ld s ellis Bo 2 ese gy Loa Aa OMe uate “1 Od Ss 8°38 8 sa a PRINCIPIt DE NUTRITIE LA SUGAR SI COPIL ‘Nutritia ar putea fi definitd ca un ansamblu de func ale organismului care asigur’ transformarea, asimilarea si utilizarea alimentetor sau a substangelor nutritive (alimentatie parenterala) pentru a se asigura nevoile de crestere si dezvoltare corespunziitoare varstei,o activitate fizicd si intelectuald adecvatd, promovand o bund stare de sindtate. Necesarul de apa Apa, constituent esential al organelor gi fesuturilor, vehicul pentru exeretia metabolifilor de citre rinichi, constituent al sudorii cu rol esential in termoregiare, umidificator al cdilor respiratorii, este inciusa intre substanjele nutritive. Cantitatea de ap din organismul copilului (70-75%) este diferits de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de api la varstele mici este sensibil mai mare decat la varsta maturé. Pierderile insensibile se raporteaz la suprafata corporal gi, cu cit te mai mic, sugaral are 0 suprafafi corporal mai mare Corespunzitoare fiecdrui kg/greutate. Se adaugh incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, asadar pierderi urinare care depigesc 40-50% din Volumul de lichide ingerat. in condigii de temperaturi ambianttcrescutt (sau fototerapie!) precum si in condi patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic {si plstreazi cu dificultate balanta hidric’, avand mare tendingi de deshidratare, Nevoile de lichide depind de vast, dar si de continutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g api, si aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronutriente din compozitia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu Recesiti suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar {inconditii de temperatura ambianti crescutt (label 2.1.) Tabel 2.1. Necesaru estimat de apa la diterte varste (m/kg/i) carirovut 2 —___arrronon_ 2 NUTRITIE $1 ALIMENTATIE Necesarul de calorii (aportul energetic) Ratia caloricd a sugarului este ratia cu care cregte, O ‘curb ponderalé satisfc&toare este cea mai bund dovada unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism Fidel, ea indicator al nevoitor calorice ta sugarul gi copilul sindtos. Acest mecanism incepe si functioneze dupa varsta de 6 stiptimani. Pentra prematuri, postnatal se doreste si se objink un ritm de crestere egal cu cel de restere intrauterin’, ceea ce este posibil cu un aport calorie proportional mai mare, care si poatd sustine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de virstd si el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar) Sau 20 keal/kg (adult) reprezinti metabolismul bazal, ia care se adaugi 12-25 keai/kg/zi pentru activitatea fizic’, Necesarul de crestere este de 3-4,5 kcal pentna fiecare gram de spor ponderal. Se previd calorii suplifmentare pentru actiunea dinamica specificd a, proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum gi pentra ‘men{inerea echilibrului termic. Pentru nou-n&scut, limita superioard a portului caloric este de 165-180 keal/kg/zi, cli peste aceasta valoare caloriile nu mai sunt wilizate adecvat pentru crestere. Nou-nascutul cregte intr-un ritm optim cu 100 kcal/kgizi daca sursa este laptele mater gi cu 10% mai mutte calorii dact sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de via se cifreazd 1a 80-120 kcal/kg, urmind ca, pentru fiecare etapa ulterioard de 3 ani, necesarul calorie sti scad8 cu 10 kealke/zi (tabel 2.2.). Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient fn prezenga unui aport caloric adecvat. Pentru a se objine o crestere optim’, cu depunere moderati de grisimi (20%) $i utilizare maxima a proteinelor, este Recesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 keal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigurd o crestere in greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile 2ilnice, prematurul cu greutate foarte mic’ (1180-1500 g, Suge Copit ] Premaror eo grew foarte mick Tid 300 | Fant 115-128 Nou nine 100-150 [ani 100-110 3 iu 140-160 | 6 ani 30-100 Giuni 130-150 [10 ai 70-85 ni a asras Pant 30-60 2 ul [0-135 is ani 30-50 2324° |_Esentialul in PEDIATAIE — edit a 2-a Tabel 2.2. Necesarui energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, ientat enteral (dupa Klaus) (oot baz a [activate muscular mixin : 7 urs ocaionat prin sedere tempera amblante 10 ierderi feeate 1S — q ‘creseres, inclusiv termogeneza care rezultd din metabalizare 7 q virsti gestational 27-33 stiptiméni) se recomanda un aportcaloric de 120 keal/kg/2i, aportul de proteine fiind de 3,3-3,6 gikg/zi si raportul kilocalorii/proteine 32-35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezulth 4 kcal, pe cind din metabolizarea unui gram de lipide ~ 9 keal sia unui gram de glucide ~ 4,2 kcal. Un procent de 40- 50% din calorii trebuie si rezulte din arderea hidratilor de carbon, 35-40% din arderea lipidelor si sub 10% din metabolizarea proteinelos. Necesarul de proteine Proteincle sunt constituent! obligatorii ai alimentelor pentru copii, fiind macronutriente cu rol esential ia crestere, Proteinele din alimentatje asiguri materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de apirare imund, dezvoltarea sistemului nervos, sinteza neurotransmititorilor etc. Sursa exclusiva de protein primele luni de viayi este laptele uman, respectiv formulele care asigur& un aport adecvat calitativ gi cantitativ. Cazeina, zerul si ou! sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece confin tofi aminoacizii esenfiali. Din tofi cei 24 de aminoacizi, 9 sunt esentiali (nu pot fi sintetizati gi trebuie si se giseasc’ obligatoriu jn hrana copilului mic). Acestia sunt: treonina, valina, eucina, izoleucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, metionina gi histidina, Dacd ne referim la prematur, se adaugs gi erginina, cistina gi taurina. Taurina se gaseste {in cantitate mare in laptele uman gi se adaugi in fonmulele pentru prematuri deoarece acestia nu o pot sintetiza din cauza unor deficiente enzimatice legate de varstd. Are rol fn sinteza substanjelor neurotransmig&toare gi in desivargireu functiilor retinei. Unele proteine din laptele ‘uman nu sunt absorbite (lactoferina, [g/s), darele confer’ calititile antiinfectioase ale laptelui uman, neavand rol in nutritie. Proteinele din alimentatie care nu sunt specio- specifice (alte surse decat laptele uman) pot deveni alergenice (Fiind antigenice). Orice copil cu anamnezi Samiliald povitivi penivu alergie poate dezvolta atergie Ja proteinele laptelui de vacd. In aceste cazuri, se recomandi intérzierea” introducerii in alimentatie a proteinelor steine” (came, peste, ou) peste virsta de 6 luni, Prelungirea afimentatici naturale este © metod’ eficientd de evitare a alergiet alimentare. Procesul industrial de preparare a formulelor scade porensialut alergogen al proteinetor din laptele de vac, Necesarul ™~ Toul: 128 q de proteine depinde de varsti i ritm de crestere, precum, si de calitatea sursei utilizate. Pentru prematurul cu sgreutate foarte mict la nastere, necesarul recomandat de proteine este de 3,2-3,6 g/kg/2i, dar sunt autori care accept si 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm de ccreglere identic cu cel intrauterin, Pentru toati perioada, Ge sugar necesarul de proteine este de 2-2.2 s/kghei, pentru ca intre 1-3 ani st fie de 23 gizi, intre 4-6 ani de 30 gizi, inte 7-10 ani de 34 g/zi, iar la adolescent si ajung’ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteice la varstele ‘miei nu sunt avantajoase gi conduc la acidoza $i eresterea valorilor ureei. Regimul hipoproteic se soldeaza nu numai cu edeme hipoproteice sau malnutrigic de tip kwashiorkor, ci are efecte complexe, cici se vorbeste de un raport optim intre mineralele din alimentatje (ig) gi cantitatea de proteine (g). Conform directivelor Comunitayii Europene, se vorbeste de un minim proteie (2,8 2/100 kcal) pentru sugarul afimentat cu formule din lapte de vacd gi de un aport proteic de 2,25 9/100) kcal dact sursa de proteine este soia. Dac’ un produs dietetic se bazeazt pe hidrolizat de proteine. cu valoare| biologic& mai mic, minimul proteic trebuie si fie 2.25 g/00 keal Necesarul de hidrafi de carbon Glucidete sunt macronutriente utilizate in organism caprincipali sursa de calor. Singura form’ de depozitae ahidratitor de carbon este glicogenul, stocat in ficat sin muschi. Se gisesc in alimentatie sub forma de monozaharide (glucoz4, galactoz’, fructozi), dizaharide (lactoz4, sucrozd, maltozs) sau polizaharide (amidon). Necesarul de hidrati de carbon este egal cu cantitatea care asigurd 40-50% din nevoile calorice ale copitului. Un regim hipoglucidic (sub 15% din nevoile calorice) conduce la cetozi de foame, iar un regim cu exces de hidragi de carbon conduce 1a hiperponderabilitate gi obezitate. Nevoia de glucide este de 12 gkp/zi penttu sugar $i copilul mie gi de 10 e/kg/zi penttu celelalt te, Pentru prematur, nou-niiscut gi sugarul din primele 4-5 lumi, sursa de hidrati de carbon este reprezentatd ‘aproape in exclusivitate de laptele uman sau de formule fn care concentrajia de lactozi este de 7%. Pentay digesta actozei este necesarii actaza, enzima situatd la nivelul marginit in perie a epiteliuyj intestinal, © parte din lactozd ramane neabsorbiti gi ajunge in tumenut* scum slew lat de care mde ‘onda glzi, nide at sh stele terea umal tip reste ‘mg) elor xteie nule 100 dus oare fie jntestinului gros unde este fermentatt de citre flora jntestinali, asigued un pH acid al scaunelor $i favorizeaza deqvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizeaza gi absorbtia calciului si fosforului, Prematurii cu varsta de gestafie de 30-34 de stiptiméni au o activitate sciizuti alactazei, 50% fag de valoarea activittyii nou-niscutului la tcrmen, motiv pentru care este posibil si nu tolereze formule cu confinut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, in conjunctie echimolar’ cu sodiul. Glucoza se poate absorbi Prk hidroliza si, deci, nu necesiti nici o interventie enzimatic’. Amidonul, un polimer de glucozi, se giseste informa linear sau cu structurd ramificat’ (amilopectine). fn conciii normale, digestia amidonului este asigurath de amilaza de origine pancreatic sau salivard, Nou-nascutul digera amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezulté produsi intermediari care sunt hidrolizasi pan’ la stadiul de glucozt de citre sucraz’, izomaltazd gi maltaz- glucoamilaz3. Desi au existat dispute fn literatura, s-a demonstrat cX nou-niscutul poate digera amidonul. Fibrele (pectina, celuloza,lignina, hemiceluloza), care ‘nu se pot digera si nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidratilor de carbon. Fibrele lipsesc din alimentatia sugarului pnt in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asigura consistenfa scaunelor gi participa la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici si mineralele. Nu exist date despre rolul fibrelor in reglarea functiei intestinale a sugarului, desi rolul de reglator al tranzitului intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut in pediatria clasici. Pentru viitor, se preconizeaza ideea de a se introduce fibre in formulele pentru sugar, ceea ce ar putea rezolvaeventual problema colicilor, S-au realizat deja formule pentru sugari care congin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana), Se estimeaza inst c& fibrele din formule ar putea avea si efecte nedorite, in sensul sctderii absorbtici substangelor minerale Necesarul de lipide Lipidele din alimentatie sunt cea mai importanti surs& ‘enecgetic3. dar lise atribuie gi un important rol structural si de vehicul pentru vitaminele tiposolubile. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de Uigliceride (98%). Acizii grasi care intr in compozitia Acestora au catene cu lungime variabild (de la4 la 24 atomi de carbon) si un numir variabil de legaturi simple sau duble (nesaturate). In functie de pozitia dublei legituri (@3 sau 06), aciaii grasi nesaturati au functii biologice distinete, Absorbfia si rolut biologic al diferitelor tipuri de acizi gragi variaz’i foarte mult. Digestia gi absor>yia sunt de asemenea diferite in raport cu lungimea catenelor. ‘Triglceridele cu languri medi (C:8-C:10) se absorb intacte, ici hidroliz’ prealabilS, direct in circulatia portal’ Capitola 2 — Nutritie gialimentatio | 25 Acestea, cunoscute sub denumirea internationals de MCT (medium chain tryglicerides) sunt constituenti indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate in afectiuni in care exist tulburari de gbsorbtie intestinal, dar nu se recomandit in formulele destinate sugatilor singtosi slimentati artificial. q Aciaii grasi esengiali (EFA: essential fatty acids) nu pot fi sintetizayi in organism, de aceea ei trebuie si se Biscasca obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C:18:206), acidul alfa linolenic (C:18:303) gi acidul arahidonic (C:20:406), ultimul fiind considerat esential facultativ deoarece s-a demonstrat ci ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie si acopere 3% din calorii (300 me/100 keal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 keal iar raportul acid linoleic/acid alfa-linolenic recomandat de ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15, Aceste capete de serie” ale acizilor gragi polinesaturayi mai sunt cunoscute sub numele de PUFA (polyunsaturated fatty acids), Din ei, prin desaturari gi elongatii de catend, care au loc suecesiv in microsomii hepatici sau din ereier, se nase alti compugi cu rol esential in functionalitatea organelor i sistemelor. : PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alc&tuiesc membranele celulare si au rot vital tn functionalitatea acestora (mentinerea integrititii membranelor si a functiei enzimelor acestora). PUFA au rol in transportul transmembranar, permeabilitatea gafinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol in imunitate ea precursoriai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabo- lismului colesterolului gi au rol specific fn dezvoltarea creierului sia retinei. Deficienta lor conduce la cresterea susceptibilit&tii la infectii (modificdri structurale ale membrane’ limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor grasi @3 este legat de inhibarea productiei de citokine, Se gtie cl 60% din materialul structural al creierului este ale3tuit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:«3) $i acidul arahidonic (C:20:4 a6). gragi polinesaturati cu eaten lunga (C:20- €:22), cunoscuti sub denumirea internagionalti de LCP (long chain polyunsarurated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare cirora le asiguri permeabilitatea, susfindnd si activitatea enzimelor legate de membrand, LCP au un rol particular in dezvoltarea creierului fitului si sugarului mic; astfel, in ultimele luni de sarcind este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca in petioada postnatala sursa lor si fie seprezentati de laptele matern, Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nascutflor si prematurilor (formute de ultima generatie) contin LCP, deoarece chiar nou-ndscutul la termen are o capacitate limitati de cesaturare a acizilor gragi26 |_Esenfialut in PEDIATRIE— eat a2-a Concentratia ridicatd a colesterolului din laptele ‘matern a atras atenjia asupra posibilului rol al acestuia in dieta primei perioade de varstl. Se stie ci el este precursonul hormonilor cu structurd sterolicd si are rot {in formarea membranelor celulare. Doaro mic& proportie ‘de colesterol poate fi sintetizat de ficatul copiior prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematuriicu greutate foarte mic& trebuie sti congin’ $ mg/dl colesterol pentru romovarea unui ritm optim de crestere. ‘Necesarul de lipide in alimentatie este egal cu cantitatea de lipide care si asigure prin ardere 35-40% din totalul Tajiei calorice. Pentru sugar aceasta cantitate este egal cu 3.5-6 g/kglai, se majoreazit la 4,5 g/kg/zi la varsta de 1-3 ani, dupii care rata lipidicd se stabilizeaad la 2 gikg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, cantitatea de recomandatt este de 4,4-6 g/100 keal, iar minimul lipidic este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asiguri 40% din ratia caloric’, Se vorbeste gi de un minimum lipidic care are a fi 1,5 g/kg/zi. In schimb, daci lipidele ajung sii acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza. Necesarul de electroliti si oligoelemente Sodiul —este principalul electrolit al organismului. Se Pare c& nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou- niiscut (este inclus si necesarul pentru crestere). Necesarul de sodiu scade dramatic Ia adult, varsté la care este de numai 0,7 mmol/kg. Daca raportiim necesarul de sodiu la numéral de calorii, cifra este de 2,5 mmoi/100 kcal. Deoarece sodiul nu se giiseste in cantitate indestulttoare ‘in alimente, in mAncare se -adaugi sare de sodiu. Regimul obignuit al unui adolescent confine 100-300 mmol/zi. Laptele de vaca are un continut cidicat de sodiu (23 mmol/, ‘in comparajie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/), de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vacd induce © concentratie osmotici ridicatit care, in condigi ormale, este compensatii de excretia renal gi nu este unmatd de hipernatremie. Aceasta apare doar la varstele foarte mici (prematuri si nou-niseu) cfd functia renalti este imaturd. S-a susfinut, de asemenea, cd un apart excesiv de sodiu in perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arteriala la maturitate. Potasiul ~ este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflindu-se la nivelul muschilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 keal, sursa fiind reprezentata de carne, lapte, cartofi, fructe. Calciut ~ este constituentul esential al oaselor si dintilor (99%). In ultinwul wimesteu de via intrauterind aeresia de calciu este de 310 mgyzi, cantitate care postnatal nu este acoperiti nici de laptele uman, acesta Contindnd calciy cu o foarte bund disponibilitate (40 mg/ 100 keal). Nou-nascutii alimentati cu lapte de vaci dezvolti convulsii hipocalcemice de cauzd nutrijionalt mai ales datoriti raportului inadecvat calciu/fosfor (exces telativ de fosfor) din acesta. Osteopenia fogtilor prematuti este 0 adevaratt problema cu care ne confruntim in practic’, de aceea formulele de start contin 70-80 mg de 4 calciu/dl. Formulele fir lactozi induc o Scidere a aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbtici paracelulare de calcu, favorizatii de lactozit. Cantitatea decalciu din organism variaz’ cu varsta; lanastere, canti- tatea de calciu este de 8 gikg, pentru ca la adolescent si ajungi la 19 g/kg. Aceasta crestere presupune un aport Zilnic de calciu care se cifreazi fa 180-200 mg. Pentru Primele 4 luni de via’ necesarul zilnic de calciu este de 177 mg (Fomon). BI scade a 70 mg/zi intre 3-4 ani, Pentru a creste in preajma pubertigii la 380 mg/zi Recomandirile dietetice sunt in discrepant cu aceste nevoi. De exemplu, in Regatul Unit al Marii Britanii se recomanda administrarea zilnict de 600-700 mg de calciu, de la nagtere pand ia 18 ani! Codex alimentarium Fecomanda pentru sugar 50 mg/100 keal sau 400-600 ‘mg/zi iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal. Fosforul ~ este un constituent principal al oaselor (80%) gi muschilor (9%), avand importante roluri structurale (intr in componenta fosfolipidelor, nucleotidelor si ATP-ului). Acrejia intrauterint de fosfor in ultimul trimestru de gestatie este de 75-85 mg/kp/2i, Aportul postnatal asigurd o crestere a cantititii de fosfor de la 17 g (la nou-niscut) la 700 g (la adult), Fomon a Sugerat c& acrejia de fosfor in cursul procesului de cregtere este in medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor in primete 4 luni de viagi este de 160 mg/zi, pentru ca la varsta de 3 ani s& scad& la 120 mg/zi. Raportul calciu/fosfor in organism este de 1,7 la nagtere gi creste 122 la adult, raport care nu se regaseste in majoritatea surselor de alimente, Formnulele pentru sugari propun ins tun raport Ca/P de 2/1 sau 1.8/1. Laptele uman contine 15 mg Pia, ceea ce explic4 partial osteopenia sugarilor alimentayi natural exclusiv peste varsta de 6 luni, Magneziul — este cel mai important cation bivalent intracelutar. Cantitatea de Mg la nou-niscut este de 760 mg, pentra ca la adultul tinzir aceasta cantitate s se majoreze la 28 g, ceea ce inseamnd o acreie de Mg de 4 mg/zi, Jumdtate din cantitatea de magneziu se giseste Ja nivelul oaselor, restul in fesuturile moi, juednd rol de cofactor enzimatic la nivelul mitocondrilor precum gi un rol important in menjinerea excitabilititii neuromusculare. Mg este un constituent important al clorofile ise giseste din abundenjd in legumele verzi. Se recomand un aport ilnie de 60 mg/zi pentru sugar, care va creste la 300- 400 mg/zi la adolescent. Hipomagneziemia este rareori de naturd alimentar’, fiind mai degraba o manifestare a tulburatilor de homeostazie, Fierul ~este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinci, Se mai gaseste in citocromi sau sub forma de fier de depozit (feritina) in icat si splin, Fierul circuit in singe legat de o B globutin’, transferina, care tn mod normal este saiuratd doar in proportie de 30.40%,Me corespunde fefinerii zilnice a unei cantitiyi de if de fier pentru nevoile de crestere. Se conteazt pe fabsorbiie a fierului din alimente de 10%, dar acest pfocent este influentat de numerosifactori, Astfel, fierul bnjinut in spanac se absoarbe tn cantitate de 1-2% (1), ‘in comparatie cu fierul din carne care se absoarbe in {.de 10-20% (hemul si mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinal). Depozitele de fier existente la sastere sunt sbficiente pam’ la varsia de 4 luni, astfel ca slimentatia lactatd, chiar fr supliment de fier, nu F conduce a apariia anemieiferiprive de cauz nutritional, 5 Prematurii necesita insa suplimentareaalimentatiei cu fier {care se adaugit in formul) cu condiia ca acesta sf fie tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 siptimdni de vial nueste de cauzi nutritional ci se datoreste sctide: i de hemoglobinii gi a precursorilor eritroizi ~ anit se = ng de ‘vim 3-600 selor prin inhibigia postnatal’ tranzitorie a eritropoezei — + hued $e Precum gi duratei mai scurte de vias a hematilor _ ctor, snettcate cu Hb fetal. Absorbia mai scizutd a fierului ‘sefor IL i2 primele 2 luni de viagS se datoreste unor depozite * ight. saturate de fier. Intre 4 si 6 luni depozitele se golesc gi ‘befor Tes precursor eritroizi. Abia dupit virsta de 6 luni cantitatea de fler necesara cresterii depinde exclusi de sursele alimentare, Necesarul de fier recomandat (RDA) este de 6 mg/2i pentru primele 5 luni gi de 10 mg/zi pénd la varsta de 1 an, Pentru prematuri se recomandi 2ilnic un aport de 2 mg/kg, incepand cu varsta de 2 luni, Laptele mater are un confinut scaizut in fier, dar cu 0 absorbtie de 40% (conditionati de prezenta lactazei, lactoferinei, a acidului ascorbic si a cantititii relativ selaute de cazein’). Formulele de lapte care nu sunt ona pm NE] imbogitite cu fier congin 0,07-0,14 mg/100 mi, pe cind formulele de start imbogatite contin 0,7-0,9 mg/100 ml, ent | itcelede-continuare 0,7-0,14 mg/100 ml. Dac se creste am ie | cattilatea de fier din formule, se interfereazt absorbtia cclorlalte oligoclemente gi se modifict gustul Zineul — este constituentul unor metaloenzime gi all uunor depozite hepatice. Se giseste in cantitate mare in colesttu; concentratia sa scade in laptele matur. Un sugar alimentat natural primeste 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg Continutul in zinc al laptelui materneste relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice descrist la sugarii infarcatj, probabil si prin prezenta acidului picatinic (metabolit al ‘wiptofanutui) cu care zincul formeaz’ complexe usor absorbabile. Prezenja fibratilor (lapte de soia) scade absorbia zincului. Pentru formulele de start, conginutul in zine recomandat este de 200-300 j1g/100 mi, pe cand penttu formulele de continuare concentragia de zine = Fecomandat este de 350 j1g/100 mil Cuprut ~se giseste in depozitul hepatic in momentul nasterii in proportie de 50% din intreaga cantitate din ‘organism, Doar prematurii care au depozite insuficiente Captotul 2— Nutrife si alimentatie | 27 pot prezenta deficit de cupra intr 3 si 6 luni, in cazul in care nu au fost alimentati cu formule tmbogitite. Cuprul din laptele uman, desi aflat fn cantitate mici, dispune de © foarte bunt biodisponibilitate, Adaysul de cupru in formule creste potentialul de oxidare a acizilor grasi, de aceea doar unele formule de start sunt imbogitite cu 40 ug cuprw/100 mi. Todul ~ este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni. Principala sursi de iod sunt alimentele, apa find o surst insuficient’, Cantitatea de fod din sol (sursa pentru plante si animale) este extrem de variabil’, Necesarul de iod pentrs adult este de 50-100 ugizi, dar fn timpul sarcinii sau la femeia care aliptesza (pentru a compensa pierderite prin glanda mamar’) este necesari © suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animatele marine (300-3000 pghkg jn comparatie cu pestii de api dulce, care asiguri doar 20-40 e/kg). in multe zone de pe glob doar consumul sirii iodate asigurd necesarul de iod. Prematurul trebuic st primeascti 30-40 pgikp/zi, pe cind pentru now-nascutul {a termen 0 cantitate de 7-10 wg/kg/2i este suficientl. Formulele pentra sugari trebuie s confind 35 ye/dl, nivel de iod considerat maxim (recomandiirile minime pentru formule sunt de 10-20 pe/dl). Necesarul de vitamine \Vitaminele, descoperite fn prima jumatate a secolului XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism gi crestere. Au fost clasificate in: liposolubile (A, D, E, K) si hidrosolubile (grupul vitaminelor B gi vitamina C). Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentatie echilibrata, dar el creste proporjional cu varsta gi in functie de compozigia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportaté la cantitatea de proteine din alimentagie, nevoia de vitamina E este in relatic cu cantitatea de acid linoleic din diet etc. Vitamina A (retinol) ‘Se piiseste in cantitate mare in lapte, ou, ficat de peste. Provitamina A (B caroten) este insi de origine vegetal (feclt, morcov). Functia principalia retinolului este sinteza rodopsinei in celulele cu conuri din retin, Nevoia zilnicd este de 10 ugykg/zi, egal cu 30 uiskgizi, desi dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 yg/zi iar pentra copii de 750 ig/lzi. Hipovitaminoza A are ca prim sema sclderea acuititi vizuale la intuneric (hemeralopie) ar in forma declarati este cunoscuti sub numele de xeroftalmie (comee uscati), Se intilneste in fire Asici de Sud-Est unde ‘alimentajia este bazati pe ore2, aliment care nu contine Vitamina A. Formulete pentru sugari asigurd 250 ui/1OOKcal Vitamina D Este indispensabil& pentru crestere gi fn reglarea metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare, Sursa28 |_Esonfialul in PEDIATRIE— edijaa 2-2 principala de vitamina D fi are originea in piele, unde 7-dehidrocolesterolul furnizat de alimente de origine animald se transform’, sub acjiunea razelor ultraviolete, in colecalciferol (vitamina D3). Pentru garile cu climat rece gi temperat se conteazi pe sursele alimentare de vitamina D (peste, ou, unt) sau pe administrarea medica- rmentoasd (in primul an de via’). Laptele uman congine © cantitate mic de vitamina D liposolubil§; cu toate acestea,rahitismul apare rarla sugarul alimentat natural, probabil prin coexistenja unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) si a unui raport optim Ca/P. Laptele de ‘vaed, eare confine cantititi mici de vitamina D sium raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen, Doza de vitamin D recomandati pentru toate varstele este de 400 uifzi (100 jg). Nici formutele de lapte imbogétite in vitamina D (400 yg/100 kcal) nu acoperi necesarul, astfel cZ, pentru condifiile climatice ale (iri noastre, adausu! medicamentos zilnic de vitamina D, panda varsta de 1 an, este 0 practicd obligatorie Vitamina E Este consideratt esentiala pentru crestere si dezvoltare Se giseste in doutl grupe de substante naturale: tocoferoli (a. B.7, 6) sitocotrienoli, Forma cea mai activa biologie este a-tocoferolul, Doza recomandati pentru primul semesiru de viatd este de 3 mg/zi, pentra ca pentru perioada urmitoare de 6 luni sii crease’ la 4 mg/zi. Se recomandtt 0.5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal si 0,5 mg pentru fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). ‘S-au acceptat ca normale urmitoarele valor: a-tocoferol 0,3 mgéa (copil) sau> 0,5 mg/Al (adult), raportul vitamina Ehipide totale 2 0,6 mg/g ta copil i > 0,8 mg/g ta adult ‘Administrarea medicamentoasia vitaminei E la prematuri are efect favorabil in prevenirea retinopatiei prin prematu- ritate, Cel mai important rol biologic al vitaminei E este attibuit acfiunii antioxidante, prevenind distruetia PUPA. Deficienga de vitamind E la prematuri poate induce o form’ de anemic hemoliticd, Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soi floarea soarelui). Vitamina K Sub aceasté denumire sunt reuniti 10 compusi liposolubili, unii intdinigi in vegetale verzi, alti sintetizati de citre bacteriile de putrefactie din lumenut intestinal Av fost sintetizagi si analogi hidrosolubili de vitamina K, (fitomenadiona), utilizayi in scopuri terapeutice. Sursa intestinal de vitamina K este suficiemtd. astfel incat hipovitaminoza K se semnaleazd numai in 3 situati, $1 anume la nou-nascufi, nainte de colonizarea intestinulu cu flora saprofita, in sindroame de malabsorbsie. inclusiv atrezie btiartgi dupitterapie antibiotic oral cu antibiotice cuspectat larg, Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimentate cu vitamina K poate avea acelagi efeet Deficienga de vitamina K conduce fa tulburtiri de sinter en a factorilor de coagulare si este mai frecventit la sugai alimentati exclusiv natural (in afara orictrei st&ri patologice), laptele uman asigurind 0 cantitate minim’, de vitamina K. Supradozarea fitorhenadionei favorizeazt hiperbitirubinemia, mai ales la prematurul care asociaz’ si deficit de GOD, Vitamina B1 (tiamina) Este coenzima enzimelor de decarboxilare; se giseste fn ficat, carne si germeni de cereale, Necesarul zilnic este de 40 1g/100 kcal, cantitate in general acoperit& de alimente, cu exceptia populatiilor care se hrainesc cu orez decorticat (15 jg/100 keal) si care dezvolta beri-beri. Vitamina 82 (riboflavin) Este incorporatd in flavin-nucleotide, avind rol oxido- reducitor. Este dstribuitd larg in sursele alimentare (lapte, vegetale, came). Doza reconandaté este de 100 yg/100 Kea, Vitamina BS (piridoxina) Formeaz4 grupul prostetic al aminotransferazelos, participind, de asemenea, la conversia triptofanului in acid nicotinic. Deficienta nutritional este exceptionali, piridoxina gisindu-se in foarte multe alimente, Necesarul de vitamin B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate, Doza zilnict recomandati este de 0,4 mg/zi la 1 an si de ‘2 mg/zi pan’ la 18 ani sau 35 pg/100 keal, Acidul nicotinic (niacina) Este coenzima pentra NAD si NAPD, cu rol oxidoreductitor si este ubicuitari in sursele alimentare ‘le omului. Dac’ aportul oral de vitamini este insuficient, sinteza niacinei are loc gi in organism. din triptofan, cu participarea vitaminelor BI, B2 gi B6. Aceasta presupure {ns un sport oral adecvat de tripiofan. Necesarul este de 250 41g/100 kcal gi aceasta este si cantitatea recomandat in formule, Vitamina B12 (ciancobalamina) Are structurd asemindtoare inelului porfirinic; pentra a fi absorbitd, are nevoie de o glicoproteini secretati de ccelulete parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic gi are rol in mielinizarea sistemului nervos, Deficienfa de vitamin B12 conduce Ja anemie pernicioasi, Nevoia de vitamin B12 variaza incre 0,3 pw/ai la sugar pind la 3 yg/zi ta adolescent. Vitamina C (acidul ascorbic) Spre deosebire de plante si uncle animale care 0 sintetizeazS din glucoz’, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natura alimentard. Numeroasele sale roluriin procesele metabolice fac indispensabilS aceasti vitamin pentra o nutritie adeevatd. Sursete principale ee ee aay od sod ad nd ok odCapitol 2— Nutri $i alimentatio | 29 sugar feuctele, in special citricele gi vegetalele verzi. ‘ste ntul termic al alimentelor distruge vitamina C. —— ninis indi doze zilnice de 20-30 mg/zi. zeae . i ALIMENTATIA SUGARULUI §1 COPILULUI MIC Compozifia laptelui uman 7 FSVSME —Laptele uman este consideratatimentul ideal pentru itd def hwrinirea sugarului in primele 6 luni de via, flind specific oe eas ‘ei. Valoarea energetica, in medie de 67 keal/100 ml, oe variazi (64-72,3 kcal/100 ml) in functie de factori socio- 4 economici, starea nutritional’ a mamei, paritate, momentul zilei si distanga fag’ de data nasterii. Conginutul al energetic variazi pe m&suri ce perioada de lactatie J Nido: F rogreseazi gi aceast’ variatie este interpretat& ca fiind apie, Fo adaptare ta nevoile sugarului. Valoarea energetici a ——Okcal. fF Japtelui uman acopera nevoile energetice din primul 4 trimestru de ving, care dupa ultimele determindei sunt de 95 keal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de zelor, 4 confinutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, ui in § hidrati de carbon). Colostrul contine mai multe proteine, ali, J} find adaptat necesititilor now niscujilor. esarul Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml in colostru 7 crate, f} si apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt side reprezentate de seroproteine, cazein’, proteine de membrani a globulelor de grisime gi proteine celulare (tabelul 2.3.). Clasic, se considera ci raportul cazein’! seroproteine este invariabil in laptele uman (40/60) dar apae cercetari recente au stabilit cd gi acest raport este variabil 7 rare | (10190 ~ 50/50), in funcyie de momentul lactate. a in primele 3 luni de lactatie, coninutul in aminozcizi mou | esenfali este inst stabil (53%) gi asigurai necesarul de J une | crestere a sugarului. Azotul neproteic, reprezentand 20- tate | 30% din intreaga cantitate de azot (350-560 mgil), are cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat tn special de aminoacizi liberi al ciror nivel variazd in cel mai inalt grad cu starea de nutritie a mamei, Cei mai importanti intre acestia sunt: acidul glutamic (surst de acid a cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricarboxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) si taurina (amelioreazs absorbjia lipidelor, favorizeaza colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator gi neurotransmiggtor). Taurina nu va fi incorporati in proteine, dar concentratia ei este mai ridicata in colostru ecdit in laptele matur. Hidrafii de carbon din laptele uman sunt reprezentati de mono-, di- $i oligozaharide, dar si de glicoproteine si glicosfingolipide, Lactoza (alettutd dints-o moleculi de glucozi si una de galactozi) este principalul constituent din grupa acestor macronutriente $i se giseste in laptele uuman intt-o concentratie de 6-7 g/100 ml. Lactoza nu are numai valoare energeticd ci are si rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica sursi de galactozi (cu rol major in mietinizarea sistemului nervos), favorizeazd metabolizarea calciului si fosforului si, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt Feprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aptirare intestinal Lipidele Japtelui uman (3-6 g/100 ml) sunt repre- ‘zentate in procent de 98-99% de trigliceride, in timp ce colesterolul, esterii de colesterol gi fosfolipidele reprezints doar 1-2%. Compoziia gi nivelul lipidelor variazi remarcabil cu momentul postpartum, observandu-se 0 crestere progresivii a concentratiei lipidelor pani fn a 21-azi de lactatie gio now’ ascensiune dupa 3 luni, probabil prin cresterea sintezei intramamare, acoperind nevoile calorice in crestere, paralel cu ‘maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceastt crestere progresiva a concentratiei lipidelor ,factor de safietate”, Concentratia acizilor grasi cu catendi lungi este tnult mai ridicaté tn colostru in comparatie cu laptele ‘matur, Concentratia acizilor grasi polinesaturati scade semnificativ in cursul lactatiei in timp ce acidu linoleic ide (dupa Shrat R, Faikner F, Kleinman &) za Este E aul Fracfiunea pro ‘Componente Concentratie mnie | Cazeina Beeazcina 200-476 mg/00 mt ae eecdad 30 mg! 100 mt asleazeing ME Protcine dia cer ‘o-lactalbumina 30-480 mg7100 ml a lactoferina 130-1650 mg/ml sina feritina 2.1-900 y.p/100 mt 7 sale IgA secretor (sig) 26-4080 me/100 ml sti proteine derivate din cetule | 10 mg/l00 ml vale alle proteine varinbile See ee eee30, [_Esenpalulin PEDIATRIE edija 2-2 ‘Rimine constant crescut pe toatl perioada lactate. Acizii ‘grasi polinesaturati cu catendi lunga se gisesc in concen- tratie de 25-42 mg/100 ml ceca ce reprezint& 0,76-1,62% din cantitatea total de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursorilipidclor structurale, ca i ai prostaglandinetor, leucotrienetor gi tromboxanilor. Concentrajia de colesterol din laptele uman (liber si esterificat) scade in timpul Jactatiei, in laptele matur ajungéind la 10-20 mg/100 ml. Este un component important al membranelor celulare, Precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avand, de asemenea, rol esential tn ‘mietinizarea sistemului nervos central Compozifia electrotiticd a laptelui uman variazit cu ‘momentul lactase, Sodiul si clorul scad in laptele matur in comparatie cu colostrul si ajung la 12 mmol pentru Na, 17 mmol pentru K gi 13 mmol pentru Cl, Calciul este substanta minerali esential din compozitia laptelui mamiferelor, a cirei concentratie variaza enorm in cursul lactafici, Un procent de 20% din caleiu se afl legat de grisimi, 43% de serumproteine, 33,6% in fractiuni moleculare cu greutate mic’ si doar 2,3% legat de cazein’, Raportul CP este fast constant iar conginutul fn caleiu al laptelui nu depinde nici de starea nutritional a mamei gi nici de adausul de vitamina D. Concentratia de calciu este ‘in medie de 350 mg/, in timp ce concentratia de Fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 in colostru si 2 im laptele matur. Fosforul se leagi preferential de IgA secretor si lactofering. Concentratia ‘magneziului este variabild si ca cu momentul lactatiei, dar se situeazi, in medie, ta 35-40 mg/l. Continutul in fier al laptelui uman descreste logaritmic cu perioada de lactate gi variazd larg fntre 65-5000 j/, fd Iegiturd cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei acesteia, Un procent de 1-4% din fierul din lapte este legat de lactoferin’, Pentru primete 4 luni de via (eAind sugarul {gi dubleazi greutatea) depozitele de fier prezente la nastere ~ in cazul unui nou ndiscut la (ermen ~ asigur’i necesarul de fier si sursa-alimentara exogeni de fier nu este obligatorie. Dupit 4 luni inst, pentru a-si mengine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimentele exogene de fier, care la prematur se impun incepind din Juna a 2-a ~ a 3-a de la nagtere, Desi in primefe luni de vial aportul 2ilnic de fier asigurat de laptele uman este cde numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce Ta aparigia anemic feriprive, datorit& absorbtiei $i utilizarli optime a fierului (49%). Intra in discu Absorbjia excelent a fierului din laptele uman nu este pe deplin injeleast, dar se pare ci este in relatie cu cantitatea mare de lactoz§,lactofering gi conjinutulsctzutin cazeing, fosfate si calciu din laptele mater, precum si cu diferent de flor intestinald a sugarului alimentat natural fay de cel alimentat cu formule in lapte se mai giisese zinc (component esential ai unor metaloenzime), cupru, selenium, iod, fluor, vitamine lipo- si hidrosolubite (tabelul 2.4). Factorii funcfionali aj laptelui uman ~ au rot imunologic specific gi anumite caracteristici metabolice Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt Teprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin- like, peptide cu rol reglator gastrointestinal si hormoni hipotalamo-hipofizari cu rol de cresiere. Se poate vorbi de un adevarat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu acjiune antimicrobiani (vezi tabelul 2.5.),factori antinflamatori sialte substante bioactive cu rol imunomodulator. Aceste categorii de substante sunt multifuncgionale si interactive Tabel 2.4. Comparaiie intre compozitia laptelui uman gi cea a laptelui de vaca, (dupa Nevile MC: Physioiogy of lactation. Clin Perinatol, 1999, 26: 257) ‘Substana Tapte aman Tapte de vack Hidrayi de carbon. Lactozi FSgah EOg/al ‘Oigozaharide 12 g/dl Or gia Proteine ‘Cazeind o2 yar 26 ga Alfa-actalbaming ela eid Laciofering 02 gidl ure Tg A secrewe 0.2 wish ‘urme Betu-lactoglobalind 0 05 gil Tipide ‘Trighcerie rc 0% Fosfolipide 2.08% 6.046% (Minerale ¢ alti conatiueny foniei Sodiu STmmovi Tsai Pots 15,0 mmol “43 mmol Ctonue 15,0 mmol 24 mmol Caleiv 7.3 mmol 50-mmoll ignedia La mmol SmmoiA Post 1.8 mmol 1 mmol ~Bicarboaat OS mmol Smmoli B pa mt at FIT1 IgA, lactoferina gi lizozimul au important rol protector. Oligozaharidele favorizeazi dezvoltarea florei intestinale specifice, caracterizata prin cresterea lactobacilli bifidus care permite menginerea unui pH acid ce protejeaz’ copilul impotriva infectiilor gastrointestinale, Ele inhib’ adeziunea bacterian’ de suprafaja celulelor epiteliale, moment esential in dezvoltarea infectiilor. Muousul din laptele de femeie impiedicd aderenta germenilor bacterieni si a rotavirusurilor (cea mai comuna cauzi de enteritt infectioast la sugar) de suprafaja intestinal, Datorit’ acestui sistem imun, rata imbolndvirilor digestive Ja sugarul alimentat natural este evident mai micd decat la cel alimentat artificial, gi aceastit diferenta este foarte evidenta in familiile dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din laptele uman, celulele reprezintS elemente principale (macrofage. granulocite, limfocite ~ 10-20%). Dac ne referim la aspectele umorale ale imunitigii, modelul imunoglobutinelor din colostru, atat de diferit de cet din serul mamei, indict existenja unui sistem de sintezt locali, in glanda mamara, gi nu o trecere pasiviia acestor ‘componente din serui matem. Nivelul Ig secretor (sig) din colosteu scade de la SO mg/ml pani la 1 mg/ml, dar in paralel volumul secretiei lactate creste gi astfel se consider ci volumul IgA pe care sugarul fl prirmeste prin laptele matém este constant. O parte din IgA di colosiru este intracelular’, in macrofage. Concentragia de IgG din lapte este paralelé cu concentratia din ser, indicind c& se secrets pasiv. fn laptele matern mai exist complement si antiproteaze (al ctiror rol riméne obscur). Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recent redefinit. Exist factori de crestere a ciror prezenti a fost demonstrat fn uma cu dows decent, Dintre acestia cei mai studiagi sunt EGF (epidermal growth factor) si IGF-I (insulin-like growth factor I)care constituie factori de maturatie a tractului gastrointestinal, in special Ia prematur, Lactoferina este o glicoproteind din zer care leagt fierul. Degi a mai fost identificatd gi in sucul pancreatic, lactimi si sudoare, concentrafia sa este substaniald in laptele uman, desctescind de la 5-7 mg/m! in colostru Ia Tabel 2.5. Agenti antimicrobieni din laptele uman (Cup Ghrat R, Falkner F, Kleinman Ri) Capitolul2— Nuttifie gi alimentajie | 31 | mg/ml in laptele matur. Doar 6-8% din intreaga cantitate de lactoferini este saturatd cu fier (Fiecare molecul’ poate Jega dou molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificatd ca factor de crestere (enterocyte growth ~ promoting role). Se pare cA stimuleazi absorbjia fierului, existind receptor de lactoferind specio-specifici in marginea in perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritates anemiei feriprive la sugarii alimentati natural. Fixand fierul (element esenjial pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce ceprivarea nuttitional de fier a bacteriilor, inducdnd bacteriostaza. Are rol bacteriostatic gi chiar bactericid pentru germenii patogen enterici.. Cazeina (B cazeina) $i BSSL (bile-salt stimulated lipase) av fost recunoscute pentru actiunile lor biologice de enzime, hormoni sau substante hormon-like. Laptele uman a fost considerat alimentul ideal pentru ptevenitea alergiei alimentare la copii cu rise crescut de alergie, fiind ipsit de proteine strline speciei. Studiite ulterioare au demonstrat c& prin laptele de femeie se pot ‘ransmite antigene alimentare (proteinele laptelui de vac, proteine din ou) in cantitiji masurabite, suficiente pentn sensibilizare. inc’ de acum 80 de ani, Talbot ¢ remarcat aparigia eczemei la copiii alimentagi exelusiv natural ai cor mame consumeu ciocolati. $i totusi, alimentarea sugarului cu lapte de femeie are ofecte antialergice. sIgA continut in laptele matern este indreptati impotrive antigenelor alimentare de la nivelul lamenului intestinal, ajutind enierocitele in limitarea absorbjiei acestora Mecanisme celulare si moleculare ale sintezei si secretiel lactate Transformarea precursorilor din sange si lichidul interstiial in constituent ai laptelui matern este o funetie acelulelor glandei mamare gi se realizea7’ in petru etape’ exocitoza, sinteza gi secretia grisimilor, secretia ionilor sia apei gi transcitoza imunoglobulinelor si a altor substange din spatial interstigal. Exocitoza este un proces biologic care defineste faza secretorie a lactatiet; incepe in nucleul celulelorepiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid Agenif | Concentratie Fune{ie primar Tinergie—] Prine Poe HEEEEEEIEEE “I actoferna | 12mgini | ehelare Fe aA = Tizozima) [250 mg/ml | degradare pepiogiicaa slgA =Fibronecnia—[ 1-34 mei” opronine 7 Tiga secreor TT mgind Tegare de anagem acorn Lizosiol [Wacina z arfirtavin analog de recepior 5 =c “ ~ Pentru sugari copii pan’ la 3 ani (formula junior) 3, Formule special = prematuri si nou nascuti; = delactozate sau hipolactozate: + sursa de proteine: laptele de vac’; + sursa de proteine: soia, ~lipsite de acid fenil piruvie; —=formule hipocalorice; ~ formule elementale; = formule hiperenergetice, sirace in sodiu. Normele SCF-CEC privind compozitia formulelor sunt prezentae fn tabelul 2.6, 1. Formule de start Sunt formule adaptate avind ca sursi de proteine Inptele de vac. Pot fi administrate de la nastere pind la 46 uni flind adaptate fiziologiei nou n&scutului (tabelul 2.2,). in ultima recomandare ESPGAN formulele hipo- alergenice sunt clasificate alfturi de formulele adaptate, cu diferenta ct sursa de proteine este ,divizata” in molecule Captoui2~ Nutrijo gl alimentajie | 38 mai mici, peptide, din care au fost indepirtati epitopii Pentru a se objine aceastt transformare se recurge 1a asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei, folosind endopeptidaza, tripsina sau chematripsina, Prin “acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre care gustul neplicut conferit de cantitaten mare de aminoacizi liberi, di- si tripeptide, precum si cresterea Presiunii osmotice (care trebuie mentinuti sub 400 mosmoli in orice formula). Produscle hipoalergenice risct st aiba © valoare nutritivt mai mic, in plus, sunt scumpe gi nu Vor fi recomandate decat atunci cind alergia la proteina laptelui de vac este documentati sau exist date de ‘anamnezi care atestt terenul alergic mostenit de la genitori, Ele nu au indicatie in diareea cronici a sugarului Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate copiitorcu istoric familial pozitiv pentru alergii, in scop profilactic. Pentra scaderea potentialului alergenic-al formulelor se utilizeazi hidroliza enzimatics a proteinelor. Produsul existent pe piaja romdneascd, Nan HA, utilizeazi ca sursi de proteine un hidrolizat proteic ddim zer. Lactoza se giseste in zer, dar s-a adaugat gi maltodextrin’ (pentru a-i creste tolerabilitatea si avi seidea osmolaritatea la 196 mOsm/) Tabel 2.8. Normate SCF-CEC" privind compozitia fomulelor (100 ml produs recenstitut Formule destart [Formule de condiauare Nutriente Minimum “| "Maximum | Minimum Maximum Calor eal 60 75 io 30, Prtcine totale 1,08 25 135 36 Rapor protene din zerlazeind’ [70780 30700 = 7 Lipide totale (g) 2.64 487 1,98 52 Ac. linoleic (mg) 180, 900 180 Hirai de carbon (a) 42. 