Alergia Elemental

ALERGIA ELEMENTAL
Alergia elemental
Editor:
Javier Fernndez
Profesor Titular de Alergia
Dpto. de Medicina Clnica
Facultad de Medicina
Universidad Miguel Hernndez
Colaboradores
Adolfo Campos.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez.
Jos Vicente Castell.
Alerglogo Hospital General de Castelln.
Jos Luis Corrales.
Alerglogo. Alicante.
Pablo Gorostiza.
Alerglogo. Hospital General Universitario de Alicante.
Carlos Hernndo de Larramendi.
Alerglogo. Hospital de la Marina Baixa. Alicante.
Vicente Jover.
Alerglogo. Hospital Asociado Universitario de Elda.
Carmen Morales.
Alergloga. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Carlos Muoz.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez
Fernando Parra.
Alerglogo. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante.
Purificacin Gonzalez.
Alergloga. Hospital General Universitario de Alicante.
Gonzalo Rubio.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez.
Jos Miguel Sempere Ortells.
Profesor Titular de Biologa Celular. Dpto. Biotecnologa. Universidad de Alicante.
Vctor Soriano.
Alerglogo. Hospital General Universitario de Alicante.
Dedicatoria:
A mi hija Ana
Con la colaboracin de
IPI
International Pharmaceutical Immunology, S.A.

C/. Azcona, 25
28028 Madrid
Telfs. 91 725 98 05/04 Fax 91 361 14 37
La velocidad en el desarrollo de la Medicina y sus diversos tratamientos, hacen que

las pautas de tratamiento y las dosis de los frmacos referidas en este libro, que se
ajustan a las comnmente utilizadas en la actualidad, representan la opinin y la
experiencia de los autores de los diferentes captulos, que cuando lo han credo
conveniente, citan productos comerciales de uso generalizado.
Las dosis de estos preparados, sus indicaciones y efectos secundarios, pueden variar
con el tiempo, por lo que se aconseja consultarlas en textos especializados y
siguiendo las indicaciones de los fabricantes.
IX
Porque el aprendizaje del arte de la medicina es como la eclosin de los

frutos de la tierra. A saber, nuestra capacidad natural es comparable a la
tierra; las enseanzas de los maestros, a las simientes; la instruccin en la
infancia, a la siembra de stas en su momento oportuno; el lugar en el que se
recibe el aprendizaje, al alimento que procedente del medioambiente, llega a
los frutos; el trabajo constante, al laboreo de la tierra; finalmente, el tiempo
va fortaleciendo todas estas cosas para hacerlas madurar completamente....
Hipcrates, Nomos (Ley).
XI
Prlogo
La Alergia ayer y hoy.
Siempre me ha parecido difcil de entender porqu una especialidad mdica de tanta
trascendencia como la Alergologa tiene tan limitada su presencia en el mundo universitario. No es
una asignatura troncal en el currculo de las Facultades de Medicina espaolas y en muchas de ellas
no se ensea ni como optativa. Es difcil de entender ya que naci en Espaa de la mano de un ilustre
profesor, el Dr. D. Carlos Jimnez Daz, y hoy da, muchos de sus profesionales son excelentes
docentes; su aportacin al conocimiento cientfico mdico ha sido inmenso; es muy elevado el
nmero de enfermos que se benefician diariamente de la atencin de los especialistas en alergia; y los
recursos que la sociedad consume en el tratamiento de estas enfermedades son muchos y van en
crecimiento continuo. Adems, fue reconocida como especialidad hace ms de 20 aos, y cada ao
se forman docenas de especialistas en unidades docentes acreditadas.
Para mi que el hecho de que sus races cientficas, mtodos de diagnstico e incluso
patologas a atender hayan sido territorio frontera de otras especialidades como la Inmunologa,
Microbiologa, Neumologa, Dermatologa, etc., ha propiciado su falta de desarrollo en la Universidad.
Tal vez por todo lo antedicho he vivido con autentica satisfaccin el que la joven Facultad de
Medicina nacida en Alicante, con un claustro reducido, contara con un profesor numerario de esa
disciplina, y que sta se ensee de forma regular a los alumnos. Hoy la satisfaccin es mayor ya que
me invita a prologar un libro que el responsable de esa docencia, el Profesor J. Fernndez ha editado
pensando en facilitar las tareas al alumno.
Se da adems la dichosa circunstancia de que se celebra en estos aos el centenario de la
Alergia, de la que podemos situar su origen en 1901, de la mano de Richet y Portier. Algo ms de
100 aos es un periodo suficiente para asomarnos a lo que se ha sido su contribucin a la ciencia,
para revisar cul han sido sus aportaciones.
Quizs la contribucin ms trascendente es la de su propia esencia: el concepto de alergia
(de allos reaccin y ergon cambiada), que supone una revolucin en el conocimiento de lo que se
ha entendido por la enfermedad. Hemos sabido que la enfermedad tiene causas, que se manifiestan
con seales, que stas permiten definir una enfermedad concreta y diferenciarla de otra... Pero en
todos los casos, creamos que el enfermo padeca la situacin de forma pasiva. La idea de la reaccin
cambiada ofrece la comprensin de que en determinadas circunstancias lo importante, lo
trascendente, es la respuesta del enfermo a travs de su sistema inmunitario. La enfermedad surge
porque en una determinada persona la exposicin al agente causal, que parece ser banal para la
mayor parte de los humanos (un polvo, un polen) provoca en ella una repuesta explosiva, grande, y la
expresin de esta respuesta cambiada es la enfermedad alrgica. El organismo es el protagonista de
la enfermedad. No solo porque la sufre, sino porque con su respuesta la provoca.
Posteriormente nuevos conceptos como las teoras de la Homeostasis del medio interno
de Canon y el Sndrome general de adaptacin de Selye, vendran a completar estos enfoques.
Los conceptos de reagina (anticuerpo), los de atopia, anafilaxia, seleccin clonal, terapias
hiposensibilizantes e inmunoterapia, y el descubrimiento de la IgE marcan hitos en la historia de la
medicina.
En el terreno de la metodologa diagnstica, la alergologa comparte honores con la
inmunologa, con la que naci y ha crecido a su albur con el desarrollo de numerosas tcnicas
diagnsticas, desde la electroforesis hasta el radioinmunoensayo, desde las rosetas hasta las de
hibridacin. Ello ha permitido la purificacin y clonacin de diversos antgenos y alergenos, y su
estandarizacin. Con todo, ese desarrollo tecnolgico ha permitido un mejor diagnstico y un ms
eficaz tratamiento de las enfermedades alrgicas.
Asomarse, despus del centenario, a lo que ha sido el desarrollo de la alergia produce
asombro. Lo produce por la riqueza, variedad e importancia de lo conseguido, y que, como he
sealado, no se limita al mundo del saber sino que se adentra en el terreno de la prctica clnica, en
lo que supone de beneficio para el diagnstico y tratamiento de muchos enfermos. De todo esto,
actualizado y bien jerarquizado se ofrece hoy informacin clara y amena para que el alumno lo
XII
aprenda. El autor nos ofrece nuevos ladrillos con los que levantar una pared ms en el edificio de los
conocimientos.
El profesor D. Carlos Jimnez Daz escribi el primer libro de alergia en espaol en los aos
70. Desde entonces mucho ha cambiado la alergologa. Tuve el privilegio de ser alumno interno suyo
durante 3 aos y les aseguro que la esencia de aquel libro es idntica a la del que ahora tiene en su
manos: facilitar al mximo el aprendizaje de este conjunto de conocimientos. Ojal que en la misma
medida que aquel libro sirvi a los mdicos de aquellas generaciones, ste le sea til al lector ahora.
Prof. J. Merino
Dpto. de Medicina Clnica
XIII
Prefacio
La enseanza de la medicina se sigue sustentando en los libros de texto, pero la
recopilacin de todos los avances y logros consolidados de una especialidad como la Alergia,
requiere que estos textos sean muy grandes y extensos. Lo cual les convierte ms en libros
de consulta que en libros donde estudiar. Este libro pretende resumir las nociones necesarias
para entender la patologa de las enfermedades alrgicas y casi sustituir a los apuntes, que tan
tiles nos han sido a todos en nuestros estudios.
El libro recoge todos los captulos del programa de la asignatura de alergia de la
Universidad Miguel Hernndez, donde se dan repaso en 20 captulos a las enfermedades
alrgicas ms importantes, como la rinoconjuntivitis, asma bronquial, urticaria, eczema,
reacciones por medicamentos, etc., y otras afines, como las vasculitis. Se hace mencin del
asma ocupacional y de aeropalinologa, adems de incluir los mtodos de diagnstico y
tratamiento, as como una breve pero intensa introduccin en 4 captulos de inmunologa.
Este libro no pretende ser dogmtico, sino prctico y sencillo a la hora de enfocar las
enfermedades alrgicas, su clnica y tratamiento. Est abierto a sugerencias y modificaciones,
especialmente de los alumnos de alergia a quien va dirigido. Es verdad que el texto no va
referenciado de forma deliberada, porque pretende ser un libro de estudio, ms que un libro
de consulta. No obstante, todos los captulos tienen unas referencias de consulta y
ampliacin, que nos han servido de gua en la elaboracin del libro.
En este libro han participado varios colaboradores, que con su ilusin y
conocimiento, han sabido completar diferentes captulos con claridad y brevedad. A todos
ellos deseo expresarles mi agradecimiento y respeto. Y espero contar con ellos en futuras
ediciones, como es mi intencin realizar. Tambin quiero agradecer la ayuda prestada por el
laboratorio IPI en la edicin del mismo.
Javier Fernndez
XIV
XV
INDICE
PRLOGO.....................................................................................................................................................
XI
1. RESPUESTA INMUNE. LINFOCITOS Y SUS PRODUCTOS. ..................................................

1
Adolfo Campos.
2. RESPUESTA INMUNE. INMUNOGLOBULINAS. REGULACIN SINTESIS DE IGE......... 11
Gonzalo Rubio.
3. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD........................................................................................ 21
Jos Miguel Sempere..
4. HIPERSENSIBILIDAD Y AUTOINMUNIDAD............................................................................... 31
Carlos Muoz.
5. DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS: MTODOS IN VIVO............ 39
Javier Fernndez.
6. DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS: MTODOS IN VITRO........ 45
Jos Vicente Castell.
7. RINITIS ALERGICA..............................................................................................................................
53
Vicente Jover y Javier Fernndez.
8. ASMA BRONQUIAL: EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGNIA................................................ 63
Javier Fernndez.
9. ASMA BRONQUIAL: CLINICA Y DIAGNOSTICO.................................................................... 69
Javier Fernndez.
10. ASMA BRONQUIAL: TRATAMIENTO........................................................................................... 75
Carmen Morales..
11. URTICARIA Y ANGIOEDEMA.......................................................................................................... 81
Javier Fernndez.
12. DERMATITIS ATPICA Y ALERGIA A ALIMENTOS................................................................. 87
Pablo Gorostiza y Jos Luis Corrales.
13. SHOCK ANAFILACTICO................................................................................................................... 95
Vctor Soriano.
14. VASCULITIS Y OTRAS ENFERMEDADES INMUNOPATOLGICAS................................... 103
Fernando Parra.
15. DERMATITIS ALERGICAS DE CONTACTO................................................................................ 111
Jos Luis Corrales.
16. ALERGIA A MEDICAMENTOS......................................................................................................... 123
Carlos Hernndo de Larramendi..
17. INTRODUCCIN A LA PALINOLOGIA...................................................................................... 133
Javier Fernndez.
18. ALERGIA POR PICADURAS DE HIMENOPTEROS.................................................................... 137
Vctor Soriano.
19. ASMA PROFESIONAL......................................................................................................................... 145
Javier Fernndez.
20. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS. INMUNOTERAPIA................... 149
Purificacin Gonzlez
ANEXO 1.......................................................................................................................................................
159
INDICE ANALTICO...................................................................................................................................
163
XVI
Captulo 1. Linfocitos T. 1
RESPUESTA INMUNE: LINFOCITOS T Y SUS PRODUCTOS.
OTRAS CLULAS LEUCOCITARIAS.
Adolfo Campos
Inmunidad
Inmunidad Innata adquirida: Complemento y Citocinas.
Principales clulas implicadas en la respuesta Inmune
Macrfagos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos y mastocitos
Clulas NK
Linfocitos T
INMUNIDAD
El concepto de inmunidad clsicamente se ha entendido como defensa contra las
enfermedades infecciosas. Hoy por inmunidad entendemos el reconocimiento de lo propio y, la
defensa contra lo no propio y contra aquello que siendo propio est alterado.
Los individuos se defienden de los microorganismos y sustancias extraas mediante
determinados factores como son las barreras fsico-qumicas, clulas fagocticas, eosinfilos, clulas
lticas naturales (NK), y una amplia serie de factores solubles, que en parte depende del propio
husped. Tabla1. A estas defensas, que no son especficas para cada uno de los microorganismos o
sustancias extraas (llamados antgenos), se les denomina Inmunidad Natural o Innata.
Otras formas de defensa estn constituidas por clulas especiales, llamadas linfocitos T y B,
y factores solubles (en especial las inmunoglobulinas/anticuerpos) que aumentan con cada una
de las exposiciones a cada uno de los antgenos. Estas respuestas son especficas para cada antgeno
y a estos mecanismos de defensa se les denomina Inmunidad Adquirida o Especfica.
La respuesta inmune innata amplifica la respuesta inmune adquirida, una vez que se ha
entrado en contacto con el antgeno.
Si bien en la respuesta inmune que se produce en un organismo, actan todos los
mecanismos de defensa de forma coordinada, acadmicamente se pueden distinguir dos tipos de
respuesta especfica:
a) La Inmunidad humoral mediada por los anticuerpos. Estos son producidos por clones
de linfocitos B especficos para cada antgeno.
b) La Inmunidad celular mediada por linfocitos T. Cada clon de linfocitos es tambin
especfico de antgeno.
La respuesta inmune tiene varias caractersticas importantes, como son especificidad,
diversidad, memoria y tolerancia.
A) ESPECIFICIDAD
Cada clon de linfocitos B es capaz de responder y producir anticuerpos contra un antgeno
determinado, pero no frente a otros no relacionados. Por esta razn se dice que el sistema inmune
es especfico.
La parte ms pequea de un antgeno a la que se une un anticuerpo se denomina
determinante antignico. Un anticuerpo producido en respuesta a un estmulo en particular, por
ejemplo un virus, no reconoce toda la partcula viral, sino un determinante antignico, por ejemplo
una parte de una de sus protenas.
B) DIVERSIDAD
Se calcula que el sistema inmune es capaz de producir ms de 109 tipos distintos de
anticuerpos. Cada tipo es producido por un clon de linfocitos B. Este "repertorio" de anticuerpos,
que se genera por un mecanismo gentico complejo, servir para reconocer y responder a la
mayora de los determinantes antignicos a los que un individuo puede exponerse.
C) MEMORIA
La primera vez que el sistema inmune especfico responde contra un antgeno lo hace
lentamente y con poca intensidad, quedando el Sistema Inmune preparado para exposiciones
posteriores del mismo antgeno y entonces la respuesta inmune es ms rpida, ms intensa y ms
duradera, es decir es ms eficiente.
La memoria inmunolgica explica porqu un individuo queda protegido frente a una
enfermedad, por ejemplo el sarampin, despus de haber superado una primera infeccin o haber
sido vacunado.
D) TOLERANCIA
Por el mismo mecanismo por el que el sistema inmune se hace capaz de responder frente a
una gran variedad de antgenos, se generan algunos linfocitos B y T que pueden reconocer
componentes del propio organismo. Durante su maduracin en la mdula sea o en el timo, sin
embargo, estas clulas son eliminadas o inactivadas. ste proceso se denomina Tolerancia: el
sistema inmune "aprende" a reconocer lo que es propio y a no responder agresivamente contra ello.
Como consecuencia, todo lo que no sea propio lo considerar, por definicin, extrao.
El mecanismo natural de la tolerancia tiene una contrapartida: los trasplantes de rganos
pueden ser rechazados por el sistema inmune actuando de manera similar a como actuara frente a
agentes patgenos.
INMUNIDAD INNATA Y ADQUIRIDA

Tabla 1 Factores de la inmunidad innata
Especficos de husped
Especies y razas
Factores genticos individuales
Edad
Hormonas
Fsicos
Factores antimicrobianos
Piel y mucosas como barreras, Secreciones antibacterianas y
superficies hmedas
antifngicas de la piel y secrecin
sebcea
Cavidades
anatmicas
y Secreciones antibacterianas
y
dispositivos de limpieza como los antivricas de las mucosas
cilios
Sustancias antibacterianas de
lquidos tisulares
Fagocitosis
COMPLEMENTO
El complemento constituye el principal elemento de defensa en la llamada Inmunidad
Innata (Tabla 1). Est constituido por un conjunto de ms de 30 protenas plasmticas, que se
activan o por estmulos especficos como son los inmunocomplejos, o por estmulos inespecficos
como son los productos bacterianos (Figura l).
Algunas de las protenas del complemento (C3, C4) son capaces de fijarse sobre las
membranas de los microorganismos facilitando su posterior fagocitosis. Otras protenas (C3a, C4a,
C5a) tienen actividad quimiotctica atrayendo a las clulas del sistema fagoctico para que eliminen a
los microorganismos indeseados. Por ltimo los componentes C5, C6, C7, C8 y C9 forman un
complejo multimolecular, el cual penetra en la membrana de los microorganismos, o de clulas
infectadas por stos, causando la muerte de los mismos.
Va clsica
Va alternativa
Cl C4 C2
Factor B, Properdina, Factor D

C3
C3a
C3b
Opsonizacin
Quimiotxis
Anafilotoxinas
C5
C5a
C5b
C6
C7
C8
C9
Lisis celular
Figura 1. Sistema del complemento

El complemento adems participa en la aclaracin de los inmunocomplejos circulantes, en la
regulacin de la respuesta inmune celular y de la produccin de anticuerpos.
CITOCINAS
El sistema inmune est constituido por una serie de elementos celulares puestos unos a
continuacin de otros y comunicados directamente entre s por contacto celular y de forma indirecta
a travs de molculas, factores solubles, que funcionan como hormonas intercelulares.
Estos factores solubles reciben el nombre de linfocinas, interleucinas o citocinas, y son
los que producen la expansin y la diferenciacin de las clulas estimuladas por el antgeno (Anexo
l), constituyendo uno de los principales factores de la Inmunidad adquirida, junto con las
inmunoglobulinas.
Se entiende por citocina a cualquier mensajero hormonal intercelular, linfocina es una
citocina producida por una clula del sistema inmune. Tanto stas como las anteriores reciben el
nombre en funcin de la actividad que desarrollan. El trmino interleucina se reserva a aquellas
linfocinas cuya secuencia de aminocidos es conocida.
Las citocinas son protenas o glicoprotenas secretadas por linfocitos (linfocinas) o monocitos
(monocinas) y que tienen su influencia en la divisin celular, diferenciacin, metabolismo, motilidad y
en la expresin de funciones efectoras del sistema inmune:
a. Estimulacin del crecimiento y diferenciacin de clulas sanguneas: IL-3, IL-7, IL-9,
IL-11, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, eritropoyetina
b. Intervencin en las respuestas inflamatorias: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL16, TNF-
c. Regulacin de la respuesta inmune: IL-2, IL-4, IL-5, IL- 10, IL-13, INF-
Al igual que las hormonas, las citocinas ejercen sus funciones biolgicas a travs de
receptores especficos. Las citocinas ejercen sus funciones a muy corta distancia del lugar de la
secrecin. Muchas citocinas ejercen un efecto paracrino sobre las clulas vecinas de la clula
secretora, al mismo tiempo muchas veces ejercen un efecto autocrino sobre la propia clula
secretora. Sin embargo tambin se ha observado que algunas citocinas ejercen funciones de
retrocontrol (feed back) sobre su propia produccin.
La funcin de las citocinas es muy pleiotrpica ya que sus receptores presentes en una amplia
gama de clulas. Cada clula puede interpretar la seal de la citocina de forma diferente, dando lugar
a la gran variedad de funciones. Ver anexo 1.
La actividad biolgica de las citocinas reside en el componente proteico de la misma, si bien
el grado de glicosilacin va a ser importante en las propiedades farmococinticas.
Genticamente se observan dos grandes patrones en los genes que codifican las citocinas:
4 exones y 3 intrones: IL-2, IL-4, IL-5, IIL-8, GM-CSF, INF
5 exones y 4 intrones: IL-3, IL-6, IL-9 G-CSF
La localizacin cromosmica se centra en 3 cromosomas:
Cromosoma 2: IL-1, IL- 1 0
Cromosoma 5: IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, GM-CSF
Cromosoma 6: TNF- y TNF-
CELULAS IMPLICADAS EN LA RESPUESTA INMUNE
MACRFAGOS
Son clulas importantes en la respuesta inmune natural y puesto que son clulas
presentadoras de antgeno tienen un papel fundamental en la respuesta inmune adquirida. Tienen
un ncleo redondo, oval o dentado y normalmente se observa uno o dos nuclelos.
Su citoplasma contiene gran cantidad de lisosomas y mitocondrias. Despus de salir de
mdula sea los monocitos se asocian a diversos tejidos realizando funciones especficas y recibiendo
una amplia variedad de nombres dependiendo del lugar donde se localizan. Las diversas clulas
derivadas de los monocitos reciben el nombre de Sistema Mononuclear Fagoctico o Sistema
Reticuloendotelial. (Tabla 2).
Los macrfagos fagocitan sustancias extraas, las digieren enzimticamente y cuando son
proteicas presentan fragmentos peptdicos, resultantes de la degradacin parcial de las protenas,
asociados a las molculas de HLA de clase II. Adems producen un amplio abanico de sustancias y
citocinas inflamatorias amplificando la respuesta inmune especfica. (Tabla 3).
NEUTRFILOS
Los neutrfilos o clulas polimorfonucleares constituyen el 60-70 % de los leucocitos de
sangre perifrica. Tienen un citoplasma basoflico con dos grandes grupos de grnulos (Tabla 4) y el
ncleo contiene heterocromatina.
Tabla 2. Clulas del Sistema Mononuclear Fagoctico
Nombre
Localizacin
Clulas de Kupffer
Clulas de Langerhans
Clulas endoteliales
Clulas gigantes multinucleadas
Clulas mesangiales
Condroclastos
Histiocitos
Macrfagos alveolares
Macrfagos
Hgado
Piel
Sangre y vasos linfticos
Granulomas
Glomrulo renal
Cartlago
Tejido conectivo
Pulmn
Tejido linfoide, pleural, peritoneal, placenta,
cavidad pericardial, leche materna
Cerebro
Sangre
Hueso
Microglia
Monocitos
Osteoclastos
Tabla 3. Productos de secrecin de los macrfagos

Citocinas: IL-1, IL-6, TNF, INF, PDGF, TGF, CSF, Eritropoyetina
Fibronectina, Trombospondina, Condroitin sulfato
Prostaglandinas, Leucotrienos, Tromboxanos
Proteasas, Ribo- y Deoxyribonucleasas, Lipasas, Mieloperoxidasa, Lisozima
Radicales hidroxilo, Radicales superxido, Perxido de hidrgeno, xido ntrico
Transferrina, Avidina, Apolipoprotena E
Vitamina D3
Tabla 4. Contenido de los grnulos de los neutrfilos
Molcula
Grnulos primarios
-Glucuronidasa
-Manosidasa
-Glicerofosfatasas
Catepsinas
Colagenasa
Elastasa
Lisozima
Mieloperoxidasas
N-acetil--glucosaminidasa
Proteinasas
Grnulos secundarios
Citocromo b
Colagenasa
Lactoferrina
Lisozima
Funcin
Degradar glucurnidos
Degradar manosa
Romper el c. fosfrico de steres glicerol-fosfato
Degradar protenas
Degradar colgeno
Degradar elastina
Degradar las paredes bacterianas
Romper N-acetil--glucosamina de las membranas
Degradar protenas
Para generar radicales ODegradar colgeno
Quelantes de hierro
Degradar las paredes bacterianas
Los neutrfilos son la primera barrera defensiva del organismo que acta rpidamente
fagocitando microorganismos antes que la respuesta de anticuerpos especficos tenga lugar. Adems
participan en las respuestas efectoras del Sistema Inmune respondiendo a estmulos quimiotcticos y
aumentando su capacidad fagoctica al ser activados por citocinas. Los neutrfilos son las clulas
predominantes en las reacciones de infamacin aguda.
EOSINFILOS
Los eosinfilos representan el 3% de todos los leucocitos. Son clulas con el ncleo
bilobulado o dentado. El citoplasma de estas clulas contiene grnulos especficos (Tabla 5). Su
membrana se caracteriza por tener receptores para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG, IgA
e IgE as como receptores para los fragmentos C1q, C3b y C5a del complemento.
Los eosinfilos tienen un papel importante en la defensa contra clulas eucariotas parsitas,
como los helmintos. As mismo, intervienen en una amplia variedad de mecanismos inflamatorios a
travs del contenido de los grnulos citoplsmicos y del reclutamiento de otras clulas inflamatorias
mediante la liberacin de factores solubles.
Tabla 5. Contenido de los grnulos de los eosinfilos
Molcula
Funcin
Hidrolasas lisosomales
Degradar molculas
Lisofosfolipasas
Degradar fosfolpidos de membrana
Neurotoxinas
Ribonucleasas
Protena bsica principal
Toxicidad para clulas eucariotas
Protenas catinicas
Ribonucleasas
Toxicidad para clulas eucariotas y procariotas
BASFILOS Y MASTOCITOS
Los basfilos constituyen el 1% de los leucocitos de sangre perifrica. Suelen verse
obscurecidos por el acumulo de grnulos. En tejidos como la lmina propia, tracto respiratorio,
mucosa gastrointestinal y cavidad peritoneal, entre otros, hay clulas muy similares a los basfilos
cuyas diferencias esenciales residen en el contenido de los grnulos (Tabla 6). Ambas clulas
expresan en su membrana receptores para el fragmento Fc de la IgE.
Tabla 6. Contenido de los grnulos de los basfilos y de los mastocitos.
Basfilos
-glucuronidasa
Carboxipeptidasas
Catepsina
Condroitin sulfato
Elastasa
Hidrolasas cidas
Histamina
Lisofosfolipasas
Proteasas neutras
Protena bsica principal
Mastocitos
si
no
si
si
si
no
si
si
si
si
no
si
si
si
no
si
si
no
si
no
CLULAS NK
Las clulas NK derivan de mdula sea, al parecer del mismo precursor que los linfocitos T
pero sufren maduracin extratmica. Morfolgicamente son Linfocitos Grandes Granulares. La
denominacin NK (Natural Killer) o clulas lticas naturales, hace referencia a que estas clulas
muestran actividad citotxica frente a algunas clulas tumorales y clulas infectadas por virus.
A diferencia de los linfocitos T citotxicos, no requieren una exposicin previa a la clula a
lisar ni expresar molculas HLA de clase I. Unas clulas requieren la presencia de anticuerpos unidos
a la clula diana y otras no. Las clulas NK que expresan receptores para el fragmento Fc de la IgG,
utilizan a sta como puente entre ellas y la clula diana para ejercer su actividad citotxica. Por el
momento se desconoce si las clulas NK tienen receptor especfico distribuido clonalmente.
LINFOCITOS T
Aquellos linfocitos inmaduros que tras salir de la mdula sea entran en el timo
(timocitos), o bien mueren, o bien maduran hacia linfocitos T y migran hacia la sangre y los rganos
linfoides perifricos. Los timocitos que maduran a linfocitos T sern aquellos que por una parte, son
capaces de interaccionar con molculas del sistema HLA de clase I o II, y que por otra, no reconocen
pptidos propios ya que en ste caso seran autorreactivos. Los timocitos que no cumplen estos dos
criterios, que en la prctica son la mayora, morirn sin llegar a madurar. (Figura 2).
De manera anloga a como los linfocitos B tienen inmunoglobulinas de membrana que
funcionan como receptor de antgeno, los linfocitos T expresan un receptor antignico caracterstico.
Cada clon celular expresa un receptor antignico exclusivo. El receptor antignico de los linfocitos T
(TCR) tiene la peculiaridad de reconocer antgenos extraos no en forma libre, sino como pequeos
pptidos fsicamente asociados a molculas del HLA presentes en la membrana de otras clulas. Al
tener lugar el reconocimiento TCR-pptido/HLA, el linfocito T inicia su activacin y lleva a cabo su
funcin efectora.
Adems del TCR, los linfocitos T tienen dos importantes molculas accesorias que se
expresan de manera excluyente: CD4 y CD8. Los linfocitos T CD4+ reconoce pptidos antignicos
asociados a las molculas de HLA de clase II, que se expresan en linfocitos B, macrfagos y otras
clulas que se denominan presentadoras de antgeno.
Las clulas presentadoras se especializan en presentar los antgenos, que captan del medio
extracelular, a los linfocitos T CD4+ que decidirn finalmente si los pptidos son propios o proceden
de protenas extraas (toxinas, microorganismos,...). En este ltimo caso los linfocitos T CD4+ se
activarn y secretarn citocinas que sirven para regular la funcin de otros linfocitos y de diversos
tipos de clulas. Al mismo tiempo expresan en membrana receptores para citocinas, incluso para las
mismas que secretan, y molculas para interaccionar con linfocitos B e inducir su diferenciacin a
clulas plasmticas, entre las que destaca CD40L, que interacciona especficamente con CD40. Por
todas estas razones, los linfocitos T CD4+ se denominan linfocitos T cooperadores.
Los linfocitos T CD8+ reconoce pptidos antignicos en asociacin con las molculas de
HLA de clase I, que se expresan en todas las clulas del organismo exceptuando los eritrocitos. La
funcin de las molculas HLA de clase I es presentar pptidos procedentes de protenas
intracelulares. Las clulas infectadas por virus o que han sufrido transformacin tumoral, presentarn
pptidos que sern reconocidos como extraos por los linfocitos T CD8+. Al activarse, estos
linfocitos adquieren la capacidad de lisar a la clula que presenta los pptidos extraos. Por esta
razn los linfocitos T CD8+ se denominan linfocitos T citotxicos. Los linfocitos T citotxicos
constituyen un arma relativamente eficaz para proteger al organismo de la diseminacin de
infecciones virales y para eliminar clulas tumorales, situaciones en las que los anticuerpos son
mucho menos eficaces.
Los linfocitos T expresan tambin otras molculas, que se denominan accesorias o
coestimuladoras, y que sirven para interaccionar con mayor firmeza con linfocitos B, macrfagos u
otras clulas y para contribuir a la activacin de los propios linfocitos T.
Extratmica
Linaje T
Linaje T
Pretimocito
CD7, CD34, CD3 citoplasma
TIMO
T
0
T
Reordenamiento
Reordenamiento
T
0
T
C
O
R
T
E
Z
A
Si falla unin
al propio HLA
Apoptosis
(seleccin positiva)
Timocito temprano
CD7, CD2, CD3 citoplasma
Reordenamiento
CD4, CD8, CD3
Reordenamiento
Si falla unin
al propio HLA
Apoptosis
(seleccin positiva)
T
CD4, CD8, CD3
Si reconocen
M
al propio HLA
E
Apoptosis
D
(seleccin negativa) U
L
A
Si reconocen
al propio HLA
Apoptosis
(seleccin negativa)
SANGRE PERIFRICA
T
T
0
CD4- CD8T
a veces CD82
T
CD4
T
CD8
Figura 2. Diferenciacin de los linfocitos T

Para que un linfocito T se active mediante la unin de su TCR al antgeno unido al MHC, es
necesario la presencia de estmulos adicionales. Por una parte se requiere que las protenas
coestimuladoras, interaccionen con sus ligandos respectivos en las clulas presentadoras de antgeno.
Entre estas molculas estn: CD2, CD5 y especialmente CD28, cuyo ligando es la molcula CD80
anteriormente nombrada. Adems, se requiere que la clula presentadora de antgeno libere IL-I.
Los linfocitos T al activarse liberan IL-2 y expresan el antgeno de diferenciacin CD25. La IL-2 acta
como factor autocrino induciendo la proliferacin de los linfocitos T activados.
Los linfocitos T cooperadores tras activarse y diferenciarse se dividen en dos subpoblaciones
en funcin de las citocinas que producen. Los linfocitos Th1 se caracterizan por sintetizar INF- e
IL-2 y los linfocitos Th2 por sintetizar IL-4 e IL-13 entre otras citocinas (Figura 3). Existe una alta
proporcin de linfocitos T no clasificables ya que producen un patrn mixto de produccin de
citocinas.
El que un linfocito se diferencie a Th1 o Th2 depende de los estmulos que recibe de la clula
presentadora de antgeno y de otros linfocitos. Un linfocito T que reconoce al antgeno unido al
MHC libera IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, INF- y GMCSF denominndose Th0. La presencia de INF-
y/o IL-12 hace que se diferencie en Th1, en cambio la presencia de IL-4 hace que se diferencie en
Th2.
La funcin ms importante de los linfocitos Th1 es la activacin de los macrfagos. La
funcin de los linfocitos Th2 es activar a los linfocitos B.
IFN-
IL-12
TNF
IL-2
IIL-4
IL-5
Th0 IL-10
IL-13
IFN-
GM-CSF
IL-3
IL-4
Thl
IFN- ---
IL-4
IL-2
IL-3
IFN-
GM-CSF
---
Th2
IL-10
IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
GM- CSF
Figura 3. Produccin de citocinas por diversas poblaciones de linfocitos T

REFERENCIAS
Abbas A.K., Lichtman AH., Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Segunda Edicin.
Interamericana, Mc Graw-Hill, Madrid 1995.
Mygind N, Dahl R, Pedersen S & Thestrup-Pedersen K. Essential allergy. Second edition. Backwell
Science Ltd., Oxford, 1996.
Captulo 2. Linfocitos B. 11
LINFOCITOS B. REGULACIN DE LA SNTESIS DE INMUNOGLOBULINAS.
Gonzalo Rubio
Linfocitos B
Inmunoglobulinas
Interaccin antgeno-anticuerpo
Funciones de los anticuerpos
Generacin de la diversidad de anticuerpos
Receptor antignico del linfocito B y seleccin del repertorio
Respuesta primaria y secundaria. Cambio de isotipo
Regulacin de la sntesis de inmunoglobulinas.
Regulacin de la sntesis de IgE en atpicos.
Activacin de linfocitos T. Subpoblaciones TH1 y TH2
LINFOCITOS B
Los linfocitos B son clulas que se originan y maduran en la mdula sea y que se caracterizan
por sintetizar inmunoglobulinas (anticuerpos). Para llevar a cabo su funcin en el sistema inmune,
reconocen especficamente antgenos por medio de un receptor de membrana constituido precisamente
por inmunoglobulinas. Los linfocitos B expresan MHC (Complejo Mayor de Histocompatibilidad) de
clase II y son, por tanto, APC (Clulas presentadoras de antgeno) eficaces. Despus de procesar el
antgeno, lo presentan a linfocitos T CD4 y reciben de stos varias seales activadoras. El resultado final
es su diferenciacin en clulas plasmticas, que secretan anticuerpos al medio de la misma
especificidad por antgeno que los que inicialmente expresaba el linfocito B en su receptor.
INMUNOGLOBULINAS
Desde un punto de vista bioqumico, las inmunoglobulinas son glucoprotenas que migran en las
fracciones beta y gamma del suero. Estn formadas por la unin de cuatro cadenas polipeptdicas: dos
cadenas pesadas (H) y dos ligeras (L), idnticas entre s (Figura 1). Las cadenas estn compuestas por
dominios repetidos (4 5 las pesadas y 2 las ligeras) de 110 aminocidos cada uno, de estructura
globular, conteniendo un puente disulfuro intracatenario. Este tipo de estructura se denomina dominio
inmunoglobulina y se encuentra tambin en otras molculas de gran importancia inmunolgica como
son las del MHC, el TCR(Receptor clulas T) y molculas implicadas en adhesin celular.
Cada inmunoglobulina tiene dos lugares idnticos de unin de antgeno, formado cada uno por
el dominio N-terminal de una cadena H y el de una L. Al comparar las secuencias de aminocidos de
inmunoglobulinas distintas se observa una gran variabilidad concentrada precisamente en esta zona, por
ello se denominan dominios variables (VH y VL de la Fig. 1). El conjunto de regiones variables de una
inmunoglobulina recibe el nombre de idiotipo. Las diferencias aminoacdicas entre distintos idiotipos
son la base molecular del reconocimiento de antgenos distintos. En los restantes dominios de cadenas
pesadas y ligeras se observan nicamente diferencias de secuencia puntuales, por ello se denominan
dominios constantes. Estas pequeas diferencias determinan el isotipo o lo que es lo mismo, las clases
y subclases de cadenas pesadas y ligeras. Hay dos isotipos de cadenas ligeras ( y ) y nueve de cadenas
pesadas (1,...4, 1, 2, , , ). El hecho de que la cadena ligera sea o no confiere diferencias
funcionales conocidas, pero el isotipo de cadena pesada es lo que determina el isotipo final de la
inmunoglobulina, dando lugar a IgG1-4, IgM etc. (Tabla I).
Figura 1. Estructura general de las inmunoglobulinas. Se indican los dominios variables

(VH y VL) y constantes (CH y CL) de las cadenas pesadas y ligeras y la posicin de los
puentes disulfuro.
El isotipo no afecta a la unin del antgeno, sino que es responsable de las propiedades
efectoras del anticuerpo, concretamente la "mitad" C-terminal, tambin llamada Fc, como fijar
complemento y unirse a receptores que diversas clulas tienen en su membrana, como neutrfilos o
mastocitos (RFc).
1. Unin antgeno-anticuerpo
La capacidad de un antgeno para inducir la produccin de inmunoglobulinas se denomina
inmunogenicidad. Las protenas son, en general, las sustancias ms inmunognicas. Por el contrario,
los lpidos puros, los cidos nucleicos puros y los mono- oligo- y muchos polisacridos son
inmungenos muy pobres, aunque pueden inducir anticuerpos al unirse de manera natural o artificial a
protenas.
La zona de un antgeno a la que se une un anticuerpo se denomina eptopo o determinante
antignico. Un antgeno normalmente contiene varios eptopos distintos entre s y, por tanto, puede
unir varios anticuerpos distintos. La unin antgeno-anticuerpo est mediada por interacciones
hidrofbicas, de Van der Waals y otras interacciones dbiles de tipo no covalente, aunque debido a su
efecto cooperativo, la energa total de la unin es fuerte. Las molculas de IgA e IgM pueden unirse
formando dmeros y pentmeros respectivamente con lo que se multiplica su capacidad para unir
eptopos y aumentan sus capacidades efectoras.
2. Funciones de los anticuerpos

Las inmunoglobulinas secretadas por las clulas plasmticas pueden unirse a antgenos libres y
cumplir varias funciones protectoras para el organismo. En el caso de que el antgeno sea una toxina o
que se trate de virus o bacterias intracelulares, pueden neutralizar su capacidad txica o infectiva
impidiendo su interaccin con receptores celulares. Cuando se trate de microorganismos extracelulares
pueden inducir la fijacin de complemento y favorecer su fagocitosis por neutrfilos o macrfagos.
En algunas ocasiones, la respuesta de anticuerpos puede producir reacciones de hipersensibilidad
que daan los tejidos. Por ejemplo, un 10% de los individuos producen cantidades altas de IgE al
exponerse a algunas protenas comunes en el ambiente que son inocuas para los dems, es el caso de
protenas de caros o de plenes. Por distintos mecanismos, los niveles altos de IgE especfica se asocian
a una serie de enfermedades denominadas atpicas. La IgE se fija por su extremo Fc a receptores de
mastocitos y basfilos, donde permanece capaz de unir antgeno. Al tener lugar una nueva exposicin,
los mastocitos y basfilos liberan mediadores vasoactivos que desencadenan reacciones de
hipersensibilidad inmediata o alrgicas (Captulo III). Los antgenos que se relacionan con enfermedades
alrgicas se denominan alergenos. Tambin la IgE puede unirse a clulas de Langerhans epidrmicas y
captar alergenos que posteriormente sern presentados a linfocitos T. Las citocinas liberadas por estos
linfocitos T pueden ser importantes en la patognia de la dermatitis atpica.
3. Generacin de la diversidad de anticuerpos
El sistema inmune dispone de un repertorio de inmunoglobulinas capaces de interaccionar con
un gran nmero de estructuras qumicas diferentes. Se calcula que existen ms de 1010 clones de
linfocitos B de especificidad distinta. La base de tanta diversidad (se dispone de Ac. capaces de
reconocer incluso compuestos sintticos que son inexistentes en la naturaleza) reside en que la
secuencia aminoacdica de las cadenas pesadas y ligeras est codificada por varios segmentos gnicos que
se ensamblan secuencialmente, y para cada uno de ellos hay varias alternativas posibles. En la Figura 2
se representa el mecanismo de reordenamiento que se produce para la sntesis de las cadenas pesadas
(las cadenas ligeras sufren un proceso muy similar). El dominio variable de las cadenas pesadas est
codificado por tres segmentos -V, D y J (V y J las ligeras). En el DNA que codifica las cadenas pesadas se
dispone de ms de 50 segmentos V distintos, 30 D y 6 J, colocados unos a continuacin de otros,
separados por DNA no codificante. A continuacin de stos se disponen los segmentos que codifican
para el resto de la cadena, es decir, toda la parte constante. Se dispone de 9 segmentos constantes -C,
C,...C2- uno por cada isotipo. Durante la ontogenia de los linfocitos B, el DNA que codifica los
distintos segmentos, situado en el cromosoma 14, sufre un reordenamiento de modo que
aleatoriamente unos segmentos se colocan a continuacin de otros, constituyendo genes funcionales. En
este proceso de reordenacin, un segmento D al azar se yuxtapone a un J al azar y el conjunto DJ a uno
al azar de los V. Los segmentos V, D y J restantes se cortan y se degradan, quedando una secuencia VDJ
que se transcribe junto con los segmentos C. El RNA primario transcrito sufre splicing -escisin
intrnica- perdindose todos los segmentos C excepto C en unos casos y C en otros, con lo que
quedan mRNAs que se traducirn para dar lugar a las cadenas peptdicas y . Un punto importante es
el hecho de que las uniones D-J y V-J son imprecisas, en el sentido en que durante el reordenamiento se
pueden quitar y poner un nmero corto pero variable de nucletidos al azar. Esto supone una
variabilidad adicional, de modo que incluso cadenas pesadas que han reordenado el mismo juego VDJ
pueden servir para reconocer eptopos distintos.
Figura 2. Organizacin gentica de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y

mecanismo de generacin de diversidad. Se dispone de mltiples genes V, D y J, que se
reordenan al azar dando lugar a la secuencia que codifica la regin variable . Las
cadenas ligeras se localizan en cromosomas distintos pero se organizan y reordenan de
manera similar.
Una vez que en los linfocitos B inmaduros estn sintetizando las cadenas pesadas , se reordena
una de las ligeras al azar, y , por un mecanismo de reordenamiento muy similar. Las cadenas ligeras
sintetizadas se unirn covalentemente a las pesadas, formando el tetrmero 2H idnticas - 2L idnticas y
el conjunto se expresa en la membrana dando lugar al receptor antignico del linfocito B. Puesto que
todas las clulas B descendientes de una clula que ha reordenado, es decir, el clon, tendrn la misma
reordenacin VDJ, ya que se pierden los restantes V D y J, estas clulas tendr toda su vida la misma
especificidad a la hora de reconocer un determinante antignico. Esta monoespecificidad est tambin
preservada por el hecho de que slo uno de los dos cromosomas del par reordena de manera
productiva uno de los dos cromosomas 14 para la cadena H y uno de los cromosomas 2 22 para la L.
La parte constante, sin embargo, puede cambiar posteriormente, pasndose por ejemplo de a s se
recibe la estimulacin adecuada de los LT.
Las cadenas H que sintetizan los linfocitos B contienen una secuencia, denominada
transmembranar, en su extremo C terminal que permite que las inmunoglobulinas ensambladas se anclen
en la membrana. Cuando los linfocitos B se diferencian en clulas plasmticas el RNA que codifica las
cadenas pesadas es en esta ocasin procesado de manera distinta, de modo que en lugar de la secuencia
transmembranar se incluye una cola hidroflica. De esta manera las inmunoglobulinas sintetizadas por las
clulas plasmticas se secretan.
RECEPTOR ANTIGNICO DEL LINFOCITO B Y SELECCIN DEL REPERTORIO
Los linfocitos B que circulan en sangre portan IgM e IgD en su membrana formando la parte
fundamental de un receptor antignico exclusivo denominado BCR (B Cell Receptor). A diferencia de
los linfocitos T el BCR puede unir antgenos solubles, sin necesidad de que vayan asociados a molculas
presentadoras MHC. El BCR est formado por un grupo de molculas de las cuales las
inmunoglobulinas sirven para reconocer especficamente el antgeno mientras que las molculas
asociadas, CD79a y CD79b y otras molculas accesorias, sirven para transducir la seal de ese
reconocimiento al interior celular. El proceso desencadena la formacin de segundos mensajeros y la
activacin final de factores de transcripcin que actuarn sobre los genes que regulan la entrada en
mitosis, la proliferacin celular y la sntesis de inmunoglobulinas.
El hecho de que todos los BCR que expresa un linfocito B sean idnticos hace que cada clon de
linfocitos B sea monoespecfico, es decir, capaz de reconocer slo antgenos que presenten un
determinante antignico concreto o de estructura muy similar. Como consecuencia, frente a un
antgeno -por ejemplo una protena de caros D. pteronyssinus- se producir la activacin de un grupo
de clones B, tan amplio y diverso como complejo sea el antgeno desencadenante, y finalmente la
secrecin de una mezcla de anticuerpos reactivos frente a los distintos determinantes del antgeno.
Algunos de estos anticuerpos pueden unirse tambin a antgenos relacionados, por ejemplo a protenas
del caro D. farinae, por el hecho de que muestren determinantes antignicos similares o idnticos a D.
pteronyssinus. Este ltimo fenmeno se denomina reactividad cruzada y es frecuente en las
respuestas inmunes.
Las consecuencias para el linfocito B de la interaccin del BCR con antgeno dependen
fundamentalmente del estado de madurez y de las seales recibidas de los linfocitos T. Para una clula B
inmadura que an no ha abandonado la mdula sea, la interaccin con antgeno supone su eliminacin delecin clonal- con la finalidad de eliminar clones autorreactivos (que reconozcan molculas normales
propias del organismo). Los linfocitos B ya maduros que interaccionan en periferia con el antgeno y
reciben la cooperacin de los linfocitos T podrn proliferar y diferenciarse en clulas plasmticas o en
linfocitos B de memoria. En este ltimo caso su BCR puede contener inmunoglobulinas de isotipos
distintos de IgM e IgD. En general, los linfocitos B que interaccionen con antgeno pero no reciban la
colaboracin de los linfocitos T sufrirn anergia (quedarn incapacitados para responder). Todo ello
tiene la finalidad de evitar en lo posible la produccin de autoanticuerpos (ver captulo IV) o de
anticuerpos de manera no regulada. Por otro lado, la intervencin de los linfocitos T supone un seguro
adicional y una adaptacin para dificultar el escape por la frecuente mutacin antignica de los
microorganismos.
RESPUESTA PRIMARIA Y SECUNDARIA. CAMBIO DE ISOTIPO
Los linfocitos B (LB) vrgenes sintetizan nicamente IgM e IgD. Despus de interaccionar con
antgeno y recibir la colaboracin de los linfocitos T, dan lugar por una parte a clulas plasmticas
secretoras de IgM, que se localizan mayoritariamente en la mdula sea, y por otra a clulas B que
permanecern en los folculos de ganglios y bazo formando centros germinales. Estos linfocitos B sufren
un nuevo reordenamiento gnico que esta vez afecta a los segmentos C. El complejo VDJ se yuxtapone
a un C distinto de C y C, por ejemplo 1 o , cortndose y degradndose los segmentos intermedios.
Esto supone perder la capacidad de producir IgM e IgD y adquirir la de producir en este caso IgG1 o IgE,
manteniendo siempre la misma reordenacin VDJ inicial. Este proceso recibe el nombre de cambio de
isotipo (switch). Inmunoglobulinas con la misma regin variable pero distinto isotipo reconocern los
mismos determinantes antignicos pero tendrn distintas propiedades y desempearn funciones
distintas en el sistema inmune.
Mientras los LB estn en los centros germinales tiene lugar un proceso de hipermutacin
aleatoria de los segmentos V que ya haban sido reordenados. Los mutantes de mayor afinidad por el
antgeno son seleccionados gracias a que las clulas foliculares dendrticas de los centros germinales
retienen antgeno y lo muestran a los LB. De esta manera, al proliferar las clulas de mayor afinidad, las
inmunoglobulinas que se producen tras una nueva exposicin a antgeno tendrn mayor afinidad que la
IgM que se produjo inicialmente, adems de distinto isotipo. Este proceso se denomina maduracin
de la afinidad.
Los LB que sufren maduracin de la afinidad y cambio de isotipo darn lugar a clulas
plasmticas, que migran a mdula sea, o clulas B de memoria que tienen una vida media ms larga
(meses-aos) y podrn diferenciarse en clulas plasmticas en futuras exposiciones al antgeno.
Figura 3. Respuestas primaria y secundaria de anticuerpos a un antgeno T-dependiente

convencional. Las inmunizaciones primera (i1) y segunda (i2) se indican con flechas.
La respuesta de anticuerpos que tiene lugar tras una primera exposicin al antgeno se
caracteriza por ser mayoritariamente de IgM y tener una duracin corta. sta se llama respuesta
primaria (Figura 3). La respuesta que tiene lugar tras una segunda o sucesivas exposiciones respuesta secundaria- se caracteriza por ser llevada a cabo por clulas B que han sufrido los procesos
de maduracin antes descritos. sta es la base celular de la memoria inmunolgica. La respuesta
secundaria se caracteriza en consecuencia por el predominio de isotipos distintos de IgM,
fundamentalmente IgG, adems de ser ms rpida, potente, duradera y tener los anticuerpos una afinidad
mayor por antgeno.
Ciertos antgenos pueden inducir la diferenciacin de linfocitos B sin participacin de los T.
Estos antgenos, que se denominan T-independientes, suelen ser lipopolisacridos o polisacridos
bacterianos, en general conteniendo eptopos muy repetitivos. Se caracterizan por inducir
exclusivamente respuestas de tipo primario, aunque los niveles de IgM se mantienen altos ms tiempo, y
por no conferir memoria inmunolgica, . Un buen ejemplo son los polisacridos del meningococo tipo
C que se emplean como vacuna.
REGULACIN DE LA SNTESIS DE INMUNOGLOBULINAS
Para elaborar una respuesta de anticuerpos, se necesita que los linfocitos B interaccionen con el
antgeno, pero adems que reciban varios tipos de seales procedentes de los linfocitos T. Estos
linfocitos T, que han de ser especficos para el mismo antgeno, han de ser previamente activados por
clulas presentadoras. El proceso se detalla a continuacin.
Tras penetrar en el organismo, los antgenos (microorganismos, productos bacterianos...) son
transportados a travs de los vasos linfticos o la sangre hasta los ganglios o el bazo respectivamente.
Una vez en el tejido linfoide, son capturados por clulas presentadoras de antgeno (APC) que se
encargarn de procesarlo y presentarlo a los linfocitos T CD4. En la piel y mucosas tambin se localizan
abundantes APC que captan y transportan los antgenos a los tejidos linfoides. Adems de presentar
antgeno a los linfocitos T especficos, las APC dan seales coestimuladoras para que el linfocito T se
active. La ms importante es la interaccin de CD80 de la APC con CD28 de los linfocitos T. Los
linfocitos B, que unen antgeno a travs de su BCR, actan tambin como APC, aunque es ms frecuente
que la activacin inicial de los linfocitos T la lleven a cabo otras como las clulas de Langerhans o los
macrfagos. En todo caso, el resultado es la activacin y proliferacin de los linfocitos T especficos, que
se diseminan por el organismo para ejercer su accin efectora. Los linfocitos T activados expresan
caractersticamente en membrana CD154 (antes denominado CD40L), que tendr una especial
importancia en su interaccin con los linfocitos B.
En paralelo, los linfocitos B, a travs de su receptor de membrana, reconocen al antgeno. La
interaccin con antgeno da al linfocito B la primera seal de activacin y le induce a expresar en su
membrana receptores para citocinas. Al comportarse como APCs procesan el antgeno y presentan sus
pptidos unidos a MHC-II. Aquellos linfocitos T CD4 que tengan un TCR capaz de interaccionar con
suficiente afinidad con alguno de los complejos pptido-MHC II en particular, establecern un contacto
ntimo con los linfocitos B facilitado por molculas de adhesin de ambas clulas. En esta interaccin el
linfocito B recibe dos tipos de estmulos complementarios:
a) La molcula CD154 que se est expresando en la membrana del linfocito T activado
interacciona con CD40 del linfocito B.
b) Los linfocitos T activados liberan citocinas que alcanzan concentraciones altas en la interfase
T-B. Entre las citocinas secretadas destaca la IL4 (producida por los TH2), que es en gran parte
responsable de la proliferacin de los linfocitos B.
El resultado final es la diferenciacin del linfocito B en clulas especializadas -clulas plasmticas-,
que migrarn a mdula sea y tras interaccionar con distintos componentes del estroma secretarn
activamente anticuerpos. Las inmunoglobulinas secretadas que aparecen libres en plasma tienen
lgicamente la misma especificidad antignica que inicialmente reconoci al antgeno formando parte del
BCR. Otras citocinas producidas por los TH1 y TH2 inducirn el cambio de isotipo. Aunque no est
totalmente aclarado, se admite que: la presencia de IL-4 o IL-13 (TH2) induce cambio de isotipo y
secrecin de IgE, IL-10 (TH2) induce por su parte IgG1, IgG3 e IgA1, y TGF- (TH1, TH2) induce la de
IgA2.
Todo este proceso requiere un cierto tiempo, de modo que hasta transcurridos 4-6 das desde
la primera exposicin al antgeno no se pueden detectar anticuerpos en plasma.
Regulacin de la sntesis de IgE en atpicos
La regulacin de la sntesis de IgE es por sus implicaciones la ms estudiada. Los datos
disponibles sugieren que, en general, los mecanismos de regulacin inmunitarios son idnticos en
individuos atpicos y no atpicos. Sin embargo, frente a un nmero limitado de protenas inocuas alergenos-, en atpicos tendra lugar un tipo de respuesta distinto.
Figura 4 a
Regulacin de la sntesis de IgE.
APC, clula presentadora de antgeno; TH (p, 0, 1,2), subpoblaciones de linfocitos T
cooperadores; B, linfocitos B; CP, clulas plasmticas; MF, macrfagos; TCD8, linfocitos
T CD8+; Tgd, linfocitos T con cadenas gamma-delta en su receptor antignico; NK,
clulas natural killer; Ms, mastocitos; Eo, eosinfilos.
Un hecho importante es que linfocitos T especficos frente a alergenos comunes existen tanto
en atpicos como en individuos sanos. Sin embargo, los linfocitos T alergeno especficos obtenidos de
sanos son preferentemente de tipo TH1, mientras que los de atpicos son del tipo TH2. Las citocinas
que producen estos linfocitos T pueden ser responsables de las alteraciones inmunolgicas que
acompaan a la sintomatologa de estos pacientes. As, IL-4 e IL-13 son inductoras de cambio de isotipo
a IgE por lo que aumentarn la sntesis de esta inmunoglobulina. Otra citocina TH2, la IL-5, es un factor
de diferenciacin de eosinfilos y puede ser responsable de la eosinoflia y de la liberacin de productos
responsables de las reacciones tardas (ver Captulo III).
Activacin de linfocitos T. Subpoblaciones TH1 y TH2

Se ha descrito que clulas de fenotipo TH2 son las que predomina en las lesiones de pacientes
con dermatitis atpica, as como en la mucosa nasal de rinitis alrgica y en el lavado broncoalveolar de
asmticos. Las razones de su reclutamiento o expansin selectiva, o de su prdida de tolerancia, estn en
estudio. En el proceso de presentacin antignica y de activacin inicial de linfocitos T se condiciona el
perfil TH1 o TH2 de la respuesta. En estas etapas, la presencia de niveles altos de IL-4, que induce
respuesta TH2, o la ausencia de unos niveles adecuados de IL-12 y/o IFN-, que inducen TH1, podran
tener un papel importante (Figura 4 a y b).
Figura 4 b
Regulacin de la sntesis de IgE.
TH (0,1,2), subpoblaciones de linfocitos T cooperadores; B, linfocitos B; CP, clulas
plasmticas; MF, macrfagos; TCD8, linfocitos T CD8+; Tgd, linfocitos T con cadenas
gamma-delta en su receptor antignico; NK, clulas natural killer; Ms, mastocitos; Eo,
eosinfilos.
Para que un linfocito T se active al reconocer mediante su TCR el complejo pptido-MHC se
necesitan estmulos adicionales. Por un lado se necesita que una serie de molculas de membrana
del linfocito T, denominadas molculas coestimuladoras, interaccionen con sus ligandos respectivos
en la APC. El coestmulo ms importante de stos es la interaccin entre CD28 del linfocito T con
CD80 en la APC. Por otra parte se requiere que la APC libere citocinas, entre ellas IL-1. Los
linfocitos T al activarse sintetizan IL-2 y expresan en membrana un receptor para esta citocina
(CD25). De esta manera IL-2 funciona como factor autocrino induciendo la proliferacin de los
linfocitos T activados.
Los linfocitos T cooperadores tras activarse y diferenciarse se pueden clasificar en
subpoblaciones atendiendo a las citocinas que producen. Los TH1 se caracterizan por sintetizar IFNg e IL-2 y las TH2 por sintetizar IL-4, IL-13 y otras citocinas, pero muy poco o nada IL-2 o IFN-
(Figura 3 b). Existe un nmero apreciable de linfocitos T que producen un patrn mixto y no son
clasificables. El que una clula T se diferencie en clulas TH1 o TH2 depender de los estmulos que
reciba de la APC y de otros linfocitos T durante su activacin. En primera instancia, tras reconocer
Ag/MHC-II, los linfocitos T cooperadores son capaces de secretar varios tipos de citocinas -IL2,4,5,10,13,IFN-- y se denominan TH0. La presencia en el medio de IFN- y/o IL-12 hace que los
TH0 se diferencien a clulas TH1, por otro lado, la presencia de IL-4 hace que se diferencien en TH2.
Adems, estas citocinas pueden inhibir la diferenciacin hacia la subpoblacin opuesta .
La funcin ms importante de los TH1 es la activacin de macrfagos. Aunque no existe
unanimidad, los estmulos iniciales que haran derivar una repuesta hacia el tipo TH1 seran los virus y
bacterias intracelulares. La funcin de las TH2 es activar linfocitos B. Los estmulos que dirigiran la
respuesta hacia este tipo seran los microorganismos extracelulares y los alergenos sin que se conozcan
en profundidad las razones.
REFERENCIAS
Parker, D.C. T cell-dependent B cell activation. Ann. Rev. Immunol. 1993; 11:331.
Brodsky, F.M., Guagliardy, L. The cell biology of antigen processing and presentation. Ann. Rev.
Immunol. 1994; 367:425
Van Neerven, R.J.J., Ebner, C., Yssel, H., Kapsenberg, M., Lamb, J.R. T-cell responses to allergens:
epitope-specificity and clinical relevance. Immunol. Today. 1996; 17:526.
Captulo 3. Hipersensibilidad. 21
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Jos Miguel Sempere

