= CAPITULO 2 - Uso do Fluor 24, INTRODUCAO ‘A promogao de satide bucal pode ser fei ta pelo controle da placa dental, da dieta, pelo uso do flor’ (F). Tendo em vista os fatores relacionados com as dificuldades do sucesso absoluto das dua primeiras medi- das, 0 uso do fldor & imprescindivel como ‘meio complementar para 0 éxito no con- tole da cane dental. No entanto, para que este uso seja fundamentado mais na razéo do que no empirismo,' utlizamos hoje do conhecimento existente em pelo menos 4 nivels: 1) Dinémica do Desenvolvimento da Lesdo de Carle; 2) Entendimento do Meca- nismo de Agéo do Fluor, 3) Conhecimento sobre Farmacocinética do Flor @ 4) Toxi- Cologia do Fidor. Este conhecimento forne- Ce a base ndo sé para usar 0 fior mas o fazer da maneira mais racional possivel, deixando de ser uma responsabilidade da ‘odontologia preventiva, mas como uma ne- Cessidade de toda a Odontologia para que realmente a mesma seja reconhecida como profissdo de sade ©, portanto, consiga reservar o dente na cavidade bucal. 22. DINAMICA DO DESENVOLVIMENTO DA LESAO DE CARIE Muito se pesquisou sobre a possibilidae de de se conseguir um dente perfeito, que ‘em funcéio da composigtio quimica do es- * Termo genérico para defini as formas ini Jaime A. Cury malte fosse indiferente aos desafios do meio ambiente e, portant, resistente a ca- rie, 'Na realidade, o dente apresenta em re- lacéo 20 meio ambiente bucal nfo. um comportamento estatico, mas sim altamen- te dinamico. Assim, até que seja mantido ‘na cavidade bucal um pH maior que 5,5 a omposigéo da saliva em céleio (Ca) e fos- fato (P) supera (supersaturante) 0 produto de solubilidade de hidroxiapatita (HA)2 Lo- 90, a tendéncia fisico-quimica é 0 dente ganhar Ca e P do meio bucal, como ¢ Ilus- {rado pelo tamanho das setas na Fig. 2-1 Deste modo, 0 pH 5,5 6 chamado de criti- ©0, pois até este limite o produto iénico das concentracses de Ca e P na saliva da maioria dos individuos 6 maior do que a os ions em equilibrio de uma suspenséo de HA (10-'"), Esta mesma condico ocor- re na presenga de placa dental (Fig. 2-1), embora seja esta totalmente indesejavel. ‘Quando atinge-se na cavidade bucal um pH menor que 5,5 a composigéo da saliva em Ca x P toma-se inferior (subsaturante) em relagao ao produto de solubilidade da HA? e, deste modo, a tendéncia fisico-qui- mica 6 0 esmaite perder Ca e P para o meio bucal tentando atingir 0 novo estado de equilbrio em funco do pH atingido. Isto corre na placa dental toda vez que ingere- se agticar e atingindo o pH inferior a 5,5 ‘Ocorreré como consaqiiéncia dissolugdo do esmalte;+* fenémeno este chamado de desmineralizagéo. Isto esta ilustrado na Fig. 2-2 & mostra que pelo periodo de tem- (Fluoret, ionized nBo ionizavel) do elemento tir. 43Dentstica - Procedimonios Proventvos © Restauradoros “(vH) emedepcospuy ep epepaignios op oinpoid oF oF} 8701 we (6'g < Hd x ¢ x 29) IRong ejNoIquHe OJeU OP ajLEAN}es1adns BoRLYNDODISY OBSIPUC L-2 6.4 HOt -HOZ + P49 You + 440001, 4h %HO)%POd) O09 vH os) Hid op oBdInuMp “op!Og 9p OBENPoLd ‘seoNdE Bp OBISEBUI ZZ “BIL VALIVS sojauius op of OZ Ob -Hoz voa9 opdoinyosqns AG 7 & e001 aSOLNUS asoomo asouvovs sig>ud ovovziivuaninsaa 45Dentstica - Prosedimentos Preventivos @ Restauradores Po que o pH permanecer inferior a 5,5 0 dente perderé Ca e P para 0 meio bucal, através de um sistema de fluxo unidirecio- nal. Dinamicamente, em fungéo de uma sé- tie de fatores e depois de decorrido um cer- to tempo, 0 pH retorard ao normal.’ Desta maneira, sao restabelecidas novamente na cavidade bucal condigSes fisico-quimicas supersaturantes;? @ assim a tendéncia 6 0 esmalte ganhar Ca e P do meio bucal ten- tando repor 0 perdido pelo processo de desmineralizacéo. Este fenémeno se efeti- vo levaré ao que chamamos de reminerali- Za¢ao do esmalte, 0 que esta ilustrado na Fig. 2-3. ‘Assim, a cérie dental seré conseqiiéncia do desequillbrio entre os fatores de desmi- neralizagéo @ <=remineraliza¢éo sendo fungéio direta das condigdes que mante- ham um pH critico (< 5,5,) na cavidade bucal. Logo, 0 potencial de desenvotvimen- to da cérie dental tem que ser discutido em termos de risco, em relacao a: 1. Fatores do hospedeiro que possibili tam maior formagao e retencéo de placa. Exemplo, pacientes com apa- relhos ortodénticos. 2, Fatores salivares em termos de capa- cidade tampéo e fluxo salivar, tanto em deficiéncia” como sua inacessibi- lidade a todas superticies dentais. 3. Fatores microbiolégicos em termos de capacidade de induzir a pH mais critico.* 4. Dieta do paciente em termos de fre- qliéncia e/ou retengéo do agticar na cavidade bucal.® A avaliagéo destes fatores procurando diminuir seu papel negativo no processo de desmineralizacao e aumentar a acéo posi- tiva no de remineralizagao seré fundamen- tal para que 0 uso de fltior seja 0 mais ra- cional possivel. 46 2.3. MECANISMOS DE ACAO. D0 FLUOR Pelo falo de que seu efeito na preven- co de carie ter sido descoberto ingerindo- se dgua fluoretada, atribuiu-se basicamente 0 fllior incorporado no esmalte a razdo pelo qual havia um menor numero de den- tes cariados nas regides com Agua fluore- tada. Desta maneira difundiu-se 0 conceito de dente resistente & cérie em fungao da sua composigao quimica do esmalte, e es- Pecificamente em relacéo ao F significaria que quanto mais fiior tivesse um dente’? menos seria ele soldvel aos dcidos da pla- ‘ca dental e, portanto, obter-se-ia maior re- dugdo de carie, No entanto, isto foi conduzido por um raciocinio elementar sendo supervaloriza- do"? Uma série de observacces dao hoje uma nova concepedo'? em como 0 F ‘age controlando 0 processo de carie. As- im: 1. Na realidade 0 dente de um individuo que ingeriu dgua fluoretada no & compos- to de fluorapatita (FA), pois se assim 0 fos- se ele teria 38.000 ppm."* e, no entanto, encontra-se no esmalte em média 100 pmF com 0 maximo de 3000 ppmF na su- erficie dental 2. Na realidade, no esmalte de quem ingeriu équa fluoretada tem-se apatita fluo- retada (AF), cujo comportamento fisico- quimico de solubilidade 6 0 mesmo da HAs 3. Pessoas que nasceram e viveram em regiao de agua fluoretada quando da para- lisagao da fluoretagéo da égua ou devido a mudarem-se para tegiéo sem agua fluore- tada passam a ter uma experiéncia de carie como se néo tivessem ingerido. 0 flGor,1*748 isto 6, 0 F incorporado no es- malte néo confere resisténcia & cérie, 4, 1000 ppmF na apatita carbonatada (composicéo quimica semelhante a do es- malte), confere-the menor redueao de solu- bilizacio do que apenas 1,0 ppmF na solu-Uso do Fidor “ayeuise op opSezneouner 060 "yp cqwowiosesoe! ‘(yH) eIedexoupry 9p epepuiqnios ap omnpoid oF opSeye1 we (¢'g < Hd Xd X 289) jeang aquajquie ou op seiveuntesiedns Seoqugnboo|sy SegEIpUOD 9p owveuLjOa|aqeySel ‘epepTEULOU @ Hd 0p OWOIE! ‘eAyes ep oBSe EIad Op|a® Op OBSezIEANEU o OZSINIP ‘eoNdE Op OBBCULMA OZ “BL VALIVS JLN30 sojoutws Ov _0€ oz Ob -HOz 0 Yous +8001 +901 | oaioy % Hor 8(vod OED VH ss 4,5) supersaturante em relagéo 20 produto de solubilidade da FA2 Isto 6 tlustrado naFig. 