PERBEDAAN TINGKAT KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT ANTARA ANAK

VEGETARIAN DAN NON VEGETARIAN DI VIHARA MAITREYA PUSAT

JAKARTA
THE DIFFERENCE IN DEGREE OF ORAL HYGIENE BETWEEN
VEGATARIAN AND NON VEGETARIAN CHILDREN AT THE CENTRAL
MAITREYA VIHARA JAKARTA
Eka Chemiawan, Eriska Riyanti, Feny Fransisca
Pediatric Dentistry Faculty of Dentistry Padjadjaran University
Jl. Sekeloa Selatan Bandung Indonesia
ABSTRAK
Anak vegetarian dan non vegetarian dengan pola makan yang berbeda, dapat
mempengaruhi kebersihan gigi dan mulut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
perbedaan tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non vegetarian di
Vihara Maitreya Pusat Jakarta. Metode penelitian adalah analisa cross sectional. Teknik
pengambilan sampel adalah purposive sampling, didapatkan sampel 24 anak vegetarian
dan 30 anak non vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta. Indeks kebersihan gigi
dan mulut dari Greene dan Vermillion (OHI-S) digunakan untuk menilai kebersihan
gigi dan mulut. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata indeks kebersihan gigi
dan mulut anak vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta sebesar 1,66 dengan
kategori sedang dan anak non vegetarian sebesar 2,15 dengan kategori sedang. Analisis
statistik dengan Uji T menunjukkan terdapat perbedaan yang nyata antara anak
vegetarian dan non vegetarian. Kesimpulan penelitian menunjukkan terdapat perbedaan
tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non vegetarian di Vihara
Maitreya Pusat Jakarta.
Kata kunci: vegetarian, non vegetarian, OHI-S
ABSTRACT
The difference eating patterns between vegetarian and non-vegetarian children
may affect oral hygiene. The purpose of this research was to find the difference degree
of oral hygiene between vegetarian and non-vegetarian children at the Central
Maitreya Vihara, Jakarta.This research was a cross sectional analytic research.
Sampling technique was by purposive sampling; a sample consisting of 24 vegetarian
children and 30 non-vegetarian children was obtained at the Central Maitreya Vihara,
Jakarta. Greene and Vermillions oral hygiene index (OHI-S) was used to measure oral
hygiene. Research results showed that the average oral hygiene index of vegetarian
children was 1,66 in the medium category, and non-vegetarian children was 2,15 in the
medium category. Statistical analysis with T Test showed a significant difference
between vegetarian and non-vegetarian children. The conclusion of the research
showed a difference in degree of oral hygiene between vegetarian and non-vegetarian
children at the Central Maitreya Vihara, Jakarta.
Key words: vegetarian, non-vegetarian, OHI-S

Korespondensi (correspondence): Eka Chemiawan, Bagian Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Padjadjaran, Jln. Sekeloa Selatan No.1 Bandung 40133, Indonesia.

