SZEGEDI EGYETEM

FOGORVOSTUDOMNYI KAR
SZTE-OK
FARMAKOLGIAI S FARMAKOTERPIAI INTZET
IGAZGAT: Prof. Dr. Varr Andrs MD, DSc

LTALNOS FARMAKOLGIA

Jegyzet III. ves fogorvostan hallgatk rszre

rta: DR. med. habil. Pataricza Jnos MD, PhD

egyetemi docens

SZEGED
2009

1
INDEX
1. ltalnos farmakolgia

1.1. Alapelvek

1.2. Farmakodinamika

1.2.1. Receptorok
1.2.2. Effektorok
1.2.3. Dzis-hats grbk
1.2.3.1. Agonistk s antagonistk
1.2.3.2. Terpis index (TI)
1.2.4. Egyni klnbsgek a gygyszerekre adott vlaszban
1.3. Farmakokinetika
1.3.1. Felszvds (abszorpci)
1.3.2. Megoszls (disztribci)
1.3.2.1. Plazmaproteinhez trtn gygyszerktds
1.3.2.2. Szveti megoszls
1.3.3. Gygyszermetabolizmus (biotranszformci)
1.3.3.1. Genetikai eltrsek az enzimaktivitsban
1.3.3.2. Mjbetegsg hatsa a biotranszformcira
1.3.3.3. Enzimindukci s enzimgtls
1.3.4. A gygyszerek kivlasztsa (exkrci)
1.3.5. Farmakokinetikai paramterek, a gygyszer adagjnak
belltsa
1.3.5.1. A felezsi id
1.3.5.2. A clearance (megtisztuls)
1.3.5.3. A biolgiai hasznosthatsg (bioavailability)

3
4
4
4
7
8
9
9
10
10
11
12
13
13
13
14
15
15
18
18

1.4. Gygyszerek mellkhatsai

19

1.5. Gygyszerek kztti interakcik

21

2
1. ltalnos farmakolgia
A farmakolgia (gygyszertan) ltalnos rsze a gygyszerek szervezetre
gyakorolt hatsnak minsgi s mennyisgi jellemzivel foglalkozik. Mri,
hogy egy gygyszer milyen szerven (sejten) mennyire hatsos. Foglalkozik
tovbb azzal is, hogy a gygyszer miknt jut el a clszervhez s hatsnak
kifejtse utn hogyan tvozik a szervezetbl. Az ltalnos farmakolgia
trgyalja a gygyszerek mellkhatsainak fbb tpusait s tbb gygyszer
egyttes alkalmazsnak kvetkezmnyeit is.
1.1. Alapelvek
Mi a gygyszer (farmakon)? Minden olyan molekula, amely kpes a
szervezet funkciit megvltoztatni, s ezltal valamely betegsget gygytani
vagy megelzni.
Milyen mdon hat egy gygyszer? ltalban a gygyszermolekulk a sejt
felsznn vagy a sejt belsejben lv makromolekulkhoz , n. receptorokhoz
ktdnek, s valamilyen kzvett, n. effektor rendszer ltal
megvltoztatjk a sejt mkdst. Ezt trgyalja a farmakodinamika.
Hogyan jut el a gygyszer a clszervhez? ltalban a legtbb gygyszer
vzben jl olddik, s nem ionizlt alakban lipoidoldkonny vlik. Ezen
tulajdonsga rvn jut t a sejtmembrnokon, s jut el az alkalmazs helytl
a clszervig. Ezzel foglalkozik a farmakokinetika.

1.2 . Farmakodinamika
A gygyszerek ltalban a szvetekben, sejtekben tallhat
makromolekulkhoz ktdnek, amelyeket receptoroknak neveznk.
Kivve:
A/ azokat a gygyszereket, melyek fizikai hatst gyakorolnak a
szervezetre, pl. ozmtikus diuretikumok
B/ melyek kmiai ktst kpeznek, pl. protamin heparinnal,
desferoxamin vassal

3
1.2.1. Receptorok
A receptorok olyan specilis makromolekulk, melyek legtbbszr
valamilyen jelkzvett, n. effektor rendszerrel llnak kapcsolatban.

A receptorok felosztsa:
A/ transzmembrn enzimek
Sejtmembrnt keresztez proteinek, melyeknek extracellulris rsze
receptor, intracellulris rsze enzim. Specifikus hormon vagy gygyszer a
receptorhoz ktdve az enzimet aktv konformciba alaktja. Pl.: inzulin
a receptorhoz ktdve tirozin kinzt aktivl, amely a fehrjk tirozin
aminsavt foszforillja.
B/ G-proteinhez kapcsolt receptorok
Szintn transzmembrn proteinek, melyeknek extracellulris rsze a
receptor, intracellulris rsze egy msik proteinnel ll kapcsolatban (Gprotein). A G-protein ltal felerstett jel intracellulris enzimet aktivl.
Pl.: az adrenalin beta adrenerg receptorhoz ktdik, majd a G-protein
adenilil ciklz enzimet aktivl, melynek rvn ATP-bl ciklikus AMP
kpzdik. Ez utbbi mint msodik hrtovbbt (second messenger)
intracellulris folyamatokat befolysol.
C/ ioncsatornk
A sejtmembrnt thidal protein vagy glikoprotein csatornk,
melyek ionok diffzijt teszik lehetv. Extracellulris receptor
rszkhz neurotranszmitter vagy gygyszer ktdik, amely hatssal van
az ionnak a csatornn keresztl trtn mozgsra. Pl.: gammaaminovajsav mint neurotranszmitter fokozza a klorid ion beramlst az
intraneuronlis trbe, amely a neuron membrnjnak hiperpolarizcijt
okozza. Az ioncsatornk esetben nincs mindig effektor (jelkzvett),
mert a csatornn thalad ion legtbbszr csak helyileg mdostja a
membrn potenciljt.
D/ intracellulris receptorok

