BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK,

Telefon
JALAN TAWAS BARU UTARA,
Faks
TASEK DAMAI,
E-mel
30010 IPOH,
H/Page
PERAK DARUL RIDZUAN

605-2924933
605-2924115
btpnprk@moe.gov.my
http://btpnperak.moe.edu.my

:
:
:
:

BORANG PENCALONAN
GURU PENYELARAS BESTARI
A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2.

Alamat Sekolah :

Poskod :

Bandar :

Kod Sekolah :

Telefon :

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN

1. Nama :

2.

No. Fail Peribadi :

3.

Jantina :

5.

Kaum/ Bangsa :

6.

Umur :

8.

Kategori Jawatan :

9.

Tarikh Lantikan Pertama :

4.

Melayu
tahun

Tarikh Lahir :

Cina
7.

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan :

11. Bilangan Tahun Berkhidmat :

India

No. KPT :

12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang :

Poskod :
13. No. Telefon :

14. E-mel :

Bandar :
Pej.

H/P

Lain-lain
-

tahun

C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN TEKNOLOGI

MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI/ KOMPUTER
1. Kelulusan Akademik :
Sekolah :
2.

Kelulusan Ikhtisas :
Institusi :

2.

Kelulusan Profesional :
Institusi :

3.

Pengalaman sebagai Guru Penyelaras Makmal/ Pusat Akses Sekolah/

Tahun

Bidang Berkaitan ICT :

Nyatakan Jawatan :

4.

Kursus berkaitan Teknologi Maklumat dan Komunikasi/ Komputer yang telah dihadiri
(senaraikan).
4.1

Tahun :

4.2

Tahun :

4.3

Tahun :

4.4

Tahun :

4.5

Tahun :

4.6

Tahun :

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cap Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/ Guru Besar
Tarikh :

Teknologi untuk Pendidikan Bestari