PENDAHULUAN
Kebutuhan gizi yang baik ditentukan oleh pola makan atau jenis makanan yang
dikonsumsi seseorang. Pada umumnya pola makan yang dijalankan seseorang adalah
pola makan Empat Sehat Lima Sempurna, dan kemudian berkembang pola makan
Empat Sehat yang dijalankan oleh vegetarian.1
Vegetarian adalah orang yang hanya mengkonsumsi produk nabati dan berpantang
daging. Vegetarian yang berpantang daging harus mencukupi kebutuhan protein dari
produk nabati seperti kacang-kacangan, buah, sayur kaya protein, kalsium, dan
vitamin.2 Alasan agama atau spiritual mendorong berkembangnya pola makan
vegetarian, salah satunya di kalangan umat beragama Buddha, aliran Maitreya.
Umat Buddha aliran Maitreya di kota Jakarta beribadah di Vihara Maitreya
Pusat yang merupakan Vihara Maitreya terbesar. Vihara Maitreya Pusat berada di
bawah naungan Keluarga Vegetarian Maitreya Indonesia (KVMI). KVMI merupakan
suatu perkumpulan vegetarian aliran Maitreya yang tersebar di Indonesia. Vihara
Maitreya sangat menganjurkan umatnya untuk menjalankan pola makan vegetarian.
Pola makan vegetarian merupakan pilihan masing-masing individu tanpa ada tekanan
atau paksaan, sehingga masih ada umat yang menganut pola makan non vegetarian. Pola
makan vegetarian dijalankan baik oleh orang dewasa maupun anak-anak. Anak yang
menganut pola makan vegetarian biasanya dikarenakan pengaruh kedua orang tua yang
juga menganut pola makan vegetarian.
Vegetarian menggunakan pola makan Empat Sehat atau kuartet nabati sebagai
paduan penyusunan menu untuk mencapai kesehatan yang optimal. Pola makan
vegetarian merupakan pola makan kuartet nabati yang terdiri dari padi-padian, sayur,
buah, dan kacang-kacangan. Vegetarian mengkonsumsi padi-padian, kacang-kacangan,
sayur, dan buah-buahan sebagai makanan pokok, sedangkan susu dan produk
sampingannya hanya dikonsumsi seminggu sekali atau lebih. Vegetarian mengkonsumsi
makanan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan atau bersifat alami, namun sebagian
vegetarian ada pula yang mengkonsumsi makanan yang bersifat non alami, yang biasa
disebut dengan istilah daging buatan. Daging buatan ini banyak mengandung gluten
atau zat tepung yang diolah sedemikian rupa sehingga bentuk dan rasanya menyerupai
daging asli.1, 2

Non vegetarian mengikuti pola makan Empat Sehat Lima Sempurna yang terdiri
dari padi-padian, sayur, lauk pauk (daging), buah, dan susu. Pola makan non vegetarian
tidak membatasi konsumsi makanan hanya pada produk nabati, tetapi juga
mengikutsertakan produk hewani.
Perbedaan pola makan vegetarian dan non vegetarian terletak pada ada tidaknya
asupan makanan hewani dan proporsi asupan makanan nabati. Pola makan vegetarian
mengkonsumsi makanan kaya karbohidrat dan makanan berserat dengan proporsi yang
lebih besar daripada non vegetarian.3
Pola makan yang menyangkut jenis atau bahan makanan, selain mempengaruhi
kesehatan umum dapat pula mempengaruhi tingkat kebersihan gigi dan mulut.
Penelitian Prof. Collin Campbel dari Universitas Cornell menunjukan adanya indikasi
penyakit jantung, kanker, obesitas, diabetes, dan osteoporosis yang lebih besar pada
orang dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan hewani daripada orang dengan
kebiasaan mengkonsumsi makanan
Nabati.1
Tingkat kebersihan gigi dan mulut dapat dilihat dari proses pembentukan plak.
Menurut McDonald dan Avery (1994), kebiasaan makan-makanan berserat tidak
bersifat merangsang pembentukan plak, melainkan berperan sebagai pengendali plak
secara alamiah.4 Penelitian Johansson, dkk. (1996) dari Universitas King Saud, Saudi
Arabia menunjukkan tingkat kebersihan gigi dan mulut pada vegetarian lebih baik
daripada non vegetarian pada suku Indian.5
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat kebersihan gigi dan mulut
anak vegetarian dan non vegetarian khususnya di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dalam hal perencanaan program
kesehatan gigi, khususnya pemeliharaan tingkat kebersihan gigi dan mulut pada anak,
khususnya anak dengan pola makan vegetarian dan non vegetarian, sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut.
BAHAN DAN METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah cross sectional analytic. Populasi penelitian
adalah anak-anak vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta. Sampel diperoleh
sebanyak 24 anak vegetarian dan 30 anak non vegetarian dengan menggunakan teknik

