Author :

dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A

Arifin Achmad General Hospital

Faculty of Medicine University of Riau
Pekanbaru, Riau
2009

KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com

Files of DrsMed FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk
0

PENDAHULUAN
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi
menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari
pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit
saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan
anatomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah,
begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkna muntah.2,3 Tidak semua obat
anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan
kepada penyebab muntah sendiri.1,3

DEFENISI
Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa
atau dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan
fungsional saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin
yang tidak sengaja tertelan.2 Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari
saluran

cerna

atas

seperti

halnya

diare

pada

saluran

cerna

bawah

3(neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang berasal dari respon penolakan
yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.4

PATOFISIOLOGI
Kemampuan

untuk

memuntahkan

merupakan

suatu

keuntungan

karena

memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat

rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla
berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area
postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah
dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan
psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah
(VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika
pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint
di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan
terdeteksi oleh CTZ.
1

Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral
merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran
cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat
muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya
muntah.1,2,3 Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah
terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi
lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor
trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area
postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar
otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi
darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC
selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic.
CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla
tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam
sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah.
Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine,
vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan
mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3,5 cyclic monophosphate (cyclic
AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide. Stimulator oleh
theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic
tersebut.2,5,6
Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya sopper, radiasi
abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke
central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari
mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling
penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion
sickness), signal aferen ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual
cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi
lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal 4. Rangsangan muntah berasal dari
gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC
dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal
meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.3,4,5,6,7
.

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosis banding
bukan hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi
pada anak. Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi,
gangguan elektrolit, robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab
muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia.
Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi
makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin
sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi.1,2,6,8

Usia
Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna,
penyakit metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu
ketergantuangan obat sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti
riwayat pemakaian obat sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan
keguguran, persalinan dan periode setelah melahirkan. Beberapa Keadaan muncul
pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada umur 2 8 minggu, invaginasi pada
3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan. Pada anak lebih besar Keadaan
lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran nafas akut lebih
sering.5,6,7,8

Diet
Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak
dapat ASI. Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum
dalam diet. Penyakit defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul
bila telah diberikan gula dalam diet.1,2,8, 9,10
Tabel 1. Diagnosis Banding muntah pada bayi.11
SERING

JARANG

Anatomic obstruction
Gastroenteritis
Gastroesophageal reflux
Overfeeding
Systemic infection

Adrenogenital syndrome
Adrenogenital syndrome
Food poisoning
Inborn error of metabolism
Renal tubular acidosis
Rumination
Subdural hemorrhage

Tabel 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja.11

ANAK

REMAJA-DEWASA

Sering :
Gastroenteritis
Systemic infection
Toxic ingestion
Pertussis syndrome
Medication

Jarang :
Reye syndrome
Peptic ulcer
Pancreatitis
Increased intracranial pressure
Middle ear disease

Gastroentieritis
Toxic ingestion
Inflammatory bowel disease
Appendicitid
Migraine
Pregnancy
Medication
Ipecac abuse/bulimia

Reye syndrome
Hepatitis
Peptic ulcer
Pancratitis
Increased intracranial pressure
Middle ear disease

Adapted with permission from Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson
textbook of pediatrics. 15 th ed Philadelpgia WB Saunders; 1996 : 1033

Warna muntah
Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada
bagian dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa
esophagus, lambung dan duoedenum.1,9,10

Tabel 3. General Causes of Vomiting

NONBILIOUS

BILLIOUS

Infectious/inflammatory

Distal obstructive lesion

Metabolic/endocrinologic
Neurologic
Psychological
Obstructive lesion

Onset dan lamanya muntah :

Onset akut dan sebentar menandakan penyakit sementara, jika muntah berlangsung
lama dan berulang menandakan penyakit kronik apalagi disertai gagal tumbuh.1,10,11

Gejala lain yang bersamaan

Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya
bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan
bakteri pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi
saluran kencing. Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala
neurology seperti sakit kepala, kebingungan dan keterlambatan perkembangan
merupakan kelainan primer pada saraf pusat. Labirintitis dan pankreatitit merupakan
dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines biasanya berhubungan dengan
labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis.
Inflamasi pada saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga
menimbulkan muntah yang berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan
pengosongan lambung. Kelainan metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada
awal kehidupan. Muntah biasanya disertai dengan letargy, hipo atau hipertonia,
kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan metaboslisme yang berhubungan
dengan muntah dapat dilihat pada table 4.1,3,11

