exerciii prelungite.
- Sincopa ca cauz a traumatismului sever.
- Istoricul familial de moarte subit cardiac.
- Pacienii fr boli cardiace, dar cu crize brute de palpitaie anterior de instalare a sincopei,
sincopa n poziie orizontal i pacienii cu episoade recurente frecvente.
- Pacienii cu maladia cardiac uoar cnd simt suspiciunea crescut la sincopa cardiac.
Pentru tratament:
- Aritmia cardiac ca cauz a sincopei.
- Sincopa ca consecin a ischemiei acute a miocardului.
- Sincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonare.
- Stroke sau dezechilibrele neurologice focale.
- Sincopa secundar malfunciei pacemaker-ului implantant.
- Sincopa la bolnavii afl ai la serviciu i n locuri publice.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie orizontal.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n departamentul de Cardiologie. Bolnavii cu
sincopa complicat (sincopa Stokes-Adams) vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.

93

3.8. ARITMIILE CARDIACE

3.8.1. Definiiile:
- Aritmiile cardiace: diversele modificri ale succesiunilor normale fiziologice a contraciilor cordului,
care apar ca i consecin a perturbrilor automatismului, excitabilitii, conductibilitii i
contractilitii inimii.
- Aritmiile supraventriculare: un grup de aritmii cardiace care au un mecanism comun de instalare,
semne identice de manifestare clinic (palpitaiile, fatigabilitatea, discomfort precordial, dispnee,
presincop sau, mai rar, sincop) i o strategie comun de tratament (cardioversie
medicamentoas sau electric, sau ablaie prin cateter).
- Fibrilaia atrial: o aritmie cardiac cu urmtoarele criterii:
- Pe ECG se nscrie intervalele R-R neregulate, adic intervalele R-R nu sunt identice dup
durata (aritmia absolut).
- Nu se nscrie undele P pe traseu ECG. Uneori apare activitatea electric atrial regulat,
care se nscrise n unele derivaii ECG, mai ales n derivaie V1.
- Cicluri atriale sunt neregulate, adic intervale dintre dou activiti atriale sunt variabile i
cu durata sub 200 ms (peste 300 frecvenei pe min).
- Aritmiile ventriculare: un grup de aritmii cardiace severe care duc la instalarea hemodinamicii
instabile i cer efectuarea urgent a cardioversei medicamentoas sau electric.
- Aritmiile cardiace critice: aritmiile cardiace, care duc la instalarea subit a insuficienei cardiace
acute i necesit administrarea n mod urgent a antiaritmicilor i/sau efectuarea cardioversiei sau
cardiostimulrii electrice artifi ciale.
- Aritmiile cardiace fatale: aritmiile cardiace periculoase pentru via, care duc la stop cardiac, i
necesit efectuarea terapiei intensive i RCRC n primele minute de la debutul lor.
3.8.2. Etiologia aritmiilor cardiace:
- Dezechilibrele electrolitice:
- Tulburrile n echilibrul potasiului, calciului i magneziului.
- Dezechilibrle acido-bazice.
- Modificrile de temperatur.
- Tulburrile n sistemul nervos autonom:
- Reflexul oculo-cardiac.
- Sindromul de interval Q-T prelungit:
- Sindromul Jerwell-Lange-Nielsen.
- Sindromul Romano-Ward.
- Dezechilibrele endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, feocromocitom).
- Cardiopatia ischemic:
- Infarct miocardic.
- Insuficien cardiac congestiv.
- Cauzele mecanice sau electrice ale aritmiilor.
- Pace-maker electric.
- Microocuri electrice n chirurgia cardiac.
- Ageniile anestezice:
- Ageniile anestezice inhalatorii.
- Anestezice intravenoase i adjuvani.
Etiologia i factorii declanatori ai fibrilaiei atriale (ESC, 2006):
- Dereglrile electrofiziologice:
- Activarea automatismului (FiA focal).
- Dereglrile conducerii (re-entry).
- Creterea tensunii arteriale.
- Valvulopatiile mitrale sau tricuspidale.
- Bolile miocardului: primare sau secundare cu disfuncia sistolic sau diastolic.
- Disfunciile valvulelor semilunare (hipertrofia ventricular).
- Hipertensiunea sistemic sau pulmonar (embolia pulmonar).
- Tumorile sau tromburile intracardiace.
- Ischemia atrial:
- Bolile coranoriene.
- Maladiile atriale infl amatoare sau infiltrative:
- Pericardit.

94

Amiloidoz.
Miocardit.
Transformarea fibrotic a atriului cauzat cu vrsta.
Remediile medicamentoase:
Alcool etilic.
Cofein.
Dezechilibrele endocrine:
- Hipertiroidism.
- Feocromocitom.
Tulburrile n sistemul nervos autonom:
- Creterea activitii parasimpatice.
- Creterea activitii simpatice.
Maladiile primare sau metastatice n/sau adiacente cu peretele atrial.
Postoperative: cardiace, pulmonare sau esofagiale.
Maladiile cardiace congenitale.
Neurogene:
- Hemoragie subarohnedian.
- Ictus cerebral major nonhemoragic.
- Idiopatic (FiA izolat).
FiA familial.

Factorii de risc ai aritmiilor cardiace fatale:

- Bradicardia sinusal cu AV sub 40/min.
- Boala de Nod Sinusal.
- Sindromul bradicardie tahicardie n caz de bloc sinoatrial.
- Blocul atrioventricular de grad II sau III.
- Tahicardia supraventricular paroxismal sau Fllater atrial cu alura ventricular (AV) peste
250/min.
- Extrasistolia ventricular n clasele II, III, IV i V dup B.Lown i N.Wolff (1971, 1983).
- Sindromul de preexcitaie ventricular (sindromul WPW).
- Sindromul de interval Q-T prelungit.
- Sindromul de postdepolarizare a ventriculilor.
- Instalarea sindromului proaritmic
- Tolerana la administrarea remediilor antiaritmice.
3.8.3. Clasificarea aritmiilor supraventriculare (ACC/AHA/ ESC, 2003):
In funcie de durata complexului QRS:
- Tahicardia cu complexele QRS nguste (< 120 ms).
- Tahicardia cu complexele QRS largi (> 120 ms).
Formele deosebite ale aritmiilor:
- Tahicardia sinusal:
- Tahicardia sinusal fiziologic.
- Tahicardia sinusal inconvenabil (cauzat de stresuri: fizice, emoionale, farmacologice,
patalogice).
- Sindromul de tahicardie ortostatic postural.
- Tahicardia nodal re-entrant.
- Tahicardia nodal atrioventricular reciproc.
- Tahicardia joncional focal.
- Tahicardia joncional neparoxismal.
- Tahicardia atrioventricular reciproc (cile accesorii extranodale).
- Tahicardia atrial focal.
- Tahicardia atrial multifocal.
- Tahicardia atrial macro-reentrant.
- Flutter-ul atrial istmul-dependent.
- Flutter-ul atrial istmul-dependent non-cavotricuspidian.
Clasificarea fibrilaiei atriale (ESC, 2012):
- FiA cu episod nou aprut (orice pacient care prezint FiA pentru prima dat este considerat un
pacient cu FiA cu epizod nou aprut, indiferent de durata aritmii i severitatea simptomelor)

95

FiA paroxismal (cardioversia spontan la ritmul sinusal n termen de 48 ore, episoadele se

nregistreaz n perioda pn la 7 zile)
FiA persistent (episoade de FiA se nregistreaz n perioda mai mult de 7 zile sau cere
efectuarea cardioversiei: medicamentoas sau electric)
FiA persistent de lung durat timp de un an, atunci cnd a fost adoptat decizia de
strategie de control al ritmului cardiac
FiA permanent (aritmie este acceptat de ctre pacient i medic i nu cere adaptarea strategiei
de control a ritmului cardiac)
FiA silenioas (episode de aritmie sunt asimptomatice). Aritmia poate prezenta n orice form de
FiA i poate manifesta ca o complicaie (AVC sau tahicardiomiopatia)

Clasificarea aritmiilor ventriculare (ACC/AHA/ESC, 2006):

n funcie de evoluie clinic:
- Tahicardia ventricular cu hemodinamica stabil:
- Asimptomatic.
- Simptome minimale (de ex. palpitaii).
- Tahicardia ventricular cu hemodinamica instabil:
- Presincop.
- Sincop.
- Moartea subit cardiac.
n funcie de modifcri electrocardiografice:
Tahicardia ventricular non-susinut:
- Monomorf.
- Polimorf.
Tahicardia ventricular susinut:
- Monomorf.
- Polimorf.
Tahicardia ventricular re-entrant.
Tahicardia ventricular bidirecional.
Tahicardia ventricular: Torsada vrfurilor.
Flutter-ul ventricular.
Fibrilaia ventricular.
n funcie de maladie de baz:
- Bolile coronariene cronice.
- Insuficiena cardiac.
- Cardiomiopatiile:
- Cardiomiopatia dilatativ.
- Cardiomiopatia hipertrofic.
- Cardiomiopatia aritmogen al ventriculului drept.
- Bolile cardiace congenitale.
- Dereglrile neurologice.
- Cord inaparent.
Clasificarea aritmiilor ventriculare (dup B.Lown, M.Wolff, 1971, 1983):
- Clasa 0: Fr ExV.
- Clasa I: ExV solitare, izolate, monomorfe sub 30/or.
- Clasa II: ExV frecvente, izolate, monomorfe peste 30/or.
- Clasa IIIA: ExV polimorfe (multiforme, politope).
- Clasa IIIB: ExV bigeminate.
- Clasa IVA: ExV dublete, triplete.
- Clasa IVB: Tahicardia ventricular.
- Clasa V ExV: precoce cu fenomenul R-ul pe T prezent.
Clasificarea bradiaritmiilor:
- Bradicardia sinusal.
- Disociaia atriovenricular:
- Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome).
- Blocul cardiac:
- Blocul conducerii atrioventriculare:
- Bloc atrioventricular:

96

Intermitent.
Permanent.
Blocul atrioventricular:
- Gradul I.
- Gradul II: tip Mbitz cu perioade Wenchebach i tip II Mbitz.
- Gradul III, bloc major, bloc complet.

Clasificarea aritmiilor cardiace fatale (dup V.Doscicin, 1999):

- Tahicardia ventricular paroxismal cu accelerarea AV i
transformarea n continuare n flutter-ul ventricular.
- Tahicardia ventricular Torsada vrfurilor.
- Tahiaritmia cardiac, care debuteaz cu extrasistolia ventricular precoce.
- Extrasistolia ventricular n clasele III V dup B.Lown i M.Volff.
- Blocul intraventricular acut cu lrgirea progresiv a complexului QRS (QRS peste 0,16 sec) i cu
instalarea n continuare a flutter-ului ventricular sau fibrilaiei ventriculare.
- Sindromul WPW cu transformarea n continuare a flutter-ului sau fibrilaiei atriale n fibrilaia
ventricular.
- Episoadele scurte de fibrilaie ventricular sau asistolia ventricular.
- Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC, dezechilibrele electrolitice sau acidobazice, boli
endocrine, boli cardiace conginetale).
- Debutul i sfritul aritmiei sunt brute.
- Debutul crizei cu senzaie de impuls sau perforare n torace, mai frecvent din stnga.
- Criza de tahiaritmie deseori se nltur de sinestttor sau dup efectuarea manevrelor vagale.
3.8.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC, dezechilibrele electrolitice sau acidobazice, boli
endocrine, boli cardiace conginetale).
Acuzele:
- Durerea retrosternal sau precordial.
- Palpitaii.
- Dispnee.
- Durerea poate fi insoit de: ameeli, sincop, diaforez, grea, dureri abdominale, dispnee,
anxietate, senzaie de vid cerebral, tulburri de vedere, fatigabilitate.
Examenul clinic obiectiv:
n caz de tahicardie sau tahiaritmie:
- Tegumentele palide, acrocianoz.
- Tahipnee.
- Pulsul filiform, ritmic sau aritmic, uneori nu poate fi numrat.
- TA sczut.
- Auscultativ: zgomotele cardiace asurzite.
n caz de bradiaritmie sever: evoluia clinic a sincopei Stokes-Adams.
ECG:
- Diferite forme de tulburri de ritm cardiac sau de conducere cardiac.
- Semne de ischemie miocardic acut.
Pulsomimetria: SaO2 < 90%.
3.8.5. Complicaiile:
- Hipotensiunea arterial sever.
- Edemul pulmonar acut.
- Sincopa Stokes-Adams.
- Embolia pulmonar, emboliile sistemice.
- Moartea subit cardiac.
3.8.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Aritmie cardiac critic se face cu:
- Sincop sau lipotimie.
- Hipotensiune arterial sever.
- Iatrogenie.

97

3.8.7. Protocol de management:

Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Protecia termic.
Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min, SaO2 94-98%.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Aspirin 325 mg oral sau s.l.
Heparin 60 U/kg (maxim 5000 U) i.v. n bolus sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c. sau
Fondaparinux 2,5 mg/s.c.
Bradicardie, bradiaritmiile:
- Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 3-5 min (maxim 0,03-0,04 mg/kg
sau 3 mg).
- n caz de eec:
- Cardiostimularea electric transcutanat temporar.
- n caz de eec:
- Epinefrin 210 g/min i.v. n perfuzie.
Tahiaritmiile cardiace:
- Hemodinamica instabil:
- Cardioversia electric urgent.
Tahicardia supraventricular cu complexe QRS nguste, ritmul regulat i hemodinamica stabil:
- Manevrele vagale.
- Adenozin 6 mg i.v., timp de 3-5 sec, rebolus 12 mg peste 1-2 min sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
n caz de eec sau persist tahicardia cu bloc atrio-ventricular:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/ kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v.
n perfuzie, sau
- Flecainid 1,5-3,0 mg/kg i.v. timp de 10-20 min, sau
- Ibutilid 1 mg i.v., timp de 10 min, urmat 1 mg i.v., timp de
10 min, n caz de necesitate, sau
- Paicing temporar/cardioversie electric urgent (n caz critic).
Tahicardia supraventricular cu complexe QRS largi, ritmul regulat i hemodinamica stabil:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/ kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min n
perfuzie i/sau - Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min.
n prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,51 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
- Cardioversie electric urgent.
Flutter-ul atrial insuficient stabil:
Cardioversia electric urgent.
Pentru controlul ritmului:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min, sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min, sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) i.v. n bolus, rebolus
0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/or i.v. n perfuzie.
n caz de insuficien cardiac:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fi ecare 2 ore pn la 1,5 mg, doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24
ore i.v. lent sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
Flutter-ul atrial stabil:
Conversie:
- Pacing atrial sau transesofagian.
- Cardioversia electric urgent.
- Ibutilid 1 mg i.v., timp de 10 min, urmat 1 mg dup necesitate sau
- Flecainid 1,5-3,0 mg/kg i.v., timp de 10-20 min, sau

98

Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min, sau

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/ kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v.
n perfuzie, sau
- Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
Pentru controlul ritmului:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) i.v. n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15
min sau 10-15 mg/or i.v. n perfuzie, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min.
n caz de insuficien cardiac:
- Digoxin 0,25 mg i.v., lent, la fiecare 2 ore pn la 1,5 mg, doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24
ore i.v. lent sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
Fibrilaia atrial la pacienii fr sindromul WPW i fr insuficiena cardiac:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min sau
- Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
Fibrilaia atrial la pacienii cu sindromul WPW:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore) sau
- Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min.
Fibrilaia atrial la pacienii cu insuficien cardiac, dar fr sindromul WPW:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fiecare 2 ore pn la 1,5 mg, doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24
ore i.v. lent sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
Tahicardia ventricular sau mecanismul aritmiei este necunoscut, ritmul regulat, hemodinamica stabil:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v.
n perfuzie sau
- Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min, sau
- Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la fi ecare 5-10 min (maxim 3-5
mg/kg).
- n prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
n caz de eec:
- Cardioversia electric urgent.
Tahicardia ventricular monomorf susinut:
Iniial:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v.
n perfuzie sau
- Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min.
- Hemodinamica instabil, refractare la cardioversie electric sau n prezena episoadelor recurente
la administrarea procainamidei sau alte antiaritmice:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
n prezena ischemiei miocardice acute sau IMA:
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/ kg la fiecare 5-10 min (maxim 3-5
mg/kg).
Tahicardia ventricular monomorf repetitiv:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore) sau
- Propafenon 1,5-2 mg/kg i.v., timp de 3-5 min, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min i

99

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/ kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v.
n perfuzie.
Tahicardia ventricular polimorf susinut:
- Cardioversie electric urgent.
Tahicardia ventricular polimorf recurent
n absena sindromului Q-T prelungit:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntreinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
900 mg/24 ore).
n prezena ischemiei miocardice acute sau IMA:
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la fi ecare 5-10 min (maxim 3-5 mg/kg)
Tahicardia ventricular: Torsada vrfurilor:
- nlturarea factorilor cauzali (remedii antiaritmice, hipopotasiemie etc.).
- Pacing (overdrive pacing) pe termen lung.
n caz de sindrom Q - T prelungit:
- Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) i.v. n bolus, urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/or) i.v. n perfuzie,
eventual rebolus 1-2 g peste 5 min.
- Lidocain 1-1,5 mg/kg n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la fiecare 5-10 min (max 3-5 mg/kg).
n absena sindromului Q - T prelungit i prezena Torsadei vrfurilor recurent pauza-dependent (ca
tratament temporar):
- Isoproterenol 2-10 g/min i.v. n perfuzie.
n caz de bradicardie:
- Pacing (overdrive pacing).
Tahicardia ventricular cu AV peste 220/min sau FiV:
- Protocol de resuscitare cardiorespiratorie i cerebral (suportul vital avansat cardiac).
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg.
- nlturarea aritmiei cardiace sau ncetinirea (n tahiaritmie) sau accelerarea (n bradiaritmie) alurei
ventriculare pn la stabilizarea indicilor hemodinamici n primele 30-60 min de la debutul
aritmiei cardiace.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.8.8. Recomandrile practice:
- Remediile antiaritmice se administreaz sub monitorizarea ECG continu i a TA.
- Paroxismele asimptomatice de durat scurt i rare nu necesit tratament.
- Conversia medicamentoas a tahiaritmiilor, de regul, se face cu un remediu antiaritmic, n caz de
eec, se trece la conversia electric.
- Conversia medicamentoas a tahiaritmiilor la etapa de prespital la pacienii cu tulburri de
conducere i blocuri de ramur nu este recomandat.
- Este contraindicat administrarea de:
- remedii antiaritmice n caz de hipotensiune arterial (TA sistolic sub 100 mmHg) i
blocuri atrioventriculare i itraventriculare;
- digoxin, verapamil i diltiazem n caz de sindrom de preexcitaie ventricular i tahicardie
ventricular;
- degitalice n caz de FiA persistent;
- digoxin i sotalol pentru cardioversie farmacologic;
- teofelin, beta-blocante, sotalol, propafenon i adenozin n prezena maladiilor
pulmonare obstructive;
- adenozin, quinidin, procainamid, disopiramid sau dofetilid pentru prima dat la bolnavul
ambulator.
- Manevrele vagale:
- Manevra lui Cermak-Ghering: masaj sinusului carotidian drept, n timp de 20-30 sec.
- Manevra lui Daniini-Ashner: masaj globilor oculari bilateral, n timp de 20-30 sec.

100

Manevra lui Valsalv: inspiraie adnc, pensarea nasului i gurii i expiraia forat
Provocarea vrsturilor.
Extensia forat a capului.
- La pacienii cu fibrilaie atrial cele mai importante manevre terapeutice sunt:
- controlul ritmului cardiac,
- administrarea anticoagulantelor n scop de profilaxie a complicaiilor embolice,
- corectarea dereglrilor de ritm.
- Controlul ritmului cardiac: restabilirea ritmului sinusal (farmacologic, electric) i meninerea ritmului
sinusal (farmacologic, electric).
- Controlul frecvenei cardiace: ncetinirea alurei ventriculare n tahiaritmii.
- Tahiaritmiile paroxismale i persistente, care sunt complicate de: insuficien cardiac acut
(edemul pulmonar, hipotensiunea arterial - TA sistolic sub 90 mmHg), dureri anginoase i/ sau
cu agravarea ischemiei miocardice, trebuie s fie nlturate prin efectuarea conversiei electrice.
- n caz de insuficien cardiac congestiv sau de scderea fraciei de ejecie sub 40%, conversia
medicamentoas nu se va efectua cu remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ (betablocante, verapamil, sotalol, disopiramid).
- Remediile de prim linie utilizate n conversie medicamentoas n caz de tahiaritmii cu disfuncia
sistolic a miocardului sunt adenozina, amiodarona i lidocaina.
Tratamentul aritmiilor cardiace la copii:
Tahicardia paroxismal supraventricular:
- Manevrele vagale.
- Adenozin 0,1mg/kg i.v. n bolus:
- pn la 6 luni: 0,5 ml,
- 6 luni - 1an: 0,7 ml,
- 1-3 ani: 0,8 ml,
- 4-7 ani: 1ml,
- 8-10 ani: 1,5 ml,
- 11-14 ani: 2 ml.
- Verapamil 0,1 mg/kg i.v. n bolus:
- pn la 1 lun: 0,2- 0,3 ml,
- pn la 1 an: 0,3 - 0,4 ml,
- 1-5 ani: 0,4 - 0,5 ml,
- 5-10 ani: 1- 1,5 ml,
- peste 10 ani: 1,5-2 ml.
- Dilitiazem 0,25 mg/kg i.v.
- Ghiluritmal 1mg/kg i.v. (maxim 50 mg): n caz de sindrom WPW.
- Amiodaron 5 mg/kg i.v. lent.
- Digoxin 0,25 mg/ml 0,1- 0,3 ml i.v. lent.
- Conversie electric: 0,5-1 J/kg, la necesitate repetat 2 J/kg.
Tahicardia cu complexe QRS largi (tahicardia ventricular i tahicardia supraventricular cu
conducere aberant sau bloc de ramur a f. His):
- Lidocain 1 mg/kg i.v. lent (maxim 3 mg/kg).
Remediile de linia a doua:
- Procainamid 7-5 mg/kg i.v. lent.
- Amiodaron 5 mg/kg i.v. lent.
- Conversie electric: 2 J/kg.
Tahicardia ventricular: Torsada vrfurilor:
- Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (maxim 2 g) i.v., timp de 1-2 min.

FiA/FlA/TPS/ICC:
Digoxin:
Nou-nscui prematuri: 4-6 g/kg/zi i.v. la fiecare 12 ore.
Nou-nscui la termen: 5-8 g/kg/zi i.v. la fiecare 12 ore.
Copii n vrst pn la 2 ani: 7,5-12 g/kg/zi i.v. la fiecare 12 ore.
Copii n vrst de 2-5 ani: 6-9 g/kg/zi i.v. la fiecare 12 ore.
Copii n vrst de 5-10 ani: 4-8 g/kg/zi i.v. la fiecare 12 ore.
Copii n vrst peste 10 ani: 2-3 g/kg i.v. n priza unic.
Tratamentul antiaritmic n diferite stri critice (ACC/AHA/ ESC, 2006, ESC, 2006):
Fibrilaia atrial postoperatorie: esmolol, metoprolol,

101

propranolol sau amiodaron.

Fibrilaia atrial n hipertiroidism:
- n caz de complicaie: metoprolol, propranolol, esmolol.
- n caz de boli concomitente: verapamil, diltiazem.
Sarcina:
- Fibrilaia atrial:
- I.v.: digoxin, metoprolol, propranolol, verapamil, diltiazem, n caz de hemodinamic
stabil.
- Cardioversie electric, n caz de hemodinamic instabil.
- Tahicardia paroxismal supraventricular:
- Manevrele vagale.
- Adenozin, metoprolol, propranolol, verapamil, n caz de hemodinamic stabil.
- Cardioversie electric, n caz de hemodinamic instabil.
- Tahicardia ventricular:
- Cardioversie electric sau defi brilare, n caz de hemodinamic instabil.
- Beta blocante, n caz de sindrom Q-T prelungit.
Cardiomiopatia dilatativ (nonischemic):
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron.
Cardiomiopatia hipertrofic:
- Fibrilaia atrial:
- Disopiramid cu Metoprolol sau Propranolol, sau
- Disopiramid cu Verapamil sau Diltiazem, sau
- Disopiramid cu Amiodaron.
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron.
Cardiomiopatia aritmogen a VD:
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron sau satolol.
Fibrilaia atrial n caz de maladii pulmonare:
- Verapamil, Diltiazem, n caz de hemodinamic stabil.
- Cardioversia electric, n caz de hemodinamic instabil.
Dereglrile neuromusculare:
- Tahicardia ventricular:
- Pacemaker permanent.
- ICD.
Indicaiile pentru efectuarea conversiei electrice urgent (ESC, 2006):
- Conversia farmacologic ineficient.
- Hemodinamica instabil (TAs sub 90 mmHg).
- Instalarea ischemiei acute.
- Angina pectoral.
- Insuficiena cardiac.
- Sindromul de preexcitaie ventricular cu ritmul ventricular accelerat i hemodinamica instabil.
- Pentru restabilirea de urgen a ritmului sinusal prin conversie electric se vor utiliza urmtoarele
doze de oc electric:
- fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular polimorf: 360 J;
- tahicardia ventricular monomorf: 50-100 J;
- fibrilaia atrial: 200 J;
- flutter atrial i tahicardia paroxismal supraventricular: 50-100 J.
Terapia anticoagulant (ESC, 2006):
Fibrilaia atrial/ flutter-ul atrial cu evoluie moderat:
- Heparin nefracionat 4000 U i.v. n bolus, urmat de heparin nefracionat i.v. n perfuzie cu
doza de 200-400 U/ kg/24 ore, pentru a menine creterea APTT de 1,5-2,5 ori fa de nivel de
control i /sau administrarea de scurt durat a anticoagulantelor indirecte (a atinge nivelul INR
pn la 2,0-3,0) nainte de conversie electric i nc 3-4 sptmni dup restabilirea ritmului
sinusal.
Fibrilaia atrial/ flutter-ul atrial cu evoluie complicat:

102

Heparina nefracionat 4000 U i.v. n bolus, urmat de heparin nefracionat i.v. n perfuzie cu
doza de 200-400 U/kg/24 ore, pentru a menine creterea APTT de 1,5-2,5 ori fa de nivelul de
control i /sau administrarea de scurt durat a anticoagulantelor indirecte (INR 2,0-3,0 ) nainte
de conversie electric i nc 3-4 sptmni dup restabilirea ritmului sinusal.

Contraindicaiile pentru efectuarea conversiei electrice urgent (ESC, 2006):

Este contraindicat efectuarea cardioversiei electrice:
- n prezena episoadelor scurte de ritm sinusal dup prima cardioversie,
- n caz de hipokaliemie, intoxicaie cu digitalice.
Indicaiile pentru pacemaker temporar:
- Bradicardia asimptomatic necontrolat prin administrarea remediilor.
- Tahicardia ventricular sau supraventricular rezistent la administrarea remediilor antiaritmice.
- Alte dereglri acute a conducerii:
- n caz de IMA anterior pentru prevenirea blocurilor bi- sau trifasciculare sau blocuri
atrioventriculare de gr. II sau III.
- n caz de IMA inferior, numai n prezena dereglrilor de conducere.
- Boala nodului sinusal:
- oprirea sinusal,
- bloc sinoatrial.
- Bradicardia sever.
- Sindromul bradicardie-tahicardie.
- Blocul atrioventricular de gr. II tip II Mbitz, n caz de progresie spre bloc de gr. III.
- Blocul atrioventricular de gr. III.
- Blocul bifascicular.
- Blocul complet de ramur dreapta a f. His cu hemibloc stng anterior sau posterior
- Tulburrile de conducere n caz de IMA.
3.8.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv sau n departamentul de
Cardiologie.
3.9. URGENELE HIPERTENSIVE
3.9.1. Definiiile:
- Hipertensiunea arterial: o tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mmHg, n
repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.
- Hipertensiunea arterial primar (esenial): o boal cu o etiologie neidentifi cat definitiv, care se
stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a
maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.
- Hipertensiunea arterial secundar: un sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice,
cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, cu o etiologie bine determinat.
- Hipertensiunea sistolic izolat: o tensiune arterial sistolic persistent egal sau mai mare de
140 mmHg, tensiune arterial diastolic egal sau mai mic de 89 mmHg. Constituie o
particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici.
- Hipertensiunea izolat de cabinet sau hipertensiune de halat alb: o tensiune arterial msurat
n cabinet 140/90 mmHg, la minim 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia
general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce tensiunea arterial pentru 24 de ore
sau TA luat la domiciliu sunt n limitele normei.

103

Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial: implic coraportul ntre nivelurile
tensiunii arteriale versus patru grupuri de factori, care influeneaz prognosticul: 1) factorii de risc;
2) afectarea subclinic a organelor-int; 3) diabetul zaharat; 4) afeciunile cardiovasculare sau
renale constituite.
Urgen hipertensiv: un sindrom clinic, caracterizat prin majorarea abrupt (semnificativ) a TA,
nsoit de afectare progresiv a organelor int sau risc major de afectare a lor. Acest risc se
asociaz frecvent cu valori ce depesc nivelul TA diastolice 120-130 mmHg i a TA sistolice 220
mmHg. Totodat trebuie menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor tensionale
este rata i rapiditatea creterii a TA.
Urgen hipertensiv extrem (cu risc vital): o form sever a TA, care se asociaz cu afectarea
acut sau progresiv a organelor-int. Aceast stare clinic necesit reducerea imediat (maxim
timp de o or) a TA cu remedii administrate intravenos.
Urgen hipertensiv comun (relativ): o cretere sever i persistent a TA, dar fr semne de
afectare acut a organelorint. n aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA timp de
24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale.
n concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri de urgene, ci afectarea acut
de organe-int.
Hipertensiunea accelerat-malign: o cretere marcant a TA n asociere cu afectarea organelorint. HTA accelerat este sindromul n care, alturi de TA sever crescut (TAd 130-140 mmHg),
sunt prezente hemoragii i exsudate retiniene (retinopatie de grad 3 Keith-Wagener); HTA malign
se asociaz cu edem papilar (retinopatie de grad 4 Keith-Wagener).
Encefalopatia hipertensiv: o elevare brusc, persistent a TA cu cefalee sever i cu alterarea
statusului mental, simptomele fiind reversibile dup reducerea TA.
Saltul tensional sever simptomatic: o cretere sever a TA fr evidena afectrii acute de organe
int evident din istoric, examenul fizic sau investigaiile paraclinice, definete hypertensive
urgency (urgen hipertensiv comun).

3.9.2. Cauzele:
- Hipertensiunea arterial malign.
- Hipertensiunea arterial secundar (boli renale, feocromocitom).
- Tratamentul insuficient n hipertensiunea arterial.
- Pacienii fr hipertensiunea arterial anterioar (de ex. copii cu glomerulonefrit acut, femei cu
eclampsie, pacieni cu traumatismele craniene sau arsurile extinse).
- Supradozarea volemicelor, inatropicelor, antidepresivelor triciclice etc.
- ntreruperea brusc a medicaiei cu antihipertensivele (ex. rebounda clonidin, betablocante).
- Stresul psihoemoional violent.
3.9.3. Clasificarea HTA (OMS):
- HTA primar (esenial).
- HTA secundar.
Clasificarea HTA (ESH/ESC, 2003):
TA optim:
- TAsistolic: < 120 mmHg
TAdiastolic: < 80 mmHg
TA normal:
- TAsistolic: 120-129 mmHg TAdiastolic: 80-84 mmHg
TA normal nalt:
- TAsistolic: 130-139 mmHg TAdiastolic: 85-89 mmHg
HTA gradul I:
- TAs 140-159 mmHg
TAdiastolic: 90-99 mmHg
HTA gradul II:
- TAsistolic: 160-179 mmHg TAdiastolic: 100-109 mmHg
HTA gradul III:
- TAsistolic: 180 mmHg
TAdiastolic: ll0 mmHg
HTA sistolic izolat:
- TAsistolic: 140 mmHg
TAdiastolic: < 90 mmHg
Not: Dac TAs i TAd se nregistreaz n diferite categorii, atunci HTA se clasific individual, lund n
vedere categorie nalt (ex. TA 160/92 mmHg se clasific ca HTA gr. II, dar TA 174/120 mmHg se
clasific ca HTA gr. III).

104

3.9.4. Clasificarea urgenelor hipertensive extreme (Kaplan N. Kaplans Clinical Hipertension 9th
Edition, 2006):
- Hipertensiunea accelerat - malign cu edem papilar.
- Urgenele cerebrovasculare:
- Encefalopatia hipertensiv.
- Infarctul cerebral atero-trombotic cu hipertensiunea sever.
- Hemoragia intracerebral.
- Hemoragia subarahnoidian.
- Traumatismul cerebral.
- Urgenele cardiace:
- Disecia acut de aort.
- Insuficiena ventricular stnga acut.
- Infarctul miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut).
- Dup by-pass aorto-coronarian.
- Urgenele renale:
- Glomerulonefrita acut.
- Crizele renale din bolile vasculare de colagen.
- Hipertensiunea reno-vascular.
- Hipertensiunea sever dup transplant renal.
- Exces de catecolamine circulante:
- Criza de feocromocitom.
- Interaciunea alimentar sau medicamentoas cu inhibitorii monoaminooxidazei.
- Abuz de medicamente simpatomimetice (tip amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy).
- ntreruperea brusc a tratamentului cu remedii antihipertensive (hipertensiune rebound).
- Hiperreflexia dup traumatismul spinal.
- Eclampsie.
- Urgenele perioperatorii:
- Hipertensiunea sever la pacienii ce necesit intervenie chirurgical urgent.
- Hipertensiunea postoperatorie.
- Sngerarea postoperatorie la nivelul liniilor de sutur vascular.
- Arsurile corporale severe.
- Epistaxis sever.
- Purpura trombocitopenic trombotic.
Clasificarea urgenelor hipertensive ((2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension):
- Encefalopatia hipertensiv.
- Insuficiena ventricular stnga acut, edemul pulmonar acut.
- Sindromul coronarian acut (infarctul miocardic acut, angina instabil).
- Disecia acut de aort.
- Hemoragia subarahnoidian sau Infarctul cerebral.
- Insuficiena renal.
- Criza asociat cu feocromocitom.
- Utilizarea drogurilor de tip amfetamin, LSD, cocain sau ecstasy.
- Hipertensiunea perioperativ.
- Pre-eclampsia sever sau eclampsia.
3.9.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- HTA esenial sau secundar.
- Vechimea HTA.
- Tratamentul efectuat i rspunsul TA la remediile antihipertensive, dozele de medicaie.
- Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.
Examenul clinic obiectiv:
- Simptomele generale:
- Febr.
- Diaforez.
- Paliditate.
- Zgomotele auriculare.

105

- Epistaxis.
Simptomele cardiace:
- Durerea toracic.
- Dispnee, edemul pulmonar.
- Palpitaii.
- Dereglri de ritm.
- TA crescut.
- TA medie crescut.
- Simptomele cerebrale:
- Cefalee.
- Ameeli.
- Grea, vom.
- Dereglrile de contien:
- Confuzie.
- Somnolen.
- Obnubilare.
- Stupoare.
- Com.
- Dificite focale.
- Convulsii.
- Simptomele renale:
- Oligurie.
- Hematurie.
- Proteinurie.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Azotemie.
- Uremie.
- Simptomele oftalmice:
- Sclipire.
- Vederea acoperit cu pete.
- Vedere nceoat
- Defecte vizuale.
- Diplopie.
- Amauroz.
ECG:
- Semne de hipertrofie ventricular stng:
- Complexul QRS moderat lrgit (pn la 0,12 s).
- Depresia (peste 2 mm; 0,2 mV) segm. ST n derivaiile V4-V6.
- Inversia undei T n derivaiile V4-V6.
Urinograma:
- Hematurie.
- Proteinurie.
- Cilindrile.
Fundoscopia (modificrile de gradul 3 i 4 Keith-Wegener):
- Hemoragie.
- Exudate.
- Edem papilar.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
-

3.9.5. Complicaiile:
- AVC:
- encefalopatia hipertensiv acut,
- ischemia cerebral tranzitorie,
- infarctul cerebral atero-trombotic,
- hemoragia intracranian,
- hemoragia subarahnoidian.
- ICA. Edemul pulmonar acut.
- IMA.
- Edemul cerebral.

106

Ruptura anevrismului disecant al aortei.

Hemoragiile n diferite organe (ex. rinichi, retin).
Epistaxis sever.
Moartea subit cardiac.

3.9.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Urgenele hipertensive se face cu:
- Hipertensiunea arterial cu evoluie malign.
- Colagenozele, mai ales lupus eritematos cu vasculit.
- Tumorile cerebrale cu hipertensiune.
- Traumatismele craniocerebrale cu hipertensiune.
- Epilepsia, perioad postictal, cu hipertensiune.
- Encefalita cu hipertensiune.
- Porferia intermitent acut cu hipertensiune.
- Hipercalciemie.
- Anxietatea acut n sindrom de hiperventilare.
- Coma, n prim faz.
- Reboundul hipertensiv la ntreruperea clonidinei (clofelinei).
3.9.7. Protocol de management:
Urgen hipertensiv comun, salt tensional sever simptomatic:
Spitalizarea nu este obligatorie.
Start de terapie antihipertensiv oral n caz de elevare a TA: 180-220/120-130 mmHg.
Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 4-6 l/min, SaO2 > 92%.
Remediile antihipertensive se administreaz oral:
Nifedipin 5-10 mg s.l./oral sau
Captopril 6,25-50 mg s.l./oral, sau
Nicardipin 20 mg oral, sau
Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau
Labetalol 100-200 mg oral, sau
Clonidin 0,2 mg oral, la fi ecare 60 min cte 0,1 mg (maxim 0,8 mg) (contraindicat n
encefalopatie hipertensiv i AVC).
Furosemid 20-40 mg oral.
n caz de vom:
Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent.
n caz de anxietate:
Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de Encefalopatie hipertensiv:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fi ecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
n caz de Insuficiena ventricular stnga acut hipertensiv, edemul pulmonar acut:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare la 5-10 min, maxim n 3 prize sau
- Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie, sau
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau

107

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore.

Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
n caz de Hipertensiune cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabil:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie sau
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. , la fi ecare 5-10 min, maxim n 3 prize, sau
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 5 min (maxim 15 mg), sau
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fi ecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
n caz de Hipertensiune cu disecie acut de aort:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Trimetafan 0,5-5 mg/min i.v. n perfuzie sau
- Urapidil 25 mg i.v.
n caz de Hipertensiune sever asociat cu hemoragie subarahnoidian sau cu AVC:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 30-40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v.lent , la fiecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min sau 2 mg/min n
perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Urapidil 12,5-25 mg i.v. lent.
n caz de Pre-eclampsie sever sau de eclampsie:
- Poziia gravidei: semidecubit lateral stng.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Hidralazin 5 mg n bolus, urmat 10 mg rebolus, la fi ecare 20-30 min, maxim 25 mg, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fiecare 10 min sau 2 mg/min n
perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Sulfat de Magneziu 4-6 g i.v., timp 15-30 min i urmat 1-2 g/or i.v. n perfuzie maxim 8-10 g/24 de
ore).
- Nifedipin 10 mg oral, la fi ecare 20 min, maxim 30 mg.
- Metildopa 250-500 mg oral.
n caz de Criz asociat cu feocromocitom:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Fentolamin 5-15 mg i.v. lent sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
n caz de Hipertensiune perioperatorii:

108

Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.

Examenul primar.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Verapamil 5-10 mg i.v. n bolus, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Urapidil 12,5-25 mg i.v.
n caz de Utilizarea drogurilor de tip amfetamin, LSD, cocain sau ecstasy:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 5 min (maxim 15 mg) sau
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu
50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
n caz de Insuficien renal acut sau cronic:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitilor cefalice la 40.
- Examenul primar.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 92%.
- Fenoldopam 0,1-0,6 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).

Criteriile de nlturare a urgenei hipertensive:

- nlturarea complicaiilor urgenei hipertensive.
- Examenul clinic i paraclinic:
- Ameliorarea strii generale.
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace:
- durerea precordial,
- tahipnee,
- Ps, alura ventricular.
- Rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segm. ST).
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:
- cefalee,
- dereglri de contien,
- tulburri de vedere,
- disartrie,
- dificite focale,
- grea, vom.
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:
- diurez,
- creatinin.
3.9.8. Recomandrile practice:
Urgenele hipertensive extreme (hypertensive emergencies):
- Spitalizarea de urgen.
- Reducerea TA se realizeaz:
- Rapid.
- Treptat.
- Specific.

109

Remediile antihipertensive se administreaz intravenos.

Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acut rapid progresiv (minute) trebuie s
fie spitalizat n secia ATI sau de terapie intensiv pe lng seciile specializate. Se realizeaz linia
venoas i ncepe monitoringul TA cu sfi gmomanometrul automatic. Imediat se administreaz
remediile antihipertensive intravenos i se efectueaz analiza general a sngelui i a urinei.
La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale organelor extracerebrale, n primele 2
ore, reducerea TAs se realizeaz urgent cu 20-25% sau reducerea TAd se realizeaz urgent pn
la 100-110 mmHg.
La pacienii cu afectare acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile
antihipertensive se administreaz numai n cazul unei creteri TA peste 220/130 mmHg i
reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAd sub 130 mmHg.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va realiza treptat cu 20%, pn la TAd
100 mmHg, n 2 ore.
Azametonin (pentamin) se administreaz intravenos, sub controlul TA, n caz de urgen
hipertensiv extrem cu prognosticul nefavorabil pentru instalarea ICA, IMA i aritmiilor cardiace
critice.

Terapia antihipertensiv a urgenelor hipertensive la copii:

- Nifedipin 0,25-0,5 mg/kg oral n priz unic. Posibil repetare de 2 ori, dac nu este rspuns.
- Nitroprusiat de sodiu iniial 0,5-1 g/kg/min i.v. n perfuzie. Posibil creterea dozei pn la maxim
8 g/kg/min.
- Labetalol 0,2-1 mg/kg i.v. Posibil creterea dozei cu 1 mg/ kg i.v. pn la rspunsul adecvat.
- Esmolol 500-600 g/kg i.v., timp de 1-2 min, urmat 200 g/ kg/min i.v. n perfuzie, posibil
creterea dozei cu 50-100 g/ kg i.v., la fiecare 5-10 min pn la maxim 1000 g/kg.
- Diazoxid 1-5 mg/kg i.v. n bolus (maxim 150 mg).
- Hidralasin 0,2-0,4 mg/kg i.v. n priz unic, posibil repetare de 2 ori, dac nu este rspuns
pozitiv.
- Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg oral.
3.9.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai obligatoriu toi bolnavii cu urgen hipertensiv extrem dup stabilizarea indicilor
vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- starea de contien,
- coloraia tegumentelor,
- auscultaia cardiopulmonar,
- controlul: Ps, TA, FR,
- monitorizarea ECG, SaO2,
- oxigenoterapia continu,
- perfuzia intravenoas continu,
- supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie,
spirometrie.
- Pacienii cu urgene hipertensive extreme vor fi spitalizai n seciile ATI (toate formele de UH). n
prezena seciilor specializate de cardiologie i neurologie, pacienii cu urgene hipertensive se
spitalizeaz n seciea terapie intensiv pe lng secia de cardiologie cu: UH asociat cu
encefalopatia hipertensiv, UH asociat cu insufi cien ventricular stng acut hipertensiv,
UH asociat cu infarct miocardic acut sau cu angin instabil, UH asociat cu disecie acut de
aort, UH n criz acut de feocromocitom i n secia terapie intensiv pe lng secia de
neurologie (UH asociat cu hemoragie subarahnoidian sau cu AVC).
3.10. OBSTRUCIA ARTERIAL ACUT PERIFERIC (ISCHEMIA PERIFERIC ACUT)
3.10.1. Definiie:
- Obstrucia arterial acut periferic (ischemia periferic acut): o ntrerupere brutal a fluxului
sanguin datorit unei embolii, tromboze, traumatism, spasm arterial ntins sau de origine
iatrogen; consecin este apariia manifestrilor de ischemie arterial acut la nivelul membrelor
afectate.
- Ischemia critic la nivelul membrelor inferioare: o durere de repaus sau viabilitate afectat a
membrului inferior respectiv n condiiile existenei unui flux sanguin sever compromis la acel nivel.

110

Aceast categorie include pacienii cu ischemie cronic cu durere de repaus, ulcere, gangren
atribuit bolii arteriale ocluzive obiectivate.
Claudicaia: reprezint oboseala, discomfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe
musculare n timpul utilizrii muchilor respectivi datorit ischemiei induse de exerciiu.
Ischemia acut de membru inferior: o scdere rapid i brusc a perfuziei periferice care
afecteaz viabilitatea membrului respectiv.

3.10.2. Cauzele:
Emboliile arteriale (pn la 80% din cazuri):
- Sursele cardiace (peste 80-90% din bolnavi):
- valvulopatiile reumatismale,
- fibrilaia atrial,
- infarctul miocardic acut cu tromboz intraventricular stng,
- anevrismul ventricular postinfarct,
- valvule artifi ciale,
- vegetaiile endocarditei infecioase,
- tumorile cardiace.
- Sursele extracardiace:
- trombusurile pe peretele aortic,
- emboliile paradoxale (se produc n condiiile existenei unui foramen ovale patent sau a
unui defect septal atrial),
- emboliile criptogenetice (n 5-10% din cazuri nu se poate identifica sursa emboliei
arteriale).
Localizarea emboliilor arteriale periferice (n 70-80% embolii):
- bifurcaia arterei femurale comune (30-50%),
- artera poplitee,
- artera iliac,
- aort.
Trombozele arteriale (factorii favorizani):
- ateromatoz,
- anevrismele arteriale,
- displazia fibromuscular,
- boala chistic adventicial,
- trombangeit obliterant,
- boala Takayasu,
- arterit cu celule gigante,
- disecia arterial,
- traumatismele penetrante,
- traumatismele iatrogene,
- traumatismele de compresii externe (sindromul defileului toracic superior, sindromul de compresie
poplitee),
- policitemie,
- trombocitoz,
- disproteinemia sever,
- dificit de antitrombin III,
- anomaliile sistemului fibrinolitic,
- tulburrile de agregare plachetar.
3.10.3. Clasificarea stadial evolutiv (dup R.Rrutherford i adoptat de International Society of
Cardio-Vascular Surgery, 1991):
Ischemia acut n categorie viabil:
- nu apare ameninarea pierderii imediate a membrului;
- circulaia capilar este intact;
- nu apare slbiciunea muscular sau anestezie:
- la examenul Eco Doppler apare semnal venos tibial, iar tensiunea arterial tibial este mai mare
de 30 mmHg.
Ischemia acut n categoria ameninat:
- salvarea membrului este posibil dac se intervine rapid;
- circulaia capilar este intact sau ncetinit;
- apare slbiciunea muscular sau/i reducerea sensibilitii;

111

la Eco Doppler lipsete semnalul tibial arterial, fi ind prezent doar cel venos.
Ischemia acut n categorie ireversibil:
- apare o puternic ameninare de pierdere a membrului, chiar n context terapeutic;
- circulaia capilar este absent;
- apare anestezie i paralizie;
- nu apare semnal Eco Doppler tibial arterial i venos.

Clasificarea localizrii topografice n ocluzie arterial:

- Ischemia acut infrainghinal (interesarea femural, poplitee sau/i tibial).
- Ischemia acut suprainghinal (ocluziile aorto-iliace).
- Ischemia cut a membrelor superioare.
Clasificarea n funcie de mecanizme etiopatogenetice:
- Ischemia acut prin tromboz.
- Ischemia acut prin embolie.
3.10.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena antecedentelor patologice (de ex. boala obstructiv arterial periferic, hipertensiunea
arterial, fibrilaia atrial, valvulopatii, starea de postinfarct miocardic, endocardit).
- Debutul este brusc.
Acuzele:
- Durerea intens i progresiv n membrul ischemic.
- Senzaia de rcire i hipoestezie n membrul ischemic.
- Parasteziile n membrul ischemic.
- Limitarea micrii (claudicaia intermitent).
- Anestezie i paralizie.
Examenul clinic obiectiv:
Inspecia membrului afectat:
- Paloarea tegumentar distal de obstrucie:
- precoce: paloarea ceroas, cadaveric,
- ulterior: coloraia marmorat,
- tardiv: coloraia violacee negricioas.
- Temperatura tegumentar mai sczut imediat dup producerea ocluziei.
- Absena pulsului arterial la nivelul arterei obstruate.
- Edemul n segmentele distale.
- Rigiditatea muscular.
- Contractura muscular involuntar.
- Pareza sau paralizia ischemic.
Inspecia general:
- Tahicardia sau tahiaritmia moderat.
- TA prbuit (colaps, oc).
- Zgomotele cardiace diminuate sau asurzite.
- Suflu sistolic apexian sau sufl urile tipice de valvulopatii cardiace.
ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie.
- Semne de ischemie acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%
Eco Doppler color:
- Identificarea locului obstruciei arteriale.
- Semne de disecie de aort.
Angiografia prin IRM, angiografia prin TC:
- Identificarea locului de obstrucie arterial.
Examenul de laborator:
- Creterea mioglobinei.
- Hiperpotasemia.
- Acidoza metabolic.
3.10.5. Particulariti de diagnosticare:
Obstrucia arterial acut periferic prin tromboz:

112

Lipsa identifi crii unei surse cardiace emboligene.

Ocluzia unui graft.
Apariia circulaiei colaterale la examenul arteriografic.
Detectarea unei stenoze la fi nele unei tromboze locale.
Obstrucia arterial acut periferic prin embolie:
- Prezena unei cardiomiopatii cu potenial emboligen.
- Circulaia colateral slab dezvoltat.
- Prezena de obliterri multiple (interesarea mai multor ramurii arteriale).
Ischemia acut a membrilor superioare:
- Ischemia acut, cu implicarea vaselor arteriale mari prin mecanism embolic sau trombotic (de ex.
ateroscleroz, stenozele congenitale, displazia fibromuscular, sindromul de defilare toracic).
- Ischemia acut cu afectarea vaselor mici (digitale i palmare), n colagenoze, angeite alergice,
crioglobulinemie, trombangeit.

Semnele clinice principale de obstrucie arterial acut:

- Pain (durere).
- Paleness (paloare).
- Parasthesia (parastezii).
- Pulselessness (absena pulsului).
- Paralisis (imposibilitatea micrii).
- Prostration (oc).
3.10.6. Complicaiile:
- Sindromul de reperfuzie (insufi cien renal acut).
- Gangren.
- Septicemie.
- Acidoza metabolic.
- Hiperpotasemie.
- Depresia miocardic.
- ocul cardiogen.
- Sindromul compartimental (sindromul de loj tibial anterioar: tumefierea evident a zonei de
afectare cu deosebit de mare spontan i la palpare).
- Moartea subit cardiac.
3.10.7. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Obstrucia arterial acut periferic se face cu:
- Disecia de aort.
- Flegmaia coerulea dolens: tromboflebita profund de ax ileofemural.
- Tromboza venoas profund.
- Afeciunile neurologice.
- Sindromul de tunel carpian.
- Strile cu debitul cardiac redus: hipovolemie, strile de oc.
- Bolile obstructive arteriale periferice cronice.
- Artritele i artrozele de diferite geneze.
- Miopatii.
- Tendopatii.
3.10.8. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 cu meninerea membrului ischemic ntr-o
poziie decliv (la 15) i evitarea poziiei ridicate.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 6-8 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Aspirin 325 mg oral.
- Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or,
timp de 24-48 ore.

113

Tratamentul antiischemic:
- Vasaprostan (Prostaglandin E 1) 0,19-2 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Anestezia peridural:
- Lidocain 50-100 mg n perfuzie peridural sau
Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent sau
- Morfin 3-5 mg i.v. lent.
Terapie operatorie de revascularizare:
Ischemia acut suprainghinal:
- Embolia:
- Embolectomia sond Fogarty.
- Tromboza:
- Chirurgia de by-pass sau
- Tromboliza local i
- Chirurgia de angioplastie.
Ischemia acut infrainghinal:
- Embolia:
- Embolectomia prin cateter intraarterial.
- Tromboliza sau
- Embolectomia cu sond Fogarty.
- Tromboza:
- Chirurgia de by-pass sau
- Tromboliza i
- Dilatarea cu balon intraarterial i - Embolectomia prin cateter intraarterial.
Terapia sindromului de compartimental:
- Fasciotomia.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.10.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, obligator cu brancard, n poziie orizontal sau cu
redicarea extremitii cefalice la 40O, cu meninerea membrului ischemic ntr-o poziie decliv (la
15) i evitarea poziiei ridicate, i pstrarea unei temperaturi confortabile a membrului ischemic.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii vor fi spitalizai n departamentul de Chirurgie sau n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.
3.11. TROMBOZA VENOAS PROFUND
3.11.1. Definiie:
- Tomboza venoas profund (flebotromboza acut, trombofl ebita profund): o afeciune datorat
producerii unui trombus ntr-o ven profund cu obstrucia ei complet sau parial.
3.11.2. Cauzele trombozei venoase:

114

Staza venoas:
- ICC.
- Insuficiena arterial (stenoze sau obstrucii).
- Hipervscozitatea sanguin.
- Hipovolemie.
- Venodilataie.
- Meiopragia pereilor venoi cu dilataie (varicele idiopatice).
- Stenozele sau obstruciile venoase (intraluminale, parietale sau extrinsece).
- Valvulile venoase absente sau deteriorate organic sau funcional.
- Suprimarea sau diminuarea pompei musculare.
- Diminuarea presei abdominale (eventraii, hernii voluminoase).
- Diminuarea sau inversarea presiunii negative toracice (obstruciile bronice, insuficiena muchilor
respiratorii).
- Ortostatism prelungit (n cazul membrelor inferioare).
Leziunile peretelui venos:
- Leziunile inflamatorii.
- Leziunile traumatice.
Hipercoagulabilitatea sngelui:
- Bolile hematologice.
- Factorii hemodinamici.
- Factorii reologici.
- Factorii parietali.
- Factorii de hemostaz:
- trombotice,
- plasmatice ai coagulrii,
- sistemul fibrinolitic.
Hiperactivitatea plachetar:
- Numr crescut de plachete.
- Dup splenectomie.
- Sindroamele mielodisplazice.
- Dup anticoncepionale orale.
- Trombocitele mari idiopatice.
- IMA.
- Trombocitele cu viaa scurt idiopatic.
- Dup sngerri.
- Hiperadezivitatea idiopatic.
- Dup interveniile chirurgicale.
- Diabetul zaharat.
- Hiperagregabilitatea idiopatic.
- Trombocitemiile eseniale.
- Hiperlipoproteinemiile tip II.
- Eliberarea crescut de factori procoagulante (FP 4, beta TG) idiopatice.
- Coagularea intravascular diseminat.
- Purttori de valve cardiace artifi ciale.
Hipercoagulabilitatea plasmatic:
- Creterea activatorilor coagulrii.
- Scderea activitii inhibitorilor de activatori coagulai.
- Scderea capacitii de epurare a factorilor activai.
- Scderea capacitii fibrinolitice.
- Scderea concentraiei sau activitii plasminogenului.
- Scderea activatorilor plasminogenului:
- plasmatice,
- endoteliali,
- factor XII.
- Creterea inhibitorilor fibrinolizei (plasminei):
- alfa 2-antiplasmin,
- alfa 2-macroglobulin.
- Inhibiia activatorilor plasminogenului (creterea de plasminogen activator inhibitor-1).

115

Ierarhizarea factorilor de risc (ACCP VIII, 2008):

Fiecare factor de risc = 1 punct:
- Vrsta 41-60 ani.
- Intervenie chirurgical minor planifi cat.
- Intervenie chirurgical major n antecedente (< 1 lun).
- Varice venoase.
- Boal infl amatorie intestinal.
- Edeme ale membrelor inferioare (frecvent).
- Obezitate (IMG > 25 kg/m 2).
- IMA.
- ICC (< 1 lun).
- Boal pulmonar sever, inclusiv pneumonie (< 1 lun).
- Disfuncie ventilatorie (BPOC).
- Pacient cu afeciune medical afl at n repaus, la pat.
Fiecare factor de risc = 2 puncte:
- Vrsta 60-74 ani.
- Intervenie chirurgical atroscopic.
- Afeciune malign (n prezent sau n antecedente).
- Intervenie chirurgical major (> 45 min).
- Intervenie laparascopic (> 45 min).
- Imobilizare la pat (> 72 ore).
- Aparat gipsat de imobilizare (< 1 lun).
- Cateter venos central.
Fiecare factor de risc = 3 puncte:
- Vrsta peste 75 ani.
- TVP/EP n antecedente.
- Tromboz n antecedentele heredocolaterale.
- Factor V Leiden prezent.
- Tip de 20210 de protrombin prezent.
- Hiperhomocisteinemie.
- Anticoagulant lupic prezent.
- Nivel sczut al anticorpilor anticardiolipinici.
- Trompocitopenie indus de heparin.
- Alte tipuri congenitale sau dobndite de trombofi lie.
Fiecare factor de risc = 5 puncte:
- Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior.
- Fractura de old, pelvin sau de membru inferior (< 1 lun).
- Accident vascular cerebral (< 1 lun).
- Traumatism multiplu (< 1 lun).
- Leziune medular acut (paralizie) (< 1 lun).
Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei):
- Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie.
- Sarcin sau luzie (< 1 lun).
- n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane repetate ( 3),
natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de cretere.
3.11.3. Clasificarea TVP n funcie de gradul de risc (ACCP, 2008):
Risc minor:
- Scor total al factorilor de risc 0-1.
- Incidena TVP < 10%.
Risc mediu:
- Scor total al factorilor de risc 2.
- Incidena TVP 10-20%.
Risc sever:
- Scor total al factorilor de risc 3-4.
- Incidena TVP 20-40%.
Risc extrem sever:
- Scor total al factorilor de risc 5.
- Incidena TVP 40-80%.

116

Clasificarea trombozelor acute:

n funcie de localizare:
- TVP ale membrelor inferioare:
- axul ilio-femural,
- v. iliac comun sau intern,
- v. femural,
- v. tibial posterioar.
- TVP ale membrelor superioare.
- Tromboza venei cave inferioare.
- Tromboza venei cave superioare.
n funcie de date morfologice:
- Tromboza oclusiv (obstructiv).
- Tromboza neoclusiv (embologen).
n funcie de evoluie clinic:
- Forma minor.
- Forma moderat.
- Forma sever.
3.11.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Antecedente.
- Tratamentele urmate.
- Circumstanele trombozei venoase.
- Durata trombozei.
Acuzele:
- Dureri n regiunea membrului afectat:
- se atenueaz sau dispare la ridicarea membrului afectat sau dup cteva zile,
- se accentueaz la poziia dicliv, tusea, strnut sau la efectuarea manevrelor provocative,
- prezena semnului Homans.
- Dispnee.
Examenul clinic obiectiv:
Inspecia membrului afectat:
- Edemul: de regul se ncepe distal, pe faa dorsal a piciorului i perimaleolar, se extinde
proximal, eventual pn la rdcina coapsei.
- Creterea n dimensiuni a segmentului de membru.
- Cord venos trombozat (poate fi palpat n zonele accesibile).
- Dilatarea reelei venoase superfi ciale.
- Tegumentele netede, lucioase i subiate i cu temperatura local uor crescut.
- Prezena phlegmasiei caerulea sau alba dolens.
Manifestrile generale:
- Agitaie psihomotorie, anxietate.
- Febr.
- Tahicardia moderat sau tahiaritmia moderat.
- Prezena pulsului crtor al lui Mahler.
- TA normal sau sczut.
Pulsoximetria: SaO2 < 92%.
ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie cardiac.
- Semne de ischemie acut.
Eco Doppler:
- Evidenierea direct a trombusului.
- Semnele directe de obstrucie a fluxului venos.
Venografia (flebografia):
- Detectarea obstruciei unei vene profunde a membrelor i a venelor cave.
Pletismografia prin impedan:
- Obstrucia venelor proximale.
T:
- Detectarea trombozelor venelor abdominale i pelvine.
IRM:

117

Localizarea i aprecierea extinderii unui trombus ntr-o ven profund magistral.

Aprecierea edemului perivenos.
Aprecierea retraciei cheagului.
Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- Creterea VSH.

Not: Manifestrile clinice ale TVP depind de:

- Localizare, grad i extindere a obstruciei venoase.
- Prezena inflamaiei parietale i perivenoase.
- Reacia de vecintate i cea general a organismului.
- Asocierea insuficienei arteriale.
- Existena emboliilor.
- Majoritatea bolnavilor cu tromboz venoas pe venele mici sau distale nu prezint manifestrile
clinice n perioad activ a TVP, o parte poate dezvolta mai trziu un sindrom posttrombotic i o
mic proporie, o hipertensiune arterial pulmonar datorit emboliilor repetitive asimptomatice.
3.11.5. Complicaiile:
- Insuficiena venoas cronic.
- Gangrena venoas.
- Embolia sistemic (paradoxal).
- EP.
- Sindromul posttrombotic (posttromboflebitic).
- Ulceraia trofic.
- Moartea subit cardiac.
3.11.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n TVP se face cu:
- Tromboza venoas superficial.
- Chist sinovial popliteu.
- Hematomul de molet.
- Ruptura muscular.
- Tendinit.
- Limfangit.
- Limfedem.
- Edemul de staz acut.
3.11.7. Punctele dureroase i manevrele de provocare a durerilor n TVP ale membrelor inferioare:
- Tusea.
- Strnut (semnul Louvel).
- Manevra lui Valsalva.
- Compresia manual a gambei (semnul Mozes proximal i distal).
- Compresie cu manet a aparatului de msurare a tensiunii arteriale gonfl at la 150 mmHg
(semnul Lowenberg).
- Presiunea punctului plantar (semnul Payr).
- Presiunea punctelor paraachiliene intern i extern (semnul Bisgaard).
- Presiunea punctelor tibiale posterioare (semnele Meyer i Putzer).
- Presiunea punctului solear.
- Presiunea ntre cele dou capete ale geminilor (semnul Neuhof).
- Presiunea punctului popliteu.
- Presiunea punctelor tibiale anterioare.
- Presiunea punctului hunterian.
- Presiunea punctului inghinal.
- Flexie dorsal a piciorului (semnul Homans).
- Hiperextensie pasiv a genunchiului (semnul Sigg).
- Flexie dorsal a piciorului + flexie ventral a halucelui provoac dureri n faa anterolateral a
gambei, n caz de tromboz a venelor tibiale anterioare.
3.11.8. Protocol de management:
Protecia personalului.

118

Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40. Membrul afectat se menine deasupra
poziiei orizontale cu 15-30.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 6- 8 1/min, SaO2 > 92%.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Aspirin 325 mg oral.
- Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or,
timp de 24-48 ore.
Tromboliza n condiiile departamentului de Anestezie i terapie intensiv:
- Streptokinaz 250000 U i.v. n perfuzie, timp de 30 min, urmat 100000-150000 U/or i.v. n
perfuzie, timp de 48-72 ore sau
- Alteplase 100 mg i.v. n bolus i i.v. n perfuzie, sau
- Reteplase 10 U i.v. n bolus, timp de 2 min, rebolus n aceeai doz peste 30 min.
Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent sau
- Morfin 3-5mg i.v. lent.
Intervenia chirurgical:
- Trombectomie.
- ntreruperea cilor venoase cu filtru.
- Fasciotomie, n caz de phlegmasia caerulea dolens.
- Amputaia membrului afectat, n caz de gangren.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Determinarea pulsului pe vasele periferice ale membrului afectat.
- Tegumentele se recoloreaz (la membrul afectat).
- Creterea temperaturii tegumentare (la membrul afectat).
- Creterea diurezei peste 50 ml/or.
- Restabilirea permeabilitii vaselor afectate (Eco Doppler, angiografia).
3.11.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, obligator cu brancard n poziie orizontal, membrul
afectat se menine deasupra poziiei orizontale cu 15-30.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
3.12. EMBOLIA PULMONAR ACUT
3.12.1. Definiie:
- Embolia pulmonar acut: un sindrom clinic, ce rezult din obliterrile acute a arterei pulmonare,
posibil reversibile, i instalarea insuficienei ventriculare drepte (ESC, 2008).

119

3.12.2. Factorii de risc ai tromboembolismului venos (ESC, 2008):

Factorii de risc crescut:
- Fracturi (old sau gamb).
- Imobilizarea oldului i genunchilor.
- Chirurgia general major.
- Traumatismul major.
- Leziunea medular.
Factorii de risc moderat:
- Chirurgia artroscopic pe genunchi.
- Cateter n vna central.
- Chimioterapie.
- Insuficiena cardiac congestiv sau insuficiena respiratorie cronic.
- Terapia hormonal susinut.
- Tumorile maligne.
- Terapia cu contraceptive orale.
- AVC cu paraliza.
- Sarcina/ perioada post-partum.
- Tromboembolismul venos anterior.
- Trombofilie.
Factorii de risc minor:
- Imobilizarea n pat peste 3 zile.
- Imobilitatea fix n poziia de edin (cltoriile prelungite: auto sau avia).
- Vrsta n etate.
- Chirurgia laparoscopic (ex. colecistectomie).
- Obezitate.
- Sarcina/ perioada antero-partum.
- Varicele varicoase.
3.12.3. Clasificarea emboliei pulmonare acute (ESC, 2008):
- Embolia pulmonar acut idiopatic.
- Embolia pulmonar acut secundar.
Clasificarea emboliei pulmonare acute ( ESC, 2000):
- Embolia pulmonar acut masiv: se manifest prin oc sau hipotensiune).
- Embolia pulmonar acut non-masiv.
Clasificarea emboliei pulmonare acute (ESC, 2008):
n funcia de stratificare a riscului:
Riscul nalt:
- ocul sau hipotensiunea arterial.
- Disfuncia VD.
- Ischemia miocardic acut.
- Tratamentul recomandat: tromboliza sau embolectomia.
- Mortalitatea peste 15%.
Riscul non-nalt:
Riscul moderat:
- Disfuncia VD.
- Ischemia miocardic acut.
- Spitalizarea.
- Mortalitatea 3-15%.
Riscul minor:
- Externare precoce sau
- Tratament ambulator.
- Mortalitatea sub 1%.
3.12.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena factoriilor de risc ai tromboembolismului venos.
- Debutul este brusc.

120

Uneori debutul este marcat prin sincop.

Acuzele:
- Durerea toracic accentuat (pleuritic sau retrosternal).
- Anxietate.
- Palpitaii.
- Dispneea n repaus.
- Tusea seac.
- Hemoptizie.
- Senzaie de moarte iminent.
- Sincopa.
Examenul clinic obiectiv:
- Frison.
- Febr: t > 38,5C.
- Tegumentele: cianoza difuz sever.
- Diaforez.
- Distensia venelor jugulare.
- Tahipneea: FR peste 20/min.
- Tahicardia sau tahiaritmia: AV peste 100/min.
- TA sczut: colaps sau oc.
- Ralurile crepetante sau subcrepetante localizate.
- Frectura pleural.
- Accentuarea zgomotului II la artera pulmonar.
- Ritmul de galop al VD.
- Suflu sistolic tricuspidian.
ECG:
- Tahicardie sinusal sau aritmiile cardiace.
- Semne de cord pulmonar acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Analiza gazelor sanguine arterial:
- Hipoxemia sever (PaO2 < 70 mmHg).
- Hipecapnia (PaCO2 > 50 mmHg).
X-raza toracic sau TC:
- Scderea mobilitii i ascesionarea unui hemidiafragm.
- Atelectazia cu aspect clasic de triunghi cu vrful spre hil i baza la periferia plmnului.
- Imaginile rotunde ori ovalare, infi ltrative, sau doar o zon hipertransparent, datorit oligemiei
locale.
- Aspect de mic revrsat pleural n sinusul costodiafragmatic.
Scintigrafia pulmonar:
- Tulburrile de perfuzie segmentar sau lobar.
- Defectele de perfuzie regional (arii reci).
Arteriografia pulmonar:
- Obstrucia complet a unei artere pulmonare mari (amputarea vascular).
- Defectele de umplere, cu asimetria, diminuarea i ntrzierea opacifierii vasculare, cu vase distale
neregulate (aspect de arbore uscat).
Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- VSH crescut.
- Creterea enzimelor: CK, mioglobinei, troponinei I i T.

Particularitile clinice (n dependen de grad de afectare a patului arterial):

Embolia pulmonar acut masiv se manifest prin:
- Sincop.
- ocul cardiogen.
- Cordul pulmonar acut.
- Insuficiena respiratorie sever.
- Moartea subit cardiac.
Embolia pulmonar acut non-masiv se manifest prin:
- Sindromul de debit cardiac sczut.
- Insuficiena respiratorie sever.

121

Infarctul pulmonar.
Cordul pulmonar acut.

Indicaiile pentru diagnosticul pacientului cu suspiciune de embolie pulmonar:

La examinarea pacientului cu suspiciune de EP medicul trebuie s soluioneze urmtoarele probleme:
- confi rmarea prezenei emboliei pulmonare, deoarece tratamentul acestei maladii este agresiv i
nu trebuie utilizat fr o confi rmare obiectiv a bolii;
- aprecierea volumului leziunii embolice a patului vascular pulmonar i a gravitii tulburrilor
hemodinamice n circulaie sangvin mare i mic;
- aprecierea localizrii trombemboliei n caz de intervenie chirurgical;
- aprecierea focarului embolizant, pentru a alege metoda de prevenire a recidivelor embolice.
3.12.5. Complicaiile:
- Edemul pulmonar acut.
- ocul obstructiv extracardiac.
- Aritmiile cardiace.
- ICC.
- Infarctul pulmonar complicat cu pneumonie.
- Pleurita exudativ.
- Sindromul algic.
- Sindromul trombohemoragic.
- Abcesul pulmonar.
- Gangrena pulmonar.
- Empiemul pleural.
- Edemul cerebral.
- Moartea subit cardiac.
3.12.6. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial n Embolia pulmonar acut se face cu:
- infarctul miocardic acut,
- pneumotorace sufocant,
- disecia anevrismului de aort toracic,
- pnemoniile acute,
- embolia gazoas (aerian),
- embolia lipidic,
- embolia septic,
- embolia neoplazic,
- tamponada cardiac,
- stop cardiac de alt genez.
3.12.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Protecia termic.
n caz de moarte clinic:
- Protocol de RCRC.
Tratamentul de standard:
Suportul respirator:
- Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Suportul hemodinamic n ocul obstructiv extracardiac:
- Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de risc nalt:
Tromboliza:
- Streptokinaz 250 000 U i.v. n perfuzie , timp de 30 min, urmat 100 000 U/or i.v. n perfuzie, timp
de 1224/ore; regimul accelerat: 1,5 milioane U i.v. n perfuzie, timp de 2 ore sau
- Alteplase 100 mg i.v. n perfuzie, timp de 2 ore.

122

Anticoagulantele:
Heparin 80 U/kg i.v. n bolus, urmat 4 U/kg/or i.v. n perfuzie (timp de activator de
tromboplastin parial sub 35 sec) sau
- Heparin 40 U/kg i.v. n bolus, urmat 2 U/kg/or i.v. n perfuzie (timp de activator de
tromboplastin parial: 35-45 sec).
n caz de risc non-nalt:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., la fiecare 12 ore sau
- Fondaparinux 5 mg (mas corporal sub 50 kg), 7,5 mg (mas corporal 50-100 kg) i 10 mg
(mas corporal peste 100 kg) s.c.
Analgezia suficient:
- Morfin 3-5mg i.v. lent.
Intervenia chirurgical (n prezena contraindicaiilor la medicaie cu trombolitice):
- Trombembolectomia pulmonar chirurgical sau intervenional (cateterism, laser).
- ntreruperea cilor venoase n preveniea recurenelor de embolie pulmonar.
- Ligatura complex la nivelul venei cave inferioare (VCI), sub emergena vaselor renale.
- Plasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub emergena vaselor renale.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.12.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40, sau n
poziie anti-Trendelenburg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Stare de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiunea de insuflaie, capnometrie,
spirometrie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
3.13. INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV
3.13.1. Definiiile:
- Insuficiena cardiac (IC): o stare patofiziologic n care dereglarea funciei cardiace este
responsabil pentru insuficiena cordului ca pomp de circulaie n norma corespunztoare pentru
asigurarea necesitii metabolismului tisular ( ESC, 2000).
- Insuficienacardiac: un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul
circulator necesar acoperirii necesitilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit
cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.
- Insuficiena cardiac dreapt, stng sau global: se refer la originea simptomelor sau semnelor;
n IC dreapta defectul funcional aparine cordului drept i, deci, exist staz sistemic; n IC
stnga defectul este al cordului stng cu presiune de umplere crescut i, deci, presiune atrial
stng crescut i staz pulmonar; IC global comport presiuni de umplere crescute a ambelor
ventriculi i, deci, staz sistemic i pulmonar.
- Insuficiena ventricular: o alterare a funciei unui ventricul, respectiv a miocardului (situaie clinic
cea mai frecvent).

123

Insuficiena cardiac congestiv: un sindrom clinic care se refer la manifestrile de congestie

venoas secundar i creterii presiunii venoase n IC; termenul se folosete mai ales n legtur
cu congestie sistemic sau coexisten stazei pulmonare i sistemice.
Insuficiena refractar sau ireductibil: o IC care se refer la imposibilitatea reducerii
simptomatologiei IC sub tratamentul dat.
Insuficiena ante- sau retrograd: termini fiziopatologici de explicare a apariiei manifestrilor IC,
respectiv scderea debitului (anterograd) sau cretere presiunii venoase (retrograd).
Insuficien hipodiastolic: o IC determinat de un deficit de umplere cardiac (de ex. n
pericardit congestiv, n cardiomiopatie rescrictiv etc.).
IC este un proces, ce se poate dezvolta acut printr-o leziune cardiac brusc instalat (de ex. IMA)
sau poate fi cronic, urmare a evoluiei unui proces, care afecteaz progresiv funcia cardiac.
IC reprezint nite fenomene care pot fi sistematizate n:
- insuficien circulatorie cu scderea perfuziei tisulare;
- manifestri congestive prin creterea presiunii venoase pulmonare sau/i sistemice;
- insuficien sau cedare miocardic, respectiv alterarea funciei sistolice i/sau diastolice a
miocardului.
IC poate debuta:
- prin agravarea fenomenelor de IVS cu trecere ulterioar n insuficien biventricular sau
- prin fenomene de IVD, ce progreseaz spre insuficien biventricular.

3.13.2. Factorii cauzali primari:

Factorii de suparsolicitare fizic a cordului:
- suprasolicitrile prin rezisten crescut:
- intracardiace: de ex. stenoz valvular;
- extracardiace: de ex. creterea tensional;
- suprasolicitrile prin volum crescut:
- intracardiace: de ex. insuficien valvular;
- extracadriace: de ex. unturi extracardiace.
Factorii de scdere a eficienei contraciei:
- scderea contractilitii globale a miocardului: de ex. cardiomiopatia primitiv;
- scderea masei miocardice: de ex. infarct miocardic.
Factorii ce mpiedic umplerea cardiac:
- scderea complianei cardiace: de ex. cardiomiopatia restrictiv;
- boli pericardice: de ex. pericardit constrictiv sau exsudativ (tamponad pericardic);
- obstrucii intracardiace: de ex. mixom atrial;
- scurtarea diastolei: de ex. tahiaritmiile excesive.
Factorii precipitani:
Factorii cardiaci:
- inflamaii miocardice (de ex. miocardit, endocardit);
- toxice miocardice (de ex. alcool);
- medicamente inotrop negative (de ex. beta-blocante, blocani ai canalelor de calciu, antiaritmice,
citostatice);
- ischemie miocardic;
- tulburri de ritm i conducere;
- leziuni mecanice acute (de ex. rupturi de valve, cordaje sau miocard).
Factorii extracardiaci:
- creteri ale tensiunii arteriale sistemice pulmonare (de ex. EP);
- creteri ale volemiei (de ex. sarcin, unele boli endocrine etc.);
- sindrome hiperkinetice (de ex. stri febrile, sindroamele anemice cronice i acute, hipertiroidism
etc.);
- necompliana bolnavului (de ex. nerespectarea prescripiilor medicale).
Insuficiena cardiac poate debuta:
- Prin agravarea fenomenelor de insuficien ventricular stng cu trecere ulterioar n insuficien
biventricular sau prin fenomene de insuficien ventricular dreapt ce progreseaz spre
insuficien biventricular.
- Maladiile, care debuteaz cu insuficiena VS:
- Cardiopatie ischemic.
- Stenoz mitral.

124

Insuficien mitral: acut, cronic i ereditar.

Prolapsul valvei mitrale gr. II i III (pansistolic).
Stenoza aortic.
Calcificarea valvelor aortice (boala Mankeberg).
Insuficiena aortic: acut i cronic.
Stenoza subaortic hipertrofic (cardiomiopatie hipertrofic).
Anevrism disecant al aortei (hematom).
Anevrismul aortei toracice.
Anevrismul aortei ascendente.
Maladiile, care debuteaz cu insuficiena VD:
- Insuficien pulmonar.
- Stenoz pulmonar.
- Stenoz tricuspidian.
- Insuficien tricuspidian.
- Mixomul atriului drept.
- Neoplasm carcinoid.
- Pericardite:
- aseptice,
- alergice,
- fibrinoide,
- exudative,
- cu colesterol,
- purulente,
- gangrenoase,
- reumatismale,
- tuberculoase,
- nespecifice (date de coci),
- specifice bacteriene,
- virale,
- din mononucleoza infecioas,
- din lupus eritematos,
- din cancere,
- uremice,
- postiradiere.
Maladiile, ce debuteaz cu insuficiena biventricular:
- Miocarditele:
- prin virusul gripei,
- prin virusul Coxache,
- prin ECHA virus,
- prin Lupus eritematos,
- prin difterie,
- prin Endocardita septic subacut,
- prin toxoplasmoz,
- prin miocardita eozinofi l Leffler,
- prin transplant.
- Cardiomiopatie dilatativ.
- Cardiomiopatie familial.
- Cardiomiopatie restrictiv.
- Afectarea alcoolic a inimii.
- Amiloidoz cardiac: primar, secundar i senil.
- Afectarea inimii n hemocromatoze (hemodializ):
- hemocromatoz primar,
- hemocromatoz secundar.

3.13.3. Clasificarea (ESC, 2000):

Insuficiena cardiac acut:
- Edemul pulmonar acut;
- ocul cardiogen;
- Cordul pulmonar acut.

125

Insuficiena cardiac cronic:

- Minor;
- Moderat;
- Sever.
Insuficiena (disfuncie) cardiac sistolic.
Insuficiena (disfuncie) cardiac diastolic.
Insuficiena cardiac sistolic i diastolic.
Insuficiena cardiac dreapt.
Insuficiena cardiac stng.
n 1994 revizuit, clasificarea capacitii funcionale i evalurii obiective a strii la bolnavii cu
maladii cardiace (New York Heart Association, 1928; Criteria Committee of the AHA, New York City Affi
liate, 14.03.1994 ):
- Clasa I: bolnavii cu maladie cardiac, dar fr limitare activitii fizice; activitatea fizic obinuit
nu produce oboseal, palpitaie, dispnee sau Angin pectoral.
- Clasa II: bolnavii cu maladie cardiac urmat n limitarea uoar de activitate fizic; n repaus ei
sunt n starea confortabil; activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaie, dispnee sau
Angin pectoral.
- Clasa III: bolnavii cu maladie cardiac urmat n limitare marcat de activitate fizic; n repaus ei
sunt n starea confortabil; activitatea fizic minor produce oboseal, palpitaie, dispnee sau
Angin pectoral.
- Clasa IV: bolnavii cu maladie cardiac urmat n inabilitate de a efectua nici o activitate fizic
fr disconfort; simptomele de IC sau sindromul anginos pot fi prezente chiar i n repaus; dac
exist posibilitate de a efectua activitatea fizic, atunci crete disconfortul.
Clasificarea insuficienei cardiace cronice ACC/AHA, 2001:
Stadiul A

Bolnavii cu riscul crescut pentru instalare ICC, dar fr afectare structural a

cordului.

Stadiul B

Bolnavii cu afectare structural al cordului, dar fr semne istorice de IC (stadiu

asimptomatic).

Stadiul C

Bolnavii cu afectare structural al cordului i cu prezena semnelor de IC n

momentul vizitei sau n istoric (stadiu simptomatic).

Stadiul D

Bolnavii cu stadiu terminal de evoluie a IC, care necesit terapie intensiv sau
transplant cardiac (stadiu terminal).

Not: Evaluarea obiectiv a maladiei se bazeaz pe datele explorrii paraclinice: ECG, stres test, Xraza toracic i EcoCord Gradarea bolii se bazeaz pe datele examenului fizic individual. Evaluarea
obiectiv la bolnavul cu maladie cardiac se clasifi c ca nedeterminabil, dac n-au fost efectuate teste
specifi ce de apreciere a structurii i funciei cardiace.
3.13.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena unei maladii cardiace congenitale sau dobndite.
- Ortopnee.
Acuze:
- Palpitaii.
- Dispnee la efort i n repaus (paroxisme n timpul nopii).
- Tuse seac.
- Astenie.
- Lipotimie sau sincop.
- Durere abdominal.
- Greuri.
- Creterea masei corporale, n faza tardiv: scderea masei corporale.
Examen clinic obiectiv:
- Edemele periferice.
- Tegumentele cianotice.
- Acrocianoza accentuat.

126

Turgescena venelor jugulare.

Caexie de genez cardiac.
Tahipnee moderat.
Pulsul alternant.
Tahicardia moderat sau aritmia cardiac.
TA normal sau sczut.
Cardiomegalie.
Pericardit exudativ.
Zgomotele cardiace asurzite.
Ritmul de galop (prezena zgomotelor III i IV).
Suflu sistolic apexian (sau alte sufluri n valvulopatii cardiace).
Ralurile crepitante desiminate inferioare bilaterale.
Pleurit exudativ (Hidrotorace).
Hepatomegalie (reflux hepato-jugular).
Splenomegalie.
Prezena ascitei.
Edemul subcutanat (Anasarc).
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Tahicardia moderat sau tahiaritmia cardiac.
- Semne de ischemie cronic sau ischemie acut a miocardului.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
EcoCord:
- Scderea fraciei de ejecie sub 40%.
- Dilatarea cavitilor cardiace.
- Semne de insufi cien mitral i tricuspidian relativ sau semne de valvulopatii organice
(congenitale, dobndite).
X-raza toracic:
- Cardiomegalie.
- Staza pulmonar.
- Pericardit exudativ.
- Pleurit exudativ.

3.13.5. Complicaiile:
- Insuficiena funcional a unor organe (rinichi, ficat, creier).
- Tromboza cu necroz:
- infarct mezenteric,
- tromboz cerebral,
- tromboz coronar.
- Tromboza intracavitar sau venoas.
- Emboliile sistemice sau pulmonare.
- Ciroza hepatic de origine cardiac (ciroza cardiac).
- Staza pulmonar favorizeaz infecii bronhopulmonare.
- Aritmiile cardiace de diferite forme.
- Moartea subit cardiac.
3.13.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n IC se face cu:
- pneumopatia inferioar bilateral;
- astmul bronic n acutizare;
- ciroza hepatic decompensat;
- tumorile hepatice de diferite geneze n stadiul de decompensare;
- insuficien renal de diferit etiologie;
- distrofia alimentar.
3.13.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Protecia termic.

127

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.

Tratamentul de standard:
- Nitroglicerin 0,5 mg s.l. sau
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l.
- Aspirin 100-325 mg oral.
PVC optimal:
TAs sczut:
- Dopamin 1-4 g/kg/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv (maxim 20 g/kg/min) sau
- Dobutamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv (maxim 20 g/kg/min).
TAs normal:
- Dobutamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv (maxim 20 g/kg/min).
TAs crescut:
- Nitroglicerin 10 g/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv (maxim 200 g/min).
PVC sczut:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
Tratamentul suplimentar:
- Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus.
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
- Teofelin 3 - 5 mg/kg i.v. lent.
- Enalapril 1,25 mg i.v. n perfuzie.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Consultaia specialistului de profil.
Intervenii chirurgicale:
- CEA transvenoas, pacemaker, n disfuncie sistolic sever a VS.
- Toracocentez.
- Pericardiocentez.
- Ultrafiltrare a sngelui.
- Cardiomioplastie.
- Balon de contrapulsaie intraaortic.
- Cord artificial.
- Transplant cord-pulmon.
- Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limetele normale.
3.13.8. Condiiile de spitalizare:
- Necesit s fie spitalizai de urgen bolnavii cu:
- IC CF III i IV NVHA;
- Insuficien cardiac complicat;
- Insuficien cardiac de etiologie necunoscut.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziia cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.

128

Perfuzia intravenoas continu.

Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Spitalizarea bolnavilor cu hemodinamic instabil se face n departamentul de Anestezie i terapie
intensiv, iar a celor cu hemodinamic stabil, n departamentul de Cardiologie.

3.14. PERICARDITA ACUT. TAMPONADA PERICARDIC

3.14.1. Definiiile:
- Pericardita acut: un sindrom produs de inflamaie pericardului prin variate cauze, caracterizat prin
dureri toracice, frectur pericardic, frecvent revrsat pericardic i modificrile electrocardiografi
ce caracteristice n serie.
- Tamponada pericardic: o insuficien cardiac hipodiastolic acut, secundar creterii presiunii
intrapericardice prin acumulare de lichid pericardic. Ea reprezint o urgen major, putnd
conduce rapid la deces prin oc cardiogen i stop cardiac prin disociaie electromecanic.
3.14.2. Factorii etiologici:
Cauzele medicale:
- Neoplasme;
- Pericardit idiopatic;
- Tuberculoz;
- Uremie;
- Pericardit purulent;
- Pericardit epistenocardic;
- Radiaii;
- Mixedem;
- Lupus eritematos sistemic;
- Ruptura ventriculului stng sau vaselor sanguine n pericard:
- ruptur VS n IMA,
- ruptur aortic:
- disecie,
- anevrism,
- ruptura arterei coronare.
Cauzele traumatice i iatrogene:
- Traumatismele toracice:
- deschise,
- nschise.
- Traumatismele cordului:
- deschise,
- nchise.
- Interveniile chirurgicale dup chirurgie cardiac:
- sindromul postpericardiotomie;
- Perforarea cordului:
- prin catetere intraventriculare,
- prin ace de puncie,
- prin electrozi de cardiostimulare.
3.14.3. Clasificarea formelor clinice de boli ale pericardului (dup OMS):
Pericarditele acute:
- Fibrinoase;
- Lichidiene;
- Pericardite recidivante;
- Tamponad pericardic;
- Forme etiologice de pericardit acut;
- Pericardit acut idiopatic;
- Pericardit acut viarl;
- Pericardit tuberculoas;
- Pericardit infecioas sau purulent;
- Pericardit fungic;
- Pericardit neoplazic;

129

Pericardit uremic;
Pericardit n infarct miocardic acut:
- pericardit timpurie (epistenocardic),
- sindrom Dressler,
- sindrom postpericardiotomie.
Pericarditele n boli ale esutului conjunctiv sau n boli de colagen:
- Pericardit indus prin iradiere;
- Pericardit produs de medicamente i prin procedee terapeutice:
- ageni fibrinolitici i anticoagulani,
- procainamid,
- hidralazin,
- alfametildopa,
- radiaii X-raz,
- cateter-electrod epicardic pentru pacemakeri,
- scleroterapia endoscopic pentru varice esofagiene,
- cateter venos central,
- implantarea unui defi brilator automat.
Pericarditele cronice:
- Revrsat pericardic cronic;
- Revrsat pericardic cu constricie (epicardit);
- Pericardit calcar fr constricie;
- Pericardit constrictiv.
Alte boli ale pericardului:
- Mixedem;
- Pericardit cu colesterol;
- Chilopericard;
- Pericardit traumatic;
- Chist pericardic;
- Absena congenital a pericardului.

Formele clinice:
- Tamponad pericardic acut.
- Tamponad pericardic subacut, instalat lent.
Formele particulare:
- Tamponada pericardic cu absena pulsului paradoxal.
- Tamponada pericardic cu presiune joas.
- Pneumopericard.
- Tamponada pericardic regional.
- Tamponada pericardic n pericardit cu revrsat i constricie.
3.14.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Antecedente (IMA, traumatismele).
- Tratamente urmate (anticoagulante, fibrinolitice).
- Debutul este brusc.
- Pacientul n poziie eznd.
- Simptomatologia evolueaz rapid.
- Starea bolnavului se agraveaz rapid.
Acuzele:
- Durere toracic accentuat.
- Dispnee sever.
- Agitaie, confuzie, anxietate.
Examenul clinic obiectiv:
- Tegumentele palide, umede.
- Extremitile reci.
- Turgescena jugularelor externe.
- Reflux hepato-jugular.
- Hepatomegalie dureroas.

130

Anurie.
Apsarea toracic.
Polipnee sever.
Tahicardie sau tahiaritmie.
Puls paradoxal peste 20 mmHg, uneori puls alternant.
Hipotensiunea arterial (colaps, oc).
Zgomotele cardiace asurzite.
ocul apexian absent.
Eventual o frectur pericardic.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie.
- Alternan electric a compl. QRS.
- Scderea voltajului compl. QRS.
- Modificri ale segm. ST i undei T.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
X-raza toracic:
- Dimensiunea umbrei cardiace mrit (volum de revrsat > 250 ml).
Examenul EcoCord:
- Compresie AD i a VD n diastol i ulterior a AS i a VS n diastol.
- Creterea fluxului sanguin prin orifi ciul mitral n timpul inspiraiei.
- Dilataia cavei inferioare cu absena colapsului inspirator.
Pericardiocenteza diagnostic (extragerea unei cantiti de
100-200 ml lichid):
- Scderea presiunii intrapericardic;
- Abolirea pulsului paradoxal;
- Creterea TA;
- Creterea debitului cardiac;
- Creterea diurezei.
Semne de tamponad pericardic: triada de compresiune a lui Beck (triad inimii linitite):
- cresterea PVC peste 160 mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie,
turgescena jugularelor) fr staza pulmonar;
- hipotensiune arterial + puls paradoxal Kussmaul;
- cord linitit cu pulsaii slabe i tahiaritmie moderat.
Criteriile principale pentru confirmare a tamponadei pericardice:
- Pulsul paradoxal.
- Unde venoase X prezente, Y absente.
- Presiunea crescut n AD.
- Presiunea diastolic crescut n VD i VS.
- Presiunea capilar pulmonar crescut.
- Presiunea sistolic a VD i la artera pulmonar crescut.
- Volumul sistolic sczut.
- Absena aspectului de tip platou.
- Volumele telediastolice ale VD i VS sunt sczute.
- FE este sczut (mai rar crescut).
3.14.5. Complicaiile:
- Insuficien cardiac dreapt.
- Sindrom de debit cardiac sczut.
- oc cardiogen.
- Moarte subit cardiac.
3.14.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Tamponada pericardic se face cu:
- IMA, mai ales IMA al ventriculului drept;
- EP;
- pneumopatie acut;
- epanament pleural;

131

urgene abdominale;
moartea subit de alt genez.

3.14.7. Protocol de management:

Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 90.
Examenul primar.
Protecia termic.
Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Suportul adrenergic:
- Dopamin 1-5 g/kg/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv (maxim 20 g/kg/min).
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent.
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500-750 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 400-500 ml i.v. n perfuzie.
Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac.
Reumplere rapid i iniial a funciei cordului:
- Pericardiocentez (evacuarea 50-70 ml de lichid) sau
- Pericardiocenteza urmat de drenaj, sau
- Pericardectomie prin toracotomie stng, sau
- Obturare chirurgical de urgen a defectului.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindrom dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.14.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 90.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
3.15. DISECIA AORTIC
3.15.1. Definiiile:
- Disectia aortic: o separare a straturilor peretelui aortic. Leziunile n stratul intimal determin
propagarea diseciei proximal sau distal secundar intrrii sngelui n spaiul intim-medie.
- Disecia aortic clasic este o despictur longitudinal n media aortei. O leziune intimal
conecteaz media cu lumenul aortic i o leziune de ieire creeaz un lumen adevrat i unul fals.
Lumenul adevrat mai mic este mrginit de intim iar lumenul fals de medie. Tipic sngele curge

132

n lumenul fals mai ncet dect n cel adevrat, iar lumenul fals devine de obicei anevrismal. O
disecie acut este considerat cronic la dou sptmni. Disecia se oprete de obicei la vasele
bronhiale aortice sau la nivelul unei plci aterosclerotice.
Disecia aortic poate fi diagnosticat premortem sau postmortem deoarece numeroi pacieni
decedeaz nainte de a se prezenta la urgen sau nainte ca diagnosticul sa fi e pus. Disecia
aortic este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un indice brbai-femei de 2:1. Condiia
apare mai ales la persoanele din decada a asea i a aptea de via. Pacienii cu sindrom Marfan
prezint acest fenomen mai precoce n evoluie, n decada a treia sau a patra de via.

3.15.2. Cauzele i factorii de risc:

- Anevrismul aortic;
- Chirurgia cardiac;
- Hipertensiunea arterial;
- Ateroscleroza cronic;
- Anomaliile congenitale valvulare cardiace;
- Sindromul Marfan;
- Sarcin;
- Vrsta naintat.
Aortopatia se poate datora urmtoarelor afeciuni ereditare:
- Sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortic;
- Disecia aortic familial, boala polichistic renal, sindromul Turner;
- Sindromul Noonan, osteogenesis imperfect, valv aortic bicuspid;
- Coarctaia de aort, boli ale esutului conjunctiv, homocistinuria, hipercolesterolemia familial.
Alte boli care determin disecia de aort cuprind:
- Hipertensiunea arterial, sarcina, sifilisul ai aortitei luetic;
- Abuzul de cocain, cateterizarea cardiac.
3.15.3. Clasificarea de Bakey:
- Tipul I: leziunea intimal intervine n aorta ascendent, dar este implicat i aorta descendent;
- Tipul II: doar aorta ascendent este implicat;
- Tipul III: doar aorta descendent este implicat:
- Tipul IIIA: implic aorta descendent care origineaz distal de artera subclavicular stng i se
extinde pn la diafragm;
- Tipul IIIB: implic aorta descendent de sub diafragm.
Clasificarea Stanford:
- Tipul A: implicarea aortei ascendente;
- Tipul B: implicarea aortei descendente.
Not: Acest sistem ajut la delinierea tratamentului. Disecia de tip A necesit de obicei chirurgie, n timp
ce disecia de tip B este controlat medical.
Locurile de disecie:
- Primii centimetri ai aortei ascendente (90% n 10 cm de la valva aortic).
- Locul distal de arter subclavicular stng.
- ntre 5-10% dintre disecii nu au o leziune intimal evident.
3.15.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena cauzelor i factorilor de risc.
- Instalarea brusc a durerii.
Acuzele:
- Durerea pectoral sever (descrierea universal). Uneori durerea este uoar sau absent.
- Durerea este localizat de obicei n faa sau spatele pieptului, n regiunea interscapular i
migreaz tipic cu propagarea diseciei. Durerea de gt sau mandibul apare n disecia arcului
aortic.
- Durerea interscapular este o manifestare a diseciei aortei descendente.
Examenul clinic obiectiv:
Manifestrile neurologice:

133

Deficitele neurologice sunt n 20% din cazuri.

Sincopa.
Accidentul cerebrovascular: hemianestezia i hemipareza sau hemiplegia.
Statusul mental alterat.
Ischemia nervoas periferic: perestezii i tremurturi n extremiti, durere sau slbiciune.
Sindromul Horner: ptoz, mioz i anhidroz.
Rgueal.
Manifestrile cardiovasculare:
- Insufi ciena cardiac congestiv.
- Dispnee, ortopnee, crepitante bibazale pulmonare sau presiune jugular ridicat.
- Semnele regurgitrii aortice cuprind puls Corrigan, presiune a pulsului variat i sufl uri distolice.
- Hipotensiunea arterial (rezultatul tonusului vagal excesiv, tamponadei pericardice sau
hipovolemiei prin ruptura diseciei).
- Tamponada pericardic: zgomote cardiace diminuate, hipotensiune, pulsus paradoxal, distensie
venoas jugular.
- Sindromul de v. cav superioar: puls larg sau deficit de puls i asimetrie periferic.
- Infarctul miocardic acut inferior n caz de disecie ostial arterial coronarian dreapt.
- Frecatur pericardic datorit pericarditei.
Manifestrile respiratorii:
- Dispneea i hemoptizia: dac disecia se rupe n pleur sau dac s-a instalat obstrucia traheal
sau bronic.
- Hemotoraxul: dac disecia se rupe n pleur.
Manifestrile gastrointestinale:
- Disfagia, n caz de compresie pe esofag.
- Durere n fl anc, n caz de afectarea arterei renale.
- Durere abdominal, n caz de afectarea aortei abdominale.
Explorrile paraclinice:
Electrocardiografia:
- Aritmiile cardiace.
- Ischemia miocardic acut: elevaia segmentului ST sau mai des depresia segmentului ST.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Leucocitoz, creatinin crescut n caz de disecie a arterelor renale.
- Troponin i creatinkinaz crescute n caz de disecie a determinat ischemie miocardic.
- Scderea hematocritului i a hemoglobinei sugereaz c disecia s-a rupt.
- Hematurie, oligurie i anurie n caz de disecia arterelor renale.
Examenele imagistice:
- Radiografia toracic este normal la 80% dintre pacieni i este anormal n disecia de aort
ascendent. Se descrie hemotoraxul n disecia aortic acut rupt n pleur. Se descrie aorta
tortuas la pacienii hipertensivi. Mediastinul lrgit se identifi c cel mai bine n incidenta posterioranterioar. Semnul Ring (devierea aortei peste 5 mm fa de intima aortic calcifi cat) este
considerat specifi c. Alte anomalii radiologice cuprind: deviere traheal, depresia bronitei stngi,
devierea esofagian.
- Angiografia permite diagnosticul precis al diseciei aortice la peste 95% dintre pacieni i ajut
chirurgul n pregtirea operaiei. Benefi ciile includ vizualizarea lumenului adevrat i a celui fals,
regurgitrii aortice i aretrelor coronare.
- Tomografia computerizat are o sensibilitate de 94% i o specifi citate de 100%. Informaiile
imagistice includ tipul leziunii, localizarea, extinderea bolii i evaluarea lumenului adevrat i a
celui fals.
- Echocardiografia transtoracic este util n diseciile aortice ascendente n special cele care sunt
aproape de rdcina aortic i de valva aortic.
- IRM are o sensibilitate i specificitate de 90 %, respectiv 95%. Este metoda cea mai sensibil
pentru diagnosticarea diseciei aortice. Arat locul leziunii intimale, tipul i extinderea acesteia i
prezena insufi cienei aortice, precum i structurile mediastinale adiacente.
3.15.5. Complicaiile:
- Hipotensiunea arterial i ocul.
- Tamponada pericardic secundar hemopericardului.
- Regurgitarea aortic acut complicaie a diseciei aortice proximale propagat la sinusul Valsalva
cu insuficiena valvular aortic.

134

Edemul pulmonar secundar regurgitrii aortice acute.

Implicarea aostiumului drept sau stng conduce la ischemie miocardic.
Accidentul cerebrovascular, hemiplegie, hemianestezie prin obstrucia carotidei.
Ischemie mezenteric i renal cu infarct renal, hematurie, insuficiena renal acut.
Sindromul venei cave superioare de compresiune cu hemoptizie, asfixie, disfagie.
Paralizia corzilor vocale, claudicaie prin extinderea diseciei la arterele iliace.
Redisecia i creterea progresiv a diametrului aortic, dilataia anevrismal sau anevrism sacular.

3.15.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferential n Desecia aortic se face cu:
- Regurgitarea aortic.
- Stenoza aortic.
- Gastroenterita acut.
- Hernie.
- Urgenele hipertensive.
- Infarctul miocardic acut.
- Miocardita acut.
- Miopatiile.
- Pancreatita acut.
- Pericardita acut.
- Tamponada pericardic.
- Epansamentul pleural.
- Embolia pulmonar.
- ocul hemoragic, hipovolemic, cardiogenic.
3.15.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
n caz de durere toracic:
- Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg).
n caz de vom:
- Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent.
n caz de anxietate:
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent.
n caz de urgen hipertensiv:
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Trimetafan 0,5-5 mg/min i.v. n perfuzie, sau
- Urapidil 20 mg i.v.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.15.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.

135

Supravegherea pacientului n timpul transportrii:

Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardio-pulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de
Cardiologie sau n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

3.16. ENDOCARDITA INFECIOAS

3.16.1. Definitiile:
- Endocardita infecioas (EI): o infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare
(valvenative, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor intratoracice mari (n
canal arterial patent, n unturi arteriovenoase, n coarctaie de aort), sau a corpilor intracardiaci
strini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxul sanguin.
- Endocardita infecioas: se consider definit dac n timpul unei septicemii sau infecii sistemice
este demonstrat implicarea endocardului (preferenial prin cercetarea EcoCG transesofagian).
- Endocardita infecioas: se consider a fi definit microbiologic pozitiv atunci cnd este dovedit
suplimentar i bacteriemia prin 3 hemoculturi pozitive cu nsamnarea aceluiai agent patogen
sau prin prezenta ADN bacterian.
- Endocardita infecioas defi nit microbiologic negativ (cu hemoculturi negative): se consider,
atunci cnd bacteriemia nu este dovedit, dar este demonstrat implicarea endocardului.
- Endocardita infecioas suspect: se stabilete cnd exist un grad nalt de suspiciune clinic
pentru EI, dar implicarea endocardului nu este dovedit la momentul cercetarii.
- Endocardita infecioas posibil: un diagnostic diferenial potenial, la pacienii febrili. Aceasta este
situaia cnd aplicarea criteriilor de diagnostic pentru EI, revazute n 1994 au o importan
deosebit.
- Endocardita infecioas activ: se consider n primele 2 luni de la debutul EI; n prezena
hemoculturilor pozitive si persistena febrei indiferent de durata maladiei; atunci cnd este
dovedit infl amaia prin examen morfologic al materialului obinut intraoperator i/sau depistat
agentul patogen prin culturi pozitive intraoperator precum i nainte de realizarea unui curs complet
de antibioticoterapie.
- Endocardita infecioas este considerat vindecat atunci cnd s-a produs iradicarea defi nitiv a
infeciei i pacientul are temperatura corporal normal, VSH n limite normale si hemoculturi
negative n decurs de un an dup fi nisarea curei de tratament.
- Endocardita infecioas recidiv: include reapariia semnelor clinice i de laborator (febra,
hemoculturi pozitive, accelerarea VSH) care atest o infecie activ la cateva saptamni, dar
uneori i pna la un an de la terminarea curei de antibiotice, n hemoculturi izolndu-se acelai
agent patogen, cu un profil de sensibilitate la antibiotice asemntor sau nu cu cel iniial.
- Endocardita infecioas recurent: un nou episod de EI, care apare dup vindecarea clinic i
bacteriologic a EI precedente, cu un agent patogen asemntor sau diferit de acela al episodului
anterior. EI care se declaneaz dup un an de la tratamentul chirurgical al EI se consider
recurent.
- Endocardita infecioas persistent este considerat atunci cnd infecia nu a fost niciodat
eliminat definitiv. Diferenierea acestor 2 variante (recurent i persistent) poate fi dificil sau
imposibil cu exepia cazului n care EI recurent este cauzat de un microorganism diferit de cel
depistat n episodul anterior.
- Endocardita infecioas de cord stng: o infectie endovascular a cordului cu afectarea valvelor
mitrale i/sau valvelor aortale.
- Endocardita infecioas de cord drept: o infectie endovascular a cordului cu afectarea izolata a
valvei tricuspide sau/i valvei atrerei pulmonare.
- Endocardita infecioas la vrstnici: o infecie microbian a endocardului la persoane peste 65 de
ani.
- Endocardita infecioas a valvelor native (EIVN): o dezvoltare a EI pe valve native (proprii).
- Endocardita infecioas a valvei protezate (EIVP): o infecie microbian i fungic la pacienii cu
proteze valvulare.

136

- Endocardita infecioas a valvei protezate precoce (nozocomial): o infectare a protezei valvulare

pe parcursul primului an dup protezare valvular.

- Endocardita infecioas a valvei protezate tardiv (comunitar): o infectare a protezei valvulare

peste minimum un an de la intervenie.

- Endocardita nozocomial: se consider atunci cnd EI se declaneaz peste 72 de ore de la

-

internarea n staionar, sau pe parcursul a 6 luni dup externare, atunci cnd exist o legatur
direct cu procedura efectuat n stationar.
Endocardita infecioas la utilizatorii de droguri intravenos (UDIV): o form de EI la utilizatorii de
droguri intravenos.

3.16.2. Factorii de risc:

Pacienii cu risc nalt:
- Proteze valvulare cardiace;
- Cardiopatii congenitale cianogene;
- EI n anamnestic;
- Sunturi paliative sistemice pulmonare.
Pacientii cu risc moderat:
- Cardiopatii valvulare dobndite;
- Cardiopatii congenitale non cianogene, inclusiv valva aortica bicuspid, cu exepia defectului de
sept atrial.
- Prolabarea cuspelor valvei mitrale cu regurgitare semnificativ.
- Cardiomiopatia hipertrofic.
3.16.3. Clasificarea:
Activitatea procesului:
- Activ;
- Vindecat.
Episod/recuren:
- Primul episod;
- Recidiva;
- Recurena.
Veridicitate:
- Definit;
- Suspect;
- Posibil.
Patologia:
- Valve native.
Valve protezate:
- precoce;
- tardiv.
Utilizatori de droguri intravenos.
Localizare:
- Valv mitral;
- Valv aortal;
- Valv tricuspid;
- Valva arterei pulmonare.
Microbiologie:
- Agentul patogen;
- Hemoculturi negative;
- Serologie negativ;
- Reactie de polimerizare n lan negativ;
- Histologic negative.
3.16.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena maladiilor cardiace preexistente.
- Leziunea valvular nou aprut /suflu de regurgitare.
- Evenimentele embolice de origine necunoscut (infarcte cerebrale sau renale etc.).
- Sepsis de origine necunoscut.
- Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal.

137

Febr la pacienii cu:

Protezele intracardiace, pacemaker, defi brilator intracardiac.
Condiiile predispozante pentru EI din grupul de risc nalt.
Aritmiile ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere.
Primele manifestri ale insuficienei cardiace.
Hemoculturi pozitive (dac microorganismul determinat este tipic pentru EI valvelor native sau
protetice).
- Manifestrile cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestrile oftalmice (pete Roth).
- Infi ltraiile pulmonare multifocale/rapid schimbtoare (EI de cord drept).
- Abcesele periferice (renale, splenice, a maduvei osoase) de origine necunoscut.
- Predispoziiile i interveniile recente diagnostice/terapeutice cunoscute drept rezultat a
bacteriemiei semnifi cative n anamnestic.
- Procedeele efectuate n ultimele 6 luni.
- Febra inexplicabil de cel puin o saptmn sau subfebrilitate la vrstnici.
- Febra la persoane ce administreaz droguri intravenos.
Examenul clinic obiectiv:
- Febra: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpiraii nocturne;
- Subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu insuficien cardiac
congestiv, cu insuficien renal);
- Alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten;
- Scaderea ponderal;
- Paloarea pielii cafea cu lapte;
- Petesii (n spatiu supraclavicular, pe mucoasa jugal i conjunctival);
- Hemoragiile subunghiale liniare n aschie (rou inchis);
- Noduli Osler (noduli mici roii, de dimensiunile unui bob de mazre, situai la nivelul pulpei
degetelor, care persist cteva ore sau zile);
- Leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care apar la nivelul palmelor i plantelor);
- Degetele hipocratice;
- Auscultaia cordului; apariia de sufluri noi sau modifi carea celor preexistente:
- Tensiunea arterial diastolic sever sczut indic regurgitare aortic manifest n EI cu afectarea
valvei aortice;
- AV: deseori tahicardie;
- Splenomegalia moderat;
- Manifestrile oculare: pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic;
- Episoadele embolice: emboliile cerebrale: n EI cauzat de Staphylococcus aureus cu vegetaii pe
valva aortal; emboliile a a. femurale: rezultatul EI fungice; emboliile pulmonare: n EI de cord
drept la UDIV;
- Manifestrile renale: insuficiena renal datorat embolilor renali sau glomerulonefritei cu complexe
imune);
Investigaiile paraclinice:
Examenul de laborator:
- Hemograma: anemie, VSH accelerat, leucocitoza neutrofilie monocitoza.
- Sumarul urinei (sediment urinar patologic (microhematurie proteinurie cilindrurie).
- Protein general: disproteinemie + hiperglobulinemie.
- Uree, creatinin (elevate n caz de insuficien renal).
- Factorul reumatoid.
- Proteina C reactiva.
- Complexe imune circulante.
- Probele serologice pentru rickettsii (Coxiella burnetii), chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae si Chlamydia trachomatis), Brucella, Bartonella si spirochete (Spirillum minus)
aceste probe serologice se efectueaza atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic
dar hemoculturile peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
- Reacia de polimerizare n lan, care demonstreaz AND bacterian se va efectua la pacienii cu HC
negative i obligator la toi pacienii supui chirurgiei cardiace.
Examenul ECG:
- Aritmiile cardiac, blocurile atrioventriculare.
- Ischemia miocardic acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul radiologic al cutiei toracice:
- Progresarea cardiopatiei reumatismale.

138

- Progresarea gradului IC.

- n EI de cord drept: pneumonii multifocale distructive, abcesele pulmonare, semene radiologice ale
emboliei pulmonare.

- La pacienii cu EI de cord stng, pe fond de cardiopatii congenitale cu unturi cardiac stngadreapta: semne radiologice ale emboliei pulmonare.

- n EI de protez valvular, la examenul radioscopic se poate determina disfuncia de protez

valvular.
Examenul EcoCord:
- Prezena vegetaiilor, abceselor cardiace sau fistulei parainelare i dehiscenei de protez nou
aparute.
Examenul hemoculturii (HC):
- Hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI, n contextual clinic sugestiv indica
prezena EI definite microbiologic pozitiv.
Not: Suspiciunea de EI se ridic n cazul unui sindrom inflamator biologic, cu trombocitopenie, anemie
normocrom, semne de afectare renal, teste imunologice pozitive i sufluri cardiace nou aprute.
13.6.5. Complicaiile:
Complicaiile embolice:
- Emboliile coronariene.
- Emboliile cerebrale prin microemboli.
- Emboliile n arterele mari (arterele femurale).
- Embolia pulmonar.
- Emboliile renale, splenice, mezenterice, retiniene.
Complicaiile cardiace:
- Insuficienta cardiac congestiv cu afectarea valvei aortice, condiionat de perforarea cuspelor
valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau dehiscene protetice.
- Abcese miocardice perianulare.
- Miocardita cu ruptura muschilor papilari - consecin a abceselor miocardice si necrozei regionale
provocate de emboliile coronariene.
Complicatiile neurologice:
- Accidentele cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale.
- Anevrismele micotice rezultate din embolizarea septic a vasa vasorum, cu localizare de preferin
locurile de ramificare a arterelor.
- Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.
- Hemoragie intraventricular sau subarahnoidian.
Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute:
- Glomerulonefrita rapid progresiv.
- Glomerulonefrita cu complexe imune.
- Insuficiena renal acut poate fi cauzat de:
- instabilitate hemodinamic n sindromul septic sau insuficiena poliorganic;
- infarcte renale i embolii sistemice;
- toxicitatea antibioticoterapiei de durat cu Vancomicin, aminoglicozide i peniciline.
3.16.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n caz de Endocardit infecioas se face cu sindromul fibril.
3.16.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Antibioticoterapia:
- Benzilpenicilin 16-20 millioane U/24 ore i.v., n 4-6 prize.
- Gentamicin 1mg/kg/24 ore i.v., n 3 prize sau 3mg/kg/24 ore, i.v., n 2-3 prize.
- Ceftriaxon 2 g/24 ore i.v. ntr-o singur priz.
- Vancomicina 15 mg/kg/24 ore i.v., n 2 prize sau 30 mg/kg/24 ore i.v., n 2 prize.
- Oxacilin 8-12 gr/24 ore i.v., n 4 prize.
- Rifampicin 900 mg/24 ore i.v. sau per os, n 2 prize, sau 300450 per os, n 3 prize.

139

Ampicilin 12 g/24 ore i.v., n 4 prize.

Ciprofloxacin 800-1000 mg/24 ore i.v. sau per os, n 2 prize.
Cefuroxim 6 g/24 ore i.v. n 3 prize egale.
Doxiciclin 200 mg/24 ore i.v. sau per os, n 2 prize.
Iniierea tratamentului ct mai precoce.
Antibioticoterapia combinat (2-3 antibiotice) n doze maxime administrate i.v.
Antibioticele se administreaz potrivit sensibilitii la agenii patogeni.
Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul de afectare renal.
n caz de ineficien a antibioticului, nlocuirea acestuia dup 3-4 zile.
Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei:
- n EI de etiologie streptococic: 4 saptamni.
- n EI stafilococic sau cu bacterii gram negative: 6-8 sptmni pn la atingerea efectului clinic.
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de oc septic:
- Protocol de management al ocului septic.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindrom dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
3.16. 8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

140

CAPITOLUL 4.
URGENELE NEUROLOGICE
4.1. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
4.1.1. Definiiile:
- Bolile cerebrovasculare acute: o patologie n esena modalitii de rspuns a parenchimului
cerebral la un eveniment, de obicei acut, care are loc la nivelul vaselor cervicale sau intracraniene.
Leziunea vascular este de tip ocluziv sau ca consecin a rupturilor vasculare. Aspectul clinic cel
mai frecvent ntlnit l constituie hemiplegia, instalat acut, i care poate s fie acompaniat de
com.
- Din contextul clinic i din desfurarea temporal a simptomatologiei neurologice deficitare, rezult
3 clase majore de boli cerebrovasculare acute:
- Accidentul ischemic tranzitor (Ischemia cerebral acut tranzitorie).
- Accidentul vascular cerebral constituit.
- Ischemia cerebral global consecutiv stopului cardiac.
- Accidentul vascular cerebral (AVC): o instalare rapid a unei disfuncii cerebrale de tip defi citar, cu
manifestarea focal de cauz, presupus sau confi rmat, vascular. Manifestarea clinic are
durat de sptmni sau luni, cu recuperarea, de obicei, nesemnifi cativ a funciei pierdute.
- Accidentul vascular cerebral reprezint urmtoarele forme clinice:
- Accidentul ischemic prin embol trombotic, septic, gazos, sau lipidic: accidentul ischemic
tranzitoriu i infarctul cerebral.
- Accidentul lacunar.
- Accidentele hemoragice: hemoragia cerebral, hematomul lobar, hemoragia cerebeloas,
hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia meningian (subarahnoidian).
- Acciedentul vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie
cerebral acut): o perturbare funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de
ntrerupere sau diminuare brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza
localizat a esutului cerebral, ca consecin a defi citului metabolic celular n raport cu reducerea
debitului sanguin cerebral.
- Accidentul ischemic tranzitor (AIT): o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un
defi cit motor, cu o durat ce nu depete 24 ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la
cteva ore i care regreseaz fr a lsa sechele.
Not: De obicei, AIT depete durata de cteva minute, mai frecvent 2-15 min, fiind deseori un episod
anamnestic. AIT poate s fie o manifestare clinic izolat, ns frecvent precede infarctul cerebral
(aproximativ n 50% din cazuri). AIT survine aproximativ n 90% din cazuri n teritoriul carotidian, n 7% n teritoriul vetrebro-bazilar i n 3% - n ambele teritorii. Cauza obinuit a unui AIT este embolia
arterial. n AIT cu durata mai scurt de 30 min embolul poate s aib o surs arterial carotidian. Cnd
durata AIT este de peste 30 min, sunt implicai embolii mari de origine cardiac.

- Accidentul ischemic involutiv (minor stroke): o ischemie cerebral acut n care deficitul motor va

depi termenul de 24 ore cu involuie complet a acestuia timp de 21 zile. Evoluia relativ uoar
este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizarea predilect n centrul semioval,
ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri motorii i
senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj.
AVC ischemic lacunar: n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori
are o evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o urgen hipertensiv. Clinic
sunt distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar: motor, senzitiv, atactic i cu dizartria i stngcia
minii. n caz de IIL dereglarea funciiilor corticale (agnozie, apraxie, afazie) vor lipsi. Cnd vor fi
prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boala lacunar ca
manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluia lent-progredient de la cteva
ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 sptmni, iar defi
citul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 de zile. Dac evoluia este progredient,
aceast form de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral major stroke): o consecin a distrugerii neuronale n
teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu defi cit motor cert instalat.
Accidente vasculare cerebrale hemoragice: prezena unor colecii acute intracraniene netraumatice
de snge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.

141

- Hemoragie cerebral: o revrsare a sngelui n parenchimul cerebral prin ruptura vascular sau
prin eritrodiapedez.

- Hemoragie subarahnoidian (meningian): o extravazare a sngelui la nivelul spaiului

-

subarahnoidian al creierului prin ruperea anevrismelor saculare arteriale i a malformaiilor

arteriovenoase.
Edemul cerebral: o reacie universal nespecifi c a creierului la factori polimorfi , care realizeaz
prin edemul celulelor esutului nervos i conduce la hipertensiune intracranian. Se evideniaz 3
tipuri de edem cerebral: citotoxic, vasogenic (hemodinamic) i interstiional (hidracefalic). Edemul
cerebral se manifest prin: tulburri de contien: somnolen, obnubilare, stupor, com;
afectarea neuronilor cerebrali: hemipareze, hemiplegii, sindrom febril, hipertermie rebel; sindrom
convulsiv; sindrom de hipertensiune intracranian: bombarea fontanelei anterioare, reea vascular
epicranian, dehiscena suturilor, creterea perimetrului capului, zgomot de oal spart prin
percuia craniului; manifestri neurologice: sindrom piramidal unilateral sau bilateral, redoarea
muchilor occipitali, dereglarea reflexelor ostiotendinoase i tonusului muscular, semne de afectare
a cerebelului, ataxie, afazie, semne de paralizie a nervilor cranieni IV; manifestri cardiovasculare:
tahicardie, urmat de bradicardie, hipertensiune arterial, urmat de hipotensiune arterial sever
ireversibil, stop cardiac; manifestri respiratorii: respiraie patologic, crize de apnee cu cianoz,
stop respirator; semne clinice de: meningit, encefalit, abces cerebral, semne de tromboflebit
cerebral i prin examenul fundului de ochi: staza venoas retinian, edem papilar, hemoragii
retiniene bilaterale, decolare papilar i atrofie optic.

4.1.2. Factorii de risc:

Factorii modificabili:
- Hipertensiunea arterial.
- Fumatul.
- Diabetul zaharat.
- Patologia carotidian.
- Fibrilaia atrial.
- Anemia falciform.
- Dislipidemie.
- Stilul alimentar.
- Obezitate.
- Inactivitatea fizic.
- Terapia hormonal postmenopauzal.
Factorii nemodificabili:
- Vrst.
- Ras.
- Sex.
- Istoricul familial de AVC.
- Istoricul personal de AVC n antecedente.
- Greutatea ponderal mic la natere.
Etiologia:
AVC ischemic:
Trombotic:
- aterom,
- embol de origine cardiac,
- embolia paradoxal de la o fl ebotromboz venoas prin foramen ovale persistent.
Septic:
- septicemie.
Gazos:
- barotraumatisme,
- accident de scufundare.
Lipidic:
- fracturile extremitilor inferioare.
AVC ischemic lacunar:
- infarctul de talie mic.
AVC hemoragic:
- hipertensiunea arterial,
- malformaiile vasculare cerebrale: anevrismele i angioamele intracraniene,

142

- anticoagulante i fibrinolitice.
4.1.3. Clasificarea bolilor vasculare cerebrale (CIM, revizuire a 10-a, OMS, 1990):
- Hemoragia subarahnoidian.
- Hemoragia intracerebral.
- Alte hemoragii intracraniene netraumatice.
- Infarctul cerebral (Accidentul ischemic constituit).
- Ictus nespecificat ca hemoragie sau ca infarct.
- Ocluzia i stenoza arterelor precerebrale nerezultnd din infarct cerebral.
- Alte boli cerebrovasculare.
- Complicaiile cerebrovasculare la bolile clasate n alte locuri.
- Sechelele bolilor cerebrovasculare.
- Accidentele ischemice cerebrale tranzitorii i sindroamele nrudite.
- Sindromele vasculare cerebrale n cursul bolilor cerebrovasculare.
Clasificarea bolilor vasculare cerebrale:
- Bolile vasculare cerebrale ischemice:
- acute,
- cronice.
- Bolile vasculare cerebrale ischemice acute localizate:
- Atacul ischemic tranzitor.
- Atacul ischemic n evoluie (progresiv, regresiv, reversibil).
- Atacul ischemic complet (infarctul cerebral).
- Bolile vasculare cerebrale ischemice acute generalizate:
- Encefalopatia hipertensiv.
- Ischemia cerebral global.
- Bolile vasculare cerebrale hemoragice:
- Hemoragia intracerebral.
- Hematomul intracerebral.
- Hemoragia subarahnoidian.
Clasificarea AVC (dup L. Kaplan):
Ischemia cerebral:
- Tromboza arterial.
- oc.
- Embolia arterial.
Hemoragia cerebral:
- Hemoragia intraparenchimatoas.
- Hemoragia subarahnoidian (meningian).
- Hemoragiile subdurale i epidurale.
Clasificarea clinic a AVC ischemic
- Accidentul ischemic tranzitor.
- Accidentul ischemic involutiv (minor stroke).
- AVC ischemic lacunar: motor, sensitiv, atactic, cu dizartria i cu stngcie a minii.
- AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution).
- Accidentul ischemic constituit (infarctul cerebral, major stroke).
n funcie de teritoriu vascular:
- Bazinul carotidian:
- a. cerebral anterioar:
- ramura principal,
- ramura profund,
- ramurile corticale.
- a. cerebral medie:
- ramura principal,
- ramurile perforante,
- ramurile rolandice,
- ramurile temporale.
- Bazinul vertebro-bazilar:

143

- a. cerebral posterioar:
- ramura principal,
- ramurile interpedunculare,
- ramura talamoperforant,
- ramurile temporale,
- ramurile occipitale.
- a. bazilar.
- a. vertebral.
4.1.4. Lanul de supravieuire n AVC:
- Identificarea i accesul imediat la serviciul de urgen 903 (112).
- Recunoaterea primelor manifestri clinice ale AVC i activarea sistemului prespitalicesc de AMU.
- Promptitudinea stabilizrii bolnavului cu AVC.
- Aplicarea prompt a resuscitrii cardiorespiratorie i cerebrale.
- Transportul operativ n terapia intensiv (unitile de stroke) pe lng departamentele de
neurologie.
- Aplicarea precoce al Suportului vital avansat n AVC (stroke).
Evaluarea bolnavilor cu AVC:
- Sistemul de acordare a asistenei medicale bolnavilor cu AVC trebuie s asigure identifi carea
precoce, suportul terapeutic i stabilizarea pacientului cu spitalizarea lui n departamentele de
terapie intensiv (unitile de stroke) cu facilitile combinate medico-chirurgicale, care au
obligaiunea de a trata AVC i complicaiile lor.
- Evaluarea i asistena medical de urgen a bolnavului cu AVC include 7 trepte denumite de
Asociaia American de Cardiologie 7-Ds:
- Detection: identifi carea primelor semne de AVC.
- Dispatch: activarea sistemului de urgen i rspunsul promt la apel.
- Delivery: spitalizarea bolnavului n unitatea spitaliceasc cu ntiinarea ei despre timpul
sosirii i internarea pacientului cu AVC.
- Door: internarea i triajul n DMU.
- Data: evaluarea bolnavului n DMU i investigarea TC.
- Decision: decizia terapeutic.
- Drug: terapia medicamentoas.
- Cerinele pentru evaluarea prespitaliceasc a bolnavului cu AVC:
- Identificarea i recunoaterea manifestrilor clinice ale AVC.
- Stabilirea timpului de debut (al primului simptom) al AVC.
- Suportul indicilor vitali.
- Transferul operativ n unitatea spitaliceasc ce recepioneaz bolnavii cu AVC.
- ntiinarea telefonic i alertarea unitii spitaliceti despre spitalizarea bolnavului.
- Personalul serviciului prespitalicesc AMU n evaluarea bolnavului cu AVC:
- Va utiliza scala prespitaliceasc de evaluare a bolnavului cu AVC: scala Cincinati i/sau
scala Los Angeles.
- Va folosi scala Glasgow de evaluare a dereglrilor de contien.
- Va asigura suportul indicilor vitali:
- Cile aeriene.
- Respiraie.
- Circulaie.
- Monitorizarea indicilor vitali i stabilizarea pacientului.
- Scala Cincinati de evaluare a bolnavului cu AVC:
- Pareza facial:
- Modul de evaluare: pacientul este rugat s arate dinii sau s zmbeasc:
- Normal: ambele pri ale feei se mic simetric, n mod egal.
- Anormal: o parte a feei nu se mic la fel de bine ca cealalt, evideniind pareza
facial, asimetria i coborrea unghiului gurii.
- Pareza minilor:
- Modul de evaluare: pacientul nchide ochii i ine minile ntinse nainte, timp de
10 sec:
- Normal: ambele mini se mic la fel sau nu se mic deloc.

