No RM :

LAPORAN HEMODIALISIS

Nama

INSTALASI HEMODIALISA

Tgl Lahir :

L / P*)

Laporan Tindakan
Hari/ tangal :

../ .

Ruang rawat :

Pkl .. s/d pkl .WIB

Waktu HD :
Status:

BPJS : PBI Non-PBI ............

Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /.)* dengan:

Time Dialisis

: Jam

UF GOAL

: ml

Quick Blood

: ml/mnt

Quick Dialysat

: ml/mnt

Profiling

UF : .
Lainnya:............................................................
Na : .
Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter :

Akses Sirkulasi

Suhu

Pre HD
Keluhan utama

: ..

Keadaan umum

: .

Tensi: ... mmHg

Nadi : . x/mnt

Kesadaran

..

Suhu : ....C

Respirasi : . x/mnt On Ventilator

..
On HD :
..
..
..
..
..
..
Post HD :
..
..
..
Hasil Akhir HD
Time Dialysis

: jam

Transfusi

: ml

Terapi Cairan

: ml

Asupan Cairan (Oral/NGT)

: ml

Jumlah

: ml

UF Goal

: ml

UF Total

: ml

Keterangan lain:
..
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil*

Dokter jaga
()
Tanda tangan dan nama jelas
*) coret yang tidak perlu

Perawat
()
Tanda tangan dan nama jelas

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN HEMODIALISIS :

1. Dibuat sebagai laporan untuk ruang lain ( EMG,Rawat Inap, atau ntensive/high care)
2. Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakkan
3. Ditandatangani dokter DPJP atau dokter jaga ruangan dan perawat pelaksanan tindakan HD
4. Merupakan rangkuman dari AOP perawat dan AOP Medis
5. Hasil akhir HD merupakan hasil HD yang dilaksanakan tekait kemungkinan perubahan antara program HD
dngan hasil akhir karena kendala intra dialisis

LAPORAN HEMODIALISIS
INSTALASI HEMODIALISA

No RM :
Nama

Tgl Lahir :

L / P*)