2-4,mostrando ‘que em suma teremos uma troca da perda de Ca e P na forma de HA pelo ganho de Ca, P nna forma de FA. Em termos liquidos isto ocorre quando F na saliva for apenas 0,02 ppm (quando ingere-se agua fluoreta- da) resultando em uma reducéo da solubili- dade do esmalte pela aco no processo de desmineralizagao. Ressalte-se que quando 48 (© pH deoresce, além do aumento da con- centrago de F na placa dental devido a solubilizacao da forma ionizavel (Fig. 2-4), aumenta-se também a proporgdo de HF que se difunde para o interior do esmalte.’s Na dinamica do processo de cétie quan- do 0 pH tende a retornar ao normal, apés 0 fenémeno de desmineralizacao, condigdes supersaturantes em relacao ao produto de solubilidade da HA s&o novamente resta- belecidas. A presenga de F nos fluidos da placa e do esmalte ativard o fenémeno de remineralizacdo,"® aumentando a eficiéncia da reposicao de Ca e P perdidos pelo pro- ccesso de desmineralizacéo (Fig. 2-5) Assim, atualmente 6 reconhecido que 0 F participa diretamente dos processos de desmineralizacao remineralizagdo con- trolando 0 desenvolvimento do proceso de carie. Portanto, sua ago é muito mais te- rapéutica do que preventiva,'? de tal modo que algumas premissas podem ser coloca- cas: 1. Quem nao esté sujeito a cérie nao precisa de fidor. Seria o mesmo que dizer_no passado “quer nao tem dentes nao precisa de fidor". No entanto, conside- rando as dificuldades do controle de placa @ de dieta o risco a cérie existe em todos 8 individuos. Assim, 2, Quem est sujeito a cdrie precisa de fluor. Seria 0 mesmo que dizer antiga- mente “F 86 6 importante até 13 anos”. Isto poderia ser usado profilaticamente, no en- tanto considerando que risco @ cari é indi- Vidualizado, logo, 3. Quem esté mais sujeito a carie precisa mais de fldor. No passado isto significaria mais fhdor incorporado no dente, aplicando-se métodos com maior concen- tragdo de flor. Hoje presenca mais cons- tante de F na cavidade bucal para partici par ativamente de todos os processos de desmineralizagéo — remineralizag&o decor- rente de quem ingere acucar — com maior freqiiéncia ou apresenta deficiéncia de fato-Us0 do Fiver “aewS9 Op JOVEIU 0 e1ed J} 2p OBSMYP SyH ep euuiO} BU epyed @ OpUzNpeI Y4 20 ‘Buoy Bu ayeUsse ojod 4 8 x ‘ED Op CUED O60} ‘(¥4) BINedOLONY Bp apepuinios ep o;npasd o8 aBSeIo: *y < Hd x4 x q XB) feong eUa;qWE jew Op oBSeIMesiadns ‘eoBId EU oIUOWINe 9 eSuaseld WOO yeS BU uipIOd ‘y}j BP BLO} BU BYEWISS Op g @ BO Op BpIOd ‘S's > Hd ‘YeONdE ap OBISeBUI HZ ‘EL VAITVS 9 (roan 0: soynuius oan “ft 2 2 oh of 02 O_O + ¥Od9 4z+¥0d9+0001 + 2901 3H Hoe HoZ+ ¥Od9 +0901 toas#oa01 4+ Yous + bee —L coy [oe ZHOIMFOd ODD Vi 4 asouvovs ovovziTvaaNINs3a 49= Procedimentos Preventives @ Restauradoros Dentstica “ejyewsse op opdezyevoumor ep ojuauine ofc) ‘opSezyeseusep Bp ossecdud 0 eiUEND eyewse o}ed soppiad euauyeioied q @ 82 op oBSisodes Bp OBSEANE "V4 © YH BP BPEPIIATIOS Bp soInpo1d soe O85 -2)0) wa (q x 8) opdeinjesiedns ‘eyewse op sopINy SOU 3 “(6's <) Hd OP CWOWIODPGNSeH Sz ‘61 VAIIVS sojnuns WH UHO)%POd)Olog v4 749(0d)0l09, oyovznvuaniwae 50res salivares e, portanto, esta mais sujeito A cae. Também deve-se levar em conside- rago que as regies do dente de maior ris- 0 cérie necessitam de fidor mais fre- inte. E, 4. “Quem esteve com 0 processo de care sob controle pela presenga de Mior, ficard sujeite 4 cdrie na sua au- ‘séncia”. Considerando que a acéo do fluor 6 partcipar diretamente dos processos de desmineralizagéo - remineralizagéo ele precisaria estar sempre presente na cavie dade bucal para ser preservado seu efeito cariostatico. Os resultados clinicos sdo con- flitantes®” mas observacdes experimentais Mostra algum efeito residual?