144

- Anormal: o mn nu se mic sau coboar mai repede n jos n comparaie cu

cealalt.

- Dereglrile de vorbire:
- Modul de evaluare: pacientul este rugat s repete o propoziie. De ex. Nu poi
nva un cine btrn trucuri noi:

- Normal: pacientul folosete i pronun corect cuvintele.

- Anormal: pacientul folosete cuvintele incorect, estompeaz sunetele, nu pronun
corect cuvintele sau nu poate vorbi.

- Interpretare: n caz dac cel puin unul din aceste 3 semne sunt anormale, probabilitatea
AVC este de 72%.

- Scala Los-Angeles de evaluare a bolnavului cu AVC (LAPSS):

- Criteriile:
- Vrsta peste 45 de ani.
- Istoric de epilepsie sau absena convulsiilor.
- Durata simptomelor < 24 ore.
- La etapa de evaluare pacientul nu se afl n scaun cu rotile sau n pat.
- Glucoza n snge este cuprins ntre valorile 3-22 mmol/l (60- 400 mg/dl).
- Asimetria evident (partea dreapt fa de cea stng).
Not. Dac toate punctele sunt marcate cu rspunsul D (sau Necunoscut), se ntiineaz spitalul
nainte de sosire despre un pacient posibil cu AVC. Dac apare cel puin un rspuns Nu, se revine la
protocolul de tratament adecvat (corespunztor sindromului critic).

- Scala GLASGOW a comei (dup Teastale i Jennett, 1974): protocolul de diagnosticare a

comelor.
Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Problema AVC trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele
de debut i s apeleze serviciul de urgen.
- Aceste simptome sunt:
- Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe
o parte a corpului.
- Confuzia subit, tulburrile de vorbire i nelegere.
- Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi.
- Dificultatea subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare.
- Cefaleea subit sever fr cauz evident.
- Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, tabagismul,
colesterolemia nalt, by-pass-ul aortocoronarian sau fi brilaia atrial.
- Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu defi cit neurologic acut sau alterarea nivelului de
contien.
- Simptomele caracteristice pentru ictus includ:
- Hemiplegia sau hemipareza acut.
- Hemianopsia complet sau parial.
- Dizartrie sau afazie.
- Ataxie, vertij sau nistagm.
- Scderea brusc a nivelului de contien.
- La pacienii tineri colectarea istoriei medicale va fi direcionat spre evidenierea traumei recente,
coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei sau anticontracepionalelor orale.
- Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se
trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru
ultima dat a fost vzut fr simptome.
- La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de
includere.
Acuzele:
- Cefaleea accentuat.
- Vertij.
- Grea, vom.
- Slbiciunea general.

145

Dezorientare.
Disfagie.
Dizartrie.
Dereglrile micrilor ale extremitilor superioare i inferioare.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele neurologice:
- AVC ischemic:
- Simptomele cu dereglare de contien: de la confuzie, obnubilare pn la com.
- Simptomele senzitive sub form de: paresteziile unilaterale ale membrelor, paresteziile
faciale asociate cu paresteziile unilaterale ale membrelor.
- Simptomele motorii: reprezentate de deficit motor de tip piramidal preponderent unilateral.
- Simptomele vizuale: sub form de hemianopsie macular.
- Simptomele de dereglri de limbaj: afazia: motorie, senzorial, amnestic sau mixt.
- Simptomele cerebeloase: ataxie, tulburrile de coordonare.
- Simptomele provocate de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie,
dizartrie, vertij.
- Alte simptomele: crizele paroxistice epileptice, tulburrile sfi ncteriene, tulburrile psihice.
- AVC ischemic lacunar:
- Hemiplegia motorie pur, fr tulburri de vigilen.
- Hemianestezia izolat, sau
- Dizartria izolat, sau
- Tulburrile psihiatrice.
- AVC hemoragice:
- Hemoragia cerebral: cefalee, vrsturi, apoi coma profund cu tulburri neurovegetative,
hemiplegia flasc.
- Hematomul lobar: cefalee, tulburri de vigilen, semnele de localizare variabil.
- Hemoragia cerebeloas: greuri, vrsturi, sindromul cerebelos.
- Hemoragia n trunchiul cerebral: coma profund i sindromul alternant.
- Hemoragia subarahnoidian: cefalee, redoarea de ceaf, tulburri de vigilen, sindromul
neurovegetativ.
Semnele respiratorii:
- Bradipnee.
- Respiraia stertoroas.
- Auscultativ: respiraia aspr, diminuarea murmurului vezicular, eventual raluri pulmonare de staz.
Semnele cardiovasculare:
- Tahi- sau bradiaritmiile.
- TA crescut sau sczut (colaps).
- Zgomotele cardiace atenuate, ritmul de galop.
- Suflu sistolic apexian sau alte sufl uri cauzate de valvulopatii cardiace.
- Suflu vascular, cauzat de anevrism vascular.
- Semne de insuficien cardiac congestiv.
- Semne de hipertensiune pulmonar.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semne de ischemie miocardic acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examen de laborator:
- Leucocitoz.
- Hematocrita crescut.
- VSH crescut.
- Creterea: fi brinogenului, protrombinei, colesterolului, glucozei.
TC cranian:
- Starea parenchimului cerebral:
- Zona de hipodensitate (focar ntunecat), n caz de AVC ischemic.
- Zon de hiperdensitate (focar transparent), n caz de AVC hemoragice (hemoragia cerebral,
hemoragia meningian).
- Localizarea focarului.
- Semne de edem cerebral.
- Deplasarea structurilor cerebrale.

146

IRM:
- Starea parenchimului cerebral:
- Regimul T1 - focar ntunecat, regimul T2 focar transparent, n caz de AVC ischemic.
- Regimul T1 i T2 - focar ntunecat n caz de AVC hemoragice acute i focar transparent, n caz de
hematom cronic.
Examenul Doppler:
- Ocluziile sau stenozele a.a. cervicale.
Angiografia selectiv:
- Etiologie (ateromatom, tromboz, embolie), localizare i distana stenozelor ale arterelor.
- Prezena anomaliilor congenitale sau dobndite a vaselor cerebrale (anevrismele saculare,
malformaiile arteriovenoase).
EEG:
- Starea parenchimului cerebral:
- Prezena focarului de activitate electric sczut, n caz de AVC ischemic.
Puncia lombar (n hemoragie meningian):
- Eritrocitele 2000-1 mln/mcl.
- Presiunea 2000-1000 mmHg.
4.1.5. Complicaiile:
Neurologice:
- Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal.
- Compresia trunchiului cerebral.
- Hidrocefaleea ocluziv.
- Edemul cerebral.
- Crizele epileptice.
- Depresie.
- Disfagie.
Somatice infecioase:
- Infeciile tractului urinar.
- Pneumonia, inclusiv pneumonia prin aspirare.
- Bacteriemie.
- Escarele.
Somatice noninfecioase:
- Hiperglicemie.
- Afectarea sistemului cardiovascular: IMA, ICA.
- Tromboza venelor profunde.
4.1.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n AVC se face cu:
- AVC hemoragice (hemoragia cerebral, hemoragia subarahnoidian).
- AVC ischemic (accidentul ischemic tranzitor, infarctul cerebral).
- Traumatismele craniocerebrale/cervicale.
- Meningite/encefalite.
- Encefalopatia hipertensiv.
- Tumorile intracraniene.
- Hematomul subdural/epidural.
- Starea de ru epileptic cu simptomele neurologice persistente.
- Migrena cu simptomele neurologice persistente.
- Dereglrile metabolice:
- hiperglicemie (coma hiperosmolar),
- hipoglicemie,
- postcardiac arest ischemia,
- intoxicaii,
- mixidema,
- uremie.
- Sindroamele psihiatrice.
- oc i hipoperfuzie n sistemul nervos central.

147

Tabelul 4.1.1
Diagnosticul diferenial al AVC ischemic i AVC hemoragice
AVC ISCHEMIC
Tromboza arterial

Embolia arterial

Vrsta > 60 ani

Vrsta < 45 ani

Terenul aterosclerotic

Valvulopatiile cardiace

Accidentul ischemic tranzitor n antecedente

Uneori emboliile arteriale n repetiie

Debut nocturn

Debut diurn

Debut progresiv (ore, zile)

Debut acut

Defi cit motor cu respectarea unui teritoriu

vascular

Interesarea preponderent a teritoriului arterei

silviene stngi

Coma relativ rar (15%)

Coma relativ rar (15%)

TCC hipodensitatea

TCC hipodensitatea

LCR clar

LCR clar

AVC HEMORAGICE
Hemoragia intraparenchimatoas

Hemoragia meningian

Vrsta< 65 ani

Vrsta < 45-50 ani

Hipertensiunea arterial necontrolat sau cu evoluia Fr accidente hipertensive sau

hipertensiunea arterial cu evoluia moderat
malign
Migrena atipic
Debut diurn

Debut diurn

Debut acut

Debut acut

Coma frecvent 79% cu participarea vegetativ

marcat
TCC hiperdensitatea

Cefalee +/Fotofobie (uneori cefaleea mimeaz o

nevralgie Arnold)
Uneori evoluia nsoit de
com
TCC hiperdensitatea

LCR - sanguinolent

LCR sanguinolent

Cefalee dramatic

4.1.7. Sinus tromboza:

- Forma rar de stroke.
- Cauza: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
- Examenul clinic obiectiv:
- Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitatea moderat i devine violent n
cteva zile sau cefalee n lovitura de trsnet de la debut.
- La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict.
- n 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus.
- La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.
- Majorarea tensiunii intracraniene duce la edemul al papilei nervului optic, clinic manifestat prin
dereglri ale vederii.
4.1.8. Encefalopatia hipertensiv acut:
- Examenul clinic obiectiv: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv
malign. Semnele neurologice se rezolv dup corecia valorilor tensiunii arteriale.
- Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 48 de ore) includ:

148

Cefalee (primul simptom i de regul este constant n intensitate).

Confuzie.
Dereglrile vederii.
Nausea (grea).
Vom.
Crizele comiiale.
Pot prezenta i simptomele de suferin a altor organe-int:
- Cardiovasculare: disecia de aort, insuficiena cardiac congestiv, angina pectoral,
palpitaii, dispnee.
- Renale: hematurie, insuficiena renal acut.

4.1.9. Protocol de management:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
Examenul primar.
Starea de contien (dup scala Glasgow).
Status neurologic.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90% (prin masc dac bolnavul contient) sau
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic (dac bolnavul incontient).
Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice.
Tratamentul de standard (terapie nedifereniat):
n caz de encefalopatie hipertensiv acut
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fi ecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus la fi ecare 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300
mg), sau - Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
n caz de hipertensiune arterial sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau cu AVC:
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fi ecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fi ecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
- Urapidil 12,5-25 mg i.v. lent.
n caz de hipotensiune arterial sever (colaps, oc):
- Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n prezena convulsiilor:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau
- Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. cu viteza 50 mg/min, sau - Fenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75
mg/min.
- n caz de eec: anestezia general.
n caz de sindrom febril acut (to > 38,5C):
- Aspirin 500 mg oral sau
- Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg per rectum, sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
- n caz de eec:
- Dantrolen 2,5 mg i.v. lent, se repet la fiecare 5-10 min (maxim 10 mg/kg).
n caz de bradiaritmii cardiace:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus, rebolus la fi ecare 3-5 min (maxim 3 mg)
n caz de tahiaritmii supraventriculare:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. n bolus sau
- Metaprolol 5 mg i.v. n bolus sau
- Amiodaron 150-300 mg i.v., timp de 10 min.
n caz de tahiaritmii ventriculare:
- Lidocain 1-1,5 mg i.v. n bolus, rebolus la fi ecare 3-5 min (maxim 3-5 mg/kg) sau
- Amiodaron 300 mg i.v., timp de 10 min.
n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
n prezena cefaleei severe:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
n caz de edem cerebral:

149

Manitol 0,25-0,5 g/kg i.v. n perfuzie, timp de 4 ore, perfuzia se repet la fiecare 6 ore sau
Glicerol 10% -250 ml i.v. n perfuzie, timp de 30-60 min, se repet, n caz de necesitate, la fiecare
6 ore (maxim 2 g/ kg/24 ore.
- Furosemid 10 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-8 ore (se administreaz concomitent cu diureticile
osmotice).
- Hiperventilare 12-14 ml/kg.
- Tratamentul sedativ: Thiopental, remediile nedepolarizani: Vencuronium sau Pancurnium.
Tratamentul adjuvant neurochirurgical:
- Decompresie craniocerebral.
Tratamentul de standard:
AVC ischemic:
- Alteplase 0,9 mg/kg (maxim 90 mg) 10% din doz i.v. n bolus, restul i.v. n perfuzie, timp de 60
min.
- Alteplase este recomandat n primele 3 ore de la debutul AVC ischemic la pacieniii ce
corespund criteriilor de includere.
Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
- Aspirin 325 mg/24 ore oral i/sau
- Ticlopidin 250 mg/24 ore oral n 2 prize, sau
- Clopidogrel 75 mg/24 ore.
Sinus tromboz:
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat
12 U/ kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de
24-48 ore
Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
- Aspirin 325 mg/24 ore oral i/sau
- Ticlopidin 250 mg/24 ore oral n 2 prize, sau
- Clopidogrel 75 mg/24 ore.
AVC hemoragice:
n caz de edem cerebral sever:
- Protocol de management al edemului cerebral.
- Tratament neurochirurgical.
Hemoragia subarahnoidian:
- Nimodipin 15 g/kg/or i.v. n perfuzie, timp de 2 ore, urmat 30 g/kg/or i.v. n perfuzie sau 60
mg oral, la fiecare 4 ore.
n caz de edem cerebral sever.
- Protocol de management al edemului cerebral.
- Tratament neurochirurgical.
Aport caloric: 20 cal/kg/24 ore.
Protecia cu antibiotice.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul complicaiilor.
Tratamentul chirurgical, n caz de AVC ischemic:
- Endarterectomia carotidian.
- Stent carotidian.
- Craniotomia decompresiv.

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
4.1.10. Recomandri practice:

150

La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile

antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiile unei creteri a
TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TA
diastolic sub 130 mmHg.
La pacienii cu encefalopatia hipertensiv acut, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn
la TAdiastolic 100 mmHg, n 2 ore.
Personalul AMU va informa departamentul medicin de urgen despre transportarea pacientului
cu AVC acut.
Pentru management la domiciliul pacientului cu AVC acut, n timp ce se ateapt transportarea de
urgen la spital, nu este recomandat nici o procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii
cilor respiratorii la necesitate.
Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice:
- Administrarea remediilor antihipertensive n special cu aciune rapid.
- Administrarea soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie.
- Administrarea remediilor sedative, strict necesare.
- Administrarea excesiv de lichide.
Tromboliza dup primele 3-4,5 ore, de la debutul AVC, are efect de ameliorarea simptomelor
neurologice, dar este discutabil.
Tromboliza peste 4,5-6 ore de la debut nu este benefic.
Tromboliza se va efectua doar n centrele specializate (uniti de stroke) de ctre personalul
instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali n primele 24 de ore
dup iniierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial, chiar i dup 6 ore de la debutul AVC, este recomandat n ocluzia
arterei bazilare, doar n condiiile spitalelor, care au departamente radioimagistice invazive.
La pacienii cu sinus tromboz, n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos, ca
opiune de tratament poate fi tromboliza.
La pacienii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar la tratamentul anticoagulant se
administreaz antiagregante.
La pacienii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se
iniiaz profilaxia cu Heparin 5000 U s.c. n 2 prize, imediat dup internare.
La pacienii cu AVC ischemic i cu risc sczut pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde
profi laxia cu Heparin crete riscul complicaiilor hemoragice.
Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. La aceti
pacieni nu sunt recomandate anticoagulante orale.
Neuroprotectoarele nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic.
Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic
acut.
Soluiile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate, deoarece sporesc riscul
edemului cerebral.
Soluiile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.
Pentru perfuzii intravenoase sunt recomandate soluiile saline izotonice.
Antibioticoterapia profi lactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni.
Aportul proteic nictemiral recomandat la pacienii cu AVC este 1g/kg sau 1,2 1,5 g/kg n caz de
hipercatabolism sau escare.
Pacienii cu actul de gluii pstrat, normonutrii se vor alimenta per os.
Edemul cerebral:
- Cu scopul de profilaxie se recomand prevenirea factorilor de risc: hipoxemie,
hipercapnie, febr, poziionarea corect a extremitii cefalice (30).
- Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de
contien i apariia semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor
certe imagistic pentru edemul cerebral.
- Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai.
- Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid se recomand ca msur de urgen
la deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat.
- Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand diureticile
osmotice: Manitol (de elecie), Glicerol.

151

Barbiturice de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului

cerebral.
Tratamentul anticonvulsivant:
- Tratamentul nu este recomandat n scopul profi lactic la pacienii cu AVC recent fr crize
comiiale.
- Administrarea remediilor antiepileptice la pacienii cu AVC acut nu se recomand dup
prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului deoarece infl ueneaz negativ procesul de recuperare).
- La pacienii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde
de tratament pentru status epileptic.
- Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenos n bolus a dextrozei
(glucozei) combinat cu tiamin 100 mg se recomand la pacienii subnutrii sau cu
anamnestic de abuz de alcool.
Supravegherea pacienilor:
- Faza acut:
- Primele 48 de ore se recomand monitorizarea indicilor vitali i al statusului neurologic: la
toi pacienii cu AVC acut.
- Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu anamnestic de patologie cardiac,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insufi cien cardiac, infarct
miocardic acut.
- Monitorizarea oxigenrii: se recomand la pacienii cu AVC moderat sau sever, minim 24
ore de la debut.
Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
- Refuzul pacientului sau ngrijitorilor autorizai.
- Pronosticul nefavorabil pe termen scurt.
- Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat.

4.1.11. Condiiile de spitalizare:

- Necesit spitalizare urgent toi bolnavii cu AVC cu scorul dup scala Glasgow 4 i dup
stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de
Neurologie (unitatea STROKE ).
4.2. COMA
4.2.1. Definiiile:
- Confuzie (obnubilare): o dezorientare temporo-spaial i dereglarea ateniei, cu pstrarea
posibilitii de a efectua eforturile mentale simple.
- Delir: o stare confuzional cu perioade de agitaie psihomotorie cu reactivitatea sczut.
- Obtuzie (somnolen, letargie, hipersomnie): o stare de confuzie marcat, caracterizat prin
somnolena patologic, cu depirea duratei normale a somnului cu 25%, n care are loc scderea
marcat a reactivitii cu pstrarea rspunsului la stimuli dolori i verbali puternici.
- Stupoare: o stare de confuzie sever, cu scdere pronunat a reactivitii i pstrare parial a
rspunsului la stimuli viguroi.
- Com: un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea profund, i n general de lung durat, a
strii de contien, la care se adaug reducere marcat a reactivitii sistemului nervos central la
stimulii externi i diverse perturbri din partea indicilor vitali.
4.2.2. Etiologia comelor (dup Richmond):
Comele prin leziunile SNC:

152

Comele traumatice:
- contuzia cerebral,
- contuzia cerebral prin hematoame,
- edemul cerebral acut,
- afectarea primar posttraumatic a trunchiului cerebral.
Comele prin tulburrile circulaiei cerebrale:
- hemoragia cerebral la nou-nscut,
- hemoragia subarahnoidian prin anevrism intracranian rupt,
- tromboza arterelor cerebrale,
- ocluzia sinusurilor venoase,
- emboliile arteriale cerebrale,
- hemiplegia infantil,
- encefalopatia hipertensiv.
Comele n cadrul infeciilor SNC:
- meningitele acute,
- encefalitele acute,
- abcesul cerebral,
- encefalitele demielinizante, - encefalopatia toxic.
Comele tumorale:
- tumorile cerebrale primitive,
- metastazele de la tumori extracerebrale.
Comele prin obstrucia cilor de drenaj al LCR:
- hidrocefaleea gigant.
Comele metabolice:
Anomaliile n metabolismul glucidelor:
- hipoglicemii,
- acidoza diabetic,
- coma diabetic.
Anomaliile aminoacizilor din ciclul ureei.
Tulburrile n metabolismul aminoacizilor cu lanuri ramifi cate:
- acidemiile genetice,
- boala urinilor cu miros de arar.
Aciduriile organice:
- lactic,
- propionic,
- metilmalonic.
Sindromul Reye.
Hipoxiile tisulare:
- asfi xie,
- submersie,
- ocuri: cardiogen, hipovolemic, toxiinfecios,
- cardiopatiile congenitale,
- anemiile severe.
Hiponatremii.
Hipocalcemii.
Hipernatremii.
Hipercalcemii.
Comele din insufi ciena renal acut i cronic.
Comele hepatice.
Hipotermie.
oc caloric.
Comele endocrine.
Comele toxice exogene:
- n intoxicaiile acute de diferite etiologii.
Coma postictal (epilepsie).
4.2.3. Clasificarea dereglrilor de contien (Clasificarea Internaional a Maladiilor-10, OMS):
- Somnolen.
- Stupoare.
- Coma nespecificat.

153

Coma hipoglicemic.
Coma diabetic.
Coma nou-nscutului.
Coma hepatic.
Coma uremic.

Clasificarea alterrii nivelului de contien (Best Practice of Medicine, T. Carter, 2002):

- Starea confuzional.
- Delir.
- Obtuzie.
- Stupoare.
- Com.
Clasificarea comelor (dup Plum i Posner, 1982):
Supratentoriale: ca consecin a suferinei emisferale,
majorrii presiunii intracraniene sau herniei:
- Hematomul cerebral.
- Neoplasm.
- Abces.
- Contuzia cerebral.
- Accidentul vascular cerebral.
- Leziunea axonal difuz.
Infratentoriale: ca consecin a leziunilor sistemului reticulat ascendent de activare (SRAA), deseori cu
asocierea semnelor trunchiulare:
- Neoplasm.
- Accidentul vascular cerebral.
- Traumatismul craniocerebral.
- Hemoragia cerebral.
- Maladia diemelinizant.
- Mielinoliza pontin central.
Metabolice: cauzeaz suferina biemisferal difuz i depresia SRAA, deseori fr semne focale:
- Respiratorie:
- Hipoxie.
- Hipercapnie.
- Electrolitice:
- Hiponatremie.
- Hipercalcemie.
- Hipoglicemie.
- Encefalopatia hepatic.
- Insuficiena renal sever.
- Infeciile:
- Meningite.
- Encefalite.
- Toxine, droguri.
Psihogene.
Clasificarea stadial a comelor:
Coma stadiul I (coma uoar, vigil):
- bolnavul reacioneaz la stimuli verbali i motorii (mai ales la stimuli dureroi), ns acetia trebuie
s fie inteni i insisteni;
- tonusul muscular este pstrat;
- reflexul fotomotor este normal;
- reflexul de clipire este prezent;
- reflexul de deglutiie este prezent;
- traseul EEG este cu reactivitatea pstrat, dar exist o ncetinire a traseului de fond.
Coma stadiul II (coma tipic):
- contiena este total abolit;
- reflexele motorii sau verbomotorii sunt abolite;
- reflexul necondiionat de clipire este abolit;

154

funciile vegetative sunt pstrate;

reflexul de deglutiie este pstrat, dar se declaneaz cu greutatea;
EEG: apar ritmuri lente (delta i theta), ritmuri cu periodicitate, precum i nc ritmuri prezente la
diveri excitani.
Coma stadiul III (coma caru):
- reactivitatea la stimuli este complet abolit;
- se instaleaz starea de decorticare i de decerebrare;
- tonusul muscular este mult diminuat;
- dispare reflexul de deglutiie;
- reflexul corneean este mult diminuat sau absent;
- controlul miciunilor este complet abolit;
- apar tulburrile vegetative: bronhoplegia, tulburrile circulatorii i de termoreglare, ns acestea
sunt reversibile;
- EEG: prezena undelor delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat.
Coma stadiul IV (coma depit):
- abolirea tuturor reflexelor;
- prbuirea tonusului muscular;
- pupilile midriatice, areactive;
- prbuirea TA;
- funcia cardiac este meninut numai n condiiile n care se asigur ventilaia artifi cial;
- funcia de termoreglare este prbuit;
- EEG: traseu plat.

Clasificarea comelor n funcie de gradul de gravitate:

Gradul I:
- contien absent;
- lipsa reaciei la stimulare dolor excesiv;
- prezena automatismelor psihomotorii, gesticulare involuntar coordonat;
- reflexele pupilare, corneene i laringian pstrate;
- reflexele abdominale sczute sau absente;
- reflexele osteotendinoase majorate sau diminuate;
- strabismul divergent i micrile ondulatorii a globilor oculari.
Gradul II:
- inhibiia profund a structurilor corticale i subcorticale cu accentuarea automatismelor spinale i
trunchiulare;
- micrile spontane devin mai simple i mai puin coordinate;
- fotoreacia diminuat, deseori mioz;
- reflexele corneene i faringian prezent;
- reflexele abdominale absente;
- reflexele piramidale i distonia muscular;
- tahipnee, respiraia stertoroas, diverse dereglri de ritm respirator.
Gradul III:
- inhibiia funciei mezencefalice i puniilor Varoli;
- pupile midriatice, fotoreacia i refl exele corneene absente;
- reflexele osteotendinoase i tonusul muscular abolit difuz;
- temperatura corpului i TA sczute;
- dereglrile pronunate ale respiraiei;
- deseori cianoza tegumentar.
Gradul IV:
- inhibiia sever a funciilor trunchiului cerebral;
- lipsa respiraiei spontane;
- prbuirea progresiv a TA;
- areflexia total;
- meninerea artificial a funciilor vitali.
4.2.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Care este modul de instalare a comei? Orice com, n dependena de factor etiologic are modul ei
specific de instalare.

155

Sunt prezente semne de traum? Traumatismul primit pn sau n timpul dezvoltrii comei?
Este posibil o intoxicaie exogen?
Care semne clinice au precedat dezvoltarea comei? (frisoane, hiper- sau hipotensiunea arterial,
poliurie i polidipsie, inapeten, vom, diaree, convulsii, semne neurologice de focar).
- Este prezent la pacient vreo maladie cronic? (diabetul zaharat, HTA, patologia: renal,
hepatic, tiroidian i epilepsie). Prezena unei patologii cronice nu exclude dezvoltarea comei de
alt etiologie.
- Folosirea remediilor medicamentoase pn la dezvoltarea comei?
- Antecedente:
- Hipertensiunea arterial: hemoragia intracerebral sau uremie.
- Acuzele timp de cteva zile: tumoare.
- Bolile cardiace: embolia cerebral.
- Fracturile grave: embolia lipidic.
- Diabetul zaharat: coma diabetic sau n administrare incorect a insulinei: coma
hipoglicemic.
- Bolile renale: uremie.
Examenul clinic obiectiv:
Vrsta:
- Senil: coma cerebral i uremic.
- Medie: intoxicaiile: endogene sau exogene.
- Tnr: meningit.
Tegumentele:
- Fierbini i uscate: insolaie i coma diabetic.
- Fierbini i cu depuneri de cristale: uremie.
- Umede i lipicioase: hiperinsulinism, coma morfinic, hemoragia cerebral, IMA.
Culoarea tegumentelor:
- Roie-deschise: intoxicaie cu monoxid de carbon.
- Roie-ntunecate: alcoolism, acidoza diabetic.
- Palide: coma uremic.
- Erupiile peteiale ale falangelor: endocardita septic.
- Erupiile peteiale ale membrelor i corpului: meningita meningococic.
- Emfizemul subcutan: embolia lipidic.
Respiraia:
- Kussmaul (ampl, accelerat, profund): acidoz, coma diabetic i uremic.
- Cheyne-Stokes (crescendo-descrescendo): hemoragia cerebral, intoxicaia cu morfin,
decompensare cardiac, uremie, hipertensiune cerebral.
- Apneustic (ritmul neregulat cu pauze prelungite la inspiraie i expiraie): infarctul de trunchiul
cerebral.
- Ataxic (ritmul complet neregulat cu amplitudine variabil): hematomul cerebelar,
meningoencefalitele, encefalomielita acut diseminat.
Pulsul:
- Bradicardic cu amplitudine mic: intoxicaie cu morfin, hipotermie.
- Bradicardic cu amplitudine bun: tumorul cerebral, AVC, hipertensiune intracranian.
- Tahicardic cu amplitudine bun: patologia vascular, creterea temperaturii corpului.
Halena:
- Mirosul de migdal amar: intoxicaie cu cianur de hidrogen.
- Mirosul de gaz: intoxicaie cu monoxid de carbon.
- Dulce de aceton: coma diabetic.
- Amiac: uremie.
- Alcool: intoxicaia etilic.
Semne neurologice:
- Modificrile oculare:
- Anizocoria: leziunile cerebrale unilaterale, leziunea unilateral a simpaticului.
- Midriaza: intoxicaia cu: sedative, beladon, alcool; hemoragia cerebral.
- Mioza: intoxicaie cu morfin, hemoragie n puntea Varoli.
- Devierea conjugat a ochilor i capului: prezena unui focar intracerebral ochii privesc
spre focar.
- Ptoza unilateral, pupile fixe midriatice i deviate lateral: anevrismul arterei silviene.
- Semnele meningiene:

156

- Rigiditatea occipital: meningit, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale.

Reflexele:
- Hiperreflexia unilateral cu semnul Babinsky: AVC, tumori cerebrale.
- Semnul Babinsky bilateral: inundarea de ventricule, hipoglicemie.
- Diminuarea sau absena reflexelor patelare: intoxicaiile cu sedative, coma diabetic.
- Tonusul muscular:
- Hipotonia generalizat: supradozarea de barbiturice, hipoglicemie.
- Postura de decorticare (flexia extremitilor superioare cu extensie i rotaie intern a
membrelor inferioare): leziunile corticale.
- Postura de decerebrare (extensia tuturor extremitilor): leziunea mezencefalic, pronostic
nefavorabil.
Examenul de laborator:
Urinograma:
- Glucoz, aceton, cilindrile: coma diabetic.
- Protein, cilindrile: coma uremic.
- Reacia pozitiv la bilirubin: coma hepatic.
Hemograma:
- Leucocitoza: infecii, intoxicaie cu monoxid de carbon, hemoragia cerebral, coma diabetic,
coma hepatic.
- Hiperglicemia: coma diabetic.
- Hipoglicemia: coma hipoglicemic, hiperinsulinismul, maladia Adison, insufi ciena hipofi zar.
Licvor cerebro-spinal:
- Disocierea celulo-proteic: meningit.
- Disocierea proteico-celular: tumori cerebrale.
- Licvor sanguinolent: inundare de ventriculi, hemoragie subarahnoidian.
- Licvor xantocrom: hemoragia cerebral veche.
ECG:
- Fibrilaia atrial: embolie cerebral.
- Prelungirea intervalului Q-T cu unda T lrgit: hipopotasemie de origine divers, n caz de com:
diabetic, hipoglicemic, hepatic.
- Prelungirea intervalului Q-T: hipocalciemie, n caz de com uremic.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
X-raza cranian:
- Fracturi, modificrile selei turcice i calcifi cate n tumori.
T cranian:
- Vizualizarea hiperdens: hemoragiile: epidurale, subdurale, parenchimatoase; calcificate.
- Vizualizarea hipodens: infarctul cerebral, tumorile primitive i secundare.
- Semnele de pronostic nefavorabil: deviaia lateral a structurilor cerebrale, n special a
ventriculelor, hernierea.
-

Criteriile de confirmare a diagnosticului clinic:

Confirmarea diagnosticului clinic de com este bazat pe prezena:
- Dereglrilor contienei de diferit profunzime.
- Diminurilor reactivitii la excitaii externe pn la dispariie total.
- Semnelor clinice specifice n dependena de etiologie.

157

Tabelul 4.2.1
Scala Glasgow a comei (dup Teastale i Jennett, 1974)
Criteriile clinice

Deschiderea ochilor

Reacia verbal

Reacia motorie la stimul

dureros

Funciile neurologice
Deschiderea spontan
Deschiderea la comand
Deschiderea la stimul dureros
Lipsa reaciei
Orientat
Confuz, dezorientat
Vorbirea incoerent
Sunete neinteligibile
Lipsa reaciei verbale
Micare la comand
Aprarea intit la durere
Micrile ample
Sinergiile fl exorilor
Sinergiile extensorilor
Lipsa reaciei

Aprecierea strilor de contien dup scala Glasgow:

- Pacient practic sntos: 15 puncte.
- Dereglrile de contien:
- Obtuzie (somnolen, hipersomnie): 13 - 14 puncte.
- Stupoare: 9 - 12 puncte.
- Coma:
- coma uoar sau vigil: 7-8 puncte,
- coma tipic sau cu evoluie sever: 5-6 puncte,
- coma caru sau profund: 3-4 puncte,
- coma depit sau terminal (moarte clinic): sub 3 puncte.
4.2.5. Complicaiile:
- Edemul cerebral.
- Diverse dereglri de respiraie pn la stop respirator.
- Hipertensiunea arterial.
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace critice i fatale.
- Edemul pulmonar acut.
- Hipertermia central.
- Sindromul Mendelson.
- Retenia acut de urin neurogen.
- Status epilepticus.
- Stopul cardiac.
4.2.6. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial n Coma se face cu:
- Intoxicaiile medicamentoase (opiacee, cocain, alcool).
- Lipotemie, sincop.
- Confuzie, delir, obtuzie, somnolen, letargie, hipersomnie, stupoare.
- Isterie.
- Hipnoz.
- Unele nevroze.
- Epilepsie.
4.2.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Hipotermia extern a capului.
Protecia termic.

158

Scorul
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Poziia pacientului: iniial poziia lateral de siguran i dup intubaie endotraheal: poziia n decubit
dorsal cu ridicarea extremitilor cefalice la 30.
Examenul primar.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic n regim de hiperventilare.
Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
Regul de trei catetere: cateterizarea venei periferice i vezicii urinare, sonda gastric.
Limitarea volumului infuziei soluiilor hipotonice (sub 1 l/m 2/24 ore), cu excepia comelor: hiperglicemic,
hipertermic i alcoolic).
La suspecia traumatismului sau n coma survenit fr martori:
- Aplicarea atelei cervicale.
- Imobilizarea pe scndur lung.
Tratamentul de standard (terapie nedifereniat):
Coma de etiologie nedefinit:
- Glucoz 25 g i.v. lent.
- Naloxon 0,2-0,4 mg i.v. lent.
- Tiamin 100 mg i.v. lent.
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de hipertensiune arterial crescut:
- Nitroprusiat de Sodiu 5-10 /kg/min i.v. n perfuzie pn la efectul pozitiv sau
- Labetalol 20 mg i.v. n bolus, rebolus 20-80 mg, la fi ecare
10 min (maxim 300 mg), sau
- Sulfat de Magneziu 1-2 gr i.v. lent.
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- n caz de eec:
- Dopamin 5-20 /kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de aritmii cardiace critice:
- Protocolul de tratament al aritmiilor cardiace critice.
n caz de suspecie la hipoglicemie:
- Glucoz 40% 20-60 ml i.v. n bolus.
n caz de suspecie la intoxicaie cu alcool etilic:
- Tiamin 100 mg i.v. n bolus.
n caz de suspecie la intoxicaie cu opiacee:
- Naloxon 0,4-1,2 mg (maxim 2 mg) i.v. lent, la necesitate repetat n aceeai doz peste 20-30
min.
n caz de edem cerebral:
- Protocol de management al edemului cerebral.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
n caz de exicoz i hemoconcentraie:
- Ser fiziologic 0,9% 1000-2000 ml i.v. n perfuzie, timp de 24 ore sau
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Profilaxia insuficienei renale acute:
- Dopamin 2-4 /kg/min i.v. n perfuzie.
Oxigen Hiperbar.
Tratamentul de standard (terapia specific):
n caz de come endocrine:
- Protocol de management al comelor hipoglicemice, diabetice, hipotiroidiene i insufi cienei
suprarenale acute.
n caz de come toxice exogene:
- Protocol de management al intoxicaiilor acute.
n caz de com uremic:
- Protocol de management al insufi cienei renale acute.
n caz de com hepatic:
- Protocol de management al insufi cienei hepatice acute.

159

Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale
- Diureza peste 50-70 ml/or.
4.2.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie lateral de siguran sau cu ridicarea
extremitii cefalice la 30, dac pacientul este intubat.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecven respiratorie.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
4.3. SINDROMUL CONVULSIV
4.3.3. Definiiile:
- Sindromul convulsiv: o criz cerebral critic ce include tulburrile paroxistice determinate de o
activitate excesiv i hipersincron a unei populaii de neuroni cerebrali. Descrcrile neuronale
anormale sunt expresia modifi crilor de excitabilitate ale acestora ca urmare a unor perturbri ale
hemeostazei mediului extracelular perineuronal sau a unor perturbri intrinsece neuronale.
- Sindromul convulsiv n cadrul manifestrilor critice cerebrale se prezint prin formele convulsive i
nonconvulsive.
- Sindromul epileptic: o reacie patologic nespecific a creierului condiionat de descrcare
paroxistic, anormal, involuntar a neuronilor cortexului cerebral i caracterizat prin pierderea
contienei de scurt durat cu contracii musculare locale sau generalizate.
- Convulsiile: contraciile musculare paroxistice, involuntare, tonice, clonice sau tonico-clonice.
- Crizele convulsive generalizate tonice: contracii intense generalizate a musculaturii membrelor,
coloanei vertebrale, toracelui, fi eei, asociate cu apnee, cianoz, mucarea limbii.
- Crizele convulsive generalizate clonice: contracii musculare brute, generalizate, sincrone, de
scurt durat i repetative cu reducerea treptat..
- Crizele convulsive generalizate mioclonice: secusele musculare scurte, simetrice, bilaterale i
repetitive cu localizare i intensitate variabil fr dereglri perceptibile ale contienei.
- Crizele convulsive generalizate tonoco-clonice (status grand mal): o pierdere brusc a contienei
asociate cu contracii tonico-clonice ritmice, simetrice, cu pierderea controlului sfincterian i
vezical, mucarea limbii i somnul pasteritic.
- Crizele convulsive pariale simple:
- crizele somato-motorii: convulsii clonice sau tonico-clonice faciale, brahiale, crurale cu
extindere pe hemicorp, cu difi cit motor postcritic tranzitor, fr pierderea de contien;
- crizele versive sau posturale: crize motorii frontale
cu devierea capului i ochilor asociate cu ridicarea
membrului superior, vocalizri i paliditate;
- crizele somato-senzitive de tip parestezic: parestezii cu iluzii;

160

crizele senzoriale: crize vizuale (halucinaii vizuale elementare sau complexe), crize
autitive (perceperea unui zgomot, unor glasuri, muzicii), crize olfactive (perceperea unor
mirosuri, de obicei neplcute), crize gustative, crize de vertij;
- crizele afazice: crize de blocare a limbajului;
- crizele de semne psihice: retrirea unei experiene din trecut printr-o activitate psihomotorie de care subiectul nu-i amintete, se asociaz cu senzaii vegetative (spasm
laringian, abdominal, toracic), manifestri afective (senzaii de fric), modifi crile calitii
celor trite (stare de vis, impresii deja-vu, sensaii de nstrinare, retrirea unei scene din
trecut, viziune panoramic a trecutului, gndire forat).
Crizele convulsive pariale complexe: o tulburare a contienei asociate cu mai multe crize pariale,
suspendarea activitii sau continuarea unei activiti automate.
Starea de ru epileptic (status epilepticus): o activitate convulsiv cu durat de 5 min i mai mult
sau dou, sau mai multe convulsii care apar fr o recuperare complet a strii de contien ntre
atacuri (Lowenstein i coaut).
Status epilepticus necovulsivant: o activitate convulsiv poate scdea gradat, n timp sau cu
tratament parial, lsnd impresia c au fost controlate convulsiile.
Epilepsia parial continu: convulsii pariale repetate, fr pierderea strii de contien i adesea
este pstrat abilitatea pacientului de a executa comenzi simple.
Absene (petit mal): o form de convulsii continu s evidenieze prin alterarea strii mentale,
diminuarea sensibilitii, confuzia, amnezia sau starea asemntoare visrii, fr simptome
motorii.

4.3.2. Factorii etiologici:

Convulsiile accidentale (ocazionale, nonepileptice):
Convulsiile prin leziuni acute organice ale sistemului nervos
central:
- Infeciile intracraniene (menengit, encefalit, abces cerebral, tromboflebita sinusurilor).
- AVC.
Convulsiile n boli extracerebrale:
- Convulsiile febrile.
- Convulsiile metabolice:
- hipocalcemice (tetanie);
- normocalcemice (hipoglicemie, hiponatriemie, hipernatriemie, hipomagneziemie, hipoxie,
hiperoxie, deficien de piridoxin, intoxicaii exogene, insuficien hepatic cu
hiperamoniemie, insuficien suprarenal, tireotoxicoz).
Convulsiile epileptice:
Epilepsia primar (idiopatic, esenial).
Epilepsia secundar:
- postinfecioas;
- postraumatic;
- encefalopatia bilirubinemic;
- postanoxic;
- bolile degenerative sau congenitale ale SNC (neurofibromatoz, purencefalie, hidrocefalie);
- bolile metabolice genetice i cromozomiale (boala Menkes, argininemie, hiperlizinemie);
- posthipoglicemiile severe;
- parazitozele cerebrale (toxaplasmoz, cistercoz);
- tumorile intracraniene.
Principalele cauze ale crizelor epileptice:
Ereditare:
- Anomaliile cromozomiale.
- Anomaliile ADN mitocondrial.
- Anomaliile metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemie, lipidoze, aminoacidopatii,
porfi ria acut intermitent, defi cit de piridoxin, boala Wilson).
- Boli neurocutanate (scleroza tuberoas, neurofibromatoz, sindromul Sturge-Weber).
Dobndite (determin sindromul convulsiv simptomatic):
- Factorii prenatali:
- displaziile corticale sau tulburri de migrare neuronal,
- leziunile ischemice cerebrale intrauterine,
- infeciile intrauterine ale SNC (rubeol, toxoplasmoz, infeciile cu citomegalovirus),

161

intoxicaiile medicamentoase materno-fetale.

Factorii neonatali:
- encefalopatiile hipoxice sau ischemice dup nateri distocice,
- hemoragiile cerebrale spontane (prematuri) sau n contextul unor contuzii traumatice
obstetricale,
- infeciile meningoencefalitice bacteriene (hemofilus), listerie sau virale (herpes),
- dereglrile metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
- encefalopatiile toxice, datorate consumului de medicamente de ctre mam.
Factorii postnatali:
- Infeciile cerebrale:
- meningita bacterian,
- encefalita viral (herpetic),
- abcesele cerebrale (bacteriene, tuberculoase),
- chisturile echinococozei, cisticercoz, toxocaroz, toxoplazmoz,
- infeciile HIV.
- Traumatismele:
- traumatismul craniocerebral sever (contuzia cerebral, hematomul subdural),
- traumatismul craniocerebral penetrant.
- Bolile vasculare cerebrale:
- infarctul cerebral,
- hemoragia cerebral,
- hemoragia subarahnoidian.
- Tumorile cerebrale:
- meningioamele,
- oligodendroglioame.
- Intoxicaiile:
- Alcool:
- intoxicaia alcoolic acut, grav,
- sevraj alcoolic.
- Remediile medicamentoase:
- neuroleptice,
- antidepresive,
- antidiabetice orale,
- insulin,
- penicilin,
- antihistaminice.
- Drogurile: consum de:
- cocain,
- amfetamin,
- canabis,
- heroin,
- ecstazy.
- Alte toxice:
- insecticide,
- oxid de carbon,
- solveni organici,
- metale,
- venin de insecte.
- Boli ale sistemului imunitar:
- lupus eritematos diseminat,
- miastenia gravis,
- scleroza multipl,
- deficit primar de IgA.
- Bolile degenerative:
- boala Alzheimer,
- boala Creutzfeld-Jacob.
- Tulburrile metabolice:
- hiperglicemie,

162

hipoglicemie,
hiponatriemie,
hipocalcemie,
uremie.
Intreruperea brutal a tratamentului antiepileptic.

4.3.3. Clasificarea convulsiilor:

Convulsiile generalizate (ntotdeauna cu pierderea contienei):
- Convulsiile tonico-clonice (grand mal).
- Absenele (petit mal).
- Convulsiile mioclonice.
- Convulsiile tonice.
- Convulsiile clonice.
- Convulsiile atone.
Convulsiile pariale (focale):
- Pariale simple (fr alterarea contienei).
- Pariale complexe (afectarea contienei).
Convulsii pariale (simple sau complexe) cu generalizare secundar.
Convulsii neclasificabile (din cauza informaiilor insuficiente).
Variantele clinice ale sindromului convulsiv:
- Epilepsie (stare de ru epileptic).
- Eclampsie.
- Isterie.
Clasificarea crizelor epileptice:
Pariale:
- Simple: fr tulburare a contienei.
- Complexe: cu tulburare de contien.
- Crizele simple sau complexe care evolueaz spre crizele generalizate tonico-clonice (crizele
secundar generalizate).
Generalizate:
Crizele de tip absen:
- Absene tipice.
- Absene atipice.
Crizele mioclonice.
Crizele clonice.
Crizele tonice.
Crizele tonico-clonice.
Crizele atonice sau astatice.
Neclasificabile:
- Micrile oculare ritmice.
- Micrile de mestecare.
- Micrile de not.
Clasificarea clinic a crizelor epileptice:
Crizele epileptice:
- epilepsia genuin (idiopatic);
- sindromul epileptic;
- epilepsiile criptogene.
Crizele nonepileptice:
- crizele lipotemice (sincope);
- crizele hipoxico-metabolice n tulburrile matabolice (hipocalciemii, hipomagneziemii,
hipoglicemii), asfixiile acute, submersie;
- crizele neurotice: isterie, spasmul hohotului de plns.
Clasificarea internaional a statusului epilepticus:
Status epilepticus convulsiv generalizat:
- tonico-clonic (grand mal),
- forme cu debut generalizat,

163

forme cu debut parial i secundar generalizate,

tonic,
clonic,
mioclonic,
atonic.
Status epilepticus convulsiv parial:
- simplu (focal motor, epilepsia parial continu),
- disfazic,
- complex (status epileptic fugue, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal,
status epilepticus psihomotor).
Status epilepticus non-convulsiv (petit mal).
Status absen (stupor spike i de und, status epilepticus cu
spikeuri i unde 3 pe secund, status epilepticus minor, petit
mal).
Status epilepticus convulsiv unilateral (epilepsia
hemiconvulsiv - hemiplegic).
Status epilepticus electric al somnului lent/unde spike
continu a somnului lent.
Status neonatal.

Clasificarea convulsiilor neonatale:

- Convulsiile fruste (deviaia orizontal a globilor oculari, micri de pedalare, clipit, succiune,
masticaie, secuse ale limbii, salivaie, micri de canotaj, apnee-cianoz).
- Convulsiile tonice (extensia membrelor superioare i inferioare).
- Convulsiile clonice (clonii ritmice, migrtorii de la un membru la altul).
- Convulsiile mioclonice - miscri de flexie ale membrelor focale (convulsiile pot fi multifocale sau
generalizate).
4.3.4. Etapele de instalare a crizei convulsive generalizate:
- Faza preconvulsiv (nu este obligatorie): se exprim prin privire anxioas, agitaie sau aur
halucinatorie (vizual, auditiv, olfactiv).
- Faza de desfurare a crizei convulsive tonico-clonice (grand mal):
- Faza tonic: hipertonie muscular generalizat, hiperextensia capului, maxilare ncletate,
privire fix, apnee cu cianoz, contractura membrelor n semiflexie, adducie, pronaie cu
pumnii strni, membrele inferioare n extensie i adducie.
- Faza clonic (30 min): contracii musculare repetitive, sincrone, generalizate, separate de
scurte perioade de relaxare muscular; respiraie stridoroas.
- Manifestrile vegetative: tahicardie, tulburri de ritm respirator, hipersalivaie, hipersecreie
bronic, miciune sau defecaie involuntar, hipertensiune arterial, febr.
- Faza postconvulsiv: sfritul crizei survine spontan sau terapeutic: oprirea contraciilor
clonice, rezoluie muscular generalizat i stare de com profund (coma
postconvulsiv), apoi somn de cteva ore, revenirea contienei este precedat de apariia
unor micri automate, ulterior poate fi obnubilare i cefalee; amnezia total a episodului.
- Faza postcritic:
- Hipotonia muscular marcat.
- Hipotensiunea arterial.
- Faza postconvulsiv:
- Bolnavul devine brusc contient sau prezint pareze postcritice ce pot dura ore sau zile.
- Uneori faza se prezint prin somn profund cu durat de cteva ore.
- Prezena amneziei complete a crizei.
4.3.5. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
Primul pas const n a determina dac episodul a fost cu adevrat o convulsie:
- dac atacul a fost precedat de aur;
- dac debut a fost brusc sau gradat;
- modul de progresie a activitii motorii;
- dac a existat pierderea controlului sfincterelor (anal sau vezicii urinare);
- dac activitatea a fost localizat sau general, simetric sau nu.
Informaie despre durata atacului i despre orice confuzie sau letargie postictal.
Pacientul trebuie ntrebat dac i amintete ceva despre atac.

164

Determinarea contextului clinic n care s-a produs episodul.

Dac pacientul este cunoscut ca epileptic, trebuie stabilit aspectul convulsiilor obinuite.
Aprecierea potenialului factorilor care pot provoca o convulsie: doze greite de atiepileptice sau o
modificare ecent a medicaiei; privarea de somn; sevrajul etanolic; infecia; tulburri electrolitice i
utilizarea sau ncetarea administrrii altor medicamente.
Dac nu exist antecedente de convulsii, poate fi necesar oanamnez mai detaliat pentru
verificarea factorilor cauzali.
Examenul clinic obiectiv:
- Debutul i final brusc.
- Unele convulsii focale sunt precedate de aur, care dureaz 20-30 sec (sau mai mult).
- Majoritatea convulsiilor dureaz doar 1-2 min, cu excepia cazurilor n care pacientul este n status
epilepticus.
- Lipsa amintirilor, cu excepia convulsiilor pariale simple, de obicei pacienii nu-i amintesc detaliile
atacului.
- n general, micrile sau comportamentul n timpul crizei sunt fr scop sau inadecvate.
- Majoritatea convulsiilor, cu excepia absenelor simple (petit mal) sau a convulsiilor pariale simple,
sunt urmate de o perioad de confuzie i letargie postictal.
- Diagnosticul de status epilepticus aste de obicei evident la pacienii cu crize convulsive tonicoclonice continu i pierderea contienei, care nu se restabilete ntre crize.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semnele de dezechilibrele electrolitice i metabolice.
Examenul fundului de ochi:
- Semnele de hipertensiune intracranian.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Electroencefalografia:
- Tulburrile paroxistice cerebrale.
Examenul de laborator:
- Determinarea nivelului de: glicemie, electroliilor serici, ureei, creatinei.
- Un test de sarcin.
- Un screening toxicologic.
- Urinograma: prezena eritrocitelor.
Examenul lichidului cefalorahidian:
- Prezena unei afeciuni infalmatorii.
T cranian:
- Deplasrile majore ale coninutului cerebral.
IRM a creierului:
- Verificarea: malformaiilor, edemului cerebral, tumorilor, hemoragiei.
Recomandrile ACEP pentru efectuarea de urgen a investigaiilor neuroimagistice dup o
convulsie:
- Status mintal alterat persistent.
- Traumatismul cranian recent.
- Prima convulsie.
- Coagulopatie / afeciune trombocitar / terapia anticoagulant.
- Hiv-pozitiv / imunosupresie.
- Meningism.
- Alcoolism.
- Modificri ale pattern-ului convulsiilor.
4.3.6. Complicaiile statusului epileptic:
Cerebrale:
- leziunile hipoxice;
- leziunile secundare crizelor;
- edemul cerebral, hipertensiunea intracranian;
- tromboza venoas crebral;
- hemoragii i infarcte cerebrale;
- coma.
Cardiovasculare, respiratorii, vegetative:
- criza hipertensiv;

165

insuficiena cardiac acut (colaps, oc);

tahi- i bradiaritmiile;
moartea subit cardiac;
insuficiena respiratorie;
edemul pulmonar acut;
embolia pulmonar;
pneumonia de aspiraie;
hipertermie;
hipersecreia traheobronic i obstrucie.
Metabolice:
- deshidratare;
- dezechilibrele electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie;
- insuficien renal i hepatic acut;
- pancreatit acut.
Altele:
- coagularea intravascular diseminat;
- rabdomioliz;
- fracturi;
- infeciile: pulmonare, cutanate, urinare;
- trombozele venoase profunde.

4.3.7. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Sindromul convulsiv se face cu:
- Strile fibrile.
- Dezechilibrele metabolice: hipocalciemie, hipomagneziemie, hipo-i hipernatriemie).
- Tetanie.
- Spasmofilie.
- Hipoglicemie.
- Com.
- Sincop.
- AVC.
- Hiperchenezii.
- Mioclonie multifocal.
- Eclampsie.
- Isterie.
- Pseudoconvulsii.
- Sindrom de hiperventilaie.
- Migrene.
- Tulburri de micare.
- Narcolepsie / cataplexie.
4.3.8. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia pacientului mpotriva leziunilor: imobilizarea blnd, dar ferm.
Poziia lateral de siguran.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 94-98% (n caz de status epilepticus).
Tratamentul de standard:
Criza convulsiv:
- Protecia cilor aeriene.
- Diazepam 0,15-0,25 mg/kg i.v. lent.
n caz de persistena convulsiilor (peste 15-20 min):
- Diazepam 0,15-0,25 mg/kg i.v. lent.
n caz de eec:
- Fenitoin 15-20 mg/kg i.v. lent sau
- Fenobarbital 10-20 mg/kg i.v. lent.
Starea de ru epileptic (status epilepticus):
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Diazepam 10 mg i.v., timp de 2-5 min, la fiecare 15 min, (maxim 20 mg) i/sau
- Lorazepam 4 mg i.v. n bolus (maxim 8 mg).

166

Glucoz 5% 50 ml cu Tiamin 100 mg i.v. lent (n caz de hipoglicemie).

La pacienii alcoolici sau subnutrii:
- Tiamin 100 mg i.v. i
- Sulfat de magneziu 1-2 g i.v.
n caz dac convulsiile continu (peste 10-20 min):
- Fenitoin 20 mg/kg i.v. cu viteza 25-50 mg/min, n necesitate suplimentar 5-10 mg/kg i.v.
n caz dac convulsiile continu (peste 30 min):
- Fenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75 mg/min, i/sau
- Propofol 1-2 mg/kg i.v. n bolus i n continuare 1-15 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
Tratamentul complicaiilor.
Tratamentul maladiei de baz:
- Protocoale de managment respective.
- Consultaia neurologului.
- Consultaia anestezistului.

Tratamentul strilor de urgen n Status epilepticus la copii la etapa prespitaliceasc

(particularitile):
Volemicile: 20-30ml/kg i.v. n perfuzie.
Glucoz 20% - 1ml/kg, i.v. lent.
Tratamentul anticonvulsivant:
- Diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg i.v. lent, n caz de necesitate, se repet peste 10-20 min sau 0,5
mg/kg rectal (maxim 10 mg) sau
- Fenobarbital 10-20 mg/kg, i.v. lent (1 mg/kg/min), n caz de necesitate, se repet peste 20 min,
cte 5 mg/kg i.v. lent, 1-2 ori, (maxim 30 mg/kg), sau
- Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg i.v. lent, sau
- Fenitoin 10-20 mg/kg i.v., timp de 20 min, n caz de necesitate, se repet peste 20 min, cte 5
mg/kg i.v., timp de 20 min, 1-2 ori (maxim 30 mg/kg/24 ore).
Dac convulsiile se repet:
- Se monitorizeaza: SaO2, FR i TA.
- Fenitoin 5 mg/kg i.v. lent i
- Fenobarbital 5 mg/kg i.v. lent.
- Paraldehida 4%, 0,1-0,3 ml/kg rectal (1:1 cu ulei de masline).
- Acid valproic 30-60 mg/kg oral n suspensie sau rectal.
Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin cu Fenobarbital 5-10 mg/kg i remediile
de Calciu.
Tratamentul strilor de urgen n convulsiile neonatale la etapa prespitaliceasc (particularitile):
- Poziionarea corect a copilului (copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic).
- Se asigur libertatea cilor aeriene prin poziionarea n decubit lateral, capul va fi nclinat lateral,
pentru evitarea obstruciei.
- Diazepam 2,5 mg rectal (jumtate de tub rectal) sau - Diazepam 0,3 mg/kg i.v. lent, sau
- Fenobarbital 20 mg/kg i.v. lent.
Ghidurile ACEP pentru obinerea unui consult neurologic:
- Convulsii nou-aprute.
- Semne de focar la examenul neurologic.
- Status mental alterat persistent.
- Leziune intracranian nou-aprut.
- Modificri marcate ale pattern-ului convulsiilor.
- Convulsii insufi cient controlate.
- Pacient nsrcinat.
Criteriile de stabilizare a bolnavului
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale

167

Diureza peste 50-70 ml/or.

4.3.9. Recomandrile practice:

n cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice) este obligatorie instituirea
urmtoarelor msuri:
- Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare prin aplicarea unei pipe oro-faringiene.
- Poziionarea n decubit lateral pentru a nu facilita aspiraia secreiilor n cile respiratorii.
- Prevenirea producerii traumatismelor secundare a crizei prin ndeprtarea obiectelor sau
suprafeelor tioase, ascuite, surselor de foc, ap.
- Protejarea capului de o posibil traum.
- Eliberarea hainelor strmte, cravatei din jurul gtului.
- Se observ evoluia accesului.
- Se determin durata accesului.
- Se caut cardul sau bijuteria de identitate a persoanei ce sufer de epilepsie.
Nu este recomandat:
- Fixarea membrelor (tentativa de blocare a contraciilor clonice ale membrelor, care poate favoriza
leziunile traumatice: ex.: rupturile musculare).
- Deschiderea forat a cavitii bucale.
- Extensia degetelor.
- Compresiunile sternale.
- Imobilizarea bolnavului.
Evaluarea convulsiilor la pacienii HIV pozitivi trebuie s includ cutarea etiologiilor metabolice sau
toxicologice. Se recomand tratamentul cu fenitoin sau fenobarbital.
Evaluarea iniial a unei femei nsrcinate care prezint
convulsii este n general obinuit cu unele deosebiri
imporatnte. Este necesar o evaluare obstetric pentru a determina vrsta gestaional i situaia ftului.
TC poate fi efectuat utiliznd o ecranare cu plumb pentru abdomen. Investigaia IRM este deasemenea
considerat sigur n sarcin, n acest moment. La o femeie cu o sarcin mai mare de 20 de sptmni
convulsii pot fi dezvoltate pe fond de eclampsie. Decizie de a ncepe tratamentul n cazul unei prime
convulsii la o femeie nsrcinat este complex i trebuie s implice medicul obstetrician i un neurolog.
Medicul de urgen nu trebuie sa ia singur decizia pentru tratamentul definitiv. Tratamentul statusului
epilepticus trebuie fcut ca n cazul oricrui alt pacient, dar trebuie s includ monitorizarea ftului ca i
asistarea de ctre un obstetrician i un neurolog, dac naterea este o posibilitate. Larazepamul i
diazepamul sunt remedii de elecie, fenitoin sau fenobarbital pot fi utilizate ca opiuni secunadare.
Convulsiile cauzate sevrajul etanolic apar de obicei n 6-48 de ore de la oprirea consumului de alcool,
dar pot aprea i o sptmn mai trziu. Convulsiile sunt generalizate, iar EEG este de obicei normal
ntre episoade. Pot aprea mai multe convulsii n decurs de cteva ore. Pacienii alcoolici care au un prim
episod de convulsii trebuie evaluai i tratai ca orice pacient care are o prim convulsie, cu evaluare
suplimentar pentru anomaliile toxico-metabolice i hemoragie intracranian. Sunt adecvate msurile de
precauie privind protecia coloanei cervicale. TC cranian trebuie luat n considerare cnd exist dubii
asupra diagnosticului sau cnd apar traumatisme, semne de focar sau sensibilitate diminuat persistent.
Pacienii cu convulsii cauzate de sevrajul etanolic de obicei nu necesit terapie anticonvulsivant cronic.
Utilizarea benzodiazepinelor (valium, larazepam, diazepam) pentru a controla simptomele de sevraj, v
permite deobicei o protecie adecvat fa de convulsii. Managementul pacienilor cu epilepsie agravat
de sevrajul etanolic, inclusiv status epilepticus, trebuie fcut ca pentru oricare alt pacient cu convulsii.
Pacienii care au una sau dou convulsii ntr-un interval de 6 ore sau au mai mult de dou convulsii
trebuie internai pentru a fi sub supravegherea continu i pentru investigaii suplimentare.
Criteriile de spitalizare a copiilor:
- Toi copiii se spitalizeaz:
- Dac copilul a fcut convulsii n maternitate, atunci el este transferat n unitatea de terapie
intensiv, cu transferarea ulterioar n unitile specializate de neuropediatrie pentru
monitorizarea lor i evaluarea criteriilor de externare.
- Dac copilul a fcut convulsii la domiciliu, atunci el se spitalizeaz de urgent n unitatea de
terapie intensiva, cu transferare ulterioar n unitile specializate.
- Dac copilul a fcut convulsii cu durata mai mult de 5 min sau convulsiile sunt rezistente la
tratament i au o frecvena mare (de cteva ori pe zi), cauza convulsiilor fiind neelucidat
copilul se spitalizeaz n unitile de neuropediatrie republican sau municipal.
4.3.10. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali (ghidurile ACEP):
- Status mental alterat persistent.

168

Infecii SNC.
Anomalie focal nou-aprut.
Leziune intracranian nou-aprut.
Problem medical subiacent corectabil.
Hipoxie semnifi cativ.
Hipoglicemie.
Hiponatriemie.
Aritmii cardiace.
Sevrajul etanolic semnificativ.
Traumatismul cranian acut.
Status epilepticus.
Eclampsie.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Controlul: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiunea de insuflaie, capnometrie,
spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

4.4. EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT:

Treapta I:
- Asigurai securitatea medicului (salvatorului) i pacientului.
Treapta II:
- Controlai reacia pacientului:
- lovii-l uor pe umr i ntrebai-l sufi cient de tare: Cum v simii?
Treapta III:
- Dac observai vreo reacie (rspunsul sau micarea pacientului):
- atunci nu micai pacientul (dac nu se afl n pericol), examinai condiiile n jurul
pacientului, obinei informaia necesar,
- efectuai examenul primar,
- continuai i apreciai condiiile n jurul pacientului.
- Dac pacientul nu reacioneaz:
- facei apel primar ctre serviciul de urgen,
- deschidei cile respiratorii superioare ale pacientului: efectuai hiperextensia capului i
luxarea anterioar a mandibulei sau efectuai numai luxarea anterioar a mandibulei n
caz de traum.
Treapta IV:
Apreciai prezena respiraiei privind, ascultnd i simind:
- privii dac este prezent excursia cutiei toracice,
- ascultai aproape de cavitatea bucal prezena suflurilor respiraiei,
- simii micarea aerului (respiraia) pe obraz,
- privii, ascultai i simii, pn la 10 sec nainte de a hotr, este prezent sau nu respiraia.
Treapta V:
Dac pacientul nu respir:
- punei pacientul pe spate, dac nu este n aceast poziie,
- ndeprtai orice obstacole vizibile din cavitatea bucal, inclusiv protezele dentare, care se mic,
cele fixate bine lsaile,
- facei 2 respiraii efective salvatoare, care duc la micarea cutiei toracice,
- asigurai hiperextensia capului i luxarea anterioar a mandibulei;
- dac ns avei difi culti n efectuarea respiraiei efective:
- repetai controlul cavitii bucale i ndeprtai orice obstacol,
- verificai dac este adecvat hiperextensia capului i luxarea anterioar a mandibulei,
- efectuai 5 ncercri, pentru a realiza 2 respiraii efective,

169

chiar dac nu a-i reuit s le efectuai, trecei la evaluarea circulaiei.

Dac pacientul respir:
- punei pacientul n poziia iniial,
- controlai permiabilitatea cilor respiratorii,
- trecei la evaluarea circulaiei.
Treapta VI:
Apreciai la pacient semnele de prezen a circulaiei
sanguine:
- apreciai prezena pulsului la arterele magistrale:
- prezena pulsului la artera radial indic TAs peste 90 mmHg,
- prezena pulsului la artera femoral indic TAs peste 80 mmHg,
- prezena pulsului la artera carotid indic TAs peste 60-70 mmHg,
- acordai 10 sec pentru aprecierea semnelor de prezen a circulaiei sanguine.
Treapta VII:
Dac nu sunt semne ale prezenei circulaiei sanguine (n absena pulsului la artera carotid):
- ncepei s efectuai compresiuni sternale: punei minile D-voastr n poziia corect pe stern i
efectuai 30 compresiuni sternale, continuai compresiunile sternale i respiraia artificial n raport
de 30:2.
- Continuai RCRC pn la:
- apariia semnelor vitale la pacient (puls la vasele mari i respiraia spontan ),
- sosirea echipei de terapie intensiv,
- epuizarea fizic a salvatorului,
- apariia semnelor de moarte a cordului.
Treapta VIII:
Dac sunt prezente semnele circulaiei sanguine:
- continuai respiraia artificial (FR - 10-12/min) pn la apariia respiraiei spontane,
- evaluai starea de contien la pacient:
- alert,
- reacioneaz la stimul verbal,
- reacioneaz la stimul dureros,
- nu reacioneaz, incontient.
Dac la pacient a aprut respiraia spontan verificai indicile vital:
- respiraia: frecvena, ritmul, profunzimea, sonori atipice,
- pulsul: ritmul, frecvena, volum,
- pulsul capilar,
- presiunea arterial,
- temperatura tegumentelor,
- pupilile: dimensiunile, forma, afectarea, simetria, reflexul fotomotor, aciunea conex bilateral,
- deficit motor lateralizat.
Treapta IX:
Dac pacientul rmne n continuare n com:
- apreciai gradul comei dup scala Glasgow,
- verificai etiologia comei (protocol de diagnosticare al comelor).

170

CAPITOLUL 5.
URGENELE PSIHIATRICE I DE COMPORTAMENT
5.1. MANAGEMENTUL URGENELOR DE COMPORTAMENT
5.1.1. Definiiile:
- Comportamentul: o manier n care o persoan acioneaz sau se prezint, inclusiv activitatea
psihic i fizic.
- Urgenele de comportament: situaiile n care o persoan manifest un comportament anormal,
inacceptabil, care nu poate fi tolerat de pacieni sau de familie, prieteni sau comunitate.
- Situaia de criz: o stare de suprare sau agitaie emoional. Aceasta este cauzat de un
eveniment brusc ca de exemplu o boal, un traumatism sau moartea unei persoane iubite.
- Panica: se urmrete la persoanele care se gsesc ntr-o stare tensionat, periodic sau
permanent, ngrijorare sau anxietate ce ocazional se manifest prin episoade neateptate de
panic intens. Pacienii de obicei prezint palpitaii cardiace sau toracale, senzaii de sufocare
sau asfi xiere. Muli consider c au un atac de cord, nnebunesc sau mor. Panica este deseori
produsul secundar a cazurilor situaionale.
- Agitaia: se poate manifesta n timpul urgenelor de comportament din cauza mai multor motive,
de exemplu, supradozaj de droguri, alcool, cauze organice i probleme psihologice asociate.
Problemele psihologice asociate includ mania, schizofrenia i tulburri de anxietate. Toate aceste
probleme pot cauza dezvoltarea agitaiei la pacient. Pentru o mai bun nelegere a unei stri
asociate ce cauzeaz agitaia pacientului, culegei minuios istoria medical.
- Gndirea i comportamentul bizar (excentric): rezultatul multor cauze organice, tulburrilor
metabolice, utilizare de droguri, inclusiv Metamfetaminele, Ecstasy i Gamma Oxibutirat de natriu.
Manifestrile psihologice includ schizofrenia, mania, starea de stres posttraumatic i panica.
Aceti pacieni necesit calmare i reasigurare. ntotdeauna pstrai o distan sigur i dispunei
de sprijinul forelor de ordine pentru sigurana dvs. Vor fi ocazii n care discuia cu pacientul nu-l
va calma i vor fi necesare imobilizrile forate a pacientului.
- Pericol pentru sine: comportamentul distructiv i suicidul sunt o indicaie c pacientul se afl ntr-o
criz grav, ce necesit intervenie imediat. Tentativele de suicid pot fi ca un strigt de ajutor
sau o form de comunicare. Suicidul este una din cauzele principale a deceselor din ntreaga
lume.
- Pericol pentru aliicomportament amenintor i violen: doar la un numr mic de persoane cu
probleme de sntate mintal se determin violena. Tendinele de violen a pacientului pot fi
determinate prin obinerea informaiei, despre comportamentul violent anterior. De asemenea se
va observa postura pacientului. Pare pacientul tensionat sau rigid? Se va evalua vocea
pacientului: este pacientul cu o voce puternic, obscena, i eratic n vorbire? Pacientul poate
msura cu pasul odaia sau demonstra alte semne de agitare. Cauzele situaionale sau organice
pot cauza acest tip de comportament. Influena intoxicaiilor alcoolice i a narcoticilor este semnifi
cativ n acest tip de comportament.
5.1.2. Factorii principali ce contribuie la schimbrile de comportament:
- Condiiile medicale ca: diabet necontrolat ce cauzeaz hipoglicemie, condiiile respiratorii ce
cauzeaz oxigenarea inadecvat a creierului, febr nalt, frig excesiv.
- Trauma psihic: leziune sufleteasc.
- Trauma fi zic: traumatisme craniene i leziuni ce duc la oc i circulaie inadecvat la nivelul
creierului.
- Boli psihiatrice: depresie, agitaia psiho-motorie, halucinaiile audio/vizuale, delirii, comportament
psihotic, schizofrenie, demen etc.
- Substane ce afecteaz gndirea: alcoolul, drogurile, substanele psiho-active, alte substane
chimice etc.
- Stres situaional din cauza traumelor emoionale: moartea sau leziunea serioas a persoanei
iubite.
5.1.3. Etapele unei situaii de criz:
Anxietate sau oc emoional.
- n prima faz a crizei situaionale, o persoan manifest anxietate sever / oc emoional.
- Anxietatea sever se caracterizeaz prin semnele i simptomele evidente: roeaa feei, respiraie
rapid, vorbire rapid, voce ridicat i agitaie general.
- ocul emoional este deseori rezultatul unei boli cu de but brusc, accident sau moarte a unei
persoane iubite. Ca majoritate a tipurilor de oc, ocul emoional se caracterizeaz prin

171

tegumentele palide, reci i moi, puls accelerat i filiform, greuri, vrsturi, inactivitate general i
slbiciune.
Negarea.
- Urmtoarea faz poate fi negarea, refuzul de a accepta faptul c acel eveniment s-a ntmplat.
- Lsai pacientul s-i exprime negarea. Nu v certai, nu v contrazicei cu pacientul, ncercai s
nelegei trauma emoional i psihologic prin care trece.
Mnia.
- Mnia este un rspuns uman normal la suprancrcarea emoional sau la frustrare.
- Mnia poate urma negarea sau, n unele cazuri, poate aprea n locul negrii.
- n situaiile de criz este deseori mai uor s v enervai pe o persoan necunoscut (ca salvator)
sau pe o autoritate (poliist) dect pe un prieten sau pe un membru al familiei.
- Mnia este cel mai difi cil sentiment de controlat obiectiv, deoarece persoana nervoas pare a
direciona mnia spre voi.
- Nu luai nervozitatea persoanei personal, recunoatei-o ca pe o reacie la stres.
- Frustrarea i sentimentul ce nu poate fi de ajutor duc deseori la mnie. Dac aceste sentimente
nu sunt exprimate, mnia poate fi exprimat printr-un comportament agresiv.
- Demonstrai c facei un progres.
- Fii profesionaliti, nu reacionai la nervozitatea lor devenid la rndul vostru nervoi.
- Dac este necesar, un membru al echipei de prim ajutor poate explica situaia ce se face i de ce
pare s ia att de mult timp.
- Tratai nervozitatea spunnd ceva de genul: Ce s-a ntmplat? Cu ce v pot ajuta? apoi lsai
persoana s-i exprime nervozitatea.
Remucarea sau durerea.
- Acceptarea situaiei poate duce la remucare sau durere.
- Pacienii se pot simi vinovai pentru comportamentul i aciunile lor din timpul incidentului. Ei pot
s experimenteze i suprarea n legtur cu incidentul.
5.1.4 Principiile pentru evaluarea pacienilor cu urgene de comportament:
- n evaluarea unui pacient cu o urgen de comportament prima prioritate este asigurarea
securitii personale, siguranei celorlali i n fi nal sigurana pacientului. Identifi cai-v i aducei
la cunotin persoanei c suntei acolo pentru a o ajuta. Informai-l despre ceea ce facei. Dai-i
ntrebri cu o voce calm i reasigurant. Permitei-i pacientului s v povesteasc ce s-a
ntmplat, fr a-l judeca. Artai-i c-l ascultai prin parafrazarea sau repetarea unei pri din
ceea ce a spus. Confi rmai sentimentele pacientului.
- Este important s evaluai starea psihic a pacientului. Observai aparena, activitatea, vorbirea
pacientului i verifi cai orientarea n persoan i loc. Asigurai-v dac sunt prezente procese
anormale de gndire.
Evaluarea violenei poteniale:
- Atunci cnd ai venit la locul incidentului potenial violent este foarte important evaluarea locului.
Cnd suntei la locul solicitrii i ateptai organele de ordine pentru a securiza locul, ncercai s
adunai ct mai mult informaie posibil despre pacient, istoria judiciar anterioar a acestuia i
orice informaie cu privire la situaie. ncercai s afl ai de la dispecerat, dac pacientul a avut n
trecut comportament violent, inclusiv agresivitate, combativitate sau tendine de suicid.
- n cazul n care personalul medical este ntr-un local potenial violent sau ostil i organele de
ordine nu sunt prezente sau disponibile, naintea abordrii locului sau pacientului asiguraiv
securitatea personal. Familia i prietenii prezeni pot s v dea informaia pentru aceast
evaluare. Vizualizai de la o distan sigur c locul este n siguran i c nu poate fi un pericol
iminent pentru personalul medical. Dac locul prezint un pericol pentru sigurana personalului
medical, deplasai-v ntr-un loc sigur i anunai organele de ordine.
- Odat ce suntei la solicitare evaluai dac pacientul este ostil. Observai poziia pacientului. Este
pacientul aezat sau n picioare ntr-o manier amenintoare? Are pacientul pumnii strni sau
orice arm potenial n mn? Strig pacientul sau amenin fi e pe sine sau pe alii n scen?
Evaluai activitatea pacientului. Se mic acesta spre ceilali ntr-o manier amenintoare? Pare a
fi pacientul iraional, ostil i fr control. Reinei s evaluai posibila imobilizare forat i
asigurai-v c exist personalul pentru manevrarea imobilizrii forate a pacientului.
Evaluarea pacientului cu tentativa de suicid:
Starea psihic a pacientului trebuie evaluat. n general pacienii cu risc de suicid sufer de depresie.
Depresia se poate manifesta sub form de stare trist sau plin de lacrimi, sau se poate prezenta ca
pacient suprat cu tentative. La multe persoane se determin gnduri de suicid i n trecut la aceste

172

persoane se determin tentative de siucid. Persoanele sinucigae deseori vor avea o intenie expresiv
cu modalitile de aducere a acesteia la bun sfrit. Cu ct mai defi nit este planul i intenia, cu att mai
mare este riscul.
Cerinele pentru comunicarea cu pacientul:
- Ascultai atent, fii calm.
- nelegei sentimentele persoanei (pe care le relev).
- Demonstrai mesaje nonverbale de acceptare i respect.
- Expresai respect pentru opiniile i valorile personale.
- Vorbii onest i natural.
- Demonstrai ngrijorarea, grija i cldura dvs.
- Focusai-v pe sentimentele persoanei.
Formele de comunicare cu pacientul care nu sunt recomandate:
- ntrerupei prea des convorbirea.
- Devenii ocat sau emoional.
- Transmitei c suntei ocupat.
- Fii favorizant.
- Facei remrci intruse sau neclare.
- Dai ntrebri incorecte.
- Abordarea calm, deschis, ngrijorat, acceptabil i fr judecare este necesar pentru
uurarea comunicrii.
Identificarea persoanei cu tentativ de suicid:
- Semnele ce trebuie observate n comportamentul persoanei sau anamneza acestuia sunt:
- Comportament retras, incapacitatea de a relaiona cu familia i prietenii;
- Boli psihice;
- Alcoolismul;
- Anxietatea sau panica;
- Modificare de personalitate, denotnd iritabilitate, pesimism, depresie sau apatie;
- Modificri n regimul de somn sau alimentare;
- ncercri anterioare de suicid;
- Ura fa de sine, sentimente de vinovie, inutilitate sau ruine;
- O pierdere major recent: deces, divor etc.;
- Istorie de suicid n familie;
- O dorin subit de a pune n ordine afacerile personale, scrierea unui testament etc.;
- Sentimente de singurtate, lips de ajutor i lipsa de speran;
- Note de suicid;
- Boli somatice;
- Menionarea repetat despre deces sau suicid.
Evaluarea riscului:
- Cea mai bun modalitate de determinare dac individul are gnduri de suicid este ntrebarea.
Personalul medical trebuie s evalueze urmtorii factori pentru persoanele cu potenial de suicid:
- Stare psihic curent i gnduri despre moarte i suicid;
- Plan curent de suicid: ct de pregtit este persoana i ct de curnd actul va fi executat;
- Suportul psihologic al persoanei (familie, prieteni etc.);
- Ce este necesar de a ntreba?
- S descoperii dac persoana are un plan definit de comitere a suicidului:
- Ce planuri ai fcut pentru a v pune capt vieii?
- Avei vre-o idee cum o vei face?
- S descoperii dac persoana are mijloacele (metoda):
- Avei pastile, o arm, insecticide sau alte modaliti?
- Sunt aceste mijloace disponibile pentru dvs.?
- S descoperii dac persoana a fixat un interval de timp:
- Ai decis cnd s v punei capt vieii?
- Cnd planificai s o facei?
n prezena riscului redus:
- Persoana care a avut unele gnduri de suicid, ca Nu mai pot continua, mi doresc s fi fost
mort, dar nu i-a fcut nici un plan.
- Aciunile necesare:
- Pacientul poate avea nevoie de consultaia specialitilor psihiatri sau psihologi. Structura
de suport social trebuie s fi e prezent. Ajutai pacientul n cutarea suportului psihologic.

173

n prezena riscului mediu:

- Persoana are gnduri i planuri de suicid, dar nu are planuri de a-l comite imediat.
- Aciunile necesare:
- Pacientul are nevoie de consultaia specialitilor psihiatri sau psihologi. Structura de
suport social trebuie s fie prezent. Contactai familia, prietenii i colegii pentru a recruta
ajutorul lor. Ajutai pacientul n cutarea suportului psihologic.
n prezena riscului nalt:
- Persoana are un plan definit, mijloacele de a-l executa i planifi c s o fac imediat.
- Aciunile necesare:
- Asigurai securitatea personalului medical.
- Discutai cu persoana. Niciodat nu lsai persoana singur pn cnd intervenia nu este
aranjat.
- Vorbii cu blndee cu persoana i nlturai pastilele, cuitul, arma, insecticidele etc.
(distanai mijloacele de suicid).
- Facei un acord cu pacientul s nu comit suicidul.
- Pacientul necesit intervenii de asisten medical urgent psihiatric i spitalizare.
- Transportai pacientul la o instituie medical pentru acordarea asistenei medicale.
- Dac pacientul a efectuat o ncercare, el trebuie s fie transportat la spital pentru asisten
medical.
- Dac ncercarea implic un supradozaj, personalul medical trebuie s aduc
medicamentele sau drogurile gsite la instituia medical.
- Dac pacientul nu dorete s beneficieze de tratament, informai familia i nrolai suportul
lor.
- n tratamentul acestor pacieni trebuie s acordai asistena medical conform
protocoalelor de menagement.
- Implicarea poliiei pentru a cere transportarea poate fi o consideraie n unele zone.
- Aspectele legale nu sunt problematice pentru pacienii emoionali ce-i dau acordul pentru
asisten medical de urgen.
5.1.5. Metode de calmare a pacienilor cu urgenele de comportament:
- n timpul evalurii i tratrii unui pacient cu tulburri psihice, capacitatea de calmare i reasigurare
a pacientului este un instrument inestimabil. Dup ce v prezentai, acceptai c pacientul este
suprat i c suntei acolo pentru a-l ajuta. Niciodat nu efectuai micri brute spre pacient.
ntotdeauna informai pacientul despre ceea ce facei. Vorbii cu pacientul cu voce calm i
reasigurant. ntotdeauna pstrai o distan confortabil, acordndu-i pacientului spaiul su fizic.
Respectai faptul c v afl ai n cas i-n mediul su. ncercai s provocai pacientul s spun ce
anume-l supr. Ce a cauzat aceast schimbare de comportament? Atunci cnd vorbii cu
pacientul i rspundei la orice ntrebri fii onest i utilizai un bun contact vizual. Aceasta va ajuta
la construirea unui raport i la ctigul ncrederii pacientului. Niciodat nu acionai amenintor
sau discutai aprins cu pacientul. Aceasta doar va nruti situaia. Reinei c rezolvarea situaiei
cu cea mai minim aplicare a forei este ntotdeauna mai bun pentru pacient i pentru lucrtorii
medicali. Niciodat s nu manipulai cu tulburrile vizuale i auditive ale pacientului, fii contient
de aceste tulburri, i reinei c acestea sunt problemele reale pentru pacient.
- Dac comunicarea i construirea unui raport cu pacientul este imposibil, implicai membrii de
familie i prietenii de ncredere. Utilizaii pentru a comunica cu pacientul. ncercai s-i limitai la
doar cte o persoan pe rnd. Prea muli oameni vorbind cu pacientul n acelai moment pot
nruti situaia. Fii contieni, c aceste situaii pot necesita o lung perioad de timp pentru
rezolvare. Cineva trebuie s stea cu pacientul ntotdeauna, niciodat nu lsai pacientul singur,
deoarece aceasta poate fi periculos pentru toi cei implicai. ntotdeauna evitai contactul fizic
dac este posibil i dac avei nevoie s atingei pacientul pentru examen, cerei permisiunea lui.
Transportarea pacienilor care refuz ajutorul:
- Exist situaii, cnd pacientul prezint o ameninare iminent pentru sine sau alii i necesit
spitalizare. Pacientul poate fi transportat mpotriva dorinei sale. Este important, ca personalul
medical s urmeze cerinele legale locale pentru asemenea aciuni. Sunt anumite localiti unde
asemenea intervenii sunt imposibile din cauza riscului pentru personalul medical. Aceste tipuri de
incidente sunt mai bine asistate de organele de ordine i cea mai bun tactic este prsirea
locului incidentului.
Reinerea forat a pacientului:

174

Dac este necesar o imobilizare forat, exist cteva aspecte pe care personalul medical
trebuie s le ia n considerare. Anterior iniierii unei imobilizri, toate celelalte anse trebuie s fie
folosite. ndat ce este prezent o situaie, ce implic un pacient ce poate fi combativ sau agresiv,
trebuie s fie solicitat poliia. Este util, cnd organele de ordine sunt implicate pentru o reinere.
Reinerea trebuie s fie utilizat doar dac alii sau pacientul pot fi lezionai, fr aplicarea
acesteia. Personalul medical trebuie s nroleze suportul familiei i prietenilor pentru a evita
imobilizarea forat dac este posibil.

ntemeierea aplicrii forei:

- Dac pacientul necesit reinere forat, personalul medical trebuie s urmeze standardul de
utilizare a forei ntemeiate pentru reinerea forat a pacientului. Fora ntemeiat este fora
necesar pentru a pstra pacientul de autoagresiune i agresiune pentru alii.
- Fora ntemeiat este determinat n primul rnd de circumstane, sex, greutate, tipul
comportamentului, starea psihic, fora pacientului i tipul reinerii. Trebuie de evitat aplicarea
forelor i aciunilor ce pot cauza traumatismele pacientului. ntotdeauna fii contient c pacientul
poate avea perioade de linite. n perioadele de combativitate i agresie pacientul poate cauza
daune personale i altora. Reinei c personalul medical poate utiliza for fizic pentru a v
apra mpotriva unui atac de la un pacient emoional tulburat. Dei pot fi circumstane n care va
trebui s v protejai, trebuie s ncercai s evitai un eveniment nesigur. Organele de ordine
trebuie s v fie alturi ntotdeauna i trebuie s rspund de pacienii violeni sau pacienii
reinui.
Tehnica de imobolizare forat:
- Imobilizarea forat a pacientului este esenial pentru securitatea pacientului i cea a personalului
medical ce trateaz pacientul. Trebuie s fie prezeni minim patru persoane pentru reinere.
Potenialul unei rniri personale i rspunderea legal este ntotdeauna prezent. ncepei
imobilizarea forat a pacientului cu comportament violent printr-o o abordare delicat,
neamenintoare i mai apoi progresai spre intervenie mai direct dac este necesar. Explicai
pacientului opiunile imobilizrii fizice naintea aplicrii forei. Dac pacientul continu s nu
coopereze, informai pacientul c reinerile sunt necesare. naintea abordrii pacientului examinai
mprejurrile acestuia. Observai aa obiecte ca: igrile aprinse, deschiztori de sticle, sticle de
tinichea i mobil. Luai n consideraie dezvoltarea fizic a pacientului i amplitudinea de micri
naintea iniierii imobilizrii. Plasai pacientul ntr-o poziie ce limiteaz puterea acestuia i spectrul
micrilor sale. Obiectele de imobilizare forat trebuie s fie pregtite naintea abordrii
pacientului. Fiecrui membru al grupului de reinere trebuie s-i se atribuie o anumit parte a
corpului pentru a constrnge activitatea. Dac persoana a cincea este disponibil pentru reinere,
acesteia i este atribuit capul, pentru a nu-i da pacientului posibilitatea s mute asistenii.
- Odat ce s-a luat decizia de a iniia reinerea forat, personalul medical trebuie s acioneze
rapid. O persoan trebuie s vorbeasc cu pacientul pe tot parcursul reinerii. Dac nu se obine
un rspuns, doi asisteni trebuie s se mite spre pacient. Trebuie s stai alturi i puin n
spatele pacientului. Fiecare asistent trebuie s poziioneze piciorul n faa piciorului pacientului,
pentru a culca pacientul cu faa n jos la necesitate. Micrile prompte a doi sau trei asisteni
minimalizeaz capacitatea pacientului de a se focaliza pe aciunile de constrngere i reduce efi
cacitatea loviturilor lui. Permanent linitii pacientul. Imobilizai pacientul pe brancard sau
scndura lung pentru transport. Dac este utilizat scndura lung, asigurai-v, c este sufi
cient cptueala pentru a proteja pacientul.
- Reinerea trebuie s fie sigur, vast i cptuit pentru a evita oprirea circulaiei.
- Capul i trunchiul trebuie s fie imobilizate la fel ca i membrele.
- Dac pacientul ncearc s-i scuipe pe personalul medical, poate fi aplicat o masc pentru
pacient. Odat ce imobilizrile sunt aplicate, nu le nlturai pn cnd pacientul este transportat la
spital sau pn cnd sunt sufi ciente resurse pentru controlarea solicitrii. Pacientul ce este
imobilizat trebuie s fie sub observaie continu. Imobilizrile trebuie s fie monitorizate pentru a
asigura circulaia i c pacientul nu ncearc s scape de ele. Transportul trebuie s fie efectuat
de personalul medical califi cat, pentru a reaplica imobilizrile pe membre dac pacientul le
nltur.
- Documentai aplicarea imobilizrilor. Documentai c evalurile circulatorii i monitorizarea
continu a pacientului au fost verificate regulat.
Protejarea mpotriva acuzaiilor false:
- Cnd suntei solicitai la o urgen de comportament, exist un risc ca pacientul s fac acuzaii
false i declaraii premeditate. Acuzarea personalului medical de conduit sexual proast este
frecvent la pacienii emoional neechilibrai. Pentru protecia mpotriva acestor plngeri este

175

nelept de a avea asisteni de acelai sex cu pacientul sau cel puin o a treia parte martor n
prezena pacientului.
Documentarea comportamentului anormal demonstrat de pacient este esenial. Fr
documentare personalul medical nu are nici un document martor n cazul acuzaiilor false i
deoarece s-ar putea s nu fi fcut nimic ru, personalul medical poate fi persecutat pentru asalt,
reinere fals. Documentarea trebuie s fie clar i trebuie s conin fiecare etap efectuat de la
contactul iniial cu pacientul la transportarea acestuia. nscriei tot personalul de la locul
incidentului, medicul contactat, inclusiv timpul i sfatul dat de medic i toate aciunile luate de
organele de ordine la locul accidentului. Documentai membrii familiei prezeni, implicarea i
consimmntul lor.

5.2. SCHIZOFRENIA
5.2.1. Definiie:
- Schizofrenia: o boal mintal din categoria psihozelor endogene. Caracterizat prin apariia unor
manifestri psihopatologice majore, cum sunt simptome pozitive (plus-simptome): stri delirante
sau/i halucinaii, i simptome negative (minus-simptome): reducerea reaciilor afective, apatie,
asocialitate.
5.2.2. Clasificarea:
Forma nozologic i codul clasificrii:
- F 20 Schizofrenie.
- F 20.0 Schizofrenie paranoid.
- F 20.1 Schizofrenie hebefren.
- F 20.2 Schizofrenie cataton.
- F 20.3 Schizofrenie nedifereniat.
- F 20.4 Depresie postschizofren.
- F 20.5 Schizofrenie rezidual.
- F 20.6 Schizofrenie simpl.
- F 20.8 Alt schizofrenie.
- F 20.9 Schizofrenie nespecificat.
Faza bolii:
- procesual,
- remisiune,
- acutizare.
Formele (sindromele) clinice:
- forma paranoid,
- forma cataton,
- forma simpl,
- forma hebefren,
- tipul nedifereniat,
- tipul rezidual.
Complicaiile:
- forma febril,
- complicaii somatice,
- refuz de alimentaie,
- autoagresiune,
- sinucidere.
5.2.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Ereditate (rude cu tulburri psihice i psihologice).
- Depistarea semnelor prodromale:
- scderea capacitii de concentrare i volumul ateniei;
- diminuarea pulsiunilor, motivaiei (interesul) i energiei;
- dispoziie sczut, schimbarea efectului cu rcire afectiv;
- dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica;
- dereglarea rol-funciei;
- interese, preocupri bizare;
- prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie;

176

perioada pubertii cu dificulti n adaptare

comportament psihopatiform, agitaie afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare
i protest, sau deopotriv trsturi autistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip
schizoid cu retragere social.
- Specificul debutul: neurotiform, psihopatiform, intoxicaie metafi zic.
Manifestrile clinice:
- Simptomele de primul rnd:
- Ecoul gndirii.
- Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap.
- Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele.
- Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat de obicei numai n prezena
barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect diferit).
- Sentimente de pasivitate (sugestibilitate): Cineva mi ordon, sunt robotul lor.
- Aude voci care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile i
comportamentul, i ordon sau dau indicaii.
- Pseudohalucinaii.
- Delirurile primare, pe lng ideile delirante de mai sus.
- Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi primitor pasiv i refractar al senzaiilor corporale
impuse de unele fore externe: de ex., impresia actului sexual realizat.
- Forma paranoid:
- Delirurile sistematizate fr/sau cu pseudohalucinaiile auditive.
- Influena asupra gndirii (sonorizare, gnduri fcute, comentarii a aciunilor, voci care se
ceart, extragerea gndurilor).
- Forma cataton:
- Stupoarea: negativism, poza embrional, refuzul alimentar, catalepsia, rigiditate, mutism,
simptomul trompetei, roile dinate, pernei de aer.
- Excitaia: negativism, agitaia patetic lipsit de scop, cu nclinaiile auto- sau
heteroagresive, ecolalie sau ecopraxie; gndire rupt sau chiar incoerente, stereotipie.
- Forma simpl:
- Aplatizarea afectiv, scderea potenialului energetic, autizarea; tocirea rezonanei afective,
apatia, abulie, gndire dezorientat, formal, comportamentul bizar,
intoxicaia filosofic, deteriorarea activitii
interpersonale i a relaiilor cu lumea extern.
- Forma hebefren:
- Manierism, grimase, clounad, excitaia hebefren (absurd) cu incoeren,
comportament dezordonat, afectul fl agrant inadecvat, ideile delirante fragmentare
nesistematizate, halucinaii, hipocondrie, izolarea social marcat, debutul precoce i
evoluia malign.
- Tipul nedifereniat:
- Simptomele psihotice proeminente (ideile delirante, halucinaii, incoeren, comportament
dezorganizat), care nu pot fi ncadrate n nici o form citat.
- Tipul rezidual:
- Se stabilete diagnosticul cnd a suportat cel puin un episod de schizofrenie dar la
momentul actual nu prezint simptome psihotice proeminente, dei semne a maladiei
persist. Din acestea, obtuziunea emoional, retragerea social pasiv-apatic,
comportamentul excentric, gndire alogic, aplatizarea afectelor, srcie a vorbirii.
- Starea psihotic acut cu comportament violent:
- Tahipnee, pumnii strni, strigte, cnt, are agitaie psihomotorie, micrile repetitive,
pas de defi lare, gesticulaie.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semnele de ischemie miocardic acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.

5.2.4. Complicaiile:
- Sindromul neuroleptic malign:
- Akatizie.
- Distonia acut.
- Sindrom Parkinsonian.
- Dischinezia tardiv.

177

Efectele secundare adverse severe ale remediilor medicamentoase:

- Agranulocitoz.
Embolia pulmonar.
Miocardiopati.
Miocardit.
Aritmiile cardiace.
Infarctul miocardic acut.
Crizele convulsive.
Creterea n greutate.
Scderea libidoului.
Hipersedare.
Modificrile ale TA (cretere sau scdere)
Hipersalivare.
Depresii.
Prelungirea intervalului Q-T.
Hipocaliemie.
Hipomagneziemie.
Hipocalicemie.
Diabetul zaharat tip 2, scderea toleranei la glucoz.

5.2.5. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Schizophrenie se face cu:
- Psihoza indus de SPA.
- Psihoza epileptic.
- Psihoza involutiv.
- Psihoza n demene de tip atrophic.
- Tulburrile delirante.
- Tulburrile de personalitate schizoid.
- Tulburrile de personalitate disociativ.
- Simulare.
- Reaciile psihogene (psihoza reactiv).
- Psihoza bipolar.
- Psihozele somatogene.
5.2.6. Protocol de tratament: Protecia personalului.
Protecie termic.
Poziia lateral de siguran.
Imobilizarea forat n caz de necesitate.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de prevalen simptomaticei productive:
- Haloperidol 5-10 mg i.m. sau i.v. lent, se repet la fiecare
30-40 min (maxim 30-40 mg/zi) sau
- Clorpromazin 25-50 mg i.m., se repet peste o or, sau
- Levomepromazin 25-75 mg i.m. sau i.v. lent (maxim 75-100 mg i.v. i 350-500 mg/zi i.m.), sau
- Clorprotixen 25-50 mg i.m. (maxim 100 mg).
n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, dumnie:
- Clorpromazin 25-50 mg i.m., se repet peste o or sau
- Levomepromazin 25-75 mg i.m. sau i.v. lent (maxim 75-100 mg i.v. i 350-500 mg/zi i.m.), sau
- Clorprotixen 25-50 mg i.m. (maxim 100 mg).
n caz de manifestri halucinator-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de
persecuie, urmrire:
- Haloperidol 5-10 mg i.m. sau i.v. lent, se repet la fiecare 30-40 min (maxim 30-40 mg/zi) sau
- Triftazin 1-2 mg i.m., la fiecare 4-6 ore (maxim 10 mg/24 ore)
n caz de combinri ale simptomelor halucinatoriu-delirante cu excitaie:
- Haloperidol 5-10 mg i.m. cu
- Levomepromazin 25-75 mg i.m. sau
- Clorprotixen 25-50 mg i.m. cu
- Clorpromazin 25-50 mg i.m.

178

La prezena dereglrilor circulare pronunate (starea de excitare maniacal):

- Carbonat de litiu 600-1200 mg/24 ore, oral n 2-3 prize sau
- Acidul valproic 10-15 mg/kg/24 ore, oral n 2-3 prize, sau
- Lamotrigin 100-200 mg/24 ore, oral n 2-3 prize.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Dozele remediilor medicamentoase, utilizate la copii:
- Haloperidol 0,1-0,3 mg (3-6 ani), 0,75-4,5 mg (7-14 ani), 1,59 mg (15-18 ani).
- Clorpromazin 6-25 mg (3-6 ani), 12,5-100 mg (7-14 ani), 25-200 mg (15-18 ani).
- Levomepromazin 12,5-75 mg (7-14 ani), 12,5-100 mg (1518 ani).
- Triftazin 1 mg i.m., la fi ecare 12 ore (peste 6 ani).
Criteriile de eficacitate a terapiei psihozei acute:
- Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau inhibiiei psihomotorii.
- Atenuarea pronunrii (dispariia) simptomaticei psihotice productive.
- Restabilirea criticii i contientizarea maladiei.
- Restabilirea rolului social.
Not: Trebuie de menionat c nu n toate cazurile psihozelor acute ne putem atepta la atingerea
efectului n conformitate cu toate cele trei criterii descrise mai sus. Aceasta se refer numai la terapia
psihozelor acute n structura crora mai mult sunt prezente manifestrile senzaional-imaginate,
delirante i afective (circulare). De exemplu, la prezena nensemnat a radicalului senzitiv se poate
conta pe efectul care corespunde primelor dou criterii, iar la acutizarea repetat a schizofreniei
paranoide cronice numai la primul criteriu de ameliorare.
5.2.7. Recomandrile practice:
- Terapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiei
clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei.
- La manifestarea schizofreniei sau urmtorului acces de schizofrenie sarcina primordial const n
jugularea simptomelor psihozei acute.
5.2.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu dereglri psihotice pronunate i de comportament cu
pericol pentru sine i ceilali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- Imobilizarea forat n caz de necesitate.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil sau departamentul de Anestezie i terapie intensiv (n
prezena semnelor de pericol indicilor vitali, strile grave dup tentative de suicid).
5.3. TULBURRILE MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL
5.3.1. Definiiile:
- Alcoolism: o maladie progredient determinat de atracie patologic pentru buturile spirtoase
(dependen psihic i fizic ) cu formarea unei stri disfuncionale i a sindromului de sevraj
(abstinen) la ntreruperea consumului de alcool, iar n cazurile de lung durat cu dezvoltarea
tulburrilor somatoneurologice i dereglrilor psihice ale personalitii.
- Delirium tremens: o dezvoltare brusc a strii psihotice cu halucinaii vizuale abundente,
dezorientare temporo-spaial, agitaie psihomotorie, cu durat de la 2 pn la 5 zile cu pstrare
n memorie a retririlor suportate la ieire din psihoz.
- Gelozie obsesiv a alcoolicului: o obsesie adesea incorigibil, c partenera merge cu altul. Se
manifest, de regul, zgomotos i cu un vocabular ordinar. i are originea n relaia tensionat a
cuplului, datorat tocmai consumului de alcool, precum i in atitudinea evident de refuz din
partea partenerei. Este suplimentat de problema impotenei, sentimentele de vinovie din cauza

179

abuzului de alcool, sentimentul de umilire i, nu n ultimul rnd, frica de a-i pierde partenerul de
via.
Halucinoz alcoolic: o stare n care se aud voci vorbind ntre ele, precum i voci comentatoare
care judec persoana consumatoare. Halucinaiile complexe de situaii includ scene de urmrire
i asediu i se asociaz cu anxietate maxim.
Stare de ebrietate grav sau sever, intoxicaie acut: o stare grav survenit n urma consumului
de alcool i/sau de alte substane ce provoac ebrietate i care are drept urmare dereglare
psihofuncional a organismului, confuzie mental, diminuare brusc a funciilor psihice, tulburri
ale sistemelor: cardiovascular, respirator, neurologic.
Encefalopatie Wernicke: o infl amaie acut a creierului ce poate pune viaa n pericol, include:
somnolen, paralizie globilor oculari, ataxie, tulburare n coordonarea micrilor.
Sindromul Korsakov: tulburrile grave ale memoriei, pacientul confabuleaz mult.
Boala hepatic alcoolic: diverse modifi cri structurale i funcionale ale ficatului, cauzate de
consum sistematic i de durata buturilor alcoolice.
Steatoza hepatic alcoolic: reprezint cea mai precoce, mai frecvent i benign leziune
hepatic determinat de alcool, reversibil la oprirea consumului de alcool i este defi nit ca
acumulare excesiv a grsimilor n hepatocite, de tip predominant macrovezicular, localizat
preponderent n zonele 2 si 3 sau difuz n stadiile tardive.
Hepatita alcoolic: o leziune mai sever dect steatoza, reprezentnd rspunsul infl amator al
ficatului la intoxicaie cu alcool, apare la aproxim. de 40% dintre consumatorii de alcool i se
caracterizeaz prin: degenerarea balonizant, infi ltrat infl amator, predominant polimorfonuclear i
corpi Mallory; fibroza perisinusoidal.

5.3.2. Clasificarea alcoolismului:

n funcie de evoluie a maladiei:
- Latent (mai mult de 8 ani).
- Medie (de la 5 la 8 ani).
- Avansat (pn la 5 ani).
n funcie de gradul maladiei:
- Gradul I (prealcoolic), intermediar 1-2 ani.
- Gradul II (prodromal), intermediar 2-3 ani.
- Gradul III (final, cronic).
n funcie de consum de alcool:
- Consumul excesiv episodic.
- Consumul sistematic cu toleran n cretere.
- Consumul sistematic cu pierderea toleranei la alcool.
- Dipsomani.
n funcie de dependen de consecine somato-neurologice:
- Hipertensiunea arterial.
- Bolile cardiovasculare.
- Bolile hepatice.
- Bolile nutriionale ale sistemului nervos.
- Neuropatia periferic.
n funcie de dependen de consecine sociale:
- Disfuncionalitile n viaa de familie.
- Retrogradare profesional.
- nclcrile administrative, comportament antisocial.
- Problemele cu aspect economic.
n funcie de remisiune:
- Remisiune deplin.
- Durata remisiei:
- pn la 6 luni,
- pn la 9 luni,
- pn la 12 luni.
- Remisiune incomplet (cu indicarea epizoadelor de consum al alcoolului pe an, lun, sptmn).
Sindromele de dependen fa de alcool:
- Dependena fizic i psihic.
- Pierderea controlului.
- Sindromul acut de sevraj.

180

Sindromul reactivitii transformate.

Modifi carea personalitii.
Degradarea personalitii.

Strile de urgen:
- Sindromul acut de sevraj cu dereglrile somato-vegetative i neurologice.
- Sindromul acut de sevraj. Halucinoz acut.
- Sindromul acut de sevraj cu componentul convulsiv.
- Sindromul acut de sevraj cu dereglrile psiho-organice. Delirium.
5.3.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Ereditatea i anamneza familiei, prezena n familie a bolilor psihice, alcoolismului, traume n
familie: divoruri, partener alcoolic.
- Studiile, nsuirea materiei, condiiile spaio-locative i materiale ale familiei, atitudinea bolnavului
fa de viaa n familie.
- Conflictele la serviciu, sanciuni administrative, antecedente penale legate de consumul alcoolului.
- Vrsta consumului primar al alcoolului, primele cazuri de ebrietate, particularitile strii dup
beie.
- Durata de timp a abuzului de alcool pn la apariia primelor simptome de dependen.
- Tratamentul precedent, evaluare a remisiunii.
- Antecedentele personale, boli somatice i neurologice, traume craniocerebrale, traume psihice,
tentative de sinucidere.
Examenul clinic obiectiv:
- Examenul clinic trebuie orientat ctre evidenierea simptomelor i sindromelor principale ale
afeciunilor de profil narcologic, n rezultatul totalizrii datelor anamnezei i examenului somatic,
neurologic i psihic.
- Dependena fizic i psihic:
- Folosirea unei cantiti mai mari sau a unui timp mai ndelungat pentru uzul de alcool.
- Concedii, aniversri, perioada vacanei, planuri de ntlnire cu prietenii.
- Necesitatea de consum n timpul perioadelor de stres la serviciu, probleme familiale, relaionale.
- Reluarea uzului n pofida consecinelor organice sau psihologice adverse.
- Manifestri de preocupare sporit pentru anticiparea consumului de alcool.
- Consumul recurent legat de probleme legale i situaii primejdioase.
- Continuarea consumului de alcool n pofi da problemelor sociale sau interpersonale, abandonarea
activitilor sociale, ocupaionale sau recreaionale importante.
- ncercri repetate lipsite de succes de a controla consumul de alcool.
- Pierderea controlului fa de alcool:
- Imposibilitatea de a se limita la o oarecare doz de alcool i ajunge astfel la un grad avansat de
ebrietate.
- Achiziionarea alcoolului n cantiti mai mari indiferent de calitate (buturi contrafcute) cu uz
masiv continuu.
- Protejarea rezervei.
- Trecerea la uzul buturilor mai tari.
- Consumul pe ascuns la serviciu, n familie.
- Sindromul acut de sevraj:
- Tremor generalizat.
- Transpiraia profuz.
- Cefalee, vertijuri.
- Excitaia psihomotorie, accese convulsive.
- Grea, vom, hipertensiunea arterial, tahicardie.
- Tulburrile de somn, anxietate, predelir.
- Sindromul reactivitii transformate:
- Modificarea toleranei fa de alcool.
- Modificarea formei de ebrietate.
- Modificarea consumului de alcool.
- Modificarea personalitii:
- Tipul astenic: frecvent ntlnit i se caracterizeaz prin hiperfatigabilitatea, irascibilitatea,
excitabilitatea uoar, susceptibilitatea prin epuizare, dispoziia sczut.

181

Tipul isteric: se caracterizeaz prin comportament demonstrativ, teatralism,

supraestimarea fizicului, sfi dare. Bolnavii isterici sunt mincinoi, uuratici, reacioneaz
isteric, dureros.
- Tipul exploziv: se caracterizeaz prin manifestrile de emotivitate variabil, explozivitate,
furie. Bolnavii sunt egoiti, cinici, cruzi.
- Tipul apatic: se caracterizeaz prin indolena, lipsa de iniiativ, reducere brusc a
orizontului de interes. Bolnavii manifest indiferen fa de soarta lor, nu-i programeaz
scopuri de perspectiv, manifest pasivitate n procesul muncii.
- Tipul sinton: se caracterizeaz prin dispoziia ridicat, bucurie de tri, autosatisfacie.
Bolnavii sunt sociabili, excesivi de sinceri.
- Tipul distimic: se caracterizeaz prin labilitatea emoional evident, prin alternarea
afectelor opuse.
- Tipul schizoid: se caracterizeaz prin caracter retras, inerie i fire posac.
Degradarea personalitii:
- Psihopatiforma: se caracterizeaz prin cinism brutal, excitabilitatea nereinut,
agresivitate, lips de tact.
- Organic-vascular: se caracterizeaz prin euforie cronic, nepsare, generozitate,
reducerea brusc a simului.
- Mixt: se caracterizeaz prin lipsa de spontaneitate, astenie, pasivitate, stimulare redus,
lipsa de interese i iniiativ.

ECG:

Aritmiile cardiace.
Semne de ischemie miocardic acut.
Semne de dezechilibrare metabolic i electrolitic.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Glucometria: hipoglicemie.
5.3.4. Complicaiile sindromului acut de sevraj:
- Pneumonia acut.
- Component convulsiv.
- Halucinoza cronic.
- Dereglri psihoorganice.
- Sindromul Korsakov.
- Polineuropatie.
- Encefalopatia Wernicke.
5.3.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Halucinoza alcoolic cu delir se face cu Psihoza schizofrenic asociat cu
alcoolism.
5.3.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecie termic.
Poziia n decubit lateral pentru a nu facilita aspiraia secreiilor n cile respiratorii.
Imobilizarea forat dac este necesar.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de sindrom acut de sevraj cu dereglrile somato-vegetative i neurologice:
- Diazepam 20 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de sindrom acut de sevraj, halucinoz acut:
- Chlorpromazin 25 mg i.m. sau
- Levomepromazin 25 mg i.m., sau
- Haloperidol 5 mg i.m., sau
- Diazepam 20 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de sindrom acut de sevraj cu componentul convulsiv:
- Diazepam 20 mg i.v. lent sau i/m.
- Carbamazepin 200 mg oral.
n caz de sindrom acut de sevraj cu dereglrile psihoorganice, delirium:
- Chlorpromazin 25 mg i.m. sau
- Levomepromazin 25 mg i.m., sau

182

Haloperidol 5 mg i.m., sau

Diazepam 20 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de intoxicaie acut cu alcool:
Protocol de management al intoxicaiilor acute.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
5.3.7. Criteriile de spitalizare:
- Starea de ebrietate sever, intoxicaia acut.
- Sindromul acut de sevraj cu dereglri somato-neurologice.
- Halucinoza alcoolic acut.
- Gelozia obsesiv.
- Delirium cu dereglri psihoorganice.
Condiiile de spitalizare:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- Imobilizarea forat n caz de necesitate.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil sau departamentul de Anestezie i terapie intensiv (n
prezena semnelor de pericol a indicilor vitali, stri grave dup tentativele de suicid).
5.4. TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE OPIACEE
5.4.1. Definiiile:
- Starea de ebrietate condiionat de consum al produselor sau substanelor stupefi ante opioide,
sau al remediilor cu efecte similare acestora: o stare survenit n urma consumului de produse
sau substane stupefi ante, sau de remedii cu efecte similare acestora ce provoac ebrietate i
care are drept urmare dereglarea psihofuncional a organismului, confuzie mental, diminuare
brusc a funciilor psihice, tulburrile sistemului cardiovascular, respirator.
- Narcomania: o maladie progredient determinat de atracie patologic pentru produsele sau
substanele stupefi ante sau a remediilor cu efecte similare acestora cu formarea unei stri
disfuncionale i sindrom de sevraj la ntreruperea consumului produselor sau substanelor stupefi
ante, sau al remediilor cu efecte similare acestora, iar n cazurile de lung durat cu dezvoltarea
tulburrilor somato-neurologice i dereglrilor psihice ale personalitii.
- Dependena fizic: o consecin a unui consum frecvent al produselor sau substanelor stupefi
ante, sau a remediilor cu efecte similare acestora i adaptrii treptate a organismului la acesta
(cresterea toleranei). Drept urmare, organismul are nevoie de produse sau substane stupefi ante,
sau de remedii cu efecte similare acestora pentru a-i ndeplini funciile.
- Dependena psihic: iniial dorina, iar apoi cerina obsesiv a unei persoane de a utiliza efectele
produselor sau substantelor stupefi ante, sau a remediilor cu efecte similare acestora pentru a
crea o stare n care problemele devin mai uor de rezolvat.
- Sindromul de sevraj: se manifest prin hipertensiune arterial, palpitaie, transpiraie profund,
tremurturi, artralgii pronunate, cefalee, vertijii, vom, excitaie psihomotorie, accese convulsive,
anxietate, insomnie, disconfort psihologic i fizic.
5.4.2. Protocol de diagnosticare:

183

Istoria medical:
- Istoria familiei: ereditate, existen n familie: boli psihice, alcoolism cronic, narcomanie.
- Istoria vieii: educaia n familie i condiiile de via ale bolnavului, studiile, nsuirea materiei a
fost satisfctoare sau nu, condiiile spaio-locative i materiale ale familiei, atitudinea bolnavului
fa de via n familie.
- Istoria bolii: la ce vrst a consumat prima dat produsele sau substanele stupefiante, sau
remediile cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronunat, particularitile strii
de ebrietate: fr schimbri evidente, cu afeciuni somatice i dereglri psihice, durata consumului
produselor sau substanelor stupefiante, sau remediilor cu efecte similare acestora pn la apariia
primelor simptome de sevraj, evaluarea toleranei, nregistrarea halucinaiilor, ideiilor delirante,
strilor obsesive, strilor confuzionale, tratamentul precedent, evaluarea remisiunii.
- Activitatea profesional: orientarea profesional, stagiu de munc, cauzele schimbrii locului de
munc, conflictele la serviciu, sanciuni administrative, anticedente penale.
- Antecedente personale: maladii n perioada copilriei, boli somatice i neurologice, traumatismul
craniocerebral, traume psihice n copilrie, conflicte n familie: divoruri, decesul partenerului,
conflicte la locul de munc, tentative suicidale.
Examenul clinic obiectiv:
Tablou clinic n intoxicaia acut cu opiacee:
- Se manifest cu o erupie motorie.
- Apare o caldur n tot corpul, zgomot n urechi, transpiraie.
- Pupilele se dilat, ochii strlucesc.
- Euforia nu se asociaz cu necesitatea de activitate crescut sau de a comunica cu cei din jur.
- De cele mai dese ori aceste persoane se retrag tcui, linitii, ateptnd trecerea ntr-o stare de
somnolen, scldat n vise agreabile.
- Fac impresia unor persoane cu dizabiliti.
- n cazul supraconsumului poate aprea o stare de sopor sau com.
- Gndirea la aceste persoane este neadecvat, deseori ntrerupt sau accelerat.
- Apar iluzii, halucinaii vizuale fantastice.
- Contiena poate fi uneori dereglat.
- Persoana nu se orienteaz n timp i spaiu.
Tabloul clinic n narcomania prin consum de opiacee:
- Ca regul, se declanseaz dup 5-10 injecii cu manifestri de dependen psihic i fizic.
- n cazul cnd persoana este lipsit de produse sau substane stupefiante, sau de remedii cu
efecte similare acestora:
- Apare starea de sevraj cu manifestri algice n muchi, mai ales cei abdominali, spasme
n abdomen, diaforez, hipersalivaie, strnut, cscat, vom, diaree, dureri cardiace, o
acceleraie a pulsului i respiraiei.
- Sub aspect psihic, se observ tristee, fric de moarte, nervozitate, iluzii, halucinaii
vizuale i auditive. Pot aprea stri delirante, oneroide, crize convulsive. n acest caz
persoana necesit asistena medical de urgen.
- Vizual persoanele arat mbtrnii la chip, sunt palizi.
- Prul lor i pierde luciul, devine fragil.
- Tegumentele sunt palide, uscate, cu multe riduri, ceea ce indic o consumare ndelungat a
substanelor stupefiante i alte substane psihotrope.
- Dinii i pierd emailul, se distrug, cad.
- Unghiile sunt fragile, n straturi.
- Deficitul de greutate ajunge pn la 7-15 kg. Cu ct este mai veche boala, cu att bolnavii sunt
mai istovii.
- n regiunea plicii coastelor, pe dosul palmelor, pe gt, pe picioare sunt semne de injecii. Se
depisteaz calea venelor, care sunt sclerozate i deprimate.
ECG:
- Aritmiile cardiace, blocurile atrioventriculare de diferite grade.
- Semne de ischemie miocardic acut.
- Semne de dezechilibrri metabolice i electrolitice.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Glucometria: hipo- sau hiperglicemie.
5.4.3. Complicaiile frecvente ale dependenei opioide:
- Supradozarea drogului.
- Insuficiena hepatic.

184

Insuficiena renal.
Insuficiena cardiovascular.
Infectarea cu virusul HIV/SIDA.
Infectarea cu viruii hepatici B,C,D.
Sepsis.
Tromboflebitele n deferite localizri.
Gangren.
Endocardit.
Moartea subit cardiac.

5.4.4. Protocol de management:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia lateral de siguran.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de intoxicaie acut:
- Naloxon 0,4-2 mg .v., timp de 2-3 min, n caz de necesitate se repet la fiecare 2-3 min (maxim
10 mg).
n caz de tratament substituitiv (doza de detoxificare a metadonei n comparaie cu doza zilnic de
heroin):
- Metadon:
- 15-35 mg i.v. lent (0,25 mg de heroin),
- 25-60 mg i.v. lent (0,5 mg de heroin),
- 25-70 mg i.v. lent (0,75 mg de heroin),
- 30-90 mg i.v. lent ( 1 g de heroin),
- 45-110 mg i.v. lent ( 1,5 g de heroin),
- 50-120 mg i.v. lent ( 2 g de heroin).
n caz de sindrom acut de sevraj cu dereglrile somato-vegetative i neurologice:
- Diazepam 20 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de sindrom acut de sevraj, halucinoz acut:
- Haloperidol 5 mg i.m. sau
- Diazepam 20 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de hemodinamic instabil (colaps, oc):
- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de eec:
- Dopamin 5-10 g/min i.v. n perfuzie sau
- Epinefrin 1-10 g/min i.v. n perfuzie.
n caz de urgen hipertensiv:
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fiecare 5 min (maxim 15 mg) sau
- Esmolol 200-500 g/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fi ecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
n caz de tahiaritmie cardiac:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
n caz de bradiaritmie cardiac:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. lent.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-5/min.

185

Temperatura corporal central este n limitele normale

5.4.5. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu dereglrile psihice pronunate i de comportament cu
pericol pentru sine i ceilali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, PA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzie intravenoas continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil sau departamentul de Anestezie i terapie intensiv (n
prezena semnelor de pericol a indicilor vitali).

186

CAPITOLUL 6.
URGENELE ENDOCRINOLOGICE I METABOLICE
6.1. HIPERTIROIDIA: CRIZA TIREOTOXIC
6.1.1. Definiiile:
- Gua difuz toxic (boala Graves-Basedow): o afeciune autoimun organospecific a glandei
tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct
i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu
afectarea strii funcionale a diferitor organe i sisteme, n primul rnd al sistemului cardiovascular
i sistemului nervos central.
- Gua multinodular toxic: n majoritatea cazurilor este o patologie din grupul afeciunilor produse
de defi cit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zonele
cu funcie autonom.
- Hipotiroidul: un sindrom clinic determinat de defi cit de hormoni tiroidieni.
- Oftalmopatia tireotoxic (oftalmopatia autoimun endocrin): o afeciune autoimun de
sinestttoare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de infl amaie, edem i
proliferarea esutului celuloadipos i muchilor retroorbitali.
- Secreia necontrolat de TSH: o stare n care se depisteaz secreia crescut de TSH pe fondalul
unui nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se ntlnete n tireotropinom i n
rezistena selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni.
- Sindromul Refetoff: secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate pentru
T3 i T4 la nivel hipofi zar. Feedbackul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces,
determinnd gu i tireotoxicoz.
- Tireotoxicoza: un sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez
(determinat fie de cretere a funciei tiroidiene, fie de destrucie a parenchimului tiroidian ori aport
exogen de hormoni tiroidieni). Termenul de tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie
pentru c nu orice exces
de hormoni tiroidieni nseamn numaidect o hiperfuncie
a glandei tiroide.
- Tireotoxicoza iatrogen i factilia: o intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni
datorit administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau metabolii ai
acestora.
- Tireotoxicoza manifest: un sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de
tireotoxicoz i TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi).
- Tireotoxicoz subclinic: un sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i
fT3 fi ind normal n lipsa semnelor clinice.
- Tireotoxicoza biochimic: o cretere a concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa
manifestrilor clinice.
- Tireotropinomul: o tumoare adenohipofi zar secretant de TSH.
- Criza tireotoxic: o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen,
i care asociaz o cretere marcat a nivelului hormonilor tiroidieni cu efect toxic asupra
metabolismului, viscerilor i hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal, cu posibil sfrit letal. n
prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau
tratai inadecvat. Ea este precipitat de intervenii chirurgicale efectuate de urgen sau de infecii
intercurente.
- Criza tireotoxic: o form extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului.
6.1.2. Cauzele principale:
- Intervenia chirurgical: tiroidectomie.
- Tratamentul cu iod 131.
- Produsele de contrast iodate.
- Tratamentul cu Amiodaron.
- Durata, insuficiena tratamentului cu antitiroidiene de sintez.
- Traumatismul psihic.
- Sindromul infecios.
- Decompensarea unei afeciuni cardiorespiratorii sau metabolice.
6.1.3. Clasificarea:
- Stadiul I: agitaia accentuat, febra pn la 38C, tahicardia: 100-200/min.

