FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN

DI KOTA MEDAN 2015
PUSKESMAS
DOSEN PEMBIMBING
NAMA MAHASISWA
HARI/TANGGAL

: Tuntungan
: dr. Zulkifli, MSi
: M. Aulia Erizal
: Senin-Rabu / 20 -22 April 2015

KECAMATAN
KELURAHAN
LINGKUNGAN
RESPONDEN

: Medan Tuntungan
: Tanjung Slamet
:
:

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama
Tanggal lahir/Umur
Agama
Pendidikan
Suku
Pekerjaan utama
Pekerjaan tambahan

: Doni Ahmad
: 37 tahun
: Islam
: SMA
: India
: Wiraswasta
:-

Penghasilan keluarga

:a. < 1 juta

b. >1-3 juta c. >3-5 juta d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama
Tanggal lahir/Umur
Suku
Pendidikan
Pekerjaan

:Rina
: 35 tahun
: Karo
: SMP
: Pembantu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) saat ini : 2 orang
Daftar anggota keluarga saat ini :
No

Nama

Status

Jenis Kelamin

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

1
2

Bayu Ahmad
Rina

Suami
Istri

Laki laki
Perempuan

37 tahun
35 tahun

SMA
SMP

Wiraswasta
Pembantu

NO.
1.

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

PROFIL
KETERANGAN
Penyakit/kejadian darurat

yang diderita anggota

keluarga pada 1 bulan
2.
3.
b
4.

terakhir
Penderita

Pengobatan
Tempat dan tenaga medis

Jenis obat-obatan

Tanaman obat keluarga

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

Rumah

Rumah beratap seng, berdinding batu bata dan

tripleks berlantai semen, kesannya lumayan

bersih dan rapi.

Rumah memiliki 1 pintu di depan rumah
Tidak terdapat jendela
Terdapat 3 ruangan di dalam rumah, yaitu 1
ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur dan kamar
mandi dalam 1 ruanganyang terletak di belakang

2.

MCK

rumah
Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah,
berbentuk persegi yang berdinding batu bata dan
tripleks berlantai semen, tidak tertutup penuh,

3.

Air bersih

dan tidak memiliki pintu

Jamban berupa wc cemplung.
Air bersih didapat dari sumur bor. Air
ditampung di dalam ember.

NO.
1.

STATUS PERILAKU KESEHATAN

PROFIL
KETERANGAN
Makanan

Anggota keluarga sering mengkonsumsi

nasi dengan lauk (ikan,tahu dan tempe).

Sering mengkonsumsi sayuran.
Buah buahan tidak dikonsumsi setiap
hari, namun sesekali pernah seperti buah

2.

Kebiasaan merokok

pisang, papaya.
Kepala keluarga

3.
4.

Kebiasaan alkohol
Pemakaian obat dan jamu-

Kepala keluarga
-

5.

jamuan
Kebiasaan olah raga

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI

PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

Ibu hamil
a. Pemeriksaan
b. Pemberian tablet besi
c. Persalinan
Bayi
a. Status imunisasi
b. Antropometri
c. ASI eksklusif
d. Vitamin A

2.

JAMINAN KESEHATAN
PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

ASKES/JAMSOSTEK/
LAINNYA

2.

Keluarga memiliki jaminan kesehatan

Pemanfaatan fasilitas

masyarakat (JAMKESMAS)
Anggota keluarga puskesmas sebagai fasilitas

kesehatan

kesehatan.

PERAN SERTA DI MASYARAKAT

PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

Penyuluhan/pelatihan yang

2.

pernah diikuti
Aktivitas di masyarakat

dalam pencegahan penyakit

atau bidang kesehatan
lainnya.

KESIMPULAN
1

Keluarga binaan adalah sebuah keluarga bapak, seorang kepala keluarga yang

tinggal dengan seorang istri ibu Rina,

2

Keluarga ini tinggal di rumah beratap seng, berdinding batu bata dan tripleks
berlantai semen, kesannya lumayan bersih dan rapi. rumah memiliki 1 pintu di
depan rumah. Tidak terdapat jendela. Terdapat 3 ruangan di dalam rumah,
yaitu 1 ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur dan kamar mandi dalam 1 ruangan
yang terletak di belakang rumah. Kamar mandi terletak di bagian belakang
rumah, berbentuk persegi yang berdinding batu bata dan tripleks berlantai
semen, tidak tertutup penuh, dan tidak memiliki pintu. Jamban berupa wc

cemplung. Air bersih didapat dari sumur bor. Air ditampung di dalam ember.
Makanan yang sering dimakan adalah berupa nasi dengan lauk dan sering
memakan sayuran, kangkung. Buah buahan tidak dikonsumsi setiap
hari,namun sesekali mengkonsumsi pisang, pepaya. Kebiasaan merokok dan

minuman alkohol oleh kepala keluarga. Olahraga tidak dijumpai dikeluarga.

Anggota keluarga mempunyai jaminan kesehatan masyarakat dan anggota
keluarga memanfaatkan jasa dari puskesmas dan posyandu dalam penggunaan
fasilitas kesehatan yang ada

Dokumentasi M. Aulia Erizal

Ruang Keluarga dan ruang nonton

MCK

Dapur

Tempat cuci baju

Melakukan penyuluhan masalah kesehatan

Foto bersama keluarga binaan