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2013
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MANUAL DE NEUMOLOGA
PLUS MEDIC A
Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud
2 Edicin
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Contenido
1. Anatoma clnica 7
1.1 Caja torcica
1.2 Irrigacin e inervacin
1.3 Vrtebras torcicas
1.4 Pleura
1.5 Sistema respiratorio
1.6 Segmentacin pulmonar
2. Histologa, Fisiologa y Fisiopatologa del aparato respiratorio .............. 15
2.1 Vas areas
2.2 Clulas de Kutchitsky , clulas clara.
2.3 Hemoglobina. Difusin. Relacin Ventilacin / Perfusin. Gradiente de O2 alveolo
arterial. Disnea.
2.4 Curva de Disociacin O2- hemoglobina.. P50. Desviacin a la izquierda y derecha.
2.5 Funcin respiratoria. Espirometra simple y volmenes pulmonares.
2.8 Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO).
2.9 Hipoxemia.
3. Neumona adquirida en la comunidad .. 27
3.1 Neumona tpica
3.2 Neumona atpica
4. Diagnstico de disturbios respiratorios en el AGA.. 52
5. Espirometra forzada. Curva Volumen- Tiempo. Curva Flujo- Volumen. Patrn obstructivo
y restrictivo 59
6. Asma bronquial .. 69
7. Enfermedad pleural 87
7.1 Derrame pleural
7.2 Neumotrax
8. Tuberculosis pulmonar... 112
9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 127
10. Tromboembolismo pulmonar139
11. Enfermedad pulmonar intersticial difusa .. 146
12. Neoplasias pulmonares.. 167
12.1 Ndulo pulmonar solitario
12.2 Neoplasias malignas del pulmn
12.2 Neoplasias benignas pulmonares
13. Insuficiencia respiratoria 176
15. Micosis pulmonar .. 184
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ANATOMA CLNICA
Caja torcica
El trax presenta una forma cnica de base inferior
deprimida en sentido anteroposterior.
Este dato
tiene ms
importancia cuando
estudiamos los derrames pleurales, neumotrax o
para realizar toracocentesis.
Irrigacin e inervacin
Arteria mamaria
Los vasos y nervios intercostales se alojan en el
surco costal (borde inferior de la costilla).
A nivel de la lnea axilar posterior ocupan una
posicin media en el espacio, por lo cual existe el
peligro de lesionarlos cuando se realiza una
toracocentesis.
Caja torcica
Hay 12 costillas en cada hemitrax.
Ocasionalmente hay costi- llas
supernumerarias
dependientes de la sptima
vrtebra
cervical,
que
ocasionando sntomas compresivos pueden prestarse a
falsos diagnsticos de NM o
obstruccin arterial.
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A causa de la oblicuidad
de las costillas, la
extremidad
costal
anterior se encuentra
por debajo de la
posterior.
A partir de T3
A partir de T3 las apfisis espinosas se dirigen hacia
abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la
vrtebra inmediata inferior, detalle a tener en
cuenta para localizar por palpacin las zonas
afectadas.
A partir de T 12
A partir de la duodcima vrtebra dorsal las
apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a
relacionarse directamente con su corres- pondiente
cuerpo vertebral.
La caja sea torcica se encuentra cubierta por
fuera, por:
-Clavculas
-Formaciones seas
-Omplatos
-Pectorales
Anterior:
-Deltoides
-Formaciones Espinales
musculares
Supraespinosos
Infraespinosos
Posterior:
- Serrato mayor
-Dorsal ancho
-Trapecio
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Lquido pleural
Pleura mediastnica
Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas
por el mediastino, que est recubierto por la pleura
visceral, la cual recibe el nombre de pleura
mediastnica, la que en la porcin anterior se refleja
formando un espacio potencial que constituye el seno
costomediastinal.
Sistema respiratorio
Los rganos que conforman el sistema respiratorio
se agrupan en:
-Vas areas superiores:
faringe y laringe.
cavidades
nasales,
Trquea
Pleura diafragmtica
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BRONQUIOS
Son dos estructuras de forma tubular y consistencia
fibrocartilaginosa, que se forman tras la
bifurcacin de la trquea. Igual que la trquea, los
bronquios tienen una capa muscular y una mucosa
revestida por epitelio cilndrico ciliado.
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BRONQUIOLOS
Bronquiolos
Bronquios: ramas
Bronquio izquierdo
Slo da lugar a dos ramas hiparteriales.
El rbol bronquial se divide de esa forma en una
serie de ramas correspondientes a segmentos o
cuas de tejido pulmonar denominados de acuerdo
con su proyeccin.
Los bronquios se siguen estrechando gradualmente
hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los
alvolos, en los pulmones.
Cada rama bronquial se contina subdividiendo
hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de
dimetro, a cuyo nivel se pierde el cartlago,
constituyendo los bronquiolos respiratorios, de
los que emergen los conductos alveolares.
Cada conducto alveolar origina una serie de sculos
denominados atrios, que son los puntos de origen de
los alvolos o celdas respiratorias.
Pulmones
Los pulmones son estructuras anatomoclnicas de
origen embrionario endodrmico ,elsticas,
esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino
por el hilio pulmonar, a travs del cual entran y
salen los vasos arteriales y venosos y los grandes
bronquios.
El pulmn est constituido por multitud de
alvolos, interconectados unos con otros por los
llamados poros de Kohn.
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Pulmones
Pulmn izquierdo
Se divide en dos lbulos por una profunda cisura
que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente
desde la pared posterior por debajo del vrtice
pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
borde anterior.
Cara interna
Cara externa
Pulmn derecho
Segmentos
Lbulo superior:
Apical
Posterior
Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
Los segmentos lingulares equivalen al lbulo
medio del pulmn drecho.
Dimeniones
Altura: 25 cm
Dimetro AP: 16 cm
Dimetro transverso desde la base 10 cm el
dercho y 7 cm el izquierdo.
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Bronquios segmentarios
Segmentos
Lbulo superior
Apical
Posterior
Posterior
Lbulo medio
Lateral
Medial
Cara interna
Lbulo inferior
Apical superior
Basal medial
Basal anterior
Basal lateral
Basal posterior
Cara externa
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Lateralmente:
El vrtice pulmonar derecho se encuentra en
contacto directo con la trquea, mientras que en el
izquierdo se interpone la subclavia.
Vena subclavia
En el lado derecho, la subclavia est por delante del
vrtice, mientras que en el izquierdo su posicin es
ms medial.
En el lado derecho, la vena cava y el tronco
braquioceflico se hallan situados por delante de la
porcin media del vrtice.
Unidad respiratoria
ALVOLOS PULMONARES
Los bronquiolos respiratorios se continan con los
conductos alveolares y estos con los sacos
alveolares.
Los sacos alveolares contienen muchas estructuras
diminutas con forma de saco llamadas alvolos
pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto
alveolar, el saco alveolar y los alvolos constituyen la
unidad respiratoria.
Unidad respiratoria
En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el
intercambio de oxgeno y de dixido de carbono,
proceso que se denomina hematosis.
La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada
membrana de 4 micras de grosor.
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Clulas de Kutchitsky
Se encuentran en el epitelio de la mucosa de
trquea y bronquios
VIAS AREAS
Espacio muerto
Desde la trquea hasta los bronquiolos lobulillares,
es una zona slo de conduccin es decir, las 15
primeras divisiones.
Zona de transicin
A partir de la divisin 16: bronquiolo respiratorio
Zona respiratoria
De la divisin 20 a 22: conductos alveolares
( divisin 20) y sacos alveolares (divisin 22).
Clulas de Kutchitsky
Las clulas de Kutchitsky se relacionan con tumores de tipo carcinoide y de clulas en avena.
FIBROCARTLAGO
Desaparece a nivel de los bronquios <2 mm
El bromuro de ipratropio acta mejor en las vas
mayores de 2 mm debido a que la inervacin
colinrgica es mayor en las vas areas grandes que
en las perifricas.
Vas respiratorias
Acino
Es la unidad anatmica distal al bronquiolo terminal.
Fibrocarlago
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Clulas clara
Se ha sugerido cambiar el nombre de clulas de Clara
por el de clula exocrina bronquiolar, debido a que el
origen del nombre se debe a una actuacin mdica
dentro del rgimen nazi.
SURFACTANTE
Se produce en los neumocitos tipo II. Evita el colapso
de los pulmones al aumentar la tensin superficial.
Hemoglobina
Disminucin:
-Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
por hipoxemia persistente o hipoperfusin.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Hemoglobina
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Rpta: D
OF : Indique la opcin incorrecta:
a. La Hb es una protena conjugada que tiene la
propiedad de combinarse en forma irreversible con 4
molculas de oxgeno.
b. La oxiHb presenta una conformacin R (relajada)
debido a la ruptura de puentes salinos al captar las
molculas de oxgeno.
c. La oxigenacin de los hemos de la Hb no se realiza
en forma simultnea, este fenmeno se denomina
interaccin hem-hem.
d. La Hb tambin puede presentarse en estado
tenso, por uniones electrostticas entre las cadenas
de globina .
Rpta: A
La Capacidad de O2 de la hemoglobina : es la
cantidad de O2 que se combina con la Hb a presiones
parciales de O2 (PO2) elevadas.
1 g de Hb transporta 1,34 ml de O2 y como en la
sangre la Hb se halla en una concentracin normal de
15 g/100ml, la capacidad ser igual a :
75%.
de sangre.
Ejercicios:
OF: Un paciente anmico tiene una concentracin de
Hb de 10g/100 ml de sangre, con pulmones normales
y una PO2 arterial de 95 mmHg. Cul ser su
capacidad de O ?
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alveolar
causa
siempre
Difusin
El CO2 difunde 20 veces mejor que el O2 a travs de
la membrana alveolocapilar.
Ante un fallo respiratorio lo primero que acontece es
la disminucin de la PaO2 , y posteriormente el
aumento de la PaCO2 .
Difusin
Difusin
En condiciones normales todo el O2 ha difundido en
un 1/3 del tiempo que la sangre emplea en recorrer la
unin alveolo-capilar.
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Gradiente O2Aa =
FIO2 x (Patm - 47) - PaCO2 / 0.8 - PaO2
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A LA DERECHA
MENOR
AFINIDAD POR
EL O2
ms O
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A LA IZQUIERDA
MAYOR
AFINIDAD POR
EL O2
Funcin respiratoria
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Espirometra simple
los
siguientes
volmenes
y
Capacidad
Funcional
Residual
(CFR)
Es la suma del VRE + VR es decir cuando la
tendencia del pulmn a contraerse es equivalente a
la de la caja torcica a expandirse.
Su medicin requiere pletismografa corporal o
tcnica de dilucin de Helio.
Espirometra simple
PREGUNTA FCIL
Cu es el parmetro
ms importante en la
exploracin de la
funcin respiratoria?
- C.Vital
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Compliance aumentada
En el enfisema (produce destruccin del tejido
elstico).
PARA RECORDAR
Control de la ventilacin
Centros respiratorios
Centro neumotxico
Se localiza en la sustancia reticular del bulbo (ncleos
inspiratorio y espiratorio) ,
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su
- Pulmonares (mecanorreceptores)
Bronquiales y bronquiolares: responden a
estmulos de estiramiento del parnquima pulmonar,
enviando seales inhibitorias a travs del nervio
vago, que tienden a hacer ms corta la inspiracin,
aumentando as la frecuencia respiratoria (reflejo de
Hering-Breuer).
- Va respiratoria
Responden a la irritacin con estornudos o tos.
Receptores J (yuxtacapilares): responden a
cambios del intersticio o por aumento del volumen
capilar.
Quimiorreceptores:
-Perifricos o arteriales (articos y bifurcacin
carotdea), que responden a cambios en el pH, pCO2 y
pO de la sangre (principalmente a la pO2 ).
extremas
posibles
son
las
Quimiorrecptores arteriales
-Centrales (probablemente localizados en el bulbo
raqudeo) :que slo reconocen cambios en los dos
primeros (siendo el estmulo de la pCO2 ms potente
que el del pH).
Capacidad de difusin del monxido de carbono
(DLCO)
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- Atelectasia y CIA
de
la
Shunt
Objetivos de la oxigenoterapia:
Hipoxemia
- EPOC y asma
- ELA
Oxigenoterapia
Hipoxemia
Alteracin V/Q
Hipoventilacin
Mecanismo de hipoxemia:
Indicaciones
de
ventilacin
insuficiencia respiratoria aguda
-Disminucin
del
nivel
-Inestabilidad hemodinmica.
mecnica
de
en
conciencia
mecnica
en
-Deterioro
del
nivel
de
conciencia
-Acidosis metablica y respiratoria, y retencin
progresiva de CO2 que no se corrige mediante
oxigenoterapia .
OF:
En la enfermedad pulmonar obstructiva
incipiente originada en la pequea va area, la
medida ms sensible de las que recoge la
espirometra es:
Alteracin de la difusin
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Fisiopatogenia
Etiologa
Diagnstico
Complicaciones
2
4
Tratamiento
NAC atpica
Etiologa
Tratamiento
10
NAC
ESSALUD
Etiologa
( (96) )
Etiologa
Diagnstico
Diagnstico
( (22) )
Complicaciones
Complicaciones ( 1( 1
) )
Tratamiento
Tratamiento
( (2 2
) )
1 Diagnstico
1 Etiologa
2 Tratamiento
(Segn el agente etiolgico y grados de
severidad)
2 Diagnstico ,
Complicaciones
y tratamiento
(Segn signos clnicos y agentes etiolgicos).
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1. Definicin
Proceso
infeccioso agudo que cursa con
inflamacin del parnquima pulmonar, que
compromete los espacios alveolares y/o tejido
intersticial y que puede causar dao pulmonar.
2. Etiologa
Los estudios clnicos sobre la etiologa de la NAC son
en general descriptivos y corresponden a series de
casos y constituyen la mejor evidencia disponible .
2.1 SEGN LA PROCEDENCIA
En nuestro Per , tierra del cuy
mgico, en las series revisadas
, Estreptococo pneumoniae es el
ms frecuente.
Cul es el
agente causal ms
en el resto del mundo?
Subamos a este avin y
viajemos por el mundo.
Vean que tal audacia
del piloto del avin , es
como si manejara una
combi voladora
( Baja-baja-baja! ) .
frecuente
Haemophylus
influenzae
Informacin adicional
. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y
Sincicial respiratorio son agentes responsables de
aproximadamente el 10% de las NAC (son causantes
de neumona atpica).
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+++
++
+
+
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Estreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
. De
+++
+++
++
30 a 60 aos
Estreptococo pneumoniae
Estreptococo pneumoniae
MICROBIOLOGA
. Coco gram (+) aerobio, de forma oval con
extre - mo distal lanceolado (en forma de punta
de lanza)
. Estreptococo alfa hemoltico
(hemlisis parcial en el cultivo agar sangre ).
. Inmvil (no tiene flagelos )
NO forma endosporas.
CUADRO CLNICO
- La forma de inicio ... brusca.
- Tipo de esputo ............ herrumbroso
- El dolor pleurtico frecuente
- Signos de condensacin . frecuente
Forma invasiva : puede darse , siendo aislada
la bacteria
en
la
sangre o lquidos
normalmente estriles .
Esputo herrumbroso
(color anaranjado marrn ,
producto del catabolismo
eritrocitario).
+++
Veamos la etiologa en gente mayor pero joven de espritu ( sino, mira a la dama
de la foto Y no va ser! ).
. En > 65 aos *
Estreptococo pneumoniae
Haemophylus influenzae
Legionella pneumophila
COMORBILIDAD
Neumococo es la causa ms frecuente de
NAC en:
- Infeccin por VIH
- Influenza
- Esplenectoma (ESSALUD 03)
+++
+++
+
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- Enfermedades hematolgicas
Neutropenia , anemia falciforme,
mieloma mltiple, hemoglobinopatas
OF: Cul es la causa ms frecuente de NAC
bacteriana en infeccin por VIH?
a. Klebsiella pneumoniae
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Staphilococcus aureus
d. Hemophilus influenzae
e. Streptococcus pneumoniae
Rpta. E
Comentario:
La causa ms frecuente de NAC en pacientes con
infeccin por VIH es el Neumocystis jiroveci. Sin
embargo
la causa ms frecuente de NAC
bacteriana es Estreptococo pneumoniae siendo
su presentacin 40 veces mayor en pacientes con
infeccin por VIH.
IMGENES
La consolidacin clsica es el patrn radiolgico
caracterstico del neumococo .
Consolidacin clsica:
Infiltrado homogneo
localizado , siempre con
broncograma areo
( ms frecuente en el
lbulo inferior ) .
Fig.1.Neumona neumoccica
El neumococo puede dar patrones radiolgicos curiosos y
poco conocidos.
Te acuerdas cuando tu profesor
te preguntaba que es la neumona redonda? y contestabas :
Ahora si me agarr profe
Consolidacin esfrica
de bordes definidos y
bien delimitados que
aparenta ser una masa
pulmonar o mediasti nal .
Esta lesin se observa
con ms frecuencia en
nios.
2 ++
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Estreptococo pneumoniae es
el agente ms frecuente de
NAC.
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HItler (H influenzae) en su
EPOCa fue
ALCOHLico
Haemophilus influenzae
CUADRO CLNICO
- Derrame pleural paraneumnico: frecuente
- Sntomas de resfro : al inicio
IMGENES
El infiltrado alveolar en parches es el
patrn caracterstico de NAC por
H
influenzae.
Infiltrado alveolar hete rogneo en parches.
Tpicamente cuando hay
un extenso compromiso
pleural , no guarda pro porcin con el infiltrado
alveolar .
COMORBILIDAD
EPOC
V (iH)
(Hodgkin)
MICROBIOLOGIA
. Cocobacilo gram (-) pleomrfico, que forma
cadenas cortas
. Inmvil , NO forma endosporas, NO tiene
clios.
. Los bacilos estn recubiertos
por pilis y fimbrias
. Su membrana externa contiene
proteasas de Ig A
. Es anaerobio facultativo,
forma gas al fermentar la glucosa.
. Los serotipos b son los ms
agresivos
Fig. 3 H. influenzae en forma de
bacilo y coco gram (-)
. VIH-SIDA ( En 2 lugar)
hasta
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Klebsiella pneumoniae
EPa (EPOC)
si el azcar fuera
ALCOHOL, Barraza
QLEBSIELLA ser
ser DIABTico
IMGENES
A Klebsiella pneumonia le fascina el lbulo
superior derecho , donde produce una gran
cantidad de exudado ,originando la llamada
neumona pesada .
Infiltrado lobar ho mogneo que empuja
la cisura hacia abajo
(Signo de la comba)
Puede presentar cavi taciones.
(ENAM 04-A)
Fig.5 Neumona pesada
MICROBIOLOGA
. Bacilo gram ( - ) que tiene forma de bastoncito
. Inmvil SIN flagelos
. Es un fermentador de la
lactosa.
. Es anaerobio facultativo,
(forma gas al fermentar la
glucosa.
CUADRO CLNICO
Tipo de esputo; jarabe de grosella
Esputo de color rojo
grosella, de consistencia gelatinosa). Puede
confundirse a veces con
hemoptisis.
COMORBILIDAD
. EPOC
. ALCOHOLismo
. DIAbetes mellitas
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Pseudomona aeruginosa
La MONA
Lisa
(Pseudomona)
chup
CORTo (corticoides)
y arm una
BRONcAZA
(bronquiectasias)
en el concierto de
KISS
(tica ,fibrosis)
IMGENES
Pseudomona aeruginosa es una mona no
tan pseudo que le da mordiscos al infiltrado
alveolar originando lesiones cavitarias.
MICROBIOLOGA
. Bacilo gram ( - ) aerobio
. Tiene motilidad unipolar
. Pigmento : Piocianina, da
a la secrecin un color
verde azulado.
. La secrecin emana un olor
caracterstico de uvas
fermentadas.
. Catalasa y oxidasa (+)
COMORBILIDAD
- Causa ms frecuente en : cuando hay un dao
estructural pulmonar subyacente :
Infiltrado alveolar
lobar heterogneo
generalmente en los
lbulos inferiores.
y puede encontrarse
derrame pleural.
Factores predisponenetes:
. CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /da )
. BRONQuiectasias
. Fibrosis QUSTica
.Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en el
ltimo mes)
. Anemia aplsica
EN 03-B (5):
Son agentes patolgicos de
NEUMONA
ADQUIRIDA
EN
LA
COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO:
a.- Streptococcus pneumoniae.
b.- Pseudomona aeruginosa
c.- Micoplasma pneumoniae.
d.- Haemophylus influenza.
e.- Legionella pneumophila
Rpta. B
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33
COMORBILIDAD
se asocia a
OF: Varn de 46 aos con antecedente de tuberculosis pulmonar presenta desde hace 4 aos tos persistente con expectoracin de gran cantidad en las
maanas y hace 1 semana se aade fiebre , dolor
torcico y disnea, en el examen de trax se auscul-ta
crepitantes y se observa en la radiografa de trax
infiltrado alveolar heterogneo localizado e imgenes
radiolcidas saculares Cul es el agente etiolgico
ms probable ?:
a.- Streptococcus pneumoniae.
b.- Pseudomona aeruginosa
c.- Estafilococo aureus
d.- Anaerobios
e.- Legionella pneumophila
Rpta. B
Comentario:
Por la brocorrea, el antecedente de TBC y las
imgenes
radiolcidas saculares se puede
plantear que el paciente tiene bronquiectasias , a
la cual se ha asociado un cuadro de NAC , por lo
que el agente etiolgico debe ser Pseudomona.
Moraxella catarrhalis
REGLA NEMOTCNICA
POCo de
MORA te curo
la DIABETES
Con un
Infiltrado alveolar
lobar heterogneo
MICROBIOLOGA
A Moraxella catarrhalis no le gusta que digan
que se parece a Neisseria gonorrhoeae porque dice que no es tan fea. Lo mismo dira el
buen Christian Meier del inefable Cachay?
Datos adicionales
La Moraxella catarrhalis es una bacteria poco
agresiva que suele producir NAC leve.
IMGENES
GENERALIDADES
. Portadores sanos : nios 75%
. Predomina en otoo e invierno
. Diplococo
Gram negativo
. Oxidasa +
. Exclusivamente en
Humanos.
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Estafilococo aureus
GENERALIDADES
La NAC por Estafilococo aureus es ms
frecuente en adultos mayores que provienen
de asilos y en nios pequeos.
MICROBIOLOGA
. Coco gram ( + ) aerobio que
se agrupa en forma de raci mos .
. Coagulasa +
. Imvil , NO forma esporas
. Se encuentra en la piel y
fosas nasales
Fig.9 Neumatocele
Mltiples ndulos
debido a diseminacin
hematgena ( Un n dulo es una imagen
radiopaca no mayor
de 3 -5 cm)
COMORBILIDAD
- Causa ms frecuente en :
Adiccin a drogas parenterales.
IMGENES
Infiltrado alveolar
que compromete
todo un lbulo. o
varios
lbulos.
No se observa
broncograma a reo por abundante
exudado
Imagen radiolcida
de bordes homog neos y de pared delgada, que al romperse ocasiona neumotrax .
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Anaerobios
MICROBIOLOGA
Anaero
bios
:
COMORBILIDAD
- Causa ms frecuente en :
Trastorno del sensorio
Condiciona una macroaspiracin , es decir parte del
contenido gstrico pasa a las vas respiratorias, con
ms frecuencia a la base del pulmn derecho).
(ENAM 08-B)
Otros factores predisponentes:
-Alcoholismo
-Boca sptica (las infecciones periodontales predisponen la microaspiracin de gram (+) y
anaerobios).
Bacterias atpicas
La melena inusual, diferente del len de la
segunda
foto se puede considerar como
atpica hoy en da O quizs no?
TPICO
ATPICO
CUADRO CLNICO
. Fiebre alta con escalofros
. Tos con expectoracin ftida ( E: 99.9%)
. Baja de peso
IMGENES
Imagen radiolcida
bordes irregulares de
pared gruesa con nivel
hidroareo mayor de
2 cm
(absceso pulmonar)
36
Micoplasma pneumoniae
GENERALIDADES
Micoplasma pneumoniae es la bacteria
ms
sociable y juvenil, le encanta manifestarse en
grupos humanos que residen en escuelas,
internados o cuarteles y en una poblacin entre
5 y 29 aos.
. P incubacin: 7 -14 d
. Su patogenicidad depende de la adhesina P1
REGLA NEMOTCNICA
Cuando Metlica vino a Lima Couri fue a
ver al lider de la banda y le hizo la
patera
MICROBIOLOGA
Micoplasma pneumoniae al igual que Moraxella
catarrhalis son exclusivas del ser humamano
y
adems
tiene
miles
de caras ( es
pleomrfica).
. Bacilo gram (-) aerobio
. Carece de pared
. Microorganismo ms
pequeo que vive en EC
Uhmm!
:
REGLA NEMOTCNICA
Enfermedad de las
5 M
. M iringitis bulosa
. M iocarditis
. M ultiforme, eritema
CUADRO CLNICO
- Tos seca y febrcula.
- Sntomas respiratorios altos:
DISFONA,
OTALGIA
- Sntomas extrarespiratorios : artromialgias ,
RUSH
- Forma de presentacin: puede producir
epidemias.
- Severidad: forma autolimitada y benigna.
- Curso: los sntomas suelen persistir de una a dos
semanas, el proceso de mejora es lento.
(ENAM 05-B)
- Complicaciones: derrame pleural , bronquiolitis
obliterante, SDRA.
. M ielitis transversa
. M adre a hijo
La miocarditis puede manifestarse por dolor
torcico, taquicardia sinusal o trastornos de
conduccin y la mielitis transversa por disminucin de la sensibilidad y debilidad muscular
de miembros inferiores.
IMGENES
Infiltrado intersticial basal bilateral,
En un 30% puede
presentarse un infiltrado alveolar
unilateral
COMORBILIDAD
- Anemia falciforme (ENAM 05-A)
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Legionella pneumophila
MICROBIOLOGA
Legionella pneumophila al igual que Micoplasma
pneumoniae puede adoptar miles de caras
(pleomrfica).
. Bacteria gram (-) aerobia
. Flagelada
. Serogrupo 1
CUADRO CLNICO
- Tos seca y febrcula.
- Sntomas extratorcicos:
SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA.
- Forma de presentacin: brotes episdicos
- Va de trasmisin: inhalacin , no existe
trasmisin de persona a persona
- Cuando no se asocia a neumona se conoce como
la Fiebre de Pontiac
- Complicaciones: hiponatremia euvolmica
- Estacin: verano
. Reservorio: agua hipo o no clorada.
COMORBILIDAD
.EPOC
.Infeccin por VIH
.Tabaquismo
.IRC
En esta nemotecnia parafraseamos a
Winston Churchil: : Sangre, Sudor y ,,,
REGLA NEMOTCNICA
EPOCa de VIH
LEGIN VELA
En esta
la
(Legionella)
Sueo (somnolencia)
con SANGRE(hematuria)
SUDOR y ... diarrea
por tu
GENERALIDADES
iladelfia 1976
Los soldados de la Legin
Americana asistan a una
Convencin anual cuando
una enfermedad respiratoria
se empez a extender aislndose una nueva bacteria a la cual se puso el
nombre de Legionella en homenaje a los legionarios.
- Otro nombre: Fiebre de Pontiac cuando no
mproduce NAC.
- Perodo de incubacin : 2 5 d
- Ms frecuente: En mayores de 60 aos
IMGENES
. Infiltrado intersticial basal bilateral
o infiltrado alveo lar lobar
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38
A. VAS DE INFECCIN
. Por microaspiracin
Aspiracin del contnnido orofarngeo con
microorganismos que co lonizan la orofaringe
( neumococo y Haemo phylus influenzae).
. Inhalatoria
De aerosoles especficos
de 3-5 micras ( gotas de
saliva pflgge - que se
expulsan al hablar, toser
o estornudar).
Neutropenia
Predispone a NAC por los siguientes
microorganismos.
P seudomona aeruginosa
A spergillus
C andida albicans
E stafilococo aureus
. Hematgena
A partir de focos spticos
distantes (ejemplo artritis
infecciosa).
. Por contiguidad
PACE
VIH-SIDA
3. Patogenia
A partir de focos
spticos contiguos
(ejemplo: absceso
heptico)
H aemophilus influenza
Le gionella pneumophila
Ne umococo
Inhalatoria
:
Helene
OF: Seale cul de los siguientes grmenes NO es un
patgeno comn en pacientes neutropnicos:
a. Criptococo
b. Estafilococo aureus
c. Pseudomona aeruginosa
d. Candida albicans
e. Aspergillus
Rpta. A
. Micoplasma
pneumoniae
. Legionella
pneumophila
. Virus
Microaspiracin
. Neumococo
. Moraxella
. H influenza
Hematgena
. Pseudomona
. E aureus
Por contiguidad
.Pseudomona
aeruginosa
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39
. La va ms frecuente es la
microaspiracin
. El adulto mayor tiene mayor
riesgo por disminucin de la
fibronectina
Enfermedades periodontales,
uso de anticidos, desnutri cin y frecuentes hospitalizaciones incrementan el riesgo de
colonizacin de la orofa ringe.
EN 04-B (73): La relacin entre los grmenes que
producen NEUMONIA y la va de infeccin es:
a. Legionella neumophila / hematgena
b. Mycoplasma pneumoniae / microaspiracin
c. Streptococcus pneumoniae / inhalacin
d. Hemophilus influenza / inhalacin
e. SARS (Coronavirus) / inhalacin
Rpta. c,,d y e
Comentario:
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas. Los
coronavirus se trasmiten por va inhalatoria pero
tambin se postula que podra ser por va digestiva
(fecal-oral), atendiendo a que un 10% de los
pacientes reportados incluyen la diarrea en su
cuadro clnico (Rpta e verdadera), Neumococo y H
influen -zae son parte de la flora orofarngea por lo
que adems de trasmitirse por microaspiracin
,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. c y d
verdaderas)
Hepatizacin gris
Exudado inflamatorio con glbulos rojos lisados
y depsitos de fibrina. La bacteria es inexistente.
Remite la vasodilatacin capilar (duracin: 4-6d).
Resolucin
Humoral y celular
. Ig A secretora : es secretada
Bioqumicos
. La alfa-1 antitripsina inhibe
proteasas especficas de origen
leucocitario y bacteriano.
B. ESTADOS
Congestin
Exudado inflamatorio
formado por plasma ,
protenas, neutrfilos,
y bacterias .
(duracin: 24-48 horas)
Hepatizacin roja
Exudado inflamatorio
ms glbulos rojos y
abundante fibrina
(duracin: 2-4 das)
el
. La lisozima se origina en el
macrfago alveolar y el
acino glandular, acta sobre
bacterias fagocitadas.
Hidroliza a los mucopolisacridos de las paredes de las
clulas bacterianas ( Gram+ ).
Las
defensas
bioqumicas
actan
simultneamente?
En el lumen, los microorganismos son baados
por un material viscoso que contiene lisozima,
lactoferrina e interfern, que facilitan la
fagocitosis.
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40
Macrfagos
alveolares
Tos
BIOQUMICOS
.Lactoferrina
.Lisozima
.Surfactante
.Antitripsina
Depuracin
mucociliar
SIGNOS
. Crepitantes
. VV aumentadas
. Soplo tubario ( en A)
30%
. Pectoriloquia (voz auscultada ntida)
. Broncofona (voz auscultada intensa )
Broncocons
triccin
4. Cuadro clnico
Haba una vez un interno de Medicina que era
tan apurado , pero tan apurado..
(lease impaciente)
Diga 33
33
(silencio)
SIGA!
SIGA!
34,35....
SNTOMAS
. Tos
. Fiebre
. Disnea
. Expectoracin
. Dolor pleurtico
. Hemoptisis
86%
74%
72%
64%
46%
16%
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41
5. Imgenes
Para confirmar el diagnstico de neumona se
requiere encontrar un infiltrado alveolar (NAC
tpica) o intersticial (NAC atpica)
Infiltrado alveolar
homogneo o hete rogneo, localizado
o difuso com bron cograma areo.
Grado de
Fortaleza de la
recomendacin recomendacin
intersticial
II-1
Opiniones basadas en
experiencias clnicas,
estudios descriptivos,
observaciones clnicas o
informes de comits de
expertos
Grado de recomendacin
III
II-2
II-3
Basado en el
nivel I
Basado en el
nivel II
Basado en el
nivel III o
extrapoladas del
nivel I II
Basado en el
nivel IV o
extrapoladas del
nivel I , II
o III
6. Estratificacin de riesgo
y sitio inicial de atencin
severidad
Para elegir el sitio de atencin (ambulatorio,
sala general o UCI) se debe determinar la
severidad de la NAC.
Los factores pronsticos de una mala evolucin
han sido identificados en estudios mediante anlisis
multivariado.
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42
0 -1
C onfusion
U remia (BUN > 7 mmol/l o 20 mg/dl
R espiratory rate (FR>= 30)
B lood pressure low (Pas<90mmHg o
AMBULATORIO
LEVE
2
MODERADA
>=3
CURB-65 *
65 aos ms.
CURB-65
SEVERA
AMBULATORIO u
Hospitalizacin
corta
Hospitalizacin
en una sala
comn o UCI
(si cumple
criterios)
Mayor de 50 aos
SI/No
Si/No
FC > 125 x
SI/No
FR > 30x
Si/No
PA s <90 mm Hg
Si/No
Si/No
I. Leve
II. Moderado
III. Severo
Neoplasia
Si/No
Insuficiencia cardiaca
Si/No
Enfermedad cerebrovascular
Si/No
Enfermedad renal
Si/No
Enfermedad hepatica
Si/No
0-1 punto
2 puntos
>=3
leve
manejo puede ser
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43
RIESGO
CLASE SCORE
MORTALIDAD
Bajo
< 51
0.1%
Bajo
II
51 - 70
0.6%
Varn
Edad
Mujer
Edad-10
COMORBILI
NM
+30
Bajo
III
71 - 90
0.9%
DAD
Enf heptica
+20
Medio
IV
90 - 130
9.5%
ICC
Alto
> 130
26.7%
ECV
+10
+10
+10
Enf renal
+10
SIGNOS FSICOS
Alteracin mental
+20
FR >= 30 / min
+20
PS < 90 mmHg
+20
+15
+10
ANORMALIDADES
LABORATORIO Y RADIOLGICAS
Ph < 7.35
+30
+20
+20
Glucosa >=250mg/dl
+15
+10
Hto <30%
+10
Derrame pleural
+10
. El puntaje obtenido indicar el pronstico. Todo
paciente que tenga 90 puntos o ms debe ser
hospitalizado.
. La mortalidad para las clases I a III es casi nula y
aumenta en las restantes
CRITERIOS
Mayores
.Ventilacin
mecnica
.Shock
sptico
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44
CRITERIOS
Menores
. FR >=30
.PaO2/FiO2
<=250
.Infiltrado
multilobular
Ejercicio 1
Infiltrado multilobar
intersticial bilateral
Ejercicio 2
7. Patrones radiolgicos:
ejercicios
Hay patrones radiolgicos que nos permiten
predecir el agente etiolgico.
A continuacin ponemos a tu consideracin unos
ejercicios que te ayudarn en tu preparacin.
xito!.
Seale cul es el agente etiolgico que
corresponde al infiltrado radiolgico:
Ejemplo
Alveolar homogneo
en LSD que empuja
la cisura hacia abajo
a. Estreptococo pneumoniae
b. Pseudomona aeruginosa
c. Klebsiella pneumonia
Alveolar heterogneo
en LID, tambin en
los segmentos apical
y posterior del LSD
a. Estafilococo aureus
b. Anaerobios o BGN
c. Haemophilus influenza
Ejercicio 3
Alveolar homogneo
con broncograma
a. BGN
b. Viral o Legionella
c. Estreptococo pneumoniae
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LOCALIZACIN ETIOLOGA
Ejercicio 4
Neumatocele
a. Micoplasma pneumoniae
b. Haemophilus influenza
c. Estafilococo aureus
Ejercicio 5
Alveolar heterogneo
con cavitacin
Multilobar
Intersticial
.Viral, Legionella
Lbulo
superior
.Klebsiella
Apical y Post
LS y LI
.Anaerobios
Consolidacin
clsica
.Estrepcoco
pneumoniae
Cavitacin
.Pseudomona,
Estafilococo aureus ,
Klebsiella,
anaerobios
.Estafilococo aureus
Neumatocele
8. Diagnstico microbiolgico
a. Moraxella catrhalis
b. Estreptococo pneumoniae
c. Pseudomona.
Estafilococo aureus,
anaerobios
Ejercicio 6
Derrame pleural
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46
Hemocultivo
LEVE
CON comorbilidad
OPCIONAL
SIN comorbilidad
0 -1
.Sensibilidad: de 6-20 %
LEVE
>=3
Mode rado
Severo
(SIN
criterios
para
UCI)
Muy
Severo
(CON
criterios
para
UCI)
Gram y
cultivo de
esputo
Gram y
cultivo de
esputo, hemocultivo
Procedimientos
invasivos
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47
Empiema (2%)
(complicacin
supurativa >
frecuente)
9. Diagnstico serolgico
Las pruebas serolgicas son tiles para detectar
grmenes difciles de cultivar como M. peumo niae, C. pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.
TEST ANTGENO URINARIO:
Sensibilidad 50-80%
especificidad > 90%
para S. pneumonia y L. pneumoniae de serotipo 1.
IFI, ELISA o FIJACIN DEL COMPLEMENTO
Sensibilidad y especificidad > 90%
Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae , Legionella pneumophila
Reaccin en cadena de polimerasa(PCR)
Amplificacin del DNA y RNA de Legionella ,
Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Sensibilidad 70-90%
Especificidad 99%
Dx serolgico
.En
materiales
clnicos
(hisopados, aspirados, lavados
de vas areas , biopsias o en
sangre
10. Complicaciones
Estreptococo pneumoniae
. Atelectasia
. Abscesos de pulmn y cerebro
. Derrame paraneumnico (50%)
metaneumnico (5%)
Fig.15 Empiema
EN 09 ( 58) : Varn de 55 aos de edad, con
antecedente de alcoholismo crnico. Acude a
Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al
examen: base de hemitrax derecho con signos de
condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin. En el
hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el
diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A
Estafilococo aureus
. Puede producir necrosis tisular,
Insuficiencia respiratoria
La NAC produce insuficiencia respiratoria
de tipo:
- HIPOXMICA:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 nl o disminuida
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48
MACRLIDOS
Claritromicina 500 mg
PO bid x 10 d
Azitromicina 500 mg
PO qd x 5 d
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia
ALTERNATIVA
Doxiciclina 200 mg
PO qd x 10 d
Poco recomendado, nivel III de
evidencia
NAC LEVE
CON comorbilidad
Tratamiento ambulatorio
CURB
0-1 ptos
CON
comorbilidad
10. Tratamiento
La resistencia de las bacterias a los antibiticos
vara segn la localidad
Ciertas bacterias tienen igual resistencia en
cualquier lugar del mundo ( Moraxella catarrhalis ,
micoplasma, chlamydia y legionella),. pero otras ,
como el neumococo , tienen una resistencia que vara
segn la regin, por esto es importante reaizar
estudios locales, adecuadamente diseados, de
vigilancia de la resistencia en patgenos respiratorios.
NAC LEVE
NAC
MODERADO
Tratamiento ambulatorio
u hospitalizacin corta
SIN comorbilidad
Paciente
con
CURB
2 puntos
Tratamiento ambulatorio
Paciente con
CURB 0-1 ptos
SIN comorbilidad
LEVE
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49
NAC SEVERA
SIN criterios para UCI
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 750 mg
P O qd x 10 d
Moxifloxacino 400 mg PO qd
Gemifloxacino 400 mg PO qd
BLACTMICOS + MACRLIDOS
AMX/CL 875/175 PO tid x 10d
Cefuroxima 750mg
PO bid
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia
Paciente con
CURB
>=3 puntos
SEVERO
El esquema es el mismo para NAC
moderada pero por va parenteral.
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 500 mg
IV qd x 10 d
Moxifloxacino 400 mg
Gemifloxacino
BLACTMICOS + MACRLIDOS
AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d
Cefuroxima 750mg
IV bid
Azitromicina 1g IV qd
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia
NAC SEVERA
CON criterios para UCI
Rpta. NA
Tratamiento en UCI
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Paciente con
CURB
>=3 puntos
MUY SEVERO
50
CEFALOSPORINAS 3 4
Cefepima 1-2g
IV bid x 14 d
Cefpirome 1-2g IV bid
MS
FLORQUINOLONAS 3 3
Levofloxacino 500mg
IV qd 14 d
Moxifloxacino 400mg qd
(c/24h)
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia
ALTERNATIVA
Si el esquema anterior no es efectivo la alternativa es:
- Cambiar la cefalosporina por un Carbapenemo
(Imipenem 500 mg IV qid o Meropenem)
- Cambiar la fluorquinolona por Vancomicina (1 g
IV bid)
MICROORGANI TRATAMIENTO
SMOS
M pneumoniae
Claritromicina FQ
Tetraciclina
Chlamydia
psittaci
Tetraciclina
Chlamydia
pneumoniae
Claritromicina
Tetraciclina
Coxiella Burneti
Tetraciclina
Fluorquinolona
L pneumophila
Claritromicina
Fluorquinolona
Un RETRASO del
tratamiento de ms de
8 horas luego de la
consulta aumenta la
mortalidad.
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51
pH = 7,40 0,04
PCO2
=
40 4 mm Hg
PASO: Ver el pH
Hay acidemia, alcalemia o
eudremia?
EUDREMIA
pH : 7.36- 7.44
HCO3 =
24 2 mEq mmol
ACIDEMIA
pH < 7.36
ACIDEMIA
ALCALEMIA
pH > 7.44
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52
ALCALEMIA
pH > 7.44 con HC03 aumentado
= ALCALOSIS METABLICA
VN: - 2 y + 2 mEq/L.
Frmula:
EB: (pH medido pH calculado) 2/3
Un EB negativo significa que el almacenamiento de
HCO3- est depletado.
El clculo de EB es especialmente de ayuda cuando el
HCO3- observado es cercano al nivel normal.
A desviaciones ms extremas el clculo es
improbable que genere ms datos.
EB= HCO3 + 10 (Ph - 7,4) 24
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53
Si se conoce
paciente :
PCO2
Agudo
Crnico
10 mm Hg -------- 0,08
10 mm Hg -------- 0,08
10 mm Hg -------- 0,03
10 mm Hg -------- 0,03
En acidosis respiratoria
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54
HCO3 ESPERADO
4 Conclusin:
Si el pH medido coincide con el pH calculado se
corrobora si la acidosis respiratoria es aguda o
crnica, segn sea el caso.
En alcalosis respiratoria
ACIDOSIS
10mmHg
PCO2
AGUDO
1- 2
HCO3
CRNICO
3- 4
HCO3
PRODUCE:
ALCALOSIS
10 mmHg
PCO2
AGUDO
2 - 3
HCO3
CRNICO
4- 5
HCO3
4 Conclusin:
Si el pH medido coincide con el pH calculado se
corrobora si la alcalosis respiratoria es aguda o
crnica, segn sea el caso.
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55
DISTURBIO
PRIMARIO
Acidosis Metablica
HCO3
--------
PCO2
Acidosis Respiratoria
PCO2
--------
HCO3
Alcalosis Metablica
HCO3
--------
PCO2
Alcalosis Respiratoria
PCO2
--------
HCO3
EJERCICIOS
En ALCALOSIS RESPIRATORIA
Pasos para determinar el HCO3 esperado :
1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la
frmula (40 PCO2) / 10
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 2 y 3 si el
disturbio es AGUDO o por 4 y 5 si es CRNICO .
3 Restar a 24 (HCO3 normal) la variacin de PCO2
multiplicado por 2 y 3 (AGUDO) 4 y 5 (CRNICO).
En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
COMPENSADOR
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56
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57
d. Alcalosis respiratoria
e.Alcalosis metablica
Rpta. B
Comentario:
El paciente presenta una acidosis respiratoria
crmica reagudizada debido al EPOC , pero adems
presenta una acidosis metablica sustentada por la
disminucin del HCO3 y el incremento del AGAP
por encima de 20. La acidosis metablica se debe al
estado de choque del paciente que est
ocasionando una acidosis lctica.
58
Espirometra forzada
Indicaciones de la espirometra
a) Para el diagnstico:
1. Evaluar signos y sntomas
Sntomas: disnea, sibilancias, ortopnea, tos, dolor
torcico.
Signos: disminucin de ruidos respiratorios,
hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis,
deformidad torcica, sibilantes.
el
pronstico
(p.e.
trasplante
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59
Representacin grfica
Curva VOLUMEN-TIEMPO
-Terapia broncodilatadora
-Tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades
intersticiales.
2. Describir el curso de enfermedades
Que afectan a la funcin pulmonar:
Curva Volumen-Tiempo
60
Curva VOLUMEN-TIEMPO
Relaciona el volumen espirado con el tiempo
empleado para la espiracin. Son las ms intuitivas
y las ms fciles de interpretar.
Curva Flujo-Volumen
PIM: pico inspiratorio mximo PEM: pico
espiratorio mximo
Rama inspiratoria (mitad inferior)
Por el contrario, la morfologa del asa inspiratoria
es ms redondeada.
Se registra el flujo y volumen inspiratorios mximo
partiendo desde una espiracin mxima.
La curva se parece a una U simtrica.
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61
elstica
del
normales o
El VR y la CPT
El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para
establecer el diagnstico sino tambin para
establecer el grado de severidad de la enfermedad.
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62
Patrn obstructivo
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63
FVC disminuida
VEF1 normal, aumentado o disminuido
FEV1/FVC normal
Alteraciones restrictivas
-Parenquimatoso : fibrosis pulmonar, sarcoidosis.
-Extraparenquimatosa : inspiratoria y inspiratoriaespiratoria).
Patrn restrictivo
extraparenquimatoso
parenquimatosos
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64
extraparenquimatosa
restrictiva
extraparenquimatosa
Causas
-Cifoescoliosis
-Parlisis diafragmtica
PATRN MIXTO (OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO)
Combina las caractersticas del patrn obstructivo y
restrictivo. Por ejemplo una bronquitis crnica en un
paciente con fibrosis pulmonar.
Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por
ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que
provoca cierto grado de atrapamiento areo. En
estos caso, ese aire atrapado se comporta como
volumen residual, por lo que disminuye la FVC.
Hay que recurrir a un estudio completo de volmenes
pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar.
En atencin primaria sospecharemos un sndrome
mixto si encontramos en la espirometra:
FVC disminuido
FEV1 disminuido
FEV1/FVC disminuido
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65
66
II. Rpta. ( )
III. Rpta. ( )
IV: Rpta. ( )
V. Rpta. ( )
I. Rpta. ( )
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67
68
Fisiopatologa
1
Espirometra
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento
Exacerbacin
Diagnstico
Tratamiento
10
2 Tratamiento
(Segn las propiedades de los frmacos y la etapa
de la enfermedad
3 Fisiopatologa
(Segn el tipo de respuesta inflamatoria)
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69
1. Definicin
Es una enfermedad inamatoria crnica e
intermitente de la va area caracterizada por la
obstruccin generalmente
reversible a ujo
areo, aunque puede ser severa y puede ocasionar
la muerte.
Eosinfilos
.
Son estimulados por IL-5
producida por linfocitos T Helper
2 (L TH2)
. Producen leucotrienos, protenas
granulares (bsica mayor
y
catinica
eosinoflica), que
destruyen el epitelio respiratorio
formando los cuer- pos de Creola.
.
Estimulan la produccin de
citosinas
2. Patognesis
Intervienen varios factores:
- Broncoespasmo:
La contraccin del msculo liso
es el factor ms importante,
sobre todo en el asma agudo.
Mastocitos
- Clulas de la inamacin:
. Secretan histamina y
PG E2
. Son sensibilizados por
Ig E.
Rol:
BRONCOCONSTRICCIN
AGDA
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70
Macrfago
Produce xido ntrico y
citocinas proinflamatorias y
tambin anti-inflamatorias
como IL-10.
SU ROL es INCIERTO
Neutrfilos
. Aumentan en el
esputo y las vas
respiratorias
.
NO
INDICAN
SEVERIDAD
Clulas dendrticas
. Son macrfagos diferenciados (clulas presentadoras de
Ag)
. Presentan el alrgeno a los
linfocitos THO (linfocitos no
diferenciados), los que se
convierten en helper 2
- Mediadores de la inamacin:
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71
Factores de crecimiento
-Interleuquina IL-8,
-Factores estimulantes de formacin de
colonias de macrfagos-granulocitos
(GM-CSF)
-Factor de necrosis tumoral (FNT)
-Factor activador de plaquetas (FAP)
-Quimoquinas (Eutaxina)
ADEMS:
-Superxidos
-Molculas de adhesin (ICAM-1VCAM 1) y
selectinas
Producen INFLAMACIN
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72
La inflamacin crnica
da lugar a cambios
estructuirales: fibrosis
e hiperplasia del m.
liso bronquial y de la
mucosa.
EN 04-B ( 98)
ESSALUD 05:
Fisiopatlogicamente en el Asma Bronquial
encontramos:
A.- Disminucin de la resistencia de las vas
respiratorias.
B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado.
D.- Aumento del flujo areo espiratorio.
E.- Aumento del dimetro de las vas respiratorias.
Rpta. B
Comentario:
En el asma bronquial encontraremos insuflacin
pulmonar y del trax (incremento del dimetro
ntero- posterior). Las otras alternativas son falsas
porque exprsan todo lo contrario a lo que sucede en
el asma bronquial.
ENAM 05: En la reaccin ASMTICA aguda intervienen los siguientes mediadores , excepto:
A.- Leucotrienos.
B.- Oxido ntrico.
C.- Neuropptidos.
D.- Histamina.
E.- Prostaglandina E
Rpta. NA
-Broncoconstriccin
colinrgica
reeja:
Por sustancias inhaladas o por sensibilizacin por
sustancias neuropeptdicas. Se produce obstruccin
de la va area y alteracin de la relacin V/Q
por disminucin de la ventilacin con la
consiguiente hipoxemia arterial.
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73
3. Anatoma patolgica
Alteraciones macroscpicas
-Hiperinsuflacin pulmonar, con ausencia de colapso
alveolar al abrir la cavidad pleural en la necropsia.
Microscopa
-Hipertrofia de las clulas musculares bronquiales .
-El aumento de glndulas y clulas mucosas,
-Inflamacin de la mucosa, el edema e infiltrado
eosinfilo y la descamacin epitelial.
Qu se puede encontrar en el esputo?
-Cristales de Charcot
Leyden (eosinfilos
destruidos) : Cristales octadricos, formados
probablemente por fosfatos, hallados por Leyden en
la expectoracin de los asmticos.
Polucin
Humo de tabaco
Ejercicio
Ventilacin exagerada con inhalacin de aire fro
(patinaje sobre hielo).
Dieta
Compuestos sulfurosos como el
metabisulfito
potsico y el sulfito sdico que se utilizan como
preservantes de alimentos.
Medicamentos
AINEs
Alrgenos (moho, caros, mascotas, plenes)
Rinitis
El desencadenante ms
comn de crisis asmtica
son las infecciones, principalmente vricas: virus
respiratorio sincitial y el
parainfluenza en nios y
rinovirus
(el
ms
frecuente) e influenza en
adultos.
.
4. Factores predisponentes
Factores genticos
Los cromosomas 5q, 11q y 12 .se relacionan con eosinofilia.
Atopias
Gnero
Ms frecuente en varones < 14 aos)
4. Diagnstico
Criterio clnico
En la exploracin torcica, se encuentra una fase
espiratoria prolongada con silbilancias durante
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74
Algunas
veces
el
paciente acude solamente por tos y niega
broncoespasmo.
.
Criterio de laboratorio
En la espirometra:
-Patrn obstructivo, con disminucin
del VEF 1 y de la relacin FEV1/CVF.
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75
-Radiografa de trax:
Generalmente es normal, pero pueden encontrarse
signos de hiperinsuacin.
Rpta. A
Ante la exacerbacin de
una crisis asmtica, el PEF
es mejor indicador de
gravedad que los signos
clnicos.
Adems, permite valorar
la respuesta al tratamien
to.
2. Espirometra
Evidencia una obstruccin ventilatoria
caracterizada por disminucin de:
. VEF1 < 80%
. FEV1/CVF < 70%
Con volmenes pulmonares normales.
La reversibilidad se evala luego de 15minutos de
administrar beta-2 agonista inhalado.
Debe haber una mejora :
. > = 12% del VEF1
-Pletismografa:
Generalmente no es necesario solicitarla, muestra
incremento de la resistencia de las vas respiratorias, de la capacidad pulmonar total (CPT) y del volumen residual (VR).
La
difusin
de
monxido de carbono
(DLCO)
y
la
pletismografa descartan enfisema y EPID.
-Gases arteriales:
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-Ph:
alcalemia
-PCO2
disminudo
-PO2
disminudo
76
5. Clasificacin
GINA es la que nos da 2 clasificaciones de asma, segn niveles de control y segn niveles de
severidad. Hay que agradecerle, pero de todas
estas chicas quin ser Gina?
<=2,
NO y VEF 1 normal
> 2,
Asma controlada
< = 2
Asma no controlada:
> = 4 ,
Frecuente y VEF 1 < 60%
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77
NO
No limita las actividades, ni exacerbaciones.
> 2
< = 1- 2
Asma Persistente leve:
>=2
Asma Persistente moderado:
>1
Asma Persistente severo:
Algunas veces
Limita las actividades , algunas veces exacerbaciones
( > = 1 vez / ao ).
TODOS
> = 4
Sntomas diurnos : todos los das
Tratamiento de rescate: varias veces / dia
Sntomas nocturnos: > = 4 veces / semana.
Frecuente
Limita la actividad funcional y exacerbaciones
( > = 1 vez / cualquier semana ).
VEF 1 : < 60%
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78
Asma
> = 2
Sntomas diurnos: > = 2 / semana y
< 1 vz / da
Sntomas nocturnos: > 2 veces / mes.
VEF 1 >80% (variabilidad 20 -30%)
EN 05-A ( 89) : Paciente de 30 aos de edad, con
diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero menos
de una vez al da. El diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
Rpta. D
Nota: Persistente leve > = 2 :
> = 2 v/s (diurnos) ; > 2 v/mes (nocturnos) y VEF1
normal
Asma Persistente moderado
> 1
6. Manejo
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79
B-2 AGONISTAS
Actan en las vas mayores y menores de 2mm
De accin corta
Salbutamol ,terbutalina y fenoterol.
Revierten los sntomas agudos
PASOS
. 1 B-2 agonistas de accin corta (salbutamol,
terbutalina y fenoterol)
. 2 Corticoides inhalados a dosis baja
Alternativa: Modificadores de los
leucotrienos
. 3 Corticoides inalados a dosis bajas y
B-2 agonistas de accin prolongada
(formoterol , salmeterol)
Alternativa; modificadores de leucotrienos o
teofilina
. 4 Corticoides inhalados a dosis moderadas altas
y B-2 agonistas de accin prolongada.
. 5 Corticoides sistmicos
Anti IgE ( Omalizumab)
De accin larga
Salmeterol y formoterol.
Accin: 10.12 h.
Control del asma nocturna e inducida por el ejercicio.
La accin principal de los agonistas 2 es relajar a
las clulas del msculo liso del aparato
respiratorio y actuar como un inhibidor de la
contraccin de dichas clulas inducida por los
broncoconstrictores conocidos.
Valor agregado:
-Inhibicin de la liberacin de mediadores de las
clulas cebadas.
-Reduccin del exudado plasmtico.
-Inhibicin de la activacin de nervios sensitivos
CORTICOIDES inhalados
Son los antiinamatorios ms potentes .
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80
Bromuro de ipratropio
Bloquea la produccin de GMP-c
Acta slo sobre las vas respiratorias mayores de
2 mm
METILXANTINAS
Teolina
Aminolina
Relajacin de msculo liso del bronquio,
incremento de la contractilidad diafragmtica y
estimulacin de la actividad mucociliar.
Control crnico de los sntomas en el asma crnica
severa que no se controla con esteroides y en espe- cial
con sntomas nocturnos.
EN 07-A (75) :Cul es el tratamiento preventivo
del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas
E. Anticolinrgico inhalado
Rpta. A
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81
administrador@plus-medica.com
82
administrador@plus-medica.com
83
CRISIS ASMTICA
Episodios de exacerbacin de los sntomas: tos,
disea, silbilancias, opresin de pecho. Destaca
siempre de disminucin de los ujos espiratorios.
SEVERIDAD
De acuerdo a la evaluacin del PEF (Flujos
Espiratorio Pico) se determina 3 grados de severidad
segn la respuesta a la administracin del
tratamiento de rescate.
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84
En la crisis asmtica severa el paciente presenta disnea en reposo (no le permite hablar), tiene signos
de insuficiencia respiratoria como FR > 30 respiraciones /min y politiraje , abundantes sibilantes y
depresin del estado de consciencia.
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85
ESTATUS ASMTICO
En el Estatus asmtico :
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86
ENFERMEDAD PLEURAL
DERRAME PLEURAL PLUS MEDIC A
ENAM 2003-2011: 10 preguntas
1
Fisiopatogenia
Etiologa
Diagnstico
Complicaciones
Empiema
2 Diagnstico
(Segn el agente etiolgico y grados de
severidad)
3 Empiema
(Sobre etiologa y tratamiento)
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87
2. Anatoma
La pleura est formada por una capa de
clulas mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta bsicamente por
colgeno, elatina, capilares sanguneos y
linfticos.
3. Fisiopatologa
CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL
LQUIDO PLEURAL ?
Si no sabes la respuesta no tengas sentimiento de culpa .
El mdico residente que piense
lo contrario que tire la primera
piedra.
2
3
88
Fig 2. Estoma
PORQU EL LQUIDO PLEURAL SLO SE
FORMA EN LA PLEURA PARIETAL?
La formacin del lquido pleural depende de la
gradiente de
presin hidrosttica-onctica
entre el capilar pleural y la cavidad pleural.
-Gradiente de presin hidrosttica* : es la diferencia entre la presin hidrosttica del capilar
pleural y de la cavidad pleural.
Es la fuerza que favorece la salida del lquido del
capilar pleural.
Presin hidrosttica:
En el capilar pleural parietal : +30 cmH20
En el capilar pleural visceral: + 24 cmH20
En la cavidad pleural: -5 cmH20
Gradiente de presin hidrosttica:
. A nivel la pleura parietal :
( 30 (.5)) = + 35 cmH20
. A nivel de la pleura visceral :
( 24 (-5) ). = +29 cmH20
-Gradiente de presin onctica*: es la diferencia
entre la presin onctica del capilar pleural y de la
cavidad pleural. Es la fuerza que se opone a la
salida de lquido del capilar pleural.
Presin onctica:
En el capilar pleural parietal y visceral: + 34
En la cavidad pleural: +5 cmH20
Gradiente de presin onctica:
. En ambas pleuras, parietal y visceral :
(34- (+5) ).: + 29 cmH20
89
Formacin de
lquido
. Capilar de la
pleura parietal
. Instersticio
pulmonar
. Cavidad
peritoneal
Reabsorcin
de lquido
. Capilar
linftico
de la
pleura
parietal
(estomas)
Fig.4. Sd nefrtico
- En la cavidad peritoneal
El aumento de la
Presin peritoneal
hace que el lquido
asctico pase a la ca
vidad pleural a tra vs de los poros del
diafragma .
3. Etiologa
2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME
TRASUDADO
- En el intersticio pulmonar
Si la Presin inters-
ticial subpleural es
mayor que la Presin
de la cavidad pleural
el lquido pasa del
intersticio pulmonar
a la cavidad pleural .
I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE
LQUIDO
Fig.6 Edema AP
Causas:
- En el capilar pleural parietal
. Aumento de la presin hidrosttica
. ICD
. SVCS
. Dilisis peritoneal
El aumento de la presin
hidrosttica sistmica debido a IC derecha disminuye
la reabsorcin del lquido
pleural porque el comprartimiento venoso es el lugar
en donde el lquido pleural
es drenado finalmente.
90
EXUDADO
Es el lquido pleural con alta concentracin de
protenas.
A continuacin indicaremos la
etiologa
del exudado segn los mecanismos
fisiopatolgicos.
I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE
LQUIDO
RM 2011(37) :
El derrame pleural con
caractersticas de exudado se presenta en la
siguiente enfermedades:
a.- Mixedema
b.- Insuficiencia cardiaca congestiva
c.- Sindrome de Meigs
d.- Sindrome nefrtico
e.- Cirrosis
Rpta. a
Comentario:
Tanto mixedema como el sndrome de Meigs
son causas de exudado y trasudado , por lo que
aparentemente cualquiera de las 2 podra ser la
respuesta,, sin embargo el que con ms frecuencia
produce un exudado es el mixedema (acumulacin
de mucopolisacridos) (alternativa a es correcta).
EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con
antecedente de tromboembolia pulmonar,
presenta cuadro de derrame pleural, se realiza
toracocentesis y se obtiene liquido seroso
sanguinolento que luego de 72 horas recurre y
obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el
diagnstico ms probable?
A.- Carcinoma metastsico en pleura.
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A
. Disminucin de la Presin hidrosttica
( Se hace ms negativa)
Se produce por atelectasia crnica. La causa es
NM pleural.
Cuando la atelectasia es temprana suele producir
generalmente trasudado.
91
Fig. 7-A
Fig. 7-B
3. Cuadro clnico
SNTOMAS
Fig. 7-A
La radiografa es de un
derrame masivo tpico
donde el lquido empuja el mediastino y la traquea hacia el lado contralateral.
Fig. 7-B
La radiografa es de un
derrame masivo atpico
donde paradjicamente el
lquido jala el mediastino
y la traquea hacia el mismo lado.
Comentario:
En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin
de la presin hidrosttica de la cavidad pleural ,
debido a una obstruccin de un bronquio lo que
da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino y
la traquea hacia el mismo lado.
92
DISNEA
Cuando el derrame es grande el pulmn debe
sentirse tan asfixiado como el burrito de la
foto.
Cuando el derrame es
masivo como se ve en
la TC la disnea es marcada.
Fig.8 Derrame masivo
Esquema 4. Inervacin de la pleura:
la pleura costal est inervada por los N.
inter- costales y la pleura diafragmtica
por el N. frnico que recibe fibras del
plexo braquial
Cuando se irradia al
hombro ipsilateral es
patognomnico
de
inflamacin de la
pleura diafragmtica
porque sta recibe
inervacin del plexo
braquial.
SGNOS
I: abovedamiento
unilateral
P: disminucin de
la amplexacin,
disminucin o
abolicin de VV
Fig.9 Inspeccin
P: matidez desplazable
(excepto en derrame
masivo o tabicado)
Fig.10 Percusin
93
Paciente sentado :
se percute de arriba
hacia abajo hasta
encontrar la mati dez (marcar)
Rpta. A
5. Imgenes
SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
Fig.12 Auscultacin
94
Obturacin
costodiafragmtica ( > 300cc)
Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc
produce
una
obturacin
del
seno
costodiafragmtico.
Se observa una radiopacidad homognea sin broncograma areo que borra parte del borde derecho del
mediastino y cuyo borde superior es cncavo y asciende
hacia la cara lateral.
(signo del menisco o curva
de Ellis-Damoisseau).
En la Rx de DC lateral slo si
la banda radiopaca de lquido
que se ubica en la parte
inferior es > 1 cm se puede
hacer una toracocentesis.
La ecografa torcica sirve de
gua para la toracocentesis
en caso de derrame pequeo
o tabicado.
95
Rx
--------------
Cul es su desventaja ?
. Falsos negativos en pacientes con
hipoprotenemia.
CRITERIOS DE LIGHT
6. Toracocentesis y estudio
del lquido pleural
INDICACIONES:
OTROS CRITERIOS
96
GLBULOS ROJOS
El lquido pleural hemtico es de color rojo cuando
hay > 5000 GR /ml.
Si el lquido es traumtico la muestra coagula.
LEUCOCITOS
. PMN: Los neutrfilos predominan en empiema
y derrame paraneumnico. En TBC y artritis
reuma-reumatoide presentan un predominio fugaz
slo al inicio.
. Linfocitos: en TBC y cncer ( > 50%).
97
AMILASA
Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica
pancreatitis aguda o rotura esofgica.
PH
El PH del lquido pleural normalmente es aproximadamente 7.6.
. PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado
(fig. 16)
. PH < 7.0 : empiema
PREGUNTA DIFCIL
Cu es la nica
causa de trasudado
con PH bajo?
Rpta. a
Biopsia pleural
Rpta. B
. BIOPSIA CIEGA
Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 7590% para cultivo y visualizacin de granu- lomas)
ENAM 09-B (47).
.TORACOSCOPA
O
BIOPSIA
ABIERTA
Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para
NM pleural se proceder
a realizar una
toracoscopia o biopsia pleural abierta.
.TORACOTOMA
Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o
toracoscopa no hacen el diagnstico.
-Urinotrax
Urinotrax: se produce por uropata obstructiva
TRIADA:
. PH liquido pleural < 7
. Trasudado
. Creatinina liq pl / srica > 1
ADA (Adenosin deaminasa)
El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de
exudado est aumentado. El punto de corte para
TBC es > 70 U/l .
OF:Varn de 70 aos presenta desde hace 2 semanas tos , fiebre y dolor torcico. En el examen fsico se encuentra signos de derrame
pleural en HTD . En la Rx de trax: derrame
pleural . Cul es la conducta ms adecuada?
a. Demostrar si es exudado o trasudado
b. Iniciar antibiticoterapia
98
7. Aspectos diagnsticos y
manejo de ciertos derrames
exudativos
ATB +
toracocentesis repetidas
centesis
CLASE IV (Complicado simple)
Lquido turbio no enquistado con PH <7.2
Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+)
Manejo: ATB + TUBO DE DRENAJE TORCICO:
DERRAME PARANEUMNICO
Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar
o bronquiectasias.
El manejo depender de las caractersticas del exudado.
ATB +
tubo de
drenaje
torcico
CLASE I :
Si el grosor del derrame es < 10mm
Manejo: NO TORACOCENTESIS
NO
toracocentesis
CLASE II :
Si el grosor del derrame es > 10mm
PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl
Gram y cultivo (-)
Manejo: SLO TORACOCENTESIS
SLO
toracocentesis
centesis
ATB +
tubo de
drenaje
torcico+
fibrinoltico
ss
CLASE VI (Empiema simple)
Pus libre o un lculo
Manejo: DRENAJE TORCICO +
decorticacin
Drenaje
torcico +
decorticacin
99
Drenaje
torcico +
decorticacin+
fibrinolticos
DERRAME NEOPLSICO
Etiologa
La causa ms frecuente es la enfermedad metastsica (60-90%) .
. CA de pulmn (70%) EN 06-B (83)
. Mama
(25%)
. Linfoma
(20%)
PREGUNTA DIFCIL
Ante una fuerte
sospecha clnica de
NM pleural si la
citologa y biopsia
son negativas que
examen se debe
realizar
-Toracoscopa
(S: 95%)
-Urinotrax
SM: Cul es no es causa de lquido pleural
hemtico?
a.- Tromboembolismo pulmonar
b.- Tuberculosis pulmonar
c.- Coagulopata
d.- Carcinoma pulmonar
e.- PTI
Rpta. B
100
LQUIDO LECHOSO
-No es
contraindicacin.
101
Rpta. C
102
Artritis reumatoide
Produce derrame pleural con menos frecuencia.
Frecuencia 5% ( > frecuente en varones)
Diagnstico. Factor reumatoide muy alto
Ndulos subcutneos.
OF: Respecto a la afectacin pleuroparenquimal en Artritis reumatoide, seale la
afirmacin INCORRECTA:
a.Es ms frecuente en varones.
b.La glucosa del lquido pleural est muy
disminuda.
c.El lquido puede ser un pseudoquilotrax.
d.El metotrexate evita la aparicin del
compromiso pleuroparenquimal.
e.Los ndulos pulmonares y neumoconiosis
definen el sindrome de Kaplan
Manejo
. <350 ml ... actitud expectante.
. >350 ml .. tubo de drenaje.
. >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de
sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas toracotoma
urgente
EMPIEMA
Rpta. D
HEMOTRAX
103
El mtodo eM.Pi.EMA
(Empiema)
te convierte en
PhD en menos
7 das
de
(PH < 7)
por slo
25 0000
dlares
. Coleccin pequea
.
Toracocentesis repetidas
. Coleccin moderada a severa .
Tubo de drenaje pleural
104
TORACOCENTESIS TERAPUTICA
El siguiente caso clnico puede ser de la vida
vida real, y sucede cuando se realizan procedimientos sin seguir las recomendaciones
pertinentes . Estamos preparados para re solvereste tremedo caso?.
OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de
hipertiroidismo e IC, acude por derrame
pleural en el HTD masivo. Se le realiz una
toracocentesis drenndose 1 500 cc en 1
hora, luego de lo cual se intensific la disnea
,se asoci dolor torcico y hemoptisis. Cul
es la complicacin ms probable?
a.Neumotrax
b.Edema agudo pulmonar unilateral
c.Edema agudo pulmonar bilateral
d.Hemotrax
e.Hidroneumotrax
Rpta. b
Comentario
. La paciente ha desarrollado un cuadro de edema agudo pulmonar uni debido a la descompresin
brusca del pulmn colap sado por el lquido pleural.
Esta descompresin oca siona un incremento de
la presin capilar pulmo nar en cua (PCPW) que
desencadena edema agudo
slo en ese pulmn.
Fig.24 E A P unilateral
Para recordar
. Volumen mximo que debe drenarse:
- 800-1000 cc en 3 h.
. Reaccin adversa :
-Hipotensin (el plasma se redistribuye a la
cavidad pleural)
- Edema agudo pulmonar unilateral
105
2. Fisiopatologa
Aspectos Bsicos
La presin pleural es negativa en relacin con la
presin atmosfrica, siendo en promedio de - 5 cm.
de H20.
En posicin vertical es ms negativa en el pex del
pulmn comparado con la base, existiendo un
gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura
vertical en humanos, con diferencia entre el pex y la
base hasta de 7.5 cm de H20.
El factor principal para ese gradiente es el peso del
pulmn y otras estructuras intratorcicas.
-Espontneo
Sin traumatismo torcico previo.
-Traumtico
Penetrantes (pualada) y los cerrados.
106
3. Clasificacin
Secundario
Tiene lugar de forma espontnea, pero con una base
lesional pulmonar previamente conocida.
-Edad : > 50 aos
Neumotrax espontneo
Podra definirse como el que aparece en ausencia de
cualquiera de factores etiolgicos . Adems es el ms
frecuente.
En estos casos siempre existe una causa pulmonar
capaz de crear aquella comunicacin, y para su
estudio lo dividiremos en primario y secundario.
Pueden romperse tambin pequeos vasos
subpleurales y acompaarse de hemotrax (20 % de
casos ). El neumotrax ocurre levemente ms en el
lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo
el 30% en el mismo lado y 10% en el lado
contralateral.
Primario
Denominado tambin idioptico, juvenil o
criptogentico, es el que aparecera sin patologa
previa conocida.
-Edad: 20 y 40 aos de edad
-Sexo: predominio en el sexo masculino.
-Base lesional : bulas subpleurales preexistentes,
cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura
pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin
atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar,
con el espacio pleural que se halla a presin
negativa.
-Tamao:
Distancia entre el pex pulmonar y la superficie
parietal de la cpula torcica ipsilateral
<3 cm Pequeo
>3 cm Grande
SNTOMAS
Se caracteriza por dolor torcico de inicio brusco
tipo en punta de costado, acompaado de disnea y
manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicardia, palidez),
SGNOS
I: abovedamiento
unilateral
P: disminucin de
la amplexacin,
disminucin o
abolicin de VV
107
P: Hipersonoridad
(neumotrax
pequeo)
Timpanismo
(neumotrax
grande)
NEUMOTRAX A TENSIN
Hay un colapso total del pulmn, la presin del
aire del espacio pleural es mayor que la presin
ambiental a lo largo del ciclo respiratorio.
Un neumotrax a tensin se diagnostica cuando hay
desviacin importante del mediastino hacia el lado
contralateral e inversin del diafragma en el mismo
lado. En estos casos la presin intrapleural
espiratoria excede la presin atmosfrica.
Radiografia en incidencia PA
Con el paciente en posicin vertical el aire
intrapleural se acumula en localizacin
picolateral pudiendo ser visibles cantidades tan
pequeas como 50 ml de aire.
Radiografia en incidencia AP
Si el paciente est en decbito supino, se
necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para
un diagnstico definitivo; en este caso el gas se
colecciona
en
localizaciones
anteromedial,
subpulmonar o en el ngulo costofrnico.
Cuando existe duda de la presencia de
neumotrax, puede ser til la proyeccin en
decbito lateral pues una cantidad tan pequea
como 5 centmetros cbicos de aire pleural
sern visibles.
108
Hidroneumotrax
Cuando coexiste hidrotrax con neumotrax en un
paciente en posicin supina, la opacidad resultante
es menor, comparada con la que se ve cuando existe
slo lquido pudiendo en ocasiones observarse la
lnea pleural visceral, que demarca el pulmn
parcialmente colapsado .
A) Embolia pulmonar
B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
D) Neumotrax
E) Neumona
Rpta. A
TC de trax
Indicaciones:
-Para diiferenciar una bula de gran tamao de un
neumotrax.
-Para evaluar la posicin de un tubo de
toracostoma cuando no se obtiene reexpansin
pronta del pulmn o cuando el tubo fue colocado de
emergencia.
-Para caracterizar colecciones de aire parame diastinal confusas .
-Para distinguir un neumotrax medial de
neumomediastino
o
de
un
neumatocele
parenquimatoso.
Puede confirmar la presencia de un neumotrax
cuando una gran cantidad de aire subcutneo
obscurece la imagen en la radiografa.
6. Tratamiento
Neumotrax parcialReposo y O2
109
Toracostoma cerrada
El tubo debe ser retirado cuando se logra la
expansin completa del pulmn, comprobada por
radiografa del trax. El adosamiento de las dos
hojas de la pleura se comprueba clnicamente
cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de
trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm
con los movimientos respiratorios.
110
Toracoscopa
Ciruga
La decisin de llevar un paciente a ciruga por un
neumotrax depende de la condicin mdica general
del paciente, de la funcin respiratoria y de la
enfermedad pulmonar de base.
Las condiciones principales que requieren
ciruga son:
-Fstula persistente broncopleural
-Neumotrax espontneo recidivante
111
TBC
ENAM
Diagnstico
Tratamiento
TBC
(4)
(9)
ESSALUD
Diagnstico
Tratamiento
(3)
(6)
1 Diagnstico
1 Tratamiento
2 Tratamiento
(Lugar de accin de los frmacos
antituberculosos, efectos secundarios y
esquemas de tratamiento).
112
1. Epidemiologa en el Per
CUL ES EL GRUPO ETREO
PRINCIPALMENTE AFECTADO ?
El grupo etreo entre 15 - 54 aos.
Se trata de poblacin econmicamente activa, lo
que repercute negativamente en el desarrollo
econmico del pas.
CULES SON LOS DEPARTAMENTOS
MS AFECTADOS ?
Lima, Ica, Madre de Dios, Tacna, Callao. Ucayali y
Loreto.
Alto RIESGO
Moderado RIESGO
Bajo RIESGO
113
2. Etiologa
La tuberculosis pulmonar es una infeccin
causada por el Mycobacterium tuberculosis que
generalmente afecta primaria y fundamentalmente al pulmn, aunque puede diseminarse a
otros rganos.
3. Fisiopatologa
1. Reaccin inflamatoria inespecfica en el
alveolo
Una vez que los BK (Bacilos de Koch) llegan al
alveolo de un paciente inmunocompetente y sin
exposicin previa , se desencadena una reaccin
inflamatoria inespecfica con exudacin de
polimorfonucleares y presencia de macrfagos
(histiocitos).
PREGUNTA DIFCIL
Puede haber TBC
renal con radiografia
de trax normal?
-Si, porque los BK
llegaron al rin en
en la primoinfeccin
y quedaron en un
estado latente.
114
Macrfago no activado
con BK fagocitado
Linfocito T o B
Granuloma epitelioide
diferencia en clulas
115
PARA RECORDAR
Clula de Langanhs
PERIODOS EN LA EVOLUCIN
NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
Complejo de Ghon
116
-Calcificacin o
-Diseminacin linftica
Diseminacin
pulmonar
primaria
en
primoinfeccin. Foco de Ghon caseificado,
subpleural, de mayor tamao que lo usual y
mltiples focos perifricos que revelan extensin
por vecindad al tejido adyacente
117
TE ADVIEEERTO!
PARA RECORDAR
118
Tuberculosis
progresiva
Caverna tuberculosa: cavidad con
paredes anfractuosas, restos tisulares,
borde fibroso con antracosis, pleura
engrosada y focalmente retrada.
pulmonar
de
reinfeccin
119
Tuberculosis miliar
Se produce cuando un foco caseoso activo origina
una amplia siembra de miriadas de BK
en
diferentes rganos, las que a su vez forman
tubrculos de tamao uniforme.
Generalizacin temprana o post primaria
Es la generalizacin de la infeccin que ocurre
poco despus de la infeccin tuberculosa pulmonar
primaria.
120
5. Tratamiento
Pared de tuberculoma
C: caseificacin,
B: barrera epitelodea con
clula gigante de Langhans,
L: barrera linfocitaria
Bactericida:
capacidad de disminuir rpidamente el
inmero de BK viables y tornar al paciente
no infeccioso.
Esterilizante:
capacidad de destruir todos los bacilos y
con ello esterilizar el rgano afectado
4. Cuadro clnico
La sintomatologa ms frecuente es la tos con
expectoracin mucopurulenta, la cual puede estar
acompaada de hemoptisis ,adems de :
.Fiebre nocturna con sudoracin incrementada
-Hiporexia
-Prdida de peso
-Disnea
de
se
de
se
En el examen fsico:
121
-Pirazinamida
-Isoniazida
-Isoniazida
-Etambutol
.Estreptomicina
E
S
NEMOTECNIA:
De la caverna sacamos carne para un :
R P M
H:
bactericida en la caverna.
La
P:
122
R
H
Rifampicina es bactericida
Isoniacida es bacteriosttico
NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de
caseum?nemotecnia) :
Rico Helado de caseum
R:
123
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
QUE HAY DE NUEVO..!
Se retira el esquema 2
ESQUEMA 1
2 RHZE / 4 (RH)2
1ra. Fase: x 2 meses de lunes a sbados
-Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
.Pirazinamida (25 mg /Kg / d)
2da. Fase: x 4 meses 2 veces / semana
-Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
124
Essalud 2009 ; 08 (12): La dosis diaria de Rifam picina diaria en adultos con TBC pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta. D
125
MULTI tratados
-Si el ltimo espisodio fue hace > de 2 aos,
indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la
prueba de sensibilidad.
-Si el ltimo episodio premio fue hace < de 2
aos, indicar tratamiento estandarizado.
2RHZE / 7(RH)2
-Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de
un pulmn) al final de la 1ra, fase.
-Cavidad > 4 cm al final de la 1ra. fase
-Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase
a pesar de una buena evolucin clnico ra diolgico.
EN 08-A ( 80): Varn de 22 aos desde
hace
2 meses se encuentra en tratamiento con el
esquema I por tuberculosis pulmonar, con
evolucin clnica radiolgica favorable y
controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do
mes de tratamiento. Cul es la conducta
ms adecuada ?
A.- Agregar tres drogas al esquema I.
B.- Agregar estreptomicina al esquema I.
C.- Continuar un mes ms la primera fase.
D.- Continuar el tratamiento y solicitar el
cultivo.
.
126
1. Definicin
EPOC se caracteriza por la
presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo
areo asociada a una reaccin
inflamatoria anmala principalmente frente al humo del
tabaco, aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC .
2. Epidemiologa
Factores predisponentes
-Sexo: masculino
-Factores genticos: el dcit de alfa 1 antitripsina
(AAT)
La disminucin de los niveles de AAT altera el
equilibrio entre esta protena (antiproteasa) y la
elastasa (proteasa). La AAT no es capaz de
inhabilitar la elastasa y sta sigue destruyendo
progresivamente la elastina de las paredes
alveolares.
-Hiperreactividad de la va area
-Asma bronquial
-Tabaquismo ( el ms importante RM 2010- )
-Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo,
-Exposicin ambiental: incluye la intradomiciliaria:
cocinar con lea, Infecciones respiratorias a
repeticin desde la infancia (lo observamos en
nuestra mujer andina).
PARA RECORDAR:
3. Fisiopatologa
En EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que
afecta a las vas areas, el parnquima pulmonar y las arterias
pulmonares.
El infiltrado inflamatorio caracterstico de EPOC est
constituido principalmente por macrfagos, neutrfilos y
linfocitos T citotxicos (CD8+) y se acompaa de cambios
estructurales que producen estrechamiento de la luz en las
vas areas y las arterias y enfisema en el parnquima
pulmonar.
127
REGLA NEMOTCNICA
El Humo del
TABACO en el
CENTRO(acinar)
de Lima
es
SUPERIOR
(Lbulo pulmonar)
PLUS MEDIC A
El enfisema centroacinar se localiza en los lbulos
superiores y est asociado al tabaco.
Enfisema panacinar
Inflamacin peribronquiolar
Lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares
lo cual altera el retroceso elstico y da lugar al cierre
precoz de las vas areas perifricas durante la
espiracin.
4. Cuadro clnico
SINTOMAS
Enfisema centroacinar
-Ms comn
-Est asociado a tabaquismo
-Afecta el acino central (proximal) e involucra
dilatacin del espacio areo entre los bronquiolos
terminales y la 1ra y 2da generacin de
bronquiolos.
Afectan los pices pulmonares.
Enfisema centroacinar
128
-Espiracin alargada
-Insuflacin del trax
-Auscultacin pulmonar: Sibilancias y roncantes en la
espiracin forzada ,disminucin del murmullo
vesicular
TOS crnica
Frecuentemente es productiva y de predominio matu- tino,
domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene
relacin con el grado de obstruccin al flujo areo.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad
clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia
porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo
sugiere la presencia de bronquiectasia.
La expectoracin hemoptoica
obliga a descartar otros
diagnsticos,
principalmente
carcinoma broncopulmonar.
Trax enfisematoso
En pacientes graves:
- Prdida de peso y de
masa muscular
- Cianosis central
- Edema perifrico
- Signos de sobrecarga
ventricular derecha
129
ENFERMEDADES ASOCIADAS
EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos aso ciados. Los trastornos ms frecuentemente asociados son la
inflamacin sistmica, prdida de peso, miopata, patologa
cardiovascular, osteoporosis, cncer de pulmn, diabetes y
depresin .
Ensema:
Se
dene
desde
el
punto
de vista
anatomopatolgico por la destruccin de las paredes
alveolares, sin brosis obvia, lo que genera un
anormal y permanente agrandamiento de los
espacios alveolares distales al bronquiolo terminal.
Enfisema
130
enfisema
SINTOMAS
RESPIRATORIOS
CRNICOS
Tos, expectoracin y disnea que puede progresar a
limitacin funcional, en presencia de factores de
riesgo , de los cuales destaca el tabaquismo
(fumadores o ex fumadores durante aproxima damente -20 aos o ms).
Porqu no es un neumotrax?
En un neumotrax la disnea es de inicio brusco (en
el paciente es progresiva), luego no indican si el
aumento de volumen del trax es unilateral
(neumotrax) o bilateral (enfisema). Adems en un
neumotrax se percute generalmente timpanismo y
no hipersonoridad.
EXACERBACIONES
Caracterizadas por el aumento de las secreciones,
sibilancias y disnea de esfuerzo progresiva.
Factores desencadenantes:
-Infecciones respiratorias
131
Sgnos :
1ra etapa
Prolongacin del tiempo espiratorio, sibilancias,
crepitantes gruesos en las bases.
2da etapa
Hiperinsuacin torcica con hipersonoridad y
disminucin acentuada del murmullo vesicular,
disminucin de la excursin diafragmtica y la
retraccin de la pared costal inferior en la
inspiracin (signo avanzado).
3ra etapa
Uso de msculos accesorios, tiraje intercostal y
supraclavicular, cianosis por hipoxemia avanzada.
El compromiso de los msculos respiratorios es
producido por una combinacin variable de
desventaja mecnica (debida a la hiperinacin)
debilidad (desnutricin y corticoides) fatiga y
cambios adaptativos a cargas respiratorias
crnicas.
EPOC en esta etapa produce hipertensin pulmonar precapilar, la cual al repercutir sobre el cora zn derecho ,da lugar a cor pulmonar producin dose dilatacin e hipertrofia de ventrculo derecho .
Ingurgitacin yugular
5. Diagnstico
El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los dos
parmetros de mayor tilidad, sirviendo
para diagnstico, se- veridad y respuesta al
tratamiento.
Diagnstico:
VEF1/CVF disminuida
con un VEF1 < 80%.
El parmetro que se
altera en forma ms
precoz en la obstruccin
bron- quial es el Flujo
Espiratorio Forzado 2575
(FEF 25/75)
En sujetos mayores de 60 aos se puede
utilizar el lmite inferior de la normalidad para
evitar el sobrediag- nstico, aunque en todo
caso, los va- lores espiromtricos deben ser valorados en el contexto clnico correspondiente.
132
Imgenes:
Radiografa de trax
La radiografa de trax puede ser normal o
mostrar signos de:
- Hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular
y radiotransparencia sugieren la presencia de
enfisema.
- Bullas, zonas radiolucentes o signos de
hipertensin arterial pulmonar.
- Alteraciones vasculares y aplanamiento de los
diafragmas, adems signos indirectos de
ensema moderado y grave.
3) Estimar el pronstico
4) Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y
la respuesta al tratamiento.
5) Valorar la gravedad de los episodios de
exacerbacin y la respuesta al tratamiento.
La espirometra forzada es imprescindible para
establecer el diagnstico de EPOC y valorar la
gravedad de la obstruccin al flujo areo.
La
medicin
de
la
capacidad inspiratoria (IC)
es til en la evaluacin del
atrapamiento areo y de la
respuesta al tratamiento.
La relacin entre la IC y la
capacidad pulmonar total
(TLC)
tiene
valor
pronstico.
En el seguimiento, debe
realizarse una radiografa
de trax si aparecen
nuevos sntomas, dada la
alta
incidencia
de
carcinoma pulmonar en
estos pacientes.
TC de trax:
Permite determinar el
severidad y extensin.
tipo
de
ensema,
133
Pletismografa
Gases en sangre arterial
Debe efectuarse en todos los
pacientes con VEF1 < 40% del
terico y ante manifestaciones
clnicas
TC en EPOC
DLCO (capacidad de difusin pulmonar).
La capacidad de difusin del monxido de carbono
(DLCO) est descendida en los casos de EPOC con
predominio de enfisema y este descenso permite
descartar asma .
Se recomienda su medicin en los pacientes con
EPOC grave o muy grave, en la valoracin pero peratoria de candidatos a ciruga pulmonar y en
cualquier caso de EPOC en el que se sospeche
enfisema.
Pletismografa corporal
En cor pulmonar:
134
MODERADO
. Disnea de esfuerzo
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 < 80 > = 50%
SEVERO
. Disminucin de la tolerancia al ejercicio
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 < 50% > = 30
Ecocardiograma:
Est indicado si se sospecha hipertensin pulmonar
significativa y para el estudio de comorbilidad
cardiaca.
Estudio hemodinmico pulmonar
Indicado en los casos de hipertensin pulmonar
desproporcionada a la gravedad de la enfermedad
(presin sistlica pulmonar estimada por
ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren
tributarias de tratamiento especfico
MUY SEVERO
. Limitacin funcional
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 < 30
6. Clasificacin
severidad
segn
la
LEVE
. Tos productiva crnica
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 > 80%
135
El
abandono
del
tabaco es la mejor
medida para evitar la
aparicin o progresin
del EPOC
8. Tratamiento
LEVE
. B-2 agonistas de accin corta
. Vacunacin contra la influenza
7. Diagnstico diferencial
Debe diferenciar se de otras enfermedades que
tambin cursan con disminucin crnica del flujo
areo pero que tienen una causa especfica.
Obstruccin de la va area superior
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Asma bronquial
136
MODERADO
. Rehabilitacin respiratoria
Entrenamiento de miembros inferiores, superiores,
msculos respiratorios
SEVERO
. A lo anterior se aaden corticoides inhalados
El corticoide sistmico est indicado en pacientes
con VEF1 < 50%, con exacerbaciones frecuentes y
que requieran el uso de antibiticos .
MUY SEVERO
. Oxgeno a largo plazo
Se ha demostrado que la oxigenoterapia
domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva de
pacientes seleccionados con EPOC avanzado.
FRMACO
Salbutamol
Inicio (min). 3-5
Efecto mximo (hs) 1-1.5
Duracin Efecto (hs) 3-6
Salmeterol
Inicio (min). 45-60
Efecto mximo (hs) 2-4
Duracin Efecto (hs) 11-12
Formoterol
Inicio (min). 5
Efecto mximo (hs) 1- 1.5
Duracin Efecto (hs) 11-12
Bromuro de ipratropio
Indicaciones
ANTIBITICOS
Transplante:
Indicado en enfermedad avanzada e irreversible.
Criterios de inclusin:
-Severo impedimento funcional con disnea a
mnimos esfuerzos, expectativa de vida limitada a
no ms de 2 aos.
Haemophilusinuenzae
Moraxellacatarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Antibiticos recomendados:
AMX /A Clavulnico
Fluorquinolonas de 3 y 4
CEF 3 y 41 generacin
137
Ventilacin
no
invasiva
(VNI):
Vacunacin antigripal
La administracin anual de la vacuna antigripal
reduce la mortalidad y el nmero de
hospitalizaciones durante los periodos epidmicos
por lo que debe recomendarse a todos los
pacientes con EPOC .
Vacuna antineumoccica
Esta vacuna debe ofrecerse al paciente con EPOC de
65 ms aos, ya que reduce la posibilidad de
bacteriemia [42] (Evidencia B) y previene la
aparicin de neumonas, especialmente en
pacientes con menos de 65 aos y en aquellos con
obstruccin grave.
RM 10: Cul ha demostrado aumentar la
sobrevida en el EPOC:
a. Dejar de fumar.
b. Administracin de bromuro de ipatropio
c. Uso de corticoides
d. Fisioterapia respiratoria
e. Tratamiento quirrgico
Rpta. A
138
1. Definicin
Es el resultado de la obstruccin de la circulacin
arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la
mayora de los casos (95%), del sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores (grandes
venas proximales) y en menor frecuencia de las
plvicas.
Enfermedad
tromboemblica
venosa
(ETV), que engloba la
TVP y su consecuencia
ms grave el TEP.
.Inmovilizacin prolongada
aproximadamente.
>
del
das
sistema
EMBOLOS
paradjicos: debido a
shunt derecho izquierdo
pasan
a las
arterias sistmicas
2.Etiologa
-La trombosis venosa profunda es la causa ms
frecuente de TEP.
. El 50% pacientes con
TVP desarrollar TEP
. La TVP se localiza en
los miembros inferiores.
A. Arterioesclerosis
B. Cater venoso central
C. Trombosis venosa profunda
D. Sindrome antifosfolpido
Rpta. C
Comentario: Como ya se ha mencionado la TVP
es el factor de riesgo ms frecuente para TEP, de
ah la importncia de la anticoagulacin
profilctica.
139
3. Epidemiologa
PROTOCOLO DE TVP
Permite hacer el clculo de la probabilidad
pretest.
Variable clnica
SCORE
3.o
3.0
1.5
4. Cuadro clnico
.Disnea
1.5
90%
.Dolor torcico
85%
1.5
.Hemoptisis
25%
Hemoptisis
1.0
.Pulso paradjico
Cncer
1.0
TEP
Sntomas ms
frecuentes
Sgno ms
frecuente
-Taqupnea
-Taquicardia sinusal
85%
58%
TEP MASIVO
. En un porcentaje menor de pacuentes con
TEP el compromiso es m MASIVO
TEP masivo: Sncope, shock, cianosis
140
PROTOCOLO DE WELLS
Variable clnica
SCORE
3.o
3.0
1.5
1.5
1.5
Hemoptisis
1.0
Cncer
1.0
El dimero D (+)
> 500ng/ml solamente nos dice que puede ser
TEP.
El dimero D (-)
SLO si la probabilidad clnica de TEP no
es alta descarta el diagnstico.
Si la probabilidad clnica es alta NO lo
descarta.
141
Encontraremos:
PaO2 < 60 mmHg (hipoxemia)
Gradiente de O2 alveolo-arterial alta
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFA DE TRAX
-Patrn S1 Q3 T3 (54%):
S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII
Patrn S1 Q3 D3
Adems:
BRD(bloqueo
de
QRS ancho y rSR v1
rama
derecha):
142
Joroba de Hampton
-Embolismo sptico: presenta muchas opacidades
redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas.
GAMMAGRAFIA
PERIUSIN
VENTILACIN
143
Anticoagualcin parenteral
inmediata
ENAM 09-B (54): Varn de 65 aos de edad, obeso,
bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor
torcico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso,
PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por
minuto, pulmones sin estertores patolgicos.
Corazn: ruidos cardacos rtmicos. Prueba de
dmero D (+). Cul es el diagnstico ms probable?:
A. Osteocondritis
B. Infarto agudo de miocardio
C. Embolia pulmonar
D. Neumona bacteriana
E. Insuficiencia cardaca
Rpta. C
EN 07 (26) : Varn de 22 aos, vive a 4,000 msnm.
Han llegado a Chimbote a vender ganado vacuno.
Despus de 2 semanas regresa a su pueblo, al llegar
presenta disnea, nuseas y vmitos Cul es el diagnstico ms probable?
144
TPA, estreptoquinasa
Indicaciones:
-Inestabilidad hemodinmica
(hipotensin ,hipoquinecia del VD e
insuficiencia respiratoria severa)
Contraindicacin
-Enfermedad intracraneal, ciruga o TEC
reciente
145
1. Definicin
Las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID) constituyen un grupo
de
afecciones
con manifestaciones clnicas,
radiolgicas y funcionales respiratorias similares,
en las que las principales alteraciones
anatomopatolgicas afectan
las estructuras
alveolointersticiales.
El trmino EPID no describe en realidad el sustrato
anatomopatolgico de dichas entidades clnicas,
puesto que stas afectan no slo las estructuras
alveolointersticiales, sino tambin, en muchas
ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como
la vasculatura pulmonar.
2. Etiologa y clasificacin
La etiologa de las EPID es muy variada. En la
actualidad se conocen ms de 150 causas
diferentes, aunque slo en aproximadamente el
35% de ellas es posible identificar el agente
causal.
Su clasificacin se ha modificado recientemente
tras el consenso elaborado por la American
Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory
Society (ERS) .
Se distinguen tres grupos de EPID:
3. Epidemiologa
a. NEUMONIAS INTERSTICIALES
IDIOPTICAS
146
4. Diagnstico
ANAMNESIS
UTILIZACIN DE FRMACOS
. Con una correcta
anamnesis se puede
orientar el diagnstico
en la tercera parte de
las EPID.
EDAD Y SEXO:
RADIOTERAPIA
ENFERMEDADES SISTMICAS
Indagar sobre sntomas
sistmicas (colagenosis,
pueden asociarse a EPID.
de enfermedades
sarcoidosis) que
ANTECEDENTES FAMILIARES
Puede proporcionar informacin muy til. Los
pacientes con FPI pueden tener algn otro
miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar,
LA familiar). LA MICROLITIASIS ALVEOLAR, LA
ESCLEROSIS TUBEROSA NEUROFIBROMATOSIS Y
LA SARCOIDOSIS son otros ejemplos de entidades
clnicas con historia hereditaria y EPID asociada.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas ms frecuentes son disnea de
esfuerzo y tos.
HBITO TABQUICO
.. El sntoma cardinal es
la disnea de esfuerzo
progresiva
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147
Dolor torcico
El dolor torcico, subesternal o pleurtico, es
infrecuente.
El dolor pleurtico agudo, ocasionado por un
neumotrax, puede ser la forma de presentacin
de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis.
Los datos ms relevantes de la exploracin fsica
son los estertores crepitantes y la acropaqua,
aunque no estn presentes en todas las EPID.
Puede haber sibilancias en las alveolitis alrgicas
extrnsecas y las eosinofilias pulmonares. Aparte
de estas caractersticas generales, cada tipo de EPID
posee peculiaridades clnicas propias
A medida que la EPID progresa puede aparecer
hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale
crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin
yugular).
Un aspecto esencial es la presencia de sntomas y
signos extrapulmonares, que pueden estar presentes en diversas enfermedades asociadas a las EPID .
ANLISIS SANGUNEOS
Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen
inters en el diagnstico de algunas EPID .
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148
Fibrosis pulmonar
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149
Espirometra forzada
El patrn funcional se caracteriza por un
trastorno restrictivo.
Algunas EPID pueden cursar
con alteracin ventilatoria
obstructiva: alveolitis alrgicas
extrnsecas,
sarcoidosis,
histiocitosis
X,
neumona
eosinfila,
y
linfangioleiomiomatosis.
Espirometra simple
La capacidad pulmonar total y las diferentes
subdivisiones de los volmenes pulmonares
estn disminuidas.
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150
PAUTA DIAGNSTICA
La orientacin diagnstica de EPID se establece
despus de la anamnesis, la exploracin fsica y
de realizar la radiografa de trax.
Los anlisis sanguneos que deben efectuarse
dependern de la orientacin diagnstica.
La siguiente exploracin a practicar es el estudio
funcional respiratorio (espirometra, volmenes,
capacidad de transferencia del CO, gasometra
arterial)
La prctica de otras exploraciones (examen
ocular,
electrocardiograma, entre otras)
depender de las manifes- taciones clnicas y de los
hallazgos de la radiografa de trax y de los
anlisis sanguneos.
La TAC debe realizarse siempre que sea posible
antes de la fibrobroncoscopia.
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151
5. Diagnstico diferencial
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden
cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas
pulmonares similares.
Insuficiencia cardaca
El edema pulmonar puede ocasionar un patrn
intersticial bilateral.
Debe sospecharse en pacientes con el antecedente
de enfermedad cardaca, si se observa
cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame
pleural e infiltrados de predominio perihiliar
en la radiografa de trax.
Neumonas
El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas
de las neumonas pueden confundirse con la forma
aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas.
Linfangitis carcinomatosa.
La radiografa de trax muestra un patrn
intersticial bilateral con lneas B de Kerley.
El diagnstico se establece por los hallazgos del LBA
y de la biopsia transbronquial.
Hemorragias pulmonares difusas
Neumona lipoidea
En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona
infiltrados intersticiales bilaterales.
Linfangitis carcinomatosa
Infiltrados pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos
Los
infiltrados
pulmonares
en
pacientes
inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados
por grmenes oportunistas, cursan con imgenes
intersticiales en la radiografa de trax.
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152
6. Complicaciones
Las complicaciones son ms frecuentes en los
pacientes tratados durante perodos prolongados
con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los
pacientes con FPI o con otras formas de EPID que
evolucionan a la fibrosis pulmonar.
Insuficiencia respiratoria
Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las
fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero
de pacientes presenta insuficiencia respiratoria
crnica.
Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID
que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden
presen tar un cuadro clnico caracterizado por
disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda,
rpida- mente progresiva.
La radiografa de trax muestra imgenes
alveolares, y la TAC, opacidades ex tensas en vidrio
deslustrado.
En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la
enfermedad est producida por infecciones
respiratorias. No obstante, en la mayora de los
casos no es posible identificar ninguna causa
desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia
respiratoria aguda a la progresin fulminante de la
enfermedad.
El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao
alveolar difuso o neumona organizada, adems de
las alteraciones propias de la enfermedad de base.
El 90% de los pacientes fallecen y no se ha
demostrado ningn efecto beneficioso de la
ventilacin mecnica ni del tratamiento con
glucocorticoides a dosis altas.
Infecciones respiratorias
Las bronquiectasias de traccin, la disminucin
del aclaramiento ciliar y el tratamiento con
glucocorticoides
e
inmunodepresores
predisponen a las infecciones respiratorias, tanto
por grmenes habituales como oportunistas.
Mencin especial merece el aumento de la
incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en
la silicosis.
Hipertensin pulmonar
En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que
evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y
el corpulmonale aparecen en el 70% de los
pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de
los casos.
Cncer de pulmn
Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn
en la FPI y en la asbestosis.
Las caractersticas y la frecuencia de tipos
histolgicos del cncer asociado a estas EPID son
similares a las de la poblacin general.
Tromboembolia pulmonar
Es la responsable de la muerte del 3-7% de los
pacientes.
Los factores predisponentes son la inactividad
debida a la disnea, la insuficiencia cardaca
derecha y la presencia de cncer de pulmn
asociado.
Neumotrax
Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se
acompaa de rpido deterioro clnico e
insuficiencia respiratoria.
Generalmente no se resuelve con drenaje torcico,
por la rigidez del parnquima pulmonar, que
impide la reexpansin del pulmn.
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153
Micetoma
Es una complicacin que puede aparecer en
pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares
destructivas de tipo fibrtico.
7. Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento
consisten en:
-Evitar la exposicin al agente causal.
El primer objetivo slo es posible en las
enfermedades de etiologa conocida.
-Suprimir el componente inflamatorio de la
enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones.
La supresin de la alveolitis es el nico medio
teraputico en las EPID de casusa desconocida, ya
que no se dispone en la actualidad de frmacos
antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos
que se utilizan son glucocorticoides e
inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin
del tratamiento varan segn el tipo de EPID
Los pacientes con hipertensin pulmonar
secundaria
pueden
beneficiarse
de
la
oxigenoterapia y de los vasodilatadores.
El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2)
podra ser un frmaco eficaz.
Sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar y
mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no
existe ninguna estrategia recomendada.
VALORACIN DE LA EVOLUCIN Y DE LA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
A fin de valorar la evolucin de las EPID y la
respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han
elaborado criterios de consenso para la sarcoidosis
y la FPI, que, de forma general, pueden utilizarse
para las otras EPID.
1. Control trimestral
Valoracin de la sintomatologa (en especial la
disnea, utilizando escalas validadas).
Radiografa de trax.
Exploracin funcional respiratoria
Espirometra forzada, volmenes pulmonares,
DLCO y gasometra arterial en reposo).
2. Control anual
TAC
Pruebas de esfuerzo.
El consenso ATS/ERS considera que un aumento
de la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg
en las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora,
y que un aumento de (A-a)O2 superior a 4 mmHg
es indicativo de empeoramiento.
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154
Radiografa de trax
Muestra opacidades reticulares asociadas o no a
imgenes en panal de abeja, de distribucin basal y
bilateral.
Las imgenes alveolares son raras y su presencia
debe plantear la posibilidad de un diagnstico
alternativo.
TAC
Muestra alteraciones caractersticas, que se
consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad
diagnstica se ha estimado en un 90%.
Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares, bronquiectasias de
traccin e imgenes en panal de abeja, bibasales,
subpleurales y simtricas.
Para considerar la TACAR como criterio
diagnstico, no deben observarse microndulos
parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni
reas extensas en vidrio deslustrado.
LBA
La alteraciones del LBA suelen
consistir en
neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La
linfocitosis no es una caracterstica de la FPI.
Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al
15% o el de eosinfilos mayor del 20%, deben
descartarse otros diagnsticos.
Pronstico.
Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de
los pacientes fallecen a los 3-5 aos del
diagnstico.
Tratamiento
No existe ningn tratamiento que modifique el
pronstico de la enfermedad.
De las estrategias teraputicas utilizadas, la nica
que se ha demostrado til para aumentar
ligeramente la supervivencia es la asociacin de
glucocorticoides con azatioprina.
Este ltimo frmaco es ms utilizado que la
ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos
secundarios.
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155
NEUMONA INTERSTICIAL NO
ESPECFICA
Es una entidad clinicopatolgica descrita en 1994
y que engloba a EPID que presen tan alteraciones
anatomopatolgicas que no son caractersticas de
otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas.
Hasta hace unos pocos aos, la neumona
intersticial no especfica (NINE) se englobaba bajo
el trmino genrico de FPI, aunque actualmente
se sabe que la NINE es una entidad totalmente
diferenciada.
Caractersticas clnicas
La presentacin de la enfermedad es insidiosa o
subaguda, con tos y disnea de esfuerzo.
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156
Caractersticas clnicas
-Edad: menores de 40 aos
-Inicio: muy variable y puede ser aguda, subaguda
o crnica.
-Sntomas:
los
pacientes
pueden
estar
asintomticos (30% de los casos) o presentar
manifestaciones
clnicas
sistmicas
y/o
relacionadas con el rgano afectado.
El prototipo de la sarcoidosis aguda es el sndrome
de Lfgren, que consiste en fiebre, artralgias
principalmente en los tobillos, eritema nudoso y
adenopatas hiliares bilaterales simtricas con o
sin adenopatas paratraqueales derechas.
Otra forma de presentacin aguda, menos
frecuente, es el sndrome de Heerfordt (uvetis
anterior, parotiditis, parlisis facial, fiebre).
Imgenes
Los dos hallazgos ms caractersticos de la
radiografa de trax (adenopatas hiliares e
infiltrados pulmonares) sirven de base para la
estadificacin de la enfermedad.
SARCOIDOSIS
Es una enfermedad granulomatosa sistmica de
etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente
al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor
frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros
rganos.
Es probable que la sarcoidosis sea consecuencia de
la exposicin de individuos genticamente predispuestos a factores ambientales que desencadenan
una respuesta inmunolgica.
Su incidencia es difcil de valorar, ya que en muchos
casos la enfermedad es asintomtica y depende del
rea geogrfica y del grupo tnico.
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157
ALVEOLITIS ALRGICAS
EXTRNSECAS
Tambin
denominadas
neumonitis
por
hipersensibilidad,
las
alveolitis
alrgicas
extrnsecas (AAE) son EPID ocasionadas por la
inhalacin de productos orgnicos, aunque
tambin
pueden
provocarlas
sustancias
inorgnicas (isocianatos).
Dada la gran cantidad de productos orgnicos que
el ser humano puede inhalar, las causas de AAE
son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes
son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del
granjero.
Caractersticas clnicas
La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h
del contacto con la fuente antignica y cursa con
disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica
presternal, artromialgias, escalofros y sudacin.
Diagnstico
En los casos con manifestaciones clnicas
caractersticas y un contacto temporal con una
fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede
establecerse con cierta seguridad.
La mejora espontnea al evitar el contacto con
el antgeno causal y la positivi -dad de las IgG
especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis)
apoyar el diagnstico.
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158
En la patogenia de la histiocitosis X se ha
implicado el tabaquismo, debido a que la
enfermedad es rara en no fumadoes y a que el
pulmn de los fumadores contiene ms clulas de
Langerhans que el de los no fumadores.
Caractersticas clnicas.
Imgenes
La radiografa de trax muestra un patrn miliar
fino o imgenes alveolares, y la TAC, imgenes en
vidrio deslustrado con zonas de hiperclaridad
parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas
ceden espontneamente al evitar el contacto con el
antgeno. La forma subaguda ocurre tras
inhalaciones continuadas, pero no masivas, del
agente causal.
Pronstico
Cuando el diagnstico es temprano y se evita el
contacto con el antgeno, el pronstico es bueno, con
la curacin de la enfermedad en la mayora de los
casos.
En el 10-20% de los casos la enfermedad evoluciona
hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obstruccin
crnica al flujo areo (formas crnicas).
HISTIOCITOSIS X
La histiocitosis de clulas de Langerhans es una
entidad patolgica multisistmica, con diversos
perfiles clnicos segn la edad y el grado de
extensin de proliferacin de clulas de Langerhans,
caracters- tica de la enfermedad.
La histiocitosis de clulas de Langerhans
engloba una forma aguda diseminada en
lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el
granuloma eosinfilo multifocal infantil
(enfermedad de Hand-Schller Christian) y
la histiocitosis X (tambin denominada
granuloma eosinfilo o granulomatosis de
clulas de Langerhans) de localizacin
preferente pulmonar como forma tarda del
adulto.
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159
PROTEINOSIS ALVEOLAR
Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima
en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se
caracteriza por la ocupacin alveolar por
componentes del surfactante.
Se distinguen tres formas clnicas: congnita,
primaria o idioptica y secundaria. La
patogenia
es desconocida, aunque estudios
recientes han sealado alteraciones en la
homeostasis del surfactante como consecuencia de
la inhibicin de la accin del factor estimulador de
colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) en la
forma primaria, y mutaciones genticas en la
congnita.
Caractersticas clnicas
El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50
aos.
La proteinosis alveolar primaria es la ms
frecuente (90% de los casos).
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160
NEUMOCONIOSIS
Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la
inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica
comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre
la exposicin y la aparicin de los sntomas o el
diagnstico de la enfermedad, que en general suele
superar los 20 aos.
Tambin cabe remarcar que existe una relacin
directa entre el grado de la exposicin, lo que
incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo
depositado en el pulmn.
Los hallazgos histolgicos pulmonares varan
desde la formacin de ndulos silicticos en la
silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el
simple depsito de partculas de hierro en la
siderosis.
Caractersticas clnicas
El cuadro clnico no difiere del de otros tipos de
EPID. La radiografa de trax es la tcnica
recomendada para detectar la presencia de
neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de
cribado en las revisiones laborales, en especial en los
mineros.
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161
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162
Introduccin
En qu semana de la embriognesis aparece
el divertculo respiratorio?
En la cuarta semana aparece el divertculo
respiratorio conocido como esbozo pulmonar, como
evaginacin de la pared ventral del intestino
anterior.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE
PULMN
El divertculo traqueoesofgico deriva del
endodermo
A medida que el divertculo se extiende en la
direccin caudal queda separado del intestino
anterior por el tabique traqueoesofgico. El
intestino anterior queda dividido en una porcin
dorsal, el esfago y otra ventral, la trquea y los
esbozos pulmonares.
NEOPLASIAS BENIGNAS DE
PULMN
CUADRO CLNICO
1. Epidemiologa
1.-Factores Ambientales:
Tabaquismo
El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos
de carcinoma broncognico, el cual va en relacin
con el nmero que se fuma al da,
En fumadores, el riesgo de cncer de pulmn se
relaciona ms con el carcinoma epidermoide y el
de clulas pequeas.
El riesgo se da en mayor proporcin en
pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos
diarios.
163
los
no
los
de
La mutacin
del
gen
supresor
tumoral
p53,
situado en el brazo corto del
cromosoma 17 es la alteracin
gentica ms frecuente en el
cncer de pulmn.
Patologas subyacentes
El cncer de pulmn est asociado a fibrosis
pulmonar, historia previa de tuberculosis e
infeccin por virus de inmunodeciencia humana.
Factor gentico
La oncogenicidad del cncer de pulmn, es
multifactorial ya que algunos de sus agentes
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164
2. Clasificacin
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS
El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el
Carcinoma epidermoide
-Localizacin : central
Por su tendencia a la exfoliacin, se puede
detectar por citologa de esputo.
-Prevalencia: Los carcinomas epidermoides
comprenden aproximadamente el 30% de todos
los cnceres de pulmn .
-Factor de riesgo: tabaquismo (fuertemente
asociado)
Son lesiones centrales y tienden a diseminarse a
los ganglios linfticos regionales .
Es el cncer de pulmn que con mayor
frecuencia tiende a permanecer localizado y se
cavita.
-Histologa: presencia de puentes intercelulares,
existencia de desmosomas, perlas crneas y
queratinizacin celular.
.
CENTRALES
CARCInoide
MIcroctico
EPIdermoide
Amor eres
CARCInoide
MIcroctico
EPIcentro
(Epidermoide)
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165
Adenocarcinoma
-Localizacin : perifrico
PARA RECORDAR:
CA pulmonar epidermoide
Tabaco (se asocia con ms fercuencia)
Lbulo superior (localizacin ms frecuente
Metstasis extratorcicas : 50%
-Histologa:
suele presentar una buena
diferenciacin glandular, con formacin de
estructuras acinares y producen secrecin de
mucina.
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166
-Localizacin : perifrico
-Prevalencia: 10%- 13%.
Variantes: de clulas grandes y otra de
clulas claras.
-Histologa: presentan clulas grandes, con
abundante citoplasma, gran ncleo y nucleolo
prominente.
Consolidacin progresiva
PARA RECORDAR:
Adenocarcinoma
Es el ms frecuente
Es el menos relacionado con
el tabaco
Metstasis extratorcicas 80%
Se origina en cicatrices pulmonares
Causa > frecuente de:
Ndulo pulmonar solitario maligno
Metstasis a pleura
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167
PARA RECORDAR:
PARA RECORDAR:
Perifrico
Se asocia al tabaco
Cavitacin 30%
Metstasis extratorcicas 75%
Crecimiento lento < maligno
Tumor carcinoide
-Localizacin : central
-Localizacin : central
-Sexo:
predominantemente a hombres en
proporcin de 19: 1.
Al momento del diagnstico ms del 80% tiene
extensin extratorcica.
-Histologa: Es un tumor constituido por clulas
uniformemente pequeas (10-15 m), de escaso
citoplasma, ncleos pequeos, redondos o
fusados, de cromatina na y en grumos regulares,
con o sin focos de diferenciacin glandular o
crnea, similares en apariencia a los linfocitos.
Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una
diferenciacin ni escamosa ni glandular. Estos tumores han sido llamados clsicamente
carcinoma en clulas de avena.
Es de baja
endobronquial
malignidad
crecimiento
PARA RECORDAR:
Tumor carcinoide
Causa > frecuente de:
Sd obstructivo temprano
Hemoptisis(> 50%)
3. Cuadro clnico
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168
Sindrome de Horner
Ronquera. Disfona
La disfona y ronquera se deben a compromiso
del nervio larngeo recurrente .
Esto se da mucho ms frecuentemente en el
hemitrax izquierdo, donde el nervio larngeo
recurrente pasa por debajo del cayado artico,
pero tambin puede ocurrir en el derecho por
lesiones altas mediastnicas.
La parlisis del nervio frnico se demuestra
radiolgicamente por la elevacin del
hemidiafragma.
Derrame pleural
El derrame pleural neoplsico con ms frecuencia
es metastsico , siendo la causa ms frecuente el
adenocarcinoma pulmonar.
Dolor en hombro-brazo
El tumor de Pancoast se presenta en el pex del
lbulo superior cerca del plexo braquial,
inltrando
comnmente las ocho vrtebras
cervicales y las segundas races torcicas causando
dolor y cambios en la temperatura de la piel.
El tumor de Pancoast dolor a nivel del hombro y
brazo homolaterales como consecuencia de la
compresin del plexo braquial.
El tunor de Pancoast es causado con ms
frecuencia por el cncer epidermoide.Su
diagnstico debe realizarse con una TC.
Sndrome de Horner
El tumor de Pancoast puede invadir el ganglio
simptico estrellado provocando la aparicin de
un sndrome de Horner, que se caracteriza por
ptosis, miosis , enoftalmos y anhidrosis ipsilateral.
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169
Lesiones cutneas
Hiperqueratosis, dermatopolimiositis, acantosis
nigricans, hiperpigmentacin, Erytema giratum
repens e hipertricosis lanuginosa.
Endocrinometablicas
-El cncer epidermoide produce PTH-like, lo que
da lugar a hipercalcemia.
-El sndrome de Cushing secundario a produccin
ectpica de hormona corticotropa (ACTH) puede
verse rara vez.
La aparicin de ginecomastia (por HGC),
elevacin de la hormona del crecimiento,
hipoglucemia e hiperaldosteronismo son pocos
frecuentes.
EXTRATORCICA
Los lugares ms comunes de metstasis son los
huesos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas
linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal,
y piel.
METSTASIS SEAS
Sntomas-sndromes neurolgicos
-Neuropatas perifricas: es lo s frecuente.
-Degeneracin cerebelosa aguda, leucoencefalopata multifocal progresiva, la neuritis ptica, la
neuropata autonmica y el sndrome de EatonLambert (carcinoma mmicroctico).
4. Exmenes auxiliares
Citologa de esputo
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170
Fibrobroncoscopia
En lesiones centrales la broncoscopia puede
proporcionar un diagnstico citolgico y/o
histolgico en el 80%-85% de los casos
Tambin
permite
obtener
informacin
importante para la estadificacin del cncer
de pulmn, como es si el tumor afecta a la
trquea distal o la carina.
En las lesiones perifricas es menos frecuente
que sea diagnstica la broncoscopia, variando la
tasa de falsos negativos entre el 20% y el 50%.
Biopsia con aguja fina
La reseccin quirrgica del ndulo sospechoso
est indicada si ste no invade la pared torcica
y no se asocia a adenopatas mediastnicas,
La biopsia con aguja fina con control de TAC se
reservar para aquellos que tienen una situacin
cardiopulmonar inadecuada para la ciruga y para
los pacientes que tienen una masa pulmonar
perifrica con evidencia clnica de metstasis
diseminadas.
Mediastinoscopia
Si el ndulo pulmonar se acompaa de
adenopatas mediastnicas de ms de 1 cm
debera practicrseles mediastinoscopia si el
tratamiento va a depender de los resultados de
sta.
La mediastinoscopia proporciona no slo un
diagnstico
histolgico,
sino
tambin
informacin importante en cuanto a la
estadificacin.
Si estn afectados ganglios de mltiples niveles,
se buscar la posibilidad de entrar en ensayos
clnicos
de
tratamientos
neoadyuvantes.
Alternativamente, estos pacientes podran ser
tratados lo con quimio y radioterapia torcica.
Si una sola estacin ganglionar ipsilateral
contiene tumor est indicada la reseccin
pulmonar y la diseccin de los ganglios
mediastnicos ms quimioterapia.
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172
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173
Etapa III B:
Cualquier T, N3, M0.
Etapa IV
6. Tratamiento
Estadio I
Opciones de tratamiento:
-Lobectoma o reseccin segmental de cua o de
manga segn sea apropiado.
-Radioterapia con intencin curativa (para
pacientes potencialmente
resecables
que
tengan contraindicacin mdica para la ciruga).
Estadio II
Opciones de tratamiento:
-Lobectoma, neumonectoma, o reseccin
segmental de cua o de manga segn sea
apropiado.
-Radioterapia con intencin curativa (para
pacientes potencialmente operables que tengan
contraindicacin mdica a la ciruga).
Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante
con o sin otras modalidades despus de una
ciruga curativa.
Ensayos clnicos de Radioterapia despus de
ciruga curativa.
Estadio IIIA
Opciones de tratamiento:
-Ciruga sola en pacientes operables sin
linfadenopata masiva.
174
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175
1. Definicin
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa
fallo de las funciones del aparatorespiratorio.
Como que la funcin principal del aparato
respiratorio es el intercambio gaseoso entre el
paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria
vendr determinada por el fallo del intercambio
gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02
y/o de la oxigenacin (ingreso de 02).
Estos dos conceptos eliminacin de C02 y
oxigenacin - son las dos vertientes del
intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin.
2. Clasificacin
Insuficiencia respiratoria global.
PaO2< 60 mmHg y PaCO2 > 50 mmHg.
Se observa en enfermedades con hipoventilacin
alveolar generalizada y en trastornos /Q tan
extensos que no logran ser compensados.
Insuficiencia respiratoria parcial
< 60 mmHg con PaCO2 normal o baja.
Es causada por alteraciones de la relacin y por
trastornos de la difusin.
Segn la velocidad con que se instala la
insuficiencia respiratoria y la condicin previa del
aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres
formas bsicas.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida
en un pulmn previamente sano, por lo que las
reservas funcionales del rgano estn intactas.
Por la velocidad de instalacin, no existe un
tiempo suficiente para desarrollar plenamente
todos los mecanismos de adaptacin y
compensacin.
Insuficiencia respiratoria crnica
En esta condicin, la enfermedad causal produce
una prdida paulatina de la funcin respiratoria,
por lo que el organismo tiene tiempo para poner en
juego mecanismos de adaptacin.
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176
3. Etiologa
Insuficiencia respiratoria hipoxmica:
Enfermedades
del
parnquima
Neumonia. SARS, tuberculosis, TEP.
pulmonar:
4. Fisiopatologa
A.-Insuficiencia
respiratoria
hipoxmica:
Incapacidad del pulmn para oxigenar la sangre.
Puede producirse por alguno de los siguientes
mecanismos:
1) Shunt: Fraccin de la sangre venosa que pasa a
la circulacin arterial sistmica sin haber pasado
por unidades alveolares funcionantes. Pueden ser
congnitos (malformaciones cardiacas o de los
grandes vasos) o adquiridos:
-Edema pulmonar no
Aspiracin, (Distress),
cardiognico:
Sepsis,
3) Hipoventilacion:
SNC: Drogas, alt. metablicas, lesiones del tronco o
la medula espinal
Nervios perifricos: Guillain Barre, botulismo,
miastenia,
ELA, porfiriasTrastornos musculares: Polimiositis,
distrofia muscular
Pared torcica: Trauma, escoliosis severa,
obesidad mrbida.Obstruccin respiratoria alta
2)
Alteracin
de
la
relacin
ventilacin/perfusin (V/Q): Las enfermedades
con obstruccin respiratoria (EPOC, asma),
compromiso intersticial (fibrosis, sarcoidosis,
neumona) u obstruccin vascular
(TEP,
hipertensin pulmonar) suelen determinar
anomalas regionales en la relacin V/Q, que, a
diferencia de lo que ocurre en el shunt, responden
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177
Sintomatologa
hipercapnia
dependiente
de
la
5. Cuadro clnico
Sintomatologa dependiente de la enfermedad
causal
-Sntomas extrapulmonares, disminucin del
estado de consciencia, alteraciones neurolgicas,
alteraciones de la caja torcica.
-Sntomas pulmonares, como tos, expectoracin,
fiebre, dolor torcico, disnea,.
-Alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia
respiratorios,
como
taquipnea,
bradipnea,
respiracin superficial, respiracin abdominal,
pausas de apnea, tiraje intercostal.
Sintomatologa dependiente de la hipoxemia
-Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin
-Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al
paro cardiaco
-Agitacin psicomotriz,
llegar al coma
inquietud,
pudiendo
Tratamiento
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA
deber conseguirse la normalizacin de la PaO2; en
pacientes con IRCA la correccin de la PaO2 deber
hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente.
El tratamiento de la hipoxemia se realiza con
oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras:
Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla
facial , gafas nasales sonda nasal o tienda de oxgeno
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178
Arritmias
IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg
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ASPERGILOSIS
1. Definicin
. El galactomano
cumple un rol
importante en la
patognesis de la
enfermedad
Aspergillus
Es un moho con
hifas 2 a 4 um
de dimetro.
Aspergilosis invasiva
Histopatolgicamente se caracteriza por la
progresin de la infeccin a travs de los tejidos,
con invasin vascular, posterior infarto y necrosis
de los tejidos.
2. Patogenesis
Los macrfagos alveolares son la primera lnea de
defensa cuando se ha inhalado conidias de
Aspergilus en los alveolos.
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184
3. Formas de enfermedad
Hay 3 formas de enfermedad que son reconocidas:
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Muestra sntomas sugestivos de asma bronquial.
Aspergilus crece en paredes del bronquio y produce
eventualmente bronquiectasias.
Bronquiectasias (Opacidades en
dedo de guante bronquios
llenos de secreciones- Imgenes
radio- lcidas alargadas.
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TRATAMIENTO
-Prednisolona 30 mg diariamente
Con rpido aclaramiento de infiltrados
pulmonares.
Se puede prevenir episodios repetidos
con prednisolona 1015 mg diariamente.
-Itraconazole
Mejora la funcin pulmonar.
-Corticoides inhalados
Pueden mejorar la sintomatologa pero
no hay mejora con respecto a los infil trados pulmonares.
Aspergiloma
Lo que vemos a continuacin es una
montaa voladora de avatar ? No , en realidad
es un pulmn que tiene una tremenda cavidad
ocupada por un aspergiloma.
PATOGENIA
Resulta de la colonizacin de A. fumigatus dentro de
cavidades pulmonares preexistentes.
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Es muy parecido
a la sintomatologa de
tuberculosis pulmonar.
Tos crnica
Prdida de peso
Hemoptisis
Malestar general
Lobectoma
Radiografa de trax
Imagen cavitaria (bordes irregulares de pared
gruesa) con una una lesin redondeada en su
interior.
Tomografa computarizada
Imagen redondeado, con imagen en semiluna .
Rpta. B
Aspergilosis invasiva
Ocurre
en
pacientes
presentndose como:
inmunosuprimidos
Neumona aguda
Fiebre, tos productiva, disnea y dolor
pleurtico.
TRATAMIENTO
Anfotericina B
Ha sido utilizado, sin embargo existe poca respuesta a dicho tratamiento
. El anfotericin B
administrado directamente a la caverna es
ms efectivo (transtorcico).
Meningoencefalitis o absceso
intracerebral
Fiebre, cefalea y
trastorno del
sensorio.
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TRATAMIENTO
Adems de lo mencionado anteriormente tenemos:
Hemocultivos
Los hemocultivos rara vez son positivos
Biopsia
Para diagnosticar la aspergilosis invasora del
pulmn, la nariz, los senos paranasales, los
bronquios o cualquier lugar afectado por una
diseminacin.
Las hifas de Aspergillus pueden identificarse por
tcnicas histolgicas, pero se necesita el cultivo para
confirmar el diagnstico y para identificar la especie.
TRATAMIENTO
El tratamiento agresivo urgente con antifungicos
agresivos
:
-Voriconazol
o
itraconazol
si anfotericina B no es efectivo.
2. Patogenia
La candidiasis profundamente invasora va
precedida con frecuencia por aumento de la
colonizacinde boca, vagina a causa de la
antibioticoterapia de amplio espectro.
Hay otros factores locales y generales que favorecen
la infeccin. El riesgo de candidiasis bucofarngea
es mayor en los recin nacidos, los pacientes con
diabetes mellitus, las personas infectadas por el
virus de la inmunodeficiencia humana
-Caspofungina
Es una alternativa ante enfermedad refractaria.
CANDIDIASIS
1. Definicin
Candidiasis hace referencia a un rango de
infecciones causadas por especies de hongos del
gnero cndida
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2. Cuadro clnico
Cualquier rgano del cuerpo puede ser invadido
por cndida, pero las formas ms comunes son la
infeccin vaginal y oral, tambin ha sido visto en
personas mayores post antibiticoterapia y en
inmunosuprimidos.
3.Diagnstico
Tincin de Gomori
Cultivo
Los hongos pueden ser demostrados en raspados de
lesiones, secreciones tisulares o enfermedades graves
en hemocultivos.
4. Tratamiento
Infecciones locales de mucosa:
Candidiasis orofarngea.
la
MUCORMICOS
(Zigomicosis)
1. Definicin
Los zigomicetos son una clase de hongos que pueden
causar variedad de infecciones en humanos,
particularmente en
inmunocomprometidos o en
diabetes.
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2. Patogenia
Los Rhizopus tienen una enzima, cetona reductasa, la
cual acta muy bien en condiciones con niveles de
glucosa aumentados o condiciones cidas.
La zigomicosis rino-orbital-cerebral y pulmonar se
adquiere por in inhalacion de esporas.
En individuos saludables, los cilios transportan las
esporas de la faringe y luego son eliminadas por el
tracto gastrointestinal.
Mucormicosis pulmonar
3. Cuadro clnico
La
exploracin revela una disminucin
generalizada unilateral de los movimientos
del ojo, quemosis y proptosis.
5.Diagnstico
Resonancia
Magntica
computarizada
tomografa
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el
lquido
6. Tratamiento
Anfotericin B
La anfotericina B por va intravenosa tiene un valor
evidente en la mucormicosis craneofacial y debe
administrarse tambin en todas las dems formas
de esta enfermedad.
Se emplean las dosis mximas tolerables hasta
detener el avance. Puede ir acompaado con el
preparado de desoxicolato
CRIPTOCOCOSIS
1. Definicin
La criptococosis es una infeccin causada por el
hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans o
cryptococcus gattii, cuya prevalencia en pacientes
inmunosuprimidos est en incremento.
Criptococo
Es un hongo que se
reproduce por
gemacin y forma
clulas redondas
parecidas a levadu-ras.
Datos adicionales:
Las aves (palomas) son las que trasmiten
hongos como el criptococo. Las aves de abajo
estn felices de no ser palomas.
. La desbridacin
temprana de las
lesiones mejora el
pronstico.
Voriconazol e itraconazol
Carecen de utilidad .
5. Pronstico
Es rara la supervivencia entre los pacientes que
han recibido deferoxamina y entre los que sufren
mucormicosis pulmonar, del tubo digestivo o
diseminada.
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2. Epidemiologa
4. Cuadro clnico
La mayora de los
pacientes tiene meningoencefalitis
al
momento del diagnstico, siendo fatal si
no
se
trata
correctamente.
2.Patogenia
La infeccin Criptoccica se adquiere por
inhalacin del hongo hacia el interior de los
pulmones, aunque algunos casos infrecuentes de
criptococosis cutnea parecen originarse en
traumatismos menores.
5. Diagnstico
La infeccin pulmonar tiende a desaparecer
espontneamente y suele ser asintomtica.
La diseminacin hematgena silenciosa permite
que el hongo aparezca en el cerebro formando
racimos de criptococos en las zonas perivasculares
de la sustancia gris cortical, en los ganglios basales
y, en menor grado, en otras zonas del sistema
nervioso central.
En los casos ms crnicos es tpica una
aracnoiditis basal intensa. Las lesiones pulmonares
se
caracterizan
por
una
inflamacin
granulomatosa intensa.
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2. Patogenia
6.Tratamiento
Anfotericin B solo o en combinacin con flucitosina
por 2 semanas seguido por fluconazol. La terapia se
puede continuar por 8 semanas si hay meningitis.
HISTOPLASMOSIS
3. Cuadro clnico
1. Definicin
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5. Tratamiento
Slo la histoplasmosis pulmonar aguda,
histoplasmosis crnica y histoplasmosis aguda
diseminada requiere terapia.
Itraconazol o ketoconazol son indicados para
enfermedad moderada.
Infecciones severas son tratadas con anfotericina
B intravenosa.
pulmonares, infiltrados
PNEUMOCYSTOSIS
1. Definicin
4. Diagnstico
Diagnstico definitivo es posible solo cultivando al
hongo.
El test de histoplasmina tiene valor diagnostico
limitado.
La glicoprotena del histoplasma capsulatum puede
ser detectado en la orina y suero de una infeccin
diseminada.
Los anticuerpos se producen dentro de las 3 primeras
semanas de iniciada la enfermedad
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2. Patogenia
3. Diagnstico
2. Cuadro cnico
SNTOMAS
Disnea, fiebre y tos sin expectoracin.
Los pacientes con SIDA suelen estar
enfermos durante varias semanas o ms, y
sus manifestaciones son bastante sutiles.
El cuadro clnico vara bastante de un paciente a
otro y se necesita un alto ndice de sospecha
SGNOS
Taquipnea, taquicardia y cianosis, pero la
auscultacin pulmonar revela pocas
alteraciones. El recuento de leucocitos da
cifras variables y suele depender del
proceso subyacente del paciente.
4. Tratamiento
IMGENES
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Alternativas:
. Pentamidina 4mg/Kg IV
. Clindamicina + Primaquina
. Dapsona + Cotrimoxazol
. Atovacuona
Alternativas:
Pentamidina es de primera
eleccin en las formas
severas
de
pneumocystosis.
Los corticoides
estn
indicados cuando la PaO2
< 60 mmHg
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