4
Egyes hormonok, gygyszerek a fokozott lipoidoldkonysguk rvn
bediffundlnak a sejtbe, intracellulris organellumokba, s ott ktdnek
receptorhoz. Pl.: glukokortikoidok a sejtmagba jutva DNS-hez ktdnek
(receptor), s lipokortin termeldst induklnak (effektor), amely reszben
felels a gyulladsos folyamatok mrsklsrt.
E/ egyb clmolekulk: intracell. enzimek, struktrfehrjk,
ionpumpk
Ezekben az esetekben hinyzik az effektor; mivel a receptor
gygyszer ltali megvltozsa maga a hats. Pl.: a monoamino-oxidz
enzimet gtl selegilin (Jumex) az aminok lebomlst gtolja, s gy azok
intraaxonlis koncentrcijnak nvekedse antidepresszv hats; a
colchicin a tubulinhoz ktdve gtolja annak polimerizcijt, s ezltal
az immunkompetens sejtek migrcijt; a digoxin gtolja a Na/K-ATPzt, s ennek kvetkeztben a sejtmembrn hiperpolarizcijt.
1.2.2. Effektorok
Az agonista receptorhoz trtn ktdst kveten (ennek erssgre
utal az ED50 vagy a pD2) gyakran aktivldnak intracellulris kmiai
folyamatok, melyek kivltjk a sejt mkdsnek megvltozst. Ezek kz az
intracellulris kzvettk (msodlagos messengerek) kz tartozik: a klcium
ion, a ciklikus adenozin-monofoszft (cAMP), az inozitol-1,4,5-trifoszft (IP3),
a diacil-glicerol (DG). A messengerek ltalban intracellulris kinzok
aktivcijt idzik el, melyek azutn valamely fehrjt (pl. enzimet,
ioncsatorna fehrjt) foszforillnak. gy jn ltre a fiziolgis vlasz, pl.
izomkontrakci.
1.2.3.Dzis-hats grbk
1.2.3.1. Agonistk s antagonistk
A gygyszer ltal kifejtett hatst a dzis-hats grbvel
jellemezzk. Ha a gygyszer a receptorhoz ktdve hatst fejt ki,
agonistnak nevezzk. Ha a gygyszer a receptorhoz ktdve nem fejt ki
hatst, de megakadlyozza egy agonista ktdst, akkor antagonistnak
nevezzk.
Az agonista ltal kivltott hatst koordinta rendszerben brzoljuk,
ahol az abszcisszn az agonista dzist vagy koncentrcijt tntetjk fel,
leggyakrabban logaritmikus alakban (10-es alap). Az ordintn a hats

5
mrtkt, legyakrabban szzalkban. gy a dzis emelsvel egy S-alak
grbt kapunk, amelynek maximuma (Emax) asszimptotikusan illeszkedik
a 100 %-os rtkhez. Az Emax-ot alfa rtknek is nevezzk, amely az
agonista gygyszer hatserssgt (angolul:efficacy) jellemzi. Az Emax
felt kivlt dzis vagy koncentrci - az 50 %-os hatsos dzis vagy
koncentrci (ED50 ill. EC50)- az agonista msik jellemz paramtere.
Ez a hatsossg, hatkonysg (angolul: potency), melynek negatv
logaritmusa a pD2 rtk. Az Emax a gygyszerhats maximlis mrtkt
jelli, a pD2 az agonista-receptor ktds nagysgra utal, azaz az
affinitst mutatja.
Pldk: az acetilkolin simaizom kontrakcit okoz izollt ileumon, a
butirilkolin az acetilkolin Emax rtknek csak a 40 %-t kpes kivltani.
Az acetilkolin agonista (alfa=1,0), a butirilkolin parcilis agonista
(alfa=0,4). Az acetiltiokolin maximlisan ugyanakkora simaizom
kontrakcit hoz ltre mint az acetilkolin. Az alfa teht mindkt esetben
1,0; mind a kett agonista. A pD2 rtk azonban acetilkolin esetben 7,
acetiltiokolinnl viszont 5. Ez azt jelenti, hogy az EC50, azaz a maximlis
hats (Emax) 50 %-t kivlt koncentrci acetilkolin esetn kisebb: 10-7
mol/l, acetiltiokolinnl 10-5 mol/l. A kt agonista kzl teht az
acetilkolinnak 100x nagyobb az affinitsa a blizomzat muszkarin
receptorhoz.
100

hats (%)

50

log dzis
1.bra. Mit llapthatunk meg a ngy dzis-hats grbe sszevetsbl? Vlasz: A
gygyszer agonista, B gygyszer parcilis agonista. A s B hasonl affinitsak (hasonl EC50
ill. PD2), de A hatserssge (Emax ill. alfa) nagyobb B-nl. C potencija nagyobb mint A s B-. D-nek mind a hatserssge mind a hatsossga A-hoz hasonl, de a dzis-hats
grbje meredekebb.

Az antagonistk lehetnek: kompetitvek s nem kompetitvek. A

kompetitv antagonistk reverzibilisen ktdnek a receptorhoz, ezrt az agonista
koncentrcijnak emelsvel leszorthatk a receptorrl.

100

hats (%)

A+BB

50

log dzis

2. bra Agonista s kompetitv antagonista egyttes jelenltben (A+B) az

agonista (A) dzis-hats grbje PRHUZAMOSAN jobbra toldik. Pl.: az adrenalin
(agonista) dzis-fgg mdon nveli a szvfrekvencit (A). Bta receptor blokkol
propranolol (antagonista) jelenltben az adrenalin szvfrekvencit nvel hatsa csak
nagyobb dzisokban rvnyesl (B). Fontos: A+B esetben az Emax ugyanakkora mint
A esetben, teht az agonista nagy dzisai kpesek kivltani a maximlis hatst,
leszortva az agonistt a receptorrl.

A nem kompetitv antagonista ersebben rszben vagy teljesen

irreverzibilis mdon- ktdik a receptorhoz. Az agonista dzisnak emelse nem
kpes a gtlst teljesen megszntetni gy mint a kompetitv antagonista esetn.

100

hats (%)

A+B
B

50

log dzis
3. bra. Agonista s nem kompetitv antagonista egyttes jelenltben
(A+B) az agonista dzis-hats grbje (A) NEM PRHUZAMOSAN toldik el
jobbra. Pl.: a hisztamin (agonista) dzis-fgg mdon nveli a
gyomornylkahrtya ssavelvlasztst (A). Omeprazol (Losec) jelenltben
(antagonista) a hisztamin nagy dzisai sem kpesek maximlis ssavelvlasztst
elidzni (A+B).