* que é ex- plicado pelo fato de que na dindmica dos processos de desmineralizagao-reminerali- zagdo a presenca de F gera cristais de HA revestidos de FA e, portanto, por mais pa- radoxal que possa ser, um esmaite renova- do. pelo proceso de carie mantido sob con- trole pela presenga de F apresenta melho- res propriedades fisico-quimicas do que o fesmalte normal. Considerando que é im possivel saber clinicamente 0 que aconte- eu com o esmalte a nivel molecular, a manutengo de fidor constante na cavidade bbucal é fundamental para manter seu efeito cariostatica. Isto € vélido principalmente fos casos de individuos adultos que con- seguiram manter 0 processo de cérie sob controle durante longo tempo e de repente apresentando deficiéncias salivarestém seu risco a cdrie aumentado. 2.4. FARMACOCINETICA DO FLUOR © importante & manter fldor constante nna cavidade bucal. Para tal podem ser utill- zados métodos chamados sistémicos — gua fluoretada, sal fluoretado, comprimi- dos € gotas com fldor— e os tépicos — apli- ‘cago t6pica profissional, bochachos @ pas- tas de dente fluoretades. Uso do Fidor Quando se utiliza um método sistémico, ‘@ manutencéo de fidor constante na cavi- dade bucal 6 feita da seguinte maneira (Fig. 2-6): 1) quando se ingere, por exom- plo, agua fluoretado o flor entra:imediata- mente em contato com os dentes no ato de ingestao. O flor deglutido é absorvido pelo estémago e imediatamente retoma a cavi- dade bucal através da reciclagem pela sali- va (Fig. 2-7) e fluido gengival; 2) nos perio- dos entre as ingestées 0 fldor 6 mantido constante na saliva metabolicamente. As- sim, utilizando-se de um método sistémico, parte do fidor absorvido se incorpora nos ‘sso @ depois de um certo tempo de in- gesiéo ininterupta, que ¢ inversamente roporcional a idade,??2 atinge-se o que se chama de estado aparente de equilibrio da ‘concentragao de F no sangue (Fig.2-6).Este estado aparente de equilirio reflete 0 equilibrio de fiéor renovavel (labil) nos os- 908 em relacéo ao sangue e depende da ingestéo continua de F2! Como mostra a Fig. 2-8 paralisando-se a ingesido de F, metabolicamente 6 impossivel manter F ‘constante no sangue (ndo ha homeostasia) €, portanto, 0 nivel cai. Quando volta-se a tomar 0 F restabelece-se novamente 0 equilibrio, © que € valido para qualquer par- te do organismo, logo a cavidade bucal Isto significa que € impossivel manter F ‘constante na cavidade bucal por métodos sistémicos a no ser usando-o freqiiente- mente. Assim, quando é paralisada a fluo- retacao da agua ha perda do efeito carios- tético do F, 0 que deve ser atribuida a sua no manutencéo ao nivel de placa dental para participar diretamente dos processos de desmineralizacao-temineralizacéo. ‘A Fig. 2-9 mostra que quando é paralisada a fluoretagao de agua ha um decréscimo significative de F na placa dental? a qual 6 restabelecida quando da_refluoreta- ‘¢40.® Isto explicaria 0 porque as pessoas passam a ter a mesma experiéncia de cétie ‘como se nunca tivessem tomado fiir, StDentsica - Procedimentos Provertivos e Restauradores (p) 0880 0 woo ourqinbe ep ope1s9 op opduenu 2s 8 (¢) enuquoo opiseBul Bp opduny He (2) ejuetwedyoqz}aLL @ (1) oBIS@BUI ap oYe ojed reonq apepIA 20 BU 1OM4, 6p opSueINueW “(opEDYIDOW “? ‘pueASy3) J0Ny Op CWS|Oqe}ELU Op [e186 EMeNdSy 9-2 ‘D1 Nay qwoad oyoauoxa ovdaHoX3 ovouosav onayonn ONyaLYW TWLN3G vovid VWSV1d alwwsa TWAIDNID oainid souna soaioaL, TAAYAONSY osso S3IOW soaioaLUse do Fldoe 600,0: 300,0 ngF /ml 1 2 TEMPO (h) Fig. 2-7 Concentraggio de fon for (ngim) no sangue (d&—aa) € na saliva (¢—) em fungo