Hipersensibilidad tipo I
Caractersticas y fase de la hipersensibilidad tipo I
Hipersensibilidad tipo II
tipo III
tipo IV
HIPERSENSIBILIDAD
Cuando una respuesta inmunitaria adaptativa se produce de forma exagerada o inapropiada,
causando lesiones en los tejidos, se aplica el trmino de hipersensibilidad (HS).
La clasificacin de enfermedades inmunitarias ms utilizada, se basa en el principal mecanismo
patognico responsable de la lesin celular y tisular. La HS es una caracterstica del individuo, que se
manifiesta siempre despus del segundo contacto con un antgeno determinado. Coombs y Gell,
describieron cuatro tipos de reacciones de HS (I, II, III y IV). Los tres primeros tipos estn mediados por
anticuerpos, y el cuarto, sobre todo por clulas T y macrfagos (Tabla 1).
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I O INMEDIATA
Uno de los mecanismos efectores ms poderosos del sistema inmunitario es la reaccin iniciada
por la estimulacin de la IgE unida a la superficie de mastocitos y basfilos. Cuando el antgeno se une a
estas molculas de IgE, se produce una rpida liberacin de varios mediadores existentes en el interior
de dichas clulas, que en conjunto, van a dar lugar a un aumento de permeabilidad vascular,
vasodilatacin, contraccin del msculo liso bronquial y visceral e inflamacin local. Esta reaccin, dado
que comienza a los pocos minutos de la provocacin con el antgeno, recibe el nombre de
hipersensibilidad inmediata (HSI).
Los individuos que tienden a desarrollar reacciones de HSI potentes se llaman "atpicos", y se
dice que sufren "enfermedades alrgicas". Segn el individuo, la atopia puede manifestarse de forma
diferente; as, el asma bronquial, la fiebre del heno (rinitis alrgica), la urticaria o el eccema crnico
(dermatitis atpica), se corresponden con distintas formas de HSI. En su forma sistmica ms extrema,
llamada anafilaxia, puede producirse contraccin de la va area y colapso vascular que lleven a la muerte
por asfixia.
FASES DE LA REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA (HSI):
La secuencia tpica de acontecimientos es como sigue:
Produccin de IgE especfica por los linfocitos B tras la primera exposicin a un
antgeno concreto, "sensibilizacin".
Como ya se ha mencionado, el anticuerpo IgE es el que reconoce al antgeno durante las
reacciones de HSI. La IgE se encuentra en forma libre en la sangre y otros lquidos biolgicos
(<1g/ml), y unida a basfilos y clulas cebadas; su vida media es de 24-48 horas. En la atopia grave o
en infecciones helmnticas, su concentracin puede incrementarse hasta valores superiores a los
1000 g/ml. Se comporta como un anticuerpo bivalente, capaz de reaccionar frente a determinados
antgenos a los que se denomina alergenos. Estos alergenos no son ms que protenas o sustancias
qumicas unidas a protenas, que pueden penetrar en el organismo a travs de la piel o de las
mucosas respiratorias, ocular, del aparato digestivo, etc., as como por va parenteral (como es el
caso de la penicilina u otros medicamentos) y que a diferencia de otros antgenos son capaces de dar
lugar a reacciones de hipersensibilidad de tipo I. En general, se necesita una exposicin repetida a un
alergeno concreto para desarrollar una reaccin atpica frente a dicho alergeno. Un claro ejemplo de
ello se ve en las picaduras de insectos. As en el primer encuentro con el insecto no suele suceder
nada grave, dado que el individuo no tiene anticuerpos IgE especficos preexistentes frente a las
toxinas del mismo; sin embargo, una segunda picadura puede resultar en una anafilaxia mortal.
De todo lo expuesto hasta ahora, se deduce que los factores principales que intervienen en la
regulacin de la sntesis de la IgE son la herencia, la historia natural de exposicin al antgeno, la
naturaleza del antgeno y de un modo muy importante los linfocitos T helper (TH) y sus
citocinas (Ver capitulo 2). (203,210,227). Los factores medioambientales y genticos determinan la
diferenciacin
TH1/TH2; as, la presencia temprana de IL-4 en el microambiente que rodea a la clula TH respondedora,
constituye el estmulo ms potente hacia la diferenciacin TH2, mientras que el INF- o la IL-12
favorecen el desarrollo TH1.
Tabla 1. Principales caractersticas de los diferentes tipos de reacciones de Hipersensibilidad.
TIPO DE HS
Mecanismos
inmunitarios
patolgicos
Mecanismo de
lesin tisular y
enfermedad
TIPO I
Inmediata
TIPO II
Mediada por
anticuerpos
Mediadores qumicos
de mastocitos y
basfilos
Inicio tras contacto

con el antgeno
Minutos
Complemento
Reclutamiento y
activacin
leucocitos
Alteracin
funcin
receptores
Entre 2 y 6 horas
Lesin
anatomopatolgica
Neutrfilos y
Monocitos
Neutrfilos y
Monocitos
Edema
Vasodilatacin
Contraccin
msculo liso
Transferencia entre Suero
animales
Anticuerpo
IgE
implicado
Clulas efectoras
Mastocitos y basfilos
con IgE unida
Mediadores
Aminas vasoactivas
Secretados
Mediadores lipdicos
Molculas efectoras Citoquinas
TIPO III
Mediada por
inmunocomplejos
TIPO IV
Mediada por clulas T
DTH.
Macrofagos
activados
2. Lisis celular
directa:
Linfocitos T y
citoquinas
Entre 2 y 6 horas
Entre 24-48 horas.
Mximo 48-72 o ms
en la forma
granulomatosa
Vasculitis necrotizante Vasculitis necrotizante
Infiltrados
celulares
perivasculares
Edema
Suero
Suero
Linfocitos
sensibilizados
IgG, IgM
IgG, IgM
----------------Complemento
Reclutamiento y
activacin de
leucocitos
Productos de
Productos de
activacin del
activacin del
complemento
complemento
Citoquinas proCitoquinas proinflamatorias
inflamatorias
* Los linfocitos CD4+ ms que efectoras son clulas iniciadoras.
HS: Hipersensibilidad; INF: Interfern; TNF: factor de necrosis tumoral.
1.
1.
DTH: Linfocito T
CD4+* y
Macrofagos
2. Citotoxicidad:
Linfocitos T
CD8+
Citoquinas,
especialmente INT-
y TNF
En los lugares de reacciones de HSI en la piel y en los bronquios, se ha demostrado la

acumulacin de linfocitos TH2. La IL-4 secretada en la zona favorece el "switching" de isotipo a la IgE y
promueve el reclutamiento de eosinfilos y el crecimiento de mastocitos, y la IL-5 activa a los
eosinfilos. Los individuos atpicos, aparte de contener un mayor nmero de clulas T secretoras de IL4 en su circulacin que los individuos normales, producen ms IL-4 por clula que las personas no
atpicas. Todos estos factores contribuyen a la produccin aumentada de IgE que suele asociarse a la
atpia.
Unin de dicha IgE a los receptores para el Fc especficos de las cadenas pesadas ,
presentes en la superficie de mastocitos y basfilos.
Se han identificado dos clases de FcR, el FcRI y el FcRII. Mastocitos y basfilos expresan el
FcRI (receptor de alta afinidad), formado por una cadena , una cadena y dos cadenas idnticas . La
cadena media la unin a la IgE, y las cadenas y estn implicadas en la transduccin de la seal. El
FcRII (receptor de baja afinidad), vara en su estructura segn los diferentes tipos de clulas en los que
se expresa; as, segn los ltimos estudios cabe distinguir entre FcRIIa, que se expresa
espontneamente en los linfocitos B, y FcRIIb que se expresa en linfocitos B, monocitos y eosinfilos y
que es inducido por la IL-4.
Interaccin de dicho antgeno en una segunda exposicin, con la IgE unida a la
superficie de estas clulas: activacin de mastocitos y basfilos.
El resultado es un entrecruzamiento de las molculas de FcRI, que produce una activacin de
segundos mensajeros intracelulares que a su vez conduce a la activacin de basfilos y mastocitos. El
proceso es ms o menos como sigue: el entrecruzamiento de las IgE unidas por el antgeno activan a una
proten cinasa (PTK), a una protena G (ligadora de GTP) o a ambas. Estas a su vez activan a una
fosfolipasa C, que cataliza la liberacin de diacilglicerol (DG) y de inositol trifosfato (IP3) a partir del
fosfatidilinositol bifosfato (PIP2) de la membrana. El IP3 favorece la liberacin de calcio del retculo
endoplsmico, el cual activa a otras enzimas citoplasmticas como la fosfolipasa A2 que a su vez forma un
complejo con la calmodulina para activar a otras enzimas (cinasas) que conducen a la fosforilacin de la
cadena ligera de la miosina. El calcio junto con el DG, se combinan con fosfolpidos de membrana para
activar a otro enzima, la proteincinasa C (PKC), que tambin fosforila la cadena ligera de la miosina. El
resultado de todos estos acontecimientos bioqumicos, es el desensamblaje de los complejos actinamiosina situados debajo de la membrana plasmtica, que permite a los grnulos intracitoplsmicos el
acceso a la misma, su posterior fusin con sta y finalmente la exocitosis de su contenido al exterior.
Liberacin de los mediadores qumicos contenidos en los grnulos
intracitoplsmicos de dichas clulas.
La activacin de mastocitos y basfilos produce 3 tipos de respuestas:
1.- Secrecin de mediadores pre-formados, como las aminas bigenas (histamina) y
determinadas proteasas y proteoglicanos (proteasa serina, condrotn-sulfato, heparina...) de los
grnulos.
2.- Sntesis de novo de mediadores lipdicos derivados de precursores almacenados en las
membranas lipdicas, y posterior secrecin de los mismos. Es el caso de la prostaglandina D2
(PGD2) sintetizada a partir del cido araquidnico mediante la enzima ciclooxigenasa, de los
leucotrienos C4, D4, E4, derivados del cido araquidnico a partir de la 5-lipooxigesasa y otras
enzimas, o del factor de activacin plaquetaria (PAF).
3.- Transcripcin y posterior liberacin de citocinas, especialmente TH2.
Las manifestaciones clnicas y patolgicas de la HSI se deben a las acciones de los mediadores
liberados. Las aminas bigenas y los mediadores lipdicos producen las manifestaciones rpidas de la HSI,
como son la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad vascular y la broncoconstriccin. Las
citocinas por el contrario, median en la reaccin de fase tarda.
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO II O MEDIADA POR ANTICUERPOS
Otros anticuerpos distintos a la IgE tambin pueden ocasionar lesin tisular, reclutando y
activando clulas inflamatorias al foco de lesin y a travs del sistema del complemento. Estos
anticuerpos productores de enfermedad pueden ir dirigidos especficamente contra antgenos celulares o
tisulares fijos. En la mayor parte de los casos estos anticuerpos son autoanticuerpos dirigidos contra
antgenos propios. En ocasiones tambin pueden producirse contra antgenos extraos que se depositan
sobre los antgenos celulares y/o tisulares propios alterando su estructura normal, o que presentan
reactividad cruzada con estos antgenos normales. Algunos de estos anticuerpos pueden encontrarse en
las clulas, tejidos u rganos, unidos a sus respectivos antgenos, o bien libres en la circulacin, y las
enfermedades a las que dan lugar reciben el nombre de HS de tipo II o mediada por anticuerpos. Estos
anticuerpos suelen ser de la clase IgM o IgG y los mecanismos que utilizan para provocar enfermedad,
son bsicamente los mismos que emplean en la respuesta inmunitaria normal para proteger; el que
protejan u ocasionen enfermedad, depender en su caso del isotipo de inmunoglobulina y de la
naturaleza del antgeno. A continuacin se exponen dichos mecanismos:
Mecanismos de lesin tipo II:
1. La lisis de clulas mediada por el sistema del complemento: la activacin del complemento tiene lugar tras
la unin de determinados isotipos de inmunoglobulinas (IgM y algunas clases de IgG) a sus antgenos
especficos presentes en una clula, tejido u rgano. Ello provoca la formacin del complejo de ataque a
la membrana, que acaba lisando la clula por smosis.
2. Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias en aquellos sitios de depsito de anticuerpos, sobre
todo de neutrfilos y en menor grado de monocitos. Ello se produce sobre todo como respuesta a la
generacin local de derivados del sistema del complemento, sobre todo del C5a, que es quimiotctico
para neutrfilos, as como de determinadas citocinas proinflamatorias como la IL-1 o el TNF-
secretadas por los macrfagos activados. Los neutrfilos y macrfagos pueden tambin activarse
mediante la unin del receptor especfico para la porcin Fc de las cadenas pesadas , a la IgG unida al
antgeno. Los neutrfilos y macrfagos activados producen enzimas hidrolticas, radicales libres de
oxgeno, mediadores lipdicos y otras sustancias capaces de contribuir a la lesin celular y tisular.
3. Fagocitosis de las clulas cubiertas de anticuerpos. Por ejemplo, en la prpura trombocitopnica idioptica
se producen autoanticuerpos frente a las plaquetas. Las plaquetas opsonizadas por los anticuerpos, al
pasar por el sistema reticuloendotelial se unen al receptor para el Fc de las inmunoglobulinas presentes
en la superficie de los macrfagos, y acaban siendo fagocitadas. El resultado final es la destruccin
plaquetaria y como consecuencia las manifestaciones clnicas de la prpura.
4. Citotoxicidad dependiente de anticuerpo (ADCC), llevada a cabo por clulas NK y una pequea
subpoblacin de linfocitos T que expresan el marcador de membrana CD16, un receptor para el Fc que
une preferentemente IgG1 e IgG3. De esta forma la ADCC constituye un mecanismo presente en dichas
clulas, que les permite aprovechar la especificidad de unin al antgeno que tienen los anticuerpos, para
dirigir su actividad citotxica.
5. Los anticuerpos tambin pueden producir efectos patolgicos al unirse a molculas con funciones importantes,
sin llegar a producir lesin tisular. Es el caso de anticuerpos especficos frente a determinadas estructuras
celulares como pueden ser los receptores hormonales, tan importantes para la funcin normal de la
clula
Las enfermedades mediadas por anticuerpos contra antgenos celulares y tisulares fijos, en su
mayor parte autoanticuerpos como ya mencionamos previamente, van a ser pues enfermedades
especficas de rgano o de tejido. Hablaremos por tanto de "enfermedades autoinmunes
organoespecficas", si bien algunas de ellas pueden adoptar un carcter sistmico. Adems, a menudo no
est claro si un autoanticuerpo concreto es la causa de la enfermedad, o por el contrario es una
consecuencia de la misma como resultado de una lesin celular o tisular previa por otros mecanismos.
La Tabla II ilustra algunas de las principales enfermedades autoinmunes organoespecficas en humanos.
El sndrome de Goodpasture, se caracteriza por la existencia de glomerulonefritis grave y
hemorragias pulmonares, y constituye el clsico ejemplo de enfermedad autoinmune mediada por HS de
tipo II. Varias enfermedades cutneas como el pnfigo vulgar o el pnfigo bulloso, se asocian a la existencia
de autoanticuerpos contra las clulas epidrmicas o antgenos de la membrana basal.
Tabla II. Ejemplos de enfermedades humanas organo-especficas autoinmunes
Enfermedad
Mtodo de deteccin
Sndrome de
Goodpasture
Inmunofluorescencia
Pnfigo vulgar
Inmunofluorescencia
Penfigo bulloso
Inmunofluorescencia
Anemia
Hemoltica
Autoinmune
Prpura
Trombopnica
Autoinmune
Vasculitis:
Granulomatosis
de Wegener
Enfermedad de
Graves
Miastenia Gravis
Hemaglutinacin
Mecanismos efectores
Especificidad de los
anticuerpos
Complemento. Neutrfilos
Dominio no colgenos Nterminal (NC1) de la cadena 3
del colgeno tipo IV. Glomrulos
renales y alvolos pulmonares
Los Acs. Estimulan las proteasas Uniones intercelulares de la
epiteliales que rompen la
epidermis.
adhesiones intecelulares
Ruptura de Unin
Protenas de membrana basal
dermoepidermca
epidrmica
Fagocitosis y lisis dependiente
Protenas de membrana de
del complemento
eritrocitos
Inmunofluorescencia
Fagocitosis y lisis dependiente

del complemento
Protenas de membrana de las

plaquetas
Inmunofluorescencia
Estimulacin y degranulacin de
neutrofilos Degranulacin
Patrn C-ANCA: Proteinasa 3

de los neutrfilos
Bioqumico
Estimulacin del receptor de la Receptor de TSH en Clulas

TSH
epiteliales foliculares tiroideas
Inmunoprecipitacin
Reduccin y bloqueo del
Receptor de la acetilcolina
receptor de la Acetilcolina
Anemia perniciosa Inmunofluorescencia
Neutralizacin del factor
Clulas parietales gstricas.
intrnseco
Factor intrnseco
C-ANCA: Patrn citoplsmico de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
TSH: Hormona estimulante del tiroides.
La clnica de la anemia hemoltica autoinmune y la prpura trombocitopnica autoinmune, se debe a la

existencia de autoanticuerpos contra los hemates y las plaquetas respectivamente; estos anticuerpos,
con la ayuda del complemento lisan directamente las clulas y al mismo tiempo las opsonizan, facilitando
de este modo su fagocitosis por las clulas mononucleares del sistema reticuloendotelial. Ambas
patologas suelen ser idiopticas o asociarse en ocasiones a otras patologas inmunitarias, como el lupus
eritematoso sistmico. Reacciones similares pueden tener lugar en la idiosincrasia a algunos frmacos; la
unin del frmaco a las superficies celulares puede originar la formacin de neoantgenos que sean
reconocidos como extraos por el sistema inmune, activando respuestas de anticuerpos especficos.
Los autoanticuerpos contra los receptores de superficie celular, tambin pueden provocar
alteraciones funcionales sin la participacin de ningn otro mecanismo efector. Por ejemplo, algunos
anticuerpos contra receptores hormonales se unen a ellos alterando la fisiologa celular sin provocar
inflamacin ni lesin tisular. Estas alteraciones funcionales pueden ser el resultado de la estimulacin del
receptor de las clulas diana, o de la inhibicin del mismo. Un ejemplo de estimulacin lo constituye la
enfermedad de Graves; el autoanticuerpo especfico para el receptor de la hormona estimulante del
tiroides (TSH) presente en las clulas epiteliales del mismo, imitando a la TSH, se une al receptor
originando una produccin excesiva de hormonas tiroideas que clnicamente se traduce en un
hipertiroidismo. Un ejemplo de inhibicin funcional del receptor lo constituye la miastenia gravis; los
autoanticuerpos reactivos con los receptores de la acetilcolina presentes en la placa motora de las
uniones neuromusculares, interfieren con la transmisin neuromuscular mediada por la acetilcolina. El
resultado de ello es la debilidad muscular progresiva caracterstica de esta enfermedad. El mismo
mecanismo de inhibicin del receptor parece actuar en los pacientes con diabetes mellitus insulnresistente. Los autoanticuerpos dirigidos contra hormonas u otras molculas circulantes, tambin
pueden actuar del mismo modo. Por ejemplo, la existencia de autoanticuerpos contra el factor
intrnseco presentes en algunos casos de anemia perniciosa, al unirse a dicho factor inhiben su funcin; el
resultado es una hematopoyesis anormal como consecuencia del dficit de absorcin de la vitamina B12,
que se traduce en una anemia megaloblstica.
Aparte de los autoanticuerpos, algunas enfermedades mediadas por HS de tipo II se deben como
ya mencionamos a anticuerpos producidos contra antgenos extraos que presentan reactividad cruzada
con protenas propias. El mejor ejemplo de ello lo constituira la fiebre reumtica aguda, caracterizada por
artritis, endocarditis con lesin valvular, miocarditis y afectacin del sistema nervioso central. Al parecer,
la reactivada cruzada entre antgenos propios y extraos, sera la causa de que un anticuerpo frente a la
protena M del estreptococo del grupo A, pudiera tener que ver con la afectacin articular; lo mismo
ocurrira en la afectacin cardaca, donde otro anticuerpo detectado en estos enfermos y dirigido frente
a un antgeno de la pared celular del estreptococo A, presenta eptopos comunes con la miosina de la
fibra muscular cardaca.
HIPERSENSIBILIDAD
CIRCULANTES
DE TIPO
III
MEDIADA
POR INMUNOCOMPLEJOS
Las enfermedades inmunitarias tambin pueden ser producidas por complejos inmunes
compuestos por un antgeno soluble y un anticuerpo especfico frente al mismo; estos complejos se
forman en la circulacin y pueden depositarse en las paredes vasculares de prcticamente cualquier
tejido u rgano del cuerpo. El resultado de ello es una afectacin sistmica con poca o ninguna
especificidad por un antgeno localizado en un tejido u rgano concreto, y que no es ms que el reflejo
de los lugares donde se han depositado estos complejos inmunes. Los anticuerpos de los complejos
suelen ser IgG o IgM y los antgenos que inducen este tipo de respuesta, al igual que en la HS tipo II
pueden ser propios o extraos. Los complejos muy pequeos no se depositan y los muy grandes son
fagocitados rpidamente por los fagocitos mononucleares y se eliminan; los complejos inmunitarios que
habitualmente se depositan son los de tamao pequeo e intermedio. Lgicamente el grado de depsito
tambin viene determinado por la capacidad del husped para aclarar los complejos de la circulacin, as
como por las propiedades fisicoqumicas de los antgenos y los anticuerpos; por ejemplo, los complejos
con antgenos catinicos (como las histonas) se unen con alta afinidad a componentes con carga negativa
presentes en determinadas membranas basales ricas en heparn sulfato, como es el caso de los propios
capilares glomerulares, produciendo de forma tpica una lesin tisular intensa y duradera en el tiempo.
En el lugar de depsito de los inmunocomplejos, la lesin tisular se va a producir bsicamente por la
activacin local del sistema del complemento y por el reclutamiento y activacin de leucocitos con la
consiguiente liberacin de mediadores (citocinas y mediadores vasoactivos), fagocitosis y ADCC, todo
ello por mecanismos similares a los descritos en la HS de tipo II.
Un modelo caracterstico lo constituye la enfermedad del suero, que puede ser aguda o crnica.
En la forma aguda, si administramos a un animal, por ejemplo un conejo, una dosis nica elevada de un
antgeno proteico extrao como puede ser la albmina srica bovina (BSA) por va intravenosa, a los
pocos das de la inyeccin el conejo empieza a sintetizar anticuerpos especficos anti-BSA. Estos
anticuerpos se unen a la BSA circulante formando complejos inmunes, que suelen ser de gran tamao.
Inicialmente estos complejos de gran tamao se detectan en la circulacin, pero poco a poco van siendo
fagocitados y aclarados del plasma por los macrfagos del bazo y del hgado. Parte de los complejos de
menor tamao pueden depositarse en los tejidos y activar al sistema del complemento, lo cual se va a
traducir en un descenso en los niveles sricos del mismo, tpico de todas aquellas enfermedades en las
que hay un consumo importante de estas protenas. La activacin del complemento atrae al foco de
lesin clulas inflamatorias (sobre todo neutrfilos) y otros leucocitos, que agravan el dao en la zona.
Como los complejos se depositan sobre todo en los glomerulos renales, en las arterias y en la
membrana sinovial, las manifestaciones anatomopatolgicas y clnicas van a venir determinadas por la
nefritis, la vasculitis y la artritis. Los sntomas suelen ser de corta duracin y no suelen dejar secuelas. La
forma crnica de enfermedad del suero se produce con inyecciones repetidas del antgeno extrao, y se
caracteriza por la formacin de complejos inmunes de menor tamao que se depositan sobre todo en
los riones, en las arterias y en los pulmones; los sntomas son ms duraderos y pueden dejar secuelas.
Tambin hay un modelo animal de vasculitis localizada (no sistmica) producida por
inmunocomplejos y que recibe el nombre de fenmeno o reaccin de Arthus. Se produce tras la inyeccin
de un antgeno extrao por va subcutnea, a un animal que previamente ha sido inmunizado con ese
antgeno. Los anticuerpos circulantes van a unirse rpidamente al antgeno que se administra localmente,
formando complejos inmunitarios que se van depositar en las paredes de las arterias pequeas en el
lugar de la inyeccin, dando lugar a una vasculitis cutnea local con necrosis.
Tabla II. Ejemplos tpicos de enfermedades humanas mediadas por inmunocomplejos
Enfermedad
Lupus eritematoso
sitmico
Poliartritis nodosa
Glomerulonefritis
post-estreptoccica*
Manifestaciones
anatopopatolgicas y clnicas
Nefritis, Artritis, Vasculitis
diseminada.
Arteritis diseminada
Lesiones glomerulares Nefritis
Antgeno
Anticuerpo
DNA
Nucleoproteinas y otros
HbsAg
Antgeno de la pared
celular del estreptococo
Autoanticuerpos
Anticuerpo Anti-HbsAg
Anticuerpos
antiestreptococo
* Anteriormente se pensaba que el 95% de las glomerulonefritis se deban al depsito de inmunocomplejos circulantes, en
la actualidad se acepta que en la patognia de algunas de ellas, incluida la post-estreptoccica, es debida a anticuerpos
dirigidos contra antgenos propios o extraos pero depositados sobre antgenos propios.
Abreviaturas: HbsAg : Antigenos de superficie del virus de la hepatitis B.
Hay diversas enfermedades en los humanos, que se piensa son homlogas a los modelos
animales de enfermedad del suero aguda, crnica y reaccin de Arthus que acabamos de describir como
el lupus eritematoso sistmico (LES). Entre sus muchas manifestaciones clnicas destacan por su
importancia la glomerulonefritis y la artritis, que se piensa se originan precisamente como consecuencia
del dao originado por el depsito de inmunocomplejos compuestos de antgenos propios (ADN,
histonas) y de sus anticuerpos especficos, sobre estas estructuras. Tambin contribuye a la patognia de
determinados casos de poliarteritis nodosa (PAN), una forma de vasculitis sistmica que aparece en
ocasiones como una secuela tarda de una infeccin por el virus de la hepatitis B y que se debe al
depsito arterial de inmunocomplejos compuestos por el antgeno de superficie del virus y sus
anticuerpos especficos.
En general, las caractersticas morfolgicas de la lesin tisular mediada por inmunocomplejos,
son la necrosis fibrinoide y los infiltrados celulares compuestos predominantemente de neutrfilos,
que se identifican por tcnicas de inmunofluorescencia. La Tabla III ilustra algunos ejemplos de
enfermedades sistmicas en humanos, mediadas por inmunocomplejos.
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO IV O MEDIADA POR CELULAS T
Al igual que ocurre con los anticuerpos, las clulas T que lesionan los tejidos pueden ser
autorreactivas (frente a antgenos autlogos) o ir dirigidas frente a antgenos proteicos extraos
presentes en las propias clulas o tejidos, o unidos a ellos. La lesin tisular mediada por linfocitos T
puede tambin acompaar a fuertes respuestas inmunitarias protectoras frente a infecciones por
grmenes resistentes, especialmente de crecimiento intracelular, que son difcilmente erradicables por
las clulas fagocticas y por los anticuerpos. Los mecanismos que van a emplear las clulas T para originar
el dao tisular, van a ser los mismos que emplean en la defensa contra los microorganismos:
1.- Reacciones de hipersensibilidad retardada (DTH): Para que tenga lugar la DTH, se necesita
un requerimiento dual; por un lado clulas T especficas de antgeno que inicien la reaccin y por otro
clulas accesorias macrofgicas no especficas, que acten como clulas efectoras de la respuesta. Se
trata pues de una forma de reaccin inmunitaria mediada por clulas, en la que la ltima clula efectora
es el fagocito mononuclear. Constituye parte del mecanismo bsico de defensa frente a parsitos
intracelulares, como son las micobacterias o la Listeria monocytogenes. Los fagocitos inactivados
normales no son capaces de matar a estos microorganismos, y de hecho, incluso viven mejor dentro de
los fagolisosomas o del citoplasma de los monocitos. Para su erradicacin, es necesario que
determinadas citocinas derivadas de los linfocitos T aumenten la funcin microbicida de dichos fagocitos.
En este sentido, podemos distinguir tres fases en una DTH: la fase de reconocimiento, en las que las
clulas T CD4+ y a veces CD8+ reconocen antgenos proteicos extraos presentados en la superficie
de las clulas presentadoras de antgeno (APC); la fase de activacin, en la que las clulas T
cooperadoras (especialmente TH1) y las clulas T CD8+, proliferan y secretan diversas citocinas entre
las que se encuentran INF-, TNF-, linfotoxina e IL-2; y la fase efectora, que puede a su vez
subdividirse en dos pasos, que son la inflamacin, en la que las clulas endoteliales vasculares activadas
por citocinas como el TNF- y la linfotoxina, atraen leucocitos circulantes a los tejidos en los que se
introdujo el antgeno, y la resolucin, en la que los macrfagos activados por citocinas como el INF-
eliminan el antgeno extrao. El INF- tiene, entre otras muchas funciones, la de aumentar la expresin
de receptores de alta afinidad para la IL-2 y el nmero de molculas MHC de clase II y de receptores de
alta afinidad para Fc de la IgG y Complemento en la membrana de macrfagos. Todo ello se traduce en
un incremento final en la actividad de las funciones principales de las clulas del sistema monocito
macrfago (fagoctica-bactericida, presentadora de antgeno, tumoricida); estas clulas macrofgicas,
reclutadas y potenciadas enormemente en sus funciones por la activacin inicial de los linfocitos T
Helper, sern como ya hemos dicho, las principales clulas efectoras que medien las respuestas DTH.
Tabla IV. Ejemplos de patologas mediadas por hipersensibilidad retardada.
Enfermedad
Eczema atpico
Transferencia de la enfermedad
en modelos animales
Si
Especificidad del clon de clulas T autoreactivas

Neo-antgenos creados por la unin de sustancias
qumicas (Nquel. Cromo, etc.) a las protenas de
superficie celular de queratinocitos o clulas de
langerhans.
Antgeno de clulas del islote de langerhans del
pncreas (Clulas productoras de insulina)
Protena bsica de la mielina
Diabetes Mellitus tipo I

Si
(Insulino-dependiente)
Encefalomielitis alrgica
Si
experimental
Neuritis alrgica
Si
Protena P2 de la mielina de nervios perifricos
experimental
Algunos casos de
Si
Clulas epiteliales foliculares del tiroides
Enfermedad de
Graves*
Miocarditis autoinmune
Si
Miosina
experimental
Algunos caso de
Si
Receptor de la acetilcolina
Miastenia Gravis
* Las clulas T en estos casos pueden cooperar estimulando la produccin local de autoanticuerpos, que son los autnticos
responsables de las lesiones.
Los productos de los macrfagos activados, como los derivados del oxgeno reactivo, las
enzimas hidrolticas y las citocinas proinflamatorias como la IL-1 y el TNF-, modifican de forma
progresiva el ambiente tisular local, produciendo inicialmente la destruccin del tejido (fase aguda) y
despus, es decir en las reacciones DTH crnicas, el reemplazamiento por tejido conectivo o fibrosis; el
factor transformador del crecimiento (TGF-) secretado por los macrfagos activados juega un papel
fundamental en la fibrosis, al estimular la sntesis de colgeno. Un ejemplo clsico de reaccin DTH
lo constituye el eccema o dermatitis de contacto. Las muestras de biopsia cutnea muestran infiltrados
perivasculares drmicos de linfocitos y macrfagos, y edema y depsito de fibrina. Las reacciones
DTH son diferentes tanto en su mecanismo como en su morfologa, de otros dos tipos de lesiones
cutneas inmunitarias ya descritas, como son la HSI mediada por IgE y la reaccin de Arthus mediada
por inmunocomplejos (ver Tabla I)
En la Tabla IV, se ilustran otros ejemplos de patologas mediadas por hipersensibilidad retardada.
2.- Reacciones mediadas por linfocitos T citotxicos CD8+: Los linfocitos T citotxicos (LTC)
intervienen en la eliminacin de microorganismos intracelulares, especialmente los virus. Como a priori
no pueden distinguir los virus que son citopticos de los que no lo son, lisan todas las clulas infectadas
por el virus, de manera que una respuesta normal de LTC frente a virus, puede acabar lesionando los
tejidos infectados. Ejemplo de infecciones virales en las que las lesiones se deban a la respuesta de los
LTC del husped y no al virus, son la coriomeningitis linfocitaria de los ratones y ciertas formas de
hepatitis viral en humanos.
REFERENCIAS
Galli, S.J. New concepts about the mast cell. New England Journal of Medicine 328: 257-265, 1993
Abbas, A.K., Litchman, A.H., and Pober J.S. (1995). Mecanismos efectores de las reacciones inmunitarias
iniciadas por la inmunoglobulina E. Lesin tisular y enfermedad por mecanismos inmunitarios.
Autotolerancia y Autoinmunidad. Mecanismos efectores de las reacciones inmunitarias mediadas por las
clulas T. En Inmunologa celular y molecular (Ed. Mc Graw-Hill). Segunda Edicin. pp. 312-443.
Interamericana de Espaa, Madrid.
Bradley, J. and McCluskey, J. (1997). Allergic Diseases. Immunological diseases of Organs. Sistemic
Immunological Disease. In Clinical Immunology (Ed. John Bradley and James McCluskey). pp. 73-412.
Oxford University Press Inc., New York.
Captulo 4. Autoinmunidad. 31
HIPERSENSIBILIDAD Y AUTOINMUNIDAD
Carlos Muoz
Introduccin
Hipersensibilidad
Autoinmunidad
INTRODUCCION
Trminos como hipersensibilidad y autoinmunidad van siendo cada vez ms utilizados en la
prctica mdica diaria para explicar algunos cuadros morbosos que tienen su origen ltimo en una
reaccin del Sistema Inmune (S.I.) contra un antgeno (Ag) determinado.
Sin embargo, no es infrecuente observar cmo dichos trminos se emplean equvocamente en
situaciones clnicas concretas, usndose autoinmunidad cuando en realidad se quiere decir
hipersensibilidad o viceversa. Por ello no est de ms que intentemos una breve aproximacin al
significado ltimo de esos trminos que resumen procesos tpicos de reaccin inmunolgica,
acotndolos frente a otra de las formas reactivas elementales del S.I.: nos referimos al concepto de
inmunidad.
Si partiramos de una situacin ideal en la que un organismo inmunocompetente, virgen frente a
las formas moleculares del medio circundante, elaborase en un momento concreto una respuesta eficaz
contra alguno de los antgenos (Ags) que le rodean, diramos que ha pasado de un estado de reactividad
cero (0) a otro que denominamos A (ver fig. 1). Est claro que entre ambas situaciones media un
proceso de reconocimiento antignico y activacin del S.I. que sufre, sin duda, una alteracin en su nivel
de reactividad cuando pasa del estado 0 al estado A.
Figura 1. La respuesta inmune supone un estado de reactividad alterado contra un antgeno

determinado. Las consecuencias de esa alteracin en el Sistema Inmunolgico pueden ser beneficiosas
(inmunidad) o perjudiciales (hipersensibilidad, autoinmunidad).
Al reaccionar el S.I. con los Ags del medio exterior se produce, generalmente, un efecto
beneficioso para el sujeto que sufre el proceso inmunolgico. Pues bien, a ese estado de reactividad
alterada de un organismo inmunocompetente frente a un antgeno externo, del que se
deriva un efecto beneficioso para el husped lo llamamos inmunidad.
De la definicin esbozada podemos deducir que el concepto de inmunidad queda acotado
por dos elementos esenciales:
a) Reaccin frente a un Ag extrao.
b) Esa reaccin supone un beneficio para en sujeto en el que se desarrolla.
No obstante, en ocasiones, la reaccin del S.I. con Ags extraos no se conduce por vas
adecuadas: los mecanismos normales se disregulan o bien se produce una respuesta excesiva, de forma
que el cambio en el estado de reactividad se traduce en un efecto perjudicial para el sujeto que sufre la
reaccin, siendo el propio sistema inmune el que lesiona los tejidos del husped. En estas circunstancias
a ese estado de reactividad alterada del sistema inmunolgico frente a antgenos extraos
del que se deriva un efecto perjudicial para el paciente lo llamamos hipersensibilidad.
Al igual que en el caso anterior, existen dos elementos clave en el concepto de
hipersensibilidad:
a) Reaccin frente a un Ag extrao (como en la inmunidad).
b) Efecto deletreo o perjudicial para el husped (diferente a la inmunidad).
Tambin sucede a veces que el S.I. es capaz de reconocer y reaccionar (alterar su estado de
reactividad) contra antgenos internos, es decir, estructuras moleculares del propietario de ese sistema
inmune denominadas autoantgenos. A este estado de reactividad alterada del sistema inmune
frente a autoantgenos, del que se deriva generalmente un efecto perjudicial para el
paciente lo denominamos autoinmunidad.
Como en los casos de la inmunidad y la hipersensibilidad, el concepto de autoinmunidad
conlleva dos presupuestos bsicos:
a) Reaccin frente a un antgeno propio. (Vase tabla I).
b) Efecto deletreo para el husped (como la hipersensibilidad).
Tabla 1.- Caracteres bsicos de las tres formas elementales de reaccin del
sistema inmune.
Tipo de
reaccin
Inmunidad
Antgeno
Extrao
Elemento del S.I Efecto final

implicado
Linfocitos, Acs
Beneficioso
Hipersensibilidad Extrao
Linfocitos, Acs
Perjudicial
Autoinmunidad
Linfocitos, Acs
Perjudicial
Propio
Mecanismos de produccin
Intensidad de la respuesta adecuada.
Ajuste tmporo-espacial de la
liberacin de mediadores.
Secrecin excesiva de mediadores.
Desajuste tmporo-espacial de la
respuesta.
Liberacin de mediadores en lugares
inadecuados de forma persistente.
HIPERSENSIBILIDAD
Las reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad forman la base de la inmunopatologa. La
hipersensibilidad surge, ya lo hemos dicho, como un epifenmeno no deseado en el curso de la
respuesta inmunolgica frente a Ags extraos, generalmente grmenes patgenos o antgenos
inorgnicos de escasa entidad que normalmente no provocan respuesta inmune (alergenos).
Es bien conocida la capacidad del sistema inmunolgico para reconocer y mantener a raya a la
mayora de los patgenos residentes en el ecosistema donde habita el husped. Pero no es menos
notorio que en el curso de esa lucha se produce una reaccin inmuno-inflamatoria que siempre conduce
a algn tipo de lesin orgnica en los tejidos de aqul. Si esa alteracin es mnima o no produce secuelas
decimos que el ataque inmunolgico ha sido beneficioso, previniendo seguramente el desarrollo de una
enfermedad infecciosa. En otras ocasiones, la lucha contra los microorganismos supone una destruccin
tisular importante, de manera que el posible beneficio es sobrepasado por los efectos nocivos de la
agresin del S.I. Ejemplos bien ilustrativos de la situacin anterior son la coriomeningitis linfocitaria
murina, donde la encefalitis que se desarrolla en el curso de la infeccin es debida a la respuesta
inmunolgica excesiva y descontrolada, desencadenada contra el virus; la lesin inflamatoria pulmonar en
el curso de la neumona aguda o la destruccin masiva del parnquima por la reaccin
antimicobacteriana en la tuberculosis pulmonar postprimaria.
Quiz en ninguna enfermedad como en la lepra (especialmente en la variante lepromatosa)
sean tan visibles las consecuencias indeseables para el husped de un ataque inmunolgico frente a un
microorganismo. Igualmente, la mayor parte de las lesiones que se observan en la sfilis secundaria o
terciaria estn mediadas inmunolgicamente, del mismo modo que la severidad de la hepatitis viral
aguda viene determinada por la intensidad de la respuesta inmune antiviral o la infeccin del anillo
farngeo por algunas cepas de estreptoco beta-hemoltico puede ir seguida de inflamacin cardiaca o
articular as como de los ganglios basales del sistema nervioso, cuyo origen ltimo es inmunolgico.
Reacciones del tipo de las reseadas hasta aqu solemos decir que estn mediadas por
mecanismos de hipersensibilidad, los mismos que operan en algunas reacciones adversas a las vacunas
(virus respiratorio sincitial, cepas inactivas de sarampin).
Sin embargo, para los mecanismos de hipersensibilidad que se generan en el curso de reacciones
contra antgenos de pequeo tamao, inorgnicos u orgnicos pero no patgenos (p.e. caros),
reservamos la denominacin de alergia, debido a que estas reacciones poseen caractersticas
individualizadas: estn mediadas por una inmunoglobulina especial, la IgE, que tiene la capacidad de unirse
fcilmente a la membrana de los mastocitos y basfilos provocando su degranulacin cuando, as fijada,
contacta con uno de esos antgenos "especiales" (alergenos). La mayora de las respuestas alrgicas
suelen afectar a la piel (eczema/dermatitis), a los pulmones (asma/alveolitis) o al intestino (enfermedad
celaca/malabsorcin). La mayor o menos susceptibilidad a desarrollar respuestas alrgicas est
fuertemente influida por las caractersticas genticas del husped. A esta predisposicin, condicionada
genticamente, para elaborar reacciones de hipersensibilidad frente a antgenos inocuos para el resto de
las personas se la denomina atopia.
Existen otros tipos de alteraciones que inicialmente se les atribuyeron orgenes alrgicos y cuyos
mecanismos no presentan las caractersticas cardinales de las respuestas inmunes: especificidad,
memoria, amplificacin, discriminacin de lo propio; y por tanto no deben categorizarse como
reacciones de hipersensibilidad, sino como fenmenos de idiosincrsia. Tal como sucede en el
favismo, una condicin derivada de la falta de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o las
respuestas adversas a la aspirina, a otros medicamentos o a compuestos qumicos por los mismos
motivos.
Independientemente de la causa que provoque la reaccin de hipersensibilidad, se considera que
el dao ocasionado por el ataque inmunolgico se desarrolla bsicamente a travs de alguno de los
cuatro mecanismos siguientes (Vase Fig. 2 y capitulo 3):
I) Reagnico o alrgico (mediado por IgE y mastocitos).
II) Citotxico mediado por anticuerpos de tipo IgG o IgM.
III) Inmunocomplejos.
IV) Mediado directamente por clulas del Sistema Inmune.
En resumen:
I) Ya hemos explicado que la hipersensibilidad alrgica o de tipo I tiene lugar cuando un alergeno
contacta con la IgE fijada a un receptor Fcpsilon en la membrana del mastocito, producindose la
liberacin de los mediadores moleculares de la clula que provocan los sntomas caractersticos de la
reaccin.
II) En la hipersensibilidad citotxica de tipo II o mediada por anticuerpos, sucede que una
inmunoglobulina de la clase IgG o IgM se fija a un antgeno especfico localizado en una membrana celular
y una vez ah, bien activa la cascada del Complemento, bien fija una clula citotxica con receptores Fc
apropiados a travs del fragmento Fc del anticuerpo, lo que da lugar en ambos casos a la lesin de la
clula diana (la que lleva el antgeno fijado en la membrana).
Figura 2. Mecanismos de dao tisular mediados por el Sistema Inmune.

PCE: Protena Catinica del Eosinfilo. HLA clase I, II: Molculas del Sistema Principal de
Histocompatibilidad de clase I (A,B,C) o de clase II (DR,DQ,DP).
III) La reaccin de hipersensibilidad tipo III inducida por la formacin de inmunocomplejos
(compuestos moleculares formados por la unin de antgenos con sus anticuerpos especficos en la fase
soluble del torrente circulatorio) se desarrolla debido a la deposicin de aquellos en los endotelios
vasculares, sobre todo en los lugares donde existen membranas filtrantes. Una vez sobre el endotelio,
los inmunocomplejos activan las plaquetas, los sistemas de la coagulacin, fibrinoltico y del
Complemento, dando lugar a una vasculitis local o generalizada.
IV) En la hipersensibilidad tipo IV no intervienen anticuerpos como en los tres casos anteriores:
los linfocitos T, directamente, se combinan con antgenos de la superficie celular y se activan, secretando
citoquinas que atraen monocitos y otros linfocitos al sitio de reaccin. Las clulas recin llegadas
liberan, a su vez, otras citoquinas que provocan la migracin de ms clulas hacia el foco inflamatorio que
acaban por lesionar el tejido que sufre la reaccin.
Se distinguen tres tipos de hipersensibilidad mediada por clulas:
a) De contacto.
b) Tuberculnica.
c) Granulomatosa.
Las dos primeras son autolimitadas, la ltima traduce la incapacidad del Sistema Inmune
para manejar un antgeno y como no puede eliminarlo, lo cubre con una serie de acmulos celulares
(granuloma).
AUTOINMUNIDAD
Aunque desconocemos, en ltimo trmino, como se las ingenia el S.I. para discriminar entre
los propio y lo extrao, los datos que el trabajo experimental ha reunido hasta ahora apuntan a tres
mecanismos bsicos:
1) Eliminacin clonal: Eliminacin de los clones linfocitarios autorreactivos durante el
desarrollo celular (Ontogenia).
2) Anergia clonal: Bloqueo o eliminacin de molculas que en la superficie celular
llevan a cabo el reconocimiento antignico de lo propio.
3) Inhibicin clonal: Inhibicin o regulacin de las clulas autorreactivas residuales por
otras clulas o molculas que suprimen a aquellas especfica o inespecficamente.
Estos tres tipos de procesos, eliminacin clonal, anergia clonal e inhibicin clonal,
afectan fundamentalmente a los linfocitos T. Las clulas o linfocitos B no necesitan, a priori, ser reguladas
directamente ya que la sntesis de anticuerpos depende, en el 95% de los casos, de la ayuda que les
prestan los linfocitos T, de manera que mientras funcionen los mecanismos de control de stos, las
respuestas autoinmunes humorales estarn tambin bloqueadas.
Los mecanismos de tolerancia inmunolgica funcionan generalmente bien en los vertebrados; sin
embargo, el sistema inmune de algunos de sus individuos promueve fenmenos autoagresivos que a
menudo se asocian con "lesiones autoinmunes". La presencia de una enfermedad autoinmune supone,
bien la existencia de un sistema de mecanismos que puentea la falta de ayuda de las clulas T hacia las
clulas B secretoras de autoanticuerpos o bien la de otro que provoca la activacin de las propias clulas
T autorreactivas residuales y que acta independiente o concomitantemente con el anterior (Ver tabla
II).
Tabla II.- Mecanismos posibles generadores o mediadores de fenmenos
autoinmunes.
Puenteo de clulas T autorreactivas Estimulacin de clulas T autorreactivas
Activadores policlonales de clulas B.
Efecto portador (carrier).
Mimetismo o similitud molecular.

Anticuerpos antiidiotipo.
Disregulacin de la actividad supresora.
Expresin errnea de Ag. HLA de clase II.
Secuestro antignico.
La falta de ayuda de las clulas T para los linfocitos B autorreactivos puede sortearse si en el
curso de un proceso inflamatorio intervienen activadores policlonales autnomos de clulas B p.e. endotoxina o virus de Epstein Barr (VEB) -. Este tipo de activacin de los linfocitos B, sin que se
necesite la intervencin de los linfocitos T, quiz explique la presencia transitoria de autoAc en el curso
de una Mononucleosis ( inf. por EBV) u otras infecciones virales o bacterianas. La sntesis de autoAc,
puenteando los mecanismos de ayuda de las clulas T, puede inducirse, igualmente, por medio del
llamado "efecto carrier" o efecto portador, que permite a las clulas B autorreactivas recibir ayuda
de otras clulas T cuando un determinante antignico extrao se une covalentemente a un hapteno
propio sobre la superficie celular: Las clulas T cooperadoras que reconocen el determinante extrao
pueden, entonces, ayudar a los linfocitos B a sintetizar autoAc. (Vase fig. 3).
Fenmenos de este tipo parecen estar en la base de la Anemia Hemoltica Autoinmune
que se desarrolla tras la administracin de Alfa-Metildopa o en la infeccin por Mycoplasma
Pneumoniae.
La estimulacin de clulas T autorreactivas, normalmente en reposo, podra llevarse a cabo de
diversas maneras:
1) El mimetismo o similitud molecular entre haptenos de microorganismos y determinantes
antignicos de los tejidos del husped podra generar una reaccin cruzada contra stos por parte de los
linfocitos activados frente al microorganismo. Este mecanismo que ha sido invocado para explicar el
ataque inmunolgico a los tejidos cardiacos tras varios episodios de fiebre reumtica, seguramente
precisa condiciones adicionales para ser operativo, puesto que la similitud molecular entre los haptenos
del patgeno y el husped es un hecho relativamente frecuente sin que por ello se deriven,
necesariamente, efectos deletreos.
ANTICUERPO
Extrao
Ayuda
Sin respuesta
Propio
Clulas T no reactivas
Propio
Extrao
AUTOANTICUERPO
Ayuda
Figura 3. Efecto carrier o portador mediante el cual la clula T reactiva con determinantes
extraos puede proporcionar ayuda a linfocitos B autoagresivos cuando se unen antgenos
propios con haptenos extraos.
2) En el curso de una respuesta inmune, la presencia de los Acs liberados en primer lugar incita la
sntesis de una segunda oleada de stos que reconocen el idiotipo de los Acs iniciales. El idiotipo
presenta una forma complementaria a la del determinante antignico con el que reacciona y por tanto se
espera que la forma del antiidiotipo se parezca a la del determinante perteneciente al antgeno que
origin la respuesta inmune. (Vase fig.4). As pues, al menos una parte de los Acs antiidiotipo,
portadores de estructuras moleculares similares a las de los patgenos, podrn combinarse con
componentes de la superficie celular (p.e. receptores, inmunoglobulinas de membrana) con afinidad para
las estructuras moleculares de dichos patgenos. En definitiva, algunos Acs antiidiotipo pueden
actuar como autoanticuerpos. Lgicamente este mecanismo es tambin aplicable al receptor
antignico de la clula T.
Los anticuerpos antirreceptor que aparecen en enfermedades como la Miastenia Gravis, la Tiroiditis
o la Diabetes Mellitus podran tener este origen y, de paso, este mecanismo nos ayudara a explicar
por qu muchos autoAcs reaccionan con estructuras que se unen a virus (DNA, RNP, fragmentos de
RNA, Enzimas).
3) La propensin que algunos individuos y sus familiares tienen a padecer determinadas procesos de
carcter autoinmune sugiere la presencia de una alteracin de sus mecanismos inmunorreguladores
(disregulacin inmunolgica). Diversos estudios apuntan a que en la base de algunas enfermedades
autoinmunes de carcter familiar podra existir un defecto en la generacin de actividad o clulas
supresoras encargadas, normalmente, de mantener inactivos determinados clones de clulas T
cooperadoras autorreactivas.
4) En el curso de algunas enfermedades humanas tales como la Diabetes Mellitus Juvenil, la
Tiroiditis o la Cirrosis, las clulas beta, los tirocitos o los hepatocitos expresan en su membrana
antgenos HLA de clase II, hecho que no sucede en condiciones normales. Esta expresin
"inadecuada" o "inapropiada" de Ags HLA clase II ha sido vista como un posible mecanismo
Figura 4. Esquema de cmo la reactividad antiidiotpica puede manifestarse al mismo

tiempo como un fenmeno autoinmune.
estimulador de linfocitos T cooperadores autorreactivos que induciran la sntesis de autoAcs o la
activacin de linfocitos T citotxicos autoagresivos. Sin embargo, la expresin de molculas HLA de
clase II es un fenmeno que acompaa comnmente al proceso inflamatorio durante el decurso de la
enfermedad y seguramente sea un fenmeno secundario que podra tener un significado incluso
contrario al que se ha querido ver, pues algunos trabajos apuntan la posibilidad de que la expresin de
estas molculas en la respuesta inflamatoria sirva para inducir fenmenos supresores sobre el propio
sistema inmune y evitar que ste se active ms all de lo deseable.
5) Determinados procesos autoinmunes parecen originarse cuando los linfocitos reconocen
autoantgenos con los que hasta ese momento no ha entrado en contacto. En efecto, algunas
formaciones tisulares contienen reas a las que el S.I. no accede durante el desarrollo ontognico, de
forma que si, por cualquier motivo, los antgenos secuestrados encerrados en esos "santuarios" son
liberados, sern reconocidos como extraos por las clulas T del propio husped, ya que en su
momento no se desarrollaron mecanismos de tolerancia frente a ellos.
La oftalmia simptica o la orquitis que acompaa a la inflamacin de las partidas se
produciran por el ataque inmunolgico contra las protenas de las lentes oculares o las de los
espermatozoides liberadas durante el proceso inflamatorio.
Seguramente, la mayor parte de las veces, la enfermedad autoinmune surgir cuando se
combinen varios de los procesos o mecanismos mencionados o otros an por descubrir, pues algunos
pacientes con enfermedades severas etiquetadas como autoinmunes no presentan mejora alguna, o sta
es muy leve, a pesar de recibir tratamientos inmunosupresores pesados para los componentes del
Sistema Inmune considerados como operativos en este tipo de agresiones.
Es cierto tambin que en los ltimos aos se han aislado linfocitos T autorreactivos en pacientes
recuperados de procesos o enfermedades autoinmunes; esto sugiere que la supresin activa debe
ejercer un papel esencial en cualquier momento de la vida de los vertebrados.
REFERENCIAS
Abbas A.K., Lichtman AH., Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Segunda Edicin.
Interamericana, Mc Graw-Hill, Madrid 1995.
Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 39

METODOS DIAGNSTICOS IN VIVO
Javier Fernndez
Introduccin
Pruebas cutneas
Inmediatas
Tardas
Pruebas de provocacin
INTRODUCCIN
Las pruebas cutneas son el mtodo por excelencia de estudio de las enfermedades alrgicas.
Fueron introducidas primitivamente por Blackley en 1865, y aunque posteriormente Mantoux
introdujera las pruebas intradrmicas, fueron Lewis y Grant los que introdujeron el prick test, tal
como lo conocemos ahora, a principios del siglo XX. Los cambios introducidos en los ltimos aos
han hecho que las pruebas cutneas hoy en da se utilicen, adems de como mtodo diagnstico, para
comprender mejor la patofisiologa de la reaccin alrgica y el mecanismo de accin de los
medicamentos antialrgicos, utilizndose adems en estudios epidemiolgicos, estandarizacin de
alergenos, estudios farmacolgicos, etc..
No obstante en alergia la historia clnica todava representa la pieza fundamental del
diagnstico, tanto para definir la enfermedad o patologa que afecta al individuo, como para
relacionar los diferentes alergenos que pueden intervenir en dicha patologa. La realizacin de
estudios complementarios no dirigidos por la historia clnica nos puede llevar a equivocar los agentes
o alergenos causales, o a plantear mprobos estudios con resultados negativos.
Por ello es muy til la realizacin de un cuestionario alergolgico, mediante el cual se
intenten relacionar los sntomas de los pacientes con los posibles agentes causales, con por ejemplo
los gatos, los agentes desencadenantes, como por ejemplo los irritantes, el viento, la exposicin, etc.,
y adems conocer los hbitos, el lugar de residencia, su trabajo, e incluso otros aspectos como los
psicolgicos que puedan influir en su patologa.
PRUEBAS CUTNEAS INMEDIATAS
Tcnicas de las pruebas cutneas
Hoy en da los dos mtodos ms empleados son el Prick test, donde el alergeno o antgeno
se deposita sobre la piel y por medio de una lanceta se introduce en la epidermis, o bien las Pruebas
Intradrmicas, donde el alergeno se inyecta en la dermis. Ya no se usan los mtodos de
escarificacin, en donde se realizaba una araazo lineal, donde despus se depositaba el alrgeno,
porque era muy difcil estandarizar el tamao y la profundidad del araazo.
Antes de realizar unas pruebas cutneas se deben tener en cuenta las precauciones que se
describen en la tabla 1.
Tabla 1. Precauciones para hacer pruebas cutneas
1. Las pruebas cutneas no se deben realizar sin la presencia de mdico que pueda tratar de
inmediato las reacciones sistmicas.
2. Debe de haber un kit de emergencia, especialmente con adrenalina.
3. Se debe tener cuidado cuando el paciente presente sntomas
4. Se deben utilizar extractos conocidos y con experiencia y a la dilucin adecuada
5. No se deben realizar pruebas sobre piel en mal estado o con dermografismo
6. Se debe haber retirado la medicacin que afecta las pruebas cutneas
7. Se debe incluir siempre los controles positivos y negativos.
Tcnica del Prick

El primer paso antes de proceder a realizar el Prick test se limpia la piel con antisptico
incoloro, como el alcohol, y se marcan los puntos donde se realizan las punciones con rotulador y
luego se coloca la gota de alergeno y con una lanceta a travs de la gota se inserta o atraviesa la
epidermis directamente con las lancetas de 1 mm o en ngulo, elevando la lanceta despus de entrar
en epdermis para elevar una pequea parte de la misma evitando el sangrado. Despus de realizar la
misma operacin con los alergenos elegidos, se secan las gotas 1 minuto despus. Esta tcnica es la
que se conoce como Prick directo, necesitando una lanceta por alergeno para evitar
contaminaciones o mezclas de alergenos. (Ver figura 1 y 2). Una variante, consiste en primero hacer
la puncin y luego colocar la gota para que penetre el alergeno en la epidermis, lo que sera Prick
indirecto.
Actualmente las lancetas que se utilizan especialmente para estudios se han estandarizado y
miden 1 mm de punta, como la Morrow Brown, que se inserta perpendicular sobre la gota en lugar
de en ngulo, y permite una realizacin ms reproducible, siendo ms independiente del que realiza la
tcnica.
Los errores ms comunes durante la realizacin prctica son, poner muy juntas las gotas,
inducir sangrado, no penetrar suficiente en la piel, especialmente con las lancetas antiguas, y extender
los alergenos al ponerlos o secarlos.
Su lectura se realiza a los 10-15 min. y bien se compara con el tamao producido por la
Histamina o bien se mide el dimetro o el rea de la ppula.
Figura 1. Prick
Figura 2. Resultados

En las Pruebas Intradrmicas (ID), con las jeringuillas de insulina y con una aguja fina se
introduce una cantidad de 0.01 a 0.03 ml en la dermis con la cara abierta de la aguja hacia arriba y en
un ngulo de 45. Antes debe hacerse los mismo preparativos que para el Prick, deben extraerse
todas las burbujas para que no se produzca una falsa ppula o despegamiento por el aire introducido.
Su lectura inmediata se realiza a los 20 min., pero se puede realizar una lectura tarda, a las 6h. y/o a
las 24-48 h.
Los errores ms comunes son la inyeccin de cantidades excesivas o muy juntas, la alta
concentracin de los alergenos o antgenos que den falsos positivos, o su inyeccin en vasos
sanguneos. Esta tcnica tiene ms riesgo de producir reacciones generales severas que el Prick, de
tal forma que el alergeno debe utilizarse a una concentracin 100 o 1000 veces inferior a la utilizada
en Prick.
Aunque como el Prick se puede utilizar para todo, en la practica se ha reducido su uso a
medicamentos, venenos de himenpteros y hongos, siendo el Prick tests el screening inicial.
En todos los casos se utiliza un control negativo (suero fisiolgico) y un control positivo
(histamina), de tal forma que si el control negativo es de ms de 3 mm o el positivo es de menos de 3
mm, las pruebas cutneas no son muy valorables.
Las pruebas cutneas constituyen la primera herramienta en el estudio de las enfermedades
alrgicas IgE mediadas, pero dependen de los extractos utilizados. Se recomienda que se utilicen
siempre que se pueda extractos estandarizados. No se debe olvidar que algunos extractos pueden
inducir reacciones positivas por mecanismos no inmunolgicos, al liberar inespecficamente histamina
de los mastocitos, como la codeina, opiaceos, vancomicina, ciprofloxacino y relajantes musculares de
tipo amonio cuaternario.
Graduacin de las pruebas cutneas
El Prick test se lee a los 10-15 minutos, y las ID en lectura inmediata a los 20 minutos. Se
debe leer el tamao de la ppula, que se puede recoger, marcando primero el permetro, con cinta
adhesiva transparente y luego medir a bien los dimetros transversales o bien el rea. Pero a efectos
prcticos se estima de 1+ a 4+, siendo 4+ de un tamao similar a la ppula producida por la
histamina a una concentracin de 1 mg/ml de histamina base.
La respuesta tarda de la respuesta inmediata IgE, no tiene un significado preciso por el
momento y no se recoge con los neumoalergenos , pero si con los medicamentos cuando aparece.
Como se ha indicado anteriormente se consideran positivos los Prick que producen una ppula de
>3mm y hasta 10 mm.
El Prick test se utiliza para estandarizar biolgicamente los extractos de alergenos, teniendo
como referencia a la histamina, o para estudios epidemiolgicos.
Aunque existen otros mtodos de pruebas cutneas, como la transferencia pasiva o la tcnica
de ventana, estas apenas se utilizan por sus complicaciones infecciosas o tcnicas respectivamente.
Factores que afectan a las pruebas cutneas
Edad: Solo en nios muy pequeos, se aprecia una mayor reaccin refleja de la piel y por
tanto mayor eritema que ppula, y en general la respuesta no declina hasta muy avanzada edad.
No hay diferencias en genero o color de la piel aunque el eritema es ms difcil distinguirlo en
la piel ms pigmentada. Tampoco se ven afectadas por los ritmos circadianos, pero si por la
primavera en caso de escasa sensibilidad a plenes, aumentando esta la final de la primavera.
En ciertas enfermedades como hemodilisis, o estados de inmunodeficiencias, adquirida o
medicamentosos suele estar disminuida la reactividad cutnea y es ms difcil de interpretar.
Realmente los que ms afectan las pruebas cutneas son los medicamentos, y entre ellos
destacan los antihistamnicos, en general hay que suspenderlos entre 7 y 10 das, con algunos
casos como el astemizol, que debe ser ms de 1 mes. Los antidepresivos tricclicos, fenotiazina y
tranquilizantes deben suspenderse al menos una semana antes. Tambin los B-adrenrgicos inhalados,
deben suspenderse 24 horas o las teofilinas.