1.2.3.2. Terpis index (TI)

Ha egy gygyszer adagjt emeljk, elbb-utbb mellkhatsok, majd
toxikus hatsok lpnek fel. A terpis index kt dzis-hats grbe sszevetse,
amely megmutatja, hogy egy gygyszer mennyire biztonsgos. Az egyik dzishats grbe abszcisszjn a terpis dzisok, a msikn a toxikus vagy
llatksrletben- a hallos (letlis) dzisok szerepelnek. Leggyakrabban a
terpis index (TI) az LD50 vagy TD50 (50 %-ban hallos vagy 50 %-ban
toxikus) dzis s az ED50 (EC50) hnyadosa. A terpis szlessg vagy terpis
ablak pedig a kett klnbsge. Az TI rtk rtelemszeren 1-nl nagyobb kell
hogy legyen. Biztonsgos, azaz nagy terpis index gygyszerek: penicillin,
bta-receptor agonistk, tiazid diuretikumok. Kis terps indexek: digoxin,
fenitoin, teofillin, ltium.

100

hats %

letalitas % 100

50

50

log dzis

4.bra. Mi olvashat ki A s B gygyszer dzis-hats s dzis-letalits

grbjnek sszevetsbl? Megfigyelhet, hogy A s B gygyszer terpis indexe
ugyanakkora, ha az LD50/ED50 hnyadost tekintjk. Amg A szer Emax-hoz tartoz
dzisai egyltaln nem okoznak hallt, addig B gygyszer Emax-hoz tartoz dzisai a
ksrleti llatok kb. 10%-nak elhullst okozzk. Ezrt a terpis indexet gy is meg
kell adni mint LD1/ED99 hnyadost.

1.2.4. Egyni klnbsgek a gygyszerekre adott vlaszban

A klnbz egynek szervezetben a hormonok s neurotranszmitterek
koncentrcija eltr. Ezek az n. endogn meditorok szmos receptor
ligandjai (receptorral ktsbe lp anyagok); koncentrcijuk egy adott egyn
esetben is idrl idre vltozhat.
A receptorok szma valamint a kapcsold effektor rendszerek aktivitsa
megvltozhat. Okai nem mindig ismertek. Ha cskken, akkor down-regulcirl
beszlnk (ez az alulszablyozottsg a gygyszertolerancia egyik formja), ha
n, akkor up-regulcirl van sz (fellszablyozottsg). Ilyenkor a gygyszerre
a clszerv fokozott vlaszt ad (gygyszer hiperszenzitivits egyik formja)
Farmakodinamikai tolerancia addhat teht a receptorszm
cskkensbl vagy az effektor aktivits cskkensbl. Receptor downregulci alakulhat ki a benzodiazepin szerkezet nyugtatk rendszeres szedst
kveten, amikor a gamma-aminovajsav receptorok szma cskken
(felttelezsek szerint). Ilyenkor egyre tbb nyugtat szksges ugyanolyan
mertk szedatv hats elrshez. Effektor aktivits cskkens fordulhat el a
morfin rendszeres szedst kveten, mivel ilyenkor a receptorszm nem

9
vltozik. A morfinistknl (heroinistknl) olyan mrtk tolerancia alakulhat ki
a kbtszerrel szemben, hogy a narksok a hallos adag tbbszrst is
beszedhetik. ltalban vve agonista tulajdonsg gygyszerek vagy mrgek
rendszeres alkalmazsa okoz down-regulcis jelensget.
Up-regulcit ltalban antagonista vegyletek okoznak. Btablokkolk hosszantart adst kveten n a szv bta-receptorainak szma.
Ezeknek a gygyszereknek a hirtelen elhagysa visszacsapsos
vrnyomskiugrst eredmnyezhet (rebound hipertonia).
A gygyszerekkel szembeni egyni rzkenysg klnbsgeinek
nem csak farmakodinamikai, hanem farmakokinetikai okai is lehetnek (lsd a
kvetkez felyezetet).
1.3.

Farmakokinetika

Ha a farmakodinamikt gy definiljuk, hogy a gygyszer mit tesz a

szervezettel, akkor a farmakokinetika: a szervezet mit tesz a gygyszerrel. A
szervezet eljuttatja a gygyszert a hats helyre, majd eltvoltja. Az esetek
legnagyobb rszben a gygyszereket per os (szjon t) adjuk, ritkbban
transcutan, intracutan, subcutan, intramuscularis, intravenas, intraarterialis
injekci formjban, rectalis, sublingualis adagolssal, mg ritkbban
intralumbalis, epi-vagy periduralis, subarachnoidealis, intrathecalis ton. Ezeket
az alkalmazsi mdokat gygyszerbeviteli formknak is nevezzk.
A bevitelt kveten a gygyszer sorst kt farmakokinetikai folyamat
vezrli: az invzi s az evzi. Az invzi a gygyszer felszvdst s
szervezetben val eloszlst, az evzi a gygyszer metabolizmust s
kivlasztst foglalja magba. Az evzi rokonrtelm az eliminci
kifejezssel, mely utbbit gyakrabban alkalmazzk a szakirodalomban.
1.3.1. Felszvds (abszorpci)
Felszvds: a legtbb gygyszer szisztmsan hat, ezrt a bevitel
helyrl a hats helyre kell jutnia, azaz, fel kell szvdnia. Szmos kivtel
akad; ezek a loklisan (topiklisan) hat szerek, pl.: szemcsepp, inhalcis
gygyszer, helyi rzstelent, brgygyszati kencs.
A gygyszer t kell hogy jusson a legklnbzbb sejtek membrnjn
(blhm, rendotl, neurilemma) azrt, hogy a clszervet elrje. Ennek a
transzportmechanizmusnak egyik legfontosabb kritriuma a gygyszer
lipoidoldkonysga. A legtbb gygyszer gyenge sav vagy gyenge bzis, gy a
szervezet legklnbzbb pH rtkein minden egyes gygyszernek jelen van
valamennyi nem ionizlt, azaz lipoidoldkony formja.
Mennyi?