187

Stadiul II: dezorientare, halucinaii, somnolen, febra: 38-39C.

Stadiul III: com, febra peste 39C, tahiaritmia: 150-160/min.

6.1.4. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
- Afeciunile tiroidiene.
- Starea post intervenie chirurgical pe tiroid sau radioiodterapie.
- Remediile administrate: L-tiroxin, tireostatice, iodur, amiodaron.
- Investigaiile cu substane de contrast iodate.
- Dezinfectantele pielii iodate.
- Debutul brusc.
Acuzele:
- Durerea precordial, palpitaii.
- Dispnee.
- Durerile abdominale.
- Diareea i vrsturile cu deshidratare.
- Slbiciunea muscular.
- Pierderea n greutate.
- Febr.
Examenul clinic obiectiv:
- Semnele generale:
- Tegumentele calde.
- Diaforez.
- Ochi exoftalmici.
- Gu tiroidian, eventual cu freamt perceptibil la palparea sau suflu auscultatoric.
- Tremor fin al degetelor.
- Hipertermia pn la 40C.
- Semnele neurologice:
- Astenie.
- Agitaie, psihoz acut.
- Delir.
- Tremurturi.
- Halucinaii.
- Tulburrile confuzionale.
- Tulburrile motorii, tetraplegie.
- Com.
- Semnele respiratorii:
- Polipnee.
- Semnele cardiovasculare:
- Tahicardia regulat peste150/min sau tahiaritmie.
- TA crescut.
- Zgomotele cardiace accentuate.
- Suflu sistolic apexian.
- Semnele de insuficien ventricular stnga acut.
ECG:
- Tahicardia sau tahiaritmia critic (de ex. Fibrilaia atrial).
- Semne de ischemie acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Glucometria: hipo- sau hiperglicemie.
Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- VSH crescut.
- T3 i T4 crescute.
- TSH sczut.
6.1.5. Complicaiile:
- Hipotensiunea sever: colaps, oc.
- Insuficiena cardiac acut: EPA
- Insuficiena hepatic acut.

188

Insuficiena renal acut.

Com.
Moartea subit cardiac.

6.1.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Criza tireotoxic se face cu:
- Insuficien cardiac.
- Criz hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz.
- Pneumonie.
- Gastroenterit acut.
- Encefalit acut.
- Psihoz.
- Comele: diabetic, uremic, hepatic.
Not: Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru
confirmarea diagnosticului, de obicei, ntrzie, de aceea nu au un rol decisiv.
6.1.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40. Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat (n isuficien respiratorie sever, com).
Tratamentul de standard:
- Propiltiouracil 100 mg per os sau prin sonda nasogastric, sau rectal, la fiecare 2 ore, sau
- Tiamazol 60-80 mg per os sau prin sonda nasogastric, sau rectal, iniial, urmat 30 mg la fiecare
6-8 ore.
- Soluie Lugol 8-10 picturi per os, la fiecare 8 ore sau cu soluie Glucoz 5 % 500800 ml i.v. n
perfuzie.
- Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i.v. n bolus, la fiecare 4-6 ore, doza de 24 ore: 200-400 mg
sau
- Prednisolon 30 mg i.v. n bolus, la fiecare 4-6 ore, doza de 24 ore: 100-200 mg.
n caz de tahicardie i/sau TA crescut:
- Propranolol 1-2 mg i.v. n bolus sau
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
6.1.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie orizontal sau cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.

189

Controlul: puls, TA, FR.

Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

6.2. HIPOTIROIDIA: COMA HIPOTIROIDIAN

6.2.1. Definiiile:
- Hipotiroidia: un sindrom clinic i biochimic determinat de deficitul hormonilor tiroidieni.
- Hipotiroidia manifest: sindromul caracterizat prin prezena semnelor clinice de hipotiroidie i TSH
majorat, nivel sczut al T4 si fT4.
- Hipotiroidia subclinic (asimptomatic): o cretere a concentraiei TSH > 4 mU/l, confi rmat prin
dozare repetat peste o lun i nivel normal a fT4 cu sau fr semne clinice de hipotiroidie.
- Hipotiroidia primar: un sindrom n care deficitul de hormoni tiroidieni este determinat de o
afectiune primar tiroidian.
- Hipotiroidia secundar (central sau hipofizar): include afeciunile ce afecteaz hipofiza i
realizeaz un defi cit primar de TSH.
- Hipotiroidia teriar: afeciunile hipotalamice ce realizeaz un deficit primar de TSH.
- Hipotiroidia congenital: o hipotiroidie de etiologie divers care se manifest i este diagnosticat
la natere.
- Hipotiroidia congenital tranzitorie: se datoreaz anticorpilor blocani Anti-rTSH materni transferai
ftului, ingestiei materne de compui cu proprieti antitiroidiene, prematuritii (cu imaturitate
hipotalamic) cu remisie spontan la 1-2 sptmni dup natere.
- Mixedemul: o hipotiroidie sever n care exist o acumulare de mucopolizaharide hidrofile n
stratul bazal al dermului i n alte esuturi, producnd induraia tegumentului.
- Sindromul rezistenei la hormonii tiroidieni: afeciuni rare autosomal-dominante, care decurg cu
tablou clinic heterogen (manifestri de hipotiroidie n forma generalizat de rezistena sau
hipertiroidie n rezistena hipofi zar la hormonii tiroidieni) i asocierea paradoxal a nivelului nalt
a hormonilor tiroidieni cu creterea neadecvat a TSH.
- Sindromul Sheehan: o necroz ischemic a adenohipofizei prin colaps provocat de hemoragie n
timpul sau dup travaliu i care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor
adenohipofizari (panhipopituitarism) sau selectiv, insuficiena unuia sau mai muli hormoni.
- Tiroidita autoimun (Hashimoto): o inflamaie cronic tiroidian de geneza autoimun.
- Cretinismul: un sindrom retard sever psihointelectual i anomaliile de dezvoltare cauzate de
hipotiroidie congenital.
- Eutiroidia: o funcie normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n
limitele normei).
- Gua endemic: o gu ce se ntlnete n zonele geografi ce cu deficit de iod.
- Gua sporadic: o gu ce se ntlnete n zonele geografice fr deficit de iod.
- Coma hipotiroidian (mixedematoas, hipotermic): o complicaie rar, dar grav a hipotiroidiei,
manifestat prin agravarea semnelor clinice a insuficienei tiroidiene, stupoare, colaps
cardiovascular. Poate apare n orice forma etiologic a hipotiroidiei. Se dezvolt n cazul
hipotiroidiei netratate sau insufi cient tratate. Apare mai frecvent la vrstnici (n special la femei), n
perioadele reci ale anului.
- Coma hipotiroidian: o complicaie sever, rar a hipotiroidiei, manifestat prin agravarea tabloului
clinic a insufi cienei tiroidiene, manifestrilor cardiovasculare, inhibarea SNC i stupoarea, cu
posibil sfrit letal.
6.2.2. Factori declanatori:
- Procesele infecioase acute sau cronice (de ex. pneumonie, infeciile urinare care la pacienii cu
hipotiroidie decurge fr febr).
- Hipotermie.
- Hemoragiile gastrointestinale.
- Hipoxie.
- Hipoglicemie.
- Interveniile chirurgicale.
- Traumatismul.

190

Accidentele cardiovasculare i cerebrovasculare.

Administrarea intempestiv de sedative, substane anestezice sau analgezice, diuretice,
amiodaron, litiu, rifampicin.
Hiponatriemie.
ntreruperea brusc a terapiei de substituie, micorarea dozelor sau folosirea de produse
tiroidiene depreciate.

6.2.3. Elementele cheie pentru diagnosticul comei hipotiroidiene:

- Alterarea statusului mental. Pacientul poate fi obnubilat sau poate s reacioneze la stimuli.
- Starea de letargie i somnolen poate dura cteva luni.
- Afectarea termoreglrii: hipotermia sau absena febrei chiar n cursul proceselor infecioase.
- Temperatura corpului poate atinge 23,3C. Uneori hipotermia lipsete.
- Prezena factorilor precipitani n instalarea comei: expunerea la temperaturi joase, infecii,
medicamente (diuretice, tranchilizante, sedative, analgezice), traumatismele, accidentele
vasculare cerebrale, insufi cien cardiac, hemoragiile gastro-intestinale, pulsul bradicardic i
prezena hipertensiunii arteriale diastolice moderate.
6.2.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Afeciunile tiroidiene.
- Instalarea lent, progresiv (rareori debuteaz brusc cu insuficienta circulatorie acut: colaps.
- Semnele ce preced com pot fi : accentuarea somnolenei, apatiei i adinamiei cu trecere treptat
n cteva ore sau zile n stupoare i com.
Examenul clinic obiectiv:
- Hipotermia sub 35C (prognostic nefavorabil).
- Manifestrile neurologice: reflexe osteo-tendinoase ncetinite, uneori convulsii epileptiforme.
- Respiraia: rar, superficial.
- Manifestrile cardiovasculare: bradicardie sever sub 40/ min sau tahicardie, iniial majorarea TA
diastolice, apoi hipotensiunea arterial, zgomotele cardiace atenuate, hidropericard, insufi ciena
cardiac.
- Abdomenul destins secundar ileusului sau ascitei.
- Constipaia poate simula ocluzie intestinal, megacolon.
- Oligurie pn la anurie.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Anemie, leucopenie sau leucocitoz.
- Hiperkaliemie, hiponatriemie.
- Hipoglicemie.
- Hipercolesterolemie.
- T3, T4 sczute, TSH majorat n hipotiroidia primar; TSH normal sau sczut n hipotiroidia
secundar i teriar; TSH normal i T3, T4 sczui n sindromul bolii eutiroidiene; cortizol sczut.
- Hipercapnie, acidoz, hipoxie.
ECG:
- Bradicardie sinusal, microvoltaj, depresia segmentului ST, unda T inversat, alungirea
intervalului P-Q, intervalul Q-T prelungit, tulburri de conducere.
X-raza toracic: cardiomegalie, pleurezie, infiltrate ce sugereaz pneumonie.
EcoCG: cardiomegalie, epanament pericardic.
n coma hipotiroidian pot predomina anumite sindrome:
- Febril: n caz de proces infecios-inflamator.
- Neurologic: pseudomeningeal, edem cerebral.
- Renal.
- Insuficien suprarenal secundar.
Factori asociai cu evoluia nefavorabil:
- vrsta avansat,
- nivel sczut a T3,
- temperatura corpului sub 34C,
- hipotermia refractar la tratament timp de 3 zile,
- bradicardia sub 44/min,

191

sepsis,
infarctul miocardic acut,
hipotensiunea arteriala,
dozele mari de hormoni tiroidieni: peste 500 g.

6.2.5. Complicaiile:
- Criza addisonian.
- Infarctul miocardic acut.
- Insufi ciena cardiac acut.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
- Moartea subit cardiac.
6.2.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Coma hipotiroidian se face cu:
- Accident vascular cerebral.
- Infarct miocardic acut.
- Com de alt etiologie (uremic, cerebral, eclampsie).
- Hipotermie.
- oc septic.
- Insuficien cardiac congestiv i edem pulmonar.
- Sindrom nefrotic i nefrit cronica.
- Sindromul bolii eutiroidiene.
- Sindrom depresiv.
- Encefalopatie hepatic.
6.2.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Renclzirea progresiv pasiv cu 1C pe or.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
- Levotiroxin 100-500 g/24 ore i.v. n perfuzie n prima zi, urmat 75-100 g/24 ore i.v. n perfuzie,
pe parcursul urmtoarelor zile.
- Hidrocortison hemisuccinat 100 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 8 ore, doza de 24 ore: 200 mg
sau
- Prednisolon 30 mg i.v. n bolus, la fiecare 6 ore.
n caz de bradicardie sever:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus sau s.c.
n caz de hipotensiune arterial critic (volemicile: 500-1000 ml/24 ore):
- Glucoz 5% 500 ml cu nsulin rapid 4 U i.v. n perfuzie sau
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie, sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- n caz de eec:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de hiponatriemie sever (Na seric sub 120 mEq/l):
- Ser fiziologic 3% 500 ml i.v. n perfuzie
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de infecii:
- Antibioticele cu spectru larg de aciune (cefalosporine generaiei II-III) i.v. lent.
n caz de anemie severa:
- Mas eritrocitar 100-200 ml i.v. n perfuzie.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:

192

Ameliorarea strii generale a bolnavului.

Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale.
Diureza peste 50-70 ml/or.

6.2.8. Recomandrile practice:

- Regimul de administrare Levotiroxin sau Liotironin n monoterapie este de 10-20 g intravenos,
urmate de 10 g, la fiecare 4 ore, n primele 24 ore si 10 g, la fiecare 6 ore, n urmtoarele 24-48
ore, cu trecerea la administrarea per os. Totui Liotironina precipit tulburrile de ritm cardiac i
crete mortalitatea, necesitnd supravegherea i prudena n administrare.
- Terapia combinat consta n: 200-300 g Levotiroxin intravenos, urmate de 100 g peste 24 ore
i ulterior 50 g pe zi. Concomitent se administreaza 10 g Liotironin intravenos, urmate de 10
g, la fiecare 8-12 ore, pn cnd pacientul poate administra Levotiroxin per os.
- nclzirea activ, cu termofor, este contraindicat, din cauza riscului de vasodilataie periferic i
colaps. La majoritatea pacienilor temperatura revine la normal n 24 ore. Absena creterii
temperaturii n 48 ore va impune o terapie mai agresiv, cu administrare de Liotironin (dac nu a
fost administrat).
- n hipotiroidia primar TSH-ul se va doza la fiecare 6 sptmni cu ajustarea dozelor. La atingerea
valorii normale se va doza TSH-ul anual.
- n hipotiroidia secundar se va monitoriza nivelul fT4.
- Evitarea decompensrii hipotiroidiei. Persoanele cu tiroidita autoimun, cu antecedentele de
rezecie tiroidian i risc de dezvoltare a hipotiroidiei trebuie prevenite i obligator se va monitoriza
anual TSH-ul. Este posibil decompensarea hipotiroidiei, n special la persoanele netratate sau
incorect tratate n perioadele reci ale anului.
- Dac s-a diagnosticat i insufi ciena corticosuprarenal este necesar terapia de substituie.
- Tratamentul hipotiroidiei asociat cu cardiopatia ischemic:
- Terapia se va ncepe cu doze minimale, iar titrarea dozelor: lent, progresiv, innd cont att de
statusul hormonal, ct i de indicii cardiovasculari: TA, AV, ECG.
- n cazul infarctului miocardic Levotiroxina se va anula pentru cteva zile, cu reluarea administrrii
n doze mai mici i cu o monitorizare mai strict.
- Optim pentru tratamentul hipotiroidiei la btrni rmne Levotiroxina.
- Unul din parametrii de monitorizare a tratamentului de substituie la pacienii vrstnici i la cei cu
afeciuni cardiace coexistente sunt indicii de timp sistolic (perioada de preejecie i timpul de
propagare a undei pulsului).
- Dozarea Levotiroxinei la copii:
- 0-3 luni: 10-15 g/kg/24 ore,
- 3-6 luni: 8-10 g/kg/24 ore,
- 6-12 luni: 6-8 g/kg/24 ore,
- 13 ani: 46 g/kg/24 ore,
- 3-10 ani: 3-4 g/kg/24 ore,
- 10-15 ani: 2-4 g/kg/24 ore,
- peste 15 ani 2-3 g/kg/24 ore.
6.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie orizontal sau cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.

193

Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de

insuflaie, capnometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

6.3. INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT

6.3.1. Definiie:
- Insuficiena corticosuprarenal acut (criza addisonian): o stare patologic sever instalat ca
consecin a scdrii brusc a funciei glandelor suprarenale.
6.3.2. Cauzele:
- ntreruperea brusc a terapiei ndelungate cu glucocorticoizi.
- Suprasolicitarea i stres n caz de insuficien suprarenal latent (de ex. efort fizic extrem,
intervenii chirurgicale, febr).
- Distrugerea acut a suprarenalelor prin:
- Infeciile: de ex. tuberculoz.
- Traumatismul sau interveniile chirurgicale.
- Septicemia cu meningococi (sindrom Waterhouse-Friederichsen, mai ales la copiii nounscui).
- Hemoragia n interiorul suprarenalei sub anticoagulante.
- Afeciuni autoimune.
- Insuficiena corticosuprarenal secundar prin:
- Lezarea hipofizei:
- Infecioas.
- Traumatic.
- Ischemic.
- Postpartum (sindromul Sheedan).
- Hipoglicemie.
- Hiponatriemie/ hiperkaliemie.
- Azotemie.
- Boala Addison: oprirea tratamentului.
6.3.3. Formele de evoluie:
- Forma cardiovascular (predomin hipotensiunea arterial: colaps sau oc).
- Forma gastrointestinal (predomin semnele digestive: durere abdominal, grea, vom, diaree,
anorexie).
- Forma neuropsihic (predomin adinamie, astenie, depresie sau psihoz, halucinaii).
6.3.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Boala Addison.
- Insuficiena suprarenal cronic.
- Intoxicaiile i infeciile severe.
- Tratamentul urmat.
- Criza addisonian mai des se instaleaz lent, n cteva zile, rareori acut, n cteva ore (mai ales la
copii).
Acuzele:
- Ameeli.
- Slbiciunea muscular sever.
- Apatie, astenie, depresie.
- Fatigabilitate (dimineaa < seara).
- Foame de sare.
- Sete redus (evit pierderile de Na).
- Greuri, vrsturi, anorexie, diaree.
- Durerea abdominal.
- Febr.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele generale:
- Hiperpigmentarea: bronzarea suprafeelor neexpuse la soare (talp, palm, cicatrice, mucoas
bucal; vitiligo 20%).

194

Scderea n greutate.
Hipotonia globilor oculari.
Facies ceros.
Hipertermie.
Hipoglicemie.
Oligurie.
Semnele neurologice:
- Cefalee.
- Anxietate.
- Agitaie, prostraie.
- Somnolen, com.
- Convulsii.
- Tablou psihiatric cu delir i sindromul confuzional.
- Mialgii.
- Paralizia muchilor periferici cu tablou de tatraplegie.
Semnele respiratorii:
- Polipnee superficial.
Semnele cardiovasculare:
- Pulsul filiform.
- Tahicardie.
- Hipotensiune arterial (scderea diferenei ntre presiunea arterial sistolic i diastolic).
- Colaps sau oc cardiocirculator.
Semne digestive:
- Semne de pseudoperitonit.
ECG:
- Semne de hiperkaliemie: unda T pozitiv, nalt, ascuit i simetric.
- Lrgirea complexului QRS.
- Prelungirea intervalului P-R (P-Q).
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Ht crescut.
- Hipoglicemie.
- Hiperkaliemie i hiponatriemie (Na+/K+ < 30).
- Hipercalciemie.
- Acidoza metabolic.
- Limfocitoz, eozinofilie.
- ACTH crescut, algosteron sczut i renin plasmatic crescut.

Particularitile la copii:
Prezena sindromului Waterhouse-Friederichsen:
- Debutul brusc cu instalarea semiologiei n cteva ore.
- Hipertermia accentuat: peste 39C.
- Cianoza difuz pronunat.
- Hemoragiile cutanate.
- Convulsii.
- Polipneea superficial.
- Pulsul filiform.
- Tahicardia sever: AV pn la 200/min.
- Colaps vascular.
- Sopoare, com.
- Oligurie, anurie.
- Deces n primele 24 ore de la debutul crizei addisoniene.
6.3.5. Complicaiile:
- Com.
- Insuficiena renal acut.
- Accidentele vasculare cerebrale (ictus ischemic).
- Edemul cerebral.
- IMA.

195

Sindromul CID.
Dezechilibrele metabolice.
Pneumonie.
Moartea subit cardiac.

6.3.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Insuficiena corticosuprarenal acut se face cu:
- Colaps de alte origini.
- ocurile: cardiogen, hipovolemic, septic.
- Comele de diferite etiologii.
- Intoxicaiile acute.
- Sindromul fibril.
- Urgenele chirurgicale: ocluzie, perforaie de ulcer gastroduodenal ca complicaie a corticoterapiei.
6.3.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40. Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat (n insufi ciena respiratorie sever, com)
Tratamentul de standard:
Volume expander (maxim 2,5-3 l/24 ore):
- Iniial:
- Glucoza 10% 50 ml cu Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Urmat:
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore).
Corticosteroizi:
- Hidrocortison hemisuccinat 100 mg i.v. n bolus, urmat 10 mg/or i.v. n perfuzie (maxim 300-400
mg/24 ore) sau
Mineralocorticoizi:
- Acetat dezoxicorticosteron 10 mg/zi i.m.
- Aldosteron 0,5-1 mg i.v. lent.
n caz de oc:
- Dopamin 10-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Dobutamin 10-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
n caz de infecii acute:
- Antibioticele de ultim generaie i.v.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
6.3.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie orizontal sau cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:

196

Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Controlul: puls, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

6.4. FEOCROMOCITOMUL
6.4.1 Definiie:
- Feocromocitomul: o tumor adrenalinogen a medulosuprarenalei sau a paraganglionilor
cromofili, care fac instalarea urgenelor hipertensive pe un fond normotensional sau de
hipertensiune arterial permanent.
6.4.2. Cauzele urgenelor hipertensive n feocromocitom:
- Stresul psihoemoional violent.
- Efortul fizic accentuat.
- Consumul de alcool.
- Mncarea copioas.
- nfometare.
- Hipotermie.
- Palparea intensiv a organelor abdominale.
Not: Feocromocitomul se instaleaz mai frecvent ntre 25 i 45 de ani.
6.4.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Urgene hipertensive frecvente pe fond de TA normal.
- Tumorile benigne adrenalinogene.
- Scderea n greutate.
- Debutul brusc n cteva minute.
- Urgena hipertensiv poate dura cteva minute sau ore i dispare brusc.
Acuzele:
- Cefaleea accentuat.
- Ameeli.
- Fatigabilitate.
- Frisoane.
- Senzaia de rceal general.
- Palpitaii.
- Dureri retrosternale i precordiale.
- Dispnee.
- Dureri abdominale, tenesme.
- Poliuria dup calmarea urgenei hipertensive.
Examenul clinic obiectiv:
Semne generale:
- Tegumentele palide.
- Diaforeza, mai ales dup calmarea urgenei hipertensive.
- Hipertermia: pn la 40-41C.
Semne neurologice:
- Anxietate.
- Pareze.
- Convulsii.
- Lipotimie.
- Euforia dup calmarea urgenei hipertensive.
Semne respiratorii:
- Polipnee.

197

Semne cardiovasculare:
- Tahiaritmia: AV pn la 200/min.
- Aritmiile cardiace: ExV, FiA.
- TA crescut: TAs: 250-300 mmHg, TAd: > 150 mmHg.
- Hipotensiunea ortostatic.
- Accentuarea zgomotului II n aria aortic.
- Suflu sistolic apexian i n aria aortic.
- Semne locale ale feocromocitomului:
- Tumoarea este uneori decelabil palpatoriu.
ECG:
- Tahicardie sau aritmiile cardiace: ExV, FiA.
- Depresia accentuat a segmentului ST.
- Unda T bifazic.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- Creterea limfocitelor i eozinofilelor.
- Hiperglicemie.
- Hiperpotasemie.
- Glicozuria moderat.
- Albuminurie.
- Hematurie.
- Nivelul crescut de: catecolamine, metanefrin total i acid vanilinmandelic n urina din 24 ore.
- Creterea acizilor grai liberi.
Examenrile instrumentale (USG organelor abdominale, TC sau IRM abdominal + toracic, Scintigrafie):
- Tumoarea corticosuprarenalei.
6.4.4. Complicaiile:
- Aritmiile cardiace critice.
- Hemoragia cerebral.
- IMA.
- Insuficiena cardiac acut: EPA.
- Edemul cerebral.
- Moartea subit cardiac.
6.4.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Feocromocitomul, complicat cu urgena hipertensiv se face cu:
- Urgene hipertensive extreme de alte etiologii.
- Crizele simpato-vasculare.
- Hipertiroidie.
- Epilepsia de lob temporal.
- Intoxicaie cu plumb.
- Migren.
- Carcinoid.
- Urgene abdominale.
6.4.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat (n insuficiena respiratorie sever, com).
Tratamentul de standard:
- Fentolamin 5-15 mg i.v. lent sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, n caz de necesitate, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min,
sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.

198

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
6.4.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
6.5. OMA HIPOGLICEMIC
6.5.1. Definiiile:
- Diabetul zaharat: un sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau cstigat, a
secreiei de insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt, care induce
modifi crile profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral. Dereglrile
menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult
sau mai puin toate esuturile organice.
- Diabetul zaharat tip 1: o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs de o interaciune
complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia progresiv a
celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulin) i n final, deficitul absolut de insulin
endogen.
- Diabetul zaharat tip 2: un sindrom eterogen a crui etiopatogenie implic att factori genetici, ct
i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena a
dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor int la
aciunea insulinei.
- Diabetul zaharat secundar: un grup eterogen de afeciuni, care au n comun prezena unei
explicaii relativ clare pentru apariia diabetului.
- Diabetul gestaional: reprezint orice grad de intoleran la glucide, cu debut sau manifestare
primar n timpul sarcinii, indiferent de evoluie postpartum sau de tratament necesar pentru
echilibrarea dereglrilor metabolice.
- Coma hipoglicemic: o manifestare extrem a hipoglicemiei, se anun cu pierderea strii de
constien sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a aciona adecvat pentru a iei din
hipoglicemie fr intervenia altor persoane. Coma este caracterizat printr-o imposibilitate total
de trezire.
- Hipoglicemia: un sindrom cauzat de scderea concentraiei glucozei plasmatice mai jos de nivelul,
pentru care este adaptat organismul uman. Criteriile biochimice ale hipoglicemiei pentru adulti
sunt: la dejun (pe nemncate) < 3,3mmol/l n plasm sau ser, i < 2,8 mmol/l n sngele capilar
(de menionat, c glicemia n sngele plasmatic i n ser este cu 15% mai mare dect n sngele
capilar); iar ale hipoglicemiei postprandiale (peste 3-4 ore dup ncrcare cu glucoz) - n plasm
i ser < 2,8 mmol /l i n sngele capilar < 2,2 mmol/1.
- Hipoglicemia fr manifestri clinice se poate depista i la persoanele sntoase sau n rezultatul
insulinemiei dup cteva ore de ncrcare cu glucoz (hipoglicemie reactiv). Hipoglicemia este
periculoas pe termen scurt i evolueaz mai grav dect hiperglicemia, glucoza fi ind substratul
energetic primar pentru creier.

199

6.5.2. Factorii de risc:

- Vrst naintat.
- Boli renale.
- Insuficien cardiovascular.
- Hipotiroidie.
- Gastroenterocolite.
- Etilism.
- Alimentaie deficient.
- Tulburri psihice (supradozaj intenionat de insulin cu scop de suicid).
6.5.3. Cauzele:
Diabetul zaharat:
- Supradozarea relativ a insulinei:
- Interval prea lung ntre administrarea de insulin i ingestie de alimente.
- Doza normal de insulin cu scderea ingestiei de alimente (de ex. n caz de vrsturi)
sau n caz de efort fizic neobinuit.
- Injectarea din greeal a insulinei intramuscular.
- Supradozarea relativ a derivailor de sulfonilure:
- Interaciunea cu alte remedii: trombostop, sulfonamide, beta-blocani.
Pacienii indemni din punct de vedere metabolic:
- Dup exces de alcool.
- nsoit de caren alimentar.
Urmare a unui tonus vagal crescut n contextul unei labiliti vegetative.
Sindromul dumping la operaii gastrice.
Pancreatit.
Insuficien suprarenal: lipsa hormonilor antagoniti ai insulinei.
6.5.4. Formele clinice:
- Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemncate sau peste 3-4 ore dup mas (postprandial). n
legatur cu acest fapt se disting:
- hipoglicemii de post (nfometare),
- hipoglicemii postprandiale (reactive sau funcionale)
6.5.5. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Istoricul de diabet zaharat, colectat de la membrii familiei pacientului sau n baza datelor din
zilnicul diabeticului i dup semnele clinice:
- instalarea brusc a simptomelor,
- iritabilitate,
- sudoraie,
- senzaie de foame,
- cefalee,
- tulburri vizuale (diplopie),
- ochi strlucitori,
- perioade de absen sau accese nejustificate de veselie i plns.
- Coma hipoglicemic apare frecvent n timpul nopii, n somn, cu semne care trebuie s-i pun n
alert pe membrii familiei: respiraie zgomotoas, convulsii i transpiraii.
Examenul clinic obiectiv:
- Tegumentele: palide, umede i lipicioase.
- Respiraia: normal.
- Pulsul: tahicardic, cu amplitudine mic (filiform).
- Hipotensiunea arterial: oc.
- Simptomele neurologice:
- convulsii,
- somnolen i com, care se instaleaz brusc,
- hiperreflexie,
- musculara hipertonic.
ECG:
- Aritmiile cardiace.

200

Semnele de ischemie miocardic acut.

Prelungirea intervalului Q-T cu unda T lrgit.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Glucometria, hipoglicemia: < 3,3mmol/l n plasm sau ser i < 2,8 mmol/l n sngele capilar.
- Nivel ridicat de insulin.
- Creterea nivelului de peptid C (n asociere cu primele 2 semne denot geneza insulinomic, iar
scderea lui - indic sursa exogen de insulina).
- Rezerva alcalin i pH sagvin arterial normal.
- Cetonuria i glicozuria nu infirm diagnosticul de com hipoglicemic (pot fi preexistente).
Investigaiile instrumentale:
- T sau USG organelor abdominale a pancreasului pentru excluderea unei tumori sau confirmarea
patologiei cronice organice.
- Not: Proba terapeutic: administrarea de Glucoz are efect rapid.

6.5.6. Complicaiile:
- Edemul cerebral.
- Decerebrarea parial sau total.
- IMA.
- AVC.
- Dezehilibrele metabolice i electrolitice.
- Moartea subit cardiac.
6.5.7. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Coma hiperglicemic se face cu:
- Hipoglicemia psihogen.
- Coma cetoacidozic.
- Criza addisonian.
- Coma cauzat de deshidratare sever.
- Intoxicaiile medicamentoase.
- ocurile de diferite etiologii.
6.5.8. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: lateral de siguran; dup intubaie endotraheal: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii
cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
Glucoz: iniial:
- 16 g i.v. n bolus (40%-40 ml) sau
- 32 g i.v. n bolus (40%-80 ml), sau
- 40 g i.v. n bolus (40%-100 ml).
Pacient incontient: 16-20 g rebolus (40%-40-50 ml).
Pacient incontient:
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie (nivelul de susinere 6-9 mmol/l). Glucoza se administreaz
pn la recptarea contienei pacientului (doza de 24 ore: 25-50 g).
- Ringer 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de oc hipoglicemic:
- Hidrocortison hemisuccinat 150-200 mg i.v. n bolus sau
- Prednisolon 30-60 mg i.v. n bolus.
- Glucagon 1 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de eec:
- Epinefrin 1-10 /min i.v. n perfuzie.
Pacient incontient: la fiecare 2 ore se administreaz:
- Hidrocortison hemisuccinat 75 mg i.v. n bolus sau
- Prednisolon 30 mg i.v. n bolus.
- Glucagon 1 mg i.v. lent.
Pacient incontient i normoglicemie:

201

Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Reechilibrarea electrolitic:
- Clorur de potasiu 1-2 g i.v. n perfuzie.
n caz de infecii acute:
- Antibioticele de ultim generaie i.v.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de edem cerebral:
- Protocol de management al edemului cerebral.
nlturarea factorilor cauzali.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
6.5.9. Recomandrile practice:
- Vrsta pediatric: criteriile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii difer de valorile glicemiei
la aduli, fiind: glicemia n plasm i ser < 2,5 mmol/l i n sngele capilar < 2,2 mmol /l.
- Starea de com la copil apare atunci, cnd glicemia n sngele capilar scade < 0,6 g /l i la sugar
< 0,4 g /l. Hipoglicemia este cea mai frecvent cauz a mortalitii nou-nscuilor i a perturbrilor
grave ale funciei sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou-nscui apare imediat
dup natere sau n primele 3-5 zile de via i este condiionat de natere prematur,
ntrzierea n dezvoltarea intrauterin a copilului sau tulburrile congenitale ale metabolismului
glucidic.
- Cauzele hipoglicemiei la nou-nscui sunt defi citul sursei de glucoz (de ex. a glicogenului),
defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataz), hiperinsulinismul,
defi citul de hormoni antiinsulin. Hipoglicemia la sugari i copiii mari se ntlnete mai rar, fiind
cauzat de hiperinsulinism, tulburri congenitale ale metabolismului glucidic, boli endocrine
dobndite (insufi ciena suprarenal primar), nfometare, abuz de alcool, injectarea accidental a
hipoglicemiantelor.
- Hipoglicemia la copilul diabetic este consecina administrrii unei doze mari de insulin, care nu
este urmat de mas, sau atunci cnd dup un efort intens nu s-a crescut cantitatea de glucide n
raie.
- Consecinele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fi ind faptul, c pentru dezvoltarea creierului,
n special n primul an de via, sunt necesare cantiti mari de glucoz. Din aceste considerente
hipoglicemia nedepistat i netratat la nou-nscui i sugari induce leziuni grave i ireversibile ale
sistemului nervos central: crize epileptice i retard mintal.
- Hipoglicemia sever la copil este o urgen care necesit o administrare rapid oral de glucoz
(zahar, bomboane), iar dac apare coma sau convulsii, se administreaza Glucagon l mg i.m. sau
s.c. i soluie de 40% glucoz 0,5 g/kg i.v. Pentru a preveni leziunile cerebrale la copil este
important a crete glicemia n primele 20 minute.
- Pentru prevenirea accidentelor de hipoglicemie la copil de important semnificativ este educaia
pacientului i a prinilor (unei sau altei persoane care ngrijesc copilul) pentru a recunoate
manifestrile hipoglicemiei i a nva msurile de acordare a ajutorului de urgen.
- Profilaxia glicemiei la copil se face prin evitarea administrrii dozelor mari de insulin, adaptarea
regimului alimentar cu efortul fizic i, de asemenea, ajustarea corect a dozei de insulin n funcie
de glicemie determinat n rezultatul autocontrolului ei.
- Vrsta geriatric: coma hipoglicemic este frecvent la diabeticii vrstnici. Hipoglicemiile constituie
un pericol real pentru batrni, n special n condiiile unui abuz de hipoglicemiante, cnd nu se
consider tulburrile excreiei renale, care pot avea loc la pacienii de vrst naintat. Coma
poate surveni dup administrarea excesiv de hipoglicemiante, n special sulfoniureice cu aciune

202

prelungit. La batrni coma poate s apar i dup administrare de insulin, ns nu i dup

administrare de biguanide.
Simptomatologia hipoglicemiei la vrstnici este frust i poate antrena pierderi de cunostin grave
i come prelungite, care cresc mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale i coronariene.
Prevenirea hipoglicemiei necesit un control i autocontrol riguros, un tratament adecvat al
diabetului zaharat, respectnd particularitile administrrii lui la vrstnici.
Sarcina: n timpul sarcinii hipoglicemia poate aprea mai frecvent n termenul, ncepnd cu
sptmna a 10-ea de sarcin pn la 18-22 sptmni, cnd are loc ameliorarea compensrii
diabetului zaharat, cauzat de creterea sensibilitii receptorilor insulinici. Hipoglicemia poate
aprea i n perioada de lactaie, cnd necesitatea n insulin este mai mic dect pn la
sarcin, n aceste perioade apare necesitatea de a micora doza de insulin cu aproximativ 1/3
din doza iniial. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se face dup aceleai principii i cu o
monitorizare minuioasa a glicemiei i pH-ului sangvin arterial.

6.5.10. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
6.6. COMA CETOACIDOZIC (DIABETIC). COMA HIPEROSMOLAR
6.6.1. Definiiile:
- Coma cetoacidozic: o stare de caren insulinic absolut, care impune producerea excesiv i
compensatorie de corpi cetonici (acetoacetat, B-hidroxybutirat, aceton), acumularea crora
antreneaz o acidoz metabolica, o scdere a sodiului i potasiului, o hiperglicemie, o reducere a
aportului de oxigen spre esutul cerebral. Scderea pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoz
moderata, iar sub 7,3 - cetoacidoz avansat, numit i precom diabetic. Coma diabetic
(cetoacidozic) se definete de scdere a pH-lui sangvin sub 7,2 i / sau a HCO3 sub 10 mEq/l.
- Coma hiperosmolar: o stare critic caracterizat prin pierderea contienei i semne de
deshidratare intens, cu hipotensiunea arterial i febr. Nu se constat acidocetoz, rezerv
alcalin i pH-ul sanguin fiind aproape normale. Hipovolemia este masiv, cu hemoconcentraie,
hipernatremie i hiperazotemie. Coma hiperosmolar rezult dup o pierdere de ap prin diureza
osmotic, fr eliminare de electrolii, ceea ce conduce la un sindrom de hipertonie osmotic a
plasmei (hiperosmolaritate). Coma hiperosmolar este o complicaie sever, care pune n pericol
viaa pacientului i este greu de inut sub control.
6.6.2. Cauzele:
Coma cetoacidozic:
Cresterea necesarului de insulin:
- Infectiile acute: septicemie, mai ales, septicemia urologic, pneumonie, infectiile urinare,
meningit, colecistit, paraproctit.
- Infarctul miocardic acut.
- Pancreatit.
- Bolile endocrine asociate: hipertiroidie, acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom.
- AVC.
- Traumatismul, interveniile chirurgicale.
- Terapia medicamentoas cu corticosteroizi, estrogeni, inclusiv contraceptive perorale.
- Sarcin.
- Stresuri, n special la adolesceni.
Erorile terapeutice:
- Insulin n doza insuficient.

203

Administrarea insulinei n zona lipoatrofic.

Sistare intempestiv a insulinei.
Diagnosticare tardiv a diabetului zaharat.
Coma hiperosmolar:
- Limitarea aportului de lichide autoimpus (la btrni apare diminuarea senzaiei de sete cu
deshidratare consecutiv).
- Infarctul miocardic acut.
- Accidentul vascular cerebral.
- Infeciile severe.
- Enterocolitele acute.
- Arsuri ntinse.
- Administrare exagerat de diuretice.
6.6.3. Stadii clinice ale comei cetoacidozice:
Studiul I - precoma cetoacidozic.
- Studiul II - coma cetoacidozic iniial.
- Studiul III - coma cetoacidozic complet.
6.6.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical
- Coma cetoacidozic apare n majoritatea cazurilor la pacienii cu diabet zaharat tip I, tratai cu
insulin i se ntlnete frecvent att la diabeticii aduli tineri, ct i la cei vrstnici. Coma
hiperosmolar apare, de obicei, la pacienii cu diabet zaharat tip II, n vrst, sub tratament cu
antidiabetice orale.
- Debutul lent.
Examenul clinic obiectiv:
Coma cetoacidozic:
- Semnele clinice ale cetoacidozei sunt manifestate n funcie de vrsta pacientului i de stadiul ei.
- Stadiul I: constien clar, sete, poliurie, deshidratare moderat (tegumentele i mucoasele
uscate), inapeten (nlocuind polifagia), fatigabilitate, pierdere ponderal, somnolen.
- Stadiul II: o com calm, fr agitaie: sopor, respiraie tip Kussmaul, semne de deshidratare
pronunat, halena acetonic, oligurie; sindromul abdominal: epigastralgii, greuri, vrsturi cu za
de cafea; semne de iritare a peritoneului: abdomenul acut medical sau peritonit fals.
- Stadiul III: incontient, refl exe osteotendinoase absolute, deshidratare globala, colaps, hipotonia
musculaturii scheletal, atonia gastric i intestinal (parez).
Coma hiperosmolar: tegumentele i mucoasa uscate, dezorientare temporo-spaiala, pareze,
poliurie, polidipsie, febr, tonus muscular crescut, convulsii, respiraia normal, somnolen i com.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Coma cetoacidozic: hiperglicemie > 17mmol/l, rezerva alcalina < 15mEq/l, cetonurie,
hipopotasemie sau hiperpotasemie iniial, apoi hipopotasemie.
- Coma hiperosmolar: hiperglicemie > 33mmol/l, hiperosmolaritate, hipernatriemie, hipopotasemie,
hipercloremie, azotemie.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semnele de ischemie miocardic acut.
- Prelungirea intervalului Q-T cu unda T lrgit.
6.6.5. Complicaiile:
Comlicaiile Cetoacidozei diabetice:
- edem cerebral,
- tromboze venoase,
- hiperpotasemie,
- hipopotasemie,
- hipofosfatemie,
- hipoglicemie precoce,
- hipoglicemie tardiv,
- infarct miocardic acut,
- gastrit eroziv i dilataie gastric acut,
- infecii: micromicoz,

204

sindrom de detres respiratorie,

sindromul CID,
moartea subit cardiac.
Complicaiile cetoacidozei hiperosmolar:
- tromboze venoase,
- accidente vasculare cerebrale,
- infarct miocardic acut,
- edem cerebral,
- sindrom de detres respiratorie,
- sindromul CID,
- moartea subit cardiac.

6.6.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Coma cetoacidozic se face cu:
- Coma hiperosmolar.
- Coma hiperlactacidemic.
- Coma hipoglicemic.
- Coma prin accident vascular cerebral (ischemie, tromboze sau embolie).
- Coma metabolic endogen: uremic, hepatic.
- Coma prin intoxicatiile exogene: cetoacidoz: alcoolic, barbituric, opiatic, salicilic.
Diagnosticul diferenial n Coma hiperosmolar cetoacidozic se face cu:
- Coma cetoacidozic.
- Coma hiperlactacidemic.
- Coma hipoglicemic.
- Coma prin accident vascular cerebral (ischemie, tromboze sau embolie).
- Coma metabolic endogen: uremic, hepatic.
- Coma prin intoxicatiile exogene.
- ocul hipovolemic.
6.6.7. Protocol de management:
Protecia personalului. Protecia termic
Examenul primar.
Poziia: lateral de siguran dup intubaie endotraheal: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii
cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
Coma cetoacidozic (diabetic):
- Insulin rapid:
- 10 U i.v. n bolus, urmat 0,05-0,1 U/kg/or (5-10 U/or) i.v. n perfuzie (50 U de Insulin
rapid diluai n 500 ml de Ser fi ziologic 0,9% i administrai 50-100 ml/ or) pn la
glicemie 11-13 mmol/l, apoi 2-4 U/or sub controlul glicemiei (nivelul de susinere 8-11
mmol/l).
- Insulin rapid n perfuzie se administreaz pn la normalizare pH sangvin, urmat:
- Insulin rapid 12 U s.c., la fiecare 4 ore, sau 4-6 U s.c., la fiecare 2 ore, sub controlul
glicemiei.
Dac glicemia scade sub 6 mmol/l:
- Glucoz 8 g i.v. n bolus.
- Ser fiziologic 0,9% 1 l i.v. n perfuzie n prima or, urmat 1 l i.v. n perfuzie n urmtoarele 2 ore i
n continuare 300 ml/or i.v. n perfuzie.
Dac glicemia sub 14 mmol/l n loc de ser fiziologic:
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.
Coma hiperosmolar:
- Insulin rapid:
- 20-25 U i.v. n bolus i 20-25 U i.m. (n caz de hiperglicemie sever) sau
- 15 U i.v. n bolus, urmat 0,1 U/kg/or i.v. n perfuzie pn la glicemia 14 mmol/l, urmat 3-8
U/or i.v. n perfuzie.
- Ser fiziologic 0,9% 1 l i.v. n perfuzie n prima or, urmat 500 ml/or i.v. n perfuzie n urmtoarele
6 ore, apoi 250 ml/or i.v. n perfuzie n urmtoarele 4 ore (pn la 12% din greutatea corporal n
primele 12 ore).

205

n caz de glicemie sub 14 mmol/l n loc de Ser fiziologic:

- Glucoz 2,5 % 500- l000 ml/or i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1-3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea electrolitic:
- Clorur de potasiu 1-2 g i.v. n perfuzie.
Rehidratarea se face pn la recptarea contienei pacientului.
n caz de infecii acute:
- Antibioticele de ultim generaie i.v.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de edem cerebral:
- Protocol de management al edemului cerebral.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
6.6.8. Recomandrile practice:
- Vrsta pediatric: cele mai frecvente cetoacidoze survenite la copilul mic (sugari i precolari) sunt
cetoacidozele inaugurale. Gravitatea lor este determinat de acumulare n timp de 2-3 sptmni a
dezechilibrelor metabolice nlnuite care antreneaz toate sectoarele hidroosmolare ale
organismului. Tratamentul cetoacidozic la copil trebuie sa fie n funcie de volum biologic al acestuia.
Cantitatea de insulin i lichide administrate trebuie s fie calculate n funcie de cantitatea corporal:
- Ser fiziologic 0,9% 20 ml/kg n primele 4 ore, 10 ml/kg n urmtoarele 10 ore, 5 ml/kg n celelalte
10 ore (maxim 4/l/ m2/24 ore).
- Insulin Actrapid 0,1 U/kg/ora n primele 10 ore, urmat 2,4 U/kg/24 ore.
- Vrsta geriatric: la vrstnici coma cetoacidozic apare la pacienii cu diabet zaharat non-insulinic
vechi, ns mai rar dect coma hiperosmolar, care este specific vrstnicilor cu astfel de form de
diabet, n diabetul tardiv coma cetoacidozic se ntlnete mai rar dect coma hipoglicemic.
Consecintele oricrei come instalate la pacienii vrstnici agraveaz mult complicaiile degenerative,
crescnd mortalitatea prin accidente vasculare acute i coronariene precum i prin asociere de
infectie.
- Sarcina: n timpul sarcinii coma cetoacidozic se poate instala la pacienii cu diabet zaharat insulinodependent, mai frecvent n sptmnile 24-28 de sarcin, n timpul naterii, posibil, cauzat de modifi
cri ale echilibrului hormonal.
6.6.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

206

6.7. HIPERALDOSTERONISMUL
6.7.1. Definiie:
- Hiperaldosteronismul (boala lui Conn): o maladie condiionat de secreie crescut de aldosteron,
ca consecin de hiperfuncie a cortico-suprarenalei, evideniat prin hipertensiunea arterial i
dezechilibrele electrolitice.
6.7.2. Cauzele hiperaldosteronismului:
- Adenom suprarenal.
- Hiperplazie suprarenal bilateral.
- Tumori suprarenale maligne.
6.7.3. Protocol de diagnosticare a hiperaldosteronismului complicat cu urgena hipertensiv:
Istoria medical:
- Boala lui Conn (hiperaldosteronismul primar).
- Debutul lent n cteva ore.
Acuzele:
- Cefaleea pronunat.
- Slbiciune muscular.
- Tulburri de vedere.
- Greuri, vrsturi, constipaie.
- Poliurie.
Examenul clinic obiectiv:
Semne generale:
- Tegumente palide, uscate.
Semne neurologice:
- Parestezii.
- Paraliziile intermitente.
- Eventual tetanie.
Semne respiratorii:
- Polipnee superficial.
Semne cardiovasculare:
- Tahicardie sau tahiaritmie.
- TA crescut, mai ales TAd.
- Accentuarea zgomotului II n aria aortic.
- Suflu sistolic apexian i n aria aortic.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Und T turtit sau inversat.
- Apare unda U.
- Elevaia segment ST.
- Interval Q-T prelungit.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Hipokaliemie.
- Hipomagneziemie.
- Hipocloremie.
- Alcaloza metabolic.
6.7.4. Complicaiile:
- Aritmiile cardiace critice.
- AVC: ictus hemoragic, hemoragia subarahnoidian.
- Sindromul coronarian acut: angina pectoral instabil, IMA.
- Insuficien cardiac acut, EPA.
- Hemoragiile n organele-int: retin, rinichi.
- Edemul cerebral.
- Moartea subit cardiac.

207

6.7.5. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Hiperaldosteronismul, complicat cu urgen hipertensiv se face cu:
- Urgenele hipertensive de alte etiologii.
- Alte etiologii de tulburri de repolarizare, de conducere, de excitabilitate miocardic.
- Alte etiologii de tulburri neuropsihice (tetanie, spasmofelie, AVC).
- Urgenele abdominale.
6.7.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 >
90%.
Tratament de standard:
- Clorur de Potasiu 1,5 g/or i.v. n perfuzie (doza de 24 ore: 15-20 g).
- Sulfat de Magneziu 1-4 g i.v. lent, urmat i.v. n perfuzie (doza de 24 ore: 10-20 g).
- Spironolacton 50 mg oral la fiecare 4 ore.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratament chirurgical
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
6.7.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
6.8. HIPOPARATIROIDISMUL ACUT
6.8.1. Definiiile:
- Hipoparatiroidismul (tetania paratiroidian): o boal datorit insuficienei paratiroidiene,
caracterizat prin apariia de tulburri spastice musculare, metabolice i trofice.
- Hipoparatiroidismul acut (criza de tetanie, tetania acut): o apariie brusc i cu mare intensitate a
tuturor simptomelor de spasmofilie, ceea ce d o nfiare dramatic tabloului ei clinic.
6.8.2. Cauzele:
- Interveniile chirurgicale pe:
- Paratiroide (50-67%);
- Tiroid;
- Laringe.
- Hipoparatiroidismul autoimun.
- Terapia cu iod radioactiv.
- Tulburrile n activitate paratiroidei:

208

Infecioase;
Toxice;
Metabolice;
Medicamentoase: fosfate, furosemid, diuretice tiazide, actinomicin, neomicin,
fenobarbital, calcitonin, hemotransfuziile etc.;
- Metastaze.
Hipocalciemia la nou-nscui.
Pseudohipoparatiroidism.
Poliuria n insuficiena renal acut.
Hemocromatoz.
Hipoparatiroidismul idiopatic.

6.8.3. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
- Interveniile chirurgicale pe: tiroid, laringe, paratiroide.
- Debutul brusc cu evoluie progresiv.
Acuzele:
- Cefaleea.
- Dispneea.
- Convulsiile.
- Durere precordial.
- Durere abdominal.
Examenul clinic obiectiv:
- Anxietate.
- Sincop.
- Parestezii.
- Convulsiile tonice, locale, simetrice.
- Contractura muscular a membrelor.
- Mna de mamo (semnul Trousseau).
- Gura n bot de pete (semnul Chvostek).
- Picior de balerin.
- Striurile transversale ale unghiilor.
- Cataract.
- Diaforez.
- Tegumentele uscate cu crpturi.
- Laringospasm.
- Spasmul diafragmatic.
- Bronhospasm.
- Polipnee.
- Bradicardie.
- TA crescut.
- Semne de insufi cien cardiac.
- Osteomalacie.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Bradicardie, aritmiile cardiace.
- Interval Q-T prelungit.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Hipocalciemie (1,25-1,75 mmol/l).
- Hipomagneziemie.
- Hiperfosforemie.
- Hiperpotasemie.
- Hipocalciurie.
- Alcaloz metabolic.
6.8.4. Complicaiile:
- Convulsiile clonice generalizate.
- Asfixie.

209

Psihoza acut.
Edemul cerebral.
Moartea subit cardiac.

6.8.5. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Hipoparatiroidismul acut se face cu:
- Hipocalciemie de alte cauze.
- Hipokaliemie.
- Hipomagneziemie.
- Acidoza metabolic.
- Uremie.
- Hipofosforemie.
- Epilepsie.
- Astmul bronic n acutizare.
- Urgenele abdominale (colecistit, pancreatit, apendicit).
- Sindromul coronarian acut: API, IMA.
6.8.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Gluconat de Calciu 2-4 g i.v. lent n timp de 10-15 min sau
- Clorur de Calciu 1-2 g i.v. lent n timp de 10-15 min, n urma absenei rspunsului pozitiv 10 g i.v.
n perfuzie cu Glucoz 5% 500 ml n timp de 4-6 ore.
- Sulfat de Magneziu 1 g i.v. lent la fiecare 4-6 ore.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limetele normale.
6.8.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
6.9. HIPERPARATIROIDISMUL ACUT
6.9.1. Defeniiile:
- Hiperparatiroidismul: o boal distrofic metabolic, datorit unei tumori sau hiperplaziilor difuze,
secretante, a paratiroidei.

210

Hiperparatiroidismul acut (criza paratiroidian): o exacerbare a hiperparatiroidismului cronic, prin

excesul brusc de calciu n plasm cu instalarea intoxicaiei acute a organismului.

6.9.2. Cauzele:
- Adenomele de paratiroide:
- Solitare (80%);
- Multiple (5%).
- Hiperplazia tuturor corpuscurilor epiteliali (15%).
- Sindromele paraneoplazice.
6.9.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Hiperparatiroidismul cronic.
- Debutul brusc.
Acuzele:
- Cefaleea.
- Palpitaiile.
- Anorexia.
- Greuri, vrsturi, constipaie.
- Pierderea n greutate.
- Poliurie.
- Febr.
- Diminuarea forei musculare.
- Durerea abdominal.
Examenul clinic obiectiv:
- Hiporeflexia.
- Psihoz acut, delir.
- Somnolena pn la com.
- Bradicardia.
- Hipotensiunea arterial.
- Oliguria sau anuria.
- Abdomenul paratiroidian.
- Colica renal.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Bradiaritmiile cardiace.
- Interval Q-T scurtat.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Hipercalciemie (>3,05 mmol/l).
- Hipofosforemie.
- Hipercalciurie (>200 mg/24h).
- Hipofosfourie.
- Hormon paratiroidian crescut sau normal.
Ultrasonografia glandei tiroide:
- Adenom de paratiroid.
X-raz oaselor:
- Osteomalacie.
USG abdominal:
- Calculi renale.
- Calcificrile n diferite organe.
6.9.4. Complicaiile:
- Bradiaritmiile critice.
- Psihoz acut, delir.
- Com.
- Boala ulceroas.
- Pancreatita acut.
- Nefrolitiaz i nefrocalcinoz.
- Insuficien renal acut.

211

Diabetul inspid cu poliurie i polidipsie.

Moartea subit cardiac.

6.9.5. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n Hiperparatiroidismul acut se face cu:
- Hipercalciemiile n caz de:
- Metastaze osteolitice.
- Paraneoplazic.
- Infiltraie n oase prin afeciunile de sistem hematologic.
- Tumori osoase primare.
- Osteoliz.
- Hipertiroidism.
- Granulomatoze: sarcoidoz, tuberculoz.
- Intoxicaiile cu vitamina D, tiazide, litiu, vitamina A, estrogeni, androgeni, tamoxifen etc.
6.9.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Ser fiziologic 0,9 % 3-6 l /24 ore i.v. n perfuzie.
- Furosemid 120 mg i.v. n bolus la fiecare 4 ore.
- Clorur de Potasiu 1,5 g /or i.v. n perfuzie.
- Sulfat de Magneziu 1 g i.v. lent la fiecare 4 ore.
- Bifosfonai 300 mg i.v. n perfuzie n 500 ml de ser fiziologic n timp de 2 ore.
- Hidrocortison hemisuccinat 50 mg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau
- Prednisolon 30 mg i.v. n bolus la fiecare 6 ore.
n caz de eec:
- Mitramicin 25 g/kg i.v. n perfuzie n timp de 6 ore.
Hemodializ: cu dializat srac cu calciu.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limetele normale.
6.9.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

212

6.10. PORFIRIA ACUT INTERMITENT

6.10.1. Definiiile:
- Porfiria: o boal ereditar cauzat de o tulburare a sintezei hemului (fraciunea neproteic a
hemoglobinei) i caracterizat prin acumularea n esuturi a unor substane intermediare ale
acestei sinteze, porfirinele.
- Porfiria acut intermitent (porfiria tipul suedez sau Chester): un grup de boli care implic defecte
n metabolismul hemului i care determin secreia excesiv a porfi rinelor i precursorilor
acestora. Boala se manifest prin durere abdominal, neuropatii i constipaie, dar fa de alte
tipuri de porfirii, pacienii nu prezint erupii.
6.10.2. Cauzele porfiriilor:
- Scderea determinat genetic a activitii uroporfi rinogen III decarboxilazei.
- Scderea genetic (autosomal dominant) a activitii porfobilinogen-deaminazei.
- Creterea acidului aminolevulinic.
- Creterea porfobilinogenului.
Cauzele porfiriei acute:
- Stresul psihoemoional violent.
- Caexie.
- Alcool.
- Medicamentele inductoare enzimatice (de ex. barbiturice, clonidin, sulfonamide, teofilin,
estrogeni, progesteron).
- Premenstrual.
- Intoxicaie cu plumb.
6.10.3. Clasificarea porfiriilor:
Porfiriile acute:
- Manifestrile intermitente acute abdominale, neurologice, cardiovasculare i psihice.
Porfiriile cornice:
- Fotodermatozele.
Formele porfiriilor:
- Porfiria cutaneea tard (porfi rie hepatic cronic).
- Porfiria acut intermitent (porfi rie acut hepatic).
- Porfiria variegat.
- Coproporfiriile ereditare.
- Porfiria eritrohepatic.
- Porfiria eritropoietic congenital (b. Gnter).
- Porfiria secundar n intoxicaiile cu plumb.
6.10.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Porfiriile de diferite forme.
- Vrsta: 20-40 de ani.
- Raportul: M : F = 1 : 2- 4.
- Crizele acute dureaz pn la 48 ore cu remisiune complet.
Acuzele:
- Cefalee.
- Palpitaii.
- Vrsturi, constipaie sau diaree.
- Colicile abdominale.
- Febr.
Examenul clinic obiectiv:
- Icter.
- Somnolen.
- Psihoze.
- Convulsii.
- Nevralgii.
- Tulburri de sensibilitate.

213

Pareze.
Tahicardie.
TA crescut.
Oligurie.
ECG: aritmiile cardiace.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Anemie.
- Leucocitoz.
- TGO/TGP (AlAT/AsAT) crescut.
- Bilirubinemie.
- Urin roietic.
- n urin: porfobilinogenul i acidul aminolevulinic.
- Profirine n scaun.
6.10.5. Complicaiile:
- Psihoza acut.
- Crizele convulsive.
- Urgenele hipertensive.
6.10.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Porfiria acut intermitent se face cu:
- Urgenele abdominale.
- Urgenele neurologice.
- Intoxicaiile cu plumb.
- Intoxicaiile medicamentoase.
- HTA, urgenele hipertensive.
6.10.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Glucoz 20% - 2 l/zi i.v. n perfuzie.
- Hemarginat 3 mg/kg/24 ore i.v. n perfuzie n 15 min.
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent.
- Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi i.v. n bolus.
Tratamentul simptomatic:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent.
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus.
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent.
n caz de febr:
- Protocol de tratament al sindromului febril acut.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
6.10.8. Condiiile de spitalizare:

214

Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:

Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardio-pulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

215

CAPITOLUL 7.
URGENELE DERMATOLOGICE I ALERGOLOGICE
7.1. DERMATITA DE CONTACT
7.1.1. Definiiile:
- Dermatita de contact: o afeciune inflamatorie a pielii care poate aprea atunci cnd pielea este
expus la substane alergenice.
- Dermatita de contact iritant: o reacie a pielii, neinflamatorie, determinat de expunerea la
substane iritative care lezeaz pielea. Contactul cu iritani puternici, cum ar fi acizii bazele, ce pot
determina pete roii, eroziuni i ulcere n minute sau ore. Pentru substanele mai slabe, spun sau
detergeni, este necesar expunerea pe perioade lungi - sptmni. Orice substan poate fi
iritant, chiar i apa, dac este ndeajuns de concentrat i dac pielea este expus mult timp.
- Dermatita de contact alergic: o reacie a pielii la un alergen la care a fost sensibilizat sau
alergizat. n mod normal, pielea nu reactioneaz la prima expunere. Primele semne i simptome
apar la cea de-a dou expunere sau dup mai multe de-a lungul anilor.
7.1.2. Cauzele:
Dermatita alergic:
- cosmetice-fixative,
- ampoane,
- produse de machiaj,
- lac de unghii,
- deodorante,
- medicaia antiacneic,
- detergent de rufe,
- cauciuc,
- parfumuri,
- anumite metale,
- nichel,
- chimicale,
- polen,
- formaldehid,
- topice cu antibiotic,
- elastic,
- adezive.
Dermatita de contact iritant:
- spunurile alcaline puternice,
- solvenii industriali,
- pesticide,
- fertilizatori artificiali,
- gazoli,
- adezivi,
- vopsele,
- detergent,
- conservani ai lemnului,
- ciment,
- dezinfectani,
- uleiuri,
- ampoane.
Principalele 10 substane responsabile de apariie a reaciilor alergice:
- Nichel (Sulfat de nichel hexahidrat);
- Aur;
- Balsam de Peru;
- Tiomersal: substan care conine mercur;
- Sulfat de neomicin;
- Aromele;
- Formaldehid;
- Clorur de cobalt;

216

Bacitracin: antibiotic topic;

Quaternium-15: conservant ce elibereaz formaldehid.

7.1.3. Criteriile clinice de diagnosticare:

- Pruritul sever.
- Eritemul: variaz de la forme usoare pn la eritemul masiv i edem.
- Eritemul conine pustule mici, i se dezvolt numai n zonele de contact.
- Scrpinatul n zonele pruriginoase.
- Scrpinatul poate duce la infecii bacteriene i cicatrice permanente.
- Neurodermatit (ngroarea i ntrirea pielii afectate, care se nroete sau hiperpigmenteaz).
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
- ECG: aritmiile cardiace.
7.1.4. Protocol de management:
Protecia personalului.
Evitarea contactului cu substana.
Poziia: n decubit dorsal.
Examenul primar.
n caz de form sever:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de form uoar:
- Comprese umede cu corticoizi.
- Clemastin 2 mg i.m. sau
- Cloropiramin 20 mg i.m.
n caz de form sever:
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus.
- Clemastin 2 mg i.v. sau
- Cloropiramin 20 mg i.v.
- Antibioticoterapia.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatur corporal central este n limitele normale.
7.1.5. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu Dermatita de contact, form sever dup
stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea continu n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii cu Dermatita de contact, form sever vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.

217

7.2. REACIA ANAFILACTIC. OCUL ANAFILACTIC

7.2.1. Definiiile:
- Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de hipersensibilitate generalizat i sistemic,
amenintoare de via. Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de ameninare la via,
legat cu dereglrile permiabilitii cilor respiratorii i/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de
obicei se asociaz cu semnele cutanate i mucoase (European Academy of Allergology and
Clinical Immunology Nomenclature Committee).
- Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom clinic reprezentat de o reacie alergica sever,
brutal, acuta, IgE mediat sau nu, care se declaneaz de factorii etiologici multipli i apare
imediat, n cteva minute dup administrarea antigenului specific. Se manifest prin mare
varietate de simptome i poate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate. ocul anafilactic se
produce atunci, cnd sistemul imunitar reacioneaz violent la contactul cu un alergen.
Sintetizarea de mediatori chimici n timpul anafilaxiei determin scderea brusc a tensiunii
arteriale i ngustarea bronhiilor, provocnd dificulti respiratorii sau chiar pierderea constienei i
moartea subit. Reacia anafilactic poate s apar n cteva secunde sau minute de la contactul
cu un alergen (veninul de albin sau ingestia de arahide).
7.2.2. Factorii de risc:
- Sexul masculin.
- Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioare.
- Administrarea repetat de antigen.
- Astmul bronic.
Cauzele:
n ocul anafilactic IgE mediat:
- Antibioticele: penicilin i derivatele sale.
- Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou, lapte.
- Ageniile terapeutice: extracte alergizante, relaxani musculari, steroizi, anestezice locale,
vaccine, antiseruri (gamaglobulin antilimfocitar ), streptochinaz.
- Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon, L-asparaghinaz, protamine, ACTH.
- Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz,
- Ser heterogen.
- Venin de insecte.
- Latex.
n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de
metabolizare a acidului arahidonic, eliberare de histamin):
- Substanele roentghenocontrastante, dehidroclorat de sodium.
- Snge i produsele derivate din snge.
- Acid salicilic, benzoate, antiinfl amatoare nestreroidene.
- Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain.
- Vitaminele: tiamin, acid folic.
- Curare i d-tubocurarine.
- Pentamidin.
- Metotrexat i alte remedii chimioterapice.
- Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.
- Extractele nepolenice: praf de acarieni, pr de pisic.
- Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nu asociat cu ngerarea preliminar de
alimente.
- Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile.
- Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere.
7.2.3. Clasificarea ocului anafilactic:
n funcie de pronunare a manifestrilor clinice (dup dr. P. Ewan):
- Gradul I: Form uoar (modificri cutnate localizate).
- Gradul II: Form de gravitate medie (modificri cutnate generalizate).
- Gradul III: Form grav (modificri din partea vocii/ wheezing).
- Gradul IV: Form extrem de grav (detres respiratorie/colaps).
Variantele dup prevalena sindromelor:

218

Hemodinamic.
Asfixic.
Cerebral.
Abdominal.
Tromboembolic.

Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate generalizat:

- Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem, urticarie, edem periorbital, angioedem.
- Moderate (implicarea sistemului respirator, gastrointestinal, cardiovascular): grea, vom,
weezing, disconfort toracic, durerile abdominale.
- Severe (grave): hipotensiunea arterial (TAs< 90 mmHg), hipoxia (SaO2<92%), confuzia,
incontien.
7.2.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Alergii preexistente.
- Istoricul astmului atopic.
- Se instaleaz subit i manifestarea simptomelor se dezvolt rapid.
- Primul simptom este senzaia de ru general pe care o ncearc pacientul.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele amenintoare de via:
- Caile respiratorii: edem, rgueal (disfonie), stridor.
- Respiraia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate (oboseal), cianoz, SaO2 < 92%, stop respirator.
- Circulaia: paliditate, diaforez (transpiraii), hipotensiune arterial, lipotemie/sincop, stop cardiac.
Semnele cutanate i mucoase: eritem parial sau generalizat, erupie cutanat rou, urticrie, prurit.
Status mental: agitaie, confuzie, dezorientare, senzaie de
moarte iminent, somnolen/com.
Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, grea, vom, diaree, incontinen a urinei.
Pulsoximetrie: SaO2 < 92%.
ECG:
- Aritmiile cardiace critice.
- Semnele de ischemie acut global.
7.2.5. Complicaiile:
Imediate:
- Hipoxemia sever.
- Stopul respirator.
- Moartea subit cardiac.
ntrziate (peste 24 - 48 ore):
- Glomerulonefrit.
- Hepatit.
- Necroz hepatic.
- Miocardit.
- Hemoragiile digestive severe.
- Infarct pneumonie.
- Hemipareze.
7.2.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Reacia anafilactic se face cu:
- Astm bronic, amenintoare de via, mai ales la copii.
- oc septic.
- Reaciile vasovagale.
- Atac de panic.
- Episoade de apnee la copii.
- Urticrie i edem Quincke idiopatice (non-alergice).
7.2.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii remediului medicamentos suspectat ca
alergen.

219

Protecia termic.
Poziia pacientului n pat:
n caz de evoluie uoar:
- Poziia n decubit dorsal.
n caz de insuficien respiratorie i cardiac moderat:
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 400.
n caz de insuficien respiratorie acut i hipotensiune sever:
- Poziia: anti-Trendelenburg (ridicarea extremitii inferioare la 300 i extremitii cefalice la 400.).
n caz de sincop sau pacient incontient:
- Poziia lateral de siguran.
n caz de sarcin:
- Poziia - semidecubit lateral stng.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 15 1/min (SaO2 >90%).
n caz de necesitate:
- Apel urgent la serviciul asisten medical de urgen sau la echipa de reanimare,
Monitorizarea: TA, pulsoximetrie, ECG.
Tratamentul de standard:
- Epinefrin 500 g/0,5 ml i.m. (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), n caz de necesitate, se repet
aceiai doz la fiecare 5 min pn la stabilizarea TA.
n caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg), dup obinerea liniei venoase i n prezena
echipei cu pregtire special (de ex. echipa de reanimare):
- Epinefrin 50 g/0,5 ml i.v. (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:10000), n bolus, n caz de necesitate,
rebolus 50 g peste 5 min.
Dac hipotensiunea arterial persist i este necessitate de administrare a Epinefrinei intravenos:
- Epinefrin 1-10 g/min n perfuzie pn la stabilizarea TA.
Compensarea volemic:
- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau
- Clorur de sodiu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v. n perfuzie.
Antihistaminice:
- Cloropiramin 20 mg i.v. lent sau i.m., sau
- Difenhidramin 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu ser fiziologic 75-100 ml i.v. n perfuzie, sau
- Clorfenamin: 10 mg i.m. sau i.v. lent.
Corticosteroizii:
- Hidrocortison 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 4 ore (maxim 2g/24 ore) sau
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).
n caz de reacie anafilactic la administrarea programat a betablocantelor, n loc de Epinefrin:
- Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 g/kg i.v. n perfuzie cu viteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA.
n caz de edem laringian:
- Epinefrin 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de sodiu 0,9% - 3 ml.
n prezena bronhospasmului:
- Salbutamol spray 0,1 mg/1 doz 1-2 pufuri, se poate de repetat la fiecare 20 min.
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- Sulfat de magneziu 40 mg/kg i.v., timp de 20 min (maxim 2 g).
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de bradiaritmii cardiace:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus.
n caz de insufi cien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc de Epinefrin:
- Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de stop cardiorespirator:
- Protocol de RCRC.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Remediile medicamentoase folosite n vrsta pediatric:
Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:1000, i.m.:
- sub 6 luni: 150 g (0,15 ml),
- 6 luni-6 ani: 150 g (0,15 ml),
- 6 ani-12 ani: 300 g (0,3 ml),

220

peste 12 ani: 500 g (0,5 ml) sau 300 g (0,3 ml), dac copilul este slab sau prepubertar.
Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:10000, i.v., n bolus:1 g/kg corp (maxim 50 g).
Epinefrin 0,1-1 g/kg/min i.v. n prefuzie.
Hidrocortison:
- sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent,
- peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent,
Salbutamol injectabil: o lun-5 ani: 5 g/kg i 5-18 ani 15 g/kg (maxim 250 g) i.v., timp de 5 min,
urmat 1-5 g/ kg/min i.v. n perfuzie (200 g/ml soluie).
Salbutamol spray: sub 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; 12-18 ani: 5 mg, se poate de repetat la
fiecare 20-30 min.
Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
Clorfenamin:
- sub 6 luni: 250 g/kg i.m. sau i.v. lent,
- 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent,
- peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent
Clorur de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie, timp de 20-30 min.

Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
7.2.8. Recomandrile practice:
- Epinefrina i oxigenul sunt cei mai importani ageni terapeutici n managementul reaciei
anafilactice.
- Epinefrina (Adrenalina) este remediu de prima linie n efectuare a asistenei medicale de urgen
n caz de reacie anafi lactic. Prin efectele sale 1-adrenegice, epinefrina previne i amelioreaz
edemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciunea sa 2-adrinergic induce bronhodilataia i
reduce eliberarea histaminei i altor mediatori.
- Epinefrina se administreaz intramuscular: partea anterolateral a treimei de mijlociu a coapsei. n
caz de necesitate a administrrii de epinefrin repetat, remediu se introduce n locuri diferite ale
coapsei.
- n caz de efectuare a terapiei intensive Epinefrina se administreaz i.v. n bolus i n perfuzie. n
bolus Epinefrin se administreaz numai cu raport 1:10000, adic 1 ml de Epinefrin se dilueaz
cu 10 ml de Clorur de sodiu 0,9%.
- Administrarea i.v. a Epinefrinei se efectueaz numai n prezena echipelor de reanimare i terapie
intensiv.
- Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile medicamentoase se administreaz intraosos.
- Dup recomandrile European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature
Committee, adminisrarea epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.
- Reaciile adverse la epinefrin se intelnesc n caz de administrare tardiv a remediului sau la
pacienii care primesc progamat betablocante.
- Administrarea de epinefrin este contraindicat:
- la gravide (reduce circulaia placentar),
- la vrstnici (poate induce ischemie),
- la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut).
- Administrarea pipolfenului i a clorurei de calciu n caz de reacie anafilactic este contraindicat.
- Dup datele ghidurilor internaionale nu este recomandat administrarea dexametazonului n caz
de oc anafi lactic.
- Prognosticul evolutiv depinde de grad de severitate a ocului anafi lactic, vrsta bolnavului, boli
asociate, rapiditate i calitate a asistenei medicale de urgen.

221

Risc crescut de instalare a morii subite cardiace este n prezena: hipotensiunei arteriale severe,
bradicardiei, bronhospasmului susinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei,
insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei ischemice.
n formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavorabil. Cu ct mai trziu se instaleaz
simptomele reaciei anafilactice cu att mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarct
miocardic acut altereaz prognoza revenirii totale.
n formele severe, de gravitate medie i uoar prognosticul este favorabil la iniierea imediat a
terapiei de urgen adecvate i poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.
Anularea reaciei anafilactice are loc pe parcursul a ctorva ore sau mai mult, bolnavul necesitnd
spitalizare pentru cteva zile.
Vrsta pediatric. La copii sunt descrise 5 variante de oc anafilactic: tipic, hemodinamic, varianta
cu asfixie, cerebral i abdominal. Reaciile i bolile alergice la copiii de pn la un an sunt
preponderent de origine alimentar i se ntlnesc la 40-60% din copii. Se consider, ca unele
cazuri de moarte subit la sugari pot fi legate cu ocul anafilactic, cauzat de intolerana laptelui
matern. La copiii mari, ca i la adulii tineri, cauza ocului anafilactic este administrarea de
antibiotice i pe primul loc este penicilina, urmeaz sulfanilamide, vitamine, remedii
antihistaminice, vaccine, -globulin. ocul anafilactic prin alergie alimentar la aceast categorie
de copii se ntlnete mai rar i mai este vorba de o intoleran a laptelui, petelui, oulor.
Principiile de tratament ale ocului anafilactic la copii sunt aceleai ca i la maturi, respectnd
dozele remediilor medicamentoase la kg /masa corporal /24 ore, recomandate la copii.
Spre deosebire de maturi, copiii cu reacie sistemic limitat la tegument, au mai puine anse de
manifestri severe, respiratorii sau vasculare.
Vrsta geriatric. La pacienii vrstnici reaciile alergice se dezvolt mai rar i evolueaz cu
manifestrile clinice mai slab pronunate, preponderent sub form de dermatite alergice. n
tratamentul ocului anafi lactic la vrstnici trebuie evitate remediile adrenergice, care agraveaz
bolile asociate acestei vrste (cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, diabet zaharat,
glaucom).
Sarcina. La femeile gravide ocul anafi lactic se poate suscita, inclusiv de remedii
medicamentoase enumerate, mai ales dac acestea au patologii asociate digestive, renale,
gestoze, stare de rezus conflict. n aceste cazuri se dezvolt formele severe de oc cu prognostic
nefavorabil care crete mortalitatea fetal i matern. n tratamentul ocului la gravide sunt
contraindicate remediile adrenergice.

7.2.9. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n
poziie anti-Trendelenburg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecvena respiratorie.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

222

CAPITOLUL 8.
URGENELE TOXICE
8.1. INTOXICAIILE ACUTE
8.1.1. Definiie:
- Intoxicaia acut: o stare patologic, care se instaleaz dup ptrunderea unui toxic n organism.
Ca urmare, se produce dereglarea, alterarea sau chiar abolirea unor indicii vitali, uneori cu sfrit
letal.
- Intoxicaia acut: o urgen medical produs prin ingestia substanelor cu infl uene toxice asupra
organismului determinate de caracterul i cantitatea toxicului.
8.1.2. Clasificarea toxicelor:
n funcie de origine:
- Toxicele minerale.
- Toxicele vegetale.
- Toxicele animale.
- Toxicele sintetice.
n funcie de constituie chimic:
- Toxicele anorganice.
- Toxicele organice.
n funcie de comportare analitic:
- Toxicele gazos.
- Toxicele volatili.
- Toxicele minerale.
- Toxicele organici nevolatili.
- Toxicele acizici.
- Toxicele bazice.
- Toxicele substane oxidante.
n funcie de comportare fiziopatologic:
- Toxicele cu aciune asupra sistemului nervos central.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului nervos vegetativ.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului aparatului respirator.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului cardiovascular.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului renal.
- Toxicele cu aciune asupra sngelui i organelor hematopoetice.
n funcie de domeniul utilizrii i proveniena:
- Toxicele industrial.
- Toxicele medicamentos.
- Toxicele ale plantelor toxice.
- Toxicele pesticidelor.
- Toxicele detergenilor.
- Toxicele materialelor plastice.
- Toxicele aditivilor alimentari.
- Toxicele toxine: zoo- i fitotoxine.
Factorii de risc:
- Tentative de suicid.
- Tulburri de comportament: depresie, fobii, stres psihoemoional.
- Tulburri afective i crize psihologice n familie: doliu, divorul prinilor, eecuri n studii etc.
- Toximanie.
- Copil neglijat.
- Maladiile preexistente cronice sau recurente:
- boli somatice: astmul bronic, dermatita acut, enurezul;
- boli neurologice: epilepsia, retard psihomotor;
- traumatismele craniocerebrale;
- politraumatismul critic;
- submersie.

223

Cile de ptrundere a toxicelor n organism:

- Per os (oral).
- Per inhalaie.
- Per cutanat.
- Intravenos.
- n cavitile libere (per rectum, per vagin).
Etiologia intoxicaiilor:
Intoxicaiile medicamentoase:
- Aspirin, antiinflamatoare nonsteroidiene, analgezice.
- Antidepresante, neuroleptice, barbiturice, benzodiazepine.
- Antihistaminice.
- Antitusive.
- Digitalicile.
- Remediile medicamentoase de fier.
Intoxicaiile cu substane de uz casnic:
- Detergeni, produsele chimiei casnice pentru curit etc.
- Acidul acetic i alte substane alcaline corozive.
- Lacuri, vopsele, aceton.
- Produsele cosmetice.
- Produsele petroliere: benzin, motorin, gaz.
- Alcool.
- Metanol.
- Etilenglicol.
- Remediile halucinogene.
- Produse ale chimiei agricole: insecticide, pesticide, organofosforice.
- Plantele cu componente otrvitoare.
- Ciuperci necomestibile i otrvitoare.
- Intoxicaiile cu gaze:
- Monoxid de carbon.
- Fumurile de arderea diferitor substane: lemn, plastic, materiale de construcie etc.
8.1.3. Clasificarea intoxicaiilor:
n funcie de originea factorilor care provoac intoxicaie:
- Intoxicaia exogen.
- Intoxicaia endogen.
n funcie de timp de instalare a intoxicaiei:
- Intoxicaia extrem acut.
- Intoxicaia cronic.
n funcie de timp de apariie i violen a manifestrilor toxice:
- Intoxicaia extrem acut.
- Intoxicaia acut.
- Intoxicaia subacut.
n funcie de criteriu social-juridic:
- Intoxicaiile voluntare sau intenionate (suicide, toxicomanii).
- Intoxicaiile involuntare sau accidentale (accidentele: propriu-zise, medicamentoase, profesionale
i alimentare).
Clasificarea intoxicaiilor cu ciuperci:
n funcie de debutul efectelor toxice:
Ciuperci otrvitoare cu aciune preroce (sindroamele cu debut
sub 6 ore, mai ales n primele 2 ore):
- sindromul muscarinic (sudoripar, colinergic sau neurotoxicitate periferic colinergic;
- sindromul panterian (atropinic, glutaminergic);
- sindromul reinoidian (indigest, holeriform precoce, gastrointestinal);
- sindromul narcotian (halucinator);
- sindromul coprinian (disulfi ram-like);
- sindromul paxilian (imunohemolitic);
- sindromul giromitriam / helvelian (neurotoxicitate epileptogen i hepatoxicitate tardiv);
- sindromul de pneumonie alergic (licoperdonoz); - alte sindroame induse de alcool.

224

Ciuperci otrvitoare cu aciune ntrziat (sindroamele cu debut de la 6-24 de ore pn la cteva zile):
- sindromul faloidian (holeriform tardiv sau hepatotoxic);
- sindromul nefrotoxic accelerat (sindromul smithian);
- eritromelalgia;
- sindromul orelanian (nefrotoxicitate tardiv);
- sindromul neurotoxic tardiv;
- sindromul de miotoxicitate tardiv cu rabdomioliz.
n funcie de aciune:
- Ciuperci ale cror toxine au aciune local sau acioneaz la nuvelul unui sistem al organismului.
- Ciuperci ale cror toxine au un efect toxic pronunat asupra sistemului nervos central.
- Ciuperci ale cror toxine au un efect plasmotoxic pronunat.
8.1.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Antecedente, tratamentele urmate.
- Debutul de evoluie a simptomatologiei.
- Ora ingestiei, tipul remediilor, doza ingerat presupus.
- Se caut cutii goale, numrul comprimatelor.
- Asocierea cu alte toxice.
- Contextul psiho-social.
Examenul clinic obiectiv:
Sindroamele generale:
- Sindroamele neurologice:
- Starea de hiperexcitabilitate a SNC: fobii, anxietate, iritabilitate, nervozitate, agresivitate,
hiperrefl exie.
- Starea de inhibiie psihomotorie: apatie, somnolen, apnee, hiporefl exie, hipotonie.
- Sindromul convulsiv: convulsii generalizate, convulsii tonico-clonice, convulsii tonice,
tetanie.
- Sindromul extrapiramidal.
- Tulburri de comportament: halucinaii, reacii paranoide, reacii psihotice.
- Sindromul de hipertensiune intracranian: cefalee, vom, hipertermie.
- Sindromul cerebelos: ataxie, tulburri de coordonare, dizartrie.
- Tulburri de contien: sincop, sopor, com.
- Sindromul anticolinergic central: alterarea strii de contien, convulsii, agitaie, psihoz,
halucinaii vizuale, midriaz, ataxie, micri anormale, sindrom extrapiramidal, apnee,
colaps, tahicardie, constipaie, retenie urinar, mucoasele uscate.
- Sindromul de excitare parasimpatic: vom, diaree, lacrimare, mioz, bronhospasm,
bradipnee, apnee, bradicardie, hipotensiune arterial, incontinen urinar, hipersalivaie,
confuzie, com, sindrom convulsiv.
- Sindromul de excitaie simpatic: tahicardie, distonie (hiper- sau hipotensiune arterial),
confuzie, convulsii, midriaz, parez intestinal, ileus.
- Sindroamele respiratorii:
- Dereglarea ritmului respirator: deprimarea funciei respiratorii, apnee, absena efortului
respirator, exitarea centrului respirator, tahipnee.
- Edemul pulmonar cardiogen sau secundar.
- Inflamaia parenchimului pulmonar: pneumopatie acut sever (sindrom Mendelson),
pleurezie, pneumotorax, fibroz pulmonar masiv.
- Sindromul bronhoobstructiv: bronhospasm, hipersecreie bronic, obstrucia cilor
aeriene superioare i inferioare.
- Sindromul de hipoventilaie tisular: methemoglobinemia.
- Paralizia muchilor respiratorii: reducerea / blocarea fazei active a respiraiei.
- Sindroamele cardiovasculare:
- ocul hiperdinamic: hipotensiune arterial pe fond de circulaie periferic bun.
- ocul hipovolemic prin deschidratare: prin hiperventilaie, prin diurez forat,
imposibilitatea de a bea a pacientului intoxicat.
- ocul cardiogen: afectarea miocardului, aritmiile cardiace critice, blocuri atrio-ventriculare
severe, cardiomiopatii.
- Sindroamele asociate:
- Sindromul hipertermic.
- Insuficiena renal acut.

225

Sindromul hemoragic.

Sindroamele speciale:
Intoxicaia acut cu benzodiazepine:
- Tulburri de contien: somnolen, stopor, com.
- Ataxie.
- Disartrie.
- Nistagmus.
- Midreaz.
- Diminuarea reflexelor osteotendinoase.
- Hipotonia muscular.
- Agitaie.
- Crizele mioclonice epileptiforme.
- Trismus.
- Hipertonus n extremitile inferioare.
- Reflexele exagerate i clonii ale piciorului.
- Hipotensiune arterial, colaps, oc.
- Cianoz.
- Oligurie.
- Deprimarea centrului respirator.
- Antidotul Flumazenil.
Intoxicaia acut cu barbiturice:
- Com.
- Dereglri de vorbire.
- Nistagmus.
- Mioz.
- Deprimarea respiratorie.
- Tegumentele reci, cianotice.
- Leziunile buloase.
- Hipotermie.
- Hipotensiunea arterial.
- Oligorie.
Intoxicaia acut cu neuroleptice:
- Sindromul neurologic:
- hiperreflexie, spasticitate, riditate muscular, semnul
Babinski pozitiv;
- somnolen, confuzie, com;
- torticolis, opistotonus, convulsii, achinezie, crize oculogire;
- hipertermie.
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace: TV, TPS.
- ECG: lrgirea complexului QRS, prelungirea Q-T.
- Depresie respiratorie de genez central.
- Antidotele: Biperidin, Difenhidramin.
Intoxicaia acut cu antidepresive triciclice:
- Deprimarea respiratorie.
- Convulsiile toxico-clonice generalizate, starea de ru convulsiv.
- Cefalee.
- Somnolen, confuzie, com.
- Halucinaii, delir, dezartrie, ataxie.
- Sindrom extrapiramidal, hiperrefl exie, semnul Babinski pozitiv.
- Mioclonii.
- Aritmiile cardiace critice: ExV, TV, FiV.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Stop cardiac.

226

Simptomatologia anticolinergic (midriaz, vasodilataie, retenia urinar, mucoasa i pielea

uscat, scderea motilitii digestive, scderea secreiilor bronice).

Intoxicaia acut cu opiacee (opiu, morfin, meperidin, tramadol etc.):

- Incontien.
- Pupile miotice punctiforme.
- Respiraia superficial.
- Cianoz.
- Puls filiform.
- Hipotensiunea arterial.
- Spasmul tractului digestiv i biliar.
- EPA.
- Spasmele i contracturile musculare.
- Stopul cardiorespirator.
- Antidorul: Naloxon.
Intoxicaia acut cu codein:
- Somnolen.
- Ataxie.
- Mioz.
- Agitaia psihomotorie.
- Vrsturi.
- Rush cutant.
- Depresia respiratorie.
- Antidorul: Naloxon.
Intoxicaia acut cu cocain:
- Agitaie.
- Excitabilitate.
- Halucinaii.
- Tahicardie.
- Midriaz.
- Frisoane.
- Febr.
- Tulburri senzoriale.
- Dureri abdominale.
- Vrsturi.
- Anesteziile cutante.
- Spasmele musculare.
- Tahi- sau bradipnee.
- Convulsii.
- Com.
- Stopul cardiorespirator.
Intoxicaia acut cu amfetamin:
- Convulsii.
- Grea, vom.
- Frisoane.
- Cianoz.
- Nervozitate.
- Iritabilitate.
- Febr.
- Tendin de siucid.
- Tahicardie, aritmiile cardiace.
- TA crescut.
- Midreaz.
- Tulburri de vedere.
- Opistotonus.
- Spasmele musculare.

227

Convulsii.
EPA, insuficiena respiratorie acut.
Com.
Anurie.

Intoxicaia acut cu salicilai:

- Letargie.
- Halucinaii.
- Convulsii.
- Com.
- Tahicardie.
- Deshidratare.
- Hipertermie.
- Polipnee.
- Acidoza metabolic.
- Aritmiile cardiace.
- Durerile epigastrice.
- Grea, vom.
- Hematemez.
- Antidotul: Bicarbonat de sodiu, Vitamina K.
Intoxicaia acut cu paracetamol:
- Stadiul iniial (0-24 ore):
- Anorexie.
- Grea, vom.
- Fatigabilitate.
- Somnolen.
- Diaforez.
- Stadiul intermediar (24-48 ore):
- Bunstarea fals.
- Teste hepatice modifi cate.
- Stadiul hepatic (3-4 zile):
- Vrsturi.
- Confuzie.
- Letargie.
- Com.
- Icter.
- Sngerare.
- Stadiul de refacere (6 zile):
- Normalizarea testelor hepatice.
- Ameliorarea strii generale.
- Antidotul: Acetilcistein.
Intoxicaia acut cu etanol (alcool etilic):
- Stadiul I (evoluia uoar) stadiul de agitaie:
- Tulburri vizuale uoare.
- Creterea autoncrederii.
- Stadiul II (evoluia medie) stadiul hipnotic (sub 2 alcoolemie:
- Ataxie.
- Tulburri de vorbire.
- Scderea ateniei.
- Diplopie.
- Scderea performaiei motorie..
- Stadiul III (evoluia sever) stadiul narcotic (peste 2 alcoolemie):
- Alterarea vederii.
- Dezechilibrele acidobazice i electrolitice.
- Stupor.
- Stadiul IV (evoluia extrem sever) stadiul asfixic:
- Com.

228

Respiraia patologic.
Hipotensiunea arterial sever.
Stopul cardiorespirator.

Intoxicaia acut cu alcool metilic:

- Dispnee.
- Bradicardie.
- Hipotensiune arterial (oc).
- Anurie.
- Cefalee, vertij.
- Letargie i confuzie.
- Convulsii.
- Edemul cerebral.
- Com.
- Scderea acuitii vizuale sau fotofobie, sau amauroz (orbire).
- Pupile fixe, midriatice cu hiperemie conjunctiv.
- Grea, vom, dureri abdominale.
- Antidotul: Etanol.
Intoxicaia acut cu etilenglicol:
- Stadiul I (1-12 ore postingestie):
- Grea, vom.
- Convulsii.
- Tetanie.
- Com.
- Tahipnee.
- Aritmiile cardiace.
- Acidoz.
- Nistagmus.
- Oftalmoplegie.
- Stadiul II (12-24 ore postingestie):
- Tahicardie.
- Tahipnee.
- Dispnee.
- Hipotensiune arterial (colaps).
- Com.
- Stadiul III (24-72 ore postingestie):
- Insuficiena renal acut (oligurie, anurie, retenie azotat).
- Antidotul: Etanol.
Intoxicaia acut cu insecticide:
- Compui organofosforice:
- Simptomele muscarinice:
- Respiratorii:
- Senzaia de apsare toracic.
- Wheezing.
- Dispnee.
- Rinoree.
- Hipersecreia bronic.
- Tusea.
- Bronhospasm.
- Cianoz.
- Digestive:
- Grea, vom.
- Crampe abdominale.
- Diaree, tenesme, incontinena de fecale.
- Glande exocrine:
- Diaforez.
- Hipersalivaie.

229

- Hiperlacrimaie.
Cardiovasculare:
- Bradicardie sinusal.
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace (FiA, TV).
- Pupile:
- Mioz.
- Corpul ciliar:
- Vedere neclar.
- Vezica urinar:
- Incontinen urinar.
- Antidotul: Atropin.
Simptomele nicotinice:
- Muchi striai:
- Fasciculaii.
- Tremor.
- Contracturi.
- Slbiciunea muscular.
- Paralizii.
- Ganglionii simpatici:
- Paloare.
- Tahicardie.
- TA crescut.
- Hiperglicemie.
- SNC (muscarinice, nicotinice i asociate):
- Anxietate.
- Labilitate emoional.
- Insomnie.
- Ataxie.
- Fatigabilitate.
- Convulsii.
- Com.
- Deprimarea centrilor respirator i circulator.
- Antidotele: Pralidoxim, Obidoxim, Atox-antidot complex, Diperoxim.
-

Intoxicaia acut cu carbamai:

- Simptomele foarte asemntoare cu simptomatologia la compuii organofosforici, dar uneori pot fi
mai estompate i au durata mai scurt (24-48 ore).
- Antidotul: Atropin.
Intoxicaia acut cu acizi i baze:
- Baze: nlbitorile n concentraie industrial, ageni de curare a suprafeelor (amoniac, fosfai),
detergeni de rufe i de vase (fosfai, carbonai), baterii discoidale, ageni de curare a protezelor
dentare (borai, fosfai, carbonai i tablete de Clinitest (hidrooxid de sodiu).
- Acizi: ageni de curare a toaletelor (acid fl uorhidric, fosforic i sulfuric) decapani pentru sudur
(acid clorhidric), compui anti-rugin (acid fl uorhidric i axalic), lichid de baterie auto (acid sulfuric)
i ageni de curare a pietrei (acid fl uorhidric i azotic).
- Semnele clinice: arsuri, dureri, hipersalivaie, vrsturi cu snge sau mucus i ulceraii.
- Absena manifestrilor bucale nu exclude afectarea esofagian.
- Perforaia esofagului sau a stomacului.
- Traheit fulminant prin aspiraia bazelor sau acizilor.
- Antidotele: Lapte sau ap n cantiti mari, glucorticoizi n intoxicaiile cu baze i antiacidele n
intoxicaiile cu acizi.
Intoxicaia acut cu oxid de carbon:
- Intoxicaia uoar (COHg < 30%):
- Cefalee, grea, vrsturi.
- Vasodilataie.
- Intoxicaia moderat (COHg = 30-40%):

230

Cefalee, grea, vrsturi, astenie, ameeli, fatigabilitate.

Vasodilataie, dispnee de efort.
Intoxicaia sever (COHg > 40%):
- Cefalee, grea, vrsturi, astenie, ameeli, fatigabilitate, confuzie.
- Tahicardie, tahipnee, insufi cien respiratorie, convulsii, com.
Sindroamele clinice:
- Sindromul cutanat: frecvent aspect cianotic, mai rar coloraie critematoas zmeurie.
- Sindromul respirator: tahipnee, respiraie CheyneStockes, edemul cardiovascular acut toxic.
- Sindromul cardiovascular: dureri toracice, tahicardie, aritmiile cardiace, hipo- sau
hipertensiune arterial, sincop, stop cardiac.
- Sindromul neurologic: ataxie, ameeli, tulburri de memorie, sindrom confuzional, agitaie,
instabilitate psihoemiional, stupor, com, convulsii, hipertonie muscular, anizocorie, semnul
Babinski pozitiv bilateral, disfunciile auditive i vestibulare, cecitate.
- Sindromul oftalmologic: hemoragii retiniene, delatarea venelor retiniene, edemul papilar,
hemianopsia omonim.
- Antidotul: Oxigen.

Intoxicaia cu cianuri i cianogeni:

- nroire.
- Cefalee.
- Tahipnee.
- Vertij.
- Agitaie, anxietate.
- Constricie laringian.
- Confuzie.
- Deprimarea respiratorie.
- Com.
- Convulsii.
- Aritmiile cardiace.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Stop cardiac.
- Antidotul: Antidot complex pentru cianuri.
Intoxicaia acut cu fier:
- Faza iniial (pn la 1-2 ore postingestie):
- Vom intens.
- Diaree.
- Gastrita hemoragic.
- Letargie.
- Com.
- Paloare.
- Tahicardie.
- Hipotensiunea arterial.
- Faza linitit (pn la 12 ore):
- Aparent stabilizare.
- Faza recurent (12-48 ore):
- Hematemez.
- Melen.
- Perforaia digestiv.
- Com.
- Convulsii.
- Colapsul vasomotor.
- Cianoz.
- EPA.
- Insuficiena hepato-renal acut.
- Faza tardiv (4-6 sptmni):
- Apariia cicatricelor gastrice, stenoze.
- Antidotul: Deferoxamin.

231

Intoxicaia acut cu plumb:

- Dureri abdominale colicative.
- Constipaie.
- Artralgii.
- Vom.
- Salivaie.
- Slbiciune.
- Agitaie.
- Iritabilitate.
- Convulsii.
- Com.
- Anemie.
- Neuropatie motorie.
- Encefalopatie.
- Obnubilare.
- Convulsii.
- Cefalee.
- Antidotele: EDTA Na2Ca, Unitiol, Penicilamin, Albuul de ou.
Intoxicaia acut cu arsenic:
- Grea, vom.
- Diaree sanguinolent.
- Dureri abdominale intense.
- Erupie cutanat.
- Respiraie i saliv cu miros de usturoi.
- Tegumente reci i umede.
- Cianoz.
- Slbiciune, ameeal.
- Delir.
- Convulsii.
- Com.
- Aritmiile cardiace.
- Albuminurie.
- Antidotele: Penicilamin, Albuul de ou.
Intoxicaii acute cu ciuperci:
- Sindromul reinoidian (toxine: derivai terpenici, antrachinone, heterocicli, azotai, amine, peptide,
hidrazine): Entolama Lividum, Agaricus Xanthodermus, Hebeloma Sinapizaus etc.:
- Debutul n 15 min 2 ore dup ingestie i dureaz pn la 24-48 de ore.
- Grea, vom.
- Diaree.
- Dezechilibrele hidroelectrolitice.
- Sindromul muscarinic (toxin: muscarina): Amanita Muscaria, Boletus, Clitocybe etc.:
- Debutul n cteva minute pn la 3 ore de la ingestia ciupercilor.
- Grea, vom.
- Diaforez.
- Hipersalivaie.
- Lacrimaie.
- Mioz.
- Bradicardie.
- Hipotensiunea arterial.
- Bronhospasm.
- Frisoane.
- Incontien.
- Convulsii.
- Antidotul: Atropin.
- Sindromul panterian (toxine: acid ibotenic, muscimol, muscazon): Amanita Pantherina, Amanita
Muscaria, Amanita regalis etc.:
- Debutul n 30 min pn la 3 ore de la ingestia ciupercilor.

232

Anxietate.
Euforie.
Confuzie.
Delir.
Halucinaii.
Tulburri de vedere.
Grea, vom.
Fasciculaii musculare.
Convulsii.
Alterarea contienei.
Tahicardia sinusal.
Midriaz.
Gura uscat.
Retenia urinar.
Sindromul narcotinian (toxine: psilocybina, psilocina, baeocystina, norbaeocistin, serotonin):
Psilocybes, Panaeolus, Gymnopilus:
- Debutul n 30 min dup ingestie i dureaz intoxicaia 3-6 ore.
- Dezorientare.
- Halucinaii.
- Euforie.
- Anxietate.
- Agitaie.
- Delir.
- Vertij
- Cefalee.
- Ataxie.
- Hiperreflexie.
- Convulsii.
- Tahicardie.
- Midriaz.
- Gura uscat.
- Grea, vom.
Sindromul coprinian (toxin: coprinul): Coprinus Micaceus, Coprinus Antramentarius:
- Debutul n 30 min 2 ore de la ingestia de ciuperci i 30 min o or de la consumul
alcoolului.
- Fatigabilitate.
- Valuri de cldur.
- Cefalee.
- Diaforez.
- Aritmiile cardiace.
- Colaps.
- Dureri precordiale.
- Parastezii.
- Vertij.
- Prostraie.
- Tulburri gastrointestinale.
- Hipotermie.
Sindromul paxilian (toxin: involutin): Paxillus Involutus, Boletus Luridus:
- Debutul sub 6 ore de la ingestie.
- Tulburri digestive.
- Anemia acut hemolitic mediat imun.
- Colaps.
- Citoliza hepatic.
- Oligurie, anurie.
Sindromul giromitrian / helvelian (toxine: giromitrina i acidul helvelic):
- Debutul peste 6 ore de la ingestie.
- Tulburri digestive: grea, vrsturi, diaree apoas.
- Deshidratare.

233

Astenie pronunat.
Cefalee sever.
Febr.
Intoxicaii severe: necroza hepatic, ulcer gastric, confuzie, deril, somnolen, tremurturi,
convulsii, hemoliza intravascular, insufucien renal acut.
- Antidotele: Vitamina B6, Acid Folinic.
Sindromul de pneumone alergic:
- Debutul sub 6 ore dup inhalarea sporilor de Lycoperdon.
- Rinofaringit.
- Grea, vrsturi.
- Tuse, dispnee, pneumonite.
- Mialgii.
- Febr.
Sindromul faloidian (toxine: amatoxine, falotoxine, virotoxine): Amanita Phalloides, Amanita
Virosa, Amanita Citrina etc.:
- Debutul dup 6-24 ore de la ingestie cu sensaie de foame.
- Stadiul tulburrilor digestive agresive:
- Vom abundent.
- Diaree holeriform, fetid, gleroas, hemoragic.
- Dureri i crampe abdominale.
- Deshidratarea sever, hipovolemie, ocul.
- Hipertermie.
- Insuficien renal acut.
- Stadiul de remisie: creterea transaminazelor (peste 36-48 ore).
- Stadiul instalarea hepatitei acute (peste 48 ore):
- Hepatomegalie.
- Icter.
- Citoliza hepatic.
- Hemoragiile digestive.
- Coagulopatia de consum.
- Encefalopatia hepatic.
- Hipoglicemie.
- Insuficien renal acut.
- Stop cardiorespirator peste 5-8 zile.
- Antidotele: Silimarin, N-Acetilcistein.
Sindromul nefrotoxic accelerat (toxin: norleucin): Amanita Smithina, Amanita Proxima, Amanita
Abrupta etc.:
- Tulburri digestive: grea, vom, diaree.
- Oligurie.
- Insuficien renal acut.
- Insuficien hepatic acut.
Eritromelalgie (toxine: acizii acromelici A-E): Clitocybe Acromelalga, Clitocybes Amaenoens,
Lepiota Inversa etc.:
- Eritromelalgie.
- Parastezii dizestezii timp de un an.
Sindromul orelanian (toxine: orenalin, orelin, orelinin): Corinarius Orellanus, Cortinarius
Semisanguineus, Cortinarius Cinnamomeus etc.:
- Debutul tardiv peste 24 ore.
- Manifestri digestive: grea, vrsturi, diaree.
- Sete.
- Icter.
- Oligurie, anurie, rareori poliurie.
- Lombalgie.
- Ocazional: parastezii, disfuncie cognitiv.
Sindromul neurotoxic tardiv (toxin: acidul poliporic): Hapalopilus Rutilans, Pleurocybella
Porrigens:
- Debutul de la o zi pn la 2-3 sptmni dup indigestie.
- Encefalopatia convulsivant.
- Parastezii.

234

Disesteziile remanente timp de un an.

Eritromelalgie.
Sindromul de miotoxicitate tardiv cu rabdomioliz (toxine: toxine necunoscute): Tricholoma
Equestre, Russula Subnigricans:
- Debutul tardiv peste o zi.
- Rabdomioliza masiv.
- Miocardita toxic.
- Afectarea sistemului respirator

Intoxicaia acut cu derivaii de petrol:

- Sindromul neurologic: agitaie, cefalee, vertij, ataxie, beie hidrocarburic, reflexele
osteotendinoase exagerate, delir, halucinaii, confuzie, dezorientare, tremor, convulsii tonicoclonice, com.
- Sindromul digestiv: greuri, vrsturi, dureri abdominale, hipersalivaie, gust metalic, halen specifi
c.
- Sindromul respirator: dispnee, tahipnee, tuse, wheezing, cianoz, raluri crepitante difuze.
- Sindromul cardiovascular: tahiaritmie, colaps.
Intoxicaia acut botulinic:
- Vom.
- Hipersalivaie, urmat uscciunea gurii.
- Tulburri de vorbire.
- Midriaz.
- Ptoz.
- Diplopie.
- Paralizia respiraiei.
- Antidot: Antitoxin butulinic.
Explorrile paraclinice:
ECG:
- Aritmiile cardiace.
Modificrile de dezechilibrri metabolice i electrolitice. Pulsoximetria: SaO2 sub 90%.
Analiza toxicologic: resturile alimentare, tablete, sticle,
pahare, urin, coninutul gastric, scaun, snge.
Examenul de laborator:
- Examenul biologic (ionogram, echilibrul acidobazic, urea, creatinin, coagulograma, glicemie,
osmolaritate, hemoleucogram):
- Acidoza metabolic: aspirin, acetilin, acid boric, cofein, beta-blocante, etanol, etilenglicol,
metanol, acid clorhidric, ibuprofen, izoniazid, teofilin, formaldehid, cianur, colchicin, oxid de
carbon.
- Alcaloza metabolic: aspirin, bicarbonai.
- Dereglrile amnionice ( 18 mmol/l): aspirin, acetetilin, acid boric, etanol, metanol, etilenglicol,
betabocante, ibuprofen, izoniazid, teofelin, adrenalin, cofein, cianur, formaldehid, monoxid
de carbon.
- Dereglri osmoase: ( 10 mmol/l): aceton, alcool izopropilic, etanol, etilenglicol, metanol,
propilenglicol, tricoloetan.
- Hipercalcemie: alfa-agoniti, beta-blocante, captopril, digoxin, heparin, spironolacton,
alosteron, amfetamin.
- Hipocalciemie: adrenalin, beta-blocante, teofilin, cofein, bariu.
- Hiperglicemie: aspirin, alfa-agoniti, teofi lin, acetilen, remediile de fier, cofein, LSD, alcool
izopropiolic.
- Hipoglicemie: acid acetilsalicilic, beta-blocante, alcool etilic, insulin.
- Cromatografi e gazoas: identifi carea toxicului (excepie: insecticide organofosforice, cianur,
beta-blocante, metale grele, salbutamol, oxidul de caebon).
- Determinarea concentraiei sanguine a toxicului.
- Urinograma.
X-raza toracic.
USG organelor interne.
8.1.5. Complicaiile:

235

Insuficiena respiratorie acut.

Aritmiile cardiace critice.
Hipotensiunea arterial (colaps, oc).
EPA.
Insuficiena hepatic acut.
Insuficiena renal acut.
Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
Edemul cerebral.
Com.
Moartea subit cardiac.

Complicaiile intoxicaiilor cu ciuperci:

- oc hipovolemi.
- Aritmiile cardiace.
- Insuficiena hepato-renal.
- Rabdomioliz.
- Coagulopatii.
- Pnlumomia acut de aspiraie.
- Encefalopatia hepatic.
8.1.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Intoxicaia acut se face cu:
- Hipoglicemie.
- Accidentul vascular cerebral.
- Coma de alt etiologie.
- Status epilepticus.
- Insuficiena cardiorespiratorie de alt etiologie.
- Insuficiena hepatic de alt etiologie.
- Insuficiena renal de alt etiologie.
- Abdomenul acut.
- Starea de agitaie psihiatric.
- ocuri: cardiogen, hipovolemic, anafilactic.
8.1.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Diminuarea absorbiei toxicului prin:
Decontaminarea extern:
- Decontaminarea conjuctivei oculare: dup ndeprtarea eventualilor corpi strini, se spal
conjuctiva ocular cu ser fiziologic.
Decontaminarea tegumentar:
- Se spal pielea cu ap din abunden.
- Este important s fie ndeprtat nainte de splare toate substanele chimice aflate n stare solid,
care prin diluare ar produce soluii concentrate ce pot produce leziuni.
- Se ndeprteaz prul din zonele contaminate n caz de necesitate (de ex. contaminarea cu
pesticide).
Decontaminarea intern:
- Emeza, n primele 2 ore postingestie, pacientul contient i copiii n vrsta de peste 6 ani:
- Sirop de ipeca 30 ml, urmat 250-300 ml ap, se poate repeta doza de Sirop de ipeca.
- Sonda gastric (spltura gastric):
- Pe sonda nasogastric se introduce 200-250 ml de Ser fiziologic (20 ml/kg la copii), se
aspir activ lichidul din stomac (lichidul se poate drena pasiv).
- Se repet operaiunea pn se totalizeaz 2-4 l de lichid (200 ml/kg la copii).
- Se stopeaz cnd lichidul de spltur gastric este clar.

236

Not: Sonda gastric este contraindicat n caz de : ingestia substanelor caustice (acizi puternici, baze
tari), ingestia de hidrocarburi volatile, substane petroliere, spumante (ampon, spun, strihnin), n caz
de: com, convulsii, apnee, colaps, ileus i vrsta sub 6 luni.
Administrarea crbunelui activat (1 g/kg): se administreaz n doze de 50 g la fiecare 4 ore.
Administrarea de purgative osmotice sau saline:
- Sulfat de magneziu 15-20 mg sau
- Citrat de magneziu 10% 20-30 g, sau
- Sorbitol 20% 240 ml, sau
- Manitol 20% 200 ml.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de hemodinamic instabil (colaps, oc):
- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de eec:
- Epinefrin 1-10 g/min i.v. n perfuzie.
Eliminarea toxicelor din organism (diureza forat):
- Furosemid 80-100 mg i.v. n bolus.
- Manitol 20% 200 ml i.v. n perfuzie.
- Glucoza 10% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ringer 400-500 ml i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Acidoz:
- Bicarbonat de Sodiu 1-2 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Alcaloz:
- Clorur de amoniu 75 mg/kg/24 ore i.v. n perfuzie sau oral.
- Acid clorhidric 0,2 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Hemodializa.
Tratamentul suplimentar:
n caz de com toxic:
- Protocol de management al comei.
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului fibril acut.
n caz de hipotermie:
- Protocol de management al hipotermiei.
n caz de psihoz acut:
- Haloperidol 5-10 mg i.m. sau i.v. lent sau
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de insuficien hepatic acut:
- Protocol de management al insuficienei hepatice acute.
n caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.

Tratamentul cu antidotul specific (conform toxicului identificat):

n caz de intoxicaie acut cu: acetaminofen (paracetamol) sau tetraclorur de carbon, sau
dicloretanol:
- N-Acetilcistein 150 mg/kg i.v. timp de 15 min, urmat 50 mg/kg i.v. n perfuzie timp de 4 ore, apoi
100 mg/kg i.v. n perfuzie timp de 16 ore (maxim 300 mg/kg.
n caz de intoxicaie acut cu: amfetamine sau stricnin, sau fenciclidin:
- Clorur de amoniu 1,5 g i.v. lent, la fiecare 6 ore (maxim 6 g/24 ore).
n caz de intoxicaie acut cu: organofosforice sau carbamai, sau pilocarpin, sau ciuperci (sindromul
muscarinic):
- Atropin 2-4 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10-15 min, pn la instalarea
simptomelor de atropinizare.
n caz de intoxicaie acut cu: cadmin sau crom, sau cupru, sau plumb, sau nichel, sau seleniu, sau
uraniu, sau zinc:

237

EDTA Na2 Ca (edetat disodic monocalcic) 30 mg/kg i.m. sau i.v. lent n 2-3 prize/24 ore.
n caz de hipocalcemie prin intoxicaie (etilenglicol), sau expunere cutanat la acid fluorhidric:
- Gluconat de calciu 150-350 mg i.v. lent (100-300 mg de calciu ionizat).
n caz de intoxicaie acut cu: acid cianhidric sau cianuri, sau hidrogen sulfurat:
- Antidot complex pentru cianuri:
- Nitrit de amil inhalare, timp de 30 sec-1 min, la fi ecare 3 min.
- Nitrit de sodiu 3% 300 mg i.v. lent.
- Tiosulfat de sodiu 25% 12,5 mg i.v. lent.
n caz de intoxicaie acut cu fier:
- Deferoxamin 10-15 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu ciuperci:
- Sindromul giromitriam / helvelian:
- Vitamina B6 70 mg/kg i.v. (maxim 15-20 g/24 ore).
- Acid folic 20-200 mg i.v.
- Sindromul foloidian:
- Silimarin 20-50 mg/kg/zi i.v. n perfuzie cu soluie Glucoz 5%.
- N-Acetilcistein 150 mg/kg/zi i.v. timp de 15 min, urmat de 50 mg/kg i.v. n perfuzie timp
de 4 ore, apoi 100 mg/ kg i.v. n perfuzie timp de 16 ore (maxim 300 mg/kg).
n caz de intoxicaie acut cu compui convulsivani:
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent (maxim 20 mg).
n caz de intoxicaie acut cu: arsenic sau aur, sau mercur, sau plumb:
- Dimercaprol 3-5 mg/kg i.m. la 4 ore, urmat n 2 prize/24 ore, timp de 7 zile.
n caz de intoxicaie acut cu: metanol sau etilenglicol:
- Etanol 30% 50-100 ml oral.
- Etanol 5% 100-400 ml i.v. n perfuzie.
n caz de methemoglobinemie:
- Albastru de metilen 1% 100 ml (0,1-0,2 ml/kg) i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu: metale grele (arsenic, cadmiu, crom, cobalt, cupru, plumb, mercur,
nichel, zinc):
- Penicilamin 250-500 mg oral n 4 prize/24 ore.
- Albuul de ou, doza de albu de cel puin 10 ou.
n caz de intoxicaie acut cu compui organofosforici:
- Pralidoxim 1-2 g n 250 ml de ser fiziologic i.v. n perfuzie, aceeai doz se repet la fiecare 6 ore
(maxim 12 g/24 ore).
- Obidoxim 250 mg i.v. lent sau i.m., aceeai doz se repet pn la maxim 1 g/24 ore.
- Atox antidot complex 1-2 fiole i.m. (maxim 4 fiole/24 ore).
- Diperoxim 15 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de supradozare a heparinei:
- Protamina sulfat 1 mg neutralizeaz 100 U heparin, i.v. lent (maxim 50 mg).
n caz de intoxicaie acut cu: barbiturice sau salicilai, sau acizi:
- Bicarbonat de sodiu 4%, 7,5% 1-3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu benzodiazepine:
- Flumazenil 0,2 mg i.v. lent, se repet n aceeai doz la fiecare 1 min pn la doza maximal 1
mg.
n caz de intoxicaie acut cu: atropin sau belladon:
- Fizostigmin 0.5-2 mg i.v., timp de 5 min.
n caz de intoxicaie acut cu: salicilai sau anticoagulante indirecte:
- Vitamina K 10-15 mg i.m. (maxim 30 mg/24 ore).
n caz de intoxicaie acut cu: cobalt sau aur, sau plumb, sau cuprum, sau nichel:
- Unitiol 250-500 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de intoxicaie acut cu: cianuri sau monoxid de carbon, sau hidrogen sulfurat:
- Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98%.
n caz de intoxicaie acut cu monoxid de carbon:
- Oxigen Hiperbar, 2-3 atm.
n caz de intoxicaie acut cu antihistaminice H1 sau antidepresivele:
- Fizostigmin 2 mg i.v. lent.
n caz de intoxicaie acut cu neiroleptice:
- Biperiden 5-10 mg i.v. lent.
- Difenhidramin 20--50 mg i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu remediile opiacee:

238

Naloxon 0,4-2 mg .v., timp de 2-3 min, n caz de necessitate se repet la fi ecare 2-3 min
(maxim 10 mg).
n caz de intoxicaie acut cu digitalicile:
- Anticorpi specifici antidogoxin (Digibind, DigiFab) 80 mg i.v. n perfuzie, pt 1 mg digixin administrat
i.v., doza se poate repeta peste 15-30 min.
n caz de intoxicaie acut botulinic:
- Antitoxin botulinic de tipuri A, B, C, E i.v. lent: 15.000 U: tipuri A, C, E; 5.000: tip B.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.

8.1.8. Protocol de management al intoxicaiei alcoolice acute:

Protecia personalului.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat (n caz de com).
Sonda gastric (spltur gastric).
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
Volume expander:
- Glucoz 40% 40-80 ml i.v. lent.
- Ringer 1000-2000 ml i.v. n perfuzie sau
- Ser fiziologic 1000-2000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore) sau
- Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie.
n caz de eec:
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore)
n caz de eec:
- Dopamin 5-10 g/min i.v. n perfuzie
Tratamentul suplimentar:
- Tiamin 100 mg i.v. lent.
- Acid ascorbic 500 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i.v. n perfuzie.
Reechilibrarea electrolitic:
- Soluie polarizant (Clorur de potasiu 3 gr i Sulfat de magneziu 1-2 g) i.v. n perfuzie sau
- Panangin 20-40 ml i.v. n perfuzie.
Corecia diurezei:
- Furosemid 0,5 mg/kg i.v. n bolus.
Antibiotice n raport cu germenul izolat sau presupus.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de com:
- Protocolul de management al comei.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorare a strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
8.1.9. Recomandrile practice:

239

Identificarea ciupercii se face prin examen micologic de ctre specialist.

Factorii care infl uieneaz severitatea unei intoxicaii cu ciuperci sunt: anotimpul, maturitatea
ciupercii, localizarea geografic, cantitatea ingerat, metoda de preparare, ingestia unor ciuperci
din specii diferite n acelai timp, vrsta pacientului. Vrstele extreme, copiii i brtni, sunt mai
sensibili la deshidratare i efectele toxinelor ingerate.
Dintre miile de specii de ciuperci cunoscute sub 100 de specii sunt otrvitoare i numai 10-20 de
specii pot fi responsabile de deces. Peste 90% din intoxicaiile cu evoluie fatal sunt provocate
de ciupercile din specia Amanita Phalloides.
Precocitatea debutului manifestrilor clinice dup ingestia de fungi este un indicator al toxicitii.
Manifestrile clinice care se instaleaz pn la 6 ore au o evoluie clinic mai uoar, dac
simptomele apar peste 6 ore evoluia clinic este sever, cu instalarea deraglrilor ale funciei
hepatice, ale SNC i instalarea sindromului hepatorenal.
n absena simptomelor clinice n caz de intoxicaie acut cu monoxid de carbon, numai valoarea
carboxihemoglobinei (COHg) este indiciu de intoxicaie.
Criteriile de internare n terapia intensiv ale pacienilor cu intoxicaia acut cu monoxid de carbon
sunt: alterarea persistent a strii de contien, ischemia miocardic acut, boli intercurente
critice (de ex. aspiraie, acidoz, co-intoxicaii).
Tratamentul intoxicaiei acute cu monoxid de carbon se bazeaz pe oxigenoterapia cu Oxigen
100%, utilizarea Oxigen Hiperbar este de elecie n intoxicaiile severe.

Sonda gastric:
Tehnica efecturii:
- Explicarea manevrei pacientului contient.
- Se extrag protezele dentare, dac este cazul i se efectueaz anestezia cavitii bucale, respectiv
a spaiului nazal, cu lidocain spray.
- Pacientul situat n poziie eznd, capul nclinat uor nainte.
- Sonda devine mai uor de introdus prin umectare n prealabil, sau prin pstrare la frigider:
flexibilitatea scade, iar sonda va putea fi mai uor introdus la prima ncercare.
- Sonda se introduce prin gur sau nas, n timpul cnd pacientul va respir adnc i va nghii, mai
ales n cursul mpingerii sondei.
- Se controleaz poziia sondei prin introducere de aer cu o sering gastric i auscultaia eliminrii
aerului n unghiul epegastric.
- Dac pacientul prezint tuse iritative sau isuficien respiratorie, sonda se retrage imediat din
trahee.
- Extragerea sondei se face prin tragere uniform i rapid, pacientul fiind situat n poziie eznd.
8.1.10. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de
insuflaie, capnometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv sau n terapia intensiv
pe lng departamentul de Toxicologie.

240

CAPITOLUL 9.
URGENELE NEFROLOGICE I UROLOGICE
9.1. COLICA RENAL
9.1.1. Definiie:
- Colica renal: un sindrom dureros lombar care debuteaz brusc i corespunde punerii n tensiune
acut a cavitilor intrarenale n amonte de un obstacol.
9.1.2. Cauzele:
- Calculi renali.
- Cheaguri de snge.
- Fragmente tumorale.
- Cazeum (n tuberculoza renal).
- Necroza papilar.
- Traumatisme.
9.1.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena cauzelor colicii renale.
- Cel mai frecvent, colica renal este determinat de prezena calculilor renali.
- Att timp ct calculii sunt imobili, pacientul rmne asimptomatic sau prezint ocazional dureri
lombare nespecifice.
- Cnd se mobilizeaz un calcul renal i irit ureterul apare colica renal.
Acuzele:
- Durerile colicative progresive n regiunea lombar sau flancuri.
- Durerea poate iradia spre organele genitale externe i faa interioar a coapsei - n calculi ureterali
profund nserai.
- Durerea poate aprea n urma unor trepidatii, ingestii de lichide n cantitate mare, a tratamentului
diuretic sau fr o cauz aparent.
- Durata durerii variaz de la cteva minute la cteva ore i se poate repeta dac nu se nltur
cauza.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele generale:
- Bolnavul este palid, transpirat, agitat, cutnd o poziie antalgic (prin care se reduce intensitatea
durerii).
- Starea febril demonstreaz apariia infeciei urinare supraadugate, favorizat de ncetinirea
circulatiei sngelui la nivel renal. Apariia infeciei reprezint un element de mare risc, colica renal
devenind astfel un caz de urgen urologic.
Semne digestive (nu apar n toate cazurile):
- Meteorism abdominal.
- Greturi, vrsturi.
Semnele vezicale:
- Disurie (durere la urinare).
- Polakiurie (pacientul urineaz des).
- Tenesme vezicale (senzaia de urinare incomplet).
Explorrile paraclinice:
- Examenul de laborator: leucocetoz, hematurie.
- ECG: aritmiile cardiace, ischemie miocardic acut.
- USG rinichilor: prezena calculilor renali, semne de inflamaie.
9.1.4. Protocol de management:
Poziia: n decubit dorsal.
Reducerea ingestiei de lichide.
Cldur local (regiunea lombar).
Tratamentul de standard:
- Drotaverin 40 mg i/v n bolus sau
- Baralgin 5,0 i/v lent, sau
- Tramadol 50-100 mg i/v lent.
n caz de febr:

241

- Diclofenac 75 mg i/m.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
9.1.5. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali n urmtoarele cazuri:
- Pacienii la care persist voma sau prezint simptome de ocluzie intestinal (care poate
aprea n urma meteorismului abdominal accentuat).
- Atunci cnd coexist i pielonefrita.
- Atunci cnd durerea persist peste 2-3 zile i sugereaz prezena obstruciei urinare.
- Alterarea probelor functionale renale.
- Colica renal nsoit de febr inalt.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Urologie.
9.2. RETENIA DE URIN
9.2.1. Definiie:
- Retenia de urin: o imposibilitate de a satisface necesitatea de golire a vezicii proprii.
9.2.2. Cauzele:
- Adenomul de prostat.
- Tulburarea neurologic.
- Tulburarea sfincterian.
- ngustarea colului vezical.
- Calcul sau cancer de prostat.
- Fibromul uterin.
9.2.3. Tipurile de retenie a urinei:
- Retenia de urin complet.
- Retenia de urin incomplet.
- Evacuarea vezical imposibil.
- Evacuarea vezical parial.
9.2.4. Manifestrile clinice:
- Retenia complet de urin se dezvluie brutal: nevoia de a urina este imperioas, vezica este
tensionat, dureroas i palpabil (glob vezical). Aceast retenie impune un sondaj vezical
evacuator pe cale uretral sau prin aplicarea unui cateter vezical suprapubian, apoi cutarea
cauzei prin diferite examene.
- Retenia incomplet de urin mai multe ori obstructiv. Ea se dezvluie n mod treptat prin
tulburri de miciune: miciuni apropiate n timp unele de altele, jet slab al urinei, senzaie de golire
vezical incomplet, uneori incontinen sau infecie urinar. Vezica este de cele mai multe ori
relaxat, domul ei fiind palpabil deasupra pubisului.