Interpretacin de los resultados
La aparicin de un test positivo no implica necesariamente que la clnica del paciente se deba
a los alergenos, porque hay veces que las sensibilizaciones preceden a los sntomas o bien estas son
pasajeras como en el caso de las producidas por picaduras de abejas y avispas. Tambin puede haber
falsos positivos y sobretodo falsos negativos. Estos ltimos son ms frecuentes, por el uso de
extractos de baja potencia, uso de medicamentos que inhiben la respuesta cutnea, enfermedades
concomitantes o mala tcnica. Esto ltimo es lo que ms frecuentemente genera falsos positivos.
Utilizando extractos estandarizados biolgicamente, existe un grado alto de concordancia
entre las pruebas cutneas y los mtodos in vitro (entre el 85% y 95%), siendo ms sensibles pero
algo menos especficos. Tambin con los tests de provocacin son muy concordantes, especialmente
cuando la historia es muy sugestiva y las pruebas cutneas son muy positivas.
En conclusin las pruebas cutneas son el mtodo de eleccin en el diagnstico de las
enfermedades alrgicas o IgE mediadas. Y a pesar de ser relativamente fcil de hacer requieren una
gran experiencia para su optimizacin.
PRUEBAS CUTNEAS TARDAS
Pruebas Epicutneas y de Fotoparche.
Las pruebas epicutneas o de contacto se utilizan para el diagnstico de la dermatitis de
contacto, es decir para buscar el agente causal del eczema de contacto. Representan el mejor
mtodo para el estudio de las reacciones de hipersensibilidad tipo IV, es decir mediada por clulas
(linfocitos).
Se utilizan unos parches donde se impregna el alergeno, habitualmente en un medio untuoso
como la vaselina, para que se adhiera bien y penetre en la piel, generalmente se aplican en la espalda,
tapando todo ello con esparadrapo y realizando su lectura a las 48 horas, aunque en algunos casos se
utilizan 72 o 96 horas. ltimamente con ciertos medicamentos se estn utilizando de forma
experimental, solas o con escarificacin como si fueran inmediatas o retardadas, quitando los parches
a los 20 min. y a las 24 horas respectivamente.
En la practica se utiliza un panel de alergenos ya preparados como el "true-test", donde estn
los contactantes ms importantes y habituales (estndares europeos o espaoles), y su interpretacin
se realiza no por medicin de la ppula, sino del eritema, solo o con edema o vesculas o incluso
necrosis que se produce en la piel.
Estas pruebas aunque se utilizan tambin para el diagnstico de las reacciones tardas
producidas por los medicamentos, se explican ms detenidamente en el captulo de Eczema de
contacto.
El fotoparche est basado en la misma tcnica pero a las 48 se destapa uno de los
duplicados del contactante sospechoso, se irradia con luz UVA, se vuelve a tapar y a las 96 horas se
destapan y se compara con el control no irradiado.
PRUEBAS DE PROVOCACIN
Con estas pruebas se intenta reproducir de forma controlada la reaccin inducida por los
alergenos, bien en el rgano diana, bien por similitud en una mucosa semejante, como la conjuntiva,
respecto a la mucosa bronquial, que nos d la clave del diagnstico, cuando los mtodos in vivo e in
vitro han resultado negativos. No obstante la mayora de las veces solo se utilizan en estudios o bien
con medicamentos para valorar ms la tolerancia que la respuesta al medicamento.
Tests de provocacin conjuntival y nasal
En los tests de provocacin conjuntival y nasal se introduce el alergeno en una dilucin
adecuada, y siempre en relacin con la dosis positiva o que tendra que dar positiva en pruebas
cutneas y se espera que aparezca una respuesta, bien de hiperemia, prurito y lagrimeo a nivel

conjuntival, o de estornudos, prurito y rinorrea a nivel nasal, y adems en este ltimo caso se puede
estudiar el grado de obstruccin nasal a travs del rinomanometro que mide la resistencia producida
al paso del aire despus de la instilacin del alergeno en la mucosa nasal. En los estudios ms
recientes se estn determinando en las secreciones producidas por la provocacin ocular o nasal
ciertos mediadores, como kininas, histamina, prostaglandinas o tryptasa, como respuesta al alergeno.
Test de provocacin bronquial
Se estudiar ms en detalle en el capitulo sobre Asma bronquial, pero conviene saber que se
puede estudiar la respuesta bronquial inespecfica con medicamentos como la histamina,
metacolina, ejercicio o fro, y la respuesta bronquial especfica directamente con los alergenos en
dilucin e inhalados. En ambos casos despus de la inhalacin de los desencadenantes inespecficos o
de los alergenos se mide la cada de los parmetros espiromtricos simples como el FEV1 o el pico
flujo espiratorio mximo PEFR, a intervalos de tiempo y con incrementos del frmaco o del alrgeno
hasta conseguir una cada del FEV1 del 20% o alcanzar una dilucin que producira dicha cada en una
persona normal.
En general solo se realizan para estudios o en el caso de alergia ocupacional. No suelen
entraar muchos riesgos, pero a veces hay que dar broncodilatadores para las cadas del FEV1
inmediatas y monitorizar la respuesta tarda a las 6 horas y al da siguiente con los alergenos, por si
hubiera que dar corticoides adems de broncodilatadores.
Test de provocacin oral
Especialmente utilizado en el diagnstico de la alergia a alimentos, tambin se utilizan
en alergia a medicamentos, debido al escaso valor tanto de las pruebas cutneas como de los
mtodos in vitro.
Consiste en la administracin de dosis progresivas del alimento o medicamento hasta la
aparicin de sntomas, test abierto que en el caso de alimentos pueden ser inespecficos y que
requieren el estudio ciego o doble ciego para evitar la aparicin de sntomas que los enfermos
relacionan con el olor, sabor, aspecto de los alimentos o incluso los factores psicolgicos de la
relacin medico-paciente. Los sntomas de reaccin inmediata suelen aparecer en las primeras 2
horas, pero no debemos olvidar la posibilidad de reacciones tardas. Se explicar ms en detalle en
los captulos correspondientes.
Esta tipo de test tambin se utiliza en el diagnstico de la alergia a medicamentos, en la
mayora de los caso para probar la tolerancia al medicamentos sospechosos o a otros afines o
relacionados bien por estructura o por efecto teraputico como los AINES.
REFERENCIAS
Dreborg S, Frew A. Position paper: Allergen standardization and skin test. Allergy 1993; 48(suppl 14):
49-82.
Middleton E. Jr., Reed Ch., Ellis EF., Adkinson F., Yunginger JW. & Busse W.. Allergy: Principles and
Practice. Fifth edition. Mosby Year-book, Inc., St. Louis Missouri, USA 1998.
Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 45

METODOS DIAGNOSTICOS "IN VITRO" EN ALERGOLOGIA
Jos Vicente Castell
Introduccin
Determinacin de IgE total.
Determinacin de IgE especfica.
Test de liberacion de histaminay otros mediadores
Test de degranulacin y activacin de basfilos.
Test de transformacin linfoblstica (TTL).
INTRODUCCIN
El objetivo de los mtodos diagnsticos en alergologa consiste en determinar el alergeno/s
causantes de la reaccin o enfermedad alrgica a travs de la determinacin de su anticuerpo
especfico o clula especfica. En definitiva se tratara de determinar la presencia o ausencia de una
sensibilizacin especfica, para lo cual nos basaramos en los siguientes puntos (los dos primeros ya
comentados en el captulo anterior):
1. - Historia clnica.
2. - Tests "in vivo".
3. - Tests " in vitro".
a) Determinacin de IgE total.
b) Determinacin de IgE especfica.
c) Test de liberacin de histamina y de otros mediadores.
d) Test de degranulacin o de activacin de basfilos.
e) Test de transformacin linfoblstica (TTL).
DETERMINACIN DE IgE TOTAL
El desarrollo de tcnicas extremadamente sensibles, con capacidad para detectar molculas
cuya concentracin en sangre se encuentra en orden de nanogramos/ml. ha permitido poder llegar a
cuantificar los niveles de IgE total e IgE especfica.
Dichas tcnicas se pueden clasificar en dos grupos:
-Radioimunoanalisis (RIA).
-Enzimoinmunoanalisis (EIA) o ELISA (Enzyme-Linked Inmuno Sorbent Assay).
Se basan en dos fenmenos biolgicos:
a) La elevada especificidad de los anticuerpos.
b) La capacidad de generar una seal detectable por medios externos y cuya intensidad ser
proporcional a la cantidad de molculas que existen en la muestra. En el RIA la seal es
producida por un istopo radiactivo (p.e. I125) y en el ELISA por un cambio en la
coloracin, debido a la degradacin de un sustrato cromognico por una enzima.
Los pasos bsicos a seguir para la realizacin de estos ensayos en fase slida son los
siguientes (Figura1):
1. - Inmovilizacin del antgeno o anticuerpo en la fase slida.
2. - Incubacin con la muestra (habitualmente suero) de modo que se produzca la
reaccin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac).

3.- Proceso de amplificacin o modulacin. Este ltimo paso tratara poner de
manifiesto la unin Ag-Ac a travs de un anticuerpo monoclonal o policlonal anti-IgE humana unido a
un marcador isotpico (RIA) o enzimtico (ELISA) capaz de generar una seal cuantificable.
Fase solida
Pocillo o tubo
Antigeno
IgE
Suero
+
Anti-IgE
Anti-IgE marcada
Figura.1. Pasos para la realizacin de ensayos en fase slida.
Actualmente Las tcnicas ms utilizadas para la determinacin de IgE total (Fig.2) y especfica
debido a su sencillez, alta sensibilidad e inocuidad, (no se manipula material radiactivo como en el
radioinmunoanalisis) son: los enzimoinmunoanalisis.
PUNTOS CLAVE
INDICACIONES CLNICAS PARA LA DETERMINACIN DE IGE TOTAL:
Diagnstico del Sndrome de HIPER IgE.
La IgE seriada solo estar indicado en el seguimiento de la Aspergillosis broncopulmonar alrgica,
ya que durante las reagudizaciones se produce un importante incremento.
Estudio de familias atpicas.
No resulta til utilizar estos tests de forma rutinaria para discernir procesos alrgicos de los no
alrgicos. Habitualmente la propia historia clnica nos debe aportar mayor informacin.
Cromogeno
Anti-IgE
marcada
IgE
Fase slida
Anti-IgE
Figura 2. EIA doble o sandwich-EIA para la cuantificacin de IgE total

DETERMINACION DE IgE ESPECIFICA:
El mtodo se basa en un ELISA tipo SANDWICH donde en la fase slida se encuentran
unidos los alergenos (antgenos), a los que se fijar la IgE especfica del suero del paciente (Fig.3).
Entre los Kits diagnsticos existentes en el mercado hay grandes diferencias, dependiendo
del tipo de fase slida a la que est unida el antgeno, del anticuerpo (policlonal o monoclonal), del
marcador que genera la seal, unidades en las que se expresa el resultado y los sistemas de
referencia utilizados (Tabla I). Todas estas diferencias hacen que en ocasiones, los resultados
obtenidos de diferentes kits diagnsticos no sean comparables entre s.
Tabla I. Diferentes mtodos comerciales de ELISA
FASE
ANTICUERPO MARCADOR
Ala-STAT
Liquida
Monoclonal
Peroxidasa
Inmuno
Celulosa Policlonal
Bgalactosidasa
CAP
Flexible
RAST
Celulosa Policlonal
Bgalactosidasa
Phadebast
EAST
Papel
Policlonal
Fosfatasas
alcalinas
UNIDADES
U/ml
Ku/l
PRU/ml
AU/ml
REFERENCIA
Lolium
Mieloma
IgE
Abedul
Policlonal
centeno
de
Fase solida
Pocillo o tubo
Antigeno
Cromogeno
IgE
Suero
+
Anti-IgE
con enzima
Anti-IgE
con enzima
Figura 3. EIA para la cuantificacin de IgE especfica.

PUNTOS CLAVE
INDICACIONES CLNICAS DE LA DETERMINACIN DE IGE ESPECFICA:
Nunca ser una alternativa a la historia clnica y las pruebas cutneas.

Nunca se utilizar como mtodo de screening de las enfermedades alrgicas.
Pacientes con dermografismo o dermatitis severa.
Pacientes que han tomado antihistamnicos.
Niveles de sensibilizacin extremos (las pruebas cutneas podran desencadenar un episodio de
shock anafilctico).
Valoracin de alergenos txicos.
Ayuda para la interpretacin de las pruebas cutneas dudosas.
TEST DE LIBERACION DE HISTAMINA Y DEGRANULACIN DE BASFILOS:

El test de liberacin de histamina tratara de demostrar la existencia de IgE especfica unida
al basfilo, y por lo tanto, evaluara mejor la situacin del paciente alrgico, a diferencia de aquellos
tests que determinan solo la IgE circulante.
El basfilo tiene aproximadamente una media de 500 a 500000 molculas de IgE por clula.
La cantidad de IgE presente en la superficie del basfilo parece ser un reflejo de la IgE srica, no
obstante no existe una correlacin entre el nmero total de molculas de IgE y la respuesta de los
basfilos al contacto con los alergenos, es decir lo que estaramos midiendo en estos casos no es

solo la deteccin de IgE especfica unida al basfilo sino tambin la capacidad que tiene ste para
liberar mediadores.
Mtodos:
La primera etapa es comn en todos los ensayos, difiriendo unos de otros en las tcnicas de
cuantificacin de la histamina. Durante esta etapa utilizaremos leucocitos preenriquecidos (leucocitos
separados de los hemates por sedimentacin con dextrano) o bien sangre total, para incubarla con
el antgeno. Tras producirse la reaccin del antgeno con la IgE unida al basfilo dar lugar a la
liberacin de mediadores (histamina) al medio que podremos cuantificar.
Mtodos para la deteccin de histamina:
1)FLUORIMETRICOS:
Los mtodos fluorimtricos son los ms utilizados actualmente y se basan en la unin
del O-Ptalaldehido con la histamina para formar un producto fluorescente cuya seal medir un
espectrofotmetro.
Este mtodo fue automatizado por Siriganiam permitiendo evaluar 30

muestras en una hora, siendo su sensibilidad cercana a 1 nanogramo, no
obstante sus limitaciones vienen establecidas por su complejidad tcnica, la
existencia de aminas diferentes a la histamina que puedan dar lugar a
fluorescencia y la necesidad de utilizar un gran volumen de sangre.
Actualmente el mtodo fluorimtrico se ha modificado utilizando filtros de vidrio,

debido a que la histamina se une selectivamente a ellos tras su liberacin.
Este mtodo en fibra de vidrio utiliza pocillos de microtitulacin que se recubre con
estndares, antiIgE y alergenos en diferentes titulaciones, permitiendo de esta manera analizar un
gran nmero de muestras (400 determinaciones/hora) sin precisar gran volumen de sangre.
2)ENZIMOINMUNOENSAYO:
Consiste en la metilacin del hidrxilo aromtico de la histamina por la enzima Nmetiltransferasa, siendo la S-Adenosil metionina la que cede los grupos metilo marcados con C14
tritio.
La histamina la transformamos en un metabolito marcado radiactivamente capaz de
ser detectada por un contador beta.
El inconveniente de esta tcnica es su elevada complejidad y la necesidad de medios
muy sofisticados (contador beta); no obstante su sensibilidad y especificidad son superiores a los
mtodos bioqumicos.
3)R.I.A.:
La histamina que contiene el suero compite en la fase lquida con un complejo
histamina-albmina marcado con I125 en su unin a un Ac. monoclonal antihistamina pegado a una fase
slida de poliestireno.
La tcnica es sencilla de manejo, posee una sensibilidad muy alta, pero su coste
resulta muy alto.
4)E.L.I.S.A.:
En este caso el I125 de la tcnica anterior es sustituido por un marcador enzimtico
(fosfatasa alcalina).
El uso clnico del test de liberacin de histamina esta limitado por factores que influyen sobre
la viabilidad celular y tambin por la falta de reactividad de los basfilos. Aproximadamente entre el
8-20% de los sujetos, no liberan sus basfilos histamina tras la exposicin a anti-IgE, por lo que en
estos grupos de pacientes el test no tiene valor.
Aplicaciones:
1)Dentro de la investigacin clnica es donde actualmente pude tener mayor difusin.
Valoracin de extractos alergnicos.
Estudios de los mecanismos por los que se produce la liberacin de mediadores.
Como mtodo para la evaluacin de la actividad biolgica de los alergenos durante los
pasos de purificacin de los mismos.
2)Mtodo para evaluar el estatus alrgico de un enfermo.

Actualmente algunos grupos de investigacin han constatado una disminucin en la
capacidad de liberacin de histamina por los basfilos, tras exposicin a alergenos en
pacientes sometidos a inmunoterapia especfica.
3) Diagnstico.
Para el diagnstico de alergia a inhalantes puede tener la misma utilidad que las
determinaciones de IgE especfica, para llegar al diagnstico definitivo. Existe una buena
concordancia entre el test de liberacin de histamina, las pruebas cutneas (Prick test), la
determinacin de IgE especfica y los tests de provocacin alergeno especfico.
No obstante para el estudio de la hipersensibilidad alimentaria y las reacciones alrgicas a
frmacos debe reservarse al mbito de la investigacin.
Tambin se pueden estudiar otros mediadores como la Triptasa, que se libera en

cantidades apreciables en suero, por los mastocitos y basfilos en caso de reaccin
anafilctica, y su determinacin durante la fase aguda, nos permite conocer si en una reaccin
determinada, especialmente atribuida a medicamentos, se ha producido una liberacin de
mediadores alrgicos y por tanto puede ser IgE-mediada.
TEST DE DEGRANULACION Y ACTIVACIN DE BASOFILOS:
La incubacin de sangre completa con el antgeno producir la reaccin del antgeno con el
anticuerpo que se encuentra pegado a la membrana del basfilo, dando lugar a una degranulacin.
Tras la degranulacin, el basfilo pierde la coloracin rojo-violcea que tenan sus grnulos (prdida
de la capacidad metacromtica), siendo indistinguible del resto de los leucocitos.
La tcnica se realiza de forma manual, y por lo tanto sujeta a errores, contando el nmero de
basfilos que existen en los pocillos testigos (sin antgeno) y los pocillos con antgeno. Los resultados
se expresan en porcentaje. Se considerar el test positivo si el ndice de degranulacin es superior al
35%. Esta tcnica no supera al test de liberacin de histamina, presentando adems mltiples
inconvenientes: tcnica laboriosa, imposibilidad de almacenar las muestras de sangre y la subjetividad
en cuanto a la lectura e interpretacin de los datos.
Existe ahora una variante en la que en lugar de degranulacin se observa activacin de
basofilos a travs de Citometra de flujo, que se denomina BASOTEST o FLOWCAST. Al igual
que la determinacin de Histamina, se recogen los leucocitos y se preincuban con los alergenos o
con las diluciones adecuadas de los alergenos o de los medicamentos, antes de proceder a valorar su
activacin mediante anticuerpos anti-IgE y anti-CD63, que reconocen el receptor de alta afinidad de
la IgE y la activacin de basfilos respectivamente. Estos mtodos estn todava en fase de
experimentacin, pero son prometedores en un futuro inmediato.
TEST DE TRANSFORMACION LINFOBLASTICA (TTL):
Test in vitro aplicable al diagnstico de reacciones en las que se sospeche un mecanismo
celular (tipo IV). Las reacciones alrgicas a frmacos son el mbito donde con mayor frecuencia
utilizamos estas tcnicas.
La tcnica consiste en cultivar linfocitos de sangre perifrica con mitgenos o antgenos
especficos durante un perodo prolongado, dando lugar a unos cambios morfolgicos
(transformacin blstica) y un aumento de la sntesis de DNA.
Los mtodos de lectura de los resultados son de dos tipos: observando directamente las
variaciones morfolgicas de los cultivos de linfocitos, poco especfico, o bien, cuantificando la
incorporacin de Timidina tritiada por los linfocitos estimulados.

Esta tcnica no tiene una amplia difusin en la prctica clnica diaria, no obstante ha
demostrado ser til en el diagnstico de las reacciones adversas por frmacos donde se hallan
implicados mecanismos de inmunidad celular (tipo IV) como las producidas por: antiepilpticos
(Carbamazepina), sales de oro, Penicilina y Quinidina.
Actualmente existen variaciones de esta tcnica que estn en fase de estudio, y que siguen el
principio bsico de exposicin de los linfocitos o basfilos al alergeno y se valora por citometa de
flujo desde marcadores de superficie de activacin hasta produccin de interleuquinas intracelulares.
En la tabla siguiente se puede observar las diferencias de efectividad diagnstica entre

las distintas tcnicas empleadas.
Tabla 2. Efectividad diagnstica de las tcnicas empleadas en alergia
Tipo
PRICK
RAST-ELISA
TTL
Alta
Alta
No
LIBERACIN
MEDIADORES
Variable-Alta
Alta
Si
Sensibilidad
Especificidad
Alterado
por
medicamentos
Alterado
por
sntomas
Costo
Realizacin
Correlacin con
provocacin
Alta
Alta
Si
Si
No
No
No
Pequeo
En el da
Buena
Caro
Demoable
Buena
Muy caro
No demorable
Buena
Muy caro
No demorable
Regular
Media-baja
Media
No
REFERENCIAS
RMR Barnes. Diagnostic methods and the assessment of allergic diseases. In Allergy and allergic
diseases. A. B. Kay. Blackwell science. 1997.
Norverto W. Zwirner. E.L.I.S.A. En fundamentos de Inmunologa e Inmunoqumica. Margni. Editorial
Panamericana. 1996.
C. Morales, A. Sastre, A. Pelaez. Mtodos diagnsticos (II). Pruebas in vitro.
Alergologa e Inmunologia Clnica. SEAIC. Editorial Luzan. 1995.
Tratado de
Perelmutter LL. In vitro allergy testing. Past, Present and Future. Clinical Reviews in Allergy. 1994;
12:151-165.
Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 53

RINITIS Y CONJUNTIVITIS ALRGICAS
Vicente Jover y Javier Fernndez
Rinitis: Introduccin y aspectos epidemiolgicos
Definicin y clasificacin de la rinitis
Rinitis alrgica (RA)
Concepto
Fisiopatologa
Tipos de RA
Complicaciones
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Conjuntivitis alrgica
RINITIS
INTRODUCCION Y ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La rinitis es un sndrome producido por la inflamacin de la mucosa de las fosas nasales, que
se caracteriza clnicamente por sntomas de obstruccin nasal y congestin de las reas adyacentes,
en general con secrecin de tipo mucoso, purulenta o acuosa. Puede acompaarse segn los casos,
de prurito nasal y estornudos, fiebre, afectacin ocular, prdida de olfato y grados diversos de
afectacin del estado general. Es significativa su alta morbilidad, especialmente las rinitis crnicas,
por resultar sumamente invalidantes para el paciente, ya que empeoran su capacidad de
concentracin, dificultan el rendimiento cotidiano e incluso entorpecen las relaciones sociales,
incidiendo muy negativamente en su vida emocional.
Los estudios epidemiolgicos revelan una gran demanda asistencial por molestias nasales en
las consultas mdicas, ya que este es el primer sntoma y el ms prominente en los pacientes
aquejados de infecciones virales de las vas respiratorias, alergia a antgenos inhalados y episodios de
irritacin por contaminacin o productos qumicos, problemas todos ellos muy frecuentes. En un
estudio sueco de JENSSEN M et al en 1989, se estim que el 20% de casi 1.100 personas que
rellenaron un cuestionario referan sntomas nasales. En nuestro pas, el estudio Alergolgica 92,
en el que participaron 265 alerglogos y ms de 4.000 pacientes que acudan por primera vez a
consulta, puso de manifiesto que los motivos de consulta ms frecuentes eran precisamente los
nasales (58,1%), de los cuales el 47% correspondan a una rinitis aislada y el 50% a una
rinoconjuntivitis. Aunque las cifras de prevalencia encontradas en la literatura se sitan entre un 5 y
un 20%, slo de un 2 a un 4% de la poblacin demanda asistencia mdica y tratamiento por este
motivo.
Diversos estudios indican que el pico mximo de prevalencia tiene lugar alrededor de la
adolescencia (entre 15 y 24 aos), con ligero predominio de hombres en la infancia, pero con
tendencia a equilibrarse en la edad adulta, y residentes en zonas urbanas. Tambin se ha visto que la
polinosis es ms comn en no blancos que en la raza blanca y ms en clases sociales altas que en
bajas, aunque puede haber factores de confusin por los niveles de poder adquisitivo.
Sin embargo, los hallazgos ms importantes conciernen a la progresin de la rinitis alrgica,
especialmente de las estacionales, en los 20-30 ltimos aos como se puede ver en la tabla 1.
Algunos autores lo atribuyen a una mayor carga gentica , otros a un aumento de la prevalencia de
atopia (entre un 39-50% de pruebas cutneas positivas), a un estatus socioeconmico elevado, o a la
contaminacin atmosfrica. Es probable que la explicacin principal sea el entorno al que estn
expuestos los individuos a una edad temprana, posiblemente con una combinacin de exposicin a

infecciones (cambios en el tamao de las familias), polucin del aire y cambios dietticos, aunque el
papel de stos y otros factores requieren ms investigaciones.
Tabla 1. Aumento de prevalencia de Rinitis Alrgica
Autor
Aberg, N. 1989
Hagy GW. 1969
Wthrich B. 1986
Campos A. 1994
Pais
Suecia
USA
Suiza
Espaa
Aos
1971 a 1981
1924 a 1969
1926 a 1985
1983-93
Prevalencia inicial
4,4%
3,3%
0,82%
2,3%
Prevalencia final
8,4%
25%
11%
16%
Por lo general, se considera que aproximadamente un 30% de los pacientes con rinitis
alrgica, no tratada con hiposensibilizacin especfica, puede desarrollar asma alrgico.
DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA RINITIS
Conceptualmente se denomina rinitis a la inflamacin de la mucosa nasal de cualquier
etiologa (infecciosa o no infecciosa), cuya expresin clnica es la congestin nasal, estornudos e
hipersecrecin serosa o mucosa. Estos sntomas pueden constituir parte de una respuesta fisiolgica
de la nariz ante estmulos irritantes (humos, polvos, olores fuertes, etc.), por lo que para ser
considerados patolgicos, siguiendo a Mygind, deben aparecer ms de una hora al da durante la
mayor parte de los das del ao, o ser de suficiente intensidad como para precisar tratamiento.
La duracin de las molestias clasifica las rinitis en agudas, si duran slo unos das (lmite
establecido arbitrariamente en 14), o crnicas si su duracin es mayor. A partir de este momento,
nos referiremos en general a las formas crnicas, que son las que plantean matices diagnsticos y
teraputicos ms complicados, ya que las agudas son en general infecciones o secundarias a irritacin.
A pesar de la bibliografa revisada, no hemos hallado una clasificacin uniforme

aceptada por la mayora de los autores. La causa est en la dificultad de agrupar y ordenar
entidades nosolgicas de etiologas muy diferentes, a menudo desconocidas, que incluso, en
ocasiones, se entrecruzan, siendo habitual encontrarse en la prctica cotidiana, casos en los
que algn tipo de alteracin anatmica coexiste con un problema alrgico, y ambos factores
han favorecido la infeccin.
En la tabla 2 se expone una clasificacin general de las rinitis, que nos servir como gua en el
desarrollo posterior de este captulo.
RINITIS ALERGICA
Concepto y fisiopatologa
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal como consecuencia de la exposicin a
partculas alergnicas, habitualmente neumoalergenos (plenes, caros, epitelio de animales, etc.), en
pacientes previamente sensibilizados, lo cual hace que sea excepcional en el primer ao de vida. Es
ms frecuente en nios y adultos jvenes, siendo la incidencia en este grupo de hasta el 15%,
disminuyendo segn aumenta la edad. No obstante, puede aparecer por primera vez en edades
medias o avanzadas de la vida, con tendencia a persistir, siendo raro que remitan espontneamente
sin tratamiento especfico, especialmente las formas graves.
Fisiopatolgicamente, la rinitis alrgica es la mejor conocida. Se debe a un mecanismo

inmunolgico tipo I de Gell y Coombs o de hipersensibilidad inmediata, ver captulo 3. Por
otra parte, la histamina y otros irritantes inespecficos pueden estimular las terminaciones
nerviosas epiteliales, inicindose la puesta en marcha de un reflejo parasimptico a travs del
nervio trigmino que, activando los centros del sistema nervioso central, provocan el
estornudo. Posteriormente, ste activa al arco reflejo y se generan impulsos en las fibras
parasimpticas eferentes a las glndulas y vasos sanguneos, con la consiguiente liberacin de

acetilcolina en las terminaciones nerviosas; la subsiguiente activacin de los receptores
celulares colinrgicos provoca una intensa hipersecrecin y una discreta vasodilatacin, lo
que explica por qu gran parte de los pacientes afectos de rinitis alrgica, tambin aquejan
exacerbaciones de sus sntomas con una serie de irritantes inespecficos (insecticidas,
perfumes, humo del tabaco, etc.).
Tabla 2. Clasificacin de las rinitis
RINITIS INFLAMATORIAS
RINITIS ALERGICA
Estacional
Perenne
Ocupacional
RINITIS INFLAMATORIAS, NO ALERGICAS
RINITIS
EOSINOFLICA
NO
ALRGICA
O
INTRINSECA (NARES)
POLIPOSIS NASAL (Eosinoflica 80% y Neutroflica

20%)
RINITIS INFECCIOSAS
Aguda
Crnicas: especficas o no especficas, hongos,
inmunodeficiencias y alteraciones del aclaramiento
mucociliar (Sindromes de Kartagener)
RINITIS GRANULOMATOSAS
MASTOCITOSIS NASAL
RINITIS ATRFICA
RINITIS NO INFLAMATORIAS
RINITIS VASOMOTORA
RINITIS MEDICAMENTOSA O YATROGNICA
RINITIS HORMONAL
RINITIS DE CAUSA ANATMICA
Traumatismos
Desviacin tabique
Atrsia de coanas
Tumores
Hipertrofia de adenoides
OTRAS RINITIS
Rinorrea del liquido Cefalorraqudeo

Rinitis por cuerpo extrao
Tipos de rinitis alrgica

La rinitis alrgica puede ser estacional si el antgeno causante es el polen, de distribucin
perenne a lo largo del ao si es por sensibilizacin a caros del polvo domstico, epitelio de
animales y otros alergenos y ocupacional cuando est causada por la sensibilizacin a partculas
inhalantes presentes en el lugar de trabajo.
1. Rinitis alrgica estacional (RAE)
La rinitis alrgica estacional o polinosis es la enfermedad alrgica ms frecuente y responsable
del 75% de las rinitis alrgicas. Sus sntomas ocurren peridicamente cada ao durante la primavera,
verano e incluso el otoo, coincidiendo con la polinizacin de plantas anemfilas (polinizadas por el
viento), manifestndose con intensidad variable, dependiendo de la cantidad de polen existente, de la
exposicin del paciente y de su grado de sensibilizacin.

En nuestro pas, los plenes causales se distribuyen de forma diferente en funcin de la
procedencia geogrfica. As la sensibilizacin a plenes de gramneas, incide ms en la zona centro-sur
y la de olivo en el sur-sureste de la pennsula, destacando en la costa mediterrnea oriental las
sensibilizaciones a polen de malezas, especialmente parietaria, artemisia y sobre todo, de
chenopodiaceas a lo largo del ro Vinalop.
Los sntomas tpicos de la rinitis polnica son similares a los de otras rinitis: intenso prurito
nasal con salvas de estornudos (a veces ms de 20 seguidos), hidrorrea profusa y obstruccin nasal
intermitente al principio de la estacin primaveral, ms acusada por la tarde o al anochecer, pero
progresivamente ms persistente a lo largo de la estacin polnica. Con frecuencia se acompaa de
prurito y enrojecimiento ocular con lagrimeo y discreto edema palpebral. Tambin son tpicos el
prurito tico, del velo del paladar y de la piel del mentn. En los nios es muy frecuente que
aparezca el denominado saludo alrgico, que consiste en frotar la nariz hacia arriba con la palma
de la mano, originando el pliegue nasal transverso. Algunos pacientes refieren sensacin de
irritabilidad, malestar, depresin y anorexia. Estos sntomas empeoran los das de viento y con las
salidas al campo, y pueden acentuarse con la exposicin a irritantes (humos y olores fuertes), sin
embargo, mejoran en das lluviosos. El 30% de los pacientes no tratados, evolucionan a un asma
bronquial.
2. Rinitis alrgica perenne (RAP)
La sintomatologa en las rinitis alrgicas perennes aparece de forma intermitente o continua
durante todo el ao, sin estacionalidad, y en general, es menos severa que la rinitis polnica.
Es habitual que los estornudos aparezcan al levantarse y en el domicilio, mejorando fuera del
mismo y a lo largo del da. En cambio, la obstruccin nasal es ms intensa por la noche. En ocasiones,
presentan una rinitis colinrgica sobreaadida y los pacientes empeoran claramente con cambios de
temperatura, corrientes de aire, etc. A veces, se acompaa de anosmia. Tambin las infecciones
locales pueden acentuar la sintomatologa.
Los alergenos que causan con ms frecuencia RAP son los caros parsitos del polvo
domstico, epitelios de animales y hongos de ambiente. Entre los caros domsticos, los ms
frecuentes son el Dermatophagoides pteronyssinus y el D. farinae. Estos, se alimentan,
fundamentalmente, de escamas drmicas humanas, de ah que sean abundantes en la superficie de los
colchones. Requieren una temperatura mayor de 20C y una humedad relativa mayor del 50%
(ptima 60-80%). En nuestro pas, son ms abundantes en zonas costeras del Cantbrico y
Mediterrneo, que en la zona centro donde existe un clima seco y grandes oscilaciones de
temperatura a lo largo del ao que hacen que su supervivencia sea ms dificultosa Respecto a los
epitelios de animales, especialmente los domsticos, destaca las sensibilizaciones a pelos y caspas de
gato y perro sin menospreciar los de hmster, conejo y caballo, y no slo por exposicin directa con
el animal, sino que tambin por exposiciones desapercibidas (presencia de los alergenos en ropas,
muebles, cepillos, etc.). La sensibilizacin a estos alergenos potentes ocupa el tercer lugar como
causa de rinitis alrgica, despus de plenes y caros. Por ltimo, los hongos ambientales, cuyo
tamao oscila entre 2-5 m, representan solo un 15% de las sensibilizaciones. Destacan las especies
Alternaria, Cladosporium, Penicillium y Aspergillus, sobre todo en lugares de elevada humedad. Es
ms que dudoso que los alimentos sean capaces de producir, de forma aislada RAP.
3. Rinitis ocupacional
La rinitis ocupacional est causada por la sensibilizacin a partculas inhalantes presentes en el
lugar de trabajo, como ocurre por ejemplo, con las harinas de cereales y concretamente la de trigo
que afecta a los panaderos, o por partculas de ltex que afectan, fundamentalmente, al personal
sanitario, pudiendo estar asociadas o no a la presencia de asma bronquial. Obviamente, la
sintomatologa nasal es similar a las rinitis alrgica, mejorado considerablemente si el paciente se
aparta del ambiente laboral concreto.

Complicaciones
Las complicaciones principales de la rinitis alrgica son la sinusitis crnica (SC), la otitis
media serosa (OMS) y en nios con obstruccin nasal significativa, anormalidades faciales o
dentales. Es materia de controversia si los plipos nasosinusales guardan relacin con la rinitis
alrgica, pero hasta ahora no se ha encontrado evidencia que lo sustente.
La congestin nasal persistente acompaada de hiposmia y secrecin nasal purulenta
intermintente, y en ocasiones, tos, dolor de garganta o el aliento ftido, debe hacernos pensar que
estamos ante una sinusitis crnica, por lo que es necesario el empleo de tratamiento antibitico.
Diagnstico
El diagnstico se basa en demostrar objetivamente que el cuadro clnico es el

resultado de una sensibilizacin a uno o varios alergenos. La metodologa diagnstica que
podemos seguir ante cualquier rinitis supuestamente alrgica ha sido ya expuesta en los
captulos 5 y 6.
Pero existe una metodologa propia de exploracin ORL, como sigue:
1. RINOSCOPIA. La rinoscopia anterior, simple y con espculo, permite explorar el vestbulo nasal y
el tercio externo de las fosas, apreciando las caractersticas de la secrecin, la existencia de plipos,
hipertrofia de cornetes, etc. La tonalidad plido-gris de la mucosa suele asociarse con rinitis alrgica,
la roja con abuso de vasoconstrictores y la blanquecina con la rinitis eosinoflica no alrgica.
2. ESTUDIO RADIOLOGICO. En general la radiologa nasal no aporta datos de inters para

el diagnstico de rinitis alrgica. En ocasiones, se pueden objetivar engrosamientos de la
mucosa de los senos paranasales o imgenes de mucocele (mediante Rx de senos), o bien
veladura u opacidad de los mismos, si se ha complicado con sinusitis. Asimismo, puede ser
necesario recurrir a radiologa especfica, tipo TAC, para descartar la presencia de plipos
intrasinusales, aunque stos son ms frecuentes en la rinitis intrnseca.
3. RINOMANOMETRIA. Permite medir o cuantificar objetivamente el grado de obstruccin nasal.
Existen dos mtodos: la rinomanometra anterior y posterior. En ambos se mide el flujo existente a
travs de la nariz mediante un neumotacgrafo. Mediante la rinomanometra anterior se registra la
presin existente en un orificio nasal externo y el flujo en el otro orificio. En la posterior se registra
la diferencia de presin existente entre el aire ambiental y la boca. Esta tcnica tiene escasa
utilidad en el diagnstico clnico diario, siendo su indicacin ms clara, los tests de provocacin
nasal en investigacin.
4. RECUENTO DE EOSINOFILOS EN EL EXUDADO NASAL. Deben tomarse al menos tres
muestras, a ser posible en fase sintomtica y asegurndose de que el paciente no padece en el
momento ningn infeccin local ni est recibiendo medicacin que interfiera los resultados
(esteroides tpicos o sistmicos), limpiando la nariz con un papel encerado o celofn, o bien
frotando con una torunda suavemente en mucosa nasal. La presencia de ms del 10% de eosinfilos
sugiere enfermedad alrgica, alcanzando hasta un 80% en poca de polinizacin, pero tambin pueden
aparecer eosinofilias muy elevadas en casos de rinitis intrnsecas, idiopticas, en las que no podemos
demostrar que exista una base alrgica.
Desde un punto de vista prctico, la inmensa mayora de las rinitis alrgicas se
diagnostican con una historia clnica bien realizada, una rinoscopia anterior y unas pruebas cutneas
coherentes.
Diagnostico diferencial
El diagnstico es sencillo en casi todos los pacientes afectos de polinosis, y slo hay que
diferenciarla de la rinitis infecciosa, generalmente vrica, pero en sta no hay antecedentes
familiares o personales de atopia, la mucosa nasal se encuentra eritematosa y la secrecin es
amarillenta, incluso purulenta, con predominio de neutrfilos, siendo recortada en el tiempo.
Las rinitis alrgicas perennes son ms insidiosas y requieren un diagnstico diferencial ms
amplio. Deber hacerse con:
Rinitis infecciosa. Las infecciones de la mucosa nasal pueden ser producidas por virus
(especialmente rinovirus), y ms raramente por bacterias (neumococo y H. influenzae) y
hongos. Su curso puede ser agudo o crnico, pero en general, se trata de procesos
autolimitados. Su complicacin ms frecuente en el adulto es la propagacin de la infeccin a
las vas respiratorias inferiores o a los senos paranasales (sinusitis) y en el nio al odo medio
(OMS). Cuando se producen, frecuentemente, estas formas de rinitis, debe descartarse
alguna causa anatmica que lo facilite, o bien alguna forma de inmunodeficiencia (comn
variable, dficit de IgA y los dficit selectivos de subclases de IgG) o anomalas en el
aclaramiento mucociliar. La persona alrgica con infeccin sobreaadida suele aquejar
sntomas ms intensos y ms difciles de controlar que los sujetos no alrgicos.
Rinitis anatmicas. Son rinitis secundarias a diversas alteraciones anatmicas congnitas
(atresia de coanas, desviaciones del tabique nasal, etc.) o por traumatismos que pueden
derivar tambin en desviaciones del tabique, aplastamiento de pirmide, o por tumores. El
sntoma fundamental es la obstruccin nasal, habitualmente unilateral. En los nios la causa
ms frecuente de obstruccin crnica es la hipertrofia de adenoides, y si es unilateral, habr
que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao.
Rinitis medicamentosa. Se debe, casi siempre, al abuso de vasoconstrictores tpicos
nasales. Estos agentes deben prescribirse nicamente durante periodos cortos (3-5 das), ya
que su empleo crnico conduce a la destruccin de la actividad ciliar, a cambios en el ph del
moco y a la transformacin de la mucosa nasal en un epitelio plano estratificado, derivando
en una rinitis qumica, con escozor y anosmia incapacitante.
Por otro lado, la administracin sistmica de ciertos frmacos antihipertensivos
(hidralacina, metil-dopa, reserpina), psicofrmacos (haloperidol), agonistas beta-adrenrgicos
(salbutamol y terbutalina), as como el consumo de alcohol y cocana, pueden provocar
congestin nasal. No obstante, los sntomas desaparecen al abandonar la medicacin.
Rinitis hormonal o endocrina. Como es bien sabido, durante el embarazo se produce
con frecuencia obstruccin nasal por edema de la mucosa. Por la misma causa, algunas
mujeres presentan estas molestias en los das premenstruales, en la menopausia (al ser
tratadas con estrgenos), o cuando ingieren anticonceptivos (por retencin hdrica). La
obstruccin nasal que se asocia con el hipotiroidismo, sobre todo en nios pequeos, es de
patogenia desconocida.
Otras rinitis, ms raras como:
Mastocitosis nasal..
Rinitis granulomatosas
Rinitis atrfica
Rinitis por irritantes..
Rinorrea de liquido cefalorraqudeo.
Poliposis nasal.
De mayor inters nos parece el establecer el diagnstico diferencial entre una rinitis
alrgica perenne, una rinitis eosinoflica no alrgica o rinitis intrnseca, y una rinitis
vasomotora o colinrgica.

Rinitis eosinoflica no alrgica (NARES). Se trata de una rinitis perenne, de mecanismo
desconocido, que suele cursar con una marcada eosinofilia (muy por encima del 10%) en la
secrecin nasal y anosmia persistente. Las molestias suelen comenzar en la edad media de la
vida y el paciente no suele contar con antecedentes personales ni familiares de enfermedad
atpica. En general, la obstruccin nasal es muy intensa y bilateral, y la hidrorrea profusa,
siendo los estornudos, prurito y sntomas conjuntivales poco llamativos. En ms de una
tercera parte se acompaan de hiperplasia de la mucosa nasosinusal y de la aparicin
secundaria de plipos eosinoflicos, localizados, frecuentemente, alrededor del meato medio,
aunque pueden ocupar tambin los senos etmoidales y maxilares. Cuando la presencia de
poliposis ocurre en pacientes asmticos (fundamentalmente intrnsecos) y adems se
acompaa de intolerancia a los AINES, se dice que padecen un sndrome de ASA-Triada. La
respuesta al tratamiento con esteroides tpicos y/o sistmicos, es marcadamente mejor que
la respuesta a los antihistamnicos o al cromoglicato.
Rinitis vasomotora o colinrgica. Es una enfermedad de origen desconocido, asociada a
una alteracin del control vasomotor en la membrana nasal. Clnicamente, se caracteriza por
una respuesta nasal excesiva a una serie de estmulos inespecficos, perfectamente tolerados
por los individuos normales. Los estmulos ms significativos son: olores intensos, cambios de
temperatura corporal, estados emotivos, corrientes de aire, humedad o alteracin de la
presin atmosfrica, aire acondicionado, cambios posicionales, etc. Todos estos factores
pueden desencadenar, principalmente a primeras horas de la maana, sntomas de
obstruccin nasal alternante o en bscula con frecuentes episodios de brusca e intensa
hidrorrea.
Tratamiento
Tratamiento profilctico
1.- Medidas de desalergenizacin o de control ambiental.( Se comenta en el capitulo de tratamiento
de las enfermedades alrgicas).
2.- Frmacos estabilizadores de los mastocitos y, por tanto, inhibidores de la liberacin de
mediadores, que se pueden utilizarse en las rinitis alrgicas que no se controlen bien con la
desalergenizacin y antihistamnicos y hasta que comience a mostrarse eficaz la inmunoterapia
especfica. Los principales frmacos empleados son:
Cromoglicato disdico (CGDS), derivado de la cromona natural Khellin (extrada de la
planta ammi visnaga). Se suministra va tpica nasal y tambin oftlmica, de forma
continuada (1 nebulizacin o 1 cpsula inhalada, s es en polvo seco, en cada fosa nasal 4-6
veces por da). Se pueden utilizar conjuntamente con los descongestionantes nasales. Su
mayor ventaja es la atoxicidad, pero su efecto suele ser moderado, quedando el mercado
espaol Rinofrenal como nico tratamiento.
Tratamiento etiolgico (INMUNOTERAPIA) Se explica ampliamente en el capitulo de
tratamiento de enfermedades alrgicas).
Tratamiento sintomtico y antinflamatorio.
1.- Vasoconstrictores o descongestionantes nasales. Su empleo local, fundamentalmente derivados
imidazlicos (oximetazolina, nafazolina) debe reducirse a menos de 7 das, ya que su uso prolongado
conlleva una rinitis medicamentosa. Si se programan por periodos superiores a una semana, es
preferible su uso oral, en general asociado a antihistamnicos, aunque pueden producir otros efectos
secundarios como nauseas, insomnio, cefalea, hipertensin, etc.
2.- Corticosteroides topicos (antiinflamatorios de eleccin). Tienen la gran ventaja de que, al

ser aplicados intranasales a dosis adecuadas, no suelen producir el riesgo de aparicin de los
efectos colaterales de los esteroides sistmicos. Actualmente se emplean diversas molculas
y como tratamiento a largo plazo:
Dipropionato de Beclometasona (DPB). Disponible en spray nasal acuoso (BECONASE,

BECLO-RINO), es eficaz a dosis de 100 g en cada fosa nasal cada 6-8 horas, sobre todo
en la obstruccin nasal (incluso puede llegar a disminuir la eosinoflia en exudado nasal) y
muy eficaz en las rinitis intrnsecas con plipos eosinoflicos, pudiendo llegar a reducir
notablemente su tamao o incluso hacerlos desaparecer. Como efectos secundarios
destacan: hemorragias nasales, estornudos transitorios y raramente sobreinfeccin
mictica y atrofia mucosa nasal.
Budesonida (BUD). Es un corticoide no halogenado, 2-3 veces ms potente que la DPB,
disponible en aerosol 50 mcg/puff (OLFEX) y en spray nasal 100 g/puff (RHINOCORT
Acqua, NEO-RINACTIVE 100), siendo eficaz en la obstruccin nasal que no responde
al tratamiento antihistamnico. La dosis recomendada es de 200 g en cada fosa nasal cada
24 horas. En algunos pacientes puede producir localmente sequedad y epistaxis.
Propionato de Fluticasona. Es altamente lipoflico, tres veces ms que la DPB y 300 veces
ms que la BUD, con lo que aumenta la retencin en los tejidos. Comparte los
mecanismos de accin y efectos colaterales de los dos primeros y su presentacin es en
spray dosificador, liberando 100 mcg de suspensin en cada puff. La dosis habitual es de
200 mcg de fluticasona (FLIXONASE) en una dosis diaria. Por si solo, el tratamiento con
fluticasona disminuy la obstruccin en un 45%, y los estornudos, rinorrea y prurito en el
80% tras la provocacin nasal alergeno-especfica.
Existen otros corticoides tpicos, como el Fuorato de Mometasona (NASONEX), o
elAcetonido de Triancinolona (NASACORT), que se utilizan de la misma forma que los
anteriores.
3.- Corticoides sistmicos. Sobre todo en adultos y de acuerdo con el especialista, podra
recurrirse a un tratamiento corticoideo general de corta duracin (no ms de 7-10 das), a
das alternos y a ritmo circadiano con un corticoide de accin corta (deflazacort,
prednisona). Sera en aquellos casos de rinitis muy severa que le impida el desarrollo de un
rgimen de vida normal, o con obstruccin nasal intensa que le impida al paciente una
adecuada penetracin y distribucin en las fosas nasales de los corticoides tpicos. Su uso se
limita ms a las Rinitis intrnsecas con poliposis nasosinusal, en cuyo caso se pueden utilizar
por ms tiempo, y siempre anticipando los efectos secundarios de los corticoides.
4.- Anticolinergicos. El Bromuro de Ipratropio (NARILET) es un anticolinrgico, efectivo slo frente
a la hidrorrea. Es por ello, que, a dosis de 2-3 pulverizaciones, por cada fosa nasal (tres veces al da)
se utilice ms en las rinitis colinrgicas o bien en las rinitis perennes alrgicas, sino cede la rinorrea.
Suele producir sequedad nasal, epistaxis y cefalea.
5.- Antihistaminicos (AH1). Hasta la fecha, constituyen el grupo de frmacos ms importantes para el
control sintomtico eficaz de las rinitis alrgicas. (Ver captulo 20). En los ltimos aos, las nuevas
molculas de la segunda generacin de antih1, sin efecto depresor del SNC,como: Cetirizina,
Ebastina, Loratadina, Mizolastina, Desloratadina o Rupatadina, utilizados por va oral cada 24 h. La
Azelastina tpica y Levocabastina tpica nasal y ocular se utiliza ms frecuente a dosis de 3 veces al
da. Los primeros AH1 de segunda generacin presentaban menos efectos secundarios, pero algunos
muy graves como la terfenadina (ya retirada del mercado) a dosis de 120 mg cada 24 horas poda
producir alargamiento del QT del ECG, con el consiguiente riesgo de arritmias ventriculares; y otro
como el astemizol podan estimular el apetito e inducir un inapropiado aumento de peso (tambin
retirado).
En las rinitis alrgicas perennes sintomticas, y hasta que comience a ser eficaz la
inmunoterapia especfica, deben administrarse de forma permanente (a diario) un

antih1, y en las polinosis durante los meses de exacerbacin de sntomas. Todos ellos
tienen un notable efecto sobre los estornudos, prurito e hidrorrea, pero no tanto sobre la
obstruccin nasal. De ah, que sea necesario, en ocasiones, la utilizacin de vasoconstrictores
sistmicos asociados a los AH1, y la utilizacin conjunta con corticoides tpicos. Constituye un buen
rgimen teraputico el uso de AH1 de segunda generacin por la maana, y un AH1, asociado a un
vasoconstrictor, por la noche, en los casos de rinitis intensa.
6.- Otros tratamientos. Por otra parte, la inhalacin nasal de aire caliente (42-44C) hmedo, 30
minutos por sesin, dos o tres veces a la semana, reduce el componente obstructivo, pero no el
resto de los sntomas.
CONJUNTIVITIS ALERGICA
La conjuntivitis es un proceso inflamatorio de la mucosa conjuntival, habitualmente bilateral, y
que se manifiesta por prurito intenso, lagrimeo, con frecuente edema y congestin conjuntival, y a
veces exudado (legaas), fotofobia o visin vidriosa,. En nuestro caso nos referiremos a las
conjuntivitis alrgicas, que suelen ser crnicas o recidivantes.
La etiologa y patognia es similar en todos los extremos a las rinitis, por lo que lo referido
anteriormente es valido. No obstante, en las conjuntivitis adems del mecanismo IgE mediado,
pueden producirse por mecanismo tipo IV o celular, especialmente por medicamentos o de contacto.
Ver capitulo 3.
La mayora de las rinitis, vienen acompaadas de sntomas conjuntivales, por lo que se suelen
estudiar juntas y de hecho se denominan Rinoconjuntivitis alrgica, pero puede aparecer como
manifestacin nica en el 30% de los pacientes. Todo lo indicado para la rinitis en cuanto a etiologa,
patogenia IgE mediada y diagnstico sirven igualmente, como se ha indicado antes.
La exploracin ocular de la conjuntiva delata los sntomas clnicos de conjuntivitis, asociados
a la rinitis. Ocasionalmente, y en las formas ms agudas suele encontrarse una intensa reaccin
papilar. Y el angioedema conjuntival o palpebral se asocia a diferentes tipos de enfermedades
alrgicas, como la anafilaxia o la alergia a alimentos.
Lo ms importante de la conjuntivitis es su diagnstico diferencial, que cuando va

acompaando a los sntomas de rinitis suele ser fcilmente identificable, pero cuando la
conjuntivitis aparece sin rinitis, debe de diferenciarse, en las formas agudas de las
enfermedades infecciosas oculares, y en las formas crnicas de:
Queratoconjuntivitis atpica: Es una afectacin alrgica grave, que afecta no solo a

conjuntiva, sino tambin corneal, y que se asocia a dermatitis atpica. Se presenta con
prurito, eritema, costras y fotofobia, qu indica en la mayora de las ocasiones afectacin
corneal. En los casos graves y crnicos se pueden llegar a producir cataratas, o cicatrices
cornales o queratoconos. En esto caso el uso de corticoides tpicos es de eleccin para
controlar los sntomas, y como tratamiento profilctico el uso continuado de cromoglicato
sdico tpico a dosis altas suele reducir la incidencia de complicaciones.
Queratoconjuntivitis vernal: Es una enfermedad de causa desconocida, que se produce
en la pre-adolescencia, mejorando posteriormente, que afecta principalmente a la conjuntiva
palpebral, en forma de empedrado, y que tambin requieren corticoides en las fases agudas,
siendo el cromoglicato el tratamiento profilctico adecuado.
Queratoconjuntivitis papilar gigante: A veces el aspecto de la conjuntiva palpebral de la
Vernal, puede confundirse con esta, en cuya caso las papilas suelen ser ms grandes y afectar
fundamentalmente al tarso, y suele darse en portadores de lentillas. La retirada momentnea,
el cuidado de las mismas y el tratamiento con corticoides mejora el cuadro y pueden
reintroducirse las lentillas.
Conjuntivitis alrgica de contacto: El mecanismo patognico es el tipo IV o celular, con
una clnica que aparece al cabo de horas del contacto con el alergeno, como por ejemplo

colirios, antisepticos de liquidos de lentillas, cosmticos, etc.. Los sntomas suelen durar
bastante a pesar del tratamiento con corticoides. En este caso las pruebas epicutaneas o de
parche con los contactantes o medicamentos sospechosos como la fenilefrina, utilizada para
dilatar en las exploraciones oculares, son tiles en el diagnstico etiolgico.
En el tratamiento tambin se distinguen: el tratamiento profilctico o de evitacin del
alergeno o contactante, el tratamiento sintomtico, donde el uso de antihistaminicos y corticoides
tpicos, preferentemente fros o del frigorfico, y a veces orales son los medicamentos de eleccin, y
la inmunoterapia con neumoalergenos, que tambin es til cuando se establece el mecanismo IgE
mediado, como se expone en el captulo 20.
REFERENCIAS
Naclerio R. & Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens. In Primer on allergic and immunologic
diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22):1982-54.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Eyes diseases and Rhinitis. In Essential allergy.
Second ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxford. pag.: 187-251.
Bielory L. Allergic disorders of the eye. In Clinical Immunology: Principles and Practice. Second ed.
2001. Ed. Robert R Rich et al. Mosby- Elsevier, London, pag: 53.1-53.12.
Captulo 8. Asma bronquial: Etiopatognia. 63

ASMA BROQUIAL: ETIOPATOGNIA.
Javier Fernndez
Introduccin.
Relacin entre Rinitis y Asma broquial.
Definicin de Asma broqnuial.
Etiologa del Asma bronquial
Agentes etiolgicos
Agentes sensibilizantes
Agentes desencadenantes
Asma ocupacional
Fisiopatologa
INTRODUCCIN
Puede chocar que se hable de rinitis y asma de forma conjunta, pero la interrelacin entre
rinitis y asma es tan grande que por ejemplo casi el 80% de nuestra poblacin con asma extrnseco, y
luego explicaremos esta distincin, tenia sntomas de asma, y al contrario, mas del 35% de los
pacientes con rinitis presentan o han presentado sntomas de asma (datos propios del Hospital G.U.
de Elche).Y es que tanto el asma como la rinitis puedan estar causados por el mismo proceso bsico
RELACIN ENTRE RINITIS ALERGICA Y ASMA EXTRINSECO
Sintomatologa conjunta
Similitud estructural y proximidad geogrfica
Posiblemente comparten la misma causa alrgica.
No se entra en la descripcin anatmica de las fosas nasales de sobra conocida, pero
conviene tener en cuenta el efecto que tiene la circulacin sangunea sobre los cornetes, a su vez
controlado por el sistema nervios autnomo, a travs de la inervacin simptica y parasimptica que
llegan a la nariz a travs del nervio vidiano.
Las caractersticas anatmicas y funcionales de la nariz estn encaminadas a permitir que las
fosas nasales realicen adecuadamente sus funciones: Calentamiento y humidificacin del aire
inspirado, filtro y limpieza del aire inspirado y olfativa. Las dos primeras funciones se desarrollan
sobre todo en esas grandes reas de superficie que constituyen los cornetes, y por tanto toda la
mucosa nasal va estar expuesta al contacto intimo con muchas partculas de aire, especialmente
neumoalergenos.
La distincin entre rinitis y asma estacional, o rinitis y asma perenne est en el momento de
aparicin a lo largo del ao, estacional o perenne, pero esto se debe al tipo de alergeno que se
encuentra en su etiologa, as la estacional corresponde a plenes y la perenne a los caros del polvo.
Estas diferencias en la practica luego no son tan claras, por ejemplo en nuestra zona donde como
dice Wenceslao Fdez Flores "Alicante es la casa de la primavera", y tenemos recuentos de plenes
tambin en otoo.
La etiopatognia de la rinitis alrgica se estudia conjuntamente con el asma bronquial, pero
antes vamos a definir o intentar definir el asma bronquial.
DEFINICIN DE ASMA BRONQUIAL.
Se describe el asma como enfermedad inflamatoria crnica, con implicacin celular, que no
en todos los individuos produce sntomas de asma, considerado como obstruccin reversible ms
hiperreactividad bronquial.

