Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas,
klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya telah
dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain
dengan pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan
upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik dalam
pelayanan klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya
kesehatan.
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya merupakan salah satu mekanisme regulasi yang
bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya yang dilakukan oleh lembaga independen dan/atau
lembaga yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan yang diberikan
wewenang oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam
pelaksanaan akreditasi, bagi Puskesmas dilakukan penilaian terhadap
manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (pelayanan klinis)
dengan menggunakan standar akreditasi Puskesmas, untuk Klinik
menggunakan standar akreditasi klinik, sedangkan untuk praktik
dokter dan dokter gigi dengan standar akreditasi praktik dokter/dokter
gigi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang

kompeten untuk melakukan survei akreditasi secara objektif yang
didasarkan pada standar, kriteria, dan elemen penilaian yang ada pada
standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan
benar, maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi
acuan bagi surveior dalam melaksanakan survei dan penilaian
akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman ini
merupakan acuan untuk mempersiapkan dan melaksanakan proses
penilaian akreditasi menggunakan standar yang telah disusun.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya akan memahami proses
membangun sistem manajemen mutu, sistem pengelolaan dan
manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan ditambah sistem
penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan bagi Puskesmas agar
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan
yang berlaku.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten dapat menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam
memberikan dukungan, pembinaan dan pendampingan bagi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan
dukungan dari pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratanpersyaratan sesuai ketentuan standar dan peraturan perundangan
yang berlaku.

B. Dasar Hukum
2

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
144;
4. UU praktik Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
C. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior akreditasi
dalam melakukan survei akreditasi sesuai dengan standar nasional
akreditasi.

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi agar

dapat:
a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen
b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis.
c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan upaya-upaya
kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas).

D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan oleh
Lembaga Akreditasi independen yang akan melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya.

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Bab II
PENILAIAN AKREDITASI
A. Pengertian
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama adalah proses penilaian eksternal oleh Lembaga Akreditasi
independen terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
tetapi juga bertujuan untuk membina fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk memperbaiki sistem
pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat,
keselamatan, dan manajemen risiko.
Lembaga indepen yang akan melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
adalah Lembaga Independen yang diberi kewenangan oleh Menteri
Kesehatan untuk melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Sebelum
lembaga independen tersebut terbentuk, maka Kementerian
Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bertugas untuk menyiapkan pembentukan Lembaga
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan melakukan
penilaian akreditasi sampai terbentuknya Lembaga independen
tersebut.

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: Puskesmas,

Klinik, Praktik Dokter, dan Praktik Dokter Gigi.

B. Manfaat akreditasi
Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut:
1. Memberikan keunggulan kompetitif, terutama untuk pelayanan
klinis yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan keselamatan
pasien
2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas pelayanan
kesehatan karena komitmen terhadap mutu dan kinerja pelayanan
3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan kepada
masyarakat terkait dengan pelayanan yang disediakan
4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan pelayanan
terbaik bagi masyarakat
5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan upaya
Puskesmas kepada masyarakat
6. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.

C. Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Lembaga Akreditasi dengan
menggunakan standar akreditasi. Prinsip penilaian adalah penilaian
oleh peer, yaitu peer yang direkrut dan dipilih oleh Lembaga
Akreditasi dengan latar belakang mempunyai pengalaman bekerja
sebagai manajer, penanggung jawab UKM, dan/atau pengelola
pelayanan klinis di Puskesmas atau Klinik atau Praktik Dokter,
dengan latar belakang pendidikan minimal S-1 bidang kesehatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal terhadap
Puskesmas-Puskesmas yang ada di wilayah kerja untuk menentukan
6

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

kesiapan Puskesmas yang telah membangun sistem mutu dan

sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh Lembaga
Akreditasi. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah
siap dinilai kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya
meneruskan kepada Lembaga Akreditasi.
Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri, permohonan
akreditasi diajukan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
diteruskan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk kemudian diteruskan
kepada Lembaga Akreditasi.
Lembaga Akreditasi akan menugaskan Koordinator Surveior untuk
melaksanakan survei akreditasi, menetapkan jadual penilaian, dan
akan mengirimkan tim surveior yang terdiri dari tenaga surveior
sejumlah 3 orang selama 3 hari untuk melakukan penilaian
akreditasi sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan.
Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior akan memberikan
rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi tentang status akreditasi
dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dinilai,
melalui koordinator surveior di Provinsi untuk selanjutnya dibahas
oleh Tim Penilai yang ada di Lembaga Akreditasi dan ditetapkan
status akreditasi oleh Lembaga Akreditasi untuk diterbitkan
sertifikat akreditasi.

D. Struktur standar akreditasi.

1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS
Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab, dengan
total 802 Elemen Penilaian, setiap bab akan diuraikan dalam
standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria
7

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian

kriteria tersebut:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59
EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan
121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan
32 EP
Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS)
dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)
dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) dengan 55 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan
151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan
172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK
Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total
503 Elemen Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar,
tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan
dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria
tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (KMFK) dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan
151 EP
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172
EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Struktur standar Akreditasi Praktik Dokter/Dokter Gigi terdiri dari

2 Bab, dengan total 435 Elemen Penilaian, yang diuraikan dalam
standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap krieria
diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian
kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik (KMP) dengan 138
EP
Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (LKPMKP) dengan 297 EP
E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian
pada tiap kriteria. Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada
setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:
1). Terpenuhi
: bila pencapaian elemen 80 % dengan
nilai 10,
2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan
nilai 5,
3). Tidak terpenuhi
: bila pencapaian elemen < 20 %,
dengan nilai 0.
Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian
pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi
jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan
dengan 100 %.
Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I
%
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10
F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
9

x 100

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang

dari 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari
20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75 %,
dan Bab IV, V, VII 60 %, Bab III, VI, IX 20 %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V
75 %, Bab VII, VIII 60 % , Bab III , VI, IX 40 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, VII,
VIII 80 % Bab III, VI, IX 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab
80 %
2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I < 75 %, Bab
II, III < 60 %, Bab IV < 40 %
b. Terakreditasi dasar: Bab I 75 %, Bab II, III 60 %, Bab IV
40 %
c. Terakreditasi utama: Bab I, II, III 75 %, Bab IV 60 %,
d. Terakreditasi paripurna: jika semua Bab 80 %
3. Penetapan Keputusan Akreditasi Praktik Mandiri adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I dan Bab II <
80 %
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 80 %
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi
melalui koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi
keputusan akreditasi.
Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan
penilaian terhadap rekomendasi tim surveior, untuk kemudian
diteruskan kepada Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat
akreditasi berdasarkan hasil penilaian oleh Tim Penilai.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan
pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap 12 bulan.
10

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

BAB III
PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh
surveior untuk menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama dalam menerapkan standar akreditasi
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang
mempunyai kompetensi sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim
merangkap anggota dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh
Lembaga Akreditasi dan telah mendapatkan sertifikat sebagai
surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior Akreditasi Klinik terdiri
dari dua orang surveior, satu surveior sebagai surveior manajemen
akan menilai Bab I dan Bab IV dan satu surveior klinis akan menilai
Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik, sedangkan untuk
praktik dokter/dokter gigi cukup satu orang surveyor yang akan
menilai dua Bab dari standar akreditasi praktik dokter/dokter gigi.
Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi
terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai
dengan standar yang berlaku. Tim surveior mempunyai kewajiban
dan
kewenangan
untuk
memberikan
rekomendasi
status
pencapaian akreditasi kepada Lembaga Akreditas.
B. Pengorganisasian
Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk organisasi
pelaksana Akreditasi yaitu lembaga akreditasi yang bersifat
independen dan berkedudukan di Pusat, Koordinator surveyor di
11

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Provinsi, dan Kelompok Surveyor yang bertanggung jawab kepada

lembaga independen pelaksana akreditasi tersebut.
1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, Kementerian
Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bertugas untuk:
a. Melaksanakan survey akreditasi sampai dengan terbentuknya
lembaga independen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
b. Mempersiapkan pembentukan lembaga independen akreditasi
Fasilits Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Koordinator Surveior di Provinsi :

Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei

akreditasi ditetapkan Koordinator Surveior. Koordinator Surveior
mempunyai tugas mengkoordinasikan surveior di suatu provinsi
dalam melaksanakan survei akreditasi. Koordinator surveior
dibantu oleh seorang sekretaris.
Tugas pokok Koordinator Surveior:
a. Merencanakan, mengkoordinasikan dan melaksanakan
penilaian akreditasi pelayanan kesehatan dasar atas
mandat dari Komisi Akreditasi;
b. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan
penilaian
akreditasi di Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya;
c. Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian
d. Menetapkan jadwal survey
e. Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi termasuk
besaran biaya survei akreditasi.
f. Melaporkan pelaksanaan penilaian akreditasi kepada
Lembaga Akreditasi sebagai dasar penerbitan sertifikasi
akreditasi.
3. Surveior:

a. Kriteria :

12

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Untuk akreditasi Puskesmas, dalam 1 tim terwakili tenaga :

dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan fungsional lainnya,
minimal pendidikan D III.
1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal S-1Kesehatan dan mempunyai
pengalaman di bidang administrasi dan manajemen
Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi.
2). Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal S-1 Kesehatan dan pernah terlibat
dalam upaya Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior yang diterbitkan
oleh Lembaga Akreditasi
3). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas
selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi.
Untuk akreditasi Klinik dilakukan oeh satu tim terdiri dari dua
orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan lainnya dengan
pendidikan minimal S-1.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:
a). Pendidikan : Minimal S-1 Kesehatan dan mempunyai
pengalaman di bidang administrasi dan manajemen
Puskesmas atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama
minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi.
2). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas
atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi.
Untuk survey akreditasi praktik dokter/dokter gigi cukup
dilakukan oleh surveyor bidang pelayanan klinis dengan
latar belakang pendidikan Dokter dan pernah bekerja di
13

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Puskesmas atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama

minimal 1 tahun, dan memiliki sertifikat pelatihan surveior
akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi.
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi,
mematuhi kode etik surveior sebagai berikut:

surveior

wajib

1) Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2) Bersikap jujur dan tidak memihak.
3) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai
surveyor.
4) Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan
tidak sehat.
7) Patuh terhadap ketentuan setempat di Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
8) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian.
9) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam
bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan
kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen
Puskesmas dan Fasiltias Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama dan instrumen akreditasi.
10)
Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang
ditetapkan oleh Tim.
11)
Tidak menggunakan Tim untuk kepentingan pribadi
atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri
dengan tujuan memperoleh imbalan.

Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior adalah:

1) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2) Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3) Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit conference
4) Membentak-bentak staf
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama karena berbagai sebab (misal
staf lambat dalam me-nyiapkan dokumen dll)
14

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi

6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan
diluar
kemampuan
Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9) Merokok (semua surveior harus memberikan contoh
larangan merokok) selama kegiatan survei
10) Minum minuman keras
11)
Memakai baju seksi /seronok /tidak sopan/baju
casual/jean pada saat penilaian
12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar
ketentuan Tim
13) Meminta oleh-oleh
14) Memangkas jumlah hari survei
15)
Meninggalkan
Puskesmas/Fasiltias
Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama disaat jam kerja
16) Menjanjikan kelulusan
17)
Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
18) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau
surveior lain
19)
Menerima
uang
dan/atau
hadiah
dari
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
yang dinilai
c. Surveior
mempunyai
fungsi
melakukan
penilaian
akreditasi, dalam melaksanakan fungsi tersebut, surveior
mempunyai tugas:
1). Memahami Standard an Instrumen Akreditasi
2). Melaksanakan Survei akreditasi:
a). Mempersiapkan rencana survei akreditasi.
b). Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi.
c). Melakukan survei akreditasi sesuai jadual yang
ditetapkan.
d). Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar
akreditasi secara objektif.
3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada
Lembaga Akreditasi melalui Koordinator Surveior untuk
ditetapkan status akreditasi.
15

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada Lembaga

Akreditasi.
d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior.
1) Lembaga Akreditasi mengumumkan rencana perekrutan
surveior melalui Dinas Kesehatan Provinsi untuk
diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
melampirkan lamaran dan ketentuan persyaratan
sebagai surveior.
2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke
Lembaga Akreditasi dengan melengkapi persyaratan
surveior akreditasi. Berdasarkan rapat komisioner
ditetapkan calon surveior untuk dipanggil untuk
mengikuti Pelatihan Surveior. Setelah dinyatakan lulus
Pelatihan, diberikan sertifikat sebagai surveior akreditasi
dari Lembaga Akreditasi dan diwajibkan magang
minimal satu kali.

BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI
A.

Pengajuan penilaian akreditasi

1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengajukan permintaan penilaian akreditasi Kepada
16

Akreditasi FKTP

2.

3.

4.

5.

6.

Pedoman Surveior

Lembaga Akreditasi melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter gigi, Penanggung
jawab Klinik/Dokter/Dokter gigi mengajukan permohonan
penilaian akreditasi Kepada Lembaga Akreditasi melalui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
Kepala
Dinas
Kesehatan
Propinsi
membuat
surat
rekomendasi dan meneruskan permintaan akreditasi kepada
Lembaga akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk surat
elektronik dan surat asli
Lembaga Akreditasi menugaskan Koordinator Surveior di
Provinsi untuk merencanakan dan melaksanakan survei
penilaian akreditasi dengan tembusan Kadinkes Prov (maks 5
hari kerja).
Koordinator
melakukan
pembahasan
internal
untuk
menyusun jadual penilaian termasuk penentuan surveiornya
(maks 3 hari kerja).
Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5
hari kerja).

B.

Pelaksanaan Survei Akreditasi

Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga)
hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, jumlah surveior
yang ditugaskan tergantung dari banyaknya upaya kesehatan
yang diselenggarakan Puskesmas.
Untuk Klinik dilakukan selama 2 (dua) hari sesuai dengan
jadual yang ditetapkan, dengan jumlah surveior 2 (dua) orang.
Untuk Praktik Dokter/Dokter Gigi dilakukan selama 2 (dua) hari
sesuai dengan jadual yang ditetapkan, dengan jumlah
surveyor 1 (satu) orang.

C.

Penetapan dan Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi:

1. Rapat tim surveior (jika surveyor lebih dari satu)

17

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Penetapan hasil survey dilakukan melalui rapat tim surveyor jika

surveyor lebh dari satu pada hari terakhir setelah seluruh
kegiatan survey berakhir
2. Kesimpulan dan rekomendasi
Dalam penyusunan laporan survey harus menggunakan form
laporan survey yang ada di lampiran yang mencantumkan fakta
apa yang didapatkan dan rekomendasi apa yang diberikan.
Rekomendasi hanya diberikan untuk elemen penilaian dengan
nilai
kurang
dari
10.
Surveior
tidak
diperkenankan
menyampaikan hasil kelulusan. Laporan survey yang disusun
oleh surveyor menjadi dasar bagi Tim di Lembaga Akreditasi
untuk menentukan status kelulusan.
Status kelulusan dan
rekomendasi tersebut akan disampaikan oleh Lembaga
Akreditasi kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama melalui
Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rekomendasi tersebut harus ditindak lanjut oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama. Berdasarkan rekomendasi tersebut
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama harus menyusun rencana
aksi. Rekomendasi tersebut harus menjadi perhatian dari tim
pendamping Kabupaten/Kota dalam menindak lanjuti pada
kegiatan pendampingan pasca akreditasi yang dilakukan tiap
tahun sekali.
3. Laporan hasil survei dikirim langsung oleh Ketua tim surveyor
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama dengan tembusan kepada koordinator surveior di
provinsi (maksimum 7 hari setelah pelaksanaan Survei Akred)
melalui surat elektronik dan surat dengan menggunakan
software pelaporan.
D.

Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam

waktu maksimum 10 hari kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi
oleh Komisi Akreditasi dalam waktu 10 hari kerja, untuk
kemudian dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dalam waktu 5
hari kerja untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

18

Akreditasi FKTP

19

Pedoman Surveior

Akreditasi FKTP

20

Pedoman Surveior

Akreditasi FKTP

BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI

21

Pedoman Surveior

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen yang

disusun oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
yang
merupakan
regulasi
internal
dalam
manajemen,
penyelenggaraan pelayanan klinis,
dan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas). Selanjutnya surveior akan
melakukan
telusur
terhadap
pelaksanaan
manajemen,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas),
dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi. Telusur dilakukan
dengan visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), penanggung jawab
pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat
lintas sektor terkait (untuk Puskesmas), telusur juga dilakukan
dengan observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis,
maupun penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas), dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan
kegiatan.
Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan
survei, survei sebelumnya, dan laporan monitoring
2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masingmasing upaya puskesmas (untuk Puskesmas) selama ia berada
dalam seluruh proses pelayanan
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi
masalah
dari
satu
atau
lebih
langkah
proses
pelayanan/penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskemas) atau masalah diantara proses.
Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut:
A.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya
adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan
sistem manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
22

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan

kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan sistem manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do,
Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan
mutu dan kinerja pelayanan.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang
merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap
manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan
prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan,
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan
baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman
kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Untuk
Puskesmas, wawancara dapat dilakukan baik lintas program
maupun lintas sektor terhadap keseluruhan proses manajemen.
B.

Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas).
Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya
kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh Puskesmas
dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat,
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan
evaluai masing-masing upaya.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman
kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan
evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah
proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program
melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam
23

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program,

lintas sektor, masyarakat dan sasaran.
C.

Metode Survei Pelayanan Klinis:

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang
dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di maksudkan
untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari
sistem yang digunakan oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya dalam memberikan asuhan, tindakan
dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka
kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan
melakukan hal-hal dibawah ini :
1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien
2. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
3. Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan survei,
surveior memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri
pengalaman mereka selama mendapat pelayanan. Interaksi ini
akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah
kontinuitas layanan.
Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran
termasuk elemen-elemen sebagai berikut :
a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan
yang bertanggang jawab atas asuhan, tindakan, atau
layanan yang diterima pasien tersebut. Jika petugas
yang bertanggung jawab ini tidak ada, surveior dapat
membicarakan dengan petugas lain yang terkait.
24

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

b. Obserasi secara langsung pada asuhan pasien

c. Observasi pada proses pengobatan
d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian
infeksi
e. Observasi pada proses perencanaan asuhan
f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara
meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai
bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan
data, dan desiminasi data
g. Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
h. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
i. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien
dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur
asuhan, dan jika mungkin mencoba mencocokkan
masalah yang diidentikasi selama dilakukan
penelusuran.
j. Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur
pasien di unit gawat darurat. Masalah alur pasien
mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait
dengan pasien yang ditelusuri.
Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis
secara tertutup untuk mencocokkan masalah yang sudah
diketemukan. Surveior dapat bertanya pada petugas di unit
layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih
tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi :
1. Diagnosis sama atau mirip
2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas
3. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
4. Tes sama tetapi lokasi berbeda
5. Usia dan jenis kelamin sama
6. Lama rawat inap
7. Wawancara dengan petugas
25

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan

9. Keterkaitan dengan surveior yang lain
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual
dapat mengarah pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem
atau kegiatan survei yang lain, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan. Temuan dari telusur akan
mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait.
Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait
dengan koordinasi dan komunikasi yang diperoleh dari informasi
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan layanan.

2). Telusur Sistem Pelayanan pada masing-masing unit

pelayanan
Telusur Sistem memperhatikan sistem atau proses spesifik lintas
fasilitas pelayanan kesehatan. Pada telusur sistem dilakukan
eksplorasi proses pelayanan pasien dikaitkan dengan sistem
pelayanan yang terkait dengan tiap tahapan proses pelayanan.
Telusur system berbeda dengan telusur individual yang
menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut pandang pengalaman
pasien.
Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal sebagai
berikut :
a) Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses pelayanan yang
berbeda tetapi terkait
b) Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit
pelayanan
c) Identifikasi masalah pada proses terkait
Telusur system dilakukan dengan kunjungan ke unit kerja untuk
evaluasi terhadap implementasi sistem dan menelaah dampak
dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga termasuk pertemuan
interaktif antara surveior dengan petugas terkait dengan
menggunakan informasi dari unit dan telusur individu.
Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat sebagai berikut :
26

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

a) Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,

termasuk identifikasi dan manajemen risiko, integrasi
dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
petugas dan/atau unit yang terlibat dalam proses
b) Kekuatan dan kelemahan di proses, dan kemungkinan
dibutuhkan tindakan di area yang membutuhkan
perbaikan
c) Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei
yang lain
d) Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap
sasaran keselamatan pasien
e) Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat :
Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan berdasar
telusur berbasis individual. Dilakukan eksplorasi terhadap proses
manajemen dan penggunaan obat dengan fokus pada
kemungkinan timbulnya risiko.
Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan evaluasi
terhadap kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai
pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada
pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan
pengendalain infeksi memeriksa proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan
terhadap kaidah-kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi
dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, bagaimana identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi yang memerlukan tindak lanjut, langkah
tindak lanjut yang diperlukan, menangani risiko yang ada, dan
meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
27

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk

mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari
pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk
menilai pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien
untuk mendukung manajemen risiko. Surveior akan melakukan
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatan
pasien, telaah tentang tindakan untuk menanggulangi masalah
pada area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap
standar.
7). Peranan Petugas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya dalam Metodologi Telusur
Surveior dapat meminta petugas kesehatan di
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya untuk
menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat survei dilakukan,
termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini,
diagnosis.
Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk memilih
telusur pasien yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang terkait
dalam asuhan, tindakan dan layanan pasien pada waktu
berkeliling di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya . Petugas-petugas tersebut termasuk perawat, dokter,
pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga laboratorim dan
petugas kesehatan lain yang diperlukan. Jika petugas yang
diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan
petugas lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak
merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan petugas
yang memberi asuhan langsung.

28

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Waktu

08.00 08.30

Hari Pertama
Surveior
Surveior Upaya Surveior Klinis
Manajemen
Kesehatan
Masyarakat
(UKM)
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar

Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah
Telaah
Telaah
dokumen
dokumen UKM dokumen
manajemen
pelayanan
klinis
Telaah
Telaah
Telaah rekam
dokumen
dokumen UKM medis tertutup
manajemen
Ishoma
Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem
Manajemen
Penyelenggara pelayanan
an UKM
klinis
Pertemuan Tim Surveior

09.45 12.00

12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30
15.30 16.00

29

Penanggung
jawab acara
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

Surveior
manajemen
08.00 08.45

Hari Kedua
Surveior Upaya
Puskesmas

Surveior
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan masukan

Telusur Sistem
Manajemen
08.45 09.00
09.00 12.00
12.00 13.00
13.00 14.30
14.30 15.30

15.30 16.00

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Rehat Kopi
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Ishoma
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis
Telusur Sistem
Telusur rekam
Manajemen
medis terbuka
dan
wawancara
pasien
Pertemuan Tim Surveior

Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

Surveior
manajemen
08.00 08.45
08.45 09.30
09.30 09.45
09.45 12.30

Pedoman Surveior

Ketua Tim
Surveior

Hari Ketiga
Surveior Upaya
Puskesmas

Surveior
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan Masukan
Wawancara pimpinan

Telusur ke
tokoh
masyarakat
dan lintas

Ketua Tim
Surveior

Rehat Kopi
Telusur ke
tokoh
masyarakat
dan lintas
30

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

sector
12.30 13.30
13.30 14.30

14.30 15.30
15.30 16.30

sektor
ISHOMA
Pemeriksaan
Telusur ke
Telusur sistem
fasilitas
tokoh
pelayanan
masyarakat
klinis
dan lintas
sektor
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

Ketua Tim
Surveior

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK

Waktu
08.00 08.30
08.30 09.30
09.30 09.45

09.45 12.00
12.00 12.30

Hari Pertama
Surveior Manajemen
Surveior Klinis
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik
2. Penjelasan Jadual Survei
Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang
disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan
kinerja.
Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap
(kalau tersedia pelayanan rawat inap)
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen
manajemen
pelayanan klinis
Telaah dokumen
Telaah rekam medis
manajemen
tertutup
31

Penanggung
jawab acara
Kepala Klinik
Ketua Tim
Surveior
Kepala Klinik
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

12.30 13.30
13.30 15.30
15.30 16.00

Ishoma
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
pelayanan klinis
Pertemuan Tim Surveior

08.00 08.45

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan Masukan

08.45 09.30
09.30 09.45
09.45 12.30
12.30 13.30
13.30 14.30
14.30 15.30
15.30 16.30

Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur sistem
pelayanan klinis
ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas
Telusur sistem
pelayanan klinis
Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
Exit Conference
Penutupan
Telusur Sistem
Manajemen

Pedoman Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Fasyankes
Ketua Tim
Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI

DOKTER/DOKTER GIGI
Hari Pertama
Waktu
08.00 08.30

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Surveior dan Staf
2. Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Paparan/penyampaian Dokter/Dokter Gigi

tentang Pelayanan yang disediakan, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja.

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien dua bulan terakhir untuk
32

Penanggung
jawab acara
Dokter/Dokter
Gigi Praktik
Mandiri
Surveior
Dokter/Dokter
Gigi Praktik
Mandiri
Surveior
Surveior

Akreditasi FKTP

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

08.00 08.45
08.45
09.30
09.45
12.30
13.30

09.30
09.45
12.30
13.30
14.30

14.30 15.30
15.30 16.30

telaah rekam medis tertutup

2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
Telaah dokumen manajemen
Telaah dokumen pelayanan klinis
Telaah rekam medis tertutup
Ishoma
Telusur Sistem Manajemen
(surveyor dapat menyesuaikan dengan jam
buka pelayanan untuk telusur pasien)

Hari Kedua
Klarifikasi dan Masukan
Telusur Sistem Pelayanan Klinis
Rehat Kopi
Telusus Sistem Pelayanan Klinis
ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas
Penyusunan Laporan
Pertemuan Penutupan

Pedoman Surveior

Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Surveior
Surveior
Surveior
Dokter/Dokter
Gigi
& Surveior

BAB VII
PENUTUP

Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi

Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dapat
dilaksanakan secara objektif, efektif dan efisien mengacu pada pedoman
yang sudah ditetapkan.

33

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Lampiran:
1. Aplikasi surveior
2. Aplikasi survei
3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik
4. Kode Etik Surveior
5. Surat Pernyataan Surveior
6. Surat Tugas
7. Jadual Acara Survei Akreditasi
8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup
9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga
10.Pemeriksaan Fasilitas
11.Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal
34

Akreditasi FKTP

12.Perencanaan Perbaikan
13.Format Sertifikat Akreditasi
14.Laporan Survei Akreditasi

35

Pedoman Surveior