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    Psicoterapia cognitiva conductual

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    5. EL PROCESO DE LA EVALUACION CONDUCTUAL ANTONIO GODOY I. INTRODUCCION Distintos autores suelen proponer un nimero diferente de pasos en Ia reali- zacién de una evaluacién conductual (Barrios y Hartman, 1986; Fernandez Ballesteros, 1980; Llavona, 1984; Nelson y Hayes, 1986b; Silva, 1985). En la mayoria de los casos se esta de acuerdo en que pueden distinguirse, al menos, tres fases principales: a. Seleccién y descripcién de las conductas problema. b. Seleccién de las téenicas de intervencién con las que se incidira sobre las conductas descritas en cl paso anterior c. Valoracién de los efectos producidos por Ja intervencién realizada. Algunos autores (p.e).. Llavona, 1984), tras la fase de seleccién y descrip- cién de las conductas problema (andlisis topografico 0 morfoldgico y andlisis funcional de las mismas) sitdan, en nuestra opinién muy acertadamente, la eleccién de los abjetives del tratamiento. En el presente capitulo se afadira alguna fase mas, en un intento por describir y clatificar los distintos pasos a través de los cuales el terapeuta de conducta se enfrenta a los problemas que le plantea el paciente y le ayuda a solucionarlos. Las fases, pues, que a continuacién se detallan representan aquello que el terapeuta hace desde que se dispone a emterarse de los pro- blemas que aquejan al paciente hasta que finaliza su intervencién. Seguidamente describiremos cada una de las fases del proceso de evalua- eién conductual. Il. LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACION CONDUCTUAL u.. Andlisis del motivo de consulta Posiblemente no existe una fase del proceso de evaluacién conductual menos estudiada que el anélisis del motivo por el que el paciente acude a consulta Universidad de Malaga (Espana) on Antonio Godoy 9 por el que otras personas importantes de su medio lo taen. Practicamente toda la literatura existente versa sobre el resto de las fases, aun cuando algu- nas hayan sido estudiadas con mucha mayor profusién que otras. Es mas, la mayoria de los autores suelen pasarla casi completamente por alto, comen- zando con la traduccién del motivo de consulta en conductas operacional- mente definidas, de tal forma que a lo mas que suclen llegar es a dar algunos consejos de tipo general. Asi, algo frecuentemente recomendado, es pedir al paciente que ponga ejemplos det problema del que se queja, 0 de cosas que deberian ocurrir para que éste mejorara (Nelson y Hayes, 1986b). Lazarus (1971), por su parte, pide a los pacientes que sefialen tres cosas en que su vida podria mejorar. Sin embargo, como resulta obvio, antes de traducir a conductas ¢s absolutamente necesario tener perfectamente claro qué es lo que se necesita traducir. Sin embargo, la importancia de atender a una descripaén completa de cules pueden ser las quejas y demandas del paciente y de su ambiente, aparece clara en los llamamientos de algunos autores para que el evaluador conductual se asegure de que la conceptualizacién tedrica que hace del problema representa adecuadamente fos motivos por los que se realiza la consulta (Baer, 1982; Evans, 1985; Hawkins, 1986; Kanfer, 1985; Kazdin, 1985b). Asi, por ejemplo, Baer (1982) manifiesta que «esta disciplina (el ana- lisis funcional aplicado) necesita conocer... c6mo traducir cualquier queja del paciente en conductas a cambiar, de modo que, si se las cambia, convertiran las conductas de queja del paciente en conductas de satisfaccién» (p. 286), Para ello, desde luego, es necesarie conocer con exactitud y de forma com- pleta cuales son las conductas de queja del paciente. Igualmente ilustrativo puede resultar el siguiente caso propuesto por Hawkins (1975): Se trataba de un joven bidlogo, con el grado de doctor, que recientemente habia desarrollado, sin causa orginica alguna que lo justificara, una ceguera, supuestamente histériea, y habia perdido su puesto de trabajo como profesor universitario. El tera- peuta de conducta construyé un aparato de laboratorio con el que el paciente debia realizar discriminaciones visuales gruesas, recibiendo choques eléctricos en caso de no realizarlas, Conforme el paciente