BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 01 April 2015 Nomor : R/92/IV/Ver/Reskrim
yang ditandatangani oleh Sawal , Pangkat IPTU, NRP 60010510 diterima tanggal 01 April
2015 , pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya Dr. Sigid Kirana Lintang Bhima,Sp.KF sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 01 April 2015, pukul 10.30 di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar
Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas bernama Arif Lukmanto , umur 36 tahun, jenis kelamin laki
laki , pekerjaan sebelum meninggal dunia wiraswasta , alamat Besito RT 02/04 , Besito ,
Gebog , Kab.Kudus . Jenazah tersebut ditemukan di klinik 24 Jam Bina Sehat jl.Kalimas Raya
No.29 Tanah Mas , Semarang Utara , Kota Semarang pada hari Rabu , tanggal 01 April 2015
pukul 08.50 WIB dan sebab kematian diduga tersengat listrik-----------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih empat puluh tahun--------------------------------------c. Berat Badan
: Lima puluh lima kilogram--------------------------------------------d. Panjang Badan
: Seratus tujuh puluh dua sentimeter-----------------------------------e. Warna kulit
: Sawo matang------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam---------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: Warna hitam,lurus,pendek---------------------------------------------h. Keadaan Gizi
: Gizi cukup (indeks massa tubuh delapan belas koma lima puluh
delapan kilogram per meter persegi)--------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada---------------------------------------------------------------------------b. Tanda lahir
: tidak ada---------------------------------------------------------------------------c. Tahi lalat : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------d. Penutup Jenazah : ----------------------------------------------------------------------------------- Sebuah kain berwarna putih dengan garis warna hijau bertuliskan RSUP
Dr.Kariadi dengan ukuran panjang seratus delapan puluh enam , lebar seratus
enam belas sentimeter----------------------------------------------------------------------e. Pakaian :-------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah kaos lengan pendek , bahan katun , warna biru , tanpa ukuran , merk
dagadu djogja , bagian depan bertuliskan Djogja jeran beteng JOGJA NEVER
ENDING ASIA----------------------------------------------------------------- Sebuah celana pendek , bahan jeans , warna abu-abu , tanpa merk dan ukuran ,

dua buah kantong pada bagian depan dan dua buah pada belakang-----------------f. Benda disamping jenazah :-------------------------------------------------------------------------- Sebuah selimut , warna biru tua , bahan wol , panjang seratus lima puluh sentimeter ,
lebar lima puluh sentimeter , terdapat tulisan Keselamatan & kenyamanan
diutamakan pada Gajah Asri Raya------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam Mayat : Pada tengkuk , punggung , pinggang , bokong , warna keunguan ,
hilang pada penekanan------------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat : Pada seluruh tubuh , sukar dilawan--------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala , leher , bahu , dada , punggung , perut , bokong dan dubur : Tidak ada kelainan--b. Anggota Gerak : --------------------------------------------------------------------------------------Anggota
gerak
atas
:
------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat beberapa luka lecet pada anggota gerak atas kanan , lecet
terbesar pada sepertiga tengah lengan bawah kanan sisi belakang , bentuk
menyerupai garis , panjang luka sebelas sentimeter , lebar nol koma tiga
sentimeter , warna kecoklatan , teraba kering , lecet terkecil pada ibu jari tangan
kanan sisi dalam , bentuk tidak teratur , panjang luka nol koma Sembilan
sentimeter ,lebar nol koma lima sentimeter , kulit pada luka mengeriput dan
mongering dengan dasar luka tampak kemerahan , ujung jari dan jaringan dibawah
kuku tampak pucat --------------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelaianan , ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat---Anggota
gerak
bawah
:
---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tampak sebuah titik , warna kehitaman , bentuk bulat , diameter nol koma
dua sentimeter ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat------------------ Kiri : tidak ada kelaianan , ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat----2. Bagian Tubuh Tertentu: -------------------------------------------------------------------------------a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : tidak ada kelainan , warna hitam----------------------------------------------- Bulu mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : terlihat pucat-------------------------------------------------------- Selaput biji mata : tampak pelebaran pembuluh darah------------------------------------ Selaput bening mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Pupil Mata : bentuk bundar, sama antara kanan dan kiri dengan ukuran diameter
satu
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------- Pelangi Mata : warna hitam------------------------------------------------------------------b. Hidung dan telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------c. Mulut
:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------

Bibir atas :tampak pucat , tidak ada kelainan --------------------------------------------------Bibir bawah : tampak pucat , tidak ada kelainan-----------------------------------------------Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------------o Rahang atas : tidak lengkap , gigi geraham belakang ketiga kiri tidak ada , gigi
geraham belakang ketiga sudah tumbuh-------------------------------------------------o Rahang bawah : tidak lengkap , gigi seri kedua kiri sisa akar , gigi geraham
belakang pertama , kedua dan ketiga kanan dan kiri tidak ada-----------------------Langit langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Rongga mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------d. Alat Kelamin :---------------------------------------------------------------------------------------- Pelir
: sudah disunat Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Kantung pelir : Teraba dua buah biji pelir ,tidak ada kelainan----------------------------3. Tulang tulang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang didapat dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun, kesan
gizi cukup . Didapatkan tanda luka akibat persentuhan dengan listrik pada tangan kanan . Sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari.pemeriksaan luar yang telah dilakukan sesuai dengan
permintaan penyidik--------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------Semarang , 02 April 2015
Dokter pemeriksa

Dr. Sigid Kirana Lintang Bhima , Sp.KF

NIP19800630 200812 1 002