Lampiran1

PERMOHONANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN
MAKLUMATPEMOHON
NamaPegawai

No.KadPengenalan

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

TarikhTerimaInsurans**

MAKLUMATPERJALANANKELUARNEGARA
TempohLawatan

NegarayangDilawati

TujuanLawatan

AlamatSemasaBercuti

Hingga

:
No.Telefon

Emel

MAKLUMATKELULUSANCUTIREHAT(SEKIRANYAMEMERLUKANKELULUSANCUTIREHAT)
TarikhMulaCuti

JumlahHariCuti

TarikhAkhirCuti

TarikhKembaliBertugas

hari

PERAKUANPEMOHON
Sayadenganinimematuhisegalaperaturanyangditetapkandi perenggan6(i),(ii)danperenggan10SuratPekeliling
AmBilangan3Tahun2012.
Tarikh

Tandatangan:

*potongmanayangtidakberkenaan
**TarikhTerimaInsuransadalahtarikhpegawaimenerimainsuransyangditanggungolehKerajaanpadatahunsemasa

Lampiran2
BORANGPENGISYTIHARANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN
MAKLUMATPEMOHON
NamaPegawai

No.KadPengenalan

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

MAKLUMATPASANGAN/KELUARGA/SAUDARAPEGAWAIDILUARNEGARA
Nama

Hubungan

Alamat

:
:

No.Telefon

Emel(Jikaada):

Alasan(Sekiranyapegawaiseringberulangalikkenegarajiran)

PERAKUANPEMOHON
Sayadenganinimengisytiharkansegalamaklumatyangdiberikanadalahbenar.Sekiranyadidapatimaklumatinitidak
benar,sayabolehdiambiltindakanmengikutperaturansediaada.

Tarikh

Tandatangan:

PENGESAHANKETUABAHAGIAN
Permohonanpegawaidiatas*disokong/tidakdisokong.
Ulasan

Tandatangan

NamaKetuaBahagian

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.

PENGESAHANPEGAWAIPELULUS
Permohonanpegawaidiatas*diluluskan/tidakdiluluskan.
Tandatangan

NamaPegawaiPelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.