do tempo apts a ingesto de 10,0 mg de F.Denlstca - Procedimenios Praventvos e Restauradores 10850 ou 1091) ap OFSesUeDUOD WoO ogbejau ens 0 ‘sewsou se as1ue 02H epeiisep enBi @ segbeise6 se ejueinp (4) epeisionyy enbip uweu106u) anb sered ep enBues ou s0n|} ep opesIUsDuO0 ep oLqiINbe ep euerede OpeIsa ez C14 wontd (uy6u) VINSVTd ON SVAISS3ONS $305vI1S39 Be Bz ab 00 2 5 § 8 Zz 3 a oos zg S 5 & s wsvig O—O ot oOsso #—* ooo 0001 84Uso do Flior 25.0 3 — 2 a < & e 12.5 < 3 = z < 2 « S a o Fig. 2-9 Concentracéo de fidor na placa dentel, durante a fluoretacdo (C3), paralisagao (wm) ¢ refluo- relagao (CC) da 4gua de abastecimento piblico de Piracicaba, SP.°.5° 55Donistea - Procedimentos Preventvos ¢ Restauredores quando deixam de utilizar 2gua fuoretada, embora jd tivessem flor incorporado a0 esmalte durante sua formagéo. Com relagao aos métodos t6picos a ma- rnutengao de F na cavidade bucal se faz de maneira andloga aos sistémioos com uma tinica diferenca. A semelhanca dos sistémi- cos 0 flor 6 oferecido a cavidade bucal no ‘ato de bochechar, escovar os dentes, assim como ocore quando se ingere agua, m. ga-se um comprimido de fiior ou usa-se {dor em gotas. Apés certo tempo este F sollivel na saliva é eliminado da cavidade bucal,2** portanto, é importante considerar qual 0 perfodo do dia que reteria 0 for por mais tempo. Assim, hipoteticamente 0 uso de F antes de dormir deve ser aconselhado desde que o fluxo salivar durante 0 sono é desprezivel. Por outro lado, enquanto entre as ingestées 0 método sistémico mantém F constante através do equillbrio com 0 osso labil, 0 método tépico depende da camada de fluoreto de calcio (CaF) formada sobre © esmalte-dentina, a qual esta em equillbrio com a saliva. ‘A quantidade de CaF, formada (Fig. 2-10) 6 funcdo direta da concentracéo de F ‘tno método e inversa ao pH ¥do mes- mo.* Isto 6, forma-se mais CaF imediata- mente apés 0 bochecho com NaF a 0,2% do que a 0,05%. Por outro lado, forma-se mais CaF utiizando-se NaF 256 pH 3.04.5 em HPO, (fidor-fosfato acidulado) do que NaF a 2% em H,0 (fidor neutro). Esta quan- tidade de CaF. formada seria importante quando considera-se 0 risco a cérie © fre- quéncia do método, pois mais CaF» signifi- caria outro meio de manter F mais constan- te na cavidade bucal A dinamica da agéo do CaF nos pro- cossos de desmineralizacéo e reminerali- zacéo 6 ilustrada no diagrama da Fig. 2-11 Quando aplica-se F ao dente forma-se uma camaca de CaF. sobre 0 mesmo, Imedia- tamente apés, fons Ca 0 P da saliva depo- sitam-se sobre 0 CaF formando uma capa 56 protetora de fosfato de cdlcio [CaPO,),] que reveste 0 fluoreto de céicio e, portanto, diminui sua solubilizagéo no meio bucal.s” Quando 0 paciente ingere agucar 0 pH na placa diminui (pHy), dissolvendo a camada de Ca,(PO.),, expondo o CaF 2 0 qual solu- biliza-se parcialmente liberando oF para gic, reduzindo a desmineralizagao e ati- vando a remineralizacao do esmalte. Assim que 0 pH retorna ao normal (pH?) 0 que restou do CaF, & novamente revestido de Cae P, estando apto a participar de novo Ciclo de des e remineralizagéo. Assim, 0 CaF, funciona como um reservatério conti- nuo de F para controlar 0 processo de cd fie. Isto significa que quanto maior 0 risco a cérie de um individuo, seréo necessarias aplicag6es t6picas de F mais freqdentes para manter F mais constante na cavidade bucal. Por outro lado, isto também significa que seria justificado 0 bochecho diério de NaF a 0,2% no lugar de NaF a 0,05% quando se considera o risco a cérie do pa- Giente. Pelo fato de o CaF. ser solubilizado len- tamente pela saliva