242

9.2.5. Protocol de management:

Poziia: n decubit dorsal.
Cateterizarea vezicei urinare sau
Puncia suprapuian a vezicii (strictura manifestat a uretrei, prostatita sau uretrita acut, fimoza
important, traumatismele uretrale, tulburrile neurogene etc.)
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limetele normale.
9.2.6. Recomandrile practice:
9.2.6.1. Cateterizarea vezicii urinare:
Cateterul vezical transuretral:
Tehnica efecturii la brbai:
- Poziia n decubit dorsal cu poziionarea unei perne sub fese.
- Cmpul operator va fi plasat astfel nct orificiul uretral s fie vizibil. Se dezinfecteaz organele
genitale externe.
- Cu mnua steril aplicat, se ine penisul, se rsfrnge prepuiul i se lrgete orificiul uretral.
- Se dezinfecteaz glandul penian i meatul uretral de trei ori cu un tampon.
- Anestezie superficial a uretrei cu seringa cu gel de lidocain, se ateapt 60 sec.
- Vrful cateterului va fi lubrifiat cu substana lubrefiant steril.
- Cu mna stng se ridic penisul, iar cateterul vezical se introduce n uretr pe o distan de
aproximativ 15 cm. Dac apare rezisten, penisul va fi cobort, iar cateterul va fi introdus mai
departe, pn ce apare urina.
- Dac urina curge, cateterul va fi introdus mai departe.
- La o nou rezisten, balonul se blocheaz cu 5 sau 10 ml ser fiziologic.
- Se retrage cu atenie, pn ce se simte o rezisten asemntoare unui arc.
Tehnica efecturii la femei:
- Poziia n decubit dorsal, calcaneele apropiate, genunchii ctre exterior.
- Cmpul operator va fi plasat astfel nct orifi ciul uretral s fie vizibil.
- Se dezinfecteaz nti vulva dinspre ventral spre dorsal.
- Apoi se despart labile cu mna stng i se dezinfecteaz labile mici de trei ori.
- Dup aceasta se dezinfecteaz orifi ciul uretral.
- Ultimul tampon se introduce n vestibulul vaginal.
- Cateterul se introduce n uretr.
- n cazul cateterelor care se menin mai mult timp, balonul de blocare se umple cu 5 sau 10 ml ser
fiziologic.
- Se retrage cu atenie, pn ce se simte o rezisten asemntoare unui arc.
- Se extrage tamponul din poriunea iniial a vaginului.
Cateterul vezical suprapubian:
Tehnica efecturii:
- Se palpeaz vezica plin.
- Epilarea i dezinfecia pielii.
- Anestezie prin infi ltraie, aproximativ la 2-3 cm deasupra simfi zei pubiene, pe linia median.
- Pentru a ajuta localizarea, se tenteaz puncionarea cu acul de anestezie nc introdus.
- Incizie minim a pielii cu bisturiul de unic folosin.
- Se introduce instrumentarul de puncie n vezic i se introduce mai departe cateterul, dup care
se retrage canula de puncie i se extrage (canula poate fi deschis la locul perforaiei).
- Cateterul se fixeaz prin sutur, pansament steril.
9.2.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.

243

Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.

Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardio-pulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG.
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Urologie.

9.3. INSUFICIENA RENAL ACUT

9.3.1. Definiiile:
- Insuficiena renal acut (IRA): o alterare rapid a funciei renale, care duce la retenia azotat,
dereglri hidro-electrolitice i acido-bazice.
- Leziunea renal acut (acute kidney injury AKI): o cretere brusc, pe parcurs a mai puin de 48
de ore, a creatininei serice cu 26,5 moli/L (0,3 mg/dL) (valorile absolute) sau cu 50% (valorile
relative); i/sau oliguria documentat (diminuarea diurezei sub 0,5 ml/kg/ora timp de mai mult de 6
ore).
- Insuficiena renal acut: o cretere rapid a creatininei serice de 3 ori peste valorile iniiale sau
ca o creatininemie peste 360 moli/L (4 mg/dL) asociat cu o cretere absolut cu cel puin 45
moli/L (0,5 mg/dL) asociat, sau nu cu oligoanurie (AKIN, 2005).
- Oligurie: un debitul urinar sub 0,25-0,5 ml/kg/or (timp de 24 de ore) sau diureza nictemiral sub
400-500 ml.
- Anuria: o diurez nictemiral sub 50-100 ml.
- IRA oliguric: o form de IRA, asociat cu diminuarea diurezei nictemirale sub 400-500 ml.
- IRA non-oliguric: o form de IRA cu pastrarea diurezei nictemirale peste 400-500 ml.
- IRA prerenal (azotemie prerenal, IRA extrinsec): o form de IRA, care se dezvolt ca
consecin a tulburrilor irigrii renale fr afectarea renal iniial propriu-zis.
- IRA renal (IRA intrinsec, IRA veridic, propriu-zis): o consecin de afectare direct a
rinichiului de diferii factori patogenici (infecie, substane toxice, proces autoimun).
- IRA postrenal: o dereglare grav a pasajului urinar, de obicei, bilateral sau a unicului rinichi.
- IRA mixt: o asociere a dou sau a mai multor forme etiopatogenetice de IRA.
- Starea arenal: o stare cnd la pacient sunt nlturai ambii rinichi sau unicul rinichi congenital/
iatrogen.
- Uremie prin hiperproducie, pseudouremie: o cretere rapid a valorilor creatininei i ureei, sunt
condiionate de hipercatabolism proteic, fr nici o afectare renal asociat i cu diureza frecvent
pastrat.
9.3.2. Factorii principali de risc:
- Hipovolemie (hemoragiile masive, diaree sau voma incoercibil, poliurie, degerturi, ciroza
hepatic cu sindromul hepatorenal).
- Intoxicaiile exogene, inclusiv administrarea medicamentelor nefrotoxice.
- Strile de oc (indiferent de etiologie).
- Insufi ciena cardiac i respiratorie avansat.
- Interveniile chirurgicale ndelungate, n special de volum mare sau asociate cu hemoragiile
severe.
- Sepsis.
- Alergie i reacie anafilactic.
- Bolile autoimune grave.
- Procesele patologice n sistemul urogenital cu eventuala alterare a pasajului de urina.
- Traumatismele abdominale sau politraumatismele cu dezvoltarea consecutiv a leziunilor renale.
Cauzele:
Cauzele prerenale:
- Hipertensiunea arterial.
- Emboliile pulmonare.
- Emboliile periferice.
- ocurile:
- cardiogen (infarct miocardic acut, tamponada pericardic, pericardit, chirurgia cardiac,
insufi ciena cardiac);

244

neurogen;
toxiinfecios (avort septic, peritonit, septicemii, cateterisme);
anafilactic;
hemoragic.
- Hemoragiile acute (traumatismul, intervenii chirurgicale).
- Pierderile hidro-electrolitice:
- gastrointestinale: vom, diaree, fistule biliare, pancreatit, ileostomie;
- cutanate: arsuri, dermatite, transpiraii;
- urinare: diabet zaharat, insuficiena suprarenalelor, diuretice, poliurii;
- Redistribuie volemic:
- ileus, peritonit, pancreatit;
- hiposerinemii;
- arsuri, degerturi, expuneri la hipertermie sau la hipotermie.
Cauzele renale:
- Nefritele tubulo-interstiiale acute (necroza interstiial acut):
- Ischemice (majoritatea cauzelor care produc IRA prerenal).
- Toxicele endogene:
- Pigmeni heminici: hemoliz prin transfuzie de snge incompatibil, hemoglobinurii
paroxistice, infeciile cu Clostridium perfrigens, toxice vegetale (ciuperci, favism), veninuri
(erpi, pianjeni).
- Mioliz: Crush- syndrome Bywaters, zdrobiri de pri moi, electrocutri, degerturi mari,
come prelungite.
- Toxicele endogene necunoscute: hepatopatii, pancreatita acut, peritonit, enteropatii, ileus,
sarcin.
- NTA n transplantul renal.
- Toxicele exogene (peste 200 de substane):
- Substane chimice: acizi, alcool denaturat, crom, fenol, crezol, cupru, tetraclorura de
carbon, DDT, sruri de As, Au, Bi, Cd, Hg, Pb.
- Remediile medicamentoase: barbiturice, chinin, cloroform, paracetamol, ciclosporin,
dextrani, inhibitorii enzimelor de conversie, chimioterapeutice, anticanceroase, substane
de contrast iodate, heroin, FK506, aciclovir, cimetidin.
- Antibiotice: amfotericin B, aminoglicozide (kanamicin, streptomicin, gentamicin),
polimixin, tetraciclin, rifampicin.
- Nefritele interstiiale acute:
- Infecioase (direct sau prin invazie): stafilococ, germeni gram negativ, fungi, virusuri,
legionela, pneumococ, difteria, tifosul.
- Infiltrative: limfoame, leucemii, sarcoidoz.
- Nefropatiile cu afectarea glomerulilor sau vaselor (glomerulonefrite sau vasculite):
- Glomerulonefrit rapid progresiv, sindromul Goodpasture.
- Gralunomatoza Wegener, poliarterita microscopic Churg-Strauss.
- Mezangiocapilar, lupus eritematos, crioglobulinemii, endocardit lent.
- Boala Berger, purpura Henoch-Schonlein, nefrit de iradiere.
- Sindroamele de hiperviscozitate a sngelui:
- policitemia ver,
- sindromul CID,
- mielomul multiplu,
- macroglobulinemii.
- Sindromul hemoliticouremic.
- Preeclampsie (IRA postpartum).
- Ocluzie i tromboza vaselor mari.
Cauzele postrenale:
- Obstruciile intrarenale:
- Cristale: acid uric, oxalai, medicamente (sulfamide, metotrexat).
- Paraproteine: mielom multiplu, neoplasme.
- Obstruciile ureterale bilaterale:
- Extraureterale: tumorile maligne locale: prostata, vezica, col uterin, uter, pancreas,
limfoame, metastaze ganglionare; retroperitoneale; fibroza retroperitoneal; hematoame
retroperitoneale; ligaturi accidentale ale ureterelor i ale vaselor bazinului.

245

Intraureteral: litiaza; fragmentele de papilit necrotic; cheaguri de snge; puroi; infectiile:

tuberculoz; edem dup ureteropielografie ascendent; tumorile primare sau secundare.
Obstruciile vezico-prostatice:
- Tumorile: prostatice, vezicale, organe adiacente.
- Litiaza vezical.
- Cistita interstiial.
- Ruptura posttraumatic a vezicii.
- Hipertrofia trigonului vezical.
- Vezica neurogen.
Obstruciile uretrale:
- Stricturi.
- Litiaz.
- Stenoza meatului uretral.
- Valva uretral posterioar.
- Fimoz.
- Alte malformaii.

9.3.3. Clasificarea etiopatogenetic a IRA:

- IRA prerenal: (nefropatia hemocirculatorie acut, uremia functional, oliguria prerenal).
- IRA renal: (IRA intrinsec, organic, parenchimatoas, azotemie renal intrinsec).
- IRA postrenal (mecanic, obstructiv, urologic).
- Alte categorii ale IRA:
- IRA mixt.
- Starea arenal (renopriv).
- Uremie prin hiperproducie a metabolicilor proteice (pseudouremie).
Clasificarea evolutiv a IRA:
- Stadiul de debut: este relativ scurt, cu o durat de la cteva ore pn la cteva zile. n aceast
faz evolutiv dezvoltarea i agravarea IRA poate fi oprit, iar IRA este uneori reversibil.
Deoarece n tabloul clinic predomin manifestrile maladiei de baz n acest stadiu diagnosticul
pozitiv al IRA este cel mai greu de stabilit i astfel este solicitat o supraveghere dinamic atent
a pacientilor din grupele de risc.
- Stadiul de oligoanurie: se caracterizeaz prin dezvoltarea oliguriei sau anuriei, iar n tabloul clinic
predomin manifestrile i complicaiile uremiei. Aceast faz evolutiv la majoritatea pacienilor
dureaza de la cteva zile pn la 2-3 sptmni, n cazuri mai rare durata stadiului de oligoanurie
poate atinge 2-3 luni. Cu ct este mai ndelungat aceast faz evolutiv, cu att mai puine sunt
ansele la recuperarea funciei renale.
- Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): din punct de vedere clinic poate fi divizat n 2 faze
consecutive: diureza precoce, caracterizat prin cresterea progresiva a diurezei pe fondalul
persistenei sindromului uremic i faz de poliurie, cnd diureza crete peste 3 l/zi i poate atinge
5-20 l/24 ore. Aceast faz dureaz de la cteva zile pn la cteva sptmni i se termin cu
restabilirea diurezei nictemirale normale.
- Stadiul de recuperare (vindecare): are o durat variat, fiind n majoritatea cazurilor ntre 3 i 12
luni. Se ncepe dup sistarea poliuriei i se termin odat cu revenirea funciei renale la norm.
Timp ndelungat pot persista diminuarea filtraiei i reabsorbiei, ceea ce indic necesitatea
respectrii unui regim dietetic i medicamentos nefroprotector, precum i uneori acordarea grupei
de invaliditate.

246

Clasificarea AKI (AKIN, Amsterdam, 2005):

Stadiul

Modificrile nivelului de creatinin

seric (timp de 48 de ore)

Diurez

Cresterea peste 27 mol/L (0,3 mg/dL) sau de

1,5-2 ori

sub 0,5 ml/kg/ora peste 6 ore

II

Cresterea de 2-3 ori

sub 0,5 ml/kg/ora peste 12 ore

III

Cresterea mai mult de 3 ori sau valorile absolute sub 0,3 ml/kg/ora peste 24 ore
peste 354 moli/L (4 mg/dL) asociate cu o
crestere recent peste 44,2 moli/L (0,5 mg/dL)

9.3.4. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical:
- Prezena factorilor cauzali.
- Hipovolemia intravascular: sete, xerostomie, oligurie, pierderile hidrice extrarenale excesive n
antecedente (poliurie, diaree, diaforez).
- Hipervolemia intravascular: edemele periferice, creterea ponderal, ortopnee, dispnee
paroxistic nocturn.
- Modificrile debitului urinar i aspectului urinei.
Acuzele:
- Acuzele specifice patologiei de baz i a complicatiilor ei.
Examenul clinic obiectiv:
Manifestrile clinice:
- IRA prerenal:
- Tabloul clinic al leziunilor primare.
- Starea de debit cardiac sczut.
- IRA renal:
- Stadiul de debut:
- Tabloul clinic al leziunilor primare.
- Tulburrile hemodinamice i metabolice ale strii de oc,
- Oligurie.
- Plasma: hiperpotasemie, acidoz metabolic.
- Stadiul de oligoanurie:
- IRA hipercatabolic.
- IRA fr hipercatabolism.
Sindromul uremic:
- Manifestrile cardiovasculare:
- TA crescut sau hipotensiunea arterial.
- ICC.
- Aritmiile cardiace.
- Edemele periferice.
- Pericardita uremic.
- Manifestrile respiratorii:
- Respiraia Kussmaul.
- Polipnee.
- EPA.
- Sindrom de detres respiratorie acut.
- Plmn uremic.
- Manifestrile digestive:
- Grea.
- Vrsturi.

247

Distensie abdominal.
Diaree sau constipaie.
Meteorism.
Hemoragiile digestive.
Anorexie.
- Manifestrile neuropsihice:
- Letargie.
- Fatigabilitate.
- Agitaie.
- Spasmele musculare.
- Somnolen, stupoare, coma uremic.
- Edemul cerebral.
- Acidoz.
- Crizele convulsive i tetaniforme.
- Manifestrile hemoragice:
- Anemie.
- Hemoliza uremic.
- Leucocitoz.
- Trombocitopenie.
- Manifestrile imune:
- Imuno-depresie.
- Manifestrile cutanate:
- Erupii.
- Echimoze.
- Uremide.
- Purpure.
- Infecii.
- Semne umorale:
- Ureea seric crescut.
- Creatinina seric crescut.
- Acid uric crescut.
- Potasiemie.
- Magneziu seric crescut.
- Sodiu, clor, calciu-inconstant.
- Acidoza metabolic.
Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie):
- Perioada de poliurie precoce:
- Diureza crete cu 100-1000 ml zilnic.
- Pierderea n greutate.
- Astenie.
- Normalizarea manifestrilor clinice se face lent.
- Perioada de poliurie tardiv:
- Diurez peste 2 l.
- Capacitatea de concentraie a urinei sczut.
- Tulburrile specifi ce ale fanerelor.
- Durerile osoase.
- Normalizarea complet a semnelor clinice i umorale se face n 4-5 luni.
IRA postrenal:
- Tablou clinic al afeciunii de baz.
- Anurie (sub 100 ml/24 ore).
- Azotemie moderat ureea crete cu 20-30 mg/zi.
- Retenie hidrosalin variabil.
- Infecie urinar ascedent.
Examenul de laborator:
Analiza general de urin:
- Sedimentul urinar normal sau microhematurie/ leucociturie nesemnificativ (IRA prerenal).
- Hematurie (IRA postrenal).
- Cilindrii granuloi (vasculit, glomerulonefrit, nefrit interstiial).
- Cilindrii eritrocitari (glomerulonefrit, vasculit, HTA malign, nefrita interstiial acut).

248

Cilindrii leucocitari (nefrita interstiial acut, glomerulonefrit, pielonefrit sever, rejetul de

transplant, hemoblastoze).
- Cristaluria cu urai (nefropatia gutic sau sindromul lizei tumorale); cu oxalat de calciu (intoxicaie
cu etilen glicol, aciclovir).
- Amilaz (pancreatit acut).
- Corpii cetonici, glucozurie (diabet zaharat).
- Mioglobinurie (mioliza posttraumatic sau inflamatorie).
- Urobilinurie (icter).
Analiza general de snge:
- Eozinofilie.
- Leucocitoz, n special cu deviere spre stng.
- Celulele plasmatice i granulaia toxic.
- Limfocitoz, monocitoz.
- Celulele blastice.
- Creterea VSH.
Examinrile biochimice:
- n caz de sindrom uremic creterea: creatininei, ureei, sodiului, potasiului, calciului (total i
ionizat), fosforului, magneziului, clorului.
- n caz de stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): hiposodiemie, hipopotasiemie, hipercalciemie,
hiperfosforemie.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
ECG:
- Aritmiile cardiace, blocurile atrioventriculare de deferite grade.
- n caz de sindrom uremic: semnele de hiperpotasemie, hipermagneziemie i hipercalciemie.
- n caz de stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): semnele de hipopotasemie, hipomagneziemie
i hipocalciemie.
Urografia renal i a cilor urinare:
- IRA renal: rinichii mrii, cu ngroarea parenchimului, stergerea diferenierii cortico-medulare.
- IRA postrenal: dilatarea pielocaliceal, bloc renal.
- IRA prerenal: rinichi neschimbai.
Doppler vaselor renale:
- Creterea indicelui de rezisten.
- Modifi crile formei undei doplerografice.
- Scderea vitezelor de fl ux sanguine.
- Fluxul sanguin retrograd.
IRM i/ sau TC eventual cu contrast:
- Eventual prezena formaiunii de volum abdominale i pelviene, dupa traumatisme abdominale
sau n politraumatism.

9.3.5. Complicaiile:
- Isuficiena poliorganic.
- EPA.
- oc.
- ICC.
- Pericardita uremic.
- Urgen hipertensiv.
- Sindromul CID.
- Tromboza venoas.
- Embolia pulmonar acut.
- Com, sindromul convulsiv.
- Hemoragia gastroduadenal.
- Acidoza metabolic.
- Infeciile severe, sepsis.
- Edemul cerebral.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Moartea subit cardiac.
9.3.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n IRA se face cu:
- Insuficien cardiac congestiv.

249

Intoxicaiile acute.
Glomerulonefrit.
Pielonefrit acut.
Retenie acut de urin.
oc.
Com.

9.3.7. Protocol de management:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Cateterizarea vezicii urinare.
Oligurie funcional:
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie, i/sau
- Ringer 500 ml i.v. n perfuzie.
Consultaia specialistului de profil.
IRA prerenal:
- Protocol de management al ocului hipovolemic.
- Protocol de management al insuficienei cardiace acute/ ocului cardiogen.
- Protocol de management al hiponatriemiei/hipopotasemiei/ acidozei.
- Consultaia specialistului de profil.
IRA renal:
Tratamentul bolii de baz.
Se intrerup remediile potenial nefrotoxice.
Respectarea bilanului lichidian (Aportul i eliminrile din ziua precedent + 500 ml + pierderele
suplimentare extrarenale: vrsturi, diaree, secreii din plgi).
Cateter venos central.
Tratamentul de standard:
Stadiul de oligoanurie:
- Furosemid 20-80 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-6 ore sau 250 mg n 500 ml de ser fi ziologic i.v. n
perfuzie, cu vitez 5 ml/or (maxim de 24 ore: 2-3g).
- Dopamin 2-4 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de hiperpotasemie:
- Glucoz 5% 500 ml cu Insulin rapid 8 U i.v. n perfuzie.
- Gluconat de calciu 4 - 6 gr i.v. lent, repetat peste 10 min.
Hemodializa intermitent sau hemofi ltrare arterio-venoas continu.
n caz de acidoz metabolic:
- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. lent timp de 10 min, repetat eventual peste 10 min.
n caz de uremie incipient (encefalopatie, pericardit):
- Hemodializa intermitent sau hemofi ltrare arterio-venoas continu.
n caz de dureri date de pericardit:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent.
n caz de infecii:
- Antibiotice.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Nutriie: aportul caloric 30-40 kcal/kg/24 ore.
Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie):
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie
(maxim 15 ml/kg/24 ore) i/sau

250

Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie, i/sau

Ringer 500-1000 ml i.v. n perfuzie.

IRA postrenal (obstrucie mecanic n regiunea vezicii urinare i uretral, rareori obstrucie ureterelor):
Cateterizarea vizicii urinare sau
Puncia suprapubian a vezicii.
Coma uremic:
- Furosemid 20-80 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-6 ore sau 250 mg n 500 ml de ser fiziologic i.v. n
perfuzie, cu vitez 5 ml/or (maxim de 24 ore: 2-3g).
- Dopamin 2-4 /kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de hiperpotasemie:
- Glucoz 5% 500 ml cu Insulin rapid 8 U i.v. n perfuzie.
- Gluconat de calciu 4 - 6 gr i.v. lent, repetat peste 10 min.
Hemodializa intermitent sau hemofiltrarea arterio-venoas continu.
n caz de acidoz metabolic:
- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. lent, timp de 10 min, repetat eventual peste 10 min.
n caz de uremie incipient (encefalopatie, pericardit):
- Hemodializa intermitent sau hemofiltrarea arterio-venoas continu.
n caz de urgen hipertensiv:
- Fenoldopam 0,1-0,6 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min, sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).
n caz de embolie pulmonar acut:
- Protocol de management al emboliei pulmonare acute.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratament chirurgical.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
9.3.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

251

CAPITOLUL 10.
URGENELE GINECOLOGICE I OBSTETRICALE
10.1. NATEREA LA ETAPA DE PRESPITAL
10.1.1. Fiziologia organismului n timpul sarcinii:
- n timpul graviditii i naterii organismul femeiei sufer modifi cri fiziologice semnificative. Prima
zi a ultimului ciclu menstrual este considerat nceputul ciclului reproductiv al femeii. Peste dou
sptmni dup aceast zi, are loc eliberarea ovulului i femeia poate s devin gravid (aceasta
poate varia de la 3 pn la 5 zile). Dup implantarea ovulului fecundat i formarea embrionului,
modificrile fonului hormonal induc modificrile fiziologice asociate cu sarcina. Graviditatea se
divizeaz n trei trimestre, fiecare dureaz aproximativ 13 sptmni. Primul trimestru include
fecundarea, formarea i dezvoltarea embrionului. n trimestrul al doilea continu dezvoltarea
embrionului n ft. n al treilea trimestru continu creterea ftului i are loc pregtirea
organismului mamei ctre natere.
- Dac femeia a mai nscut, atunci cu fiecare natere ulterioar organismul devine mai adaptat la
sarcin i natere. Organele implicate n graviditate i natere devin mai adaptate pentru a
acomoda procesul de natere i de aceea naterile ulterioare vor avea loc mai repede. Odat cu
naterile ulterioare apare riscul de dezvoltare a complicaiilor: ruptura de uter, insufi ciena
canalului cervical, prolaps uterin. Prezena naterilor anterioare n anamnez crete riscul unei
nateri rapide.
10.1.2. Structura i funciile sistemului reproductiv:
- Ft se numete copilul ne nscut. Ftul se dezvolt n uter pe o perioad de 36-42 sptmni
(aproximativ 9 luni). Uterul este un organ muscular n care are loc creterea i dezvoltarea ftului.
n timpul naterii uterul se contract pentru a elimina ftul (procesul de natere). La contractarea
uterului ftul este expulzat prin canalul de natere, care const din partea inferioar a uterului,
cervixul (colul uterin) i vaginul.
- Ovarele (dou la numr, cte unul de fiecare parte a uterului) alterneaz eliberarea ciclic unui
ovul, n general ciclul dureaz 28 de zile. Ciclul se finiseaz cu nceperea menstruaiei, sau
sngerrii vaginale lunare. Femeile care nu mai au menstruaie fiziologic se afl n menopauz.
Femeile ce nu au o menstruaie n timpul perioadei de reproducere (de obicei ntre 10 i 60 de ani)
pot fi nsrcinate. Ovulul circul prin trompe uterine i ajunge n uter, unde poate fi fecundat de
spermatozoid, dup care ovulul fecundat se implanteaz n mucoasa uterin. n timpul sarcinii
ftul primete substane nutritive i nltur produii prin intermediul placentei. Odat ce ftul se
dezvolt cresc necesitile lui i placenta concrete n peretele uterin. Procesul de concretere a
placentei permite ca circulaiile materne i ale ftului s rmn separate i ca nutrienii i
deeurile s treac prin membranele celulare intacte. De la placent prin cordonul ombilical la ft
trec trei vase pentru a permite fluxului de snge s circule i s fie filtrat prin placent.
- n interiorul uterului, se gsete sacul amniotic care acoper ftul. n acest sac amniotic se conine
mediul lichid n care se gsete ftul i are funcii de protecie i dezvoltare. Aceast membran
biologic fin i lichidul coninut n ea sunt expulzate i semnalizeaz nceperea naterii.
10.1.3. Determinarea riscului naterii iminente:
- Una din cele mai importante decizii de luat n timpul evalurii unei femei nsrcinate este
determinarea, dac naterea copilului va avea loc mai repede dect transportarea ctre spital a
femeiei. n majoritatea cazurilor naterea nu este rapid i femeia poate fi transportat la cel mai
apropiat spital. ns, este important s se recunoasc i poteniala urgen. Primul pas este s se
decid dac semnele fizice i acuzele pacientei indic sau nu o situaie de urgen. Dac naterea
rapid este suspectat, perineul (zona corpului dintre picioare ce include vaginul i anusul femeii)
trebuie examinat ntr-un loc privat supravegheat. Simptomele de prezen a naterii rapide va
indica o evaluare a perineului ce vor fi efectuate dac dou sau mai multe din criterii sunt
prezente:
- contracii rapide, puternice la mai puin de 2 minute;
- senzaii de presiune asupra perineului, de defecaie;
- nateri anterioare n anamnez;
- scurgerea lichidului amniotic;
- data naterii este n limitele de 14 zile (anterior sau dup) ziua apelului.
- Dac verificarea perineului este indicat aezai femeia ntr-o poziie confortabil, de obicei
culcat pe spate cu genunchii ridicai i desprii. Avei nevoie de un supraveghetor n asistarea
acoperirii pacientului cu o cuvertur pentru intimitate apoi rugai femeia s-i scoat lenjeria.

252

Ridicai captul cuverturii i examinai perineul la prezena de sngerare sau mucus excesiv,
durere, angajarea capului, tumefi ere, sau schimbri a culorii pielii perineului.
Angajarea este un termen ce determin tumefierea perineului ca rezultat al presiunii capului
copilului n canalul de natere. O parte prezentat a corpului (fesele copilului, braul, piciorul sau
cordonul ombilical) poate fi vizibil ieind i indic o natere complicat. Hemoragia excesiv
poate fi o complicaie a sarcinii i trebuie s fie documentat cu orice alte constatri ale unor
traume, tumefieri sau schimbri de culoare a tegumentelor. Dac lichidul amniotic se scurge,
examinai lichidul la prezena unor particule verzi ntunecate, cafenii sau negre, numite meconium
(coninut intestinal a copilului). O verificare a perineului trebuie s fi e nu mai lung de 1-20 sec i
se efectueaz vizual pentru a decide ntre transportul imediat sau naterea copilului la locul
solicitrii. Trebuie efectuat legtura telefonic cu medicul responsabil de gard.

10.1.4. Naterea:
- Procesul de natere este desprit n trei perioade: de dilatare, de expulzie i de decolare a
placentei. Procesul de natere ncepe cu primele contracii uterine. Contraciile uterine pot fi
identificate prin periodicitatea lor i creterea n intensitate odat cu scurgerea lichidului amniotic.
Prima perioad a naterii este numit perioada de dilatare. Pe msur ce naterea progreseaz,
contraciile devin mai lungi, mai puternice i mai frecvente. Copilul se mic i se angajeaz n
canalul de natere. Colul uterin sufer schimbri semnifi cative n timpul acestei etape din cauza
schimbrilor hormonale. n timpul mpingerii ftului n canalul de natere, cervixul devine plat i
subire cu o dilatare ulterioar.
- A doua perioad a naterii, perioada de expulzie este marcat prin contracii frecvente, de lung
durat i mai intense. Aceste contracii expulzeaz ftul prin canalele de natere spre exterior.
Uneori mama va avea o senzaie de tensiune incontrolabil n perineu, ce semnifi c micarea
ftului prin canalul de natere. Contraciile trebuie s fie cronometrate i documentate pentru a
stabili caracterul lor, monitorizeaz progresul i asigur informaia spitalului. Expulzarea este
deseori asociat cu cantiti semnifi cative de snge i lichid amniotic.
- A treia etap ncepe dup ce copilul este nscut i continu pn cnd placenta nu a fost nscut
i hemoragia a fost stopat. Placenta trebuie s fi e pstrat intact ntr-o pung de plastic pentru
inspectarea de ctre personalul instituiei medicale (spitalul) la prezena tuturor fragmentelor, care
dac rmn n uter pot provoca infecii uterine care pot fi periculoase pentru viaa pacientei.
10.1.5. Naterea necomplicat la etapa de prespital:
- Naterea poate avea loc n orice condiii: sala de natere, cabinetele medicale, clinicile pentru
nateri sau chiar la domiciliu. Echipele medicale urgente, n mod tipic, nu trebuie s fie solicitate la
o natere ne complicat. n caz cnd echipa este solicitat, trebuie s planifi ce posibilitatea
naterii i s nceap colectarea articolelor de care vor avea nevoie pentru o natere cu succes.
La sosire se evalueaz locul solicitrii pentru asigurarea securitii, la fel i pentru considerarea
necesitilor de transportare a pacientei n ambulan. Este necesar de a obine anamneza ce va
include: data probabil a naterii, ngrijirile prenatale asigurate i descrierea naterii. De
asemenea includei ntrebrile cu privire la starea general: orice difi cultate de respiraie,
fatigabilitate, incontien, greuri, vom, diaree, amoreal i ameelile. Cile respiratorii,
respiraia i circulaia sunt evaluate simultan cu evaluarea anamnezei. Dup ce s-a efectuat
evaluarea iniial, trebuie de efectuat examenul clinic ce permite evaluarea unei asistri a naterii
pe loc sau transportarea de urgent la o instituie medical.
10.1.6. Pregtirea pentru o natere iminent:
- Dac naterea este determinat ca fiind iminent, trebuie luat n considerare necesitatea altor
resurse, inclusiv solicitarea unei ambulane specializat, asisten la transportare, transport aerian
etc. Dac personalul medical de urgen nu are set obstetrical disponibil trebuie localizate
urmtoarele obiecte:
- Foarfecele chirurgical;
- Pense pentru cordonul ombilical;
- Par de cauciuc;
- Prosoape;
- Mnui sterile;
- Cuverturi;
- Cciuli pentru copil;
- erveele igienice;
- Pung de plastic cu marcaje de pericol biologic.
- Femeia trebuie s fie plasat pe un pat sau cuvertur moale cu o suprafa curat pentru a-i fi
confortabil i ce i-ar permite ca nou-nscutul s fie culcat mai jos de nivelul vaginului. Prosoapele

253

absorbante trebuie s fie plasate sub fesele parturientei. Se va efectua tot posibilul pentru
asigurarea intimitii femeii. Se va efectua legtura telefonic cu medicul resposabil de gard.
Foarfecele chirurgicale sterile sau bisturiul sunt utilizate la tierea cordonului ombilical ntre dou
pense special destinate pentru cordonul ombilical sau pense chirurgicale. Banda ombilical sau
cordonul sau alte dispozitive pot fi utilizate n cazul unei urgene i trebuie s fie plasate n
anumite regiuni. Prima pens este plasat pe cordonul ombilical aproximativ la 10 cm de la nounscut. A doua pens este plasat la cel puin 2-3 cm mai distal de la prima pens i spre nounscut. Cordonul se va tia ntre aceste dou pense.
Para de cauciuc este utilizat pentru curirea cilor respiratorii, pentru aspirarea uoar mai nti
din cavitatea bucal i mai apoi din cea nazal. Aceast succesiune permite eliberarea de lichid
amniotic a celei mai mari pri a cilor respiratorii nainte ca nou-nscutul s efectueze prima
respirare.
Prosoapele curate sunt utilizate pentru uscarea, stimularea i nclzirea nou-nscutului.
Mnuile sterile vor fi utilizate pentru primirea naterii i inerea nou-nscutului.
Copilul trebuie s fie nfurat ntr-o cuvertur moale i cald, cu o cciuli plasat pe cap.
Pentru controlul hemoragiei materne se vor aplica erveele igienice.
Punga de plastic este utilizat pentru pstrarea placentei, aducerea acesteia mpreun cu
pacienta pentru evaluare n instituia medical.

10.1.7. Asistena la natere:

- Odat cum copilul este gata pentru natere, personalul medical va observa angajarea capului.
Aceasta se caracterizeaz prin apariia capului n vagin. Observai orice prezentare anormal a
ftului ce indic o natere complicat.
Not: Prezentrile anormale ale ftului frecvent necesit intervenie chirurgical de aceea transportai
pacienta fr ntrziere n instituia medical.
Se plaseaz uor palma unei mini pe capul nou-nscutului. Mna este plasat acolo pentru a
preveni cderea copilului n nateri rapide, care se caracterizeaz prin ruperea perineului, iar nounscutul este incontrolabil expulzat.
- n timpul naterii trebuie s susin verbal mama pe cnd alii asigur suportul fizic. Se recomand
inerea picioarelor mamei i suportul spatelui acesteia. Atunci cnd apare capul, trebuie s in
capul copilului cu minile sale i s instruiasc mama s nu mping. Aceasta permite o ans s
aspire imediat din cavitatea bucal i nazal a nou-nscutului.
- Apsai para de cauciuc departe de copil apoi inserai uor vrful n gur. Eliberarea nceat a
parei cauzeaz aspirarea coninutului n interiorul tubului. Expulzai coninuturile ntr-o pung
special. Repoziionai para de cauciuc i din nou efectuai apsarea parei departe de copil
urmat de inserarea uoar a vrfului n nar pentru eliberarea cavitii nazale. Repetai
procedura pentru fi ecare nar i repetai att de des ct este necesar pentru a curaa adecvat
cile respiratorii i pentru a stimula copilul. Observai rspunsul copilului la aspirare cutnd
expresia unei grimase sau tuse.
- Atunci cnd copilul se afl nc n cile de natere, personalul medical trebuie s utilizeze gentil
un deget pentru a determina dac cordonul ombilical este prezent n jurul gtului. Aceasta indic o
natere complicat care poate fi uor fixat. Dac cordonul ombilical se afl n jurul gtului cu
degetul se va lua cordonul i va fi deplasat peste capul copilului.
- Ulterior naterea poate continua. Dup ce capul a fost nscut, are loc o rotaie a copilului cu
plasarea umerilor n plan vertical. Traciunea uoar n jos va fi aplicat copilului, ceea ce va
permite ieirea umrului anterior de oasele pubiene. Traciunea ulterioar n sus permite ieirea
umrului posterior. Odat ce umerii sunt nscui trebuie s susin capul nou-nscutului cu o
mn i restul corpului cu o alta, controlnd restul naterii ce va avea loc foarte uor.
- Verifi cai prezena de ruperi a perineului sau a altor traume asociate cu naterea, deoarece
mrimea copilului deseori cauzeaz traume perineale. Mrimea i severitatea rupturii vor fi
documentate i hemoragia controlat cu erveele igienice. Copilul, de asemenea poate suferi
traume asociate procesului de natere. Claviculele rupte, coapsele sau umerii dislocai i capul
temporar deformat sunt cteva din traumele posibile. Tratai aceste traume corespunztor, de
obicei prin aplicarea unei poziii confortabile pentru copilul nfat. Fii ateni, un copil ud este
lunecos i poate fi nscut foarte repede!
Asistena naterii desprit n etape:
- mbrcai mnuile, masc, halatul i protecia pentru ochi.
- Poziionai mama pe spate cu genunchii ridicai i desprii.
- Ridicai bazinul cu ajutorul cuverturilor sau a pernelor.

254

Creai un teren steril n jurul regiunii vaginale, cu prosoape sterile sau bariere de hrtie.
La angajarea capului, plasai palma pe cap (privii fontanela i faa) pentru a preveni naterea
expulziv.
Dac sacul amniotic nu s-a rupt, atent strpungei sacul i mpingei-l de la capul i gura copilului.
Atunci cnd capul copilului s-a nscut, determinai dac cordonul ombilical este n jurul gtului
copilului i tragei-l peste umr. Pensai i tiai n forma obinuit, la perineu pentru a-l desfura
dac este necesar.
n timp ce oferii suportul capului, aspirai din cavitatea bucal i mai apoi din fiecare nar. Dac
este prezent meconiul aspirai pn cnd cile respiratorii sunt complet curate.
Dup ce trunchiul i capul au ieit, inei copilul cu ambele mini pentru a majora controlul
copilului.
Apucai picioarele dup ce au fost nscute.
Pstrai copilul la nivelul vaginului, pn cnd cordonul este tiat.
tergei copilul cu prosoape sterile i reaspirai din gur i nas.
nfurai copilul ntr-o cuvertur moale i plasai-l pe o parte lng mama, dac ea este alert i
orientat pentru a-i asigura mai mult cldur.
Indicai altui personal de a monitoriza copilul i a completa asistena iniial a nou-nscutului n
timp ce-i oferii asisten medical mamei.
Pensai, legai i tiai cordonul ombilical (ntre dou pense) dac nu a fost deja fcut.
Observai naterea placentei n timp ce transportai mama i copilul.
Dup ce este nscut, plasai placenta ntr-o pung pentru transportarea acesteia mpreun cu
mama la instituia medical.
Plasai pansamentele sterile sub vagin i mai jos de picioarele mamei ntr-o poziie confortabil.
Documentai tot ce a avut loc n drum spre spital.
Urmtoarele semne i simptome sunt considerate grave sau potenial periculoase pentru viaa
nou-nscutului. Prezena oricrui din aceste semne indic necesitatea unei resuscitri mai
avansate i a unei transportri rapide:
- Insuficien respiratorie: o frecven respiratorie sub 20 sau peste 60/min.
- Sunetele plmnilor altele dect clare i egale: ascultai sunetele plmnilor n fosele
axilare ale copilului.
- O frecven contraciilor cardiace sub 100/min sau peste 180/min.
- Un traumatism asociat cu naterea.
- Un copil slab sau hipotonic.
- Coloraia meconial.
- Scorul APGAR sub 4 puncte.
- Cianoz sever sau complet a corpului.

10.1.8. Perioada postnatal:

- Nou-nscutul va fi plasat la nivelul vaginului mamei i va fi uscat viguros, dar atent, cu prosoape
moi, curate. O evaluare iniial trebuie s fie efectuat, cu o deosebit atenie la permeabilitatea
cilor respiratorii ale copilului (libere de lichid i meconium), respiraia (efortul respiratoriu) i
circulaia (culoarea pielii i pulsul).
- Odat ce copilul a fost evaluat, cordonul este tiat dup cum este descris mai jos. Tierea
cordonului nu este dureroas pentru mam sau pentru copil. Tierea ntre acele dou pense va
minimiza pierderea de snge.
- Acest proces trebuie s dureze aproximativ un minut, moment n care o evaluare a aspectului,
pulsului, grimasei, activitii i respiraiei trebuie s fie documentate.
- Fiecrui parametru din aceast evaluare a nou-nscutului se va oferi un punctaj de la 0 pn la
10. Scorul APGAR conine punctajele pentru aspect, puls, grimas, activitate i respiraie vor
permite reefectuarea evalurii pentru a urmri mbuntirea sau decompensarea strii copilului.
Este acelai scor pe care instituia medical l va utiliza i care le permite efectuarea unei evaluri
standardizate continue.
- Scorul APGAR va fi evaluat de dou ori. El va fi efectuat n primul minut dup natere i a doua
procedur se va efectua la cinci minute dup natere. Poate fi repetat, dac starea nounscutului
necesit acest lucru.
- Aspectul exterior se refer la culoarea pielii copilului. Este pielea roz i cald sau rece i
cianotic? Este prezent cianoza doar n extremiti?
- La determinarea pulsului se refer evaluarea frecvenei zgomotelor cardiace copilului. Se va
numra frecvena contraciilor cardiace timp de 30 sec i se va multiplica la doi pentru a obine o

255

informaie corect. Este frecvena cordului peste 100/min sau absent? Se mbuntete
frecvena cardiac la stimulare?
Grimasa caracterizeaz reactivitatea refl ectorie. Rspunde copilul atunci cnd este aspirat sau
dac este uor btut la picioare sau pare abtut i nereceptiv? Prin activitate se subnelege
micarea extremitilor i refl exele. Mic copilul activ toate extremitile prezente? Rspunde
copilul la micarea extremitilor cu rezisten sau este copilul flasc sau letargic?
Respiraia se caracterizeaz prin evaluarea frecvenei respiratorii a copilului. Numrai frecvena
respiratorie timp de 30 sec i multiplicai-o cu doi. Este respiraia puternic i regulat sau difi cil
i slab?
Dup adunarea acestor constatri i atribuirea punctajelor, poate fi determinat punctajul final:
- Scorul de 7-10 puncte trebuie s indice un copil sntos ce nu necesit intervenie.
- Scorul de 4-6 puncte indic un copil ntr-o stare inhibat i necesit oxigenoterapie, o
stimulare ulterioar, sau o asisten medical mai avansat.
- Scorul de 0-3 puncte indic necesitatea unui suport avansat vital: oxigenoterapia,
ventilarea cu presiune pozitiv cu ajutorul unei mti-balon AMBU i resuscitarea
cardiorespiratorie i cerebral.
Dac copilul are un scor mai mic dect opt, acesta poate avea nevoie de intervenii de suport vital
avansat i trebuie s fie transportat n instituie medical specializat. Transportarea la spital nu
trebuie s fie ntrziat pentru naterea placentei, ceea ce n mod normal poate dura 20-60 min.
Mama trebuie s fie poziionat ntr-un aa mod nct s permit naterea placentei n timp ce
este meninut intimitatea. Niciodat s nu tragei cordonul ombilical pentru a scoate placenta.
Tragerea de cordonul ombilical pentru grbirea naterii placentei poate cauza ruperea ei sau o
hemoragie intern.
Dac mama sau copilul sunt ambii sntoi, ei pot fi transportai mpreun. Dac starea oricrui
din aceti doi pacieni este considerat critic, atunci se utilizeaz o a doua ambulan.

10.1.9. Naterea prespitaliceasc complicat:

- Cele mai frecvente complicaii urgene ale unei nateri includ: insufi ciena forelor de contracii,
apele amniotice cu meconiu, prezentri anormale, naterea prematur i naterea cu copii
multipli:
- Insuficiena forelor contractile: ncetinirea sau chiar stoparea procesului de natere.
Tratamentul const n transportarea rapid i sigur la cea mai aproape instituie medical
specializat. Se vor continua celelalte manipulaii, inclusiv administrarea suplimentar a
oxigenului.
- Meconium: reprezint coninutul intestinelor copilului ce se acumuleaz pe msur ce
copilul crete n uter. La dezvoltarea distresului copilului are loc golirea intestinelor n
lichidul amniotic. Ulterior are loc aspirarea meconiumului n plmni cauznd probleme
semnifi cative copilului la natere, zile, sptmni, luni i chiar ani dup natere.
Meconium este foarte vscos i deseori fiind descris ca dohotul. Este de culoare
ntunecat i poate avea un miros respingtor asociat acestuia. Prezena culorii meconiale
este determinat de colorarea apelor amniotice i a pielii copilului. Coloraia meconial
trebuie s fie considerat o urgen. Personalul medical trebuie s curee faa copilului cu
un tifon steril apoi s efectueaz aspiraia cavitii bucale i nazale. Trebuie iniiat suportul
vital avansat sau copilul trebuie s fie transportat de urgen la o instituie medical cu o
unitate de terapie intensiv pentru noi-nscui.
- Prezentrile anormale: n cazul unei nateri normale, capul copilului este prima parte a corpului ce
este prezent n vagin i este numit angajarea capului; prezentrile anormale se refer la orice
alt parte a copilului sau coninuturilor uterului ce se prezint n vagin n timpul naterii; exist
multe variaii posibile a prezentrilor anormale: cordonul ombilical prolabat, prezentaie fesier sau
podalic; orice prezentare anormal trebuie s fie considerat o urgen.
- Asistena de urgen n cordonul ombilical prolabat:
- Evaluai i asigurai permeabilitatea cilor respiratorii, respiraie i circulaie. Efectuai
oxigenoterapia sporind disponibilitatea oxigenului ctre ft.
- Poziionai pacienta pentru a elibera presiunea din cordonul ombilical prin ridicarea
bazinului utiliznd pernue voluminoase sau utiliznd poziia genunchii-latorace. Plasai
mama pe genunchii si, ndoiat i cu capul pe mini, cu bazinul ridicat i genunchii la
torace. Aceast poziie utilizeaz gravitatea pentru a elibera presiunea din cile de natere
i astfel de la cordonul prolabat. Contactai medicul responsabil de gard nainte ca
oricare alte intervenii s fie ncercate, cu excepia transportului imediat!
- Transportai imediat i urgent pacienta la cea mai aproape instituie medical specializat.

256

Monitorizai cordonul ombilical expus pentru prezena sau absena pulsului i documentai
constatrile. Acoperii cordonul expus cu tifon steril umezit cu ap steril.
Prezentrile fesiere de obicei se caracterizeaz prin apariia n cile de natere ca parte angajat
a feselor. Copilul nc poate fi nscut normal dei poate fi nevoie de o cezarian urgent.
Prezentarea fesier poate constitui o complicaie semnifi cativ n funcie de care din cele cteva
variaii (minile n jos, minile n sus, genunchii drepi etc.) se prezint. Personalul medical trebuie
s ia n considerare poziia copilului n cile de natere i s anticipeze complicaiile ulterioare.
Cea mai grav complicaie asociat cu naterea fesier este eecul n progresarea naterii i
copilul poate rmne blocat n cile de natere, ceea ce poate necesita o intervenie chirurgical
urgent. Dac ai observat o prezentare fesier sau podalic, sau dac mama raporteaz un aa
tip de prezentare cunoscut, efectuai totul pentru a nu asista naterea n teren. Transportai rapid
i sigur pacienta la cea mai apropiat instituie medical, asigurnd asistena medical de
transport n drum spre aceasta.
Prezentrile membrelor reprezint practic orice combinaie a minilor i picioarelor copilului ce se
prezint primele n vagin. Prezentarea a dou picioare n timpul naterii poate fi perceput ca o
natere podalic. ns, orice alt prezentare a membrelor cel mai probabil va necesita o
intervenie cezarian urgent. Personalul medical de urgen nu trebuie s ncerce s asiste
naterea n cazul unei prezentri a membrelor. Transportarea imediat i rapid trebuie s fie
iniiat cu asistena medical de suport a mamei. Controlul medical on-line trebuie s fie contactat
n drum spre instituia medical. Utilizai poziia genunchi-torace pentru mam pe msur ce
fora de gravitate elibereaz presiunea de la copil. Membrul sau membrele expuse trebuie s fie
evaluate rapid pentru determinarea culorii pielii, prezenei pulsului sau reumplerii, i mai apoi
acoperite cu un pansament steril umezit. Este necesar de a efectua legtur ct mai frecvent cu
instituia medical pentru transmiterea informaiei despre starea pacientului i pregtirea slii de
operaie i a echipei de chirurgi.
Naterea prematur este considerat naterea unui copil viu nainte de a 38-a sptmn de
gestaie sau a unui copil nscut cu o greutate mai mic de 2500 g. Copiii prematuri sunt mai slabi,
mici, zbrcii, cu o subdezvoltare a urechilor, ochilor i gurii. Copiii prematuri pot fi complet
sntoi, dar deseori necesit o resuscitare mai intensiv utiliznd suportul vital avansat. Copiii
prematuri sunt sensibili la hipotermie. Uscai copilul foarte bine i nfurai-l n cuverturi curate,
uscate i moi. Pstrai temperatura optimal n ambulana. Copiii prematuri sunt foarte susceptibili
la infecie, luai n considerarea purtarea unei mti filtru.
O natere multipl nseamn c mama nate doi, trei sau mai muli copii. n timpul naterii, dup
ce primul copil este nscut, urmrii pentru depistarea semnelor unui al doilea copil. Dac dup
prima natere, abdomenul este nc mare i naterea continu (contraciile continu sau ncep din
nou) atunci luai n considerare posibilitatea unei nateri multiple. Urmai instruciunile generale
pentru o natere cu complicaii sau corespunztor a uneia fr complicaii. Singura modifi care
semnifi cativ pentru naterile multiple este necesitatea neateptat a dou sau mai multe
resuscitri a noi-nscuilor. Apelai la a doua ambulan, ajutorul suportului avansat vital, sau mai
mult asisten dac este necesar. Consultai medicul specialist.

10.1.10. Naterea iminent:

- Evaluai i asigurai permeabilitatea cilor respiratorii, respiraia i circulaia. Asigurai
administrarea unui flux mare de oxigen mamei i apelai asistena unui medic specialist.
- Urmai maximal instruciunile unei nateri normale ct de aproape posibil. Apelai suportul vital
avansat, dac acesta este disponibil. Asigurai copilului nou-nscut suportul medical. Verifi cai, ca
cordonul ombilical s nu fi e n jurul gtului, dac este necesar asigurai asistena necesar.
- Dac fesele sunt acelea care se nasc primele, atunci vor urma picioarele, minile, iar capul este
ultima parte care se nate. Capul poate fi blocat n canalul de natere. Nu tragei copilul. Asigurai
un suport ferm pentru corpul copilului prin micarea uoar i nceat a ntregului corp, pe cnd
mama se mic n poziia genunchii-la-torace, care poate crea sufi cient spaiu pentru eliberarea
capului.
- Dac capul rmne blocat n canalul de natere pe o perioad mai mare de 3-5 min sau dac
cordonul ombilical stopeaz s pulseze, personalul medical trebuie s ntreprind manipulaii
urgente rapide pentru naterea copilului. mbrcnd mnui sterile, trebuie s-i insereze uor
mna n vagin deasupra feei copilului. Apoi formarea unui v cu degetele deasupra gurii i
nasului copilului, trebuie s apese uor peretele vaginului de la copil pentru a crea un spaiu
aerian. Aceasta poate fi o intervenie salvatoare pentru copil. Calea aerian pe care a creat-o,
utiliznd aceast tehnic, trebuie s fie meninut pn cnd copilul este eliberat din canalul de
natere sau pn cnd asistena se preia de un specialist mai califi cat.
- Transportarea trebuie s continue n timpul acestui proces de natere. Nu amnai transportarea.
Obinei suficient ajutor suplimentar, pentru a transporta brancardele.

257

10.1.11. Resuscitarea noi-nscuilor: Capitolul 16 Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral la nounscui, sugari i la copii pn la 8 ani.
10.2. AVORTUL SPONTAN
10.2.1. Definiie:
- Avortul spontan: o pierdere a sarcinii nainte de 20 sptmni sau o pierdere a unui fetus cu masa
corporal sub 500 g (OMS).
- Iminena de avort: o scurgere sanguin vaginal legat de sarcin sau sngerare franc n prima
jumtate a perioadei de graviditate fr dilatare cervical.
- Avortul inevitabil: se va produce n situaii de sngerare vaginal i dilataie a cervixului.
- Avortul incomplet: o eliminare doar a unei pri a produsului de concepie i este mai probabil s
se produc ntre a 6-a i a 14-a sptmn de sarcin.
- Avortul complet: o eliminare a ntregului esut fetal, inclusiv trofoblastul i toate produsele de
concepie, nainte de 20 de sptmni de la concepie.
- Avortul nedepistat: o moarte fetal la mai puin de 20 de sptmni fr eliminarea niciunui esut
fetal timp de 4 sptmni de la moartea fetal.
- Avortul septic: o dovad de infecie n orice stadiu al avortului.
10.2.2. Cauzele:
- Anomaliile cromozomiale.
- Vrsta matern avansat.
- Istoricul obstetrical anterior cu problem.
- Bolile vasculare de collagen.
- Diabet zaharat necontrolat.
- Cauzele hormonale: sindromul Cushing, afeciunile tiroidei, sindromul ovarului polichistic.
- Infeciile materno-fetale: Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, virusul
rubeolei, herpes simplex, citomegalovirus i virusul coriomeningitei limfocitare.
- Anomaliile uterului: un sept uterin, fibromul uterin (leiomiom).
- Procedurile medicale invazive efectuate la nivelul uterului, precum amniocenteza i prelevarea de
viloziti coriale.
10.2.3. Clasificarea:
n funcie de volum pierdut de snge:
- Evoluie uor.
- Evoluie moderat.
- Evoluie sever.
10.2.4. Manifestrile clinice:
- Pierderi de sange care cresc progresiv.
- Durere abdominal.
- Febr.
- Fatigabilitate.
- Vom.
Evaluarea iminenei de avort:
- Ecografi a este utilizat pentru vizualizarea cordului ftului pentru a determina dac sarcina este
viabil. Examinarea ecografi c permite i verifi carea locului de implantare a embrionului, pentru
a exclude ipoteza unei sarcini ectopice.
Not: Pe durata investigaiilor medicale, femeia este sfatuit s se odihneasca (repaus complet la pat) i
s nu aib activitate sexual.
10.2.5. Complicaiile:
- Convulsii.
- Sepsis.
- oc hemoragic.
- Embolia pulmonar.
- Sindromul CID.

258

10.2.6. Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferenial n caz de Avort spontan se face cu:
- Sarcina ectopic.
- Boala trofoblastic gestaional.
- Sngerarea la mplantare (fiziologic).
- Infecia unui ectropion cervical.
10.2.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de hemoragie vaginal:
- Protocol de management al hemoragiei.
n caz de oc hemoragic:
- Protocol de management al ocului hemoragic.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
10.2.8. Recomandrile practice:
- Avortul complet (expulzarea placentei i a ftului) nu necesit un tratament special.
- Orice snge, esut sau pri ale ftului trebuie s fie transportate la spital cu pacienta pentru
examinare.
- Dac n urma unui avort spontan exist o retenie placentar n cavitatea uterin, aceasta poate
antrena hemoragii (metroragii) sau infecii.
- Retenia placentar necesit efectuarea unui chiuretaj aspirativ pentru a ndeprta toate resturile
uterine. Aceast procedur chirurgical este practicat sub anestezie local, iar n unele cazuri,
sunt prescrise antibiotice pentru a preveni o eventual infecie.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
10.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalul de profil, departamentul de Medicin de urgen.

259

10.3. PREECLAMPSIA. ECLAMPSIA

10.3.1. Definiiile:
- Gestoza: o toxemie gravidic tardiv, care se instaleaz dup 20 de sptmni de gestaie i se
caracterizeaz prin evoluia insuficienei funcionale poliorgane, evedeniat prin triada de
simptome: edeme, proteinurie i hipertensiune arterial, mai rar se instaleaz convulsii i com.
- Preeclampsia: o stare critic n evoluia gestozei i care se caracterizeaz prin TA crescut (TA
peste 170/110 mmHg), oligurie (diureza sub 60 ml/or), edeme generalizate (anasarc),
proteinurie (protein peste 1 g/l) i instalarea simptomelor neurologice. Preeclampsia are durata
scurt i se realizeaz n evoluia sa sau n eclampsie, sau, pe fond de tratament, n gestoz
sever.
- Eclampsia: o stare critic n evoluia gestozei i care se caracterizeaz prin incontien, convulsii
i com ndelungat. n eclampsie se instaleaz insuficiena poliorgan: insuficiena respiratorie
acut, EPA, insuficiena renal acut, insuficiena hepatic acut i insuficiena cerebral acut pe
fond de edem cerebral i ictus ischemic sau hemoragic.
10.3.2. Factorii etiologici:
- Primiparitate.
- Schimbarea paternitii n sarcina actual.
- Vrste extreme ale fertilitii (sub 16 ani i peste 40 de ani).
- Istoric familial de preeclampsie.
- Hipertensiunea arterial cu diferite forme n cursul sarcinilor anterioare.
- Sarcina multipl.
- Afeciunile renale (glomerulonefrit, pielonefrit cronic).
- Bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterial esenial, valvulopatiile cardiace, ICC.
- Diabet zaharat.
- Colagenoze.
- Sindromul antifosfolipidic.
10.3.3. Clasificarea gestozei (dup OMS):
Formele clinice:
- Hipertensiunea arterial a gravidelor.
- Proteinuria gravidelor.
- Preeclampsie.
- Eclampsie.
- Hipertensiunea arterial latent cu evoluie progresiv n perioada gestaiei.
- Bolile cunoscute n asociere cu hipertensiunea arterial.
- Preeclampsie i eclampsie ca complicaie a hipertensiunii arteriale sau bolilor rinichilor.
n funcie de debut:
- Instalat n perioada gestaiei.
- Instalat n perioada naterii.
- Instalat n primele 48 de ore dup natere.
n funcie de evoluie clinic:
- Stadiul I: ascit.
- Stadiul II: nefropatie.
- Stadiul III: preeclampsie.
- Stadiul IV: eclampsie.
n funcie de severitatea evoluiei clinice (grade):
- Gradul I: evoluie uoar (n debut).
- Gradul II: evoluie de severitate medie (form desfurat).
- Gradul III: evoluie sever (form progresiv).
- Gradul IV: preeclampsie:
- form precoce,
- form de severitate medie,
- form sever.
- Gradul V: eclampsie:
- cu prezena convulsiilor,
- fr convulsii.
10.3.4. Protocol de diagnosticare:

260

Istoria medical:
- Factorii etiologici.
Examenul clinic obiectiv:
Manifestrile clinice:
- Semnele prodromale:
- cefalee,
- tulburri de vedere,
- pocnituri n urechi,
- ameeli,
- greuri, vom,
- durerea epigastric,
- epistaxis.
- Semnele generale:
- edemele: feei, minilor, lombare, glezne,
- creterea recent n greutate,
- oligurie.
- Semnele respiratorii:
- tahipnee,
- insuficiena respiratorie acut.
- Semnele cardiovasculare:
- tahicardie, tahiaritmie;
- TA crescut (TAs peste 160 mmHg, TAd peste 110 mmHg).
- Semnele neurologice:
- anxietate,
- agitaie,
- convulsii,
- reflexele vii, uneori Babinski bilateral,
- com.
- Auscultaia btilor cardiace fetale:
- suferina fetal cronic.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
ECG:
- Tahicardie sinusal, tahiaritmie cardiac.
- Semne de ischemie acut localizat sau global.
Examenul de laborator:
- Proteinurie peste 3 g/l.
- Trombocitopenie.
- Enzimopatie.
Semnele nefavorabile n evoluia eclampsiei:
- Semnele nefavorabile n evoluia eclampsiei sunt:
- hipertermie,
- dereglrile respiratorii,
- hopotensiunea arterial,
- anurie.
10.3.5. Complicaiile:
- Insuficien respiratorie acut.
- Tulburrile de contien de la abnubilare la com.
- Convulsii.
- Urgen hipertensiv extrem.
- Colaps, oc.
- Insuficiena renal acut.
- Insuficiena hepatic acut.
- Edemul cerebral.
- Moartea subit cardiac.
10.3.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Preeclampsia sever/ Eclampsia se face cu:

261

Urgenele hipertensive extreme de alt etiologie.

Sindromul convulsiv.
Comele primitive i secundare.
Encefalopatia acut sau cronic de alt etiologie (dezechilibrele metabolice i respiratorii,
hemoragia intracerebral, tumorile cerebrale).

10.3.7. Protocol de management:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia n pat: poziia semidecubit lateral stng.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
n caz de urgen hipertensiv extrem:
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Hidralazin 5 mg i.v. n bolus, urmat 10 mg rebolus, la fiecare 20-30 min, maxim 25 mg, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fiecare 10 min, sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Sulfat de Magneziu 4-6 g i.v., timp de 15-30 min i urmat 1-2 g/or i.v. n perfuzie, maxim 8-10
g/24 ore.
- Nifedipin 10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim 30 mg.
- Metildopa 250-500 mg oral.
Terapia anticonvulsiv cu Sulfat de magneziu:
- Sulfat de magneziu 5g cu ser fiziologic 20 ml i.v., timp de 5 min.
n caz de convulsii recurente:
- Sulfat de magneziu 2-4g cu ser fiziologic 10-20 ml i.v., timp de 5 min.
Doz de meninere:
- Sulfat de magneziu 1-2 g/or i.v. n perfuzie, timp de 24 ore (25% 50-100 ml de Sulfat de magniziu
deluat cu Ser fiziologic 450 ml i.v. n perfuzie, cu vetez 40 ml/or).
n cazul lipsei Sulfatului de magneziu, sau intoleran la remediu, sau lips condiiilor de supraveghere
a terapiei magneziene, sau n lipsa reflexelor paterale, sau anurie:
- Diazepam 30-40 mg i.v. lent, n caz de necesitate, 20 mg
i.v. lent, la fiecare 3-4 ore (maxim 120 mg/24 ore).
n caz de edem cerebral:
- Protocol de management al edemului cerebral.
n caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
n caz de insuficien hepatic acut:
- Protocol de management al insuficienei hepatice acute.
Analgezie suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
Consultaia ginecologului.
Consultaia neurologului.
Consultaia anestezistului.
Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
10.3.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.

262

Supravegherea pacientului n timpul transportrii:

Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Controlul: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

10.4. DUREREA PELVIN

10.4.1. Definiie:
- Durerea pelvina: o durere care afecteaz una sau mai multe zone ale abdomenului inferior i
pelvisului.
10.4.2. Factorii de risc:
- Sarcina i naterea care au afectat spatele i pelvisul, incluznd nasterea unui copil mai mare,
naterea dificil, naterea cu ajutorul forcepsului sau aspiratorului.
- Abuz fizic sau sexual n copilrie sau la maturitate.
- Boli inflamatorii pelvine n antecedente.
- Terapie cu radiaii sau chirurgie abdominal sau pelvin.
- Diagnostic de depresie n trecut sau n present.
- Abuz de alcool sau droguri.
- Malformaiile congenitale (structuri anormale din natere) ale uterului, colului sau vaginului.
Cauzele:
- Disfuncie a organelor reproductoare.
- Disfuncie a tractului urinar.
- Disfuncie a tractului gastro-intestinal inferior.
- Ovulaia normal care poate cauza un uor disconfort ovarian; aceast durere este ciclic, adic
are loc odat la fiecare ciclu menstrual normal.
- Sarcina ectopic.
- alculi renali.
- Apendicit.
- Chist ovarian functional.
- Sindromul ovarelor polichistice.
- Infeciile tractului urinar.
- Bolile inflamatorii pelvine sau abcese tubo-ovariene.
- Boli cu transmitere sexual.
- Endometrioz.
- Adenomioz.
- Leiomioamele.
- Vulvodinia.
- Abcesele tuboovariene.
- Tumorile benigne ale uterului: fibroza uterin, polipi endometriali.
- Cicatricile abdominale i pelvine, cauzate de boli inflamatorii pelvine, tratament cu radiaii sau
chirurgie abdominal-pelvin.
- Sindromul de intestin iritabil.
- Abuzul fizic sau sexual recent sau nu.
- Inflamaia vezicii urinare (cistita cronic interstiial).
- Cancerele organelor pelvine.
- Malformaiile uterine.
10.4.3. Protocol de diagnosticare:
Manifestrile clinice:
- durerea uoar pn la sever;
- durerea nelocalizat pn la nepaturi;

263

crampe menstruale (dismenoree);

durerea lombar joas cu 1-2 zile naintea nceperii perioadei menstruale (sau chiar mai
devreme), persistnd n timpul acesteia;
- durerea n timpul actului sexual (dispareunia);
- miciunile dureroase;
- durerea rectal;
- durerea n timpul micrilor intestinale;
- snge n urin sau scaun;
- sngerrile vaginale dup actul sexual;
- sngerrile vaginale puternice sau neregulate;
- simptome de depresie: tulburrile de somn, schimbarea apetitului, sentimente de tristee i
goliciune, incetinirea reaciilor i a micrilor corporale;
- febr;
- examinarea indicilor vitali, statusului hemodinamic prin care se depisteaz hipovolemia;
- Examinarea abdomenului i pelvisului: prezena semnelor de iritaie peritoneal: aprare
abdominal, durere la decompresia brusc a abdomenului (Sciotkin-Blumberg), punctu de durere
maxim i prezena de formaiuni tumorale.
- Examenul rectal: prezena abceselor i fi stulelor perirectale, scaunul cu snge sau milenic;
durerea n cadranul abdominal inferior drept provocat de examinarea rectal poate fi ntlnit n
apendicit, boala infl amatorie pelvin i sarcina ectopic.
- Examinarea pelvisului: examinarea pelvin bimanual se efectueaz pentru apricierea dimensiunii
uterului, sensibilitii uterine, sensibilitii anexiale sau decelrii de formaiuni tumorale i
sensibilitii la imobilizarea colului uterin.
Examinarea paraclinic:
- testul Papanicolau, care depisteaz cancerul de col uterin i leziunile precanceroase (displazii);
- test de sarcin (gonadotropin corionic uman hCG);
- analiz sanguin complet;
- teste pentru boli cu transmitere sexual: chlamydia, gonoree, herpes genital;
- examenul de urin;
- examenul scaunului pentru verificarea prezenei sngelui;
- USG abdominal i/sau transvaginal: se pot detecta calculi renali n tractul urinar; hiperplazia
endometrial; boli inflamatorii pelvine; formaiuni canceroase sau benign: fibrom, chist, tumori
ovariene, ale uterului, colului, ale tubelor uterine;
- pielografie intravenoasa: se observ imaginea rinichilor, vezicii, ureterelor i uretrei;
- laparoscopie: se depisteaz cicatrici, chiste, tumori, malformaii, boli inflamatorii pelvine i
endometrioz;
- TC: se creeaz imagini ale organelor i oaselor;
- IRM a pelvisului: se creeaz imagini de organe i oase;
- cistoscopia: se evideniaz semne de inflamaie, excrecente i calculi renali n vezic.
10.4.4. Complicaiile:
- Sincopa.
- Hipotensiunea arterial.
- Infeciile severe, sepsis.
- Hemoragiile, oc hemoragic.
- Embolia pulmonar.
- Sindromul CID.
10.4.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Durerea pelvin se face cu:
- Apendicit acut.
- Diverticulit
- Hernia inghinal ncarcerat etc.
10.4.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 6-8 l/min, SaO2 > 90%.

264

Tratamentul de standard:
n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
n caz de sindrom dureros:
- Drotaverin 40 mg i.v. n bolus sau
- Baralgin 5,0 i.v. lent.
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
n caz de hemoragii:
- Protocol de management al hemoragiilor.
n caz de oc hemoragic:
- Protocol de management al ocului hemoragic.
n caz de sincop:
- Protocol de management al sincopei.
nlturarea infeciei bacteriene:
- Antibiotice de ultim generaie i.v. lent.
Consultaia specialistului de profil: chirurg, ginecolog, urolog, internist etc.
Tratamentul complicaiilor.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
10.4.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalul de profil, departamentul de Medicin de urgen.

265

CAPITOLUL 11.
DUREREA ABDOMINAL ACUT
11.1. Definiiile:
- Durerea abdominal: un simptom important al patologiei digestive i este prezent n majoritatea
afeciunilor abdominale (a viscerilor, a peritoneului, a vaselor i nervilor, a mezoului, a
epiploonului).
- Durerea abdominal poate fi acut i recurent.
- Durerea abdominal acut: o durere care a aprut pentru prima or la pacientul dat.
- Durerea abdominal recurent: o stare clinic cnd sunt prezente minim trei episoade dureroase,
aprute ntr-un interval de trei luni.
- Abdomenul acut: o urgen chirurgical cauzat de lezare a unuia sau mai multor organe
abdominale ca urmare a unui traumatism sau unei boli.
11.2. Cauzele durerilor abdominale:
Cauzele abdominale:
- Ileus.
- Apendicit.
- Peritonit.
- Pancreatit.
- Ulcer gastric/duodenal.
- Gastrit.
- Criz (colic) beliar.
- Diverticulit.
- Criz (colic) renal.
- Enterocolit.
- Hernii.
- Infarct mesenteric.
- Anevrism aortic rupt.
- Ruptur de splin.
- Ruptur de ficat.
- Ruptur de rinichi.
- Colit ulceroas, Boala lui Crohn.
- Afeciuni ginecologice: sarcin extrauterin rupt, anexit, dismenoree.
Cauzele extraabdominale:
- Infarct miocardic acut posterior.
- Insuficiena cardiac dreapt acut.
- Anevrizmul disecant de aort toracic.
- Pericardita.
- Emboliile pulmonare.
- Pleuropneumoniile bazale.
- Ruptur de esofag.
- Mediastinit.
- Cetoacidoza diabetic (pseudoperetonit).
- Hematomul rectovaginal.
- Hemoragia retroperetonial.
- Afeciunile neurologice: herpes zoster, epilepsia abdominal, migren.
- Durerile cauzate de afectare a coloanei vertebrale, al bazinului mic i al oldului.
- Purpura Schoenlein.
- Porferia acut intermitent.
- Febra mediteranean familial.
- Sicklemia.
- Mononucleoza.
- Infecia cu HIV.
- Intoxicaiile cu plumb.
- Intoxicaiile medicamentoase: teofilin, tibendazol.
- Infeciile extraabdominale.

266

11.3. Clasificarea durerilor abdominale:

n funcie de instalare:
- Durerea abdominal acut.
- Durerea abdominal recurent.
n funcie de prezentare a simptomelor clinice:
- Durerea abdominal sever i exploziv (ruptura anevrismului de aort abdominal sau o embolie
a arterei mezenterice superioare).
- Durerea abdominal constant progresiv (pancreatit acut, ulcerul peptic penetrant, ruptura
unei sarcini ectopice sau a unui chist ovarian, apendicit acut, diverticulit acut, colecistit
acut).
- Crampele sau durerile abdominale colicative (ocluziile intestinale, gastroenterite, colite,
diverticulite).
n funcie de mod de manifestare:
- Durerea periombilical moderat, asociat cu durerile colicative aprute la intervale de 10 min,
care pot fi expresia unei leziuni sau obstrucii la nivelul jejunului;
- Durerile colicative aprute la intervale de 30 de minute, sunt mai curnd tipice pentru ocluzie
intestinal;
- Durerile colicative aprute dup mese caracterizeaz frecvent obstrucia la nivelul colonului.
11.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Ultima mas.
- Ultima defecaie, ultima miciune.
- Medicamente (ex. anticoagulante).
- Febr.
- Greuri, vrsturi.
- Intervenii chirurgicale n antecedente sau n prezent.
- La femei ciclul menstrual (sarcin extrauterin).
- Examenul clinic obiectiv:
Manifestrile durerilor abdominale:
- Durerea localizat este prezent n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale,
nervii afereni viscerali.
- Debutul brusc: sugereaz perforarea unui viscer, embolie, torsiune de organ sau hemoragie.
- Durerea de tip colicativ: caracterizat pentru colic biliar, obstrucie intestinal,
gastroenteropatie, sarcin extrauterin.
- Durerea sever intens este prezent n litiaz renal, infarct intestinal, anevrism disecant de
aort i ulcer perforant.
Inspecia abdomenului:
- Abdomenul excavat i retractat: peritonit.
- Abdomenul agitat: ocluzie abdominal.
- Abdomenul destines: pancreatit acut.
- Abdomen cu erupii purpurice: purpur Schoenlein.
- Abdomen n cicatrice operatorie - ocluzie intestinal prin aderene.
Palparea abdomenului:
Sediul durerii:
- Epigastriu: ulcer gastroduodenal perforant, pancreatit acut.
- Hipocondrul drept: colecistit, colangit, hepatit, abces sau tumor hepatic.
- Fos iliac dreapt: apendicit acut.
- Hipogastriu: sarcin extrauterin rupt.
- Fos iliac stnga: volvulusul sigmoidian.
Caracterul durerilor:
- Sensibilitate crescut, hiperestezie la atingerea abdomenului sau aprare muscular reflex, o
diminuare a reflexelor abdominale: n iritaie abdominal.
- Rezistena la palpare prin contracii musculare a abdomenului: n peritonit.
- Contractur lemnoas: n peritonit avansat.
Percuia abdomenului:
- Hipersonoritate: n pneumoperitoneum.
- Matitate mobil n flancuri: n revrsat peritoneal sau hemoragie peritoneal.
Auscultaia abdomenului:
- Zgomotele hidroaerice: n ocluzie intestinal.

267

Tcerea abdominal: n peritonite sau infarct mezinteric.

Zgomotele intestinale cu tonalitate metalic, nalte: n ileusul mechanic, silenium abdominal, n
ileus paralitic.
Tueu rectal:
- Cancer rectal.
- Apendicit: durere la palparea fundului de sac Douglas.
- Abces Douglas: fluctuaie.
- Invaginaie (copii mici) i infarct mesenteric: snge pe indexul palpator.
Examenul clinic general:
- Excluderea unor cauze extraabdominale: afeciunile cardiovasculare, neurologice.
- Temperatur rectal i axilar.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semne de dezechilibrare acidobazic i electrolitic.
Examenul de laborator:
- Hematocrit sczut: confirm hemoragie.
- Leucocitoz: sugereaz boal infl amatorie.
- Teste de coagulare sczute (protrombin, trombocite): confi rm afeciuni hepatice.
- Bilirubin seric crescut: indic cauza hepatic, biliar i pancreatic.
- Amilaz crescut n snge i urin: confi rm pancreatit.
- Test seric de sarcin pozitiv: poate confi rma sarcin ectopic.
X-raza toracic:
- Pneumonie.
- Revrsat pleural.
- Pneumatoraxul.
- Diafragmul ridicat n abces subfrenic.
Examenul abdominal n ortostatism sau n decubit lateral stng:
- Lam de aer situat subfrenic.
- Opacitile litiazice.
- Nivele hidroaerice (ileus).
- Aer la nivelul cilor biliare (ileus biliar).
- Starea postpapilotomie.
USG:
- Litiaz.
- Hidrops vezicular.
- Lichid n cavitatea peritoneal.
- Peristaltism.
- Anse intestinale pline cu lichid.
- Pancreatit.
- Abcese.
- Hematom al capsulei splinice.
- Anevrismul aortic.
- Invaginaie.
- Chisturile ovariene.
- Sarcina tubar.
- Fenomen de cocard n apendicit.
- Marginea inferioar a fi catului ngroat.
T, IRM.
Laparascopie.
- Lavaj peritoneal (traumatismul abdominal).
Endoscopie (ulcer hemoragic).
Angiografie (infarct mezenteric).

11.5. Particularitile de evoluie a durerii abdominale:

Pediatrie.
- Durerea abdominal recurent este una din cele mai frecvente simptome la copii i adolesceni,
cu care ei se prezint la medic i se ntlnete n 10-15% de cazuri la copiii cu vrsta cuprins
ntre 5-14 ani, avnd maximum ntre 8-12 ani. Majoritatea patologiilor, care cauzeaz durere
abdominal recurent, pot fi excluse n baz anamnezei, examenului clinic i a unor teste de

268

laborator simple. Durerea abdominal recurent la copil este mai frecvent localizat periombilical
sau n epigastru, apare de obicei ziua la una i aceeai or (uneori poate trezi copilul noaptea) i
de cele mai multe ori nu poate fi corelat cu nimic (rareori coreleaz cu mesele sau cu efortul
fizic). Aceast durere poate aprea brusc n timpul activittii copilului (jocuri, mese) poate dura de
la cteva minute pn la o or (uneori mai mult); atacurile se pot repeta de mai multe ori pe zi sau
se repet la o sptmn, uneori la o lun. n 90-95% din cazuri durerea abdominal recurent la
copil este de origine funcional (psihogen), fr cauz organic (infecie, infl amaie, tumoare) i
evolueaz cu asocierea urmtoarelor simptome ca: paloare, grea, anorexie, cefalee, vertij,
uneori cu fatigabilitate, constipaie, subfebrilitate, rareori cu vrsturi sau diaree. Apare la copiii
sensibili, ncordai, supraprotejai, cu antecedente familiale de anxietate i care au urmtorii factori
de stres:
- fizici: mbolnavire curent, intolerant la lactoz sau alte hidrocarburi, administrare de
medicamente, aerofagie, constipaie;
- factori psihosociali: moartea unui printe sau a altui membru de familie, a unei rude,
divorul n familie sau separarea de familie din alte motive, probleme colare sau
financiare.
- Durerea abdominal recurent de origine organic la copii se ntlnete numai n 5-10% cazuri.
- Diagnosticul de boal organic la copil se stabilete n baza anamnezei, examenului clinic,
examenelor simple de laborator. Examenele de laborator i paraclinice mai frecvent utilizate i mai
puin costisitoare la copii sunt: hemogram, determinarea nivelului electroliilor serici, analiza
scaunului, examenul sumar de urin i a uroculturii (pentru excluderea rapid a infeciei urinare).
Radiografi a abdominal simpl este examenul radiologic cel mai util n abordarea iniial a
copilului cu durere abdominal acut. Examenul ecografi c abdominal pentru identifi carea
afeciunilor hepatobiliare, invaginaie intestinal, abcese sau apendicite (sensibilitate fiind numai n
75% din cazuri).
Geriatrie.
- Durerea abdominal la pacienii vrstnici mai frecvent este de origine organic. Abdomenul acut
se manifest n mod diferit, comparativ cu acelai tablou clinic la adulii tineri. Patologia
abdominal a vrstnicului este aproape similar cu cea a adulilor tineri, cu excepia prezenei
infarctului mezenteric, propriu vrstei naintate, condiionat de prezena aterosclerozei i a
cardiopatiei ischemice.
- Difer ns n mod deosebit exprimarea clinic (diminuarea percepiei i evalurii senzaiilor fi
zice), cnd un abdomen acut evolueaz la vrstnici cu simptomatologie atipic, mai tears ca
intensitate, mai surd din care cauz diagnosticul poate fi stabilit cu ntrziere (apariia
complicaiilor severe). Dureri acute la vrstnici mai frecvent sunt cauzate: de patologia biliar, n
special, angiocolit i colecistit; de ocluzii intestinale acute ale intestinului subire i colonului; de
patologie infl amatorie a peritoneului (apendicit sau sigmoidit); de infarct mezenteric.
Diagnosticul precoce corect se stabilete chiar i la pacienii de vrst mult naintat, dac se
colecteaz cu anamnez, se efectueaz atent examenul clinic, urmat de examenele radiologice i
ecografice.
Sarcin:
- durerile abdominale la gravide pot avea aceleai cauze ca i la femeile n afara sarcinii, ns
dureri abdominale n timpul sarcinii mai pot fi cauzate de patologia sarcinii (avort spontan, natere
prematur) i destul de frecvent de patologia renal (pielonefrit, nefrolitiaz).
11.6. Situaiile speciale n durerea abdominal acut:
11.6.1. Apendicita acut:
11.6.1.1. Definiie:
- Apendicita acut: o inflamaie a apendicelui.
11.6.1.2. Clasificarea:
Formele de apendicit acut n funcie de virulena germenilor i de reactivitatea bolnavului:
- Apendicita acut cataral sau congestiv.
- Apendicita acut supurat sau fl egmonoas.
- Apendicita acut gangrenoas sau necrotic.
- Plastron apendicular.
Formele clinice evolutive:
- Plastron apendicular.
- Abces apendicular.
- Peritonita apendicular.

269

- Perforaia apendicelui.
Formele clinice dup variantele poziionale ale apendicelui:
- Apendicita retrocecal.
- Apendicita pelvin.
- Apendicita mezoceliac.
- Apendicita subhepatic.
- Apendicita acut n fosa iliac stng.
- Apendicita acut n sacul de hernie inghinal, femural sau ombilical.
Alte forme de apendicit:
- Forma frust sau asimptomatic.
- Apendicita acut la copii.
- Apendicita acut la btrni.
- Apendicita hiperseptic.
- Apendicita acut la femei.
11.6.1.3. Particularitile tabloului clinic:
- Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, tulburri de tranzit i febr.
- Semnele obiective: durerea provocat, contractura muscular, hiperstezia cutanat.
- Durerea provocat prin palpare sau percuie este mai intens n triunghiul lui Iacobovici format de
intersecia liniei bispinoase, liniei spino-ombilicale i marginea extern a muchiului drept
abdominal din partea dreapt.
Manevrele de provocare a durerilor:
- Manevra lui Rowsing: mpingerea aerului din colonul descendent, retrograd, ctre cec, pe care-l
distinge i provoac durerea.
- Manevra lui Sciotkin-Blumberg: apsarea lent i blnd a peretului abdominal i ridicarea brusc
a minii, momentul n care apare durerea intens.
- Manevra lui Iaworski (Obrazov): obine durerea prin ridicare activ, de ctre bolnav, a membrului
inferior.
- Manevra obturatorului (Manevra lui Sitcovski): produce durerea prin rotaia intern a coapsei.
- Durerea la palpare lombar dreapta, deasupra crestei iliace, n apendicit retrocecal.
- Manevra lui Porge: durerea provocat de percuie brusc.
- Semnul lui Kunirenko: accentuarea durerii la tuse.
- Manevra lui Woskresenski: durerea provocat prin alunecarea degetului din epigastru spre fosa
iliac dreapt.
11.6.2. Colecistita acut:
11.6.2.1. Definiie:
- Colecistita acut: o inflamaie acut a peretelui veziculei biliare.
11.6.2.2. Clasificarea:
Colecistita acut nelitiazic.
Colecistita acut:
- Colecistita acut cataral sau congestiv.
- Colecistita acut flegmonoas sau suporat.
- Colecistita acut gangrenoas sau necrotic.
- Colecistita acut cu plastron.
- Colecistita acut cu abces subhepatic.
- Colecistita acut hidropic i hidrocolecistul.
Piocolecistul.
11.6.2.3. Particularitile tabloului clinic:
- Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, frison, icter.
- Semnele obiective: examenul local percepe mptiere sau chiar vezicul mrit de volum i
destins; contractur muscular localizat sau generalizat.
11.6.3. Pancreatita acut:
11.6.3.1. Definiie:

270

Pancreatita acut: o boal particular n care pancreasul este victima unui proces de autodigestie
prin propriile sale enzime.

11.6.3.2. Clasificarea:
- Pancreatita acut edematoas.
- Pancreatita acut hemoragic.
- Pancreatita necrotic.
- Pancreatita supurat.
- Pancreatita: localizat, subtotal i total.
11.6.3.3. Particularitile tabloului clinic:
Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, tulburri de tranzit i febr.
Semnele obiective:
- instalarea rapid a unei dureri severe, continu, n zona de mijloc a abdomenului superior, aanumit durere n bar. Durerea poate corespunde i n mijlocul zonei lombare (la sale);
- durerea se intensific i este agravat de orice micare sau presiune a abdomenului;
- diaforez,
- stare de anxietate;
- paloarea pronunat;
- colaps, oc;
- pulsul accelerat.
Semnele specifice (inspecia abdomenului):
- Semnul Kerte: metiorismul abdominal cu balonarea predominant supraombilical-epigastric.
- Semnul Mayo-Robson: localizarea durerii n regiunea unghiului costo-vertebral stng.
- Semnul Woskresenski: o pulsaie la artera abdominal absent.
- Semnul Halsted: echimozele cutanate localizate pe aria abdominal: abdomenul marmorat.
- Semnul Gullen: echimozele cutanate localizate periombilical.
- Semnul Gray-Turner: echimozele cutanate localizate n flancul i lomba stng.
- Manevra lui Sciotkin-Blumberg: apsare lent i blnd a peretului abdominal i ridicarea brusc a
minii, momentul n care apare durerea intens.
11.6.4. Perforaia ulcerului gastroduodenal:
11.6.4.1. Definiie:
- Perforaia ulcerului gastroduodenal: o distrucie a ntregului perete gastric/duodenal de ctre boala
ulceroas, avnd ca urmare apariia unei peritonite acute localizate sau generalizate prin
revrsarea coninutului gastroduodenal n cavitatea peritonial.
11.6.4.2. Clasificarea:
- Perforaia n peretoneul liber.
- Perforaia blocat.
- Perforaia acoperit.
- Penitraia ulceroas.
11.6.4.3. Particularitile tabloului clinic:
Semnele subiective:
- debutul brusc la un bolnav ulceros cunoscut;
- durerea de intensitate mare cu caracter lancinant, localizat n epigastru cu iradierea posterioar
care aduce bolnavul n poziie antalgic;
- intensitatea durerii este mai mare n caz de perforaie gastric;
- durerea iniial epigastric, iradiaz apoi n flancul i fosa iliac dreapt, ca n final s cuprind tot
abdomenul;
- grea i vrsturi.
Semnele obiective:
- Abdomenul:
- abdomenul nu particip la micrile respiratorii;
- palparea abdomenului va evidenia contractura muscular generalizat (abdomenul de
lemn);
- manevra lui Sciotkin-Blumberg pozitiv;
- semnul clopoelului Mandel pozitiv;

271

hiperestezia cutanat;
percuia abdomenului va decela absena matitii hepatice (pneumoperitoneum).
Tueul rectal: durere la palparea fundului de sac Douglas sau bombarea acestuia.

11.6.5. Ocluziile intestinale:

11.6.5.1. Definiie:
- Ocluzia intestinal: un sindrom al abdomenului acut, determinat de cauze diverse, care reunete
ansamblu tulburrilor produse de oprire complet i persistent a tranzitului intestinal pentru
materii fecale i gaze.
11.6.5.2. Clasificarea:
Ocluziile mecanice:
- Leziuni ale peretului intestinal.
- Compresiuni extrinseci ale intestinului.
- Obliterarea lumenului intestinal.
- Vicii de poziie ale intestinului.
Ocluziile dinamice (funcionale):
- Ileus spastic.
- Ileus paralitic.
n funcie de evoluie clinic:
- Ocluzia acut.
- Ocluzia cronic.
- Ocluzia complet.
- Ocluzia incomplet.
11.6.5.3. Particularitile tabloului clinic:
Semnele subiective:
- durerea este paroxistic sau colicativ, de obicei se instaleaz brusc, sediul iniial poate fi un
indiciu al nivelului ocluziei, se reflect: epigastric i periombilical (ocluziile intestinului subire) i
subombilical (ocluziile intestinului gros), oblig pe bolnav s adopte poziii antalgice, calmarea sau
dispariia durerilor coincide cu agravarea strii;
- vrsturi;
- reflexe de descrcare i de regurgitaie;
- precoce, abundente i frecvente (ocluzii nalte) i tardive, rare sau absente (ocluzii joase);
- la nceput cu coninut gastric i bilios, apoi devin fecaloide;
- caracterul fecaloid nseamn c provin din ileon i nu din colon;
- tip sanguinolent indic o ocluzie prin strangulare cu grave leziunile parietale;
- oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale.
Semnele obiective:
Abdomenul:
- Inspecia: metiorism abdominal localizat: median (ocluziile intestinului subire), periombilical
(ocluziile nalte pe jejun), n hipocondrul i flancul stng, dispus n diagonal spre fosa iliac
dreapt (volvulus de sigmoid), n hemiabdomenul drept (volvulus de ceco-ascendent); metiorism
abdominal generalizat: obstacol este situat pe colonul terminal; metiorism abdominal simetric (n
fazele de debut).
- Palparea: puncte dureroase n zonele herniare, senzaie de rezisten elastic a peretului
abdominal, mase tumorale: invaginaii, tumori, clapotaj intestinal, aprare muscular localizat
asociat sau nu cu prezena unei mase tumorale (volvulus).
- Percuia: tempanism generalizat, dispariia matitii hepatice, matitate decliv, deplasabil n
flancuri (semnul Gangolphe).
- Auscultaia: hiperperistaltism (semnul Schlange), zgomote ce imit susurul unui izvor i dau o
muzic dulce (semnul Bailey), linite abdominal n ileusul paralitic i ocluziile cu necroz de
ans.
Semnele i sindroamele n ocluziile intestinale:
- Sindromul lui Kning: o durere crescnd, de colic; desenul erpuitor al ansei care se contract;
zgomotul hidroaeric n momentul scprii gazelor prin obstacol.
- Semnul lui von Wahl: se caracterizeaz prin ans imobil, elastic renitent i cu timpanism.
- Semnul lui Hocheneg (semnul de spital Obuhov): o ampul goal la tueul rectal.
- Semnul lui Laugier: un meteorism juxtaombilical datorat intestinului subire destins.

272

Semnul lui Besdes: o percepere a undei peristaltice la palpare.

Triada lui von Wahl: o balonare intens, asimetric i imobil; rezistena elastic la palpare; un
timpanism nalt la percuie (volulusul de sigmoid).

11.6.6. Hernia:
11.6.6.1. Definiiile:
- Hernia: o ieire parial sau total a unui organ din cavitatea abdominal printr-un traect preformat
sau ctigat, situat ntruna din zonele anatomice slabe ale peretului abdominal, cu pstrarea
integritii nveliului cutanat.
- Hernia ncarcerat: o ireductibilitate aprut brusc prin constricia brutal, strns i permanent a
sacului i coninutului herniar. Orice hernie ncarcerat recent ce nu poate fi redus, indiferent de
timp sau vrsta pacientului, necesit evaluarea imediat i tratament chirurgical.
- Hernia strangulat: o stare critic ca rezultatul de perforare a sacului herniar, formarea unei
abces, peretonit sau ocul septic.
- Hernia inghinal indirect: o migrare lent a coninutului printr-un proces vaginal persistent de-a
lungul canalului inghinal.
- Hernia inghinal direct: o protruzie ce se produce direct prin fascia transversal inelul inghinal
extern, medial de vasele epigastrice inferioare.
- Hernia epigastric: o hernie care implic hernierea prin teaca muchiului drept abdominal, la
nivelul liniei albe, deasupra ombilicului.
- Hernie ombilical: o exteriorizare a unei pri a coninutului abdominal printr-un punct slab al
peretului abdominal situat n regiunea ombilical. Acest tip de hernie este mai frecvent la copii i la
femei.
- Hernia Spiegelian (hernia ventral lateral): o herniere la nivelul liniei semilunare sau liniei
arcuate, lateral de muchiul drept abdominal, prin aponevroza transvers abdominal i muchii
oblici interni.
- Hernia femoral: o exteriorizare a unei pri a coninutului abdominal (de obicei o ans intestinal)
printr-un punct slab al peretului abdominal situat n regiunea femural (rdcinea coapsei).
- Hernie Littre: o hernie n care sacul herniar este prezent prin diverticul.
- Hernia diafragmatic: o proeminare a unor organe sau a unor pri de organe abdominale n
torace printr-un ofi ciu al diafragmului. Exist dou tipuri de hernii diafragmatice: hernia
diafragmatic congenital i hernia hiatal.
- Hernie hiatal: o hernie consecutiv urcrii, prin ofi ciul diafragmului destinat n mod normal
esofagului, a polului superior al stomacului.
- Hernia discal: o proeminare a discului intervertebral n afara limitelor sale normale.
- Eventraia: o protuzie subtegumentar a unor viscere abdominale, printr-un defect musculoaponevrotic, prin intermediul unui sac peritoneal situat n orice zon a peretului abdominal.
- Evisceraia: o prolabare a unor viscere abdominale printr-o soluie de continuitate ce intereseaz
toat grosimea peretului abdominal sau o plasare a lor subtegumentar printr-o bre incomplet
peritoneo-musculo-aponevrotic.
11.6.6.2. Clasificarea:
n funcie de mod de producere:
- Congenitale.
- Dobndite.
n funcie de sediu:
- Heria hiatal;
- Hernia diafragmatic;
- Hernia femoral;
- Hernia epigastric;
- Hernia Spiegelian (hernia ventral lateral);
- Hernia peretului abdominal;
- Hernia lombar;
- Hernia Littre;
- Hernia pelvin;
- Hernia paraduodenal;
- Hernia paracecal;
- Hernia parasigmoiden etc.
n funcie de coninut:

273

Intestin subire;
Epiploon;
Colon;
Vezic urinar;
Apendice;
Ovar, tromp;
Diverticulul Meckel etc.
n funcie de evoluie:
- Necomplicate;
- Complicate (ireductibele, strangulate).

11.6.6.3. Particularitile tabloului clinic al herniei ncarcerate:

- debutul brusc dup efort fizic;
- durerea violent cu punct de maxim intensitate la nivelul coletului i pediculului sacului;
- ireductibilitatea brusc a unei hernii care era pn atunci reductibil, la care se adaug creterea
n volum i tensiunea progresiv a sacului de hernie;
- tegumentele se edematiaz i devin roii, treptat pe msura timpului care trece de la ncarcerarea
i ocluzia intestinal: abdomenul se destinde treptat, apar colici abdominale, se oprete tranzitul
intestinal pentru materii fecale i gaze, percuia abdomenului evideniaz zonele de timpanism
alternnd cu matitate deplasabil, nu se evideniaz expansiunea i impulsiunea;
Not: Manevrele de taxis forat pentru reducerea herniei strangulate sunt pereculoase pentru c:
- pot reduce ansa necrozat n abdomen;
- pot reduce ansa cu sac cu strangulare;
- pot rupe ansa ischemiat.
11.6.7. Peritonita acut:
11.6.7.1. Definiiile:
- Peritonita: o reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, de origine
infectioas sau nu.
- Peritonitele primare: peritonitele prin infeciile bacteriene difuze n care este pstrat integritatea
tractului gastrointestinal survin n absena interveniilor chirurgicale sau a traumatismelor.
- Peritonitele secundare: peritonitele care sunt datorate, mai ales, distrugerii tractului
gastrointestinal, cnd n cultura din lichidul peritoneal se identific multipli germeni cu origine
enteral.
- Peritonitele teriale difuze: peritonitele care apar cnd infecia (sau agentul iritant) nu poate
delimita i localiza colecia datorit reducerii imunitaii organismului.
- Peritonitele acute localizate: procesele inflamatorii, de obicei colecii cu puroi, localizate la o parte
a cavitii peritoneale. Localizarea infeciei sub forma abcesului reprezint un succes al
mecanismelor de aprare ale peritoneului.
11.6.7.2. Clasificarea:
n funcie de cale de ptrundere:
- Primare;
- Secundare.
n funcie de evoluie:
- Acute;
- Cronice.
n funcie de ntindere a leziunilor:
- Difuze;
- Localizate.
n funcie de natura germenilor:
- Aseptice;
- Septice: cu flora comunitar i peritonite nosocomiale.
n funcie de aspect exudat:
- Seroase;
- Fibrinoase;
- Purulente.
n funcie de topografie:

274

Peritonite acute localizate supramezocolice;

Peritonite acute localizate submezocolie (n abdomenul mijlociu);
Peritonite acute localizate pelvin.

Clasificarea peritonitelor dup Hamburg (1987):

- peritonitele primare;
- peritonitele secundare;
- peritonitele teriare;
- abcese intraabdominale.
11.6.7.3. Particularitile tabloului clinic:
- Semnele apar progresiv sau brusc;
- Durerea este progresiv, mic la debut, apoi crete n intensitate, fr remisii, sugernd o boal
infl amatorie a unui scer abdominal ce evolueaz pn la perforaie i peritonit.
- Sediul iniial al durerii are mare valoare diagnostic fiind localizat n regiunea ce corespunde
organului interesat. Bolnavul arat cu degetul sediul perforaiei.
- Vrsturile abundente, inconstante apar mai trziu. La nceput sunt alimentare i bilioase.
Vrsturile fecaloide apar n fazele avansate ale bolii i au prognostic rezervat.
- Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este inconstant. La nceput, constituie expresia
tulburrilor de dinamic pe cale de reflex, ulterior denota ocluzia mecanico-infl amatorie prin
aglutinarea anselor sau prin bride.
- Prezena sindromului diareic de natur iritativ n formele toxice.
- Sughiul este inconstant. Apariia sa precoce traduce iritaia cupolelor diafragmatice, n timp ce
apariia tardiv se datoreaz extinderii procesului septic intraperitoneal spre spaiul
supramezocolic sau subdiafragmatic.
Examenul fizic obiectiv:
- Prezena febrei la nceput sau tardiv;
- Icter;
- Dispneea i respiraia superfi cial de tip costal superior;
- Tahicardia;
- TA este normal la nceput, apoi scade i se instaleaz oc.
- Anuria;
- La inspecia peretului abdominal, n timpul respiraiei, se constat c acesta este imobil, retractat,
datorit durerii i contracturii diafragmului. La bolnavii slabi, se evedeniaz relieful muchilor
drepi abdominali contractai. La nceput, imobilitatea peretului abdominal este limitat n regiunea
de debut a infeciei, iar mai trziu se generalizeaz;
- O reducere a amplitudinii micrilor abdomenului n timpul respiraiei, inspiraia profund este
imposibil;
- Semnul tusei: respiraia este dureroas sau imposibil;
- Contractura musculaturii abdominale la palparea abdomenului este semnul cel mai timpuriu,
constant i sigur al peritonitei;
- Contractura difuz prezint patru caractere: dureroas, tonic, permanent i incibil. Senzaia de
abdomenul de lemn;
- Contractura abdominal dispare n fazele finale ale peritonitei cnd este nlocuit de balonare, din
cauza ileusului paralitic; contractura abdominal este puin zibil sau absent la copii, btrni i
imunosupresaii.
- Semnul Sciotkin-Blumberg: pozitiv la debutul peritonitei;
- Semnul Dieulafoy este pozitiv: contractura abdominal asociat cu hiperstezia cutanat;
- Semnul clopoelului, semnul Mandel sau semnul rezonatorului este pozitiv: percuia abdominal
poate fi dureroas n dreptul focarului de infecie.
- Auscultaia abdomenului este neconcludent n fazele de debut, iar n stadiile avansate se
deceleaz linitea abdominal.
- Tueul rectal sau vaginal edenteaz sensibilitatea dureroas a fundului de sac Douglas care
bombeaz i este fluctuant;
11.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal.
Examenul primar.

275

Fluxul de Oxigen 6-8 l/min, SaO2 > 90%.

Tratamentul de standard:
n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
n caz de sindrom dureros:
- Drotaverin 40 mg i.v. n bolus sau
- Baralgin 5,0 i.v. lent.
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
nlturarea infeciei bacteriene:
- Antibiotice de ultim generaie i.v. lent.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
11.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali:
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalul de profil, departamentul de Medicin de urgen.

276

CAPITOLUL 12. HEMORAGIA ACUT

12.1. Definiiile:
- Hemoragia: o extravazare de snge din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase
de tip arterial, venos sau capilar care duce la scderea volumului de snge circulant, a capacitii
de transport a oxigenului i a perfuziei tisulare.
- Hemoragia extern: o sngerare n afara corpului.
- Hemoragia intern: o sngerare ntr-o cavitate (peritoneum, pericard, pleur, articulaii) sau n
interiorul unui organ (muchi), sau parenchimatos (creier, ficat, splin).
- Hemoragia interstiial: o hemoragie intern n urma sngerrii n esuturi. Hemoragiile interstiiale
cuprind hematoamele intraviscerale: intrahepatice, intracerebrale, intrarenale, ct i hemoragiile
care se produc n spaiile conjunctive de clivaj ale membrelor, n spaiul retroperitoneal, n
mediastin.
- Hemoragia intern exteriorizat: o hemoragie care iniial se produce ntr-un organ cavitar (stomac,
intestin) i se exteriorizeaz dup un timp prin hematemez i/sau melen, hemoptizie, epistaxis,
metroragie. Din punct de vedere anatomoclinic hemoragiile interne exteriorizate se produc la
nivelul tubului digestiv, aparatului respirator i aparatului urogenital.
- Hemoragia intern neexteriorizat: o hemoragie ntr-o cavitate care nu comunic n mod natural
cu exteriorul, ea nu se poate exterioriza. Acestea sunt hemoragii n cavitatea pleural
(hemotoraxul), n cavitatea peritoneal (hemoperitoneum) n cavitatea articulaiei (hemartroz).
- Hemoragia arterial: o hemoragie care se caracterizeaz prin culoarea roie vie a sngelui,
caracter pulsatil sau continu intens n dependen de tip al plgii i rata mare a pierderilor de
snge.
- Hemoragia venoas: o hemoragie care se caracterizeaz prin culoarea roie nchis, neagr a
sngelui, sngele se scurge sau se prelinge din plag. Presiunea venoas este n funcie de
posturalitate, plgile venoase ale membrelor i modific debitul de sngerare dac membrul este
ridicat sau aezat sub nivelul inimii.
- Hemoragia capilar (parenchimatoas): o hemoragie care se caracterizeaz prin sngerarea
difuz, n pnz sau suprafa. Hemoragia capilar poate fi de natur traumatic, infecioas,
hipoxic, printr-o diatez hemoragic, sngerarea este de culoare roie vie.
- Hemoragia mixt: o hemoragie care se caracterizeaz prin scurgere de snge de culoare roie
nchis amestecat cu valuri de snge rou aprins. n plgile venelor gtului sngerarea are loc
intermitent, numai n expiraie n timp ce n inspiraie, din cauza presiunii negative din torace, prin
ven este aspirat aer.
- Hemoragia primitiv: o hemoragie care se produce i se manifest din momentul producerii
leziunii vasculare.
- Hemoragia secundar: o hemoragie ca consecin a vasoconstriciei reflexe, hipertensiunii
arteriale, organizrii cheagului, sau se poate produce n cazul contuziilor parietale care dup
cteva ore se transform ntr-o ruptur arterial.
- Hemoragia acut: o sngerare semnificativ n scurt timp. O hemoragie acut poate aprea fie ca
un eveniment patologic izolat, fie ca un element de asociere la o patologie preexistent sau
concomitent. Hemoragia izolat acut se ntlnete n plgile arteriale, n ruperea sarcinii
ectopice sau a unui anevrism.
- Hemoragia cronic: o hemoragie care se caracterizeaz prin hemoragii mici care se repet la
intervale scurte. Bolnavul cu hemoragie cronic i pierde capacitatea reactiv fa de infecii,
traumatisme sau fa de un nou episod hemoragic. Bolnavii prezint : anemie, hemodiluie i
hipoproteinemie. Dac hemoragia se produce pe parcursul a cteva sptmni, organismul
tolereaz pierdere pn la peste 60% din volumul circulant, iar manifestrile clinice sunt aparent
nealarmante: paloare, astenie, tahicardie i dispnee la efort fi zic. Hemoragia cronic se instaleaz
n ulcerul duodenal hemoragic, n unele cancere ale tractului gastrointestinal, unele patologii
ginecologice.
- Hemoragia cataclismic: o hemoragie care se instaleaz n plgile aortei sau a rupturii unui
anevrism, cu instalarea unei hipovolemii i hipotensiunii arteriale extrem acute, anoxiei tisulare
acute i stopului cardiorespirator.
- Hemoragia sever: o hemoragie care se instaleaz n plgile arteriale ale membrelor, n ruptura
varicelor esofagiene i a rupturilor viscerale (fi cat, splin). Dac sngerarea nu este oprit i
restabilit volemia n timp util survine decesul prin oc hemoragic.
- Hemoragia uoar: o hemoragie care se caracterizeaz prin debit redus, se opresc spontan sau
pot fi oprite cu uurin.

277

Epistaxis: o hemoragie nazal cauzat cel mai frecvent de un traumatism local (lovire, introducere
de corpi strini n nri). Alteori, hemoragia nazal apare fr o cauz bine precizat dup un efort,
tuse, dup sufl area forat a nasului sau dup aplecarea capului, mai ales, n sezonul cald. Este
cunoscut faptul c persoanele cu boli hematologice, hepatice sau cele hipertensive pot prezenta
episoade repetate de epistaxis. n acest caz epistaxisul este doar un simptom al bolii care trebuie
interpretat ca atare. De obicei hemoragia se observ numai pe o singur nar.
Hemoragia digestiv: o pierdere de snge n lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii faringoesofagiene i pn la anus.
Hemoragia digestiv superioar: o eliminare de snge prin stomac, sursa de sngerare se
situeaz ntre regiunea faringoesofagian i unghiul duodeno-jejunal. Hemoragia este sever,
abundent i are aspect dramatic.
Hemoragia digestiv inferioar: o eliminare de snge prin anus, sursa hemoragiei fiind situat
ntre unghiul duodeno-jejunal i anus. Hemoragia este de mic intensitate, pierderea de snge
este lent i nu are aspect dramatic.
Hematemeza: o ecuare prin vrstur a sngelui din stomac.
Melena: o form de exteriorizare a hemoragiilor digestive superioare. Scaunul melenic este lucios,
moale, negru ca pcura cu miros de gudron.
Hematochezia: o exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare pe calea transanal sub
forma de melen amestecat cu cheaguri i chiar cu snge proaspt. Ea apare atunci cnd
hemoragia depete 1000 ml snge i se produce intr-un interval scurt de timp.
Hemoptizia: o expectorare a sngelui din cile respiratorii situate sub nivelul laringelui. Hemoptizia
uoar: volumul de pierdere a sngelui sub 20 ml n 24 ore, hemoptizia moderat: volumul de
pierdere a sngelui 20-600 ml n 24 ore i hemoptizia sever sau masiv: volumul de pierdere a
sngelui peste 600 ml n 24 ore.
Sngerarea vaginal: o apariie a sngerrii la mijlocul ciclului (ovulatorie), premenstrual,
menstrual i post menstrual.
Sngerarea vaginal anormal: o sngerare vaginal care apare n afara ciclului obinuit.
Menoragia: menstre peste 7 zile sau menstruaie peste 60 ml, sau reapariie dup 21 zile
indiferent de cauz.
Metroragia: o sngerare vaginal neregulat n afara ciclului normal.
Menometroragia: o sngerare vaginal foarte neregulat.
Sngerarea uterin disfuncional: o sngerare vaginal anormal datorit anovulaiei.
Sngerarea postcoital: o sngerare vaginal dup contact sexual, sugernd patologia cervical.
Sngerarea din postmenopauz: o sngerare vaginal care apare peste 6 luni dup oprirea
menstruaiei.

12.2. Etiologia:
- Hemoragiile externe: sngerri prin plgi ale esuturilor moi cu seciuni de vase:
- arteriale,
- venoase,
- mixte.
- Hemoragiile interne exteriorizate:
- hemoragiile digestive superioare,
- hemoragiile digestive inferioare,
- epistaxis,
- hemoragiile pulmonare,
- hemoragiile ginecologice: menoraghii i metroraghii.
- Hemoragiile interne neexteriorizate:
- hemotoraxul,
- hemopericard,
- hemoperitoneum,
- hemomediastinum.
- Hemoragiile interstiiale:
- hemoragiile intraoperatorii,
- hemoragiile din perioada sarcinii i a naterii,
- hemoragiile urogenitale,
- hemofilie,
- ruptura anevrismului disecant de aort.
Not: Volumul de snge circulant constituie 7% din greutatea corporal a adultului i 8-9% a copilului.

278

12.3. Clasificarea:
n funcie de direcia exteriorizrii:
Hemoragia intern:
- hemoragiile interne exteriorizate,
- hemoragiile interne neexteriorizate.
Hemoragia extern:
- prin tiere,
- prin muctur,
- prin politraumatism,
- prin arm de foc.
n funcie de vas lezat:
- Hemoragia atrerial.
- Hemoragia venoas.
- Hemoragia capilar.
- Hemoragia mixt.
n funcie de moment al apariiei de hemoragie:
- Hemoragia primitiv: apare imediat dup leziunea vascular.
- Hemoragia secundar (tardiv): apare dup un interval de timp de la leziunea vascular.
n funcie de cantitatea sngelui pierdut (Conform Comitetului Traumatologic al Colegiului American de
Chirurgie):
- Gradul I: Hemoragia uoar: pn la 15% din volumul de snge circulant (sub 750 ml).
- Gradul II: Hemoragia de severitate medie: 15-30% din volumul de snge circulant (750-1500 ml).
- Gradul III: Hemoragia sever: 30-40% din volumul de snge circulant (1500-2000 ml).
- Gradul IV: Hemoragia extrem sever: peste 40% din volumul de snge circulant (peste 2000 ml).
n funcie de debut:
- Hemoragia acut.
- Hemoragia cronic.
n funcie de evoluia clinic a sngerrii:
- Hemoragia cataclismic.
- Hemoragia grav.
- Hemoragia uoar.
Formele clinice:
- Hemoragia primitiv.
- Hemoragia secundar (tardiv).
Clasificarea hemoptiziilor:
- Hemoptezia uoar.
- Hemoptezia moderat.
- Hemoptazia sever.
Clasificarea hemoragiilor digestive:
Dup cantitatea de snge pierdut:
- Mici: pierderi mici de snge, repetat, care au expresie clinic tardiv. Se pierde, de obicei, pn la
10% din cantitatea total de snge a organismului.
- Mijlocii: pierderea de snge este de pn la 20%.
- Mari: cnd se pierde pn la 30%.
- Cataclismice: cnd se pierde peste 50% din cantitatea total de snge, hemoragie care este de
obicei mortal dac nu se intervine terapeutic rapid i eficient.
Dup ritmul de pierdere:
- Hemoragiile acute n care o cantitate mare de snge se pierde intr-un timp foarte scurt.
- Hemoragiile cronice n care se pierd cantiti mici de snge n mod repetat, ducnd la anemii
severe, dar pe care bolnavii le tolereaza foarte bine.
Dup sediul sursei de sngerare:
- Hemoragiile digestive superioare: sursa de sngerare se situeaza ntre regiunea faringoesofagian i unghiul duodeno-jejunal.
- Hemoragiile digestive inferioare: cauza hemoragiei se situeaza de la unghiul duodeno-jejunal
pn la anus.
Tipurile de sngerare vaginal:

279

Sngerarea vaginal anormal:

- Menoragia.
- Metroragia.
- Menometroragia.
Sngerarea uterin disfuncional.
Sngerarea postcoital.
Sngerarea din postmenopauz.

12.4. Protocol de diagnosticare:

Semne generale:
- Simptomatologia hemoragiei este polimorf i depinde de volum, sediul, vasul lezat, viteza i
durata de sngerare. Diagnosticul este uor de stabilit n hemoragie extern i difi cil n hemoragie
intern.
- Indiferent de cauz, hemoragiile se nsoesc de manifestri subiective i obiective care confi
gureaz tabloul anemiei acute posthemoragice.
Semne subiective:
- Astenie i fatigabilitate instalate relativ brusc, cu caracter progresiv.
- Sete.
- Modificri ale senzaiilor vizuale i auditive.
- Grea.
- Vom.
- Agitaie (hipoxie cerebral).
Semne obiective:
- Paloarea tegumentelor i mucoaselor.
- Hipotermie.
- Hipotensiunea arterial.
- Tahicardie.
- Tahipnee.
- Scderea refl ectivitii.
- Oligurie.
Hemoptizia:
Istoria medical:
- Prezena factorilor cauzali: bronitei, pneumoniei, abcesului pulmonar, tuberculozei, broniectazei,
emboliei pulmonare, fi stulei arteriale trahiobronice, angiodisplaziei pulmonare etc.
- Debutul brusc.
Examenul clinic obiectiv:
- Febr.
- Tusea cu debutul brusc.
- Sput purulent sangvinolent.
- Dispnee.
Diagnosticul laborator:
- Hemoleucograma: hemoglobin sczut, hemotocritul modifi cat, crete numrul de reticulocite.
Explorrile imagistice: radiografia toracic, bronhoscopia, CT toracic.
Hemoragiile digestive superioare:
Istoria medical:
- Prezena bolilor cunoscute cu potenial hemoragic: ulcer, ciroza etc.
- Utilizarea recent a medicamentelor care pot genera o gastrit hemoragic: aspirin, antiinflamatori
carticosteroizi etc.
Examenul clinic obiectiv:
- Semnele de hipertensiune portal.
- Prezena circulaiei venoase superfi ciale.
- Prezena ascitei.
- Prezena: hematemezei, milenei i hematochiziei.
- Semnele de hipovolemie acute generale: sete, dispnee, vertij, astenie, lipotemii, puls accelerat
filiform, extremiti reci, diaforaza, hipotensiunea arterial pn la cops.
Diagnosticul de laborator:
- Hemoleucograma: hemoglobin sczut, hemotocritul modificat, crete numrul de reticulocite.
Explorrile imagistice: fibrogastroduadenoscopia, radiografia tractului digestiv, CT tractului digestiv etc.

280

Hemoragiile digestive inferioare:

Istoria medical:
- Caracterul sngerrii: debut, frecven, abunden.
- Circumstanele de apariie: nainte, n timpul scaunului sau dup scaun.
- Tratament cu antiinflamatori, carticosteroizi sau anticoagulante.
Examenul clinic obiectiv:
- Prezena durerii.
- Tulburri de tranzit.
- Sindrom dispeptic.
- Febr.
- Alterarea strii generale.
- Paliditate, teleangiectazii.
- La palpare: eventual tumori abdominale.
- Tueul rectal: existena bureletiilor hemoroidali i/sau fisurilor anale.
Diagnosticul de laborator:
- Hemoleucograma: hemoglobin sczut, hemotocritul modifi cat, crete numrul de reticulocite.
Explorrile imagistice: anuscopia, rectoscopia, colonoscopia, arteriografia selectiv, scintigrafia cu
hematii marcate, irigoscopia, irigografia etc.
Testele Hemocult I i II.
Hemoragiile vaginale:
Istoria medical:
- Vrsta de apariie a primului ciclu menstrual.
- Caracteristicile ciclului menstrual.
- Data ultimei menstruaiei.
- Caracteristicile hemoragiei anormale sau ale scurgerilor vaginale.
- Prezena dismenoreei.
- Folosirea metodelor de contracepie.
- Activitatea sexual curent.
- Status HIV.
- Prezena bolilor cu transmitere sexual.
- Prezena sarcinei ectopice.
- n prezena durerii: caracterul, durata, localizarea, iradierea, factorii care agraveaz sau
amelioreaz durerea.
Examenul clinic obiectiv:
- Examinarea abdomenului pentru excluderea cauzelor non-ginecologice.
- Localizarea hemoragiei anormale se determin prin examinarea atent a perineului, uretrei, vulvei
i regiunii perianale.
- Examinarea vaginului: semne de laceraii, fisuri, leziuni, infecii i corpi strini.
- Examinarea colului cervical: polipele, inflamaiile, ulceraiile i semnele de cancer.
- Examinarea orifi ciului cervical: prezena: sngelui, a esutului sau a dispozitivului intrauterin,
polipelor sau leiomiomelor pediculare i a semnelor de infecie.
- Examinarea vagino-abdominal bimanual: evaluarea suprafeei neted, deschiderea canalului
cervical i a durerilor la mobilizarea colului.
- Examinarea ovarelor: dimensiunea, consistent i durerea ovarian.
- Examenul rectovaginal: evaluarea existenei maselor ovariene n fundul de sac posterior, a
dimensiunilor i consistenei peretului posterior al uterului.
Diagnosticul de laborator:
- Hemoleucograma: hemoglobin sczut, hemotocritul modificat, crete numrul de reticulocite.
- Testele de sarcin.
Explorrile imagistice: USG, CT, IRM.
Not: Pierderi pn la 750 ml (15% din VSC) nu genereaz simptome pronunate, hemoragia pn la
1500 ml produce simptome determinate de eliberare a catecolaminelor: sete, slbiciune, tahipnee. n
hemoragiile mai mari de 1500 ml: TA scade paralel cu pierderea de snge i cnd hemoragia atinge
volumul de 2500-3000 ml devine necontrolat.

281

Tabelul 12.1
Clasificarea Gradelor Hemoragiilor conform Comitetului Traumatologic al Colegiului American de
Chirurgie
Gradul hemoragiei

Manifestrile clinice principale

Volumul hemoragiei n % din VSC

i ml

Tahicardie

Sub 15%
Sub 750 ml

II

Hipotensiune arterial n ortostatism

15 30% (n medie 20 25%)

750 1500 ml

III

Hipotensiune arterial n decubit

dorsal, oligurie

30 40%
1500 2000 ml

IV

Dereglri de contien, colaps

Peste 40%
Peste 2000 ml

Tabelul 12.2
Pierderile sangvine n corelare cu localizarea topografic a leziunior traumatice
Caracterul traumatismului

Volumul hemoragiei

Hemotorax

500-600 ml

Ruptura ficatului

1500-2500 ml

Ruptura splinei

1500-2500 ml

Fractura oaselor bazinului

500-5000 ml

Fractura de femur

300-2000 ml

Fractura oaselor gambei

100-1000 ml

Fractura humerusului

100-800 ml

Fractura oaselor antebraului

50-400 ml

12.5. Complicaiile:
- oc hemoragic;
- Sindromul CID;
- Dezechilibrele metabolice;
- Dezechilibrele electrolitice;
- Peretonita;
- Sepsis;
- Insuficiena renal acut;
- Insuficiena poliorganic;
- Sindromul de detres respiratorie acut;
- Pneumonie;
- Sincopa;
- Moartea subit cardiac.
12.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia pacientului: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 6-8 l/min, SaO2 > 90%
n caz de hemoragie digestiv:
- Repaus alimentar i lichidian.
- Sonda gastric, aspiraia coninutului gastric.
- Sonda Sengstaken-Blakemore (hemoragia din varicele esofagiene sau a fundusului gastric).
- Endoscopie (injectare de adrenalin 1: 10000).
n caz de hemoragie vaginal:
- Tamponament stns cu mee din fa de tifon;

282

Tampoane gata preparate cu hemostatic (tamponament Clauden);

Hipotermia local.
Tratamentul de standard:
- Acid aminocapronic 5 g i.v. n perfuzie.
- Etamzilat 50 mg i.v. lent.
- Hidroxietilamidon 500-750 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- Volume expander n depinden de la volumul hemoragiei.
n caz de oc:
- Protocol de management al ocului hemoragic.
n caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
Protecia antiinfecioas cu antibiotice.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
12.7. Recomandrile practice:
12.7.1. Tamponament nazal:
Tamponament nazal anterior.
Tehnica efecturii.
- Mai nti se imbib bine vata cu epinefrin, se introduce cu pensa, dup aproximativ 1 min se
schimb. Apoi se introduc mee de tifon nhibate cu unguent (nu se mping pn n spaiul
nazofaringian). Tamponamentul poate fi meninut pn la 48 ore. Nu trebuie schimbat prea
devreme, deoarece exist riscul unei noi sngerri.
Tamponament nazal posterior.
Tehnica efecturii.
- Pentru efectuarea tamponamentului nazal posterior se folosete sonda Bellok sau un cateter de
gum i un tampon de mrimea falangei distale a degetului mare, fixat cu patru ae trainice de
mtase.
- Cateterul este introdus prin partea inferioar a narinei pn n rinofaringe, captul cateterului care
se suspendeaz n faringe dup palatul dur este prins cu pensa i scos prin cavitatea bucal
afar.
- Dou ae a tamponului sunt fixate de captul cateterului scos din cavitatea bucal.
- Dup aceasta cateterul mpreun cu aele este scos complet din nas, tamponul este fixat cu
degetul de palatul moale n rinofaringe, unde este apsat bine n cornetul nazal.
- Apoi se trag bine aele scoase prin narin, se tamponeaz vrtos zonele anterioare ale nasului i
pe deasupra tamponului anterior aele sunt trase bine.
- Aele ce atrn din gur, prevzute pentru scoaterea ulterioar a tamponului din rinofaringe, se
leag n jurul urechii sau se lipete cu emplastru de obraz.
- Tamponamentul poate fi meninut pn la 48 de ore.
12.7.2. Sonda de compresiune esofagian:
Tipuri de sonde:
- Sonda Sengstaken-Blakemore prezint 2 balone i trei lumene: stomac - balon gastric - balon
esofagian.
- Sonda de tip Minnisota cu 4 lumene: un lumen suplimentar pentru aspirarea esofagului.
- Sonda Linton-Nachlas are doar un balon, care este aplicat la nivelul zonei de trecere de la esofag
ctre stomac.
Tehnica efecturii (Sonda Sengstaken-Blakemore):
- Explicarea manevrei pacientului contient.

283

Evacuarea coninutului gastric cu o sond standard.

Anestezie local a orifi ciilor nazale cu lidocain spray, 8-10 pufuri.
Introducerea sondei pe o narin, perpendicular pe planul feei, progresiunea se efectueaz
prudent de-a lungul cloazonului nazal.
Odat ajuns n orofaringe, capul pacientului este flectat nainte.
Pacientul nghite, zonda este mpins progresiv cu ocazia micrilor de deglutiie.
Sonda este introdus pe lungime prealabil determinat, n principiu pn la al III-lea semn.
Verificarea bunei poziii a sondei se face prin reflux de snge, de lichid gastric i prin auscultaie
epigastric.
Se umfl balonul gastric cu 100-150 ml aer sub control manometric.
Se trage sonda n aa fel nct balonul gastric s fie la jonciunea esocardial.
Gulerul de fixare este adaptat la orifi ciul nazal i meninut n poziie prin dou cardonae ataate
fiecare la orificii laterale i reunite posterior.
Balonul esofagian se umle la o presiune de 25-30 mm Hg (6080 ml aer) i se obtureaz.
Aspirarea sondei, apoi sifonaj (punga de colectare situat decliv).
Controlul presiunilor se face prin intermediul manometrului care msoar i tensiunea arterial.
Presiunea eficace pentru a asigura o hemostaz este de 50-60 mmHg.
n caz c sngerare persist, greutatea ataat la exterior asupra sondei va fi mrit.
Dac hemoragia s-a oprit, presiunea din balonul esofagian se scade o dat la trei ore cu 5 mm
Hg, pn la 25 mmHg.
La fi ecare 6 ore, balonul esofagian se golete timp de 5 min, pentru a evita leziunea de decubit.
Dac hemoragia s-a oprit la o presiune intraesofagian de 25 mmHg, tamponamentul esofagian
se continu pe o perioad de cel puin 12 ore, apoi se elibereaz aerul din baloane. Balonul este
meninut n poziia sa nc n urmtoarele 4 ore i dac n timpul de supraveghere nu apare
recidiv, sonda se extrage cu atenie.