10
A gygyszerek pKa rtke azt a pH-t jelli, amelyen a szer
fele ionizlt msik fele nem ionizlt formban van jelen.
A Henderson-Hasselbalch egyenletek szerint
gyenge sav esetn :
pH= pKa+log (ionizlt koncentrci/nem ionizlt koncentrci
Pl. az aszpirin pKa rtke 3,5, a gyomornedv 2,5, gy a log ionizlt/nem
ionizlt arny 0,1 (antilog 1). Azaz tized annyi az ionizlt forma mint a nem
ionizlt forma, vagyis kb. 90 %-a a szernek nem ionizlt, lipoidoldkony
formban van jelen. Az aszpirin teht a gyomorbl jl felszvdik.
gyenge bzis esetn:
pH= pKa+log (nem ionizlt koncentrci/ionizltkoncentrci
Pl. a lidokain pKa rtke 8, a gyomornedv 2,5, gy a log nem
ionizlt/ionizlt arny 0,000003 (antilog-5,5). Azaz milliomod rsznyi a nem
ionizlt forma az ionizlthoz kpest. A lidokain teht a gyomorbl gyakorlatilag
nem szvdik fel.
A lipoidoldkonysg mellett a felszvdst befolysolja a/ a felszv
fellet nagysga (a belek nagyobb mint a gyomor, gy onnan gyorsabb), b/a
felszv fellettel val kontaktus ideje (gastroenteritisben kevesebb, ezrt
kevesebb szvdik fel a szerbl), c/ a vrramls mrtke (blischaemiban
kisebb, ezrt romlik a felszvds), d/ a gygyszer biolgiai hasznosthatsga
(angolul: bioavailability; a gygyszer azon hnyada, mely a szisztms
keringsbe vltozatlanul kerl be).
1.3.2. Megoszls (disztribci)
1.3.2.1. Plazmaproteinhez trtn gygyszerktds
A felszvdst kveten a gygyszer a szervezetben eloszlik (megoszlik,
azaz disztribci rvn a clszerven kvli helyekre is elkerl). A per os adott
gygyszer a gyomor-s/vagy blfalon tjutva a vrramba kerl. A vrben a savi
karakter vegyletek albuminhoz ktdnek, a bzikus karakterek fleg az
alfa1-savany glikoproteinhez. Ezt a fehrjektst csendes kthelynek is
nevezik, mert a gygyszer ezzel a ktdssel nem vlt ki hatst. A fehrjekts
reverzibilis, a szabad s kttt gygyszerfrakci a ktds erssgtl fggen
dinamikusan vltozik. Ez azt jelenti, hogy ha a szabad frakci mennyisge
cskken, pl. a szer tovbb diffundl a clszerv fel, vagy a mjban elbomlik,

11
akkor a kttt frakcibl felszabadul az egyenslynak megfelel
gygyszermennyisg. Ha a plazmaprotein szint patolgis krlmnyek esetn
jelentsen cskken (pl. albumin mjcirrhosisban) vagy n (pl. alfa1-glikoprotein
fertzsek sorn), akkor ennek megfelelen cskken vagy n a kttt gygyszer
mennyisge, ugyanakkor a gygyszer sszkoncentrcija esetleg nem vltozik
(sszkoncentrci= szabad+kttt frakci mennyisge). Ennek az ismerete azrt
fontos, mert a diagnosztika a legtbb esetben csak a gygyszer
sszkoncentrcijt tudja megmrni, amibl nyilvnval, hogy a szabad, azaz a
terpis hats szempontjbl szmtsba jv frakci nagysga csak akkor
becslhet meg pontosan, ha ismerjk a plazmafehrjk koncentrcijt is.
Tbb mint 90%-ban ktdik a plazmafehrjkhez a Syncumar, a Phenylbutazon,
a Seduxen. Kevsb ktdik a plazmafehrjkhez: a Digoxin, a gentamycin, a
teofillin (kis betvel rjuk a gygyszer kmiai s generikus nevt, nagy betvel a
gyri mrkaneveket).
1.3.2.2. Szveti megoszls
A vrbl a gygyszer szabad frakcija tovbb diffundl a szervezet
intercellulris vztereiben, tbbek kztt a clszerv fel. Az a
gygyszermennyisg,
amely
bizonyos
szvetekben
felhalmozdik
hozzvetlegesen megbecslhet a szer lipoidoldkonysgbl s az illet
szvet vrramlsnak mrtkbl. Pl. az altatszer, tiopentl (Trapanal) ersen
lipofil, s gy a magas lipidtartalm, j vrramls agyszvetben halmozdik
fel. A gentamycin viszont hidrofil, polros vegylet, ezrt nehezen penetrl a
sejtmembrnon. Nagy koncentrciban halmozdik fel a gyengbb vrellts
izomszvetben, mert annak porzus kapillrisain a kismolekulj, nem
lipoidoldkony anyagok is tjutnak.
A szvetekben a gygyszerek klnbz makromolekulkhoz
ktdhetnek, melyek kzl az elsdleges ktdsi hely az a receptor, amely
rvn egy gygyszer a clszervre hatst fejt ki. Ebbl a megfogalmazsbl
kiderl, hogy vannak msodlagos kthelyek pl. struktrfehrjk-, melyek nem
kzvettenek hatst, ezrt ezeket nem receptoroknak nevezzk, hanem n. nem
specifikus kthelyeknek. Ilyenek a plazmaproteinek is. Pl. amg az aszpirin
fleg a keringsben tartzkodik, addig a depresszi kezelsben hasznlatos
gygyszerek tbbsge ersen ktdik nem specifikus szveti kthelyekhez, s
gy a szervezetben mg akkor is sok marad bellk, mikor a vrbl mr
eltnnek. Ez utbbi esetben a vr- ill. plazmakoncentrci nem tkrzi a
szervezetben lv hatsos gygyszermennyisget. Ezrt bevezettk a ltszlagos
megoszlsi tr (angolul: apparent volume of distribution) meghatrozst, ami a
gygyszer szveti ktdsnek mrtkre utal. Azrt ltszlagos, mert azt a
folyadkmennyisget (vztr trfogatot) jelli, melyben egy gygyszer a
plazmakoncentrcijnak arnyban eloszlana, feltve, hogy az adott vztrben
az eloszls egyenletes.