Las 3 caractersticas principales del asma son pues:
a) Obstruccin de vas areas reversible con o sin tto.
b) Inflamacin de vas areas.
c) Hiperreactividad bronquial a diversos estmulos.
Y la forma de medir cada una de las caractersticas anteriores es:
OBSTRUCCIN
Pruebas de Funcin Respiratoria
INFLAMACIN
Productos de activacin celular
HIPERREACTIVIDAD
Tests de Provocacin bronquial
El asma se expresa clnicamente por accesos de disnea o dificultad respiratoria, tos y
sibilancias de frecuencia, gravedad y duracin variables, y excepto el asma muy evolucionado, con
periodos intercrticos sintomticos. Clsicamente se ha aceptado que una mejora del Vems del 1520% tras la administracin de broncodilatador sugiere obstruccin reversible y variable y por tanto
Asma.
La infiltracin de eosinfilos y la activacin de linfocitos T, mastocitos y macrfagos, incluso
en el asma leve, libera una serie de mediadores, que veremos ms adelante producen el cuadro
inflamatorio y que son susceptibles de estudiar tanto en esputo como en lavado bronquio-alveolar
o incluso en sangre perifrica.
La hiperreactividad bronquial se define como la respuesta exagerada de las vas areas
ante estmulos fsicos, qumicos o inmunolgicos que se manifiesta por obstruccin al flujo areo, sin
relacin con la respuesta inflamatoria de los alergenos, o la contraccin del msculo liso de las vas
areas que inducen los agonistas farmacolgicos.
Interrelacin de factores en el asma
Existe una gran interrelacin entre los diversos elementos que definen el Asma.
Extrnseco
Son como crculos concntricos que incluyen factores genticos/atopia/ Factores

ambientales y en medio de ellos estn el Asma extrnseco y el intrnseco.
Factores
genticos
Atopia
Intrnseco
Factores
ambientales
Figura 1. Interrelacin de factores etiolgicos del asma.

En la etiologa del Asma se podran distinguir los siguientes agentes:
Agentes etiolgicos
Agentes facilitadores de la sensibilizacin
Agentes desencadenantes
Al ser el asma una enfermedad por hipersensibilidad, convendra referirse a la famosa
clasificacin de Gell y Coombs, que nos puede ayudar a comprender mejor estos apartados, y se
puede ver captulo 4.
AGENTES ETIOLGICOS.
Los alergenos principales del asma son neumoalergenos, transportados por el aire, aunque
determinados frmacos, aditivos o alimentos pueden inducir asma, generalmente en el seno de una
reaccin alrgica general o sistmica.
1.-Alergenos: caros, plenes, epitelios etc.
2.-Agentes ocupacionales:
Mecanismo inmunolgico: harinas, animales.
Mecanismo dudoso: isocianatos.
3.-Otros agentes etiolgicos.
De lo anterior se deduce que se requiere un buen conocimiento del hbitat de los pacientes,
no solo a nivel particular, sino tambin de la zona geogrfica, para conocer y adecuar los extractos
utilizados en pruebas cutneas para el diagnstico (Figura 2).
Figura 2. Polen de Palmera al microscopio electrnico.

De la secuencia de acciones de los mediadores liberados en el proceso inflamatorio inducido
por los alergenos, se pueden distinguir dos fase de actuacin, inmediata y tarda, que tienen su
reflejo clnico en lo que conocemos como fase inmediata y fase tarda en la respuesta a los alergenos
en el test de provocacin bronquial especifico, que en muchos caso dual.

AGENTES FACILITADORES DE SENSIBILIZACIN
1.-Virus: rinovirus, respiratorio sincitial
2.-Factores genticos: atopia
3.-Contaminantes ambientales: ozono, SO2, tabaco.
A pesar de que la atopia es con diferencia el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo del Asma, queda mucho por dilucidar acerca de la presentacin de esta enfermedad.
Realmente aunque el termino atopia designado por Coca, ha cambiado de acepciones, nos vamos a
quedar como aquellas caractersticas genticas que predisponen al individuo para
desarrollar enfermedades alrgicas. Y en trminos simplistas los atpicos son exagerados
productores de IgE frente a diferentes alergenos.
Los virus respiratorios especialmente, producen un aumento transitorio de reactividad
bronquial. En los nios, las infecciones vricas se asocian frecuentemente a broncoespasmo,
sobretodo en menores de 4 aos, conocidas como bronquitis asmtica. Aunque, se ha
considerado el antecedente de viriasis, o incluso de tosferina como inductor del Asma, no es
suficiente para explicar el desarrollo del Asma como inflamacin.
Los contaminantes ambientales, especialmente sustancias de bajo peso molecular, contenidos
en humos o emanaciones txicas, pueden estar asociados con un aumento de la sintomatologa
asmtica y actuar como facilitadores de la inflamacin, y aunque existen estudios epidemiolgicos
contradictorios por la propia definicin del asma, o de la atopia, parece cada da ms evidente que la
exposicin al humo del cigarrillo puede inducir procesos inflamatorios en las vas areas y aumento
de la permeabilidad del epitelio que facilite la aparicin de HRB (Hiperreactividad bronquial) y las
sensibilizacin a neumoalergenos.
AGENTES DESENCADENANTES
1.-Farmacos: Aines, Betabloqueantes.
2.-Ejercicio fsico
3.-Irritantes: contaminantes, tabaco, aire fro
4.-Reflujo gastroesofgico
5.-Infecciones vricas
6.-Enfermedades concomitantes: sinusitis, poliposis, etc.
7.-Aditivos
8.-Factores emocionales.
9.-Alergenos
Algunos de estos estmulos son nicos en su gnero para ciertos subgrupos de pacientes, por
ejemplo alergenos y algunos aditivos o frmacos. Otros estmulos son precipitantes universales del
asma, como el ejercicio fsico, enfermedades virales, irritantes inhalados o frmacos como los
betabloqueantes. En otros es ms difcil determinar su papel, como los factores emocionales,
hormonales o el reflujo gastroesofgico o el drenaje nasofarngeo de moco retrouvular.
Conviene destacar dos desencadenantes especficos:
1.- Es conocido que los frmacos betabloqueantes, antihipertensivos y colirios, pueden provocar
crisis de broncoespasmo y disminuir la respuesta a los agonistas Beta-adrenrgicos hasta mucho
despus de iniciado el tratamiento, persistiendo su efecto mucho tiempo despus de suspenderlo. Y
en otros casos los efectos adversos producidos por los inhibidores de la ECA (enzima convertidora
de angiotensina) pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, dado que parece ser que
estos frmacos interfiriendo en el metabolismo de las quininas, podran poner de manifiesto una
hiperreactividad bronquial previa.

2.- Que el ejercicio fsico como desencadenante, en algunos pacientes llega a ser el nico sntoma
de su asma, y que generalmente la obstruccin mxima aparece entre los 3 y los 15 minutos despus
del ejercicio, siendo proporcional el broncoespasmo al grado de obstruccin observado en los tests
de provocacin bronquial inespecficos, que detectan el grado de hiperreactividad bronquial del
sujeto, como por ejemplo el test de metacolina. Se ha llegado a individualizar como asma inducido
por ejercicio, donde la perdida excesiva de agua para acondicionar grandes volmenes de aire al
estado de gas alveolar, junto a una disminucin de la temperatura de la mucosa bronquial y a una
hiperosmolaridad del liquido ciliar podra ocasionar el Asma inducido por el ejercicio. Esto explicara
por qu el asma inducido por ejercicio es ms severo cuando se realiza en aire fro y seco.
ASMA OCUPACIONAL.
Se denomina Asma ocupacional a aquellos casos de Asma como tal, pero causados por
exposicin a agentes presentes en el lugar de trabajo, y se cree que representa ms de un 5% de
todos los casos de Asma del adulto, que se estudia en el captulo 19.
Lista breve de agentes y de trabajos afectados:
Agente
Granos de cereales y harinas
Animales de laboratorio
Isocianatos
Trabajo
Panaderos, molineros, granjeros
Tcnicos de laboratorio
Plsticos, espuma de poliuretano, pintura, etc.
Aunque se conocen ms de 200 substancias productoras de Asma, en nuestro medio cabe

citar, isocianatos en industrias de poliuretano, polvos de maderas en carpinteros, resinas epoxi en
industrias de plstico y pinturas, y por supuesto no podemos olvidarnos del ltex, que afecta
principalmente al sector sanitario.
FISIOPATOLOGA
Gentica
El patrn de herencia es de los llamados complejos, ni autosmico, ni recesivo o ligado al
sexo, como en la hipertensin, ateroesclerosis, artritis o diabetes. Uno de los retos para caracterizar
la herencia del asma es su heterogeneidad, y aunque las sibilancias, la tos o la disea, pueden ser
buenos marcadores, la multitud de factores causales, la variabilidad de los patrones y severidad de la
enfermedad, y la forma en que los sntomas cambian con la edad, o intervenciones teraputicas hacen
difcil encontrar marcadores genticos especficos.
Sin embargo, como el asma se ha asociado a atopia, se han encontrado asociaciones entre el
cromosoma 11q13 y el receptor de alta afinidad de la IgE, o entre el cromosoma 5q y el cluster de
genes de la citoquinas, y el mismo 5q con la hiperreactividad bronquial, o el cromosoma 14 y el
receptor de las clulas T.
Obstruccin de las vas areas
La obstruccin al flujo areo en el asma es la combinacin de diversos factores:
Broncoespasmo: Se ha encontrado una hipertrofia del msculo liso bronquial en el asma, debido a
la infiltracin de las clulas inflamatorias (mastocitos, macrofagos alveolares, eosinfilos, neutrfilos,
linfocitos, basfilos o plaquetas), que liberan a nivel local sus mediadores, muchos de ellos con
capacidad de aumentar el tono del msculo bronquial y producir broncoespasmo (Histamina, PAF,
leucotrienos, etc).

Edema de la mucosa bronquial: Debido al incremento de la permeabilidad capilar, con el paso de
protenas sricas al intersticio. Las mismas clulas anteriores con sus mediadors son capaces de
realizar este efecto (histamina, prostaglandina E, leucotrieneos, PAF y bradiquinina), que se ha
demostrado en las pruebas de provocacin bronquial con alergenos. Tanto el edema como la
inflamacin celular contribuyen a la reduccin de la luz bronquial originando los sntomas clnicos de
asma.
Adems, el espesamiento del moco bronquial, que puede dar lugar a la impactacin mucoide,
o la hiperinsuflacin, es otra caracterstica del asma bronquial. Tambin debido al incremento de la
secrecin mucosa debido a los mediadores de la inflamacin en el asma.
Inflamacin: Reconocida como el mayor hallazgo histopatolgico, incluye el despegamiento o
denudacin del epitelio bronquial, moco espeso en bronquios y bronquolos, deposicin de colgeno
en la membrana basal, edema de la submucosa, hipertrofia muscular e infiltracin de eosinfilos y
otras clulas. No solo se produce en las situaciones de estatus asmtico, sino en asmas
aparentemente controlados con beta-2, por supuesto a menor escala, pero siempre un nmero
importante de clulas que constituyen el ncleo de la inflamacin alrgica (mastocitos, clulas
epiteliales, macrfagos alveolares, eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, basfilos) con sus mediadores,
citoquinas y molculas de adhesin explicadas en otros captulos. El reconocimiento de esta
inflamacin en todos los asmas, de leves a severos, en diferente grado, ha modificado radicalmente el
tratamiento del asma en los ltimos aos. No obstante, esta inflamacin tambinjuega su papel en
otras enfermedades pulmonares, por lo que todava estos cambios no son exclusivos del asma
bronquial, y deben diferenciarse de otras patologas, como eosinofilias pulmonares, vasculitis,
alveolitis, etc.
Hiperreactividad bronquial
Esta exagerada respuesta del rbol bronquial a diferentes estmulos, se debe a muchos
factores como, los genticos, la obstruccin bronquial debida al edema, hipertrofia muscular y
deposicin de colgeno, la edad, o la hora del da, entre otros. Aunque la inflamacin contribuye a la
HBR, sta puede aparecer independiente de la inflamacin, por ejemplo en sujetos ya asintomticos o
incluso acompaando a la rinitis alrgica, que ocasionalmente debe ser tratada con corticoides
inhalados o cromonas.
REFERENCIAS
Sanford A., Weir T., Pare P., The genetic of asthma. Am J Respir Crit Care Med, 1996; 153: 17491765.
Colasurdo GN., Larsn GL. Airway hyperresponsiveness. In: Busse WW., Holgate ST. eds. Asthma
and Rhinitis. Boston. Mass: Blackwell Scientific Publications; 1995: 1044-1056.
Lemanske RF., Busse WW. Asthma. . In Primer on allergic and immunologic diseases-Fourth
edition. JAMA, 1997; 278(22): 1855-73.
Captulo 9. Asma bronquial: Epidemiologa y clnica. 69

ASMA BRONQUIAL: EPIDEMIOLOGA Y CLNICA.
Javier Fernndez
Prevalencia del asma.
Clnica.
Exploraciones complementarias.
PREVALENCIA DE ASMA
La prevalencia del asma varia de unas zonas geogrficas a otras, as como, con el sexo, edad,
e incluso raza. En nuestro medio se puede admitir una prevalencia global de alrededor del 5% en
poblacin general, y del 7 al 10% en la poblacin infantil, cifras que podran estar aumentando en los
ltimos aos.
Tabla 1. Prevalencia en Espaa
___________________________________________
LBA
1982
General 662 7%
Enguidanos
1984
Rural
415 2,4%
Urbana 1215 4,5%
Estas diferencias se pueden deber a ciertos problemas de orden metodolgico, entre ellos,
1.-Ausencia de una definicin clara y uniforme del Asma. 2.- Problemas de recogida y tipo de
muestra, estudios realizado sobre cuestionarios, PFR, provocacin bronquial, etc.
Factores que influyen en la prevalencia del asma
Factores geogrficos
Edad
Sexo
Raza
Clase social
Existen diferencias importantes en la prevalencia del Asma, como por ejemplo en las Islas
Carolinas, donde es muy alta, o en zonas del oeste de frica donde es excepcional. Y aunque no
existe una explicacin convincente, se ha visto que por ejemplo en poblacin con alto ndice de
endogamia, como las islas de Tristan da Cunha, que el 25% de los habitantes son asmticos. Pero los
factores ambientales pueden ser muy relevantes como ocurre en poblacin que emigra de zonas de
baja prevalencia como Nueva Guinea a otras de alta como Gran Bretaa, aumentando en esa
poblacin su prevalencia.
En la 3 y 4 dcada de la vida ocurren las remisiones del asma, por lo que en esta se da las
ms bajas tasas de asma. En la infancia hasta los 6 aos, predomina en el hombre, luego se va
igualando hasta los 40, donde acaba invirtindose, a favor de la mujer.
De los estudios de Smith en Inglaterra, sobre 20.000 nios se deduce que los factores
ambientales, actuando en la primera infancia, son ms determinantes que el propio factor genticoracial, en contra de estudios previos, en donde la raza tenia un gran componente social.
De ah que los factores socioeconmicos influyan como otro factor ambiental ms, aunque
no haya estudios concluyentes sobre este asunto.

Factores relacionados con el desarrollo del asma
Ambiente
Antecedentes familiares
Atopia
Infeccin respiratoria
Psique
DESARROLLO DEL ASMA
De los estudios de Lebowitz en 344 familias, se desprende que por una parte se heredara la
predisposicin a padecer el Asma y por otra la tendencia atpica.
Se ha intentado asociar el Asma con determinados grupos de HLA, sin resultados
concluyentes. De los estudios de agregacin familiar y de estudio de pares de gemelos, se ha llegado
a la conclusin que si los 2 padres no son asmticos, solo el 6,5% de los nios lo sern, pero si uno
de ellos lo es, entonces sube hasta el 17,5%, y si lo son los dos padres, entonces alcanza el 63%. Y
que si bien parece existir cierto componente gentico, los factores ambientales pueden ser ms
importantes en el desarrollo del Asma.
Es conveniente aclarar que cualquier asociacin epidemiolgica descrita entre factores
ambientales y Asma, se debe de tomar con precaucin. Un ejemplo muy cercano para nosotros, lo
constituye el estudio de las epidemias de asma que hubo en Barcelona, donde se observo una
asociacin entre la aparicin de la epidemia y la elevacin de los niveles ambientales de xidos de
nitrgeno. Mientras que los estudios posteriores demostraron que era la exposicin a los alergenos
del polvo de soja, liberado cuando se descargaba en el puerto, el origen real de la epidemia. Las
elevaciones ambientales del polvo de soja eran mayores cuando se daban las condiciones
atmosfricas en las que se produca un aumento de los niveles de NO2.
Las alteraciones psicolgicas no son habitualmente capaces de inducir Asma, aunque influyen
de forma importante en la expresin clnica del Asma.
Prevalencia de atopia en el asma
La prevalencia de atopia en los asmticos oscila entre el 20 y el 90% segn la edad de la
poblacin estudiada. Entendiendo por atopia la presencia de pruebas cutneas inmediatas positivas o
IgE especfica frente a alergenos ambientales. La curva de atopia aparece como descendente desde la
infancia hasta los 70 aos
Factores de riesgo en la persistencia del asma
Asma severo en la primera infancia
Comienzo de los sntomas antes de los 2 aos
Asociacin con eczema
Sexo femenino
Atopia.
De los estudios de evolucin natural del Asma en los nios, generalmente retrospectivos, se
deduce que los porcentajes de remisiones oscilan entre el 28% y el 70%, lo que refleja la diferente
metodologa empleada. Se aceptara que la mitad de los nios con sntomas antes de los 7 aos,
estarn libres de estos en su juventud. Y tambin que se observa una evolucin muy favorable entre
los 14 y los 21 aos, pero que a los 28 aos, 1/3 vuelve a presentar la enfermedad. Esto se aprecia
ms en las consultas de adultos, donde se sigue la evolucin de los sujetos desde los 14 aos en
adelante. Y por tanto hay que ser cauto a la hora de considerar curado a un adolescente que haya
permanecido asintomtico durante aos.
Y la pregunta del milln ha aumentado o est aumentando la prevalencia de asma en la
actualidad?, ha aumentado su mortalidad, a pesar de los nuevos y efectivos frmacos?.

Tabla 2. Aumento de la prevalencia de asma segn diversos autores
Autor
Pas
Alberg
Suecia
Burney
Inglaterra
Bur
Gales
Campos
Valencia
Evans
USA
Hahtela
Finlandia
Mitchell
N. Zelanda
Shaw
N.Z.(Rural)
Weitzman USA
V: Varn y M: Mujer.
Edad
18
6-12
12
6-14
6-11
19
12
14
< 17
Periodo
1971-81
1973-86
1973-88
1983-93
1976-80
1966-89
1968-82
1975-89
1981-88
Sexo
V
V
V,M
V,M
V,M
V
V,M
V,M
V,M
P. Inicial
1,9
2,4
5,5
7,8
4,8
0,3
7,1
8
3,1
P. Final
2,8
3,6
12
13,4
7,6
1,8
13,5
13,3
4,3
De la tabla anterior se puede concluir que existe un consistente aumento de prevalencia del
asma, siendo destacable que aparezca en diferentes reas geogrficas y utilizando distinta
metodologa. Pero no solo se ha observado un aumento de la prevalencia, pues si se tienen en
cuenta la evolucin de ingresos hospitalarios y las tasas de mortalidad por asma, parece haber
aumentado tambin la gravedad o morbi-mortalidad de la enfermedad, incluso ms que la prevalencia.
Se han propuesto como hiptesis para explicar el aumento de morbilidad:
el aumento y los cambios en exposicin a alergenos inhalados
incremento en la exposicin a irritantes bronquiales
cambios en los hbitos alimenticios
aumento del estrs emocional y
uso indiscriminado y abusivo de broncodilatadores.
Se ha comprobado que el uso exclusivo de broncodilatadores, sin antinflamatorios en el
Asma, no solo no lo mejora sino que lo empeora sensiblemente.
CLINICA
Bsicamente existen 4 sntomas fundamentales:
1. Opresin torcica.- Es un sntoma frecuente que los pacientes refieren de forma
espontnea. No existe correlacin entre la intensidad de la opresin y el grado de
obstruccin bronquial.
2. Tos.- Puede aparecer. Precediendo a la crisis de disnea. En la fase de resolucin cuando los
tapones de moco que obstruyen la va area se eliminan. Como nica manifestacin clnica
(equivalente asmtico).
3. Disnea.- Expresada como dificultad para la entrada de aire.
4. Sibilancias.- Se produce por el paso de una corriente de aire con una velocidad de flujo
elevada a travs de una va area obstruida, con disminucin de su calibre. Cuando la crisis de
asma es muy intensa pueden no auscultarse dando lugar al llamado trax silencioso.
Exploracin fsica
Depende del momento en que se realice.
En la intercrisis la exploracin suele ser anodina, con una auscultacin cardio-respiratoria

dentro de los limites normales.
Durante la crisis el paciente esta disnico y presenta una espiracin alargada con roncus y
sibilancias diseminados.
Si la obstruccin es muy importante aparece el tiraje intercostal, aleteo nasal, inspiracin lenta y
profunda, taquipnea, hiperinsuflacin torcica y cianosis.
En las crisis muy intensas, la auscultacin respiratoria es silenciosa, no hay ruidos respiratorios
debido a la gran dificultad que existe para la entrada del aire.
En todo paciente asmtico hay que realizar una exploracin general que incluya:
A nivel general, signos de atopia, signos de insuficiencia cardiaca derecha, signos de
corticodependencia, cianosis, pulso paradjico.
A nivel ORL, secrecin nasal, edema de cornetes, plipos, amgdalas hipertrficas, mucosidad
retrofarngea, etc.
A nivel torcico, deformidades torcicas, frecuencia respiratoria y cardiaca, utilizacin de la
musculatura accesoria, dificultad para articular frases largas, presencia de sibilancias, estertores
roncus, estertores hmedos o crepitantes, simetra e intensidad de la ventilacin, auscultacin en
espiracin forzada y ruidos cardiacos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica general
No existen alteraciones bioqumicas definidas. La eosinoflia es mas frecuente en pacientes
con asma crnica, pero tambin puede aparecer en pacientes sensibles a alergenos cuando la
exposicin a estos es intensa y prolongada.
Esputo
El esputo suele ser poco abundante, adherente, con aspecto de clara de huevo,
seromucoso y filante. Microscpicamente, se observan clulas epiteliales, neutrfilos y eosinfilos. Se
ha descrito algunos elementos, que inicialmente se consideraron especficos del asma:
Cristales de Charcot-Leyden: Son elementos derivados de eosinfilos, basfilos y mastocitos.
Cuerpos de Creola: Son grupos de clulas epiteliales caliciformes modificadas. Su nmero
tiende a aumentar durante la crisis agudas y persisten en los pacientes con mala evolucin.
Espirales de Curschman: Se presentan como una espiral de material mucinoso que se dispone
alrededor de un filamento central. Estn constituidas por glucoprotenas, clulas y detritus
celulares.
Radiografa de trax.
En una crisis aguda la radiografa de trax suele mostrar hipersinsuflacin torcica
(aplanamiento diafragmtico, costillas horizontalizadas, aumento del espacio retroesternal, del ngulo
esternodiafragmtico y del dimetro antero-posterior del trax). Sin embargo no existe correlacin
entre la gravedad de la crisis y el grado de hiperinsuflacin. Ocasionalmente pueden aparecer
imgenes de atelectasia secundarias a tapones de moco, que suelen ser fugaces y que desaparecen a
eliminar el tapn mucoso.
La radiografa nos permite principalmente detectar algunas de las complicaciones del asma
bronquial, como neumotrax, neumo-mediastino, neumonas etc.
Electrocardiograma
Durante las crisis puede detectarse taquicardia sinusal, desviacin del eje a la derecha y
bloqueo de rama derecha. Pero habitualmente est normal.
Exploracin funcional respiratoria
Es fundamental en todo paciente con asma para:
A-Diagnstico del Asma:
Obstruccin bronquial reversible.
Hiperreactividad bronquial.

B-Valoracin de la gravedad de la crisis: Cuantificacin de la obstruccin.
La severidad del asma se puede juzgar por los sntomas, la necesidad de medicacin y la
medida objetiva de la funcin pulmonar.
El FEV1(volumen mximo expirado en un segundo) es la mejor medida para evaluar la
severidad de la obstruccin, aunque el PEF (flujo espiratorio mximo) es una medida simple y
reproducible de la obstruccin bronquial, que correlaciona muy bien con el FEV1.
La razn FEV1/VC se utiliza como medida para el diagnostico porque distingue entre
enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva.
Si el FEV1 o PEF mejoran mas de 15% tras la administracin de un broncodilatador, (test de
Broncodilatacin) es muy sugestivo de que el paciente tenga asma.
C- Control evolutivo:
Obstruccin residual intercrisis.
Labilidad funcional y el ritmo circadiano.
Grado de hiperreactividad bronquial.
Valoracin de la eficacia teraputica.
La monitorizacin de PEF nos permite evaluar la severidad, y el grado de variacin circadiana
de la funcin pulmonar que se correlaciona con la hiperreactividad bronquial, monitorizar la
respuesta al tratamiento tras una crisis, detectar deterioros asintomticos de la funcin pulmonar y
monitorizar la respuesta al tratamiento.
D- Diagnstico etiolgico: El test de Provocacin Bronquial (en Ingles BPT) con el antgeno
se puede utilizar en el diagnstico etiolgico, pero solo se usa en investigacin.
Medida de gases arteriales
La medicin de los gases arteriales proporciona una informacin importante para evaluar la
severidad de una crisis.
Existen anormalidades en el intercambio de gases durante una exacerbacin del asma
y es comn la presencia de hipoxemia. El mecanismo principal es una alteracin de la
ventilacin-perfusin como base del intercambio anormal de gases.
El grado de desequilibrio en la ventilacin-perfusin se correlaciona pobremente con
la clnica y con los indicadores de obstruccin de la va area, y con frecuencia, hay un
retraso en la mejora de la alteracin de la ventilacin-perfusin en comparacin con los
sntomas y los ndices espiromtricos.
En el episodio agudo, pueden diferenciarse 3 fases:
En un primer momento la hipoxemia estimula el centro respiratorio y el paciente
hiperventila y aparece una pO2 normal o aumentada con pCO2 baja y ph alcalino.
Si persiste la obstruccin se agota la capacidad para hiperventilar y aparece hipoxemia e
hipercapnia.
Si la obstruccin persiste finalmente se produce una insuficiencia respiratoria aguda, con
descenso de pO2, aumento de pCO2 y ph acidtico.
Tests inmunlogicos
Para el diagnstico del asma IgE mediado, que corresponde a ms del 80% de casos:
In vivo se realizan pruebas cutneas (prick e intradermoreaccin) y pruebas de
provocacin bronquial especfica, segn se comenta en el captulo 5.
In vitro se realiza determinacin de IgE total e IgE especifica mediante diversos mtodos:
CAP-system, ELISA FAST, PRIST/RAST, y otros tetst segn se comenta en el capitulo 6.
Complicaciones ms comunes
a) Sincope tusgeno.
b) Atelectasias por la presencia de tapones de moco.
c) Infeccin .-Puede ser el desencadenante de una crisis.
d) Neumomediastino.-Ms frecuente en nios y adultos jvenes. Clnicamente puede
cursar de forma asintomtica, y debe ser considerado ante un paciente que presenta un

deterioro importante durante una crisis aguda. El diagnostico se confirma mediante Rx. de
Trax, y en la exploracin fsica por la presencia de enfisema subcutneo.
e) Neumotorax.-Menos frecuente.
REFERENCIAS
Burney PGJ., Chinn S., Rona RJ. Has the prevalence of asthma changed? Evidence from the national
study of health and growth. Br Med J, 1990; 300: 1306-10.
Lemanske RF., Busse WW. Asthma. . In Primer on allergic and immunologic diseases-Fourth
edition. JAMA, 1997; 278(22): 1855-73.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Asthma in adults. In Essential allergy. Second
ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxfor.
Lemanske R. & Green C. Asthma in Infancy and Childhood. In Allergy: Principles and practice. 5th ed.
E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998; pag. 877-900.
Captulo 10. Asma bronquial: Diagnstico y tratamiento. 75

ASMA BRONQUIAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
M. Carmen Morales
Introduccin al diagnstico diferencial
Clasificacin
Tratamiento
Pasos prcticos del tratamiento farmacolgico
INTRODUCCIN AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque el diagnstico del Asma puede ser vago, la historia clnica generalmente proporciona
las pistas necesarias. Los sntomas ms comunes, disnea, sibilantes, opresin torcica, tos y
expectoracin no son diagnsticos por si mismos. Es importante una historia de exacerbaciones
recurrentes frecuentemente provocados por factores exgenos, tales como alergenos, irritantes
inespecficos ejercicio e infecciones virales.
a) En el nio se debe diferenciar de
Obstruccin de las vas areas principales
1.
Cuerpo Extrao en la traquea, bronquios o esfago.
2.
Anillos vasculares.
3.
Traqueomalacia.
4.
Adenopatas.
5.
Tumores mediastnicos.
6.
Estenosis traqueal o bronquial.
Obstruccin de grandes y pequeas vas areas
1. Asma.
2. Bronquiolitis vrica.
3. Fibrosis qustica.
4. Infeccin por Chlamidia tracomatis.
5. Bronquilitis Obliterante.
6. Displasia broncopulmonar.
7. Aspiracin por reflujo gastroesofgico.
8. Edema pulmonar.
b) En el adulto debe diferenciarse de
1. Obstruccin mecnica de la va area.
2. Disfuncin Larngea.
3. Bronquitis crnica.
4. Enfisema Pulmonar.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
6. Tromboembolismo pulmonar.
7. Infiltrado pulmonar con eosinoflia.
8. Tos de origen medicamentoso (betabloqueantes y/o inhibidores de la enzima
convertidora de angiotesina).
CLASIFICACION
El asma puede ser descrita segn su etiologa o de acuerdo a un patrn clnico y la severidad
de la obstruccin de la va area.

Clasificacin Etiolgica
Desde el punto de vista mecnico y teraputico se deben diferenciar los factores que
inducen inflamacin con estrechamiento de la va area e hipersensibilidad (inductores) de
los que provocan broncoconstriccin aguda en pacientes sensibles (provocadores).
Segn su etiologa el Asma Bronquial se clasifica en: Extrnseca e intrnseca
Tabla 1. Clasificacin combinada del Asma bronquial
Sntoma
Intercrisis
Tolerancia
ejercicio
Sntomas
nocturnos
Absentismo
Peak flow
Asma
leve
intermitente
<1-2/semana
Asintomtico
al Buena
<1-2/mes
Disminuida
Moderado
persistente
Diarios
Sntomas + Beta2 diario
Mala
Muy mala
>2/mes
>1/semana
Casi diarios
No
Ocasional
Valorable
>80% del terico >80% del terico 60-80 %
terico
Variabilidad
del
Peak Flow
< del 20%
Espirometra basal Normal
Broncodilatacin
Medicacin
Asma
leve
persistente
>=2/semana
Sntomas leves
20-30 %
Normal
Severo
persistente
Continuos
No tiene
Importante
del <60
%
del
terico
>30 %
Obstruccin
moderada
Positiva
Positiva
Positiva
Beta-2
Corticoides
Corticoides
a demanda
inhalados
inhalados
Anti(200-500g)
(800-2000g)
leucotrienos Anti Anti Beta-2
o
leucotrienos
leucotrienos
Cromonas
Aumentar
Beta-2
de
antes
de
Corticoides o
larga duracin
ejercicio
aadir Beta-2
(diarios)
de
larga
duracin en
crisis
>30 %
Obstruccin
importante
Incompleta
Corticoides
inhalados
(>8002000g)
Beta-2
de
larga
duracin
Frecuentes
corticoides
sistmicos
Ahorradores
corticoides
En todo momento se puede utilizar Beta-2 como tratamiento de rescate.

Ha habido muchos intentos de clasificar el Asma de acuerdo con su etiologa, especialmente
teniendo en cuenta los agentes causales (Alergenos) y sensibilizantes del medio ambiente. Esta
clasificacin esta dificultada por la existencia de un grupo de pacientes en los que la causa
medioambiental no ha podido ser identificada, por lo que se denomina Asma Intrnseco.
Por el contrario, los pacientes con Asma Extrnseco incluyen aquellos en los que los
sntomas se asocian con atopia, una predisposicin gentica para dirigir una respuesta IgE mediada y
de eosinfilos a los alergenos ambientales.
El asma en la infancia es difcil de clasificar, hasta la edad de 5 aos se reconoce por criterios
puramente clnicos. Se deben de evitar el uso de trminos tales como bronquitis disneizante, o
bronquiolitis recurrente, el clnico debe de hacer un diagnostico apropiado y debe de usar el trmino
asma para alentar la utilizacin adecuada de estrategias teraputicas correctas.

Otra clasificacin del asma est basada en la combinacin de criterios clnicos, tales
como sntomas y necesidades de tratamiento as como medidas objetivas de la obstruccin de la va
area monitorizada por PEF, en tabla 1.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir los episodios, reducir al mnimo los sntomas, incluidos
los nocturnos, evitar las visitas a urgencias y utilizar la mnima cantidad de Beta-2 de rescate, y se
pueden considerar los siguientes puntos:
1-Educacin del paciente para que participe en el control de su asma.
2-Evitacin y control de los activadores o desencadenantes del asma
3-Evaluar y monitorizar la severidad del asma con medidas objetivas de la funcin
pulmonar.
4-Establecer tratamiento para el manejo crnico.
5-Establecer un plan para el manejo de las crisis.
6- Realizar un seguimiento regular e Inmunoterapia, cuando sea posible.
Que se pueden resumir en
1. EVITACION Y CONTROL DE LOS FACTORES ACTIVADORES DEL ASMA.
La evitacin y el control de los factores inductores de inflamacin de la va area y de los
provocadores de crisis agudas, son importantes en el manejo del asma.
Entre los inductores de inflamacin estn: alergenos, sustancias qumicas irritantes, frmacos
e infecciones virales, y entre los provocadores o desencadenantes de crisis aguda estaran el
ejercicio, aire fro y factores emocionales.
Medidas de control ambiental:
Evitacin de alergenos, especialmente polvo de casa, epitelios de animales, hongos, etc.
Control de la polucin ambiental
Es importante la evitacin de irritantes inespecficos tales como: el humo de tabaco, sprays,
compuestos orgnicos voltiles (ej. Humos de aceite y barnices), porque pueden empeorar el asma.
Evitacin de frmacos desencadenantes
Algunos frmacos pueden agravar el Asma, como la aspirina y los AINES (antinflamatorios no
esteroideos) que pueden producir crisis severas de asma en pacientes intolerantes, por lo que deben
ser evitados en dichos pacientes.
Los beta-bloqueantes tanto orales como en colirios pueden provocar broncoespasmo y
deben de ser evitados en general por los pacientes con Asma.
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antiinflamatorios
1- Corticoides . - Son los frmacos antiinflamatorios mas efectivos en el tratamiento del asma. Su
mecanismo de accin se explica en el captulo 20.
Los corticoides se pueden administrar por va sistmica(oral o parenteral) y por
inhalacin. El tratamiento temprano de una exacerbacin del asma con corticoides orales
previene su progreso disminuyendo la necesidad de las visitas a urgencias y las
hospitalizaciones y reduciendo la morbilidad de la enfermedad. Los corticoides inhalados son
seguros y efectivos para el tratamiento crnico del asma, administrados a bajas dosis durante
largo tiempo y a altas dosis en periodos cortos, reduciendo la necesidad del uso de
corticoides orales, con menor efectos sistmicos.

2-Cromoglicato sdico y Nedocromil sdico.- Son frmacos antiinflamatorios no esteroideo,
que se administra de forma inhalada. Se describen en el captulo 20.
Administrados de forma preventiva inhiben las fases tempranas y tardas de la obstruccin
producida por la exposicin al alergeno, y la obstruccin aguda producida por el aire fro, ejercicio y
aire fro. Se considera eficaz en el asma alrgico de carcter leve y en el asma infantil.
Broncodilatadores
1.-Agonistas Beta 2 (betamimticos).
Los betamimticos pueden ser de accin corta, 4-6 horas (salbutamol, terbutalina), y
de accin larga,12 horas, salmeterol y formoterol.
El tratamiento con betamimticos inhalados es comparable o mejor que el tratamiento oral,

produciendo una buena broncodilatacin con pocos efectos sistmicos.
Los beta 2 de accin corta son los frmacos de eleccin en las exacerbaciones agudas del
asma y como pre-tratamiento del asma inducido por el ejercicio. Generalmente son usados de forma
intermitente para controlar las crisis. Un incremento del uso o el uso diario de estos frmacos
indican un deterioro de la enfermedad, indicando la necesidad de instituir o aumentar el tratamiento
con corticoides inhalados.
La posicin de los Beta2 de accin larga en el tratamiento del asma se empieza a definir
ahora con los tratamientos compuestos, asociacin de Beta-2 y corticoides inhalados. No son
apropiados como tratamiento de la sintomatologa aguda. Pero estn indicados cuando a pesar del
tratamiento con corticoides inhalados solos, a las dosis estndar no se logra el control del asma
especialmente de los sntomas nocturnos.
2.-Metilxantinas.
La teofilina se recomienda como tratamiento programado porque es un broncodilatador
especialmente til para el control del asma nocturno.
3.-Anticolinergicos.
Son broncodilatadores menos potentes que los betamimticos, y tienen un comienzo de
accin ms lento. Se sugiere que presenta un efecto aditivo cuando son administrado junto con el
betamimtico en las exacerbaciones, pero si los Beta-2 se administran a su correcto nivel no hace
falta su asociacin de forma habitual.
4.- Antileucotrienos
Los antileucotrienos de reciente aparicin estn indicados en el Asma de esfuerzo y en el
asma leve-moderado y podran ser muy beneficiosos en pacientes seleccionados en cualquier tipo de
asma.
Otros medicamentos.
1.- El ketotifeno es un antihistamnico utilizado generalmente en nios, que puede disminuir los
sntomas de asma, pero que en realidad su accin es nicamente como antihistamnico. Se usaba
antes como tratamiento preventivo, pero hoy da es infrecuente su uso.
2.-Los tratamientos dirigidos a reducir la dependencia de corticoides orales, tales como:
troleandomicina, sales de oro, metotrexate y otros tratamiento inmunosupresores solo se utilizan en
ocasiones como medicamentos ahorradores de corticoides, en asma muy severo.
INMUNOTERAPIA ESPECIFICA (ver capitulo 20)
En trminos generales,
1. La inmunoterapia debe ser considerada cuando la evitacin del alergeno no es posible y
cuando la medicacin apropiada falla en el control de los sntomas de Asma.
2. La indicacin de inmunoterapia debe ser hecha por un especialista.
3. Los pacientes con alergias mltiples y/o activadores de su asma no alrgicos, no suelen
obtener beneficio de inmunoterapia especifica.
4. La inmunoterapia es ms efectiva en nios y adultos jvenes.

PASOS PRCTICOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO (Plan de manejo)
El control del asma se define por:
Sntomas crnicos mnimos (idealmente ningn sntoma) incluyendo los sntomas
nocturnos.
Mnimas exacerbaciones.
Necesidad mnima de betamimticos, idealmente ninguna.
No existencia de limitaciones en las actividades incluyendo el ejercicio.
Variacin < del 20% en el PEF circadiano.
PEF normal o casi normal
Efectos adversos mnimos de la medicacin.
Los pasos siguientes son pautas, pero el tratamiento medicamentosa debe ser confeccionado
de acuerdo con las caractersticas individuales de cada paciente
Fase 1.-Paciente con Asma leve intermitente, requiere solamente betamimticos inhalados,
para mejorar su sintomatologa. Si es necesario tomara de manera preventiva betamimticos
de corta duracin antes del ejercicio.
Tambin puede realizar tratamiento preventivo con antileucotrienos o cromonas
(cromoglicato o nedocromil sdico) de forma mantenida o previo a la exposicin de un
alergeno conocido.
Si el paciente necesita betamimticos mas de 3 veces por semana debe pasar a la fase 2 sin
tener en cuenta las medidas de PEF.
Fase 2.-El asma leve persistente abarca una escala amplia de severidad del Asma, por lo que
se asocian dos pasos de tratamiento.
El tratamiento bsico son los antiinflamatorios tomados diariamente, ya sean corticoides a
dosis bajas (200-500g), cromoglicato sdico o nedocromil. En los nios se recomienda
empezar con antileucotrienos y/o cromoglicato o Nedocromil durante 4-6 semanas y si no se
estabilizan pasar a corticoides inhalados.
La dosis inicial de corticoides inhalados que se sugiere es de 200 a 500g por das de
dipropionato de beclometasona o equivalente. El paciente utilizar betamimticos de accin
corta a demanda no mas de 3-4 veces al da para controlar los sntomas agudos.
Si los sntomas persisten la dosis de corticoides inhalados podran ser aumentadas de 500g
a 800g, pasando al siguiente estado.
Fase 3.- La dosis de corticoides inhalados se aumentan de 800-2000 microgramos por da en
esta fase de Asma moderado persistente.
Si el tratamiento antiinflamatorio se inici con cromoglicato o nedocromil los corticoides
inhalados podran ser introducidos en lugar o junto con Nedocromil y Cromoglicato,
permitiendo un periodo de solapamiento de ambos tratamientos.
Los antileucotrienos estaran indicados en todas las fases, adems de en el asma de esfuerzo
slo.
Una alternativa al incremento de la dosis de corticoides especialmente en el control de los
sntomas nocturnos seria aadir un Beta-3 de larga duracin o utilizar el tratamiento
combinado Beta-2 + Corticoides juntos. Si no se consigue controlar se puede aadir teofilina
oral de accin prolongada. El paciente utilizara betamimticos de accin corta a demanda, no
ms de 3-4 veces al da, en cuyo caso pasaramos a.
Fase 4.-En pacientes con Asma Severa se requiere el uso de numerosos frmacos.
Por un lado se utilizaran corticoides inhalados a dosis altas >800 a 2000g por da como
mantenimiento, junto con betamimticos de accin prolongada sin o con teofilina retardada.

Los betamimticos de accin corta se utilizaran a demanda cada 4-6 horas. Se puede probar
el bromuro de ipratropio en los pacientes que presentan efectos adversos con los
betamimticos.
Con frecuencia hay que aadir corticoides orales, a veces como tratamiento mantenido a
largo plazo. Se intentara mantener la mnima dosis diaria posible, e intentar un rgimen de
das alternos, empezando por dosis de 40 mg de prednisona o 60 mg de deflazacort, para
reducir paulatinamente.
En casos en que no se consiga el control del asma podran intentarse otros tratamientos
ahorradores de corticoides tales como: sales de oro, metotrexato, inmunosupresores, etc., o en su
caso ingreso hospitalario.
REFERENCIAS
International Asthma Management Project. Allergy,1992; Supplement 13 Vol.47.
Practice Paramenters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. J Allergy Clin Immunol,1995; 96
(5, Part 2).
Martinez FD., Wright Al., Taussing LM., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N
Engl J Med, 1995; 332:133-38.
New Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma: Ann. Allergy Asthma Immunol, 1997;
78(5): 427-37
Captulo 11. Urticaria y angioedema. 81

URTICARIA Y ANGIOEDEMA.
Javier Fernndez.
Introduccin
Clasificacin y patogenia.
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La Urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o separados, como manifestacin
cutnea de edema localizado; de forma similar, puede aparecer en las superficies mucosas del tracto
respiratorio y gastrointestinal.
La urticaria que afecta solo la porcin ms superficial de la dermis, se presenta como
ppulas pruriginosas bien definidas, con bordes eritematosos y de tamao variable. Pueden confluir
en ppulas gigantes, en cualquier parte del cuerpo, apareciendo en oleadas de 24-72 horas de
duracin y que no dejan pigmentacin o decoloracin, (Figura 1).
El angioedema es un edema localizado, bien delimitado, que envuelve las capas ms
profundas de la piel, incluyendo el tejido subcutneo. Aunque tambin limitado en el tiempo, el
angioedema del tracto respiratorio superior puede amenazar la vida del paciente debido al edema
larngeo. La afectacin gastrointestinal se manifiesta como un dolor de tipo clico con o sin nauseas y
vmitos.
Aunque la urticaria/angioedema puede ocurrir a cualquier edad, suelen ser ms frecuentes en
la tercera dcada de la vida. Entre un 15 y un 20% de las personas, han experimentado alguna vez en
su vida un episodio de urticaria. No debemos olvidar que
la Urticaria puede ser un sntoma de una enfermedad sistmica.
Figura1. Lesiones urticariales agudas.

CLASIFICACIN DE LA URTICARIA Y PATOGNIA.
La urticaria se puede clasificar en base a su duracin, frecuencia y causas segn se puede ver
en la tabla 1. Menos de 1% de pacientes con urticaria aguda desarrollan una urticaria crnica. La
urticaria crnica se subdivide a su vez en continua y recurrente, al tener intervalos libres de sntomas
esta ltima. Esta distincin tiene importancia en la bsqueda del agente desencadenante de la
urticaria. En esta clasificacin se han incluido las urticarias especiales o especficas, que se subdivide
en varios subgrupos en funcin de su patognesis, agentes desencadenantes y aspectos clnicos.
Tambin es til clasificar la urticaria en funcin de su mecanismo patognico debido a las
implicaciones teraputicas que tiene. As la clasificacin de la urticaria por su mecanismo patognico
puede verse en la tabla 2.
Tabla 1. Clasificacin de las Urticarias en base a su duracin, frecuencia y causas.
Urticaria aguda
Continua
Repetida o intermitente
Urticaria crnica
Continua
Recurrente
Duracin
< 6 semanas
> 6 semanas
Frecuencia
Diaria
Contacto
repetido
agente causal.
con
Diaria
Intervalos asintomticos de
das a semanas.
Especficas:
Colinrgica
Contacto
Fsicas: Mecnicas
Trmicas
Vasculitis Urticarial
Pigmentosa( Matocitosis)
Asociado a enfermedades
Psicgenas o factitias
Las urticarias producida por alergeno o inmunolgica tiene los mecanismos patognicos de la
hipersensibilidad referidos en el captulo 3. En las urticarias producidas por mecanismos no
inmunolgicos, son los agentes causales, bien liberadores inespecficos de mediadores, como
medicamentos, txicos etc, o bien los dficit enzimticos del individuo, los que propician que la
falta de metabolizacin de ciertas sustancias acten como txicos directos o sus metabolitos
produciendo la urticaria.
Las urticarias mediadas por el complemento se producen bien por activacin de sus factores,
especialmente C3a y C5a que actan como anafilotoxinas, liberando a su vez histamina y otros
mediadores de los mastocitos y basfilos, o bien por dficit de los factores inhibidores de la cascada
del complemento, en este caso la sintomatologa que aparece es el angioedema hereditario o
adquirido por dficit de C1inhibidor por ejemplo.
El angioedema puede aparecer solo o asociado a la urticaria aguda o crnica, debido a
defectos en los inhibidores iniciales de la cascada del complemento, bien adquiridos en diversas
enfermedades o por defecto gentico. Ver capitulo 1 sobre activacin del complemento.
La Mastocitosis cutnea o Urticaria pigmentosa es un enfermedad autosmica
dominante, donde la maculoppulas aparecen pigmentadas, donde existe un aumento del nmero de
mastocitos cutneos, con variedad de manifestaciones, desde la asintomtica hasta la severa, que
puede ser considerada como una enfermedad neoplsica.

Por ltimo la Urticaria idioptica, que se diagnstica por exclusin y que es de las ms
frecuentes, llegando al 70% de los casos en muchas series. El agente causal en este caso es
desconocido, pero da a da se van abriendo nuevo mecanismos patognicos como asociaciones con
bacterias gstricas como el Helicobacter pylori, o bien mecanismos de autoinmunidad contra el
receptor de la IgE.
Tabla 2. Clasificacin de las urticarias por su mecanismo patognico
1. Mediada por Alergenos o inmunolgica
1. IgE-mediada (Medicamentos, Plenes, Alimentos, Parsitos, picaduras de insectos, de
contacto con alergenos y Latex)
2. Urticaria facttia
3. Urticaria por fro
4. Urticaria colinrgica
2. Urticarias no inmunolgicas
1. Inducida por liberacin inespecfica de mediadores (Histamina)
Medicamentos ( Morfina, dextranos, etc)
Enzimas (Fosfolipasa A2)
Hormonas (ACTH)
Pptidos bsicos (Brodiquinina)
Estmulos citotxicos ( Fosfolipidos)
Otros agentes (Endotoxinas, citoquinas, etc)
2. Reacciones de Intolerancia (Habitualmente dficit enzimticos)
3. Mediadas por el complemento
1.
Angioedema hereditario
2.
Angioedema adquirido
3.
Vasculitis urticarial
4.
Urticaria por calor (50%)
5.
Enfermedad del suero
6.
Reacciones postransfusionales
7.
Anafilaxia inducida por ejercicio
4. Mastocitosis
5. Idioptica
DIAGNSTICO
Los elementos caractersticos de la urticaria son el rpido comienzo y la limitacin en el
tiempo de las erupciones urticariales y del angioedema. Por otro lado, aparece en oleadas, con
lesiones en diferentes estadios en la urticaria y con distribucin asimtrica en el angioedema.
Son datos caractersticos la ausencia de fiebre, leucocitosis (excepto la causada por el
proceso primario en algunos casos) o VSG elevada.
En la mayora de las ocasiones, es muy difcil determinar la causa de la urticaria/angioedema
agudos, y solo un pequeo porcentaje se convierte en crnica (1-10%). Por este motivo, la
realizacin de estudios diagnsticos complejos debe reservarse a los que se sospeche un mecanismo
IgE o medicamentoso o dure ms de 2 meses, es decir en el momento en que se transforma en
crnica.
La realizacin de anlisis de sangre generales o de bioqumica, radiografas de trax, anlisis
de orina, exmenes de heces en busca de parsitos, serologa de sfilis o de hidatidosis o de hepatitis,
as como otras determinaciones como anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo o incluso
biopsia cutnea, solo tratan de, en ocasiones, encontrar el agente causal (por ejemplo parsito), pero

en la mayora de las ocasiones se intenta descartar otra patologa sistmica que tenga como un
sntoma ms la urticaria, por ejemplo vasculitis o conectivopatias.
Diagnostico diferencial
Las lesiones urticariales son fciles de identificar, pero a veces aparecen problemas cuando se
asocian otro tipo de lesiones cutneas a la vez, o aparece angioedema que persiste como en la
urticaria retardada de presin. En caso de duda, puede ayudar marcar las lesiones con bolgrafo y ver
la evolucin o resolucin en el tiempo(1 a 3 das).
Debe diferenciarse de
Eritema multiforme, antes de la aparicin de lesiones tpicas en mucosas.
Rashs maculo-papulares por medicamentos o virales, cuyas lesiones persisten en el
tiempo y dejan un residuo purprico.
Tia corporis por sus tpicas escamas.
Tambin debe diferenciarse de
Dermatitis de contacto por sus vesculas, frecuentemente cronificadas.
Dermatitis atpica por sus lesiones tpicas en flexuras.
Psoriasis por la falta de prurito y sus lesiones tpicas
De otras enfermedades ms raras como
Sndrome de Sweet, que aparecen similares lesiones pero con fiebre y leucocitosis.
Mastocitosis cutnea, con ppulas pigmentadas de color marrn, y que a veces asocian
sntomas de flush o rubor cutneo.
El edema angioneurotico es una enfermedad autosmica que se hereda con carcter
dominante, y que se presenta como ataques recurrentes de edema / angioedema que afectan a la piel,
membranas mucosas, tracto respiratorio y gastrointestinal. Sin embargo la urticaria no es una
manifestacin de esta enfermedad. Se debe a una deficiencia funcional del inhibidor del primer
componente del complemento (C1 INH), que en 85% de las veces es por falta del inhibidor y en el
resto por falta de actividad. Esto origina la activacin del complemento que ocasiona la clnica antes
referida, habitualmente desde la infancia. El dficit adquirido de C1 INH, se suele asociar a neoplasias
o enfermedades autoinmunes como el Lupus eritematoso sistmico. El diagnstico se sospecha ante
unos niveles permanentemente bajos de C4, y se confirma con la determinacin de C1 INH, que
habitualmente es indetectable, aunque cuando se encuentran valores normales, se necesita valorar su
actividad funcional.
TRATAMIENTO
A diferencia de la complejidad del estudio diagnstico, el tratamiento de la urticaria es
simple y lgico.
Evitar el agente causante. Solo es posible en caso de medicamentos o en algunas de las
reacciones IgE mediadas, como alimentos, parsitos, ltex, etc..
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico de la urticaria aguda
A) Casos severos
1. Comenzar con la administracin de corticoides sistmicos, que pueden ayudar en
cualquier situacin, desde las ms leves hasta las ms graves, como en el caso de las vasculitis
necrotizantes cutneas.
Emplear Metilprednisolona (URBASON): 40 mg por va I.V o I.M., seguido de dosis orales
repartidas de Prednisona 20-30 mg/da, para proseguir con pauta de reduccin suave(cada 23dias).