12.8. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentele de Pulmonologie, Chirurgie,
Ginecologie sau de Anestezie i terapie intensiv.

284

CAPITOLUL 13.
URGENELE TRAUMATOLOGICE
13.1. EVALUAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT
Traumatismul sever prezent una din cele mai mari provocri pentru echipele de urgene, dar o
evaluare sistemic, profund, va ghida salvatorul n evaluarea pacientului traumatizat.
13.1.1. Evaluarea rapid al pacientului traumatizat:
- Evaluarea rapid a pacientului traumatizat este o modalitate consecutiv i sistematic de
constatare a traumatismelor.
- n timpul examinrii pacientului traumatizat cutai i determinai urmtoarele opt semne ale
traumei:
- Deformaii, poziie sau form anormal atunci cnd oasele sunt fracturate.
- Contuzii - echimoze.
- Abraziuni excoriaii.
- Strpungeri sau penetrri - plgile.
- Arsuri - hipertermie.
- Sensibilitate dureroas - durere la atingere sau micare.
- Plgile lacerate.
- Tumefiere.
- Evaluarea este efectuat de la cap la picioare i trebuie s dureze 60-90 sec. Aceasta este
adevrat pentru sugari, copii i aduli.
Capul:
- Evaluai craniul i faa, cutnd cele opt semne ale traumatismului. De asemenea, palpai pentru a
depista crepitaii i/ sau senzaia perceput atunci cnd sunt fricionate dou oase fracturate.
- Ochii trebuie verificai la prezena reaciei pupilelor la lumin i egalitatea acestora. Evaluai
convergena i divergena pupilelor.
- Urechile, nasul i gura trebuie s fie verificate pentru hemoragii. Urechile i nasul de asemenea
vor fi verificate pentru prezena unei scurgeri de lichid transparent (posibil lichid spinal cerebral).
- Gura trebuie verifi cat pentru depistarea dinilor rupi.
- La examenul mandibulei se va examina muctura i alinierea dinilor. De asemenea trebuie
ntreprinse msuri de cutare a traumatismelor ascunse sub regiunea piloas a capului.
Gtul:
- Evaluai cele opt semne, plus crepitaia n regiunea cervical a coloanei vertebrale. Verificai
prezena unei distensii a venei jugulare, o lrgire anormal a venelor pe prile laterale ale gtului.
Distensia venei jugulare poate indica cteva stri, care stau la baza strilor de risc imediat pentru
viaa pacientului, cum sunt pneumotoraxul sub tensiune, tamponada pericardic i hematoraxul.
Examenul poate fi dificil la pacienii cu gturi scurte sau la copii. Atunci cnd evaluarea este
efectuat, plasai atela cervical n jurul gtului pacientului i meninei gtul n poziie median.
Cutia toracic:
- Evaluai cele opt semne, plus crepitaiile i evaluarea sunetelor respiratorii. ncepei de la
clavicule, micndu-v spre stern, mai apoi spre ntreaga cutie toracic.
- Verifi cai prezena micrilor paradoxale ale cutiei toracice: micrile efectuate de o regiune a
cutiei toracice invers direciei cutiei toracice n timpul respiraiei pacientului. Acestea indic la
prezena de coaste fracturate multiple. Evaluarea se efectueaz prin plasarea minilor pe ambele
hemitorace.
- Dup aceasta se ascult sunetele respiratorii pe linia medioclavicular (n spaiul dintre coastele 2
i 3 sau deasupra mameloanelor) i la linia medioaxilar (spaiul dintre coastele 4 i 5 sau medial
fosei axilare). Asigurai-v c sunetele respiraiei sunt prezente n toate aceste puncte i sunt
egale pe ambele pri.
Abdomenul:
- Evaluai cele opt semne n regiunea abdomenului. Verificai dac abdomenul este moale (ceea ce
este normal) sau dac este ncordat sau balonat, ceea ce poate nsemna o hemoragie intern.
Bazinul:
- Evaluai cele opt semne. Dac nu este prezent durerea, uor presai bazinul pentru a determina
sensibilitatea sau micarea prin plasarea ambelor mini, pe fiecare parte, la aripile iliace i
apsarea n jos i spre linia de mijloc a abdomenului. Aceasta permite verifi carea stabilitii
bazinului. Verifi carea pelvisului traumatizat se efectueaz cu atenie deoarece hemoragia i
trauma pot fi agravate de manipulrile incorecte. S nu efectuai aceste micri la un pacient ce
deja se prezint dureri abdominale.

285

Extremitile:
- Evaluai cele opt semne plus crepitaia. Verificai articulaiile genunchiului i cotului. Evaluai pulsul
distal.
- Evaluai funciile motorii i sensibilitatea. Evaluai micrile.
Evaluarea spatelui:
- Dup ce este efectuat evaluarea, ntoarcei corpul pacientului, ca un tot ntreg, spre dvs. Aceast
manevr va necesita cel puin trei asisteni. Dup ce pacientul a fost ntors, evaluai spatele
acestuia pentru depistarea celor opt semne ale unui traumatism. Dac a fost luat decizia de
plasare a pacientului pe o scndur lung, atunci un asistent plaseaz scndura lung lng
pacient, apoi toi trei asisteni plaseaz pacientul pe aceast scndur.
Finisarea evalurii:
- Evaluarea pacientului se fi neseaz cu verificarea indicilor vitali: frecvena respiraiei, pulsul,
control de TA, verificarea pupilelor i a contienei.
- n timpul examenului fizic este necesar de a culege istoria medical a pacientului:
- semnele i simptomele;
- alergiile la medicamente;
- medicamentele administrate curent;
- istoria medical precedent;
- ultimul consum al alimentelor sau lichidelor;
- evenimentele ce au produs traumatismul.
- Dac pacientul nu rspunde, ntrebai martorii sau membrii familiei despre ceea ce s-a ntmplat
sau dac ei cunosc ceva despre starea din prezent i trecut a pacientului.
Pacienii cu traumatismul nesemnificativ:
- Pacienii cu un traumatism nesemnificativ sau un traumatism izolat (de ex. o tietur la deget, o
fractur a articulaiei minii) pot fi evaluate cu un examen fizic focusat la locul accidentului.
Evaluai indicile vitali i interogai pacientul la cele 6 ntrebri n culegerea istoriei medicale. Fii
ateni, pacienii se pot concentra doar la ceea ce i doare, ducnd n eroare atenia de la trauma
neobservat. Dac exist posibilitatea prezenei unor alte traume, efectuai evaluarea rapid a
traumatismelor.
13.1.2. Examenul fizic detaliat:
- Examenul fizic detaliat este o etap important n procesul determinrii cauzei i severitii
traumatismului pacientului. Scopul principal al examinrii fizice detaliate este de a verifica
sindroamele critice pereculoase pentru via i a crea protocolul de management urgent.
- Conform prioritii, examinarea fizic detaliat urmeaz dup examenul primar, n cadrul cruia
sunt verifi cate cile respiratorii, respiraia, circulaia i nivelul contienei.
Concepiile de baz a examenului fizic detaliat:
- Inspecia, palpaia i auscultaia sunt pietrele de temelie a examinrii fi zice. S inspectai vizual
zona ce trebuie examinat, cutnd deformaii, contuzii, abraziuni, penetraii, arsuri, plgi lacerate,
edeme i alte neregulariti.
- Observai culoarea pielii a fiecrei pri examinate a corpului: este roz sau normal; este palid
sau cianotic; sunt prezente semne de traum; este prezent un eritem, erupie sau eliminri. Orice
constatare din acestea trebuie s fie observat.
- La palparea pacientului observai temperatura pielii: este pielea cald sau rece la atingere; este
prezent o crepitare, instabilitate sau durere observat.
- Examenul fizic detaliat se efectueaz de la regiunea capului i se deplaseaz spre membrele
inferioare. Este important de a memoriza succesiunea efecturii acestei proceduri n aceeai
ordine i ca ea s fie efectuat la fel pentru fiecare pacient. Prin efectuarea acestui lucru,
examinatorul reduce ansa omiterii examinrii unei pri a corpului.
Examinarea capului:
- ncepei prin inspectarea capului cutnd orice deformare, contuzii, abraziuni, penetraii, arsuri,
plgi lacerate sau edeme. Palpai scalpul pentru a simi sensibilitatea sau crepitarea oaselor.
Palpai osul frontal urmat de oasele temporale pe ambele pri ale capului. Continuai n spate
palpnd ambele oase parietale. Finisai prin palparea osului occipital. Utilizai o presiune gentil cu
palma minii pentru a efectua examenul. Presiunea se efectueaz atent pentru a evita presarea
fragmentelor instabile osoase n encefal. Dac ai simit o modifi care a scalpului sub minile sale,
atunci examinarea trebuie ntrerupt. Dac pacientul are aplicat colierul cervical, nu-l nlturai
pentru a efectua examinarea. Stabilizarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale este mai
important dect examinarea detaliat.
Examinarea ochilor:

286

Inspectai ochii pentru depistarea deformrilor, contuziilor, penetraiilor, arsurilor, plgilor lacerate
sau a edemelor. Observai dac pacientul poart ochelari sau lentile de contact. nlturai ochelarii
pentru a completa examinarea. Lentilele de contact corect poziionate pot fi lsate.
- Ochiul normal are o scler alb i o pupil perfect rotund. Traumatismul ochiului poate cauza o
colecie de snge n camera anterioar a ochiului, numit hifem. Un corp strin sau ali iritani pot
cauza un aspect general nroit al ochiului. Pupilele dilatate, uni sau bilateral, pot fi cauzate de un
traumatism sau o patologie grav a SNC n special o cretere a presiunii intracerebrale. Midriaza
survine n cazul unui stop cardiac.
- Dup inspectarea ochilor se verific acuitatea vizual a pacientului, ca pacientul s citeasc un
text de mrime similar.
- Ulterior se va evalua reacia pupilelor la lumin. Pupila normal se va contracta atunci cnd este
expus la lumin. Iluminarea unui singur ochi trebuie s declaneze reflexul involuntar. Acest
reflex va cauza i ngustarea pupilei opuse la luminarea ochiului celuilalt. Rspunsul pupilei la
lumin trebuie s fie rapid. Areactivitatea sau reacia ncetinit trebuie s fie considerate
anormale.
- n fi nal testai micrile globilor oculari. Normal ei se mic concomitent n toate direciile. ncepei
examenul prin plasarea degetului la 10-15 cm n faa pacientului. Micai degetul n jos i n sus, la
dreapta i la stnga, i n fi nal ntr-un cerc
- Este necesar de a reexamina micrile coordinatorii ale ochilor i dac un ochi se mic iar altul
rmne pe loc sau se mic n alt direcie atunci se va suspecta o afeciune neurologic sau un
traumatism al orbitei.
Examinarea feei:
- Inspectai ntreaga fa pentru determinarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor,
plgilor lacerate sau a edemelor. Palpai pentru depistarea durerii, instabilitii i a crepitrilor.
Examinai maxilarul superior, mandibula i ambele oase zigomatice. Se va utiliza presiunea
uoar pentru a evita destabilizarea fracturilor de oase posibile. Fracturile oaselor faciale pot
provoca dereglri n permeabilitatea cilor respiratorii, hemoragie abundent i tumefi ere rapid.
Arsurile feei pot fi asociate cu arsurile cilor respiratorii. Se va monitoriza orice pacient cu arsuri
ale feei ca arsuri ce compromit i cile respiratorii.
Examinarea urechilor:
- Se va inspecta urechea pentru prezena de eliminri, plgi lacerate, arsuri, hemoragii sau
abraziuni. Hemoragia din conductul auditiv extern poate indica o fractur la baza craniului.
Inspectai zona n spatele urechii pentru depistarea hematoamelor cunoscute ca Semne de
lupt. Semnele de lupt sunt indicii care asociaz fractura la baza craniului.
- n anumite cazuri de traum a capului se poate determina scurgerea din ureche a lichidului
cerebrospinal. n aa situaii se aplic un pansament n regiunea pavilionului urechii. Tamponarea
conductului auditiv este contraindicat. Dac facei aceasta poate duce la creterea tensiunii
intracraniene. Pentru determinarea prezenei lichidului cerebrospinal ntr-o scurgere din ureche
este picurarea acestuia pe un pansament de tifon 4x4. Peste 5 minute se va evalua pansamentul
pentru a observa dac apare un inel seros n jurul picturii de snge de pe pansament. Prezena
unui asemenea inel este numit semnul Halou i indic prezena lichidului cerebrospinal n
eliminrile hemoragice.
Examinarea nasului:
- Hemoragia n cile respiratorii este principalul risc care apare n traumatismele nasului.
Examinarea se va ncepe prin inspectarea nasului pentru depistarea deformaiilor, contuziilor,
abraziunilor, penetraiilor, plgilor lacerate, arsurilor i a edemelor. Arsurile din jurul nrilor pot
indica o arsur sever a cilor respiratorii. Ca i n cazul urechilor, prin nas se poate scurge lichid
cerebrospinal, dac pacientul a suferit o fractur la baza craniului. n fi nal se va inspecta septul
nazal, care este poziionat pe linia median. Devierea septului poate obstruciona pasajul nazal i
face imposibil trecerea unei pipe nazofaringiene n caz de urgen. Palpai nasul pentru a simi
crepitaiile, durerea i instabilitatea osoas.
Examinarea cavitii bucale:
- Dinii rupi, hemoragiile din plgile lacerate i voma pot obstruciona caile respiratorii. Cavitatea
bucal trebuie s fi e examinat n examenul primar pentru detectarea i nlturarea oricrui
obiect ce poate obstruciona cile respiratorii. n examinarea detaliat sarcina principal este de a
inspecta global cavitatea bucal pentru asigurarea libertii cilor respiratorii. Este util de a folosi o
lantern pentru a asista n efectuarea acestei examinri.
- Anterior de efectuarea examenului cavitii bucale este necesar de a opri aspiraia din cavitatea
bucal a sngelui sau maselor vomitive i nlturai dinii rupi. Inspectai gura pentru depistarea
arsurilor, plgilor lacerate, edemelor, dinilor rupi, lichidelor i deformaiilor mandibulei.
- La aceast etap trebuie s se atrag o atenie particular culorii mucoasei. Mucoasele palide
sunt indicii c pacientul este n oc. Mucoasele cianotice indic c pacientul este n hipoxie. La

287

orice pacient cu arsuri periorale trebuie de suspectat arsuri ale cilor respiratorii. Aceti pacieni
vor fi supravegheai n serie, cu monitorizarea continu la prezena simptomelor de afectare a
sistemului respirator i spitalizare de urgen.
Examinarea gtului:
- Gtul necesit o examinare minuioas. Inspecia se ncepe cu suprafaa anterioar a gtului. Se
va atrage atenia la deformaii, contuzii, abraziuni, plgi lacerate, arsuri sau edeme. Observai
prezena la pacient a unui tub de traheostomie. Dac el este prezent, asigurai-v ca acesta este
liber de orice obstrucie, inclusiv snge sau mucus. n prezena plgilor lacerate se va atrage
atenia la leziunea vaselor mari, deoarece n lumenul lor poate nimeri aer i provoca embolie
gazoas. Laceraiile gtului trebuie s fie asistate imediat prin plasarea unui pansament ocluziv n
regiunea plgii. Se va atrage atenia la poziia traheii. Devierea traheii este un semn major. Aceste
simptome indic c pacientul a suferit un pneumotorax sub tensiune. Pneumotoraxul sub tensiune
apare atunci cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural i creeaz o presiune asupra organelor
toracice. Pacienii cu deviere a traheii necesit transportare de urgen la cel mai aproape
departament de urgen. Reinei c traheea va devia nspre partea sntoas.
- Se va atrage atenia la turgescena venelor jugulare. Venele jugulare n mod normal sunt pline
atunci cnd pacientul este culcat. Venele jugulare colabate n poziia culcat pe spate pot indica
prezena hipovolemiei cauzat de deshidratare sau hemoragie. Aezarea pacientului sub un unghi
de 45 va permite o evaluare mai corect a venelor jugulare. n aceast poziie venele jugulare
trebuie s fi e colabate. Nu nlturai imobilizarea cervical la aezarea pacientului sub un unghi
de 45. Este mai important meninerea imobilizrii cervicale, dect executarea acestui examen.
Venele dilatate ale gtului pot fi un semn al insufi cienei cardiace congestive i pneumotoraxului
sub tenseune la fel ca i n multe alte traumatisme grave. Dilatarea venoas jugular la un pacient
aezat sub un unghi de 45 trebuie s fie considerat ca un indice grav.
- Urmeaz palparea gtului. Scopul este de a palpa n regiunea gtului a emfizemului subcutanat.
Aerul subcutanat produce o senzaie de crepitaie la palpare. Aceast situaie rezult atunci cnd
aerul nimerete sub piele din cauza unei rupturi a traheii, broniilor sau esofagului. Ulterior se va
palpa poriunea posterioar a gtului. Dac este prezent atela cervical, nu o nlturai pentru a
continua examinarea. Dac nu este prezent atela cervical, palpai uor de la baza craniului n
jos spre poriunea cervical a coloanei vertebrale determinnd orice durere, instabilitate sau
crepitaie. Se va nota orice deformare sau aberaie la nivel de coloana vertebral. Fii ateni, evitai
micarea fragmentelor instabile de oase.
Examinarea cutiei toracice:
- Observai frecvena, ritmul, adncimea i efortul muscular al respiraiei. Utilizarea muchilor
auxiliari n actul de respiraie, la fel ca i prezena tirajelor intercostale sau supraclaviculare indic
o insufi cien respiratorie sever. Administrai pacientului un flux suplimentar de oxigen.
- Inspectai cutia toracic pentru depistarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, asimetriei,
plgilor lacerate, penetraiilor sau arsurilor. Se va atrage atenia la prezena micrii paradoxale a
cutiei toracice, determinat de fracturi multiple a coastelor. Peretele toracic patologic mobil trebuie
s fie asistat imediat prin plasarea unui pansament compresiv deasupra zonei afectate pentru a
stabiliza traumatismul. Plgile deschise ale cutiei toracice pot cauza dereglri ale funciei de
respiraie. n acest tip de plgi se va determina prezena bulelor de aer n plag sau sunet de
aspiraie a aerului.
- Aplicai pe plag un pansament ocluziv fixat din trei pri. Palpai cutia toracic cutnd zonele de
durere, instabilitate patologic i crepitaie.
- Palpai coastele i sternul. Plasai minile pe cutia toracic a pacientului n aa mod ca degetele
mari s fie mpreunate la linia median. Dac pacientul este contient rugai-l s respire profund.
Simii orice crepitaie i observai dac cutia toracic particip simetric n actul de respiraie.
- Ulterior utilizai stetoscopul pentru a ausculta sunetele respiratorii. Ascultai deasupra prii
anterioare a cutiei toracice pe linia medio-clavicular. Micai-v lateral, ascultnd de-a lungul
liniei axilare medii sau de-a lungul spaiului V intercostal.
- Determinai localizarea i calitatea sunetelor respiratorii, n special sunetele anormale cum sunt
ralurile sibilante i crepitante. Comparai sunetele respiratorii bilateral. Sunetele respiratorii
normale sunt clare, fr raluri i egale pe ambele pri ale cutiei toracice.
Examinarea abdomenului:
- Inspectai abdomenul pentru depistarea balonrii, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor, arsurilor,
plgilor lacerate, traumelor i cicatricelor. Prezena cicatricelor sau striilor poate fi un indice al unei
boli precedente, care a dus la dezvoltarea acestei urgene. Prezena unui hematom periombilical
indic c pacientul prezint o hemarogie intraperitoneal. Hematoamele situate pe partea lateral
a abdomenului pot indica prezena unei hemoragii retroperitoneale.
- Se va ncepe palparea prin aplicarea unei presiuni uoare deasupra fiecrui cadran al
abdomenului. Se va atrage atenia la faa pacientului pentru depistarea durerii n timpul palpaiei.

288

Este important s privii faa pacientului i nu propriile mini ale examinatorului. Pacientul poate
indica disconfort prin ncordarea abdomenului n timpul examinrii. Este necesar de a documenta
corect localizarea precis a fiecrui semn patologic n dependen de cele patru cadrane a
peretelui abdominal anterior.
- Patologiile cutiei toracice deseori se vor manifesta prin simptome abdominale. Uneori n prezena
acuzelor abdominale, este necesar de a efectua examenul cutiei toracice. Dup palparea
abdomenului la prezena durerii, trebuie s se efectueze o palpaie profund pentru depistarea
semnelor de excitare peritoneal. Semnele de iritare peritoneal sunt prezente atunci cnd
peritoneul este iritat datorit hemoragiilor, infeciilor sau prezenei corpilor strini n cavitatea
peritoneal. Avertizai pacientul despre ceea ce dorii s facei, apoi presai uor abdomenul cu
mna, urmeaz o pauz scurt, apoi rapid luai mna. Observai faa pacientului pentru depistarea
semnelor de durere. Dac durerea se accentueaz atunci cnd este luat mna de pe abdomen,
simptomul de iritaie peritoneal se consider pozitiv.
- Traumatismul abdominal grav reprezint urgen chirurgical majoar. Transportarea acestor
categorii de pacieni va fi de urgen.
Examinarea pelvisului (bazinului):
- Se va ncepe prin inspectarea pelvisului pentru depistarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor,
penetraiilor, arsurilor, plgilor lacerate sau edemelor. Palpai pentru depistarea durerii, instabilitii
sau crepitaiilor. Plasai minile pe cristele iliace i apsai uor n jos i n interior pentru a testa
stabilitatea pelvisului. Nu deplasai pelvisul nainte i napoi.
Examinarea extremitilor:
- Aceast etap a examenului trebuie s-o nceap prin inspectarea extremitilor inferioare. Cutai
deformaiile femurului, tibiei i fibulei.
- Reinei c oasele tubulare lungi sunt cauza potenial a hemoragiilor grave. Examinai atent
pentru a evidenia fracturi deschise, plgi lacerate, arsuri i edeme. Palpai fi ecare picior pentru
depistarea durerii, instabilitii sau crepitaiilor. Repetai aceast examinare la nivelul extremitilor
superioare, concentrndu-v la humerus, radius i uln. Dei aparena unor traumatisme
musculoscheletale este complet dramatic, reinei c majoritatea unor asemenea traumatisme nu
sunt critice i pereculoase pentru via. Transportarea de urgen a pacienilor traumatizai critic
preia controlul asupra imobilizrii. Nu reinei transportarea pentru aplicarea atelelor.
- n final, efectuai o examinare succint pentru a evalua calitatea circulaiei, funciilor motorii i
senzoriale ale extremitilor. ncepei prin evaluarea pulsului i reumplerii capilare. Pentru a testa
reumplerea capilar apsai loja unghial a oricrui deget. Eliberai presiunea i observai ct de
repede se recoloreaz loja unghial. Unghia trebuie s-i schimbe culoarea din palid n roz n
mai puin de 2 sec. Reumplerea capilar mai mult de 2 sec este un indice a perfuziei tisulare
reduse.
- Testul pentru activitatea motorie necesit ca pacientul s fie contient i capabil s urmeze
ordinele. Rugai pacientul s mite degetele minilor i picioarelor. Observai orice defi cit al
activitii motorii.
- n final verificai sensibilitatea extremitilor prin atingerea uoar a degetelor pacientului, minii,
antebraului, piciorului, gambei i coapsei cte una pe rnd. ntrebai pacientul contient dac el
simte care regiune o atingei. Uor picai pacientul de toate cele patru extremiti. ntrebai
pacientul dac v poate spune de unde provine durerea. Scopul examinrii este testarea
sensibilitii la o atingere uoar i durere, dar s nu dunai pacientului. La un pacient incontient
aplicai stimuli dureroi i observai reacia pacientului, dac este prezent.
Examinarea coloanei vertebrale i a toracelui posterior:
- n timp ce meninei pacientul ntr-o linie ca un tot ntreg, uor rostogolii pacientul pe o parte.
Inspectai spatele pentru depistarea oricrei deformaii, contuzii, abraziuni, penetrri, arsuri, plgi
lacerate sau edeme. Inspectai partea posterioar a toracelui folosind aceleai criterii. Reinei c
plgile regiunii posterioare a toracelui vor trauma aceleai structuri ca i cele ale prii anterioare a
toracelui. Palpai regiunea posterioar a cutiei toracice i de-a lungul coloanei vertebrale.
Observai orice durere, instabilitate sau crepitaie.
Documentai toate observaiile care au fost verificate.
13.2. POLITRAUMATISMUL CRITIC
13.2.1. Definiiile:
- Politraumatismul: un sindrom rezultat n urma aciunii unei multitudini de ageni vulnerani
(mecanici, fizici i chimici) cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre care cel puin o
leziune este periculoas de via, consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat
de multiple tulburri fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de

289

coagulare, oc, insuficien i disfuncie polivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i

autoagravare.
- Politraumatizatul: un accidentatul care prezint leziuni traumatice n cel puin dou regiuni
topografice ale corpului (cap, torace, abdomen, locomotor), iar una din leziuni prezint risc vital
prezent sau potenial.
- Politraumatismul: o stare acut sever, rezultat n urma unui impact voluntar sau involuntar,
mecanic, termic sau chimic din care rezult leziuni ale mai multor regiuni ale corpului, dintre care
cel puin una, sau o combinaie a acestora, are impact vital (Faist).
- Din definiia politraumatismului trebuie reinute dou elemente:
- o noiune de leziuni traumatice asociate i simultane i o noiune de risc vital primar, de
fapt noiunea fundamental.
- n caz de leziuni traumatice asociate, de grade variabile, care nu amenin ns viaa, nu putem
vorbi de politraumatism, cu toate c evoluia local a leziunilor traumatice poate infl uena
defavorabil prognosticul vital.
Zece minute de platin const n:
- Evaluarea primar: 2-3 minute;
- Resuscitarea i stabilizarea: 7-10 minute;
- Imobilizarea i ncrcarea pentru transport: 1-2 minute.
- Timpul total petrecut la nivelul scenei n cazul unui pacient nencarcerat este de 10-15 minute.
- Moartea datorat traumei poate aprea n primele minute de la leziune, ca de exemplu leziuni la
nivelul creierului, trunchiului cerebral, mduvei spinrii la nivel nalt, aortei sau altor vase mari.
Dac pacientul supravieuiete n primele minute dup traumatism, moartea poate aprea
ncepnd de la cteva minute pn la cteva ore de la traumatism;
Ora de aur:
- timpul n care identifi carea leziunilor i resuscitarea pacientului trebuie s aib loc. Leziunile
care dau mortalitate n aceast perioad sunt:
- hematomul (epidural sau subdural),
- hemopneumotoraxul,
- pneumotoraxul sub tensiune,
- tamponada pericardic,
- ruptura de splin,
- ruptura de ficat,
- fracturile de pelvis.
Tratamentul imediat n caz de traumatism (n prima or):
- evaluare rapid a pacientului, ntr-un mod sistematic, resuscitarea iniial i stabilizarea
pacientului, stabilirea diagnosticului, aprecierea prioritilor de acordare a asistenei medicale
de urgen i iniierea tratamentului.
13.2.2. Etiologia:
Accidentele de circulaie cu autovehiculele:
- Accidentele prin impact frontal:
- Apar cnd faa sau unul din colurile din fa ale vehiculului intr n coliziune cu un alt
vehicul sau un obiect staionar.
- Accidentele prin impact din spate:
- Pot cauza leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale sau leziuni ale mduvei la un nivel
inferior. Acestea pot fi prevenite prin folosirea centurilor de siguran i a pernelor pentru
cap.
- Accidentele prin impact lateral:
- Pot produce leziuni de tipul fracturilor de bra i picior, leziuni toracice sau abdominale,
acestea din urm putnd constitui urgene majore datorit sngerrii. Evident c leziunile
depind de partea mainii care a fost lovit i gradul de deformare la nivelul fiecrui
compartiment. Deseori acest tip de impact este mult mai grav datorit rezistenei mai
reduse a autovehiculelor la impactul lateral.
- Accidentele prin rostogolire:
- Adesea acest tip de accident determin leziuni multiple sub diferite forme, descrise mai
sus. n plus, pot aprea leziuni ale coloanei vertebrale datorate forelor de compresie care
apar prin ruperea capotei.
- Accidentele prin decelerare (frnare brusc):
- n cazul decelerrilor corpul sufer leziuni nu doar ca urmare a contactului cu diverse puncte
din interiorul mainii sau ca urmare a ndoirii excesive a corpului; decelerarea poate produce
leziuni semnificative ale anumitor structuri i organe din interiorul corpului care se mic

290

nainte sau se rotesc n jurul unui punct, leziuni care iniial nu pot fi evideniate. Astfel, pot
surveni:
- leziunile aortei toracice (n special ruptur de aort);
- leziunile arterelor coronare;
- leziunile ficatului;
- leziunile vaselor sanguine cerebrale;
- rupturile mezenterice la locul de ataare a mezenterului de intestin subire sau gros;
- leziunile rinichilor sau ale aparatului renal.
- Accidentele de motociclet:
- Leziunile motociclitilor se datoreaz, n primul rnd, contactului cu motocicleta, cu un alt
vehicul sau cu suprafaa pe care aterizeaz motociclistul n cdere.
- Accidentele pietonilor:
- Tipurile de leziune n accidentele pietonilor se difereniaz pentru aduli i copii datorit
diferenei de nlime. Adesea adulii sunt lovii la membrele inferioare, producndu-se
fracturi ale tibiei i fibulei; se pot produce leziuni toracice, de abdomen sau pelvis, n
funcie de modul n care a fost lovit pietonul. Alte leziuni sunt produse la contactul
pietonului cu pmntul, putndu-se produce plgi sau leziuni ale coloanei vertebrale. De
asemenea, exist un potenial pentru leziuni ulterioare determinate de impactul pietonului
cu un al doilea vehicul.
- Copiii, fiind mai scunzi, sunt lovii mai mult la corp i de aceea sufer la primul impact
leziuni ale genunchilor sau pelvisului. n faza a doua a accidentului sunt tri de vehicul
sau chiar clcai.
Cderile de la nlime (catatraum):
- Gravitatea accidentelor produse prin cdere de la nlime depinde de:
- nlimea de la care a czut;
- tipul suprafeei pe care aterizeaz;
- poziia sau modul n care victima se lovete de pmnt.
- n general, cderile de la o nlime mai mare de 2-3 ori dect nlimea victimei trebuie privite ca
potenial productoare de leziuni severe. Aterizarea n picioare duce adesea la leziuni de
calcaneu, iar dac corpul se fl ecteaz pot rezulta fracturi cu comprimarea coloanei vertebrale, n
special n regiunile lombar i toracic. De asemenea, trebuie cutate i leziuni pelvice, mai ales
fracturi sau fracturi cu dizlocare de old. Dac victima aterizeaz pe minile ntinse pot apare
fracturi ale acestora, uni - sau bilaterale.
- Aterizarea n cap poate produce fractura de baz de craniu semnificativ, alturi de fracturi ale
vertebrelor, mai ales ale celor cervicale.
- Drept urmare, evaluarea trebuie direcionat spre partea corpului care se lovete mai nti cu
pmntul.
- Cderile pe scri produc de obicei leziuni prin hiperextensie a gtului, iar cderea n apa puin
adnc urmat de lovirea fundului provoac leziuni prin hiperfl exie ale coloanei vertebrale
cervicale, leziuni evidente ale capului sau ale altor pri ale corpului.
Leziunile sportive:
- Leziunile sportive se datoreaz decelerrii brute sau compresiei excesive, rotirii, hiperextensiei
sau hiperflexiei. Tipul de leziune depinde de sportul practicat; anumite sporturi dau urmtoarele
leziuni caracteristice:
- leziunea coloanei cervicale la regbiti;
- fracturi ale calcaneului sau de coloan cervical la parautiti;
- clria, att cea de agrement ct i cea de competiie, produce un numr mare de leziuni,
mai ales ale coloanei cervicale; utilizarea ctii reduce leziunile n zona capului.
Leziunile de blast:
- Accidentele prin explozie pot fi industriale, provocate de aprinderea accidental a unui material
exploziv, sau casnice, ca de exemplu explozia unei acumulri de gaz natural ntr-un spaiu nchis.
Exploziile pot produce trei tipuri de leziune: primar, secundar i teriar:
Leziunile primare:
- produse de unda de oc vizeaz organele care conin gaze, ca de exemplu plmnii, sistemul
gastrointestinal i urechile. Se poate produce moartea, fr existena nici unui semn extern de
leziune a corpului.
Leziunea secundar:
- se poate produce cnd victima este lovit de alte obiecte, ca de exemplu sticl sau ziduri care se
prbuesc, aceste leziuni variind de la plgi minore la leziuni prin strivire sau moarte. De
asemenea, producerea unui incendiu secundar exploziei poate produce arsuri.
Leziunea teriar:

291

apare cnd victima este aruncat de suflu exploziei i se lovete de un alt obiect sau de pmnt.
Leziunile prin mpucare:
- Aceste leziuni depind de modul n care s-a produs incidentul: mpucare cu mai multe gloane,
mpucare cu un singur glonte, cu vitez mai mare sau mai mic.
- Leziunile tisulare depind de seria de mpucturi, de tipul glontelui folosit i de micarea glontelui
cnd lovete corpul. Leziunea esuturilor este produs nu numai de efectul direct al glontelui, ci i
de cavitaia pe care glontele o creeaz i de tipul de esuturi pe care le atinge glontele la trecerea
prin corp. Efectul de cavitaie poate fi distanat de calea de trecere a glontelui.
Leziuni datorate mediului nconjurtor:
- Leziuni datorate temperaturilor mari: pot apare leziuni prin ardere direct, prin arsuri solare sau
hipertermie. Hiperpirexia este o urgen medical acut care are o mortalitate semnifi cativ.
- Hipotermie.

Tabelul 13.2.2.1
Mecanismul traumei i traumatismele frecvent identificate la accidentai
Mecanismul traumei

Impact frontal

Impact lateral

Impactul din spate

Ejecia victimelor din automobil

Lovirea pietonilor de autovehicul

Traumele identificate
Fractura de coloan n regiunea cervical
Volet costal anterior
Contuzia cordului
Pneumotoraxul
Ruptura aortei
Ruptur de ficat sau splin
Fractur (luxaie de femur i/sau articulaiei genunchiului)
Entors contralateral a gtului
Fractur de coloan n regiunea cervical
Volet costal lateral
Pneumotoraxul
Rupturi de aort
Rupturi de diafragm
Rupturi de ficat, splin (n dependen de locul de impact)
Fractura oaselor bazinului
Fracturi de coloan n regiunea cervical
Aruncarea victimelor i proiectarea lor pe asfalt sau alte
obiecte duc la fracturi i traumatisme multiple cu un nalt grad
de mortalitate
Traumatisme craniocerebrale
Traumatisme toracice i abdominale
Fracturi a oaselor membrelor interioare

Distribuia trimodal a deceselor civile prin traumatismul (dup Trunkey):

- ntr-un prim vrf de mortalitate, survenit n primele 30 min dup impactul traumatic, sunt cuprinse
50% dintre decesele (asocieri traumatice complexe letale), la care supravieuirea este imposibil
n condiiile tehnologice i posibilitilor terapeutice actuale.
- Un al doilea vrf totalizeaz 30% din decesele prin traumatism, care survin n primele 4 ore de la
injurie (perioada precoce posttraumatic), fiind vorba aici de pacieni cu instabilitatea
hemodinamic sau insuficiena ventilatorie major, care nu pot fi stabilizate.
- Cel de-al treilea vrf de mortalitate cuprinde 20% dintre decese, care survin peste zile
sptmni dup traumatismul, cauzele acestor decese fiind complicaii aprute n perioada de
evoluie tardiv prin: sepsis, EP fatal, insufi cien multipl de organ.
13.2.3. Clasificarea traumatismelor:
n funcie de afectare a regiunii anatomice:
- Traumatismul extremitilor cefalice (neuro-i viscerocraniul);
- Traumatismul toracic;
- Traumatismul abdominal;
- Traumatismul aparatului locomotor (membrele superioare i inferioare, coloana vertebral i
bazinul).
n funcie de extindere a regiunilor de afectare:

292

Traumatismul izolat;
Traumatismul multiplu;
Traumatismul asociat;
Politraumatismul.
Dup noiunile eseniale n traumatismele (Trillat i Patel):
- Politraumatizat;
- Polifracturat;
- Polirnit;
- Rnit grav.
n funcie de gravitate (modifi cat dup Schweiberer):
Gradul I: Gravitate medie:
- Semne de oc absente (de ex. traumatismul cranio-cerebral gr.II + max. 2 fracturi ale extremitii
superioare sau fractur de gamb, sau fractur anterioar de inel pelvin).
Gradul II: Leziuni grave, iniial fr risc vital:
- oc, pierdere de snge aprox. 25%, PaO2 sczut (de ex. traumatismul craniocerebral gr.III +
fractur de coaps sau 2 fracturi de gamb, fracturi deschise II-III, fractur complex de inel
pelvin).
Gradul III: Leziuni periculoase de via:
- oc sever, pierdere de snge pn la 50%, PaO2 sub 60 mmHg (de ex. traumatismul
craniocerebral gr.IV, leziuni toracice i abdominale, leziuni nchise/deschise ale extremitilor,
lezarea organelor parinhimatoase: splin, fi cat, plmni).
n funcie de distribuia topografic a leziunilor:
- Politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T.; C.A.; C.L.; T.A.; T.L.; A.L.
- Politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A.; C.T.L.; C.A.L.; T.A.L.
- Politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
Not: Se noteaz cele patru regiuni anatomice principale ale corpului n felul urmtor:
- C - extermitatea cefalic (craniu i fa).
- T toracice.
- A abdomen.
- L - aparatul locomotor (membre, coloana, bazin).
Categoriile de politraumatizai din punct de vedere al afectrii regiunilor anatomice:
Politraumatismele biregionale:
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele maxilofaciale.
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele toracice.
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele abdominale.
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele aparatului locomotor.
- Traumatismele toracice asociate cu traumatismele abdominale.
- Traumatismele toracice asociate cu traumatismele aparatului locomotor.
Politraumatismele triregionale:
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele toracice i cu traumatismele
abdominale.
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele toracice i cu traumatismele aparatului
locomotor.
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele abdominale i cu traumatismele
aparatului locomotor.
- Traumatismele toracice asociate cu traumatismele abdominale i cu traumatismele aparatului
locomotor.
Politraumatismele qadriregionale:
- Traumatismele craniocerebrale asociate cu traumatismele toracice, cu traumatismele abdominale
i cu traumatismele aparatului locomotor.
Tipurile de Hipotensiune arterial sever n politraumatismele critice:
- ocul hipovolemic ( 80% din cazuri ) secundar hemoragiilor posttraumatice.
- ocul cardiogen ( 21% din cazuri) secundar traumatismelor toracice: tamponada pericardic,
pneumotoraxul cu supap (sufocant), embolia pulmonar, contuzia cordului etc.
- ocul neurogen ( 2% din cazuri) secundar traumatismelor mduvei spinrii.
13.2.4. Protocol de evaluare la etapa de prespital:
- Capitol: Evaluarea pacientului traumatizat.

293

Manifestrile clinice i paraclinice ale ocului hipovolemic.

Manifestrile clinice i paraclinice ale traumatismelor speciale.
Explorrile paraclinice: ECG, pulsoximetrie, glucometrie.

13.2.5. Complicaiile:
- ocul secundar.
- Hemoragia intraabdominal.
- Complicaiile viscerale post-traumatice imediate (infarct miocardic, embolie pulmonar, embolie
gras).
- Pneumotorae.
- Tamponada pericardic.
- Infeciile secundare i oc septic.
- Acidoza respiratorie sau metabolic.
- Hiperpotasemie.
- Sindrom de detres respiratorie acut.
- Sindrom de insufi cien polivisceral.
- Sindromul CID.
- Hipotermie.
- Stopul cardiorespirator.
13.2.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Politraumatismul critic se face cu:
- Sindromul vagal (sincop).
- Sindromul de debit cardiac sczut (colaps).
- Hipotensiunea arterial.
- Insuficiena circulatorie periferic acut.
- Com.
- Strile terminale: preagonie i agonie.
- Moartea subit cardiac.
13.2.7. Protocolul de management la etapa de prespital:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Stabilizarea coloanei cervicale: aplicarea atelei cervicale.
Imobilizarea pacientului pe scndura lung.
Oprirea hemoragiilor prin compresie manual sau prin pansament compresiv.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic asistat: volumul respirator curent 15 ml/kg; frecvena
respiratorie 12/min; FiO2 1,0; eventual PEEP 5 cm H2O.
Fluxul de oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Abord venos cu lumen larg.
Regula trei catetere: cateterizarea venei periferice, vezicii urinare i sonda gastric.
Plgile i fracturile deschise, precum i cavitile corpului exteriorizate, vor fi acoperite steril.
Fracturile cu deplasare mare ale extremitilor i luxaiile vor fi reduse (evitatea leziunilor vasculare i
nervoase).
Poriunile de membre desprinse total vor fi conservate steril, la loc uscat i rece.
Hipotermia extern a capului.
n caz de oc:
- Protocolul de management al ocului hipovolemic/ traumatic/ hemoragic/ cardiogen.
n caz de moarte clinic:
- Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie i cerebral.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
Tratamentul complicaiilor.
Not:

Politraumatismul este entitatea clinic a crei abordare necesit un concept coerent i mai ales
unitar, care trebuie s fie urmat de la locul accidentului, apoi pe parcursul transportului medical,
triaj DMU, sala de operaie, terapie intensiv, recuperare. Abordarea este fcut ntotdeauna n

294

echipa, cu meniunea ca membrii echipei se schimb, n funcie de momentul de abordare i

evoluie a pacientului politraumatizat.
n caz de amputarea traumatic, colectai fragmentele amputate, nfurai-le ntr-o pnz steril
(crp uscat) , nu le curai i nu le splai . Punei fragmentele amputate n doi saci curate
transparente de plastic, unul n interiorul celuilalt, legai capetele al pachetului dublu. Pachetul
dublu punei n punga cu ap, prevenind ptrunderea apei n pachetul cu fragmentele amputate,
punei ghea n punga cu apa. Capetele pachetului dublu cu fragmente amputate eliminai n afar
pungii cu ap i legai capetele al pachetului dublu i a pungii cu ap. Notai ora i data de traum.
Fragmentele amputate trebuie s fie pstrate la o temperatur suficient de sczut, dar
fragmentele nu trebuie s au contact direct cu ghea. Fragmente amputate trebuie s fie
transportat urgent mpreun cu victima/pacient la consult specialistului.

Circumstanele de activare a echipei multidisciplinare n traume:

- Ci aeriene compromise.
- Sa O2 < 90% .
- Pulsul peste 120/min sau TAs sub 90 mm Hg.
- Incontiena cu durata peste 5 min.
- Incident cu 5 i mai multe persoane.
- Traumatizai din coleziuni a mijloacelor de transport cu vitez nalt.
- Traumatizai ejectai din mijloacele de transport.
- Cderi de la nlimea de mai mult de 5 m.
- Plag penetrant: abdominale, toracale, craniocerebrale sau a gtului.
- Plgi prin arme de foc.
- Copil cu contiena alterat i pulsul capilar peste 3 s i/sau puls peste 130 min.
- Copil lovit de biciclet sau vehicul.
- Arsuri peste 10% copii i peste 15% adult.
Protocol de management n condiiile de DMU:
Notificare de ctre echipa de ambulan:
Personalul DMU care primete pacientul politraumatizat
trebuie informat despre:
- Permeabilitatea cilor aeriene.
- Respiraie.
- Puls.
- Nivelul de contien.
- Imobilizare.
- Mecanismul leziunii i volumul de snge pierdut la locul accidentului.
- Locurile anatomice ale leziunilor aparente.
Pregtirea pentru primirea pacientului politraumatizat:
- Stabilirea sarcinilor pentru membrii echipei.
- Verificarea i pregtirea echipamentului de resuscitare.
- Convocarea chirurgului consultant i a celorlali membri ai echipei care nu sunt prezeni.
Evaluarea primar (leziunile cele mai rapid letale sunt ngrijite pe msur ce sunt indentificate):
Cile respiratorii:
- Curarea cilor respiratorii: ridicarea brbiei, aspiraie, controlul manual ai cavitii bucale.
Protejarea cilor respiratorii:
- Nivel redus al strii de contien, risc de aspirare a sngelui: intubaia traheal fr micarea
gtului.
- Cile respiratorii cu indicaie chirurgical.
Respiraie:
- Ventilarea cu oxigen 100%.
Verificarea toracelui i gtului:
- Traheea deviat.
- Pneumotorace sub tensiune (intervenie, decompresie cu ac).
- Plgile toracice i micarea peretelui toracic.
- Plaga toracic aspirativ (intervenie, bandaj ocluziv).
- Crepitaii la nivelul gtului i toracelui.
- Multiple fracturi costale.
- Stern fracturat.
- Pneumatorae.

295

Auscultarea sunetelor respiratorii:

- Este sonda traheal corect plasat?
- Hemopneumotorae?
- Tub (tuburi) de drenaj toracic 38Fr.
- Colectarea sngelui pentru autotransfuzie.
Circulaie:
- Aplicarea de presiune la nivelul plgilor cu hemoragie semnificativ.
- Asigurarea c au fost stabilite dou linii i.v. de calibru mare:
- Se ncepe cu perfuzie rapid de soluie cristaloid cald.
- Dac nu sunt disponibile locuri la nivelul braului, se inser o linie central de diametru mare
sau se efectueaz incizia safenei la nivelul gleznei.
- Evaluarea sfatusului volumului sangvin:
- Puls radial i carotidian, control de TA.
- Turgescena jugular.
- Calitatea tonusului cardiac.
- Este prezent triada Beck?
- Pericardiocentez sau ecocardiogram.
- Decompresia tamponadei pericardice:
- Pericardiocentez.
- Toracotomie cu pericardiotomie.
- Hipovalemia:
- Dac administrarea a 2 l de soluii cristaloide, se ncepe transfuzia sangvin dac pacientul
este nc hipovoleimic; la copii se folosesc dou bolusuri de 20 ml/kg, apoi 10 ml/kg bolusuri de
snge dac este nc instabil.
Pacient gravid aproape de termen: plasarea unui rulon sub
oldul drept.
Disabilitate neurologic:
- Examenul neurologic rapid:
- Dimensiunea pupilei i reactivitatea.
- Micarea membrelor.
- Scorul comei Glasgow.
Expunerea:
- Dezbrcarea complet a pacientului.
- ntoarcerea n decubit lateral pentru a inspecta spatele.
Terapia infensiv continu:
- Monitorizarea administrrii de soluii.
- Se ia n considerare linie central pentru monitorizare PVC.
- Se folosete frecvena cardiac fetal ca indicator pentru femeile gravide.
- nregistrarea tuturor evenimentelor.
Evaluarea secundar (o verificare complet a leziunilor realizat pentru a stabili prioritile ulterioare):
- Radiografii seriate pentru traumatisme: coloana cervical lateral, toracic, pelvis.
- Examinarea i palparea din vrful capului pn la picioare, controlarea rapid a problemelor pe
msur ce sunt descoperite:
- Sngerarea plgii de la nivelul scalpului controlat cu Clipsusri Raney.
- Hemotimpan?
- Stabilitatea facial?
- Epistaxis tamponat cu sonda cu balon dac este sever.
- Dini avulsionai, maxilar rupt?
- Leziuni penefrante?
- Distensie sau sensibilitate abdominal?
- Stabilitatea pelvic?
- Laceraie/hematom perineal?
- Snge la nivelul meatului uretral?
- Examinarea rectal pentru tonus, snge i poziia prostatei.
- Examinarea vaginal bimanual.
- Pulsaie periferic.
- Deformri, fracturi deschise.
- Reflexe, sensibilitate.
- Sonda gastric de calibru mare 18 Fr.

296

- Inserarea sondei Foley:

- Snge?
- Test de sarcin.
- Rotirea pacientului pentru palparea i examinarea spatelui, flancurilor i feselor dac acest lucru
nu a fost deja realizat.

- Imobilizarea fracturilor/dislocrilor instabile.

- Asigurarea administrrii profilaxiei antitetanice.
- Consultaia chirurgului n legtur cu testele ulterioare sau necesitatea imediat de intervenie
-

chirurgical, sau medicaie i.v. preferat, se iau n considerare:

- Toracotomie de urgen pentru a asigura compresia aortic a clamprii ncruciate.
Aortogram sau radiografie toracic superioar pentru a exclude aorta rupt.
Cistogram, dac este prezent fractur pelvic sau snge n urin.
Pielografia intravenoas sau scanare TC a abdomenului.
Evaluare special a traumatismelor prin USG sau lavaj peritoneal diagnostic.
Scanare TC cranian.
Manitol i.v. n perfuzie n caz de decompensare neurologic.
Steroizi i.v. n caz de leziune posibil a mduvei spinrii.
Antibiotice i.v. n caz de ruptur posibil de viscere abdominale.
Antibiotice i.v. n caz de laceraii perineale, vaginale sau rectale.
Arteriogram pelvic i hemostaz n caz de hemoragie pelvic.
Monitorizarea hemodinamic, biochimic i hematologic.

Not: Evaluarea primar i secundar, trebuie finalizat i poziionat o sond gastric i un cateter de
drenaj urinar cu excepia cazului n care este detectat o leziune uretral.
Principiile de management ale politraumatismelor:
- Echipa medical antrenat, cu cel puin 3 membri, fiecare cunoscndu-i clar rolul i tipul de
intervenie pe care trebuie s-l efectueze.
- Ierarhizarea n managent i resuscitare.
- Managementul se face pe baza prezumiei celei mai severe leziuni, cu respectarea ariilor vitale.
Acestea trebuie rapid tratate, fr confi rmarea paraclinic a diagnosticului (ventilaie,
hemodinamic, coloana cervical).
- Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului i monitorizarea. Monitorizarea
este continu.
- Reevaluare continu, innd cont ca aceste leziuni se pot modifi ca n dinamic.
- Conceptul de damage control surgery este o strategie propus n anul 1993 de ctre Rotondo,
care subliniaz importana abordrii n etape a tratamentului chirurgical. Se acord prioritate
refacerii homeostaziei pacientului prin intervenie chirurgical imediat de stabilizare: hemostaz i
decontaminarea plgilor. n acest concept, rezolvarea defi nitiv suport amnare. Indicaiile
principale pentru abordarea pacientului sunt:
- coexistena circumstanelor agravante pentru traum: hipotermia, coagulopatia, acidoza;
- traumatismul sever cu pierdere masiv de snge la un pacient instabil sau cu insufi cien
de organ posttraumatic (de ex. la traumatismul craniocerebral sever cu fractur de femur
sau gamb nu se face osteosinteza cu tija, dar este obligatorie fixarea extern a focarelor
de fractur instabile).
- Se disting patru faze ale acestui concept: faza iniial de recunoatere, faza operatorie, faza de
terapie intensiv i faza de reconstrucie defi nitiv. Damange control surgery este un concept
care adapteaz msurile terapeutice, respectnd modifi crile multisistemice induse de traum.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale - Diureza peste 50-70 ml/or.
13.2.8. Situaiile speciale n politraumatismul critic:

297

13.2.8.1. Traumatismul craniocerebral i a coloanei vertebrale:

13.2.8.1.1. Definiiile:
- Traumatismul craniocerebral se caracterizeaz prin:
- Modificarea strrii de contien (obnubiare, stopor, com).
- Amnezie (tulburri de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic n sine).
- Fracturile craniene.
- Tulburrile neurologice (modificri ale funciilor motorii, senzitive sau ale reflexelor; tulburri de
vorbire, crizele epileptice).
- Modificrile psihologice (dezorientare, agitaie, confuzie, tulburri ale cogniiei,
compartamentului sau personalitii).
- Leziunile intracraniene (confuzie dilacerare, hemoragia subarahnoidian, hematotomele:
subepidurale, epidurale i infracerebrale etc.).
- Leziunea anoxal difuz (LAD): reprezint leziunea postraumatic difuz la nivelul axomilor din
emisferele cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebral i cerebel i clinic se manifesta prin com
prelungit (mai mult de 6 ore) n absena lezinilor locale.
- Comoia cerebral: o pierdere tranzitorie a strii de contien sau a altor funcii neurologice ce
dureaz cteva secunde sau minute i apar imediat dup un traumatism nchis al capului. Nu dau
sechele. Poate exista totui un sindrom postcomoie, ce const din cefalee, scderea memoriei i
a ateniei, insomnie i ameeli.
- Confuzie cerebral: o leziune organic a creierului traumatizant cu caracter parial reversibil sau
ireversibil, mecanismul vascular de producere i leziunile parenchimatoase.
- Dilacerarea cerebral: o leziune traumatic cerebral caracterizat printr-o ruptur a parenohimului
creierului.
- Edemul cerebral traumatic: o reacie nespecific universal a encefalului traumatizat cu
modificrile a esutului cerebral de acompaniament a unei leziuni traumatice difuze circumscrise
sau ca o component a unei afeciuni plurilezionale.
- Hemoragia suarahnoidian: o sngerare n spaiul subarahnoidian, care comunic cu cile de
circulaie a lichidului cefalorahidian.
- Hematomul epidural: o colecie sanguin localizat n spaiul dintre endocraniu i dura mater cu
aciune compresiv asupra parenchimului cerebral.
- Hematomul subdural: o colecie sangvin localizat n spaiul subdural ntre pahimeninge i
leptomeninge.
- Hematomele intraperenchimatoase: un revrsat sangvin bine delimitat localizat n parenchimul
cerebral ntr-un focar de contuzie sau dilacerare cu caracteristicile unui proces expansiv cu efect
comparativ i evoluie prelungit.
- Leziunea penetrant a craniului: o afeciune penitrant a craniului care are o mortalitate crescut i
este evident la examenul clinic. Radiografi a ajut la identificarea gradului de penetraie i
totodat arat traseul corpului strin penetrant. Corpul strin se va ndeprta doar chirurgical.
- Fractura de craniu (nchise sau deschise): o fractur cu afectarea craniului. Fractura liniar nu
dizloc marginile oaselor. Fracturile cu nfundare necesit tratament chirurgical.
- Plaga capului: o sngerare semnifi cativ n regiunea capului i pot fi surs de oc la copii.
- Traumatismul vertebromedular: o leziune traumatic a coloanei vertebrale cu implicarea mduvei
spinrii.
- Leziunea complet a coloanei vertebrale: o pierdere total a funciei senzitive i motorii sub nivelul
leziunii.
- Fractura de coloan cervical: o fractur care apare prin flexie, ncrcare axial, extensie, rotaie.
- Fractura de C1 (fractur de atlas, fractur Jefferson): o fractur instabil i se asociaz frecvent cu
fractur de C2. Radiografi a lateral arat lrgirea spaiului predental (mai mare de 3 mm la adult i
mai mare de 5 mm la copil). Incidena odontoid (cu gura deschis) evideniaz corpii laterali ai C1
ntini lateral de suprafa articular a C2.
- Leziunea de C2 (axis): o dizlocaie sau fractur. Se evideniaz prin examen radiologic.
- Fractura C3-C7: o fractur care apare prin flexie, suprasolicitare axial, extensie, rotaie. Se
diagnosticheaz prin examen radiologic.
- Fracturile de coloan toracic: fracturile care se datoreaz hiperflexiei, rezultnd o compresie fix
a corpului vertebral. Cele mai multe sunt stabile. Datorit ngustrii spaiului canalului vertebral
toracic, leziunile coloanei toracice sunt adesea complete.
- Fracturile toracolombare: fracturile care se datoreaz hiperflexiei i rotaiei. Sunt adesea instabile.
Se vor evalua funciile intestinului, ale vezicii urinare, precum i deficitul neurologic la nivelul
membrelor inferioare.

298

- Presiunea intracranian (PIC): o presiune care este determinat de volumul celor trei
compartimente intracraniene: parenhimul cerebral (1,300 ml la maturi), lichidul cefalorahidian
(100-150 ml) i sngele intravascular (100-150 ml). PIC normal este sub 15 mm Hg.
13.2.8.1.2. Clasificarea traumatismelor craniocerebrale:
n funcie de evoluia clinic:
- Traumatismul craniocerebral acut (durata pn la 10-14 zile);
- Traumatismul craniocerebral vechi (durata de la 10-14 zile pn la 6 luni);
- Traumatismul craniocerebral deschis;
- Traumatismul craniocerebral nchis.
n funcie de gravitate (dup Tunis, Loew i Hermann):
Gradul I:
- Incontien (nu amnezie) sub 5 min;
- Remiterea complet a tuturor simptomelor n decurs de 5 zile;
Gradul II:
- Incontien peste 5 min dar sub 30 min;
- Remiterea funcional complet sau stadiu final cu tulburri persistente reduse n decurs de 30
zile;
Gradul III:
- Incontien peste 30 min;
- Obligatoriu defecte permanente cu tulburri funcionale;
Gradul IV:
- Anomalii neurologice severe, care transform pacientul ntr-o person dependent de ngrijirea
altora i care nu poate restabili contactul cu persoanele din jur.
Evaluarea gravitii traumatismul craniocerebral dup scala Glasgow:
- Traumatismul craniocerebral uor, GCS 14-15 baluri;
- Traumatismul cranio-cerebral moderat (de severitate medie), GCS 9-13 baluri;
- Traumatismul craniocerebral sever, GCS 3-8 baluri.
Clasificarea fracturilor craniene:
n funcie de localizarea:
- Fracturi ale bazei craniului.
- Fracturile de convexitate.
n funcie de form:
- Fracturile liniare.
- Fracturi cu nfundare.
- Fracturi cominutive.
n funcie de evoluie clinic:
- Fracturile deschise.
- Fracturile nchise.
Clasificarea traumatismelor vertebromedulare:
Fracturile:
Fractura corpului vertebral anterior (arc anterior):
- Fractur parcelar;
- Fractur tasare cuneiform simetric sau asimetric;
- Fracturile cominutive.
Fractura arcului posterior:
- Procese articulare;
- Lame vertebrale;
- Pediculile vertebrali;
- Procesele transverse;
- Procesele spinoase.
Fracturi ale arcului anterior i posterior:
Luxaiile:
- Anteroposterioare i laterale n regiunea cervical;
- Anteroposterioare n regiunea lombar.
Fracturi-luxaii, de regul n regiunea cervical, cu rsunet neurologic grav.
Fracturile mielice i amielice (leziunile mielo-radiculare asociate).
n funcie de prognostic:

299

- Fracturi stabile;
- Fracturi instabile (se pot deplasa ulterior).
13.2.8.1.3. Protocol de evaluare secundar (particularitile):
Dezabilitatea i examenul neurologic:
- Examenul neurologic ca partea evalurii primare descrie nivelul de contien al pacientului cu
ajutorul scalei AVPU: A - pacient contient, cooperant (alert), V - pacient care rspunde la stimuli
verbali, P - pacient care rspunde la stimuli dureroi (pain), U - pacient neresponsiv
(unresponsive).
- Determinarea nivelului de contien cu ajutorul scalei Gasgov.
Traumatismul cariocerebral:
- Comoia cerebral: pierderea contienei pe termen scurt, ameeal, vertij, cefalee, grea, vom,
fotofobie, disfuncia cognitiv i a memoriei, tinitus, nceoarea vederii, difi culti de concentrare,
amnezie, oboseal, alterri ale personalitii, tulburri de echilibru.
- Contuzia cerebral: tulburri profunde ale contienei (sopor, com), cefalea difuz, ameeli,
rigiditate prin decorticare sau decerebrare, redoarea occipital, fenomenele de posturi bizare,
dischinezii, automatismele chinetice, paraliziile piramidale, suferinele de nervi cranieni, tulburrile
oculare, semnele meningiene, dispnee, polipnee, tahicardie, hipertensiunea arterial, hipertermie.
- Dilacerarea cerebral: sindroamele neurologice specifice topografiei ariei dilacerate i
simptomatologie neurologic de focar cu riscuri de persisten a unor sechele de durat.
- Edemul cerebral traumatic: sindromul de hipertensiune intracranian: cefaleea care se
accentueaz la efort, micrile capului i se amelioreaz dup vom, vom este de origine central
i asociaz cu greturi: tulburri de contien: somnolen, stupor, com; amnezie; tulburrile de
atenie; respiraie patologic, apnee; hipertensiunea arterial (n herniere cerebral) i
hipotensiunea arterial (n faza final a comei); semnele meningiene (rigiditatea occipital, semnul
Babinski bilateral).
- Colapsul cerebroventricular: debutul brusc cu cefalee, vom, astenie fizic i psihic, convulsiile
generalizate, hemiplegie, com.
- Hematom epidural: semne de contuzie minor; interval liber asimptomatic (contien lucid, fr
semne clinice); agravarea strii de contien cu semnele neurologice de localizare (de la
somnolen pn la com); tahipnee; tahicardie; hipertermie; hemiparez contralateral cu evoluie
n hemiplegie; midriaz, convulsiile pariale sau generalizate; evoluie: progresarea hipertensiunii
intracraniene, instalarea edemului cerebral i angajarea cerebral cu hernie transtentorial.
- Hematomul subdural acut: semnele neurologice debuteaz acut imediat dup traumatism:
iritabilitate sau letargie, fontanela anterioar bombat, simptomul Graffe, hemoragiile retiniene,
hipertensiunea intracranian.
- Hemoragie subarahniodian: sindromul de hipertensiune intracranian: cefalee, rigiditatea
occipital; sindromul fibril; semnele neurologice caracteristice leziunii cerebrale asociate;
hidrocefaleea comunicant (blocarea circulaiei LCR de chiagurile hemoragice).
- Hematoamele intraparenchimatoase, formele acute: interval scurt asimptomatic; instalarea
semnelor neurologice progresive: dereglrile neurologice corespunztoare localizrii hematomului,
com; dereglri de respiraie: apnee; aritmiile cardiace critice, instabilitatea hemodinamicii.
- Leziunile axonale difuze (LAD):
- LAD minor: SCG 8, durata comei 6-24 ore, semne de trunchi cerebral (dispar n cteva
ore), dup 24 ore pacienii execut comenzile, prognosticul este favorabil.
- LAD moderat: SCG 8, durata comei de la cteva zile pn la cteva sptmni, semne
de trunchi cerebral de tipul decorticrii sau decerebrrii sunt prezente pn la 24 ore.
- LAD sever: SCG 8, coma profund i persistent (sptmni), semne de trunchi
cerebral se menin mai mult de 24 ore, hipertensiunea arterial, hipersudoraie
generalizat, hipertermie, starea vegetativ persistent, mortalitatea peste 50%, iar
recuperarea bolnavilor rmai n vea este constant incomplet.
- Fracturile craniului: diagnosticul se stabilete n baza examenului clinic complex cu radiografie de
craniu, din diferite incidene, TC, IRM.
- Fracturile bazei craniului: otoragie, otoree, semnul Battl (hematom retroauricular), semnul ochilor
de Raccon (eschimoze periorbitare), deficit de nervi cranieni, paralicie facial, scderea acuitii
auzului, nistagm, ameeal, tinitus (iuit n urechi).
- Etajul anterior: epistaxis, rinolicvoree, echimozele periorbitale i sufaziunile conjuctivale
bilaterale sau contralaterale zonei de impact, exoftalmie, leziuni ale nervilor cranieni II, III,
IV, V i VI.
- Etajul mijlociu: otoragie, otolicvoree, echimoz retro- i perimastoidian, leziuni ale
nervilor V, VI, VII, VIII.

300

- Etajul posterior: otoragie, ororahie, echimoz faringian sau a cefei, leziuni ale nervilor IX,
X, XI, XIII (n fracturi ale stneii temporarului) i leziuni ale nervilor: VVIII.
Traumatismul vertebromedular:
- Sindromul vertebral cervical: sindromul de corn anterior (paralizie sub nivelul leziunii mduvei,
hiperestezie, prezervarea sensibilitii tactile i proprioceptive contiente); sindromul spinal central
(paralezie marcat n membrile superioare i mai puin exprimat n cele inferioare; tulburri de
sensibilitate pentru toate tipurile de sensibilitate); sindromul de hemiseciune medular; sindromul
de contuzie cervical posterioar (hiperestezie i sindromul dolor la nivelul segmentelor cervicale;
paralizia membrelor superioare i a trunchiului); sindromul cervical superior C3-C5 (sindromul de
hiperventilaie, apnee, sindrom de hipertermie spinal).
- Sindromul cervicotoracal C7-T2 (sindromul Claude-Bernard-Horner): mioza paralitic cu absena
midriazei la ntuneric, ptoza palpebral, exoftalmie, hipertermita hemifeei respective.
- Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard (leziunea traumatic penitrant medular):
sindroamele clinice cu localizare n jumtatea de corp corespunztoare sediului leziunii; paralizie
vasomotorie i motorie; tulburrile de sensibilitate profund de partea leziunii; pierderea
sensibilitii pentru durere i temperatur n jumtatea corpului de partea opus leziunii;
hiperestezia tactil.
- Sindromul vertebral anterior: paralizia complet sub nivelul leziunii, reducerea sensibilitii
dureroase i proprioreceptive la acest nivel.
- Comoia medular: abolirea temporal a funciilor medulare.
- Contuzia medular: semnele neurologice de diferite grade cu posibile sechele severe.
- Compresie medular: prolaps i fragmentarea discului intervertebral; dislocarea i angularea
corpului vertebral, hematoamele extramedulare.
- Dilacerarea medular: semnele neurologice severe funcional i vital.
- ocul neurogen (ocul spinal, socul medular):
- Durata: 1-6 sptmni.
- Tulburri de motricitate: paralizia membrelor: tetraplegie (leziunile cervicale inferioare),
paraplegie (leziunile toraco-lombare); sindrom de neuron motor periferic, paralizie flasc,
hipotonie muscular, areflexie.
- Tulburri de sensibilitate tactil: diminuarea sensibilitii la stimuli dureroi, termici; durerile de
tip radicular.
- Tulburri sfinteriene: retenie de urin i fecale.
- Tulburri vegetative: paralezia vasomotorie cu hiperemia tegumentelor; hipertermia (t - 4042C); hipertermia spinal; tegumentele uscate; secreia sudoral abolit; hipotensiunea
arterial ortostatic; bradicardie; tulburri ale motoricitii intestinale.
- Tulburri trofice: apariia escarelor.
Explorrile paraclinice:
- Examenele imagistice: radiografia cranian, TC cranian i vertebral, IRM cerebral i vertebral,
ECO cerebral transfontanelar.
- Examenele funcionale: EEG.
- Examenul LCR.
13.2.8.1.4. Protocol de management al traumatismului craniocerebral:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Aplicarea atelei cervicale i imobilizarea pe scndura lung.
Monitorizarea ECG, PIC.
Tratamentul de standard:
n prezena semnelor de detresa vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat, regim de hiperventilaie.
n caz de sindrom fibril acut:
- Paracitamol 100 mg oral sau 500 mg supozitorie sau
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dantrolen 2,5 mg i.v. lent la fiecare 5-10 min (maxim 10 mg/kg).
Rcire extern: pungi cu ghea pe ceaf i pe tractul axelor vasculare.
n caz de criz convulsiv:
- Diazepam 0,15-0,25 mg/kg i.v. lent sau
- Fenobarbital 10-20 mg/kg i.v. lent.

301

n caz de edem cerebral:

- Manitol 0,25-1,0 g/kg i.v. perfuzie, timp de 4 ore.
- Furosemid 10 mg. i.v. n bolus, la fiecare 2-8 ore.
- Dexametazon 10-12 mg i.v., urmat 4 mg i.v. la fiecare 6 ore
n prezena durerii:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Tratamentul neurochirurgical: hematomul epidural, hematomul subdural, hematomul intraparenchimatos,
fractura cranian cu impresie mai mare dect grosimea calotei, traumatismul craniocerebral evident.
Protocol de management al traumatismului vertebromedular:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Meninerea coloanei cervicale n poziie neutr.
Evitarea oricrei micri de flexie, inflexiune lateral i de rotaie a coloanei.
Aplicarea atelei cervicale, supliment cu sarcini de nisip i band adeziv.
Ridicarea trebuie efectuat n bloc pe un plan dur.
Imobilizarea bolnavului n decubit dorsal pe scndura lung.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Tratamentul de standard:
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat, regim de hiperventilaie.
Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
n primele 8 ore de la traumatismul:
- Metilprednisolon 30 mg/kg i.v. bolus, urmat pauz de 45 min i n continuare 5,4 mg/kg/or, timp
de 24 ore.
n caz de bradicardie sever:
- Atropin 1 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 5-10 min (maxim 3 mg).
n caz de hipotensiune arterial critic (oc neurogen):
- Epinefrin 1-10 g/min i.v. n perfuzie.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profi lactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
13.2.8.2. Traumatismul maxilofacial
13.2.8.2.1. Tipurile traumatismelor faciale:
- Fracturile de sinus/os frontal.
- Leziunile nazo-etmoido-orbitare.
- Fracturile orbitare.
- Sindroamele de fisur orbitar:
- Sindromul de apex orbitar.
- Sindromul de fisur orbitar superioar.
- Fracturile nazale.
- Fracturile zigomatice:
- Fractura de os malur.
- Fractura arcului zigomatic.
- Fractura malar clasic.
- Fracturile maxilare.
- Fracturile mandibulare:
- Fracturile nchise.
- Fracturile deschise.
- Luxaii ale articulaiei temporomandibulare.

302

13.2.8.2.2. Protocol de evaluare:

- Capitol: Evaluarea pacientului traumatizat.
- Explozrile paraclinice: radiografia simpl, TC, IRM.
13.2.8.2.3. Protocol de management al traumatismului maxilofacial:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Aplicarea atelei cervicale.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%.
Hemostaza hemoragiilor externe.
Pansarea plgilor cu soluie de betadin.
n caz de fracturi mandibulare:
- Gura trebuie s fie deschis i limba tras afar cu un tampon de tifon, clem pentru ervet sau cu
un fir gros de sutur trecut prin poriunea anterioar a limbii.
n caz de traumatism facial de etaj mijlociu, distorsiuni ale maxilarului sau mandibulei:
- Intubaie nazotranheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de sngerarea faringian sever:
- Tamponarea faringelui i hipofaringelui cu ajutorul unui tub endotraheal cu balona.
n caz de epistaxis sever:
- Aplicarea direct de presiune pe narine sau tamponament combinat anterior i posterior.
n caz de hemoragie sever nazofaringien:
- Plasarea de-a lungul planeul cavitii nazale a unui cateter urinar cu balon n vrf ce este umflat
cu soluie salin.
Tratamentul de standard:
Analgezia sufi cient:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofi laxia antitetanic.
Tratamentul chirurgical.
13.2.8.3. Traumatismul toracic:
13.2.8.3.1. Definiiile:
- Traumatismul toracic: o totalitate de leziuni morfologice i funcionale, locoregionale i sistemice,
produse prin aciunea unui agent traumatic asupra structurilor toracelui.
- Pneumotoraxul simplu: o colecie de aer n spaiul pleural care nu comunic cu poriunea
exterioar a peretelui toracic.
- Pneumotoraxul deschis: plgile uiertoare toracice apar cnd exist un defect la nivelul peretelui
toracic. Dac plaga este mai mare dect 2/3 din diametrul traheii, aerul poate intra n torace prin
plag i nu prin trahee, determinnd colapsul plmnului ipsilateral n inspiraie i tulburri grave
de ventilaie.
- Pneumotoraxul sub tenseune: o acumulare de aer sub presiune n spaiul pleural; leziunea
acioneaz n acest caz ca o valv unidirecional, permind aerului s intre n spaiul pleural, dar
nu s i ias din el, determinnd astfel colapsul plmnului. Creterea presiunii intrapleurale
determin deplasarea mediastinului i comprimarea plmnului controlateral i a vaselor mari
determinnd scderea umplerii cordului, scderea debitului cardiac i tulburri respiratorii severe.
- Hemotoraxul: o acumulare de snge n cavitatea pleural. Poate fi secundar lezrii plmnului sau
sngerrii din arterele intercostale sau mamare interne.
- Contuzia pulmonar: o leziune a parenchimului pulmonar, cu edemul interstiial i leziunea
capilar.
- Compesia toracelui (sindromul Morestin): o form particular de confuzie toracic, realiznd o
hipertensiune brusc n sistemul vaselor cave superioare.
- Chilotoraxul: reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural, ca urmare a leziunii canalului
toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realiznd un sindrom de compesiune
lichidian endotoracic.
- Traumatismul esofagian: o leziune penetrant, care apare dup un traumatism nchis la nivelul
abdomenului superior sau n poriunea inferioar a sternului, cu golirea puternic a coninutului

303

gastric n esofag, ceea ce duce la ruperea esofagului, cu revrsarea coninutului n mediastin i

apariia mediastinitei.
Traumatismul cardiac: o afeciune a cordului sever cauzat de traumatismele cutiei toracice sau
de ali factori cauzali, care se manifest prin diferite forme clinice i care cere efectuarea terapiei
intensive sau RCRC.
Commotio cordis: un arest cardiac n urmarea traumatismului nchis i nepenetrant al cutiei
toracice fr dezvoltarea modificrilor structurale ale cutiei toracice i ale cordului.
Contuzia cordului: un sindrom acut, cauzat de traumatism accentuat al cutiei toracice sau de ali
factori cauzali i care se manifest prin dezvoltarea modifi crilor structurale anatomice i
tulburrilor funcionale ale cordului.
Tamponada pericardic: o sngerare n sacul pericardic inextensibil ce duce la creterea volumului
i presiunii intrapericardic, determinnd scderea debitului cardiac. Tabloul clinic se creeaz dac
n cavitatea pericardic a fost acumulat nu mai puin de 200 ml de snge.
Ruptura miocardic: o ruptur care apare dup un traumatism nchis i cnd camerele cardiace
sunt dilatate. Poate aprea ocul sau tamponada pericardic.
Ruptura traumatic de aort: o ruptur care se datoreaz forelor de forfecare, torsiune, ntindere
la nivelul aortei sau creterii brute a presiunii intratoracice. Istmul aortei ntre artera subclavicular
stng i ligamentul arteriosum este locul cel mai frecvent de ruptur. Aorta descendent este
relativ fix. Un nveli adventiceal intact poate conine un hematom i poate permite pacientului s
supravieuiasc pn ajunge la spital.
Fractura costal: o rupere sau apariia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaz cutia toracic.
Voletul costal: un segment al peretelui toracic care nu se mic mpreun cu restul toracelui,
datorit fracturii a trei sau mai multor coaste adiacente n dou locuri. Exist o micare paradoxal
a voletului: n inspir se mic spre interior i n expir spre exterior.

Clasificarea traumatismelor toracice:

Clasificarea anatomic a traumatismelor toracice (dup Oancea):
- Traumatismul toracic fr leziuni anatomice (compresie toracic);
- Traumatismul toracic cu leziuni anatomice;
- Traumatismul toracic parietal:
- fr leziuni scheletice: echimoze, escoriaii, hematoame, revrsate Morell-Lavallee;
- cu leziuni scheletice: fractura sternal, fractura costal, voletul toracic, toracele atriionat;
- Traumatismul diafragmului;
- Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- pleurale;
- pulmonare;
- traheo-bronice;
- cardio-pericardice;
- vase mari;
- canal toracic;
- nervi: frenic, vag, simpatic;
- Traumatismul toracic asociat (n cadrul politraumatismelor):
- toraco-cervicale;
- toraco-abdominale;
- toraco-cervico-cerebrale;
- toraco-faciale;
- toraco-vertebrale +/- medulare;
- toraco-pelvine;
- torace + membre superioare;
- torace + membre inferioare.
Clasificarea patogenic:
- Traumatismele toracice nchise;
- Traumatismele toracice deschise (plgi).
Clasificarea fiziopatologic:
- Traumatismele toracice fr tulburri fiziopatologice;
- Traumatismele toracice cu tulburri fiziopatologice: cu insufi cien respiratorie acut, cu
insuficien cardio-circulatorie acut sau cu insuficien mixt (respiratorie i cardiocirculatorie).
Clasificarea n funcie de evoluia clinic:
- Leziunile imediat letale:
- Ruptur de cord.

304

- Ruptur de aort.
- Ruptur de vena cav.
- Leziunile rapid letale:
- Obstrucia cilor aeriene.
- Pneumatoraxul sub tensiune.
- Hematoraxul masiv.
- Volet costal/torace moale.
- Tamponada pericardic (cardiac).
- Dilacerarea de aort/vase mari.
- Ruptura traheobronic.
- Leziuni cu potenial letal:
- Contuzia pulmonar.
- Contuzia miocardic.
- Ruptur/hernie de diafragm.
- Ruptur/perforaie de esofag.
- Leziuni toracice non-letale:
- Pneumotoraxul simplu.
- Hemotoraxul simplu.
- Fracturile costale.
- Fractur de stern.
- Fractur de clavicul.
- Fractur de scapul.
- Luxaia sterno-clavicular.
Clasificarea pneumotoraxului:
- Pneumotoraxul nchis.
- Pneumatoraxul deschis (extern i intern).
- Pneumotorax sub tensiune (compresiv, sufocant).
Clasificarea hematoraxului:
- Hemotoraxul uor (150-500 ml de snge n cavitatea pleural).
- Hemotoraxul moderat (500-1500 ml de snge n cavitatea pleural).
- Hemotoraxul masiv (peste 1500 ml de snge n cavitatea pleural).
Clasificarea voletelor costale:
- Voletele costale unilaterale:
- laterale,
- anterolaterale,
- posterioare.
- Voletele costale mediane sau bilaterale.
- Voletele costale complexe.
Clasificarea traumatismelor cardiace:
(Subcommittee on ATLS of the American College of Surgeons Committee on Trauma, 1989):
- Traumatismele izolate;
- Traumatismele asociate (politraumatismele);
- Traum nchis;
- Traum deschis;
- Traum penetrant;
- Traum nonpenetrant.
Tipurile de afectare a cordului prin traumatismul acut:
Miocard:
- Commotio;
- Contuzie;
- Laceraie (Rupere);
- Ruptur;
- Perforaia septului;
- Anevrism, pseudoanevrism;
- Tromboz, embolie sistemic.
Pericard:
- Pericardit;
- Sindromul de postpericardiotomie;
- Hemopericard, tamponada cardiac;

305

- Pericardit constrictiv;
- Laceraie (Rupere) a pericardului;
- Hernie a cordului.
Structurile endocardiace:
- Ruptur a pilierilor;
- Ruptur de cordaje;
- Ruptur a valvulelor atrioventriculare i semilunare.
Arteriile coronariene:
- Tromboz;
- Laceraie (Rupere);
- Fistul.
Clasificarea traumatismelor esofagului:
- Plgile esofagului.
- Perforaiile esofagului.
- Rupturile esofagului.
Protocol de evaluare secundar (particularitile):
- Sindromul obstructiv al cilor aeriene:
- Obstrucia poate fi situat la orice nivel, de la nivel nazooral, pn la nivel alveolar.
Fiziopatologic se realizeaz hipoventilaie alveolar cu hipoxemie;
- Sindromul de perete toracic mobil:
- Este realizat n cazul unor leziuni parietale cu volet toracic. Prin respiraia paradoxal,
deplasarea mediastinului i pendularea coloanei de aer realizeaz hipoventilaia alveolar cu
hipoxie i hipercapnie;
- Sindromul pleural:
- Apare atunci cnd cavitatea pleural este transformat n cavitate real prin acumularea de
aer sau diverse fluide (pneumotorax, hemotorax, biliotorax, chilotorax);
- Coleciile pleurale comprim plmnul de partea afectat, mping mediastinul i astfel
comprim i plmnul contralateral, realiznd o insufi cien respiratorie. Prin comprimarea
vaselor mari (n special a venelor cave), ca i pierderea de mas sanguin (n caz de
hemotorax) se produce insuficien cardiocirculatorie;
- Sindromul mediastinal:
- Apare n mai multe entiti patologice: acumularea de aer sau snge n mediastin
(pneumomediastinul, respectiv hemomediastinul), tamponada pericardic i asfi xia traumatic.
- n caz de pneumo- sau hemomediastin se realizeaz diverse grade de compresie pe vasele
mari mediastinale i cord (n special pe atrii), dar i pe arborele traheo-bronic.
- n tamponada pericardic prin compresia atriilor i venelor cave scade ntoarcerea venoas i
debitul cardiac i se instaleaz insufi ciena cardiac hipodiastolic.
- Asfixia traumatic este caracterizat prin hiperpresiune n sistemul venei cave superioare printro compresiune toracic fr alte leziuni decelabile;
- Sindromul diafragmatic:
- Apare n cadrul traumatismelor ce realizeaz ruptura diafragmului sau paralizia nervului frenic.
Ruptura diaframatic conduce la hernierea viscerelor abdominale n torace, cu compresiunea
organelor intratoracice. Este afectat pompa diafragmatic.
- Pneumotoraxul simplu: diminuarea murmurului vezicular; hipersonoritate de partea afectat;
dispnee; durere toracic.
- Pneumotoraxul sub tenseune: dispnee, agitaie, cianoz, tahipnee, emfi zem subcutanat,
hipotensiune arterial, tahicardie, distensia venelor jugulare, zgomote respiratorii diminuate,
hipersonoritate, deviaia traheii de partea opus leziunii, creterea rezistenei la ventilaie.
Pneumotoraxul sub tensiune necesit o decomprimare imediat (nu se va atepta rezultatul
examenului radiologic).
- Pneumotoraxul deschis: prezena mrcii traumatice toracice: traumotopnee: aerul ntrnd i eind
cu zgomot la fiecare respiraie; dispnee marcat cu polipnee; cianoz; agitaie; anxietate cu
sensaie de sufocare; tahicardie; hipotensiune arterial (oc) i moartea subit; diminuarea
amplitudinii micrilor respiratorii; hipersonoritate timpanic; abolirea murmurului vezicular,
deplasarea matitii cardiace spre partea sntoas; radiologic: plmn colubat.
- Hemotoraxul: semne de oc hemoragic, deviaie de trahee spre partea sntoas, durere toracic,
tegumentele palide, anxietate, agitaie, dispneea accentuat, examenul obiectiv toracic: matitate,
abolirea murmurului vezicular, diminuarea amplitudinii a micrilor respiratorii.

306

- Contuzia pulmonar: dispnee, tahipnee, tahicardie, echimoze ale peretelui toracic, hipoxie,

creterea gradientului arterioloalveolar al gazelor sanguine. Pe radiografi a toracic se pot vedea

opaciti. Dac opacitile persist pe radiografi a de torace mai mult de 48 de ore trebuie
suspectat ruptura pulmonar.
Compresiunea toracelui: cianoza cervico-facial; hemoragii punctiforme, peteii i extravazate
sanguine la nivelul extremitilor cefalice i al toracelui superior; echimozele conjunctivale sau
retiniene i hemoragii invitras; dispnee; sincop; semne de oc.
Chilotaraxul: cianz, dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial, matitatea toracic, abolirea
murmurului vezicular, puncia pleural: lichidul are aspect lptos, opalescent, concentraia de lipide
>3 g/l.
Leziunile traheobronice: respiraie zgomotoas, emfi zem subcutanat, hemoptizie. Cele mai multe
leziuni ale trunchiului bronic apar n urma unui traumatism nchis la 2,5 cm de bifurcaie datorit
unui mecanism de decelerare, ceea ce conduce la ruperea bronhiei principale. Persistena pierderii
de aer sau a pneumotoraxului dup plasarea unui tub de dren toracic pentru pneumotorax, trebuie
s ridice suspiciunea de ruptur a bronhiei principale. Ruperea traheii sau bronhiei n afara pleurei
permite aerului s scape n mediastin i n esuturile moi ale gtului. Pneumomediastinul se vede
pe radiografi a toracic.
Traumatismul esofagian: pacientul are dureri puternice. Pneumomediastinul se vede pe radiografi
a de torace. ntrzierea diagnosticului duce la creterea morbiditii i a mortalitii.
Contuzia miocardic: durerea precordial, dispnea de repaus aritmiile cardiace, edemul pulmonar
acut, oc cardiogen, sincopa, moartea subit cardiac. ECG: ritmul cardiac: tahicardia sinusal,
alternana tahi-bradicardie, exstrasistolia atrial, extrasistolia ventricular, fi brilaia atrial sau
blocurile de ramur; undele T inversate, elevaia segnentului ST. Enzimele cardiace: tropnin i
CK-MB sunt n creterea extrem de rapid, timp de 4 ore.
Tamponada pericardic: triada lui Beck: distensia venelor jugulare, dac pacientul nu este
hipovolemic, scderea tensiunii arteriale, diminuarea zgomotelor cardiace; semnele Kussmaul:
accentuarea distensiei venelor gtului n inspir, pulsul paradoxal i alternana electric (alternarea
morfologiei i a amplitudinii complexului QRS pe ECG). ndeprtarea chiar a unei cantiti mici de
lichid (10-20 ml) duce la o mbuntire a strii pacienilor.
Ruptura miocardic: aproape ntotdeauna fatal. Ventriculii sunt cel mai adesea implicai, dei
atriul drept (n raport cu vena cav superioar sau inferioar) este mai frecvent implicat la pacienii
care supravieuiesc episodului. Se pot rupe de asemenea: sept, cordaje, muchii papilari, valve i
pericard. Ruptura apare dup un traumatism nchis i cnd camerele cardiace sunt dilatate. Poate
aprea ocul sau tamponada pericardic.
Ruptura traumatic de aort: pacientul poate avea simptome minime i fr o leziune evident a
peretelui toracic; unii pacieni pot avea durere retrosternal sau interscapular: dispnee; stridor;
disfagie (de la un hematom ce comprim traheea, nervul laringeal sau esofagul); alterarea
perfuziei extremitilor; edem al bazei gtului; hipertensiunea sau hipotensiunea arterial.
Examenul radiologic: lrgirea mediastinului; contur aortic neclar; obliterarea ferestrei aortopulmonare (spaiul dintre aort i artera pulmonar); deviaia traheii sau a esofagului; fractura
coastei I sau II; ridicarea sau deplasarea spre dreapta a bronhiei principale drepte; lrgirea
spaiului paravertebral; comprimarea bronhiei principale stngi; prezena unei calote apicale
pleurale.
Leziunea diafragmului: apare dup traumatisme nchise sau penetrante. Trebuie luat n
considerare la toi pacienii cu leziuni penetrante toraco-abdominale. Pacienii prezint tulburri
respiratorii. Examenul radiologic evideniaz prezena viscerelor abdominale sau sondei
nazogastrice n torace. Prezena lichidului de lavaj peritoneal n tubul de dren toracic confi rm
diagnosticul. Aceast leziune se diagnosticheaz greu.
Fracturile costale: exist durere la respiraie i tulburri ventilatorii. Fracturile costale superioare:
primele trei coaste sunt mai protejate, fractura lor necesit fore mai mari aplicate la nivelul
toracelui. Fracturile costale inferioare (coastele 9-12) risc s lezeze fi catul i/sau splina. Toate
fracturile costale au risc de a produce pneumotorax.
Fracturile sternale adesea se diagnosticheaz prin examenul radiologic al toracelui. Pot leza cordul
i plmnul subiacent.
Voletul costal: durerea toracic, crepitaii, respiraia paradoxal, semne de contuzie pulmonar,
semne de pneumotorax sau hemotorax, semne de oc, radiografi a toracic: depistarea voletului
costal, balansului mediastinului i respiraiei paradoxale.
Explorrile paraclinice: R-grafia toracic, TC toracic.

Protocol de management al traumatismului toracic:

Protecia personalului.
Protecia termic.

307

Examenul primar.
Imobilizarea pe scndura scurt.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m. sau i.v. lent.
n caz de epanament pleural:
- Drenaj toracic.
n caz de isuficien respiratorie acut:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic derijat.
n caz de oc traumatic/hemoragic:
- Protocol de management al ocului traumatic/hemoragic.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Antibioticoterapia profi lactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Indicaiile pentru intubaie endotraheal i suport ventilator:
- Insuficiena respiratorie: apnee mau mult de 2-3 min, FR sub 10/min i peste 35/min, PaO2 <55
mmHg i PaCO2 > 55 mmHg, pH < 7,2.
- SCG <10 (incluznd ingestia concomitent de alcool i droguri).
- Obstrucie de ci aeriene.
- Volet costal (anterior, peste 8 coaste), fracturi ale trei coaste cu traumatismul craniocerebral sau
fractur de stern.
- Contuzia pulmonar sever.
- Oboseala muchilor respirator.
- Traumatismul toracic asociat cu boala pulmonar cronic/vrsta naintat.
- Asocierea a trei sau mai multor leziuni traumatice.
- oc.
Particularitile de tratament:
Tratamentul fracturilor costale:
- Aezai pacientul n poziie comod;
- Administrai oxigen;
- Administrai analgezice;
- Pregtii pacientul pentru transport.
Tratamentul voletului costal:
- Imobilizarea se face prin nfundarea zonei respective mpiedicnd astfel micrile segmentelor la
acest nivel; pentru acest lucru putei folosi fee, pansamente, suluri de ptur, pern sau chiar
mna;
- Asigurai ventilaia adecvat a victimei; dac pacientul respir spontan, administrai oxigen folosind
o masc; daca victima nu respir ncepei manevrele de resuscitare cardiorespiratorie i cerebral;
- Administrai analgezice;
- Monitorizai indicile vitali;
- Examinai i tratai celelalte leziuni existente;
- Pregtii pacientul pentru transport la cea mai apropiat i adecvat unitate medical.
Tratamentul plgilor penetrante toracice:
- n cazul plgilor penetrante (profunde) aflat la nivelul toracelui folosii comprese de dimensiuni mai
mari dect plaga i fixail cu benzi de leucoplast pe trei laturi; a patra latur se las liber, nefixat,
permind pansamentului s funcioneze ca o supap; n timpul inspirului, cnd toracele se
destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermind intrarea aerului; n timpul expirului, cnd
toracele revine, pansamentul se deprteaz de peretele toracelui, permind ieirea aerului i la
acest nivel; pansamentul folosit trebuie s fie din material care va mpiedica schimbul de aer;
- Asigurai ventilaia adecvat a victimei, administrai oxigen;
- Administrai analgezice;
- Dac cuitul sau obiectul care a cauzat plaga este nc n ran aceasta nu se ndeparteaz, se
fixeaz n poziia gsit;
- Monitorizai continuu indicile vitali;
- Examinai i tratai celelalte leziuni existente;

308

- Pregtii pacientul n vederea transportului la cea mai apropiat i adecvat unitate medical; dac
pacientul este contient, va fi poziionat astfel nct acest lucru s-i uureze respiraia.
Protocol de management al traumatismelor cardiace:
Commotio cordis/contuzia cordului:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent.
- Amiodaron 5-10 mg/kg i.v. n perfuzie cu viteza 0,5-1mg/min.
- Aspirin 125-325 mg oral.
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. sau
- Fondaparinux 2,5-5 mg s.c.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Ruptura cordului/tamponada pericardic acut:
Poziia n pat: eznd cu nclinare nainte.
Protecia termic.
Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/kg/min).
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent.
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
Reumplerea rapid i iniial a funciei cordului:
- Pericardiocentez (evacuarea 50-70 ml de snge/lichid) sau
- Pericardiocenteza urmat de drenaj, sau
- Pericardectomie prin toracotomie stng, sau
- Obturarea chirurgical de urgen a defectului.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
13.2.8.4. Traumatismul abdominal:
13.2.8.4.1. Definiiile:
- Traumatismul abdominal: o grup leziunilor peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea
agenilor vulnerani asupra abdomenului.
- Particularitile caracteristice traumatismelor abdominale:
- Poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani.
- Efectul este mai important dac musculatura este relaxat.
- O parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin).
- Unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui
abdominal, fi nd expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul.
- Orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful
scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale.
13.2.8.4.2. Clasificarea traumatismelor abdominale:
Clasificarea anatomopatologic:
Traumatismele inchise (contuziile abdominale):

309

- Contuziile abdominale cu leziuni parietale.

- Contuziile abdominale cu leziuni viscerale.
- Contuziile abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale).

Traumatismele deschise (plgile abdominale):

- nepenetrante (peritoneu parietal integru);
- penetrante (interesare i a peritoneului parietal);
- fiecare dintre cele dou variante poate fi:
- plaga simpl (fr leziuni viscerale);
- cu interesare visceral.
Clasificarea shematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):
Traumatismele hepatice:
- gradul I: avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime <1 cm;
- gradul II: rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul <10 cm
sau plag penetrant periferic;
- gradul III: rupturi parenchimale adnci (>3 cm), hemaform subcapsular >10 cm sau plag
penetrant central;
- gradul IV: hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic;
- gradul V: distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI.
Traumatismele pancreatice:
- gradul I: contuzia simpl;
- gradul II: leziunile parenchimale superficiale;
- gradul III: leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivelul corporeo-caudal;
- gradul IV: leziunile wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V: leziunile combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau diodemului, sau ale ambelor.
Traumatismele splenice:
- gradul I: hematomul subcapsular neexpansiv <10% din suprafaa sau leziunea capsular fr
sngerare cu adncimea parenhimal <1 cm;
- gradul II: hematomul subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa, hematomul
intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm, leziunea capsular cu sngerare activ sau
leziune cu adncime parenchimal de 13 cm care nu implic vasele trabeculare;
- gradul III: hematomul subcapsular >50% din suprafaa sau expansiv, hematomul subcapsular rupt
cu sngerare activ, hematomul intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv, respectiv
leziune cu adncime parenchimal >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare;
- gradul IV: hematomul intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu
interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore (>25% din
splin);
- gradul V: zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.
Traumatismele gastrice:
- gradul I: lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II: prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III: distrucie parietal minor;
- gradul IV: leziune ce necesit rezecie gastric minimal;
- gradul V: leziune ce necesit rezecia a peste 35% din stomac.
Traumatismele duodenale:
- gradul I: contuzie duodenal;
- gradul II: leziune total a grosimii peretelui duodenal pe sub 25% din circumferin;
- gradul III: leziune duodenal cu defect parietal circumferenial >25%, fr interesare a
vascularizaiei;
- gradul IV: leziunea duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal i circulaia nutritiv;
- gradul V: leziunea duodenopancreatic ce necesit duodenopancreatectomie.
Traumatismele intestinale:
- gradul I: contuzie sau secionare a seroasei;
- gradul II: plag penetrant;
- gradul III: ruptur pe <25% din circumferin sau 23 leziuni perforative;
- gradul IV: ruptur pe >25% din circumferin sau 45 leziuni perforative;
- gradul V: leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau peste 5 leziuni perforative.
Traumatismele colonice:
- gradul I: afectarea seroasei;
- gradul II: leziunea parietal unic;
- gradul III: afectarea parietal <25%;

310

- gradul IV: afectarea parietal >25%.

- gradul V: afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.
Clasificarea tipurilor lezionale:
Leziunile parietale:
- Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal).
- Hematomul subaponevrotic.
- Eventraia posttraumatic.
- Plgile parietale nepenetrante.
- Evisceraia posttraumatic.
Leziunile viscerelor cavitare:
- Stomacul:
- conturii ale stomacului;
- plgi ale stomacului.
- Duadenul:
- contuzia parietal simpl;
- hematomul intramural;
- rupturile duodenale;
- plgile duodenale.
- Intestinul subire i mezenterul:
- hematom al peretelui intestinal;
- rupturi ale intestinului;
- plgi ale intestinului;
- leziuni ale mezenterului;
- hematom;
- rupturi: verticale i paralele cu intestinul.
- Colonul i mezourile sale: n principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subire.
- Rectum:
- plgi penetrante ale rectului;
- traumatismele rectale iatrogene;
- traumatismele rectale partculare:
- corpi strini deglutiii;
- corpi strini introdui prin anus;
- explozia rectosigmoidului.
Leziunile viscerelor parenchimatoase:
- Ficatul:
- Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
- hematomul subcapsular:
- plgi i rupturi ale ficatului;
- cavitatea central;
- smulgeri ale ficatului.
- Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare sau vasculare.
- Splin:
- rupturi i plgi ale splinei;
- hematom subcapsular;
- smulgerea pediculului splenic.
- Pancreasul (clasificarea Herve i Arrishi/Lucas):
- contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;
- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superfi ciale;
- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
- zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.
- Hematomul retroperitonial:
- Sursa sngerrii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloana vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin
lezarea vaselor mari ale pelvisului;
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale reinichiului.
13.2.8.4.3. Protocol de evaluare secundar (particularitile):

311

- Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore
(peretonit i hemoragie intern).

- n traumatismul abdominal deschis pacientul este instabil, hipotensiune arterial sever (oc), se
evideniaz hemoragia extern masiv.

- Alte situaii frecvente sunt: evisceraia, pneumoperitoneul sau peritonit (prin perforaie de organ
cavitar).

- n traumatismul abdominal nchis exist instabilitatea hemodinamic, care sugereaz prezena

unei hemoragii abdominale (cel mai frecvent prin leziunea unui organ parenchimatos).

- ocul primar:
- predomin tabloul clinic la debut;
- este iniial un oc refl ex;
- poate predomin tabloul clinic un timp ndelungat;
- dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura muscular;
- poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special parenchimatoase),

decnd la o laparatomie intempestiv i inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui
ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important;
- dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 34 ore de observaii concomitent cu o terapie
intensiv de deocare clarifi c tabelul clinic;
- n perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i volemice,
antianalgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau aprarea
muscular.
- ocul hipovolemic: apare cnd pierderea volumului de snge este mai mare de 30% din volumul
sangvin normal; de principiu ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune
intervenia chirurgical.
- ocul septic: insoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de la
accident, intensitatea i amploarea sa fi ind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat;
este mai complex i mai grav dect ocul hipovolemic.
- Examenul clinic obiectiv propriu-zis: inspecie, palpare, percuie, ascultaie, tueul rectal i/sau
vaginal.
- Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic
Abdominal (ITA):
- Se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n traumatism.
- Fiecare indice este produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modifi cat (I minim, II
minor, III moderat, IV major, V maxim) i un factor de risc propriu fi ecrui organ abdominal: V
pentru duaden i pancreas; IV pentru fi cat, colon i vase mari; III pentru splin, rinichi i
ci biliare extrahepatice; II pentru stomac i intestinul subire; I pentru vezica biliar.
- Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o leziune
moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA 26 (splin: 4x3, stomac: 3x2, colon:
2x4).
- ITA >25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA <10
exclude aceste complicaii.
Explorrile paraclinice:
- Examenul biologic: grup sanguin, Rh; hemoleucogram; hemoglobin i hematocritul: urinogram;
amilazele serice i urinare; rezerva alcalin i gazele sanguine; urea, ionograma, glicemia.
- Investigaii radiologice: radiografi a abdominal simpl, radiografi a toracic simpl, examenul
gastroduodenal cu gastrografie, urografia intravenoas, cistogrfia, explorarea cu substana de
contrast a plgilor.
- Puncia peritonial simpl sau puncia lavaj:
- puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin etc.
- puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniar:
>100.000 hematii/ mmc, >500 leucocite/mmc, >100 U amilaz/l, deceleaz pigmenii biliari sau
particule alimentare;
- numai puncia pozitiv are valoarea diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu
exclude existena unei leziuni viscerale abdominale, duc semnele, clinice i celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen;
- puncia este contraindicat la gravide, la pacienii cu distensie abdominal important i la cei
cu operaii abdominale multiple n antecedente.
- Alte investigaii: arteriografia selectiv, scintigrafie, USG abdominal, colecistocolangiografie,
splenoportografie, laparoscopie.
13.2.8.4.4. Protocol de management al traumatismului abdominal:

312

Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu reducerea extremitilor inferioare sau poziia Trendelenburg.
Hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile.
n caz de plag abdominal sau plaga penitrant cu evisceraie:
- Pansament steril.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Diclofenac 75 mg. i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m.
n caz de oc:
- Protocolul de management al ocului traumatic/ocului hemoragic/ocului septic.
- Se aplic pantalonul antioc.
n caz de stop cardiorespirator:
- Protocol de RCRC.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profi lactic.
Seroprofi laxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Not: Pentru combaterea durerii morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional
este cert sau pacientul trebuie transportat la mare distan.
13.2.8.5. Traumatismul urogenital:
13.2.8.5.1. Definiiile:
- Traumatismele urogenitale: leziunile care apar ca rezultat al agresiunilor fizice i pot surveni izolat
sau asociate cu leziuni ale altor organe.
- Contuzia renal: o leziune care cuprinde echimoze parenchimale, subcapsulare i rupturi mici.
- Rupturile renale: leziunile care pot cuprinde att cortexul ct i sistemul pielocaliceal.
- Fractura renal: o rupere complet a parenchimului renal la nivelul sistemului colector.
- Leziunea pediculului renal: o leziune care rezult din traumatism penetrant sau decelerarea de la o
vitez mare.
- Leziunea ureterilor: o lezare traumatic a ureterelor.
- Contuzia vezicii urinare: o echimoz a peretelui vezical.
13.2.8.5.2. Clasificarea traumatismelor urogenitale:
Tipuri de traumatisme urogenitale:
- Leziuni renale.
- Leziuni ureterale.
- Leziuni ale vezicii urinare.
- Leziuni uretrale.
- Leziuni genitale.
Traumatismele nchise (nepenetrante).
Traumatismele deschise (penetrante).
Tipuri de leziuni renale:
Leziuni ale parenchimului renal:
- fisura renal cu capsul intact: echimozele subcapsulare simple, sau a unei fisuri renale
parenchimatoase subcapsulare;
- fisura renal cu capsul rupt, cu constituirea unui hematom perirenal;
- zdrobirea parenchimului renal.
Leziuni ale pedicului renal.
Leziuni ale pedicului renal.
Leziunile renale deschise.
Clasificarea leziunilor zenale (SLA):
- Gradul I: contuzia (hematuria microscopic sau important, cu rezultatele normale la studiile
urologice); hematomul subcapsular care nu se extinde i care nu prezint laceraii.
- Gradul II: laceraie parenchimal cu adncime <1 cm, limitat la cortex, fr extravazare; hematom
care nu se extinde, limitat la retroperitoneu.

313

- Gradul III: laceraie parinchimal cu adncime >1 cm, cu extravazare sau cu ruptur a sistemului
colector.

- Gradul IV: ruptur care se extinde prin sistemul colector; leziunea vascular a pedicului; hemoragia
inut sub control.

- Gradul V: dilacerarea renal; avulsie n hilul renal (rinichi devascularizat).

Leziunile ureterale:
- Leziunile ureterale n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale.
- Leziunile ureterale n cazul traumatismelor nchise.
- Leziunile ureterale iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe calon.
Leziunile vezicii urinare:
- Leziunile nchise:
- contuzia vezical: interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular;
- ruptura interstiial: ruptura incomplet a peretului vezical;
- ruptura intraperitoneal: revrsat urohematic intraperitonial;
- ruptura subperitoneal: revrsat urohematic subperitoneal;
- ruptura combinat extra- i intraperitoneal.
Leziunile nchise, clasificarea anatomopatologic:
- explozii,
- sfieri,
- perforaii.
Leziunile deschise: apar fie intraoperator, fie accidental.
Leziunile uretrale:
Leziunile uretrei posterioare:
- Tipul I:
- Ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei.
- Tensionare minim a aponevrozei perineale mijlocii.
- Apare hematomul periprostatic.
- Uretra este elongat, dar cu circumferina intact.
- Tipul II:
- Tensionarea aponevrozei perineale medii.
- Secionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic.
- Extravazarea urohematic n pelvis, deasupra diafragmei urogenetale intacte.
- Ruptura uretrei poate fi complet sau incomplet.
- Tipul III:
- Cel mai frecvent i cel mai grav.
- Ruptura ligamentelor puboprostatice a uretrei i aponevrozei perineale medii.
- Revrsat urohematic n pelvis i perineu.
Leziunile penetrante:
- Agresiune extern.
- Instrumentare uretral.
Leziunile uretrei anterioare:
- Ruptura total de uretr.
- Ruptura parial intern.
- Ruptura parial extern.
Leziunile peniene:
- Lezinule traumatice ale tegumentelor peniene:
- Hematoame,
- Echimoze.
- Ruptura corpilor cavernoi:
- Flexia forat a penisului n erecie.
- Ruperea albugineei i esutului cavernos.
- Strangularea penisului prin inel metalic, legturi inextensibile.
Leziunile scrotului:
- Hematoame ale peretului scrotal.
- Eschimoze ale peretelui scrotal.
Leziunile coninutului scrotal:
- Hematoame interstiiale testiculare.
- Hematoame epididimare.
- Hematoame funiculare.

314

- Ruptura testicului.
Leziunile organelor genitale la femei:
- Leziunile organelor genitale externe:
- Hematoamele valvulare.
- Plgile valvulare.
- Leziunile organelor genitale interne:
- Rupturi de ovar.
- Rupturi ale uterului.
13.2.8.5.3. Protocol de evaluare secundar (particularitile):
Semne i simptome:
- Hematurie.
- Debit urinal sczut (oligurie) sau anurie.
- Masa abdominal.
- Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale.
- Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui.
- Echimoze.
- n cazul traumatismelor urogenitale severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria.
Hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore. Numrul eritrocitelor n urin nu este
corelat cu severitatea sau sediul lezinii.
- Contuzia renal: hematuria este adesea prezent, pielograma efectuat intravenos arat o funcie
normal. Contuziile numr 90% din leziunile renale.
- Fractura renal: pacienii sunt instabili din punct de vedere hemodinamic datorit pierderii masive
de snge.
- Leziunea pediculului renal: leziunile cuprind rupturi i tromboze a arterei sau venei renale. Pacienii
cu traumatism penetrant la nivelul pediculului renal i cu tromboz a vaselor renale secundar unui
traumatism nchis pot s nu aib hematurie. Cea mai frecvent leziune a pediculului renal dup un
traumatism nchis este tromboza de arter renal.
- Ureterele: lezarea traumatic a ureterelor este rar. Cele mai multe leziuni penetrante ureterale
sunt n treimea superioar a ureterului. Traumatismul nchis poate cauza avulsia ureterului la
nivelul jonciunii ureteropelvice, unde este n apropierea marginii osoase pelvice. Hematuria se
poate vedea n ruptura parial de ureter, dar nu n ruptura complet a acestuia.
- Vezica urinar: leziunile vezicii urinare ocup locul al doilea ca frecven n leziunile traumatice
genitourinare. Sunt frecvente dup traumatismele nchise i fracturile pelvice cu vezica n stare de
distensie.
- Contuzia vezicii urinare: cantitatea de hematurie nu se coreleaz bine cu severitatea leziunii.
Peretele vezicii este intact.
- Uretra: leziunile de uretr sunt rare:
- La brbai: leziunile uretrei anterioare se asociaz cu traumatisme directe de uretr (accidente
de clrie, fractura penisului). De regul se observ snge n meatul urinar i hematom
perineal. Leziunile uretrei posterioare se asociaz frecvent cu fracturile pelvisului. La examenul
clinic apar hematomul perineal, poziie ridicat a prostatei i snge n meatul urinar.
- La femei: leziunile de uretr sunt rare i sunt asociate cu fracturile de pelvis sau cu leziunile de
perineu. n rupturile vaginale se va lua n considerare i posibilitatea leziunilor de uretr.
- Penisul: leziunile penisului constau de la simple rupturi la amputaie. Fractura de penis apare cnd
penisul aflat n erecie sufer o lovitur direct, cu ruperea tunicii albuginee.
- Testiculele: leziunile testiculelor constau din contuzii, rupturi, plgi sau dislocri ce rezult de
regul din traumatisme prin cdere sau lovitur direct.
- Traumatismele organelor genitale externe:
- Hematoamele vulvare: pot fi produse prin traumatismele nchise sau deschise. Leziunea
vulvar poate fi nsoit de o patologie mai profund: vaginal, uretral sau chiar fracturi de
bazin.
- Plgile: plgile vulvare pot apare n cadrul unor accidente, prin agresiuni cu obiecte tioase,
mucturi de animale, glon.
- Traumatismele organelor genitale interne: cnd apar rupturi de ovar, trompe sau interesri ale
uterului n cadrul unor accidente, este vorba de situaii patologice cum ar fi tumori, fi broame,
chisturi, aderene care determin situarea acestor organe deasupra strmtorii superioare a
bazinului.
Explorrile paraclinice: ecografia, radiografia simpl, tomografia computerizat, IRM, angiografia,
imagistica cu radionuclizi, pielografia intravenoas, cistografia.

315

13.2.8.5.4. Protocol de management al traumatismului urogenital:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal.
Examenul primar.
n caz de traumatismul penetrant:
- Pansament steril.
Fluxul de oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Imobilizarea pe scndura lung.
Tratamentul de standard:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m.
n caz de oc:
- Protocol de management al ocului hemoragic/socului traumatic/socului septic.
n caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profi lactic.
Seroprofi laxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
13.2.8.6. Particularitile traumatismelor la copii:
Clasificarea traumatismelor la copil:
n funcie de vrst:
- Traumatismele obstetricale (ce apar la nou-nscui);
- Traumatismele de pat: caracteristice sugarului;
- Traumatismele de cas: caracteristice copilului 1-3 ani;
- Traumatismele de curte: caracteristice copilului precolar;
- Traumatismele de joac: caracteristice colarului mic;
- Traumatismele sportive;
- Accidentele stradale ce predomin la adolescent.
n funcie de extinderea regiunilor de afectare:
- Traumatismele izolate;
- Traumatismele multiple (referindu-se la acelai aparat sau sistem);
- Politraumatismele.
n funcie de mecanismul de producere:
- Leziunile traumatice directe;
- Leziunile traumatice indirecte.
n funcie de natura agentului traumatic:
- Traumatismele mecanice (zdrobirea, compresiunea, traciunea, contralovitura);
- Traumatismele fizice (degertura, arsura termic);
- Traumatismele chimice (arsuri corozive).
Particularitile de evaluare:
- ocul: poate fi fatal la copil. Copiii au capaciti compensatorii foarte bune i o scdere a tensiunii
arteriale este un semn tardiv i grav, care nu apare pn nu s-au pierdut 25-30% din volumul de
snge. Recunoaterea precoce a hipovolemiei poate preveni ocul:
- Tahicardia: primul rspuns la hipovolemie la un copil. Se poate nsoi de durere i anxietate.
- Tahipneea: rata respiratorie este de asemenea crescut pentru a compensa acidoz
metabolic aprut ca urmare a scderii perfuziei tisulare.
- Timpul de reumplere capilar este ntrziat (peste 2 sec), dac exist o scdere a perfuziei sau
dac membrele au fost expuse la frig.
- Traumatismul capului: foarte frecvent la copii i este rspunztor de aproximativ 50% din decesele
copiilor. Copiii mai mici de 5 ani sufer acest traumatism mai ales prin cdere i accidente casnice.
La copiii mai mari sunt mai frecvente traumatismele prin accidente de biciclet i accidente n afara
casei. Accidentele de circulaie sunt rspunztoare pentru cel mai mare numr de decese la copii.
Fracturile de baz a craniului, comoiile cerebrale, plgile, leziunile vasculare i neurologice se pot
ntlni de asemenea frecvent. Copiii cu leziuni izolate la cap pot fi hipotensivi. Vrstura este
frecvent n traumatismele capului, dar poate s nu fi e un semn de cretere a tensiunii

316

intracraniene. Copiii cu traum la nivelul capului pot de asemenea s fi e palizi, n stare de letargie.
Vrstura persistent sau care se accentueaz necesit investigaii ulterioare.
Plgile scalpului: pot da pierderea masiv de snge la copii, de aceea este necesar a se exercita o
presiune pentru contolul sngerrii.
Hematomul subgaleal: reprezint o tumefiere fluctuent la nivelul scalpului. Se datoreaz pierderii
de snge i acumulrii lui ntre galea i periost, zon n care poate aprea o pierdere masiv de
snge.
Higroma subgaleal: se ntelnete rar.
Fracturile de craniu: sunt grave pentru c exist posibilitatea lezrii creierului subiacent. Cele mai
multe dintre fracturile copilului sunt liniare i pot s nu fie nsoite de alte simptome, dect de
sensibilitate local. Fracturile de craniu cu nfundare se datoreaz de obicei unui traumatism nchis
direct, dar pot fi i deschise. Fracturile de baz de craniu includ fracturile poriunii bazale ale
oaselor frontal, temporal i occipital, precum i fracturile de etmoid i sfenoid. Semnele clinice sunt
similare cu ale adultului.
Comoiile, contuziile i plgile cerebrale: sunt asemntoare cu ale adultului.
Hematoamele epidurale: sunt mai rare, apar de obicei la copiii mari. Cele mai multe hematoame
epidurale se datoreaz hemoragiei din artera meningee medie. Totui, la copii, sngerarea
epidural poate aprea i ca urmare a hemoragiei din venele meningeale i diploice. Sngerrile n
fosa cranian posterioar pot fi secundare hemoragiei sinusurilor venoase profunde. Existena
unei perioade de acalmie ntre producerea comoiei cerebrale i deteriorarea neurologic ulterioar
este mai rar dect la aduli. Fracturile exist doar la 50% din copii cu hemoragii epidurale.
Hematoamele subdurale: sunt mai frecvente dect sngerrile epidurale i se observ mai ales la
bebelui. Apar ca urmare a unei sngerri venoase. Simptomele nu sunt specifi ce, de exemplu
apare iritabilitate, vom, convulsii. Hematomul subdural d o morbiditate mai mare fa de
hematomul epidural.
Sngerarea subarahnoidian: apare la copiii cu traumatism sever al craniului i se datoreaz
rupturii venelor craniene mari sau a vaselor mici leptomeningeale. Cefaleea i rigiditatea cefei sunt
simptome frecvent observate.
Creterea presiunii intracraniene: apare dup un edem cerebral acut. Simptomele includ cefalee,
senzoriul alterat, vom i la bebelui fontanelele sub tensiune. Sindroamele de herniere sunt
similare cu cele ale adultului.
Convulsiile: 10% din copiii internai pentru traumatismul craniocerebral dezvolt convulsii:
- Convulsiile imediate apar imediat dup traumatism.
- Convulsiile precoce apar la o sptmn dup traumatismul capului i pot fi locale sau
generalizate. 25% din aceti copii dezvolt epilepsie posttraumatic.
- Convulsiile tardive.
Leziunile mduvei spinrii: sunt rare la copii. Copiii, fa de aduli, pot avea leziuni de mduv a
spinrii fr modifi cri radiologice.
Leziunile toracelui: pot exista fr semne de leziune a peretelui toracic. Copiii tolereaz mai puin
voletul costal. Semne clinice n tulburri respiratorii: tahipnee, bti ale aripilor nasului, respiraie
sforitoare i folosirea muchilor accesori.
Contuziile pulmonare i hemoragiile: sunt frecvente la copii. Clinic apare tahipnee, raluri,
hemoptizie, scderea tensiunii arteriale. Examenul radiologic prezint modifi cri minime.
Pneumotoraxul deschis, pneumotoraxul sub tensiune i hemotoraxul: apar la copii ca i la aduli.
Deplasarea mediastinului apare mai uor la copii deoarece acesta este mai puin rigid fa de
adult. Leziunile vaselor mari sunt mai rare la copii.
Tamponada pericardic: apare dup leziuni penetrante sau leziuni prin strivire. Clinic este similar
cu cea a adultului.
Leziunile abdominale: apar dup traumatismele penetrante sau nepenetrante abdominale.
Distensia abdomenului poate compromite ventilaia la copii mai mult dect la adult.
Leziunile hepatice i splenice: sunt frecvente. Simptomele precoce pot fi cauzate de pierdere de
snge.
Leziunile pancreatice: se datoreaz decelerrii rapide sau traumatismelor nchise directe la nivelul
abdomenului superior (de ex. leziuni provocate de ghidonul unei biciclete sau motorete), ceea ce
determin comprimarea poriunii medii a pancreasului pe coloana vertebral lombar.
Leziunile duodenale: se suspecteaz la pacienii cu istoric de traumatism nchis direct la nivelul
abdomenului superior. Leziunea duce la fi sur retroperitoneal, ruptur duodenal sau hematom
intramural. Simptome de obstrucie intestinal se pot vedea n hematomul duodenal.
Leziunile renale: sunt similare cu cele ale adultului. Pot apare echimoze, sngerri, durere,
hematurie.