e dinamicamente pelo processo de desmineralizacdo, a manuten- ‘cdo de uma camada de CaF sobre o es- malte-dentina & fundamental quando se considera 0 risco a cétie @ limiar de sen- sibilidade do paciente, Assim, a associacdo de métodos passa a ter indicagéo racional estes casos. Como mostra a Fig. 2-12 mantém-se uma concentragéo maior de CaF; sobre o esmaite-dentina quando ime- diatamente apés a aplicagao tépica de fluor for utilizado e mantido bochecho com fldor® ‘A agéo do CaF também dave ser con- siderada do ponto de vista terapéutico quantio de alta atividade de cérie. Nestas condigées 0 uso mais freqiiente de F no inicio permite que seja mantida uma cama~ da de CaF sobre 0 esmalte, 0 qual, 20 ser solubilizado lentamente se —difundiria para o interior do esmalte, ativando a remi-Uso do Fivor Hi. 2 et CaFp —>2F Ft F+D-E Fy AF 7 12 Produtos de reaco dos mélodos tépicos com 0 esmalte (E) fou dentina (0): For Total (F1) @ na forma de fluoreto de clio (CaF, 2} @ apaita fluoretada (AF). Formar-se-d mais CaF, quanto ‘menor © pH (pH) e maior for a concentragéo de flior (Ft) do meio Cax(PO4)y a. | 2 EZ] cory ie Cay + yPO4 + xCa é & * pat DENTE ia Fig. 2-11 Dindmica do foroio de célcio durante os fenémenos de desmineralzagao (pH¥) © remineral Zacdo (pH) 37Denictica ~ Procedimentos Preventives Restauradores FFA + SALIVA (0,05 ppme) 60.0 FFA + SALIVA + NaF 0.05% Ea FFA + SALIVA wid | FFA CONTROLE 30.0 iio Fig. 2-12 Fluoretode célcio (CaF.) ¢ apatitafluoretada (AF) no esmalte-dentina apés aplicacao t6pica de ‘luorfosfato acidulado (FFA) e sua retengao apis acéo da saliva e/ou bochecho (NaF 0,05%)..neralizagéo no corpo da lesdo. A medida que © processo de cérie & controlado a fre- ‘quéncia do seu uso pode ser diminuida. 25. TOXICOLOGIA DO FLUOR Tudo € tdxico. E sé uma questdo de do- se, que 6 0 parémetro de diferenciagaéo en- tre remédio e veneno. Como néo podoria deixar de ser, flor é téxico. A toxicidade é dividida em aguda e crénica, Aguda relacionada & ingestaéo de uma quantidade grande de F de uma Unica vez, @ crnica a de pequena quantidade du- rante prolongado periodo de tempo. O co- nhecimento acumulado que temos a respei- to dos riscos da toxicidade do F é que per- mite a sua utilizag&o em termo de benefi- ios. Com relagdo a toxicidade aguda os pa- rametros eram a dose certamente letal (D- CL) correspondente a 32-64 mgFikg e a dose seguramente tolerada (DST) que seria de 8-16 mgF/kg.* Estes valores surgiram a partir do relato de toxicidade em adultos. No entanto, baseado em acidentes fatais com criangas ingerindo comprimidos com fluor, recentemente tem sido sugerida uma dose para maior seguranga, chamada de Uso do Fidor dose provavelmente t6xica (DPT), estimada ‘em 5,0 mgF/kg'® acima da qual os cuida- dos devem ser aumentados. Considerando como limiar 5,0 mgF/kg (OP) a Tabela 2-1 mostra em relagéo aos métodos sistémicos a quantidade destes a partir da qual haveria preocupacdo quanto a satide geral para uma erianga de 10 kg. Assim, quanto toxicidade aguda, a preo- ‘cupagéio maior 6 com relagao a0 fluor em gotas (NaF 1%), pois 0 volume de 10 ml j& conteria uma quantidade de F que inspira- ria cuidados se ingerido por uma crianca de 10 kg. Precaugdes quanto a acidentes tam- bém devem ser tomados em relagao aos comprimidos de fidor. Portanto, as prescri- es, quando necessarias, deverao além de conter adverténcias explicitas tais como “Manter longe do aleance de eriangas”, limi- tar a quantidade total de comprimidos dis- poniveis. A proocupago maior é quanto a toxici dade aguda dos métodos t6picos. Assim, a Tabela 