purposive sampling. Kriteria sampel yang digunakan: anak vegetarian atau non
vegetarian, tidak menggunakan alat orthodonti, bersedia mengisi kuesioner, informed
consent, dan kooperatif.
Variabel-variabel penelitian, antara lain:
1. Variabel Bebas: pola makan vegetarian dan non vegetarian; lama, waktu, dan
frekuensi penyikatan gigi; faktor sosial ekonomi.
2. Variabel Terikat: tingkat kebersihan gigi dan mulut yang diukur dengan OHI-S (DIS + CI-S).
Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian ini antara lain: kaca mulut, sonde,
pinset, masker, sarung tangan, senter, informed consent, lembar kuesioner, alat tulis,
alkohol, disclosing solution, dan kapas. Jalannya penelitian dilakukan dengan mengisi
kuesioner, kemudian dilakukan pemeriksaan klinis pada permukaan fasial gigi 1.6, 2.6,
1.1, 3.1 dan lingual gigi 3.6, 4.6, dicatat nilai plak dan kalkulus yang terbentuk. Data
yang diperoleh dikumpulkan kemudian diolah. Data disajikan dalam bentuk tabel.
Pengukuran tingkat kebersihan gigi dan mulut dengan menggunakan indeks kebersihan
gigi dan mulut dari Greene dan Vermillion (Simplified Oral Hygiene Index/ OHI-S).
OHI-S = DI-S +CI-S
Nilai
0
1
2

Tabel 1. Kriteria Pemeriksaan DI-S dan CI-S:

DI-S
Tidak terdapat plak atau pewarnaan
ekstrinsik pada permukaan mahkota
gigi
Plak menutupi mahkota gigi seluas 1/3
atau <1/3 bagian atau ada perwarnan
gigi
Plak menutupi >1/3 tetapi < 2/3
mahkota permukaan gigi
Plak menutupi >2/3 bagian mahkota
permukaan gigi

CI-S
Tidak terdapat kalkukus atau karang
gigi
Ada kalkulus supragingiva pada 1/3
atau<1/3 gingiva permukaan gigi
Ada kalkulus >1/3 tetapi<2/3
gingival permukaan gigi atau
terdapat kalkulus subgingiva di satu
tempat sekitar leher gigi
Ada kalkulus >2/3 gingival
permukaan gigi atau terdapat
kalkulus subgingiva melingkari leher
gigi

DI-S = jumlah total nilai plak setiap gigi

Jumlah permukaan yang diperiksa

; CI-S = jumlah total nilai kalkulus setiap gigi

jumlah permukaan yang diperiksa

Kriteria kebersihan gigi dan mulut: Baik, jika OHI-S = 0,0-1,2

Sedang, jika OHI-S = 1,3- 3,0
Buruk, jika OHI-S = 3,1-6,0

Uji statistik operasional dengan Uji Kesamaan Dua Rata-rata Uji T:

H0: Tidak ada perbedaan tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non
vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.
H1 :

Ada perbedaan tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non
vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.

Kriteria Uji :
Terima H0 jika t1-1 / 2 < thitung < t1-1 / 2 dengan dk = (n1+ n2 2) dan peluang (11/2 ).
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan terhadap 24 anak vegetarian dan 30 anak non vegetarian di
Vihara Maitreya Pusat Jakarta (Tabel 2). Setelah dilakukan pendataan, diperoleh hasil
sebagai berikut:
Tabel 2. Distribusi Anak Vegetarian dan Non Vegetarian di Vihara Maitreya Pusat
Jakarta.
Vihara Maitreya Pusat Jakarta
Anak Vegetarian
Anak Non Vegetarian
Total

Jumlah (n)
24
30
54

Prevalensi (%)
44,44 %
55,56 %
100,00 %

Anak vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta memiliki indeks kebersihan gigi
dan mulut (1,66) yang lebih baik daripada anak non vegetarian (2,15) di tempat yang
sama, tetapi kedua kelompok ini memiliki katagori yang sama yaitu katagori sedang
(Tabel 3).

