Stan Rt 04 / 44 Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta

Telp: ( 0274 ) 881229 .email : rsia.arvitabunda@yahoo.com

Stan Rt 04 / 44 Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta

Telp: ( 0274 ) 881229 .email : rsia.arvitabunda@yahoo.com

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

No : .

No : .

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

:..............................................................................

Nama

:..............................................................................

Umur

:..............................................................................

Umur

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

Pekerjaan

:...................................................................

Pekerjaan

:...................................................................

Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Sehingga dinyatakan

Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Sehingga dinyatakan

Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan perjalanan menggunakan trasportasi udara.

Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan perjalanan menggunakan trasportasi udara.

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, .................................2014

Sleman, .................................2014

Dokter yang memeriksa

Dokter yang memeriksa

......................................

......................................