THE PATIENT SAFETY CURRICULUM

Patient Safety Domains

Knowledge, Skills, Attitudes

1. Theoretical Foundations

Microsystems, historical trends, chaos, complexity, competency and

learning

2. Behavioral Aspects of
Medical Professionalism

Ethics, patient quality of life, resolution of conflict

3. Interpersonal Issues

Communication, stress and coping

4. Human Factors and

Ergonomics

Design history, error taxonomies, safety tools, decision support

systems, fatigue factors, user centered design

5. Systems Analysis

Usability criteria , organizations and learning disasters, place for

human error

6. QI Learning

Pareto/flow charts, and other QI tools, best practices, act cycles

7. Injury Epidemiology

Workplace hazards, worker safety, phases of injury, medico-legal

aspects

8. Medication Safety

Adverse and near-miss reporting, ISMP tools and website,

look/sound-alikes

9. Crisis Management Tools

Team work, shared decision making, situational awareness

10. Simulations

Micro-, macro-, debriefing, immersion levels, scripting, role playing

Gilula,M.andBarachP.CreatingaPatientSafetyCurriculum:PurposiveSamplingofPatientSafetyExperts.79thClinical
andScientificIARSCongress.S143.Honolulu,Hawaii.March12,2005.;Gilula,Barach,2007.

Autonomy: respecting the patients right to

self-determination.
Beneficence: preservation of life, restoration
of health, relief of suffering and restoration or
maintenance of function.
Non-maleficence: doing no harm, prevent
harm and remove harm.
Justice: allocation of medical resources fairly
and according to medical need.

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

Tgl
Lapor

Korban

Terlapor

Kasus

1. 12 -02-04

Alm. Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar
Polda Metro Jaya
2. 23-04-04
Wulan Yulianti
RSCM Jkt
Meninggal krn operasi pd usus
Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04
Alm Lucy Maywati
RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R
Polda
Metro Jaya
4. 07-06-04
Jeremiah
RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan
Polda
Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04
Mindo Sihombing
RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia
Polda
Metro Jaya
6. 15-06-04
Anissa Safitri
RSCM Jkt
Hidrocepalus
Polda
Metro Jaya
7. 24 -06-04
Alm. Jajang
RSUD Sukabumi Jabar
Wabah malaria di Sukabumi
Polda
Jawa Barat
8. 30-06-04
Alm. Lucy Maywati
RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan
Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04
Robinson L. Tobing
RS Kodam Bkt Barisan
Vegetativ State akibat
operasi/
Polda Sumatra
Medan
cacat permanen
Utara
10. 12-07-04
Anissa Safitri
Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan
Polda Metro
Jaya
Seribu, Jkt
krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi
RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara
Polda
Metro Jaya
12. 14-07-04
Rohati
RS Darmais Jkt
Meninggal dunia akibat gagal
Polda
Metro Jaya
operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P
PT Newmont Minahasa
Pencemaran limbah B3
Mabes Polri
Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04
Srifika Modeong
RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
16. 18-07-04

Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen

Mabes Polri

17. 18 -07-04

Masna Stiman

RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen

18. 26-07-04
Jaya
19. 09 -07-04
Jaya
20. 12-08-04
Mabes Polri

Revy Anastasia RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro

Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro

Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi

Mabes Polri

Pencemaran nama baik dgn

Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran

Men LH Nabiel Makarim
Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus

21. 18 -08-04
Metro Jaya
22. 31-08-04
Again Isna Nauli
SATGA OPS Polda

RS Islam Bogor

Polda

Kelalaian medis yg berakibat

cacat permanen
Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli
RSCM Jkt
Membiarkan pasien yg hrs dirawat
Polda Metro Jaya
24. 03-09-04
Andreas
RS Pasar Rebo Jkt
Kelahiran yg mengakibatkan cacat
Polda
Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah
RS Setia Mitra Jkt
Operasi usus
Polda
Metro Jaya
26. 15-09-04
Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung
Meninggal krn operasi usus
Polda
Metro Jaya
RSCM Jkt
27. 16-09-04 Leonardus W Pete
RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr
Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino
Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan
Mabers Polri
Wiran
mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04

Lexyano Hamsalim
RS Medistra Jkt
Infeksi akibat operasi klip jantung
Polda Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari
Lalai mengakibtakan org lain
Polda Metro
Jaya
Sinurat
Rawamangun Jkt
meninggal
31. 05-10-04 Rizka Hudha
RS Harapan Bunda Jkt
Lalai mengakibatkan kematian
Polda
Metro Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani
Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung
Dit
Reskrim Polda
(Annisa)
Bandung
Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty
Klinik Dharma Bakti 2
Keracunan obat
mengakibatkan
Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom

34. 20-10-04
Jaya
35. 20-10-04
Metro Jaya
36. 06-11-04

Chealfiro M.P
Sahat Parulian

RSCM Jkt

Operasi Hemia

Polda Metro

RS Cikini Jkt

Pencemaran nama baik

Polda

Fatimah
RSCM Jkt
Kelalaian mengakibatkan kematian
Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya
Dr. Siti Fadillah S
Dugaan tindak pidana membuat
Mabes Polri
Hasan Kesuma
(Menkes RI)
perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha
RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi
Polda
Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina
RS Fatmawati Jkt
Kesalahan dlm operasi pd tulang
Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat
40. 24-02-05 Martha Manulang
RS St Carolus Jkt
Salah obat
Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris
RS Sumber Waras Jkt
Kesalahan dlm operasi
Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi
RS Harun Jkt
Kesalahan dlm operasi
Polda
Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said
dr. GW Sp.B
Pelaku tanpa seizin korban
SIAGA OPS
mengambil ginjal korban
Bandar
Lampung
44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH
Rosyid Rusdi
Melarang membawa anak ke
SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata
RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)
45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo
Pemberian vaksin polio yg tdk
SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila
Ka Dinkes Jabar
Anaknya kejang2, panas berak2
Polda Metro Jaya
Dinkes Depok
setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI
meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin
RS Pelabuhan
Kelalaian Medis
Polda
Metro Jaya
Sumber : Dari berbagai sumber