Tabel 3. Indeks Plak, Indeks Kalkulus, dan Indeks Kebersihan Gigi dan Mulut Ratarata Anak Vegetarian dan Non Vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.
Indeks
Plak
Kalkulus
Kebersihan gigi dan
mulut

Anak Vegetarian
Rata-rata Katagori
1,55
Sedang
0,11
Baik
1,66
Sedang

Anak Non Vegetarian

Rata-rata
Katagori
1,97
Buruk
0,18
Baik
2,15
Sedang

Hasil perhitungan statistik menunjukkan simpangan baku anak vegetarian sebesar

0,56, anak non vegetarian sebesar 0,46, simpangan baku gabungan sebesar 0,52, dan
didapatkan nilai thitung sebesar -2,49 (Tabel 4). Uji hipotesis menunjukkan ada perbedaan
tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non vegetarian di Vihara
Maitreya Pusat Jakarta.
Tabel 4. Nilai Rata-rata Indeks Kebersihan Gigi dan Mulut, Simpangan Baku, dan thitung
Anak Vegetarian dan Non Vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.
Nilai
Rata-rata Indeks Kebersihan Gigi
dan Mulut
Simpangan Baku
Simbangan Baku Gabungan
Thitung

Anak Vegetarian
1,66
0,56

Anak Non Vegetarian

2,15
0,52
-2,49

0,49

PEMBAHASAN
Tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non vegetarian di Vihara
Maitreya Pusat Jakarta berkaitan dengan pola makan (jenis dan frekuensi makan seharihari), kebiasaan membersihkan mulut setelah makan, kebiasaan mengkonsumsi
makanan kecil diantara waktu makan, dan tindakan pembersihan gigi dan mulut
(frekuensi, waktu, dan lamanya penyikatan gigi). Pemilihan jenis makanan akan
mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut.6 Bahan makanan yang tergolong karbohidrat
dapat difermentasikan oleh bakteri, sehingga dapat menurunkan pH plak dalam rongga
mulut sampai dibawah 5 dalam waktu 1-3 menit.4 Hasil kuesioner menunjukkan

kelompok karbohidrat yang paling banyak dikonsumsi anak vegetarian adalah nasi
sebagai menu makan siang sebanyak 22 orang (51,16%), sedangkan anak non
vegetarian sebanyak 30 orang (73,17%). Menurut Manning and Sanders (1992), asupan
karbohidrat pada vegetarian lebih tinggi dari pada non vegetarian.7 Sumber utama
karbohidrat di dalam makanan berasal dari tumbuh-tumbuhan dan hanya sedikit berasal
dari makanan hewani.8
Makanan yang banyak mengandung air berarti sedikit mengandung karbohidrat dan
sebaliknya. Makanan berserat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan mengandung 7595% air.9 Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan pembersih alamiah pada
permukaan oklusal gigi-geligi, berkaitan dengan serat yang terkandung didalamnya.10
Serat dapat memperlambat proses makan, menghambat laju pencernaan makanan, dan
meningkatkan intensitas pengunyahan.2 Proses mengunyah makanan berserat akan
merangsang produksi air liur. Air liur dapat melindungi gigi dari proses kerusakan.11
Menurut Manning dan Sanders (1992), vegetarian jenis vegan mengkonsumsi makanan
berserat lebih tinggi daripada non vegetarian.7
Sebagian besar anak vegetarian mengkonsumsi sayur-sayuran untuk memenuhi
kebutuhan protein, sedangkan anak non vegetarian dapat mengkonsumsi daging. Hasil
kuesioner

menunjukkan

anak

vegetarian

mengkonsumsi

sayur-sayuran

untuk

melengkapi menu makan siang sebanyak 18 orang (30,00%), sedangkan anak non
vegetarian sebanyak 24 orang (28,57%).
Anak vegetarian mengkonsumsi buah apel sebagian besar pada saat makan pagi
yaitu sebanyak 14 orang (26,92%), sedangkan anak non vegetarian sebanyak 11 orang
(23,91%). Konsumsi apel hanya mempengaruhi deposisi plak bagian oklusal dan fasial
gigi saja. Apel merupakan makanan keras dan berserat yang tidak merangsang deposisi