105 42 Tz ‘Séruri minerale Sodiu (ma) B 75 = = Potasiu (mg) 36 108 = o Cate (mg) 30 = = = Fosfor (me) is ors = = ‘Magneziu (mg) 3 US. = Fier (mg) 0.3 112 06 16 Zine (mg) 03 a3 = Cupra (ug) 2 = = Ted 0) z =p 7 Vitaming Vitamins D (ui) 24 70 | Mtaming A ui) 20 20 at | [Vimina 8, (us) 2 rd | Vitamins Bey 36 | Af | acid pantrene(agy 180) 1 | [Witamine By (gy zi T ii | [Biting os | 1 "J Ac folie (ye) 24 { fi Vitamina By. (ug) 0.06 i Vitamina C (mg) — 4g = 7 (Wiamina K Gig) [2a “SCF-CEC - Scientific Comunitiee for Food of the Conmission of the European Comunities = Se kee ee9 g 3 Fabel 27. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici gl compoziie la 100 ml ciluje standard) = Denumire comercial Tarai de [Lactoza | Amidon | Maltodextroz3 | Zaharozi Adausuri speciale | | > carbon @) | @ linolenic (mg) 8 TAL Tal fo o a 34/047 3 79 68 0050 m Taurind & 3a 25 30780 Carniting 5 Fibre sol > Galacto- s Taucina 32 é 12 —_fererae L-argining Colina ai 34 = 5050 [HB Vepetale| BT 692 fas = 357 75 75 7 = = yis6 ‘435 TS a = = 380760 1271028 [3.63 73 73 [670 mg acid = linoleic T2028 (3.65 73 73Hoo FP abel 2.7, FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici gi compozitie la 100 ml ‘dilujie standard) ~ continuare pea Minerale | Na | Ca P| Rapore ‘Osmolalitate ‘Objinerea energiei in % ss ) | cmp) | emg car mOsm/kgH,0 Proteine | Grisimi_| Hid Beba eu fer (Nestlé) 0.39 1.43 10 46 4a 03 029) 256 70 993 [#22 [478 0.35 285 72 8 46 46 emotea, Romina) 0.35) = 70 037 280 75110 3 a Jos Gl ___lo26 8s 61 336 [44s | 47 od, 68.1 oa 68.1 lor produeatorilor, poa “Lapte foarte nou, cu compozitie modem’, recoraA |. Esentialul i PEDIATAIE — est 2. Formule de continuare Fonmulele de continuare sunt formule avénd ca surst proteinele laptelui de vaca si sunt recomandate de la 6 luni pana la 1 an, in perioada tn care sugarul primeste gi alte alimente (a inceput diversificarea). Este 0 propunere de aliment, ca alternativa 1a administrarea de lapte de vaci nemodificat. Laptele de vac nu este considerat un ‘aliment acceptabil fn alimentatia sugarului sub 1 an, in conceptia actual care fine cont de rigorile dicteticii pediatrice moderne. Conceptul de formule partial adaptate a disparut din recomandirile de dupt 1991 Aceste formule pot fi administrate pana la 3 ani (ESPGAN, Codex Alimentarum Commission) sau numai pind fa 1 an, dupa care sunt recomandate formule junior (abel 28.) 3. Formule speciale Formulele pentru prematuri - sunt adaptate nevoilor speciale de crestere ale acestora. Din punct de vedere caloric se asigur 20-24 kcal/30 ml, Conjinutal de proteine este mai ridicat decat in formulcle de start (1,8-2,4 2/100 ml). Cantitatea de calciu gi fosfor este aproape dublat fat de Formula standard gi chiar continutul in vitamine este mai ridicat (vitaminele A i D). Proteinele sunt predominant din zer gi sunt suplimentate cu taurint, bine tolerata gi care realizeaz4 un profil al aminoacizilor plasmei superior celui realizat de formulele in care domind cazeina. Hidraiii de carbon sunt reprezentati'doar in proportie de 50% de lactozi. Cealaltt jumitate este alcituiti din polimeri de glucoz’, pentri a compensa intoleranta partial [2 lactoz’ a copilului prematur. Grisimile sunt reprezentate in procent de 50% de MCT, pentru compensa secretia pancreatic’ limitat de lipazi si cantitatea setizuti de acizibiliari. Concentratia erescutt de minerale, vitamine si proteine are rol hotirdtor in asigurarea unui ritm adecvat de crestere pentru un organism cu capacitate redusa de absorbtie gi cu limite in a tolera volume mari de lichid. Milupa a addugat formulei pentru prematuri Milupan, conceput de laboratoarete de cercetare ale firmei gi care este un amestec de grisimi gi vitamine liposolubile, compus din LCP, menit 4 furnizeze un surplus de energie si st asigure un ritm accelerat de crestere (tabel 2.9) HME (human milk fortifiers) sunt produse destinate prematurilor alimentagi exclusiv natural si care ciintdresc sub 1800 g. Ble se adaug’ in alimentatie pentru apromova tun ritm de erestere optim si o mineralizare osoas’ bun’, Datorité continutului ridieat in caleiu si vitamine D, acest produs ar putea induce hipercalcemie, Va fi administrat cu prudent prematurilor care primesc peste 160 mul laptedkg. Se poate asocia gi cu alte formule (nu numai eu Tapte uuman), dae acestea nu sunt concepute special pentru sematuri. Se impune monitorizarea sptimanala a caleiului, Compozifia tn substange nutritive a formuletor standard este consideratd suboptimala pentru prematur, la care, de asemenea, se vor evita gi formulele de soia, Pe piata autohtong se giseste in prezent produsul FM. 85 (Frau Mitch 85 keal, care poate fiutilizat ca supliment Ja laptele de femeie pentru nou niscufii prematuri, ete © lingurigd la fiecare 100 ml de lapte de mami. PM 85 este un amestec de proteind hipoalergenic’, care rezultt din hidrolizat proteic din zer ultrafiltrat, maltodextrind si minerale, destinat suplimentirii laptelui uman pentru a satisface nevoile nutritive speciale ale prematurilor. Formule din lapte de vaca fara lactozd. Aceste produse dietetice au fost concepute pentru nou nascutul si sugarul care prezint& intolerangi la tactozd, cel mai frecvent secundar unei infectii digestive (sindrom postenterit8), Sursa de proteine este laptele de vac’, dar fn structura acestuia s-au operat importante modificari, pentru a deveni un aliment-medicament. Pentry a corespunde scopului propus, ele sunt lipsite total (sau aproape total) de lacioza. Sursa de hidrati de carbon este reprezentaté de polimerii de glucoza, dextrinmaltozi sau amidon, Lipidele au surs’ vegetal’ exclusiva (soia, nuck de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixti (vegetald gi animala). Produsele dietetice sunt bogate in MCT (trigliceride cu tanquri medii ~ C8:C10) care na necesitd interventie enzimatic’ pentru absorbtie, acizii ‘gragi fiind absorbifi direct in sistemul venos portal Formulele far’ lactoz4 au un confinut adecvatin substante minerale si vitamine, de aceea, in caz. de necesitate, pot fi administrate un timp mai indelungat, fird inconveniente pentru crestetea si dezvoltarea sugarului (tabel 2.10.) Formule din soia. Indicajiile majore ale produselor ietetice din soiasuntreprezentate de intoleranga secundari Ja Iactoz’, alergia sau intoleran{a Ia proteinele laptelui de vaci $i galactozemia, Fiind total lipsite de lator, aceste produse pot fi folosite ca tratament dietetic in enticatile ‘amintite, Pentra imbundtigirea calitii proteinetor, acestea sunt imbogitite cu metioning, taurina, camnitind, dar si cu sicop de porumi si sucrozi, Trebuie subliniat c8 un numair apreciabil de copii cu teren alergic dezvolté concomitent Control slab al migcintor |» Taghite ieide, dar eta nagere | 7 REEXsUPMiDEhitre capului, gatuli sitrunchivlui |” impinge majeritatea pana ta 5 tani ana et aka © Duce miinite fa gurt la obicctelor si alimentelor + Reflex de fixare pentru supt aproxirativ 3 lun |_ solide afard din guri + Apast buza superioac saw inferioard cfnd lingueita este introdus fn gurd I “ ‘sau alimente solide gi le 4-6 luni * Poate transfera alimentul de pe | * Sti sprijinit Inghite partea de sus pe partea de jos] » Folosese mina penta apues | , ‘Bee eying ic de limbii, pentru a inghigi obiectele (gpucare paimara) lichide dinte-o ceased # Reflexul de propulsie a imbii gi | reflexal de fixare incep sh dispar - + Deschide gura cand vede linguria apropiindusse pee + Tncepe sf mindnce alimente feste + Incepe stconsolezeponigia J+ Incepe st sea singar nessa | * ieee ee 3 alimentului in gust * Unireye alimentele cu ochit |, ee a Erpeet + Migcasi de ronire sus-jos, jos- | incepe si foloseascd degetul fdas cacue er oe die 5 sus srdtitor gi policele pentru a ambele mii $ + Pozionarea bolusuluialimenter | apuca obiectele (apucare prin | | GUEIEAE y Tntce maxilare, pentru mestecare | ciupire) paras tngwogeare i + Incepe si se hriineasct j singut, cu mine ; * Incepe sti mindnce 3 es eer ele slimentele miciate sau : alta a garit tocate marunt si bcd 5 + Incepe si-si arcuiascd buzele in 7 nici de allimeme moi Jurul marginei cdaigei + iin gezutcuusurings ee 8-11 luni | + Tncepe s8 mestece dupt un * Duce obiectele din mana la (el mintncota lagueln, model rotativ (migeare diagonals | gurk Car ree site Beneed ‘ maxilarelor, cup& cum Singur, cu radiate mancarea se misc de pe o parte sca dies edna cutt sau din cerut gurii) putind improseare + Mesiecare rotativi (migeate | «nog ingura in guna | ° Mandncd alimente cate diagonal a male, cee be nga in art | cam de amen 12 tani mancarea este miscata de pe 7 moi gitite pargile Iaterale sau centrale ale | * aa manS-gurd |. incepe st se hrinensca gurit Eee Eee singur, dar cu ajutor “Stadiile de deavoltare sunt aproximative si pot varia de Ia un sugar Ta altul at gi de copil. Dintre greselile cele mai comune, citim prelungirea administrari alimentelor cu biberonul, chiar dupa diversificare gi chiar dupa virsta de 1 an, cand meseie de lapte continu si fie administrate traditional” tot cu (etina. Trecerea la alimentajia cu Hingurita presupune noi situagii comportamentale. Tot timpul tnesei, mama trebuie sa se afle fn interactive cu copilul, 8 enfin’ contactul ochi in ochi. in jurul varstei de fan opilul ineepe si alba manifestari de autonomie, de exemplu doreste si minance singur. Acceptarea acestor tendinge stimuleaza inigitiva gi objinerea unei experiente personale, elemente esentiale pentru dezvoltarea cognitivaia copitului, Primele incercari de autoalimentare vor fi stngace, locul mesei nu va avea un aspect tocmai curat! Primele gestiri pe care le face copilal nu sunt Acceptate de anturaj (ia mancarea eu mana din farfurie gi apoio duce Ia gut). Ulterior, cu tact, se poate obtine educarea copilului in spiritul unui comportamentCapitoul2— Nutritie si alimentatie | 47 F scceptabil social, Interactiunea din timpul orelor de mast, tru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folosit’ ca pailej de edvcare gi invajare. Administrarea fort’ de alimente éste Cauza anorexiei psihogene, atdt de frecvent& {n familille cu copii hiperprotejayi. De Ia 2 ani, copilul ya fi agezat pe un scaun special si va lua masa tmpreundt cuptringi. Dupa 4 ani trebuie si utilizeze corect lingurija 4 farculifa, iar dupa 7 ani trebuie s& stie sf foloseasct gi I. Pentru orice perioada de varst, este de dorit si existe cel putin 0 mast pe zi cdnd familia mangnet reunitd. prilej de cunoastere $i interactiune reciproca Masa trebuie si rimdn’ o experiengi plicutd pentru toata Jumiea. Ea va fi permanent ulilizati ca prilej educational sipentru deprinderea regulilor de comportare in societate. ‘Alimentafia cu sonda nazo-gastried. Cea mai fiziologic’ metoda de alimentare a copilului, chiar dact ‘este grav bolnav, este calea