iba mostrando cada vez mayor efectividad en la realizacién de los problemas de discriminacién que se le proponian, éstos fueron haciéndose cada vez mas complejos y sutiles hasta que el paciente mostré una dis- criminacién visual considerada normal. Esta forma de actuar, como dice Hawkins al describir el caso, puede resultar razonable para muchos terapeutas conductuales. Sin embargo, un estudio mas dete- nido de la vida del paciente mostré datos interesantes: el bidlogo habia tenido gran- des dificultades para terminar sus estudios en la Facultad, su trabajo como profesor era su primera ocupacion, lo Hlevaba desempeitando sdlo unos cuantos meses cuando se quedé «ciego», durante esta epoca mostraba grandes signos de ansiedad cn todo lo que se relacionaba con el trabajo, y siempre habia manifestado un inusual grado de dependencia [pp. 196-197] EI proceso de li evaluacién conductual 9 Como concluye Hawkins en un escrito posterior, al comentar el caso (Hawkins, 1986), (p, 357). Esta necesidad de atender y clarificar todo el conglomerado de quejas y demandas que presenta el propio paciente, asi como las demandas que el entorno en que vive le presenta, requiere una exploracion minuciosa y activa por parte del evaluador, si es que no quiere quedarse dnicamente en aquellos problemas mas llamativos © mas molestos que son los primeras en salir a la luz en las entrevistas diagnésticas iniciales y que pueden quedar como los tinicos existentes (al menos durante un largo periodo del proceso evaluador y terapéutico), si el terapeuta no se mantiene vigilante. Esta exploracién activa de los posibles motivos de consulta parece nece- saria aun en aquellos casos en los que el problema aparentemente resulta «monosintomatico», como es el caso anteriormente expuesto de Hawkins (1975). Si el sujeto acude a consulta es porque el «sintoma» es importante. Esto es, porque influye sobre aspectos importantes de su vida o de su en- torno. Por ejemplo, nadie acude a consulta porque le tenga miedo a subir a los aviones si ello no acarrea consecuencias importantes en su vida diaria. Aparte de estas Ilamadas de atencién y ejemplos sefalando la necesidad de realizar un estudio exhaustivo de lo que puede ser el motivo de consulta, poco se ha hecho en el estudio de esta fase de la evaluacién. Asi, en el momento presente, se echan en falta guias teoricas o reglas de procedimiento que permitan enfrentarse con esta fase de la evaluacién de forma segura. Cabe destacar, no obstante, algunos esfuerzos realizados en este sentido por auto- res como Lazarus (1981) con la creaci6n de su Cuestionario Multimodal de la Historia de Vida, 0, entre nosotros, el tratamiento recibido por la historia clinica en el libro de Bartolomé, Carrobles, Costa y Del Ser (1977), 2. Establecimiento de las metas tiltimas del tratamiento Hace ya algunos afios que Rosen y Proctor (1981) diferenciaron entre lo que ellos denominan los «resultados finales» (lo que nosotros hemos venido Ila- mando metas 1iltimas, «goals»), los «resultados instrumentales» (conductas objetivo, «target behavior») y los «resultados intermediarios» del tratamiento. Para estos autores (Rosen y Proctor, 1981), los resultados finales hacen referencia a los criterios utilizados para considerar el tratamiento como un éxito, A estos resultados, por tanto, se les pedira que posean validez. clinica y social. Por ello, los cambios directa o indirectamente logrados deberan ser clinieamente relevantes y socialmente significativos. Ello supone que su va- loracién debe enfocarse desde diversos puntos de vista: tantos como criterios 4 Antonio Godoy puedan utilizar los distintos valoradores sociales que resulten pertinentes. Esto es, los resultados finales deben haber solucionado las demandas del paciente y de los agentes sociales significativos que lo rodean. Los resultados instrumentales, para Rosen y Proctor, son aquellos que son suficientes para alcanzar otros resultados sin intervencién adicional. Deben, pues, poseer validez clinica, en el sentido de que con su consecucién se logre afrontar con éxito las respuestas clinicas que se persiguen (p.ej., todas y cada una de las conductas que se conciben propias de la depresién), De la misma forma, deben valorarse también segtin su