plak, namun tidak berpengaruh terhadap deposisi plak pada daerah leher gusi terutama
daerah interdental.12 Buah-buahan merupakan makanan berserat yang dapat
mengendalikan pembentukan plak secara mekanis, karena proses pengunyahan secara
langsung menimbulkan efek pembersih.13 Hasil kuesioner menunjukkan anak vegetarian
mengkonsumsi buah-buahan dengan cara dimakan langsung sebanyak 15 orang
(62,50%), sedangkan anak non vegetarian sebanyak 19 orang (63,33%).
Bahan makanan gluten atau daging tiruan mengandung zat tepung, yang berarti
memiliki kadar karbohidrat yang tinggi.2 Karbohidrat yang tersedia dapat digunakan
bakteri untuk menghasilkan asam. Sebagian besar anak vegetarian hanya kadangkadang mengkonsumsi gluten sebanyak 11 orang (73,33%), sedangkan anak non
vegetarian sebanyak 7 orang (70,00%).
Menurut Shipley (2005), salah satu tips untuk mencapai kesehatan gigi dan mulut
yaitu dengan membatasi konsumsi makanan kecil.14 Anak vegetarian sebagian besar
kadang-kadang mengkonsumsi makanan kecil diantara waktu makan (between-meal
snacks) sebanyak 11 orang (45,83%), sedangkan anak non vegetarian sebanyak 14
orang (46,67%).
Hasil kuesioner menunjukkan anak vegetarian memiliki kebiasaan membersihkan
mulut setelah makan sebanyak 13 orang (54,17%), sedangkan anak non vegetarian
sebanyak 14 orang (46,67%). Kebiasaan mengkonsumsi makanan perlu diikuti dengan
kebiasaan menjaga mulut tetap dalam keadaan basah, yaitu dengan cara berkumurkumur, dengan tujuan untuk membantu membersihkan sisa-sisa makanan.14 Sebagian
besar anak vegetarian memiliki kebiasaan berkumur-kumur setelah makan sebanyak 10
orang (76,92%), sedangkan anak non vegetarian sebanyak 7 orang (50,00%).

Frekuensi penyikatan gigi yang baik adalah dua kali sehari, dengan durasi minimal 2
menit setiap penyikatan gigi.15, 16, 17 Anak vegetarian dengan kebiasaan menyikat gigi
dua kali sehari sebanyak 14 orang (58,33%) dan anak non vegetarian sebanyak 23 orang
(76,67%). Sebagian besar anak vegetarian menyikat gigi selama 2 menit sebanyak 11
orang (45,83%), sedangkan sebagian besar anak non vegetarian menyikat gigi selama 1
menit sebanyak 13 orang (43,33%).
Waktu menyikat yang baik adalah saat sesudah makan pagi dan sebelum tidur.12, 15
Anak vegetarian menyikat gigi sesudah makan dan sebelum tidur sebanyak 5 orang
(20,83%), sedangkan anak non vegetarian sebanyak 1 orang (3,33%).
Nilai OHI-S menunjukkan bahwa tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian
lebih baik daripada anak non vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta. Hasil
pengujian perbedaan tingkat kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian dan non
vegetarian secara statistik dilakukan dengan Uji Beda atau Uji T. Berdasarkan hasil
perhitungan, nilai simpangan baku indeks kebersihan gigi dan mulut anak vegetarian
sebesar 0,56 dan anak non vegetarian sebesar 0,49, sehingga nilai simpangan baku
gabungan sebesar 0,52 dan didapatkan nilai thitung = -2,49 (Tabel 4). Uji hipotesis
dengan = 0,05 dan dk=52, didapat nilai t1-1/2 = 2,01. Kriteria uji yaitu H0 diterima
jika t1-1/2 < thitung < t1-1/2 , nilai -2,49 tidak terletak diantara -2,01 dan 2,01,
sehingga H0 ditolak. Hasil uji hipotesis menunjukkan ada perbedaan tingkat kebersihan
gigi dan mulut anak vegetarian dan non vegetarian di Vihara Maitreya Pusat Jakarta.