317

13.2.8.7. Particularitile traumatismelor la gravide:

Traumatismele nepenetrante n cursul sarcinii:
- Accidentele de automobile sunt cauze frecvente de traumatisme nchise. Statisticile arat c,
atunci cnd automobilul sufer daune exterioare mici, numai 1-2% dintre femeile gravide din
interior prezint leziuni minore sau medii. n accidentele grave, 7% dintre femei decedeaz i
13,5% au leziuni severe. Mortalitatea matern n aceste cazuri este cel mai adesea datorit
hemoragiei necontrolate sau traumatismelor craniene i probabil c riscul de deces prin aceste
mecanisme nu este mrit datorit sarcinii.
- Uterul gravid poate fi traumatizat prin impact cu volanul sau cu alte pri ale vehicolului sau
datorit ejeciei din vehicul. Posibilitatea unui traumatism uterin crete odat cu vrsta sarcinii.
Dup 12 sptmni de amenoree moartea fetal survine n 8% din cazurile la care mamele au
supravieuit coliziuni. Cele mai obinuite cauze de moarte fetal sunt: moartea matern, decolarea
prematur de placent normal inserat i ocul matern cu hipotensiunea prelungit. Ftul poate
deceda i n caz de traumatism uterin direct, hipoxie, fracturi pelvine i traumatismul cranian sever.
- Pentru cazurile de traumatism fr afectare fetal direct, cel mai frecvent mecanism de moarte
fetal este decolarea prematur de placent normal inserat. Decolarea de placent poate aprea
n 3,4% din accidentele severe. Se consider c impactul frontal i modifi carea brusc a formei
uterului determin apariia unor fore inegale ntre peretele uterin elastic i placenta neelastic care
duc la separarea lor.
- Transfuzia feto-matern: se poate evidenia n peste o treime din cazurile de traumatism uterin i
este mai frecvent dac placenta este inserat anterior. n situaia unei sarcini normale, acest
accident apare numai n 6% din cazuri.
- Fracturile de bazin ale femeii pot, n caz de cicatrizare vicioas, determina apariia unor bazine
asimetrice care pot face probleme la naterile ulterioare.
- Se consider c avortul este excepional dup un accident de automobil.
- Ruptura uterin: aprnd n sub 1% din traumatismele severe. nainte cu trei luni de sarcin este
excepional. La vrste mai mari ea determin aproape totdeauna moartea ftului. Ruptura apare
de obicei n traumatisme abdominale severe frontale i este mai frecvent n caz de fracturi ale
oaselor pelvisului i n sarcini mai avansate. Ftul poate juca rolul unui proiectil asupra peretelui
anterior uterin. n ruptura uterin larg ftul, dup ce a fost nscut n cavitatea abdominal, moare
rapid. Uterul se contract, placenta se decoleaz i delivrarea are loc intraabdominal.
- n cazul traumatismelor uterine, ftul poate fi lovit direct. Pot aprea fracturi i traumatisme ale
ftului chiar dac ele sunt mai obinuite n traumatismele penetrante.
- Naterea prematur poate fi urmarea traumatismului n cazul n care se declaneaz la mai puin
de 72 de ore de la accident sau cnd se rup membranele imediat dup contuzia uterin. Se
estimeaz frecvena ei la 10% dup un traumatism grav.
- Probabil c apariia contraciilor uterine este cea mai comun consecin a traumatismelor din
timpul sarcinii. Ele pot aprea pn la 5% dintre femeile care nu necesit internare. Rolul
tocoliticelor este nesigur pentru c, de obicei, acestea se opresc spontan sau pot fi un indicator de
decolare prematur de placenta normal inserat.
Traumatismele penetrante n cursul sarcinii:
- Plgile prin njunghiere sau prin glon sunt cele mai frecvente traumatisme ale gravidelor, dup
accidentele de automobil. Au mai fost descrise plgi penetrante prin coarne de animale, pile, furci,
coase, foarfeci. Adesea agresorul i ndreapt atenia chiar ctre uterul gravid. Morbiditatea fetal
poate atinge 70% n timp ce leziunile extrauterine materne abia ajung la 28%. Mortalitatea fetal
este n jur de 68%, iar cea matern numai de 3,2%.
- Viscerele abdominale sunt relativ protejate, mai ales n sarcina trzie. Datorit numrului mic de
cazuri de leziuni viscerale care s necesite intervenie, unii autori au recomandat expectativa n
cazurile n care ftul nu apare compromis sau a decedat (pentru c se poate atepta naterea
natural), iar plaga este situat sub nivelul fundului uterin. Ftul prematur, dac nu este n
suferin, are mai multe anse s supravieuiasc n uter chiar dac se suspecteaz un traumatism
fetal. Se recomand explorarea dac mama este ntr-o situaie instabil, dac leziunea este
deasupra uterului sau dac exist semne de interesare matern pentru colon, vezic urinar sau
peritoneu. n aceste cazuri histerotomia nu este obligatorie. Plgile fetale nu sunt constant mortale.
Cicatrizarea lor n uter este rapid i centripet. Dup cicatrizare majoritatea plgilor sunt invizibile.
Unele las o cicatrice retractil cu att mai important cu ct plaga a fost mai profund.
13.2.8.8. Paricularitie RCRC n stopul cardiorespirator la pacienii politraumatizai critic
13.2.8.8.1. Date generale
Stopurile cardiorespiratorii survenite n prespital i secundare traumatismelor nepenetrante sunt
urmate de o supravieuire sczut, att la aduli ct i la copii. Din acest motiv, n multe servicii de

318

urgen spitaliceti i prespitaliceti se renun la eforturile de resuscitare cnd pacienii cu traumatism

nepenetrant au fost gsii n asistol sau cu complexe agonice. Supravieuirea dup stopul cardiac n
urma unui traumatism penetrant este ceva mai bun; transportul rapid la un centru de traum este
asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu ncercrile de resuscitare pe teren.
Suportul vital bazal (SVB) i suportul vital avansat (SVA) sunt n esen aceleai n cazul pacientului
traumatizat, cu ngrijirele acordate pacientului n stop cardiac sau respirator primar. Resuscitarea
pacientului politraumatizat cuprinde i o evaluare primar realizat rapid, cu stabilizarea cilor aeriene, a
respiraiei i circulaiei. Resuscitatorul trebuie s anticipeze, s identifice rapid i s trateze imediat
condiiile amenintoare de via care vor interfera cu stabilirea unei ci aeriene patente, a unei oxigenri,
ventilri i hemodinamici eficiente.
La pacientul politraumatizat critic, deteriorarea respiratorie i hemodinamic se poate datora mai
multor cauze, iar abordarea unor astfel de situaii variaz de la caz la caz. Astfel, poteniale cauze ale
deteriorrii i opririi cardiorespiratorie, sunt:
- Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar.
- Hipoxie secundar stopului respirator, survenit dup o leziune neurologic, obstrucie de ci aeriene,
pneumotorax deschis masiv, lacerare sau strivire de arbore traheobronic.
- Lezarea sever, direct a unor structuri vitale: inim, aort, artere pulmonare.
- Suferine medicale anterioare sau alte situaii ce conduc la accidentri: fibrilaie ventricular survenit
la conductorul unui autovehicul, electrocutare etc.
- Scderea important a debitului cardiac n caz de pneumotorax n tensiune sau tamponad
pericardic.
- Hipovolemia prin hemoragie masiv cu diminuarea sever a furnizrii oxigenului la esuturi.
- Leziuni survenite n mediu rece (ex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie secundar
sever.n cazul stopului cardiac asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei pericradice,
un prognostic mai bun este asociat cu transportul rapid al victimei ntr-un serviciu de urgen cu
posibiliti de intervenie chirurgical imediat. Pacienii la care stopul cardiorespirator survenit n
prespital s-a datorat hemoragiei prin afectarea mai multor organe (cum se ntmpl n traumatismul
nepenetrant), rareori vor supravieui intact din punct de vedere neurologic, n ciuda unei intervenii
rapide i eficiente att n prespital ct i ntr-un centru de traum.
n general, pacienii care supravieuiesc unui stop cardiorespirator survenit n prespital i asociat
traumei sunt tineri, prezint leziuni penetrante, au fost itubai precoce (n prespital) i au fost
transportai prompt de ctre personal medical experimentat ntrun centru de traum.
13.2.8.8.2 Transportul. Triajul
Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune descarcerarea rapid a victimei cu
imobilizarea coloanei cervicale. Iniierea imediat a manevrelor de SVB i SVA vor asigura calea aerian
patent, oxigenarea, ventilarea i circulaia pacientului. De ndat ce victima este stabil (sau chiar n
timpul stabilizrii) este necesar transportul rapid al acesteia spre un centru traumatologic care s asigure
tratamentul definitiv. Pe timpul transportului se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervical,
sistemul de imobilizare cu curele, targa rigid, pentru a diminua riscul de agravare a unei leziuni oculte de
coloan cervical i mduva spinrii.
n cazul n care mai muli pacieni prezint leziuni severe, personalul de urgen trebuie s stabileasc
prioritile privind acordarea ngrijirii. Dac numrul pacienilor critic traumatizai depete resursele
sistemului medical de urgen, cei la care nu se deceleaz puls vor fi considerai prioritatea ultim n
ceea ce privete acordarea ngrijirilor i triajul. Aplicarea acestui ghid permite declararea decesului n
prespital sau renunarea la manevrele de resuscitare n cazul n care exist mai muli pacieni
politraumatizai critic/sau cnd leziunile sunt incompatibile cu viaa.
13.2.8.8.3. Suportul vital bazal n cazul stopului cardiorespirator asociat traumei
Suportul vital bazal presupune evaluarea strii de contien, eliberarea cilor aeriene, evaluarea
respiraiei cu susinerea oxigenrii i ventilrii dac este cazul, precum i evaluarea i susinerea
circulaiei.
Evaluarea strii de contien
Traumatismul cranian sau ocul pot determina alterarea strii de contien. n cazul leziunii medulare
cervicale, victima poate fi contient dar incapabil s se mite. Pe parcursul evalurii iniiale i a
stabilizrii salvatorul trebuie s monitorizeze reactivitatea pacientului. Deteriorarea pacientului poate
indica fie compromiterea neurologic, fie insuficien cardiorespiratorie.
Cale aerian (A - airway)
n cazul politraumatismului sau n cazul traumatismului izolat craniocervical, coloana trebuie
imobilizat n timpul manevrelor de SVB. Pentru deschiderea cii aeriene este utilizat manevra de
subluxare anterioar a mandibulei n locul hiperextensiei capului. Dac este posibil, un al doilea salvator

319

va fi responsabil de imobilizarea capului i a coloanei cervicale n timpul manevrelor de SVB, pn se

aplic un dispozitiv adecvat de imobilizare spinal.
Odat calea aerian fiind deschis din punct de vedere anatomic, trebuie ndeprtat sngele, lichidul de
vrstur i alte secreii din cavitatea oral. Aceasta se realizeaz folosind tifon sau un cmp pe un
deget nmnuat, introdus n cavitatea oral a pacientului. De asemenea se poate realiza i prin
aspirare.
Respiraia / Ventilaia (B breathing)
Odat stabilit o cale aerian patent, salvatorul trebuie s evalueze respiraia. Dac respiraia este
absent sau ineficient (respiraii agonice sau respiraii superficiale cu frecven sczut) este necesar
ventilarea pacientului. n timpul ventilrii pacientului trebuie imobilizat coloana cervical; aplicarea
ventilaiilor gur la gur se va face prin intermediul unor mti cu valv sau cmpuri faciale, pentru a
asigura protecie resuscitatorului. Dac toracele nu se expansioneaz n timpul ventilrii, n pofida
ncercrilor repetate de a deschide calea aerian prin manevra de subluxare anterioar a mandibulei,
trebuie exclus existena unui pneumotorax n tensiune sau a unui hemotorax masiv; att diagnosticarea,
ct i tratarea unei asemenea leziuni, sunt gesturi de suport vital avansat. Ventilaiile vor fi administrate,
lent pentru a reduce riscul de inflaia gastric, regurgitare i aspiraie pulmonar.
Circulaia (C - circulation)
Dac victima nu prezint semne de circulaie sanguin (nu exist nici un fel de micare, inclusiv
micri respiratorii, tuse) ca rspuns la ventilaia realizat de ctre salvator i dac acesta nu detecteaz
puls carotidian, trebuie ncepute compresiile stemale (compresiile sternale nu se efectuiaz n caz de
traumatismul toracic).
Dac exist la dispoziie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat. Plasarea defibrilator-monitorului
va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaii sau tahicardii ventriculare care a determinat
pierderea strii de contien i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul monitor-defibrilatorului va
fi evaluat rimtul cardiac al victimei i se va indica aplicarea sau nu a ocului electric.
Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct.
Evaluarea neurologic (D - disability)
n timpul efecturii manevrelor de resuscitare se va evalua responsivitatea victimei. Scara Glagow
este frecvent utilizat, putnd fi aplicat n cteva secunde. Pacientul trebuie monitorizat cu atenie
pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neutologic.
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat dac
hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge. Pe ct
posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim.
13.2.8.8.4. Suportul vital avansat n cazul stopului cardiorespirator asociat traumei
Suportul vital avansat include evaluarea contin i susinerea cilor aeriene, a oxigenrii, ventilrii
(respiraiei) i circulaiei.
Calea aerian
Indicaiile de intubare n cazul pacientului traumatizat include:
- Stopul respirator (apneea).
- Insufi ciena respiratorie prin hipoventilaie sever, hipoxemie refractar la oxigenoterapie, acidoza
respiratorie.
- ocul.
- Traumatismul craniocerebral sever.
- Incapacitatea victimei de a-i proteja calea aerian superioar (ex. pierderea refl exului de
vrstur, alterarea strii de contien, com).
- Unele traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonar, traumatism penetrant).
- Semne de obstrucie a cilor aeriene.
- Asocierea de leziuni cu potenial evoluie ctre obstrucia cilor aeriene (traumatism facial, leziuni
la nivel cervical).
- Anticiparea necesitii suportului ventilator mecanic.
n general se prefer intubaia endotraheal. Este contraindicat intubaia nasotraheal n prezena
leziunilor maxilofaciale severe sau a fracturii de baz de craniu, datorit riscului de a plasa sonda n afara
traheei n timpul intubrii. Poziionarea corect a sondei trebuie confirmat frecvent prin examinare
clinic, prin utilizarea pulsoximetriei i a monitorizrii CO2 expirat: imediat dup intubare, n timpul
transportului, la orice mobilizare a pacientului.
Eecul intubrii traheale la pacientul cu traumatism facial masiv i edem constituie o indicaie pentru
cricotiroidotomie. Prin cricotiroidotomie se obine rapid o cale aerian sigur ce susine oxigenarea, dei
ventilaia va fi suboptimal.
Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia stomacului dac exist traumatism
maxilofacial dar acesta nu este sever. n prezena traumatismului maxilofacial sever exist riscul plasrii

320

sondei nasogastrice intracranian. n aceste condiii, sonda nasogastric trebuie introdus cu atenie, iar
poziia acesteia n stomac trebuie confirmat.
Ventilaia
Chiar dac oxigenarea victimei pare adecvat, se va administra oxigen n concentraii mari. Dup
asigurarea unei ci aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular i micrile peretelui toracic. O
diminuare unilateral a murmurului vezicular asociat cu o asimetrie a micrilor toracice n timpul
ventilaiei cu presiune pozitiv, sunt semne de pneumotorax n tensiune; aceast complicaie, datorit
potenialului de evoluie rapid letal, va fi considerat ca atare, pn ce alte investigaii o vor exclude.
Trebuie efectuat imediat decomprimarea pe ac a pneumotoraxului, urmat apoi de introducerea unui tub
de dren toracic. n absena unui rspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau exietena i a unei
plgi penetrante, este justificat explorarea chirurgical.
n timpul resuscitrii trebuie diagnosticat i eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. Dup
nchiderea pneumotoraxului deschis, poate apare pneumotoraxul n tensiune, astfel nct va fi necesar
decomprimarea.
Hemotoraxul poate, de asemenea, influena negativ ventilaia i expansiunea toracelui. Tratarea
hemotoraxului se va face prin nlocuirea pierderilor sanguine i drenaj toracic. Dac hemoragia este
sever i continu, este necesar explorarea chirurgical.
n prezena toracelui moale, ventilaia spontan este insuficient pentru meninerea oxigenrii.
Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitiv.
Circulaia
Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece la
evaluarea i susinerea circulaiei. Aa cum s-a artat mai sus, n cazul instalrii stopului cardiorespirator,
dac nu exist o cauz reversibil, care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumotoraxul n
tensiune), prognosticul este foarte prost. Succesul resuscutrii n cazul traumei depinde de multe ori de
refacerea unui volum sanguin circulant adecvat.
n cazul victimelor unui traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent disociaii
electromecanice (DEM) i asistolii, ca excepie FiV/TV. Tratamentul DEM necesit identificarea i tratarea
cauzelor recersibile cum ar fi hipovolemia sever, hipotermia, tamponada pericardic sau pneumotoraxul
n tensiune. Apariia asistoliei indic de obicei prezena unei hipovolemii severe, hepoxemii severe sau un
stadiu terminal. Prezena FiV/ TV necesit desigur, defibrilare. Dei administrarea adrenalinei face parte
din protocolul SVA, n cazul stopului cardiorespirator din traum, administrarea ei poate fi ineficient dac
nu se corecteaz o hipovolemie sever.
Toractomia deschis nu mbuntete prognosticul n cazul stopului cardiorespirator asociat
traumatismelor nepenetrante, survenit n prespital, dar poate fi salvator n cazul pacientului cu traumatism
toracic penetrant, mai ales cu plag penetrant cardiac. n cazul traumatismului penetrant, concomitent
cu resuscitarea volemic, se poate aplica toracotomia de urgen care permite masajul cardiac intern i
diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poare rezolva tamponada pericardiac, se poate realiza
controlul hemoragiei toracice i extratoracice, clamparea aortei.
Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va ridica ori de cte ori se produce un traumatism
penetrant la nivelul hemitoracelui stng asociat cu semne de debit cardiac sczut sau semne de
tamponad pericardic. Dei pericardiocenteza este teoretic util, eforturile de rezolvare a tamponadei
pericardice prin leziuni penetrante este preferabil s se aplice intraspitalicesc.
Contuziile cardiace care determin aritmii semnificative sau deteriorarea funciei cardiace sunt
prezente la aproximativ 10 20% din victimele traumatismelor toracice nchise.
Resuscitarea volemic este o parte important dar controversat a resuscitrii n traum. n prespital,
administrarea de bolusuri de soluii cristaloide izotone este indicat n vederea tratrii ocului
hipovolemic. Pentru a se obine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesar o administrare agresiv
de volum.
n cazul pacienilor cu traumatism toracic penetrant, care se afl la o distan mic fa de un centru
de traum, resuscitarea agresiv lichidian la locul producerii traumatismului poate mri timpul
transportului i a fost asociat cu o supravieuire mai redus dect n cazul transportului rapid cu o
resuscitare lichidian mai puin agresiv. n cazul prezenei traumatismul penetrant sever sau a
hemoragiei masive este necesar explorarea chirurgical imediat. Resuscitare volemic agresiv n
prespital poate ntrzia ajungerea la spital i intervenia chirurgical i deci, oprirea sngerrii. nlocuirea
pierderilor sanguine n spital se realizeaz prin administrare de mas eritrocitar, soluii izotone
cristaloide sau coloide.
Controlul sngerrilor trebuie fcut ct mai rapid posibil, prin orice mijloace adecvate pentru a menine
volumul sanguin i capacitatea de transport a oxigenului. Dac prin compresiune direct extern nu se
oprete sngerarea, sau hemoragia intern continu, este necesar explorarea chirurgical.
13.2.8.5. Indicaii pentru explorarea chirurgical

321

Resuscitarea este ineficient n prezena unei hemoragii severe, continue sau n prezena unor leziuni
cardiace, toracice sau abdominale. n astfel de situaii intervenia chirurgical este necesar. Explorarea
chirurgical de urgen se impune n urmtoarele condiii:
- Instabilitate hemodinamic n pofida resuscitrii volemice.
- Drenaj toracic mai mare de 1,52 litri sau cu un debit mai mare de 300 ml/or pentru cel puin trei ore.
- Hemotoraxul semnificativ, vizibil pe radiografie toracic.
- Suspiciunea de traumatism cardiac.
- Plgi abdominale produse prin arm de foc.
- Traumatism penetrant toracolombar, mai ales dac se asociaz cu perforaie peritoneal.
- Lavaj peritoneal pozitiv (mai ales n caz de hemoragie activ).
- Leziuni semnificative ale unui organ parenchimatos sau ale tractului intestinal.
13.2.9. Criteriile Maryland pentru transportul obligatoriu la un centru de traum:
- Indiciele vitali anormale (SCG <14 sau TA sistolic <90 mmHg; FR <10/min sau >29/min.).
- Traumatismele multiple.
- Plaga penitrant la nivelul: capului, gtului sau toracelui.
- Plag (plgi) mpucat la nivelul extremitilor proximal de cot i genunchi.
- O extremitate compromis neurovascular.
- Leziunele SNC (cap, coloana vertebral).
- Suspiciune de fractur pelvic.
- Mecanismul leziunii: deformarea vehiculului.
- Aruncarea victimei n afara vehiculului.
- Blocarea victimei nuntru vehiculului.
- Cderi cu greuti mai mari de trei ori dect greutatea corpului pacientului.
- Pasageri n prezena crora a fost deces.
- Decelerarea rapid.
- Leziunile auto-pietonale/auto- biciclist cu impact semnificativ.
- Trecere cu vehiculul peste victim.
- Expunere la suflul exploziei/explozie.
13.2.10. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen pacienii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea pacienilor va fi crutoare. Cel mai recomandabil transport al unui politraumatizat se
face cu ambulana care a acordat i primul ajutor. Transportul se va face fr exces de vitez, mai
ales n curbe, pentru a nu duna celui transportat. La distan depind 100 km se folosete
elicopterul, iar peste 300 km avionul.
- Poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite:
- poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci de fractur a coloanei vertebrale sau a
bazinului;
- poziie ridicat a capului la 30 la accidentaii contieni i fr semne de oc, cu fracturi ale
craniului (n special deschise);
- poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii cu fracturi ale bazei
craniului;
- poziie Trendelenburg cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii n stare de oc;
- poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc hemoragic;
- poziie semieznd la accidentaii cu leziuni toracopulmonare i insufi cien cardiorespiratorie;
- poziie semieznd (Foowler) la accidentaii cu leziuni abdominale;
- poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale;
- poziie lateral de siguran la accidentaii n stare de com.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.

322

- Pacienii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Traumatologie sau de Anestezie i

terapie intensiv.
13.3. TRAUMATISMUL LOCOMOTOR
13.3.1. Definiiile:
- Fractura: o dereglare a continuitii unui os. Fracturile pot cauza o incapacitate total sau n unele
cazuri decese prin afectarea organelor i/sau arterelor vitale. Pe de alt parte, de cele mai dese ori ele
pot fi tratate astfel, nct s se obin o recuperare complet.
- Luxaia: o poziie atipic a suprafeelor oaselelor care formeaz o articulaie, precum genunchiul,
glezna sau umrul.
- Entorsa: o ruptur a aparatului capsulo-ligamentar a articulaiilor.
- Luxaiile i entorsele trebuie s fi e tratate ca fracturi nchise.
- Sindromul de compresie prelungit a membrelor (sindromul de strivire): un ansamblu de tulburri
locoregionale i sistemice provocate prin comprimarea ischemiant, prelungit a maselor musculare,
este o leziune de reperfuzie n rezultatul rabdomiolizei traumatice. Tabloul clinic cuprinde: perioada de
compresiune (durata ischemiei 8-10 ore) i perioada de decompresiune: faza de edem (se dezvolt
imediat dup degajarea de sub drmturi i se manifest prin tumefi erea rapid i masiv
a membrului traumatizat), faza de oc i faza de anurie. Sindromul este absolut imperativ ca s se
fac o evaluare nainte de nceperea activitilor de descarcerare i dublu imperativ, dac echipa de
urgen poate s nceap asistena pacientului nainte de descarcerare.
- Sindromul de reperfuzie: leziuni funcionale i ultrastructurale, locale i generalizate, determinate de
reluarea fl uxului sanguin (deci a aportului de oxigen) dup o perioad de ischemie ntr-un segment
nchis.
- Sindrom de compartiment: o cretere de presiune ntr-un spaiu limitat, care duce la compromiterea
microcirculaiei prin hipoxie i n cele din urm, la moartea celulelor. Sindromul de compartiment acut
poate avea consecine dezastruoase, inclusiv paralizie, pierderea unui membru sau deces. Sindromul
este cauzat de traumatismele: fracturi, hematoame, mucturi de animale/insecte, leziuni de strivire,
degerturi, arsuri, atele gipsate, bandaje i de coagulopatii: genetice, iatrogenice sau dobndite.
Sindromul este prezent ca: durere, parestezie, ncordare pasiv, presiune (o tensiune palpabil n
compartimentul afectat) i absena pulsului.
13.3.2. Mecanismul traumatismului:
Traumele oaselor, muchilor i a esuturilor conjunctive rezult atunci cnd o for excesiv sau
anormal este aplicat asupra sistemului locomotor. Exist trei mecanisme prin intermediul crora
aceast for poate fi aplicat:
- Fora direct: n acest mecanism, fora este aplicat direct osului sau altei structuri; traumatismul
survine n locul unde este aplicat fora;
- Fora indirect: n acest caz, energia este aplicat corpului ntr-o zon i transmis prin oase pentru a
cauza o traum n cealalt parte;
- Fora curbat: la traumele obinute n urma forei de curbare, greutatea i micarea corpului contribuie
la aplicarea unei leziuni anormale asupra oaselor i articulaiilor corpului.
13.3.3. Clasificarea traumatismelor locomotoare:
n funcie de ageni vulnerani:
- Leziunile osteoarticulare (entorse, luxaii, fracturi).
- Leziuni ale prilor moi (plgi, rupturi: musculare, tendinoase, ligamentare).
- Leziunile neuro-vasculare.
n funcie de extinderea regiunilor de afectare:
- Leziunile izolate (simple).
- Leziunile multiple (cominutive).
n funcie de mecanismul de producere:
- Traumatismele directe (leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde a acionat
agentul traumatic).
- Traumatismele indirecte: leziunea, fractura survine la distan de locul de aciune a forei traumatice.
n funcie de evoluie clinic:
- Leziunile potenial periculoase pentru via:
- Hemoragia activ dintr-un vas sanguin major.
- Leziune sever prin strivire.
- Fractura deschis sever.
- Amputaie proximal.

323

Fracturi multiple proximale ale extremitii.

Leziuni pereculoase pentru extremiti:
Leziune sau obstrucie arterial.
Sindromul de compartiment.
Fractura deschis.
Strivire limitat.
Luxaie.
n funcie de localizare:
- Proximal.
- Distal.
- Medial.
- Intraarticular.
n funcie de orientare:
- Transvers.
- Oblic.
- Spiral.
- n lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-o parte).
- Segmentar (2 fracturi paralele ale aceluiai os).
- Leziuni frecvent asociate:
- Fractura unui os lung pereche asociat cu luxaia perechii acestuia.
- Fractura de femur cu luxaia oldului ipsilateral.
- Fractura calcanean cu tasare de vertebra lombar.
- Fractura de glezn cu fractur fibular nalt.
Tipuri de leziuni:
- Fractur;
- Entorsa: uoar sau grav;
- Luxaia: complet sau incomplet (subluxaie).

Clasificarea fracturilor membrelor:

n mod clasic:
- Fracturile nchise: segmentele osoase sunt acoperite integral de piele;
- Fracturile deschise: tegumentul i straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de
fracturile osoase, dinuntru n afar sau osul ajunge n contact cu exteriorul;
Tipurile de fracturi:
- Fracturile incomplete: linia de fractur nu intereseaz toat circumferina osului;
- Fracturile complete: dou segmente sau mai multe fragmente mari i mici;
- Fracturile fr deplasare: nu are loc deplasarea fragmentelor osoase;
- Fracturile cu deplasare: fragmentele osoase sunt deplasate ntre ele logitudinal, lateral, prin rsucire
etc.
Clasificarea fracturilor pediatrice (Salter-Harris):
- Tip I: linie de fractur de-a lungul platoului epifizei.
- Tip II: linie de fractur de-a lungul ntregii epifize ruprinznd i o parte din metafiz.
- Tip III: linii de fractur epifizar vertical i transversal.
- Tip IV: linii de fractur care intersecteaz epifiz i metafiz.
- Tip V: zdrobirea platoului epifizei.
13.3.4. Protocol de evaluare secundare (particularitile):
Manifestrile clinice i paraclinice ale ocului hipovolemic / traumatic.
Manifestrile clinice de leziune arterial:
- Dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor.
- Puls filiform. Un puls palpabil nu exclude o leziune vascular major.
- Reumplere capilar peste 3 sec.
- Parestezii.
- Tegumentele palide diaforez.
- Deteriorarea funciei motorie.
Manifestri clinice ale fracturilor:
- Deformarea sau forma anormal (diferen n poziie sau form) a unei extremiti;
- Durerea i sensibilitatea la locul traumei;

324

Senzaia sau sunetul crepitaiei oaselor atunci cnd este micat membrul;
Tumefi erea la locul traumei;
Hematoamele sau decolorrile la locul afectat;
Prezena de plgi lacerate sau fracturilor la locul traumei;
Dereglarea micrilor normale n articulaie sau lipsa total a micrilor.

13.3.5. Complicaiile:
- oc secundar;
- Complicaiile viscerale posttraumatice imediate (infarct miocardic, embolie pulmonar, embolie gras);
- Infeciile secundare i oc septic;
- Sindrom CID;
- Hipotermie;
- Stop cardiorespirator.
13.3.6. Protocolul de management al traumatismului locomotor:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Repunerea cu pruden a membrului n ax.
Imobilizarea membrului cu atele sau pe saltea vacuum.
Hemostaza hemoragiilor externe.
Pansarea plgilor cu soluie de betadin.
Aplicarea pungii cu ghea la locul afectat.
Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m. sau i.v. lent, sau
- Tramadol 50-100 mg i.m. sau i.v. lent.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
Not:
- n caz de amputarea traumatic, colectai fragmentele amputate, nfurai-le ntr-o pnz steril
(crp uscat) , nu le curai i nu le splai . Punei fragmentele amputate n doi saci curate
transparente de plastic, unul n interiorul celuilalt, legai capetele al pachetului dublu. Pachetul dublu
punei n punga cu ap, prevenind ptrunderea apei n pachetul cu fragmentele amputate, punei
ghea n punga cu apa. Capetele pachetului dublu cu fragmente amputate eliminai n afar pungii
cu ap i legai capetele al pachetului dublu i a pungii cu ap. Notai ora i data de traum.
Fragmentele amputate trebuie s fie pstrate la o temperatur suficient de sczut, dar fragmentele
nu trebuie s au contact direct cu ghea. Fragmente amputate trebuie s fie transportat urgent
mpreun cu victima/pacient la consult specialistului.
Protocolul de management al artralgiei traumatice acute:
Protecia personalului.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal. Imobilizarea membrului.
Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m., sau
- Tramadol 50-100 mg i.m.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.

325

Protocolul de management al sindromului de compresie prelungit a membrelor /toxemie

traumatic:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Dezobstrucia oro-faringian.
Fluxul de Oxigen 15 1/min, SaO2 > 90%.
Imobilizarea membrelor afectate cu atele.
Punerea unui garou pneumatic naintea degajrii se face:
- n cazul cnd degajarea este foarte tardiv (peste 6 ore);
- n cazul cnd membrul este afectat ireversibil, exist risc vital major i sunt indicaiile directe pentru
amputaie.
Sonda gastric.
Tratamentul de standard:
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m. sau i.v. lent, sau
- Morfin 5 mg i.v. lent.
- Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. sau
- Fondaparinux 2,5-5 mg s.c.
- Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.
Protocolul de management al sindromului de explozie:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Dezobstruciea oro-faringian.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m. sau i.v. lent, sau
- Morfin 5 mg i.v. lent.
- n caz de oc traumatic:
- Protocolul de management al ocului traumatic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Protecia antiinfecioas cu antibiotice.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg
i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.

326

13.3.7. Recomandrile practice:

- Atunci cnd ntlnii la un pacient o extremitate dureroas, tumefi at sau deformat, presupunei
prezena unul traumatism locomotor. Tratai orice traumatism ca o fractur. Chiar dac nu este
prezent o fractur, volumul de asisten este acelai.
- Asistena medical a pacienilor cu traumatism ale sistemului locomotor include urmtorii pai:
- Efectuarea unei evaluri obiective a locului accidentului; asigurarea msurilor de protecie personal
i a pacientului; studiai zona pentru a detecta orice mecanism posibil de traumatism;
- Efectuai o evaluare iniial pentru a v asigura c la pacient cile respiratorii sunt permeabile,
respiraia i circulaia adecvate; dac cile respiratorii, respiraia sau circulaia sunt compromise,
efectuai corecia i stabilizarea lor, naintea asistrii traumatismului locomotor;
- Administrai o concentraie mare de oxigen;
- La prezena hemoragiilor efectuai hemostaz;
- Dup ce ai nlturat orice stare critic pereculoas pentru via, imobilizai extremitile traumatizate;
- Odat ce ai aplicat o atel, ridicai membrul dac este posibil i aplicai punga cu ghea pentru a
reduce tumefi erea i durerea de la locul afectat.
Imobilizarea:
Scopul asistenei traumatismelor locomotoare este stabilizarea locului traumei, pentru a reduce riscul
unei traume ulterioare i nlturarea durerii. Cele mai obinuite modaliti de stabilizare a acestor traume
este imobilizarea. Reinei, ns, c se va ncepe imobilizarea dup corectarea sau stabilizarea strilor cu
risc vital. Prin imobilizare se obine stabilizarea scheletului, care a fost dereglat datorit traumei.
Imobilizarea previne sau minimizeaz micrile ulterioare a oaselor sau fragmentelor de oase fracturate.
Fr imobilizare fracturile oaselor pot rezulta n:
- Leziunea ulterioar a nervilor, muchilor i a vaselor cauzate de vrfurile ascuite ale oaselor
fracturate;
- Transformarea unei fracturi nchise n una mai sever deschis;
- Restricia fluxului de snge ca rezultat al compresiei vaselor sangvine de ctre capetele osului;
- Sporirea hemoragiei interne atunci cnd marginile oaselor afecteaz suplimentar esutul moale n
timpul micrii;
- Accentuarea durerii n timpul micrii osului fracturat;
- Dac exist posibilitate de implicare a coloanei vertebrale la pacient, imobilizai-l pe o scndur lung
pentru a evita paralizia.
13.3.8.1. Regulile de baz a imobilizrii:
Indiferent de tipul imobilizrii pe care o utilizai, exist cteva instruciuni generale ce trebuie luate n
considerare la aplicarea unui dispozitiv - atel:
- naintea imobilizrii evaluai pulsul, funcia motorie i sensibilitatea n extremitile distale a traumei,
dup ce ai efectuat imobilizarea, reevaluai pulsul distal, funcia motorie i sensibilitatea;
- Imobilizai articulaia mai sus i mai jos de traum; stabilizarea trebuie s fi e inut pn cnd atela
este aplicat i consolidat;
- nlturai sau tiai orice articol de mbrcminte afl at n jurul zonei dureroase, tumefiate sau
deformate ale traumei;
- Evaluai atent zona pentru depistarea oricror plgi deschise;
- Dac exist o deformare sever a extremitii sau dac extremitatea distal este cianotic ori absent
pulsul, poziionai membrul n poziia anatomic normal, prin aplicarea traciunii manuale uoare,
anterior imobilizrii;
- Dac vedei capetele oaselor ieind printr-o fractur deschis, nu ncercai s le mpingei la loc n
plag;
- Tamponai fiecare atel pentru a evita presiunea i disconfortul pacientului;
- Imobilizai pacientul naintea transportrii acestuia, excepie vor fi situaiile cnd exist condiii cu risc
vital ce necesit o transportare mai rapid;
- nlturai orice bijuterie de la locul afectat; tumefi erea poate cauza constrngere i daune ulterioare
extremitii.
Not: Dac pacientul cu traumatismul locomotor are semne de oc sau orice alt stare ce clasific
transportul drept o prioritate maxim, poziionai fracturile n poziia anatomic normal i fixai pacientul
pe o scndur lung de imobilizare. Aceasta va asigura o imobilizare adecvat n situaia n care
transportul rapid este o prioritate mai mare dect imobilizarea.
13.3.8.2. Tipurile de imobilizri (atele):

327

Atele rigide: atelele sunt ideale pentru stabilizarea extremitilor traumatizate ce implic diafizele
oaselor lungi, cum sunt cele ale antebraului i a piciorului; exemple de imobilizri rigide: atele din
lemn cu strat moale, atele din placaj, atele Cramer.
Atele de traciune: atelele de traciune sunt special destinate pentru stabilizarea traumelor treimei
mediale a coapsei; exemple de imobilizri de traciune: atelele Hare, Sager i Diterix.
Atele pneumatice: n atelele pneumatice se folosete att presiunea aerului (pentru a umfla atela) ct
i vacuum pentru imobilizarea traumelor, aceste atele sunt foarte binevenite la imobilizarea
articulaiilor traumatizate ca cotul sau glezna.
Atelele improvizate: n situaii de urgen atunci cnd nu sunt disponibile atelele, multe obiecte
disponibile pot fi folosite pentru imobilizarea extremitilor fracturate, de exemplu, o pern poate fi
nfurat n jurul gleznei i consolidat cu cravate pentru a stabiliza o traum a gleznei.
Pantalonii pneumatici antioc (pe post de atel): pot fi folosii ca o atel pentru pacienii cu un
traumatism pelvian sau pentru cei cu multiple traumatisme ale extremitilor inferioare ce necesit o
imobilizare rapid.

13.3.8.3. Pericolele unei imobilizri incorecte:

Imobilizarea trebuie efectuat atent i corect. Imobilizarea ce este efectuat incorect sau cea care
este efectuat fr atenie adecvat pentru starea pacientului, poate rezulta n:
- Compresia vaselor de snge, a nervilor, a muchilor sau a altor esuturi moi , la fi xarea prea strns
a atelei;
- Decesul unui pacient poate surveni atunci, cnd prioritile sunt ignorate sau atribuite incorect, de
exemplu, atunci cnd este irosit timpul pentru imobilizarea extremitilor afectate n locul transportrii
pacientului cu alte traumatisme grave vitali;
- Cauzarea sau agravarea lezionrii esutului, nervilor, vaselor, muchilor de la micarea excesiv a
osului sau a articulaiei.
13.3.8.4. Consideraii speciale pentru imobilizare:
Procedura de imobilizare a oaselor lungi: oasele lungi ale corpului includ oasele lungi ale extremitii
superioare (humerus, radius, cubitus (ulna) i oasele lungi ale extremitii inferioare (femur, tibia, fibula).
Traumatismele oaselor lungi au loc la nivelul diafizelor extremitii. Reinei c traumatismele oaselor
lungi de asemenea pot implica traumatisme ale articulaiilor adiacente.
Etapele pentru imobilizarea traumatismului a unui os lung:
- Asigurai securitatea personal;
- Stabilizai manual locul traumei;
- Evaluai pulsul, funcia motorie i sensibilitatea distal a locului traumei naintea imobilizrii;
- Dac este prezent o deformaie sever sau dac este prezent cianoza regiunii distale a membrului,
sau pulsul absent, uor repoziionai membrul prin utilizarea traciunii manuale;
- Selectai i msurai o atel potrivit;
- Aplicai atela, imobiliznd osul i articulaia mai jos i mai sus de traum; imobilizai braul sau piciorul
traumatizat n poziia fiziologic i anatomic;
- Reevaluai pulsul distal, funcia motorie i sensibilitatea dup imobilizare.
Imobilizarea unei articulaii: n traumatismele articulaiilor volumul de asisten este aproximativ la fel
ca i n traumatismele oaselor lungi. Traumatismele articulaiilor deseori rezult n pierderea funciei
membrului distal locului traumei. Ele de obicei cauzeaz o deformaie notabil fie la locul dislocrii sau
distal i orientarea normal a braului este alterat de ctre traum.
13.3.9. Imobilizarea prin traciune:
Aplicarea atelei de traciune asigur o modalitate de stabilizare a fracturii de femur. Aceasta reduce
semnificativ hemoragia i dezvoltarea altor complicaii asociate cu aceast traum.
O atel de traciune imobilizeaz un femur traumatizat prin, stabilirea a dou puncte fixe bilateral de
traum: la nivelul din partea pelvisului i la glezn.
Atela de traciune reprezint dispozitivul de elecie n imobilizarea i stabilizarea unei coapse
fracturate.
Atela de traciune este contraindicat n urmtoarele cazuri:
- Trauma este aproape de genunchi;
- Exist un traumatism al genunchiului;
- Exist un traumatism al treimei superioare a coapsei;
- Exist un traumatism al pelvisului;
- Amputare parial sau avulsie cu separarea osului, unde membrul distal este conectat doar
prin esut de piele marginal;
- Traciunea va risca separarea;

328

- Exist un traumatism n partea inferioar a piciorului sau un traumatism al gleznei.

Instruciunile generale pentru aplicarea unei atele de traciune:
- Asigurai securitatea personal;
- Evaluai pulsul, funcia motorie i sensibilitatea distal a locului traumei naintea imobilizrii;
- Stabilizai piciorul prin aplicarea traciunii manuale uoare;
- Ajustai atela la picior;
- Msurai pe partea neafectat;
- Poziionai atela pe partea medial a piciorului afectat astfel nct pernua schiatic s se
opreasc n proeminena osoas a bazinului;
- Ataai banda schial deasupra regiunii inghinale i coapsei;
- Ataai dispozitivul pentru glezn;
- Aplicai traciunea mecanic; traciunea complet este aplicat atunci cnd traciunea
mecanic se egaleaz cu cea manual i spasmele muchilor sunt reduse;
- Legai benzile de suport pentru picioare;
- Reevaluai pulsul distal, funcia motorie i sensibilitatea dup imobilizare;
- Plasai pacientul pe o scndur lung de imobilizare i fi xai benzile; tamponai ntre atel i
piciorul neafectat;
- Consolidai atela de scndura lung;
- Confecionarea atelei din placaj pentru un bra;
- Atela din placaj pentru un picior.
13.3.10. Aplicarea pantalonilor antioc:
- Pantalonii antioc sunt depliai, benzile adezive ale fiecrui compartiment se deschid. Pantalonii
antioc sunt instalate pe targ nainte de punerea pacientului;
- Odat ce pacientul a fost instalat pe targ, compartimentele membrelor inferioare sunt nchise prin
intermediul benzilor adezive;
- Compartimentul abdominal este nchis cu ajutorul nchiztorului anterior i se menine cu ajutorul a
dou nchiztori laterale de benzi adezive;
- Punere sub presiune a compartimentelor membrelor inferioare precede pe cel abdominal:
- 60-80 mmHg la nivelul membrelor inferioare,
- 30-60 mmHg pentru compartiment abdominal.
Not: Dezumflarea pantalonilor antioc se face progresiv, se ncepe cu compartimentul abdominal i se
efectueaz n mediu chirurgical sub control i umplere vascular.
13.3.11. Aplicarea atelei cervicale:
Etapele de efectuarea manevrei:
- Determinai dimensiunii necesare a atelei cervicale (gulerului): distana dintre unghiul mandibulei
inferioare i muchiul sternocleidomostoidian (sau muchiul trapezoid) etc.
- Determinai mrimea atelei cervicale conform dimensiunilor apreciate.
- Aplicai atela cervical (respectai instruciunile).
- Verificai aplicarea corect a atelei cervicale.
13.3.12.Ctile motociclitilor:
Un numr semnificativ de leziuni la nivelul coloanei cervicale apare la victimele accidentelor cu
motocicleta. n majoritatea cazurilor nu este necesar ndeprtarea ctilor, deoarece sunt fixe pe cap i
vor fi fixate de dispozitivele de imobilizare.
Casca va fi ndepartat n urmtoarele situaii:
- Cnd vizorul mpiedic deschiderea cilor aeriene sau cnd nu poate fi ventilat bolnavul.
- Cnd casca este larg i nu poate fi legat de dispozitivul de fixare al coloanei cervicale. n
cazul n care este necesar ndeprtarea ctii, acest lucru se face numai dup imobilizarea
manual prealabil a capului i a gtului. Este nevoie de minim dou persoane.
Etapele de ndeprtare a ctii:
- ngenuncheai lng victim;
- Fixai capul n poziie neutr;
- Deschidei ecranul protector pentru a facilita accesul la cile aeriene;
- O persoan fixeaz casca i plaseaz degetele pe mandibula pacientului, cealalt persoan
desface cureaua;
- Mandibula pacientului este meninut fix, iar cealalt mn menine capul pacientului la
nivel occipital;

329

A doua persoan scoate uor casca pn la jumtate pentru ca prima persoan s fixeze i
mai bine minile pe pacient;
Scoaterea complet a ctii i imobilizarea coloanei cervicale.

13.3.13. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare. Cel mai recomandabil transport al unui traumatizat se face
cu ambulana care a acordat i primul ajutor.
- Poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite:
- poziie n decubit dorsal;
- poziie Trendelenburg cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii n stare de oc
hemoragic;
- poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc
traumatic;
- poziie lateral de siguran la accidentaii n stare de com.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Traumatologie sau de Anestezie i
terapie intensiv.
13.4. TRAUMATISMUL ESUTURILOR MOI
13.4.1. Definiiile:
- Traumatismele sau plgile esuturilor moi (nchise i deschise): un traumatism nchis este unul n care
nu are loc dereglarea integritii pielii; o plag deschis este o plag, unde integritatea pielii este
dereglat, n plus la afectarea pielii sunt implicate i leziunile structurilor subiacente.
- Traumatismele nchise ale esuturilor moi: rezult dup un traumatism bont i includ contuziile,
hematoamele i traumele prin strivire.
- Contuziile: o leziune cnd epidermul rmne intact, iar vasele sangvine i celulele dermului sunt
lezate. Sngele din structurile lezate se acumuleaz n derm, oferind contuziei o culoare tipic
albastr-violet. La locul traumatismului for fi prezente tumefacia, durerea i sensibilitatea.
- Hematomul: o acumulare a cantitii de snge n esutul afectat. Formarea unui hematom nu este
limitat la traumatismele esuturilor moi, deasemenea ele pot fi n fracturi sau la lezarea vaselor
sanguine a unui organ intern. La fractura oaselor mari precum femurul, hematomul ce se formeaz
conine mai mult de un litru de snge i duce la dezvoltarea ocului hipovolemic. n hematom de
obicei sunt afectate mai multe esuturi dect n contuzie.
- Traumatismele prin strivire: are loc transmiterea forelor factorilor externi spre structurile interne, n
situaia n care corpul sau o parte a corpului a fost compresat ntre dou sau mai multe suprafee.
Aceast compresie poate cauza o leziune masiv a esutului fr afectarea suprafeei pielii. Fora
poate rezulta n zdrobirea organelor interne sau ruptura lor cu hemoragie intern. Dup strivirea
organelor parechimatoase precum este ficatul i splina are loc o hemoragie masiv, cu instalarea
ocului hipovolemic. Traumatismul sistemului locomotor este prezent n acest tip de traumatism.
- Traumatismele deschise ale esuturilor moi: prezint dereglarea integritii pielii. Cele mai frecvent
ntlnite tipuri de traumatisme deschise ale esuturilor moi sunt escoriaiile, laceraiile, avulsiile, plgile
penetrante, amputaiile i zdrobirea.
- Escoriaiile: o leziune ce se caracterizeaz prin pierderea unei poriuni a epidermului i a dermului, ca
rezultat contactul tangenial sau zgrierii pielii pe o suprafa dur. Escoriaia este superfi cial, se
caracterizeaz prin durerea intens, dar cu hemoragie nensemnat.
- Laceraia: o leziune a pielii de lungime i profunzime variat. Ea poate fi liniar (margini regulate) sau
stelat (margini iregulate). Laceraia de obicei rezult dup un impact cu obiecte ascuite. Laceraia
poate aprea n izolare sau n combinare cu alte leziuni a esuturilor moi, inclusiv hematoame,
escoriaiile, avulsiile i plgile zdrobite. Hemoragia din laceraii poate fi de la relativ minor la sever.
Laceraia profund implic afectarea vaselor mari de snge, cu apariia hemoragiilor severe
pereculoase pentru via, ce trebuie stopate n timpul efecturii examenului primar. Laceraiile ce sunt

330

produse n prile corpului cu o perfuzie intensiv de snge, cum este faa, scalpul i regiunea
genital, pot cauza pierderi semnifi cative de snge.
Avulsie: o leziune, unde se determin ruptura complet sau incomplet a lamboului tegumentar.
Hemoragia este deseori sever n prezena avulsiilor deoarece se afecteaz multiple vase sanguine.
Plaga: o leziune traumatic a prilor moi din organism: piele, mucoase, esuturi i organe.
Caracteristicile leziunii ce defi nesc plaga sunt pierderea continuitii (deprtarea-deschiderea prilor
moi), hemoragia i durerea.
Plgile penetrante: rezult unui contact n for cu obiectele ascuite (plgi tiate) sau cu obiectele n
viteza nalt (rni prin arme de foc) cu suprafaa corpului. n acest tip de traumatism, manifestrile
externe a plgilor pot fi mai mici dect volumul de leziuni a structurilor interne. n prezena de plgi
cu hemoragie mic sau lipsa de hemoragie, poate fi prezent o hemoragie intern masiv. n unele
situaii, mai ales n plag prin arm de foc, poate fi prezent att orifi ciul de intrare ct i cel de ieire.
De obicei la orificiul de ntrare hemoragia extern este minor sau lipsete. Orice plag penetrant
trebuie s fi e considerat un traumatism critic din cauza riscului unei hemoragii interne severe.
Amputaia: un traumatism sever, n care are loc dezmembrarea unei pri a extremitilor sau a
corpului. La separarea complet a unei pri de la corp, leziunea se numete amputaie total. Atunci
cnd separarea unei pri a corpului nu este complet, aceasta este numit amputaie parial.
Hemoragia asociat n aa tip de traumatisme, poate fi de la una minor la una masiv. Cantitatea
de snge pierdut va depinde de locul amputrii i de severitatea afectrii vaselor sanguine majore.
Plgile strivite: aplicarea n timpul strivirii a unei fore sufi ciente poate duce la o lezare a integritii
pielii. Tegumentul de asemenea poate fi lezat la aplicarea unei fore tangenionale. Aceste plgi
deseori rezult n traumatismul esuturilor moi, organelor interne i a oaselor. La aceste traumatisme,
hemoragia extern poate fi minim sau absent, iar hemoragia intern poate fi sever; suficient
pentru a provoca un oc hemoragic.
Mucturile i zgrieturile: plgile produse prin agresiunea unor animale (sbatice sau domestice),
dar pot fi produse i de ctre om. Plaga mucat astfel creat, va permite inocularea microbilor n
structurile profunde tisulare.

13.4.2. Clasificarea plgilor:

n funcie de factor etiologic:
- prin tere,
- prin nepare,
- prin contuzie,
- prin muctur,
- prin arm de foc (unipolare, bipolare).
n funcie de afectare:
- simple,
- compuse,
- complicate,
- superficiale,
- profunde,
- penetrante,
- nepenetrante.
13.4.3. Protocol de evaluare secundar (particularitile):
- Manifestrile clinice ale traumatismelor esuturilor moi n situaiile speciale.
- Manifestrile clinice i paraclinice ale ocului hipovolemic.
13.4.4. Complicaiile:
- oc secundar.
- Pneumotorax.
- Infeciile secundare i oc septic.
- Sindrom de detres respiratorie acut.
- Sindromul CID.
- Stop cardiorespirator.
13.4.5. Protocol de management al traumatismelor deschise ale esuturilor moi (plgile):
Protecia personalului.
Protecia termic.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.

331

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.

Raderea regiunii operatorii numai imediat preoperator.
La nivelul capului se va scurta, mai nti, prul cu foarfeca, apoi se va utiliza un dispozitiv de ras de unic
folosire.
ndeprtarea meticuloas a tuturor firelor de pr, prin tamponarea cu benzi de leucoplast.
Se va lucra n condiii de sterilitate.
Anestezia local suficient.
Spltura generoas a plgii cu ser fiziologic.
Pansament steril.
Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m., sau
- Tramadol 50-100 mg i.m.
n caz de plag contuz de scalp:
- Sutura trebuie s cuprind, n vederea unei opriri sigure a sngerrii;
- Galea aponeurotic se va nnoda o rol de tifon care s cuprind fiecare fir, lsnd capetele lor
mai lungi.
n caz de plag de pleoap:
- Tualeta plgii, pansament steril.
n caz de plag auricular:
- Tualeta plgii, pansament steril.
n caz de plag la nivelul poriunii cutanate a buzelor:
- Prima sutur este de adaptare exact la nivelul limitei poriuniiroii a buzelor; n plgile profunde
se face sutur de dublu strat, n care primul strat s cuprind musculatura, iar cel de-al doilea,
tegumentul.
n caz de plag perforant n regiunea jugular:
- Sutur n triplu strat: primul strat mucos, cel de-al doilea, musculatura, cel de-al treilea, tegumentul.
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
Tratament al situaiilor special.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Tratament chirurgical.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
13.4.6. Particularitile managementului n situaiile speciale:
13.4.6.1. Particularitile managementului ale traumatismelor nchise ale esuturilor moi:
- Contuziile simple nu vor necesita asisten medical urgent;
- Trebuie de reinut, c prezena hematoamelor poate fi un semn al unei traume interne i al unei
hemoragii;
- ntreprindei precauiile adecvate de izolare a substanelor corpului (metode de protecie
personal), inclusiv purtarea mnuilor, i splarea corect a minilor;
- Evaluai i la necesitate meninei permeabile cile respiratorii a pacientului, respiraia i circulaia;
administrai oxigen la necesitate;
- Dac exist o suspecie de traume a organelor interne, este necesar de a evalua pacientul la
prezena hemoragiei interne i efectuai asistena de urgen corespunztoare.
- Imobilizai extremitile la prezena de durere, tumefacie, edem.

332

13.4.6.2. Particularitile managementului ale traumatismelor deschise ale esuturilor moi:

Plgile deschise ale toracelui:
- Urmai principiile de izolare adecvate a substanelor corpului. Acumularea presiunii n cutia toracic
poate cauza stropirea cu snge din orice plag deschis, n timpul respiraiei. Se indic purtarea
ochelarilor de protecie, mbrcarea unei mti i a unui halat;
- Aplicai un pansament ocluziv pe plag, fi xat cu ajutorul unei benzi pe trei pri ale acestuia.
Acesta va preveni ptrunderea aerului prin plag. Se va aplica pansament att pe orifi ciul de
intrare ct i cel de ieire n prezena plgilor mpucate;
- Plasai pacientul ntr-o poziie confortabil, dac nu este suspectat traumatismul coloanei
vertebrale.
Plgile abdominale penetrante cu evisceraia organelor interne:
- Urmai principiile de izolare adecvate a substanelor corpului;
- Evaluai plaga, dar nu atingei i nu ncercai s repunei coninuturile abdominale scoase afar la
loc;
- Acoperii organele expuse i plaga cu un pansament steril umezit cu ser fi ziologic steril i fixai-l n
loc;
- ndoii genunchii i coapsele pacientului dac acestea nu sunt traumatizate. Aceste manipulaii vor
permite ca peretele abdominal s nu se ncordeze.
Obiectele strine penetrante:
- Urmai principiile de izolare adecvate a substanelor corpului;
- Obiectul penetrant va fi nlturat numai n urmtoarele situaii:
- Obiectul nu permite transportarea pacientului i toate eforturile rezonabile de micorare a
dimensiunii obiectului au euat;
- Obiectul nu permite efectuarea resuscitrii cardiorespiratorie;
- Obiectul este doar n obraz i nu implic structuri mai profunde ale cavitii bucale sau faringelui;
- Fixai manual obiectul;
- Evaluai zona plgii;
- Se va efectua hemostaz i msurile pentru stabilizarea ocului;
- Utilizai pansamente voluminoase pentru stabilizarea obiectului. ncercuii obiectul cu straturi de
pansamente, apoi aplicai banda adeziv.
Amputrile:
- Urmai principiile de izolare adecvate a substanelor corpului;
- Efectuai hemostaza; se recomand utilizarea pansamentului compresiv pe bont; garoul se va
aplica, doar ca o ultim soluie absolut;
- n caz de amputaie parial, nu separai partea amputat; imobilizai prile parial amputate n
poziia anatomic pentru a le stabiliza i pentru a preveni traumele ulterioare.
- Dac a avut loc o amputaie complet, urmai etapele:
- nfurai partea amputat ntr-un pansament steril; umezii cu ap steril;
- Izolai partea amputat ntr-o pung de plastic i pstrai-o rece; nu utilizai ghea uscat;
- Transportai partea amputat odat cu pacientul; etichetai partea cu numele pacientului,
data i denumirea prii amputate.
Plgile mari deschise ale gtului:
- Urmarea principiilor de izolare adecvat a substanelor corpului;
- Plasarea unei mini n mnu, asupra plgii din regiunea gtului pentru a stopa hemoragia;
- Acoperirea plgii cu un pansament ocluziv i mai apoi plasarea unui pansament steril peste acel
ocluziv;
- Aplicarea sufi cientei presiuni pentru stoparea hemoragiei; apsai artera carotid, doar dac este
necesar pentru a asigura hemostaza; nu se vor aplica presiuni pe ambele artere concomitent.
- Dup stoparea hemoragiei este necesar de a fixa pansamentul.
13.4.6.3. Particularitile de evaluare i management al plgilor mucate:
Evaluarea iniial a plgilor mucate:
- Orice pacient care se prezint plgi mucate, va fi supus unei istorii medicale riguroase. Astfel, se
urmrete obinerea urmtoarelor tipuri de informaii: specia de animal care a produs muctura
(cine, pisica, urs etc.), dac atacul a fost provocat sau neprovocat (tipul atacului) i timpul scurs
din momentul producerii leziunii (minute, ore, zile). n anumite situaii speciale, va fi declanat o
ancheta epidemiologic (investigaii de teren), care va stabili dac specia de animal care a realizat
atacul poate fi purttoare de rabie. n cazul n care leziunile au fost provocate de un animal
domestic sau de un animal din vecini, acesta va fi supravegheat o perioad de cel puin trei
sptmni, iar dac este nevoie, se va indica i realiza profilaxia rabiei;

333

- Plgile mucate produse de om, vor fi evaluate cu atenie, deoarece ele apar mai ales n urma

unei agresiuni domestice (copiii sunt cei mai vulnerabili n faa acestor tipuri violente). Medicul va
chestiona pacientul pentru a obine informaiile privind eventualele comorbiditi (boli asociate),
informaiile despre posibilele alergii medicamentoase, boli hepatice, mastectomie sau informaii
privind istoricul de imunizare al individului aflat n suferin;
Toate plgile mucate vor fi inspectate cu mare atenie, cutndu-se eventualele semne care
evoc prezena unui proces inflamator avansat: roea local, edem, durere i secreii purulente
cu miros neplcut;
Pasul urmtor, const n aprecierea tipului de plag: zgretur, dilaceraie sau plag punctiform.
Stabilirea profunzimii leziunii este foarte important, deoarece plaga poate implica articulaiile,
tendoanele, structurile nervoase adicente, dar i osul. n toate situaiile se recomand fotografi
erea leziunilor, nainte de a se proceda la pansarea acestora (unele agresiuni reprezint cazuri
medico-legale);
Toi pacienii vor fi supui examenului fizic general, care urmrete evaluarea indicilor vitali, a
semnelor de limfangit, limfadenopatie, a leziunilor dermatologice, dar i a limitrilor funcionale
aprute la nivelul membrului lezat;
Leziunile minii necesit o atenie deosebit, deoarece o plag mucat poate fi urmat dup
vindecare, de apariia unor cicatrice mutilante care vor limita buna functionare a segmentului
respectiv;
Structurile osoase subiacente vor fi investigate cu ajutorul radiografi ilor (n unele situaii au fost
descoperite fragmente de dini, rmase n plag);
Se vor realiza culturi bacteriene i coloraii Gram, cu material provenit din plgile infectate i
supurate. n cazul leziunilor punctiforme i a dilaceraiilor, se vor realiza lame de frotiu. Pentru a
preveni eventualele neplceri, este util realizarea de culturi, inclusiv din plgile aparent
neinfectate i nesupurate;
n cazul existentei unei infecii sistemice, hemoleucogram va indica creterea leucocitozei i
accelerarea VSH-ului.

13.4.6.4. Intoxicaia acut rabic:

- Perioada tipic de incubaie a virusului rabic este de 4-6 sptmni.
- Primele simptome care apar, includ durere i amoreal la locul muscturii.
- Simptomatologia vag:
- febr,
- tuse sau senzaie de gt uscat,
- durerea abdominal,
- anxietate sau agitaie extrem.
- Simptomatologia ulterioara:
- anxietate, halucinaii, delir,
- hidrofobie sau aerofobie,
- spasme musculare la nivelul muchilor feei, gtului sau diafragmului, urmate de convulsii,
- paralizie, rabic paralitic, care apare dup muctur liliecilor vampiri,
- com, insuficien cardiac i respiratorie.
- ECG:
- Aritmiile cardiace: tahicardie, bradicardie, blocuri A-V etc.
- Semnele de dezechilibrri metabolice i electrolitice.
- Analiza toxicologic: resturile alimentare, tablete, sticle, pahare, urin, coninutul gastric, scaun,
snge.
- Examenul de laborator:
- Alterarea probelor funcionale hepatice i renale.
13.4.6.5. Protocol de management al plgilor mucate:
- Unii specialiti nu recomand nchiderea timpurie a unei plgi mucate. Dac plaga se presupune
a fi contaminat i deja infectat, aceasta nu va benefi cia de sutura primar. n schimb, leziunea
va fi irigat din abunden cu soluie antiseptic, esuturile devitalizate vor fi nlturate, vor fi
ndeprtate corpurile strine din plag (resturi de pmnt, fi re de pr, fragmente de dini), iar
marginile plgii vor fi apropiate cu ajutorul pansamentului steril. Ulterior, dac se consider c
riscul de infecie a trecut, se proate realiza inchiderea tardiv a plgii, cu ajutorul firelor de sutur.
Plgile mici i neinfectate pot fi inchise ntr-un timp secundar;
- Plgile produse prin muctur de pisic nu vor fi suturate, datorit pericolului extrem de ridicat de
apariie a infeciei. Plgile de la nivelul feei pot fi suturate primar, dup ce n prealabil au fost
foarte bine splate i irigate cu o soluie antiseptic. Plgile faciale se pot vindeca fr sechele,

334

datorit fl uxului sanguin abundent de la nivelul acestei regiuni i datorit absenei edemului
infalmator secundar, care diminua considerabil riscul tardiv de infecie.
Tratamentul cu antibiotice:
- Toate cazurile de leziuni aprute prin muctura de animal sau om, vor benefi cia de antibioterapie
adecvat. Alegerea antibioticelor se face n funcie de rezultatele anchetei epidemiologice i n
funcie de rezultatele coloraiei Gram i a culturilor realizate cu produse biologice provenite din
leziunile respective. Se va ine cont de potenialii patogeni care pot genera o infecie, n funcie de
specia de animal care a produs leziunea;
- n cazul mucturilor de cine i pisic, antibioticele trebuiesc alese astfel nct s fie eficiente
impotriva speciilor de S. aureus, P. multocida, C. canimorsus, precum i asupra streptococilor i
anaerobilor orali. n cazul mucturilor de om, vor fi utilizate antibiotice cu aciune contra S.
aureus, H. infl uenzae i contra anaerobilor orofaringieni beta-lactamazo pozitivi. Augmentin
reprezint cea mai efi cient combinaie de lupt impotriv acestor patogeni orali. De asemenea,
pot fi utilizate cefalosporinele de generaia a doua: cefuroxim i cefoxitin. Exist pacieni care
prezint alergie fa de penicilin i la care, utilizarea cefalosporinelor este riscant, atunci se
administreaz combinaie cu trimetoprim i sulfametoxazol sau cu o fluorochinolon;
- De obicei, durata antibioticoterapiei nu depete dou sptmni. Se recomand ca raspunsul la
terapie s fi e monitorizat cu atenie. Un eventual eec terapeutic, va fi urmat de o intervenie
chirurgical pentru drenajul focarului purulent i pentru debridare. Dac infecia va genera
complicaii grave (artrita septic sau osteomiolita) durata tratamentului se va prelungi pe o
perioad nedeterminat de timp, pn la obinerea vindecrii;
- Septicemia cu C. canimorsus necesit 14 zile de tratament cu penicilina G, administrat
parenteral, alturi de msuri suportive speciale. Ca alternativa pentru terapia infeciei cu C.
canimorsus, putem utiliza cefalosporinele sau fl uorochinolonele. Cazurile de afectare sever,
generate de specia P. multocida (meningit, penumonie, septicemie) vor fi de asemenea, tratate
cu penicilina G injectabil; ca alternativ la terapia cu penicilin, pot fi utilizate cefalosporinele de
generaia a II-a i a III-a, precum i ciprofl oxacina;
- Mucturile de arpe ridic probleme deosebite, deoarece n unele situaii este dificil de difereniat
ntre semnele infl amatorii locale i esutul afectat, ca urmare a inoculrii veninului. Mucturile
produse de erpii veninoi, nu necesit ntotdeauna tratament cu antibiotice. Dup necesitate, pot
fi utilizate antibiotice cu spectru larg, care acioneaza mpotriva microbilor orali a arpelui:
Ceftriaxon: 1-2 g i.v., la fiecare 12 ore) sau Ampicilina 1, 5-3 g, i,v., la fiecare 6 ore;
- Degetul de foc (patologie aparut n urma mucturilor de foc) este susceptibil la actiunea
Doxicilinei 100 mg de dou ori pe zi, iar patogenii din specia E. rhusiopathlae sunt sensibili la
penicilin i ciprofl oxacin. Foarte rar, E. rhusiopathlae poate dezvolta rezistena la vancomicin.
Pstrarea sensibilitii fa de vancomicin este foarte important, deoarece acest antibiotic este
folosit n terapia empiric a infeciilor tegumentare;
- Prezentarea rapid la medic (maxim 8 ore de la producerea plgii mucate), va influena favorabil
evoluia plgii. n acest interval, chiar dac semnele inflamatorii nu sunt manifeste clinice, plaga
este de obicei contaminat i se va infecta n perioada imediat urmatoare;
- Toate cazurile de mucturi provocate de om sau primate (maimu) vor benefi cia de profilaxie cu
antibiotice, datorit riscului foarte mare de infecie;
- Mucturile de pisic (mai ales cele de la nivelul minii), vor beneficia de asemenea de profilaxie
cu antibiotice. Profilaxia cu antibiotice se realizeaz, n mod uzual, pe o perioad de maxim 5 zile.
O atenie deosebit o vom acorda plgilor severe, realizate prin strivire, celor care afecteaza osul,
articulaiile, mna sau regiunea genital. Exist civa factori care pot infl uena n sens negativ
evoluia unei plgi mucate: imunodepresia gazdei umane, bolile cronice de fi cat (hepatopatiile),
splenectomia i mastectomia;
- Pentru profilaxia rabiei se pot administra imuniglobuline anti-rabie (ser cu anticorpi) sau se poate
realiza imunizarea activ cu vaccin uman diploid. Profi laxia rabiei se va face n toate cazurile de
mucturi provocate de animalele slbatice (dar i n unele cazuri de mucturi provocate de
animalele domestice) sau atunci cnd individul a fost expus infeciei, chiar n absena leziunilor
mucate sau zgriate;
- n multe zone de pe glob, rabia este endemic pentru anumite specii de cini i pisici. n aceste
regiuni autoritile de sntate public solicit periodic, raportarea tuturor cazurilor de mucturi,
produse de animale. De asemenea, pacienii cu plgi mucate vor fi imunizai impotriva
tetanosului (vaccinul DTP). Pacienii neimunizai anterior, vor fi vaccinai i vor beneficia i de
administrarea de imunoglobuline anti-tetanos;
- n cazurile severe, pentru a grbi vindecarea plgilor, regiunea afectat va fi imobilizat (n special
dac este vorba de plgi la nivelul minii).
- Indicaii terapeutice, utile n tratamentul plgilor produse prin muctura de animal:

335

- Muctura de cine: Amoxicilin Acid clavulanic 250-500 mg orala, n 3 prize; sau Ampicilina
Sulbactam 1,5-3 g, i.v., la fi ecare 6 ore; sau Clindamicin, sau Ciprofl oxacin;

- Muctura de pisic: Amoxicilin Acid clavulanic 250-500 mg orala, n 3 prize; sau Ampicilina
Sulbactam 1,5-3 g, i.v., la fi ecare 6 ore; sau Clindamicin; sau Ciprofl oxacin;

- Muctura de om: Amoxicilin Acid clavulanic 250-500 mg orala, n 3 prize; sau Ampicilina
-

Sulbactam 1,5-3 g, i.v., la fi ecare 6 ore; sau Eritromicin i fl uorochinolonele; se recomand

profi laxia infeciei cu antibiotic: maxim 5 zile de tratament;
Mucat de om: Ampicilin Sulbactam sau Imipenem; sau Cefotixinului 1,5 g, i.v., la fi ecare 6
ore;
Muctura de maimu: Amoxicilin Acid clavulanic 250-500 mg orala, n 3 prize; sau
Ampicilina Sulbactam 1,5-3 g, i.v., la fi ecare 6 ore; sau Eritromicin i fl uorochinolonele; se
recomand profi laxia infeciei cu antibiotic: maxim 5 zile de tratament;
Musctura de arpe: Ampicilin Sulbactam sau Clindamicin, sau Fluorochinolon; dac
arpele este veninos, se recomand realizarea profi laxiei cu antibiotice; impotriva veninului
inoculat odat cu muctura, se va utiliza serul antiviperin;
Musctura de roztoare: Penicilin 500 mg oral, n 2 prize sau Doxicilin100 mg oral, o piz
unic; se recomand profi laxia infeciei, utiliznd antibiotice pe o durat de maxim 5 zile.

13.4.6.6. Muctura de viper sau prin muctur de pianjen Caracut Vduv neagr:
Clasificarea n funcie de gravitate:
- Gradul 0: semnele tipice de muctur, fr semne sistemice;
- Gradul I: semnele tipice de muctur cu edemul minimal, durerea local, fr manifestri
sistemice;
- Gradul II: edemul pronunat, durerea acut, peteiile, hemoragiile n locul muscturii, grea, vom;
- Gradul III: edemul pronunat, durerea acut, peteiile, hemoragiile n locul muscturii, grea,
vom, bronhospasmul, hipotensiunea arterial, tahicardia;
- Gradul IV: durerea acut, edemul masiv, echimozele, necroliza, zonele de necroz,
bronhospasmul pn la stop respirator, semnele de insufi cien poliorganic.
Protocol de diagnosticare:
Semnele locale:
- Urmrile mucturilor prin unul sau doi dini, din care se scurg mici picturi de serozitate
sanguinolent;
- Durerea localizat;
- Edemul dureros perilezional;
- Echimoza local;
Semnele generale:
- Anxietate;
- Diaforeza;
- Durerile abdominale;
- Greuri, vom;
- Hipotensiunea arterial;
- Tahicardia;
- Posibil reacia anafilactic;
Protocol de management:
Protecia personalului.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Heparin 10 000 U i.v. n bolus.
- Activinin:
- 2,5 ml i.m. pentru aprecierea reaciilor adverse,
- 20-40 ml i.v. lent: intoxicaia uor,
- 50-90 ml i.v. lent: intoxicaia moderat,
- 100-150 ml i.v. lent: intoxicaia sever.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
13.4.6.7. Muctura de cobr:

336

Protocol de diagnosticare:
Semnele locale:
- Urmrile mucturilor prin unul sau doi dini, din care se scurg mici picturi de serozitate
sanguinolent;
- Durerea localizat;
- Edemul dureros perilezional;
- Echimoza local;
Semnele generale:
- Anxietate;
- Diaforeza;
- Durerile abdominale;
- Greuri, vom;
- Hipotensiunea arterial;
- Tahicardia;
- Posibil reacia anafilactic;
Manifestrile clinice:
- Schimbrile locale minimale: edemul i durerea slab pronunate;
- Peste 10-15 min: durerea i parestezia n locul mucturii cu progresie distal i proximal;
- Apare paralizia ascendent;
- Se afecteaz membrele inferioare: mers instabil, incapacitate de a fi n poziia vertical;
- Afectarea muchilor intercostali (polipnee incipient, bradipnee, stop respirator);
- Afectarea cordului: efectul cardiotoxic: extrasistolia, blocul atrio-ventricular, microvoltaj ECG,
inversia undei T;
- Paresteziile, afonia, disfagia, diplopia, ptoza palpebral;
- Afectarea centrilor vegetativi: hipersalivaie, transpiraia abundent, miciune involuntar.
- Febra 38-39o;
- Perioada cea mai grav: primele 12-18 ore dup muctur.
Protocol de management:
Protecia personalului.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
- Protocol de management al ocului anafilactic.
- Serul antiviperin conform instruciunilor.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
13.4.6.8. neptura de himenopter:
Protocol de diagnosticare:
Semnele locale:
- Plaga punctiform, cu un ac la nivelul ei.
- Infiltraia local, cald, roie.
- Edemul extensiv cu urticarie.
Semnele generale:
- Posibil reacia anafilactic.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Tahicardia.
- Bronhospasmul.
- Edemul laringian.
- Convulsiile.
- Com.
Protocol de management:
Protecia personalului.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.

337

- Protocol de management al ocului anafilactic.

Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
13.4.7. Recomandrile practice:
13.4.7.1. Metodele de hemostaz provizorie:
- Compresie direct a locului de sngerare (digital tamponament, pansament compresiv, hiperflexie
articular, forcipresur cu pens Pean sau Kocher).
- Flexie maximal n articulaie.
- Compresia vasului pe traect (compresiune digital, compresiune circular n leziunele membrelor).
- Pens hemostatic.
- Suturarea vasului n plag sau pe traect.
- Suturarea pachetului musculo-vascular.
- Imobilizare.
- Aplicarea garoului.
13.4.7.2. Hemostaza plgilor gtului i scalpului:
- Artera carotid lezat cu hemoragie cervico-facial, poate fi comprimat n sanul carotidian,
format din axul laringotraheal i muchiul sternocleidomastoidian pe planul osos al coloanei
cervicale (tuberculul carotid al apofi zei transversale C VII), capul fiind rotat contralateral.
- Artera temporal superfi cial lezat poate fi comprimat deasupra i anterior antitragusului.
- Artera maxial extern poate fi comprimat de marginea inferioar a mandibulei la grani ntre
treimea medie i posterioar.
13.4.7.3. Hemostaza plgilor membrului toracic:
- Artera subclavia poate fi comprimat n fosa supraclavicular, pe planul osos al primei coaste
imediat deasupra i napoi a treimii medico-claviculare. Manevra este util n plgile umrului i
braului superior.
- Artera axilar se comprim pe capul humersului n fosa axilar.
- Artera humeral poate fi comprimat pe planul osos (humerus) din axial pn la cot, n cazul
hemoragiilor distale (utiliznd degetele 2,3 i 4), de preferat n treimea superioar a suprafeei
mediale la marginea muchiului biceps.
- Artera radial se comprim ctre osul radial n locul de determinare a pulsului.
- Artera cubital se comprim ctre osul cubital n treimea superioar pe suprafaa median.
13.4.7.4. Hemostaza plgilor membrului pelvic:
- Artera femural se poate compresiona mai jos de treimea medie ctre arcada orizontal a osului
pubian.
- Artera poplitee se comprim n mijlocul fosei poplitee ctre extremitatea articular a osului femural.
- Arterele plantare lateral i median se comprim mai jos de articulaia tarsian la mijlocul
distanei intermaleolare.
- Artera tibial posterioar se poate compresiona ctre suprafaa posterioar a maleolei mediale.
13.4.7.5. Pansamentul i bandajul:
La baza asistenei unei plgi deschise se afl utilizarea corect a pansamentului i bandajului.
Funciile pansamentului i bandajului constau n stoparea hemoragiei, protejarea de la prejudicii
ulterioare i prevenirea contaminrii, astfel reducnd riscul infectrii.
Tipuri de pansamente:
- Pansamentul universal: pansamentele mari i voluminoase utilizate pentru acoperirea zonelor mari
ca n plgile abdominale;
- Tampoane de tifon 10x10 cm: confecionate din mai multe straturi de tifon; sunt utilizate pentru
hemostaz;
- Banda adeziv: pansamentele includ fii din plastic ce ader la ele nsui cnd sunt suprapuse;
sunt utilizate pentru acoperirea unor plgi minore ale esutului moale;
- Pansamentul ocluziv: pansamente sunt mbibate cu gel uleios sau alte substane ce vor preveni
trecerea aerului sau a lichidelor prin pansament.
Tipuri de bandaje:
- Bandajul auto-aderent: un material de bandaj ader la el nsui la suprapunere;

338

- Rulourile de tifon: cel mai frecvent tip de material de bandajare; rulourile cu tifon vin n diferite
-

limi, de obicei de la 2 la 6; dup ce este aplicat, captul sau coada bandajului este de obicei
prins n loc cu ajutorul benzii adezive;
Bandajul triunghiul: ele pot fi utilizate pentru plgile regiunii piloase a capului sau a extremitilor;
Banda adeziv: util n fixarea pansamentelor unei rni mici precum una acoperit cu un
pansament unic de 4x4;
Atela pneumatic: utilizat pentru consolidarea pansamentelor ce acoper multiple laceraii sau
zone mari de abraziune.

13.4.8. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare. Cel mai recomandabil transport al unui traumatizat se
face cu ambulana care a acordat i primul ajutor.
- Poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite:
- poziie n decubit dorsal;
- poziie semieznd la accidentaii cu leziuni toracopulmonare i insufi cien cardiorespiratorie;
- poziie semieznd (Foowler) la accidentaii cu leziuni abdominale;
- poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc
hemoragic.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Traumatologie sau de Anestezie i
terapie intensiv.
13.5. ARSURILE
13.5.1. Definiiile:
- Arsurile (combustiile) termice: leziuni tisulare severe, cu necrozare de: tegumente, esut adipos,
muchi, tendoane, nervi, vase sanguine, oase, cu o desfurare dinamic, stadial, ntrunind
sindroame majore de deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, endotoxicoz, infecie,
prbuire imunitar a homeostaziei, complicaiile septice.
- Arsurile electrice: aciunea curentului electric asupra organismului n ntregime, cu modificri
circulatorii, ale homeostazei, sindromul insufi cienei multiorganice i leziuni termice severe, cu
necroz de piele, esut adipos, muchi, tendoane, oase, vase sangvine, nervi etc.
- Arsurile chimice: rezult din contactul cu substane chimice, acizi puternici sau baze, care lezeaz
pielea i esuturile subiacente; alte substane chimice pot leza esuturile, att prin aciunea chimic
ct i prin generarea cldurii atunci cnd reacioneaz cu esutul uman.
13.5.2. Etiologia:
- Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori supranclzii;
- Arsuri termice cu flacr, gaze inflamabile aprinse, arc electric;
- Arsuri termice cu obiecte incandescente sau metale topite;
- Arsuri termice cu corpuri vscoi topii (smoal, bitum, mase plastice, cear);
- Arsuri termice cu raze solare;
- Arsuri cu acizi puternici sau baze.
Factorii de risc n evoluia nefavorabil a arsurilor:
- Vrsta: sugarii, copiii sub 5 ani i adulii peste 55 de ani sunt mai predispui la dezvoltarea
complicaiilor ca rezultat al arsurilor i nu pot adecvat compensa strile ce survin ca rezultat a
combustiilor;
- Bolile cronice ale organelor interne: pulmonare, cardiace i endocrine;
- Alimentaia iraional i avitaminoza;
- Arsura cilor respiratorii;

339

Imperfectivitatea sistemului imun;

Malnutriie;
Reaciile alergice;
Anemie feripriv.

13.5.3. Clasificarea arsurilor termice:

- Arsurile termice de gradul I: arsurile la nivelul epidermei; se caracterizeaz prin eriteme, dureri
(durata 48-72 de ore) i schimbrile microscopice nensemnate;
- Arsurile termice de gradul II: arsuri ale epidermei, cu modificri microscopice evidente; se
caracterizeaz prin dureri, flictene cu lichid strveziu;
- Arsurile termice de gradul III A: arsurile cu afectarea total a epidermei, dar cu pstrarea anexelor
dermei;
- Arsurile termice de gradul III B: arsurile cu alterarea complet a dermei pn la esutul adipos
subcutanat;
- Arsurile termice de gradul IV: arsurile cu includerea n alterri a esuturilor adiacente (muchi, vase
sangvine, nervi, oase etc.).
Clasificarea arsurilor electrice:
- Arsurile electrice provocate de aciunea curentului electric de tensiune joas (110-500v).
- Arsurile electrice provocate de aciunea curentului electric de tensiune nalt ( > 1000v).
Clasificarea arsurilor:
n funcie de profunzimea esutului afectat:
- Arsurile superfi ciale;
- Arsurile cu afectare parial a profunzimii pielii;
- Arsurile cu afectare complet a profunzimii pielii.
n funcie de suprafaa corpului pacientului afectat de arsuri:
- Sistemul utilizat pentru estimarea mrimii suprafeei arse este numit regula de nou descrisa de
Wallace. Cu ajutorul acestui sistem, organismul este divizat n zone, fiecare din care reprezint 9%
din suprafaa total a corpului.
- Adultul:
- Capul i gtul -9%;
- Fiecare membru toracic -9%;
- Trunchiul anterior -18%;
- Trunchiul posterior -18%;
- Fiecare membru pelvic -18%;
- Organele genitale-1%.
- Copilul i sugarul:
- Capul i gtul -18%;
- Fiecare membru toracic -9%;
- Trunchiul anterior -18%;
- Trunchiul posterior -18%;
- Fiecare membru pelvic -14%;
- Organele genitale -1%.
- Calcularea suprafeelor arse la copil dup regul a palmei:
- Mrimea suprafeei palmei la copilul examenat este 1%.
n funcie de severitate:
Arsurile minore:
- Arsurile cu afectarea complet a profunzimii pielii sub 2% din suprafaa corpului;
- Arsurile cu afectarea parial a profunzimii pielii sub 15% din suprafaa corpului.
Arsurile moderate:
- Arsurile cu afectarea complet a profunzimii pielii cu suprafaa 2-10% din suprafaa corpului,
excepie minile, picioarele, faa sau organele genitale;
- Arsurile cu afectarea parial a profunzimii pielii cu suprafaa 15-30% din suprafaa corpului;
- Arsurile superfi ciale pe mai mult de 50% din suprafaa corpului.
Arsurile extrem de grave:
- Arsurile cu afectarea complet a profunzimii pielii ce implic minile, picioarele, faa sau organele
genitale;
- Arsurile asociate cu traumatismul i afectarea sistemului respirator;

340

- Arsurile cu afectarea complet a profunzimii pielii ce acoper mai mult de 10% din suprafaa
corpului;

- Arsurile cu afectarea parial a profunzimii pielii ce acoper mai mult de 30% din suprafaa
corpului;

- Arsurile complicate cu fracturile extremitilor;

- Arsurile moderate la copii mici sau vrstnici;
- Arsurile ce acoper circumferinial o regiune a corpului, de exemplu bra, picior sau torace.

n funcie de evoluia clinic:

Faza de inflamaie-detersie a esuturilor alterate:
- Edem i hiperemie a esuturilor nvecinate plgilor;
- Detaarea i decolarea marginal a crustelor;
- Apariia granulaiilor;
Faza de proliferare-granulare:
- Granulaiile roz-pale acoperite de fi brin i cu rmie de crust;
- Eliminrile purulente se diminueaz;
- Granulaiile devin roze, cu semne de impregnare a tifonului;
Faza de reparare-epitelizare:
- Transplantatele se vascularizeaz, se epitelizeaz plgilermie;
- Eliminrile seropurulente diminueaz;
Faza de remodelare-maturare a cicatricei.

13.5.4. Protocol de diagnosticare:

Istoria medical: prezana factorilor etiologici;
Acuzele: durerile i pruritul n plgi, cefaleea, somnolena, febra, voma, diareea, dispneea, palpitaiile;
Examenul obiectiv general:
- Semnele generale de infecie (febr, cefalee, slbiciune, inapeten etc.);
- Manifestrile neurologice (agitaie, dereglri ale somnului, greuri, convulsii);
- Dereglrile gastrointestinale (inapeten, vom, diaree);
- Semnele de dereglri a sistemului cardiovascular (tahicardie, T/A instabil);
- Semnele de dereglri ale sistemului respirator (tahipnee, dispnee);
- Semnele de dereglri ale sistemului urinar (oligoanurie, hematurie);
Examenul obiectiv local:
- Arsurile superficiale: hiperimia pielii, durere, sensibilitate i tumefiere; arsurile se vor vindeca de
sinestttor fr s lase cicatrice;
- Arsurile cu afectarea parial a profunzimii pielii: tegumentul hiperemiat, palid i umed, de
asemenea se vor forma la suprafa bule cu coninut seros; durerea intens;
- Arsurile cu afectarea complet a profunzimii pielii: toate straturile de piele sunt afectate, pot fi
implicai muchii, oasele sau organele interne; arsurile au un aspect tipic uscat sau asemntor cu
pielea tanat; zona ars poate fi de culoare alb, cafenie sau de culoarea crbunelui; deoarece
prile dermului i ale straturilor subcutanate ce conin fi bre nervoase sunt distruse, durerea este
superficial sau lipsete i zona este dur la palpare.
Investigaiile paraclinice (examenul de laborator):
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
- Analiza general a sngelui (Hb, Ht): hemoconcentraie, leucocitoz;
- Analiza general a urinei: hematuria, leucocituria;
- Biochimia sngelui: bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, ureea, creatinina, ionograma (Na, K, Ca, Cl),
protein total: modifi cate-faza de toxemie;
- Antibioticograma: depistarea factorului microbian;
- Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de sngerare, timpul de tromboplastin parial activat,
protrombina, fibrinogenul, D-dimerii): depistarea dereglrii reologiei.
13.5.5. Complicaiile precoce:
- Edemul pulmonar acut;
- ocul;
- Ulcer de stres;
- Ileus;
- Pancreatita acut;
- Hemoragiile;
- Emboliile;
- Infeciile locale i generalizate (sepsis);

341

- Sindromul de insuficien de organ multipl;

- Sindromul inflamator de rspuns sistemic.
13.5.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Stopai procesul de ardere. Dac sunt prezente flcri sau hainele ard, stingei-le cu ap sau soluii
saline.
ntotdeauna verificai complet pacientul pentru a v asigura c nicio zon nu mai arde sau nu a fost
detectat.
nlturai hainele ce ard i bijuteriile. Dac unele materiale sintetice au fost topite i fixate de piele, nu
ncercai s le nlturai.
Urmai principiile de izolare adecvate a substanelor corpului.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal sau pe partea neafectat a corpului.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Prevenii contaminarea ulterioar. Dac picioarele sau minile sunt arse, separai degetele de la mini i
de la picioare cu ajutorul tampoanelor de tifon. Nu deschidei bulele. Nu aplicai nici un fel de unguent,
loiune sau antiseptic pe arsur.
Acoperii zona cu un pansament uscat steril. Pansamentele umede nu trebuie s fie utilizate niciodat pe
arsurile mari deoarece exist riscul c utilizarea lor poate induce hipotermie.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Analgezia suficient:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Dexketoprofen 25-50 mg i.m., sau
- Tramadol 50-100 mg i.m.
- Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de oc combustional:
- Protocol de management al ocului combustional.
Tratamentul complicaiilor.
Antibioticoterapia profilactic.
Seroprofilaxia antitetanic.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i
mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
13.5.7. Recomandrile practice:
Particularitile arsurilor la copii i sugari:
Copiii i sugarii au o suprafa a pielii mai mare n comparaie cu greutatea corpului. Din acest motiv,
copii sunt mai predispui la pierderi mari de lichide i la posibilitatea de dezvoltare a hipotermiei. n plus,
din cauza particularitilor anatomofiziologice a nounscuilor i copiilor, severitatea arsurii se va
determina diferit:
- Orice arsur cu afectare complet a profunzimii pielii peste 20% sau o arsur ce implic minile,
picioarele, faa, cile respiratorii sau organele genitale este considerat ca fi ind grav pentru un copil.
- Arsurile cu afectarea parial a profunzimii pielii 10-20% este considerat o arsur moderat pentru un
copil.
- Orice arsur cu afectarea parial a profunzimii pielii pe o suprafa mai mic de 10% este considerat
o arsur minor.
De asemenea atunci cnd evaluai i asistai arsurile la un pacient pediatric, fii aleri la semnele de
arsuri ce pot fi semne ale agresiunii fizice. n timpul evalurii, fii siguri c mecanismul arsurii descris de

342

pacient sau de ngrijitori se potrivete cu posibilitatea traumatizrii ce o vedei pe copil i rmnei atent
pentru un posibil abuz al copilului.
Criteriile de spitalizare a copilului cu arsuri termice:
- Arsurile termice, gradele II-III, cu suprafaa peste 3% la copil n primul an de via;
- Toi copiii cu arsuri termice, gradele II-III cu suprafaa peste 5%;
- Copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu suprafaa peste 3% ale zonelor ocogene (fa, mini, plante,
organe genitale);
- Toi copiii cu arsurile profunde, gradele IIIB-IV, indiferent de suprafa;
- Copiii cu arsurile termice combinate cu arsuri ale cilor respiratorii.
Arsurile chimice:
Substanele chimice pot produce arsurile unui pacient n mai multe forme clinice. Unele substane sunt
acizi puternici sau baze care lezeaz pielea i esuturile subiacente. Alte substane chimice pot leza
esuturile, att prin aciunea chimic ct i prin generarea cldurii atunci cnd reacioneaz cu esutul
uman.
Este necesar de a ntreprinde toate msurile de precauie pentru a v asigura c nu suntei expui la
substanele chimice ce provoac combustii pacientului. Minim, purtai mnui i protecie pentru ochi,
atunci cnd asistai aceti pacieni.
Asistena medical urgent:
- Cltii cu cantiti mari de ap. Aceasta va dilua substana, va reduce aciunea ei sau o va
stopa.
- n cazul substanelor chimice uscate, scuturai ct mai mult posibil cantitate de pe pacient
naintea cltirii cu ap.
- Nu contaminai zonele neafectate n timpul cltirii.
Arsurile electrice:
Frecvent n arsurile electrice se determin o arsur la intrare, unde pacientul a contactat sursa
electric i una de ieire unde curentul a ieit din corp i a intrat n pmnt.
Arsurile electrice sunt foarte neprevizibile. Deseori ele se pot manifesta prin arsurile externe relativ
minore i arsurile interne extinse, atunci cnd curentul trece prin corp. Curentul electric poate cauza de
asemenea contraciile musculare a pacientului. Unele din acestea pot fi att de puternice nct pot
fractura sau disloca osul pacientului. Descrcarea electric poate perturba sistemul de conducere
cardiac, producnd aritmiile cardiace sau chiar un stop cardiac.
Managementul arsurilor electrice include o evaluare atent a locului incidentului. Fii atent la sursa de
electricitate ce a afectat pacientul, care poate fi nc prezent. Fii ateni la firele de tensiune nalt rupte
sau alte surse de electricitate.
Nu ncercai s nlturai pacientul de la sursa electric, doar dac suntei antrenai s o facei. Dac
nu suntei siguri c sursa electric este nc conectat, presupunei c este i acionai corespunztor. Nu
atingei pacientul dac nu suntei sigur c pacientul este nc ori nu n contact cu sursa electric. Arsurile
electrice sunt deseori mai severe dect par la exterior.
Asistena medical urgent:
- Asigurai securitatea locului accidentului i procedurile adecvate de izolare a substanelor corpului.
- Administrai oxigen. Asigurai ventilarea artifi cial dac este necesar.
- Monitorizai pentru detecia unui stop respirator sau cardiac. Dac este prezent, utilizai un
defibrilator extern automat disponibil.
- Tratai arsurile externe. ntotdeauna cutai marca electric de intrare i de ieire.
- Tratai orice alt traum a pacientului.
13.5.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali n caz de:
- Arsur cu profunzime parial i suprafaa peste 20% la pacienii de orice vrst sau 10% la
copii sub 10 ani, aduli cu vrsta peste 50 de ani;
- Arsur de gradul III care acoper peste 5% din suprafaa corpului;
- Arsur de gradul II-III care este amplasat pe arii critice (de ex: mini, fa, picioare, perineu,
ligamente importante, suprafaa genital);
- Arsuri cu leziuni inhalatorii asociate;
- Arsuri provocate de agent electric;
- Arsuri profunde complicate de ctre traumatismele coexistente: dac leziunile traumatisante
posed pentru pacient un risc mai mare dect arsurile, atunci pacientul ar putea necesita s fie
trimis mai nti la un centru de tratare a traumatismelor;
- Boal preexistent care a putut complica managementul leziunilor termice;

343

- Arsuri chimice cu ameninare pentru compromisul cosmetic sau funcional;

- Arsuri circumfereniale amplasate pe extremiti sau gt;
- Orice caz n care se suspect abuzul ca cauz a arsurii sau dac pacientul necesit suport de
reabilitare de lung-durat.

- Transportarea bolnavilor va fi crutoare. Cel mai recomandabil transport al unui traumatizat se

face cu ambulana care a acordat i primul ajutor.

- Poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite:

- poziie n decubit dorsal sau pe partea neafectat a corpului;
- poziie semieznd la accidentaii cu insufi cien cardiorespiratorie;
- poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc
-

combustiional;
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Controlul: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: Centrul de Leziuni termice departamentul de Anestezie
i terapie intensiv sau departamentul de Chirurgie.

13.6. DEGAJAREA I EXTRAGEREA PACIENILOR

Degajarea trebuie s fie urgent pentru a minimiza timpul n care traumatizatul se va gsi la locul
accidentului. Lucrul n echip trebuie s fie utilizat pentru asigurarea unei degajri adecvate.
Securitatea personalului este prioritatea numrul unu pentru tot personalul serviciilor medicale
urgente. mbrcmintea de protecie ce este adecvat situaiei trebuie s fie utilizat. Sigurana celorlali
salvatori este o prioritate.
Urmnd securitatea personalului medical, urmtoarea prioritate este sigurana pacientului. Pacientul
trebuie s fie informat despre particularitile procesului de degajare. Vor fi sunete puternice i ei pot fi
micai ntr-un mod la care nu se ateapt.
13.6.1. Degajarea pacientului:
- Stabilizarea poriunii cervicale a coloanei vertebrale trebuie s fie stabilit ct de curnd posibil i
meninut pe tot parcursul degajrii.
- Examenul primar trebuie s fie efectuat rapid n timp ce alii evalueaz i pregtesc pacientul
pentru degajare i asambleaz echipamentul necesar.
- Interveniile de urgen trebuie s fie efectuate prin meninerea permeabilitii cilor respiratorii,
respiraiei i circulaiei. Aci trebuie s fie inclus hemostaza.
- Imobilizarea coloanei vertebrale trebuie s fie efectuat adecvat.
- Scndura scurt de imobilizare pentru coloana vertebral trebuie s fie utilizat, dac timpul
permite i pacientul este micat pe scndura lung de imobilizare pentru imobilizare ulterioar.
- Decizia efecturii degajrii rapide a pacientului este primit de ctre conductorul echipei.
13.6.2. Degajarea rapid cu utilizarea scndurii lungi de imobilizare:
- Salvarea rapid implic micarea pacientului pe o scndur lung utiliznd imobilizarea manual.
Pacientul este micat, dar nu scndura de imobilizare. Este necesar personal suficient pentru
meninerea coloanei vertebrale n linia median n timpul micrii, utiliznd imobilizarea manual.
Persoana ce imobilizeaz capul i regiunea cervical, va fi acea persoan care va conduce
procesul de degajare.
- Calea cu cea mai mic rezisten trebuie s fie prioritar n degajarea pacientului. Permanent n
timpul degajrii salvatorii trebuie s se asigure c protecia personalului i a pacientului este
adecvat.
- Dup degajarea rapid cu imobilizarea manual, pacientul trebuie s fie transportat ntr-un loc
sigur i stabil astfel nct s se poat finisa imobilizarea.
- Pacientul trebuie reevaluat pentru depistarea strilor cu risc vital i asistena de urgen va vi
efectuat n timpul imobilizrii.
- Odat ce pacientul este complet imobilizat, el poate fi deplasat n ambulan sau alt vehicul pentru
o transportare sigur la spital.

344

- Asigurarea cu asistena medical urgent trebuie s fie efectuat n timpul transportrii pn la

transmiterea pacientului personalului din departamentul de urgen.
13.6.3 Extragerea rapid:
- Micarea urgent utilizat n extragerea din vehicul este numit extragerea rapid.
- Pacientul n poziia eznd este inut prin stabilizarea manual a capului i gtului de ctre primul
respondent de urgen, de obicei din spatele scaunului pacientului.
- Un al doilea respondent poate plasa un prosop rulat sau un guler cervical de plastic n siguran n
jurul gtului la pacient pentru a asista la pstrarea prii superioare a coloanei superioare
imobilizate pentru extragere.
- Un al treilea respondent poate plasa o scndur lung lng ua vehiculului apoi s se mite pe
scaunul de lng pacient.
- Al treilea respondent, aezat lng pacient va extrage picioarele n timpul n care al doilea
respondent ofer suport seciunii toracale de mijloc a spatelui pacientului.
- Primul respondent trebuie s menin stabilizarea manual a capului i gtului.
- Respondentul ce elibereaz picioarele i respondentul ce ine poriunea de mijloc a spatelui vor
conlucra ncet pentru poziionarea pacientului astfel, nct spatele acestuia s fie n faa uii
deschise.
- Primul respondent ce ine gtul i capul va avea nevoie ca cel de-al doilea respondent s-i
poziioneze minile sub zigomaticele feei pacientului cu degetele mari i nfurarea antebraelor
n spatele gtului pacientului pentru a oferi suport prii superioare spatelui n timpul rotaiei.
- n acelai timp primul respondent se repoziioneaz pentru a plasa scndura sub regiunea fesier
a pacientului.
- Cellalt capt al scndurii lungi trebuie s fie inut de un martor sau de o targ cu un nivel stabil,
sau un obiect securizat.
- Primul respondent va prelua din nou controlul asupra capului i gtului pacientului i va coordona
micarea pacientului din poziia aezat n poziia culcat pe scndur.
- Persoanele disponibile n scen pot asista la inerea i poziionarea pe scndur i la transportarea
n siguran a pacientului de la locul incidentului.
- Personalul medical de urgen este responsabil pentru protejarea coloanei vertebrale a pacientului
i bunstarea acestuia. Este obligaia lor de a asigura controlul tratamentului i micrii pacientului
derivat n scen n orice moment.

345

CAPITOLUL 14.
URGENELE INFECIOASE
14.1. FEBRA ACUT (SINDROMUL FEBRIL ACUT)
14.1.1. Definiiile:
- Febra acut: o temperatur corporal mai mare de 37C, msurat n gur sau de 37,7C
masurat n rect, ce prezint debut recent, acut, fulminant. Febra este provocat de proteinele zise
pirogene eliberate n organism atunci cnd globulele albe lupt mpotriva microbilor responsabili de
o infecie. Aceast cretere a temperaturii acioneaz mpotriva multiplicrii anumitor microbi. O
febr mai poate fi prezent n absena unei infecii (infarct de miocard, tumor a sistemului
limfatic).
- Febra (hiperpirexia sau raspunsul febril): un simptom medical frecvent care descrie o cretere a
temperaturii interne a corpului deasupra nivelului normal. Febra este n mod corect caracterizat
de o cretere a temperaturii corpului cu 1-2 grade deasupra punctului de termoreglare.
- Febra difer de hipertermie n aceea c hipertermia este o cretere a temperaturii corpului peste
punctul termoreglator, datorate producerii n exces a cldurii sau a unei termoreglri insuficiente
sau a ambelor cauze. Febra este considerat un mecanism imun al organismului care ncearc s
neutralizeze un intrus perceput n interior, care poate fi bacterian sau viral. Febra nu este o boal
ci este un rspuns al organismului la o boal.
14.1.2. Controlul i variaia normal:
- Cnd un pacient are sau este suspectat a avea febr, este necesar msurarea temperaturii
corpului persoanei respective cu ajutorul unui termometru.
- Febra este prezent dac:
- temperatura rectal este peste 37,8C;
- temperatura oral este peste 37,5C;
- temperatura axilar este peste 37,2C;
- temperatura otic (la nivelul urechii) este peste 37,2C.
- Valoarea normal a temperaturii masurat la nivel oral este de 37,5C. Acest lucru inseamn c
doar o valoare a temperturii ntre 36,1 i 37,5C este considerat normal. Totui, exist multe
variaii ale temperaturii normale, iar acest lucru trebuie luat n considerare cnd se msoar febra.
- Valorile oferite mai sus sunt pentru un adut sntos, care a mncat, este mbrcat confortabil, aflat
n interior, intr-o camer cu temperatura normal (22,7-24,4C), n timpul dimineii, ns nu la scurt
timp dup trezirea din somn. Mai mult, pentru temperatura oral, subiectul trebuie s nu fi mncat,
but sau fumat cu cel puin cincisprezece-douzeci de minute nainte de a msura temperatura.
- n mod normal temperatura corpului fluctueaz de-a lungul zilei, cu cel mai sczut nivel n jurul orei
4 dimineaa i cu cel mai nalt n jurul orei 18 (presupunnd c subiectul are un ritm nictemeral
normal cu somn pe parcursul nopii i veghe ziua).
- De accea, o temperatur oral de 37,2C ar putea fi considerat febra dimineaa, dar nu i seara.
O temperatur oral de 37,5C dup-amiaz sau seara nu trebuie considerat febr. Temperatura
normal a corpului poate varia cu pn la 0,6C de la un individ la altul sau de la o zi la alta.
- La femei, temperatura difer n funcie de momentul ciclului menstrual, iar acest lucru poate fi
folosit ca parte a contientizrii momentului ovulaiei (dei temperatura este doar una dintre
variabile). Temperatura crete dup mas i factorii psihologici o pot influena.
- Exist mai multe locaii unde poate fi msurat temperatura. Termometrele care msoar
temperatura la nivelul membranei timpanice msoar energia caloric radiant a acestei
membrane. Acest tip de msurtoare este mai comod, dar poate arta o variabilitate mai mare.
- Copiii dezvolt temperatur mai mare n timpul activitilor cum ar fi jocul, ns aceasta nu
reprezint febr deoarece punctul lor de termoreglare este normal. Pacienii n vrst pot avea o
capacitate sczut de a genera caldura n timpul perioadelor febrile, deci chiar i o febr sczut
poate avea o cauz serioas la pacientii geriatrici.
- Febra este de obicei acompaniat de modifi carea comportamentului care const n letargie,
depresie, anorexie, somnolen, hiperalgezie i incapacitate de concentrare a ateniei.
14.1.3. Cauzele:
- Febra este un simptom frecvent n cazul multor afeciuni:
- Infecii cum ar fi : gripa, HIV, malaria, mononucleoza infecioas sau gastroenterita;
- Diferite inflamaii ale pielii cum ar fi acneea, pustulele sau abcesele;
- Afeciuni imunologice: lupus eritematos, sarcoidoza, boala infalamtorie a colonului;

346

- Distrucii tisulare care pot apare n caz de hemoliza, intervenii chirurgicale, infarct miocardic,
rabdomioliz, hemoragie cerebral, sindromul de strivire;

- Febra determinat de medicamente:

- Febra determinat direct de medicament: lamictal, progesteron, sau chimioterapice care
determin necroza tumoral;

- Efect advers la unele medicamente: antibiotice sau sulfamide;

- Dup ncetarea administrrii substanei: heroina, fentanil;
- Reacii la produse de snge incompatibile.
-

Cancere, n special cancer renal, leucemie i limfoame.

Tulburri metabolice: guta sau porfiria.
Procese trombo-embolice: embolism pulmonar sau tromboz venoas profund.
Febra persistent care nu poate fi explicat dup mai multe consultri clinice poart numele de
febr cu origine necunoscut.

Cauze de febr de origine necunoscut la aduli:

- Afeciunile neoplazice diverse, maligne sau benigne.
- Infeciile bacteriene, fungice, virale sau parazitare.
- Bolile vasculare de colagen (exemplu: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoid etc.).
- Bolile granulomatoase (boala Crohn, granulomul).
- Bolile metabolice (insuficiena suprarenal, neutropenia ciclic).
- Afectri ale termoreglrii (tumora cerebral, feocromocitom).
- Alte afeciuni diverse (febra medicamentoas, gut, disecia de aort, sindromul post-infarct,
embolia pulmonar recurent).
14.1.4. Clasificarea hipertermiei: (temperatura anal):
- uoar: 38-39C;
- moderat: 39-40C;
- nalt: 40-41,1C;
- hiperpirexia: peste 41,1C.
Not:

- Hiperpirexia este o urgen medical deoarece se apropie de limita superioar compatibil cu

supravieuirea.

- Dac temperatura este msurat n alt loc (gur, ureche, axil), valoarea obinut trebuie
convertit n echivalentul su.

Modele de febr:
- Febra Pel-Ebstein: un tip specifi c de febr asociat limfomului Hodgkin, n care temperatura este
foarte crescut timp de o sptmn, apoi sczut n urmtoarea sptmn, i tot aa.
- Febra continu: temperatura care rmne peste valorarea normal de-a lungul zilei i nu
fluctueaz cu mai mult de 1C n 24 de ore.
- Febra intermitent: temperatura crescut este prezent doar pentru cteva ore ntr-o zi, n restul
timpului fi ind normal.
- Febra remitent: temperatura ramne peste valoarea normal pe tot parcursul zilei i flucteaz mai
mult de 1C n 24 de ore.
- Neutropenia febril: reprezint febra aparut n urma lipsei unei funcionri normale a sistemului
imun.
Tipuri de febr:
- febra de natur infecioas sau neinfecioas
- strile febrile de scurt durat: sub 2 sptmni
- strile febrile de lung durat (prelungite): peste 2 sptmni
- strile febrile cu caracter recidivant sau recurent
Clasificarea febrei de origine necunoscut:
- Febra de origine necunoscut clasic.
- Febra de origine necunoscut nosocomial.
- Febra de origine necunoscut neutropenic.
- Febra de origine necunoscut asociat cu infecia HIV.

347

14.1.5. Manifestrile clinice:

Febra, care poate fi :
- n platou,
- intermitent,
- ondulant,
- recurent.
Febra se poate nsoi de:
- frisoane, frisonete, cefalee, astenie,
- tulburri dispeptice, anorexie, inapeten, limb uscat,
- diaforez,
- facies congestionat,
- tahicardie, tahipnee,
- senzaie de sete.
Manifestrile aparatului afectat:
- manifestrile digestive: hepatit acut, angiocolit, neoplasme digestive (colon), TBC digestiv,
- manifestrile cardiovasculare:
- endocardit bacterian (valvulopatii, anomalii congenitale): febr ondulant, subfebriliti
prelungite, febr intermitent cu perioade de afebrilitate,
- pericardit acut,
- infarct miocardic acut:
- la nceput, n primele ore, poate exista sindromul febril,
- la 2 sptmni dup IMA dac apar subfebriliti + dureri toracice intense +
frecturi pleurale i pericardice: sindromul Dressler post IMA,
- miocarditele acute virale sau bacteriene:
- hiperpirexie,
- sindromul subfebril prelungit,
- manifestri respiratorii: tuse, expectoraie, dureri toracice, dispnee:
- infeciile tractului respirator superior: rinofaringit, angin streptococic, traheit,
- infeciile tractului respirator inferior: pneumonie, TBC pulmonar,
- pleurezie,
- neoplasm pulmonar,
- embolii pulmonare,
- afeciunile generale:
- colagenoze (LES, PAR),
- neoplasme,
- afeciuni hematologice,
- limfogranulomatoz,
- boala Hodgkin, leucemie acut, leucemie cronic acutizat,
- TBC secundar: digestiv, renal, uterin.
Examinrile paraclinice:
- hemoculturi, uroculturi, culturi din sput, nsmnri, coproculturi,
- teste imunologice,
- dozarea enzimelor hepatice: amilaze, fosfataze, transaminaze etc.,
- X-raza toracic, osoas,
- coronarografie, aortografie,
- bariu pasaj,
- USG abdominal, echocardiografie,
- scintigrafie,
- tomografie computerizat,
- pulsoximetria.
Not: Febra de origine necunoscut: se caracterizeaz prin urmtoarele:
- Temperatura organismului mai mare de 38,3C.
- Durata febrei peste trei sptmni.
- Nu poate fi stabilit o cauz a febrei, n ciuda investigaiilor susinute n spital sau ambulator.
14.1.6. Complicaiile:
- Insuficiena respiratorie acut.
- Insuficiena cardiac acut (colaps, oc).

348

Insuficiena renal acut.

Edemul cerebral.
Convulsii.
Coma.
Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
Deshidratare sever.
Sindromul CID.
Moartea subit cardiac.

14.1.7. Obiectivele de management:

Tratamentul poate fi o urgen n caz de:
- febr peste 40C;
- sindrom febril complicat cu oc;
- sindrom febril complicat cu hemoliz acut;
- sindrom febril complicat cu pierderea contienei, convulsii;
- sindrom febril asociat cu abdomen acut;
- sindrom febril complicat cu insufi cien respiratorie, sau cardiac, sau renal, sau hepatic acut;
- sindrom febril complicat cu deshidratare masiv;
- sindrom febril complicat cu acidoz.
Transport rapid la spital.
Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
- nlturarea factorilor cauzali.
- Rcire extern: stropirea cu ap rece (6-15oC), curent de aer, pungi cu ghea pe ceaf i pe
traiectul axelor vasculare.
- Administrarea de buturi reci (pacient contient).
Examenul primar.
Poziia pacientului: pe decubit dorsal (lipotermia, oc), poziia lateral de siguran (sincopa) sau poziia:
n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 (com).
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Aspirin 500 mg oral sau
- Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg supozitoare, per rectum; la copii: 70-100 mg oral (pn la 6
luni), 125 mg oral (la sugari), 250 mg oral (la copii sub 3 ani) i 500 mg oral (la copii peste 3 ani),
doza unic, sau
- Diclofenac 75 mg i.m., la copii: 50 mg per rectum.
n caz de hipertermie malign:
- Dantrolen 2,5 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 10 mg/kg).
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent, la copii: 1-2 mg/kg i.v. lent.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Mijloace fizice de combatare a febrei:
- Se folosesc n hiperpirexie sau n cazul sindromelor febrile dificil de controlat medicamentos.
- mpachetarea hipotermizant: se face cu ap la temperatura camerei. Compresa se aplic de la
umeri la genunchi i se las aproximativ 10 minute. Se poate repeta la nevoie dup 10-15 minute
sau de 2-3 ori.
- Baia hipotermizant: se va ncepe cu o temperatur de 37C sau cu 2C mai mic dect cea a
corpului scazndu-se progresiv n 4-5 minute pn la 36C.
- Punga cu gheat: se pune pe frunte sau la nivelul axilelor n cazul febrei nalte.
- Rcirea central: se face prin spltura gastric sau clisma cu ser fiziologic la tempertura camerei.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.

349

- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100

mmHg i mai sus la hipertensiv.

- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.

- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
14.1.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii cu febr acut cu complicaii, dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie pe decubit dorsal cu ridicarea extremitii
cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul Medicin de urgen sau de Anestezie
i terapie intensiv.
14.2. GRIPA
14.2.1. Definiie:
- Gripa: o maladie acut, extrem de contagioas, caracterizat clinic prin manifestri generale
toxice, febr i afectarea tractului respirator. Este provocat de Myxovirus influenzae din familia
Orthomyxoviridae genul Ortomixovirusuri, posed ARN i un nveli de hemaglutinin (H) i
neuraminidaz (N) care confer virusului specifi citate de subtip i de variant antigenic. Exist 3
tipuri antigenic distincte de virus gripal: A, B i C. Actualmente sunt cunoscui viruii gripali A cu 16
variante de hemaglutinin i cu 9 variante de neuraminidaz. Omul, de obicei, se infecteaz cu
virusuri gripali A, H1, H2, H3 n combinaie cu N1 sau N2. Agentul cauzal poare fi identificat n
secreiile nazale, splturile nazofaringiene, snge, lichidul cefalorahidian.
Not: n ultimul timp au loc cazuri de infectare a omului, n urma contactului cu psrile bolnave, cu
virusul gripal A H5N1, care poate cpta o rspndire pandemic.
14.2.2. Epidemiologie:
- Gripa este rspndit pretutindeni i se caracterizeaz prin epidemii i pandemii.
- Sursa de infecie reprezint bolnavul cu semne manifeste de grip i cu forme inaparente i
purttorii de virui.
- Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale incubaiei i dureaz 3-5 zile.
- Transmiterea este aerian, prin picturi de secreii nazofaringiene, i indirect, prin mini i obiecte
proaspt contaminate cu secreii infectate (rar, datorit rezistenei mici a virusului n ambian).
- Receptivitatea este general. Copiii sunt cei mai efi cieni vectori ai gripei. Sunt mai receptivi copiii
n vrst de peste 3 luni, adolescenii, bolnavii cronici. Copiii n vrst de sub 3 luni fac gripa foarte
rar.
- Contagiozitatea este destul de mare, mai ales n colectiviti.
- Sezonalitatea: vizeaz lunile octombrie-decembrie-aprilie; i septembrie n emisfera sudic.
- Imunitatea postinfecioas obinut n urma infeciei naturale este specifi c fa de serotipuri,
subtipuri sau fa de varianta antigenic de virus gripal i presupune o durat de la 2-3 ani pn la
20 de ani, pentru virusul gripal A i 3-5 ani, pentru virusul gripal B. Imunitatea postvaccinal este
tranzitorie cu o durat medie de 1 an fa de tipurile afl ate n vaccin. Schimbarea anual a
structurii antigenice a virusului gripal A dicteaz necesitatea vaccinrii anuale.
14.2.3. Clasificarea:
n funcie de etiologie:
- Gripa A: A0, A1, A2.
- Gripa B.
- Gripa C.
n funcie de tipul bolii:
Tipic:
- Gripa cu sindromul toxic i cataral manifeste.

350

Atipic:
- Frust.
- Subclinic.
- Inaparent.
- Hipertoxic.
n funcie de gradul de severitate a bolii:
- Uoar.
- Medie.
- Grav.
- Hipertoxic (Fulminant).
n funcie de durata de evoluie a bolii:
- Acut.
- Extrem acut.
n funcie de caracterul de evoluie a bolii:
- Ciclic (comun).
- Cu complicaiile specifice virus asociate.
- Cu complicaiile nespecifice bacteriene.
- Cu maladiile intercurente.
- Cu acutizarea maladiilor de fond.
Sindromele principale n grip:
- Sindromul de neurotoxicoz (encefalopatia toxiinfecioas).
- Sindromul de laringotraheit stenozant (crup).
- Sindromul bronhoobstructiv (astmatiform).
- Sindromul abdominal.
- Sindromul hemoragic.
Sindromele clinice de baz n neurotoxicoz:
Preponderent cerebrale:
- Sindromul hipertermic.
- Sindromul convulsiv.
- Sindromul meningian.
- Sindromul insuficienei neurohumorale - imun.
Preponderent somatic:
- Sindromul de insuficien respiratorie (hiperventilaie).
- Sindromul de insuficien cardiovascular (sindromul Cia, sindromul insuficienei respiratorii).
- Sindromul de insuficien hepatic.
- Sindromul de insuficien renal.
- Sindromul de insuficien suprarenal.
- Sindromul hemoragic.
Fazele evolutive ale stenozei laringiene:
- Faza I (Stenoza compensat).
- Faza II (Stenoza subcompensat).
- Faza III (Stenoza decompensat).
- Faza IV (Asfixia).
14.2.4. Protocol de diagnosticare:
Datele epidemiologie:
- Contact cu bolnavul de grip cu 2-3 zile pn la mbolnvire.
- Contact cu persoana purttoare de virus gripal.
- Situaia epidemic cu grip n zona geografic, localitate.
- Cazuri de grip n instituia colar, precolar etc.
- Pacient din focarul de grip.
- Sezon al anului.
Manifestrile clinice:
Debut:
- brusc, uneori brutal;
- febr;
- frisoane;

351

mialgii;
artralgii;
cefalee;
astenie.
n perioada de stare:
Simptomele generale toxice:
- febra 39-40C: 1-3 zile;
- cefalee;
- globalgii;
- mialgii;
- astenie;
- tulburri de somn: insomnie sau somnolen;
- apatie, iritabilitate;
- agitaie psihic;
- fotofobie;
- zgomote cardiace asurzite;
- TA sczut;
- tahicardie n debut, apoi bradicardie relativ;
- ECG alterarea undei T.
Sindromul respirator (apare peste 1-2 zile din debut):
- obstrucie nazal;
- strnut;
- tuse seac;
- eliminri nazale seroase srace;
- dureri n gt;
- dureri retrosternale;
- conjunctivit eritematoas;
- congestie faringian.
Manifestrile clinice ale gripei n funcie de gravitatea bolii:
Forma uoar:
- temperatura corporal normal sau crescut pn la 38,5C;
- semne de intoxicaie slab pronunate sau lipsesc;
- semne de insuficien respiratorie moderat.
Forma medie:
- febra 38,5-39 C;
- sindromul toxic moderat;
- anorexie;
- agitaie sau adinamie;
- astenie;
- cefalee stabil.
Posibile:
- sindromul laringotraheit stenozant;
- sindromul bronhoobstructiv;
- sindromul abdominal;
- sindromul de afectare pulmonar segmentar.
Forma grav:
- febra 40-40,5C;
- toxicoza infecioas cutanat, pronunat (neurotoxicoz);
- hiperestezie;
- cefalee stabil;
- tremor;
- halucinaii;
- convulsiile scurte clonice;
- voma repetat.
Posibile:
- sindromul hemoragic;
- laringotraheit stenozant;
- sindromul bronhoobstructiv.

352

Forma hipertoxic:
- neurotoxicoz avansat;
- ocul toxiinfecios;
- sindromul CID.
Manifestrile clinice i paraclinice ale sindroamelor principale n grip:
Sindromul de neurotoxicoz (encefalopatie toxiinfecioas):
Manifestrile clinice:
- febr malign 39-40C;
- voma repetat;
- cefalee;
- fotofobie;
- agitaie, iritabilitate, delir;
- convulsiile tonico-clonice;
- tulburrile de contien (sopor);
- hiperestezia cutanat;
- mialgii;
- semnele meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinscki);
- tahicardie;
- tahipnee.
Datele paraclinice:
- leucocitoz moderat;
- limfocitoz;
- VSH accelerat;
- LCR fr modificri citologice.
Sindromul de laringotraheit stenozant:
Manifestrile clinice:
- tuse ltrtoare;
- voce rguit;
- dispnee inspiratorie;
- respiraie zgomotoas;
- insuficien respiratorie acut;
- cianoz, acrocianoz.
Datele paraclinice:
- leucocitoz moderat;
- limfocitoz;
- VSH accelerat.
Sindromul bronhoobstructiv (astmatiform):
Manifestrile clinice:
- tuse uscat neproductiv;
- dispnee expiratorie;
- paliditatea tegumentelor;
- cianoz perioral.
Datele paraclinice:
- leucocitoz moderat;
- limfocitoz;
- VSH accelerat.
Sindromul abdominal:
Manifestrile clinice:
- inapeten;
- greuri;
- vome;
- durerile abdominale;
- uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fr manifestri patologice;
- sindrom pseudoapendicular;
- limb de porelan;
- constipaii.
Datele paraclinice:
- leucocitoz moderat;
- limfocitoz;

353

- VSH accelerat.
Sindromul hemoragic:
Manifestrile clinice:
- epistaxis;
- erupii hemoragice peteii;
- hemoptizie.
Datele paraclinice:
- leucocitoz moderat;
- limfocitoz;
- VSH accelerat;
- anemie,
- pulsoximetrie.
14.2.5. Complicaiile:
Sistemul respirator:
- Bronit acut;
- Bronit acut obstructiv;
- Broniolit (rareori);
- Bronhopneumonie acut; Bronit cronica (acutizare);
- Astm bronic (acutizare).
Sistemul ORL:
- Amigdalit supurat;
- Rinosinusit acut;
- Rinosinusit cronica (n acutizare);
- Otite medii purulente.
Sistemul nervos:
- Convulsii febrile;
- Sindrom Reye;
- Meningita seroas;
- Meningita bacterian secundar;
- Neuropatii;
- Mielit.
Alte complicaii:
- Sindromul CID.
- Miocardit.
- Pericardit.
- Miozit.
- Infecie renourinar.
- Insufi cien renal.
- Hepatit.
Sechele n grip:
- Hipertensiune intracranian.
- Hidrocefalie.
- Sindromul epileptiform.
- Sechele psihice, retard mintal.
14.2.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n caz de Grip se face cu:
- Paragrip.
- Infecia cu: virusul respirator sinciial, adenovirus, rinovirus, virusul gripei aviare, SARS.
- Infecia meningococic.
- Rugeol.
- Febra tifoid.
- Infecia enteroviral.
- Infecia cu Haemofilus influezae.
- Infecia cu virusul Herpes simplex.
- Adenoviroze.

354

Infecia cu RS-virus.
Pertussis.
Diagnosticul diferenial n caz de Crup viral se face cu:
- Edemul laringian alergic.
- Corpul strin n laringe.
- Crupul n difteria laringian.

14.2.7. Protocol de management:

Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de sindrom febril acut:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
Tratamentul antiviral specific:
- Rimantadin 50 mg oral comform instruciunilor.
- Arbidol 50 mg oral comform instruciuniilor.
- Oseltamivir (Tamifl u) 75 mg oral comform instruciunilor.
- Zanamivir (Relenza) 10 mg oral comform instruciunilor.
n caz de grip, form grav:
- Prednisolon 1-2 mg/kg/24 ore i.v. la fiecare 6 ore.
- Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v.
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de convulsii:
- Diazepam 0,5-1 mg/kg i.v. lent.
n caz de bronhospasm:
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, n 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/ or i.v. n perfuzie.
n caz de oc septic:
- Protocol de management al ocului septic.
n caz de edem cerebral:
Protocol de management al edemului cerebral.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
14.2.8. Particularitile de evoluie a gripei:
Gripa la sugari:
- Debut lent.
- Subfebrilitate.
- Semnele toxice moderate.
- Catar respirator discret, nas nfundat, tuse rar, strnut, eliminri nazale.
- Vom.
- Diaree.
- Scderea n greutate.

355

Anorexie.
Somnolen.
Complicaii frecvente (pneumonii, otite, infecii ale cilor urinare).
Letalitatea nalt.
Gripa la copiii mici:
- Evoluie grav.
- Semnele toxice pronunate.
- Catar respirator moderat.
- Sindrom de neurotoxicoz.
- Sindrom de crup i obstructiv frecvent.
- Complicaii frecvente.
Gripa la copiii cu vrsta de 3-5 ani:
- Diagnosticul de grip este difi cil pentru c simptomele sunt mai puin specifice: somnolen,
durerile abdominale, grea, vrsturi, diaree. Este prezent febra nalt.
Gripa la femei nsrcinate:
- Virusul are capacitatea s traverseze bariera placentar. Riscul de deces este crescut la femeia
nsrcinat din cauza complicaiilor pulmonare. Pentru ft exist un risc crescut de avort spontan
precoce, prematuritate, malformaii congenitale mai ales neurologice, dac gripa survine n primul
trimestru.
Gripa la persoanele n vrst:
- La persoanele n vrst se constat creterea numrului de spitalizai, creterea mortalitii.
Simptomatologia este similar pacientului adult. Evolutia este mai sever prin suprainfecie
bacterian mai ales la nivel respirator.
14.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali cu:
- Neurotoxicoz.
- Meningoencefalit.
- Meningit.
- ocul toxiinfecios.
- Edemul cerebral acut
- Forma grav a gripei.
- Laringotraheita stenozant (crup) gradele II-III.
- Gripa cu complicaii.
- Gripa, formele uoare i medii, n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu sau pacienii din
centrele de plasament, coli-internat etc.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul specializat al spitalului de Boli infecioase sau n
departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
14.3. INFECIA MENINGOCOCIC
14.3.1. Definiiile:
- Meningita: o infecie a esuturilor creierului (meningele) i uneori a lichidului cefalorahidian (LCR)
care nconjoar creierul i mduva spinrii. Meningita const n tumefierea (umfl area) esuturilor
creierului i n unele cazuri i a esuturilor mduvei spinrii numit meningita spinal.
- Atunci cnd esuturile creierului sunt tumefi ate la celulele creierului ajunge mai puin snge i prin
urmare mai puin oxigen. Dac nu se trateaz, n unele cazuri pot aprea sechele ale creierului.
Infecia apare mai frecvent la copii, la adulii tineri cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 de ani, la adulii
n vrst i la persoane care au o afeciune cronic, precum i o scdere a sistemului imunitar
(sistemul de aprare al organismului). Meningita poate mbrca forme uoare sau severe, ce pot

356

amenina viaa. De regul, severitatea depinde de microorganismul care a cauzat infecia i de

vrsta persoanei, precum i de starea general de sntate a organismului n momentul infectrii.
Meningita meningococic: o form de meningit cu evoluie sever, de obicei letal n absena
tratamentului i care prezint un risc de sechele importante. Este produs de Neisseria
meningitidis, un membru al familiei Neisseria.
Infecia meningococic (IM): o boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat
clinic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau chiar
letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante.
Meningococemie fulminant (purpura fulminans): orice purpur febril din mai multe elemente,
dintre care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de spitalizare urgent.
Meningococ: un diplococ gram-negativ situat intra- i extracelular i poate fi depistat n secreiile
rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete
dect 30 de minute.
Sursa de infecie: o constituie bolnavul cu meningit, meningococemie sau cu rinofaringit
meningococic i persoana sntoas, purttoare de meningococ. Perioada de contagiune ncepe
cu ultimele 1-2 zile ale incubaiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului
cu antibiotice).
Calea de transmitere: este cea aerian prin picturi, n condiii de contact apropriat. Este posibil
transmiterea transplacentar.
Receptivitatea: este general. Infecia meningococic se ntlnete mai frecvent la copiii cu vrsta
sub 4-5 ani, n special la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac
infecie meningococic foarte rar. Pot s se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale).
Sezonalitatea maladiei vizeaz, n special iarna i primvara.
Evoluia infeciei meningococice este sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15
ani).

14.3.2. Clasificarea:
Formele clinice:
Localizate:
- Portaj de meningococ.
- Rinofaringita acut.
Generalizate:
- Meningit, meningiencefalit.
- Meningococemie.
- Meningita asociat cu meningococemie.
Rar nregistrate:
- Endocardit, miocardit, pericardit.
- Artrit (sinovit, poliartrit).
- Pneumonie.
- Iridociclit, iridociclohorioidit.
n funcie de tipul bolii:
Tipice:
- Meningita, meningoencefalita.
- Meningococemia.
- Meningita asociat cu meningococemie.
Atipice:
- Formele localizate.
- Formele rar nregistrate.
n funcie de gradul de severitate a bolii:
- Uoare.
- Medii.
- Grave.
- Fulminante.
n funcie de durata de evoluie a bolii:
- Extrem.
- Acut (durata 1.5-2 luni).
- Trenant (durata pn la 3 luni).
- Cronic (meningococemia la aduli): durata mai mult de 3 luni.
n funcie de caracterul evoluiei bolii:
- Ciclic.

357

- Cu complicaii i cu maladii intercurente.