NEGARA

JUMLAH
REKAM MEDIK

KTD (%)

CACAT
PERMANEN +
KEMATIAN(%)

Australia

14,179

10.6

2.0

Amerika

14,565

10.0

2.0

Kanada

3,745

7,5

1,6

Denmark

1,097

9.0

0.4

Inggris

1,014

11.7

1.5

New zealand

6,579

12.9

1.9

Sumber : Runciman et al : Safety and Ethics in

Sentinel events = unexpected occurrence involving death, serious physical/psychological injury

and the risk thereof. (Joint Commission Resources, 2001)

Type of adverse events

USA (%) of
1579 cases

AUSTRALIA
(%) of 175
cases

Suicide of in-patient

29

13

Surgery wrong
part/wrong person

29

47

Medication error lead

to death

23

Incompatible blood
transfusion

Maternal death

12

Retained instrument

Sumber : Runciman et al : Safety and Ethics in Healthcare, 200

Faktor Kontribusi

Penyebab IKP

IKP=Setiap kejadian
atau situasi yang
dapat mengakibatkan
atau berpotensi
mengakibatkan harm
(penyakit, cedera,
cacad, kematian dll)
yang tidak
seharusnya terjadi.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil /
Dampak
pd Pasien

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan

KNC=Kejadian Nyaris Cedera

Cedera (Adverse
Event)
Tidak cedera
(Near Miss)

Proses Analisis
(Unpreventable)

KTD Tidak dpt

dicegah
Forseeable unavoidable,
Acceptable,

(Preventable)

KTD / KNC Dpt

dicegah
Medical Error,
Medical
Negligence,dsb

FAKTOR KONTRIBUSI
1.
2.
3.
4.
5.

Work Environment Factors,

Patient Factors,
Organizational Factors,
Human and Performance Factors,
External Factors.

PENYEBAB IKP
1.Care Planning, 2.Care Process Design,
3.Communication, 4.Continuum of Care,
5.Human Factors, 6.Information Management,
7.Organization Culture, 8.Patient Assessment,
9.Patient Identification, 10.Patient
Involvement and Education, 11.Physical

KejadianTidak Diharapkan (KTD)

(Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) / tidak
bertindak
(omission), ketimbang krn underlying disease
atau kondisi pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near

miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan tindakan
(commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

IKP
IKP dgn dampak
langsung pd pasien

IKP akibat st
kondisi laten
(Latent error)

1.Clinical Management,
1. Infrastructure
2. Documentation &
2. Resources
Communication
3.Healthcare Associated
Infection
4.Agents
5.Patient Behaviour
6.Abscondence / Missing /
Left Against
Medical
JCI : 1.Anesthesia
events,
2.Behavioral events, 3.Criminal events,
Advice
4.Environmentrelated
events, Accident
5.Equipment-related events, 6.Infection-related
7.Patient
events,
8. Patient abuse

6.Pemberian
obat
7.Pemberian
transfusi
8.Perilaku pasien
9.Kecelakaan/pat
ient accidents
10.Alat medis
11.Infrastruktur

Medical Committee

Medical committee &

Management

DOKUMEN

PERALATAN

BAGIAN
TUBUH

R
A
N
E
B
PROSEDUR

SISI
YANG DI
BEDAH
PASIEN

LANGKAH PENERAPAN
EBM
Formulasikan problem klinik dalam bentuk kalimat
bertanya yang dapat dijawab
Carilah bukti terbaik melalui internet kemudian kritisi
dengan menggunakan VIA untuk bukti yang sahih

Validity
(apakah studi yang dilakukan sahih)
Importance (apakah hasilnya secara klinis penting)
Applicability (apakah dpt diterapkan pd pasien
kita)
Buat ringkasan bukti-bukti tersebut dan kemudian ->

buat Rekomendasi

Patient-Oriented (Berorientasi
pasien)
Evidence (Bukti)
that Matters (yang memiliki arti
penting)
Bukti Penting yang berorientasi
pada pasien yaitu Bukti yang
tidak saja penting utuk pasien
tetapi juga penting untuk anda,
para klinisi karena jikalau bukti

Kompetensi
PELAYANA
N MEDIK
YANG
IDEAL

Bukti yang sahih

Nilai-nilai pasien

KOMPETENSI YANG TINGGI

MENGGUNAKAN BUKTI YANG SAHIH
MENGHARGAI NILAI-NILAI PASIEN

3. Professional self regulation : The Pyramid

Level IV
Command & Control

Economic
Instruments

Level III
Meta-regulation

Level II
Professionally led self-regulation

Level I
Voluntary self-regulation
Employers, accreditation bodies, Registration boards, Professional bodies
and specialist colleges, Standards Organizations, Medical defence
organization, Criminal law, Complaints processes

Runciman et al : Safety and Ethics in Healthcare, 2007