2. Seguir con antihistamnicos, que son junto con los simpaticomimticos los que ms alivio
sintomtico producen. La asociacin de anti-H1 con antiH2, suele ser beneficiosa en algn
caso de urticaria crnica.
Empezar por Maleato del Clorofeniramina (POLARAMINE), 1 ampolla va. IV o IM., que se
puede continuar cada 6 horas en funcin de la sintomatologa y debe mantenerse el
tratamiento con 1 comprimido. de 6 mg (POLARAMINE REPETABS)cada 6 horas. Debe
advertirse al paciente que este frmaco puede producir somnolencia y sequedad de boca,
pudiendo pasar a los nuevos antihistamnicos en dos o tres das.
B) Casos menos graves o insidiosos, de aparicin ms lenta
En caso menos graves o intensos y para continuacin del tratamiento inicial se pueden
utilizar los nuevos antihistamnicos, que no producen somnolencia, como la Ebastina
(EBASTEL), Ceterizina (ZYRTEC), Loratadina (CLARITYNE), Mizolastina
(MIZOLEN), Fexofenadina (TELFAST 180), Desloratadina (AERIUS) o Rupatadina
(RUPAFIN). Se utilizan a dosis de 1 compr. antes del desayuno. En el caso de los tres
primeros puede aumentarse la dosis a 1 comp. cada 12 horas si es necesario.
La Cimetidina (TAGAMET) o la Ranitidina (ZANTAC), pueden utilizarse junto a los
anteriores por va oral o parenteral, especialmente si se asocian sntomas gastrointestinales.
En ocasiones se debe asociarse un segundo antihistamnico, como Hidroxicina (ATARAX) a
dosis de 1 comp. cada 12 o 24 horas, especialmente por la noche si se asocia componente de
ansiedad o intranquilidad, y siempre que se pueda antes de iniciar el tratamiento con
corticoides sistmicos a largo plazo, debido a los numerosos efectos secundarios que estos
producen.
C) En casos graves o con gran componente de edema, utilizar ADRENALINA al 1/1000: 0,3 a
0,5 cc cada 3-10 minutos, segn la gravedad por va SC. o mejor IM.
Tratamiento del Edema angioneurtico
En caso de Angioedema por dficit de C1-INH, la utilizacin de Andrgenos atenuados
(DANAZOL) corrige el defecto y previene la aparicin de ataques a largo plazo en un porcentaje
alto de sujetos.
En casos agudos: Acido Tranexmico (AMCHAFIBRIN500) a dosis de 500-1.000 mg., por
va IV seguido de Plasma fresco, 2 unidades por va IV. Si se dispone de factor C1-INH, poner 1-2
amp. va IV. (Esto suele estar reservado para casos familiares que acudan a Urgencias repetidamente,
dado su elevado precio).
REFERENCIAS
Henz B.M., Zuberbier T., Grabbe J. & Monroe E. (Eds.). Urticaria: Clinical, diagnstic and Therapeutic
Aspects. Springer. New York, 1998.
J. Hernandez Garcia. Urticaria y Angioedema.Editorial CEA, Madrid 1988.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Skin diseases. In Essential allergy. Second ed.
1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 87

ALERGIA A ALIMENTOS
Pablo Gorostiza y Jos Luis Corrales
Introduccin
Tipos de reacciones adversas por alimentos
Alergia alimentos-IgE mediadas
Prevalencia
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
INTRODUCCIN
La alergia alimentos se define como un grupo de enfermedades que se caracterizan por una
respuesta inmunolgica anormal o exagerada a protenas especficas de los alimentos. Desde el
punto de vista practico se divide en IgE mediadas, que tienen un inicio rpido y las No IgE mediadas
que necesitan horas o incluso das para ser aparentes.
Los componentes alergnicos de los alimentos son principalmente glicoprotenas con un peso
molecular que oscila entre 10 y 60 Kdaltons. La mayora de los alergenos son resistentes a la
proteolisis y son estables al calor. Hoy da se conocen la secuencia DNA de muchos alergenos
alimentarios. Los alimentos relacionados frecuentemente contienen alergenos con reactividad
cruzada inmunolgica, pero rara vez clnica. Sin embargo existe reactividad cruzada entre ciertos
alimentos y neumoalergenos o plenes, como la manzana o el kiwi con el polen de artemisa, o entre
alimentos como el pltano, kiwi, aguacate o nuez y el ltex. Se han encontrado panalergenos,
llamados profilinas en diversos plenes y alimentos, que son protenas homologas conservadas en
ellos y que dan lugar a dicha reactividad cruzada.
Por otro lado hasta el 98% de los antgenos ingeridos son bloqueados por la barrera
gastrointestinal, pero pequeas cantidades de antgenos alimentarios intactos pueden absorberse y
entrar en el organismo. La disminucin de la acidez gstrica(anticidos) o el consumo de alcohol
incrementan la absorcin. Estas mnimas cantidades de alergenos alimentarios no causan problemas
en la mayora de los individuos debido ala tolerancia que se desarrolla en los primeros aos de vida.
En general, y como se explica en el capitulo 4, la tolerancia inmune se debe a deleccin clonal,
anergia clonal o supresin activa por los linfocitos T. Para ello juegan un papel muy importante laa
clulas linfoides del tracto gastrointestinal y las clulas presentadoras de antgeno del sistema
retculo-endotelial. El aumento de la susceptibilidad de los nios a la alergia alimentaria se cree que
puede deberse a una doble inmadurez de sistema inmunolgico y del tracto digestivo. El retraso en la
introduccin de alimentos fuertemente alergnicos tiene un papel protector en el desarrollo de la
alergia alimentaria en los nios susceptibles.
La falta de desarrollo de la tolerancia oral, provoca una serie de reacciones de
hipersensibilidad a los alergenos alimentarios, que aunque tradicionalmente se describen siguiendo la
clasificacin de Gell y Coombs, suelen verse implicados ms de un mecanismo, especialmente tipo I y
tipo IV (IgE mediado y celular).
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS POR ALIMENTOS
Los alimentos pueden producir reacciones adversas que se pueden clasificar segn los
criterios de la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) en :
A) REACCIONES TXICAS
Reacciones secundarias a sustancias naturales o contaminantes de los alimentos, y
que pueden afectar a cualquier individuo.
INTOXICACIONES
Naturales: Producidas por toxinas vegetales, animales o de origen
microbiolgico.
Contaminantes: Qumicos, txicos, etc.
TOXIINFECCIONES
Enterotoxinas
Generalizadas o invasivas.
B) REACCIONES NO TXICAS
INMUNOLGICAS
Inmediatas o mediadas por anticuerpos IgE. (ALERGIA A ALIMENTOS)
No inmediatas o no mediadas por aticuerpos IgE (Enfermedad celiaca,
Dermatitis herpetiforme, Sndrome enterocoltico, etc.)
NO INMUNOLGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS)
Son las ms frecuentes y pueden ocurrir por :
De causa farmacolgica (alimentos ricos en aminas o liberadores de
histamina)
Por deficiencias enzimticas (lactasa, sacarasa, isomaltasa etc.)
Psicosomticas (aversin a alimentos)
Idiosincrasia u otras causas (ejemplo aditivos)
ALERGIA A ALIMENTOS IgE-MEDIADAS.
Incidencia y prevalencia de la alergia a alimentos.
Aunque no hay dato concretos parece haber un aumento de su prevalencia en los ltimos
aos, en especial en los pases industrializados. Se puede diferenciar entre dos grupos segn la edad:
1) Desde el recin nacido al cuarto ao de vida:
La mayora de los autores sitan la prevalencia en un 4% (oscilando entre un 0,7 a 7,5%). Los
alimentos implicados por orden de frecuencia son:
la leche de vaca
huevo (clara)
pescado (protena M)
soja (en Estados Unidos)
En la segunda dcada de la vida, en la mayora de los pacientes se produce una tolerancia a la
leche de vaca y huevo. Con los dems alimentos no suele producirse tolerancia.
2) Del cuarto ao de vida al adulto:
La prevalencia se sita en un 1.5%. Los alimentos con ms frecuencia implicados son
frutos secos,
frutas frescas,
pescado,
mariscos,
huevo y
leche.
Clnica
Puede originar manifestaciones: 1) Agudas (de inicio en segundos o minutos; ms frecuente) y
2) Retardadas (de aparacin entre 1 y 6 horas). Pueden producirse sntomas en la mayora de los
rganos siendo los ms frecuentemente afectados (rganos diana) :
1.-Mucosas: dermis: Urticaria, angioedema, eritema, agravamiento de dermatitis atpica
etc.
2.-Digestivo (el aparato ms frecuentemente afectado en pediatra): Glositis, estomatitis,
gastritis(vmito), enteritis (diarrea), colitis (dolor clico) etc.

3.-Respiratorio (poco frecuente): Rinitis, tos irritativa, crisis asmticas (algunos estudios
hasta el 14% como desencadenante en pediatra).
4..-Anafilaxia.
5.-Sndrome de tensin - fatiga: cefalea (migraa), vasculitis, neuritis etc.
Diagnstico
1-Historia clnica (como en otras reas de la medicina bsico para llegar a un diagnstico de
presuncin). Hemos de valorar:
- Antecedentes familiares positivos de atopia; edad de inicio de la patologa; relacin temporal de la
edad de inicio y las manifestaciones clnicas; rgano diana.
2-Exploracin: Estado de nutricin; otras manifestaciones de atopia, (rinitis, asma etc.).
3-Estudio alergolgico:
Tcnicas in vivo: (prick, intradermoreaccin). Se pueden realizar con extractos comerciales o
alimentos naturales. (en especial frutas tcnica de prick-prick). Se consideran fiables en un 90%
cuando el resultado es negativo y en un 30% en caso de resultado positivo al alimento.
Tcnicas in vitro: Ig.E total y especfica a los alimentos sospechosos (CAP Y RAST).
4-Prueba de eliminacin - provocacin: Se puede realizar por va general u oral y valorar los
sntomas locales o generales. Puede ser la prueba abierta (adecuada para lactantes o nios
pequeos) y prueba simple o doble ciego (en adolescentes y adultos).
Esta ltima, doble ciego, se considera la prueba ms segura aunque tiene dos inconvenientes. 1)
peligro de reaccin anafilctica por lo que debe realizarse en medio hospitalario 2) no distingue
entre alergia e intolerancia.
5-Otros mtodos (menos tiles o ms complejos)
Test de estimulacin de los linfocitos, test de liberacin de histamina, test de xilosa, test de hidrgeno
espirado, etc.
6-Estudio radiolgico con o sin alimentos sospechosos.
7-Biopsia intestinal: Es necesario realizarla para distinguir :
Sndrome celaco, alergia a protena de leche de vaca y sndrome pierde protenas.
Tratamiento
Lo ideal es la eliminacin de la dieta del alimento responsable si se consigui su deteccin.
Pero a veces es imposible en pacientes polisensibilizados o por incurrir en dietas desequilibradas. En
este segundo caso valoramos algunos frmacos:
1- Cromoglicato disdico: se administra 30 minutos antes de la ingesta a dosis de 20 a 40 mgs./Kg.
y da, en 4 dosis .Se cree que acta como estabilizador de la membrana del mastocito. Hoy en da
no disponible en Espaa.
2- Ketotifeno: Puede ser til en pediatra cuando se afectan varios rganos de choque (drmico,
respiratorio y digestivo), pero no deja de ser un simple antihistamnico.
3- Los modernos antihistamnicos (H1): Experiencia limitada a largo plazo y por ahora poco
tiles.
4- Corticoides va oral o parenteral: Necesarios en casos graves a ser posible durante perodos
cortos.
5- Adrenalina, por va subcutnea en los cuadros anafilcticos.
6- Otros (sustitutos):
Leches especiales, que se utilizan ante una alergia a leche de vaca que plantea un grave
problema nutricional en los primeros meses de vida. Disponemos de los siguientes sustitutos:
A- Hidrolizados: Compuestos de leche de vaca donde se han hidrolizado las protenas hasta pptidos de un
peso molecular inferior a 1.500 daltons como mnimo. Existen tres grupos:
Hidrolizado de casena (Nutramigen,Prestigmil).
Hidrolizado de casena y protenas del suero (Damida, Nieda)
Hidrolizado de protenas del suero (Alfare, Peptinaud junior).
Estos preparados presentan inconvenientes por su mal sabor y elevado precio. Son
especialmente recomendables los hidrolizados de casena de bajo riesgo alergnico.
B- Frmulas de soja: No guardan relacin con las protenas de la leche de vaca y tienen mejor sabor y
menor precio, pero presentan riesgo de sensibilizacin de un 5 a un 30%. Como ejemplos:

Velactn, Isomil.
C- Dieta elemental. Las protenas se han hidrolizado a menos de 500 daltons. Se reservan para casos
graves y durante periodos cortos por su alto precio y limitaciones nutricionales (Nutri 2.000,
Neocate)
D- Frmulas hipoalergnicas H.A. Son preparados de hidrolizados parciales de protenas de leche de
vaca. No se deben utilizar cundo existe una alergia comprobada. Est en estudio su utilidad como
profilcticas.
E- Frmulas basadas en las DIETAS DE Rezaa - Businco: Constan de cordero picado y hervido 100 grs.,
aceite de oliva 40 grs., arroz 70 grs., calcio 300 mgs. Y agua hasta completar un litro. Utilizados
por los citados autores en el pasado con xito.
Profilaxis
Los primeros meses de la vida son bsicos para desarrollar una tolerancia inmunolgica o una
respuesta alrgica a los diversos trofo y neumo - alergenos que nos rodean. Consideramos que
debera hacerse un esfuerzo para reducir la incidencia de la patologa alrgica durante esa poca de la
vida, en especial en los pacientes de alto riesgo atpico (con antecedentes familiares e Ig.E elevada).
Se aconseja:
Mantener si es posible la lactancia materna en los 6 primeros meses.
Valorar leches hipoalergnicas cuando se deba introducir alimentacin complementaria.
Retrasar al ao de vida la introduccin de los trofoalergenos ms potentes :clara de huevo,
pescado etc.
Valorar en la lactancia materna que la madre siga una dieta pobre en los principales
trofoalergenos del adulto: frutos secos, cacao, pescado, huevo.
Retrasar si es posible la entrada en las guarderas por la mayor incidencia de infecciones.
Actuar enrgicamente contra los neumoalergenos conocidos: caros (acaricidas, aspiradores
adecuados, fundas especiales), mohos (combatir la humedad del domicilio), caspa de
animales (desaconsejar animales domsticos en las familias atpicas), etc.
Mentalizar a las madres de la importancia de evitar el tabaco como inductor de
sensibilizaciones.
Por ltimo remitir precozmente al alerglogo ante la sospecha de una posible alergia.
DERMATITIS ATOPICA (D.A.)
Pablo Gorostiza
Introduccin: concepto de atopia
Epidemiologa
Etiopatogenia
Alteraciones inmunolgicas
Clnica
Tratamiento
INTRODUCCIN: CONCEPTO DE ATOPIA
Etimolgicamente proviene del griego "atopos" = no comn. Este trmino fue creado por
Coca en 1923, queriendo significar y englobar aquellos procesos de respuesta inmediata, explosiva
edematosa y reversible con caractersticas hereditarias y que se dan exclusivamente en los humanos
(englobando las enfermedades como rinitis, asma y dermatitis). Criep aade al concepto de atopia
como "una alergia familiar con la caracterstica comn de presentar "reaginas" (anticuerpos de la

alergia). Es un trmino que est perdiendo significado ya que limita el concepto que hoy tenemos de
enfermedades de hipersensibilidad. No obstante el trmino "dermatitis atpica" se emple
ampliamente despus de introducirlo Coca, por algunos pediatras americanos para definir la
patologa especfica de la piel, englobada en el concepto de atopia. La DA es una de las
manifestaciones ms frecuentes de la atopia y es la principal causa de consulta en dermatologa
peditrica. Su incidencia va en aumento en especial en los pases industrializados.
EPIDEMIOLOGA
Es una patologa frecuente que se inicia en los primeros aos de la vida, que afecta a todas la
razas y el 60% en el primer ao. El 90% de los casos antes de los 5 aos.
Del 3 al 5% de la poblacin peditrica est afectada y tan solo un 0,7% de los adultos. La
prevalencia se ha incrementado en los ltimos aos si causa clara, aunque achacada a la polucin,
exposicin a alergenos, uso excesivo de limpieza corporal y una mejora de la calidad de vida en
general.
ETIOPATOGENIA
Es compleja y multifactorial aunque los avances en biologa molecular, inmunologa y
alergologa han permitido profundizar en su patogenia. La influencia gentica est fuera de toda duda.
En un estudio con gemelos homocigotos se alcanza una concordancia del 75% y del 30% en
heterocigotos. Existe historia positiva de atopia en el 70% de los casos.
La herencia es polignica. Si ambos padres padecen DA hay un riesgo de padecerlo el hijo del
70%. Pero si solo lo tiene un progenitor o el "rgano de choque "de los padres es diferente (ejemplo
asma, rinitis) el riesgo se reduce al 30%.
Alteraciones inmunolgicas:
El factor gentico condiciona las siguientes alteraciones principales:
1- Aumento de la IgE total (entre el 80 y el 85% de los casos).
2- Aumento de las IgE especficas a neumo o trofo (alimento) alergenos.
3- Las clulas de Langherans de la epidermis (presentadoras de antgeno, con funcin equivalente a
los macrfagos de otros rganos) tienen disminuida su capacidad lo que provoca un trastorno de
la sntesis de Ig.E (en exceso).
4- En el 80% de los pacientes hay eosinofilia en sangre perifrica.
5- Los linfocitos T maduros (L-T) estn disminuidos especialmente los T - supresores y los "natural
killer", lo que condiciona un aumento de las infecciones cutneas (herpes, moluscum
contagiosum, micosis etc.).
6- Las citoquinas presentan las siguientes alteraciones en la DA:
Aumento de la interleucina 4 (Il-4)
Disminucin del interfern gamma.
Lo que provoca a su vez aumento de produccin por parte de los linfocitos B de Ig.E.
Hay disminucin de las interleucinas (Il-1 y Il-2)
En resumen hay alteraciones de la inmunidad celular y humoral pero no se conoce el nexo comn.
CLNICA
La DA es "una enfermedad cutnea de carcter inflamatorio, (eczema), intensamente
pruriginosa con patrn clnico de distribucin de lesiones tpico, de aparicin precoz (infancia), curso
crnicoy recifivante e influida por factores genticos y ambientales".
Las manifestaciones clnicas mayores son la base del diagnstico y no existen pruebas de
laboratorio o histolgicas especficas (la "espongiosis" es comn a todos los eczemas). Clnicamente
la piel est seca, sensible o irritable y con un umbral disminuido para el prurito, con
tendencia a la infeccin. Existe una perdida de la funcin barrera de la piel por diversos motivos

como la alteracin de los lpidos cutneos, anomalas de la sudoracin y de la perdida transepidrmica de agua.
Se concretan en:
1.- Prurito
2.- Es clsica la divisin en tres pocas de la vida, con una distribucin variable de
las lesiones:
1) Fase del lactante: del 2 al 5 mes en que se inicia hasta los 2 aos. Las lesiones
en forma de placas eritematosa y edematosas se localizan preferentemente en el
mentn (respetando el tringulo naso-labial y periorbitario). Con menor frecuencia
aparecen en la cara anterior del tronco. El prurito y las frecuentes sobreinfecciones
son tpicos.
2) Fase peditrica de los 2 aos a la pubertad. La localizacin ms frecuente es
en los pliegues de flexin (codos, rodillas), reas retroauriculares, periorbitarias y
peribucal. Las lesiones son ms secas y papulosas.
3) Fase del adulto. Son tpicas placas de liquen simple, crnico o neurodermitis en
nuca y caras laterales del cuello, dorso de pies y muecas.
3.- Dermatitis crnica y recidivante
4.- Historia familiar o personal de atopia.
Las manifestaciones secundarias ( menores) de la DA:
Son muy variadas, y pueden formar parte del cuadro completo de la DA o bien aparecer
como nica manifestacin, destacando: pitiriasis alba, acrovesiculosis, dermatitis plantar juvenil, prurigo,
queilitis, eczema areolar, eczema numular, xerois, lnea de pliegue de "Dennie - Morgan", etc.
Tambin aparece una mayor susceptibilidad a las infecciones.
Factores externos moduladores de los sntomas:
La sudoracin aumenta el prurito.
El clima templado (en especial primavera y otoo) aumenta los sntomas.
A nivel de las glndulas sebceas se detecta diminucin de la secrecin por aumento de la
lipolisis, debido a la flora bacteriana.
Los lpidos epidrmicos protectores de la piel (con "funcin barrera") estn alterados, en
especial las cermidas y acetil - cermidas.
Factores psicolgicos: Parece que en lneas generales son pacientes con inseguridad,
agresividad, frustracin e inteligencia superior a la media. En situaciones de estrs, ansiedad o
rechazo puede aumentar los sntomas drmicos.
Complicaciones:
Hay un aumento de la incidencia y gravedad de las infecciones drmicas:
Infecciones bacterianas: el agente suele ser el staphylococus aureus, que aparece en ms
del 90% de las lesiones de DA y contribuye a mantener la inflamacin crnica.
Infecciones vricas: suelen estar en relacin con el papiloma humano simple 1 o 2,
varicela, herpes zoster etc.
Infecciones fngicas en especial por trichophiton.
Otras complicaciones son mayor tendencia a urticaria, migraa , alergia a alimentos, rinitis
(en un 30%, asma bronquial), etc.
TRATAMIENTO
Es una patologa crnica, que cursa en brotes recurrentes. Si bien no tiene cura disponemos
de recursos para aliviar los sntomas. Podemos dividir el tratamiento en los siguiente apartados:

1.- Preventivo: Evitar los irritantes conocidos:
Bao: Evitar el exceso de baos y duchas y usar jabones especiales (atopic, seba-med, jabones de
avena etc.)
Ropa: Evitar fibras acrlicas y lana en contacto con la piel.
Irritantes inespecficos: Evitar el contacto con detergentes, disolventes, barnices etc.
El stress emocional puede desencadenar un brote o agravar el cuadro clnico.
Infecciones: Deben ser tratadas con antibiticos adecuados de forma precoz.
Alergenos: Aproximadamente en un 20% se detectan por tcnicas alergolgicas sensibilizacin a
alimento o a neumoalergenos. Aunque no siempre son los responsables de la dermatitis es necesario
realizar pruebas de eliminacin y provocacin.
En el caso de neumoalergenos se ha demostrado que pueden provocar patologa drmica,
siendo necesario medidas ambientales de "lucha" o proteccin frente a polvo domstico, caros,
caspa y epitelios de animales etc.
2.-Hidratacin de la piel: (es bsico en el tratamiento). Utilizar generosamente en nios
emulsiones o cremas hidratantes (atopic, seba-med, eucerin etc.) En adultos por la posible
liquenificacin se aaden emolientes tipo urea a las cremas habituales, o cido saliclico y preparados
de cido lctico.
3.-Corticoesteroides locales: Necesarios en la fase aguda con preferencia los de monos efectos
secundarios y de potencia suave. Con un nmero limitado de das. Especial cuidad en reas de piel
fina (cara, cuello e ingles). Se aconseja la hidrocortisona y los modernos "corticoides suaves".
4.-Antibiticos: Son necesarios en sobreinfecciones y deben tener actividad anti-estafoloccica: por
va oral valorar cloxacilina y cefalexina. Por va parenteral (en casos graves) vancomicina. A nivel local
se aconseja muciporina.
5.-Tratamiento sistmico:
- Reducir el prurito: De eleccin los modernos antihistamnicos anti H-1 por sus menores efectos
secundarios. Se pueden utilizar tambin preparados de hidroxicina por la noche por su efecto
sedantes. En un grupo reducido de adultos si no se controla el prurito con anti-H-1, puede se de
utilidad la doxepina (antidepresivo triclico) por el mayor poder antihistamnico de estas sustancias.
- Fototerapia: En ocasiones es til el tratamiento con luz ultravioleta (UVA - UVB), restringido para
adultos.
Actualmente se est introduciendo el tratamiento tpico con inmunomoduladores como el
tracrolimus (Protopic) com muy buenos resultados en la DA.
CONCLUSIONES
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica con manifestaciones y consecuencias fsicas,
psicolgicas y sociales. Demanda atencin prolongada y el cumplimento riguroso de las medidas
teraputicas. La buena comunicacin con el mdico de familia y especialistas (dermatlogo,
alerglogo y en ocasiones psiclogo), junto con la educacin del paciente son componentes bsicos
para que el plan teraputico tenga xito.
REFERENCIAS
Bruijnzeel-Koomen C., Ortolani C., Aas K. et al. Adverse reactions to food: position paper. Allergy
1995; 50:623-35.
Sigurs N., Hattevig G., Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cows milk, and fish durinh lactation:
effect on allergic manifestation, skin-prick tests, and specific IgE antibodies in children at age 4 years.
Pediatrics, 1992; 89: 735-39.
Comite de reacciones adversas alimentos de la SEAIC. Metodologa diagnstica en la alergia
alimentos. Rev Esp Allergol Inmunol Clin, 1999; 14:50-62.

Sampson H.A. Food allergy and Allergic and Immunologic Skin Disorders. In Primer on allergic and
immunologic diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22): 1888-94.
Hanifin JM., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol, 1980; 92: 44-47.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Gastrontestinal reactions and food sensitivity,
and Skin diseases. In Essential allergy. Second ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 13. Anafilaxia. 95

ANAFILAXIA
Vctor Soriano
Introduccin
Riesgos de Anafilaxia
Sntomas y etiologa.
Sndromes anafilcticos asociados
Tratamiento
INTRODUCCIN
El trmino anafilaxia fue utilizado por primera vez en 1902 por Portier y Richet para
describir la reaccin inesperadamente adversa, a veces fatal (opuesta a la reaccin profilctica
normal) provocada por la segunda inyeccin de una cantidad mnima de toxina de anmona de mar
en experimentos con perros. Esta respuesta posteriormente se interpret como una reaccin
alrgica o de hipersensibilidad ms que como una prdida del mecanismo antitoxina protector normal. Por anafilaxia se entiende ahora un sndrome agudo, que pone en peligro la vida del
paciente y que es consecuencia de la liberacin precipitada de mediadores qumicos por
parte de mastocitos, basfilos y otras clulas inflamatorias.
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata a protenas extraas fueron descritas por
primera vez por los egipcios hace 4000 aos, en las que se describan reacciones mortales tras sufrir
picaduras de himenpteros. Estas reacciones todava se cobran, todos los aos en USA, al menos 50
vidas. En 1966 los esposos Ishizaka identificaron en humanos una inmunoglobulina responsable de
estas reacciones, la IgE (ver captulo 4).
RIESGO DE ANAFILAXIA
Uno de cada 2700 pacientes hospitalizados experimenta anafilaxia secundaria a un
tratamiento farmacolgico o a una prueba diagnstica. Un 0,0015-0,002% de las inyecciones de
penicilina administradas por va parenteral provocan la muerte del paciente (una muerte por 50.00075.000 inyecciones de penicilina).
Sin embargo, slo se han documentado seis muertes por penicilina oral, lo que significa que la
administracin oral de una medicacin o agente diagnstico supone un riesgo mucho menor que la
administracin parenteral. Las reacciones anafilcticas a antibiticos betalactmicos (penicilinas y
cefalosporinas) son responsables de 400 a 800 muertes al ao en Estados Unidos. Los casos de
reacciones alrgicas sistmicas a picaduras de himenpteros oscilan entre 0,4 y 4 % en diferentes
poblaciones estudiadas; cada ao se registran ms de 40 muertes por anafilaxia como consecuencia
de dichas picaduras. Las reacciones graves a medios de contraste radiolgicos convencionales tienen
lugar en 1 de cada 1000 de dichos procedimientos. Los medios de contraste de baja osmolaridad, no
inicos ms nuevos raramente causan una reaccin anafilactoide o pseudo-alrgica (misma reaccin
pero sin IgE especfica conocida).
SNTOMAS Y ETIOLOGA DE LA ANAFILAXIA
Los signos y sntomas de la anafilaxia comprenden desde prurito y/o urticaria generalizados
hasta asma grave y/o shock hipovolmico. Aunque la mayora de las reacciones anafilcticas comienza
a los 30 minutos de la exposicin al agente causal, la reaccin puede empezar entre una y dos horas
despus de la exposicin. Algunas personas experimentan una segunda reaccin de fase tarda o
presentan episodios recidivantes de anafilaxia. Son raros los casos de anafilaxia persistente o
prolongada. La gravedad de la reaccin y el tiempo entre la exposicin al agente causal y el inicio de

la reaccin dependen de la forma de exposicin al agente, de la cantidad a la que se ha expuesto el
sujeto, de su estado de salud, del grado de sensibilidad inmunolgica o de otra ndole y de las
cantidades de mediadores de mastocitos y basfilos liberadas. La mayora de personas que
experimentan anafilaxia no tiene una predisposicin gentica y, por lo general, el primer episodio se
produce sin un aviso previo. No obstante, ms de un 50 % de los pacientes con anafilaxia idioptica y
de esfuerzo son atpicos, mientras que las reacciones anafilactoides graves a un medio de contraste
suelen afectar a sujetos alrgicos.
La anafilaxia inmunolgicamente inducida requiere la sensibilizacin previa del paciente. Dado
que el desarrollo de sensibilidad tras la exposicin a un alergeno como el veneno de himenpteros o
la penicilina no se asocia a otros signos o sntomas manifiestos, puede que el paciente y el mdico
ignoren la existencia de tal sensibilidad. As, por ejemplo, muchos pacientes corren el riesgo de sufrir
una reaccin alrgica a la penicilina o a un derivado, incluso aunque hayan sido tratados con dichos
frmacos previamente sin experimentar reaccin adversa alguna. La prevalencia de reacciones
positivas en pruebas cutneas a alergenos de penicilina oscila entre un 3 y un 10 % en sujetos sin
antecedentes de alergia a la penicilina. Aproximadamente un 2 % de todos los pacientes que no han
sufrido una reaccin previa a la penicilina, experimenta una reaccin alrgica mediada por IgE tras
una nueva administracin. Por otra parte, cerca de un 1 % de los pacientes en los que se utiliza por
primera vez un medio de contraste convencional sufre una reaccin anafilactoide y los ndices de
repeticin de la reaccin oscilan de un 10 a un 30 %. Aunque el ndice de recidiva de anafilaxia por
penicilina en pacientes alrgicos a este antibitico, que dan positivo en una prueba cutnea y que
recientemente han experimentado una reaccin alrgica grave, en teora debera ser de un 100 %, sin
embargo el ndice de reaccin observado al someter a dichos pacientes a una prueba de provocacin
alcanza un 60% aproximadamente.
Los signos y sntomas de anafilaxia pueden concentrarse en un solo sistema orgnico o
afectar a varios sistemas. Entre las manifestaciones cutneas se encuentran eritema, enrojecimiento,
prurito, urticaria y angioedema; los sntomas gastrointestinales incluyen nuseas, vmitos, dolor
clico y diarrea. En algunos casos los pacientes describen tambin contracciones uterinas. Entre las
manifestaciones clnicas que suponen una amenaza para la vida del paciente destaca distrs
respiratorio secundario a obstruccin de las vas respiratorias superiores por angioedema de la
lengua, orofaringe, o faringe o por broncospasmo grave. La hipoxemia resultante puede afectar
profundamente al sistema cardiovascular, y en algunos casos colapso cardiovascular y shock
hipovolmico son los signos iniciales y nicos de presentacin de la anafilaxia.
Los estudios sobre anafilaxia de esfuerzo, urticaria colinrgica sistmica y urticaria al fro
sistmica han proporcionado informacin adicional sobre los mediadores de mastocitos. En cada uno
de estos casos especiales de anafilaxia, la concentracin de histamina en plasma era mayor en
pacientes sintomticos. La infusin de histamina en voluntarios normales causa sntomas clnicos
parecidos a anafilaxia. La concentracin de histamina en estos experimentos, por lo general, se
correlaciona con la gravedad y persistencia de cambios cardiopulmonares como los asociados a
anafilaxia. Las concentraciones superiores a 2 ng/ml provocan enrojecimiento, cefalea e hipotensin.
Estos signos y sntomas pueden bloquearse mediante la preadministracin simultnea de antagonistas
H1 y H2, mientras que los antagonistas H1 por si solos previenen la taquicardia, el prurito, la
rinorrea y el broncospasmo.
Haptenos y alergenos completos pueden provocar reacciones mediadas por IgE. La penicilina,
un hapteno,(antgeno no completo) se une covalentemente a la albmina del suero humano y enlaza
dos molculas IgE, provocando reacciones que activan los mastocitos. Los alergenos de mayor peso
molecular o completos, como la insulina, pueden conectar directamente molculas IgE y causar as
la liberacin de mediadores. Las anafilatoxinas provocan reacciones mastocitarias al unirse
directamente a los receptores de la membrana de los mastocitos. Algunos frmacos, como los
opiceos y los agentes diagnsticos (como, por ejemplo, los medios de contraste), activan
directamente los mastocitos. Los opiceos estimulan los mastocitos cutneos sin afectar a los
mastocitos de los tejidos conectivos gastrointestinales y pulmonares, si bien los mastocitos cutneos
contienen suficiente histamina y mediadores como para causar sntomas sistmicos cuando se
estimulan de este modo. No se conocen bien los mecanismos por los cuales compuestos como los
frmacos antinflamatorios no esteroideos provocan anafilaxia. Probablemente, alteren la va

metablica del cido araquidnico y favorezcan as la produccin de leucotrienos, lo que se traduce
en una respuesta de tipo alrgico.
TABLA 1. CAUSAS DE ANAFILAXIA
Mecanismos inmunolgicos mediados
por gE
(1) Haptenos
(a) Antibiticos
Penicilinas y
Cefalosporinas
Anfotericina
Estreptomicina, otros
(b) Otros agentes teraputicos
xido de etileno en dilisis
Algunos anestsicos generales
(2) Antgenos completos
(a) Protenas humanas o animales
Antivenenos de origen equino
Anticuerpos monoclonales de origen
murino
Globulina suero antilinfocitario, factor VIII
Vacunas contaminadas con protenas de
huevo (antigripal, triple vrica y fiebre
amarillo)
Caspas de animales inhaladas (caballo)
Himenpteros
Picaduras de insectos, chinches, garrapatas
Quistes hidatdicos rotos
Lquido seminal
(b) Hormonas
Insulina (bovina, porcino, humana obtenida
por ingeniera gentica)
Sulfato de protamina (componente de la
insulina NPH)
ACTH - purificado heterlogo, no sinttico
(c) Enzimas
Estreptocinasa
Quimopapaina
(d) Pruebas cutneas con alergenos e
inmunoterapia
Polen, moho, caros del polvo domstico
alimentos y extractos de veneno
(e) Ltex (guantes y aparatos mdicos)
(f) Alimentos (no incluidos los aditivos)
Crustceos (gambas , langostas)
Pescado (bacalao) y parsitos del pescado
(Anisakis)
Marisco (almejas, ostras)
Leche
Huevo (posible reaccin a las protenas de
huevo de las vacunas)
Frutos secos
Semilla de algodn
Otros (alubias pintas, manzanilla, goma de
mascar)
No mediados por IgE

(1) Mediados por anafilotoxinas (C3a,
C4a, C5a)
Plasma y productos de sangre humano
sangre incompatible (grupo
sanguneoABO)
Receptor con deficiencia de IgA a quien se
dona productos de sangre que
contienen IgA (sangre entera)
(tambin poda ser mediado por IgE)
Agregados de inmunoglobulina
heterlogos
(2) Mecanismos no inmunolgicos
Activacin directa de mastocitos
(1)Opiceos
(2)Tubocurarina
(3)Dextrano (polisacrido)
(4)Medios de contraste
(5)Polimixina B
(6)Agentes quimioteraputicos
Moduladores del metabolismo del cido
araquidnico
(Antinflamatorios no esteroideos)
(1)Aspirina
(2)Indometocina
(3)Ibuprofen
(4)Otros
(3) Mecanismo desconocido
(1)Sulfitos
(2)Reacciones no IgE mediadas
(3)Anticuerpos antilinfocitarios
Otros sndromes/trastornos
anafilcticos
(1)Anafilaxia de esfuerzo
(2)Anafilaxia por alimentos, anafilaxia de
esfuerzo
(3)Urticaria a frigore sistmica
(4)Urticaria colinrgica sistmica
(5)Mastocitosis sistmica
(6)Anafilaxia por progesterona
(7)Anafilaxia idioptica

SNDROMES ANAFILCTICOS ASOCIADOS
Anafilaxia de esfuerzo
Existen ms de 500 casos de anafilaxia de esfuerzo documentados. Se desconoce su
patogenia, aunque puede que sean responsables las endorfinas y otros neuropptidos circulantes que
causan liberacin excesiva de mediadores mastocitarios. Por lo general la reaccin anafilctica suele
comenzar con sensacin de calor cutneo y prurito, seguido de eritema y urticaria, y en algunos
casos deriva en colapso vascular y obstruccin de las vas respiratorias superiores. La progresin a
sntomas ms graves a menudo puede evitarse si la persona afectada deja de hacer ejercicio al
manifestarse los sntomas leves.
Algunos tipos de anafilaxia de esfuerzo se asocian a cofactores desencadenantes como, por
ejemplo, un mecanismo dependiente de mastocitos-IgE que entra en funcionamiento al hacer un
esfuerzo slo despus de que el paciente haya tomado alimentos para los cuales tenga anticuerpos.
Este paciente debera evitar tomar tales alimentos antes de someterse a un esfuerzo. La anafilaxia
postpandrial inducida por esfuerzo puede producirse tras ingerir cualquier tipo de alimentos, sin que
se haya identificado el mecanismo responsable de esta reaccin no mediada por IgE. Durante el
proceso digestivo normal se liberan neuropptidos, como pptido vasointestinal y gastrina y estos
mediadores, junto con los neuropptidos que se liberan al hacer un esfuerzo, pueden causar
activacin y desgranulacin de los mastocitos. Algunos sujetos tambin experimentan reacciones
anafilcticas inducidas por esfuerzo tras tomar determinadas medicaciones, como, por ejemplo,
frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes en los que se sospechan tales asociaciones
deberan evitar someterse a un esfuerzo extenuante durante dos a cuatro horas despus de comer o
de tomar la medicacin y tampoco deberan hacer ejercicio solos. El pre-tratamiento con antihistamnicos no es fiable. Para reacciones graves, el tratamiento de eleccin es adrenalina
autoadministrada (Adreject). En algunos casos, el calor y la humedad pueden ser cofactores
importantes, por lo que es preferible hacer ejercicio cuando el da refresca.
Un 50% de los pacientes con anafilaxia de esfuerzo tiene antecedentes personales o familiares
de atopia. Esta predisposicin gentica puede ser importante en la patogenia de la enfermedad; no
obstante, los episodios no se han asociado o correlacionado con sensibilidades a alergenos
conocidos.
Urticaria colinrgica sistmica
La urticaria colinrgica sistmica (inducida por calor) afecta a pocas personas y puede ser
provocada por un esfuerzo, el calor (por ejemplo, una ducha caliente, situacin estresante) y un
estado febril. La lesin tpica de la urticaria colinrgica (habn) tiene de dos a cuatro milmetros de
dimetro y es ms pequea que las lesiones de 10 a 15 mm o ms de tamao que se suelen asociar a
otros tipos de urticaria. El habn colinrgico se acompaa, por lo general, de eritema intenso. Estos
habones en ocasiones se fusionan y forman lesiones mayores. Las manifestaciones cutneas pueden ir
seguidas de otros signos y sntomas de anafilaxia como hipotensin, sibilancias y dolor abdominal
intenso. El sistema efector termorregulador de la piel que regula la sudoracin y la vasodilatacin a
travs del sistema nervioso autonmo colinrgico, disipa el calor del ncleo del cuerpo. Dicha
estimulacin colinrgica parece ser que estimula los mastocitos cutneos a travs de receptores
colinrgicos hipersensibles en la membrana de las clulas y causa urticaria sistmica colinrgica. En
un 30-50% de los pacientes con esta enfermedad, una inyeccin intradrmica de metacolina, 0,01 mg
en 0,1 ml de solucin salina, provoca urticaria colinrgica en la zona del estmulo. En la mayora de
casos se observan nicamente manifestaciones cutneas de urticaria colinrgica sin manifestaciones
sistmicas. Evitar el calor y mantener una temperatura corporal normal ayuda a prevenir la
enfermedad. El tratamiento consiste en Hidroxicina entre 25 mg y 200 mg al da en dosis divididas;
dadas las propiedades sedativas de este frmaco, las dosis iniciales son bajas y se aumentan
lentamente. Muchos pacientes responden a este tratamiento, a otros antihistamnicos o a
combinaciones de antihistamnicos. En ocasiones es necesario administrar adrenalina para controlar
los sntomas sistmicos.

Urticaria sistmica (anafilaxia)a frigore
Esta enfermedad es ms frecuente en climas fros, aunque puede afectar a personas sensibles
que vivan en climas ms clidos durante el invierno, o al entrar en el agua y est a una temperatura
inferior a su temperatura corporal. Por lo general, se desconoce la causa de la urticaria y anafilaxia
inducidas por el fro, aunque se ha observado el efecto de un mecanismo IgE en un 25-50 % de casos
documentados, por el cual la urticaria al fro puede transmitirse con el suero del paciente. La
transmisin de la IgE se determina inyectando el suero del paciente subcutneamente a una persona
normal y provocando, al cabo de 48 horas, una reaccin en la zona de la inyeccin con hielo durante
5 minutos. Si en la zona de la inyeccin aparece un habn eritematoso, ello significa que se ha
transmitido la IgE sensible al fro. Calentando el suero a 56 grados durante cuatro horas, se altera la
IgE (se impide su unin a receptores de mastocitos) y se inhibe esta reaccin de transmisin pasiva.
Tambin se ha implicado un mecanismo IgM en ciertas formas de urticaria al fro. La urticaria
al fro puede asociarse a crioproteinas, crioaglutininas, crioglobulinas y anticuerpos DonathLandsteiner (asociados a sfilis secundaria). Adems de las causas infecciosas, en el diagnstico
diferencial de la etiologa de estas protenas anormales deben considerarse enfermedades vasculares
del colgeno y tumores. La mayora de antihistamnicos, especialmente la ciproheptadina, y los
antidepresivos tricclicos, como la doxepina, suele controlar los signos y sntomas cutneos de
urticaria al fro. Los pacientes que han tenido manifestaciones sistmicas deberan evitar la exposicin
al fro y disponer de adrenalina para su auto-administracin en casos de emergencia.
Anafilaxia inducida por progesterona
En cinco mujeres se ha descrito un sndrome recurrente muy raro, parecido a anafilaxia
idioptica exacerbado, causado, al parecer, por cambios cclicos en los niveles de progesterona.
Cuatro de ellas sufrieron ataques durante el embarazo, que se hicieron ms raros durante la lactancia
y que aumentaron al acabar este perodo. En tres de las cinco mujeres, la enfermedad remiti con la
administracin de antagonista de hormona liberadora de hormona luteinizante. En dos de estas tres
la remisin fue completa tras una ooforectoma bilateral, mientras que la tercera paciente sigui
necesitando tratamiento con antihistamnicos durante las exacerbaciones. En otra paciente con
anafilaxia cclica relacionada con la menstruacin, la enfermedad remiti tras una histerectoma
abdominal y una ooforectoma bilateral. El tratamiento quirrgico debera reservarse a pacientes en
los que la anafilaxia por progesterona suponga un peligro para sus vidas y que no hayan respondido a
un tratamiento antialrgico convencional y/o a un tratamiento hormonal (pldoras anticonceptivas y
andrgenos). Se desconoce la causa de este sndrome. Los estudios in vitro no han logrado demostrar
una relacin entre IgE y progesterona o un efecto directo de la progesterona sobre los basfilos en
pacientes sintomticos.
Anafilaxia idioptica
La anafilaxia idioptica se caracteriza por la aparicin espontnea de uno o ms episodios de
urticaria generalizada: angioedema de cara, manos, pies y vas respiratorias superiores;
broncospasmo; y clico y/o hipotensin. En una serie acumulada de 175 pacientes afectados, un 53%
era alrgico a alergenos inhalantes y/o alimentos, tal como demostraba su historia o los resultados de
pruebas cutneas, un 30% tena fiebre del heno, un 18% asma y un 13% fiebre del heno y asma.
Algunos de estos pacientes haban experimentado anteriormente reacciones a la penicilina, sulfamidas
o medios de contraste.
El tratamiento de la anafilaxia idioptica depende de su frecuencia y gravedad. Si la enfermedad es recurrente, ser necesaria la administracin a largo plazo de prednisona a dosis altas,
60-100 mg/da, pero, una vez est bajo control, la dosificacin podr reducirse a razn de 5 mg al da
cada mes. Se recomienda administrar Hidroxicina 25-50 mg tres veces al da, y Salbutamol, 2 mg tres
veces al da. Los pacientes que sufren ataques de forma infrecuente pueden auto-administrarse
adrenalina y tomar antihistamnicos cuando los necesiten. No se ha informado de muertes por
anafilaxia idioptica y es posible la remisin espontnea o la remisin tras un tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta otras enfermedades adems de las que
causan anafilaxia, dado que los signos y sntomas asociados a este sndrome no son nicos. El
sncope vasovagal o desmayo suele ser secundario a estmulos dolorosos o estresantes como
ciruga dentaria, venopuntura o visin de la sangre. Las manifestaciones clnicas tpicas del sincope
vasovagal son palidez, diaforesis, bradicardia, hipotensin y la progresin de una sensacin de mareo
(aturdimiento) a la prdida de conciencia. Con la administracin de sulfato de atropina, 0,3-1 mg por
va intramuscular o intravenosa, suele evitarse o corregirse la reaccin vasovagal. Los pacientes con
sindrome carcinoide, por lo general, presentan enrojecimiento facial, retortijones abdominales,
diarrea, y/o broncospasmo; este sndrome est causado por tumores de crecimiento lento
localizados en los bronquios, estmago, pncreas e intestinos que peridicamente liberan serotonina,
bradicinina e histamina. Los pacientes afectados registran una elevada concentracin de cido 5hidroxundolactico en orina de 24 horas.
El feocromocitoma, un tumor de la glndula suprarrenal que secreta catecolaminas, causa
paroxismos de cefalea, sudoracin, palpitaciones, ansiedad, temor a una muerte inminente,
temblores, nuseas, vmitos y dolores abdominales y torcicos. En esta enfermedad, los niveles de
concentracin de catecolaminas en orina son altos, y su tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del tumor. Un sincope, sin otros signos ni sntomas, puede ser el nico signo de anafilaxia,
aunque tambin puede estar causado por arritmias cardacas, infarto de miocardio, embolia
pulmonar, asfixia, hipoglucemia, accidente cerebrovascular y epilepsia.
El angioedema hereditario se caracteriza por ataques recurrentes de angioedema
(provocados a menudo por un traumatismo local) que suelen afectar a las extremidades, el tracto
respiratorio superior y el tracto gastrointestinal. Los ataques son autolimitados, aunque pueden
durar de 24 a 72 horas. La obstruccin de las vas respiratorias superiores puede poner en peligro la
vida del paciente. En el angioedema hereditario, una enfermedad autosmica dominante con penetracin incompleta, la causa es una deficiencia de esterasa inhibidora de la fraccin Cl del
complemento (Cl INH), lo que provoca la activacin sin resistencia del primer componente del
complemento. La bradicinina se genera en ausencia de Cl INH y causa el edema caracterstico del
angioedema hereditario. Se han descrito dos formas de esta enfermedad: la ms habitual es la causada
por una concentracin baja o incluso por la ausencia de Cl INH; sin embargo, en un 10-15% de los
pacientes afectados, la concentracin de Cl INH es normal, pero la Cl INH es no funcional. En ambas
formas, la activacin sin resistencia de Cl reduce los niveles de Cl, C4 y C2, niveles que descienden
durante los ataques. La concentracin de Clq y C3 sigue siendo normal. El angioedema hereditario se
trata profilcticamente con los andrgenos, stanozolol, 0,5-2,0 mg diarios, o danazol, 50-600 mg
diarios, que estimulan la codificacin gentica de la sntesis heptica de Cl INH. Algunos pacientes
toleran un tratamiento a das alternos y algunos pueden abandonar gradualmente un tratamiento de
mantenimiento. Los pacientes con ataques infrecuentes o sin edema larngeo puede que no necesiten
tratamiento.
Existe una forma adquirida de angioederna y deficiencia de Cl INH que se asocia al
linfoma (en particular, el linfoma de clulas B) y en algunos casos a tumores slidos y enfermedades
del tejido conectivo (principalmente lupus sistmico eritematoso). Esta forma adquirida recuerda al
angioedema hereditario, pero los niveles de C4 y Clq son bajos o nulos; la sntesis de Cl INH es
normal o mayor, si bien el catabolismo o consumo de Cl INH y Clq es tambin mayor. Aunque el
tratamiento de la causa de la enfermedad suele ser curativo, los pacientes afectados tambin
responden al tratamiento con andrgenos. Se ha documentado otra forma de deficiencia de Cl INH
adquirida asociada a la presencia de autoanticuerpos IgG1 a Cl INH. Este anticuerpo bloquea la
funcin de la Cl INH y provoca una activacin incontrolada de Cl como ocurre en otras formas de
deficiencia de Cl INH. Para intentar reducir el nivel de anticuerpos pueden administrarse
corticosteroides.
Aproximadamente uno de cada 1.000 pacientes que toman inhbidores de la enzima
conversora de la angiotensina (ECA) para el tratamiento de la hipertensin o de la insuficiencia
cardiaca congestiva describe angioedema en la cara, la lengua o en otros rganos. Estos frmacos

inhiben tambin la cinasa II, una enzima que reduce el nivel de bradicinina. La bradicinina, un potente
mediador vasoactivo, parece ser que se acumula y causa angioedema localizado en pacientes
susceptibles.
Los pacientes con una variante de angioedema episdico asociado a eosinofilia de
sangre perifrica presentan un cuadro de fiebre, angioedema grave, urticaria y aumento de peso
durante el ataque. Los ataques responden a la administracin de corticosteroides, pero tienden a ser
cclicos. Esta enfermedad se diferencia del sndrome hipereosinfilico fundamentalmente por el hecho
de que no afecta a ningn rgano interno mayor.
Los ataques de pnico y el sndrome de disfuncin de las cuerdas vocales pueden
confundirse con un edema larngeo. Para establecer el diagnstico de estas enfermedades son
suficientes la historia y la exploracin fsica; no obstante, es necesario realizar una rinolaringoscopia
fibrptica para identificar la deformidad en rendija de las cuerdas vocales que se juntan
involuntariamente durante un episodio. De existir tal deformidad, las cuerdas vocales autnticas estarn completamente abducidas, la glotis se habr estrechado y tendr el aspecto de un pequeo
orificio o rendija posterior en forma de diamante. Las cuerdas falsas a menudo se agrupan y
oscurecen los ventrculos larngeos. Estas anormalidades se observan durante la inspiracin y la
espiracin. Una disfuncin de las cuerdas vocales puede confundirse con edema larngeo o asma,
aunque la obstruccin extratorcica se demuestra con las curvas flujo-volumen.
TRATAMIENTO
Las tres reglas fundamentales para el tratamiento de la anafilaxia son: deteccin

precoz; tratamiento inmediato, sobre todo con adrenalina (una dosis excesiva puede
causar taquicardia, arritmias cardacas, isquemia miocrdica e infarto e hipopotasemia); y una
estrecha observacin con mantenimiento de una tensin arterial y oxigenacin adecuadas.
Medidas generales
Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Establecer y mantener las vas
respiratorias (posicin de cabeza correcta, va respiratoria oral, intubacin endotraqueal o traqueostomia). Administrar oxgeno mediante cnula nasal, segn sea necesario. Colocar un torniquete
venoso por encima de la zona de reaccin (picadura de insecto o inyeccin) para disminuir la
absorcin sistmica del antgeno. Iniciar la va intravenosa con solucin salina normal. Si el paciente
est hipotenso, infundir rpidamente expansores de volumen (soluciones que contengan coloide o
solucin salina). Puede ser necesaria una va central para determinar la presin venosa central (1015cm H2Q) o la presin de enclavamiento capilar (15-18 mmHg). Estas determinaciones servirn de
gua para la ulterior reposicin de lquido y establecern lo necesidad de administrar un agente
inotrpico (especialmente dopamina para tratar el deterioro de la funcin miocrdco)
Medidas especficas
Administracin de adrenalina acuosa, 1 :1000, de 0,3 a 0,5 ml, va subcutnea o
intramuscular preferentemente, y si se puede en la zona de inyeccin del antgeno, que adems
retrasar su absorcin. Dexclorfeniramina (antagonista H1), 5 mg por va intravenosa durante 3
minutos (por va oral, en los casos que no revistan gravedad). La Ranitidina (antagonista H2), 300 mg,
administrada por va intravenosa durante 5 minutos, s se combina con Dexclorfeniramina puede
acabar con un shock refractario bloqueando los receptores H1 y H2. En los casos que no revistan
gravedad, puede administrarse oralmente. La corticoterapia no resulta til para el tratamiento inicial
de la anafilaxia aguda, pero en la prctica durante la reaccin inmediata administrar hidrocortisona
200 mg o su equivalente por va intravenosa (prednisona, 20 mg, en casos leves puede administrarse
por va oral). El objetivo es reducir la probabilidad de que el sndrome anafilctico se prolongue o
recidive. Estas dosis pueden repetirse cada seis horas, si fuera necesario.

Tratamiento del broncospasmo agudo
Nebulizacin de dosis estndar de beta2-agonistas (salbutamol 0,5 ml de solucin para
nebulizacin en 3 cc de suero fisiolgico) segn sea necesario para tratar un broncospasmo
significativo que no remite con adrenalina subcutnea. La aminofilina en dosis de 5,6 mg/kg, se
administraba por va intravenosa durante 20 minutos en pacientes que no haban sido tratados con
teofilina previamente, pero debido a los efectos secundarios no se utiliza actualmente.
Tratamiento de la hipotensin
Mezclar adrenalina acuosa 1:1000, entre 0,1 ml y 0,3 ml, en 10 ml de solucin salina
normal y administrar por va intravenosa durante varios minutos. Se puede repetir las dosis
cada 15-20 minutos si es necesario hasta un mximo de 2 ml o bien pasar a Dopamina, como
agente inotrpico y expansores del plasma, como se indica anteriormente para evitar la
vasoconstriccin renal que produce la adrenalina.
Betabloqueantes y anafilaxia
En pacientes tratados con bloqueadores betadrenrgicos se han dado casos de

anafilaxia prolongada. Los betabloqueantes, como el propranolol, suelen utilizarse para tratar
la hipertensin, arritmias, enfermedad cardiaca isqumica, migraas, temblores y glaucoma.
Dichos frmacos bloquean el receptor beta y, de este modo, reducen la respuesta a los
betagonistas, causando una paradoja farmacolgica. Para superar el bloqueo beta son
necesarias dosis elevadas de adrenalina. En estas circunstancias, la respuesta clnica
farmacolgica a la adrenalina puede dar lugar a una respuesta paradjica, la sobrestimulacin
de los receptores alfa en las membranas de las clulas de los mastocitos y los msculos lisos.
Una respuesta como sta puede incrementar la desgranulacin de los mastocitos y causar
broncoconstriccin, en lugar de los efectos teraputicos deseados. Los pacientes tratados
con betabloqueantes presentan a veces bradicardia asociada como consecuencia de la accin
colinrgica no contrarrestada sobre el miocardio. Por ello, siempre que sea posible, deben
evitarse los betabloqueantes en pacientes con riesgo de anafilaxia.
REFERENCIAS
Brochner BS., Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Eng J Med., 1991; 324(25): 1785-90.
KempSF., Lockey RF., Wolf BL., Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 266 cases. Arch Intern Med.
1995; 155:1749-54.
Lieberman Ph. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. In Allergy; Principles and Practice.
Middleton E., Reed CE., Ellis FE., Adkinson NF., Yunginger JW., Busse WW. Eds.. 5th ed. St Louis,
Mosby-Year Book Inc. 1998; pag. 1079-92.
Fisher M. Treatment of acute anaphylaxis. BMJ, 1995; 311(7007):731-33.
Captulo 14. Vasculitis. 103

VASCULITIS
Fernando Parra
Introduccin.
Patognia.
Clasificacin de los sndromes vasculticos.
Vasculitis necrotizante sistmica.
Angeitis alrgica granulomatosa o sndrome de Churg Strauss.
Sndrome de poliangitis de superposicin.
Vasculitis por hipersensibilidad.
Granulomatosis de Wegener.
Arteritis de clulas gigantes
Otros sndromes vasculticos
Tratamiento de las vasculitis
INTRODUCCION
La vasculitis es un proceso clnico patolgico que se caracteriza por inflamacin y lesin de
los vasos sanguneos. La luz del vaso suele estar comprometida, lo que se asocia con isquemia de los
tejidos irrigados por el vaso afecto. Este proceso puede originar un grupo amplio y heterogneo de
sndromes debido a que se pueden afectar vasos de cualquier tipo, tamao y localizacin. La vasculitis
y sus consecuencias pueden ser la manifestacin principal o nica de una enfermedad; de forma
alternativa, la vasculitis puede constituir un componente secundario de otra enfermedad primaria. La
vasculitis puede afectar a un nico rgano, o a varios rganos y sistemas. A pesar de las
manifestaciones clnicas heterogneas de la enfermedad inflamatoria de los vasos sanguineos, se han
descrito mltiples sndromes vasculticos bien caracterizados (ver clasificacin en tabla 1.). El tipo de
inflamacin de los vasos sanguneos vara desde la necrosis con infiltrado predominante
polimorfonuclear neutrfilo, a cambios granulomatosos de la pared de los vasos y del tejido
perivascular. Las lesiones pueden manifestarse en idntica o diferente fase evolutiva, pudiendo
afectarse los vasos de forma segmentaria o completa.
PATOGENIA
Generalmente, se supone que la mayor parte de los sndromes vasculticos, estn mediados
por mecanismos inmunopatolgicos, aunque los datos que se poseen son en su mayor parte de tipo
indirecto. Se acepta en general que el mecanismo primario en la patognesis de los sndromes
vasculticos es el deposito de inmunocomplejos (reaccin de hipersensibilidad tipo III de la
clasificacin de Gell y Coombs, ver captulo 4) en la pared de los vasos sanguneos, aunque todava
no se ha establecido claramente su papel causal. El antgeno contenido en el inmunocomplejo (Ic)
solo se ha identificado de forma infrecuente en los sndromes vasculticos. A este respecto, el
antgeno de superficie de la hepatitis B se ha identificado en los Ic de la poliarteritis nodosa, as como
ciertas inmunoglobulinas sricas alteradas se han detectado en la artritis reumatoide y en la
crioglobulinemia mixta esencial, o antgenos nucleares y citoplsmicos en las enfermedades del tejido
conectivo. Los anticuerpos mas frecuentemente implicados son de las clases Ig G e Ig M, aunque el
depsito de Ic que contienen Ig A es caracterstico de la prpura de Schnlein Henoch.
Los mecanismos de lesin tisular en la vasculitis mediada por Ic son similares a los descritos
en la enfermedad del suero. En este modelo, los complejos antgeno-anticuerpo de tamao
intermedio (coeficiente de sedimentacin de 19S) formados en ligero exceso de antgeno, tienden a
depositarse en la pared de los vasos cuya permeabilidad se ha incrementado debido a la accin de
aminas vasoactivas liberadas a partir de las plaquetas o a partir de basfilos por mecanismos Ig E

dependientes. El depsito de los Ic produce la activacin del sistema del complemento, generando
factores quimiotcticos para los polimorfonucleares neutrfilos como el C5a. Los neutrfilos
infiltran la pared vascular y liberan enzimas lisosomiales como la elastasa y la colagenasa que produce
necrosis de la pared vascular. A medida que el proceso evoluciona hacia la fase subaguda o crnica, la
pared del vaso se infiltra por celulas mononucleares.
Existen otros mecanismos inmunopatolgicos que pueden estar implicados en la lesin de los
vasos, como son los mecanismos de hipersensibilidad retardada, citotoxicidad celular directa y
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos dirigidos contra los vasos sanguneos. En las
vasculitis granulomatosas, la formacin de granulomas parece que obedece a una participacin de la
clsica reaccin tipo IV de Gell y Coombs, en donde los linfocitos sensibilizados reaccionan con el
antgeno liberando mediadores que provocan un acumulo de macrofagos activados, que a su vez
liberan enzimas que producen dao tisular. La reaccin granulomatosa se produce cuando los
monocitos se transforman en macrfagos activados y estos en clulas epiteloides y multinucleadas
gigantes. No obstante, los Ic por s mismos pueden inducir respuestas granulomatosas, mediante la
activacin directa de los macrfagos por su interaccin con los receptores Fc presentes en el
macrfago.
Finalmente, se han descrito anticuerpos contra los componentes del citoplasma de los
neutrfilos (ANCAs) en algunos sndromes vasculticos como la granulomatosis de Wegener, cuyo
significado patognico se desconoce en el momento actual.
Tabla 1. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES VASCULITICOS:
- Vasculitis necrotizante sistmica:
- Panarteritis nodosa clsica
- Angeitis alergica granulomatosa o enfermedad de Churg Strauss
- Sndrome de la poliangitis de superposicin
- Vasculitis por Hipersensibilidad o Leucocitoclsticas:
- Con estmulo exgeno demostrado o sospechado:
- Prpura de Schnlein Henoch
- Reacciones similares a la Enfermedad del suero
- Otras vasculitis inducidas por frmacos
- Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas
- Antgenos endgenos probablemente implicados:
- Vasculitis asociada a la crioglobulinemia mixta esencial.
- Vasculitis asociadas a otras enfermedades primarias, incluyendo
enfermedades del colgeno, autoinmunes, y neoplasias
- Granulomatosis de Wegener
- Arteritis de clulas gigantes:
- Arteritis de la temporal
- Arteritis de Takayasu
- Otros sndromes vasculticos:
- Enfermedad de Behcet
- Enfermedad de Kawasaki
- Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger
- Angeitis aislada del SNC
- Otras vasculitis
_____________________________________________________________________

VASCULITIS NECROTIZANTE SISTEMICA
1. PANARTERITIS NODOSA CLASICA (PAN):
La PAN es una vasculitis necrotizante multisistmica que afecta a arterias musculares de
pequeo y mediano calibre, en la que es caracterstica la afectacin renal y de arterias viscerales. La
PAN clsica no afecta a las arterias pulmonares, aunque si se pueden alterar los vasos bronquiales. A
diferencia de la enfermedad de Churg-Strauss, no forman parte del sndrome clsico los granulomas,
la eosinoflia importante ni la ditesis alrgica. Las lesiones son segmentarias y suelen afectar a las
reas de bifurcacin produciendo la formacin de microaneurismas que son caractersticos de la
enfermedad. Se afectan mltiples rganos y sistemas, siendo muy frecuente la afectacin vascular y
renal que cursa clnicamente con hipertensin arterial, as como alteraciones gastrointestinales,
cardiacas, cutneas, articulares y del sistema nervioso; siendo muy poco frecuente la afectacin
pulmonar. La presencia de antigenemia por virus de la hepatitis B en aproximadamente el 30% de los
casos, junto con la deteccin de inmunocomplejos circulantes formados por antgeno de la hepatitis
B e inmunoglobulinas, as como la demostracin mediante inmunofluorescencia de la presencia de
antgeno de la hepatitis B, Ig M y complemento en la pared de los vasos sanguneos, sugieren que los
fenmenos inmunolgicos desempean un papel importante en la patogenia de esta enfermedad.
2. ANGEITIS ALERGICA GRANULOMATOSA O SINDROME DE CHURG STRAUSS:
Es una vasculitis granulomatosa de mltiples rganos y sistemas. Tiene muchas similitudes
con la PAN clsica, sin embargo existen una serie de caractersticas que distinguen a este sndrome
como entidad propia:
- Existe una afectacin pulmonar en prcticamente todos los casos
- Presencia de lesiones granulomatosas vasculares y extravasculares
- Cursa con eosinofilia perifrica e infiltrados eosinfilos pulmonares
- El asma bronquial como manifestacin clnica es muy frecuente
- Aunque puede cursar con glomerulonefritis, esta no es frecuente y usualmente no
evoluciona a insuficiencia renal terminal.
La participacin pulmonar, a menudo se manifiesta como infiltrados radiolgicos pulmonares
que pueden ser transitorios y con una morfologa difusa, parcheada o nodular, y que pueden cursar
con un derrame pleural asociado. La afectacin pulmonar puede ser radiolgicamente similar a la
granulomatosis de Wegener, sin embargo los infiltrados excepcionalmente evolucionan a la
cavitacin. La mayora de los pacientes tienen antecedentes de asma bronquial y de atpia. No existe
correlacin entre la severidad del asma bronquial y la actividad de la vasculitis. En algunos pacientes
el asma bronquial debuta junto con la vasculitis, sin embargo en otros el asma precede
temporalmente a la aparicin de la vasculitis. Los tres hechos anatomopatolgicos que caracterizan
esta entidad son: la presencia de vasculitis necrotizante, la infiltracin tisular por eosinofilos y los
granulomas
extravasculares; sin embargo,
es difcil que estos tres hallazgos coincidan
temporalmente en un mismo enfermo.
Adems del pulmn, la vasculitis de Churg-Strauss puede afectar otros rganos como la va
area superior, el aparato cardio-circulatorio, el rin, la piel, el aparato digestivo, las articulaciones y
el sistema nervioso central y perifrico.
3. SINDROME DE POLIANGITIS DE SUPERPOSICION:
Comprende a un grupo de vasculitis sistmicas que presentan caractersticas
clinicopatolgicas que no se ajustan claramente a ninguno de los sindromes vasculticos
caracterizados, aunque tienen puntos en comn con la PAN clsica, enfermedad de Churg Strauss, la
granulomatosis de Wegener, la arteritis de Takayasu y el grupo de las vasculitis por hipersensibilidad.
Esta entidad encuadrada en el grupo de las vasculitis necrotizantes sistmicas, ha sido considerada
como un grupo aparte con objeto de evitar confusiones al intentar clasificar estos sndromes de

superposicin dentro los sndromes vasculticos clsicos. Este subgrupo tiene la misma potencialidad
de disfuncin orgnica irreversible que tienen las dems vasculitis necrotizantes sistmicas.
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD:
La vasculitis por hipersensibilidad comprende un grupo heterogneo de enfermedades
caracterizadas por una vasculitis de los vasos de pequeo dimetro. Existe la conviccin clnica y
experimental de que la formacin de inmunocomplejos es fundamental en la patogenia de este tipo
de vasculitis. Las vasculitis por hipersensibilidad frecuentemente ocurren despus de infecciones
estreptococicas de las vas areas superiores o tras la administracin de ciertos medicamentos. En la
mayora de los casos el afectacin cutnea domina el cuadro clnico, aunque cualquier sistema
orgnico puede afectarse. La tpica lesin cutnea es la "prpura palpable", pero las lesiones pueden
ser papulares, urticariales, nodulares, vesiculares, bullosas o ulceradas. Los hallazgos histopatolgicos
tpicos, son la presencia de una vasculitis leucocitoclstica de las vnulas postcapilares con infiltrado
de la pared vascular por leucocitos, la presencia de detritus nuclear (polvo nuclear) y necrosis
fibrinoide. Otros hallazgos clnicos de las vasculitis por hipersensibilidad incluyen la afectacin renal,
articular, gastrointestinal, pulmonar y neurolgica.
1. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH (SH):
Es un sndrome con caractersticas distintivas dentro del grupo de las vasculitis por
hipersensibilidad. Afecta fundamentalmente a nios. Se caracteriza por la presencia de una prpura
palpable localizada con mayor frecuencia en nalgas y miembros inferiores, artralgias, sntomas
gastrointestinales y glomerulonefritis. En la inmunopatogenia de esta enfermedad se han identificado
diferentes antgenos, como agentes infecciosos, frmacos, ciertos alimentos, picaduras de insectos y
vacunaciones. Se piensa que la Ig A tiene un papel importante en la patognesis de la prpura de SH,
y un hallazgo caracterstico de la enfermedad es el depsito de Ic que contienen IgA en el rin y en
las lesiones vasculares. La enfermedad es habitualmente autolimitada, aunque en los casos severos es
necesario el tratamiento con corticosteroides. La plasmafresis y los agentes citotxicos se han
utilizado en los casos severos progresivos.
2. ENFERMEDAD DEL SUERO:
En la actualidad, las reacciones de hipersensibilidad a frmacos constituyen la causa ms
frecuente de reacciones similares a la enfermedad del suero. Los sntomas y signos que aparecen con
mayor frecuencia son fiebre, malestar general, erupciones cutneas (morbiliformes o urticariales),
artralgias, linfadenopata y albuminuria. Otras manifestaciones menos frecuentes son artritis, nefritis,
neuropata y vasculitis. El tiempo necesario para la sensibilizacin primaria frente a un agente
desencadenante es de 1 a 3 semanas. No obstante, las manifestaciones clnicas pueden aparecer
durante las primeras 12 a 36 horas cuando existen antecedentes de exposicin inmunizadora previa.
La enfermedad del suero inducida por frmacos suele desaparecer al cabo de varios das tras la
interrupcin en la administracin del agente causal. Los frmacos que con mayor frecuencia se han
implicado en reacciones similares a la enfermedad del suero son la penicilina, sulfamidas, tiouracilos,
hidantoinas, fenilbutazona, cido paraaminosaliclico, tiazidas y la estreptomicina. Los antisueros
heterlogos y los hemoderivados tambin pueden dar lugar a reacciones tipo "enfermedad del
suero".
3. VASCULITIS
SUBYACENTES:
ASOCIADAS
CON
OTRAS
ENFERMEDADES
PRIMARIAS
Algunas enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide

y el sndrome de Sjgren, presentan una vasculitis como manifestacin secundaria del proceso
patolgico primario subyacente. La vasculitis suele afectar a vasos de pequeo calibre con afectacin
cutnea predominante, aunque ciertos pacientes pueden desarrollar una vasculitis sistmica

necrotizante fulminante. En algunos de estos sndromes vasculticos se puede observar
crioglobulinemia. La crioglobulinemia mixta esencial puede evolucionar como una tpica vasculitis de
hipersensibilidad localizada en la piel, aunque suele asociarse a glomerulonefritis, artralgias,
hepatoesplenomegalia y linfadenopata. Habitualmente, las crioglobulinas estn formadas por factor
reumatoide Ig M crioprecipitable dirigido contra Ig G endgena normal. La vasculitis se puede asociar
con cierto tipo de tumores, sobre todo neoplasias del sistema linfoide y reticuloendotelial. Otras
enfermedades como la endocarditis bacteriana subaguda, la infeccin por virus Epstein Barr, la
hepatitis crnica activa, la colitis ulcerosa, las deficiencias congnitas del sistema del complemento, la
fibrosis retroperitoneal y la cirrosis biliar primaria, pueden cursar como una vasculitis
leucocitoclstica con afectacin fundamentalmente cutnea o como una vasculitis sistmica
generalizada.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER (GW):
La GW es un sindrome vascultico bien definido caracterizado por hallazgos clnicopatolgicos de vasculitis granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior,
glomerulonefritis y vasculitis de los vasos de pequeo dimetro. Se ha descrito una variante limitada
de GW que cursa sin afectacin renal. La edad media de presentacin son los 40 aos. La afectacin
pulmonar aparece tpicamente como infiltrados cavitados mltiples, bilaterales y nodulares que en la
biopsia revelan casi de forma invariable la tpica vasculitis granulomatosa necrotizante. La afectacin
endobronquial en la forma activa de la enfermedad, o como resultado de la cicatrizacin fibrosa,
puede producir obstruccin bronquial con atelectasia. Las lesiones de las vas respiratorias
superiores, sobre todo de los senos paranasales y nasofaringeos, muestran tpicamente inflamacin,
necrosis y formacin de granulomas, con vasculitis o sin ella. En su forma ms precoz, la afectacin
renal se caracteriza por glomerulonefritis focal y segmentaria que puede evolucionar hacia una
glomerulonefritis rpidamente progresiva con formacin de semilunas. Adems de la trada clsica de
afectacin de la va area superior, inferior y del rin, cualquier otro rgano puede aparecer
afectado con vasculitis, granulomas o ambos.
Un elevado porcentaje de enfermos con GW desarrollan anticuerpos anticitoplasma del
neutrfilo (c-ANCAs) detectados por inmunofluorescencia indirecta, los cuales constituyen un
marcador sensible (88%) y especfico (95%) de la GW y cuya titulacin vara en relacin a la actividad
de la enfermedad. El diagnstico de certeza es anatomo-patolgico. El parnquima pulmonar,
obtenido preferiblemente mediante toracotoma abierta, ofrece el mayor rendimiento diagnstico
debido a que casi de forma invariable presenta una vasculitis granulomatosa. La supervivencia de los
pacientes afectos de GW sin tratamiento es muy limitada, sin embargo con el tratamiento combinado
con corticosteroides y ciclofosfamida, se han conseguido remisiones completas hasta en un 93% de
los casos, con una duracin media de la remisin de 4 aos.
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
1. ARTERITIS DE LA TEMPORAL:
Es un cuadro que consiste en la inflamacin de arterias de mediano y gran calibre,
especialmente de una o ms ramas de la arteria cartida y sobre todo a la arteria temporal, aunque
puede afectar arterias de diversas localizaciones. Suele afectar a pacientes mayores de 55 aos. Es
una panarteritis que cursa con infiltrados inflamatorios de clulas mononucleares en el interior de la
pared vascular, con presencia frecuente de clulas gigantes, proliferacin de la ntima y fragmentacin
de la lmina elstica interna. Los mecanismos inmunopatognicos y en especial la inmunidad mediada
por clulas parecen estar implicados en esta enfermedad. La enfermedad se caracteriza clnicamente
por el complejo clsico de fiebre, anemia, elevacin marcada de la VSG y cefaleas en un paciente de
edad avanzada, siendo muy frecuente la asociacin con la polimialgia reumtica. La arteria
temporal se suele encontrar engrosada y ocasionalmente es pulstil. el diagnstico se confirma
mediante biopsia de la arteria temporal. Responde bien al tratamiento con corticosteroides.

2. ARTERITIS DE TAKAYASU:
Es un proceso inflamatorio y estenosante que afecta a las arterias de pequeo y gran calibre,
con predileccin por el cayado artico y sus ramas. Suele afectar a mujeres jvenes. Las arterias que
aparecen alteradas con mayor frecuencia en la angiografa son las subclavias, seguidas del cayado
artico, la aorta ascendente, las cartidas y las femorales. A menudo, se observa cardiomegalia e
insuficiencia cardiaca secundaria, hipertensin artica o pulmonar y accidentes cerebrovasculares.
OTROS SINDROMES VASCULITICOS
1. ENFERMEDAD DE KAWASAKI:
El sindrome linfomucocutneo, es un proceso agudo febril y multisistmico que afecta a
nios, caracterizado por la presencia de una adenitis cervical no supurativa, y aparicin de
alteraciones en piel y mucosas como edema, congestin conjuntival, eritema en cavidad bucal, labios
y palmas de las manos con descamacin de las yemas de los dedos. Aunque suele ser una enfermedad
benigna y autolimitada, se asocia con la aparicin de aneurismas en arterias coronarias en un 25% de
los casos. Otras manifestaciones son pericarditis, miocarditis, isquemia miocrdica y cardiomegalia. Se
ha demostrado que la administracin de gammaglobulinas junto con cido acetil salicilico es eficaz
para disminuir la incidencia de alteraciones en las arterias coronarias.
2. VASCULITIS AISLADA DEL SISTEMA NERVISO CENTRAL:
Es un sndrome muy poco frecuente caracterizado por la aparicin de una vasculitis con
afectacin exclusiva de los vasos del SNC. Suele afectar a las arteriolas y el proceso inflamatorio
suele estar compuesto por clulas mononucleares con o sin formacin de granulomas. Se han
observado casos asociados a infeccin por citomegalovirus, sfilis, bacterias pigenas y herpes
varicela-zoster, y tambin a enfermedad de Hodgkin y adiccin a anfetaminas. Los pacientes pueden
presentar cefaleas intensas, alteraciones mentales y defectos neurolgicos focales. No suele cursar
con sntomas generales.
3. TROMBOANGEITIS OBLITERANTE O ENFERMEDAD DE BUERGER:
Es un proceso vascular perifrico de carcter inflamatorio y oclusivo de etiologa
desconocida que afecta a arterias y venas. La trombosis de los vasos es probablemente el trastorno
primario, de forma que esta enfermedad no es una vasculitis clsica, aunque se incluye dentro de las
vasculitis, debido a la intensa respuesta inflamatoria que se produce en el interior del trombo y a la
respuesta inflamatoria de los vasa vasorum de la pared arterial.
4. SINDROME DE BEHCET:
Es un transtorno multisistmico que se caracteriza por episodios recidivantes de lceras
bucales y genitales, lesiones oculares y cutneas. El sustrato anatomopatolgico consiste en una
venulitis leucocitoclstica, aunque se pueden afectar vasos de cualquier calibre y localizacin. Se
considera una enfermedad autoinmunitaria, ya que la principal lesin patolgica consiste en una
vasculitis y se han detectado autoanticuerpos circulantes contra la mucosa bucal en
aproximadamente la mitad de los enfermos. La gravedad suele ser autolimitada y exceptuando los
casos que presentan complicaciones neurolgicas, la nica complicacin importante es la ceguera.
TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS:
El tratamiento de eleccin de las vasculitis sistmicas severas como la granulomatosis de
Wegener, el sndrome de Churg-Strauss y el sindrome de superposicin, es el tratamiento

combinado con corticosteroides y ciclofosfamida. En las vasculitis que cursan sin afectacin de
ningn rgano vital, como la mayora de las vasculitis por hipersensibilidad, el tratamiento de eleccin
son los antinflamatorios no esteroideos y ciclos cortos de corticosteroides.
Los corticosteroides se han utilizado en prcticamente todos los sndromes vasculticos
debido a sus efectos antinflamatorios e inmunosupresores. Estos efectos son inmediatos y
particularmente importantes en el tratamiento inicial de las vasculitis, debido a que los agentes
citotxicos no inducen una inmunosupresin hasta varias semanas despus de iniciar el tratamiento.
La prednisona es el corticosteroide de eleccin debido a que tiene una vida media corta y produce
menor supresin del eje hipotlamo-hipofisario. La dosis inicial suele ser de 1 mg/kg/da en una nica
dosis matutina, reduciendo la dosis progresivamente e intentando alcanzar un rgimen de das
alternos con la mayor brevedad posible. Tambin se han utilizado bolos intravenosos de
metilprednisolona con dosis de hasta 1 gr/da, en el tratamiento inicial de determinadas vasculitis
fulminantes.
La ciclofosfamida es un agente alquilante que produce inmunosupresin mediante la
inhibicin de la funcin de los linfocitos T y B. Las dosis habituales suelen ser de 2 mg/kg/da. Entre
sus mltiples efectos secundarios, destaca la neutropenia y el consiguiente riesgo de infecciones por
microorganismos oportunistas. La Azatioprina se ha utilizado como tratamiento de las vasculitis, y
aunque no es tan efectiva como la ciclofosfamida en inducir la remisin, si es til como tratamiento
de mantenimiento.
La plasmafresis aunque se ha utilizado para eliminar los Ic circulantes, siempre se ha utilizado
en combinacin con otros frmacos.
REFERENCIAS
Fauci AS et al. The spectrum of vasculitis: Clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic
considerations. Ann Intern Med 1978; 89: 660.
Leavitt RY, Fauci AS. Wegeners granulomatosis. Curr Opin Rheumatol 1991; 3: 8
Gross WL et al. ANCA and associated diseases: Immunodiagnostic and pathogenetic aspects. Clin
Exp Immunol 1993; 91:1.
Frank MM. & Lawley TJ,. Immune complexes and allergic disease. En Allergy: Principles and Practice.
Fifth ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc, 1998; pag. 702-12.
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 111

DERMATITIS ALERGICA DE CONTACTO
Jos Luis Corrales
Introduccin: Eczema.
Mecanismos de proteccin y de agresin de la piel.
Dermatitis irritativa.
Dermatitis alrgica de contacto: Clnica, Etiopatogenia y Diagnstico.
Alergenos de contacto.
Pruebas epicutneas.
Diagnstico diferencial.
Tratamiento.
Fotoalergia. Fototoxia.
INTRODUCCIN: ECZEMA
La dermatitis alrgica de contacto (DAC) a la que denominaremos de forma ms simple
dermatitis de contacto (DC), es equiparable al trmino eczema alrgico de contacto y se incluye
en el grupo de eczemas de causa exgena. (Tabla 1). Pero el trmino eczema fue motivo de
controversia y hoy da prevalece el trmino dermatitis. En su conjunto los eczemas son una
patologa frecuente que supone aproximadamente el 20% de las consultas externas de Dermatologa.
Tabla 1. Clasificacin de los eczemas.
EXGENOS
Dermatitis de contacto irritativa.
Dermatitis de contacto mixta.
Dermatitis alrgica de contacto o eczema alrgico de contacto
Dermatitis de contacto fotoalrgica
Dermatitis infectiva : por bacterias o sus productos
ENDGENOS (pero con posible asociacin de factores exgenos)
Dermatitis atpica.
Dermatitis seborreica :Factores constitucionales.
Eczema numular: Factores constitucionales.
Dermatitis exudativa discoide y liquenoide
Ponpholix (Dishidrosis).
Pitiriasis alba: Modelo superficial origen desconocido.
Erupciones eczematosas medicamentosas
Eczema de manos y otros.
Hay dos tipos de dermatitis causadas por sustancias que entran en contacto con la piel: las
dermatitis irritativas (aproximadamente el 70%) y las dermatitis alrgicas por contacto.
En 1903 Pirquet establece el concepto de alergia y durante un tiempo se pens en una
posible patogenia alrgica de los eczemas. Sin embargo posteriormente esta patogenia se atribuye
exclusivamente a las dermatitis y fotodermatitis alrgicas por contacto.

MECANISMOS DE DEFENSA DE LA PIEL (Funcin barrera).
La piel dispone de varios mecanismos que la protegen de las agresiones del exterior. Cuando
el equilibrio entre las defensas y los agentes irritantes externos se rompe a favor de estos ltimos se
produce la dermatitis por contacto, irritativa o alrgica. La proteccin de la piel se logra por la accin
de los siguientes elementos:
1. Estrato crneo.
2. Manto hidro- lipidico: suero, sudor, secrecin sebcea.
3. Manto cido : secrecin sudorpara. (mantiene la humedad de la capa crnea)
La capacidad defensiva de la piel permite evitar, casi siempre, la penetracin de los irritantes
y su neutralizacin. Es muy variable de un individuo a otro y en las diversas partes de la misma
persona. La principal lnea de defensa de la piel se halla en la capa crnea, compuesta entre
otras sustancias de queratina y sustancias que mantienen el agua. La excesiva humedad de la piel,
trabajos hmedos, aumentan la permeabilidad cutnea (especialmente con la oclusin).
Tabla 2. Agentes cutneos irritativos: (irritantes primarios)
QUMICOS :
lcalis
cidos
aceites
disolventes
reductores
sales metlicas
ORGNICOS:
plantas
sustancias animales
productos hidrocarbonados
MECNICOS
TRMICOS (CALOR, FRO)
RADIACIONES -LUMNICOS
POLVOS Y GASES
MECANISMOS DE AGRESION CUTANEA
Prcticamente todas las sustancias pueden actuar como irritantes. Algunos agentes pueden
actuar a la vez como irritantes y como sensibilizantes (ejemplo el cromo). Las ms habituales son el
agua (si est alterada la capa crnea) que puede disolver paradjicamente las sustancias que
mantienen el contenido acuosos de la capa crnea. El Ca, Mg., y el Fe. de las aguas duras;
limpiadores cutneos; disolventes y; detergentes; lcalis (jabn, sosa, amonaco,
hidrxido de sodio), cidos, (disuelven las grasas, y pueden desnaturalizar las protenas),
etc. (Tabla2).
DERMATITIS (O ECZEMA) IRRITATIVA
Este tipo de lesiones se pueden provocar en cualquier persona a partir del primer
contacto (no precisan exposicin previa) Se establecen por accin lesiva directa sobre las clulas
sin intervencin de la inmunidad. El efecto se manifiesta en pocos segundos o en horas.

En muchos casos la accin irritativa prolongada en el tiempo provoca las denominadas
dermatitis irritativas, de desgaste. Frecuentes en las personas que usan productos de uso
domstico como jabones, detergentes etc., por efecto acumulativo.
Cuando la sustancia irritante es muy txica, puede originar un cuadro especial llamado
dermatitis txicas por contacto, de rpida aparicin y carcter muy agudo.
Clinica : Polimorfa y difcil de diferenciar de la D.C. El sntoma ms caracterstico es la quemazn,
dolor y/o escozor (no prurito). Observaremos mculas, ppulas, placas eritematosas a veces escamosas,
casi exclusivamente localizadas en la zona de contacto.
La dermatitis mixta es a la vez irritativa y alrgica por contacto, que se superponen en un
3% de los casos aproximadamente. Como ejemplo tpico de dermatitis mixta podemos considerar el
eczema del ama de casa. La maceracin, humedad, detergentes, zumos, desengrasantes y otros
muchos actan en primer lugar, facilitando la sensibilizacin posterior a alergenos como cromo,
nquel, (detergentes y utensilios), ajo, frutas, especias, colofonia (abrillantadores, betunes), gomas
(guantes) y perfumes entre otros.
DERMATITIS (O ECZEMA) ALRGICA DE CONTACTO
Concepto.
Es una reaccin de la piel, de tipo inflamatorio, (edema) ante noxas externas diversas, en un
sujeto previamente sensibilizado; es decir que ha sufrido un cambio en su reactividad cutnea
frente a esa sustancia. Interviene la inmunidad celular, o retardada (tipo IV de la clasificacin
de Gell y Coombs). Estas noxas actan generalmente por va tpica, pero en ocasiones por ingestin
(como con las sulfamidas, antihistamnicos y mercurio).
Epidemiologa.
La incidencia vara del 1 al 3% de las consultas dermatolgicas, pero en dermatosis
profesionales la DC ocupa el tercer puesto, con un elevado coste socio-econmico. Vara en funcin
de la frecuencia de exposicin a los alergenos entre diferentes poblaciones. As en EE.UU. la hiedra
venenosa (rhus), es una causa muy frecuente de DC, no en Europa.
La prevalencia vara segn los estudios dependiendo de mltiples factores: Edad, (menos
frecuente en jvenes y ancianos), sexo (el nquel predomina en las mujeres), profesin, exposicin,
desarrollo industrial, medicamentos tpicos utilizados etc. En Holanda en un estudio con 6.000
personas observadas durante nueve aos encontraron una prevalencia aproximada del 6% de la
poblacin. Cifra similar a la publicada por Prytowsky y colaboradores en USA, (con un 5,8% para el
nquel, 1,1% para la neomicina etc.).
Factores predisponentes.
A) Dependientes del organismo :
Genticos: En el hombre no hay ningn antgeno HLA demostrado.
Epidrmicos: Estaran determinados por la integridad de la barrera cutnea. Su alteracin,
por los mecanismos expuestos en la tabla II, facilitara la sensibilizacin y especialmente
por enfermedades previas de la piel como quemaduras, xtasis venosas o lceras.
Por el contrario, enfermedades que alteran la inmunidad celular, como determinados
linfomas o tratamientos (con corticoides y citostticos), disminuiran la capacidad de
sensibilizacin. Otros importante factores son la extensin de la superficie expuesta y la
duracin o repeticin del contacto con el alergeno sensibilizante de contacto.
B) Dependientes del antgeno:
El peso molecular como el factor ms importante. La mayora de los antgenos son
compuestos de bajo peso molecular. Tambin influyen la capacidad de combinarse con

protenas de la piel y formar complejos estables; la liposolubilidad; el vehculo y la
capacidad de penetracin. Los compuestos con gran capacidad de penetracin son
habitualmente potentes sensibilizantes, como el DNCB (Dinotroclorobenceno).
Histopatologa.
Similar al eczema en general, siendo imposible diferenciar las dermatitis irritativas de las
alrgicas. Adems la maceracin y sobreinfeccin hacen difcil el estudio. Es un proceso dinmico y
observamos diversas formas segn la fase clnica en que se encuentren. El signo caracterstico del
eczema es la espongiosis (edema esponjoso entre las clulas de la epidermis) y la vesiculacin.
Junto a ello se observa dilatacin vascular e infiltrado celular con predominio de histiocitos y
linfocitos. En las fases crnicas y liquenificadas podemos encontrar espongiosis, paraqueratosis e
incluso hiperqueratosis.
Etiopatogenia.
La sensibilidad al agente de contacto se establece despus de un tiempo variable de das a
aos de contacto de la piel con el agente: es la fase de induccin.
El antgeno, en contacto con la piel, se combina con protenas (carrier) epidrmicas,
formando un antgeno completo (hapteno-carrier) que es captado por las clulas de
Langerhans (CLs), (Paul Langerhans, 1968) de la epidermis, cuya funcin inmune se conoce desde
1976. Estas clulas, con receptores propios de las clulas inmunes ejercen las funciones del
macrfago a nivel de otros rganos, presentando el antgeno a los linfocitos T (Th-1), responsables
de la inmunidad celular. Esto provoca su activacin y consiguiente secrecin de linfoquinas. La
presentacin puede llevarse a cabo in situ o en los ganglios linfticos regionales, a donde llegan por
va linftica. A continuacin se produce la expansin clonal de las clulas T, especficas, que migran a
la piel a travs de los linfticos eferentes. Las CLs extienden la sensibilizacin a toda la superficie
cutnea. En los ganglios quedan , linfocitos sensibilizados (de memoria) que ante una nueva entrada
de antgeno inician la cascada de acontecimientos, va liberacin de linfoquinas de forma mucho ms
rpida: fase de desencadenamiento (unos dos das). Intervienen adems otras sustancias como el
interfern gama, leucotrienos ,molculas de adhesin ICAM-1 y 2 etc..
Control de la reaccin: La desaparicin del Ag. va a atenuar esta reaccin bioqumica en cadena.
Tambin intervienen en el control de la reaccin los linfocitos T supresores.(CD8+).
Figura 1. Eczema agudo de contacto por botn de nquel

(Imagen amablemente cedida por Dr. Matarredona)

Clnica.
La morfologa (e histologa) de las lesiones no las distingue de otras formas de eczema,
aunque como rasgos destacables se pueden considerar el polimorfismo, dependiente de la
localizacin y del estadio evolutivo y el prurito. Dependido de la fase evolutiva se habla de
dermatitis agudas, con predominio de eritema, vesculas y exudacin y de dermatitis
crnicas, cuando predomina la liquenificacin. El eritema por lo general est mal delimitado,
puede haber edema y forma una placa en la que enseguida se desarrollan vesculas de pequeo
tamao, por lo general puntiformes (pero a veces bullas o ampollas), de aspecto transparente y con
contenido seroso, ver figura 1. Muy prximas entre s se rompen precozmente (pozos
eczemticos de Davergie): fase exudativa del eczema. La exudacin, paulatinamente se
deseca, formando costras adherentes: fase de costrificacin. Si se perpetan, formarn placas
liquenificadas, es decir piel engrosada y con marcado pronunciamiento de los surcos y fisuracn, el
eczema crnico. El prurito puede ser muy intenso en los casos agudos y en las fases
liquenificadas. Las mucosas se afectan con menos frecuencia. La mucosa oral a causa de prtesis
(mercurio, bismuto, cromo o nquel) ; o colutorios y dentfricos (hexilresorcinol o timol). A nivel
facial y ocular se afectan prpados y conjuntivas por cosmticos y colirios, o el resto de la cara por
cremas o pomadas antiherpticas, ver figura 2.
La ingestin oral de un alergeno puede desencadenar un cuadro generalizado (reaccin
anamnsica).
Figura 2. Eczema agudo por pomada antiherptica.

(Imagen amablemente cedida por Dr. Matarredona)
Diagnstico etiolgico y topogrfico
En ocasiones el diagnostico no presenta dificultad ya que el propio paciente trae la causa
de sus lesiones. La localizacin inicial puede orientar hacia un alergeno determinado y
constituye habitualmente el factor diagnstico ms importante. La localizacin en los
campos cutneos suele ser til para el diagnostico como se observa en la tabla 3.
En las manos se localizan alrededor de los 2/3 de los eczemas, generalmente de origen
profesional (ama de casa, albailes etc.) y el 90% de los ocupacionales. Esta localizacin hace pensar
en primer lugar en una DC, tendiendo a liquenificarse por el mayor espesor de la capa crnea. La
localizacin en prpados tiende a edematizarse. En ocasiones el diagnstico se complica por la
posible manipulacin simultnea de varios posible contactantes. Se considerarn los antecedentes de
atopia (controvertido), enfermedades dermatolgicas, y lgicamente el tipo de trabajo, materiales
que utiliza y como hace la limpieza de las manos. Se investigarn aficiones, tratamientos utilizados
tpicos o generales, localizacin y duracin de las lesiones. Efecto de las vacaciones, productos
empleados en el hogar, sobretodo si es mujer, cosmticos, plantas etc.

Las formas agudas del eczema tanto vesiculoso como ampolloso no suelen plantear
problemas de diagnostico diferencial, sobretodo cuando aparecen en localizaciones caractersticas. En
la dermatitis irritativa, que en algunos casos es difcil diferenciar de la dermatitis por contacto
predomina el dolor y escozor sobre el prurito. A nivel de las manos es donde suele plantar ms
problemas especialmente con los siguiente procesos:
Tabla 3. Diagnstico diferencia con el eczema alrgico de contacto.
1-Dermatitis irritativas
2-Dermatitis atpica
3-Eczema numular
4-Dishidrosis
5-Psoriasis
6-Liquen ruber plano (pulpitis seca)
7-P. infecciosos (sfilis palmo-plantar)
8-Micosis
Formas no eczematosas
Aunque en menor frecuencia hay manifestacines de la DC de variado tipo como lesiones
foliculares, purpricas, urticariales, eritema exudativo multiforme, liquenoides, granulomas, acrmicas
y melanodermias,acneiformes y dishidrticas.
AGENTES ETIOLOGICOS
Se conocen cerca de tres mil, apareciendo cada ao nuevas sustancias con capacidad
alergnica. En el cuadro siguiente se sealan los mejor conocidos. Predominan los de origen
ambiental, sobre el profesional.. En la tabla 4 se indican las caractersticas de los ms conocidos.
Tabla 4. Alergenos de contacto habituales
MEDICAMENTOS
Benzocana
Neomicina
Sulfamidas
Cloruro de benzalconio
Breas de madera
VEHICULOS Y CONSERVANTES
Timerosal
Quaternium
Imidazilidin-urea
Formaldehido
Alcohol de cera (lanolina)
RESINAS
Epoxi
Colofonia
FRAGANCIAS
Blsamo del Per
COLORANTES:
Parafenilendiamina
Anilina
QUIMICA DE LA GOMA
Mercaptobenzotiazol
Carba mix
Tiuram mix
Mercapto mix
Goma negra mix
METALES:
Dicromato potsico
Cobalto sulfato
En resumen los alergenos ms frecuentes son acelerantes y antioxidantes de la goma,

perfumes y cosmticos, esmalte de uas, algunas plantas, metales, tintes y medicamentos. Entre los
cosmticos y perfumes: lanolina, conservantes de cremas, desodorantes (formaldehdo), esmalte de
uas, tintes capilares y filtros solares.

PRUEBAS ALERGICAS DE CONTACTO O PRUEBAS EPICUTNEAS
Se denominan pruebas epicutneas, pruebas del parche o patch-test. Son el mtodo
fundamental para confirmar o averiguar la causa de una DC. Reproducen de forma experimental la
reaccin de la piel. Pero solamente confirman el diagnstico en el contexto de una historia y unas
exploraciones compatibles. Aunque hay variantes como la prueba abierta, prueba por escarificacin,
prueba por abrasin o strippy-test y pruebas de provocacin, nos limitaremos a comentar la prueba
epicutnea que es la ms empleada.
El mtodo es por oclusin, aplicando el alergeno sospechoso a la diluccin apropiada sobre
la piel por medio de dispositivos como discos de celulosa (CURATEST), cazoletas de aluminio
(FINN-CHAMBERS) o ya preparado y listo para uso con vehculo incluido (TRUE-TEST, ver figura
3)..El lugar de aplicacin es por lo general en la espalda (en caso de solo una o dos tiras en el
brazo), durante 48 horas. Cada parche debe estar numerado y seguir un orden establecido que
permita su posterior lectura La espalda estar limpia, normal, sin eritema solar o eczema. No debe
tomar corticoides los das precedentes. Las sustancias van en vehculos diversos dependiendo de su
solubilidad (vaselina, agua, acetona y aceite de oliva etc.).
Bateras standard: En Espaa es habitual la preconizada por la ICDRG (1) de 23 alergenos, a la
concentracin establecida internacionalmente, expuesta en la tabla 5.
(1) (ICDRG ( Internacional Contact Dermatitis Research Group creado en 1963 por dermatlogos,
inmunlogos y qumicos para sentar criterios. Con igual finalidad se crearon los grupos europeo
y americano y desde 1976 el grupo espaol (GEIDC).
(2) Hay bateras especficas por oficios o profesiones (peluquera, plsticos, fotografa etc.) y
bateras formadas por mezclas de sustancias del mismo tipo (gomas, metales y otras muchas:
las denominadas bateras mix).
Tabla 5. Batera estndar europea
01 Bicromato Potsico 0,5%
02 Neomicina Sulfato 20%
03 Thiuram Mezcla 20%
04 Para-diamine 1%
05 Cobalto Cloruro 1%
06 Benzocana 5%
07 Formaldehdo (en agua) 1%
08 Colofonia 20%
09 Quinolina Mezcla 6%
10 Blsamo del Per 25%
11 P.P.D. Mezcla 0,6%
12 Alcoholes de lana 30%
13 Mercapto Mezcla 2%
14 Resina epoxi 1%
15 Parabenos Mezcla 15%
16 Paraterciario Butyl Fenol Formaldehdo resina 1%
17 Mezcla Perfumes 8%
18 Etilendiamina 1%
19 Quaternium 15 1%
20 Nquel Sulfato 5%
21 Kathon CG (en agua) 0,07%
22 Mercaptobenzotiazol 2%
23 Primina 0,01%
Vehculo vaselina excepto 7 y 21
Lecturas: Se realizan a las 48 y 72 horas . A veces a las 96 horas o al cabo de semanas como con
la neomicina . Se debe esperar media hora como mnimo, una vez destapado, antes de la lectura.
El efecto alrgico se caracteriza por vesculas con o sin eritema o edema y

suele ser pruriginoso. Los criterios de valoracin se exponen a continuacin:
+/-: dudosa, solo ligero eritema.
+:
positiva dbil, eritema.
++: positiva moderada, eritema, edema y/o vesculas.
+++: positiva fuerte, eritema, infiltracin, vesculas y ampollas.
Figura 3. True-test colocado en la espalda.

Falsos positivos: reacciones irritativas. Estarn limitadas a la zona testada, con ardor y dolor ms que
prurito. Algunas reacciones menos intensas son el denominado efecto jabn (eritema); el efecto
champ y el sndrome de la espalda enfadada. Provocados por defectos tcnicos: elevada
concentracin del antgeno; dermatitis en la zona de prueba; eczema en fase aguda, contaminacin de
otros alergenos etc.
Falsos negativos: Por causas diversas como baja concentracin, vehculo inapropiado, lectura
temprana, extractos caducados, fotoalergia, corticoides etc.
Reacciones adversas: Alteraciones en la pigmentacin, hipercromas o acromias, reacciones
anafilcticas, raras (mercurio por ejemplo), fenmeno de Koebner en psoriasis etc.
Sensibilizaciones cruzadas: Son las que se producen por similitud qumica entre sustancias
diferentes, distinguiendo un alergeno primario, y las sustancias qumicamente relacionadas o
alergenos secundarios. Ejemplo tpico el grupo para (grupo "amino" en posicin para del anillo
benzoico), compuesto por sulfamidas ,antidiabticos orales, anestsicos del grupo benzocana y
novocana, colorantes como el PPD y las anilinas, aditivos y PAS. En caso de positividad de alguna de
ellas se evitarn todas las del grupo.
TRATAMIENTO DE LAS DERMATITIS DE CONTACTO
Preventivo: Mejorar la higiene laboral y las medidas de proteccin Sustituir por otros ms dbiles
los contactantes de gran poder sensibilizante. Limpieza de manos preferible con agua y jabn. Empleo
de guantes (goma, plstico PVC algodn, tela y metlicos). Evitar los detergentes fuertes y
disolventes, y la neomicina y sulfamidas por va tpica.
Etiolgico: Lgicamente lo fundamental es evitar el alergeno responsable informando al paciente
donde se encuentra de forma amplia . Pero en ocasiones resulta imposible por las numerosas fuentes
de exposicin a que puede verse expuesto (gran ubicuidad del contactante). Evitar alimentos o
inhalantes que puedan ejercer alguna influencia negativa.
Sintomtico tpico: Fase aguda: (congestin, exudacin): Curas hmedas mediante fomentos
antispticos y secantes suaves, (permanganato K., sulfato de cobre y de zinc).En casos generalizados
baos con sulfato de zinc (unos 25 gramos en la baera) ), o de avena o salvado. Los reductores
(breas vegetales de haya, pino etc. o ictiol, nafataln o derivados del alquitrn de hulla desde la
aparicin de los corticoides tpicos estn en desuso).

Corticoesteroides, de eleccin.(Tabla 6). De diversa potencia segn gravedad con o sin oclusin.
Mxima precaucin en grandes superficies, lactantes, flexuras, genitales y cara, en los que por su
marcada produccin de efectos secundarios, especialmente la atrofia cutnea son preferibles los de
potencia leve o moderada, y los de reciente aparicin o "soft-steroids", por metabolizarse pronto,
con menos efectos secundarios especialmente sobre la atrofia cutnea..
En fase aguda son preferibles cremas y espumas; en fase subaguda tambin, pero son
preferibles ungentos. Si hay hiperqueratosis asociar cido. saliclico o urea.
Tabla 6. Corticoides tpicos
GRAN POTENCIA:
Fluocinolona acetnido
Clobetasol propionato
POTENCIA MODERADA-FUERTE:
Betametasona valerato
Dexosimetasona
Halcinido
Fluocinolona acetnido
("soft-steroids": los 4 siguientes)
Fuorato de mometasona (fluorado)
Prednicarbato
Metilprednisolona aceponato
Budesonida (fluorado)
POCA POTENCIA. SEGURIDAD:
Clobetasona butirato
Hidrocortisona acetato
Ejemplos
Synalar forte crema 0,2%
Clovate crema 0,05%
Flubasn pomada 0,25%
Halog crema 0,1%
Synalar aerosol 0,025%
Gelidina gel 0,025%
Elocom crema y ungento 1mg./g.
Peitel crema, pomada y ung. 0,025%
Adventn crema, pomada y ung.
0,1%
Demotest crema 0,025%
Emovate crema 0,05%
Sintomtico general: Si es un eczema extenso o rebelde : Corticoesteroides orales, por

cortos perodos (prednisona,60 a 100 mg. en pauta descendente en 10 a 14 das), de preferencia
dexametasona. El tratamiento del prurito con antihistamnicos, siendo muy tiles los clsicos
como la clorfeniramina, ebastina o hidroxicina, con el inconveniente de la sedacin y otros efectos
secundarios .En estos casos los anti H-1 selectivos ms modernos. Nunca emplearlos
tpicamente por el gran riesgo de sensibilizar.Si hay componente infectivo asociar
antibiticos, preferibles gentamicina, clindamicina, eritromicina base y cido fusdico.).
FOTOSENSIBILIDAD
Es la respuesta anormal de la piel expuesta a la luz solar o sus equivalentes, por la accin de
una serie de sustancias conocidas como fotosensibilizadoras. El contacto de la piel con estas
sustancias puede ser externo o interno.
Hay dos tipos de reacciones de fotosensibilidad: fototxicas y fotoalrgicas.
FOTOTOXIA
En estas reacciones no existe un mecanismo inmunolgico ni necesitan contacto previo con
el agente sensibilizante. Las sustancias que producen este fenmeno, son con frecuencia adquiridos
por va sistmica como frmacos o tambin cosmticos (Ver tabla 7). Una forma especial es la
fitofotodermatitis por plantas, como chiriva , ambrosa, perejil bovino, eneldo. hinojo, apio etc.
capaces de sintetizar sustancias fotosensibilizantes como las furocumarinas (que contiene 5metoxipsoraleno,que con la luz UV origina la lesin). Las colonias y perfumes conteniendo el mismo
psoraleno, originan la "dermatitis de berloque" junto con la radiacin UVA. La clnica es la de

una quemadura solar exagerada. Las lesiones suelen limitarse a las zonas expuestas a la luz.
Debe haber antecedentes de ingesta de medicamentos.
Tabla 7. Algunas sustancias que producen reacciones fototxicas y fotoalrgicas
FOTOTXICAS
FOTOALRGICAS
Vinblastina
Quinidina
Furosemida
Amiodarona
Piroxicam
Alquitranes
Diurticos tiazdicos
Sulfanilamida(antidiabticos)
5-fluoracilo
Tetraciclinas
Acido nalidxico
Fenotiazinas
Psoralenos
6 metilcumarina
Aceite de sndalo
Bithionol
Cinamatos
Clorhexidina
Dibenzoilmetanos
Diclorofeno
Fenticlor
Hexaclorofeno
Musk ambrette
PABA y sus steres
Sulfamidas
FOTOALERGIA
Las sustancias capaces de provocar estas reacciones, adquiridas por va tpica o parenteral,
por efecto de la radiacin lumnica se convierten en antgenos, comportndose de modo similar
al conocido en las DAC (Ver tabla 7). Una vez establecida la sensibilidad tardar de 24 a 48 horas en
desarrollar el cuadro de dermatitis, tras el estmulo lumnico. El primer conocimiento de estas
reacciones data de la dcada de los sesenta, apareciendo en forma de epidemia por la introduccin
de las salicinalidas halogenadas.
Clnica: Es la de eczema, con las fases eritematosa, vesiculosa etc. y con tendencia a la
cronicidad y liquenificacin.
Prevencin: Filtros solares: Deben utilizarse dos horas antes de la exposicin al sol, algunos
resisten al agua, pero es conveniente renovarlos cada dos horas:
1-Fsicos: o pantallas solares; inconveniente del efecto mscara
2-Quimicos a) paba derivados los ms antiguos, cosmticamente malos y pueden sensibilizar
b) benzofenonas: Oxibenzona, sulibenzona. Proteccin elevada pero pobres cualidades
cosmticas. c) cinamatos: Los ms empleados hoy en da: Conoxato, etinexil-p-cinamato,
octocrileno. Espectro amplio, cosmticos buenos.
3-Biolgicos: Atenan los efectos de la luz pero no la cantidad de RL recibida, (actan sobre
los radicales libres liberados). Los ms usados son la vitamina E y derivados, la vit. A o
carotenoides, oligoelementos como el selenio, vegetales etc.
Tratamiento:
En ocasiones, las lesiones van a desaparecer al eliminar las sustancias
fotosensibilizantes. Pero en otros casos, se cronifican pese a la eliminacin, requiriendo proteccin
absoluta de la luz (mejor mediante vestidos). Como medicacin se emplean emolientes y
corticoides tpicos y antihistamnicos, para el prurito.
Diagnstico: Prueba del foto-parche (foto-patch-test). Es una variante de las pruebas
epicutneas. Colocando dos series de alergenos sospechosos, con los mismos haptenos por
duplicado en dos zonas diferentes de la espalda. A las 24 horas se destapa una de las series, se lee y
se irradia con luz UV a dosis de 2 a 5 veces la dosis MED (mediante lmparas de cuarzo, de vapor de

mercurio, de tungsteno etc.) y se lee a los 20 minutos y a las 24 horas ms tarde, en que se destapa
tambin y se lee la otra serie. Valorando los resultados de forma similar a los tests epicutneos.
REFERENCIAS
Fowler JF., Rietschel RL. Fishers Contact Dermatitis. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1995.
Leung D., Diaz L., DeLeo V., & Soter N. Allergic and Immunologic skin Disorders. In Primer on
allergic and immunologic diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22): 1914-23.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Skin diseases. In Essential allergy. Second ed.
1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 16. Alergia a frmacos. 123

ALERGIA A FRMACOS
Carlos Hernando de Larramendi
Introduccin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN.
Este es un captulo complejo, en el que existen muchos conceptos confusos, muchos errores
de concepto y muchos aspectos por conocer. En general suelen incluirse en este epgrafe no solo las
reacciones alrgicas mediadas por IgE, sino todas las reacciones adversas a frmacos con mecanismo
inmunolgico probado o probable.
Dado la complejidad del tema es preciso recordar algunos trminos, frecuentemente usados,
con frecuencia de manera incorrecta, referidos a las reacciones adversas a frmacos (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de las reacciones adversas a frmacos
REACCIONES PREDECIBLES
EFECTO COLATERAL
EFECTO SECUNDARIO
INTERACCIN MEDICAMENTOSA
SOBREDOSIS / INTOXICACIN
REACCIONES NO PREDECIBLES
INTOLERANCIA
IDIOSINCRASIA
REACCIN ALRGICA / INMUNOLGICA
REACCIN PSEUDO ALRGICA
Terminologa
Reaccin adversa a frmacos: Es el efecto no intencionado y que ocurre a dosis
normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, diagnstico y tratamiento de sus enfermedades.
(por ejemplo: epigastrlgias por AINE).
Predecibles:
EFECTO COLATERAL: Efecto teraputicamente no deseado del frmaco, pero inherente a su
mecanismo de accin (p.ej.: Xerosis mucosa por anticolinrgicos; Taquicardia por simpticomimticos).
EFECTO SECUNDARIO: Efecto indirecto, no inevitable del mecanismo de accin de un
frmaco. (p.ej.: candidiasis oral por la utilizacin de corticoides inhalados; Fenmenos de JarischHerxheimer tras tratamiento antibitico de algunas infecciones, como penicilina para la sfilis; aunque
puede ser confundido con una reaccin alrgica, es debido a la liberacin de toxinas al iniciar el
tratamiento antibitico).
INTERACCIN MEDICAMENTOSA: Puede resultar en potenciacin, disminucin, o
alteracin del efecto farmacolgico de uno o varios de los medicamentos implicados (p.ej.: Hemorragia

por AINE en pacientes con anticoagulacin oral, debido al desplazamiento del frmaco de su unin a
protenas y potenciacin de su efecto).
INTOXICACIN / SOBREDOSIS: Efecto producido por la presencia de una dosis txica, sea
por una dosis superior a la deseable o por una acumulacin anormal del frmaco, por defecto en la
eliminacin o metabolismo (insuficiencia heptica, renal...).
No predecibles:
INTOLERANCIA: Efecto farmacolgico cuantitativamente aumentado en individuos susceptibles
(efectos txicos con dosis normales o incluso reducidas). (p.ej.: Parlisis prolongada, apnea e incluso
muerte en pacientes con dficit de colinesterasa recibiendo anestesia con succinilcolina).
IDIOSINCRASIA: Respuesta cualitativamente anormal tras la administracin de un
medicamento, diferente de sus mecanismos farmacolgicos, en la que no hay un mecanismo
inmunolgico. En muchos casos se debe a defectos enzimticos sin expresin clnica habitual. (p.ej.:
Hemlisis por sulfamidas en sujetos con dficit de Glucosa 6-Fosfato dehidrogenasa; "Intolerancia" a
AINE).
REACCIN INMUNOLGICA POR FRMACOS: Respuesta cualitativamente anormal tras la
administracin de un medicamento, diferente de sus mecanismos farmacolgicos, en la que existe un
mecanismo inmunolgico. (p.ej.: Anemia hemoltica por Penicilina).
REACCIN ALRGICA POR FRMACOS: Subgrupo del anterior, a menudo se utilizan como
sinnimos, aunque generalmente se reserva a los mecanismos I y IV de Gell y Coombs. (p.ej. Anafilaxia
por Penicilina; Dermatitis de contacto por Neomicina...).
REACCIN ANAFILACTOIDE POR FRMACOS: Reaccin con manifestaciones clnicas
superponibles a las de una reaccin tipo I, pero en la que no se ha demostrado un mecanismo alrgico,
en muchas ocasiones se debe a la liberacin de mediadores implicados en la reaccin anafilctica por un
mecanismo no inmunolgico (p.ej.: Reacciones adversas a contraste iodados, en que el mecanismo
parece relacionado con la osmolaridad de los mismos).
OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES: Hapteno: Sustancia capaz de reaccionar con un
anticuerpo especfico, pero que debido a su bajo peso molecular no es inmungenica en si misma. La
mayora de los frmacos o metabolitos implicados en reacciones alrgicas se comportan como
haptenos. Carrier o portador: Sustancia con potencial inmunognico, que unida a un hapteno,
transforma a este en inmunognico (o alergnico). En muchos casos se trata de proteinas endgenas
que se unen a los frmacos o sus metabolitos, permitiendo que se produzca una respuesta
inmunolgica.
En general la terminologa es confusa y no universalmente aceptada, lo que puede conducir a
equvocos en numerosas ocasiones.
EPIDEMIOLOGA
Hay pocos estudios sobre la prevalencia e incidencia de las reacciones alrgicas y
pseudoalrgicas a frmacos en la poblacin general. La dificultad de llegar a un diagnstico de certeza,
como se ver mas adelante y las diferencias en los criterios de seleccin de las muestras hacen a los
estudios parciales existentes difciles de interpretar.
Algunos estudios sealan que entre el 2 y el 3% de los pacientes hospitalizados presentan una
reaccin alrgica a frmacos.
Es mas frecuente en adultos que en nios, en relacin a una mayor exposicin a frmacos.
Aunque hay controversia, no parece existir relacin con la atopia.
La frecuencia de sensibilizacin a diferentes frmacos depende de los hbitos de prescripcin
de los mismos: La alergia a estreptomicina, frecuente en el pasado, es hoy muy rara debido al escaso
uso actual de este frmaco. Las pirazolonas, muy utilizadas en Espaa, son una causa comn de
reacciones alrgicas a frmacos en nuestro medio, pero son excepcionales en el mundo anglosajn,
donde su uso es poco frecuente. La penicilina G sodica ha dejado el primer lugar entre las reacciones a
betalactmicos a la amoxicilina, mucho mas utilizada en la actualidad.

Exploracin
Es necesaria una exploracin completa del paciente que acude por una posible reaccin a
frmacos. Las reacciones pueden ser multisistmicas, por lo que adems de la piel, es necesaria una
valoracin del estado general del paciente y una exploracin y analtica general. Por lo general la
reaccin es atendida por los servicios de urgencias y solo puede ser relatada por el paciente cuando
acude a la consulta de Alergia.
Clnica
Recordar que casi cualquier frmaco puede producir casi cualquier reaccin (por ejemplo, por
lo llamativo: reacciones anafilactoides por los sulfitos contenidos en algunos viales de adrenalina,
anafilaxia por corticoides...).
Sin embargo ciertos frmacos producen con ms frecuencia cierto tipo de reacciones (p. ej.
urticaria/anafilaxia por betalactmicos).
Afectacin cutnea: es la mas frecuente. Puede variar entre la urticaria/angioedema, eczema,
vasculitis, eritrodermia, erupciones de diverso tipo.
Afectacin respiratoria: broncoespasmo, edema larngeo y sntomas rinoconjuntivales son las
mas frecuentes, pero estn descritos multitud de cuadros (edema pulmonar no cardiognico,
hipertensin pulmonar, neumonitis... en muchos casos de mecanismo incierto).
Afectacin tracto digestivo: abdominalgia, epigastralgia, vmitos y diarrea (son muy comunes,
aunque en la mayora de los casos no se trata de una reaccin inmunolgica, es importante tenerlos en
cuenta asociados sobre todo a sntomas sistmicos o manifestaciones en otros rganos). Ictericia,
afectacin heptica (colestasis, citolisis, fracaso heptico...).
Afectacin cardiovascular: hipotensin, shock, angor, arritmia...
Afectacin neurolgica: Polineuritis, miopata, incluso meningitis asptica.
Afectacin sistmica: Anafilaxia/choque anafilctico, sndrome de hipersensibilidad (fiebre,
erupcin cutnea, eosinofilia, citolisis, nefritis intersticial...), enfermedad del suero
En general ante cualquier cuadro clnico, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de un
origen yatrognico (aunque no necesariamente se trate de una reaccin alrgica).
En la gran mayora de estas reacciones los frmacos son nicamente una de las
posibles causas. Existen muchas clasificaciones posibles.
La tabla 2 intenta clasificar clnicamente las reacciones.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de las reacciones inmunolgicas a frmacos es muy compleja, y solo en
algunos casos parece estar establecida. En general reacciones inmunolgicas o alrgicas a frmacos son
solo aquellas en que se conoce su mecanismo, aunque hay muchas en que nicamente se sospecha su
patogenia inmunolgica.
En las reacciones inmunolgicas existe una sensibilizacin al frmaco, es decir, en caso de ser la
primera toma de ese frmaco, es esperable que la reaccin se produzca tras un periodo de entre 1 y 3
semanas, mientras que si se ha tomado y sensibilizado con anterioridad la reaccin se producir tras las
primeras dosis.
Los mecanismos mejor establecidos son los de las reacciones de hipersensibilidad inmediata. El
ejemplo mas claro, mas frecuente y mejor estudiado es de la hipersensibilidad a betalactmicos.
Tambin esta bien establecido el mecanismo de hipersensibilidad retardada, como la dermatitis
alrgica de contacto que producen algunos frmacos aplicados tpicamente (p. ej neomicina), e incluso
en algunas ocasiones por va sistmica. (Tabla 3)
Sin embargo, se sospecha un mecanismo inmunolgico celular o mixto en muchas otras
reacciones, algunas muy serias como el sndrome de Lyell o necrolisis epidrmica txica (otro ejemplo
de terminologa confusa).