contribucién en la consecucién de los resultados finales. Esto Ultimo tiene una doble vertiente: que los resulta- dos instrumentales sean suficientes para alcanzar los resultados finales, y que exista alguna forma de intervenir sobre los resultados instrumentales. Por tiltimo, Rosen y Proctor diferencian lo que ellos denominan resulta~ dos intermediarios, ¢s decir, aquellos que facilitan la continuacién del trata- miento o posibilitan la aplicacién de determinadas técnicas de intervencién (p.ej., la capacidad de imaginar para aplicar la desensibilizacién sistematica por medio de Ja imaginacién). ‘Con las expresiones «metas», «objetivos altimos de Ja terapia», o «resul- tados finales», en palabras de Rosen y Proctor (en la literatura de lengua inglesa suele utilizarse el término «goals», sucle hacerse referencia a las metas o efectos finales que se espera produzca el tratamiento (por ejemplo, un mejor rendimiento académico, un mejor ajuste laboral, la mejoria de las re- laciones familiares, etc.). Las conductas objetivo («target behavior») hacen referencia a aquellas variables concretas de la conducta o del contexto en el que ésta sucede y sobre las que se enfoca el tratamiento (de ahi que se las proponga como «resultados instrumentales»). Los objetivos dltimos de la terapia, por el contrario, se expresan en términos de los efectos que deben producir las conductas cambiadas durante el tratamiento. No se trata ya de que la conducta o la situacién manipuladas se hayan modificado en la direc- cién deseada. Se hace necesario que hayan cambiado en la magnitud y con la generalizacién y perdurabilidad necesarias para producir los efectos que se pretendian. Estos cambios, pues, deben haber aleanzado las metas tltimas deseadas incidiendo en el comportamiento y el ambiente del sujeto. Puede pensarse, pues, que a la vista de la diferenciacién conceptual pre- viamente realizada, no siempre explicitada en los escritos sobre terapia y evaluaci6n conductual, queda claro que la famosa frase de Eysenck (1960) «controla el sintoma y habrds climinado la neurosis» queda ya lejos de lo que se pretende sea la moderna terapia de conducta. Dada la complejidad ¢ interrelacién entre las distintas partes de la inter- vencion, quiza conviene, como han sefialado algunos autores, no olvidar que existen covariaciones entre distintas clases de conductas (p.ej., Kazdin, 1985b) y dependencias funcionales entre conductas, y que, mas que modificar un EI proceso de la ev.tluacion conductual 95 conjunto inconexo de las mismas sobre lo que se esti interviniendo es sobre un sistema funcional (Evans, 1985; Voeltz y Evans, 1983). 112.1. Variables de las que dependen las metas tiltimas del tratamiento Las metas tiltimas del tratamiento dependen fundamentalmente de los juicios de valor de los que directa o indirectamente intervienen en la terapia (Wilson y O'Leary, 1980). En terapia de conducta se supone que los objetivos finales que deben alcanzarse son un asunto a consensuar entre el paciente (0, como en el caso de los nifios, otros que tienen responsabilidad sobre el mismo) y el terapeuta (Nelson y Hayes, 1986b). Resumidamente, pues, las metas ilti- mas del tratamiento puede decirse que dependen de: a. El sistema conceptual y de valores del terapeuta, Distintas terapias y distintos terapeutas parecen tener objetives finales diferentes. b. El sistema conceptual y de valores de quien realiza la consulta, Las quejas y demandas procedentes de los pacientes con frecuencia se expresan en términos vagos y de tcorias de rasgos (Mischel, 1968; Kazdin, 1985b). Dado que el terapeuta de conducta suele adoptar una postura activa en la recopilacién de informacién, los datos que proporciona el paciente, sin em- bargo, con frecuencia se encuentran influidos por el sistema conceptual em- pleado por el terapeuta (Kazdin, 1985b; Kratochwill, 1985). c. Los requerimientos del medio fisico y social en el que vive y se desen- vuelve el paciente. 113. Andlisis de las conductas problema Desde el punto de vista del paciente, 0 de los otros usuarios de la psicote- rapia, los problemas que se plantean son de dos tipos: a) quejas, y b) de- mandas. Ambas suelen agruparse en lo que se considera

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