12

Kplete:
VD (volume of distribution)= bevitt gygyszermennyisg (mg)/a gygyszer
vrplazmban mrt koncentrcija (mg/l).
A VD teht a szervezet azon literben megadott virtulis vztere, amelyben
a gygyszer tartzkodik vagy tartzkodhatna homogn eloszlsban. Pl. a heparin
a vrplyn bell marad, VD rtke a vr mennyisgvel nagyjbl azonos (3-5
liter), a lidokain intravnsan adva elri az idegszvetet (VD rtke 10 liter is
lehet), de gyorsan levlik a kthelyekrl s kirl a szervezetbl. Az
antidepresszns gygyszerek nmelyike viszont olyan nagy VD rtkkel
rendelkezik (lehet 200 liter is!), ami nem lehet valsgos, mivel egy ember
sszvztere csak testslynak 60%-a (kb. 50 liter). 5 g alkohol bevitele utn 0,1
g/l maximlis vrkoncentrci mrhet (=1 tzezrelk vralkohol szint= 1 dl sr,
melynek nyolcszorosa mr a szablysrtsi hatron van=0,8 ezrelk), ami 50
liter VD rtket jelent. Az alkohol teht az sszvztrben egyenletesen oszlik
meg. Lssunk egy msik pldt! A malria gygytsra alkalmas Delagil
szintn ersen ktdik a szvetekhez. 3 mg Delagil beadst kveten a
vrplazmban 30 mikrogramm/l koncentrci mrhet. VD=3 mg/0,03 mg per
liter. A Delagil VD rtke teht 100 liter. A Delagil teht nagyrszt a vrplyn
kvli szvetekhez ktdik, s ez gyakorlatilag arra utal, hogy Delagillal trtn
mrgezs esetn kicsi az eslye annak, hogy a vrplazma dialysisvel a
gygyszer eltvolthat lesz a szervezetbl. Ezzel ellenttben a
gyulladscskkent ntrium szalicilt okozta mrgezsben a dialysis sikeres
lesz, mert a VD rtk 7 krl van, utalva arra, hogy a szalicilt fleg a
vrplazmban tartzkodik.
1.3.3. Gygyszermetabolizmus (biotranszformci)
A szervezet a gygyszereket, melyek nagyrszt testidegen anyagok,
mregtelenti, azaz talaktja vzoldkony formkk, amelyek azutn kirlnek
a szervezetbl. Ez az talakuls (metabolizmus, biotranszformci) elssorban a
mjban megy vgbe, de vannak kivtelek. Pl. a kontraceptv szteroid hormonok
biotranszformcijnak f helye a blfal, a szukcinilkolin pedig a plazmban
metabolizldik. A gygyszermetabolizmus a mjban I.-es s II.-es fzis
kmiai reakcikkal megy vgbe. Vannak azonban olyan gygyszerek pl. a
gentamycin- melyek talakuls nlkl rlnek ki a szervezetbl. A teofillin csak
az I.-s fzis, a morfin csak a II.-es fzis reakcikkal alakul t. A legtbb
gygyszer viszont mindkt fzisban transzformldik.
Az I.-es fzis f kmiai reakcii: oxidci, redukci, hidrolzis. Kzlk
az oxidci a leggyakoribb, amelyben a kataliztor szerept a citokrom P450

13
enzimcsald tlti be. A II. fzis vegyi folyamatai konjugcis reakcik. Ezekben
a reakcikban a gygyszerhez endogn anyagok (glukuront-, szulft-,
acetilcsoport) kapcsoldnak.
Mind az I.-es mind a II.-es fzis reakcii a gygyszereket polrosabb,
vzoldkonyabb teszi, de ez nem jelenti minden esetben a gygyszer hatsnak
cskkenst. St! Vannak gygyszerek, melyek csak a biotranszformcit
kveten vlnak hatsos vegylett. Ilyen n. prodrug (elanyag) az enalapril,
amely oxidci utn vlik hatkony vrnyomscskkentv. Ms gygyszerek
metabolizmusa mrgez (toxikus) vegyletet eredmnyezhet. Erre plda a
lzcsillapt paracetamol, amely az I. fzisban mrgez termkk is talakul.
ltalban elmondhatjuk, hogy a konjugcis, teht a II. fzis reakciit
kveten a gygyszerek nagy tbbsge mr inaktiv, ersen hidrofil anyag. Ritka
kivtel a morfin, amely glukuronid konjugcit kveten is megtartja
fjdalomcsillapt tulajdonsgt.
1.3.3.1. Genetikai eltrsek az enzimaktivitsban
Bizonyos metabolizl enzimek az egyes emberek kztt jelents
genetikai eltrst mutathatnak. Ez az enzimaktivits nagymrtk eltrsvel
jrhat, amit genetikai polimorfizmusnak is neveznk. A tuberculosis
kezelsben alkalmazott izoniazid acetilci rvn metabolizldik. A betegek
egy rszben ez a folyamat gyors, gy k a gyors acetillk; mg msok lass
acetillk. Az utbbi betegek szervezetbl az izoniazid lassabban rl ki, ezrt
a vegylet toxikus hatsai (neuropathia) ezeken a betegeken gyakrabban lpnek
fel. A szukcinilkolin egy izomrelaxns hats gygyszer, melyet a plazma
pszeudo(butiril)-kolinszterz enzime bont le. Genetikai okbl cskkent
kolinszterz aktivits miatt az izomrelaxns hats elhzdik, s ez olyan
mrtk lehet, hogy apnoe miatt a beteget mestersgesen knyszerlnk
hosszabb ideig llegeztetni.
1.3.3.2. Mjbetegsg hatsa a biotranszformcira
A mj betegsgei miatt a gygyszerek biotranszformcija cskkenhet. Pl.
a morfin lelassult metabolizmusa ilyen esetekben nveli a lgzsdepresszi mint
mellkhats kialakulsnak veszlyt.
1.3.3.3. Enzimindukci s enzimgtls
Egyes
gygyszerek kpesek nvelni vagy cskkenteni a
biotranszformciban rszt vev enzimek aktivitst, ezltal ms gygyszerek
metabolikus talakulst fokozni vagy cskkenteni. Az enziminduktor hats