Table 4. Inborn Errors of Metabolism Associated With Vomiting

CARBOHYDRATE METABOLISM
DEFECTS
Glycogen storage disease II (Pompe disease )
Galactosemia
Hereditary fructose intolerance
Pyruvate carboxylase deficiency
Pyruvate dehydrogenase
Complex deficiency

AMINO ACID / ORGANIC ACID

METABOLISM DEFECTS
Zellwager disease
Adrenal leukodystrophy
Urea cycle defects
Phenylketonuria
Maple syrup urine disease
Propionic academia
Glutaric acidemia
Isovaleric acidemia\
Tyrosinemia type I

PEROXISOMAL DISORDERS

LYSOSOMAL STORAGE
DISCASES
Mucopolysaccharidose
Mucolipidoses
Niemann-Pick disease Wolman
disease

Zellwager disease
Adrenal leukodystrophy

FATTY ACID AXIDATION DISSORDERS

Carnitine deficiency syndromes
MCAD,LCAD

Muntah terjadi pada keadaan kelainan neurologi yang melibatkan peningkatan

tekanan intracranial (table 5)

Tabel 5. Neurologi Conditions Associated With Vomiting Structural Infectious

STRUCTURAL
Congenital
malformations
Intracranial
hemorrhage
Intacranial
mass
lesions

INFECTIOUS
Congenital infections
Encephalitis
and
meningitis

TOXIC
Kernicterus
Acidosis and
Metabolic
By products

other

Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan
problem pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan
menstimulasi diri sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si
anak mencapai kepuasan. Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan
retardasi mental berat. Bulimia sering pada anak umur belasan dengan makan
sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri supaya terjadi muntah.1,3,6

Tabel 6. Physical Conditions of the Gastrointestinal Track That Cause Nonbilious

Vomiting

STRUCTURAL
Foreign body
Esophageal/gastric atresia
Esophageal/gastric stenosis
Stricture
Duplication/diverticulum/Choledochal
cyst
Pyloric stenosis
Annual pancreas
Web

DISORDERS OF MOTILITY
Peptic disease
Achalsia
Ileus
Scleroderma
Gastroparesis
Appendicitis
Pseudo-obstruction

Tabel 7. Conditions That Can Cause Bilious Vomiting in Children

Intestinal atresia and stenosis

Malrotation
with
or
without
Volvulus
Ileus from any cause
Intussusception
Intestinal duplication

Compressing or obstructing mass

lesion
Superior mesenteric artery syndrome
Appendicitis
Peritoneal adhesions
Pseudo-obstruction
Incarcerated inguinal hernia

KESIMPULAN
KESIMPULAN
Muntah merupakan keluarnya isi lambung ke mulut secara paksa. Muntah bisa
disebabkan kelainan gastrointestinal atau di luar gastrointestinal. Pendekatan
diagnosis di dasarkan kepada usia, makanan yang dimakan, warna mutnah dan gejala
lain yang bersamaan dan keadaan psikologis anak. Dengan memahami patofisologi
dan pendekatan muntah diharapkan setiap dokter anak dapat menatalaksana muntah
tepat dan cepat.

KEPUSTAKAAN

1. Murry KF, Christie DL. Vomiting Pediatrics in Review Vol. 19 No. 10 October
1998.
2. Wood JD,Alpers DH, Andrews PL Fundamentals of neurogastroenterology Gut;
Sep1999.
3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill
livingstones p 25-32.
4. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease.
Pathophysiology, Diagnosis,Management. Ed by Durie,Hamilton, Walker smith,
Watkins.Black and Decker inc.p32-41.
5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal
Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS.
WB Saunders Comp. 135-150.
6. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd
od.Edited by Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker
Inc. p 97-115.
7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.
Edited by Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p
97-115.
8. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute
chemotherapy inducaed nausea and vomiting in children. Pediatric drugs, 5(9):
597-613.
9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children
after tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916.
10. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children ofter
tonsillectomy: dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534537.
11. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman, RM Arvin AM, editors. Nelson textbook of
pediatrics. 15th ed Philadelphia . WB Saunders; 1996:1033.

PENULIS

Dr. Deddy Satriya Putra, SpA

ALAMAT :
Jalan Warta Sari No 4
Tangkerang Selatan Pekanbaru - 28282
Telp : (0761) 7046469
Fax : (0761) 36533
HP: 085216983733

KANTOR :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Arifin Achmad /
FK-UR
Jl. Diponegoro No 2
Pekanbaru
Telp : (0761) 858647
E-mail : dsatriyap@yahoo.com

KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com

9 Files of DrsMed FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk