ANEMII HIPOCROME

Confereniar Dr. COLI

ADRIANA

ANEMII HIPOCROME

INDICI ERITROCITARI
EXAMINARE FROTIU DE SANGE

HEM
MORFOLOGIC : HIPOCROMIE

VEM
MORFOLOGIC : MICROCITOZA

Deficit cantitativ in sinteza Hb.

Blocaj in sinteza
protoporfirinei

Anemii
sideroblastice

Anomalii in
metabolismul fierului

Tulburari in sinteza
globinei

Anemia feripriva
Anemia cronica simpla

Anemii hipocrome
(deficit in sinteza Hb)
Protoporfirina + Fe ++ = Hem
+
Globina = HEMOGLOBINA

Talasemii

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A.Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului
1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism (carenta de fier):
anemia feripriva
2. Repartitia anormala a fierului in organism
a) Blocarea fierului in macrofage:
- anemia din bolile cronice
- anemia din hemosideroza pulmonara
b) Anomalie in transportul fierului: atransferinemia congenitala
sau dobandita
c) Blocarea receptorilor de fier ai eritroblastilor: anemia ShahidiDiamond (congenitala sau prin mecanism imun)
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei
1. Anemii sideroblastice ereditare
2. Anemia sideroblastica dobandita
3. Anemii sideroblastice secundare

B. Tulburari in sinteza globinei

I. Talasemia si bolile talasemice
II. HbC, HbE, etc.

Afectarea metabolismului fierului

1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism (carenta de fier):

anemia feripriva
2. Repartitia anormala a fierului in organism
a) Blocarea fierului in macrofage:
- anemia din bolile cronice
- anemia din hemosideroza pulmonara
b) Anomalie in transportul fierului: atransferinemia congenitala
sau dobandita
c) Blocarea receptorilor de fier ai eritroblastilor: anemia ShahidiDiamond (congenitala sau prin mecanism imun)

Fe
Ratia
10 30 mg/24h

Hb: 3000mg

|
|
|

Absorbtie
(1mg/24h)

Plasma: 3mg

Rezerve
(1500 mg)

Excretie
(1mg/24h)

Tesuturi
(300 mg)

Er (+/-): 8gr Hb = 30mg Fe/24h

ERITROCITE
CIRCULANTE

MADUVA
OSOASA

FICAT

Fe-TRANSFERINA
PLASMA

INTESTIN
Ciclul fierului la om

MACROFAGE
(Sistem reticuloendotelial)

Transferina = proteina de transport

1globulina 74000 81000 Da
F, Mcf, tesut limfoid
D.d.V ~ 10 zile
Titru: 250 mg/dl
1 molec. Tf: 2 atomi Fe+++
1 mg Tf ~~ 1,25 g Fe
Capacitate totala de legare a Fe: cca 300g/dl (~ 56mol/dl)
Fixarea curenta a Fe = sideremia
~ 100 g/dl (18 mol/dl)
Coeficient de saturare ~ 33%
Se recicleaza

 RTf : GP transmembranara (94000 Da)

Internalizare + endocitoza
Reciclare
Leaga 2 molec. de Tf (4 atomi de Fe)
Expresie: ~ 300.000 molec / BFU-S
~ 800.000 molec / Ebl. Bazo
~ 100.000 molec / Ret.
forma solubila ~ 5,4 mg/L (~ 85000 Da)
reflecta activitatea eritroida a M.O
valori : anemia feripriva, AH, policitemii
valori : hipoplazie med., I.R.
a. feripr. / a. cr. simpla

CICLUL FIERULUI
- TRANSPORTUL Fe IN PLASMA LEGAT TRANSFERINEI (Tf)
- METABOLISMUL Fe LA NIVELUL ERITROBLASTULUI
Cedarea Fe de Tf:
Fixarea Tf de RTf
Trecerea prin membran, prin pinocitoz
Cedarea fierului mitocondriei
Rentoarcerea Tf n plasm
Fe n interiorul eritroblastului:
- La nivelul mitocondriei: ncorporat pe cale enzimatic
n protoporfirin HEM
- Fe + apoferitin : FERITINA
- DEPOZITAREA Fe IN MACROFAGE
Hemosiderin
Feritina

Proteinele de depozit: feritina si hemosiderina

Feritina
24 subunitati sfera goala 13nm.
cuprinde ~ 3000 atomi de Fe+++ cu un max. de cca 4000 atomi
Fe++ Fe+++ polimerizare
nucleatie
cristalizare (FeOOH)
proteina intracelulara
citozol
atasare la si incorporare in lizozomi (siderozomi)

degradare

transformare in hemosiderina (Mf)

raport intre continutul in
Fe+++ si componenta proteica
insolubila in apa
Feritina si Hemosiderina se evidentiaza citochimic
(reactia Perls = albastru de Prusia)

 Feritina serica

20 250 g/L
10 120 g/L

Difera de feritina prin continutul redus de Fe (nu transporta Fe)

Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe:
1 g/L reprezinta cca 8 mg Fe tisular
este prima variabila biologica ce devine anormala o data cu
inceputul scaderii stocurilor tisulare
scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor morfologice
ale eritrocitelor.
Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care scade
feritinemia.

! F = proteina de faza acuta

Rolul HEPCIDINEI n homeostazia normal

a fierului (A) i n anemiile prin
suprancrcare cu fier (B)

(Nemeth E., Gantz T. - Hematologica, 2006, 91, 727)

, NE

chelatori

100
80
> 16
< 10
40
35

Coloratia Perls (albastru de Prusia)

Cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular
(~ estimarea depozitelor tisulare).
Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni.
Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de hemosiderina:
in Ebl. (Sbl): granule punctiforme (cca 5/cel) distribuite difuz
(feritina); In M.O. normala: 20 60% Sbl
in Mcf: granule grosolane
extracelular: prin dispersie din celule distruse prin strivire.
Evaluarea cantitativa a Fe medular (in Mcf)
Gradul: 0 Absenta granulelor Perls + in Mcf (minim 5 celule)
* 1 Granule mici, vizibile doar cu obiectiv cu imersie
2 Granule mici, vizibile si cu obiectiv uscat
3 Granule mici, numeroase
4 Granule mari, cu tendinta la agregare
5 Grupe mari de granule agregate
6 Depozite foarte mari ce acopera toata celula
* Valorile normale

Sideroblasti medulari si siderocite

Sideroblast (Sbl) normal
- Fe nefolosit ptr. sinteza hemului este captat de apoferitina din
citoplasma Ebl granule de feritina
- Ebl cu granule de feritina la 100 Ebl
Nr. granule < 5 granule = N
Marimea granulelor
Sbl in M.O.:

N = 30 50%
AF < 10%
ACS: 12 15%
Thal. > 50%
A. Sblastice > 50% (> 15% Sbl. inelari)

Sbl inelar: micelii feruginoase in mitocondrii si depunere de granule de

Fe perinuclear.
Siderocite = Er. Cu granule de fier.

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA (AF)

DATE ESENTIALE PT. DIAGNOSTIC
Anemie microcitara hipocroma
Sideremie (< 40 g/dL)
CTLF (> 400 g/dL)
CS (< 16%)
Stocuri medulare de Fe epuizate
R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-)
Feritinemia (< 12 g/L)
Cauze evocatoare:
pierderi cr. de sange
nevoi exagerate de Fe
dieta deficitara; malabsorbtie
Proba terapeutica

A.F.

CAUZELE CARENTEI DE FIER

1. Pierderi cronice de sange / Fe
Tract gasto-intestinal:
Boala ulceroasa; HGTH, varice esofagiene, diverticuli, polipi,
hemoroizi, carcinoame; Boala Rendu Osler; Viermi intestinali
Tratament cronic cu aspirina
Tract urinar: hipernefrom, cancer vezical
Hemosideroza pulmonara
HPN, AHM
Pierderi genitale: menstre, avorturi, nastere (M ~ 35 gFe/L;
N >/= 300 gFe)
Lactatia ~ 30 gFe/L.
2. Nevoi fiziologice crescute
copii si adolescenti
sarcina ~ 1100 gFe
3. Malabsorbtie: b. celiaca, sprue
4. Gastrectomie subtotala: abs. HCl: Fe3+ insolubil din hrana nu este
redus (Fe2+ solubil)
5. Dieta saraca in Fe.