- Cu acutizri i cu recidive.
14.3.3. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
Datele epidemiologice:
- Contact cu bolnavul cu IM.
- Contact cu persoana purttoare de meningococ.
- Situaia epidemic la IM n zona geografic.
- Cazurile de IM n instituia colar, precolar etc.
- Pacientul din focarul de IM.
Date clinice:
- Debut acut.
- Febr.
- Voma repetat.
- Cefalee pronunat.
- Hiperestezia cutanat.
- Fotofobie.
- Hiperacuzie.
- Semnele meningiene pozitive.
n forme grave:
- Convulsii, tulburri de contien, semne de focar cerebral.
- Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru, pe
membrele inferioare i pe fese.
Manifestrile clinice:
Date obiective n meningococemie:
- Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan.
- Localizarea: membrele inferioare, fesele; n formele severe: torace, membrele superioare, faa,
mucoasele.
- Caracterul: hemoragiile stelate cu sau fr necrozele centrale; n formele severe: gangrene.
- Culoarea: roii, apoi brune pn la negru.
- Tenul pielii: normal sau cianotic, marmorat, hipostaze.
- Conflueaz: pe alocuri da.
- Dimensiunile: peteii, hemoragii, echimoze.
- La palpare: consistente, uor proeminente, nu dispar.
- Evoluia: hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozecrustedefecte cicatrice.
- n formele uoare: erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii.
Not:

- La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persist 12-24 de ore apoi apar elemente
hemoragice.

- Se nregistreaz rar la copiii sub 1 an.

Date clinice n meningita meningococic (purulent):
- Meningit:
- Febr.
- Vom repetat.
- Cefalee.
- Fotofobie.
- Agitaie, iritabilitate, delir.
- Convulsii.
- Tulburri de contien: sopor, coma.
- Hiperestezia cutanat.
- Hiperacuzia.
- Mialgii.
- Semnele meningiene pozitive:
- redoarea cefei;
- semnele Kernig, Brudzinscki.
- Reflexe osteotendinoase exagerate.

358

- Meningoencefalita:
- Predomin encefalita:
- tulburrile de contien;
- convulsii;
- pareze, paraliziile de nervi cranieni etc.
- Semnele meningiene mai puin pronunate.
- Meningita cu ependimatit:
- Com.
- Convulsiile generalizate.
- Rigiditatea muscular generalizat.
- Opistotonus.
- Miciunile i scaunele involuntare.
- Caexie.
Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemie.
Date clinice n rinofaringit meningococic:
- Debut acut.
- Febr.
- Durerile discrete n deglutiie.
- Obstrucia nazal, secreiile mucopurulente din nas.
- Tusea seac.
- Semnele de intoxicaie pronunat.
- Hiperemia faringian difuz i granularea mucoasei.
Not: Uneori IM debuteaz cu semnele clinice de rinofaringit, apoi progreseaz n meningit cu sau fr
meningococemie.
Particularitile clinice i de evoluie la sugari:
- Debutul atipic cu sindromul respirator sau cu sindromul digestiv.
- Febr.
- Hiperestezia cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie.
- Sindromul convulsiv frecvent.
- ipt inconsolabil.
- Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom.
- Fontanela anterioar bombat.
- Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral.
- Semnele meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate.
- Redoare a cefei, cel mai frecvent simptom meningian.
- Simptomul Lesaj pozitiv.
- Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemie.
- Meningitele bacteriene acute (Meningococcus, Pneumococcus, Haem. influenzae): evoluia grav,
durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalit, uneori cu
ependimatit.
- Frecvent: edemul cerebral acut.
- Rareori: hipotensiunea cerebral (colaps ventricular).
Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscui:
- Se nregistreaz rareori.
- Agitaie, insomnie.
- Refuz pieptul.
- Tremor al membrelor.
- Convulsii.
- Constipaie.
- Cianoz, acrocianoz.
- Semnele meningiene nu se determin (rigiditatea muscular fiziologic).
- Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.
Investigaiile paraclinice:

359

ECG:
- Aritmiile cardiace critice.
- Ischemia miocardic acut.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Analiza general a sngelui: leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat.
- Trombocitele: sczute.
- Analiza general a urinei: leucociturie, rareori albuminurie, n formele grave microhematurie.
- Cultura secreiilor rinofaringiene la meningococ: pozitiv.
- LCR tulbure, proteinorahie crescut, pleiocitoz neutrofi lic (95-100%), glucorahie i clorurorahie
reduse.
- Cultura LCR la meningococ pozitiv.
- Hemocultura la meningococ pozitiv.
- Bacterioscopia picturii groase a sngelui la meningococ: diplococi, gram-negativi, intra- i
extracelulari.
- Bacterioscopia LCR la meningococ: diplococi, gram-negativi, intra- i extracelulari.
- Reacia Latex aglutinare la meningococ: pozitiv.
Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de cultur se va
face imediat dup colectarea lor, aa cum meningococul nu este rezistent la mediul extern. LCR poate fi
pstrat la t-37C n termostat, nu mai mult de 12 ore. Se recomand de transportat la laborator la
t-37 C.
14.3.4. Complicaiile i sechelele:
Complicaiile:
- Insuficiena renal acut.
- Edemul pulmonar.
- Pneumonie.
- Necrozele masive cutanate.
- Hidrocefalie (piocefalie).
- Surditate, strabism, cecitate (orbire).
- Exsudaie subdural.
- Ependimatit.
- Pareze, paralizii.
Sechelele:
- Hipertensiunea intracranian.
- Hidrocefalie.
- Sindromul epileptiform.
- Sechele psihice, retard mintal.
14.3.5. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Meningococemia se face cu:
- Septicemie.
- Purpura trombocitopenic.
- Vasculita hemoragic.
- Grip.
14.3.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Cloramfenicol 500 mg i.v. lent, la fiecare 6-8 ore; la copii-25 mg/kg/zi i.v. lent i la nou-nscui 10
mg/kg/zi i.v. lent.
- Prednisolon 1-2 mg/kg/24 ore i.v. la fiecare 6 ore.
- Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v.
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.

360

n caz de sindrom febril:

- Protocol de management al sindromului febril.
n caz de convulsii:
- Diazepam 0,5-1 mg/kg i.v. lent.
n caz de oc septic:
- Protocol de management al ocului septic.
n caz de edem cerebral:
- Protocol de management al edemului cerebral.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindromul dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensiv.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
14.3.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali cu:
- Meningit.
- Meningoencefalit.
- Meningococemie.
- Meningococemie i meningit.
- ocul septic.
- Edemul cerebral acut.
- Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu sau la pacienii din
centrele de plasament, coli-internat etc.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, Sa2O2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul specializat al spitalului de Boli infecioase sau n
departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
14.4. TOXIINFECIILE ALIMENTARE
14.4.1. Definiie:
- Toxiinfeciile alimentare (TA): bolile acute polietiologice de cauz toxic sau infecioas, aprute
dup consumul unor alimente contaminate cu microorganisme sau toxinele lor.
14.4.2. Etiologie:
- 30-60% din TA sunt produse de Salmonella.
- 20-30% din TA sunt produse de stafi lococi enterotoxici.
- alte TA sunt cele produse de: Enterobacteriaceae (Shigella, Proteus, Escherichia coli), Bacilaceae
(Bacilus subtilis, cereus, anthracis, Clostridium botulinum, perfringens), Pseudomonaceae,
Streptococi (fecalis, viridans, piogenes), Vibrionaceae (Vibrio parahemoliticus).
14.4.3. Clasificarea:

361

- TA produse de bacterii ce conin endotoxine, n care intervine elementul toxic i cel infecios.
- TA produse de toxine preformate n aliment, n care intervine numai elementul toxic (infecie
stafilococic).

- TA produse de o multiplicare exagerat a unor germeni (bacilus cereus, proteus).

14.4.4. Manifestrile procesului epidemiologic:
- Afeciunea evolueaz endemic sporadic sau n focare epidemice mai ales n colectiviti.
- Epidemiile survin mai ales n perioada cald a anului.
Protocol de diagnosticare:
Toxiinfecia alimentar cu salmonella:
- Incubaia: 12-36 ore, cu limite ntre 4-48 de ore.
- Debutul: brusc sau brutal cu stare de ru general, astenie, cefalee, ameeli, grea, vrsturi, colici
abdominale. Starea general se altereaz rapid, tegumentele sunt reci, palide, febra 39-40C.
- Perioada de stare: pot persist vrsturile i apar scaune diareice frecvente, abundente, apoase,
galben-verzui sau verzi, cu aspect de piure de mazre. Febra crete n continuare, bolnavii
prezint herpes labial, acuz mialgii. Pierderile lichidiene prin vrsturi i scaune determin
instalarea sindromului acut de deshidratare, prbuire tensional (oc toxiinfecios) care se
nsoete de oligurie. i n perioad de stare persist i chiar se accentueaz sindrom neurologic
cu cefalee, ameeli, somnolen sau agitaie, cu sau fr semne de iritaie meningian.
Toxiinfecia alimentar cu stafilococ:
- Este determinat de stafi lococ enterotoxic care contamineaz anumite alimente (lapte, telemea,
crem) i produce enterotoxine termorezistente.
- Incubaia: 30 min - 4 ore.
- Debutul: brutal cu greuri, vrsturi, cefalee, ameeli, scaune diareice apoase. De obicei, nu apare
febra.
- Perioada de stare: se menine simptomatologia din prodrom, stare general se altereaz, se
prbuete tensiunea arterial, apar semne de deshidratare acut, oligurie prin insufi cien renal
funcional.
Examenul de laborator:
- Hiponatremie.
- Hipocloremie.
- Hipopotasemie.
- Acidoz metabolic compensat.
- Creterea creatininei i ureei serice la pacienii cu grade de insuficien renal acut funcional.
- Hipoglicemie (neobligatorie).
- Leucocitoz cu neutrofi lie n unele cazuri.
- Creterea hematocritului, ca semn al deshidratrii.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Diagnostic bacteriologic:
- Produse patologice: materii fecale (din scaun emis prin sond Nelaton din rect), lichid de vom,
snge (hemoculturile pot fi pozitive la 3-5% din cazuri, mai ales la copii i vrstnici sau la pacienii
imunodepresivi, la care evoluia de tip invaziv este mai frecvent).
- n focarele mai mari, familiale, sau dup consumul unor alimente din alimentaie public (cantine,
bufete, restaurante sau colectiviti festive) se vor cerceta i alimentele date n consum.
- Coproculturile se vor face de la nceput pe mai multe medii selective, orientate dup probabilitatea
unor anumii ageni patogenici.
- Culturile din lichidul de vom i din alimente.
- Hemoculturile se nsmneaz doar pe mediu de bulion, att n baloane aerobe, ct i n
anaerobioz.
- Probele biologice: evideniere enterotoxinei stafi lococice prin administrarea unui extras din scaun,
lichid de vom sau direct al alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul
cel mai sensibil la aciunea enterotoxinei), care se soldeaz cu o evoluie rapid letal.
- Diagnosticul bacteriologic nu necesit confi rmarea la fi ecare dintre bolnavii din acelai focar;
avnd n vedere etiopatogenie comun, identifi care bacteriologic la un singur pacient permite
acceptarea aceleiai etiologii pentru toi comesenii.
14.4.5. Complicaiile:
- Hipertermie.
- Deshidratarea acut.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.

362

Hipoglicemie.
Colaps, oc.
Insuficien hepatic acut.
Insuficien renal acut.
Com.
Moartea cardiac subit.

14.4.6. Diagnosticul diferential:

Diagnosticul diferenial n toxiinfeciile alimentare se face cu:
- Infeciile generalizate, sepsis.
- Meningit.
- Holer.
- Toxicoz stafilococic.
- oc septic.
- oc hipovolemic.
- Com hipoglicemic.
- Hipertermiile.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice de alte etiologii.
14.4.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Lavaj gastric (sonda gastric).
Tratamentul de standard:
Volume expander (4-7 l, timp de 1-1,5 ore cu viteza 100-120 ml/min):
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ringer-lactat 400-500 ml i.v. n perfuzie.
- Hidroxietilamidon 750 ml i.v. n perfuzie.
n caz de oc:
- Protocolul de management al ocului hipovolemic/ocului septic.
n caz de com:
- Protocolul de management al comei.
n caz de insuficien hepatic acut:
- Protocolul de management al insuficienei hepatice acute.
n caz de insuficien renal acut:
- Protocolul de management al insuficienei renale acute.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
14.4.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.

363

Monitorizarea ECG, SaO2.

Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

14.5. HOLERA
14.5.1. Definiiile:
- Holera: o infecie acut antroponoz, specifi c uman, determinat de Vibrio Cholerae, care este
capabil s sintetizeze o toxin ce determin manifestri digestive severe. Se refer la numrul de
infecii carantine.
- Holera are transmitere fecal-oral. Are evoluie foarte sever cu vrsturi, scaune apoase, foarte
numeroase, care pot determina deshidratarea sever (oc hipovolemic) i risc letal. Cei mai expui
mbolnvirii sunt btrnii i copiii sau bolnavii cu hipoaditate gastric, deoarece mediul alcalin (pH
7,6-9,2) este favorabil multiplicrii vibrionilor.
14.5.2. Epidemiologie:
- Holera este endemic n anumite zone din Asia. Sursa de infecie este reprezentat de omul
bolnav sau purttor sntos. Vibrio Cholerae poate rezista n medi acvatice, care pot constitui
deasemenea o surs de infecie.
- Majoritatea cazurilor de infecie sunt asimptomatice. Dup vindecare boala las imunitate prin
existena unor imunoglobuline de tip A, la nivelul epiteliului digestiv.
14.5.3. Clasificarea deshidratrii:
- Gradul I: volumul pierdut de lichid sub 3% din greutatea corporal iniial.
- Gradul II: volum pierdut de lichid 4-6% din greutatea corporal iniial.
- Gradul III: volum pierdut de lichid 7-9% din greutatea corporal iniial.
- Gradul IV: volum pierdut de lichid peste 9% din greutatea corporal iniial.
Clasificarea holerei:
n funcie de evoluie a bolii:
- Stadiul I (forma uoar): stadiul de vomitare, fecalele fiind moi cu aspect de orez, apar rar colici.
- Stadiul II (forma moderat): stadiul de deshidratare (exicoz), hipotermie, apar riduri, fa supt cu
oase proeminente.
- Stadiul III (forma sever toxemic, cholera sicc): stadiul general sever, cu hipotermie sever,
abatere, dezorientare, com cu erupii cutante, pneumonie, parotidit i septicemie.
14.5.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Holera apare n sezonul cald i uscat, n condiiile unor factori epidemici favorizani
(suprapopulaia, igien defi citar, exodul populaiei dintr-o zon n alta etc.).
- Boala are o incubaie scurt de cteva ore, pn la cteva zile.
- Debutul brusc.
Acuzele:
- Scaune diareice apoase la nceput, fr colici, dar ulterior frecvente, cu aspect tipic ap de orez.
- Vrsturi abundente iniial alimentare, apoi apoase.
- Crampe musculare intense i dureroase.
- Fatigabilitatea sever.
- Ameeli.
- Uscciunea gurii, sente intens.
Examenul clinic obiectiv:
- Hipotermia: T0 corporal 34,5-360C.
- Tegumentele palide, reci, acrocianoz, erupii cutanate.
- Faa ascuit, ochelari negri.
- Alterarea statusului mental: prostraie, stupor, com.
- Astenie.
- Hipotensiune arterial, colaps, oc hipovolemic.
- Oligurie, anurie.
- Starea general este determinat de gradul de deshidratare.

364

- Investigaiile paraclinice: hemoleucogram; examenul bacteriologic al materiilor fecale, vomei,

coninutului gastric; teste serologice; pulsoximetria; ECG.
Particularitile la copii:
- Evoluie sever.
- Dezvoltarea precoce i severitatea deshidratrii.
- Dereglri de SNC: confuzie, stupor, com.
- Convulsii.
- Hipopotasemie.
- Creterea temperaturii corpului.
- Gradul de deshidratare la copii:
- Gradul I: volumul pierdut de lichid sub 2% din greutatea corporal iniial.
- Gradul II: volum pierdut de lichid 3-5% din greutatea corporal iniial.
- Gradul III: volum pierdut de lichid 6-8% din greutatea corporal iniial.
- Gradul IV: volum pierdut de lichid peste 8% din greutatea corporal iniial.
14.5.5. Complicaiile:
- oc hipovolemic.
- Insuficiena renal acut.
- Disfuncii ale SNC: convulsii, com.
- Dezechilibrrile metabolice i electrolitice.
- Stopul cardiorespirator.
14.5.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Holera se face cu:
- Dizenteria Sonne.
- Salmoneloze.
- Gastrointerit cauzat de Escherichia coli.
- Diarea viral (rotavirusuri).
- Intoxicaii cu ciuperci otrvitoare.
- Intoxicaii cu pesticide organofosforice.
- Botulism.
14.5.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Pacientul trebuie izolat cu asigurarea unor circuite separate.
Poziia n pat: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 400.
Examenul primar.
Fluxul de oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
n caz de form sever, com:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
Rehidratarea volemic i reechilibrarea hidroelectrolitic (ntr-un volum corespunztor volumelor
pierdute de lichid din greutatea corporal iniial):
- n caz de deshidratare gr. I-II, oral:
- Soluie: Na 90 mmol/l, K 20 mmol/l, Cl 80 mmol/l, Citrat 10 mmol/l i Glucoz 110
mmol/l, oral, timp de 2-4 ore.
- n caz de deshidratare gr. III-IV, i.v. n perfuzie:
- Ringer 500-1000 ml i.v. n perfuzie (60-70 picturi/min) timp de 2 ore.
- Soluie polarizant (clorur de potasiu) 500 ml i.v. n perfuzie.
- Antibioticoterapia: tetraciclin, doxiciclin, ampicilin, amoxicilin, cloramfenicol, cotrimoxazol,
furazolidon sau ciprofl oxacin.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea TA sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la
hipertensivi.

365

Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.

Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale.
Diureza peste 50-70 ml/or.

14.5.8. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi stabilizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 400.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil; departamentul de Anestezie i twrapie intensiv
(deshidratare de gr. III-IV) i departamentul de boli infecioase.
14.6. INSUFICIENA HEPATIC ACUT
14.6.1. Definiiile:
- Insuficiena hepatic: un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice,
mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepato-celular i/sau
hipertensiunea portal.
- Insuficiena hepatic este o afeciune potenial fatal i necesit tratament de urgen. n
majoritatea cazurilor insufi ciena hepatic evolueaz lent n decurs de mai muli ani.
- Insuficiena hepatic acut: se instaleaz rapid (n 48 de ore) i este greu de detectat debutul.
14.6.2. Cauzele principale:
- Supradozarea de paracetamol.
- Virusurile hepatice A, B i C (n special la copii).
- Reactiile la unele medicamente prescrise (analzecile narcotice, aminazin, antibiotice, antivirale,
drogurile: ecsstasy i cocain).
- Intoxicaia acut cu ciuperci necomestibile.
- Ficatul gras acut de sarcin.
- Boala Wibson-Konovalov.
- Tromboza arterial hepatic.
- Consumul excesiv de etanol.
14.6.3. Clasificarea:
n funcie de instalarea afectrii parenhimei hepatice:
- Insuficiena hepatic acut.
- Insuficiena hepatic cronic.
n funcie de instalarea manifestrilor clinice:
- Forma fulminat (hepatita acut cu encefalopatie, se instaleaz n perioada pn la 8 sptmni
de la debutul hepatitei).
- Forma acut (pn la 28 de zile).
- Forma subacut (n perioada 5-12 sptmni).
n funcie de evoluia clinic:
- Stadiul I: faza compensatorie.
- Stadiul II: faza decompensatorie.
- Stadiul III: faza terminal.
n funcie de patogenez:
- Forma endogen.
- Forma exogen.
- Forma mixt.
Sindromele clinice:

366

- Encefalopatia hepatic: adinamie, apatie, anorexie, cefalee, agresiune, somnolen pe parcursul

-

zilei i insomnie pe parcursul nopii, sincop, colaps, com.

Sindromul dispeptic.
Sindromul artralgic.
Sindromul hemoragic.
Icterul.
Edemul cerebral.
Isuficiena respiratorie acut.
Insuficiena cardiac acut.
Isuficiena renal acut.
Coma hepatic: precoma, coma excitabil, coma profund.

14.6.4. Protocol de diagnosticare:

Hepatita acut alcoolic:
- Consumul excesiv de etanol.
- Simptomatologie: anorexie, astenie, letargie, grea, durerile epigastrice sau n hipocondrul drept.
- Icter rar.
- Diaree cu steatoree.
- Hepatomegalie discret sau moderat sensibil la palpare.
- Febr.
- Echimoze.
- Stelue vasculare, eritem palmar, teleangiectazii, hipertrofi e parotidian, atrofi e testicular,
ginecomastie.
- ALAT, valori normale sau mai puin crescute comparativ cu cele a ASAT.
- ASAT crete de 2-6 ori fa de normal.
- Gamaglutamiltranspeptidaza crete de 2-3 sau uneori de 5 ori fa de valoarea normal.
- Bilirubinemie, mai rar, preponderent conjugat.
- Protrombin scazut.
- Hemoleucograma: leucocitoz cu neutrofi lie, trombocitopenie, macrocitoz.
Hepatita acut toxic:
- Intoxicaiile cu ageni medicamentoi (anestetice, antibiotice, antiparazitare, neuropsihice etc.),
ageni toxici (intoxicaiile cu fier, cu plumb, cu arsen, cu organoclorurate etc.), ageni alimentari
(ciuperci citotoxice etc.).
- Manifestrile clinice sunt polimorfe i lipsite de specificitate, pot evolua de la forme asimptomatice
pn la forme fulminante cu insuficiena hepatic.
- Mialgiile, artralgiile.
- Subfebrilitate, febr.
- Icter.
- Prurit cutanat.
- Urina hipercrom.
- Scaune decolorate.
- Colestaza pur hepatic.
- Steatoza hepatic.
- ALAT, ASAT crescute de peste 2-10 ori.
- Gamaglutamiltranspeptidaz, fosfataza alcalin, colesterol crescut de peste 3 ori fa de norm.
Hepatita viral acut:
- Istoria medical: contact cu bolnavi cu HVB, HVC i HVD acut i/sau cronic; folosirea n comun
a unor obiecte de igien personal: lame de ras, periue de dini, foarfece sau obiecte de
manichiur; utilizarea de droguri intravenos; manoperele medicale: stomatologice, chirurgicale,
reanimatologice, ginecologice, angiografi i, endoscopii, acupunctur (50-180 de zile); manoperele
n instituiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiur, pedichiur, cosmetice, de tatuaj i
piercing); activitatea profesional: stomatolog, chirurg, reanimatolog, ginecolog, traumatolog,
angiolog, endoscopist, asistenta medical, care vin n contact cu sngele pacienilor; contact
sexual neprotejat; hemodializa i hemofi licii politransfuzai; transfuzii de snge i a derivatelor
acestuia.
- Prezint un icter intens.
- Apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpur cutanat).
- Febr persistent.
- Astenie intens.
- Somnolen.

367

Tahipnee.
Hipotensiunea arterial. Aritmiile cardiace. Zgomotele cardiace asurzite.
Hepatomegalie. Splenomegalie.
Urina hipercrom. Scaun acoolic.
Examenul de laborator: hiperbilirubinemie, hipertransaminazemie, hipoprotrombinemie,
hipocolesterolemie, hipoglicemie, hiperlipidemie, hipokaliemie, hiponatriemie, hipocalciemie,
hipomagneziemie, acidozemie, alcalozemie; hemoleucograma: leucopenie, trombocitopenie,
limfocitoz.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
14.6.5. Complicaiile:
- Encefalopatia hepatic.
- Edemul cerebral.
- Coma hepatic: precom, coma excitabil, coma profund.
- Coagulopatiile hepatice.
- Hemoragiile acute.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Insuficiena renal acut.
- Infecii. Sepsis.
- Instabilitatea hemodinamicii: colaps, oc.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice (alcaloza metabolic i respiratorie).
- Moartea subit cardiac.
14.6.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Volume expander (pn la 3 l/24 ore):
- Glucoz 20% 2-5 g/kg i.v. n perfuzie (maxim 400 g/zi).
- Proteine 0,5 g/24 ore i.v. n perfuzie.
- Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/or i.v. n perfuzie (maxim 1000 ml), timp de 3 zile.
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore).
Protecia hepatic:
- Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 ore n perfuzie sau - Prednisolon 200 mg/24 ore i.v. n
perfuzie.
- Aprotinin 10000 U i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut:
- Protocol de management al intoxicaiei acute.
n caz de hemodinamic instabil:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de sindrom hemoragic:
- Se aplic punga cu ghea pe abdomen.
- Acid aminocapronic 10 g i.v. n perfuzie.
n caz de alcaloz metabolic:
- Clorur de Potasiu 10 g/24 ore cu glucoz i.v. n perfuzie.
- Acid ascorbic 500 mg i.v. lent.
n caz de hipopotasemie:
- Clorur de Potasiu 10 g/24 ore cu glucoz i.v. n perfuzie.
n caz de hipomagniemie:
- Sulfat de magneziu 2-2,5 g i.v. lent.
n caz de hipocalciemie:
- Gluconat de calciu 1 g i.v. lent.
n caz de encefalopatie i intoxicaie de amoniac:
- Acid glutaminic 1% 400 ml/24 ore i.v. n perfuzie.
- Acid lipoic 60-80 mg/24 ore i.m.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.

368

Protecia gastric:
- Famotidin 20 mg i.v. lent.
Corecia diurezei:
- Furosemid 0,5 mg/kg i.v. n bolus.
Ameliorarea microcirculaiei:
- Pentoxifilin 300-800 mg i.v. n perfuzie.
Vitamina K 30 mg/24 ore i.m.
Antioxidante:
- Acid ascorbic 5% 0,3 ml/10 kg i.v. lent, la fiecare 3-4 ore.
- Vitamina E 20-40 mg/kg i.m.
- Solcoseril 4-6 ml i.v. lent, la fiecare 8 ore.
n caz de agitaie, hipoxie sever i com:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Plasmaferez.
Oxigen hiperbar.
Antibiotice n raport cu germenul izolat sau presupus.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
14.6.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

369

CAPITOLUL 15.
ACCIDENTELE PROVOCATE DE FACTORII DE MEDIU
15.1. URGENELE MEDICALE DATORATE CLDURII
15.1.1. Definiiile:
- Urgenele medicale datorate cldurii (urgenele caniculare): bolile asociate temperaturii crescute a
mediului ambiant sunt rezultatul afectrii mecanismelor de adaptare fiziologic i psihologic ntr-o
perioad de stres termic crescut. Bolile induse de cldur pot fi minore sau potenial fatale. n
majoritatea cazurilor, bolile datorate cldurii pot fi evitate prin educaie public i msuri
preventive.
- Hipertemia: o cretere a temperaturii centrale a corpului peste valoarea sa normal, fiziologic de
37,2oC. Hipertermia are loc atunci cnd organismul este ntr-un mediu excesiv de cald.
- Hipertermia extrem: o cretere a temperaturii corpului peste 40 oC , insoit de tulburri
cardiovasculare, respiratorii, neurologice si, mai ales, metabolice.
- Insolaia: o form particular de manifestare a hipertermiei. Isolaia se produce dup aciunea
ndelungat i intens a radiaiilor calorice solare, mai ales la nivelul capului. Se produce o
vasodilataie intens la nivelul vaselor cerebrale meningene cu formarea edemului cerebral.
- Sincopa alb: o form particular de insolaie cu pierderea brusc a contienei i instalarea morii
subite prin stop cardiorespirator.
- Sincopa caloric: o form particular a hipertermiei, care se manifest prin instalarea brusc a
incontienei, cu revenirea rapid i spontan a contienei, la persoanele care nu s-au adaptat la
temperatura crescut a mediului. Are loc o vasodilataie brusc, care depete mecanismele
compensatorii, cu instalarea hipotensiunii i hipoxiei cerebrale. Pacientul cade i dup ajunjerea n
clinostatism s revin contiena.
- ocul caloric: o form sever a hipertermiei, care apare atunci cnd sunt depite mecanismele de
termoliz ale organismului, cnd acesta se gsete ntr-un mediu foarte cald. ocul caloric este
favorizat de mbcminte prea groase, activitatea fizic intens, obrizitate, vrst naintat,
decompensare a bolilor cardiace sau pulmonare.
15.1.2. Factorii etiologici ai hipertermiei:
- Expunerea la temperatur ridicat.
- Hipertermia malign.
- Sindromul neuroleptic malign.
- Tireotoxicoza.
- Sindromul serotoninergic.
- Hipertermia iatrogen;
- Leziuni ale trunchiului cerebral i/sau a hipotalamusului.
- Efortul fizic intensiv.
Factorii de risc ai insolaiei:
- Afl area de lung durat sub razele solare pe timp de ari.
- Temperatura nalt a mediului este combinat cu umiditate crescut.
- Afl area ntr-o ncpere nchis.
- Efortul fizic intensiv ntr-un mediu cald sau fierbinte.
15.1.3. Clasificarea bolilor induse de cldur:
Sindroamele minore:
- Edeme.
- Erupii cutante.
- Crampe.
- Tetania.
- Sincop.
- Epuizarea fizic.
Sindoamele majore:
- Hipertermia extrem (atacul de cldur heatstroke).
Clasificarea hipertermiei:
- Hipertermia prezentat numai prin convulsii.
- Hipertermia la pacientul cardiac decompensat.

370

Hipertermia de efort.
Hipertermia malign.
Sindromul neuroleptic malign.
Caexia termic (caexie produs de cldur).
Sincopa caloric.
Sincopa alb.
Insolaie.
oc caloric.

Clasificarea insolaiei:
- Gradul I: se prezint prin: oboseal, somnolen, vertij, cefalee, grea.
- Gradul II: se prezint prin: cefalee pronunat, grea, voam, necoordonarea micrilor,
somnolen, posibil lipotemie, transpiraii calde, hipertermie 38-40OC.
- Gradul III (oc caloric): se prezint prin: delir, halucinaii, sincop, tahipnee, respiraie superfi cial,
tahicardie sau aritmie cardiac, hipotensiune arterial sever, tegumente palide, transpiraii calde,
risc crescut de stop respirator.
15.1.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena factorilor etiologici.
- Debut brusc (la 4-6 ore dup expunere la soare).
Acuzele:
- Oboseal extrem.
- Epuizare.
- Cefalee.
- Greuri, vrsturi, diaree.
- Dispnee de repaus.
- Palpitaii.
Examenul clinic obiectiv:
Semne generale:
- Temperatura corporal peste 38C.
- Tegumentele calde, roii.
- Diafarez.
- Contraciile musculare.
Semne cardiovasculare:
- Tahicardie, tahiaritmie.
- Hipotensiunea arterial (colaps, oc).
Semne respiratorii:
- Tahipnee.
- Insufi ciena respiratorie acut.
Semne neurologice:
- Somnolen, confuzie, stupoare, com.
- Sindromul meningian: cefalee, fotofobie, vom, semne de iritaie meningian.
- Psihoze.
- Halucinaii.
- Convulsii.
- Hipotonia muscular.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semne de ischemie miocardic acut.
Examenul de laborator:
- Tulburrile de coagulare (sindromul CID).
- Acidoza metabolic.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Rabdomilioz.
- Mioglobinemie.
- Mioglobinurie.
- Creterea ureei, creatininei, transaminazelor, creatintinazei etc.
- Hiperpotasemie, hipernatriemie, hiperfosfatemie.

371

15.1.5. Complicaiile:
- Reboundul hipertermic.
- Hipotermia suprareglat.
- Reaciile alergice.
- Aritmiile cardiace critice.
- Sincop.
- Edemul pulmonar acut.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Insuficiena cardiac acut (colaps, oc).
- Oligurie.
- Insuficiena renal acut.
- Edemul cerebral.
- Delir.
- Convulsii.
- Com.
- Diaree.
- Necroz hepatic.
- Hemoragie a mucoasei gastrointestinale.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
- Trambcitopenie.
- Sindromul CID.
- Moartea subit cardiac.
15.1.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Hipertermia extrem se face cu:
- Toxicitate medicamentoas: anticolinergice, stimulante, salicilicele etc.
- Sindromul de servaj: servaj etanolic.
- Sindromul serotoninic.
- Sindromul neuroleptic malign.
- Infeciile generalizate: septecemia bacterian, malarie, febra tifoid, tetanos.
- Meninghit, encefalit.
- Status epilepticus.
- Abces cerebral.
- Bolile endocrine: cetoacidoza diabetic, stoma tiroidian.
15.1.7. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
- nlturarea factorilor cauzali (de ex. scoaterea victimei din mediul nclzit).
- Rcire extern: stropirea cu ap rece (6-15oC), curent de aer, pungi cu ghea pe ceaf i pe
traectul axelor vasculare.
- Administrarea de buturi reci (pacient contient).
Examenul primar.
Poziia pacientului: n decubit dorsal (lipotemia, oc), poziia lateral de siguran (sincopa) sau poziia n
decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 30 (com).
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore) sau
- Ser fiziologic 0,9 % 250 ml/or i.v. n perfuzie sau.
- Ringer 250 ml/or i.v. n perfuzie.
n caz de hipotensiune arterial critic, rezistent la administrarea de volume expander:
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent sau
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).
n caz de eec (TA sist. sub 80 mmHg):
- Dopamin 10-15 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Norepinefrin 0,5-1 g/min i.v. n perfuzie.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.

372

n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Reechilibrare acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.
n caz de com:
- Protocol de management al comei.
Protecie antiinfecioas cu antibiotice.
n caz de moarte clinic:
- Protocol de RCRC.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
15.1.8. Recomandrile practice:
- Tratamentul medical se efectueaz numai n caz de insolaie de gradul II i III.
- n caz de insolaie de gradul I se efectueaz: scoaterea victimei din mediul nclzit, stropirea cu
ap rece (6-15oC), curent de aer, pungi cu ghea pe ceaf i pe traectul axelor vasculare,
administrarea de buturi reci.
- Arsurile solare apar de obicei la nceputul sezonului cald, dup expunerea prelungit la soare a
persoanelor neadaptate (copii, vrstnici). Evoluia cazurilor obinuite, de regul, spontan favorabil
i fr sechele; arsurile severe se pot solda cu decolorare.
- Scderea rapid a temperaturii interne sub valoare de 40C (104F) este obiectivul principal al
tratamentului i este realizat prin metodele de rcire fizic:
- Rcirea prin evaporarea se realizeaz prin poziionarea ventilatorului n apropierea pacientului
complet dezbrcat i pulverizarea acestuia cu ap cldu.
- Rcirea prin imersie se realizeaz prin aezarea pacientului ntr-o cad cu ap cu ghea astfel
nct s se acopere trunchiul i extremitile. capul trebuie meninut deasupra apei cu ghea.
- Alte metode auxiliare de rcire prin evaporare includ mpachetri cu ghea la nuvelul gtului,
axilelor i zonelor inghinale.
- n Departamentul de Medicin de Urgen se efectueaz rcirea prin lavajul gastric cu soluii saline
cu ghea, lavajul vezicii urinare cu soluii saline cu ghea i lavajul rectal cu soluii saline cu
ghea.
- Antipireticele (aspirin i paracetamol) nu sunt efi ciente n scderea temperaturii i pot fi
duntoare pacientului.
- Perfuzia intravenoas de soluie reci nu este recomandat datorit numeroaselor complicaii.
- Indiferent de tehnica de rcire aleas, aceasta trebuie ntrerupt atunci cnd temperatura rectat
ajunge la 40C (105F): continuarea procesului de rcire sub aceast temperatur va duce la
hipotermie suprareglat.
- Managementul ocului caloric la copii la etapa de prespital:
- Protecia termic: temperatura camerei 20-22C.
- Poziia lateral de siguran.
- Fluxul de Oxigen 15 l/min.
- Protecia termic dac temperatura corpului peste 40C:
- Rcirea precoce:
- Temperatura camerei: 20-22C.
- Plasai copilul n ncpere rcoroas, dezbrcai-l i iniiai rcirea extern: aplicai comprese
cu ghea pe gt, axilar, inghinal, cu folosirea curenilor de aer (ventilare, ferestrele
deschise), umezirea pileii cu folosirea spray-ului cu ap la temperatura 25-30C.

373

- Instilai rapid prin sonda gastric larg 10 ml/kg de ap rcit cu ghea, aspirai peste 30-60
sec.

- Ritmul rcirii corpului este cu 0,03C /min.

- La atingerea temperaturii 39C, oprii procedeele de rcire.
- Volume expander:
- Ser fiziologic 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie sau
- Ringer-lactar 20 ml/kg i.v. n perfuzie.
- Profilaxia convulsiilor fibrile:
- Diazepam 2,5 mg ( la copiii sub 3 ani) i 5 mg (la copiii peste 3 ani) per rectum n
supozitorii, la fiecare 6-8 ore.

- n caz de convulsii:
- Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. lent (2 mg/min) sau
- Midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v. lent.
- n caz de oc refractar la volum expander:
- Dopamin 2-5 g/kg/min i.v. n perfuzie.
- Spitalizarea urgent dup stabilizarea indicilor vitali.
15.1.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii cu hipertermia complicat, dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie n decubit dorsal cu ridicarea extremitii
cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentele Medicin de urgen sau Anestezie i
terapie intensiv.
15.2. HIPOTERMIA. DEGERTURILE
15.2.1. Definiiile:
- Hipotermia: un sindrom ce include semne, simptome i modificri bioumorale datorite scderii
temperaturii corporale centrale sub 35C.
- Degertura: o leziune provocat de incapacitatea de a compensa frigul la nivel fiziologic. Leziunea
indus de frig poate fi instantanee, ca n cazul degerturii de contact dup atingerea unei canistre
de metal rece, sau cronic, cum ar fi eritemul pernio.
- Eritemul pernio: o leziune inflamatorie de obicei uoar, dar incomod a pielii zonelor corporale
descoperite, cauzat de expunerea cronic intermitent la un ambient, cu temperaturi peste zero
grade, cu simptome precipitate de expunerea acut la frig. Cel mai adesea sunt implicate minile,
urechile, zona inferioar a picioarelor i laba piciorului. Manifestrile cutante care apar n decurs de
12 ore dup expunerea acut includ: edem localizat, eritem, cianoz, plci, noduli, mai rar ulceraii,
vezicule i bule, i acuzile: prurit i parestezie cu sensaie de arsur.
- Piciorul de tranee (piciorul de imersie): o leziune direct a esutului moale n urma rcirii
prelungite i este accelerat de condiiile de umeditate. Piciorul de tranee se dezvolt lent de-a
lungul ctorva ore sau zile i este iniial reversibil. Simptomele precoce progreseaz de la
parastezii la amorirea esutului afectat. La examinarea iniial, piciorul este palid, ptat, insensibil,
fr puls i imobil, ceea ce iniial nu se schimb dup renclzire. La cteva ore dup renclzire
ncepe o faz hiperemic i este asociat cu durere puternic cu caracter de arsur i reapariia
sensaiilor proximale. n cazuri mai severe poate aprea necroza tisular i gangrena.
15.2.2. Factorii etiologici:
- Expunere la frig.
- Submersie.
- Coma: medicamentoas, epileptic, metabolic.
- AVC.

374

- Disfuncia hipotalamic i a SNC.

- Infecie sever. Sepsis.
- Insuficien endrocrin.
- Arsuri extinse.
Factorii de risc:
- Ateroscleroz.
- Arterit.
- Hipovolemie.
- Diabetul zaharat.
- Leziunile vasculare secundare unui traumatism sau unei infecii.
- Antecedentele de leziuni datorate frigului.
15.2.3. Clasificarea hipotermiei:
n funcie de severitate (dup Harrison):
- Stadiul I: hipotermie uoar: t- 35-32C.
- Stadiul II: hipotermie moderat: t- 32-28C.
- Stadiul III: hipotermie sever (major): t- sub 28C.
n funcie de etiologie:
- Hipotermia accidental (apare la temperaturi ambientale sczute).
- Hipotermia secundar: asociat unor afeciuni severe (apare la temperaturi ambientale obinuite).
- Hipotermia intenionat ca metoda terapeutic.
- Hipotermia de imersie (apare n cazul imersiei n ap rece n perioade lungi de timp).
Clasificarea lezunilor locale cauzate de frig:
Leziunile cauzate de frig fr ngheare:
- Eritemul pernio.
- Picioare de tranee.
Leziunile cauzate de frig cu ngheare:
- Degerturile superficiale: gr. I i II.
- Degerturile profunde: gr. III i IV.
Clasificarea leziunilor prin frig n funcie de severitate:
- Gradul I (ngheare parial): eritem, edem, hiperemie, usturimi i arsuri temporare, durere
pulsativ, hiperhidroz.
- Gradul II (leziunea complet cutant): eritem, edem considerabil, flicteme cu lichid clar, parastezii.
- Gradul III (ngheare pe taot grosimea cutant i subcutant): flictene violacee sau hemoragice,
necroza cutanat, modificarea coloristic spre albastru-gri, esutul d sensaie de bucat de
lemn, durerea cu sensaie de zvcnire, arsuri, caracter pulsatil.
- Gradul IV (degertur ce intereseaz ntreaga grosime a tegumentului, a esutului subcutant, a
muchiului, a tendomului i a osului): edemul nesemnificativ, iniial ptat de un rou puternic sau
cionatic, n final uscat, neagr numificat, posibil disconfort al articulaiilor.
15.2.4. Protocol de diagnosticare a hipotermiei:
Istoria medical:
- Prezena factorilor etiologici.
- Temperatura corporal central este sczut sub 35C.
Acuzele:
- Frisoane.
- Oboseal muscular.
- Dispnee.
- Palpitaii.
Examenul clinic obiectiv:
Stadiul I: hipotermia uoar:
- Tegumentele reci, marmurate la extremiti.
- Hipersensibilitatea cutanat.
- Tahipnee.
- Tahicardie.
- Hipertensiunea arterial.
- Reflexele osteo-tendinoase vii.

375

- Halucinaii, obnubilare.

Stadiul II: hipotermia moderat:

- Tegumentele reci, livide i violacee.
- Anestezie cutanat.
- Prezena degerturilor.
- Bradipnee.
- Bradicardie.
- Hipotensiune arterial.
- Rigiditate, hipertonie muscular.
- Abolirea reflexelor osteo-tendinoase.
- Prostraie, disartrie.
- Stupoare.
Stadiul III: hipotermia sever:
- Com.
- Bradicardie extrem, puls nepalpabil.
- Respiraie minim (hipoventilaie).
- Areflexie.
- Midriaz bilateral.
ECG:
- Bradicardie sinusal sau bradiaritmie sever (ritmul idioventricular), FiA, FlA, extrasistolie
ventricular precoce.
- Alungirea intervalelor P-R i Q-T.
- Alungirea complexului QRS.
- Inversia undei T.
- Unda Osborn (J).
- Bloc atrioventricular.
- Semne de ischemie miocardic acut.
- Fibrilaie ventricular n hipotermie sever.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Examenul de laborator:
- Hemoconcentraie.
- Azotemie.
- Acidoza metabolic.
- Scderea PaO2.
- Trambocitopenie.
- Leucopenie.
15.2.5. Complicaiile:
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
- Deshidratare.
- Com.
- Sindromul CID.
- Insuficien cardiac acut (colaps, oc).
- Aritmiile cardiace.
- Insuficiena hepatic acut.
- Insuficien renal acut.
- Insuficien respiratorie acut.
- Hiperglicemie, hipoglicemie.
- Ileus.
- Pancreatit asimptomatic.
- Pneumonie, sepsis.
- Stop cardiorespirator.
15.2.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Hipotermie se face n caz de:
- Hipoglicemie.
- AVC.
- Com de alt etiologie.
- Strile de moarte aparent.

376

15.2.7. Protocol de management:

Hipotermia, stadiul III:
- Protocol de management al comei.
- Protocolul de RCRC.
Hipotermia, stadiul I/Hipotermie, stadiul II:
- Protecia personalului.
- Scoaterea pacientuui din mediul rece.
- Examenul primar.
- Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Fluxul de Oxigen 8-10 l/min nclzit pn la 40C (104F), SaO2 > 90%.
- Protecia termic:
- nclzirea prudent (creterea temperaturii corpului cu aproximativ 1 oC pe or).
- Renclzirea pasiv: spaiul nclzit (25-30oC), impersia n ap cald, pturi electrice
nclzite pn la 40C.
- Renclzirea activ: Soluiile perfuzabile nclzite (40oC); lavajul tractului gastrointestinal
sau vezical urinar cu soluie salin nclzit pn la 40C; lavajul peretonial: soluie de
dializ fr potasiu este nclzit pn la 40-45C; nclzire extracorporal.
- Tratamentul de standard:
Volume expander (40oC):
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de frisoane:
- Diazepam 10 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
n caz de aritmii cardiace critice:
- Cardioversie n caz de tahiaritmii cardiace critice sau
- Pacemeker temporar n caz de bradiaritmii cardiace critice.
Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i/v lent.
Protecia antiinfecioas cu antibiotice.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
Eritemul pernio, piciorul de tranee:
- Nifedipin 20 mg oral n 3 prize.
- Pentoxifilin 400 mg oral n 3 prize.
- Limaprost 20 g oral n 3 prize.
- Fluocinalon 0,025 % crem, local.
Degerturile:
- Baie de ap cldu (40-42C), pentru 10-30 min.
- Morfin 3-4 mg i.v. lent sau
- Tramadol 100 mg i.v. lent.
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
- Pansament steril.
- Protecia antiinfecioas cu antibiotice.
- Crem topic cu aloe vera local la fiecare 6 ore.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.

377

Diureza peste 50-70 ml/or.

15.2.8. Recomandrile practice:

- Pacienii cu ritmul cardiac stabil i indicile vitali stabile necesit renclzire pozitiv i non-invaziv.
- Pacienii cu insuficien cardiovascular i aritmiile cardiace critice necesit renclzire activ i
invaziv.
- Se recomand renclzirea activ pn cnd temperatura central atinge 30-32C.
- Pacienii cu hipotermie accidental uoar caizat numai de expunere la condiiile de mediu pot fi
externai dup renclzirea n departamentul de medicin de urgen cu condiia s fie
asimptomatici i s poat reveni ntr-un mediu cald.
- Majoritatea pacienilor hipotermici necesit internare n spital att pentru tratamentul hipotermiei
ct i pentru evaluarea i tratamentul bolilor subiacente.
15.2.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul medicin de urgen sau Anestezie i
terapie intensiv.
15.3. ASFIXIA
15.3.1. Definiiile:
- Asfixia: o stare patalogic sever caracterizat prin stoparea ptrunderii aerului i oxigenului n
plmni cu instalarea insufi cienei respiratorie acut i dezechilibrelor severe ale funciilor
organelor vitali.
- Asfixia: o oprire a respiraiei, cauzat de strangulare, de respirarea unui gaz toxic, de necare, de
obstacol n cile respiratorii etc., care poate provoca ncetarea btilor inimii formnd un stop
cardiac.
- Strangulare: o constricie violent exercitat asupra unui organ, ceea ce produce ntreruperea
local a circulaiei.
15.3.2. Factorii etiologici:
- Obturarea cilor respiratorii prin cderea limbii la pacientul incontient.
- Obturarea cilor respiratorii cu produse alimentare, cu mase vomitive de regurgitaie sau snge i
cu corpi strini.
- Umplerea cu ap a cilor respiratorii n submersie.
- Obturarea prin spasm laringian din cauza excitrii coardelor vocale cu un corp strin.
- Edemul laringian din cauza arsurii, reaciei alergice dup neptur de insecte, boli infecioase etc.
- Strangularea cauzat de spnzurare sau nduire criminal.
- Imposibilitatea de a respira din cauza strivirii cutei toracice cu pmnt, pietre, n glot etc.
- Rnile deschise ale cilor respiratorii i ai plmnilor (pneumotoraxul, hemotoraxul).
- Convulsiile i accesele de genez psihiatric sau neuropatologic.
- Anoxia: absena oxigenului n aerul respirat.
- Intoxicaia: prezena gazelor toxice n aerul respirat care afecteaz respiraia.
15.3.3. Clasificarea asfixiilor:
Asfixia prin strangulare:
- Cauzat de spnzurare.
- Cauzat de strivire a cutei toracice.
Asfixia prin obturare:
- Cauzat de corpi strini pe cii respiratorii superioare.

378

- Cauzat de mase vomitive de regurgitaie, de produse alimentare, lichide.

- Submersie.

Asfixia cauzat de scdere a concentraiei O2 n aerul respirat.

Stadiile de evoluie a asfixiei:

- Preasfixie: se instaleaz imediat dup oprirea ptrunderii oxigenului n plmni i dispariia lui n
snge (durat 1-2 min).
- Asfixie propriu-zis (durat 1 min).
- Stop respirator (durata 1-2 min).
- Respiraie agonal (durat 1-2 min).
- Stop cardiorespirator. Moartea clinic.
15.3.4. Protocol de diagnosticare:
Asfixia prin strangulare (spnzurare):
Formele clinice:
- Spnzurare complet (picioarele atrn n gol).
- Spnzurare incomplet (picioarele se sprijin pe pmnt).
Simptomele clinice:
- Prezena frnghiei n jurul gtului sau anului cervical.
- Agitaie psihomotorie accentuat.
- Mioz sau midriaz.
- Sindromul piramidal, semne de decerebrare.
- Convulsii.
- Com.
- Cianoza accentuat a feei.
- Peteii, hematoame faciale i conjuncionale.
- Leziunile laringo-traheale.
- Dispnee, polipnee.
- Edemul pulmonar acut.
- Aritmiile cardiace.
- Hipotensiunea arterial critic (colaps, oc).
- Stop cardiorespirator.
- ECG: aritmiile cardiace critice i fatale, semnele de ischemie acut global.
Asfixia prin obturare (asfixia cauzat de corpi strini pe cii respiratorii superioare):
Manifestrile clinice:
- Tuse.
- Disfonie.
- Cornaj.
- Stridor.
- Dispnee.
- Respiraia superfi cial neregulat.
- Cianoz.
- Agitaia extrem cu senzaie de moarte iminent.
- Exoftalmie, midriaz, hipersecreie lacrimal.
Asfixia cauzat de scdere a concentraiei O2 n aerul respirat:
- Respiraie de efort, creterea frecvenei i adncimii respiraiei.
- Respiraia devine zgomotoas, rguit.
- Apariia spumei.
- Umfl area venelor gtului i a feei.
- Diaforez.
- Cianoz difuz.
- Agitaie psihomotorie.
- Pacientul nu poate vorbi, se apuc involuntar cu minile de gt.
- Se instaleaz sincop.
- Stop respirator urmat de stop cardiac.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
15.3.5. Complicaiile:
- Edemul pulmonar acut necardiogen.

379

Insuficiena respiratorie acut.

Insuficiena cardiac acut: colaps, oc.
Insuficiena renal acut.
Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
Insufi ciena acut poliorgan.
Moartea subit cardiac.

15.3.6. Protocol de management al asfixiei prin obturare:

Manevrele de restabilire a permeabilitii cilor respiratorii:
- Superioare:
- Manevr Heimlich.
- Inferioare:
- Intubaie endotraheal.
- Cricotiriotomie.
- Traheostomie.
Protocol de management al asfixiei prin strangulare:
Protecia personalului.
Degajarea victimei prin tierea frnghiei, evitnd cderea pacientului.
Protecia termic.
Protecia cerebral.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal.
n caz de moarte clinic:
- Protocolul de RCRC.
n caz de insuficien respiratorie acut:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic cu fluxul de Oxigen 100% 15 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standa
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent sau
- Prednisolon 3 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Analgezia suficient:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
n caz de anxietate:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de eec:
- Oxibutirat de Sodiu 2-4 g i.v. n perfuzie.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondapaparinux 2,5 mg s.c.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Protocol de management al asfixiei cauzate de scderea concentraiei O2 n aerul respirat:
Protecia personalului.
Degajarea victimei din focarul de incendiu.
Protecia termic.
Protecia cerebral.
Examenul primar.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 30-40.
n caz de insufi cien respiratorie acut:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic cu fluxul de Oxigen 100% 15 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent sau
- Prednisolon 3 mg/kg i.v. n bolus la fi ecare 6 ore (maxim 1020 mg/kg/24 ore).
n caz de anxietate:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondapaparinux 2,5 mg s.c.

380

Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
15.3.7. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia contini.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
15.4. SUBMERSIA (NECUL)
15.4.1. Defeniie:
- Submersia (necul): un accident extrem de grav provocat de inundarea cailor aeriene cu apa,
asfixia (stopul respirator) este urmat rapid de stopul cardiac.
15.4.2. Factorii de risc:
- Masa copioas, stomacul plin;
- Consum de alcool;
- Supranclzirea corpului;
- Suprasolicitarea emoional;
- Suprasolicitarea i lucrul fizic intensiv.
15.4.3. Clasificarea:
n funcie de tip:
Submersia autentic (nec propriu-zis): anumit cantitate de ap a ptruns n plmni i n stomac:
- submersia n ap dulce va produce cel mai frecvent hipoxii severe, hipervolemie i intoxicaie cu
ap;
- submersia n ap srat va determina edemul pulmonar masiv n msura mai mic, hipoxie,
hipovolemie, hemoconcentraie i hipernatriemie.
Submersia sincopal (fals nec): oprirea respiraiei i are loc stopul cardiac concomitent, n mod
reflector, n rezultatul scufundrii brute n ap rece.
Submersia (nec uscat): cauzat de spazm reflector al faringelui, n rezultatul ptrunderii apei pn la
coardele vocale.
n funcie de formele clinice:
Submersia adevrat (submersia propriu-zis, submersia primar, submersia umed, submersia
albastru):
- Aspiraia cantitilor mari de ap n cile respiratorii care conduc la dereglarea schimbului gazos n
plmni cu pstrarea integritii anatomice a sistemului respirator.
- Submersia n ap dulce se caracterizeaz prin trecerea apei inhalate din sacii alveolari n spaiul
intravascular, fapt care determin urmtoarele consecine: hemodiluie cu creterea volumului
circulant n circuitul mic; cretere a permeabilitii membranei alveolo-capilare, cu ncrcarea inimii
pe dreapta; hemoliz, hiperkaliemie, hipocalcemie, hiponatriemie; scade osmolaritatea sangvin cu
alterarea membranei alveolo-capilare i reinundarea alveolar: edemul pulmonar acut.

381

- Submersia n ap srat se caracterizeaz prin patrunderea apei srate n alveolele pulmonare i

atragerea apei plasmatice i proteinelor n alveole i cile aeriene, producnd de la nceput edem
pulmonar acut: hipovolemie cu hipoxemie sever i hemoconcentraie, scderea presiunii arteriale
i venoase centrale, hiperkaliemie, hipernatriemie.
- n mediu se inhaleaz 3-4 ml/kg (10-20 ml/kg) de ap.
- Din ambele tipuri de submersie adevrat rezult dereglri de ventilare/perfuzie, unturi
intrapulmonare, hipoxemie sever, hiperkaliemie, ce duce la disfuncii de organe.
Submersia asfixiat (Submersia uscat):
- Apare n urma laringospasmului sever, indus de cantiti mici de ap cu impuriti, nec fr de
aspirare de ap.
- Efortul inspirator (inspirului fals cu coardele vocale spasmate) genereaz o presiune intrapleural
negativ crescut la 50-100 cm H2O (norma : 5 cm H2O).
- Hipoxia induce creterea permeabilitii capilarului pulmonar.
- Creterea presiunii venoase pulmonare i modifi crile de permeabilitate capilar vor duce la
pierdere de lichide i elemente figurate sanguine n alveole, cu producerea edemului pulmonar.
- Debutul edemului pulmonar dup obstrucia cilor respiratorii superioare este de obicei la 3-5 min
dar intervalul liber poate ajunge pn la 2,5 ore.
Submersia sincopal (Submersia alb):
- Se caracterizeaz prin oprirea refl ex a inimii, o sincop, pe fond de spasm vascular acut
periferic, indus de ptrunderea cantitilor mici de ap n cile aeriene. Spasmul laringian instalat o
dat cu sincopa previne inhalarea apei.
Submersia crio oc:
- Hidrocutarea care survine la contact cu apa mai rece dect pielea, datorit hipersensibilitii
termoreceptorilor pielii (schimbarea sistemelor de adaptare a pielii) cu spasm generalizat, ischemie
cerebral i stop cardiorespirator refl ector.
- Predispune i crete hipersensibilitatea termoreceptorilor pielii modificrile sistemelor de adaptare:
stomacul plin, alcool, supranclzirea, suprasolicitarea i lucrul fizic intensiv.
Submersia pasiv (moartea n ap):
- Este datorat pierderii de contien sau stopului circulator survenit n timpul notului sau plonjrii n
ap, iar ptrunderea apei n plmni fiind secundar, pasiv.
- Cauzele: traumatismele craniocerebrale i abdominale, infarctul miocardic acut, accident vascular
cerebral, criz de epilepsie, dereglri de ritm cardiac, hipotermie.
- Submersia secundar: starea pacientului, salvat de submersie, brusc nrutit ( peste 24 de
ore) n plin stabilitate a organismului (postsubmersie), cu dezvoltarea fulgertoare de edem
pulmonar n urma creterii progresive a insufi cienii cardiace i dezvoltrii sindromului de aspiraie.
n funcie de stadiile de evoluie:
- Stadiul I: bolnavul contient, agitat, hipotermic, apnee reflex.
- Stadiul II: bolnavul contient, cianotic, hipotermic, dispnee.
- Stadiul III: bolnavul comatos, cianotic, cu tulburrile respiratorii severe, polipnee, cu cii aeriene
superioare inundate de secreii aerate, colaps, stop respirator.
- Stadiul IV: stopul cardiac i instalarea morii clinice.
15.4.4. Protocol de diagnosticare:
- Manifestrile clinice:
- Semnele i sindromele conform stadiei de evoluie la momentul examinrii pacientului.
- ECG: aritmiile cardiace, ischemie miocardic acut.
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
15.4.5. Complicaiile:
- Edemul pulmonar acut necardiogen.
- Insuficiena respiratorie acut.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Insuficiena cardiac acut: colaps, oc.
- Insuficiena renal acut.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
- Insuficiena acut poliorgan.
- Moartea subit cardiac.
15.4.6. Protocol de management:
Protecia personalului.
Submersia sincopal:

382

- Protocolul de RCRC.
Submersia asfixiat:
n caz de stop respirator:
- Protocolul de RCRC.
Poziia pacientului: poziia lateral de siguran.
n caz de laringospasm global:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de eec:
- Conicotomia.
n caz de laringospasm parial:
- Ventilaie artificial pulmonar cu masca-balon AMBU.
- Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
- Lidocain spray endotraheal.
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5 mg/ kg/or i.v. n perfuzie.
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent sau
- Prednisolon 3 mg/kg i.v. n bolus la fi ecare 6 ore (maxim 1020 mg/kg/24 ore).
n caz de anxietate:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Submersia adevrat:
Poziia pacientului: poziia lateral de siguran.
Dezobstrucia oro-faringian.
Manevra Heimlich.
n caz de stop cardiorespirator:
- Protocolul de RCRC.
Dezbrcarea, uscarea i protecia termic.
Sonda gastric, evacuarea coninutului gastric.
n caz de cile respiratorii permeabile:
- Ventilaia artifi cial pulmonar.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
n caz de respiraie patalogic sau edem pulmonar:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat cu Oxigen 100%.
- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent sau
- Prednisolon 3 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore (maxim 1020 mg/kg/24 ore).
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de submersie n ap dulce (ap potabil):
- Manitol 1-2 gr/kg i.v. n perfuzie.
- Furosemid 20 mg i.v. n bolus.
n caz de submersie n ap srat:
- Glucoz 5% 200-400 ml i.v. n perfuzie.
- Furosemid 20 mg i.v. n bolus.
- Hemofiltrare.
n caz de hemoliz sever:
- Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Furosemid 40-60 mg i.v. n bolus.
- Clorur de Calciu 0,5-1 g i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.

383

- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.

- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
mmHg i mai sus la hipertensivi.

- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.

- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
15.4.7. Recomandrile practice:
- La scoaterea din ap a victimei, dac este contient, va fi calmat, va fi imobilizat colona
cervical, se vor ndeprta hainele, va fi acoperit cu pturi.
- Criteriile clinice pentru apricierea urgent a formei de submersie, la scoaterea din ap a victimei:
- n caz de submersie asfixiat (submersie uscat): tegumentele sunt palide cu nuan cianotic;
- n caz de submersie adevrat (submersie propriu-zis, submersie primar, submersie umed,
submersie albastru): tegumentele sunt cianotice, din gur se elimin spum;
- n caz de submersie sincopal (submersie alb): tegumentele sunt palide, n cile respiratorii apa
lipsete.
- ntervalul de timp de la imersie, pn cnd victima poate fi resuscitat:
- submersie n ap dulce: de la 3-6 min pn la 10-30 min,
- submersie n ap srat: 17 min,
- submersie sincopal: 10-20 min.
- Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral se ncepe:
- la submersia n ap dulce (n ap de ru, iaz, balt): imediat nainte de eliberarea cilor
respiratorii de ap;
- la submersia n ap srat (n ap de mare): mai nti trebuie de eliberat ct mai urgent
cile respiratorii de ap i apoi de efectuat RCRC.
- Clasificarea victimelor:
- Grupa A: victima treaz.
- Grupa B: victima contient, dar obnubilat.
- Grupa C: victima comatoas.
- n caz de submersie administrarea analeptic central este contraindicat.
15.4.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardio-pulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
15.5. ACCIDENTELE ELECTRICE. ELECTROCUTAREA. ACCIDENTELE PRIN FULGER
15.5.1. Definiiile:
- Accidentele electrice: accidente datorit curentului electric ce apar n urma trecerii acestuia prin
corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric.
- Electrocutarea: o reacie a organismului la efectele nocive ale curentului electric de intensitate i
tensiune crescut. Este periculos curentul electric ce depete o intensitate de 70-80 mA i
tensiunea de 40-50 V. Curentul alternativ este mai periculos dect cel continuu.
- Accident prin fulger: o reacie a organismului la efectele nocive ale curentului electric de intensitate
i tensiune extrem de nalt.
15.5.2. Factorii etiologici:
- Accident casnic.
- Accident de munc.

384

Accident de timp liber.

Improvizri.
Trsnet.
Accidente medicale: defibrilare electric, cardiostimulare electric.

15.5.3. Clasificarea accidentelor electrice:

- Gradul I: victima contient, convulsii.
- Gradul II: victima incontient, convulsii, dereglri ale indicilor vitali absente.
- Gradul III: victima incontient cu prezena dereglrilor indicilor vitali.
- Gradul IV: moartea clinic.
Manifestrile clinice dup gravitate:
- Usoar: starea pacientului fr schimbri, acuzele la durere n locul de contact, marc a
electrocutrii, arsuri locale.
- Moderat: dereglrile ale SNC (obnubilare, stupor, com), excitaii motore, verbale, micorarea
sensibilitii (durerii), diminuarea refl exelor tendinoase, dereglrile cardiovasculare (ECG).
- Sever: dereglrile severe de respiraie i circulaie, apnoe pe fond de spasm al muchilor striai i
a coardelor vocale (reversibile). Apnoe central ireversibil.
15.5.4. Sindromele principale ale accidentelor electrice:
Sindromul cerebral:
- Agitaie.
- Midriaz.
- Crize convulsive.
- Incontiena letargie electric.
Sindromul respirator:
- Tetanizarea muchilor ventilatori i laringe.
- Deprimarea centrului respirator.
- Stop respirator de origine central.
Sindromul cardiovascular:
- Aritmiile cardiace critice.
- Fibrilaia ventricular.
- Asistolia ventricular.
- Hipotensiunea arterial critic.
Sindromul microcirculator:
- oc.
- Sindromul CID.
Sindromul local:
- Arsuri cutanate profunde, n special n punctele de intrare (marc a electrocutrii) i de ieire.
15.5.5. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Factori etiologici.
- Circumstana n care s-a produs accidentul.
- Caracteristicile curentului electric, timp de contact.
- Ora la care a avut loc accidentul.
- Primele msuri luate: ntreruperea alimentrii electrice, efectuarea resuscitrii.
Examenul clinic obiectiv:
- Sindromul accidentelor electrice.
ECG:
- Aritmiile cardiace critice i fatale.
- Semne de ischemie acut global.
Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
15.5.6. Complicaiile:
- Psihoza, delir la alcoolici.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Deprimarea tardiv a centrului respirator.
- Aritmiile cardiace critice i fatale.
- Sindrom CID.

385

Convulsii.
Oligurie.
Mioglobinurie.
Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
Moartea subit cardiac.

15.5.7. Protocol de management:

Electrocutarea:
Protecia personalului.
Deconectarea de la o surs electric.
Protecia termic.
Poziia pacientului: n decubit dorsal (pacientul contient) sau poziia lateral de siguran (pacientul
incontient).
Pansament aseptic pe partea afectat.
Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Gradul I:
- Ceai cald.
- Tinctur de Valerian 20-30 pic. oral.
- Paracetamol 500 mg oral.
- Pansamentul aseptic pe partea afectat.
- Consultaia specialistului de profil.
Gradul II:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent sau
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent.
- Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/24 ore).
n caz de aritmii cardiace:
- Protocol de management al aritmiilor cardiace critice.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10 mg i.v. lent.
Consultaia specialistului de profil.
Gradul III:
Pansament aseptic pe partea afectat.
Protecia cerebral.
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic.
- Morfin 3-5 mg i.v. lent.
Volume expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie.
n caz de hipotensiune arterial critic:
- Dopamin 5-10 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de convulsii:
- Diazepam 10 mg i.v. lent.
Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Fondaparinux 2,5 mg s.c.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Gradul IV:
n caz de moarte clinic:
- Protocol de RCRC.
Accidente prin fulger:
- Protocol de RCRC.
Criteriile de stabilizare a bolnavului:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.

386

- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.

- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100
-

mmHg i mai sus la hipertensivi.

Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale.
Diureza peste 50-70 ml/or.

15.5.8. Recomandrile practice:

Cerinele i obligaiunile salvatorului nainte de efectuarea examenului primar la victim (ca excepie n
absena specialistului de ramur, de ex. electrician):
- Asigurai autoprotecia.
- Intrerupei imediat aciunea curentului electric asupra victimei.
- Deconectai sursa electric cu ajutorul aparatelor corespunztoare (ntreruptoare, separatoare,
fie).
- Dac n aproprierea accidentului nu sunt ntreruptoare, atunci conductorul de curent electric
trebuie ndeprtat de la victim cu ajutorul oricrui obiect uscat, nemetalic, din lemn, plastic sau
cauciuc.
- Apropiai-v de victima expus unui curent electric de nalt tensiune cu pai ct mai mici, trnd
picioarele de pmnt.
- ndeprtai accidentatul de la sursa de curent folosind o prjin, scndur sau cu mna protejat
de mnui groase i uscate, sau de cauciuc, trgndu-l de haina uscat sau de pr.
- Dac victima se afl la nlime: se vor lua msurile necesare pentru a evita traumatismul n caz de
cdere.
- Presoana electrocutat se culc pe spate pe o suprafa uscat i dur.
- Dup eliberarea victimei de sub aciunea curentului electric, imediat se efectueaz examenul
primar.
15.5.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

387

CAPITOLUL 16.
URGENELE PEDIATRICE
16.1. PARTICULARITILE LA COPII I SUGARI
16.1.1. Sugarii i copiii n calitate de pacieni:
- Pediatria reprezint un domeniu al medicinii ce cuprinde ngrijirea sugarilor i copiilor i
tratamentul bolilor acestora. Asistena de urgen pediatric prespitaliceasc este acea asisten
acordat copiilor afl ai ntr-o situaie urgent, nainte ca acetia s fie spitalizai la o instituie
medical specializat. Asistena medical a copiilor este deseori difi cil datorit multiplelor
particulariti de vrst a copiilor.
- Este important realizarea motivelor de necesitate a acordrii asistenei medicale copiilor.
- Traumatismul este cauza cea mai frecvent de mortalitate i leziune a populaiei tinere. Majoritatea
copiilor nu sufer boli cronice i ei nu sunt afectai de boli specifi ce adulilor: ca emfizemul
pulmonar, cardiopatia ischemic, diabetul zaharat tipul II sau hipertensiunea arterial. La copii
stopul cardiac este provocat de stopul respirator. La aduli stopul cardiac este provocat de
maladiile cardiovasculare. Diferenele n cauzele stopului cardiac la copii i aduli vor determina
abordri specifi ce de acordarea asistenei medicale urgente.
16.1.2. Etapele de dezvoltare:
- n timpul creterii organismul uman parcurge anumite etape de dezvoltare. Aspectele de dezvoltare
n perioada de la natere pn la adnci btrnee au influenat mult medicina de urgen.
- Stadiile de dezvoltare a copilului/sunt descrise cu intervalele de vrst asociate:
- 028 zile: nou-nscut;
- 112 luni: sugar;
- 13 ani: copil mic;
- 45 ani: precolar;
- 612 ani: colar;
- 1318 ani: adolescent.
- Vrsta fraged este cea mai important perioad de dezvoltare. De la natere pn la 3 ani are loc
stabilirea unor reacii de comportament i neurologic foarte importante, care vor determina
comportamentul ulterior de via. Etapele cruciale de dezvoltare a copilului:
- Naterea prima lun de via: focusarea privirii pe fee i obiecte apropiate. Privirea nu
se mic dup obiectele n micare i nu rmne focusat pe ele. Este prezent refl exul
de sugere, necesar pentru alptare.
- 2 luni 4 luni: privirea urmrete micarea obiectelor sau feelor, zmbete, apuc
obiectele cu mna i le aduce la gur. Este prezent reflexul de sugere, fixarea oral.
- 4 luni 6 luni: introducerea suplimentului n dieta alptrii; nva a se rostogoli.
- 4 luni 10 luni: nva s se trasc, rostogoleasc i s stea aezat.
- 6 luni 8 luni: st aezat, nva s se ridice i s mearg.
- 12 luni 18 luni: merge, vorbete cu cuvinte unice, zmbete.
- 2 ani: este activ, se mic permanent.
- 3 ani i mai mult: dezvoltarea aptitudinelor de vorbire i gndire. La copil se dezvolt
empatia i compasiunea. Recunoate strinii i pericolul.
- Dezvoltarea copilului are loc diferit i variaz semnificativ, rmnnd n limitele normale.
16.1.3. Limitele indicilor vitali la copii:

Vrsta
1
2.
3.
4.
5.
6.

< o sptmn
< o lun
< un an
2-5 ani
6-12 ani
< 18 ani

FR/min

AV/min

> 50
> 40
> 34
> 22
> 18
> 14

100-180
100-180
90-180
90-140
90-130
90-110

388

TA sistolic (mmHg)
< 65
< 75
< 94
< 100
< 105
< 117

Not: Tensiunea arterial sistolic n norm: 70 + (vrsta n ani x 2) mmHg. Timpul de umplere
capilar sub 2 sec. Diureza n norm >1 ml/kg/or. Temperatura normal a corpului: 36,637,2 C.
16.2. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE I CEREBRAL LA NOU-NSCUI, SUGARI I LA
COPII PN LA 8 ANI
16.2.1. Definiiile:
- Suport vital bazal pediatric (SVBP): o meninere deschis a cilor aeriene, asigurarea respiraiei i
a circulaiei fr a folosi echipamente cu excepia celor de protecie a salvatorului.
- Suport vital avansat pediatric (SVAP): o asigurare a permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i a
circulaiei cu ajutorul echipamentelor i medicaiei.
16.2.2. Cauzele stopului cardiorespirator:
Cauzele primare:
- Malformaiile cardiace complexe.
- Miocardite.
- Cardiomiopatii.
- Intoxicaii (digoxin, efedrin, cocain).
- Comoii cardiace (n cazul loviturii directe a toracelui).
Cauzele secundare:
- Insuficien respiratorie (n 80%):
- Cauzele obstructive.
- Edemul pulmonar acut.
- Dereglrile respiratorii.
- Insuficien cardiac:
- ocul hipovolemic (hemoragie, dehidratare).
- ocul cardiogen.
- ocul distributiv (septic, neurogenic, anafilactic).
Not: Cele mai frecvente cauze de deces pediatric sunt: la copii sub un an: sindromul morii subite,
bolile respiratorii, obstrucia cilor aeriene, infeciile, afeciunile neurologice; la copii peste un an: bolile
respiratorii, obstrucia cilor aeriene, traumatismele, necul, arsurile.
16.2.3. Semne clinice a morii clinice:
- Pacient incontient/nu rspunde la stimuli.
- Tegumente reci, palide sau cianotice.
- Apnee sau respiraie agonal.
- Puls absent la a. brahial, a.carotid sau bradicardie sever.
- Hipotensiune, timp de reumplere capilar peste 5 sec.
Ritmurile cardiace ale stopului cardiac:
- Asistolie.
- Activitatea electric fr puls (DEM).
- FV.
- TV fr puls (include torsada vrfurilor).
16.2.4. Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral la sugari i la copii n vrst de pn la 8 ani:
16.2.4.1. Suportul vital bazal pediatric:
16.2.4.1.1. Managementul general:
- Suportul Vital Bazal Pediatric (SVBP) reprezint manevrele de susinere primar (fr echipamente)
a indicilor vitali (contien, respiraie, circulaie). Este important ca aceste manevre s se realizeze
n timp util. Pentru supravieuirea n condiii de normotermie este necesar de iniiat SVBP pn la 4-5
minute, n condiii de hipotermie pn la 10 minute.
- La baza SVBP este algoritmul ABC (airway, breathing, circulation), care const din:
- Verificarea siguranei mediului /locului nconjurtor pentru salvator i victim.
- Poziionarea n decubit dorsal, n poziie de siguran pe o suprafa tare i plan.
- Aprecierea nivelului de contien: stimulare mecanic, verbal.
A (airway): controlul permeabilitii cilor aeriene:
- Deschiderea cilor aeriene:

389

Extensia capului (nu la politraumatizat).

Ridicarea mandibulei.
Subluxaia mandibulei.
La pacientul traumatizat numai subluxaia mandibulei.
Sugar poziie neutr.
Revizia cavitii bucale la prezena corpilor strini.
Verificarea respiraiei 10 sec:
- Vezi micrile cutiei toracice, culoarea tegumentelor (paloare, cianoz), micrile
aripioarelor nazale.
- Auzi (cu urechea n dreptul gurii pacientului) sforit, zgomot respirator.
- Simi aer expirat pe obrazul salvatorului.
- Dac este prezent respiraia spontan, victima se va aeza n poziie de siguran.
- Dac nu este prezent respiraia spontan:
- 5 respiraii succesive salvatoare:
- dac dup primele 1-2 inspiruri excursia cutiei toracice lipsete este necesar de
repoziionat capul,
- dac dup urmtoarele 1-2 inspiruri deasemenea cutia toracic nu se va
expansiona se va suspecta obstrucia cilor respiratorii cu corp strin, deci se
va efectua manevra Heimlich de dezobstrucie,
- dac este prezent excursia cutiei toracice se va evalua prezena respiraiei spontane.
B (breathing): respiraia, ventilaia i oxigenarea optim:
- Se redeschid cile aeriene atenie la hiperextensia capului, produce obstrucie.
- n lipsa respiraiei spontane, se va iniia respiraia artifi cial gur la gur sau gur la nas, ritmul
este de 12-20 respiraii/min (un inspir la fiecare 3-5 sec, durata fi ecrui inspir 1,5-2 sec).
- Efectuarea respiraiei gur-la-gur va necesita clamparea nasului.
- Dup fiecare inspir se va permite expirul pasiv, pn cnd cutia toracic va reveni la poziia iniial.
- Ventilaiile sunt eficiente dac exist expansiunea toracelui victimei.
- Ventilaia artificial se va ntrerupe: la reluarea respiraiei spontane eficiente sau pn cnd
pacientul este intubat endotraheal (8-10 ventilaii/min).
C (circulation) verificarea circulaiei:
- Se evalueaz pentru a determina necesitatea compesiunilor sternale. La copilul care nu respir,
activitatea cardiac va fi afectat mai repede dect la adult (aproximativ 2-3 min).
- Evaluarea circulaiei (n timp de 10 sec) prin prezena pulsului la artera carotid la copii peste un
an, la artera brahial/femural la copii sub un an (la sugar, datorit gtului scurt i gros, carotida
este mai greu palpabil).
- Dac pulsul este prezent, n lipsa respiraiei spontane, se va continua ventilaia artificial.
- Dac pulsul este absent este necesar de iniiat compresiuni sternale (15 compresiuni sternale):
- Frecvena compresiunilor 100/min (dar nu mai mult de 120/min).
- Raportul: compresiuni sternale/ventilaie artificial, 15 compresiuni sternale urmate de 2
ventilaii artificiale.
- ntreruperea compresiunilor sternale trebuie evitat i nu trebuie s fie mai mare de 10
sec pentru evaluarea contienei, respiraiei, pulsului i apel la ajutor.
Not:

- Salvatorii, care sunt instruii RCRC (SVB) la maturi i n-au conotine n resuscitarea pediatric
poate utiliza etapele de resuscitare la maturi.

- Apel la serviciul AMU 903(112) se face:

- peste o minut dup iniierea resuscitarii, n caz cnd particip un salvator;
- n moment de iniierea resuscitrii, dac n resuscitare particip mai mult de un salvator;
- ca excepie, nainte de iniierea resuscitrii, dac particip un salvator, n caz cnd stop
cardiac a fost instalat n prezena martorilor.

16.2.4.1.2. Protocol de resuscitare. Suportul vital bazal la sugar efectuat de un salvator:

- Asigurai securitatea salvatorului i a sugarului.
- Poziionai sugarul pe o suprafa tare.
- Stabilii nivelul de responsivitate al sugarului; un sugar neresponsiv este moale fr tonus.
Scuturai-l cu grij sau lovii-l uor cu vrful degetelor pentru a vedea dac sugarul este contient;
apelai la ajutor i activai serviciul AMU 903(112)/ echipa de reanimare dac sugarul este
incontient.

390

- Deschidei calea aerian (A.) Aceasta se face cel mai bine prin extensia capului i ridicarea
-

brbiei; hiperextensia nu este indicat la sugar deoarece poate obtura calea aerian; continuai s
inei capul n aceast poziie cu o mna.
Verificai respiraia (B.) Apropiai obrazul de nasul i gura sugarului, dup aceeai tehnic ca la
maturi; privii, ascultai i simii micarea aerului timp de 5-10 sec.
Efectuai dou ventilaii lente cu durata de 1-1,5 sec astfel: plasai gura peste gura i nasul
sugarului i suflai cu grij o cantitate redus de aer, doar ct s destind uor toracele. Nu folosii
un expir amplu i puternic!
Verificai circulaia (C.) Verificai pulsul brahial pe partea intern a braului; plasai indexul i
mediusul pe faa intern a braului la jumtatea distanei dintre umr i cot; verifi cai puls brahial
timp de 5-10 sec.
ncepei compresiunile sternale. Punctul de compresiune sternal este situat la mijlocul sternului
(osul pieptului) la un deget sub o linie imaginar ce unete cele dou mameloane (linia
intermamelonar). Compresiunile se efectueaz cu degetele medius i inelar pe o adncime de 4
cm. Este obligatoriu ca sugarul s fie plasat pe o suprafa dur.
Frecvena compresiunilor sterniale trebuie s fie nu mai puin de 100/min (dar nu mai mult de
120/min).
Raportul compresiuni sternale / ventilaii artificiale este 3:1.
Continuai compresiunile sternale i ventilaiile artificiale.
Reevaluai sugarul dup 20 de cicluri a trei compresiuni sternale i o ventilaie (aprox. un minut) i
apoi dup fi ecare 3-4 min sau la necesitate.

Protocol Suportul vital bazal la sugar efectuat de doi salvatori (particularitile):

- Un salvator efectueaz ventilaii, altul compresiuni sternale (se vor schimba la 2 min).
- Se recomand manopera de compresiuni sternale de dou police.
- Manopera cu dou plice produce o perfuzie coronar mai bun dect cea cu 2 degete, deoarece
profunzimea i fora compresiunilor este mai mare.
- Se cuprinde toracele cu ambele mini, astfel nct:
- Policele ambelor mini, unul lng cellalt, cu degetele ndreptate spre cap, comprim toracele.
- Celelalte degete, situate pe toracele posterior constituie planul dur pe care se efectueaz
resuscitarea.
16.2.4.1.3. Suportul vital bazal la copil:
Copilul este definit ca pacientul cu vrsta cuprins ntre 1 i 8 ani. Etapele de RCRC la copii sunt
aproape la fel cu cei de la maturi, cu unele mici diferene care pot fi sintetizate asfel:
- folosii fora i o cantitate mai mic de aer pentru a ventila copilul;
- folosii doar o mna pentru compresiunile toracice (adncimea de 5 cm);
- folosii for mai puin pentru a efectua compresiunile sternale;
- raportul compresiuni/ventilaii va fi de 15:2.
Protocol de suportul vital bazal la copii:
- Asigurai securitatea salvatorului i a copilului.
- Stabilii nivelul de responsivitate al copilului. Lovii i scuturai cu blndee copilul de umeri
ntrebndu-l Cum te simi?
- Dac copilul rspunde la ntrebare sau prin micare:
- Lsai copilul n poziia n care-l gseti (dac nu exist pericol de via).
- Verificai starea lui i apelai la ajutor, dac este necesar.
- Supravegherea continu.
- Dac copilul nu rspunde:
- Apelai la ajutor, activai serviciul AMU 903(112).
- Poziionai copilul pe spate.
- Deschidei calea aerian prin manevra de extensie a capului i ridicarea brbiei sau n
caz de traum, prin manevra de subluxaie a mandibulei. Meninei calea aerian
deschis.
- Verificai respiraia. Privii micrile cutiei toracice i ascultai zgomotele respiratorii.
- Verificai respiraia timp 10 sec.
- Dac copilul respir normal:
- Poziionai copilul n poziia lateral de siguran.
- Trimetei pe cineva sau apelai singur la serviciul AMU 903(112).
- Monitorizarea respiraiei.

391

- Dac copilul respir anormal sau respiraia absent:

- Eliberai cile respiratorii superioare.
- Efectuai cinci ventilaii salvatoare. Insuflai ncet timp de 1-1,5 sec, folosind doar atta
for ct s produc ridicarea toracelui; lsai timp pentru efectuarea expirului pasiv.

- Pe parcursul ventilaiei artifi ciale verificai orice reacie la aciunea dumneavoastr:

tusea sau stridor.

- Verificai circulaia. Localizai laringele cu indexul i mediusul; alunecai lateral pn

cnd degetele se nfund n anul format dintre acesta i muchii laterali ai gtului.
Cutai pulsul carotidian timp de 10 sec. Dac pulsul este absent trecei la pasul urmtor
(dac pulsul este prezent continuai respiraia artificial).
Dac sunt prezente semnele vitale, timp de 10 sec:
- Continuai respiraia artificial.
- Poziionai copilul n poziie lateral de siguran.
- Reevaluarea continu a copilului.
Dac semnele vitale sunt absente:
- ncepei compresiunile sternale. Plasai podul unei palme pe jumatatea inferioar a
sternului, la 2 degete deasupra apendicelui xifoid. Efectuai 15 de compresiuni sternale
pe o adncime de 5 cm, cu o frecven nu mai puin de 100 compresiuni/min (dar nu
mai mult de 120/min).
- Dup 15 compresiuni sternale efectuai 2 ventilaii artificiale eficiente.
- Continuai compresiunile sternale i ventilaiile artifi ciale n raport de 15:2.
- Verificai pulsul dup primul minut i apoi la fiecare 3-4 min, verificai pulsul la artera
carotid.

Not: La copiii mari uneori este nevoie de a folosi ambele mini pentru a efectua compresiunile
sternale eficiente.

- Se continu resuscitarea pn cnd:

- Copilul prezint semnele vitale (indicile vitali): contient, micri spontane, respiraie
spontan, apariia pulsului la arteriile mari cu frecvena peste 60/min.

- Sosete personalul calificat care va institui Suportul Vital Avansat Pediatric.

- Salvatorul este epuizat.
16.2.4.1.4. Semnele de resuscitare efectiv:
- Apariia pulsului la artera carotid.
- Restabilirea reflexului pupilar.
- Regresul cianozei.
- Restabilirea respiraiei spontane i a micrilor active.
16.2.4.1.5. Complicaiile resuscitrii (dac tehnica este incorect):
- Fracturile costale.
- Fracturile sternului.
- Leziunile traumatice a ficatului, plmnilor, inimii.
16.2.4.2.1. Principiile de management al insuficienei respiratorii i circulatorii la copii:
- Deschiderea cilor respitatorii.
- Stabilirea monitorizrii a respiraiei (pulsoximetria/SaO 2).
- Realizarea ventilaiei i oxiginaiei adecvate prin utilizarea mtii-balon AMBU, mtii laringian,
efectuarea intubaiei endotraheale i ventilaiei cu presiunea pozitiv.
- Copilul care se afl n stop cardiorespirator i com profund nu necesit sedaie sau analgezie
nainte de efectuarea intubaiei endotraheale. Intubaia trebuie s fie precedat de oxigenaie.
- Respectarea recomandrilor generale pentru utilizarea tuburilor traheale interne: dimensiunile
(diametru, lungimea) n dependen de la vrsta i lungimea corpului copilului,
- Evaluarea poziiei corecte a tubului traheal.
- Administrarea oxigenului 100% n timpul resuscitrii i dup restabilirea circulaiei spontane, se
menine SaO2 n limitele 9498%.
- Odat ce cile respiratorii sunt protejate de intubaie endotraheal, contin ventilaia cu presiune
pozitiv i frecvena 1012/min, fr ntreruperea compresiunilor sternale.
- Dup restabilirea circulaiei spontane, se realizeaz ventilaia 1220 respiraii/min pentru
meninerea PaCO2 n limitele de norm.

392

- Monitorizarea PaCO2 prin capnografie i SaO2 prin pulsoximetrie este obligatorie n timpul
resuscitrii i n perioada postresuscitar.

- Monitorizarea cardiac (ECG, TA).

- Asigurarea accesului vascular: linia venoas periferic sau canularea intraosoas. Dac exist
-

catetirizarea venei centrale, se utilizeaz calea venoas pentru introducerea remediilor

medicamentoase.
Dac este necesar pentru compensarea volemic se administreaz cristaloizii izotonici 20 ml/kg
i.v.
Cristaloizii izotonici sunt recomandai n resuscitare iniial la sugari i la copii n orice form de
oc.
Epinefrin (Adrenalina) se administreaz la copii numai i.v. sau i.o. n doz 10 g/kg la fiecare 35
min (doza maxim unic 1 mg).

16.2.4.2.2. Protocol de resuscitare Suport vital avansat pediatric:

Start Suportului vital bazal pediatric.
- Asigurai administrarea Oxigenului 100% cu utilizarea mtiibalon AMBU.
- Trimitei dup un defibrilator automat extern sau un defi brilator semiautomat (manual).
- Ataai defibrilatorul/monitor.
- Evaluai ritmul cardiac.
Dac este ritm ocabil (FiV/TV fr puls):
- Se efectueaz un oc 4 J/kg.
- Se continu RCRC 15:2 timp de 2 min.
- Se va evalua ritmul cardiac (ritm ocabil).
- Se efectueaz al 2-lea oc 4 J/kg.
- Se continu RCRC 15:2 timp de 2 min.
- Se va evalua ritmul cardiac (ritm ocabil).
- Se efectueaz al 3-lea oc 4 J/kg.
- Se continu RCRC 15:2 timp de 2 min.
- Se administreaz Epinefrin 10 g/kg i.v. sa i.o., n continuare adrenalina se administreaz la
fiecare 35 min n timpul RCRC.
- Se administreaz Amiodaron 5 mg/kg i.v. sau i.o., n continuare se repet administrarea
amiodaronei dup al 5-lea oc.
- Se va evalua ritmul cardiac.
- n caz cnd este prezent ritmul ocabil se continu administrarea ocului cu pauze pentru RCRC
timp 2 min.
- Se continu RCRC pn la restabilirea indicilor vitali (puls, TA, respiraie) sau pn la
dezvoltarea modificrilor ireversibile.
Dac este ritmul neocabil (asistolie/DEM):
- Se va continua imediat RCRC timp de 2 min.
- Se va evalua ritmul cardiac.
- Se administreaz Epinefrin 10 g/kg i.v. sau i.o. la fiecare 3-5 min.
- Se va evalua ritmul cadiac.
- Dac ritmul a devenit ocabil vezi protocolul pentru ritmul ocabil.
- Dac ritmul rmne neocabil se continu RCRC, timp de 2 min.
- Se continu RCRC (compresiuni sternale / ventilaie artificial timp de 2 min i administrarea
adrenalinei) pn la restabilirea indicilor vitali sau pn la dezvoltarea modificrilor ireversibile.
n cazul de restabilire a indicilor vitali, trecei la realizarea protocolului de management al sindromului
postresuscitar i tratamentul cauzelor reversibile. Principiile de management i protocol de management
al sindromului postresuscitar la copii sunt similare cu cele ale maturilor.
Not:

- n cazul de repetare a paroxismelor de FiV/TV fr puls dup defibrilare succesiv, se

-

administreaz amiodaron i.v. n perfuzie

Resuscitarea nereuit se efectueaz timp nu mai puin de 30 min.

16.2.4.3. Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral la nou-nscui:

16.2.4.3.1. Managementul general de resuscitare:

393

- La fiecare natere trebuie s existe personal pregtit pentru efectuarea manevrelor de resuscitare.
-

De aceea este necesar prezena a minimum unui specialist care cunoate bine msurile de
resuscitare a nou-nscutului.
n mod ideal, doi profesioniti instruii ar trebui s fie prezeni la toate naterile la domiciliu, unul
dintre acetea trebuie s fi e pe deplin pregtit i cu experien n efectuarea ventilaiei cu masc
i a compresiunilor sternale la nou-nscui.
Dac este suspectat necesitatea msurilor de resuscitare, atunci pot fi necesare:
- Solicitarea personalului suplimentar.
- Controlul echipamentului de resuscitare.
- Pregtirea echipamentului necesar.
- Asigurarea confortului termic.
- Conceptul de echip.
Dac dup primele msuri de la natere, respiraia este absent sau neadecvat, ventilaia
pulmonar este preoritar. Ventilaia pulmonar adecvat duce la accelerarea ritmului cardiac. Se
continu suportul ventilator (respirator) pn la stabilizarea respiraiei spontane (SaO 2 : 9498%).
Suportul circulator prin compresiunile sternale este eficient doar dac ventilaia pulmonar este
adecvat. Compresiunile sternale efectuai n cazul, cnd frecvena cardiac este 60/min pe fond
de ventilaie pulmonar adecvat. Efectuai compresiunile sternale cu frecvena aproximativ de
120/min, cu utilizarea raportului 3:1, trei compresiuni sternale i o ventilaie artificial. Verificai
ritmul cardiac la fiecare 30 sec. Continuai compresiunile sternale pn la revenirea ritmului cardiac
spontan cu AV peste 60/min.
Managementul de deschidere a cilor respiratorii i efectuarea compresiunilor sternale la nounscui semilar la fel ca la sugari.
Remediile medicamentoase n timpul resuscitrii la nou-nscui se administreaz rareori. Indicaie
pentru acces intravenos (cateterizarea v. umbilicale) este ritmul cardiac cu AV sub 60/ min pe fond
de respiraie artifi cial adecvat.
Adrenalin 1030 g/kg i.v. se administreaz n caz dac pe fond de compresiuni sternale i
ventilaie adecvat nu crete frecvena cardiac peste 60/min.
Cristaloizii izotonici (ef fiziologic, Ringer) 10 ml/kg i.v. n bolus se administreaz n caz de
hipovolemie i soc, dac este necesar administrarea remediilor medicamentoase se repet.
Indicaiile de oprire a resuscitrii la nou-nscui sunt:
- ritmul cardiac nu este determinabil n timp de 10 min;
- dac n timp de 1015 min, pe fond de resuscitare adecvat, frecvena cardiac este
sub 60/min.
Nu se efectueaz resuscitarea n caz de: confi rmarea vrstei de gestaie sub 23 sptmni sau
greutatea la natere sub 400 grame; anencefalie i confi rmarea trisomiei 13 sau 18.

16.2.4.3.2. Protocol de resuscitare la nou-nscui:

Pasul I: Etapele iniiale a resuscitrii durata 30 sec.
- Plasarea nou-nscutului sub sursa radian de cldur.
- Uscarea nou-nscutului.
- Eliminarea prosoapelor umede i acoperirea nou-nscutului cu folie de plastic transparent.
- Start ceasului sau se noteaz timp de iniiere a resuscitrii.
- Evaluarea:
- Tonusul: atonie, adinamie
- Respiraia: absent sau anormal
- Ritmul cardiac: absena pulsului la artera branhial, absena zgomotelor cardiace
Pasul II: Dac respiraia este absent sau anormal (durata 30 sec):
- Deschiderea cilor respiratorii
- Efectuarea 5 ventilaii cu presiune pozitiv cu masca-balon AMBU.
- Administrarea Oxigenului n flux liber: viteza 5 l/min.
- Control i monitorizare a SaO2 > 90%.
- Reevaluarea respiraiei i ritmului cardiac peste 30 sec.
Pasul III: Dac respiraia este absent (apnee) i frecvena cardiac (AV) sub 60/min.
- Start de compresiuni sternale.
- Efectuarea compresiunilor sternale i ventilaiei cu presiunea pozitiv cu raportul 3 compresiuni
sternale i o ventilaie.
- Evaluarea ritmului cardiac la fiecare 30 sec.
Pasul IV: Dac ritmul cardiac este neterminabil sau frecvena cardiac (AV) sub 60/min:
- Administrarea Epinefrinei 1030 g/kg i.v. (prin cateter n v. ombilical). la fiecare 35 min.

394

- Resuscitarea se continu pn la restabilirea respiraiei spontane i accelerarea ritmului cardiac

(AV) peste 60/min.
16.2.5. Obstrucia cilor aeriene prin corpi strini:
- Tabloul clinic: debut brusc, n plin stare de sntate n timpul alimentaiei sau a jocului, prin tuse,
stridor, wheezing, apnee i cianoz.
- Manevre de dezobstrucie Heimlich n dependen de vrst:
- La copilul contient:
- Sub un an: 5 lovituri interscapulare cu podul palmei, reevaluare, urmat de 5
compresiuni toracice, revizia cavitii bucale.
- Peste un an: 5 compresiuni abdominale brute, orientate napoi i n sus, revizia
cavitii bucale.
- La copilul incontient: start RCRC cu verificarea prezenei corpilor strini n cavitatea
bucal.
- Dup efectuarea manoperelor de dezobstrucie copilul se transport la spital pentru supraveghere
i investigaii (R-raza toracic, la necesitate bronhoscopie).
16.2.6. Complicaiile poliorganice postresuscitrii:
16.2.6.1. Definiiile:
- Edemul cerebral: un complex simptomatic, care apare ca urmare a creterii patologice a volumului
creierului, secundar reteniei hidrice locale, peste limitele de toleran ale cutiei craniene.
- Convulsiile metabolice: manifestri critice cerebrale produse prin activitatea excesiv sincron
neuronal n urma modifi crilor statusului metabolic.
- Edemul pulmonar acut: o stare fiziopatologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura
debitul circulator i de a prelua ntoarcerea venoas, nsoit de diminuarea funciei de pomp a
inimii.
- Insuficiena cardiac: un sindrom ale crei simptome i semne exprima incapacitatea inimii de a
asigura un debit cardiac adecvat necesitilor organismului.
- Insuficiena renal: un sindrom clinico-biologic complex, rezultat din deteriorarea funciei renale, ce
are drept consecin acumularea produilor de retenie azotat i pierderea homeostaziei interne.
- Sindromul coagulrii intra vasculare diseminate: un sindrom de coagulare declanat anormal intra
vascular de o multitudine de factori, care induc depunere de fibrin pe endoteliul vaselor terminale
(arteriale, capilare, vene).
16.2.6.2. Complicaiile poliorganice postresuscitrii:
- Edemul cerebral.
- Convulsiile metabolice.
- Edemul pulmonar acut, insufi ciena cardiac acut.
- Insuficiena renal acut.
- Sindromul coagulrii intravasculare diseminate (SCID).
16.2.6.3. Protocol de diagnosticare:
Edemul cerebral: manifestrile clinice ale edemului cerebral prezint unele particulariti n funcie de
vrst i de rapiditatea instalrii:
- La sugar i la copil mic: cefaleea se manifest prin iritabilitate, reducerea apetitului; vrsturile sunt
n jet, fr ameliorarea strii generale; creterea perimetrului capului, cu dehiscena suturilor i
bombarea fontanelei anterioare; sindromul convulsiv; dereglarea contienei: obnubilare, stupor,
com; modificri de tonus muscular.
- La copilul precolar i a celui colar: simptomatologia este nuanat i complex; cefaleea este
violent, se manifest prin iritabilitate, modifi carea comportamentului; vrsturile nu sunt nsoite
de greuri; alterarea strii de contien; semne de iritaie meningian sau de focar; uneori sunt
semne de hipertensiune intracranian: tulburri vizuale, tulburri vestibulare, tulburri respiratorii
de tip central, tulburri psihice.
- Simptome i sindroame comune:
- Simptome precoce: cefalee permanent, vrsturi n jet, iritabilitate, tulburri de vorbire,
obmibilare sau letargie, pareze, convulsii.
- Simptoame tardive: com, postur decerebrat, paralizie de nervi cranieni, respiraie
anormal, bradicardie, hipertensiunea arterial, triada Cuhing (bradicardie, HTA,
apnee).
- Episoade de rigiditate decerebral.

395

- Sindrome de herniere (ascedent-orifi ciul tentorial i descedent foramen magnum): redoare

cefalic, paralizii de nervi cranieni, tulburri ale ritmului respirator, stop cardiorespirator.

- Examenul clinic obiectiv:

- Tegumentele reci, palide, marmorate.
- Alterarea frecvenei, amplitudinii i ritmului respirator.
- Puls slab, filiform, tahicardie sau bradicardie, HTA.
- Evaluarea rapid a SNC dup scala AVPU sau Glasgow (vezi subcapitol traumatismul
-

craniocerebral): la un punctaj 9, sunt necesare IET i VAP.

Investigaiile paraclinice: hemoleucogram, determinarea gazelor sanguine, ionogram, examenul
fundului de ochi, EEG, Eco transfontanelar a creierului, TC cranian, IRM.

Convulsiile metabolice:
- Copilul prezint periodic crize convulsive prin apariia micrilor involuntare generalizate sau prin
micri spastice ale membrelor, feei, ale degetelor, uneori cu dereglri ale ritmului respirator.
- Criza convulsiv poate fi frust, tonic, clonic sau mioclonic.
- Simptomele precoce: debut acut pn la 24 ore dup ischemia global, agitaie psihomotorie, crize
critice cerebrale, cu o durat de pn la 30 min, obnubilare sau letargie.
- Simptomele tardive: com, postura decerebrat, paralizie de nervi cranieni, respiraie anormal,
instalarea statusului epilepticus.
- Examenul clinic obiectiv:
- Tegumentele reci, palide, marmorate.
- Poziia copilului: postura decerebrat.
- Pupilele: uor dilatate, cu reacia slab la lumin.
- Reflexele ostiotendinoase diminuate sau exagerate.
- Alterarea frecvenei, amplitudinii i a ritmului respirator.
- Puls slab filiform
- Evaluarea rapid a SNC: scala AVPU sau scala Glasgow.
- Investigaiile paraclinice: echilibrul acido-bazic, ionogram, glicemia, Eco transfontanefar a
creierului, TC cranian, IRM, puncia lombar (dup stabilizarea strii generale).
Edemul pulmonar acut, Insuficiena cardiac acut: debutul acut, dispnee sever, ortopnee, tahipnee,
tuse iritativ, utilizarea musculaturii respiratorii, accesorii n actul respiraiei, tuse iritativ, sput
spumoas, rozat, ocazional sangvinolent la nou-nscui, hemoptizie la copilul mare, paloarea
tegumentelor, diaforez, nelinite, dereglri motorii cu senzaie de anxietate; sistemul cardiovascular:
hipotensiune, tahicardie, ritm de galop, zgomotul II accentuat, eventual zgomotele III i IV, sufl uri
patologice n cazul copilului cu valvulopatiile conginetale sau dobndite, uneori turgescen jugular;
sistemul respirator: bronhospasm, raluri umede crepitante desiminate.
- Investigaiile paraclinice: pulsoximetria, echilibrul acidobazic, ionograma, examen radiologic, ECG,
Eco cardiografia, cateterism cardiac drept.
Insuficiena renal acut: debutul brusc pe fond de oc; oligoanurie diureza sub 1,5 ml/kg/zi; semne
de edem pulmonar acut; hipotensiune arterial; tahiaritmiile cardiace; simptome digestive: dureri
abdominale, grea, vom; convulsii; com.
- Investigaiile paraclinice: echilibrul acido-bazic, ionogram, urea, createnin, protein general,
hemoleucogram, urinogram,
Sindromul de coagulare intravascular diseminat: manifestrile clinice ale sindromului n cadrul
complicaiilor postresuscitrii sunt polimorfe i apar n contextul agravrii strii generale a pacientului
prin asocierea sindromului hemoragic sau semne clinice de tromboze vasculare.
Sindromul hemoragic: hemoragii ale tractului gastrointestinal, hemoragii cutaneomucoase, sngerri
la locul punciei venoase, hemoptizii, hematurie, hematoame etc.
- Trombozele vasculare apar prin leziuni de ischemie i necroz care produc infarctizare la nivelul
tegumentelor sau al unor organe vitale (rinichi, plmn, ficat, creier, suprarenale), alterndu-le
funcia organelor pn la instalarea insuficienei acute.
- Investigaiile paraclinice: hemoleucograma, trombocite, coalulogram.
16.2.6.4 Protocol de management:
Protecia personalului i a copilului.
Protecia termic.

396

Poziia copilului n pat: decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau anti-Trendelenburg (n
caz de insufi cien respiratorie acut i hipotensiune arterial sever).
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 4-6 l/min, SaO2 >90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard special:
Edemul cerebral:
- Hipotermie cranian (t32C34C).
- Diazepam 0,30,5 mg/kg/24 ore i.v., n 34 prize sau
- Midazolam 0,050,1 mg/kg i.v.
- Fenobarbital 20% 2030 mg/kg/24 ore i.v. n 23 prize (maxim 30 mg/kg/24 ore), doza de
meninere 5 mg/kg/24 ore, timp 34 zile i
- Succinilcolin 12 mg/kg i.v. sau
- Rocuronium 0,91,2 mg/kg i.v.
- Furosemid 12 mg/kg/24 ore i.v., n 34 prize (maxim 10 mg/kg/24 ore.
- Manitol 0,50,75 1 g/kg i.v. perfuzie, timp de 30 min, urmat de administrare de Furosemid sau
- Glicerol 10% 1 g/kg/24 ore i.v. n perfuzie.
- Volemicele izotone (ser fiziologic, Ringher) 2030 ml/ kg/24 ore i.v. n perfuzie
- Dexametazon 11,5 mg/kg/24 ore i.v. n bolus la fi ecare 46 ore, timp de 3 zile.
n caz de sindrom febril acut:
- Paracetamol 1015 mg/kg per rectum.
Convulsiile metabolice:
Tratamentul anticonvulsivant:
- Diazepam 0,30,5 mg/kg/24 ore i.v., n 34 prize sau
- Midazolam 0,20,3 mg/kg i.v.
- Fenobarbital 20% 2030 mg/kg/24 ore i.v., n 23 prize (doza de ncrcare), urmat dup jugularea
convulsiilor 5 mg/kg/24 ore, timp de 34 zile (doza de meninere).
Corecia tulburrilor electrolitice: Ca, Mg, Na.
Glucoza 0,5-1 gr/kg/24 ore i.v., n perfuzie (se menine glicemia la nivelul de 4,55 mmol/l).
Edemul pulmonar acut, insufi cien cardiac acut:
- Furosemid 12 mg/kg i.v. sau i.o. la fiecare 812 ore.
- Morfin 0,050,1 mg/kg i.v., la fiecare 24 ore:
n caz de oc cardiogen:
- Dopamin 510 g/kg/min i.v. perfuzie.
Insuficiena renal acut:
- Limitarea aportului lichidian pn la 1/21/3 din necesarul fiziologic (soluiile recomandate: Glucoza
10% i 15%, Ser fi ziologic 0,9%).
- Corecia acidozei metabolice (Bicarbonatul de sodiu 4,2%).
n caz de oligourie sau anurie:
- Hemodializa intermitent.
Sindromul coagulrii intravascular diseminal:
- Heparina 50150 U/kg i.v.
- Plasma proaspt 1015 mg/kg i.v. n perfuzie.
- Transfuzii de crioprecipitat, mas trombocitar, mas eritrocitar.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare:
- Ameliorarea strii generale.
- Copilul: contient, linitit.
- Stabilizarea TA sistolice la nivelul 90100 mm Hg.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele: 60120/min.
- Stabilizarea FR n limitele 1225/min.
- Timpul de recolozare cutanat sub 2 sec.
- Temperatura corporal central este n limitele de norm.
16.2.7. Condiiile de spitalizare:

397

- Se spitalizeaz, n mod urgent, toi copiii dup efectuarea cu succes a RCRC i dup stabilizarea
indicilor vitali.

- Transportarea bonlavilor va fi crutoare pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice

-

la 40.
Supravegherea copilului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.
Controlul: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Copiii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv (reanimare).

16.3. EPIGLOTITA.
16.3.1. Definiie:
- Epiglotita: o inflamaie a epiglotitei, esuturilor parafaringolaringiene cu debut acut i cu evoluie
brusc a obstruciei, care necesit intervenie terapeutic imediat.
- Epiglotita este descris ca entitate clinic n anul 1940 i este o infecie a epiglotei care constituie
urgen major i necesit intervenie terapeutic imediat, pentru a evita complicaiile derivate din
obstrucia brusc a cilor aeriene superioare.
16.3.2. Etiologia:
- Haemophilus influenzae.
- Streptococcus pyogenes.
- Streptococcus pneumoniae.
- Staphylococcus aureus.
- Virusul herpes simplex.
- Varicela.
- Candida albicans.
16.3.3. Clasificarea:
n funcie de evoluie clinic:
- Forma uoar: semne catarale, sindrom toxic slab pronunat, starea general nu este alterat,
exist posibilitatea rehidratrii orale, febra pn la 37,8C care este sensibil la antipiretice, copil
contient, respiraia zgomotoas, AV n limitele de norm.
- Forma sever: febra peste 38C, detresa respiratorie sever, sindromul toxic pronunat, anxietate,
disfagie, voce nazonat, stridor, hipersalivaie.
16.3.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical.
- Prezena factorilor etiologici.
- Debutul brusc n interval de cteva ore cu febr nalt, uneori instalarea poate dura 1 pn la 2
zile.
Acuzele:
- Durerea violent cervical anterioar.
- Stridor inspirator.
- Disfagie.
- Salivaie.
Examenul clinic obiectiv:
- Poziia copilului: poziie de tripod (n ezut i sprijinindu-se n mini) sau poziie de adulmecare
(hiperextensie cu gtul uor extins i brbia ndreptat nainte).
- Anxietate.
- Coloraie tegumentelor gri-cenuie.
- Vocea nazonat.
- Inspiraia grevat, respiraia stridoroas, tiraj al cutiei toracice.
- Aritmiile cardiace, hipotensiunea arterial, zgomotele cardiace asurzite.
- Prezena sindromului toxic.

398

Investigaiile paraclinice:
- Pulsoximetrie: SaO2 <90%.
- Hemoleucogram.
- Culturi faringiene.
- Examenul radiologic al gtului: epiglot mrit, pierderea spaiului valecular, balonizare
supraglotic.
16.3.5. Complicaiile:
- Sindromul toxic.
- ocul toxiinfecios.
- Insuficiena respiratorie acut.
- Insuficiena renal acut.
- Com.
- Stop cardiorespirator.
16.3.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Epiglotit se face cu:
- Crupul viral.
- Traheitele bacteriene.
- Abces periamigdalian.
- Abces retrofarigian.
- Aspiraie de corp strin.
16.3.7. Protocol de management
Protecia personalului i a copilului.
Poziia copilului n pat: eznd.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 46 l/min, SaO2 >90%.
n caz de form sever:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de imposibilitate a IET: cricotiroidostomia pe ac sau traheotomia.
n caz de form uoar:
- Epinefrin racemic nebulizat.
- Ventilaia pe masc i balon AMBU.
- Antibioticoterapia: Cefalosporine gen. III: 75100 mg/kg/24 ore i.v., n 23 prize; Carbapeneme:
2540 mg/kg/24 ore, i.v., n 23 prize.
- Terapia infuzional (Ser fiziologic, Ringher, Glucoz 10 15%): 5070 ml/kg/24 ore i.v. n perfuzie.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare:
- Amiliorarea strii generale.
- Copilul: contient, linitit.
- Stabilizarea TA sistolice la nivelul 90-100 mmHg.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limetele: 60-110/min.
- Stabilizarea FR n limitele 12-25/min.
- Timpul de recolare cutanat sub 2 sec.
- Temperatura corporal central n limitele de norm.
16.3.8. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi copiii cu epiglotita dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare pe brancard, n poziie eznd sau cu ridicarea
extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.

399

- Perfuzia intravenoas continu.

- Supravegherea ventilaiei mecanice: FO2,VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Copiii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv (reanimare).
16.4. CRUPUL VIRAL
16.4.8. Definiie:
- Crupul viral (laringotraheita sau laringotrahiobronita): un proces inflamator acut al regiunii
subglotice a cilor aeriene superioare i reprezint cauza cea mai frecvent de obstrucie
laringian la copil. Acest termen este rezervat doar infeciei virale a regiunii subglotice i reaciei
alergice a zonei situate sub coardele vocale.
- Crupul viral este responsabil pentru majoritatea cazurilor de stridor dup perioada neonatal. Copiii
cu vrste cuprinse ntre 6 luni i 3 ani sunt cel mai frecvent afectai cu un vrf al incidenei ntre 1 i
2 ani. Crupul este relativ neobinuit dup vrsta de 6 ani. Crupul are un caracter sezonier, 80% din
cazuri apar n lunile octombrieaprilie.
16.4.2. Etiologia:
- Virusurile paragripale de tipurile I, II i III.
- Virusul gripal A sau B.
- Virusul sinciial respirator.
- Rinovirusuri.
- Adenovirusuri.
- Virusul rujeolic.
16.4.3. Clasificarea:
n funcie de gradul de severitate:
- Forma uoar.
- Forma moderat.
- Forma sever.
16.4.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Prezena factorilor cauzali.
- Exist o perioad de 1 pn la 5 zile de prodrom: tuse, coriz i alte simptome de infecie a cilor
aeriene superioare, febr pn la 3839C.
Acuzile:
- Tus ltrtoare (durat de 3 pn la 4 zile, mai sever seara trzie i noaptea sau poate aprea
strict n aceste momente).
Examenul clinic obiectiv:
- Febr (copiii pot sau nu s prezinte un grad sczut de febr n timpul bolii).
- Stridor bifazic (componena inspiratorie este mult mai mare dect componena expiratorie).
- Stridorul crete la plns sau agitaie.
- Tahipnea i retracia intercostal.
- Vocea rguit.
- Craemente sau Wheezing (dac inflamaia se extinde de la trahee spre bronhiile mai distale).
- Tegumentele palide, acrocianoz, cianaz.
- Semne de deshidratare uoar, la sugar mai pronunat.
- Tahicardie.
- Plus paradoxal n formele severe.
- Zgomotele cardiace asurzite.
- Durata tipic a simptomelor este de la 3 pn la 7 zile, indiferent de tratament.
Investigaiile paraclinice:
- Pulsoximetrie: SaO2 <90%.
- Hemoleucogram.
- Culturi faringiene,
- Radiografia toracic postero-anterioar i radiografia cervical n inciden lateral: ngustarea
subglotic semnul clopotniei; hipofaringe destins.
16.4.5. Complicaiile:
- Insuficiena respiratorie acut.

400

- Sindromul toxic.
- Insuficiena renal acut.
- Stopul cardiorespirator.
16.4.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Crupul viral se face cu:
- Traheitele bacteriene.
- Epiglotit.
- Abces periamigdalian.
- Abces retrofarigian.
- Aspiraie cu corp strin.
16.4.7. Protocol de management
Protecia personalului i a copilului.
Poziia copilului n pat: eznd sau n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 46 l/min, SaO2 >90%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
- Epinefrin nebulizat 0,5 ml/kg (maxim 5 ml) diluat cu ser fiziologic pn la 35 ml, doza se repet
dup necesitate peste 2 ore (pentru copiii sub un an doza maximal de Epinefrin 2,5 ml).
- Dexametazon 0,3 mg/kg i.v. sau i.m., sau oral (0,6 mg/ kg/24 ore).
- Terapia infuzional (Ser fiziologic, Ringher, Glucoza 1015%) 5070 ml/kg/24 ore.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare:
- Amiliorarea strii generale.
- Copilul: contient, linitit.
- Stabilizarea TA sistolice la nivelul 90100 mm Hg.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele: 60110/min.
- Stabilizarea FR n limitele 1225/min.
- Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec.
- Temperatura corporal central n limitele de norm.
16.4.8. Recomandrile practice:
- Copiii cu forma uoar pot fi tratai la domiciliu.
- Se administreaz oxigen umidificat suplimentar.
- Copiii cu crup nu trebuie sedai, dect n cursul intubaiei cu secven rapid.
- Antibioticele nu sunt indicate la pacienii cu diagnostic sigur de crup.
- Antibioticele trebuie administrate n caz de febr pentru a scdea ventilaia pe minut i efortul
respirator.
- Expunerea la aer umidifi cat, fie aer rece nocturn, fi e aer umed de la du, a fost raportat de ctre
prini ca fiind util de-a lungul anilor, dar umidifi carea n aparate speciale cu aerosoli nu s-a
dovedit a fi eficient. Umidificarea uoar poate liniti copilul i posibil produce o uoar
vasoconstricie a mucoasei.
- Corturile de oxigen nu se recomand a fi folosite.
- Copiii cu stare de sntate aparent bun care prezint stridor doar cnd sunt agitai nu necesit
tratament cu epinefrin.
- Copiii cu stridor n repaus sau care se prezint cu stare de epuizare trebuie s primeasc
epinefrin i steroizi (dexametazon).
- Folosirea steroizilor este n general agreat pentru episoadele moderate i severe de crup.
- Recomandarea actual pentru crupul moderat pn la sever este de a administra epinefrin
nebulizat. Cu steroizi i de a monitoriza aceti pacieni n departamentul de Medicin de urgen
timp de cel puin 3 ore nainte de a lua n calcul externare.
- Steroizii trebuie administrai n prima or de la prezentare, iar efectele timpurii ale steroidului pot fi
observate la 1/2 or pn la 2 ore.
- Dexametazona, un derivat fluorurat de prednisolon, are efecte antiinfl amatorii de aproximativ 25
ori mai mare dect cele ale hidrocortizonului la doze egale. Are efect mineralcorticoid minim spre

401

absent. Timpul su de njumtire este de aproximativ 3672 de ore. Efectele de vrf sunt
observate la 2 ore, iar efectele persistente n decursul urmtoarelor 12 sptmni.
- Un copil cu stridor de repaus, PaCO2 crescut, PaO2 sczut, stare de contien alterat,
cianoz, vrsta mai mic de un an sau scorul crupului de peste 8 trebuie considerat ca insufi cien
respiratorie acut i trebuie tratat agresiv pentru a preveni progresia ctre stopul respirator.
Indicaiile pentru efectuarea IET:
- Un scor al crupului de peste 8 fr mbuntire rapid.
- Dou nebulizri cu epinefrin necesare n interval de o or i pacient cu fatigabilitate sau cu stare
care se nrutete.
- Nebulizri cu epinefrin la fiecare or necesare dup cea de-a doua or.
- Modifi cri ale strii de contien asociate cu detresa respiratorie.
- Insuficiena respiratorie care se nrutete n ciuda tratamentului n curs.
- Crup sever la un copil cu afeciune pulmonar neonatal.
- Crup moderat sever pn la sever la un copil care necesit transfer (n spital cu elicopterul).
- Stenoza subglotic postdetubaie poate fi diminuat prin folosirea unei sonde cu 0,5 pn la 1 mm
mai mic dect cea normal folosit.
Criteriile de externare n cazul crupului:
- Cel puin 3 ore de la ultima epinefrin.
- Aspect non-toxic.
- Capabil de a primi bine lichide.
- Fr deshidratare din punct de vedere clinic (nu sunt necesare analize de laborator).
- SaO2 n aer liber >90%.
- Vrsta mai mare de 612 luni.
- Condiiile meteo permit revenirea rapid la departamentul de Medicin de urgen n caz de
agravare.
- Prinii au telefon i nu au motive de ngrijorare din punct de vedere social.
- Aparintorul pare capabil s recunoasc modificarea strii clinice a copilului.
- Timp de transport relativ scurt de acas la spital.
16.4.9. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi copiii cu Crupul vizal, formele moderate i severe, dup stabilizarea
indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare pe brancard, n poziie cu redicarea extremitii cefalice
la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea: ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Copiii sunt spitalizai n departamentul de Medicin de urgen sau departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.
16.5. BRONIOLITA
16.5.1. Definiiile:
- Broniolita acut: o inflamaie, edem i necroz acut a epiteliului cilor respiratorii mici cu
hiperproducie de mucus manifestat prin rinoree, tuse i whezing. Tabloul clinic este similar cu
bronita obstructiv sau astmul bronic la copiii mai mari.
- Broniolita (infl amaia broniolelor): un sindrom clinic de wheezing, retracii toracice i tahipnee la
copiii cu vrsta sub 2 ani; broniolita provoac afeciuni mai severe la sugari cu vrsta mai mic de
6 luni.
16.5.2. Etiologia
Virusuri (n majoritatea cazurilor):
- Virusul sinciial respirator (5070% din cazuri).
- Virusul influenza.

402

- Virusul parainfluenza.
- Echovirus.
- Rinovirus.
Bacterii:
- Mycoplasma pneumoniae.
- Chlamydia trachomatis.
Factorii de risc
- Vrsta copilului sub 3 ani de via.
- Locuinele aglomerate.
- Alimentaia artifi cial la vrsta precoce.
- Factorii de risc n form sever:
- Copiii prematuri.
- Maladii cronice pulmonare.
- Maladii congenitale cardiace.
16.5.3. Clasificarea
n funcie de severitatea bolii.
- Uoar.
- Moderat.
- Sever.
16.5.4. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Debut acut cu rinoree, faringit, tuse i febr pn la 40C.
- Printele face adresare medicului din cauza wheezing-ului, agravrii simptomelor respiratorii,
congestiei nazale i hrnirii dificile.
- Simptomele ating un vrf n 35 zile i se amelioreaz n general dup 2 sptmni cu
normalizarea funciei pulmonare.
Examenul clinic obiectiv:
- Tegumentele cianotice, cianoz a patului unghial, perioral i a mucoasei bucale.
- Tuse chinuitoare, spastic, care imit tusea convulsiv, progreseaz spre tuse cu expectoraie, de
frecven crescut.
- Tahipnee peste 5060 respiraii/min.
- Retracii toracice.
- Expir prelungit cu torace hipersonor.
- Wheezing continuu.
- Hipoxemie.
- Auscultativ n plmni: raluri subcrepitante diseminate, uneori raluri crepitante.
- Tahicardie.
- Semne de cord pulmonar acut.
- Turgescena jugular, hepatomegalie, edeme periferice.
- n strile extrem de severe, semne clinice ale detresei respiratorii.
Investigaiile paraclinice:
- Hemoleucogram.
- Biochimia obinuit.
- Pulsoximetrie: SaO2 <90%.
- Radiografia toracic.
- ECG.
Formele clinice la sugar:
- Broniolita emfizematoas: sugarul este anorexic, febril, prezint dispnee expiratorie, tiraj inter- i
subcostal, flfit al aripioarelor nazale, polipnee (6080 respiraii/min), cianoz, apnee, tuse
spastic, wheezing; la percuie hipersonoritate; la auscultaie: raluri subcripitante fine; la radiografia
cutiei toracice: hiperinflaie pulmonar.
- Broniolita edematoas (rar ntlnit, dar este de o severitate extrem de sever):
- Sindromul respirator: sindromul respirator este sever cu apnee, wheezing, tahipnee (80100
respiraii/min), tiraj, bti ale aripioarelor nazale, respiraie barbotat, tuse spastic, echilibru
toracoabdominal, cianoz; la examenul fizic pulmonar se percep raluri de calibru mare; se observ
o serozitate spumoas oral.

403

Sindromul cardiovascular: semne de insuficien respiratorie acut, cord pulmonar acut, colaps.
Sindromul neurotoxic: agitaie, convulsii, com, hipertermie, meteorismul abdominal, ileus dinamic.
Sindromul CID.
Radiografia cutiei toracice: bilateral infiltraie pulmonar cu aeraia defectuoas.

Not: n ambele forme de boal pot exista tulburri hidroelectrolitice i acidobazice secundare pierderilor
prin febr, tahipnee, vrsturi, diaree. Aceste dezechilibre pot agrava boala i favoriza instalarea unui oc
hipovolemic.
Sugarii mici i apnea
Mecanismul care induce apnee legat de virusul sinciial respirator la sugarii mici nu este n ntregime
neles, dar poate fi legat de hipoxemie i obstrucia cilor aeriene superioare. Sugarii cu riscul cel mai
nalt sunt cei mai mici de 6 sptmni i care au antecedente de prematuritate, apnee de prematuritate i
saturaia n oxgen sczut. Evenimentele apneice sunt dificil de prevzut, severitatea wheezing-ului i a
retraciilor nu se coreleaz cu frecvena apneei i, majoritatea sugarilor cu vrsta mai mic de o lun vor
avea boli atipice i se pot prezenta fr wheezing i retracii. Copiii apneici pot s necesite intubaie n
decursul bolii, uneori necesitnd ventilaie mecanic pentru o sptmn sau mai mult. Dup extubare,
aceti sugari nu sunt supui unui risc mai mare de apnee i pot fi externai fr monitoare pentru apnee.
16.5.5. Complicaiile:
- Insuficiena respiratorie acut.
- Apnee.
- Otit medie.
- Atelectazie.
- Pneumotorax.
- Broniolit obliterant.
- Insuficiena cardiac acut, colaps.
- Cordul pulmonar acut.
- Ileus dinamic.
- oc hipovlemic.
- Insuficiena renal acut.
- Dezechilibrele acidobazice i electrolitice.
- Stop cardiorespirator.
16.5.6. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n Broniolit se face cu:
- Pneumonie (viral sau bacterian).
- Astm bronic.
- Reflux gastroesofagian
- Obstrucia cilor respiratorii cu corp strin.
- Maladii cardiace conginetale decompensate.
- Inel vascular.
- Noxe (substane chimice, vapori, toxine).
16.5.7. Protocol de management
Protecia personalului i a copilului.
Poziia copilului n pat: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40%.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 46 l/min, SaO2 > 92%.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul de standard:
- Ser fiziologic 20 ml/kg i.v. n bolus i meninerea regimul hidric pn la 2/3 din volumul necesar
fiziologic (necesarul fiziologic pentru sugar: 120150 ml/kg; pentru copil: 100110 ml/kg).
- Ser fiziologic 34,5%: picturi n nas i inhalaii.
n caz de wheezing:
- Epinefrin 0,1% (1:10000) 0,30,5 ml/kg/doz, la fiecare 4 ore (n caz de amiliorarea n primele 30
min i n condiiile de spital).
n caz de copilul necooperant, cu istoric de wheezing anterior sau cu istoric familial de astm bronic:
- Salbutamol 15 sec (nou-nscui), 20 sec (sugari: 13 luni), 25 sec (sugari: 312 luni) i 30 sec
(copii: 13 ani), cu ajutorul dispozitivului baby halier sau de masc de oxigen.
- Salbutamol 1 puf n 34 prize (la copilul cooperant peste 2 ani).

