Professional Documents
Culture Documents
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 32 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Bekasi
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: SMP
Status pernikahan
: Belum Nikah
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Hobi
: 13 Juni 2013
Riwayat Perawatan
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
II.
Nama Ayah
: Tn. Surya
Nama Ibu
: Ny. Sugiyem
Riwayat Psikiatri
Berdasarkan
Autoanamnesis
Alloanamnesis
: diambil tanggal 16 July 2013 via telfon dengan ayah dan ibu pasien
A. Keluhan Utama :
Pasien merasa ada yang tidak enak dalam dirinya dan ingin dirawat di RSJI klender sejak
1 minggu SMRS.
Menurut ibu pasien, pasien sering jalan jalan keluar rumah dan apaila permintaan tidak
dituruti, pasien suka marah marah terhadp orang tuanya sejak 1 minggu SMRS.
B. Keluhan Tambahan :
Suka jalan jalan keluar rumah, malas mandi, melihat dua orang yang berusaha
membunuhnya dengan membawa piasu yang tajam, pasien juga mengaku melihat pocong
bersama adiknya, dan mendengar suara tangisan bayi.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJI Klender bersama ibunya pada tanggal 13 July 2013 untuk kontrol
bulanan. Menurut data yang didapat dari ibunya, sudah 1 minggu SMRS pasien suka keluar
rumah untuk jalan jalan yang apabila dilarang, pasien memarahi ibunya. Ibu juga mengatakan
pasien malas sekali membersihkan diri ( mandi ) tetapi pasien tetap mengganti baju. Pasien juga
mengatakan pada ibunya bahwa ia ingin dirawat di RSJI Klender saat kontrol bulanan nanti,
karena ia merasa tidak enak pada dirinya dan rindu ingin bertemu teman temannya di RSJI
Klender. Pasien mengatakan, akhir akhir ini ada dua orang, yang terdiri dari 1 laki laki dan 1
perempuan yang selalu berusaha ingin membunuhnya, dan orang orang tersebut tidk akan bisa
mengikutinya sampai ke RSJI Klender. Pasien juga mengaku mendengar suara tangisan bayi
didepan rumahnya saat malam hari, dan setelah dilihat sosok bayi itu tidak ada. Selain itu pasien
juga melihat sosok pocong perempuan kira kira tinggi 168 cm, pasien mengatakan melihat
pocong tersebut bersama adiknya, dan setelah dikonfirmasi dengan pihak keluarga, sosok pocong
itu tidak ada.
Pasien mengatakan dulu, sudah lama sekali, pasien tidak bisa menjelaskan berapa waktu
lamanya bahwa ia pernah meninggal ditusuk oleh orang yang sirik padanya, setelah itu dia
dihidupkan kembali oleh dukun santet yang
menghidupkannya kembali dan membuat pasien menjadi tidak waras ( gila ) seperti sekarang ini,
saat itu menurut pengakuan pasien, adiknya bermimpi bahwa dirinya (pasien) bisa hidup kembali,
lalu adiknya menggali kuburannya dan adiknya yang membawa dirinya dalam keadaan pocong
kerumah, dan pocong yang datang kerumahnya akhir akhir ini ingin membawanya kembali ke
alamnya (saat ia sudah mati).
Saat ini pasien merasa dirinya sudah aman didalam bangsal RSJI Klender karena
gangguan gangguan itu tidak bisa masuk ke RSJI Klender, dan pasien ingin sembuh, lalu
mencari uang untuk menikah. Psien juga mengatakan dua orang sirik yang ingin membunuhnya
sudah pulang kampung.
mengalami kesulitan dalam pelajaran. Ibu mengatakan pada tahun 1995 pasien sudah
mulai sakit, dirawat di RS Pertamina dengan keluhan marah marah dan mengamuk,
sejak saat itu, hingga sekarang pasien sudah keluar masuk bangsal perawatan jiwa,
tetapi ibu tidak bisa menjelaskan kapan dan dimana saja pasien dirawat. Menurut ibu,
dulu pasien pernah merasa dirinya adalah roh kudus, bisa membaca pikiran orang lain,
tidak mau minum obat dan diajak untuk kontrol rutin. Terakhir dirawat inap pada tahun
2012 bulan july sampai dengan bulan november. Pada saat itu pasien mengalami
gangguan sulit tidur, tidak mau makan, berbicara sendiri, marah marah dan mengamuk
tiba tiba.
2. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah menderita sakit
berat sampai dirawat di Rumah Sakit. Pasien juga tidak memiliki riwayat kejang serta
trauma kepala. Tetapi, pada saat pasien berumur 7 bulan sampai dengan pasien berumur
1 tahun pasien sering mengalami panas tinggi, tetapi menurut ibu pasien tidak pernah
sampai kejang, karena ibu selalu menjaga kondisi pasien. Dan pada saat pasien
dibangku SMP, pasien pernah dilakukan tes IQ, dan didapatkan skor 50
3. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah meminum minuman beralkohol, tidak memakai obat-obatan
Narkoba, tetapi pasien sudah mulai merokok ketika pasien berumur 15 tahun hingga
sekarang.
5. Masa Dewasa
a.
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah mau bekerja sebelumnya.
b.
c.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.
SKEMA KELUARGA
Keterangan :
Perempuan
Laki laki
Meninggal Dunia
Keterangan :
III.
Pasien
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki usia 33 tahun penampilan sesuai usia, tinggi 160 cm taksiran berat badan
56-60 kg, kulit sawo matang, wjah tapak mengantuk, saat diwawancara pasien menggunakan
baju kaos lengan pendek berwarna merah dan celana selutut berwarna coklat.
: menyempit
- Mood
: Euthym
- Keserasian
: Serasi
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi :
Auditorik
Visual
Taktil
: Tidak ada
- Ilusi
: Tidak Ada
- Depersonalisasi
: Tidak Ada
- Derealisasi
: Tidak Ada
D. Proses Pikir
-
Produktivitas
Kontinuitas
E.
: Cukup
Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar
: Tidak Ada
Inkoherensi
: Tidak Ada
Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Hendaya Bahasa
: Tidak Ada
Isi Pikir
-
Preokupasi
: baik
Waham
Waham Bizarre
Thought of insertion
: Tidak
Thought of broadcasting
: Tidak
Thought of withdrawal
: Tidak
Ada
Ada
Ada
F.
Ideas of reference
: Tidak Ada
- Tempat
3. Konsentrasi : Baik
4. Daya Ingat
- Jangka panjang
- Jangka pendek
- Segera
5. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Buruk (Pasien tidak tahu nama presiden sekarang)
6. Visuospasial berbentuk
7. Pemiikiran abstrak
G. Daya Nilai
1. Penilaian Sosial : Kurang baik (selama dirawat, pasien jarang ngobrol dengan pasien
lain serta tampak menjaga jarak dengan orang yang baru saja dikenal)
2. Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang jatuh di jalan maka pasien akan
mengembalikannya).
H. Tilikan
Derajat III (menyalahkan orang lain atas sakitnya)
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda Vital
Suhu
: 36,20
Nadi
: 84 x/menit regular
Pernapasan
: 20 x/menit
B. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal
: Tidak ada
2. Mata
Gerakan
Bentuk pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: +/+
3. Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinasi
: Baik
Refleks
: Baik
Keahlian khusus
: Tidak ada
: Compos mentis
2. Ekspresi afek
: Terbatas
3. Gangguan persepsi
: Tidak ada
6. Tilikan
: Derajat III
V. FORMULA DIAGNOSIS
Aksis I
Aksis II
Aksis III
: Tidak Ada
Aksis IV
Aksis V
: GAF 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
: Skizofrenia Paranoid
Aksis II
: Skizoid
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
Aksis V
: Tidak ada
: Ada
1. Halusinasi auditorik
2. Gangguan proses pikir
C. Problem Keluarga
: Tidak ada
X. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Belum menikah
Dukungan dari keluarga baik berupa Materil dan Imateril untuk kesembuhan pasien
Lingkungan kerja yang kondusif sehingga tidak memicu terjadinya stres yang berakibat
gangguan kembali terulang.
3 x 5 mg/hari
Obat ini berfungsi sebagai antipsikotik dan juga sebagai mood stabilizer.
Risperidon dipilih sebagai terapi kepada pasien karena :
- merupakan obat antipsikotik atipikal dan,
- obat antipsikotik atipikal merupakan obat lini pertama
- murah dan sesuai dengan kondisi ekonomi pasien
- efek samping yang ditimbulkannya sedikit
Pada pasien juga diberikan dosis 2x2 mg tab per oral sesuai dengan dosis
optimal sebagai dosis terapi yaitu 2-6 mg/hari. Obat ini juga selain sebagai
antipsikotik juga berperan sebagai mood stabilizer dan ini penting dalam
menstabilkan emosi pasien yang iritabel.
B. Psikoterapi
1. Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka apabila mempunyai masalah.
2. Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah,
mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
3. Keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien, sehingga dengan
demikian diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung dalam mempercepat
kesembuhan pasien.
4. Religi
Memberikan bimbingan agar pasien menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama islam.