digestiva, cu numeroase avantaje psihologice, tehnice si mai ales nutritionale. Alimentajia parenteral’ exclusiva trebuie s& rimand o proceduri de exceptie. in situaiii speciale, c&nd reflexul de deglutitie este abolit (coma) sau la prematuri cu greutate foarte mici ta nagtere, se poate recurge la teh speciale pentru mentinerea cali digestive in circuitul aportului nutritional, Gavajul (sonda nazo-gastrici) se utilizeazi curent tn sectiile de prematuri cu varst& de ‘gestafie mai mic de 32 de siptimani sau pentru copii cu anomalii congenitale maxilo-faciale. Sonda se introduce in stomac controlindu-se cu atenjie pozitia intragastric, Introducerea sondei In clile respiratorii este unaceident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe sonda nazo-gastrici, formula poate fi administrat in bolus sau in ritm continuy, cu pompa, ultima metoda find indicaté doar copiilor care au regurgitatii freevente sitolereazi doar volume gastrice foarte mici, Este de preferat administrarea alimentelor in bolus si mai ales este obligatoriu ca zilnic si existe in tubul digestiv un mic volum de lapte (10 ml/kg/2i pentru prematurul foarte mic) care asiguri aga numita alimenmtasie troficd. Chiar in cantitate foarte mic, aceasta are rol in stimularea dezvoltarii tractului gastro-intestinal, favorizeazi eliberarea hormonilor digestivi gi pregtteste intestinul pentru nutritie enteral. Dactt acest deziderat nu este indeptinit.curdnd se instaleaza atrofia mucousei vilozitare. Sonda nazo-gastrict este metoda curenté de administrare a formulelor, dar exist situagi tn care, din cauza regurgitagiilor frecvente sau pentru ci nu sunt Tobe! 2.13. tadicatile nutri enterale la bolnavi gravi tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar ca sonda si traverseze pilorul (sonda transpiloric&). Introducerea de volume relativ mari de lichide direct in intestin se sdldeaak frecvent cu distensie abdominal’ gi diaree. Pentru copii in stare gravai din sectiile de terapie intensivd, se pot utiliza solutii concentrate pentra nutriie enteral, care oferk substange nutritive intr-un volum mic. Indicate nutrtiei enterate sunt prezentate fn tabelul 2.13. In situagi speciate, in care se estimeazi o duratti de peste 8 stiptimani a alimentajiei enterate, se recomand’ gastrostomic sav enterostomie. Imediat ce alimentatia pe care oral’ se poate relia, aceasta va fi administrati prin orice mijloace. Alimentafia parenterala (AP) sau, mai corect, nutritia parenteral consti in folosirea cilii venoase pentru asigurarea aportului de substanfe nutritive, in conditiile in care calea digestivat este imposibil de utilizat, inadecvat sau chiar periculoasd. Categoriile de copii care sunt candidati pentru AP sunt, in primul rnd, prematutt cu greutate foarte mic (sub 1800 g) despre care se estimeaza cK nu vor putea primi o cantitate suficient& de principii alimentare, din cauza imaturitatii functionale digestive sau din cauza situate’ neurologice, nou niscuti supusi tatamentului chirurgical pentru corectarea unor malformatii digestive, cazurjle de diaree nespecifict asociate cu malabsorbyie si malnutrigie severi, care nu tolereazi nici un fel de formula dietetic’. AP trebuie considerati o procedur de excepjie gi imediat ce situatia clinicd permite, se va recurge la calea oral’, Abordarea cdi venoase pentru perfuzarea substanjelor nutritive se face in douilvariante: pe vene periferice, mai simpla de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedew care se Insojegste mai rar de complicafi iar acestea sunt mai putin severe, $i pe cateterul venos central, care este plasat la nivelul venelor cave (superioari sau inferioar’), pe cale chirurgical, percutan sau prin venotomie. Cateteral venos central are avantajul de a permite perfuzarea unor soluti hiperosmolare intr-un volum mic, dar are dezavaniajul unor complicatit infectioase grew de evitat chiar daci pe circuitul de perfuzie se interpune filtrul bacterian (0,22 microni). Cantitatea total de lichide perfuzate depinde direct de necesarul energetic, stiind cf fiecare 100 keal necesita 140 ml (0.71 kealéml), iar maximum de volum tolerat este de 250 ml/kg, in afard de necesarul de calorii pentru metabolism bazal si nevoi de crestere, se au in vedere Toll extradigestive ‘= Exofagita pasteausticl ‘Stir hipermetabolice (arsur, sepsis) ‘© Chicurgia tracualui gastrointestinl +0 ‘+ Probleme neurolegice contd prelungiti = swlburiri de destutijie =_postoperator sree evonicd nespectificd + Sindrom de intestin seurt + Insuficientt hepaties48° |__Eseniialu! in PEDIATRIE— edijaa2a pierderile de lichide prin hiperventilaie (5-20 ml/ 100 keal/24 ore), transpiratii profuze (5-25 ml/100 keal/ 24 ore) sau febra (15-20 mi/kg/24 ore pentru fiecare grad de temperaturd care depiigeste 37°C). Pentru prematurii cu greutate foarte mic se incepe cu 40-60 mirkg/24 ore sise creste lentin cursul prime’ stiptimani de viagi, pina 1a 100-200 mi/kg/24 ore. Cantitatea medie care se perfuzeaz prematurilor la sfarsitul primei stptimdni de vinyl este de 140-150 mi/kg/24 ore. Hidrapii de carbon. Glucoza este cea mai utilizat’ sursi de calorii in AP. Se utilizeaz& soluyii de 10-12,5% in AP administrati pe vene periferice gi solutii de 20% pentru perfuzia pe cateter venos central. Solutiile de glacozi oferd 3,4 keal/g. Toleranga la glucozi a copilului prematur depinde de greutatea acestuia si de varsta gestational. Dacti un nou nascut la termen tolereazi 7- 8 mg/kg/min gi se poate ajunge Ia 10-14 mg/kg/min, prematurul tolereazd doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce corespunde unei cantititi de 100 ml/kg soluie glucozati 10%. Pentru prematuri se recomandit doze de 80-120 de mifkg/zi solutie 10% de glucozi, cea ce acoperii nevoile calorice gi posibilititile de metabolizare, cu rise minim de hiperglicemie, Se mai recomandi ca nici o solutie administrata pe o vena periferic’ si nu aibi osmolaritate mai cidicat’ de 100 mOsm/100 ml Proteinele, in AP, sunt ob{inute din solu cristaline ii, Solutiile pediatrice au avantajul adausului ‘unor aminoacizi esenfiali, cum sunt taurina, acidul glutamic, acidul aspartic, precum si acela al cantititilor mai mici de metionina si fenilalanin’. Se incepe ou acministrarea a I g protein/kg si se creste progresiv -doza, pani se ajunge ia 3 g/kg/24 ore pentru prematuri 2-2,5 g/ka/24 ore pentru copii gi I-1,5 ghkg/24 ore la adull Lipidele constituie sursa cea mai concentratt calorii, Infuzarea de solufii de lipide este indispensabit in AP, ca sursi energetic majori si sursi de PUPA\ Riscul administrarii parenterale de lipide sine d inducerea colestazci, Doza recomandati variaz& intr 05-2 gikg/24 ore, ritmul de perfuzie recomandat find! de 0,15 ghkg/ors, Aportul electrolifilor in AP este identic cu nevoile de bazii, Aportul de Na, K, Cl si Ca trebuie si asigure o' cantitate de 1-2 mEq/kg/24 ore, urmind ca eventualele ierderi st fie inlocuite, Ajustarea cantitiii de electroli se poate face dupa ionograma seric’, ‘AP corecti asiguri gi aport de fosfor, vitamine gi oligoelemente, Calcutarea osmolaritatii solufilor perfuzate se face astfel: glucoza (e/l x 5,5), proteine (gil x 10.9), lipide 10% (280 mOstv/). Cresterea zilnie’s 2 osmolarity solugitor nu trebuie st depligeasca 100 mOstn/l pentru fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsrafl” care nu trebuie depasit. AP nu este © procedura lipsiti de riscuri, chiar i condifiile in care calcularea Volumelor, caloriilor gi - principiilor nutritive a fost ficutt corect. Cele'maitemute complicatii sunt cele infectioase (mai ales pentru ,| procedurile pentrr cateter venos central), cele mecanice | (migrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatoza t hepatict). Procedura trebuie folositi numai in situafibine | justificate, in colective familisrizate cu aceast’ ten, cu experienti in domeniu, 3 4a Saitates MALNUTRITIA Importanfa malnutritei in pediati subliniatS de cateva date statistic: = aproape jumatate din stirile de malnutigie se insta- leazi in primele 6 luni de viag’, suprapundndu-se perioadei de maximi dezvoltare a SNC (multipl cearea celulei nervoase avand loc pan’ a maximum 18 luni) ~ malnutritia este prima cauzi de morbiditate gi mortalitate la copil in firile subdezvoltate, acest Tucru fiind mascat pe statistici de codificarea numai a bolii terminale (bronhopneumonie, septicemie), boal care nu ar fi fost cauza real de deces dacd nu ar fi survenit ta un copil sever malnutrit; = malnutrigia favorizeaza o sensibilitate crescutt la infectii, care agraveazt deficitul initial, credndu-se astfel un cere vicios; — instalatt fa varsté mict si prelungit’, malnutritia creeaz handicapuri psihice permanente. Definitie. Matnutrtia este 0 tulburare cronicd a stiri de nutriie specific’ perioadei de sugar si copil mic gi datorata insuficientei aportului nutritiv (calorie si/sat: proteic). Se caracterizeazs printr-o greutate mic fn raport cu varsta, iat formele cronice printr-o greutate mica i raport cu talia (cu abatere mai mare de dout dev standard fai de normal). Alsturi de aceste carenfe majore sunt asociate deficite minerale si vitaminice, care explicé prezenja anemiei nutritionale, rahitismul carential, avitaminozele. fn malnutriie. organismul se afl ia imposibilitatea dea-si acoperi prin aport exogen necesitaile nutrigionale, moderni este Tabel 7.1, Insulcionja de crestero capirotu, 7 BOLI CARENTIALE ALE SUGARULUI $I COPILULUI find astfel obligat si-si consume {esuturile proprii pentru acoperifea nevoilor de intretinere (autofagie tisular’); tulburirile complexe metabolice induc aparitia unor modificiri adaptative biochimice gi hormonale, capabile si furnizeze pe cale endogend energia necesari supravie(ui Malnutritia reprezinti o insuficieng’ de crestere secundard deficitului de aport alimentar gi prin aceasta se deosebeste de insuficienta primardi de crestere, care reprezinté 0 componenta a unor boli organice, ‘metabolice, genetice gi care in acest caz se defineste ca whipotrofie staruro-ponderala” sau failure to thrive” (Gupi autorii anglo-saxoni), aceasta inseriindu-se in contextul unor condifii de alimentatie si ingrijire corecte (tabelul 7.1.). Termenul de malnutritie este folositin prezent in toati umea, dar cu interpretari diferite, Nutvtionigti considers malnutrigia o stare patologicai ce rezulti fie din deficitul, fie din excesul unuia sau mai multor principii nutritive (ex. obezitate, gut’, diabet). Pediatr folosesc termenul de mainutrtie (preluat din literatura anglo-saxoni) sau Aistrofie (literatura franceza) pentru a defini starea de subnutrigie prin aport alimentar deficitar cantitativ (caloric) s/sau calitativ (proteic). Din aceasti cauzi este necesari specificarea: malnutrtie protein-caloric’ (MPC) sau malnutritie proteicd (MP). OMS a adoptat acesti termeni 5i in clasificarea internagional’, simplificdnd diversitatea denumirilor elasice (distrofie, hipotrofie, atrofie); pentru formele severe de malnutritie se pastreazi termenii clasici de marasm, atrepsie, kwashiorkor. f Primard (endogen’) | Hipotrofie staturo-ponderala (Nobecourt) Failure to Thrive (Lightwood) Secundari (exogens) Malnutritia ‘port alimentar corect ‘aport alimentar insuficient cantitativ/ealitativ cauzz orzanice (inalformatiirenale, cardiace, digestive) infect eronice boli conditionate genetic (eromozomiale. metabolice) ingrijie deficitard infect Fesle (oxoplasmozd. Ives) Seprivare maternd frecvent asociat cu greutate mica la nagtere Freevent asociats cu greutate normald la nagtere ‘prognostic sever datoriti vitmulul Ue crestere perturbat, cate nu poste fi influengat terapeutic gi/sau asocierit freevente adeficitului mental prognostic fo general bun, o dat cu Mnléturarea cauzei cresteres reludndu-se Ia nivelul condligionat genetic; nu exist de obicei deficite mentale 8586 | _Esenfall in PEDIATRIE— edna a2-a Stadializarea mainutritiel (folositt de geoala anglo-saxond gi preluata de OMS) 1. Malutritia ‘A. ugoarli (distrofia grad I, hipotrofia, ,copilul slab”); B. medie (distrofia grad 11); 1. Mainutrigia severa (distrofia grad TH) A. Malautrijie protein-caloried (MPC) severi (marasm, atrepsie); B. Malnutrijie proteica (MP) sever’; 1. Forma acut’ (kwashiorkor}; 2. Forma cronic’ (kwashiorkor marasmic). Etiologia mainutritiei Factori determinanti 1. Deficitul aportului alimentar (ex. alimentatione): a. Cantitativ: — hipogalactia matema = diversificarea tardiva, peste varsta de 6 luni; = dilutii necorespuncitoare de lapte sau zahararea insuficient’; = realimentiri repetate gi diete restrictive; — tabu-uri alimentare, religioase sau etnice; = dificultigi de alimentatic (regurgitatii cronice, vvarsituri cronice, anomalii ale cavitafii bucale). > b. Calitativ: — carenta de glucide (distrofia laptelui de vaca prin zahararea necorespunzitoare); — carenfa de proteine (distrofia edematoas& prin exces de Flinoase sau folosirea de proteine cu valoare biologic scizuti - vegetale); — carenga de lipide (folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate, care duc la dezechili- brarea ratiei prin seiiderea aportului caloric). 