14
fenobarbitl (altat hats s epilepszia elleni gygyszer) fokozza a Syncumar
lebomlst, gy az utbbi szer vralvadst gtl hatsa elgtelen lesz. Az
enzimgtl cimetidin (peticus ulcus gygyszere) kpes nvelni bizonyos
gygyszerek hatst azzal, hogy gtolja a biotranszformcijukat. Az
enziminduktor s enzimgtl vegyletek ritkn terpisan is felhasznlhatk. A
fenobarbitl kpes fokozni az koraszltt glukuront konjugcis reakciit a
mjban, s gy a bilirubin kirlst elsegteni. Az jszltt icterusa ezen a
mdon mrskelhet. Olyan gygyszerkombincit is kifejlesztettek, ahol az
egyik gygyszerkomponens a msik metabolizmust gtolja. Az L-dopa-bl a
Parkinson-kros beteg gygytshoz kevesebb is elegend, ha az L-dopa
talakulst katalizl dopa dekarboxilz enzimet karbidopval gtoljuk. A kt
vegylet kombincija a Madopar nev gygyszer. Induktorok: rifampicin
(Tubocin), karbamazepin (Tegretol), fenitoin (Diphedan), a fent emltett
fenobarbital (Sevenal); inhibitorok: erythromycin (Eryc), ciprofloxacin
(Cyprobay), a fent emltett cimetidin (Histodil).
1.3.4. A gygyszerek kivlasztsa (exkrci)
A gygyszerek ltalban a vesn t, a vizelettel rlnek elzetes
biotranszformcit kveten vagy anlkl. Az aminoglikozid tpus
antibiotikumok, vagy pldul a szvelgtelensg gygyszere, a digoxin
metabolikus talakuls nlkl rl. Ezeknl a szereknl a gygyszerhatst a
kirls mrtke lnyegesen befolysolja. Vesebetegsg olyan mrtkben
cskkentheti a kirlst, hogy toxikus hatsok lpnek fel. Ezzel ellenttben a
gygyszerek tbbsgnl, melyeknl a hats a metabolizci rvn jelentsen
cskken, a kirls mrtke lnyegesen nem befolysolja a gygyszerhatst.
A vese kivlasztsi mechanizmusai: a glomerularis filtrci, a tubulris
szekrci s a tubulris reabszorbci. A fehrjhez nem kttt, 70 kD vagy
ennl kisebb molekulk filtrldnak. A proximlis kanyarulatos csatornk a
viszonylag ersen savas s bzikus gygyszereket aktv szekrcival rtik (pl.
penicillin). Tubulris reabszorbcival ismt visszakerl a keringsbe a
gygyszerek lipoidoldkony frakcija, az a frakci, amely a vizelet pH-jn nem
ionizlt formban van jelen. Savi karakter vegyletekkel (pl. szaliciltok)
trtn mrgezsnl teht a vizelet pH-jnak nvelse (lgosts) ntrium
bikarbonttal fokozza a szer ionizlt frakcijnak mennyisgt, gy az kevsb
reabszorbeldik. A mrgezs ilyen mdon kezelhet.
Gygyszerek ritkbban az epn t is rlhetnek (biliris kivlaszts). gy
rl az sztradiol, az ampicillin, melyek vgl a szkletbe kerlve tvoznak a
szervezetbl. A blbaktriumok kpesek lehidrolizlni a glukuronid, szulft
konjugtumokat egyes gygyszerekrl, gy azok ismt felszvdnak a blhmon
t. Ezt a folyamatot enterohepatikus recirkulcinak nevezzk. Az amoxycillin

15
kpes meggtolni az orlis kontraceptvumok sztrogn komponensnek
enterohepatikus recirkulcijt, ezrt a fogamzsgtls hatstalann vlhat.
A gygyszerek s mrgek kivlasztsa nmely esetben trtnhet a nylba
(Klion), verejtkbe (nehzfmek), killegzett levegbe (halothan), anyatejbe.
Mivel a magzat a gygyszerek hatsaira rzkenyebb mint az anya, ezrt a
tejben megjelen gygyszernek toxikus hatsa lehet (nyugtat-lgzsi
elgtelensg).
1.3.5. Farmakokinetikai paramterek, a gygyszer adagjnak belltsa
Egy gygyszer beadst megelzen elre fel kell tudnunk mrni, hogy
egy beteg szervezetnek milyen reakcii lesznek egy bizonyos gygyszeradagra.
Legtbbszr nincs arra szksgnk, hogy kiszmoljuk minden alkalommal a
legoptimlisabb gygyszerdzist s a gygyszer hatsnak vrhat idtartamt.
A kziknyvekbl ismert a gygyszerek szoksos dzisa s a dzis adsnak
gyakorisga, ami a mindennapi gyakorlatban ltalban elegend. Az egyedi
reakcikpessg azonban ritkn extrm mdon eltrhet a szoksostl (kor,
genetikai eltrs, a gygyszer nagyon kicsiny terpis indexe miatt), s ezrt
nhny szmszersthet, n. farmakokinetikai paramterrel tisztban kell
lennnk. Ezek: a felezsi id, a clearance, a biolgiai hasznosthatsg s a
megoszlsi tr. A megoszlsi tr kiszmtst az 1.3.2.2. (Szveti megoszls)
fejezetben mr trgyaltuk.
1.3.5.1. A felezsi id
Egy gygyszer felezsi ideje (t ) az az idtartam (ltalban
percben vagy rban kifejezve), amely id alatt a gygyszer
plazmakoncentrcija a felre cskken. Ez a farmakokinetikai paramter
hatrozza meg, hogy ismtelt gygyszerszedsek esetn a kvetkez adagot
mennyi id mlva adjuk be. Arra a krdsre ad vlaszt, hogy pl. naponta egyszer
vagy tbbszr is kell adni a gygyszerbl ahhoz, hogy viszonylag egyenletes,
terpis vrszintet lehessen biztostani. gy elkerlhet, hogy szubterpis vagy
pp ellenkezleg, toxikus gygyszermennyisg legyen jelen a szervezetben.
A gygyszer evzis, azaz elimincis flidejt szoktuk a
megadni, ami a gygyszer megoszlst kveten a szervezetbl val
kirlsnek sebessgt mutatja. Az elimincis fzis per os adott gygyszer
esetben jl ltszik az id-plazmakoncentrci grbn.

16
gygyszer
vrplazmban mrt
koncentrcija
felszvds

megoszls

eliminci

id
5. bra. Per os adott gygyszer plazmakoncentrcijnak vltozsa az id
fggvnyben. Az els szaggatott vonalig tart a felszvds fzisa. A kvetkez szaggatott vonalig a
megoszlsi fzis zajlik, ami a gygyszer viszonylag gyors eltvozsa a vrbl a szvetek fel. Ezutn
az eliminci fzisa kvetkezik, azaz a gygyszer kirlse a szervezetbl.

Az elimincis fzis a grbe 3. exponencilis szakasza, melyet

lineriss alakthatunk, ha az ordintn a gygyszer plazmakoncentrcijt
logaritmikus lptkben tntetjk fel.

17
log plazma koncentrci (mg/l)

40
20
10
5
2,5
1,25
2

10

id (ra)

6. bra. Az eliminci sebessge a t rtk kiszmtsval jellemezhet. Az ordinta

logaritmikus brzolsa mellett a t rtke knnyen leolvashat, idben lland. A fenti pldban a
gygyszer elimincis felezsi ideje 2 ra.

