_ Divisi Marketing ARMINAREKA PERDANA Penyelenggara Perjalanan Umroh dan Haji Plus seat FORMULIR PENDAFTARAN DATA PRIBADI Nama i wnadioun ‘Tanggal AL Nama Pangailan [_ AA? No. Registrasi 1653629 Tanggal ahr [JT paarer (994 Program [7 UMROH | )HAIT No. KTP / SIM 0 $4 039 4 00 ca Aamatveng | Woworejo WW / 38 Dituju Kota oensAaya Kode Pos [0363 Telepon Rumah [OS(E46 2c94 Hp / Kantor [OQ(I9O 33 F 32] Fax Agama (tA Jenis Kelamin RERemMpura Ail Waris Hawi Konia Sapuho. Hubungen [apa Ukuran Baju = SM Led eed hx, Mukenaz bk DATA BANK No. Rekening LO 544. GOT ‘tas Nama Roemine Nama Bank BRI/'8CAY BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRI DATA ae Nama Referensi Langsung [Pp TAI{ No. Referensi Langsung [41273252 Nama Referensi System MUG Sugeiyatt| — No. Referensi System 1256268 Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui : ‘PT. ARMINAREKA PERDANA PT ARMINAREKA PERDANA PT. ARMINAREKA PERDANA PT. ARMINAREKA PERDANA PT, ARNINAREKA PERDANA ‘BANK MANDIRI JUANDA BEKASI BANK SYARIAH MANDIRI BANK RAKYAT INDONESIA ‘BANK BNI (Cab, Galaxi) [BANK CENTRAL ASIA (BCA) No, Rek ; 156.0001408550 (Rp) (Cab. Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) No, Rek : 0147752748 (Cab. Jatibening) 156,0001408576 (Usd) (No, Rek : 0690038383 No. Rek : 0528-01-000088-30-3 (No, Rek : 7510172820 ‘Tanda Tangan Pemohon Sesuai KTP / SIM Note : 1. Dilarang / tidak cbenarkan menitpkan ueng pembayaran DP / pelunasen Umroh dan Hail kepada perorangan (Agent) / Perwalklan kerugian yang terjadi disebabkan halal tersebut clatas tidak ‘menjadi tanggung janab Perusahaan, 2, Pembayaran dianggap sah setelsh ada Valdas! dari Bank. 3, Pembayaran yang sudah ditransfer harap ol Fax (Bukti Transfer & Formulir) ) Ke No. : 021- 3984 2985, 3984 3015 GEDUNG MENARA SALEMBA LT. 5 1. Salemba Raya No. 5 Jakarta Pusat 10440 Telp. (021) 3984 2982, 3984 2964 Fax. (021) 3984 2985, 3984 3015