Como se ha comentado previamente en muchos casos el frmaco o un metabolito actua como
hapteno, que debe unirse a un carrier o portador para que se produzca la reaccin. Esto dificulta
enormemente el estudio etiopatognico de muchas reacciones por desconocer en la mayora de los
casos el metabolito y/o el carrier (o simplemente si existen), por eso muchas reacciones a frmacos
solo pueden definirse como probablemente alrgicas.
Tabla 2. Clasificacin de las reacciones alrgicas a frmacos
REACCIONES SISTMICAS
ANAFILAXIA
ENFERMEDAD DEL SUERO
VASCULITIS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES INDUCIDAS POR FRMACOS (LES...)
REACCIONES MULTISISTMICAS COMPLEJAS (Sndrome de hipersensibilidad a
frmacos)
REACCIONES ANAFILACTOIDES (Mecanismo no inmunolgico)
FIEBRE MEDICAMENTOSA
REACCIONES RGANO ESPECFICAS
CUTNEAS
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
ERUPCIONES MACULOPAPULARES Y/O EXANTEMTICAS
DERMATITIS EXFOLIATIVA
VASCULITIS (sobre todo v. leucocitoclstica)
EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (SNDROME DE LYELL)
ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME / SND. DE STEVENS-JOHNSON
ERITORDERMIA
DERMATITIS (ECZEMA) ALRGICO DE CONTACTO
FOTODERMATITIS
HEMATOLGICAS
EOSINOFILIA
CITOPENIAS
PULMONARES
REACCIONES INFLAMATORIAS
FIBROSIS PULMONAR
HEPTICAS
COLESTASIS
DAO HEPATOCELULAR
RENALES
NEFRITIS INTERSTICIAL
VASCULITIS
CARDIOLGICAS
PERICARDITIS
MIOCARDITIS

Segn avanzan nuestros conocimientos, el papel de los linfocitos T en muchas reacciones a
frmacos se hace mas evidente, no solo en reacciones tipo IV, sino tambin en las reacciones
inmediatas, en que los linfocitos T regulan la produccin de anticuerpos por los linfocitos B.
Tabla 3. Clasificacin inmunopatognica de las reacciones inmunolgicas a frmacos.
Tipo I:
Tipo II:
Tipo III:
TipoIV:
Hipersensibiidad inmediata, IgE mediada.

Anafilaxia
Urticaria, angioedema
Algunos exantemas
Reacciones citotxicas, IgG e IgM mediadas.
Citopenias (anemia hemoltica...)
Algunas vasculitis
Algunas reacciones rgano especficas
Reacciones por inmunocomplejos, IgG e IgM mediadas.
Enfermedad del suero
Algunas vasculitis
Reacciones mediadas por linfocitos.
Dermatitis de contacto
Algunos exantemas
Algunas reacciones rgano especficas
En otros casos (por ejemplo en el "sndrome de hipersensibilidad" a frmacos, hay slidos

argumentos que apuntan a una alteracin del metabolismo heptico de ciertos frmacos (alteracin del
citocromo p450) y tambin a un mecanismo inmunolgico mediado por linfocitos T. Estos dos hechos
pueden estar relacionados, probablemente mediante la produccin de metabolitos no habituales, con
capacidad inmunognica.
Reactividad cruzada.
Est bien estudiada en el caso de alergia a betalactmicos, pero en general se desconoce
bastante en las reacciones presentadas con otros frmacos. La reactividad cruzada entre betalactmicos
y cefalosporinas, aunque baja (igual o menor a un 10%) debe tenerse en cuenta.
En general, deben siempre evitarse frmacos de la misma familia o con estructura qumica
similar, ante la reaccin presentada con un frmaco.
Un caso especial es de la intolerancia a cido acetil saliclico (AAS), frecuente en asmticos,
especialmente intrnsecos, en los que puede producir una crisis de broncoespasmo severa, aunque
tambin en otros grupos de pacientes en los que suele producir urticaria o angioedema. El mecanismo
no es alrgico y esta ligado a alteraciones en el metabolismo del cido araquidnico, relacionadas con la
inhibicin de la va de la ciclooxigenasa. Por ello los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con
capacidad para inhibir la ciclooxigenasa son capaces de producir en este grupo de pacientes los mismos
sntomas, incluso sin tener una estructura qumica similar, por ello suele hablarse de "Intolerancia a
AINES", debiendo evitarse en estos pacientes todos las frmacos con mecanismo de accin similar.
DIAGNSTICO
Es imposible diagnosticar una reaccin por frmacos si no se piensa en ella, pero tambin es
muy difcil cuando se sospecha, puesto que en muchos casos el diagnstico se hace por exclusin.

1. Historia clnica
Esencial. Permite establecer la relacin temporal entre el inicio de los sntomas y la toma de
frmacos, as como la evolucin tras su suspensin o reintroduccin. En muchos casos es el nico
mtodo diagnstico, y en todo caso es el nico al alcance de cualquier mdico. (Tabla 4)
Tabla 4. Anamnesis bsica en "alergia a frmacos"
1. En caso de sospechar una reaccin mediada por frmacos es muy importante:
a. Anotar el nombre y la composicin del frmaco sospechoso.
b. Preguntar por tomas previas del frmaco o de otros de composicin similar.
c. Averiguar el tiempo que lleva tomando el medicamento y lapso de tiempo entre la
ltima dosis y el inicio de los sntomas.
d. Anotar los sntomas presentados, duracin de los mismos y tratamiento utilizado
para tratar la reaccin.
e. Indagar por tomas posteriores del mismo principio activo o similares, y si han
producido sntomas (apoya una reaccin alrgica) o no (descarta o disminuye la
posibilidad de una reaccin alrgica).
2. Preguntar siempre, antes de iniciar un tratamiento, por antecedentes de "alergia" a algn
medicamento.
3. Utilizar medicamentos con un solo principio activo y preferentemente por va oral.
4. Utilizar el menor nmero de medicamentos posibles.
2. Pruebas cutneas
Las pruebas cutneas, de enorme utilidad en el diagnstico de enfermedades atpicas, son en
general, de escasa utilidad en el estudio de las reacciones alrgicas a frmacos. Ello es debido a los
problemas mencionados anteriormente:
a. El mecanismo de muchas reacciones no est bien establecido. Si el mecanismo no es
alrgico, poco valor pueden tener las pruebas cutneas.
b. La mayora de los frmacos, molculas de bajo peso molecular se comportan como
haptenos. Sin su unin a un carrier adecuado, en la mayora de los casos desconocido,
suelen producirse falsos negativos.
c. Muchos medicamentos tienen un efecto irritante, pudiendo producir falsos positivos.
Sin embargo las pruebas cutneas son tiles en problemas concretos:
- Macromolculas (algunas hormonas, vacunas, enzimas como quimopapaina, sueros
heterlogos..).
- Alergia a betalactmicos: En esta patologa concreta, las pruebas cutneas tienen una
sensibilidad alta. Ello se debe a que se conoce bien un carrier capaz de unirse "in vitro", a un
determinante antignico formando un conjugado (PPL, peniciloil polilisina) que produce pruebas
positivas en pacientes sensibilizados. Sin embargo no todos los pacientes alrgicos a penicilina
reaccionan frente a PPL, pudiendo en estos casos presentar pruebas positivas frente a otros
determinantes antignicos de la penicilina, conocidos en conjunto como MDM (mezcla de
determinantes menores), siendo ese grupo de pacientes los que presentan reacciones mas graves. Por
otra parte existen pacientes sensibles a de manera especfica a algn betalactmico concreto, en los que
los anticuerpos no estn dirigidos contra el anillo betalactmico, sino contra las cadenas laterales,
especficas de cada antibitico, como por ejemplo sucede con la amoxicilina; si no se utilizan
determinantes especficos de la amoxicilina, las pruebas pueden ser negativas.
- Anestsicos generales: En pacientes con historia de reaccin alrgica en el curso de una
anestesia general, la realizacin de pruebas cutneas es obligatoria, pues es el nico mtodo
diagnstico, con sus limitaciones, de que se dispone en la actualidad, puesto que la historia clnica, a

menos que se disponga de un informe anestsico, es inexistente y la realizacin de pruebas de
tolerancia est contraindicada por el efecto farmacolgico de los anestsicos.
La sensibilidad de las pruebas cutneas es mayor cuando se realizan en los 3 primeros meses
siguientes a la reaccin.
En general las pruebas cutneas se realizan de manera seriada, comenzando por una prueba por
prick, y si es negativa se pasa a la intradermoreaccin, que segn la historia clnica se realizar mediante
diluciones seriadas progresivamente crecientes, hasta la concentracin mxima o prueba positiva.
Tambin son tiles las pruebas epicutneas en las reacciones no inmediatas (retardadas), especialmente
para las sensibilizaciones tpicas.
3. Pruebas "in vitro"
Las mismas limitaciones aplicadas a las pruebas cutneas tienen validez aqu.
- Determinacin de IgE especfica.
Es til, al igual que las pruebas cutneas en la alergia a Penicilina y derivados, aunque tiene una
menor sensibilidad, negativizndose mas rpidamente con el tiempo en pacientes alrgicos, que las
pruebas cutneas. La sensibilidad de la prueba ha aumentado con la introduccin de nuevos carriers y la
utilizacin de determinantes antignicos de las cadenas laterales de diferentes betalactmicos.
De manera experimental se realiza la determinacin de IgE especfica frente a otros frmacos
que se comportan como haptenos, como pirazolonas, sulfamidas, trimetropim... con resultados, por el
momento decepcionantes. La determinacin de IgE especfica frente a anestsicos generales, tambin se
est realizando, con resultados esperanzadores.
- Determinacin de mediadores.
La determinacin de mediadores en el momento agudo, indica la participacin de mastocitos
y/o basfilos en la reaccin, aunque no necesariamente por un mecanismo alrgico (en las reaciones
anafilactoides pueden activarse por mecanismo no inmunolgicos).
La determinacin de Triptasa srica, mediador liberado por los mastocitos, y la determinacin
de Histamina en orina, liberada por basfilos y mastocitos, asi como de otros mediadores, durante la
reaccin, puede ser til para concretar el tipo de reaccin, pero no orienta hacia el frmaco implicado.
Las pruebas de liberacin de Histamina o de activacin de basfilos, todava experimentales,
pretenden reproducir "in vitro" la liberacin de mediadores por los basfilos de sujeto tras la
reexposicin de su sangre a diversas concentraciones del frmaco sospechoso, y resultan
prometedoras.
- Test de transformacin linfocitaria.
Al poner en contacto linfocitos del sujeto con el frmaco sospechoso puede producirse una
proliferacin linfocitaria. Este test solo se utliza de forma experimental, siendo la interpretacin de esta
transformacin un tema controvertido.
- Test de citotoxicidad y otros ms prometedores como CAST o BASOTEST.
Otros tests todava experimentales, que pueden ser til en el diagnstico del sndrome de
hipersensibilidad a frmacos. Se pone en contacto el frmaco sospechoso con microsomas hepticos,
que producen metabolitos; posteriormente se aade sangre del sujeto y se mide el porcentaje de lisis
celular. O se miden los leucotrienos liberados (CAST) o los basfilos activados (FLOW-CAST y
BASOTEST) en contacto con el frmaco.
4. Pruebas de reexposicin y/o tolerancia:
En muchos casos ni la historia clnica, ni las pruebas "in vivo" o "in vitro" comentadas
anteriormente son suficientes para el diagnstico; En estos casos puede estar indicado la realizacin de
pruebas de reexposicin.
Consisten en la administracin de dosis inicialmente pequeas y progresivamente crecientes del
frmaco para comprobar su tolerancia o la reproduccin de los sntomas.
Slo deben realizarse en centros especializados bajo estricto control de un experto, pues
pueden producirse reacciones graves.

Su indicacin fundamental es comprobar la tolerancia de medicamentos alternativos (pruebas
de tolerancia) o descartar la existencia de sensibilizacin a un frmaco en caso de historia clnica poco
sugestiva y/o necesidad teraputica de ese frmaco, en este ltimo caso se llamara desensibilizacin
cuando se ha demostrado previamente que existe sensibilizacin (IgE especfica).
TRATAMIENTO
Reaccin aguda.
1. Identificacin del cuadro como alergia a frmacos y de su posible mecanismo etiopatognico
2. Retirada del o de los frmacos sospechosos (salvo en casos concretos en que los sntomas
presentados no hagan suponer una reaccin grave y el frmaco sospechoso sea vital o en el caso de
reacciones slo aparentemente alrgicas como la reaccin de Jarisch-Herxheimer. En estos casos
siempre se debe monitorizar de cerca la evolucin del paciente.).
3. Si es posible determinacin de mediadores que nos ayuden a identificar mejor el tipo de
reaccin.
3. Tratamiento sintomtico de la reaccin.
Historia anterior de sensibilizacin alrgica.
1. Utilizacin de medicacin alternativa.
2. Normas generales de prevencin de reacciones alrgicas a frmacos (Tabla 4)
3. Premedicacin: No es til en las reacciones verdaderamente alrgicas, en las que puede
enmascarar una reaccin leve pero no evitar una reaccin anafilctica. Se ha demostrado su
utilidad en la prevencin de reacciones anafilactoides, como por ejemplo en las reacciones a
contrastes iodados.
4. Desensibilizacin: Es una alternativa a considerar cuando la utilizacin de medicacin
alternativa no es posible.
Existen protocolos de desensibilizacin aguda con diversos frmacos, especialmente con
penicilina e insulina, consistentes en la administracin progresiva, en cortos intervalos de tiempo, de
dosis crecientes del frmaco hasta alcanzar la dosis teraputica, aprovechndose del periodo
refractario. Una vez conseguida la dosis teraputica debe administrarse de manera continuada, pues
intervalos superiores a 48 horas, conducen a una resensibiliacin, pudiendo una nueva dosis
desencadenar sntomas fatales.
Tambin puede realizarse para otras reacciones no inmediatas como intolerancia a AINES,
reacciones por sulfamidas en pacientes infectados por VIH, en los que las reacciones adversas a
frmacos son frecuentes.
En todos las casos la tolerancia conseguida es temporal, persistiendo nicamente mientras se
tome el frmaco de manera continuada.
ERRORES COMUNES ANTE UNA ALERGIA A FRMACOS:
1. Sentirse culpable. (Slo si el paciente ha referido una sospecha de alergia a algn
frmaco relacionado hay error mdico). El primer episodio de alergia a un medicamento es
impredecible.
2. Aconsejar que tire el frmaco y/o intentar ocultar el nombre del mismo. (Si el paciente es
alrgico puede presentar con posterioridad un problema incluso mas grave al volver a tomarlo)
3. No remitir al paciente para estudio alergolgico. (Incluso en casos aparentemente evidentes,
la causa puede ser otra, en ocasiones puede recomendarse evitar un frmaco, pero no otros frmacos
que pudieran tener reactividad cruzada).
4. Realizar "pruebas cutneas" con frmacos para ver si es alrgico. (Las pruebas cutneas, sin
controles adecuados carecen de valor, y efectos irritantes son interpretados como "positivos") y
pruebas negativas pueden ser falsamente interpretadas como seguras.

REFERENCIAS
Sullivan TJ. Drug Allergy. En: Middleton E, Reed ChE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW y Busse
WW, editores: Allergy. Priciples and Practice 4 edicin. Sant Louis, 1993, Mosby-Year Book Inc, pags
1726-1746.
VanArsdel PP. Drug Hypersensitivity. En: Bierman CW y Pearlman DS, editores: Allergic Diseases from
Infancy to Adulthood, 2 edicin. Philadelphia, 1988, W.B. Saunders Company, pags 684-709.
Blanca M. Allergic reactions to penicillins. A changing world?. Allergy 1995: 50; 777-782.
Riley RJ y Leeder JS. In vitro analysis of metabolic predisposition to drug hypersensitivity reactions. Clin
Exp Immunol 1995: 99; 1-6.
Captulo 17. Palinologa e internet. 133

INTRODUCCIN A LA PALINOLOGA Y SU PRESENCIA EN INTERNET.
Javier Fernndez
Polen y sus alergenos.
Sistemas de medida en la atmsfera.
Calendarios polnicos y su interpretacin
Aeropalinologa en la web.
POLEN Y SUS ALERGENOS
Los plenes son partculas germinativas de las plantas con un dimetro medio de 20 a 80,
que pueden ser transportadas por el viento para cumplir su objetivo de fertilizacin, constituyendo la
estructura que produce el gameto masculino. Contienen cantidades variadas de principios
inmediatos, pero su parte alergnica es fundamentalmente proteica.
El grano maduro de polen esta rodeado de una capa fina de celulosa llamada intina, que sera
la pared celular, todo ello rodeado de una capa lipdica poco soluble, que constituye la capa externa
que vemos del polen.
La morfologa y la terminologa empleadas en la caracterizacin de los diferentes plenes es
compleja, e incluye trminos como polaridad (es decir como la tierra los plenes tienen polos ms o
menos achatados), la simetra, las diferentes aperturas, por donde emerge el tubo polnico para
unirse al gameto femenino, distinguindose los poros, simples agujeros con o sin tapadera, y los
colpos, en forma de hendiduras. Estos poros y colpos pueden aparecer en diferente nmero,
posicin o combinaciones entre ellos. Adems se distinguen por su tamao y forma de su superficie,
rugosa, estriada, lisa, equinada, etc. (Figura. 1).
POLENES
Formas
Esferoidal
Prolato
Oblato
Aperturas
Inaperturado Monoporado
Tricolpado
Triporado
Tricolporado
Figura 1. Formas y aperturas de los plenes.

Los plenes constituyeron la primera causa conocida de alergia y hoy da en Europa, ms del
5% de la poblacin sufre enfermedades alrgicas derivados de su sensibilizacin. La caractersticas
inmunoqumicas de los diferentes plenes son muy importantes en la reactividad cruzadas entre las

diferentes especies de plantas, de tal modo que se ha comprobado la correlacin entre diferentes
plantas del mismo orden, como por ejemplo las poaceas (gramneas).
Solo alrededor de 100 plenes de los ms de 250.000 descritos, son importantes como causa
de las enfermedades alrgicas. Principalmente se debe al tipo de polinizacin, es decir son
importantes las plantas que se polinizan por el viento, pero tambin influye la cantidad de polen que
se encuentre en los hbitat humanos, aunque algunos taxones son de distribucin mundial, como las
gramneas, otros son ms circunscritos como el olivo, o mucho ms como la palmera en Espaa.
Tambin el tamao, el mejor de alrededor de 50 , y la estructura del polen, como los plenes que
se extraen ms fcilmente en medio acuoso, facilitando la penetracin del alergeno en las mucosas,
son factores importantes en la produccin de sntomas alrgicos. No obstante existen muchos
plenes de los que no se conoce su importancia alergnica todava.
La caractersticas principales de los alergenos polnicos son: su solubilidad en agua, y su peso
molecular desde 5 a 90 kD. Se ha comprobado que los alergenos dejan la superficie del polen casi de
forma inmediata al contacto con el agua. Se han estudiado ms de 50 plenes, entre los que destacan
la ambrosa, lolium y Phleum como gramnea; betula alba (abedul) y olivo como rboles; salsola y
parietaria como malezas.
SISTEMAS DE MEDIDA EN LA ATMSFERA
Existen varios tipos de aparatos de recogida de los plenes, desde el primitivo de Durham en
1947, de un simple cristal con gelatina impregnada, basado en la deposicin de los granos por la
gravedad o gravitacionales, hasta los sistemas actuales en los que adems se tiene en cuenta el
volumen de aire aspirado, volumtrico de aspiracin o los de impactacin por rotacin de cilindros o
filamentos impregnados. El ms utilizado en Espaa es el mtodo volumtrico de aspiracin,
conocido como Burkard, donde la boca de aspiracin est siempre orientada en la direccin del
viento por una veleta (Fig. 2).
Figura 2. Sporetrap tipo Burkard instalado en el centro de Elche.

Una vez recogidos en portas son contados con el microscopio, y se pueden dar datos por
metro cbico de aire, pero a pesar de los esfuerzos realizados en la mejora de los datos recogidos,
existen imponderables difciles de solucionar para correlacionar el nmero de granos de plenes con
los sntomas de los pacientes, como son la ubicacin nica del aparato, vecindad de parques o
jardines, vientos dominantes y corrientes de aire especficas, etc.
Los resultados del contaje se expresan en granos de plenes por metro cbico de aire
aspirado (En el aparato Burkard el aire aspirado se realiza a un flujo de 10 litros por minuto). Y
aunque se conocen de algunos plenes la relacin entre el nmero de granos y los sntomas, como

por ejemplo 50 granos de gramineas/metro cbico, esto solo tiene en cuenta los monosensibilizados,
de tal forma que en los polisensibilizados este umbral disminuye sensiblemente. Pero son la variables
meteorolgicas las que mas influyen en las cuentas de plenes, especialmente la lluvia y las horas de
insolacin, con o sin sol brillante, y tambin el viento, que proporciona cantidades importantes de
polen concentrado en ciertos lugares y momentos del da.
CALENDARIOS POLNICOS
Los calendarios polnicos, se realizan con los recuentos de plenes agrupados bien por das,
por semanas, las ms de las veces, de los diferentes meses del ao y con los plenes ms habituales
de ese lugar. Debido al nmero limitado de estaciones de recogida de datos, se suele generalizar por
zonas amplias, tanto el nmero como el tipo de plenes recogidos, pero estos calendarios para ser
ms reales se tendran que realizar en cada pueblo o incluso zonas de las grandes ciudades.
Los recuentos son de gran utilidad para el clnico, pues nos permiten conocer los diferentes
taxones o plenes de un rea geogrfica concreta, saber con precisin cuando empezar con los
tratamientos sintomticos, planificar viajes, medidas profilcticas, o conocer la variabilidad de unos
aos con otros, pudiendo obtenerse variaciones de hasta 400 veces las concentraciones de por
ejemplo gramneas.
En la pagina web de la Sociedad Espaola de Alergia (SEAIC) www.polenes.com se pueden
encontrar los diferentes calendarios de plenes de toda Espaa, divididos por cuatrimestres,
diferenciados por colores. Durante los meses de primavera estos recuentos son diarios, y se
distribuyen por televisin, con lo que pueden llegar a muchas ms personas.
En algunas publicaciones se ha estudiado el ritmo de polinizacin de los diferentes taxones,
encontrando que la mayora de ellos alcanza unos mximos entre medioda y por la tarde, pero para
algunos rboles el pico mximo se encuentra de madrugada.
De estos calendarios se puede extraer un resumen de la situacin en Espaa, donde en el
centro aparecen las gramneas, el olivo y las chenopodiaceas, con rboles como encinas o pltanos.
En el sur, predomina el olivo junto a las gramneas y las chenopodiaceas, de forma semejante al
sureste peninsular (Alicante), donde las chenopodiaceas son ms importantes que el olivo o las
gramneas. Otras malezas como la parietaria, la ortiga y la artemisa pueden aparecer, pero mucho
menos que en el resto de costa mediterranea hasta Gerona. En el Cantabrico y Galicia aparecen
polenes de rboles como abedul o avellano adems de las gramneas y plantago.
Es de destacar en los ltimos aos, la especial incidencia de nuevos plenes, unos
mediterrneos como mercurialis annua, otros muy especficos como la palmera u ornamentales como
los cipreses de setos o los rboles de falsa pimienta. En la pagina web se pueden observar las
diferentes plantas y sus plenes correspondientes.
POLENES EN INTERNET
Desde el nacimiento de internet en los aos 70, el uso de la red se ha convertido en un
verdadero fondo bibliogrfico, donde se puede encontrar casi de todo y desde hace ms de 10 aos
se pueden ver publicados en Internet por diferentes asociaciones los datos de los plenes recogidos.
En Espaa de las dos redes que proporcionan los datos, la de la Sociedad Espaola de Alergia e
Inmunologa Clnica ofrece datos entre otros, del captador volumtrico tipo Burcard situado en el
centro de Elche: www.polenes.com .Tambin, se pueden encontrar datos de plenes de Espaa en la
Red Espaola de Aerobiologa www.uco.es/invetiga/grupo/rea/rea1.htm . Y de plenes de Europa en
www.medynet.com/mclm/nueva/polen/europa.htm .
Lista seleccionada de web relacionadas con la palinologa:
Nacional
Asociacin espaola de palinologa http://aple.usal.es/
Asociacin espaola de aerobiologia:

http://webdeptos.uma.es/biolveg/02aer/00haer/aeaind.html
Red andaluza de Aerobiologa www.uco.es/rea1.htm
Red palinolgica de Madrid: www.comadrid.es/polen/
Internacional
Academia Americana de Alergia e Inmunologa Clnica www.aaaai.org/
Directorio Botnico de internet http://flora.uv./idb/bio/botany.html
European aerobiology International (EAI) www.fisbat.bo.cnr.it/AERO/EAI.html
European aerobiology Network (EAN) www.univie.ac.at/ean
Med-Aeronet www.rnsa.asso.fr/medaeronet/index.html
Palinology at the Natural History Museum, London.
www.nhm.ac.uk/science/botany/project2/index.html
Rseau National de Surveillance arobiologique (RNSA) www.rnsa.asso.fr/
The Swedish Pollen bulletin www.medicalink.se/medlink/pollen/pollensa.htm
USA pollen Map www.allernet.com/index.html
REFERENCIAS
Subiza E., Subiza E., Jerez M. Palinologa. En Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica, Tomo IV.
Madrid, 1986, Luzan (211-366).
Solomon WR. & Platts-Mills TAE. Aerobiology and inhalant allergens. In Allergy: Principles and
practice. 5th ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998; pag. 367-403.
Subiza et al. Plenes alergnicos y polinosis en 12 ciudades espaolas. Nmero monogrfico de la
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; Vol. 13.
Captulo 18. Alergia por Himenpteros. 137

ALERGIA POR PICADURAS DE HIMENOPTEROS
Victor Soriano
Introduccin
Epidemiologa
Himenpteros
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
Con ms de 800000 especies, los insectos comprenden el 80% del total del reino animal. A
pesar de su pequeo tamao desempean un papel de gran importancia en la Naturaleza, bien
actuando como animales depredadores de parsitos, o como alimento de otros seres vivos. Algunos
sirven al hombre, como los gusanos de seda, o la abejas que intervienen en la produccin de miel,
cera y polinizacin de rboles frutales.
Otras especies son de valor para el hombre de forma indirecta, porque consumen plagas
como algunos Escarabajos que controlan el crecimiento de parsitos de los vegetales. Sin embargo,
los insectos tambin originan plagas destruyendo, segn estudios, entre el 10-15% de las cosechas del
mundo. Tambin actan como vectores de enfermedades infecciosas.
Adems, los insectos pueden causar enfermedades alrgicas. Sus cuerpos en putrefaccin, o
sus heces pueden causar alergias por inhalacin, como Asma Bronquial o Rinitis Alrgica. Los
insectos pertenecientes al orden de los Heterpteros y de los Dpteros (Pulgas y Mosquitos)
originan reacciones locales importantes por succin de la sangre del individuo picado, y adems la
saliva de estos insectos contienen antgenos que pueden originar sensibilizacin.
Las picaduras de los Himenpteros originan en la mayora de la poblacin reacciones
cutneas, consistentes en una pequea tumefaccin con los signos inflamatorios clsicos (calor, dolor
y edema), que evolucionan espontneamente en poco tiempo hacia la desaparicin total. Sin
embargo, en determinadas personas pueden producir sntomas severos y ocasionalmente reacciones
alrgicas mortales. En otro grupo de sujetos pueden originar Grandes Reacciones Locales que
pueden persistir varios das, y que habitualmente requieren tratamiento.
La primera descripcin de una reaccin alrgica por la picadura de un Himenptero se
remonta a una inscripcin del suceso encontrada sobre la tumba del faran egipcio Menes, hace unos
5000 aos y que signific su muerte tras ser picado por una gran avispa o avispn en la nariz.
Desbrest, mdico de campo del rey de Francia describe el colapso inmediato, flushing y muerte
despus de la picadura de una abeja. Este y otros autores en los ltimos 100 aos han descubierto
que incluso una nica picadura que para la mayora de la gente es un hecho banal, puede originar una
severa reaccin o incluso llegar a ser fatal.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia de la alergia por picaduras de Himenopteros
La frecuencia de la alergia por picadura de Himenpteros se ha valorado por diversos
estudios que se resumen en la Tabla 1. De estos estudios se extraen las siguientes conclusiones:

1) La prevalencia de las reacciones alrgicas por picaduras de Himenpteros oscila entre el
3,5 y el 22% de la poblacin general.
2) Las Grandes Reacciones Locales son 2-3 veces ms frecuentes que las Reacciones
Sistmicas, las primeras del 2,3 al 18,6% en comparacin con un 0,8 a un 3,3% de las
segundas.
Las considerables diferencias entre los diferentes estudios podran deberse a diversas
razones:
1) La prevalencia de la picadura por Himenpteros y la distribucin de las especies tiene una
variabilidad interegional. Aunque desde el punto de vista epidemiolgico no existen datos bien
documentados una superior frecuencia de reacciones ocurran en el rea Mediterrnea seca, ms
favorable para el desarrollo de los vspidos que zonas hmedas y fras como Inglaterra o los Pases
Nrdicos.
2) La probabilidad de desarrollar reacciones alrgicas aumenta con el nmero total de
picaduras que recibe una persona. Una mayor frecuencia puede esperarse en una poblacin adulta,
que en una poblacin juvenil. Debido a que los sujetos adultos han tenido ms tiempo para
sensibilizarse que los ms jvenes.
3) Otros factores pueden influir en la frecuencia de la alergia por la picadura de
Himenpteros son el grado de exposicin, sexo y constitucin atpica:
1) Grado de exposicin. La frecuencia de alergia a la picadura de Himenpteros es
claramente dependiente del grado de exposicin. De esta manera entre el 1435% de Apicultores presentan una historia de Reaccin Sistmica despus de la
picadura de abeja.
2) Sexo. La mayora de los autores describen una preponderancia de los hombres
con respecto a las mujeres, alrededor de 2:1. Asumido por el mayor grado de
exposicin de los hombres quienes ms frecuentemente trabajan al aire libre
3) Factores genticos: Atopia. La cuestin sobre si una historia de atopia favorece el
desarrollo de alergia a la picadura de Himenpteros no est completamente
aclarada.
Tabla 1. Frecuencia de la alergia por picadura de Himenpteros
Autores Ao
Edad estudiada Nmero
Settipane
1970
Abrishami
1971
Golden
1989
Stuckey
1982
11-16 Boy scouts.

USA
7-16 Girl scouts.
USA
Obreros adultos.
USA
Adultos Australia
Charpin
1994
Adultos Francia
RS= Reaccin Sistmica.
RS
% con reaccin
GRL RS+GRL
2964
0,8%
2010
0,3%
269,00
3679
2067
3,3%
1,2%
18,6%
10%
21,9%
7%
11,2%
GRL= Gran Reaccin Local
La presencia de un mayor nivel de 1gE especfica en veneno en los pacientes que murieron
sbitamente sugiere la posibilidad de que algunas de estas muertes se deban a reacciones provocadas
por la picadura de insectos. En Estados Unidos, las muertes relacionadas con la picadura de
himenpteros son ms frecuentes que otras muertes por veneno. De las 460 muertes por venenos
registradas en 1963 en Estados Unidos, un 50 % se debi a picadura de himenpteros, un 30 % a
mordeduras de serpientes venenosas y un 14 % a mordeduras de araas venenosas.

Historia Natural de la alergia por picaduras de Himenopteros
La sensibilidad a himenpteros es bsicamente autolimitada y los niveles de anticuerpos IgE
especficos contra veneno y las pruebas cutneas descienden gradualmente en casi todos los sujetos.
Las pruebas empiezan a dar negativo al cabo de dos aos en un 30% de los personas con
sensibilizacin asintomtica (reacciones locales slo con pruebas cutneas positivas o anticuerpos IgE
especficos) y al cabo de tres aos en un 50 % aproximadamente. Las pruebas cutneas o RAST
empiezan a dar resultados negativos al cabo de 10 aos en un 25-50 % de los nios y adultos jvenes
no tratados que hayan experimentado una reaccin sistmica.
Los pacientes que han sufrido reacciones locales mayores (ya sean RAST positivas o RAST
negativas) corren un riesgo extremadamente bajo de presentar reacciones sistmicas a nuevas
picaduras. De 133 pacientes con reacciones locales mayores que experimentaron de nuevo 130
picaduras, slo uno describi una reaccin sistmica. Aunque el riesgo de reaccin sistmica
recurrente es menor con el paso del tiempo, algunos pacientes han experimentado reacciones sistmicas graves tras una picadura 20 aos despus.
La edad del paciente es un factor importante de cara al pronstico. Un estudio de nios de
edades comprendidas entre los 2 y los 16 aos que haban experimentado slo reacciones sistmicas
cutneas revel que el riesgo de una reaccin sistmica tras una nueva picadura era de un 9,2 % por
picadura y de un 18,6% por paciente. Ninguna de las subsiguientes reacciones fue ms grave que la
reaccin original. Las reacciones sistmicas en adultos tienden a ser ms graves, con obstruccin de
las vas respiratorias superiores y afectacin cardiovascular, y tienen una menor probabilidad de
remitir. En las pruebas de provocacin deliberada con picadura, el ndice de reaccin es de un 3060%.
La utilizacin de betabloqueantes contribuye a aumentar la gravedad de las reacciones a
picaduras de insectos. Entre las reacciones idiosincrsicas a picaduras de insectos se encuentran
sndrome de Guillain-Barr, encefalitis y nefritis. En algunos casos se produce una reaccin parecida a
enfermedad del suero entre siete y diez das despus de la picadura. La mayora de estos efectos
estn mediados por IgG, aunque se han documentado casos de urticaria de inicio tardo y
enfermedad del suero mediados por IgE.
HIMENOPTEROS
Los insectos responsables de las reacciones alrgicas discutidas en este captulo pertenecen
al orden de los Himenpteros (Tabla 2). Son casi exclusivamente de tipo social Aculateae, y de
las superfamilias Apidae, Vespidae y Myrmicidae, en los cules el depsito de huevos est adaptado
como un arma asociado a la glndula del veneno, el aparato del veneno es usado por estos insectos
principalmente para paralizar a los animales que apresan. En el hombre lo utilizan como defensa
exclusivamente.
Taxonoma
Apidae
Los Apidae son divididos en el gnero Apis mellifera o, abeja de la miel, y Bombus spp.. La
especie ms significativa que causa reacciones alrgicas es sin duda la domesticada Apis mellifera
(Honey Bee), varias razas de las cules son cultivadas por el hombre por todo el mundo para la
produccin de miel y la polinizacin de rboles frutales. Las diferentes razas son casi todas muy
similares morfolgicamente y en lo que respecta a sus venenos. Difieren en su capacidad de invernar
y en su agresividad. Al contrario que el gnero Bombus y los Vspidos , la abeja de la miel o comn
sobrevive en su nido durante todo el invierno. Las picaduras ocurren excepcionalmente en verano,
invierno o das soleados, y son ms frecuentes en primavera e inicio del verano. El aguijn de la abeja
posee escotaduras laterales que, a modo de garfios, se anclan al tejido de la vctima perdindola junto

con parte del sistema digestivo por lo que la abeja slo podr picar una vez y despus morir. En
Espaa el gnero Apis, y su especie Apis mellifera es la nica responsable de las reacciones alrgicas en
nuestro pas.
Tabla 2. Clasificacin taxonmica de los Himenpteros
ORDEN
Himenpteros
SUPERFAMILIA
Apoideos
FAMILIA
Apidos
SUBFAMILIA
Apinos
GENERO
Apis
Vespoideos
Vspidos
Vespinos
Bombus
SUBGENERO
Vespa
Dolichovespula
ESPECIE
A. mellifera
Nombre
comn
Abejas
V. cabro
V. orientalis
Abejorros
Polistinos
Avispas del
Viejo Mundo
V. maculata
V. arenaria
Polistes
Vespula
V. vulgaris
V. Maculifrons
V. germanica
Avispas del Avispones

Nuevo Mundo
P. exclamans
P. fuscatus
P. annularis
P. dominulus
Avispas
Vespidae
Los Vspidos se dividen en dos subfamilias Vespinae y Polistinae, que se distinguen
principalmente por diferencias en la unin del trax con el abdomen. El abdomen se vuelve
rpidamente engrosado despus de la cintura en Vespinae y ms gradualmente en Polistinae.
Casi todos los vspidos de Europa Central son sin pelo y con el rasgo caracterstico de
bandas negras y amarillas en el abdomen. En ocasiones construyen sus nidos libres de colgaduras, por
encima del suelo, otras veces nidifican en agujeros en el suelo o en rboles. Sus nidos estn
construidos de un tipo de material que los propios vspidos producen, de madera masticada
mezclada con su saliva. Ya que en los Vspidos solo las Reinas sobreviven despus del invierno, los
nidos alcanzan su pleno rendimiento en verano. Debido a ello la mayora de picaduras suceden
durante esta estacin, el aguijn no permanece en el lugar de la picadura, y pueden realizar ms de
una picadura.
Vespinae se dividen en tres gneros: Vespula o Paravespula (Yellow Jacket), Dolichovespula y
Vespa (Hornets). Debido al modo de vida y a su naturaleza ms agresiva, tambin al mayor nmero
de individuos dentro de los nidos las especies del gnero Vespula son sin duda ms importantes para
el hombre.
Las ms importantes especies de este gnero en Europa son Vespula germanica, Vespula
vulgaris y Vespula rufa. La Vespula construye sus nidos preferentemente bajo tierra. Sin embargo
tambin se encuentran bajo los tejados o contraventanas. Viven la mayor parte en las cercanas de los
seres humanos y se encuentran alrededor de alimentos como carnes, frutas caidas y dulces.

Morfolgicamente los miembros del gnero Vespula se distinguen del gnero Vespa por su
pequeo tamao y del gnero Dolichovespula por la corta distancia entre sus ojos y la mandbula
superior. En el gnero Dolichovespula por el contrario, esta distancia sobre la cabeza es mayor. Las
especies ms importantes que existen en Europa de este gnero son D. media, D. saxonica y D.
sylvestris. En America del Norte las especies D. maculata y D. arenaria son las ms comunes. D. media y
D.maculata son ms grandes que la Yellow Jacket.
Este gnero construye sus nidos por encima de la tierra, en colgaduras sobre ramas de
rboles. Al contrario que la Vespula raramente busca alimentos de los humanos y por esto tiene
menos contacto con el hombre. Aunque es un gnero frecuente en Europa solamente representa un
porcentaje muy pequeo de las reacciones alrgicas por picaduras de vspidos .
En el gnero Vespa encontramos el representante de mayor tamao de todos los vspidos,
V. cabro (European Hornet) la cul construye sus nidos en troncos huecos de rboles. Cerca de sus
nidos son bastante agresivos, sin embargo se acercan escasamente a las proximidades del hombre y
restos de comidas, por lo tanto sus picaduras solamente se producen en la vecindad de los nidos.
El gnero Polistinae se encuentra distribuido universalmente. En climas templados sus nidos
contienen un nico panal, con pocos miembros generalmente, siendo en estos lugares de poca
importancia alergnica. Pero en climas calurosos como el sur de USA y el rea mediterrnea
construyen nidos con bastantes miembros, siendo en estas zonas frecuente su sensibilizacin. En USA
las especies ms impotantes son P. annularis, P. exlamans y P. fuscatus. En Europa predominan P.
nimpha y P. dominulus. En Espaa Vespula germanica y Polistes dominulus son las especies ms
prevalentes.
La cantidad de veneno inyectado en el sujeto cuando es picado no es constante. Depende de
la especie de insecto, la duracin de la picadura (cantidad de tiempo en el que el aguijn permanece
en el paciente), el modo por el cul el aguijn es apartado y finalmente, la cantidad de veneno que
hay en el saco del veneno antes de ser picado.
Las abejas normalmente pican una sola vez, pierden su aparato del veneno y mueren
inmediatamente. El aparato del veneno permanece en la piel y puede impulsar veneno hacia al cuerpo
del paciente por contracciones peristlticas durante un largo periodo de tiempo. Si el aguijn no es
apartado con mucho cuidado, ms veneno se introduce en el cuerpo cuando el saco es comprimido.
Los vspidos normalmente no pierden su aguijn y pueden picar varias veces sin producirse
daos en su aparato del veneno. Dependiendo de si lo ha usado previamente con otros insectos o
incluso personas su aguijn, la cantidad de veneno en su saco puede variar. Con abejas encontr
valores bastantes constantes, alrededor de 59 7 mg de protena de veneno por picadura. Con
vspidos observ significativamente menor cantidad de veneno, un promedio de alrededor de 1,7 a 5
mg. Sin embargo, los vspidos fueron capaces de picar hasta 7 veces seguidas. La cantidad de veneno
injectado vara entre 0,5-2,5 ml, y hubo tambin picaduras sin veneno inyectado. Despus de las dos
primeras picaduras la cantidad de veneno liberado decrece significativamente.
El veneno de himenpteros es una mezcla compleja de pptidos pequeos, aminas
vasoactivas y protenas. El veneno de las abejas contiene grandes cantidades de melitina, un pptido
relativamente pequeo, muy txico y destructivo para las clulas. Contiene tambin una protena, la
fosfolipasa A, que es su principal factor alergnico, hialuronidasa y una fosfatasa cida que tambin
son alergnicos. Cerca de una tercera parte de los pacientes sensibles al veneno de las abejas tienen
anticuerpos IgE especficos para melitina. Las sustancias que contiene el veneno de los vspidos son
similares, aunque difieren en cantidades relativas. Entre las principales protenas sensibilizantes de los
vspidos se encuentran hialuronidasa, fosfolipasa A1 y antgeno 5. Esta ltima protena se ha clonado
y secuenciado, y se han identificado dos formas que son antignicamente similares, pero que difieren
en un 23% de su secuencia, lo que indica que el antgeno 5 comparte homologa con las protenas de
los tomates y de la hoja del tabaco. Existe una considerable reactividad alrgica cruzada entre los
venenos de los vspidos, que es menor entre los venenos de vspidos y abejas.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Las picaduras de himenpteros suelen causar reacciones locales. Las abejas pican cuando se
las provoca o se las pisa, y tienen un aguijn con unas barbas laterales a manera de arpn que queda
clavado, desprendindose del abdomen juntamente con el resto de las vsceras del insecto al levantar
ste el vuelo. Los msculos del saco del veneno expulsan unos 50 ul de veneno en la zona de la
picadura en 203 minutos, provocando una caracterstica reaccin eritematosa, edematosa, dolorosa y
pruriginosa. Tras la picadura se produce una sensacin de ardor intenso que dura varios minutos,
seguida de la formacin gradual alrededor de la picadura de una zona blanca y un habn eritematoso
cada vez mayor que persiste de dos a tres horas. Tras desaparecer el eritema, el prurito, la irritacin
y la sensacin de calor pueden durar 24 horas. De entre los vspidos, los ms agresivos son los yellow
jackets (vespulas) que pican sin provocacin. Una persona puede tambin sufrir una picadura al tocar
un nido de avispones o un panal de avispas. A diferencia de las abejas, los vspidos no se desprenden
de su aguijn. La reaccin local producida por la picadura de vspidos es similar o algo menor a la de
la picadura de abejas.
Las reacciones sistmicas comprenden desde urticaria difusa a anafilaxia y son motivo de gran
preocupacin. La mayora de personas que experimentan una reaccin sistmica a la picadura de un
himenptero no ha sufrido previamente una. Las reacciones sistmicas por picadura de insecto
afectan a personas de todas las edades, independientemente de que tengan o no antecedentes de
atopia, y aunque son ms habituales en pacientes menores de 20 aos, la mayora de muertes se
registra entre adultos. La proporcin de reacciones sistmicas a picaduras entre hombres y mujeres
es de 2 a 1, lo que se atribuye una mayor exposicin de los primeros. Las reacciones alrgicas a
picaduras de insectos son estacinales, siendo mayor la mortalidad durante los meses de abril a
agosto y menor en el invierno. Las caractersticas patolgicas de las muertes por picadura de himenpteros no se distinguen de las de anafilaxia fatal por otras causas. La principal causa de muerte en
ms de dos tercios de los casos son las obstrucciones del tracto respiratorio superior, seguidas de
colapso cardiovascular y reacciones neurolgicas. Se han observado sntomas de dolor torcico y
arritmias sobre todo en pacientes con enfermedad arterial coronaria preexistente e hipertensin.
Los pacientes tratados con betabloqueantes corren un mayor riesgo de experimentar reacciones
graves tales como hipotensin y asstole intratables. Las reacciones sistmicas en nios y
adolescentes a veces slo son cutneas, del tipo urticaria o angioedema. La mayora de reacciones
sistmicas graves y, en especial, las reacciones fatales se producen entre 30 y 60 minutos despus de
la picadura.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sensibilidad a la picadura de insectos se basa en la historia clnica del
sujeto y en la demostracin de la existencia de anticuerpos IgE especficos contra veneno, ya
sea mediante pruebas cutneas o por inmnunoensayo. Las personas que han sufrido una reaccin
sistmica grave a himenpteros deberan someterse a una prueba cutnea al cabo de cuatro semanas;
este tipo de prueba no est indicado para pacientes que slo han tenido reacciones locales mayores.
La realizacin de pruebas cutneas con veneno es preferible a los inmunoensayos, porque hasta un
20 % de los pacientes que registran resultados positivos en las pruebas cutneas, dan negativo en
RAST. No obstante, el RAST puede ser positivo en un 10-15 % de los pacientes con pruebas
cutneas negativas. El RAST es til para demostrar la presencia de anticuerpos IgE especficos,
cuando los resultados de las pruebas cutneas son ambiguos, cuando las pruebas cutneas no pueden
realizarse porque el sujeto est tomando medicacin o sufre otras enfermedades, o como parte de
una autopsia.
Las pruebas cutnea se efecta con los venenos de los himenopteros habituales en la regin,
primero con una prueba de Prick utilizando 0,1 ug/ml, seguido de concentraciones intradrmicas cada
vez mayores que oscilan entre 0,001 y 1,0 g/ml. Las concentraciones mayores de 1,0 g/ml
provocan reacciones irritativas y, por tanto, no distinguen a los sujetos sensibles de los no sensibles.
Algunos investigadores utilizan una prueba diagnstica de provocacin con picadura como prueba

final para detectar sensibilidades a picaduras de insectos, dado que de los que tienen antecedentes de
anafilaxia y dan positivo en las pruebas cutneas con veneno, slo un 50 % describe reacciones
sistmicas a una picadura de provocacin y stos seran los que se tratasen, pero debido al riesgo de
presentar reacciones severas no es til en la rutina diaria. El riesgo de sufrir una nueva reaccin
sistmica a la picadura de un insecto tras una reaccin sistmica previa es del orden de un 40-60 %
en pacientes con sensibilidad IgE demostrada. Las reacciones tienden a ser constantes, es decir,
tienden a ser similares tras nuevas picaduras.
TRATAMIENTO
Para mitigar la absorcin de veneno, debe extraerse el aguijn, si ha quedado clavado, y
aplicar hielo o compresas fras. La sensacin de picor puede reducirse administrando
antihistamnicos.
Las reacciones locales mayores se tratan con antihistamnicos, aplicacin de hielo, elevacin
de la extremidad afectada y, ocasionalmente, con la administracin de corticosteroides durante un
breve perodo de tiempo. La mayora de muertes por picadura de insecto se registra a los 60
minutos de producirse la picadura, por lo que todas las personas que corran el riesgo de reacciones
sistmicas repetidas deben aprender a tratarse de forma inmediata con Adrenalina inyectable,
actualmente en presentacin autoinyectable (Adreject, de 0,3cc para adultos y 0,1cc para nios).
Conviene tambin llevar pulseras de identificacin. La mejor medida profilctica es evitar el contacto
con el alergeno y ello supone reducir al mnimo el riesgo de exposicin, utilizar repelentes para
insectos y no llevar ropas de colores brillantes ni perfumes cuando se est al aire libre.
La Adrenalina es el medicamento de eleccin en caso de una reaccin sistmica por
picadura de himenpteros, va subcutnea o mejor va intramuscular. Los pacientes con riesgo de
reaccin severa o previo a la inmunoterapia deben llevar un kit de adrenalina, o bien la adrenalina
precargada Adreject, para utilizar en caso de nueva repicadura, y luego acudir al centro de urgencia
ms cercano. Para las reacciones locales los antihistamnicos y el hielo suelen aliviar los sntomas,
aunque a veces son necesarios los corticoides orales o parenterales.
La inmunoterapia con veneno purificado reduce el riesgo de ulteriores reacciones
sistmicas de un 40-60% a menos de un 2%. Para iniciar la inmunoterapia con veneno, puede
utilizarse una tcnica rush modificada, es decir una pauta rpida que puede variar de 1da a pocas
semanas, y siempre en unidades de inmunoterapia especializada u hospitalaria. Slo deben tratarse las
personas con antecedentes de reacciones sistmicas en las que se haya demostrado la presencia de
anticuerpos IgE especficos. Los nios que slo experimenten reacciones cutneas leves (urticaria y/o
angioedema) no necesitaran ser tratados, pero dependen de su riesgo de exposicin. La
inmunoterapia con veneno no est indicada en pacientes que slo hayan experimentado una reaccin
local severa o no mediada por IgE. Las pautas de inmunoterapia se aplican en medio hospitalario,
dado el potencial riesgo de reacciones sistmicas que se puedan producir durante su instauracin.
REFERENCIAS
Cohen SG, Bianchine PJ. Hymenoptera, hypersensitivity, and history: A prologue to current day
concepts and practices in the diagnosis, treatment and prevention of insect sting allergy. Ann Allergy
1995;74:198-217.
Mueller UR. Insect sting allergy. 1990 New York: Gustav Fischer, Verlag,
Golden DB, Marsh DG, Sobotka AK, Friedhoff L, Szkio M, Valentine M, Lichtenstein LM.
Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989: 262: 240-44.
Reisman RE. Insect stings. N Engl J Med 1994: 331: 523-7.
Captulo 19. Asma ocupacional. 145

ENFERMEDADES PROFESIONALES ALRGICAS:
ASMA OCUPACIONAL.
Javier Fernndez
Introduccin
Mecanismos y agentes etiolgicos
Clnica y diagnstico
Tratamiento y prevencin
INTRODUCCIN
Asma ocupacional se define como el asma causado por los agentes y las condiciones
ambientales relacionados con el trabajo. Junto con las Rinitis y las Neumonitis por hipersensibilidad
constituyen las tres primeras causas de enfermedades respiratorias ocupacionales.
El asma ocupacional (AO) es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que
produce una obstruccin reversible al flujo areo, en este caso debido a la exposicin ambiental a
polvos, gases, vapores o humos en lugar de trabajo. Y se pueden distinguir dos subtipos, aquel AO
con periodo de latencia hasta que se desarrollan los sntomas, y que incluye todos los de etiologa
inmunolgica, y aquel que se presenta sin periodo de latencia, que se conoce mejor por Sndrome de
disfuncin reactiva de las vas areas (SDRVA).
MECANISMOS Y AGENTES ETIOLGICOS
Se conocen ms de 250 agentes causantes de AO, aumentando cada da segn se van
descubriendo y reconociendo nuevas substancias y causas de AO. Se calcula una prevalencia en
Espaa del 6 al 9% y representa ms de un 75% de todas las enfermedades profesionales. Pero estas
estadsticas minusvaloran la prevalencia e incidencia debido a dos factores, uno a que muchos de los
enfermos abandonan antes el trabajo sin reconocerse como enfermedad profesional, de tal forma
que en el puesto de trabajo solo quedan los ms sanos. Y en segundo lugar a las dificultades para su
reconocimiento como enfermedad profesional, tanto inherentes al diagnstico como a los problemas
sociales y burocrticos que acarrea el diagnstico de AO.
En la tabla 1 se pueden distinguir los agentes causales de AO en funcin de mecanismo
patognico, bien sea IgE dependiente, y por tanto hipersensibilidad tipo I (ver captulo 3), bien IgE
independientes o por otros mecanismos inmunolgicos como el tipo celular en el que interviene la
hipersensibilidad tipo III y IV, y causantes del SDRVA cuyo mecanismo es de toxicidad aguda, pero
que sus efectos sobre la va area duran en el tiempo.
Existen una serie de factores que influyen en la respuesta de sujeto al agente causal y que en
ocasiones determina el que se presenten sntomas o no. La exposicin, el tabaco, la atopia y cierta
predisposicin gentica son los factores que ms influyen en la respuesta al agente causal. As por
ejemplo, en una exposicin aguda a gases irritantes como en un incendio, el tiempo de exposicin va
a ser determinante de la aparicin del SDRVA o la atopia en relacin con los agentes causales de alto
peso molecular, como granos, o caros de deposito, etc.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Dando por sentado que en la mayora de los casos existe un periodo de latencia, que puede
varias de semanas a aos la clnica se puede presentar de forma insidiosa con patrn variable, es decir

que la clnica de asma puede mejorar por la noche, o los fines de semana o no mejorar del todo con
el descanso semanal, complicando la relacin del asma con el lugar de trabajo. Por ello es muy
importante establecer las circunstancias de inicio y severidad de los sntomas de asma y su relacin
temporal as como el curso dentro y fuera del trabajo, sirviendo la historia clnica ms para excluir
que para confirmar el AO.
Adems de la exploracin fsica, las pruebas objetivas de diagnstico, que incluyen las pruebas
cutneas (PC), la mayora de las veces para descartar atopia, con los alergenos comunes, que a veces
se encuentran en el trabajo, como los caros del polvo o los epitelios de animales. La IgE especfica
ayuda en ocasiones a las PC, aunque suelen ser menos sensibles. En la mayora de las ocasiones los
alergenos ocupacionales, especialmente los de bajo peso molecular son dificiles de conjugar con
protenas (carrier) y por tanto no estn fcilmente disponibles en el mercado.
La determinacin del estado funcional del paciente por medio de Pruebas de Funcin
respiratorios, o de su grado de hiperreactividad por medio de los tests de metacolina u otros
similares (fro, histamina), ayudan a confirmar el diagnstico de Asma, pero para establecer su
relacin temporal con el trabajo se utilizan los medidores de mano del Pico-flujo o Peakflow en ingles
(PF), medidos varias veces a lo largo del da y de varias semanas dentro y fuera del trabajo. Este
sencillo mtodo es bastante fiable, aunque a veces la falta de cumplimiento correcto o en algn caso
malintencionado impide su utilizacin como mtodo diagnstico eficaz en el AO.
Tabla 1. Algunas causas de Asma ocupacional
Mecanismo
IgE-dependiente,
alto peso molecular
IgE-dependiente bajo
peso molecular
Posiblemente
inmunolgico
Agente causal
Alimentos (Huevo,
caseina)
Acaros de depsito
Cereales
Enzimas: A-Amilasa,
B.subtilis
Ltex
Maderas tropicales
Orinas y epitelios de
animales
Plantas ornamentales
Protenas de pescado
Psylium
Vegetales frescos
cido anhdrido
Cloramina
Sales de persulfato
Colorantes
Colofonia
Cobalto
Isocianatos
No inmunolgico
Madera de cedro
Sales de diazonium
Acido actico
Cloro
Humo
Sulfuro
Ocupacin
Industria alimentaria que utiliza huevo,
leche o derivados.
Industria de los silos, granjeros.
Panaderos, molineros.
Panaderos, industria farmacutica,
industria de los detergentes.
Trabajadores sanitarios
Carpinteras, aserraderos, etc.
Veterinarios, trabajadores de
animalarios, zoolgicos, etc.
Floristeras, jardineros, trabajadores de
invernaderos.
Industria de la pesca.
Industria farmacutica, enfermeras.
Horticultores, amas de casa.
Industria de plsticos y resinas epxy.
Industria qumica y de bebidas.
Peluqueras.
Industria textil.
Industria electrnica y de ordenadores,
soldadores, etc.
Trabajadores del metal y diamantes.
Industria de Poliuretanos, pintores y de
espuma-relleno.
Carpinteras, aserraderos, etc.
Fotocopistas.
Trabajadores de hospitales.
Industria qumica y del papel.
Bomberos y policas.
Minas de pirita.