Stadiile deficitului de fier

1. Prelatent
Hb (g/dL) = N
Rata absorbtiei Fe
Sideremia = N
Feritina serica
Depozite de Fe in Mcf
2. Latent
Hb (g/dL) = N
Rata absorbtiei Fe
Sideremia =
CS al transferinei (>16%)
Feritina serica
Depozite de Fe in Mcf sau epuizate
Protoporfirina Eritrocitara Libera (PEL)
Turnoverul Fe plasmatic
3. Eritropoieza cu deficit de Fe anemia cu deficit de Fe
Anemie microcitara hipocroma
Sideremia
CS al transferinei <16%
Feritina serica < 10 g/L
Depozitele de Fe epuizate
PEL
Turnoverul Fe plasmatic

A.F.

Simptome si semne clinice

Nespecifice
Astenie, oboseala, dispnee, palpitatii
Paloare, tahicardie
Specifice
Leziuni epiteliale atrofice
Keilita
Atrofia papilelor linguale
Glosita, stomatita
Disfagie Sdr. Plummer-Vinson
Koilonikie
Pica: argila, vopsea, ghiata (pagofagie)
scrobeala

A.F.

Morfologie
Sange: A. hipocroma microcitara
hipocromie anulocite
er. in semn de tras la tinta
anizocitoza
eliptocitoza (eritrocite in forma de trabuc)
Maduva osoasa citologic
hiperplazie eritroida discreta
normoblasti feriprivi
micronormoblasti predom. bazofili
citoplasma redusa
margini zdrentuite
vacuole
sideroblasti: nr. redus sau absenti
hemosiderina in Mcf absenta
histologic
hipercelularitate usoara prin hiperplazie eritroida
absenta Fe !

A.F.

Dg. laborator

Indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM

Ex. Morfologic: sg. si M.O.
Bilantul Fe: S, CTLF, CS, Feritinemia, R. Perls
Indicatori ai deficientei de Fe:
RDW : indicata precoce
RTf: variaza invers cu starea depozitelor
CTLF
S: influentata de ingesta, medicatie martiala (~ 24h),
hemolizarea probei, recoltarea pe EDTA (leaga Fe), variatia
nictemerala.
PEL (17-77 g/dL eritrocite); ZnPP
indicata precoce dar nespecific
Feritina serica (20 250 g/L)
primul test care devine anormal atunci cand depozitele scad
scade numai in AF, inaintea modif. morfologice ale Er.
fara variatii nictemerale
neinfluentata de ingestia de Fe
! Reactant de faza acuta !
Continutul in Hb. al Ret.
Procentajul Er. hipocrome

ANEMIA HIPOCROMA PRIN DEFICIT DE FIER

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite, eritrocit in tinta

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite

MCV (n)

< 27 pg, < 80 fl

- > 350 g / 100 mL

PLANUL GENERAL DE INVESTIGATIE

AL UNEI ANEMII HIPOCROME

A.F.

TRATAMENT: Suprimarea cauzei +

tratament martial
P.O: 150 200 mgr Fe elemental/zi x 6l
Parenteral: (15* - Hb. boln)x Greut (Kg) x 3
* 15 = Hb ideala
** (+500 1000 mgr. ptr. corectarea depozitelor )

Raspuns:
A. criza reticulocitara > z.5
remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia
restaurarea indicilor eritrocitari
normailzarea hemoglobinei
refacerea stocurilor tisulare: feritinemia !
B. confirma dgn. si suprimarea cauzei
! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

TRATAMENTUL CU FIER PERORAL

Inceperea unui program terapeutic implica cunoasterea urmatoarelor date:
1. Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta sau drajeu; maxim 50-100 mg
2. Fierul din preparat trebuie sa fie rapid dizolvat in sucul gastric sau duodenal
(pH = 5-6). Preparatele capsulate evitate; se dizolva in zonele in care fierul
nu se absoarbe
3. Preparatele trebuie sa contina fier bivalent (feros), forma sub care se
absoarbe la nivelul intestinului subtire.
4. Efectele secundare trebuie evitate.
5. Costul medicamentului adecvat; terapia dureaza un timp indelungat
6. Administrarea preparatelor hematinice este contraindicata.
Adulti = 150 200 mg Fe elemental/zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei
Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la refacerea
depozitului (normalizare feritinemiei), deci o perioda echivalenta cu cea a
refacerii Hb, in medie 2-4 luni.

TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL

1.
2.
3.
4.