2-2 mostra a quantidade destes a partir da qual haveria alerta quanto a sade geral para uma crianca de 20 kg. Em rela- ‘co aos bochechos toda prescricaio deve conter adverténcia quanto a finalidade, por cexemplo: “Uso exclusive - bochecho’, prin- cipalmente em relacdo 20 NaF a 0,2 aler- tando: "Manter longe do aleance de crian- gas’. Tabela 2-1. Dose provavelmente téxica (OPT) de ftior para crianga de 10 kg quando da utlizago de étodos sistémicos. Métodos Bose Provavelmente Téxica (oPr) ~ Agua tuoretada 7H fos (0,7 ppmF) = Salfuoretaco 60 gramas (200 mgF kg) = Comerimidos de Nor 50 (1 mg) =NaF 194 — potas 200Dentisica ~ Procedimentos Preventivos @ Restauradores Tabela 2-2. Dose provavelmonte téxica (DPT) de flor para erianca de 20 kg quando da utlizagao de métodos tépicos. Métodos Dose Provavelmente Téxica ~Bochecho NaF 0,06%% 440ml = Bochecho NaF 0,2% som! = Pasias de dente 1000 ppm 1009 ~ Aplicagéo topica profissional FFA solupéo FEA ge! veri tuoratado Com relagao a toxicidacle aguda da apli- cacao t6pica de fluor profissional isto esté bem relatado na literatura mundial" Aci- dentes fatais j4 aconteceram e todo cuida- do deve ser tornado durante o procedimen- to clinico. Assim, os sintomas de nduseas € mesmo vémitos 6 muito comum apés a aplicagao tépica de fluor em gel Isto de- corre do fato de que sendo 0 gel acide ‘corre estimulagao da salivacdo havendo deglutigaio do mesmo durante a aplicacao. ‘Apés a aplicagao, 0 gel fica aderido aos dentes e mucosa, de tal maneira que a quantidade ingerida seré maior ainda se 0 Paciente no cuspir exaustivamente, Essa quantidade excessiva de fiior atinge 0 es- témago e transforma-se em HF, 0 qual, a0 ser absorvido pela mucosa géstrica, altora a permeabilidade da membrana‘® provo- cando Irritabilidade. A Fig. 2-13 mostra as concentragées de F no sangue tempos apés a aplicagdo tépica de flor em gel em pacientes que cuspiram exaustivamente apés a aplicacao e quando todo o gel foi deglutido# Assim, solicitando-se para o paciente cuspir nivel sanguineo de F nao é preocupante quanto a satide geral, no en- tanto, niveis nefrotéxicos sao atingidos se 0 paciente deglutir todo 0 gal retido na cavi- dade bucal* A Tabela 2-3 confirma a seguranca da aplicago t6pica de fhior em gel quando solicitase a0 paciente cuspir exaustiva- 60 mente apés a mesma.'* A quantidade mé- dia de F ingerido foi de 20,0 mg e conside- rando 0 peso médio das criangas de 20 kg, as _mesmas foram submetidas a 1,0 mgFkg, portanto, 5 vezes inferior a0 DPT. Algumas recomendagdes so sugeridas‘® para aumentar a seguranca da aplicagao t6pica de flor: 1. Utilizer pequena quantidade de gel por moldeira. 2. Se possivel, utilizar sugador durante a aplicago, pois alguns pacientes deglutem. 3. Apés a aplicagao solicitar para os pa- cientes cuspirem exaustivamente durante 30 s a 1 min, sendo esta medida funda- mental. Tendo em vista 0 fato de que a absorcao do fidor se faz principalmente pelo estoma- go, alguns procedimentos seriam recomen- daveis. Assim, as criangas devem fazer aplicagao tépica alimentadas, pois, se em Jejum, todo fléor ingerido sera absorvido. Substancias que diminuam a absorcao de flor poderiam ser utilizadas antes da apli- cacao, por exemplo, antidcidos & base de hiidréxido de aluminios? Com relagéo @ toxicidade crénica do {ldor, © Unico efeito conhecido da ingestéo de doses pequenas € a fluorose dental? Fluorose dental 6 uma anomalia do desen- volvimento que afeta a estética do esmalte e cuja severidade depende da dose de fldor#* Assim, a Tabela 2-4 fomece umaUso. 30 Foe Tabela 2:3, Quantidade mécia (mg) aplicado, recuperadoe ingerido em func do tipo de go uitzado na aplicacéo topic. (Quantidade de Flor a (ong) eae TRacuperade Tageido Kerr *60,9(7,1) 41,8(0,7) 19,10) Odahcam 54,8(9.3) 3461108) 20.3(11,0) Oral 59,5 (7.8) 3611118) 17,5180) * Méliae desvio padréo da aplcagso em 14 vountirios. Concentracéo de lon Flor no Plasma (ng/ml) \ 24 Fig. 2-43 Concentracéo de ion fléor no plasma sangiineo (ngimi) em fungso do tempo (h) da aplicacéo em voluntérios que cuspiram (*—) ou néo faa) 0 gel retido na cavidade bucal apés a aphcaglo to- pica de fidor em gel 61Denttica - Procecimentos Preventvos © Restauradores Tabela 2-4. Fluorose dental e éssea em fungéo da concentragdo de Mior na agua de abastecimento pablico. Flor ic Fluorose. a ! 530 ey Pen O 02 = = 07 + * 14 + = 2s te - 28 beet e 58 tH ie nogao relativa entre a severidade da fluorose dental e dssea e a concentracao de fluor na gua de abastecimento public. Quando a concentracao de fluor 6 mantida dentro do padrao “stimo” (0,7 ppm no Brasil) haverd fluorose dental na populagéo num nivel ‘considerado clinicamente aceitével? A medida que a concentragao de flior é su- perior ao dtimo (2x, 3x, 4x), agrava-se a se- veridade da fluorose alcangando niveis que afetam tanto a estética como a fungao dos dentes. Do ponto de vista de satide geral, ‘0s primeiros reflexos so observados quan- do a concentragao de fidor na agua é 8 ve- zes superior a0 timo (5,6 ppm no Brasil) caracterizando-se tadiograficamente por ra- diopacidade dssea, porém, sem qualquer ‘sintoma clinico.5 Logo, considerando que ao: ingerir-se fidor pela agua, durante a formagao dos dentes, mesmo na concentragao “otima” ja existe fluorose dental, esta sera agravada se outras fontes sistémicas de F forem uti- lizadas simultaneamente. Deste modo, a suplementacdo de fluor na forma de com- primidos, gotas e vitaminas, é totalmente contra-indicada em regides de agua fluore- tada, pois fatalmente haveré uma sobredo- se. Isto valido mesmo quando a agua fluoretada é filtrada, pois os filtros de car- vao nao adsorvem o fitior.5* 62 A toxicidade crdnica do for também se manifesta quando se utilizam comprimi- dos de fldor:* de tal modo que sendo os mesmos necessarios em substituicéo & gua fluoretada ou dentiricios fluoretados, deve ser obedecida a posologia®* descrita na Tabela 2-5. Esta prescriodo procura asse- gurar um minimo de fluorose dental nos consumidores. Deve-se alertar que esta po- sologia considerava como efeito principal do F sua incorporagéo nos dentes quando da ingestéo dos comprimidos. Assim, os suplementos s6 eram prescritos até 13 anos de idade, mas considerando 0 que se conhece atualmente sobre o mecanismo de ago do fluor, estando um individuo sujeito & cétie ele precisa de Fe, portanto, mesmo um adulto ao usar suplementos de fldor te- 14 uma ago t6pica bastante significative. ‘Ao mastigar-se um comprimido de fluor (1,0, mg) a concentrago de F na saliva serd de 200,0 ppm, utilizando-se fidor em gotas se- 14 de 300,0 poms portanto, 10.000-15.000 vezes maior do que a mantida pela fluore- tagéio da égua (0,02 ppm. De modo geral todo método sistémico de utiizagdo de F para controle da cérie es- té envolvido com fluorose dental. Com re- lagdo aos métodos tépicos (Tabela 2-6)a preocupagéo maior seria com os dentifr- cios fluoretados quando utilizados porTabela 2-5. Suplementagdo de fidor em fungao Agua de abastecimento piblico. Uso do Flor da idade do paciente ¢ da concentragao de fldor na Flior na Agua (opm) dade § (anos) . Horowitz, H.S.; Driscol, WS. 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