FORMULIR USULAN

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI

(BPP-DN)
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) DAN
DOKTOR(S3)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154 Telp. (022) 2001197 Fax. (022) 2005090
E-mail: pascasarjana@upi.edu Website: http://sps.upi.edu

KELENGKAPAN USULAN
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN)

1. Formulir A, B1 dan/atau B2, dan formulir C diisi lengkap;

2. Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen dan/atau Penugasan Kopertis/PTS
ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan distempel. Bagi yang
berasal dari Kopertis/PTS diketahui oleh Koordinator Kopertis setempat
(Formulir B1 dan B2 ada dalam formulir ini );
3. Fotokopi Surat Keputusan (SK) Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir;
4. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen
Tetap Yayasan;
5. Fotokopi NIP/Kartu Pegawai/NIDN;
6. Surat keterangan Angka Kredit/Jabatan Akademik dosen yang dicapai dari
Pimpinan Perguruan Tinggi Asal/Kopertis;
7. Hasil cetak pendaftaran online BPP-DN (http://beasiswa.dikti.go.id/bppdn/)

PERSYARATAN CALON PENERIMA

BEASISWA PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN) UNTUK DOSEN
Sesuai dengan tujuannya, beasiswa ini diperuntukan untuk dosen yang telah memiliki NIDN. Secara rinci
persyaratan calon penerima BPP-DN untuk dosen adalah sebagai berikut.
1.

Dosen tetap pada perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh Pemerintah maupun swasta di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemdikbud) yang telah mempunyai NIDN;

2.

Memenuhi persyaratan Tugas Belajar yang ditetapkan pada Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
48 Tahun 2009. Surat Keputusan Tugas Belajar (sebagaimana tercantum pada peraturan tersebut) harus
diperolehnya maksimal satu tahun sejak diterima sebagai mahasiswa. Segala konsekuensi yang diakibatkan
oleh tidak diurusnya SK Tugas Belajar tersebut menjadi tanggung jawab dosen yang bersangkutan dan
perguruan tinggi yang mengirimnya.

Ketentuan bagi Calon Penerima BPP-DN Dosen

Pelamar BPP-DN untuk dosen harus mendapatkan persetujuan pemimpin perguruan tinggi/lembaga asal, dan
diajukan kepada Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia. Bagi pelamar BPP-DN untuk
dosen yang berasal dari perguruan tinggi swasta, harus juga memperoleh surat penugasan/ijin dari Kopertis
Wilayahnya (Contoh Surat Penugasan/Ijin terdapat dalam formulir ini)
Ketentuan khusus lainnya sebagai berikut.
1.

Pelamar BPP-DN hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu perguruan tinggi (PT)
penyelenggara BPP-DN.

2.

Beasiswa tidak diberikan kepada pelamar yang pernah menerima BPPS/BPP-DN, BU, atau Beasiswa Luar
Negeri Dikti pada jenjang pendidikan pascasarjana yang sama.

3.

Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang meliputi: biaya hidup,
biaya pembelian buku, biaya penelitian,dan/atau biaya penyelenggaraan pendidikan) yang bersumber dari
dana Pemerintah Republik Indonesia.

4.

Beasiswa diberikan kepada mahasiswa yang memulai perkuliahan pada semester gasal (perkuliahan
dimulai pada bulan september).

5.

Batas usia penerima BPP-DN Dosen adalah 45 tahun untuk S2 dan 50 tahun untuk S3 terhitung pada
tanggal 1 September tahun berjalan.

6.

Persyaratan IPK tidak diberlakukan untuk BPP-DN dosen. Meskipun demikian PPs Penyelenggara pada
umumnya memiliki persyaratan IPK pada saat proses penerimaan mahasiswa baru.

7.

Jangka waktu pemberian BPP-DN adalah maksimum 24 bulan untuk program magister (S2) dan 36 bulan
untuk program doktor (S3).

8.

Setelah menyelesaikan studi, penerima BPP-DN diwajibkan untuk kembali mengabdi ke perguruan tinggi
tempat bekerja selama 1n+1 tahun (n adalah lama masa menerima BPP-DN dalam satuan tahun) sesuai
Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009.

9.

Penerima BPP-DN diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang berlaku di PPs
Penyelenggara BPP-DN dan/atau Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tentang
pedoman pemberian tugas belajar bagi PNS di lingkungan Departemen Pendidikan Nasional.

10. Penerima BPP-DN yang melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas dikenakan sanksi berupa
pengembalian dana BPP-DN sebesar dua kali jumlah yang dikeluarkan oleh Pemerintah ke Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme pengembalian yang berlaku.

Formulir A

PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ....................................................................................................................................

Status Kepegawaian

: .............................................................................. ( Dosen Tetap PTN/PTS/DPK*))

NIP / NIK / SK-Yayasan : ....................................................................................................................................

NIDN

: ....................................................................................................................................

Perguruan Tinggi

: ....................................................................................................................................

Nomor Pendaftaran BPP-DN online

Sumber Beasiswa

: .........................................................................................................

: Alokasi PT-Pengirim / Alokasi PPs-Penyelenggara *)

Menyatakan berminat mengikuti program :

Magister (S2)
Doktor (S3)
di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia, dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya
pendidikan tersebut.

...................., .........................................................
Yang menyatakan,

...............................................................................

___________
*)

Coret yang tidak perlu

Tanda untuk kolom pilihan

Formulir B1
Contoh Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI (BPP-DN) DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi

: .
: .

mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIDN/NIP

: .
: .
: .

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi
Program Studi
Jenjang

: .
: .
: Magister / Doktor *)

,
Rektor/Direktur/Ketua,

( . )

*)

Coret yang tidakpPerlu

Formulir B2
Contoh Surat Penugasan Kopertis

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PPROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI (BPP-DN) DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Koordinator Kopertis

: .. ..
:

dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan

Saudara
Perguruan Tinggi
NIDN/NIK/SK Yayasan

:.
:.
:.

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi
Program Studi
Jenjang

*)

:
: ...................
: Magister / Doktor *)

Menyetujui
Rektor/Direktur/Ketua,

Koordinator
Kopertis Wilayah ........

( .....)
NIP: ..............................

( .....)
NIP: ..............................

Coret yang tidak perlu

Formulir C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BPP-DN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
Tanggal Lahir / Umur
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Jalan
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Telpon/HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................. E-mail: ....................................................

a. Pendidikan Sarjana (S1)

Universitas
:
Institut
:
Sekolah Tinggi
:
Bid. Ilmu/Jurusan
:
Tahun Masuk
:

.................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )

.................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )
.................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )
....................................................................................................................................
.............................................. Tahun Lulus : ...........................................................

Pendidikan

b. Pendidikan Pascasarjana (S2)

Universitas
: .................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )
Institut
: .................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )
Sekolah Tinggi
: .................................................................................... ( dalam-negeri / luar-negeri )
Bid. Ilmu/Jurusan
: ....................................................................................................................................
Tahun Masuk
: .............................................. Tahun Lulus : ...........................................................
Pekerjaan ( Isi menurut program pendidikan magister/doktor )
Matakuliah Asuhan
Jabatan Struktural
Jabatan Fungsional
Alamat Kantor
Jalan
Provinsi
E-Mail/Tlp.

:
:
:
:
:
:
:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................. ( Asisten-Ahli / Lektor / Lektor-Kepala)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................., ........................................................
Yang menyatakan,

..............................................................................