2. Infectii repetate sau trenante (ex infectione) enterale sau parenterale (bronhopneumonii, otomastoidite, infec urinare cronice, diarei bacteriene sau parazitare, lues, TBC). Ele actioneazi sinergic cu deficitul alimentar, prin urmtorii Factori = inaperenga; — pierderi digestive (diaree); — catabolism crescut (boli febrile); = tulburiiri ale metabolismului intermediar, prin reducerea eficienfei utilizarii metabolice a princi piilor metabolice. 3. Carente psihosociale ( ~ deprivare materni — neglijarea ritmului fiziologic de alimentare; ~ poluare, frig; = hospitalism, 4, Afeciiuni psihosomatice (ex. constiturione): = diaceze constitujionate: exudativ’, nevropatt- anorexia nervoasi — boliorganice (stenoza hipertrofici ce pilor sau malfor- ‘mafii congenitale ce determina virstturi repetate, eurratione): cerebrale infantile cu tulburiri alg deglutitiei, incoordonare faringian’. Factori favorizangi: 4 — greutate micd\la nastere(prematuritate-dismaturitate = Virsta mic de debut; = conditii nefavorabile de medi social (venit scBzutg nesatisftictitoare). Patogenie energetice este suportaté de organism relativ bine ung arecare timp. Formele usoare si medii de mainutritie se ccaracterizeaz’ prin aparijia unor fenomene reversibile de sltibire, dacd deficitul este predominant caloric. Clinic, deficitul 3 traduce prin seiderea paniculului adipos gi tonicitiii musculare, iar daca este predominant proteic, prin deficit ponderal (firS afectarea taliei) gi tulburdrig trofice ale tegumentului si fanerelor, Formele severe, i care deficitul nutritional persist& peste o anumit& limi au urm&toarele consecinfe: = regresiunea tuturor activitatilor metabolice (scl derea metabolismului bazal, scdderea rezervelo, intracelulare de ap’, sciderea posibilititilor de at refine apa si sarea, pierderea capacititi de asinte gl tiza proteine din aminoacizi, sctderea producticig de acizi bitiari); ~ scliderea tolerangei digestive; = pierderea capacitiii de apirare la infectii. ‘Toate aceste regresiuni ,intineresc” sugerul malnut ‘cu mai multe luni, astfe! incdt, din punct de vedere ala toleranfei digestive, rezistentei la infectii $i activity metabolice, sugarul se aseamiing cu un prematur. Cand” toleranga digestiva este Foarte scizutd si aportul exogen nu poate acoperi nici nevoile energetice de intrejinere, fincep procesele de autofagie, care caracterizeazd metabolismul de inanitie: = scliderea consumului de oxigen gi a metabolis mului bazal; = incetinirea circulatiei = aparitia bradicardiei; tendinfa la cotaps; — retengia produsilor toxici de metabolism; — pribugirea tolerantei digestive; = scaderea $i mai promunjatt a rezistentci la infectit Ultimele dou perturbari favorizeazt aparitia unor tulburiri gastrointestinale recidivante si a unor infect repetatte, care intretin si agraveazi considerabil deficitul inifial, fScdnd dintr-un distrofic (sugar slab) un atrepsie grew recuperabil Matnutriia protein-catoricdt (MPC) severs recunoss modelul patogenic prezentat in continuare. Proceselt = a | 2 2 ae ee’ eefabolice determinate de carenta sever in calorii gi reine au urmatorul algoritm: stimulul principal este # ezentat de hipoglicemie i sciderea aminoacizitor Jpser:pancreasul reactioneazi la sderea glicemie’ prin pipoinsulinism (principala modificare enéocrind in jafometare). Prin sclderea insulinei la nivel periferic, se produc reaeit adaptative in esutul adipos: mobilizare de acizi gragi (prin lipoliza) spre ficat, unde sunt folosigi ca sursi energeticas = mugchi: sciderea utiizirii glucozei si a tncor- port aminoacizilor, care sunt dirijati spre ficat unde sunt folosifi pentru sintez’ proteicd si neoglucogenezi (cazurile severe mergand pani la atrofie muscular’); = fieat: functia de sinter proteic’ este asiguratt prin sacrificarea proteinelor din muschi; gluconeogenez’. Ca unmnare a stresului carential, medulosuprarenala elibereaza adrenaling (acfioneazi sinergic cu hipoinsuli ismul) si prin stimularea axulvi hipotalamo-hipofizar, conduce la cresterea sintezei de cortizol, pentru a oferi ficatului aminoacizii disponibili pentru mentinerea homeostaziei (serumalbumine, betalipoproteine), Crosterea cortizolemiei are urmttoarcle efecte: = cresterea autofagiei musculare, cu eliberare de aminoacizi ce devin disponibili. pentru sintezele proteice in ficat; = gluconeogeneza din unii aminoacizi; = seiderea utilizasii glucozei la nivel celular (glucoza ‘Himane disponibil& pentru organele ,.nobile”—SNC), Cresterea secretiei de aldosteron explica procesele de ‘vansmincralizare celular, Consecintele acestor perturbari metabolice se regisesc Ia nivelul mai multor functii si sisteme. Procesele de crestere si dezvoltare: multiplicarea celular’ diminua, apoi inceteazt; cresterea scheleticd incetineste (in fazele incipiente, cresterea scheletics continua, an timp ce masa muscular si fesutul adipos iminud, dnd aspectul de ,,sugar slab”); intGrzierea rmaturafiei osoase; incetarea multiplicdrii celulelor mus- culare, adipocitelor $a celulelor unor tesuturi viscerale Tesutul limfaric: timusul se reduce, folicwlii limfatici diminua, corpii Malpighi din splind scad ca numtir gi mirime: afectarea functiei imunologice mediate celular (.fopirea” timusului). Se produce o alterare a aptiririiantiinfecyioase, concre tizatd printr-o severitate gi 0 durats mai mari a unor infecji .banale” Ia aceast varstd (rinofaringite, diarei acute), Se stie c& infectiile joaed rol de hoy de ealorit ceea ce agravenzi deficitele calorice gi proteice iniiale: se creeaza astfel un cere vicios (primul cere vicios). responsibil de agravarea mainutritiei si de reversibilitatea dificil Ia rerapia nutrifionala (uneori chiar ireversibititate). Suructura tubului digestiv = stomae: atrofia mucoaseis r = intestin subtire (cel Capiolul 7 - Boll carenfiale ale sugarului gi copilulul_| 81 i sever afectat): + scurtarea grosimii mucoasei jejunale gi duodenale: + atrofia vilozititilor intestinale; + cripte glandulare scurtate, transformate chistic; + marginea in perie este diminvatt; = pancreas: + transformare fibroast interstitialé si vacuolizare cu lipide in celulele glandulare. Functional, ca urmare a acestor modific&ri, apar: hipoctorhidrie gastrict, sctderea activitigii dizaharidazelor (mai ales lactaza gi aharaza); modificar ale peristaltismului (accelerare): — scliderea secre{iei pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina). Datoriti acestor modificiri morfofunctionale, apar twiburii secundare de digestie (lipide, glucide) side absorbyie {mai ales dizaharide), de asemenea, se instaleazi diareea, _simptom” ce accentueaza deficitul de calori gi substante plastice. Uncor, in stadile avansate de MPC, este imposibils asimilarea unei diete cu conyinut proteic gi caloric erescut, necesara recuperirit nutrijionale, astfel inet pierderile digestive agraveazii deficitulinifial (al doilea cere vicios) Patogenia malnutrfici proteice (MP) severe difer’ {in functie de forma de instalare, acutt sau cronic® Forma acuta (kwashiorkor tipic)frecvent la copii alimentaji natural pan’ 1a 6-8 luni, cand se incepe diversificarea printr-o diet cu aport caloric normal, dar deficient in proteine (datorit unor conditi socio-econo- mice precare sau unor tabu-uti alimentare); se observ aparitia rapid a tulburirilor caracteristice kwashiorko- rului, desi statura este normalé gi depozitele de fesut adipos sunt incB neconsumate: = sciderea notabili a proteinelor labile (enzime) hepatice, musculare, pancreatice; —prezervarea mitozelor celular, dar cu protoplasma redusf, cu deficit de proteine gi K intracelular. in condigiile unei infectii intercurente, so observa infiltrarea gras a ficatului, reducerea mareath a albumines serice datorati alter sintezei hepatice si instalarea bruscd $i insidioasd a retentiet hidrosaline, cv aparitia edemelor: Forma eronicd, tn care carenfa de aport este selectiv proteic’, se caracterizeazi prin sciderea aminoacizilor plasmatici si deci a necesarului de aminoacizi pentru Sintezi proteicd fn ficat. Aportul caloric suficient nu determina hipoinsulinemie, secreqia normali de insulin avand urmitoarele efecte: — favorizeaz’lipogeneza (tesutul gras este pista, acizi i nu devin disponibili pentru oxidare in tocul aminoacizilor), — reduce aminoacizii plasmatici, prin urmitoarele mecanisine: + selderea eliberarit aminoneizilor din enusehi88 | Esenfialul in PEDIATRIE ~ ediiaa2-a + stimularea trecerii aminoacizilor din seria mugehi; + favorizarea incorporsrii aminoacizifor in muscl in consecing’, antagonismul dintre mugchi gi ficat nu mai functionea2’ in folosul homeostaziei nutrisionale; cum sinteza proteinelor esentiale homeostaziei este redusd, scrumalbuminele sedizute (explic& edemele) si apobetaproteinele (clriusii de natura proteic’ ce transports Tipoproteinele) setizute duc la depozitarea grisimilor in ficat (infiltrarea geast hepatic), Tabloul clinic este dominat de edemele hipoproteice pe dosul piciorului, ‘miinii, pe pleoape, de hepatomegalie (steatozi hepatic), modifictri ale fanerelor si tegumentelor (zone de hipo- sau hiperpigmentare, fisuri), tulburdri digestive cu pierdert hidroelectolitice (Ia aparitia diareei contribuie sctderea lactazei din marginea in peric). Starea generalii este modificat®, copilul este apatic, indispus, facies suferind Se noteazi, de asemenea, susceptibilitatea crescutt la infeetii, prin afectarea sistemului timico-limfatic. Bilangul nutritional Evaluarea gradelorde severitate (bilanul nutrigional) se face individual, fn raport cu ceilalsi membri dintr-un grup populational de aceeasi varstl gi sex, in functie de criteriz antropometrice, clinice, biologice si functionale. Principalii indicatori ai cresterii la 0 populatie dati se pot reprezenta grafic pe o curb gaussiant fn form de clopot: valoarea medie se afl la varful clopotului, pe ramura ascendenti se afl puntea corespunzitoare variaiiilor in minus, iar pe ramura descendent cea corespunzitoare Variatilor in plus. Abaterile de la medie se pot exprima prin metoda percentilelor (valori normale 10-90) sau a deviaiilor standard (valori normale + 2 DS) (Capitotul 1). Crteritantropometrice. Cel mai wilizatin tara noastri este indicele ponderal (IP): Greutatea reali a copilului IP= —“Greutatea ideal Grewatea ideald = greutatea unui copil de aceeasi virst situatd pe percentila 50 a curbei de crestere. Dupt valorile IP, exist 3 grade de MPC: Gradul I: 12 = 0,89 ~ 0,76 (eficit ponderal 10-25%) Gradul 17 1P = 0,75 0,61 (deficit ponderal 25-40%) Gradul 111: 1P = 0,6 (deficit peste 40%). IP <0.90 indica un copil cu rise crescut de malnutritie sau subponderal in maine proteica exist doud grade Gradul I: IP 8 - 0.6 (deficit ponderal 20-40%); favashirkor Gradui Il: 1P = 0,6 (deficit ponderal peste 40%) ewashiorkor marasmic. “Talia se apreciaza prin intermediul indicetui starter disy: ' ee lgimea real’ naltimea corespunzitoare varstei Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este indicele nutritional = IN (sau de slabire); are valoare, de prognostic. IN Greutatea real Greutatea corespunedtoare talied Dupa acest indice, existi 3 grade de malnutritie (abelul 7.2.): Gradul I: IN = 0,89-0,81; Gradul If: IN = 0,80 - 0,71; Gradui EIN 70. in-cazul in care cauzele malnutrijiei au fost de scurté durati, rispunsul se risfrange mai mult asupra grevtay ‘simai putin asupra taliei (clinic, aspect de copil slab). In acest caz, IP se suprapune cu IN. Dac malnutrtia este urmarea actiunii indelungate a carentetor nutritive, este 3] afectatt si talia (clinic, aspect de ,sugar scund” sau 4 spipemicit), In acest caz, IP este mai putin afectat. in carenjele cronice, inaljimea micti este considerat’ ca J fenomen adaptativ la stresul prin subalimentajie (homeostazia constantelor fiziologice ce se coreleazsi cu suprafaja corporal — termoreglare, metabolism bazal, debit cardiac, TA ~ se realizeazi la parametri mai buni) Perimetrul cranian (uneste bosele frontale cu protuberanfa occipital’, flind misurat deasupra glabele). Este un indicator fidel al procesului de crestere in primi 2 ani de vial. Se reduce in raport cu limitarea cresterit fn lungime. Talia (em) z PC= lial cutanat tricipital:evalveaz’i compastimentl grisos al organismului, Este rar folost, datorité necesita folosirit unui subler special. in practici este inlocuit prin masurarea pliului cutanat lateroabdominal, prin pensare cu mana. Perimetrul bray media. apreciaz% rezervele de grisime si masa musculari, Se misoari la jumatatea distanget dintre acromion $i olecran. Este folosit mai ales la copii fn varst& de peste 2 ani; se coreleazi bine cu IP $i PC. O valoare sub 13 cm este consideratt patologic’. De asemenea, raportul PCY PT supraunitar peste varsta de | an este considerat patologic. Diagnostic Criterii clinice Anamneza: minufioast, ce urmreste descoperites Jfactorilor eriologici, plecind de Ia anchetareaCapitolul 7 - Boll carenjiale ale sugarului si copilulul | 89 Foy 72. Clore cll a mati Criterii MP.C. gr MP. gel M.P.C. gr. I iP=090-0,76 1P=07506 P=08 PIN arnt IN =0,90-0,81 IN = 0,80-0,71 IN < 0,7 ponder Deficit ponderal <25% _|Deficit ponderal 25-40% Deficit ponderal > 40% rralla [Normal [Nornal Sckzatt iGucba ponderals —_[Stationard [Descendentl in wepie Descendentl continua voipos 2 [D'Mmua pe abdomen fr [Aproape dispint pe ovase gr |Absent pe unc, membre wi Fa Laiaheniat roruce Jabdomen; redus pe membre facies de batran) Pia ctanat aye a a abdominal 7 ee 05 em FTulborir woficer ee a | pielea abaritl,cenusie,,prea larga”: Hregumente Normal colorate Palide Di a ieaetds parame — eritem fesier, escare. Papi tiunghiulara, san nazogenian adaine, barbie ascurits, buze subjir, frunte Aspect [Sugar slab - Sugar foarte slab (se vid coastele) |increttd, privire vioaie, in contrast cu starea general, abdomen destins de vvolum. ,de batracian’, uncori edeme rpaviare mowone | Normale ipotonie muscular neuropsibicd i” Voiciune paral pistratt ‘Tolerangh digestivit Pease ao eaeeal Scdzuti; apetit setizut ner eerie Reviatenfs la nfeogt |Ugor selizut Sci Prabusitl /Metbotism de ifometre: = selderea consumului de oxigen; | omeostaze total perturbatd [Sugar epatic, hiporeactiv Acivaymeabte|Conmem deosaea ||“ Sadcen metabolism bral |Hpoemi,badieads edigde ~tendinfé de hipotermie; colaps inguficienit circulator. Reversbiltate [Reverb Reversibilt Grea reversibik Prognostic Bun Favorabil Rezervat evenimentelor obstetricale ce favorizeazi malnutritia Examenul clinic: esutul adipos dispare treptat, (prematuritatea, dismaturitatea, spitalizri prelungite, incepand cu toracele gi abdomenul (MPC grad 1), se boli digestive), anamneza dietericd (tipul delapte folosit, _extinde pe membre (gradul 11), cuprinde fata (gradul III). ‘ahararea, modul de pregarare) si anamneza psihosociald _Grosimea pliurlor tricipital silateroabdominal se reduce (cvidenierea unorcauze psihoalective: deprivare materi, __progresiv, pan la dispariie; turgorul diminu& progresiv. hospitalism gi conditii deficitare de igient). ~ Dupi cxamenul feselor gi faciesul caracteristic exist 0 Fig.7.1. Sugar da 8 luni cu MPC grill, Se remarcti faciesultrlunghivlar prin absenla bulei Bichat, privie vie, in contrast cu slavea catastiofala de nutrife; sindrom hemoragic cutanat prin deficit de vitamina K. pissed Cee tSeeeee Sree ere Cree Cre eee eee eee eee eee oreo90 [_Esentiatul in PEDIATRIE ~ editia a 2-2 Fig. 7.2. Sugar de10 luni cu MPC gr.l. Se remarca axistenta bulei lui Bichat, ‘asocieté cu absenja jesutuiu celular subcutanat pe trnchi gimembe clasificare simpli si eficienti fn practicd: grad I~ fese moi, grad Il ~ fese flasce si cdzute, grad TIT ~ fese in punga de tabac, asociate cu facies senil, voltairian. Curba ponderald: aspectul curbei este stationar in gradul I, descendent tn trepte in gradul IT, continu descendent in gradul Hl. Starea tegumentelor. tradusa prin usciciune, paloare cenusie, hipotermie (cu att mai accentuatd cu c&t malnutritia este severa), Tegumentul este terenul de exprimare a carentelor multiple din matnutrtic. Astfel: + Carenja de vitamin’ A: distrofia firului de par, conjunctive uscate; + Carenja vitaminelor din grupul B: fisuri angul depigmentiti cutanate, dermatiti seboreica, blefarit glositd, descuamiri: + Carenja vitaminei C: gingivita, petegii; + Carenia Fe si Cu: anemie (paloare); + Carenta Zo: dermatitd peribucala gi perianal. Troficitatea gi tonusul muscular: se reduc trep furnizarea energiei pe calea neoglucogenezei dit aminoacizi."> aparitia denttie este un criteriu orientati, interpretat rumai asociat celorlalte eriterti, pentru c& existii ma wariafiiindividuale in ceea ce priveste varsta aperitiei entfiei primare st varsta de completare a dentigiei primare. ‘Alte modificdiri clinice: = hipotermia si bradicardia aparute ca o consecing adaptativa a sciderii metabolismului bazal,, in cadrul metabolismului de infometare; aparitia lor reprezinté un eritein de gravitate; — reactia paradoxalai 1a foame (sciderea ponderalé disproportionat de mare in timpul dietei hidrice) se explied prin inceperea autofagiei proteinelor mai slab incircate energetic, dup’ consumarea rezervelor de lipide: — reactia paradoxali alimentara (scdiderea ponderald la oresterea ratiei alimentare) se explic# prin capitalul enzimatic sctizut al mucoasei intestinale, ca urmare a atrofiei vilozitare (evident mai ales fn cazul scdderii dizaharidazelor). Toleranta digestiva se reface treptat in cursultratamentului de recuperare; — sensibilitatea la post: determin’ stiri de hipogli- cemie prin spatierea meselor (mai ales fn cursul nopiii si se manifest prin crize de apnee apirute 10,5 mg/dl), hipercalciuria (> 5 mg/kg/2i), proteinuria gi retenia azotat Daca administrarea excesiva de vitamina D continu, apar calcificdri ronale metastatice gi osteosclerozs Capitol 7 Boli carentiale ale sugarului gi copitulut | 101 Tratamentul este foarte dificil, rezultatele terapeutice se obfin greu. Se impune opritea imediat& a administririi vitaminei D (ugor de realizat daca s-au administrat doze ‘orale fracgjonate si imposibil dact s-au administrat doze mati, parenteral), sciderea aportului de calciv din alimentatie, perfuzii diuretice care si permit .spilarca” organismului de cantitiile mari de caleiu cu efecte nedorite. Pentru scdderea absorbyiei intestinale a calciului, se recomanda chetatori de calciu si cortizon. ‘Tratamentul hipervitaminozei D se confund’ eu trata- mental hipercaleemiei ANEMIA CARENTIALA FERIPRIVA Este 0 anemie hipocroma si microcitar’, freevent iagnosticath la varsta de sugar gi copil mic (90% dintre anemiile copilului) si datoraté carenjei cronice martiale, cu sinteza insuficienti de hemoglobind si incetinirea ‘maturatieieritroblastice. Afecteazi 25-30% dintre sugari, 20% dintre prescolari si 2-7% dintre scolari. Amanunte refetitoare la nevoile de fier la sugar si copil, precum si Ja suplimentarea alimentelor pentru copii cu fier sunt prezentate fn capitolul 2 Etiopatogenie Aportul insuficient de fier apare in urmitoarele conditii clinice: — alimentatje artificial pretungit’, cu lapte de vac’ (anemia laptelui de vac) sau preparate de lapte praf. Laptele de vacd este un aliment sirac In fier, de aceea majoritatea preparatelor adaptate, recomandate sugarilor, sunt imbogifite cu fier; 18 ore gi mama febril& in curso} travaliului) se combind, riscul de sepsis neonatal prin tcansmitere mateeao-fetali a infectiet devine maxim. fn cazul sepsis-alui nozocomial, reanimarea agresiva, procedurile invazive, respira asistatt mecanic, cateterele venoase centrale. hiperalimentagia, durata lwngd de recuperare nutritional sunt tot atiia factori de rise pentru infectia bacteriand in maternitate, mai ales la prentaturi, Etiologie. Germenii cauzali e sunt streptococul B hemolitie de grup B, Escherichia colt si Listeria monocytogenes dac ne referim la sepsis-ul ‘cu debut precoce (primele 7 ile de via), situajie in care Zhe 8 ransmiterea matemo-fetaki a infectiei. este suspect Pentru sepsis-ul cu debut tardiv (> 7 zile) germenii e¢ mai intflnigi sunt Stafilococcus aures, Emerobucteriaceae i slafilococii coagulazo-negativi,ultimii prezengiin mod caracteristie in secjiile de prematuri. Rezistenta la Anlibiotice a florei sclectionate de spital care determtings infecfile nozocomiale (sepsis cu debuttardiv) este notorie, Infectia cu streprococ B hemolitic grup B. cunoscutt tn literatura internayionali ca GBS (group B streptococcal infection) este cea mai frecventd etiotogie a sepsis-ului neonatal cu debut precoce (primele 24-48 re) (2.4%). Existd io forma elinicd cu debut tardiv (varsta medie 24 zile), RPM, mama febrisn cursal ravaliului,nastenea prematura si, mai ales, bacteriuria maternd dovedité cu GBS constituie factori de rise pentru sepsis precoce neonatal. Antibioterapia intrapartum este recomandatS acl acesti factori de rise se cumuleazi. Germenii care produc meningit’ cu debut precoce sunt din tipul 3 capsular. Aceasti flo contaminés2i vaginul a 30% dintre parturiente, Nou nascutul se infecteazi inghitind secrejiile vaginale, Cele mai frecvente manifestiri sunt septicemia (30-40%), meningita (20-30%) si pneumonia - cu GBS (30-40%), greu de distins de RDS. Diagnosticul etiologic se sustine prin izolarea germenului din culturi din LCR, singe sau lichid pleural. Formele de infectit tardive cu GBS au toate caracteree infecjilor nozocomiale. Lisieria monocyiiogenes poate infecta nou niiscutul cu 0 incidengs de 13/100.000 nasteri. Ca si tninfectia cu GBS, existi o forma clinica cu debut precoce gi alta cu debut tardiv. Desi este recunoscutd a afecta organisine cu apiratea imundi compromisé, acest deficit nu poate fi demonstrat in toate cazurile de infectie. Tropismul particular al Listeriei monocytogenes pentru placentt este bine cunoscut siexplicd uncle cazuri de avort $i nagterea Ge fei mori. Dintceinfectile tansmise vertical, se mai pot cite cele produse de Haemophilus inflvencae netipabil,enteroco, Citrobacter diversus. Infectiile nozocomiale neonatale se caracterizeazd printr-un interval liber de eirea 7 zile, Ble constituie 0 realitate a multor sectii de nou naseul din yara noastr gi afecteazi in special prematurii si nou nascutti care at fost supusi unei reanimari agresive perinatate imtubati. cateterizarea venei ombilicale); se mai datoresc agiome- ratiei, neglijenfei personalului. Transmiterea orizontalt a infeetiet ate loc in condiyii de igiend precar8, prin indinile personalului si echipament (eatetere, sonde de intubajie, mai pujin bibern: ), condi, care igi exercitd efec de austerivate —-_ a eo a on en ae oe oe