PRILOG I

OBRAZAC ZAHTJEVA ZA ISPLATU

MJERA 1. KONTROLA I SUZBIJANJE VAROOZE
Obrazac popunite velikim tiskanim slovima
Popunjava podnositelj zahtjeva (PELAR):
*
TRAENI IZNOS POTPORE:
kn
*
Upisati ukupni prihvatljivi iznos rauna bez PDV-a
1
Ime i prezime:
2
Mjesto, ulica, kuni broj:
3
Telefonski broj:
4
E-mail:
5
OIB:
6
Evidencijski broj pelara:
Broj potvrdnice /certifikata o ekolokoj proizvodnji
7
(ekoloki pelari)
8
Naziv veterinarsko-medicinskog proizvoda (VMP):
9
Koliina VMP-a:
10
Broj** pelinjih zajednica za koje je kupljen VMP:
11
Traeni iznos potpore za VMP:
Naziv kiseline (zaokruiti
a. Mravlja kiselina
b. Octena kiselina
slovo ispred naziva):
12
c. Oksalna kiselina
d. Mlijena kiselina
Traeni iznos potpore za
13
kiselinu:
14
Koliina eera:
Traeni iznos potpore za
15
eer:
16
IBAN pelara:
Zahtjevu prilaem:
- preslike rauna izdane na ime pelara i dokaz u skladu s l. 11. st. 2. i 3. Pravilnika o provedbi mjera
Nacionalnog pelarskog programa za razdoblje od 2014. do 2016. godine u 2015. godini (u daljnjem
tekstu: Pravilnik)
- certifikat o ekolokoj proizvodnji, ekoloki pelari
Napomena:
- na originalni primjerak rauna pelar mora upisati kemijskom olovkom NPP 2015., kopirati isti i
kopiju dostaviti uz zahtjev, a original rauna uvati u svojoj evidenciji
IZJAVA
Svojim potpisom potvrujem da:
- su podaci na zahtjevu istiniti
- sam upoznat s Nacionalnim pelarskim programom za razdoblje od 2014. do 2016. godine
- sam upoznat s Pravilnikom
- u omoguiti kontrolu na terenu i/ili inspekcijski nadzor te uvid u zahtjev, priloge i raune 5 godina od
dana podnoenja zahtjeva
- nisam u ovoj pelarskoj godini po priloenim raunima ostvario potporu iz drugih izvora
Datum:
**

Peat i potpis/Potpis:

APPRRR priznaje broj pelinjih zajednica iz Evidencije pelara i pelinjaka

Zahtjev u tiskanom obliku poaljite na adresu: Agencija za plaanja u poljoprivredi, ribarstvu i ruralnom
razvoju pomo za sektor pelarstva M1, Ulica grada Vukovara 269d, 10 000 Zagreb