CA2 Q

ZAHTEV LICA

za koje se naruuje izdavanje kvalifikovanog elektronskog sertifikata

1. Podaci o licu za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat:

(Molimo vas da podatke popunite elektronski u ovom dokumentu ili itko tampanim slovima)

Ime i prezime: _____________________________ Datum roenja: ____________________

Stalno prebivalite: ___________________________________________________________
Broj linog dokumenta:

______________________ Izdao: ___________________________

Matini br (JMBG): ___________________________ Telefon: __________________________

Elektronska adresa (e-mail): ____________________________________________________
Ako ve imate Halcom karticu JEDNA ZA SVE i elite reizdavanje, napiite njen broj : 8888 ______________
elim izradu sertifikata na:

elim da preuzmem sertifikat i PIN:

USB kljuu

Lino u Halcom BG CA, Beogradska 39/3, Beograd

Pametnoj kartici

Putem kurirske slube na adresu

(upiite ispod):

NAPOMENA: Ukoliko naruujete isporuku putem kurirske slube, prvog dana se isporuuje sertifikat, a
sledeeg dana PIN kod. Kurirska sluba moe da isporui poiljku iskljuivo licu koje je navedeno na ovom
zahtevu!
Potpisom izraavam saglasnost, da Halcom BG CA obrauje, upotrebljava i trajno uva podatke iz ove narudbenice, za
namene elektronskog poslovanja, u skladu sa dokumentima CP i CPS (CP name: Halcom BG CA PL i
CPOID:1.3.6.1.4.1.5939.10.1.2).
Lice za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat, originalne zahteve, kopiju linog identifikacionog dokumenta i
izvod i Agencije za privredne registre, dostavlja Halcom-u putem pote ili na pisarnici sertifikacionog tela Halcom BG CA.
Potpisom garantujem za istinitost datih podataka i dozvoljavam njihovu upotrebu u skladu sa vaeim pravilima Halcom
BG CA, kao i javnu objavu u registru opozvanih sertifikata. Isto tako se obavezujem da u odmah saoptiti svaku promenu
podataka koja bi mogla uticati na ispravnost sertifikata. Potvrujem da sam upoznat sa sadrajem vaeih pravila Halcom
BG CA2 i izjavljujem da u se ponaati u skladu sa njima.

Mesto i datum

Potpis lica kome

se izdaje sertifikat

__________________

______________________

Peat pravnog lica i potpis

zakonitog zastupnika ili prokuriste

_________________________________

2. Podaci o izdatom elektronskom sertifikatu (ispunjava Halcom BG CA)

Serijski broj sertifikata:
Broj izdate kartice:
Datum izdavanja sertifikata:
Ime i prezime ovlaenog lica:
Zahtev primio:
Potpis ovlaenog lica: ____________________________________________________