KESIMPULAN DAN SARAN

Tingkat kebersihan gigi dan mulut perlu dijaga dengan pengendalian dan pemilihan
jenis makanan. Pengendalian makanan yaitu dengan membatasi makanan kecil di antara

10

waktu makan (between-meal snacks).12 Pemilihan jenis makanan yaitu dengan

mengkonsumsi makanan kecil yang bersifat anticariogenic seperti permen karet bebas
gula (sugar-free gum), atau makanan cariostatic seperti susu untuk meningkatkan pH
plak.6 Makanan tidak terlalu mempengaruhi kebersihan gigi dan mulut selama pasien
melakukan praktek kebersihan gigi dan mulut dengan baik, aplikasi fluor rutin, dan
pemeriksaan dokter gigi secara berkala (fissure sealant). 10

UCAPAN TERIMA KASIH

Penelitian ini terselesaikan berkat bantuan dari staf pengurus Vihara Maitreya
Pusat Jakarta, anak-anak baik vegetarian maupun non vegetarian di Vihara Maitreya
Pusat Jakarta.
DAFTAR PUSTAKA
1. Boddhicita Dkk. Terobosan Menuju Hidup Sehat Kuartet Nabati. Medan: KVMI;
2002; 4-8.
2. Bangun AP. Vegetarian Pola Hidup Sehat Berpantang Daging. Jakarta: Agromedia
Pustaka; 2003; 2, 24, 25, 33.
3. Shils ME. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 1999.1756-1760.
4. McDonald RE, DR Avery. Dentistry for the Child and Adolescent. 6th ed. St. Louis:
The C.V. Mosby Co; 1994.
5. Johansson, et al. 1996. Some Aspects of Dental Health in Young Adult Indian
Vegetarians. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query (diakses 14
Januari 2006).
6. Hershey. 2005. Food Choices and Dietary Patterns. America: International Food
Information
Council
Foundation.
Available
at
http//www.hershey.com/nutrition/dental.asp (diakses 15 November 2005).
7. Manning J, Sanders. Growth and development of vegan children, J. Human
Nutrition Diet, 5; 1992.
8. Sediaoetama AD. Ilmu Gizi. Jakarta: Dian Rakyat; 1991; 32.
9. Pollack RL, E Kravitz. Nutrition in Oral Health and Disease. Philadelphia: Lea and
Febiger; 1985; 123.
10. Vaswani
DA.
2005.
Diet
and
Dental
Health.
Available
at
http://www.lakshdeep.com/diet.htm (diakses 15 November 2005).
11. Guyton AC, JE Hall. 1996. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi kesembilan. Alih
Bahasa oleh Irawati Setiawan, dkk. Jakarta: EGC; 1017.
12. Manson JD, BM Eley. Buku Ajar Periodontologi. Edisi ketiga. Alih Bahasa oleh
Anastasia S. Jakarta: Hipokrates; 1993; 23-29, 114,115,118.

11

13. Malahayati C, S Lestari. 2004. Pengaruh Makan Apel dalam Pembentukan Plak Gigi
pada Anak-anak Panti Asuhan Al- Khairiyah. Jakarta: J. PDGI, 54, 1; 17-20.
14. Shipley S. 2005. Diet and Dental Health. The Academy of General Dentistry.
Available at http://www.DentalGentleCare.com (diakses 15 November 2005).
15. Andlaw RJ, WP Rock. A Manual of Paedodontics. 3rd Ed. America: Churchill
Livingstone; 1993; 33.
16. Hartono SWA. Peran Kebersihan Rongga Mulut pada Pencegahan Karies Penyakit
Periodontal. Majalah Kedokteran Gigi; 2001; 643-648.
17. Carranza FA, MG Newman, HH Takei. Clinical Periodontology. 9th Ed.
Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 2002; 667.