404

n caz de wheezing i apnee:

- Teofilina 510 mg/kg/24 ore i/v.
- Bronhodilatatoarele se administreaz pn la remiterea bronhospasmului i/sau normalizarea
oxiginrii.
n caz de astm bronic n antecedente:
- Dexametazon 11,5 mg/kg/24 ore i.v., n 23 prize.
n caz de bronhopneumonie secundar:
- Cefalosporine generaie a III-a 80100 mg/kg/24 ore i.v., i.o., n 23 prize.
- Remediile antivirale i imunizare pasiv: Ribavirin, Respi Gam Imunoglobulin ANTIVRS
intravenos (uman), Palizumab.
n caz de sindrom febril acut.
- Paracetamol 1015 mg/kg/24 ore, oral sau per rectum sau
- Ibuprofen 10 mg/kg, oral, urmat 5 mg/kg/24 ore, oral.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Criteriile de stabilizare:
- Ameliorarea strii generale.
- Copilul: contient, linitit.
- Stabilizarea TA sistolice la nivelul 90100 mmHg.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele: 60110/min.
- Stabilizarea FR n limitele 1225/min.
- Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec.
- Temperatura corporal central n limitele de norm.
16.5.8. Recomandrile practice.
- Broniolita este boala cu att mai sever cu ct vrsta copilului este mai mic (sub 6 luni), rareori
fatal la nou-nscui cu stare de sntate bun.
- Majoritatea cazurilor sunt foarte uoare i pot fi tratate la domiciliu, numai 15% dintre copiii
anterior sntoi necesit spitalizare.
- Prinii trebuie informai despre evoluia natural a infeciei cu virusul sinciial respirator i despre
modul de identificare a semnelor detresei respiratorii: tusea, stridor, wheezing, tahipnee,
bradipnee, apnee.
- Sugarii cu probleme respiratorii moderate spre severe, hipoxie, perioade apneice sau deshidratare
trebuie internai n secia de terapie intensiv.
- Sugarii fr wheezing, dar cu tahipnee susinut (FR >60 respiraii/min) trebuie de asemenea
internai, de preferat ntr-o unitate de terapie intermediar.
- Sugarii i copiii cu SaO2 <93% n repaus trebuie evaluai cu grij n vederea unei posibile internri.
- Ventilaia artificial pulmonar reprezint principal msur de meninere a vieii n detresa
respiratorie la copil, care asigur schimburile gazoase adecvate i permite celorlalte msuri
specifice de tratament ca plmnul s se vindece i s-i reia funcia normal.
Indicaiile pentru efectuarea IET:
- Starea pacientului foarte grav.
- Insuficiena respiratorie, forma sever.
- Dispneea, tahipneea marcant.
- Dereglrile contienei (scala Glasgow <8).
- Cianoza.
- Hipoxemia sever (PaO2 <4555 mmHg; SaO2 <80%, suplimentnd oxigenul).
- Hipercapnia, acidoza respiratorie (PaCO2 >60 mmHg; PH <7,25).
Recomandrile pentru efectuarea IET:
- Preoxigenare (timp de 35 min).
- Secvena rapid de intubare: Diazepam 0,30,5 mg/kg/24 ore i.v. sau Midazolam 0,050,1 mg/kg
i.v.; Atropin 0,01 0,02 mg/kg i.v.; Succinilcolina 12 mg/kg i.v. sau Rocuronium 0,91,2 mg/kg
i.v.; Morfina 0,050,1 mg/kg i.v., la fiecare 24 ore sau 0,10,2 mg/kg i.m.
Indici iniiali orientativi ai aparatului pentru VAP:
- Meninerea presiunii la inspiraie, a oxigenrii, a hipercapniei, PH >7,25 n limitele permise:
- limita PIP 3540 cm H2O;
- volumul Tidal 58 ml/kg;
- FR <30/min (sugar);

405

I:E = 1:1,5 (I-inspiraie, E expiraie);

PEEP 57;
FiO2 <0,6;
insuficiena de acoperire a extrinsec PEEP de 85100%,
reluarea respiraiei spontane ct de curnd posibil.
Drenajul postural i dezobstruarea (utilizai sonda rapid Yankauer sau cea flexibil; dezobstruare:
nti gura, apoi nasul).
Radiografia cutiei toracice pentru evidenierea poziionrii tubului de intubare i precizarea
dianosticului imediat dup intubare.

16.5.9. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai de urgen, dup stabilizarea indicilor vitali:
- Sugarii prematuri;
- Sugarii n vrst sub 6 luni;
- Sugarii cu insuficiena respiratorie i risc nalt de apnee;
- Copiii cu starea general alterat, aspect toxic;
- Copiii cu scderea SaO2 sub 92%;
- Copiii cu cianoz;
- Copiii cu apnee;
- Copiii cu imunodeficien.
- Transportarea copiilor va fi crutoare pe brancard, n poziia cu ridicarea extremitii cefalice la
40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii;
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea: ECG, SaO2.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Copiii sunt spitalizai n departamentul de Medicin de urgen sau n departamentul de Anestezie
i terapie intensiv.
16.6. BOALA DIAREIC ACUT
16.6.1. Definiiile:
- Diareea acut: o emitere prea frecvent (de 3 ori i mai mult n 24 de ore) de mase fecale prea
lichide, ce duce la pierderea spontan de ap i electrolii.
- Boala diareic acut (BDA): o diaree acut care dureaz de la cteva zile pn la 2 sptmni.
- Boal diareic persistent (BDP): o diaree acut care dureaz 14 zile i mai mult.
- Shigelloza (dizenteria bacilar): o boal diareic infecioas, provocat de bacterii de genul
Shigella i caracterizat clinic prin sindrom toxic i colitic.
- Salmoneloza: o boal diareic infecioas produs de Salmonella i toxine bacteriene, clinic se
manifest prin afeciuni gastrointestinale sau septicemie.
- Escherichiozele: boli infecioase acute provocate de tulpinile diareegene ale escherichiilor,
caracterizate clinic prin manifestri de gastroenterit, enterocolit sau prin localizri extraintestinale
(meningit, pielonefrit, colecistit, pneumonie etc.) i septicemie.
16.6.2. Etiologia:
Bacterii:
- Shigella.
- Salmonella.
- Escherichia coli diareegen.
- Clostridium dificile.
- Bacillus cereus.
- Campylobacter (coli, jejuni).
- Klebsiella.
- Staphylococcus aureus.
- Yersinia enterocolitica.

406

- Vibrio cholerae.
Virusuri:
- Rotavirus.
- Adenovirus.
- Enterovirus.
- Coronavirus.
- Calicivirus.
- Cytomegalovirus.
Parazii:
- Cryptosporidium.
- Giardia lamblia.
- Entamoeba histolytica.
- Isospora beli.
- Microsporidium.
16.6.3. Clasificarea shigellozei conform tipului de boal:
Forme clinice:
- Forma tipic.
- Forma atipic:
- asimptomatic (inaparent);
- frust;
- tip toxiinfecie alimentar;
- dispeptic (la sugari);
- hipertoxic.
Clasificarea shigellozei conform gradului de severitate a bolii:
Forme clinice:
- Uoar.
- Medie.
- Sever:
- cu predominarea sindromului toxic,
- cu predominarea sindromului colitic,
- mixt.
Clasificarea shigellozei n funcie de durata i evoluia bolii:
Forme clinice:
- abortiv (2 zile);
- acut (1 lun);
- trenant (2-3 luni);
- cronic (mai mult de 3 luni):
- continu;
- recidivant;
- fr complicaii;
- cu complicaii;
- cu acutizri.
Clasificarea salmonelozei conform tipului de boal:
Formele clinice:
Forma gastrointestinal:
- gastritic;
- gastroenteritic;
- gastroenterocolitic.
Forma generalizat:
- forma tifoidic;
- forma septic.
Forma atipic:
- frust;
- inaparent.
Stare de portaj la salmonele:
- acut (pn la o lun);

407

- trenant (1-3 luni);

- cronic (>3 luni);
- portaj sntos.
Clasificarea escherichiozei conform tipului de boal:
Formele clinice:
Forme gastrointestinale:
- gastroenteritic;
- gastroenterocolitic;
- enterocolitic.
Formele generalizate:
- forma septic;
- forma tifoid;
- meningit;
- pielonefrit;
- pneumonie.
Clasificarea escherichiozei conform gradului de severitate a bolii:
Formele clinice:
- Uoar.
- Medie.
- Sever.
16.6.4. Criteriile de evaluare a gradului de severitate a BDA:
Criteriile generale:
- sindromul neurotoxic,
- dereglri metabolice,
- dereglri cardiovasculare,
- gradul de deshidratare,
- forme generalizate.
Criteriile locale:
- aspectul scaunelor (afecaloide, cu mucus i striuri de snge, apoase),
- dureri abdominale permanente, colici abdominale, - prolaps rectal, anus beant, anus rezilent, frecvena scaunelor:
- forma uoar - 5-10 ori/zi;
- forma medie - 10-20 ori/zi;
- forma grav - peste 20 ori/zi.
16.6.5. Protocol de diagnosticare:
Istoria medical:
- Perioada de incubaie este de 1-7 zile (mai frecvent 2-3 zile).
- n majoritatea cazurilor debutul este brusc, cu febr de 3839C, neregulat. Ea poate lipsi n forme
uoare. Tulburrile digestive se manifest prin greuri, vome, dureri abdominale, scaune diareice
cu sau fr incluziuni patologice.
Date epidemiologice:
- Contactul direct cu un bolnav cu diaree;
- Contactul direct cu o persoan purttoare de germeni diareegeni (enterobacterii, virusuri etc.);
- Situaia epidemic cu BDA n zona geografi c;
- Cazuri de BDA n instituia precolar, colar etc.;
- Pacientul din focar de BDA;
- Nerespectarea igienei personale;
- Utilizarea alimentelor posibil contaminate, cu termen expirat, pstrate incorect sau pregtite n
condiii antisanitare;
- mbolnviri n grup a persoanelor ce au utilizat acelai produs;
- Prezena unor focare epidemice n colectiviti;
Manifestrile clinice sindromele de baz:
Sindromul toxic:
- febr,
- slbiciune,
- scderea poftei de mncare, anorexie,

408

- vome repetate.
- n formele severe: hipertermie, astenie, adinamie, cefalee, somnolen, tulburri de contien,
convulsii, semne meningiene, dereglri cardiovasculare, oc endotoxic (presiunea arterial scade,
cianoz, acrocianoz, extremiti reci, hipotermie).
Sindromul gastrointestinal:
- dureri abdominale,
- tenesme,
- flatulen,
- spasm sigmoidian,
- diaree: aspectul scaunelor i frecvena lor (srace sau voluminoase, apoase, nedigerate,
frecvente, afecaloide, cu mucus i striuri de snge).
Semnele de deshidratare:
- Deshidratare moderat:
- Starea general: agitat, nelinitit.
- Ochii nfundai.
- Senzaia de sete: bea cu lcomie, sete.
- Elasticitea pielii (plica cutanat): revine la normal lent (pn la 2 sec).
- Deshidratare sever:
- Starea general: letargic sau incontient, moliciune.
- Ochii nfundai.
- Senzaia de sete: bea prost sau nu poate bea.
- Elasticitatea pielii (plica cutanat): revine la normal foarte lent (mai mult de 2 sec).
Particularitile clinice i de evoluie a BDA la nou-nscui i sugari:
- Nou-nscuii i sugarii pot fi atacai de infeciile generalizate cu salmonele, iersinii, stafilococi,
klebsiele, ECEP, campilobacterii (bacteriemie, septicemie). La sugari sunt frecvente (15-20%)
infeciile intestinale acute mixte (bacteriene, bacterio-virale). Acestea infl ueneaz nefavorabil
prognosticul.
- La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic. Apar scaune apoase
voluminoase cu mucus i striuri de snge.
- La copiii de vrst fraged cu enterocolit se asociaz semne de deshidratare iniial isoton
(pielea uscat, limba sabural, ochii nfundai, plica cutanat se reface lent), care apoi se
transform n deshidratare hipoton; tulburri metabolice: hipopotasemie, acidoz metabolic,
azotemie.
- La sugari i n formele uoare pot interveni tulburri metabolice n deshidratarea iniial isoton care
apoi se transform n deshidratare hipoton.
- Dismicrobismul intestinal ce se instaleaz la copiii mici favorizeaz suprainfeciile virale, bacteriene
care agraveaz starea i pot fi cauza deceselor.
Investigaiile paraclinice:
- Analiza general a sngelui: leucocitoz, neutrofi lie, VSH accelerat.
- Coprocitograma: mucus, eritrocite, leucocite, fi bre musculare, acizi grai, amidon etc.
- Coprocultura: depistarea agentului causa.
- Antibiograma: sensibilitatea agentului causal depistat.
- Culturi ale maselor vomitive sau splturilor gastrice (la necesitate): depistarea agentului causal.
- Hemocultura: depistarea agentului causal.
- Urocultura: depistarea agentului causal.
- Pulsoximetria: SaO2 < 90%.
Diagnosticul BDA la copil:
Diagnosticul bolilor diareice acute se stabilete n 2 etape:
- Diagnosticul preliminar.
- Diagnosticul confirmat.
Diagnosticul preliminar al BDA poate fi sindromal (topic), n funcie de seciunea tubului digestiv
afectat:
- Gastrit acut: debut acut cu febr, dureri i presiune n epigastru, greuri, vome repetate.
- Enterita acut: garguismente, dureri abdominale difuze care apar periodic, scaune diareice
apoase, spumoase, voluminoase, nedigerate, de culoare galben sau galben-verzuie, cu miros
acriu, fr incluziuni patologice, cu miros fetid.
- Gastroenterita acut: asociere de gastrit i enterit.
- Enterocolita: asociere de enterit i colit.

409

- Gastroenterocolita: se ntlnete n shigelloz, salmoneloz, iersinioz etc.

- Colit distal: dureri spastice n zona infraombilical stng, tenesme, spasm sigmoidian, anus
beant (sau rezilent) la sugari, scaune afecaloide srace, cu mucus i striuri de snge. Acest
sindrom este frecvent n shigelloz la copiii mari i aduli. La copiii mici i sugari mult mai frecvent
apare sindromul enterocolitic.
La etapa a II-a se stabilete diagnosticul confi rmat bacteriologic, virusologic, serologic. Drept baz a
acestuia servesc datele investigaiilor specifice (izolarea agentului cauzal i decelarea anticorpilor
specifici).
16.6.6. Complicaiile n BDA:
Complicaiile specifice:
- oc toxiinfecios,
- sindromul CID,
- insufi ciena renal acut,
- sindromul hemolitico-uremic Gasser,
- hemoragie intestinal,
- perforaie intestinal,
- peritonit,
- prolaps rectal,
- invaginaie intestinal,
- dismicrobism intestinal.
Complicaiile nespecifice (cu suprainfecii virale i bacteriene):
- otita medie,
- pneumonia,
- infecie renourinar,
- piodermita etc.
16.6.7. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial n BDA se face cu:
Maladiile infecioase:
- BDA:
- Infecia rotaviral.
- Echerichioze (EPEC, ETEC).
- Salmoneloza, forma gastroenteritic.
- BDA cu enterobacterii condiionat: patogene (Proteus, Klebsiela, Clostridii, Enterobacter) forma
enteritic.
- Botulism.
- Protozoare.
- Criptosporidii.
Maladiile neiinfecioase:
- Patologia gastroenterologic:
- dispepsia simpl,
- disbacterioz intestinal,
- alergia alimentar,
- boala celiac,
- mucoviscidoza,
- malabsorbia dizaharidelor i monozaharidelor,
- enteropatia exudativ,
- Boala Crohn.
- Intoxicaiile cu ciuperci.
- Intoxicaiile cu substane chimice.
- Apendicit acut.
- Pancreatit acut.
- Invaginaie intestinal.
16.6.8. Obiectivele de tratament:
- Prevenirea deshidratrii.
- Tratamentul efi cient al deshidratrii instalate.
- Continuarea alimentaiei pacientului.
- Terapia cu antibiotice sau chimiopreparate conform indicaiilor speciale.

410

- Indicaii pentru rehidratarea intravenoas a pacienilor cu BDA:

- deshidratare sever;
- scaune voluminoase foarte frecvente;
- rehidratarea oral inefi cient;
- ileus paralitic;
- intolerant alimentar (refuz s bea, s mnnce, vome repetate frecvente);
- vom repetat, incoiercibil.
16.6.9. Protocol de management:
Protecia personalului.
Protecia termic.
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar.
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 90%.
Tratamentul de standard:
Rehidratarea volemic:
Deshidratarea moderat (volum de pierdere de ap de aproximativ 10% din greutatea corporal):
Volume expander:
- Ringer sau Ser fiziologic 20 ml/kg i.v. n perfuzie, timp de 30 min.
Deshidratarea sever (volum de pierdere de ap de aproximativ 15% din greutatea corporal,
TAsistolic sub 60 mmHg):
- Deshidratarea hipoton:
- Volume expander:
- Dextran 70 15 ml/kg/or i.v. n perfuzie.
- Deshidratarea hiperton:
- Volume expander:
- Ringer 20-40 ml/kg/or i.v. n perfuzie.
- Suportul adrenergic:
- Dopamin 2-5 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de sindrom febril:
- Protocol de management al sindromului febril acut.
n caz de convulsii:
- Diazepam 1-2 mg/kg i.v. lent.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Not: Se administreaz soluie Ringer, n lipsa lui soluie Clorur de sodiu isotonic cu soluie
Glucoz 5-10 % n raport de 1:1, 1:2 sau 1:3 n funcie de vrsta copilului i tipul de deshidratare. n
deshidratarea sever, numai dup restabilirea diurezei se va administra suplimentar soluie Clorur de
potasiu de 4 % sau 7,5% (2-3 mmol/kg/24 ore), astfel nct concentraia lui n soluia de glucoza s nu
depeasc 1% (se va administra fracionat n 2-3 poriuni ntr-un ritm lent).
16.6.10. Rehidratarea corect:
Rehidratarea corect este confirmat de:
- Normalizarea pulsului (amplitudine i ritm).
- Tensiunea arterial se normalizeaz mai ncet, dup administrarea a din deficitul de lichide.
- Normalizarea strii de hidratare cutanat (plica cutanat).
- Ameliorarea evident a strii generale a bolnavului cu dispariia crampelor musculare, cianozei,
vrsturilor, precum i a modificrilor contienei (stuporarea i coma pot dura 12-24 ore la copil).
- Normalizarea greutii corpului.
- Restabilirea diurezei (dup 6-12 ore).
16.6.11. Condiiile de spitalizare:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali cu BDA:
- forma grav cu febr, vom repetat, scaune sanguinolente;
- forma grav cu semne de intoxicaie sever i/sau deshidratare sever;
- forma de gravitate medie n cazul n care rehidratarea oral nu este posibil sau nu este efi
cient;
- forma de gravitate medie, pentru localitile unde nu sunt medici de familie;

411

hemocolit, tratai la domiciliu fr ameliorare timp de 2 zile;

bolile concomitente care necesit tratament n condiiile de staionar;
diareea acut cu deshidratare sever;
diareea persistent (mai mult de 2 sptmni) cu semne de deshidratare la copil;
diareea acut sau persistent la copil sub 6 luni cu tulburri de nutriie severe;
formele generalizate;
holera;
copiii din familii social vulnerabile, din colectiviti de copii tip nchis etc.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardio-pulmonar.
Control: Ps, TA, FR.
Monitorizarea ECG, SaO2.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalul specializat, n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

412

CAPITOLUL 17.
MEDICINA CALAMITILOR. TRIAJUL MEDICAL
17.1. Definiiile:
- Situaia excepional: o ntrerupere a condiiilor normale de via i activitate a populaiei la un
obiect sau pe un anumit teritoriu n urma unei avarii, catastrofe, calamiti cu caracter natural sau
biologico-social, care conduc sau pot conduce la pierderi umane i materiale.
- Dezastru: o perturbare grav a funcionrii unei comuniti sau a unei societi cu cauzarea unor
pierderi umane, materiale, economice sau ale mediului nconjurtor de o amploare care depete
capacitile comunitii sau a societii afectate de a face fa folosind numai propriile lor resurse.
(Terminologia Strategiei Internaionale ONU de Reducere a Dezastrelor). Din punct de vedere
medical, dezastrul prezint un dezechilibru acut i neprevzut, care se menine o anumit
perioad de timp, ntre capacitile i resursele medicale disponibile i nevoile persoanelor a cror
sntate este afectat sau se afl n pericol.
- Victim (lezat): o persoan sntatea creia a fost afectat n urma aciunii factorilor care au
cauzat apariia situaiei excepionale i care necesit acordarea asistenei medicale.
- Incident soldat cu victime multiple: un incident major, provocat de aciunea factorilor care au cauzat
o situaie excepional, soldat cu un numr mare de victime (lezai), salvarea vieii i pstrarea
sntii crora necesit concentrarea la maximum a eforturilor i aplicarea unor aciuni speciale
de ctre structurile de salvare i de acordare a asistenei medicale.
- Focarul situaiei excepionale (dezastrului): un teritoriu n care nemijlocit s-a produs situaia
excepional (dezastrul).
- Zona situaiei excepionale (dezastrului): un teritoriu n care s-au extins consecinele situaiei
excepionale (dezastrului).
17.2. Clasificarea dezastrelor (catastrofelor):
Dup origine:
- Naturale.
- Artificiale (tehnologice i sociale).
Tipurile de dezastre:
- Naturale.
- Tehnologice.
- Sociale.
- Ecologice.
Dezastrele naturale:
- Uragane, furtuni, taifunuri, furtuni de zpad i grindin.
- Inundaii, ploi diluviene (toreniale).
- Cutremure.
- Erupii vulcanice.
- Secet cu incendii i foamete.
- Avalane, cderi de gheari, alunecri de teren.
- Maree gigante.
Dezastrele bacteriologice: epidemii.
Dezastrele artificiale cauzate de activitatea oamenilor:
- Incendii.
- Explozii.
- Accidentele de circulaie fluvial, aerian, feroviar.
- Accidentele n transportul cu materiale periculoase.
- Accidentele nucleare.
- Accidente industriale.
- Aciunele teroriste.
- Contaminrile masive ale atmosferei.
- Tulburrile civile.
Dezastrele caracteristice Republicii Moldova:
- Cutremure de pmnt.
- Alunecri de teren.
- Epidemii, epizootii, epifitotii.
- Inundaii, ploi toreniale.
- Secet.

413

- Uragane, furtuni puternice, furtuni de zpad i grindin.

- ngheuri i polei puternic.
Clasificarea dezastrelor (catastrofelor) dup numrul de victime:
- Catastrofele moderate: numrul de victime este cuprins ntre 25 i 99, din care 10-50 victime sunt
spitalizate.
- Catastrofele medii: numrul de victime este cuprins ntre 100 i 999, din care de la 50 pn la 250
de victime sunt spitalizate.
- Catastrofele majore: numrul de victime depete peste 1000, din care peste 250 sunt spitalizate.
Clasificarea catastrofelor dup numrul de localiti implicate n focar:
- Nivelul I: o singur localitate (cu raza mai mic de 1 km). Resursele locale sanitare sunt sufi ciente
i accesibile rezolvrii situaiei.
- Nivelul II: cteva localiti (cu raza ntre 1 i 100 km). Sunt necesare implicri de resurse sanitare
din alte sectoare sau raioane vecine pentru rezolvarea defi nitiv a situaiei.
- Nivelul III: o regiune sau un sector ntreg (cu raza mai mare de 100 km). Sunt necesare implicri i
ajutor la nivel de Guvern i MS, pentru soluionarea problemelor cauzate de dezastru.
17.3. Sarcinile de baz ale Sistemului de rspuns medical n situaii excepionale:
- Planifi carea, organizarea i acordarea asistenei medicale de urgen populaiei n situaii
excepionale.
- Asigurarea pregtirii organelor de conducere, formaiunilor i instituiilor medico-sanitare,
transportului sanitar, mijloacelor materiale, sistemelor de avertizare i comunicare pentru aciuni
prompte n cazul declanrii situaiilor excepionale.
- Acumularea, generalizarea i analiza informaiei de caracter medical n domeniul proteciei
populaiei i teritoriilor n caz de dezastru, prognozarea eventualelor situaii excepionale i a
consecinelor medico-sanitare ale acestora.
- Determinarea i planifi carea necesitilor de fore i mijloace ntru lichidarea consecinelor
medicale ale situaiilor excepionale.
- Elaborarea i implementarea principiilor i metodelor contemporane de acordare a asistenei
medicale populaiei n situaii excepionale.
- Organizarea i participarea la pregtirea organelor de conducere, instituiilor medico-sanitare,
centrelor de medicin preventiv i altor instituii ale sistemului ocrotirii sntii pentru a activa n
situaii excepionale.
17.4. Formaiunile medico-sanitare:
- Echipele sanitare.
- Echipele de asisten premedical.
- Echipele de asisten medical.
- Echipele sanitar-epidemiologice.
- Echipele de asisten medical specializat.
- Detaamente medicale.
17.5. Echipele de asisten medical specializat:
- Profil traumatologic.
- Profil combustiologic.
- Profil neurochirurgical.
- Profil chirurgical.
- Profil pediatric.
- Profil de maladii infecioase.
- Profil psihoterapeutic.
- Profil obstetrico-genicologic.
- Profil toxicologic.
- Profil radio-terapeutic.
17.6. Asigurarea msurilor de securitate a personalului medicosanitar:
- Transport.
- mbrcminte.
- Adpost - cazare.
- Alimentare.

414

- Higienice.
17.7. Triajul medical la etapa prespitaliceasc:
- Scopul principal al triajului medical efectuat la etapa de prespital este asigurarea asistenei
medicale urgente dup prioriti cu evacuarea victimelor conform destinaiei.
- Triajul la etapa dat se ncepe nemijlocit n zona focarului i se efectueaz de ctre efectivul
echipelor de salvatori i pompieri i a echipelor sanitare, care, concomitent, acord victimelor i
primul ajutor. Lund n consideraie condiiile complicate, adesea primejdioase, caracteristice
pentru focarul impactului, aici se aplic numai cele mai elementare msuri de triaj, care ca regul
constau n depistarea n baza semnelor vdite (hemoragie abundent, lipsa respiraiei, lipsa
contienei etc.) a celor lezai, care necesit asisten medical de urgen i evacuarea
primordial, precum i celor care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau ajutorai
minim. Prima grup de lezai se evacueaz din focar n mod urgent, a doua grup se direcioneaz
spre punctele de concentrare a lezailor i prsesc zona impactului de sine stttor. Restul
lezailor se evacueaz din focar n rndul doi.
- Triajul medical propriu-zis se ncepe n punctele de concentrare a lezailor (PCL) i se efectueaz
de ctre echipele AMU i formaiunile medico-sanitare (echipele de asisten premedical i
medical i, dup caz, echipele de asisten medical specializat). Responsabil de organizarea i
coordonarea triajului medical este conductorul primei echipe medicale care a sosit n zona unde
are loc concentrarea victimelor evacuate din focar. n PCL triajul de asemenea se ncepe cu
selectarea n baza semnelor vdite a lezailor n stare grav, care necesit asisten medical
imediat (hemoragii abundente, stare de oc traumatic, insufi ciene respiratorii i cardiace acute,
asfi xie, convulsii, combustii masive, amputri traumatice a extremitilor, fracturi deschise ale
femurului, eventrarea intestinelor, pneumotoraxul deschis etc.), dup acordarea creia vor fi
evacuai n primul rnd n spitalele apropriate cu transport sanitar asistat. Ulterior se purcede la
triajul consecutiv, care const n trecerea de la un lezat la altul i examinarea n mod rapid a fi
ecruia cu aprecierea gravitii leziunilor i a indicilor vitali (frecvena respiraiei, pulsul, tensiunea
arterial, nivelul contiinei etc.) i categorisirea victimelor n diferite grupe de triaj n funcie de
gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i evacuare. n cazurile ce impun reducerea la
maximum (nu mai mult de 1-2 min) a timpului care poate fi acordat pentru trierea unei victime
(numrul de victime depete substanial capacitile personalului medical, necesitatea de a
prsi urgent zona aflrii n urma apariiei unui pericol iminent etc.), se aplic algoritmul de triaj
rapid n volum minim (TRAMIN), esena cruia const n categorisirea rapid a victimelor utiliznd
un algoritm de procedee simple de estimare a strii victimei bazate pe 4 criterii: capacitatea de a
se deplasa de sine stttor, starea contienei, respiraiei i a circulaiei sangvine.
- n urma triajului efectuat la PCL victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau
foarte grave, ce prezint pericol imediat pentru via (codul color Rou), dup acordarea n mod
prioritar a asistenei medicale urgente, se evacueaz n primul rnd n spitalele apropriate utiliznd
transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminrii grave i medii,
dar cu indicii vitali pstrai (codul color Galben), se evacueaz n rndul doi n spitalele apropriate,
utiliznd transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri
uoare, majoritatea din care nu necesit spitalizare i pot fi tratate ambulatoriu (codul color Verde)
se evacueaz dup caz n instituiile de medicin primar sau n spitalele apropriate cu transport
nespecializat. Victimelor n stare agonal, cu leziuni, afeciuni sau intoxicaii deosebit de grave,
incompatibile cu meninerea indicilor vitali ale organismului, cu anse minimale de supravieuire
(codul color Sur) li se acord terapie simptomatic i de alinare a suferinelor. Evacuarea acestei
categorii se efectueaz n rndul doi sau, n dependen de circumstane i posibiliti, n primul
rnd cu transport sanitar asistat. Pentru victimele decedate (codul color Negru) se stabilete un
loc special, n msura posibilitilor dosit de vzul altor categorii de lezai afl ai la PCL. Locul i
modul evacurii cadavrelor se decide separat de ctre structurile abilitate de lichidarea
consecinelor dezastrului.
- Este important de menionat c la punctele de concentrare a lezailor se ndeplinete fia medical
de triaj, care va nsoi lezatul pe parcursul cilor de evacuare pn n instituia medical n care
acesta va fi evacuat. Completarea fiei se efectueaz de ctre personalul medical care efectueaz
trierea (de regul de ctre asistenii medicali conform indicaiilor medicului). n cazurile cnd
completarea n volum deplin a fiei este imposibil (circumstane agravante, numr mare de
victime, insufi ciena personalului medical etc.) se completeaz numai cele mai importante
compartimente (numele, diagnosticul, asistena medical acordat, ordinea i modul evacurii etc.)
cu marcarea deciziei de triaj prin decuparea benzilor color respective.
- Urmtoarea etap unde se efectueaz triajul medical sunt punctele medicale avansate (PMA), n
cazul desfurrii acestora pe cile de evacuare.

415

- La postul de triaj al PMA de regul lucreaz 1-2 persoane din numrul felcerilor sau asistentelor

medicale care au o experien mai mare de lucru. Toate transporturile cu lezai din zona
dezastrului sunt obligate s se opreasc la postul de triaj al PMA. Felcerul (asistenta medical)
verifi c n urma unui examen superfi cial starea general a lezailor, confruntnd-o cu datele
nscrise n fiele medical de triaj. n cazurile cnd nimeni din ei nu necesit asisten medical
suplimentar sau izolare, transportul respectiv se ndreapt fr reinere spre instituia n care are
loc evacuarea. n restul cazurilor transportul se reine la PMA. Victimele care sunt n stare s se
deplaseze de sine stttor se coboar din transport i sunt direcionate spre terenul pentru
victimele cu leziuni uoare. n cazul depistrii printre ei a persoanelor starea crora s-a agravat ei
se ndreapt spre terenul de triaj. Dac la punctul de triaj sunt depistate victime cu semne de
maladii infecioase, dereglri psihice cu manifestri agresive sau victime care necesit
decontaminare i/sau tratament sanitar, acetia se ndreapt respectiv n izolatoarele pentru
bolnavii infecioi sau cu dereglri psihice, sau pe ternul pentru tratament sanitar. Dup aceasta
transportul cu restul victimelor se ndreapt spre terenul pentru triaj, unde victimele sunt
descrcate din automobile de ctre echipele de brancardieri.
Pe terenul pentru triaj de regul activeaz 1-2 echipe de triaj, care sunt constituite dintr-un medic,
1-2 asistente medicale i 2-4 brancardieri din numrul personalului auxiliar.
Ordinea triajului pe terenul pentru triaj este urmtoarea: iniial, chiar n timpul descrcrii victimelor
din transport, se efectueaz un triaj selectiv, care are drept scop identifi carea lezailor cu semne
vdite, care indic despre necesitatea acordrii acestora asistenei medicale imediate (hemoragie
masiv, asfi xie, insufi cien respiratorie acut, stare de oc, convulsii etc.). Lezaii din aceast
categorie (codul color Rou) se transport n mod prioritar de ctre echipele de brancardieri n sala
de pansament sau, dup caz, n sala de reanimare. Ulterior se purcede la triajul consecutiv n
cadrul cruia echipa de triaj, trecnd consecutiv de la un lezat la altul, verifi cnd datele nscrise n
Fia medical de triaj i estimnd starea indicilor vitali, apreciaz n primul rnd dac victima
respectiv necesit sau nu asisten medical suplimentar i stabilizare la etapa dat. Victimele
care nu necesit asisten medical la etapa PMA (de regul cele categorisite cu codul color
Galben sau Verde) se ndreapt pe terenul (ncperile) predestinat pentru ateptarea evacurii.
Dac este necesar n Fia medical de triaj se introduc coreciile respective privind urgena,
ordinea i modul evacurii. Restul victimelor se ndreapt dup caz: cele categorisite cu codul
color Rou - n sala de pansament sau sala de reanimare n primul rnd; cele categorisite cu codul
color Galben sau Verde, ns necesit unele aciuni de asisten medical suplimentar, se
ndreapt n rndul doi n sala de pansament pentru lezaii gravi sau n sala de pansament pentru
lezaii uori; persoanele cu leziuni grave i foarte grave, care conform pronosticului nu vor
supravieui pn la etapa urmtoare se ndreapt pe terenul (ncperea) pentru muribunzi, iar
decedaii se concentreaz n morga improvizat.
Pe terenul unde sunt concentrate victimele cu leziuni uoare de regul lucreaz 1-2 asistente
medicale. Ele identific persoanele care necesit o asisten medical suplimentar pe care o
acord pe loc sau i ndreapt n sala pentru pansament pentru victimele cu leziuni uoare. La fel
se identifi c persoanele, care nu vor necesita spitalizare - acestea se pregtesc pentru evacuarea
direct n instituiile de medicin primar, iar cei cu leziuni uoare, dar care totui necesit
spitalizare se ndreapt pe terenul pentru ateptarea evacurii.
Triajul medical efectuat la PMA continu pe terenul (ncperea) pentru ateptarea evacurii, unde
are loc monitorizarea strii bolnavilor, pregtirea acestora pentru evacuare i aprecierea urgenei,
ordinii i tipului de transport cu care acetia vor fi ulterior evacuai.
Dac permite situaia la PMA se completeaz compartimentele Fiei medicale de triaj, care nu au
fost ndeplinite la etapa anterioar.

17.8. Grupele de triaj:

- n funcie de gravitatea i caracterul leziunilor i gradul de urgen n acordarea asistenei medicale
i evacurii se stabilesc 5 grupe de triaj n care se repartizeaz victimele dezastrului. Fiecrei
grupe de triaj i se atribuie un cod color i anume: rou, galben, verde, sur i negru.

416

GRUPA DE
TRIAJ

I
Urgen
absolut

CODUL
COLOR

Rou

CATEGORIA DE VICTIME
Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave i
foarte grave, cu compromiterea funciilor vitale, necesitnd msuri de
stabilizare imediat a cilor respiratorii, a respiraiei i
hemodinamicii, ct i evacuarea prioritar (n primul rnd) n condiii
de transport medical asistat. Pn la stabilizarea funciilor vitale sunt
netransportabile.

II
Galben
Urgen relativ

Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau de

gravitate medie, cu funcii vitale pstrate, ns cu riscul dezvoltrii n
timpul apropriat a unor complicaii periculoase pentru via. Necesit
asisten medical urgent, dar nu imediat. n unele cazuri
asistena medical poate fi amnat pn la etapa urmtoare.
Evacuarea se efectueaz n rndul II cu transport sanitar asistat.

III
Verde
Urgen minor

Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri uoare, care

nu prezint pericol pentru sntate, pot fi tratate mai trziu, ca
regul n condiii de ambulatoriu. Pot fi evacuate cu transport
nespecializat sau de sine stttor.

IV
Muribunzi

Sur

Victimele n stare agonal, cu leziuni, afeciuni intoxicaii sau

contaminri deosebit de grave, incompatibile cu indicile vitali a
organismului. Nu pot fi salvate n circumstanele specifice de timp i
loc, iar meninerea lor n via va consuma mult timp i resurse
medicale. Necesit doar terapie simptomatic i de alinare a
suferinelor. Evacuarea se efectueaz n rndul doi sau, dac
permite situaia, n primul rnd cu transport sanitar asistat

V
Decedai

Negru

Victimele care au decedat (respiraia i pulsul lipsesc, reflexele

cornean i fotomotor sunt absente, midriaz total).

Not: Copiii pn la 15 ani i femeile gravide se atribuie n mod automat n grupa de triaj nr.1 marcat
cu codul color Rou.
17.9. Fia medical de triaj:
- Fia medical de triaj (Fia medical): reprezint un document de eviden medical primar,
utilizat n cazurile incidentelor soldate cu victime multiple sau a dezastrelor.
- Fia medical este predestinat pentru nregistrarea victimei, documentarea procesului de triere i
a deciziei de triaj primite (concretizate) n zona (focarul) dezastrului, pe cile de evacuare i n
instituia medico-sanitar n care victima a fost evacuat. Concomitent n Fia medical se
nregistreaz i unii indici vitali, care refl ect starea clinic a victimei, precum i volumul asistenei
medicale acordate n zona (focarul) dezastrului i pe cile de evacuare n scopul stabilizrii
victimei.
- Notificarea deciziei de triaj se efectueaz prin intermediul fiilor color (parte component a Fiei),
fiecrei din care n funcie de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i corespunde o
anumit grup de triaj, i anume:
- Rou - Urgen absolut;
- Galben - Urgen relativ;
- Verde - Urgen minor;
- Sur - Muribunzi;
- Negru - Decedai.
- Fia medical permite efectuarea separat a triajului medical la etapa prespitaliceasc i la etapa
spitaliceasc.

417

- Fiecare fi medical are numrul su de eviden, care este imprimat pe fi, pe fiecare fie
color i pe cotorul fiei.
17.10. Categorisire nosologic:
Grupa I - Urgen absolut, codul color ROU:
- Trauma craniocerebral nchis sau deschis cu compresiuni medii i grave a encefalului,
hemoragii abundente. oc hipovolemic, dereglri ale cunotinei i ale funciilor vitali. Scurgeri de
lichid cerebro-spinal prin plag, urechi, gur sau nas. Prezena convulsiilor i a excitaiilor
psihomotorii. Plgi masive ale scalpului cu hemoragii abundente.
- Defecte masive ale esuturilor moi ale feei, decuparea brbiei, buzelor etc., fracturi multiple
deschise i nchise a oaselor scheletului facial cu deplasri nsemnate a fragmentelor. Prezena
ocului traumatic, hemoragii abundente din plag, a respiraiei dificile din cauza dereglrii
permeabilitii cilor respiratorii. Deformri importante ale scheletului i conturului facial.
- Traumatismul nchis sau deschis a organelor ORL cu semne de dereglri ale respiraiei i
hemoragie abundent din nas, urechi i faringe sau sinusul sigmoid.
- Traumatismul nchis sau deschis al toracelui cu multiple fracturi de coaste, stern, volet costal,
contuzie a cordului. Obstrucia cilor respiratorii superioare i inferioare, pneumotorax deschis,
pneumotorax cu supap sau sufocant, hemotorax masiv, tamponada cardiac, sindromul Morestin.
- Traumatismul nchis sau deschis al abdomenului cu semne vdite de lezare a organelor cavitii
peritoneale, hemoragie intern sau extern. oc hemoragic, peritonit, eventrarea viscerelor
abdominale, plgi penetrante toraco-abdominale, traumatismele esofagului.
- Amputarea unui segment al extremitii. Fracturi deschise i nchise cu lezarea vaselor sangvine
magistrale. Compresiune ndelungat (peste 6-7 ore) a unei sau ambelor extremiti. Fracturi ale
coloanei vertebrale cu sindromul de compresiune sau lezare a mduvei spinrii, oc neurogen.
- Traumatismul nchis i deschis a bazinului, fracturi instabile cu leziunea uretrei, veziculei urinare,
intestinului rect, organelor sexuale interne la femei. Lezarea organelor sexuale externe.
Traumatismul nchis a bazinului fr lezarea organelor interne, dar nsoite de oc. Prezena
semnelor clinice de peritonit, hemoragii din organele sexuale externe, din vagin, uretr i rect.
- Arsurile gr. I-II-IIIAB-IV > 60%, unde gr. IIIB-IV < 60%, cu sau fr leziune inhalatore gr. I-II-III;
- Arsurile gr. I-II-IIIAB-IV 30 - 60%, unde gr. IIIB-IV > 20%, cu sau fr leziune inhalatore gr. I-II-III,
asociate sau combinate cu alte traumatisme (plgi masive, fracturi, luxaii, contuzii grave de
organe, comoii cerebrale grave);
- Electrocutarea gr. III cu sau fr electroarsuri; - Hipotermie cu indicii vitali minimi prezeni.
Grupa II - Urgen relativ, codul color GALBEN:
- Traumatismul craniocerebral nchis sau deschis cu semne ale contuziei cerebrale medii sau
comoiei cerebrale fr dereglarea funciilor vitali i semnelor de compresiuni n evoluie a
encefalului.
- Traumatismul nchis cu contuzia plmnilor i a cordului, leziuni ale cilor respiratorii, esofagului,
ruperea diafragmului, hemotorax mediu.
- Traumatismul nchis al abdomenului fr semne evidente a lezrii organelor interne, contuzia
organelor cavitii abdominale.
- Fracturi deschise i nchise ale oaselor tubulare fr lezarea vaselor sangvine magistrale. Luxaii
ale articulaiilor mari. Leziuni ale coloanei vertebrale fr sindromul de compresiune i lezare a
mduvei spinrii. Plgi masive ale esuturilor moi a membrelor. Compresiune ndelungat (pn la
4-6 ore) a extremitilor.
- Traumatismul nchis stabil a oaselor bazinului fr lezarea organelor interne, dar cu dereglri ale
funciilor locomotorii.
- Arsurile gr. I-II-IIIAB-IV 10 - 30%, unde gr. IIIB-IV < 10%, cu sau fr leziune inhalatore gr. I-II.
- Electrocutarea gr. II cu sau fr electroarsuri.
- Hipotermia uoar.
- Degertur, perioada prereactiv.
Grupa III - Urgen minor, codul color VERDE:
- Fracturile nchise ale degetelor.
- Luxaiile articulaiilor mici.
- Plgile superfi ciale fr hemoragie sau hemoragii nesemnificative.
- Contuziile esuturilor moi, excoriaii, echimoze.
- Traumatismul minor.
- Arsurile gr. I-II-IIIA pn la 10 %.
- Electrocutarea gr. I cu sau fr arsuri gr. I-II.

418

- Hipotermia uoar.
- Degertur, perioada reactiv.
Grupa IV Muribunzi, codul color SUR:
- Stare de oc circulator de divers genez refractar la terapia accesibil la etapa de evacuare
respectiv.
- Com cerebral profund (scor Glazgow: 3 puncte, scor Four: 0 puncte) de origine neurogen,
metabolic, toxic sau infecioas cu dereglri ireversibile ale funciilor vegetative cu deficit
neurologic profund.
- Contuzia sever a encefalului sau plag penetrant a craniului cu distrugere imens a substanei
cerebrale, nsoite de dereglri ireversibile a funciilor organelor vitali.
- Traumatismul nchis sau deschis, cu leziuni importante (dilacerri) a organelor cutiei toracice,
cordului i vaselor mari, volet costal complex, deformri pronunate a cutiei toracice cu insuficien
cardiorespiratorie avansat, moarte clinic.
- Traumatismul nchis sau deschis al abdomenului cu leziuni multiple ale organelor interne, deseori
cu distrugeri imense a peretelui abdominal i eventrarea organelor lezate, hemoragii gradul III-IV.
- Compresiunele ndelungate (peste 7-8 ore) a ambelor extremiti inferioare pe toat lungimea.
Fracturi multiple deschise ale oaselor tubulare lungi nsoite de oc traumatic grav. Leziuni ale
poriunii cervicale a coloanei vertebrale cu sindromul de dereglare complet a conductibilitii
mduvei spinrii, care se afl n stare grav de oc.
- Traumatismul grav nchis sau fracturi multiple instabile a oaselor bazinului cu leziuni grave ale
organelor abdominale. Deformarea vizual a bazinului. Hemoragie masiv intern sau extern.
- Arsurile gr. I-II-IIIAB-IV > 80%, sau gr. IIIB-IV > 60% cu sau fr leziuni inhalatore gr. I-II-III,
asociate cu politraumatismul critic;
- Electrocutarea gr. IV cu sau fr arsuri;
- Hipotermie n absena indicilor vitali.
Not:
- Prezenta categorisire poart un caracter profesional orientativ pentru persoanele eventual
implicate n acordarea asistenei medicale i efectuarea triajului medical victimelor unui dezastru.
- Responsabilitatea pentru decizia de triaj va aparine personalului (medici, asisteni medicali, cadre
nemedicale cu pregtire special) nemijlocit antrenat n procesul de triere, care, primind decizia
respectiv, va lua n consideraie att starea victimei ct i circumstanele concrete cum ar fi:
amploarea dezastrului, mrimea i caracteristica fluxului de victime, resursele medico-sanitare
disponibile, posibilitile i durata evacurii, gradul de pericol, condiiile de anotimp i
meteorologice etc.
17.11. Algoritmul de triaj rapid n volum minim (TRAMIN):
- Algoritmul de triaj rapid n volum minim se aplic n cazurile ce impun reducerea la maximum (nu
mai mult de 1-2 min) a timpului care poate fi acordat pentru trierea unei victime (numrul de
victime depete substanial capacitile personalului medical, necesitatea de a prsi urgent
zona afl rii n urma apariiei unui pericol iminent etc.). Esena Algoritmului TRAMIN const n
categorisirea rapid a victimelor dezastrului utiliznd procedee simple de estimare a strii victimei
bazate pe 4 criterii: capacitatea de a se deplasa de sine stttor, starea contienii, respiraiei i
circulaiei.
Pasul 1. Verificarea capacitii de a se deplasa de sinestttor sau ajutorat minim:
- Determinarea capacitii de a se deplasa de sine stttor ne permite s separm victimele uor
afectate de acele victime, care necesit o atenie imediat i/sau sporit. Victimele care sunt n
stare s se deplaseze de sine stttor sau ajutorai minim i percep adecvat indicaiile sunt
automat categorisii n grupa III de triaj Urgene minore, codul color Verde.
- n acest scop, personalul medical se adreseaz verbal ctre toi lezaii ce au contractat
traumatismul sau afeciunile minore i sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau ajutorai
minim s prseasc locul impactului i le indic direcia punctului de concentrare a lezailor. n
cazul cnd algoritmul TRAMIN se aplic n punctul de concentrare a lezailor, lezaii care sunt n
stare s se deplaseze de sine stttor sau ajutorai minim sunt concentrai pe terenul pentru
victime cu leziuni uoare, unde se afl n ateptarea evacurii.
Pasul 2. Aprecierea nivelului contienii:
- Pasul acesta const n faptul c, victimele care nu sunt n stare s se deplaseze de sine stttor
se apreciaz nivelul contienii.
- n acest scop recurgem la lovirea uoar pe umrul victimei, concomitent adresnd ntrebri
simple, de exemplu cum v simii?. Dac este vreo reacie sau rspuns, rugm victima s

419

ndeplineasc nite comenzi simple (de exemplu: strngei-mi mna, ridicai mna stng,
micai din degete, nchidei i deschidei ochii etc.). n cazul ndeplinirii acestor comenzi lezatul
se categorisete n grupa II de triaj Urgen relativ, cod color Galben.
- n caz de incontien sau dac victima nu nelege i nu ndeplinete comenzile simple se trece la
pasul urmtor - verificarea respiraiei i permeabilitii cilor respiratorii.
Pasul 3. Verificarea respiraiei i permeabilitii cilor respiratorii:
- Prezena respiraiei se verific prin apropierea feei proprii ctre faa victimei, privind ctre cutia
toracic a lezatului, ascultnd i simind micarea aerului expirat.
- Dac victima nu respir se trece la verificarea permeabilitii, iar n caz de necesitate la eliberarea
i deschiderea cilor respiratorii superioare (eliberarea cavitii bucale de mase vomitate sau
corpuri strine, hiperextensia capului i subluxarea mandibulei).
- Dac, dup efectuarea procedeelor respective respiraia se restabilete, victima se categorisete
n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou.
- Dac, n pofi da msurilor ntreprinse, respiraia nu se restabilete victima se categorisete n
grupa V de triaj Decedat, cod color Negru.
- n cazul cnd se apreciaz prezena respiraiei, se determin FR/min i n dependen de FR se
trece la pasul urmtor verificarea circulaiei.
Pasul 4. Verificarea circulaiei:
- Circulaia sangvin se apreciaz prin verificarea prezenei sau absenei pulsului pe artera radial
sau carotid.
- Dac FR este ntre 10-30/min i pulsul se verific la a. radial. n cazul dat victima se categorisete
n grupa II de triaj Urgen relativ, cod color Galben. n cazul absenei pulsului, victima se
categorisete n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou.
- Dac FR este sub 10 min sau peste 30 min se verific pulsul la a. carotid. n cazul prezenei
pulsului victima se categorisete n grupa I de triaj Urgen absolut, cod color Rou. n cazul
absenei pulsului pe a. carotid, victima se categorisete n grupa IV de triaj Muribund, cod color
Sur.

420

CAPITOLUL 18.
PROBLEMELE MEDICO-LEGALE I ETICE
- Problemele medico-legale i etice pot fi o preocupare major pentru personalul medical. Este
important de cunoscut legile ce reglementeaz acordarea asistenei de urgen n cadrul unei
regiuni specifi ce n care opereaz personalul asistenei medicale urgente (AMU). Problemele etice
de asemenea reprezint o preocupare pentru personalul medical. Tradiiile sociale i ali factori
analogici pot afecta activitatea personalului AMU.
18.1. Sfera practicrii:
- Sfera practicrii se definete de funciile i aptitudinile personalului AMU. Stabilete limitele n
care salvatorul trebuie s-i ndeplineasc obligaiile funcionale i este definit de legislaie i
nivelul pregtirii personalului. Sfera practicrii este, de obicei, defi nit de lege i personalul AMU
este sub supravegherea directorului instituiei sau a ministerului sntii.
18.2. Obligaiunile legale:
- Legile stabilesc sfera practicrii pentru personalul AMU. Personalul AMU poate avea
responsabiliti legale fa de pacient, directorul medical i societate n asigurarea bunstrii
pacientului, prin executarea interveniilor necesare n cadrul sferei practicrii. n absena
legislaiei ce asigur sfera practicrii, curriculumul acceptat trebuie s dicteze funcionarea
personalului AMU. n cadrul unor sisteme, persoana poate activa n calitate de colaborator al AMU
numai n caz de prezen a medicului conductorului medical. Dirijarea medical poate fi
efectuat prin comunicare telefon/radio, protocoale de ajutor medical sau supravegherea direct.
18.3. Dirijarea medical:
- Dirijarea medical n serviciile AMU este efectuat de medici cu nivel nalt de pregtire. Medicul, la
rndul su, trebuie s urmeze standardele practicii clinice i s accepte curriculumul standard n
stabilirea instruciunilor medicale. Instruciunile medicale pot fi emise verbal prin telefon, radio sau
personal. De asemenea, pot fi emise prin utilizarea protocoalelor scrise autorizate sau ordinele
invariabile. Aceste ordine pot fi specifice sau ele pot face referiri la curriculumul standard acceptat
pentru instruciuni. Personalul al AMU are responsabilitatea de a urma instruciunile i protocoalele
stabilite de Directorul medical.
18.4. Responsabilitatea i etica:
- Responsabilitatea i etica pot varia n dependen de tipul societii. Unele societi plaseaz
prioritatea pe indivizi i altele o plaseaz pe comunitate. Independent de tipul societii, exist
unele probleme etice universale ce ar trebui s depeasc barierele culturale.
- Personalul AMU trebuie s acorde prioritate necesitilor fizice i emoionale ale pacientului. El
trebuie s depeasc orientarea cultural, etnic, tribal sau politic i statutul social sau casta
pacientului. Personalul AMU nu trebuie s permit ca aceti factori s afecteze calitatea asistenei
acordate pacientului sau procesul de luare a deciziilor. Exist infl uene puternice pentru a disuada
persoanele de la aceast orientare, dar cei ce iau acest curs trebuie s fac orice efort pentru a
adopta un cod etic personal ce pune bunstarea pacientului drept o prioritate n acordarea
asistenei medicale fr deosebire de orientarea sau proveniena acestora.
- Personalul AMU de asemenea are obligaia de a menine cunotinele i aptitudinile practice la
nivel nalt. Serviciile medicale de urgen trebuie s aib un sistem de revizuire critic a
performanei acestora, cutnd modaliti de mbuntire a asigurrii asistenei prin timp de
rspuns mai bun, ameliorarea rezultatelor i utilizarea sistemelor de comunicare. Un asemenea
angajament cere onestitate i precizie n raportare i evaluare.
18.5. Drepturile pacientului:
- Valorile societii, legile, cerinele religioase i practicele cultural-istorice influeneaz drepturile
pacienilor. Exist mari deosebiri de la loc la loc. Scopul este de a salva viei i de a asista pe toi
cei bolnavi sau sinistrai, ntr-o manier corect, uman i echitabil.
18.6. Directivele avansate:
- Pacientul ce se afl n depline faculti mintale i la vrsta legal a majoratului are dreptul de a
refuza tratamentul. Aceasta include i dreptul la refuzarea eforturilor de resuscitare. Legile diferitor
zone pot avea instruciuni i/sau legi specifi ce pentru acel refuz. Acel refuz poate fi exprimat
printr-un document perfectat din timp, care constat dorina pacientului de a nu fi resuscitat n
cazul unei catastrofe medicale unde pacientul este incontient sau incapabil de a comunica
aceast decizie. Aceste directive perfectate din timp sunt cunoscute sub numele de Directivele

421

Avansate. Directivele Avansate sunt elaborate atunci, cnd pacientul are o boal terminal sau
cnd pacientul pe msur ce mbtrnete ajunge la concluzia cu privire la ceea ce dorete s fi e
fcut din punct de vedere medical, dac survin evenimente ce le pun n pericol viaa. Atunci cnd
exist dubii cu privire la dorinele pacientului sau acesta este incapabil de a-i comunica dorinele,
personalul AMU trebuie s implementeze eforturi de resuscitare. Nimeni altcineva dect pacientul
sau n cazul unui copil, a prinilor (n baza legii), nu poate refuza tratamentul n numele
pacientului. Nimeni nu poate refuza tratamentul pacientului dac acesta este incontient sau
incapabil de a comunica, cu excepia cazurilor cnd exist o directiv avansat perfectat anterior
i semnat de pacient i autorizat de autoritile corespunztoare.
18.7. Consimmntul:
- Consimmntul este permisiunea acordat de ctre pacient personalului medical pentru a oferi
tratament. Consimmntul este baza acordului dintre personal medical i pacient. Elementele
consimmntului pot varia n funcie de situaie. Personalul AMU trebuie s aib o nelegere
fundamental a consimmntului i a obligaiunilor sale n conceptul de consimmnt.
Consimmntul exprimat:
- Consimmntul exprimat este acordul clar exprimat al pacientului pentru personalul AMU i
permisiunea pentru efectuarea msurilor curative. Consimmntul poate fi exprimat nu numai
verbal, ci i prin aciune, confi rmnd permiterea efecturii ngrijirii. Pacienii trebuie s fie la vrsta
legal i mintal competent pentru ca decizia sa s fie legal. Consimmntul trebuie s fie obinut
de la fiecare adult contient, mintal competent naintea efecturii tratamentului.
Consimmntul informat:
- Pacientul trebuie s fie informat de etapele procedurilor i toate riscurile relaionate cu acestea.
Cerina consimmntului informat urmeaz regula conform creia cu ct mai sever este urgena
cu att este mai mic necesitatea consimmntului informat i invers, cu ct riscul procedurii este
mai mare, cu att este mai mare necesitatea obinerii mai complete a consimmntului exprimat.
Dac procedura este cu risc nalt i timpul permite, este recomandabil obinerea n scris a
consimmntului, enumernd toate etapele ajutorului medical.
Consimmntul implicat (presupus):
- n cazul n care pacientul ce necesit ngrijiri medicale urgente este incontient sau incapabil de a
comunica n numele propriu, atunci consimmntul este presupus. n asemenea cazuri personalul
medical se bazeaz pe presupunerea c dac pacientul ar fi fost capabil s dea permisiunea,
acesta ar fi consimit pentru asistene de urgen. Consimmntul implicat i nceteaz aciunea
n cazul lipsei necesitii acordrii asistenei de urgen sau n caz de recptare a competenei de
a lua decizii.
Copiii i adulii mintal incompeteni:
- Consimmntul pentru tratare poate s fie obinut de la printele sau tutorele legal al pacientului.
n cazul existenei unei situaii de ameninare a vieii i printele sau tutorele legal nu este
disponibil pentru a consimi, tratamentul de urgen trebuie s fie efectuat bazndu-se pe
consimmntul implicat.
Consimmntul involuntar:
- n anumite situaii tratamentul se accept cu permisiunea organelor de drept. Acele situaii pot
include pacienii cu afeciuni psihice acute sau deinuii din penitenciare.
18.8. nclcri ale legii:
- Personalul medical poate fi acionat n judecat chiar dac atinge pacientul fr consimmntul
su. n unele sisteme judiciare, asigurarea asistenei medicale fr consimmnt se clasifi c
drept ofens prin aciune i transportarea pacientului mpotriva dorinei sale, poate duce la arestul
personalul medical. Consimmntul trebuie obinut att naintea atingerii pacientului contient
competent, ct i nainte de transportarea pacientului i acordarea asistenei.
18.9. Refuzurile:
- Pacienii aduli mintal competeni au dreptul s refuze tratamentul, inclusiv msurile de resuscitare.
Pacientul de asemenea are dreptul s se retrag de la tratament n orice moment. Refuzurile de
tratament sunt valabile dac au fost primite de la un adult mintal competent urmnd regulile
consimmntului informat exprimat. Pacientul trebuie s fi e deplin informat i s neleag n
totalitate toate riscurile i posibilele consecine asociate cu refuzul tratamentului sau transportrii.
- n zonele unde exist potenialul aciunilor civile sau legale mpotriva personalului AMU, acesta
trebuie s cear pacientului s semneze un formular de eliberare de rspundere, ce elibereaz
personalul AMU i ali colaboratori de rspundere, confi rmnd c pacientul a fost complet informat
despre riscurile refuzului su. Acest document este factorul cheie n protejarea personalului AMU
de la viitoarele probleme rezultate din refuzul pacientului. Personalul AMU trebuie s aib martori a

422

semnrii formularului de refuz i trebuie s documenteze pe acest formular sau pe unul nsoitor
statutul mintal al pacientului.
naintea prsirii locului, personalul AMU trebuie s mai ncerce o dat s conving pacientul s
dea permisiune pentru ngrijiri medicale. Personalul AMU trebuie s se asigure c pacientul este
capabil s i-a o decizie raional informat, nu este sub influena unor intoxicani cum sunt drogurile
sau alcoolul i nu sufer de boli sau traum ce le-ar putea compromite judecata. Personalul AMU
trebuie s informeze pacientul de ce acesta trebuie s caute tratament medical i potenialele
consecine ale lipsei acestuia. Ei trebuie s se consulte cu directorul medical, cum se specifi c n
protocol. n cazul n care pacientul refuz asistena i este incompetent n luarea acestei decizii,
trebuie contactate organele de justiie pentru asisten n efectuarea tratamentului pacientului.
Personalul AMU de asemenea poate solicita ajutor de la familia, prietenii i vecinii pacientului n
asistarea acestuia, similar cu organele de justiie, pentru primirea permisiunii de a efectua ngrijiri
medicale.
Trebuie urmate protocolul i obiceiurile locale.

18.10. Neglijena:
- Neglijena reprezint devierea de la standardul acceptat al asistenei, rezultnd n agravarea strii
pacientului. Neglijena poate rezulta din infraciune (executarea unui act incorect sau ilegal), abuz
de putere (executarea unui act legal ntr-o manier prejudicioas sau duntoare) sau de
nendeplinire a obligaiunilor (ne executarea unor aciuni sau obligaii). Neglijena poate avea
consecine att civile, ct i criminale, n funcie de legislaie. Este o obligaie etic a personalului
AMU s nu fie neglijent n asistena medical pe care o asigur.
- Exist patru componente ale neglijenei. Obligaia de a aciona, nclcarea obligaiunilor,
producerea daunelor i nclcarea ce ar fi putut cauza sau contribui la acele daune. Pentru
determinarea neglijenei trebuie s fie prezente toate patru componente. Neglijena poate s nu
necesite multe dovezi n cazul n care dauna putea s fie produs doar de neglijen sau neglijena
este demonstrat prin nsi faptul nclcrii legii.
18.11. Obligaiunea de a aciona:
- Neglijena cere existena obligaiunei de a aciona din partea personalului AMU.
- Obligaiunea de a aciona poate fi una contractual ofi cial cum ar fi lucrul pe o ambulan ce
este responsabil pentru o anumit zon geografi c. Obligaiunea de a aciona poate fi neoficial
prin intermediul aciunii voluntare de ncepere i acordare a tratamentului i asistenei pacientului.
n caz de necesitate a acordrii asistenei medicale, personalul AMU este obligat s acorde
asisten adecvat standardelor i nivelului de instruire. Obligaiunile personalului medical al AMU
includ:
- s rspund la solicitri i s fie gata de a acorda asisten de urgen;
- s se supun legilor i regulamentelor;
- s conduc rezonabil i prudent vehiculele de urgen;
- s asigure asisten i transportare conform standardelor existente;
- s asigure asistene medicale n cadrul standardelor de acordare a ajutorului;
- s fie gata de a continua asistena i transportarea pn la primirea directivei
corespunztoare.
18.12. Protejarea mpotriva neglijenei:
- Cea mai bun protecie a personalului mpotriva reclamaiilor de neglijen este n instruirea i
educarea adecvat, continuarea mbuntirii aptitudinilor prin educarea continu, respectarea
directivelor medicale, completarea exact i detaliat a documentaiei i meninerea unei atitudini
i unui comportament profesional.
18.13. Utilizarea forei:
- Utilizarea forei la un pacient nesupus, violent sau confuz i rezistent este permis doar n situaiile
n care exist riscul de prejudiciu pentru nsi pacient sau pentru cei din jur. Restrngerea trebuie
efectuat ntr-o manier sigur pentru pacient i niciodat nu trebuie s fie represiv. Personalul
AMU trebuie s implice organele de justiie n aceste situaii. Personalul AMU de asemenea trebuie
s realizeze c ameninarea, atentarea sau cauzarea fricii pentru un contact fi zic ofensiv cu un
pacient sau alt individ (de exemplu, ameninarea de restrngere a unui pacient dac nu se
domolete) poate fi considerat un atac i respectiv o infraciune civil sau criminal.
18.14. Abandonul:
- Abandonul reprezint ncheierea asistenei medicale atunci cnd aceasta nc este necesar i
dorit de ctre pacient, fr asigurarea c o ngrijire adecvat ulterioar va fi asigurat de un alt

423

specialist. Abandonul poate surveni la etapa prespitaliceasc sau atunci cnd pacientul este adus
la spital. Este obligaiunea personalului AMU s transmit responsabilitatea pentru tratamentul
pacientului personalului ce-l recepioneaz (la etapa spitaliceasc) i s primeasc confi rmarea
acestui fapt.
18.15. Scena unei crime:
- Prioritatea personalului AMU este asistena medical urgent a unui pacient. Personalul AMU are
dreptul s ptrund ntr-o scen a crimei doar pentru a trata un pacient. Este esenial ca salvatorul
i alt personal s se protejeze. Ei nu trebuie s ptrund ntr-o scen a unei crime, pn cnd
organele legii nu declar aceast zon ca fiind sigur. n cazul n care personalul AMU se afl n
scena unei crime, ei trebuie s anune personalul organelor de justiie. Ei trebuie s asigure
asisten pacientului dup necesitate, doar dac sigurana personalului permite acest lucru. n
cazul n care asistena nu este necesar, personalul AMU trebuie s prseasc scena crimei la
fel cum a intrat, fiind atent s nu distrug probele. Ei trebuie s observe i s documenteze orice
obiect mutat sau orice lucru neobinuit la scena crimei.
- Este n responsabilitatea personalului AMU de a prezerva i a proteja potenialele probe ct mai
bine, n cazul cnd au ajuns primii la locul crimei. Ei trebuie s lase intacte gurile de la gloane
sau rnile de la njunghieri atunci cnd nltur articolele de mbrcminte de pe pacient. Ei nu
trebuie s ating sau s mute obiectele de la locul crimei, dect dac asigurarea ngrijirii cere
acest lucru.
18.16. Raportarea situaiilor speciale:
- Exista cerine juridice speciale n privina raportrii situaiilor speciale de ctre personalul AMU.
Situaiile speciale de raportare includ abuzul copiilor, a persoanelor n vrst, depistarea maladiilor
infecioase, intoxicaiile. Este de responsabilitatea personalului AMU s cunoasc care sunt
cerinele de raportare.

424

ANEXELE
ANEXA 1. CONSTANTELE SERICE
Fibrinogen
Glucoz
AsAT

1,5-5 g/l
3,5-5,6 (6,05) mmol/l
b < 15 U/l f < 19 U/l

Leucocite
Eritrocite
Trombocite
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
dup Weatergreen: dup 1 or n mm
Alcool
Sodiu (Na+)
Potasiu (K+)
Calciu (Ca++)
Clor (Cl-)
Magneziu (Mg++)

4,4-9/nl
b 4,5-5,9/pl f 4,1-5,1/pl
136-423/nl
b (<50 ani) < 15 b (>50 ani) < 20 f
(<50 ani) < 20 f (>50 ani) < 30
0-1,0 (0-26,74 mmol/l)
135-144 mmol/l
3,6-4,8 mmol/l
2,2-2,6 mmol/l
97-107 mmol/l
0,66-0,9 mmol/l

Not: Raportul ntre K extracelular/K intracelular oscileaz ntre 1/30-1/70

Raporturi: 1 mEq = 12 mg = 0,5 mmol
K 1000 mg = 25,6 mmol
Na 1000 mg = 44 mmol

425

426

ANEXA 3. GAZELE SANGVINE (SNGE ARTERIAL)

PaO2

PaCO2

SaO2

PH

Ventilaie normal

90 - 100

35 - 45

95 - 98%

7,38 - 7,42

Hipoventilaie

< 80 (hipoxie)

> 46
(hipercapnie)

< 94%

< 7,36 (1)

Hiperventilaie

= 100

< 33
(hipocapnie)

> 98%

> 7,42 (2)

1. Acidoz respiratorie noncompensat.

2. Alcaloz respiratorie noncompensat.

427

ANEXA 4. FORMULE DE CALCUL A DOZEI DE AGENT FARMACOLOGIC

Formula de calcul a dozei de agent farmacologic n mg ntr-o fiol:
- Doza agentului farmacologic n mg ntr-un mililitru de soluie = cantitatea remediului n % x 10.
- Model: Morfin - forma de producere este de 1% - 1 ml. Deci, doza de Morfin n mg ntr-un ml de
soluie = 1% x 10 = 10 mg.
- Doza agentului farmacologic n mg ntr-o fiol = cantitatea agentului farmacologic n % x10 x V (Vvolumul soluiei din fiol sau flacon).
- Model: Sulfat de Magneziu - forma de producere este de 20% - 5 ml. Deci, doza de Sulfat de
Magneziu n mg ntr-o fiol = 20% x 10x 5 ml = 1000 mg (1g).
Formula de calcul a dozei agentului farmacologic pentru administrare intravenos:
- Doza agentului farmacologic se va administra ntr-o or = doza remediului n g x mas corporal
n kg x 60 min.
- Model A: Pacientul cu masa corporal de 80 kg necesit administrarea, timp de o or, a Dopaminei
cu doza (viteza) iniial de 5 g/kg/min n perfuzie. Trebuie s fie calculat doz de Dopamin pentru
administrare n perfuzie n form de picturi/min.
- La nceput s calculm doz iniial de Dopamin pentru administrare n timp de o or. n cazul dat
formula 5 g/kg/min trebuie s fie completat cu datele respective (vezi model A). De exemplu: 5 g
x 80 kg x 60 min = 24000 g = 24 mg (doza/ or). Prin urmare Dopamina trebuie s fie dizolvat n
acelai volum de ser fiziologic, ca 1 ml de soluie s conin 1 mg de Dopamin. Pentru aceasta 200
mg de Dopamin (4%-5 ml) se vor dizolva n 200 ml de ser fiziologic.
- Urmtorul pas este transformarea acestei doze n picturi/min. Dac un ml de ser fiziologic conine 1
mg de Dopamin, atunci doza Dopaminei pe or este de 24 mg sau 24 ml. Folosind coefi cientul de
transfer: 1/3 (0,33), s calculm viteza n picturi pe minut: 24 ml/or x 1/3 (0,33) = 8 picturi/min.
Deci, n cazul dat perfuzia cu Dopamin trebuie s fi e cu vitez de 8 picturi/min.

Not: Pentru o sistem de perfuzie standard 1ml de soluie este egal cu 20 picturi.

Model B: Pacientul cu masa corporal 80 kg necesit administrare de Adrenalin cu doz iniial de

1 g/min n perfuzie, timp de or.
La nceput s calculm doz iniial de Adrenalin pentru administrare timp de o or. n cazul dat
formula 1 g/min trebuie s fie completat cu datele respective (vezi model B). De exemplu: 1 g x
60 min = 60 g (doza/or). Prin urmare Adrenalina trebuie s fie dizolvat n acelai volum de ser
fiziologic, ca 1 ml de soluie s conin 1 mg de Adrenalin. Pentru aceasta 0,5 mg (500 g) de
Adrenalin (0,1% 0,5 ml) se vor dizolva n 500 ml de ser fiziologic.
Urmtorul pas este transformarea acestei doze n picturi/min. Dac un ml de ser fiziologic conine
1mg de Adrenalin, atunci doza Adrenalinei pe or este de 60 g sau 60 ml. Folosind coefi cientul de
transfer:1/3 (0,33), s calculm vitez n picturi pe minut: 60 ml/or x 1/3 (0,33) = 20 picturi/min.
Deci, n cazul dat perfuzia cu Adrenalin trebuie s fie cu vitez de 20 picturi/min.
Model C: Pacientul cu mas corporal 80 kg, timp de o or, necesit administrare de Dopamin cu
doza iniial de 5 g/ kg/min cu sering-dozator.
La nceput doza de Dopamin necesit s fie dizolvat la aa volum de ser fiziologic, ca 1 ml de
soluie s conin 1 mg de Dopamin. Pentru aceasta 20 mg de Dopamin trebuie s fie dizolvate n
20 ml de ser fiziologic.
S calculm doz de Dopamin pentru o or: 5 g x 80 kg x 60 min = 24000 g = 24 mg. Calcularea
dozei de Dopamin n mg la ml de soluie este necesar pentru instalarea corect a dozatorului. n
cazul dat, 24 mg de Dopamin este egal cu 24 ml de soluie, deci rezult, c sering-dozator trebuie
s fi e instalat pentru 24 ml/or, pentru ca pacientului s-i fie administrat doza iniial de 5
g/kg/min.

Not:
- Dac doza iniial necesit s fie crescut de 2 ori, atunci de 2 ori trebuie mrit viteza de
administrare a agentului farmacologic n picturi pe minut (pentru ca raportul s fie pstrat de 1 ml de
soluie la 1 mg de substan).
- Dac concentraia substanei n soluie se micoreaz de 2 ori, atunci se majoreaz viteza
administrrii agentului farmacologic n picturi pe minut de 2 ori (n condiiile cnd doz iniial este
nemodificat).
Liniile de administrare a agenilor farmacologici medicamentoi:
- Subcutanat.

428

Intramuscular.
Linia intraarterial.
Linia intravenoas:
- n bolus: introducerea intravenos, timp de la 2-5 sec pn la 5 min.
- Rebolus: introducerea repetat intravenos n bolus.
- Lent: introducerea intravenos, timp de la 5 min pn la 10 min.
- n perfuzie: introducerea intravenos, timp de peste 10 min cu sering-dozator sau cu sistema de
perfuzie standard.
Intraosos.
n rdcina limbii.

429

ANEXA 5. LISTA REMEDIILOR MEDICAMENTOASE FOLOSITE N URGENELE MEDICALE

A
Acetilcistein (Acetiadote) 200 mg/ml.
Acid aminocapronic 50 mg/ml (5% 100 ml).
Adenosin 12 mg/ml (ATP-1%-1 ml-10 mg/ml).
Alteplase 20 mg (11,6 mln U); 50 mg (29 mln U); 100 mg (58 mln U).
Amiodaron (Cordaron, Amiocardin) 5%-3 ml (50 mg/ml).
Amrinon 5 mg/ml; 50 mg/ml.
Anticorpi specifici antidigoxin (Digibind, DigiFab) 40 mg.
Aprotin (Contrical, Gordox, Trasylol) 10.000U/ml; 100.000UIK/ 5 ml; 200.000UIK/5 ml.
Aspirin 100 mg; 250 mg; 325 mg; 500 mg.
Atropin 0,1%-1 ml (1 mg/ml).
B
Baralgin (Spasmalgon, Trigan) 5 ml.
Bivalirudin 250 mg/flacon.
C
Captopril (Capoten, Tensiomin) 12,5 mg; 25 mg; 50 mg.
Clemastin (Tavegil) 2 mg/2 ml.
Clonidin (Clofelin, Catapresan) 0,1 mg; 0,15 mg; 0,075 mg.
Cloramfenicol (Laevomycetin) 100 mg/1 ml.
Cloropiramin (Suprastin) 20 mg/flacon.
Clorpromazin (Aminazin) 2,5%-2 ml (25mg/ml).
Clorprotixen 25 mg/ml.
Clorur de Calciu 10%-10 ml (100 mg/ml).
Clorur de Potasiu 4%-50 ml (40 mg/ml).
Clorur de Sodiu (Ser fiziologic) 0,9%-5ml, 10ml, 200ml, 500ml.
D
Dexametason 4 mg/ml.
Dexketoprofen (Dexalgin) 25 mg/1 ml.
Dextran-70 (Poliglucin) 500 ml.
Diazepam (Relanium, Seduxen) 0,5%-2 ml (5 mg/ml).
Diclofenac 75 mg/3 ml.
Difenhidramin (Dimedrol) 1%-1 ml (10 mg/ml).
Digoxin 0,025%-2 ml (0,25 mg/ml).
Diltiazem (Cardizem, Cardil) 5 mg/ml (5 ml).
Dobutamin (Dobutrex, Inotrex) 12,5 mg/ml (20 ml).
Dopamin (Dofaminum, Intropin) 0,5%-5 ml (5 mg/ml); 1%-5 ml (10 mg/ml); 4%-5 ml (40 mg/ml).
Doxazosin (Cardura) 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8mg.
Drotaverin (No-spa) 40 mg/2 ml.
E
Enalaprilat 1,25 mg/ml.
Enoxaparin (Lovenox,Glexane) 30 mg/0,3 ml; 40 mg/0,4 ml; 60 mg/0,6 ml; 80 mg/0,8 ml; 100 mg/1 ml;
300 mg/3 ml.
Epinefrin (Adrenalin) 0,1%; 0,18% -1 ml (1 mg/ml).
Esmolol (Brevibloc) 10 mg/ml; 250 mg/ml.
F
Fenitoin (Difenin) 50 mg/ml (5 ml).
Fenobarbital 15 mg, 100 mg.
Fentolamin (Regitin) 5 mg/ml.
Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml; 5 mg/0,4 ml; 7,5 mg/0,6 ml; 10 mg/0,8 ml.
Fortral 30 mg/ml.
Furosemid (Lazix) 1%-2 ml (10 mg/ml).
G
Glucoz 5%, 10%, 20%, 40%-500ml; 40%-5 i 20 ml.

430

H
Haloperidol 5 mg/ml.
Heparin 5.000 U/ml (5 ml).
Hidralazin (Apressinum) 20 mg/ml.
Hidrocortison hemisuccinat 100 mg/2 ml.
Hidroxietilamidon (Hydroxyaethylamidon starch-HAES, Refortan, Stabisol, Infezol) 250 ml, 500 ml.
I
Inozin (Riboxin) 2%-5 ml (20 mg/ml).
Insulin rapid (Actrapid) 40 U/ml, 100 U/ml.
Isoproterenol (Isuprel, Isadrinum) 0,5%-1 ml (5 mg/ml).
L
Labetalol (Trandate) 5 mg/ml.
Levomepromazin 25 mg/ml.
Levotiroxin (L-Thyroxin Berlin-Chemie) 50 g, 100 g, 150 g.
Lidocain (Xilin, Xilocain) 1%-10 ml (10 mg/ml); 2%-2 ml (20 mg/ml).
M
Manitol (Mannit) 20%-250 ml i 500 ml (200 mg/ml).
Metilprednisolon 4% - 1 ml (40 mg/ml).
Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml.
Metoprolol (Egiloc, Corvitol) 1 mg/ml (5 ml).
Morfin 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml).
N
Naloxon (Narcan) 0,04%-1 ml (0,4 mg/ml).
Nardroparin (Fraxiparin) 0,3 ml/7500 U; 0,6 ml/15000 U.
Nifidipin (Cordaflex, Adalat, Corinfar) 10 mg.
Nimodipin (Nimotop S, Dilceren) 0,02%-50 ml (0,2 mg/ml).
Nitroglicerin 0,4 mg; 0,5 mg; 1%-10 ml (10 mg/ml); Perlinganit 1 mg/ml (10 ml); Nitro 5 mg/ml (5 ml);
Nitro-Mack 1 mg/ml (5 ml).
Nitroglicerin spray (Nitromint spray) 0,4 mg/1 doz, 10 g.
Nitroprusiat de Sodiu (Naniprus) 25 mg/ml (2 ml);10 mg/ml (5 ml).
Norepinefrin (Noradrenalin, Levophed) 0,2%-1 ml (2 mg/ml).
P
Panangin 10 ml.
Prednisolon 30 mg/ml.
Procainamid (Novocainamid) 10%-5 ml i 10 ml (100 mg/ml); 500 mg/ml.
Promedol 1%-1 ml (10 mg/ml); 2%-1 ml (20 mg/ml).
Propafenon 3,5 mg/ ml.
Propranolol (Inderal, Anaprilin, Obsidan) 1 mg/ml (1ml, 5 ml); 2,5 mg/ml (1 ml).
R
Retavase (Reteplase) 10 U.
Ringer 500 ml.
S
Salbutamol (Albutorol) 10 ml(0,1 mg/puf).
Sotalol (Betapace) 10 mg/ml (4 ml).
Streptokinaz(Streptaz, Awelysin, Celiasum) 100 mii U; 250 mii U; 500 mii U; 750 mii U; 1,5 mln U.
Sulfat de Magneziu 20%-5 ml (200 mg/ml); 25%-10 ml (250 mg/ml).
T
Tenecteplase 100 mg.
Teofelin (Aminofilin, Eufillin) 2,4%-10 ml (24 mg/ml).
Tiamazol (Mercazolil) 5 mg.
Tiamin (Vitamina B1) 5%-1 ml (50 mg/ml).
Tramadol (Tramal) 50 mg/ml (1 ml, 2 ml).
Trimetafan (Arfonad) 500 mg/ml.

431

V
Verapamil (Isoptin, Fenoptin, Lecoptin) 0,25%-2 ml (2,5mg/ml).
U
Urapidil (Ebrantil) 5 mg/ml.

432

ANEXA 6. MANEVRELE DE URGEN

6.1. Puncionarea venei subclavia:
Tehnica efecturii:
Abord infraclavicular:
- Poziionarea pacientului: braul pacientului n abducie i rotat spre exterior (relaii anatomice mai
clare).
- Locul puncionrii: imediat infraclavicular, pe linie medioclavicular. 1-2 ml de anestezic local se
infiltreaz ca depozit imediat n vecintatea periostului claviculei; se infiltreaz apoi esutul
nconjurtor cu acul aproximativ 3-4 ml.
- Se introduce canula de puncionare ntre degetul 2 i 3 al celeilalte mini aplicate la locul punciei,
aspirnd continuu, cu o sering de 10 ml cu ser fiziologic, ataat. Apoi se intr n piele aproximativ
vertical, se apropie apoi canul de puncie de aria dorsal a claviculei. Mna care conduce acul va fi
sprijinit bine, pentru a evita alunecrile.
- Canula de puncie se nainteaz orizontal, sub clavicul i n permanent contact cu ea, n direcia
limitei superioare a articulaiei sternoclaviculare. Unghiul cu suprafaa toracelui va fi de aproximativ
30.
- Dup nvingerea unei rezistene (ligamentul costoclavicular) se ajunge la vna subclavia, la o
profunzime de 4-6 cm. Poziia intraluminal se controleaz fr dificultate, prin aspiraia de snge.
Canul din material sintetic se introduce n lumen i se extrage acul metalic.
- n funcie de tehnic (de ex. tehnica Seldinger) se introduce cateterul pe o distan de 10-15 cm n
dreapta sau 15-20 cm n stnga; profunzimea introducerii cateterului se apreciaz cu ajutorul fi rului
director, introdus dinainte.
- Se verific din nou poziia intravascular prin aspiraia de snge, iar cateterul va fi bine fixat, dup
necesitate se face sutur, pansamentul steril.
- Consecutiv, control radiologic obligatoriu; n cazul cateterelor care nu sunt radioopace, se utilizeaz
substana de contrast.
- Corecia poziiei cateterului. Poziie corect: vna cav superioar, extremitate inferioar, la
aproximativ 2 cm deasupra intrrii n atriul drept (vrful cateterului se gsete la exterior de pericard)
sau n atriul drept nalt (aceasta nsemnnd, pe imaginea radiologic, aproximativ 2 limi de deget
sub articulaia sternoclavicular).
6.2. Abordul vascular intraosos:
Ghidurile ACLS 2010 pentru stop cardiorespirator recomand administrarea de medicamente
intraosos pentru cazurile de activitate electric fr puls (DEM), asistol, fibrilaie ventricular refractar
i tahicardie ventricular fr puls, acolo unde defibrilarea nu a avut succes.. Pentru aduli, accesul
intraosos este similar cu accesul venos central. n protocoalele i algoritmii ACLS actuali, calea
intraosoas este considerat echivalent administrrii intravenoase i este recomandat nainte de
abordul venos central pentru administrarea medicaiei n cazul unui stop cardiorespirator
Indicaiile:
Necesitatea obinerii unui acces vascular de urgen, atunci cnd metodele convenionale au
euat.
Trauma.
Stopul cardiorespirator.
Instabilitatea hemodinamic.
ocul sever.
Sepsisul necontrolat.
Insuficiena respiratorie acut.
Intoxicaiile care necsit administrarea imediat de antidot.
Obezitatea morbid.
Urgenele diabetice.
Supradozele de droguri.
Status epilepticus.
Agitaia sever.
Deshidratarea sever la btrni.
Arsurile grave.
Contraindicaii:
Absolute:

433

Fractura unui os lng locul de acces.

Osteogenesis imperfect.
Osteoporoza.
Interveniile chirurgicale ortopedice n locul de inserie a administrrii intraosos.
Circulaia sangvin local compromise.
Administrea intraosos n acelai loc n ultimele 24 de ore.
Prezena unei proteze la nivelul membrului respective.
Relative:
Celulita la nivelul locului de puncie.
Patologia/ leziunile venei cave inferioare.
-

Tehnic efecturii:
Locul de puncie se alege n funcie de vrst i de densitatea osoas a pacientului. Locul
convenional de puncie este tibia proximal la copii pentru evitarea cartilajului de cretere epifizal.
Pentru aduli, la fel ca i la copii, cea mai frecvent alegere este tibia proximala medial i inferior de
tuberozitatea tibial anterioar. Humerusul proximal este utilizat pentru pacienii cu trauma, cu arsuri i
cu obezitate morbid. Ruta sternal este folosit mai ales n medicina militar.
Confirmarea poziionrii corecte a acului n spaiul medular poate fi confirmat prin trei metode:
acul de puncie ar trebui s stea fr nici o susinere din exterior;
aspirarea de mduv osoas prin acul introdus dup retragerea trocarului;
administrarea unui bolus de 5-10 ml de ser fiziologic fr rezisten i fr extravazare, fapt care va fi
confirmat prin observarea atent a locului de inserie pentru tumefiere sau decolorare.
Not: n principiu trebuie realizat numai o singur ncercare pentru fiecare os. Mai multe puncii n
periost pot produce extravazarea de fluid n esuturile moi de vecintate. Totui, dac acul de puncie
este obstruat, poate fi nlturat i un nou ac poate fi introdus pe acelai traiect.
Tibia proximal/distal:
Poziionarea acului intraosos la nivelul tibiei distale. Pentru a evita puncionarea venei safene la copii
se va aborda tibia distal la 1-2 cm superior de maleola medial, cu acul orientat la 10-15 grade distal de
platoul de cretere (n aceast situaie cu orientare cefalic). Se va plasa i se va fixa genunchiul n
poziie ridicat de la planul patului n uoar flexie. Se va identifica tuberozitatea medial (proeminena
rotunjit aflat sub rotul la aproximativ de 2 cm).
De la tuberozitatea medial se va palpa tibia aproximativ de 2 cm spre medial pn se va identifica
o suprafa plat (platoul tibial). De la platoul tibial n cazul adulilor se va palpa tibia aproximativ de 1 cm
spre proximal (n sus) ctre rotul, iar pentru uz pediatric se palpeaz tibia aproximativ de 1-2 cm spre
distal (n jos). Profunzimea penetrrii n cazul copiilor se alege n conformitate cu vrsta pacientului: 0-3
ani 0,5-1 cm, 3-6 ani 1-1,5 cm, 6-12 ani 1,5 cm.
Tehnica de inserie pentru B.I.G.
Se aseptizeaz zona cu soluie de Betadin i cu mna nedominant se poziioneaz ferm
dispozitivul B.I.G. la un unghi de 900 fa de suprafaa tegumentului. Se nltur piedica de siguran, iar
extremitatea distal se poziioneaz ferm pe platoul tibial. Se plaseaz degetele 2 i 3 ale minii
dominante sub aripile dispozitivului cu palma deasupra extremitii proximale. Prin apsare cu palma se
va declana B.I.G. nefiind necesar fora.
Dup aceast manevr se va retrage stiletul din trocar i se va fixa piedica de siguran la nivelul
tegumentului pentru stabilitate adiional. Se poate aspira mduva osoas pentru analize de laborator
(lipsa aspirrii mduvei osoase nu nseamn c dispozitivul nu este plasat corect. Se va spla trocarul cu
ser fiziologic (10-20 ml pentru aduli i respectiv 5-10 ml pentru uz pediatric) nainte de injectarea de
fluide i medicamente. La pacienii contieni se prefer administrarea unui anestezic local nainte de
injectarea de fluide i medicamente.
Not: De remarcat este c pentru copii, locul recomandat pentru puncia intraosoas este tibia
proximal. Pentru aduli, n afara tibiei proximale, ca i locusuri alternative pot fi folosite capul humerusului
proximal, maleola medial proximal i respectiv capul radiusului distal.
Humerusul proximal (capul humerusului):
Pentru a se determina locul de puncie se poate localiza capul humeral prin dou metode.
Abordul coracoid. Se poziioneaz umrul n adducie (cu palma pe ombilic). Se unesc acromionul i
procesul coracoid cu o linie imaginar, iar de la jumtatea acestei linii se palpeaz spre distal
aproximativ de 2 cm, determinnd astfel capul humeral unde se va punciona. La unii pacieni, aria unde
capul humeral este cel mai aproape de tegument este proximal aproximativ de 1 cm ctre torace.

434

Abordul clavicular. Se palpeaz clavicula pn la captul lateral al acromionului. Locul de puncie

este distal la aproximativ de 2 cm unde se afl capul humerusului.
Not:
Orice remediu medicamentos care se poate administra pe cale intravenoas se poate administra
i pe cale intraosoas fr modificarea dozelor de administrare.
Pentru perfuzie soluiilor pe cale intraosoas este necesar folosirea unei presiuni suplimentare
pentru creterea fluxului infuzat intraosos.
Durata infuziei intraosoas nu trebuie s depeasc 12 ore.
Complicaiile:
Risc semnificativ pentru lezarea platoului epifizar.
Embolia grsoas (lipidic).
Osteomielita.
Durerea produs la inseria acului de puncie intraosoas.
Sepsis.
Extravazarea n esuturiledin jur a lichidelor perfuzabile.
6.3. Defibrilarea extern automat:
Tehnica efecturii:
- Stopai resuscitarea, confirmai c pacientul nu are puls.
- Continuai resuscitarea n timp ce controlai defi brilatorul.
- Deschidei aparatul i scoatei electrozii.
- Conectai electrozii la defibrilator.
- Conectai defibrilatorul: dac defi brilatorul are funcia de nregistrare verbal atunci, n timp ce
instalai aparatul trebuie s efectuai un raport verbal. Raportul trebuie s conin inclusiv numele
dvs. i denumirea instituiei medicale, vrsta i sexul pacientului, informaie, dac stopul cardiac a
fost n prezena martorilor, i dac a fost efectuat resuscitarea primar. Unele defi brilatoare
nregistreaz informaia verbal, care poate fi utilizat ulterior.
- Ataai electrozii. Ataai un electrod sub axila stng, cellalt electrod sub clavicula dreapt, lng
stern.
- Stopai resuscitarea, nimeni nu trebuie s ating sau s mite pacientul, atunci cnd aparatul
analizeaz ritmul.
- Apsai Analiz dac este necesar. Unele defibrilatoare vor ncepe analiza ritmului cardiac automat.
Dac aparatul nu analizeaz imediat, apsai analiz, (este ntotdeauna mai bine de tiut dac
echipamentul pe care-l utilizai necesit sau nu acest pas). Dac este depistat un ritm ocabil,
unitatea va ncepe imediat ncrcarea i o alert auditiv va fi auzit.
- Dac defibrilatorul recomand un oc, asigurai-v c nimeni nu atinge pacientul prin cuvintele
Atenie oc i vizual verificnd asigurndu-v c toi s-au ndeprtat.
- Apsai butonul oc, unitatea va defi brila pacientul (corpul pacientului poate vibra brusc).
- Defibrilatorul va analiza ritmul cardiac din nou, pentru a vedea imediat, dac ritmul nc necesit
ocare.
Not: Dup un oc unitatea se va opri pentru 2 min pentru a permite RCRC. Dac defibrilatorul nu
recomand un oc, trebuie s verifi cai puls/respiraie, i s ncepei resuscitarea, dac este necesar.
6.4. Defibrilarea extern semiautomat:
- Dac suntei lng pacient nainte, fr un defibrilator semiautomat, verificai starea de contien,
cile aeriene, respiraia i circulaia.
- Dac pacientul este incontient, fr respiraie, fr puls, trebuie de nceput manevrele de
resuscitare.
- Dac suntei singur i pregtit pentru a utiliza un defibrilator semiautomat, verificai mai nti ABC-ul,
constatai c pacientul este n stop cardiac, aplicai ocurile electrice nainte de a ncepe manevrele
de resuscitare.
Tehnica de utilizare a defibrilatorului semiautomat:
Pasul 1:
- Punei aparatul n funciune prin apsarea butonului ON Din acest moment aparatul ncepe s
indice etapele de lucru.
Pasul 2:
- Se ataeaz electrozii defi brilatorului pe toracele pacientului. n prealabil vor fi ndeprtate hainele
de pe toracele victimei. Unele modele de defi brilatoare au electrozii conectai direct la cablu, iar la
alte modele un capt al cablului va fi ataat de electrozi, iar cellalt de defibrilator. Se ndeprteaz

435

folia protectoare de pe electrozi. n partea central electrozii prezint o zon mbibat cu o substan
conductoare, care va realiza conducerea energiei, iar spre periferie, circular, prezint partea cu
adeziv, care va ajuta n fixarea electrozilor pe toracele victimei. Fiecare electrod, are imprimat pe
partea liber locul de fixare. Una din electrozi se va fixa pe partea dreapt a toracelui, sub clavicul,
iar cel de-al doilea electrod se fixeaz sub mamelonul stng, uor exterior.
Pasul 3:
- Se analizeaz ritmul cardiac al pacientului. n momentul n care suntei pregtii s analizai ritmul se
oprete complet resuscitarea, nefiind permis ca cineva s fie n contact cu victima. Pentru ca aparatul
s efectueze analiza, medicul trebuie s apese butonul pentru analiz. Din acest moment, indiferent
c aparatul analizeaz, se ncarc sau defibrileaz, este important ca nimeni s nu fie n contact cu
pacientul. Pentru a ne asigura c nimeni nu este n contact cu victima, medicul atenioneaz verbal
(ex. Atenie, nu atingei victima! Atenie se defibrileaz! Atenie, ndeprtai-v!) i n acelai timp se
verifi c vizual.
Pasul 4:
- ncrcarea i ocarea. Atunci cnd n urma analizei aparatul recunoate ritmul care trebuie defibrilat,
se ncarc automat. Unele modele vor anuna printr-un mesaj vocal. Este important s ne asigurm
din nou c nimeni (nici un membru al echipei, nici o persoan din jur etc.) nu este n contact cu
pacientul. nainte de a apsa pe butonul de ocare, atenionm verbal i verifi cm vizual c nimeni
nu atinge pacientul. Dup aceste verificri, dup ce aparatul s-a ncrcat la energia necesar defi
brilrii, vom apsa pe butonul de ocare. Nivelul energiei cu care se ocheaz este prestabilit. n
cazul n care n urma analizei aparatul nu depisteaz un ritm care s fie defibrilat, va anuna acest
lucru, iar mesajul verbal indic verifi carea pulsului i n cazul lipsei acesteia efectuarea manevrelor
de resuscitare (ventila]ie, compresiuni sternale). Defibrilatoarele externe semiautomate variaz n
funcie de setrile pe care le primesc, de aceea, trebuie nsuite cu atenie caracteristicile i modul de
operare a acestora sub directa ndrumare i supraveghere a directorului medical. Repetai paii pn
ce putei efectua manevra de defibrilare rapid i n siguran (conform protocoalelor de resuscitare).
6.5. Conversia electric:
Tehnica efecturii:
- Anticoagularea eficient, eliminarea factorilor de risc, controlul alurei ventriculare.
- Consultul anesteziologului nainte de conversia electric (anestezie de scurt durat).
- Conversia electric se va efectua n terapia intensiv, dup restricia alimentar cu anestezie de
scurt durat (propofol 0,60,7 mg/kg), sub monitorizarea ECG continu i monitorizarea parametrilor
vitali.
- Efectuarea ocului electric triggered cu undele R.
- Dup restabilirea ritmului sinusal se va efectua profi laxia recidivelor cu antiaritmice.
- n caz de eec de a restabili ritmul sinusal, conversia electric repetat se efectueaz dup saturaie
de Amiodaron, cu prelungirea administrrii lui cu scopul de profi laxie, timp de 4 sptmni, dar mai
bine, timp de 3 luni.
6.6. Cardiostimularea electric artificial:
Tehnica efecturii:
Aplicarea de urgen a cardiostimulrii electrice artificiale (CEA) temporar:
- CEA endocardic transvenoas:
- electrod stimulator se va introduce prin v. subclavia, aproximativ la 25-40 cm, n cavitate a
ventriculului drept ( ECG-complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem elevat);
- se va ncepe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA cu frecvena impulsurilor 7080 pe min;
- n caz de neefi cacitate a stimulrii, timp de 15-20 sec, se va mri curentul consecutiv la 10
mA (maxim 40 mA), dup fiecare ncercare inutil de a impune ritmul provocat se vor
efectua compresiuni sternale i respiraie artificial.
- CEA transesofagian: electrod stimulator se va introduce prin nas n esofag pn la 30-45 cm (nivelul
atriului stng), n rest se vor respecta regulile descrise n CEA endocardic transvenoas.
Not: CEA temporar va fi continuat pn la calmarea tulburrilor de conducere i automatism sau
pn la instalarea unui pacemaker permanent.
6.7. Tensiunea arterial:
- Tensunea arterial este o metod de a evalua condiia sistemului circulator a pacientului. O tensiune
arterial mare indic posibilitatea apariiei unui accident vascular cerebral, iar o tensiune arterial
sczut poate indica faza avansat a unei stri de oc.

436

Msurarea tensiunii arteriale const n citirea a dou numere (de ex.120 cu 80, sau 120/80). Aceste
numere reprezint presiunea din artere pe msur ce inima se contract sau se relaxeaz. Numerele
sunt determinate de presiunea exprimat n milimetri coloana de mercur (mmHg) indicat pe cadran.
Valoarea mai mare (de ex. 120) se numete tensiunea sistolic. Ea exprim presiunea exercitat
asupra pereilor arterelor n momentul contraciei cardiace. Valoarea mai mic (de ex. 80) se
numete tensiune diastolic. Ea va reprezenta tensiunea arterial n momentul relaxrii cordului.
Circulaia sngelui prin artere se face prin mpingerea sngelui ca urmare a contraciei ventriculelor.
Sngele este mpins cu intermiten prin contracii, dar el curge n curent continuu, datorit
elasticitii pereilor arteriali. Pereii arterelor opun rezisten, ceea ce face, ca sngele s fie sub o
anumit tensiune. Aceasta se numete tensiune arterial (TA). Deci TA reprezint presiunea
exercitat de snge asupra pereilor arterelor.
TA variaz n funcie de vrst, sex, ora din timpul zilei i gradul de activitate.
Valorile normale:
- Adult: 115-140/70-90 mmHg, mai mic la femei.
- n copilrie 91-110/60-65 mmHg.
Valorile peste cele normale poart numele de hipertensiune.
Valorile sub cele normale poart numele de hipotensiune.
Sistola-contracie, diastola-relaxare.
Stresul sau agitaia pot produce modifi cri valorice ale tensiunii arteriale.
Hipertensiunea este prezent cnd tensiunea arterial rmne constant, dup msurri repetate
timp de sptmni, peste valori de 145/95. Aceasta este o stare patologic, fiind necesar aplicarea
unui tratament de ctre medic.
Hipotensiunea este prezent cnd tensiunea sistolic scade la 90 sau sub aceast valoare. Pacientul
n acest caz este ntr-o situaie periculoas.
Msurarea tensiunii arteriale prin palpare:
- Poziia pacientului: n decubit dorsal, dup un repaus de 10 min; la 1/3 inferioar a braului se
aeaz manonul tensiometrului, cu 1-2 cm deasupra articulaiei cotului.
- Sgeata imprimat pe manon trebuie s indice ctre artera brahial, localizat n zona intern
median a braului, uor ctre exterior. Manonul tensiometrului poate avea diferite mrimi,
pentru aduli, copii sau sugari. Trebuie ntotdeauna folosit manonul corespunztor pacientului,
un manon prea mic va indica valori false mari, iar unul prea mare va indica valori false mici.
- Aezai manometrul astfel nct s putei urmri cu uurin deplasarea acului. nchidei prin
rsucire valva manonului care se afl pe pompi. Cu cealalt mn palpai artera radial la
articulaia minii.
- ncet umflai manonul pn la dispariia palpatorie a pulsului radial i cu nc 30 mmHg peste
acea valoare.
- Apoi ncet, prin rsucire, deschidei valva.
- Mna este tot pe pulsul radial, n momentul n care se percepe prima pulsaie a radialei se
noteaz valoarea indicat de ac pe cadranul manometrului. Aceasta este tensiunea sistolic.
- Metoda msurrii tensiunii prin palpare nu va indica i tensiunea diastolic. Se va obine o
singur cifr, respectiv tensiunea sistolic. De astfel o palpare a pulsului radial presupune o
tensiune sistolic peste 90 mmHg.
Msurarea tensiunii arteriale prin auscultaie:
- Poziia pacientului: n decubit dorsal, dup un repaus de 10 min.
- Pentru a msura tensiunea arterial prin auscultare avem nevoie de tensiometru i un stetoscop.
- Se aplic manonul tensiometrului ca n metoda prin palpare, descris mai sus i se localizeaz
artera brahial.
- Introducei ramurile stetoscopului n urechi i plasai membrana stetoscopului pe artera brahial.
- Cu degetul arttor i medius apsai uor diafragma stetoscopului pe braul pacientului. Nu
folosii policele, este posibil s v auzii propriul puls n stetoscop.
- nchidei prin rsucire valva manonului care se afl pe pompi.
- Umflai progresiv manonul tensiometrului, dup ce dispare pulsul mai urcai cu 30 mmHg dup
care deschidei valva ncet lsnd aerul s se elimine din manon cu aprox. 2-4 mm pe sec.
- Urmrii deplasarea arttorului pe cadranul manometrului, notai valoarea la care s-a auzit din
nou pulsaia arterei. Aceasta este tensiunea sistolic.
- Continuai urmrirea cadranului i ascultarea pulsaiilor, n momentul n care dispare pulsaia v
notai valoarea indicat pe cadran. Aceasta este tensiunea diastolic.
- n aceast situaie avem dou cifre care ne vor indica tensiunea arterial sistolic respectiv
tensiunea arterial diastolic.

437

6.8. Evaluarea pupilelor n starea critic:

- Dimensiunile n diametru ale pupilelor:
- Pupilele normale: diametru 2-5 mm.
- Pupilele ngustate (mioz): diametru sub 2 mm pn la punctiforme.
- Pupilele dilatate (midriaza): diametru peste 5 mm.
- Inegalitatea pupilelor (anizocoria):
- Anizocorie moderat: creterea diametrului pupilei de partea midriazei de 1,2-1,9 ori.
- Anizocorie pronunat: creterea diametrului pupilei de partea midriazei de 2-4 ori.
- Forma pupililor:
- Forma pupililor normal: oval.
- Formele pupililor patologice: vertical-ovale sau orizontal-ovale.
- Forma pupililor neregulat.
- Reacia pupilelor la lumin (reflexul fotomotor):
- Reacia pupilelor normal: micorarea rapid a diametrului pupilei de 1,5-2,0 ori.
- Reacia pupilelor sczut: micorarea ncetinit a diametrului pupilei nu mai puin de 1,5 ori.
- Reacia pupilelor crescut: micorarea rapid a diametrului pupilei de 2 ori i mai mult.
- Reacia pupilelor lipsete: diametrul pupilelor nu se micoreaz.
6.9. Aprecierea strilor de contien dup scala Glasgow:
Scala Glasgow a comei (dup Teastale i Jennett, 1974)
Criteriile clinice

Funciile neurologice

Deschiderea spontan
Deschiderea la comand
Deschiderea ochilor
Deschiderea la stimul dureros
Lipsa reaciei
Orientat
Confuz, dezorientat
Reacia verbal
Vorbirea incoerent
Sunete neinteligibile
Lipsa reaciei verbale
Micare la comand
Aprarea intit la durere
Reacia motorie la stimul
Micrile ample
dureros
Sinergiile fl exorilor
Sinergiile extensorilor
Lipsa reaciei
Aprecierea strilor de contien dup scala Glasgow:
- Pacient practic sntos: 15 puncte.
- Dereglrile de contien:
- Obtuzie (somnolen, hipersomnie): 13 - 14 puncte.
- Stupoare: 9 - 12 puncte.
- Coma:
-coma uoar sau vigil: 7-8 puncte,
-coma tipic sau cu evoluie sever: 5-6 puncte,
-coma caru sau profund: 3-4 puncte,
-coma depit sau terminal (moarte clinic): sub 3 puncte.

438

Scorul
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

ANEXA 7 PROTOCOALE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE I CEREBRALE (MOSTRE

DE DESCRIERE)
7.1 Protocol de RCRC la maturi netraumatizai n caz de fibrilaie ventricular:
Descrierea semnelor de moartea clinic.
Pe data de 12.02.14, ora 12.30 a fost iniiat RCRC
Protecia personalului
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozi/palete
Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Se efectueaz acces vascular (intravenos, intraosos)
Se efectueaz intubaia endotraheal i ventilaia pulmonar cu frecvena 10/min
Se administreaz Oxigen sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie)
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

439

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mari

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

440

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mici

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Amiodaron 300 mg i.v. n priz unic
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mici

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mici

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: fibrilaie ventricular cu oscilaii mici

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

441

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

442

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: linia isoelectric (rectilinia)

Pe data de 12.02.14, ora 12.40 RCRC a fost oprit cu ocazia constatrii morii cordului

Concluzie/diagnosticul clinic final.

7.2 Protocol de RCRC la maturi netraumatizai n caz de asistolia ventricular:
Descrierea semnelor de moartea clinic.
Pe data de 11.01.14, ora 9.35 a fost iniiat RCRC
Protecia personalului
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozi/palete
Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Se efectueaz acces vascular (intravenos, intraosos)
Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Se efectueaz intubaia endotraheal i ventilaia pulmonar
Se administreaz Oxigen sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie)
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

443

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

444

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: linia izoelectric (rectilinia)

Pe data de 11.01.14, ora 10.10 RCRC a fost oprit cu ocazia constatrii morii cordului

Concluzie/diagnosticul clinic final.

7.3 Protocol de RCRC la maturi traumatizai n caz de traumatism toracic i asistolie ventricular:
Descrierea semnelor de moartea clinic.
Pe data de 11.01.14, ora 19.35 a fost iniiat RCRC
Protecia personalului
Se efectueaz imobilizarea stabil n atele: cervical i scndur lung
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozi/palete
Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz intubaia endotraheal i ventilaia pulmonar cu frecvena 10/min

Se administreaz Oxigen sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie)
Se efectueaz acces vascular (intravenos, intraosos)
Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. la fiecare 2 min

445

Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie, sau

Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

446

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.

Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator) la fiecare 2 min

Concluzie: linia isoelectric (rectilinia)

Pe data de 11.01.14, ora 20.10 RCRC a fost oprit cu ocazia constatrii morii cordului

Concluzie/diagnosticul clinic final.

7.4 Protocol de RCRC la maturi traumatizai n caz de hipovilemie sever i disociaie
electromecanic:
Descrierea semnelor de moartea clinic.
Pe data de 15.01.14, ora 10.05 a fost iniiat RCRC
Protecia personalului
Se efectueaz imobilizarea stabil n atele: cervical i scndur lung
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozi/palete
Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele

Concluzie: ritmul cardiac: disociaie electromecanic

Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Se efectueaz intubaia endotraheal i ventilaia pulmonar cu frecvena 10/min

447

Se administreaz Oxigen sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie)

Se efectueaz acces vascular (intravenos, intraosos)
Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie, sau
Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie
Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: disociaie electromecanic

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

448

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: linia isoelectric (rectilinia)

Pe data de 15.01.14, ora 10.35 RCRC a fost oprit cu ocazia constatrii morii cordului

Concluzie/diagnosticul clinic final.

7.5 Protocol de RCRC la copii n caz de asistolie ventricular:
Descrierea semnelor de moartea clinic.
Pe data de 11.06.14, ora 12.35 a fost iniiat RCRC
Protecia personalului
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator) i verificai poziia i contactul
electrozilor/palete
Apreciai ritmul cardiac aplicnd paletele

449

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Se efectueaz acces vascular (intravenos, intraosos)
Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Se efectueaz intubaia endotraheal (IET) i ventilaia pulmonar
Se administreaz Oxigen sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie)
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 min

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

450

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: Ritmul cardiac: asistolie ventricular

Se efectueaz compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 15:2 timp de 2 minute

Adrenalin 10 g/kg i.v. sau i.o.
Reevaluai ritmul cardiac (monitor/defibrilator)

Concluzie: linia isoelectric (rectilinia)

Pe data de 11.06.14, ora 13.10 RCRC a fost oprit cu ocazia constatrii morii cordului

Concluzie/diagnosticul clinic final.

451

ANEXA 8. ECHIPAMENTUL I INTERVENIILE NECESARE

Fig. 1. Canule orofaringiene. Pipe Guedei

Fig. 3. Dubl pip orofaringian sau

tubul Safar

Fig. 2. Canule nasofaringiene

Robertazzi

Fig. 4. Pipe tip Berman

Fig. 5. Modele de mti de ventilaie i administrarea oxigenului

452

Fig. 6. Modele de balone AMBU

Fig. 7. Alegerea mrimii pipei Guedel

453

Fig. 8. Inserarea canulei orofaringiene (pipei Guedel)

454

4
Fig.9 Deschiderea cilor respiratorii

455

.
Fig. 10 Obstrucia cilor aeriene prin corpi strini. Manevra Hemlich.

456

Fig. 11 Degajarea corect a victimei incarcerate din mijlocul de transport

457

Fig. 12 Manevra de dezobstrucie a cilor aeriene la nou-nscui i copii sub un an

458

Fig. 13 Verificarea pulsului la a. carotid

Fig. 14 Verificarea pulsului la a. femoral

Fig.15 Verificarea pulsului la a. radial

459

Fig. 16 Verificarea pulsului la a. brahial

Fig. 17 Verificarea pulsului la a. tibiale posterioare

Fig. 18 Verificarea pulsului la a. dorsalis pedis

460

Fig. 19 Verificarea pulsului la a. brahial la sugar

Fig. 20 Resuscitarea SVB cu un salvator

461

Fig. 21 Ventilaia artificial cu masc i compresiuni sternale

Fig.22 Compresiuni sternale la nou-nscui i sugari

Fig. 23. Compresiuni sternale la copiii de la 1 an pn la 8 ani

462

Fig.24 Poziia n caz de oc

Fig. 25 Tierea hainelor pe liniile punctate cu foarfeca

463

Fig. 26 Laringoscope i sonda traheal

Fig.27 Intubaia endotraheal

464

Fig. 28 Defibrilarea extern semiautomat

Fig. 29 Defibrilator extern automat

465

6
Fig.30 Defibrilarea extern automat

466

Fig. 31. Guler cervical

reglabil

Fig. 32. Gulere cervicale monobloc

5
Fig. 33 Imobilizarea cu Guler cervical

467

Fig. 34 Scndura lung

Fig. 35 Modalitatea de amplasare a victimei pe scndura lung

Fig. 36 Pacientul pregtit pentru transportare

468

Fig. 37 Mijloace de imobilizare i traciune

469

Fig. 38 Fixarea atelei de traciune

470

6
Fig. 39 Scoaterea corect a ctii

471

Fig. 40 Obectele de protecia personal: mnui, masc, ochelari i containere pentru obiecte
neptoare

Fig. 41 Echipamente necesare de transport a prilor amputate pentru reimplantare

472

Fig. 42 Dispozitivele intraosoase Bone Injection Gun (B.I.G.) i EZ-IO

Fig.43 Utilizarea dispozitivelor intraosoase Bone Injection Gun (B.I.G.) i EZ-IO

473

Fig. 44 Administrare intraosoas a remediilor medicamentoase la copii i la aduli

474

Fig. 45 Poziia lateral de siguran

475

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Clasificaia Internaional a Maladiilor (CIM) revizia a 10-a a O.M.S, editura medical. Bucureti, 1993.
2. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhytmias. European
Heart Journal 24/20, 10.15.2003.
3. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. The Task Force on the
Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology 2004.
European Heart Journal (2004) 1, 128.
4. Victor Voicu, Radu Macovei, M. Tudosie, Dida Ardeleanu. Conduita medical n intoxicaiile acute.
Cursul Naional de Ghiduri i Protocoale n ATI. Timioara, 2004.
5. N.M.Kaplan. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis. Therapy. In Braunwalds heart
disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, two-volume set/ [edited by] Douglas
P.Zipes et al., 2005. Chapter 37, pp.959-988, and Chapter 38, pp.989-1012.
6. Asistena medical Urgent la etapa de prespital. Nivelul bazal. Ediia a III-a. Northwest Medical
Teams, 2005.
7. Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris. The Task Force of the Management of
Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, 2006. European Heart Journal,
doi:10.1093/ eurheart/ehi002.
8. Aggarwal M, Khan IA.Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin.
Feb., 2006; 24(1):135-46.
9. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac deathexecutive summary: A report of the American College of
Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of
Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Eur. Heart
J., 2006, 27: 2099-2140.
10. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Copyright 2007
Saunders, An Imprint of Elsevier.
11. Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Task Force on
Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 1301
1336.
12. Harrisons principles of internal medicin. Seventeenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.,
2008.
13. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. Working Group
of the Resuscitation Council (UK). Published by the Resuscitation Council (UK) 5th Floor, Tavistock
House North Tavistock Square. London WC1H 9HR. January, 2008.
14. Primul ajutor calificat. Editura Ministerului Administraiei i Internelor. Bucureti, 2009.
15. Guidelines for the diagnosis and management of Syncope (version 2009) Guidelines. Europeam
Heart Journal, doi: 10.1093/euroheatrj/ehp 298.
16. Medicina de urgen. Ghid pentru studiu compretensiv. v.1 i 2. Ed. CPSS. Bucureti, 2009.
17. Ghid Naional privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre. Chiinu,
2010.
18. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of atrial
Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines. European Heart Jorunal
(2010): doi 10.1093/eurheart/ehg 278.
19. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010. Resuscitation 81 (2010), 1219
1276.
20. Susan Jeffrey. New AHA/ASA Guidelines on Management of Intracerebral Hemorrhage. Stroke.
Published online 22.07.2010. www medscape.com
21. Protocoale clinice standardizate n urgene pediatrice. Chiinu, 2010.
22. Moartea cerebral. Protocol clinic standardizat. Chiinu, 2011.
23. Gheorghe Ciobanu. ocul. Chiinu, 2011.
24. Tusea convulsiv. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
25. Accidentul vascular cerebral ischemic. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
26. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236, 2011.
27. Tireotoxicoza. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
28. Hipotiroidia. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
29. Insuficiena renal acut. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
30. Convulsiile neonatale. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.
31. Convulsii febrile la copil. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.

476

32. Traumatismul renal. Protocol clinic naional. Chiinu, 2011.

33. Resuscitarea cardiorespiratorie la sugar i copil. Protocol clinic standardizat pentru medicii specialiti
de urgen, pediatri, ATI. Chiinu, 2011.
34. Tuberculoza la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
35. Boala diareic acut la copil. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
36. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Cronic Heart Failure 2012. The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Cronic Heart Failure of the European Society of
Cardiology 2012. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheart/ehi 309.
37. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. European Heart Journal, 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs 215.
38. Urgene hipertensive la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
39. Infecia meningococic la copil. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
40. Gripa la copil. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
41. Diabetul zaharat necomplicat. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
42. Infeciile respiratorii virale acute (adenovirozele, paragripa i infecia cu virusul respirator sincitial) la
copii. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
43. Moartea subut cardiac la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2012.
44. Algoritmii de conduit n urgenele pediatrice. Chiinu, 2012.
45. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart
Journal (2012) 33, 2551-2567.
46. Atrial Fibrillation (Management of) 2010 and Focused Update (2012). ESC Clinical Practice
Guidelines. European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747.
47. Standarde medicale de diagnostic i tratament. 1.1.19 Urgene medicale. Chiinu, 2013.
48. Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool. Protocol clinic naional.
Chiinu, 2013.
49. Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de opiacee. Protocol clinic naional.
Chiinu, 2013.
50. Arsurile termice la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2013.
51. Astmul bronic. Protocol clinic naional. Chiinu, 2013.
52. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart
Journal (2013) 34, 2159-2219.
53. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart
Journal (2013) 34, 2949-3003.
54. Caius Bogdan Teudea, Sebastian Dogaru. Accesul vascular intraosos n condiii de urgen.
Revista de Medicin Militar, 1-2/2013, 27-38
55. Tromboembolismul pulmonar. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
56. Hipertensiunea arterial la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
57. Angina pectoral stabil. Protocol clinic naional. Chinu, 2014.
58. Insuficiena cardic acut. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
59. Insuficiena cardic cronic. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
60. Fibrilaia atrial la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
61. Endocardita infecioas la adult. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
62. Pneumonia comunitar. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
63. Infarctul miocardic acut. Protocol clinic naional. Chiinu, 2014.
64. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace la adult. Protocol clinic naional. Chiinu,
2014.
65. / ., ; . .; .
. ... , 2005.
66. ... . . , 2007.
67. ( . .., ..,
.., ..). , 2007.
Lucrrile de specialitate publicate:
1. Lev D. Crivceanschii. Electrocardiografia de urgen. Algoritmele de diagnostic i atlas
electrocardiografic. Ghid practic. Chiinu, 1997.
2. Lev D. Crivceanschii. Suportul vital avansat n urgenele cardiovasculare (algoritmele de tratament).
Ghid practic. Chiinu, 1998.
3. Lev D. Crivceanschii. Ghid practic n urgenele cardiovasculare. Chiinu, 1999.
4. Lev D. Crivceanschii. Ghid practic n electrocardiografia de urgen. Chiinu, 2000.
5. Lev D. Crivceanschii. Astmul bronic acut sever. Ghid practic. Chiinu, 2000.
6. Lev D. Crivceanschii. Urgenele cardiace i vasculare. Chiinu, 2001.
7. Lev D. Crivceanschii. Ghid practic n electrocardiografia de urgen. Chiinu, 2002.

477

8. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale (Algoritme-protocoale de management i tratament). Chiinu,

2003.
9. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale (Algoritme-protocoale de management i tratament). Chiinu,
2004.
10. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Chiinu, 2005.
11. Lev D. Crivceanschii. Algoritme-protocoale de management i tratament n urgenele medicale.
Chiinu, 2007.
12. Lev D. Crivceanschii. Ghid practic n electrocardiografia de urgen. Chiinu, 2007.
13. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Chiinu, 2009.
14. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a II-a. Chiinu, 2009.
15. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010.
16. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011.
17. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Protocoale de management. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011.
18. Lev D. Crivceanschii. Ghid practic n electrocardiografia de urgen. Ediia a V-a. Chiinu, 2012.
19. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. ntrebri i cazuri clinice. Ghid practic. Chiinu, 2012.
20. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. ntrebri i cazuri clinice. Ghid practic. Ediia a II-a. Chiinu,
2013.
21. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a V-a (forma electronic). Chiinu,
2013.
22. Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Protocoale de management. Ediia a V-a. Chiinu, 2014.

478

479

Lev D. Crivceanschii s-a nscut la 6 aprilie 1953, n Comuna umna, Raionul Rcani,
Republica Moldova.
n anul 1970 a absolvit coala medie nr. 8 din mun. Bli, Republica Moldova i n anul 1976
facultatea Medicina general, specialitatea medic curativ, Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova.
Studiile postuniversitare: Secundariat clinic pe specialitatea cardiologie la catedra Boli
interne, conducatorul, ef catadr Dl Alexei Kedrov, profesorul universitar, specialist cardiolog,
Academia de Pediatrie din or. Sankt-Petersburg, Rusia (1976-1978). Modulele de perfecionare a
medicilor: Cardiologia clinic n cadrul Institutului Central de Perfecionare a Medicilor, or.
Moscova, Rusia; Problemele actuale n boli interne n cadrul Institutului de Perfecionare a
Medicilor din Ucraina, or. Harcov; Cardiologia clinic i Actualiti n urgenele medicale la
Facultate de Educaie Continu n Medicin i Farmacie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, din Republica Moldova.
n anul 1994 Lev D. Crivceanschii a susinut teza de doctor n tiine medicale cu tema:
Terapia difereniat i profilaxia tulburrilor de ritm supraventriculare paroxistice la bolnavii de
cardiopatie ischemic n condiii de supraveghere ndelungat prin dispensarizare, conductorii
tiinifici ai tezei sunt Dl Alexei Golicov, academicianul, profesorul universitar, specialist cardiolog,
conductorul clinicei de Terapie intensiv pe lng Institutul de Cercetare tiinific de Medicin
Urgent Nicolai Sklifosovski, or. Moscova, Rusia i Dl Ion Butorov, profesorul universitar, ef
catedr Boli interne a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, din
Republica Moldova.
Lev D. Crivceanschii este medic specialist de categorie superioar n cardiologie i medicin
de urgen.
Activitatea profesional: Medic cardiolog de Terapie intensiv pe lng secie de Cardiologie
n cadrul Spitalului Clinic Republican din Republica Moldova. Medic cardiolog-reanimatolog n
secie Anestezie i Terapie intensiv, ulterior eful seciei de Cardiologie n cadrul Spitalului Clinic
Republican pe lng Aparatul de Guvern al Republicii Moldova. Vicedirector spitalului MAI al
Republicii Moldova. Medic cardiolog n secie de Cardiologie I Infarctul miocardic acut, Spitalul
Clinic Municipal Sfnta Treime, mun. Chishinu. Vicedirector pe tiin i eful de laborator tiinific
n cadrul Institutului de Medicin urgent din Republica Moldova.
Din anul 1992 Lev D. Crivceanschii activeaz n funcie de asistent i confereniar universitar,
eful de studii, conductorul Diplomelor de lecen la catedra Urgene medicale a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova.
Lev D. Crivceanschii este consultant principal n domeniul de cardiologie i medicina de
urgen al Institutului de Medicin urgent i este conductorul echipei de creare a
electrocardiografului portativ monocanal ECGP-RDM-7 CARDIOLIFE RDM.
Lev D. Crivceanschii este autor de 107 publicaii metodico-didactice i tiinifico-practice,
dintre care 2 manuale i 20 ghiduri practice.
E-mail: krlev53@yahoo.com, krlev53@gmail.com

480