Intoleranta la preparatele orale

Necooperarea bolnavului
Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: B. Rendu-Osler)
Colita ulceroasa
Stomac rezecat
Malabsorbtie intestinala
5. Corectarea anemiei in ultimul trimestru de sarcina

TRATAMENTUL CU FIER
1. Preparate oral (standard): SULFAT FEROS
GLUCONAT FEROS
FUMARAT FEROS
Doza de start: 60 - 80 mg Fe elemental + 500mg vit.C
Administrare: inainte de micul dejun
Doza va creste gradat
Doza optima: 200 220 mg/zi
Fenomene adverse gastro intestinale doza se reduce la 100 mg /zi
2. Preparate Fe enteric coated absorbtie scazuta
- ascorbatul poate fi inlocuit de ac. succinic (185mg ac. succinic la 35 mgFe)
3. Preparate Fe pt. administrare injectabila:
- injectii im dureri la locul injectiei, pigmentare, sarcoame(?)
Ferrum Haussmann fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental
Jectofer complex de Fe cu sorbitol si Ac. citric; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental
- injectii iv:
Complex Fe dextran 50 mg Fe/ml solutie
Sodium Feric gluconat (Ferrlecit) 62,5 mg Fe / ml
Fier sucrozat (Venofer , Vifor) 100 mg Fe / 5ml

VENOFER:

Deficitul total de Fe (mg) = greutatea (Kg) x (Hb tinta

Hb actuala) (g/l) x 0.24 + depozitele de Fe

Greutate < 35 Kg Hb tinta 130 g/l si

depozitele de Fe = 15 mg/Kg corp
Greutate > 35 Kg Hb tinta 150 g/l si
depozitele de Fe = 500 mg

Atransferinemia ereditara (autosomal recesiva)

dobandita: sdr. nefrotic
Sid ; CTLF
Fe medular ; Fe hepatic
Sdr. Shahidi Nathan Diamond
A. hipocroma microcitara congenitala
Sid. ; CS: 100%; Mcf medulare si hepatice goale
Depuneri mari de Fe in hepatocite
Tulb. transferului Fe de la Mcf la Ebl sau de la Tf la Ebl
Atc. anti R. Tf
A. microcitara hipocroma severa
Sid. ; Feritina ser. normala; PEL
Ig. serica pp. RTf. solubil
inveleste Ebl.
Tratam: azathioprina
A. microcitara familiala cu alterarea absorbtiei si utilizarii Fe
abs. raspunsului dupa tratam. po
corectie incompleta a anemiei dupa tratam. parenteral.
Gallium terapia
Ga. se leaga cu Tf., apoferitina si lactoforina inhiband preluarea Fe de
catre celule.

ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS)

Cea mai frecventa cauza de anemie la bolnavii spitalizati.
DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC
Anemie moderata (normo sau hipocromo)
Sideremia si CS usor scazute
CTLF scazuta sau normala
Fe sechestrat in Mcf medulare
Sbl. ; RTf: N; Feritina ser.: N sau
Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%)
Tbc
Pneumonie
Micoze cr. sistemice
Endocardita bact. s-ac.
Osteomelita
Artrita reumatoida
LED
Sarcoidoza

>/= 50%

Boli maligne (ACS %)

Carcinoame
BH, LMNH, MM

44-66 %

ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS)

Tratamentul bolii de baza

Patru mecanisme patogenice:
blocarea Fe in teritoriile de stocare
inhibitia diferentierii eritroide
scaderea raspunsului la EPO
scaderea usoara a DdV. Er.

ANEMII SIDEROBLASTICE (A.S.)

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC
Dismorfism eritrocitar: coexistenta de Er.
normocrome si hipocrome
Hipersideremie
CS
Sbl inelari in M.O. (acumulare de Fe in mitocondrii).
[> 15% dintre Ebl.]
Feritinemia
PEL: N sau
CLASIFICARE
A.S. ereditare: autosomale; X - lincate
A.S. dobandite:
- A.S. secundare: cancere, limfoame
Alcoolism, Pb, Cu, Izoniazida, Cloramfenicol, Azathioprina,
Melphalan, Nitozuree
- A.S. primare: boala clonala maligna
varstnici
A. refractara
Tratament: B6, catalizatori, CS, ATRA, MEr.

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Anemia sideroblastica ereditara,
frotiu de sange periferic la un barbat
de 19 ani: anemie dimorfa
cu un amestec de microcite slab
incarcate cu hemoglobina si
eritrocite normocitare bine incarcate
cu hemoglobina.

ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica, frotiu de aspirat medular eritroblasti inelari