Kt gygyszer azonos idkznknt trtn adagolsa esetn

termszetszerleg annak lesz nagyobb a plazmakoncentrcija, amelynek
nagyobb a flletideje. A 7. brn lthat, hogy A gygyszer 5. adagja utni
plazmakoncentrcik maximuma alig n a 4. adag hasonl rtke fl. Ezt gy
mondjuk, hogy a gygyszer a vrplazmban elrte az egyenslyi koncentrcit
(steady-state koncentrci).
Ha egy gygyszert ismtelten gy adagolunk, hogy a kvetkez adagot
mindig a felezsi id elteltvel adjuk, akkor : 1 adag utn a steady state
koncentrci 50%-a, 2 adag utn 75%-a, a 3. utn 88%-a, a 4. utn 94%-a, az 5.
utn 97 %-a mrhet ki a vrplazmbl. Fontos tudni, hogy ez a szably a
gygyszeradag nagysgtl fggetlen. A steady-state koncentrci nagysga
viszont fgg a dzistl. Gyakorlatilag teht a terpis vrszint elrshez 5 t1/2
id kell, amit hamarabb elrhetnk, ha gyakrabban adjuk a gygyszert (7. bra,
B), ekkor viszont knnyen a toxikus vrszintartomnyba juthatunk.

18
A gygyszer plazma
koncentrcija (log)

id
7.bra. Ugyanolyan idkznknt trtn adagolssal A gygyszer mr az 5. adag
utn elrte a steady-state plazmakoncentrcit, B gygyszer ksbb fogja elrni, s nagyobb steadystate plazmakoncentrci rtken. Mi ennek az oka? A gygyszert t1/2 idkznknt adtuk, B
gygyszert rvidebb idkznknt mint a t1/2 rtke. (FONTOS: B t1/2 > A t1/2)

1.3.5.2. A clearance (megtisztuls)

A clearance (Cl) azt a vrtrfogatot (plazmatrfogatot) jelenti, amelybl a
gygyszer idegysg alatt eltnik.
Kplete:
Cl= VD x Kel, ahol VD a ltszlagos megoszlsi trfogat, Kel
pedig az adott gygyszer elimincis konstansa.
Mivel a t =0,693/Kel, ezrt a fenti kpletet behelyettestve:
t 1/2= 0,693 x VD/ Cl
Ha egy gygyszer metabolizci utn a vesn t rl, akkor a clearance a
metabolikus (Clm) s renlis megtisztuls (Clr) sszege.
1.3.5.3. A biolgiai hasznosthatsg (bioavailability)
A biolgiai hasznosthatsg (F) azt fejezi ki, hogy a gygyszer hnyad
rsze kerl be a szisztms keringsbe. F rtke 1 intravns injekcit kveten,
mert a szer 100%-a kerl be a szisztms keringsbe.

19
Per os adagolst kveten az F mindig kisebb mint 1, betegrl betegre
vltozik, mert a gygyszer keringsbe jutsa a lipoidoldkonysgon
(farmakodinamikai tulajdonsg) kvl mg szmos tnyeztl fgg. A
farmakokinetikai tnyezk kzl a mjon t trtn els tjuts (first pass) a
dnt akkor, ha a gygyszer a mjban nagymrtkben metabolizldik (pl.
lidokain, nitroglicerin). A first pass metabolizmus mrtke nitroglicerin
esetben olyan nagy, hogy F rtke kzel van a nullhoz, ezrt a szer per os
hatstalan. Mivel lipoidoldkonysga igen nagy, ezrt sublingulis tabletta
formjban gyorsan felszvdik a vena cava-n t a szisztms keringsbe,
elkerlvn a portlis keringst, teht a mjat.
Az F rtkt kiszmthatjuk a gygyszer dzisbl s a vrkeringsbe
bejutott mennyisgbl. F rtke a gygyszer adagolsi intervallumnak
kiszmtshoz szksges.
adagolsi intervallum= F x dzis/ Cl x a gygyszer vrplazmakoncentrcija
1.4. Gygyszerek mellkhatsai
Brmely gygyszer, amely terpisan hatkony, mellkhatsokkal is
rendelkezhet. A krhzi beutalsok 5%-a valamely szer mellkhatsnak
ksznhet (ebbl ~0.5 % hallos). A fogorvosi gyakorlatban a mellkhatsok
elfordulsa kevsb gyakori mint az ltalnos orvosi prakszisban. Gyakran a
fogorvos lehet az els szlelje egy mellkhatsnak; pl. ilyen a szjnylkahrtya
ulcercija agranulocitzis sorn. Msrszt a fogszati kezels rszeknt- a
fogorvos felrhat olyan gygyszert, amelyre a pciens mellkhatssal reagl
(antibiotikumok). Gygyszerek, melyek a leggyakrabban okoznak
mellkhatsokat: antikoagulnsok, antihipertenzv szerek, nem-szteroid
gyulladsgtlk, digoxin, kortikoszteroidok, citotoxikus szerek.
A mellkhatsok fleg jszltteken s idskn gyakoriak. Nk gy
tnik- gyakrabban reaglnak mellkhatssal mint a frfiak (az ok nem ismert).
Elzetes allergis anamnzis mellett a beteg ms gygyszerekre is allergis
reakcit mutathat. Cskkent eliminci (mj vagy vese betegsge), genetikus
eltrsek, st, eltr npcsoportok , emberfajtk is prediszponltak gygyszerek
mellkhatsaira.
A mellkhatsoknak kt f tpusa van: A s B tpus. Amint azt az 1.2.3.3.
fejezetben (Terpis index) trgyaltuk, a gygyszer tladagolsa slyos
mellkhatsokat ill. mg slyosabb, toxikus htsokat okozhat (a legslyosabb a
hall). Ezek A tpus reakcik, melyek a gygyszer dzisnak nagysgtl
fggenek. A B tpus reakcik ritkbbak- m gyakran slyosabbak-, s
jellemzjk, hogy nem fggnek a szerek dzisnak nagysgtl.
Az A tpus mellkhatsok a gygyszer ismert farmakodinamikai
jellemzibl kikvetkeztethetek: pl. az antihisztaminok (H-1 receptor
blokkolk) megelzik illetve gygytjk az allergit. Nagy dzisaik viszont