Solamente en casos investigacin o conflicto en cuanto a que existan diferentes alergenos en
el mismo medio de trabajo se recurre al test de provocacin bronquial especfico. No obstante se
requieren equipos sofisticados no disponibles en cualquier ciudad. La inhalacin del alergeno o la
exposicin a los agentes causales inducen una respuesta inmediata o tarda o dual, y a veces una
respuesta severa exagerada y continua, por lo que se necesitan perosnal entrenado en el manejo de
estos pacientes.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El mejor tratamiento es la evitacin del agente causal por traslado de puesto de trabajo, pero
incluso en el 60 % de los sujetos trasladados a los 2 aos todava pueden persistir sntomas.
El tratamiento del episodio agudo es igual que el tratamiento del Asma descrito en el captulo
10. En el tratamiento a largo plazo, en los casos en que se pueda poner una vacuna, se debe de
intentar antes de retirar al paciente de su profesin, por ejemplo alergia al gato en veterinario. No
obstante esto no suele ser habitual.
Destacan 2 factores predisponentes a tener en cuenta en la prevencin del asma ocupacional.
El primero es la atopia, que incrementa el riesgo de padecer AO en los sujetos atpicos con pruebas
cutneas positivas y que utilicen en su trabajo alergenos de alto peso molecular, por ejemplo
animales de laboratorio. Mientras que no se incrementa el riesgo con los alergenos de bajo peso
molecular, como los isocianatos. El segundo es el tabaco que se ha encontrado asociado a AO en
trabajadores expuestos a sales de platino, grano de caf, etc. La explicacin vendra dada porque el
humo del tabaco daara el epitelio bronquial y permitira el acceso a las clulas inmunocompetentes
de los alergenos a que estn expuestos.
Por otra parte las propiedades fsico-qumicas de las substancias inhaladas, la duracin y la
intensidad de la exposicin son elementos importantes en el desarrollo de sensibilizacin a los
agentes causales de AO. En este apartado las medidas higinico sanitarias y de prevencin de riesgos
laborales distan mucho de ser las correctas y de aplicarse adecuadamente en la mayora de los
trabajos, especialmente en la industria sumergida.
REFERENCIAS
Pepys J.: Historical aspects of occupational asthma. In Bernstein IL, et al editors: Asthma in the
workplace, New York, 1993, Marcel Dekker.
Cartier et al.: Guidelines for bronchoprovocation on the investigation of occupational asthma. J.
Allergy Clin Immunol, 1990; 84: 823-9
Brooks SM, et al.: Reactive airways dysfunction syndrome (RADS); persisten asthma syndrome after
high level irritant exposures. Chest, 1985; 88: 376-84.
Quirce S, & Sastre J. Review article: Occupational Asthma. Allergy, 1998; 53:633-641.
Captulo 20. Tratamiento e inmunoterapia. 149

TRATAMIENTO
ESPECIFICA
DE
LAS
ENFERMEDADES
ALERGICAS.
INMUNOTERAPIA
Purificacion Gonzalez
Introduccin
Frmacos:
Antiinflamatorios
Broncodilatadores
Antihistamnicos
Alfa-adrenrgicos
Inmunoterapia especfica
Tratamiento preventivo
INTRODUCCIN
En este capitulo se analizan las distintas medidas teraputicas para el control de las
enfermedades alrgicas. Se describen inicialmente los preparados farmacolgicos disponibles
(antiinflamatorios, broncodilatadores, antihistamnicos, anticolinrgicos) y en segundo lugar se aborda
el tratamiento etiolgico de dichos procesos alrgicos como es la inmunoterapia especfica con
alergenos. Tambin se describen someramente los principios elementales del tratamiento preventivo
descrito parcialmente en otros captulos, completndose as los tres pilares fundamentales del
tratamiento de las enfermedades alrgicas, prevencin, tratamiento farmacolgico e inmunoterapia
especfica.
FARMACOS
A.- Frmacos antiinflamatorios
I.- CROMOGLICATO SODICO
Se trata de una sal disdica derivada del cido carboxlico (cromona), que prcticamente no
presenta absorcin intestinal, por lo que se administra casi exclusivamente por va inhalatoria, y solo
por va oral a altas dosis en el tratamiento preventivo de la alergia alimentaria.
Se utiliza en clnica por su accin preventiva del asma bronquial, aunque el mecanismo de
accin es objeto de debate. Se sabe que ejerce un efecto antiinflamatorio al inhibir mltiples clulas
tales como: mastocitos, macrfagos, eosinfilos y monocitos. Esta accin parece estar mediada a
travs de la regulacin de los canales del cloro.
Uno de los efectos clnicos ms importantes del cromoglicato es la capacidad de suprimir la
respuesta inmediata y tarda despus de la provocacin bronquial con alergenos. Adems previene el
asma de esfuerzo y el desencadenado por agentes inespecficos ( SO2, aire fro, bradicinina).
Est indicado en el tratamiento de mantenimiento del asma, pues reduce los sntomas y la
frecuencia de las crisis, siendo la principal indicacin el asma alrgico infantil leve-moderado. No
obstante es mucho menos efectivo que los corticoides inhalados, y hoy en da, casi no se utiliza,
quedando solo la frmula por va inhalatoria MDI (Metered-dose inhaler).
Dada la escasa absorcin sistmica, los efectos secundarios son muy infrecuentes y cuando
se presentan son de carcter leve y transitorio: irritacin farngea, tos, sequedad de boca. Muy

raramente se han descrito reacciones graves de broncoespasmo, que ocurren de forma inmediata
tras la inhalacin del frmaco.
II.- NEDOCROMIL SODICO
Presenta una estructura qumica similar al cromoglicato, aunque es cuatro a diez veces ms
potente que dicho frmaco, con el que comparte adems mecanismo de accin, aunque el
nedocromil tambin acta sobre la protenquinasa C y reduce la secrecin de diversas citocinas y
otros mediadores (LTB 4 y 5-HETE ). As mismo ejerce cierta accin neuromoduladora, ya que
inhibe las terminaciones sensoriales tipo C del bronquio.
El nedocromil inhibe tambin el broncoespasmo inducido por una variedad de estmulos:
adenosina, SO2 y por el ejercicio fsico; adems atena la tos inducida por el cido ntrico, por esta
razn est indicado en la tos refractaria asociada a hiperreactividad bronquial y/o asma. Previene as
mismo la respuesta inmediata y tarda que siguen a la provocacin con alergenos.
La principal indicacin del nedocromil es el asma leve-moderado en formula MDI. Se debe
considerar su administracin en las fases iniciales del asma. Su utilizacin a largo plazo mejora los
sntomas clnicos, la funcin respiratoria y disminuye la hiper-respuesta bronquial en asmticos
adultos. No obstante, nedocromil no superaba en mucho al placebo en uno de los ms extenso
estudios publicado en Lancet, en el 2000, por el Childhood Asthma Management Program.
El tratamiento con nedocromil raramente se asocia a efectos adversos importantes aunque
a veces los enfermos pueden referir: cefalea, mareo, nuseas, irritacin orofarngea.
III.- CORTICOIDES
Debido a sus propiedades antiinflamatorias los corticoides (CE), siguen siendo frmacos
esenciales en el tratamiento de los procesos alrgicos, sobre todo inhalados.
El mecanismo de accin es complejo, ya que actan sobre la mayora de las lneas
celulares del organismo. Los CE son molculas lipoflicas, que una vez que atraviesan la membrana
celular, se unen al receptor intracitoplsmico, para despus alcanzar el ncleo celular donde actan
regulando la transcripcin gentica, como consecuencia de lo cual:
- reducen la migracin de las clulas inflamatorias, al disminuir la formacin de citocinas y
molculas de adhesin, factores que mantienen la inflamacin crnica.
- disminuyen la permeabilidad vascular.
- aumentan la expresin de los receptores beta-adrenrgicos en el msculo liso bronquial.
- disminuyen la supervivencia de eosinfilos y otras clulas.
Sin embargo, el uso regular y prolongado de CE sistmicos se asocia a una variedad de
efectos adversos tales como supresin del eje hipotalamo-hipofisario, obesidad, retraso del
crecimiento, hiperlipidemia, hiperglucemia, osteoporosis, atrofia cutnea, fragilidad vascular, miopata
proximal, catarata subcapsular posterior etc.. Estos efectos se pueden reducir con pautas cortas y a
das alternos y en especial utilizando la va tpica o inhalada.
La aparicin de los CE INHALADOS (CEI) en el tratamiento del asma bronquial ha
supuesto un gran avance ya que reducen la inflamacin bronquial con mnimos efectos secundarios.
Constituyen el tratamiento de eleccin en el asma moderado y severo, si bien en este ltimo caso
puede ser preciso el uso de la va sistmica, sobre todo en las reagudizaciones. Existen varios
preparados disponibles por va inhalada, tales como: dipropionato de beclometasona, budesonida y
fluticasona, presentando pocas diferencias entre ellos en cuanto a potencia.
Tras el uso prolongado se puede observar candidiasis orofarngea, disfona y tos irritativa, si
bien estos efectos se pueden reducir mediante el uso de cmaras espaciadoras o sistemas de
inhalacin de polvo seco.
Los efectos adversos de carcter sistmico tales como supresin de la funcin
suprarrenal, retraso del crecimiento y osteoporosis estn muy relacionados con la dosis. En la
infancia dosis de 400 mcg/da inhalados durante un periodo de 4 aos no producen retrasos en el

crecimiento en nios asmticos en edad escolar. Para la supresin de la funcin suprarrenal, parece
que se precisan dosis superiores a 2000 mcg/da durante largos periodos de tiempo.
Tambin en la Rinitis alrgica, los corticoides intranasales son muy eficaces, sobretodo si
se aplican antes de la exposicin al alergeno.
B.- Frmacos broncodilatadores
I.- AGENTES SIMPATICOMIMETICOS
Los agonistas alfa o beta-adrenrgicos son derivados de la Noradrenalina, siendo la adrenalina
el ms antiguo de estos frmacos, frmaco que sigue siendo el tratamiento de eleccin en el shock
anafilctico.
Los AGONISTAS BETA ADRENERGICOS, que se utilizan en patologa alrgica son
los derivados beta 2, cuyo principal efecto es la broncodilatacin por relajacin del msculo liso
bronquial. Otras acciones son la disminucin de la fatiga diafragmtica y el aumento del aclaramiento
mucociliar. A pesar de la selectividad hacia el receptor beta-2 estos frmacos poseen cierta actividad
beta-1, sobretodo cuando se administran dosis altas, lo que origina efectos adversos tales como:
temblor muscular, hipertensin arterial, taquicardias y diversas arritmias, ms frecuentes en personas
de edad y en cardipatas. Otros efectos son: ansiedad, irritabilidad, insomnio, hipokaliemia,
hiperglucemia.
Los ms usados por su selectividad beta- 2 son salbutamol y terbutalina, cuya vida media es
de 3-6 horas. Adems se encuentran disponibles los beta agonistas denominados de larga duracin:
salmeterol y formoterol cuya accin alcanza las 12 horas.
La va de administracin idnea es la inhalada, ya que se asocia con un bajo riesgo de
aparicin de efectos adversos, siendo estos ms frecuentes tras la administracin oral y sobretodo
parenteral.
El uso prolongado de estos frmacos puede conducir al desarrollo de tolerancia, que se
desarrolla habitualmente para los efectos adversos y en menor grado para los teraputicos, sin
embargo la administracin de CE restaura rpidamente la respuesta a los beta 2 agonistas.
Los frmacos beta-agonistas son el tratamiento de eleccin del broncoespasmo, tanto en
el asma crnico como en cuadros agudos, as como del asma de esfuerzo. Sin embargo su uso no
evita la necesidad de administrar
frmacos antiinflamatorios en el manejo del asma
(cromoglicato/nedocromil sdico, corticoides), que constituyen el tratamiento de mantenimiento
de la enfermedad asmtica.
Segn diversos estudios el uso regular de beta 2 agonistas puede producir un incremento
de la hiperreactividad bronquial, por ello hoy da se recomienda ms su uso a demanda. Es
importante tener en cuenta adems que los pacientes deben ser correctamente instruidos sobre el
manejo de los diversos dispositivos de inhalacin, especialmente los nios y las personas de edad.
II.- TEOFILINAS
Constituyen uno de los grupos farmacolgicos ms usados y estudiados en el tratamiento de
la enfermedad asmtica, si bien a partir de los aos 80, la demostracin de su estrecho margen
teraputico y la aparicin de otros frmacos ms potentes y seguros dio lugar a que su papel en el
manejo del asma fuese cuestionado.
El mecanismo exacto de accin no es bien conocido, aunque se sabe que inhiben la
fosfodiesterasa de forma no selectiva y los receptores de la adenosina, adems en los ltimos aos
se ha demostrado que tienen cierta accin inmunomoduladora. Su capacidad de mejorar la
contractilidad del diafragma favorece el uso en el EPOC.
Se pueden administrar por va oral o intravenosa, siendo el metabolismo
fundamentalmente heptico. Los factores que alteran la vida media son mltiples tales como la
insuficiencia cardiaca, heptica, procesos febriles, hipotiroidismo, que actan inhibiendo su

metabolismo, por tanto en estas circunstancias se debe reducir la dosis del frmaco. En fumadores y
en el hipertiroidismo en cambio, el metabolismo est acelerado.
Existen una serie de frmacos que disminuyen la tasa de eliminacin tales como: cimetidina,
anticonceptivos orales, ciprofloxacino, disulfirm, eritromicina, mientras que la carbamacepina,
rifampicina y fenobarbital lo aumentan.
Es bien conocido el estrecho margen teraputico que presentan las teofilinas (10-20 mg/l),
por lo que es conveniente realizar determinaciones peridicas de la teofilinemia para realizar ajuste
de la dosis cuando sea preciso. Los preparados de liberacin retardada proporcionan
concentraciones estables y se asocian con una mejor tolerancia, aunque hay grandes diferencias en
cuanto al grado de absorcin entre los diversos preparados.
Los efectos secundarios pueden aparecer con niveles plasmticos dentro del rango
teraputico, si bien en estas circunstancias suelen ser leves y transitorios (nauseas, diarrea, temblor,
nerviosismo). La aparicin de efectos adversos se incrementa con niveles plasmticos elevados,
aunque no siempre existe una relacin predecible. Con niveles superiores a 20 mg/l la frecuencia y
severidad de los efectos secundarios es elevada, pudiendo aparecer: arritmias, hipokaliemia,
convulsiones.
Hoy en da y segn el Consenso para el manejo del asma, la principal indicacin de las
teofilinas es en el tratamiento crnico del asma severo que no se controla con dosis altas de
esteroides inhalados y/u orales. En las crisis asmticas, la mayora de los investigadoras opina que se
deben administrar cuando el paciente no responde de manera adecuada a los beta-agonistas y
corticoides sistmicos en las crisis de asma severas.
III.- ANTICOLINERGICOS
Son frmacos utilizados clsicamente en el manejo del asma, estn disponibles por va
inhalada el bromuro de ipratropio y , el ms reciente bromuro de tiotropio, que derivan de la
atropina.
Actan inhibiendo el tono intrnseco vagal, mediante el bloqueo competitivo de la
acetilcolina a nivel bronquial. Adems inhiben el efecto broncoconstrictor inducido por distintos
irritantes pero no presentan un efecto significativo sobre el broncoespasmo inducido por la
provocacin alrgica , ni por el ejercicio.
El bromuro de ipratropio se utiliza como tratamiento coadyuvante de la EPOC. En el asma
puede ser til en pacientes ancianos que presentan un componente de obstruccin crnica de las
vas areas.
C.-Antihistaminicos
Desde su introduccin en la dcada de los 50 estos frmacos son uno de los grupos
teraputicos ms usados en la actualidad. Aunque con acciones similares, se trata de compuestos
qumicamente diferentes. En general se absorben rpidamente despus de la administracin oral y
proporcionan una mejora de los sntomas a los 30 minutos.
Los antihistamnicos H1 tiles clnicamente, se desarrollaron en los aos 40 algunos de los
cuales, como clorfeniramina, ciproheptadina, clemastina, se siguen utilizando en la actualidad. Estos
antagonistas clsicos, no son selectivos del receptor H1 de la histamina e inducen una serie de
respuestas dopaminrgicas, serotoninrgicas y colinrgicas, presentando adems capacidad de
atravesar la B.H.E. lo que origina una serie de efectos adversos.
En los aos 80, se introdujeron los antihistamnicos de 2 generacin, con baja
liposolubilidad, lo que se tradujo en una importante disminucin de los efectos secundarios. Los
primeros aprobados fueron terfenadina y astemizol y posteriormente se introdujeron mequitacina,
cetericina, loratadina, ebastina, azelastina, rupatadina y desloratadina por la aparicin de efectos
arritmognicos en los 3 primero. En los ltimos aos adems han sido comercializados levocabastina
yazelastina, para aplicacin tpica: ocular y nasal.

Algunos antihistamnicos de 2 generacin, adems de su accin antagonista H1, inhiben la
liberacin de ciertos mediadores, as: la loratadina inhibe la liberacin de histamina, PAF y PGD2 . La
cetiricina adems de este efecto, disminuye la infiltracin celular de la va area.
Las indicaciones clnicas son: rinitis alrgica, conjuntivitis, urticaria y dermatitis atpica.
Son particularmente efectivos en el prurito oculo-nasal, lagrimeo, fotofobia, rinorrea y estornudos,
sin embargo su efecto sobre la obstruccin nasal es menos pronunciado.
En la urticaria crnica actan rpidamente sobre el prurito; las ppulas y el edema
desaparecen ms lentamente. Son tiles as mismo en el shock anafilctico, pero no en el angioedema
hereditario, ya que en esta situacin el mecanismo de accin es independiente de la histamina. En el
asma bronquial el papel de los antihistamnicos es controvertido, si bien parece que algunos, como
la cetiricina pueden tener un efecto beneficioso en el asma de tipo alrgico.
Los efectos secundarios descritos con los antihistamnicos clsicos, tales como sedacin,
somnolencia, disminucin de la atencin, debilidad, aumento del apetito, visin borrosa, etc..
prcticamente no se observan con los nuevos antihistamnicos a las dosis recomendadas, si bien
algunos no estn totalmente exentos de riesgos. Se ha comunicado que terfenadina y astemizol
pueden producir un aumento del riesgo de arritmias, efecto en el que influye la sobredosificacin y la
interaccin con otros frmacos (macrlidos, antifngicos) y la presencia de insuficiencia heptica.
La seleccin del antihistamnico ideal se debe basar en una serie de factores tales como:
eficacia, cardiotoxicidad, interacciones farmacolgicas, sedacin, edad del paciente, pauta de
administracin e inicio de accin.
D.- Derivados alfa-adrenergicos
Se usan como frmacos descongestionantes en la rinitis, debido a su efecto vasoconstrictor,
si bien el uso prolongado origina un efecto rebote en la congestin nasal, potenciando la
cronificacin de los sntomas. Los ms usados son efedrina nafazolina, fenoxazolina, oximetazolina
etc... adems existen diversos preparados por va oral asociados a antihistamnicos. Estos frmacos se
deben usar con precaucin en los pacientes hipertensos, cardipatas o en los que reciben
tratamiento antidepresivo.

INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
La inmunoterapia especfica
(ITE) con alergenos consiste en administrar dosis
progresivamente crecientes de material alergnico al que el paciente est sensibilizado con el
objetivo de incrementar la tolerancia a dicho alergeno, siendo en la actualidad el nico
tratamiento etiolgico de las enfermedades alrgicas.
Fue Noon en 1911 el primer investigador que utiliz este tipo de tratamiento en enfermos
que padecan fiebre del heno. Desde entonces la ITE ha experimentado grandes cambios basados
en el mejor conocimiento de los mecanismos inmunolgicos, en la caracterizacin de los diversos
alergenos as como en la estandarizacin de los mismos.
El mecanismo de accin no es completamente conocido, si bien se observa que tras el
tratamiento se producen una serie de cambios tales como:
- Aumento de los niveles de IgG y regulacin de la IgE especfica
- Disminucin en el infiltrado celular bronquial y de la degranulacin de
mastocitos y eosinfilos.
- Cambio en el perfil de citocinas segregadas por los linfocitos.
Sin embargo estas modificaciones no siempre se correlacionan con la mejora clnica y su
significado clnico todava no se alcanza.
Indicaciones
La ITE es el tratamiento etiolgico de las enfermedades alrgicas, siendo las condiciones
ptimas:
Criterios americanos
- Asma alrgico por sensibilizacin y clara asociacin con alergenos inhalantes, no evitables
y con tratamiento poco efectivo.
- Rinitis alrgica que no se controla con poca medicacin, la ITE parece prevenir la
aparicin de asma.
Criterios europeos
- Rinitis o asma por alergenos con los que se haya demostrado eficacia clnica
- Con sensibilidad a alergenos que no sea posible evitar.
- Se necesite tratamiento farmacolgico diario por largos periodos de tiempo.
Adems, en caso de otros alergenos:
Aparicin de reaccin sistmica tras picadura de himenpteros (abeja, avispa), lo que
constituye una indicacin absoluta.
La identificacin de los pacientes que ms probablemente se beneficiarn de la ITE, implica la
demostracin de un mecanismo IgE junto con una historia clnica compatible con los datos de
laboratorio. Adems se debe realizar una valoracin de la relacin beneficio / riesgo en ciertos
pacientes.
La ITE se debe comenzar en estadios iniciales de la enfermedad, lo que significa en una edad
temprana en la mayora de los pacientes, pero no es bice para el inicio a cualquier edad.
Las circunstancias en las que la ITE est contraindicada, se recogen el la tabla I
La va de administracin es subcutnea, aunque se han propuesto otras vas como sublingual,
nasal, oral, bronquial, sin embargo los estudios controlados con placebo todava son escasos, aunque
han demostrado claramente su eficacia.

Tabla I. Contraindicaciones de la inmunoterapia especfica.
ABSOLUTAS
Enfermedades autoinmunes o malignas
Cuando est contraindicada la adrenalina (enfermedad coronaria, hipertensin
severa)*
Pacientes que reciben beta-bloqueantes (Valoracin del riesgo beneficio)*
Paciente no colaborador
RELATIVAS
Nios menores a 5 aos *
Embarazo ( No iniciarla)
Asma grave y mal controlado
Dermatitis atpica severa.
* Hoy en da, otras formas de administracin como la sublingual podran emplearse sin tanto
riesgo como la inmunoterapia parenteral y en nios ms pequeos.
Tipos de extractos:
- Acuosos: el alergeno se degrada rpidamente y los efectos adversos son ms frecuentes,
excepto utilizados por va sublingual.
- Depot: el alergeno se libera de forma retardada, hecho que permite espaciar la frecuencia
de las dosis, siendo los efectos secundarios ms infrecuentes.
- Modificados: con el objeto de reducir la alergenicidad, el extracto ha sido sometido a
modificaciones qumicas, pero se precisan ms estudios que evalen la eficacia de estos
preparados, que por otra parte son muy utilizados por su seguridad.
Pauta de administracin:
Existen dos pautas habituales de administracin:
- Preestacional, utilizada en la sensibilizacin a plenes, se comienza el tratamiento unos
meses antes de la primavera y al llegar esta se suspende.
- Perenne: Se puede comenzar en cualquier poca del ao siempre que el paciente est
estable, se utiliza en la sensibilizacin a caros, hongos y veneno de himenpteros.
En ambos casos la ITE consta de una fase de iniciacin, en la que se administran dosis
crecientes de alrgeno (hoy en da esta fase est en revisin, intentando acortarla y poniendo varias
dosis por sesin, que se conoce como tipo cluster o racimo) y una fase de mantenimiento
durante la cual la mxima dosis tolerada se repite a intervalos de 21- 30 das (con los extractos
depot). En las vacunas sublinguales el mantenimiento se repite diariamente o a das alternos.
La duracin del tratamiento no est establecida de forma reglada por la falta de mtodos
objetivos de mejora diferentes de la mejora clnica comnmente utilizada, en general se acepta que
se debe mantener durante mnimo 3aos y mximo 5 aos. Y uno de los mayores problemas es la
tendencia del sujeto alrgico o atpico a sensibilizarse a nuevos alergenos, los que obliga a nuevos
tratamientos que parecen interminables para el paciente.
Monitorizacin de la seguridad de la ITE:
Antes de la administracin de cada dosis se debe interrogar al paciente sobre su estado
general y alrgico con el fin de evitar la administracin en circunstancias que pueden elevar el riesgo
de reaccin adversa (reagudizacin del asma, presencia de procesos infecciosos respiratorios etc.).

Los efectos secundarios pueden ser:
-Locales: No es infrecuente la aparicin de zonas de induracin en el lugar de inyeccin, que
pueden tener un inicio inmediato o tardo; generalmente no precisan tratamiento; si son muy
molestas se puede aplicar hielo localmente y un antihistamnico oral.
- Sistmicos: consistentes en urticaria, angioedema, rinitis, asma, incluso shock anafilctico.
Las reacciones ms intensas aparecen en la primera media hora, siendo este periodo de tiempo el
que debe permanecer el paciente en la consulta bajo supervisin mdica tras la administracin de
cada dosis. El tratamiento es similar al del shock anafilctico (adrenalina, corticoides,
antihistamnicos).
Las reacciones sistmicas no suelen ser frecuentes y pueden ocurrir por varias razones:
error en la dosificacin, inyeccin intravenosa accidental, elevada sensibilidad del paciente, por lo que
se aconseja la permanencia en observacin de 30 minutos tras la administracin de una dosis.
Ante cualquier reaccin severa o locales severas repetidas conviene que el paciente sea
revisado por el alerglogo que indico la inmunoterapia especfica, con objeto de modificar o
suspender la pauta de administracin.
Los ltimos avances en el campo del tratamiento de la alergia estn centrndose en los
siguientes objetivos:
Sntesis de anlogos peptdicos conteniendo una estructura similar a la regin de la IgE que
se une al receptor del mastocito o basfilo. Actuaran pues como pptidos agonistas
competitivos para el receptor de la IgE (FcRI).
Tratamientos antiinflamatorios dirigidos a inhibir la adhesin leucocitaria al endotelio
vascular.
Tratamientos dirigidos a modificar el desequilibrio TH1/TH2. Datos muy recientes apoyan
que la IL-10, que habitualmente se considera una terapia potencial para enfermedades
inflamatorias mediadas por linfocitos TH1, tambin puede ser til en el tratamiento de
procesos inflamatorios mediados por linfocitos TH2, al ser capaz de prevenir la acumulacin
de eosinfilos activados en los rganos diana.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
La prevencin de las enfermedades alrgicas se puede dirigir a cualquiera de los tres estadio
en que se puede dividir la sensibilizacin alrgica.
Prevencin primaria, bloqueando la sensibilizacin IgE.
Prevencin secundaria, evitando la expresin de la enfermedad a pesar de que exista
sensibilizacin IgE.
Prevencin terciaria, suprimiendo los sntomas cuando ya hayan aparecido estos.
En la prevencin primaria se deben identificar los nios de alto riesgo antes de nacer, y
luego evitar los principales alergenos alimentarios, propiciando la leche materna, y retrasando los
alimentos muy alergnicos, como la leche de vaca, cereales, huevo, pescado y frutos secos. Tambin
se deben evitar los alergenos ambientales, como polvo, hongos y animales de compaa, utilizar
acondicionadores y purificadores de aire, suprimir alfombras y reducir la humedad de las casas.
Adems se deben evitar los irritantes y adyuvantes inespecficos como el tabaco y la polucin
ambiental. Es en esta fase donde mejores resultados se pueden obtener.
En la prevencin secundaria se intenta modular la progresin de la marcha atpica. Un
aproximacin eficaz puede ser el seguimiento de los nios con riesgo alto de padecer alergia,
realizando estudios a los alergenos citados entre el ao y los 2 aos, o identificando enfermedades
como el eczema o al alergia a alimentos. La aplicacin de las medidas terciarias en nios con riesgo,
pero sin enfermedad pueden tambin ser tiles. Por ahora, ms dudoso puede ser el tratamiento

profilctico con antihistamnicos con pretendidas propiedades anti-inflamatorias en nios sin
enfermedad.
La prevencin terciaria, entra dentro de la situacin habitual con la que se enfrentan los
mdicos cuando se presenta el enfermo en la consulta, suele ser poco estructurada y educativa,
siendo ms de palabra y con poco seguimiento de los resultados. Y todos tenemos nuestra
responsabilidad, desde el pediatra o mdico de atencin primaria en reconocer rpidamente los
sntomas, como las dificultades que entraa el estudiar rpidamente a los pacientes alrgicos, o las
indicaciones claras para reducir el polvo de casa y sus caros, los epitelios de los animales domsticos
o la humedad, as como reducir la polucin ambiental incluido el tabaco, tanto activo como
sobretodo pasivo.
REFERENCIAS
The Childhoud Asthma Management Program Research Group. Long-term effect of budesonide or
nedocromil in children with asthma. N England J Med 2000; 343:1054-63.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD, U.S. Department of Health
and Human Services, National Institutes of Health; 1997.NIH publication N 97-4051.
Malling jh. Weeckeb. Eds. EAACI. Immunotherapy position paper. Allergy 1993: 48. Suppl: 8.
Nicklas R., Berstein L., Blessing Moore J. et al. Practice parameters for allergen immunotherapy. J
Allergy Clin Immunol 1996. 98: 1-11.
Bjrksten B., Kjellman B & Zeiger R. Development and prevention of allergic disease in childhood. In
Allergy: Principles and practice. Fifth ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998;
pag. 816-37.
Anexo 1. Citoquinas. 159

ANEXO 1
ACTIVIDADES DE LAS CITOQUINAS.
IL-1
Aumenta
Proliferacin de los timocitos.
Diferenciacin de clulas pre-B.
Proliferacin y secrecin de inmunoglobulinas
por B maduros. Citotoxicidad de las clulas
NK.
Quimiotaxis de los neutrfilos.
Produccin de tromboxanos.
Migracin de los macrfagos.
Produccin de IL-6, G-CSF y PGE por los
macrfagos. Produccin de G-CSF y GM-CSF
por la mdula sea.
Liberacin de histamina por los basfilos.
Degranulacin de los eosinfilos.
Produccin de TNF por clulas endoteliales.
Sntesis heptica de protenas de fase

aguda.
Proliferacin de fibroblastos, keratinocitos,

clulas mesangiales.
Produccin de colgeno y peptidoglicanos por
condriocitos.
Reabsorcin del hueso por osteoclastos.
Induce
Expresin de IL-2R en linfocitos Th2.
Produccin de IL-3 e INF- por clulas Th2
fiebre.
Anorexia.
Disminuye
Produccin de albmina por hepatocitos.
Produccin de lipoproten lipasa por
adipocitos.
IL-2
Aumenta
Expresin de IL-2R en linfocitos T

proliferacin de los linfocitos T.
Produccin de citocinas por linfocitos T.
Proliferacin y citotoxicidad de las clulas NK
y LAK.
Citotoxicidad de los monocitos.
IL-3
Aumenta
Proliferacin y diferenciacin de stem cells.
Crecimiento de precursores B y T.
Activacin de macrfagos y eosinfilos.

Degranulacin de mastocito/basfilos.
Disminuye
Expresin de BLA-11 por mastocitos

inducida por INF-.
IL-4
Aumenta
Proliferacin y diferenciacin de linfocitos

B estimulados con mitgenos.
Expresin de IL-4R, BLA-II y CD23 en
linfocitos B.
Proliferacin de linfocitos T, timocitos y
NK.
Activacin de los neutrfilos.
Induce
Entrada en fase GI del ciclo celular en

linfocitos B.
Cambio isotipo a IG1 e IgE.
Diferenciacin de linfocitos T citotxicos.
Disminuye
Proliferacin de linfocitos B inducida por

IL-2.
Actividad LAK inducida por IL-2.
Produccin de IL- 1 y
monocitos/macrfagos.
TNF
por
IL-5
Aumenta
Diferenciacin, expansin y activacin de

los eosinfilos.
Produccin de IgA por linfocitos B.
Proliferacin de los timocitos.
Diferenciacin de precursores
poyticos.
hemato-
IL-6
Aumenta
Crecimiento, proliferacin, diferenciacin

de los linfocitos B
Produccin de inmunoglobulinas por
linfocitos B.
Actividad de los linfocitos T citotxicos.
Expresin de
citotxicos.
IL-2r
en linfocitos T

Proliferacin de timocitos inmaduros.
Diferenciacin de clulas hematopoyticas.
Sntesis heptica de protenas de fase aguda
Induce
Fiebre
Disminuye
Proliferacin
macrfagos.
activacin
de
IL-11
Aumenta
los
IL-7
Aumenta
Proliferacin de precursores B.
Proliferacin de linfocitos B activados.
proliferacin de timocitos inmaduros.
IL-8
Aumenta
Quimiotaxis de los neutrfilos, linfocitos T
y basfilos.
Expresin de molculas de adhesin.
Liberacin de histamina.
Angiognesis.
IL-9
Aumenta
Proliferacin de linfocitos T cooperadores.
Proliferacin de mastocitos.
Proliferacin de precursores eritroides y
mieloides.
Crecimiento de megacariocitos.
IL-10
Aumenta
Proliferacin y produccin de IgA e IgG

por linfocitos B activados.
Produccin de IL-1 por monocitos
activados.
Proliferacin de precursores de mastocitos.
Induce
Quimiotaxis en linfocitos CD8.
Disminuye
Produccin
de
IL-2,IL-4,1L-5,GCSF,TNF,INF-y por clulas T activadas.
Proliferacin de linfocitos T inducida por
mitgenos o antgenos.
Produccin de INF-y y TNF por clulas
NK.
Produccin de inmunoglobulinas T
dependiente.
Crecimiento
de
plasmocitomas
dependiente de IL-6.
Diferenciacin de megacariocitos.
Sntesis heptica de protenas de fase aguda.
IL-12
Aumenta
Proliferacin de linfocitos T activados.
Proliferacin, produccin de INF-
citotoxicidad por clulas NK.
Activacin de clulas LAK.
Disminuye
Produccin de IgE inducida por IL-4.
IL-13
Aumenta
Expresin de HLA-clase II, CD23, CD71,

CD72 en linfocitos B.
Expresin de HLA-II, CD 11B, CD 11C,
CD 18, CD29, CD49 en monocitos.
Presentacin antignica por monocitos.
Produccin de IL- 1 ra por monocitos.
Induce
Cambio de isotipo de inmunoglobulina a

IgG4 e IgE.
Disminuye
Expresin de CD16, CD32, CD64 en

monocitos.
Citotoxicidad
celular
dependiente
de
anticuerpos por monocitos.
Produccin IL- 1, IL-6, IL-8, IL- 1 0, TNF, GCSF, GM-CSF por monocitos.
IL-14
Aumenta
Proliferacin de linfocitos B activados.
Induce
Crecimiento a largo plazo de clulas B in vitro.
Disminuye
Secrecin de anticuerpos por clulas
plasmticas.

G-CSF
IL-15
Aumenta
Aumenta
Proliferacin de linfocitos
Proliferacin de clulas LAK.
activados.
IL-16
precursores
de
de
neutrfilos
M-CSF
Aumenta
Quimiotaxis de los linfocitos CD4+,

eosinfilos y monocitos.
Induce
Paso de la fase GO a G1 del ciclo celular.
Expresin de IL-2R de alta afinidad.
Expresin de molculas HLA-DR.
Secrecin de citocinas.
Aumenta
Diferenciacin
de
precursores
de
monocitos / macrfagos.
Funciones
efectoras
de
monocitos
/macrfagos maduros.
GM-CSF
TNF
Aumenta
Aumenta
Diferenciacin de macrfagos.
Quimiotaxis y expresin de molculas de
adhesin en macrfgos.
Quimiotaxis, expresin molculas de adhesin
y activacin de neutrfilos.
Proliferacin y diferenciacin de linfocitos B
activados.
Expresin de IL-2R en linfocitos T activados,
NK y LAK.
Produccin de IL-2 e INF- por linfocitos T
activados.
Expresin de HLA-clase II en clulas
endoteliales.
Produccin heptica de protenas de fase
aguda coagulacin.
Reabsorcin sea.
Induce
Actividad
citosttica.
Diferenciacin
de
neutrfilos.
Funciones efectoras
maduros.
anti-tumoral
citotxica
Sntesis de IL-8 y TGF-A por keratinocitos.

Sntesis de IL-8, G-CSF y GM-CSF por
fibroblastos.
Sntesis de IL-1 por clulas de msculo liso.
Fiebre.
Leucocitosis.
Anorexia.
Caquexia.
Desmielinizacin.
Disminuye
Diferenciacin de mioblastos.
Diferenciacin
de
precursores
de
neutrfilos, eosinfilos y monocitos /
macrfagos.
Funciones efectoras de neutrfilos,
eosinfilos
y
monocitos/macrfagos
maduros.
INF-
, -
Aumenta
Expresin de HLA clase 1.
Proliferacin
y
produccin
inmunoglobulinas por linfocitos B.
Induce
Activacin de clulas NK.
Disminuye
Proliferacin de algunos tumores.
de
INF-
Aumenta
Activacin de monocitos/macrfagos.
Diferenciacin
de
precursores
de
monocitos/macrfagos.
Expresin de HLA clase I y II, excepto en
Linfocitos B
Disminuye
Produccin de IgE inducida por IL-4.
Proliferacin de Th2.
Proliferacin de algunos tumores.

TGF-
Aumenta
Proliferacin de los fibroblastos.
Sntesis de colgeno por los condriocitos.
Angiognesis.
Disminuye
Proliferacin de linfocitos B, T, clulas

NK y LAK.
Citotoxicidad de linfocitos T citotxicos,
clulas NK y LAK
Produccin de inmunoglobulinas por
linfocitos B.
Indice analtico. 163

INDICE ANALTICO
caros, 13, 15, 33, 54, 55, 56, 63, 65, 90, 93,
97, 145, 146, 155, 157
Acetilcolina, 25, 28, 55, 152
cido
cido acetil salicilico, 108
cido araquidnico, 23, 97, 127
Actividad biolgica, 4, 50
Aditivos, 65, 66, 88, 97, 118
Adrenalina, 39, 98, 99, 101, 102, 125, 143,
151, 155, 156
Agonistas, 58, 64, 66, 102, 151, 156
Alergenos, XI, 13, 18, 20, 21, 32, 33, 39, 40,
41, 42, 43, 47, 48, 49, 50, 55, 56, 57,
64, 65, 66, 68, 70, 71, 72, 75, 76, 77,
83, 87, 90, 91, 96, 97, 98, 99, 113, 116,
117, 118, 120, 133, 134, 146, 147, 149,
150, 154, 155, 156
alimentarios, 87, 156
Alergia, XI, XII, XIII, 33, 39, 43, 50, 51, 53, 61,
87, 88, 89, 90, 92, 93, 96, 111, 124,
127, 128, 129, 130, 133, 137, 138, 139,
147, 149, 156
alimentos, 43, 61, 88, 92, 156
medicamentos, 43
protena de leche de vaca, 89
Ampolloso, 116
Anafilaxia, XI, 21, 22, 61, 95, 96, 97, 98, 99,
100, 101, 102, 125, 142, 143
de esfuerzo, 96, 97, 98
idioptica, 96, 99
postpandrial, 98
Anafilotoxinas, 82, 97
Andrgenos, 99, 100
Anemia, 25, 35, 124
hemoltica autoinmune, 25
megaloblstica, 25
perniciosa, 25
Anergia, 15, 35, 87
Anergia clonal, 35, 87
Angioedema, 61, 81, 82, 83, 84, 88, 96, 99,
100, 101, 125, 127, 142, 143, 153, 156
hereditario, 82, 100, 153
Anticuerpos, XI, 1, 2, 3, 6, 7, 11, 12, 13, 15,
16, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 33,
34, 35, 36, 45, 46, 47, 50, 83, 88, 90,
98, 99, 100, 103, 104, 107, 124, 127,
128, 139, 141, 142, 143, 160
monoclonal, 46
Antigeno
antgeno 5, 141
Antgeno, XI, 1, 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16,

17, 18, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 31,
32, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 45, 47, 49,
50, 53, 55, 73, 87, 91, 96, 101, 103,
104, 105, 106, 113, 114, 118, 120, 137,
141, 160
Antih1, 60, 61
Antihistamnicos, 41, 48, 59, 60, 78, 85, 89, 93,
98, 99, 113, 119, 120, 143, 149, 152,
153, 156, 157
Antiinflamatorio, 59, 60, 77, 78, 79, 98, 127,
149, 151, 156
Antileucotrienos, 78, 79
Artemisia, 56
Artralgias, 106, 107
Asma, XIII, 21, 33, 54, 56, 63, 64, 65, 66, 67,
68, 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 77, 78,
79, 80, 89, 90, 91, 92, 95, 99, 101, 105,
145, 146, 147, 149, 150, 151, 152, 153,
154, 155, 156
extrnseco, 63
inducido por ejercicio, 67
ocupacional, XIII, 145, 147
Ataques de pnico, 101
Atopia, XI, 21, 33, 53, 58, 64, 66, 67, 70, 72,
76, 89, 90, 91, 92, 98, 115, 124, 138,
142, 145, 146, 147
Aumento de permeabilidad vascular, 21
Autoanticuerpos, 15, 24, 25, 26, 28, 35, 36,
100, 108
Autoantgenos, 32, 37
Autoinmunidad, 31, 32, 83
Autorreactivos, 7, 15, 35, 37
Barrera gastrointestinal, 87
Barreras fsico-qumicas, 1
Basfilos, 6, 13, 21, 22, 23, 33, 45, 48, 49, 50,
51, 67, 68, 72, 82, 95, 96, 99, 103, 129,
159, 160
Bazo, 15, 17, 26
Beta-adrenrgicos, 68, 78, 79, 151, 152
Betabloqueantes, 66, 75, 102, 139, 142
Bradiquinina, 68
Broncodilatadores, 43, 71, 78, 149, 151
Broncoespasmo, 66, 67, 77, 125, 127, 150,
151, 152
Cadenas ligeras, 11, 14
Cadenas pesadas, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 24
Calendarios polnicos, 135
Cambio de isotipo, 16, 17, 18
Candidiasis, 150

Capa crnea, 112, 115
Capilares glomerulares, 26
Carrier, 35, 36, 114, 126, 128, 146
Cefalea, 59, 60, 89, 96, 100, 150
Cefalosporinas, 95, 127
Clulas, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 33, 34, 35, 36, 37, 42,
45, 48, 67, 68, 72, 87, 91, 95, 98, 100,
102, 103, 104, 107, 108, 112, 114, 141,
147, 149, 150, 159, 160, 161, 162
de Langerhans, 28
diana, 7, 33
endoteliales, 28, 159, 161
fagocticas, 1, 27
infectadas por virus, 7
lticas naturales (NK), 1, 7
mesangiales, 159
plasmticas, 7, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19,
160
polimorfonucleares, 4
presentadoras de antgeno, 4, 8, 17, 27,
87
secretoras, 4
tumorales, 7
Chenopodiaceas, 56, 135
Ciclooxigenasa, 23, 127
Citocromo p450, 127
Citoplasma, 4, 6, 8, 27, 104
basoflico, 4
Citoquinas, 3, 4, 6, 7, 9, 13, 17, 18, 19, 20, 22,
23, 24, 26, 27, 28, 34, 67, 68, 83, 91,
150, 154, 159, 161
Clon, 1, 2, 7, 14, 15, 28
Colagenasa, 104
Colitis, 88, 107
Colpos, 133
Complemento, 2, 3, 6, 12, 13, 22, 23, 24, 25,
26, 82, 83, 84, 100, 104, 105, 107
Conjuntivitis, 61, 153
Contraccin del msculo liso bronquial, 21
Corticoides, 43, 60, 61, 62, 68, 76, 77, 78, 79,
80, 84, 85, 93, 113, 117, 118, 120, 123,
125, 143, 149, 150, 151, 152, 156
Hidrocortisona, 93, 101
inhalados, 68, 77, 78, 79, 123, 149
sistmicos, 76, 84, 85, 152
Cremas, 93, 115, 116, 119
Crioaglutininas, 99
Crioproteinas, 99
Cromo., 112, 113, 115
Cromosoma, 4, 14, 67
Cuerpo extrao, 58
Cuestionario alergolgico, 39
Delecin clonal, 15
Depsito de fibrina, 28
Dermatitis, 13, 19, 21, 28, 33, 42, 48, 61, 88,
90, 92, 93, 94, 111, 112, 113, 114, 115,
116, 118, 119, 120, 125, 153
alrgica de contacto, 111, 125
atpica, 13, 19, 21, 61, 88, 91, 93, 153
crnica, 115
Dermatitis atpica, XI, 17, 33, 69
Dermatitis de contacto, 28, 42, 111
Desalergenizacin, 59
Desensibilizacin, 130
Determinante antignico, 1, 12, 14, 15, 35, 36,
128
Disnea, 64, 71, 75
Dominio inmunoglobulina, 11
Dominios variables, 11, 12
Eczema crnico, 115
Eczema del ama de casa, 113
Eczema numular, 92
Edema, 28, 42, 56, 58, 61, 68, 72, 81, 84, 85,
100, 101, 108, 113, 114, 115, 117, 125,
137, 153
angioneurotico, 84
larngeo, 81, 100, 101, 125
Efecto
autocrino, 4
paracrino, 4
Eje hipotalamo-hipofisario, 150
Ejercicio fsico, 66, 67, 150
Elastasa, 104
Eliminacin clonal, 35
Enfermedad
del suero, 26, 27, 103, 106, 125, 139
Enfermedades
autoinmunes, 24, 36, 37, 84
infecciosas, 1, 61, 104, 137
organoespecficas, 24
Enteritis, 88
Enzima, 23, 33, 45, 49, 66, 75, 100
Enzimoinmunoanalisis, 46
Eosinofilia, 57, 59, 68, 91, 101, 105, 125
Eosinfilos, 1, 6, 18, 19, 22, 23, 57, 64, 67, 68,
72, 76, 105, 149, 150, 154, 156, 159,
161
Epitelios, 56, 65, 77, 93, 146, 157
Eptopo, 12
Eritema, 41, 42, 61, 88, 96, 98, 108, 115, 116,
117, 118, 142
Eritrocitos, 7, 25

Eritrodermia, 125
Espongiosis, 91, 114
Esputo, 64, 72
Estmulos quimiotcticos, 6
Estomatitis, 88
Exones, 4
Extractos
depot, 155
Exudacin, 115, 118
Factores solubles, 1, 3, 6
Fagocito mononuclear, 27
Falsos negativos., 42, 128
Falsos positivos, 41, 42, 128
Frmacos
Bromuro de ipratropio, 79, 152
Budesonida, 150
Cimetidina, 152
Ciproheptadina, 99, 152
Clemastina, 152
Clorfeniramina, 119, 152
Cromoglicato, 59, 61, 68, 79, 149, 150,
151
Danazol, 100
Deflazacort, 60, 80
Desloratadina, 152
Dipropionato de beclometasona, 79,
150
Dopamina, 101
Ebastina, 119, 152
Hidroxicina, 93, 119
Ketotifeno, 78
Loratadina, 152, 153
Nafazolina, 59, 153
Nedocromil, 79, 150, 151, 157
Oximetazolina, 59, 153
Rupatadina, 152
Salbutamol, 58, 78, 102, 151
Salmeterol, 78, 151
Sulfamidas, 99, 106, 113, 118, 124, 129,
130
Teofilina, 41, 78, 79, 102, 152
Terbutalina, 58, 78, 151
Favismo, 33
Feed back, 4
Fenilefrina, 62
Fenmenos de idiosincrsia, 33
Feocromocitoma, 100
Fiebre del heno, 21, 99, 154
Fiebre reumtica, 26, 36
Filtros solares, 116
Fosfodiesterasa, 151
Fotoalrgicas, 119
Fotodermatitis alrgicas, 111
Fotoparche, 42, 120

Fotosensibilidad, 119
Fototxicas, 119
Frutas frescas, 88
Frutos secos, 88, 90, 156
Ganglios, 15, 17, 33, 114
Gastritis, 88
Genes, 4, 14, 15, 67
Glomerulonefritis, 24, 27, 105, 106, 107
Grado de exposicin, 138
Granulomas, 34, 104, 105, 107, 108, 116
Grnulos, 4, 5, 6, 23, 50
Grupo, 118
Herencia, 22, 67, 91
Hialuronidasa, 141
Hgado, 26
Himenpteros, 41, 95, 96, 138, 139, 141, 142,
143, 154, 155
Hipercapnia, 73
Hiperinsuflacin, 68, 72
Hiperqueratosis, 114, 119
Hiperreactividad, 63, 64, 66, 67, 73, 146, 150,
151
Hiperreactividad bronquial, 63, 64, 66, 67, 73,
150, 151
Hipersensibilidad inmediata, 13, 21, 54, 95, 125
Hipertiroidismo, 25, 152
Hiposmia, 57
Hipoxemia, 73, 96
Histamina, 23, 41, 43, 45, 48, 49, 50, 54, 68,
82, 88, 89, 96, 100, 146, 152, 153, 159,
160
Histiocitos, 114
Historia clnica, 39, 46, 48, 57, 75, 128, 129,
130, 142, 146, 154
Hormonas, 3, 4, 25, 128
Hueso, 159
Huevo, 72, 88, 90, 97, 146, 156
Idiosincrasia, 25
Idiotipo, 11, 36
Impactacin mucoide, 68
Infamacin aguda, 6
Inhibicin clonal, 35
Inmunidad, 1, 2, 31, 32, 51, 91, 107, 112, 113,
114
celular, 51, 91, 113, 114
innata, 2
Inmunocompetente, 31, 32
Inmunocomplejos, 2, 3, 22, 26, 27, 28, 34, 103,
105, 106, 127
circulantes, 3, 27, 105

Inmunofluorescencia, 27, 105, 107
Inmunogenicidad, 12
Inmunoglobulinas, 1, 3, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15,
16, 17, 24, 36, 103, 105, 159, 160, 161,
162
de membrana, 7, 36
Inmunosupresores, 37, 78, 80, 109
Ciclofosfamida, 107, 109
Inmunoterapia, XI, 50, 59, 60, 62, 78, 97, 143,
149, 154, 155, 156
Inositol trifosfato, 23
Insectos, 22, 83, 97, 106, 137, 138, 139, 141,
142, 143
Interleucinas, 3, 91
Internet, 135, 136
Intina, 133
Intolerancia, 59, 89, 127, 130
Intradermoreaccin, 73, 89, 129
Intrones, 4
Isocianatos, 65, 67, 147
Isotipo, 11, 12, 14, 16, 17, 22, 24, 159, 160
Lactasa, 88
Lmina propia, 6
Ltex, 56, 67, 84, 87
Lavado broncoalveolar, 19
Leche de vaca, 88, 89, 90, 156
Lepra, 33
Leucotrienos, 23, 67, 76, 97, 114, 129
Ligandos, 8, 19
Linfadenopata, 106, 107
Linfocinas, 3, 4
Lisosomas, 4
Lupus eritematoso sistmico, 25, 27, 106
Macrfagos, 4, 5, 7, 9, 13, 17, 18, 19, 20, 21,
24, 26, 28, 64, 68, 91, 104, 149, 159,
160, 161
Macrfagos alveolares, 68
Mculas, 113
Maduracin de la afinidad, 16
Malezas, 56, 134, 135
Mariscos, 88
Mecanismo, 2, 14, 21, 24, 25, 27, 28, 35, 36,
37, 39, 50, 54, 59, 61, 62, 73, 77, 82,
83, 87, 95, 98, 99, 103, 119, 123, 124,
125, 127, 128, 129, 130, 145, 149, 150,
151, 153, 154
Mdula sea, 2, 4, 7, 11, 15, 16, 17, 159
Melitina, 141
Miastenia gravis, 25
Mimetismo o similitud molecular, 35
Mitocondrias, 4
Moco retrouvular, 66
Molculas, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 17, 19, 21,

23, 24, 25, 28, 35, 37, 45, 48, 60, 68,
96, 114, 128, 150, 160, 161
accesorias, 7, 15
coestimuladoras, 19
de adhesin, 17, 68, 114, 150, 160, 161
Monocitos, 4, 23, 24, 27, 34, 104, 149, 159,
160, 161
Monosensibilizados, 135
Mucosa gastrointestinal, 6
Neumoalergenos, 41, 54, 62, 63, 65, 66, 87,
90, 93
Neurodermitis, 92
Neutrfilos, 4, 5, 6, 12, 13, 24, 25, 26, 27, 58,
67, 68, 72, 104, 159, 160, 161
Nquel, 113, 114, 115
Ncleo, 4, 6, 68, 98, 150
Obstruccin, 43, 53, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 63,
64, 67, 68, 71, 72, 73, 75, 77, 78, 96,
98, 100, 101, 107, 139, 145, 152, 153
Olivo, 56, 134, 135
Opresin torcica, 75
rganos linfoides, 7
Osteoclastos, 159
Otitis media serosa, 57
Ozono, 66
Panarteritis, 107
Ppulas, 81, 84, 113, 153
Paraqueratosis, 114
parietaria, 56, 134, 135
Peak flow, 146
Pnfigo vulgar, 24
Penicilinas, 95, 124, 125, 127, 128, 129
amoxicilina, 124, 128
Peniciloil polilisina, 128
Periodo de latencia, 145
Pescado, 88, 90, 97, 146, 156
Picaduras, 22, 42, 83, 95, 106, 137, 138, 139,
140, 141, 142, 143
Piel, 2, 17, 21, 22, 33, 39, 40, 41, 42, 56, 81,
84, 91, 92, 93, 98, 105, 107, 108, 111,
112, 113, 114, 115, 117, 119, 125, 141
Pirazolonas, 124, 129
Pitiriasis alba, 92
Plaquetas, 24, 25, 34, 67, 103
Polen, XI, 55, 56, 87, 133, 134, 135, 136
Plenes, 13, 41, 54, 56, 63, 65, 87, 133, 134,
135, 155
Polimialgia reumtica, 107
Polinosis, 53, 55, 56, 58, 61, 136
Poliposis nasal, 59, 60, 66

Polisensibilizados, 89, 135
Pomada, 115, 119
Poros, 133
Prednisona, 60, 80, 99, 101, 109, 119
Prevencin primaria, 156
Prevencin secundaria, 156
Prevencin terciaria, 157
Prick, 39, 73, 89, 93, 129
Prick-prick, 89
Prostaglandinas, 43
Proteasas, 23, 25
Provocacin
conjuntival, 42
nasal, 57, 60
oral, 43
Pruebas cutneas, 39, 41, 42, 43, 48, 50, 53,
57, 65, 70, 73, 96, 99, 128, 129, 130,
139, 142, 143, 146, 147
Pruebas epicutneas, 42, 117, 120, 129
Pruebas intradrmicas, 39
Prurito, 42, 53, 56, 59, 60, 61, 84, 91, 92, 93,
95, 96, 98, 113, 115, 116, 118, 119,
120, 142, 153
Psoriasis, 118
Pulmn, 105
Reaccion
anafilactoide, 96, 125, 130
Reaccin
anafilactoide, 95, 96
Reacciones
sistmicas, 39, 139, 142, 143, 156
Reactividad cruzada, 15, 24, 26, 87, 127, 130,
133
Reconocimiento antignico, 31, 35
Reflujo gastroesofgico, 66, 75
Regulacin de la respuesta inmune, 3
Repicadura, 143
Respuesta bronquial
especfica, 43
inespecfica, 43
Respuesta inmune, 1, 2, 4, 31, 32, 33, 36
Respuesta primaria, 16
Respuesta secundaria, 16
Rinitis, 19, 21, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60,
61, 63, 68, 89, 90, 91, 92, 153, 156
alrgica, 19, 21, 53, 54, 55, 56, 57, 58,
59, 60, 63, 68, 153
colinrgica, 56, 60
eosinoflica no alrgica, 57, 58
infecciosa, 58
medicamentosa, 59
perenne, 59, 60
Rinoconjuntivitis, XIII, 53
Rinomanometra, 57
Rinorrea, 43, 60, 96, 153
Rinovirus, 58, 66
Roncus, 71, 72
Saludo alrgico, 56
Sangre, 4, 6, 7, 15, 17, 21, 45, 49, 50, 64, 83,
91, 97, 100, 101, 129, 137
Secuencia transmembranar, 15
Senos paranasales, 57, 58, 107
Sensibilizacin asintomtica, 139
Shock, 48, 95, 96, 101, 125, 151, 153, 156
Sibilancias, 64, 67, 71, 72, 98
Sncope vasovagal, 100
Sindrome
carcinoide, 100
linfomucocutneo, 108
Sndrome
hipereosinfilico, 101
Pierde protenas, 89
Sinusitis crnica, 57
Sistema reticuloendotelial, 24, 25
Soja, 70, 88, 90
Staphylococus aureus, 92
Subpoblaciones, 9, 18, 19, 20
Supresin activa, 37, 87
Sustrato, 45, 108
Sustrato cromognico, 45
Switching, 22
Tabaco, 55, 66, 77, 90, 141, 145, 147, 156, 157
Tejido conectivo, 28, 100, 103
Timocitos, 7, 159, 160
Trax, 71, 72, 83, 140
Tos, 57, 64, 67, 75, 89, 149, 150
Tosferina, 66
Toxina, 7, 13, 22, 88, 95, 123
Trichophiton, 92
Triptasa, 43
Trofoalergenos, 90
Tromboxanos, 159
True-test, 42
Ungentos, 119
Urticaria, XIII, 21, 81, 82, 83, 84, 85, 92, 95,
96, 98, 99, 101, 125, 127, 139, 142,
143, 153, 156
aguda, 82, 84
colinrgica, 96, 98
crnica, 82, 85, 153
Vasculitis, XIII, 26, 27, 34, 68, 84, 89, 103, 104,
105, 106, 107, 108, 109, 125, 127
granulomatosas, 104

inducidas por frmacos, 104
necrotizante cutnea, 84
por hipersensibilidad, 105, 106, 109
Vasodilatacin, 21, 23, 55, 98
Veneno, 96, 97, 138, 139, 141, 142, 143, 155
Venulitis leucocitoclstica, 108

Vesculas, 42, 84, 115, 117
Vespa crabro, 140, 141
Virus, 1, 13, 20, 27, 28, 33, 35, 36, 58, 66, 105,
107

Alergia Elemental

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Alergia Elemental

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALERGIA ELEMENTAL

International Pharmaceutical Immunology, S.A.

La velocidad en el desarrollo de la Medicina y sus diversos tratamientos, hacen que

Porque el aprendizaje del arte de la medicina es como la eclosin de los

Hipcrates, Nomos (Ley).

1. RESPUESTA INMUNE. LINFOCITOS Y SUS PRODUCTOS. ..................................................

INMUNIDAD INNATA Y ADQUIRIDA

Factor B, Properdina, Factor D

Figura 1. Sistema del complemento

Tabla 3. Productos de secrecin de los macrfagos

Figura 2. Diferenciacin de los linfocitos T

Figura 3. Produccin de citocinas por diversas poblaciones de linfocitos T

Figura 1. Estructura general de las inmunoglobulinas. Se indican los dominios variables

2. Funciones de los anticuerpos

Figura 2. Organizacin gentica de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y

Figura 3. Respuestas primaria y secundaria de anticuerpos a un antgeno T-dependiente

Activacin de linfocitos T. Subpoblaciones TH1 y TH2

Jos Miguel Sempere

Inicio tras contacto

En los lugares de reacciones de HSI en la piel y en los bronquios, se ha demostrado la

Fagocitosis y lisis dependiente

Protenas de membrana de las

Patrn C-ANCA: Proteinasa 3

Estimulacin del receptor de la Receptor de TSH en Clulas

La clnica de la anemia hemoltica autoinmune y la prpura trombocitopnica autoinmune, se debe a la

Especificidad del clon de clulas T autoreactivas

Diabetes Mellitus tipo I

Figura 1. La respuesta inmune supone un estado de reactividad alterado contra un antgeno

Elemento del S.I Efecto final

Figura 2. Mecanismos de dao tisular mediados por el Sistema Inmune.

Mimetismo o similitud molecular.

Figura 4. Esquema de cmo la reactividad antiidiotpica puede manifestarse al mismo

Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 39

Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 40

Tcnica del Prick

Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 41

Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 42

Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 43

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 45

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 46

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 47

Figura 2. EIA doble o sandwich-EIA para la cuantificacin de IgE total

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 48

Figura 3. EIA para la cuantificacin de IgE especfica.

Nunca ser una alternativa a la historia clnica y las pruebas cutneas.

TEST DE LIBERACION DE HISTAMINA Y DEGRANULACIN DE BASFILOS:

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 49

Este mtodo fue automatizado por Siriganiam permitiendo evaluar 30

Actualmente el mtodo fluorimtrico se ha modificado utilizando filtros de vidrio,

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 50

2)Mtodo para evaluar el estatus alrgico de un enfermo.

Tambin se pueden estudiar otros mediadores como la Triptasa, que se libera en

Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 51

En la tabla siguiente se puede observar las diferencias de efectividad diagnstica entre

Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 53

Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 54

A pesar de la bibliografa revisada, no hemos hallado una clasificacin uniforme

Fisiopatolgicamente, la rinitis alrgica es la mejor conocida. Se debe a un mecanismo

Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 55

parasimpticas eferentes a las glndulas y vasos sanguneos, con la consiguiente liberacin de

POLIPOSIS NASAL (Eosinoflica 80% y Neutroflica

RINITIS DE CAUSA ANATMICA

Rinorrea del liquido Cefalorraqudeo