20
nyugtat (szedatv) hatsak, ami nemkvnatos mellkhats lehet. A pciensek
egy rsze (lsd 1.2.4. fejezet) mr kis dzis antihisztaminra is szedlt lesz. Nem
csak farmakodinamikai jelleg, A tpus mellkhatsok lteznek. A gygyszerek
ellltsa sorn (formulci) alkalmazott eltr adalkanyagok, majd az
alkalmazs sorn az ebbl add farmakokinetikai variabilits is okozhat
dzistl fgg, teht A tpus mellkhatst.
Az A tpus mellkhatsok nem teljesen vratlanok, mert leggyakrabban
tladagols kvetkezmnyei. A diagnzis azonban legtbbszr nehz. Mivel a
szerveink korltozott mdon vlaszolnak a krost hatsokra, a betegsg s a
gygyszer induklta mellkhats kztt a klnbsg nem nyilvnval. A fogak
elsznezdst okozhatjk: klrhexidin (ferttlent), vasksztmnyek,
tetraciklinek (antibiotikumok), fogamzsgtlk, fmek (rz, higany, lom,
ezst). Gingiva hiperplzit okozhat: ciklosporin (tumor kemoterpeutikum),
klcium csatorna blokkolk (antihipertenzv szerek), fenitoin (antiepileptikum).
A B tpus mellkhatsokat bizarr vagy idioszinkrzis reakciknak is
nevezik. Ezek a hatsok nem kvetkeztethetk ki a gygyszer ismert
farmakolgiai hatsaibl. Leggyakoribb az allergis reakci, amely a szer
msodik expozcija sorn jelentkezik. Kevsb gyakori, mikor a beteg
valamely genetikai eltrssel rendelkezik. Pl. a dapson (lepra elleni szer)
hemolzist okozhat glukz 6-foszft dehidrogenz deficiencia esetn. Ez a
reakci tpus az allergis reakcival ellenttben- a gygyszer els alkalmazsa
sorn bekvetkezhet.
A fogorvos szmra a legsrgsebb kezelst a slyos, akut allergis
reakci kpezi: az anafilaxis sokk. A klinikai kp kipirulssal s a br ers
viszketegsgvel kezddik, majd a broncho- s/vagy laryngospasmus miatt
lgzsi nehzsg tmad. Ezt kveti a slyos vrnyomsess, gyors, gyengegyakran tapinthatatlan- pulzus. Az llapot igen gyorsan fatlis lehet, ha nem
alkalmazunk adrenalint.
Az anafilaxis sokk szmos rutin beavatkozst ignyel. A beteget
vizszintes helyzetbe lltott fogorvosi szkbe vagy egyszeren a padlra
fektetjk. Ha lgzsdepresszi jelentkezik, akkor oxignt llegeztetnk vagy
szjbl szjba levegt fjunk. Utna 0.5 ml 1:1000 (1 mg/ml) adrenalin oldatot
adunk szubkutn vagy intramuszkulris injekci formjban (SOHA NEM
INTRAVNSAN!) Ezt kveti 100 mg hidrokortizon intravnsan. Tovbbi
adrenalin adsa vlhat szksgess 5 percenknt, amg a tnetek mrskldse
meg nem kezddik. Maximlisan 1.5 ml adrenalin adhat 15 perc alatt. Ez az az
adag, ami biztonsggal, mellkhatstl mentesen mg alkalmazhat. Ismtelten
hangslyozni kell, hogy az adrenalin nem kerlhet a vrramba (fecskend
dugattyjt visszahzni!), mivel fatlis kamrafibrillci alakulhat ki, ha vnba
jut a szer.

21
1.5 Gygyszerek kztti interakcik
Egy gygyszer megvltoztathatja a farmakodinamikai vagy
farmakokinetikai tulajdonsgt egy msik gygyszernek, ha egytt adjk a
betegnek. Farmakodinamikai interakci lehet szinergizmus vagy antagonizmus a
gygyszer receptorn vagy effektor rendszern. Farmakokinetikai interakci
trtnhet az abszorpci, disztribci, biotranszformci vagy exkrci szintjn.
Farmakodinamikai:
A szinergizmus lehet additv pl. kt analgetikum kztt vagy egy
aminoglikozid antibiotikum s egy nem depolarizl izomrelaxns kztt. A
szinergizmus potencroz jelleg, mikor kt gygyszer egyttes hatsa nagyobb
mint az egyes hatsok sszege. Ilyen pl. a digoxin (szvelgtelensg gygyszere)
s a glukokortikoidok (plazma klium cskken) kombincija vagy egy
antikoagulns egytt adsa acetilszalicilsavval (vrzsi id n).
Az antagonizmust (kompetitv s nem kompetitv) az 1.2.3.2. fejezetben
trgyaltuk. A funkcionlis antagonizmus is ide tartozik, amikor is kt gygyszer
ellenttes hatst vlt ki, de nem ugyanazon a receptoron. Pl.
Szimpatomimetikum s paraszimpatomimetikum a szvfrekvencin vagy a
digoxin s a klium sprol diuretikumok a szrum klium szintjn.
Farmakokinetikai :
Interakci a felszvds (abszorpci) szintjn bekvetkezhet gy, hogy a
beteg csak egy gygyszert vesz be, ami tpllkkal lphet klcsnhatsba. Az
tel fokozhatja a felszvdst (pl. a beta-blokkol metoprolol vagy a diuretikus
spironolakton), vagy cskkentheti azt (pl. az ACE-gtl kaptopril vagy az
antidiabetikum glibenklamid). A gyomornedv pH-ja szintn befolysolja az
abszorpcit (pl. antacidumok gtoljk a savi karakter gygyszerek
felszvdst). Kt gygyszer nem felszvd komplexet alkothat (pl. a
lipidcskkent kolesztiramin acetilszalicilsavval).
A megoszls (disztribci) szintjn gyakran elfordul a plazma
proteinekhez ersen ktd gygyszerekkel. Egy szer leszorthat egy msikat a
fehrje ktsbl (pl. a kemoterpis szulfonamid az antikoagulns Syncumart,
az antiepileptikus fenitoin a tumor kemoterpeutikum methotrexatot).
A metabolizmus (biotranszformci) szintjn bekvetkez gygyszer
interakcikat az 1.3.3.3. fejezetben trgyaltuk.
A kirls (exkrci) sorn kt gygyszer leggyakrabban a tubulris
szekrcirt verseng (pl. a penicillin a szaliciltokkal, a dopamin a
neuromuszkulris gtl neosztigminnel). A vizelet pH-jnak cskkense fokozza
a bzikus (pl. a pszichostimulns amfetamint vagy a morfint) s cskkenti a
savas karakter gygyszerek kirlst (pl. a hipnotikus barbiturtokt vagy a
szaliciltokt