Cat relre-C? Folio Nom. Insttto de Seguridad $ Servicios Sones itetasTeabajadores Py ee — tn in Tena YRS tase Zo of gf ay 5 nidad medica Emisora UMF- MESA DE OTAY Clave: 208 Motivos dela Referencia FALTA DE SERVICIO Nombre del Paciente SANTA CRUZ ARMENTEROS YAQUELYN Sexo: Coe essa 30 afos_Expediente reso Telefono: _ 66433383560 Unidad Medica Receptora FRAY JUNIPERO SERRA Clave: 204 El paciente se refiere a com.esor. [x ]eosp Est. Aux, Diag y Tx Rehab. Fisica No. Tratamiento eno ia Mes Ao be Servicio: GINECOLOGIA_tver X_Jsubs PRESENTACION DE CASO” ‘Motivo del envio: valoracion, Diagnostico y Terapeutica JEMB. DE 23.2 SDG POR FUR, PACIENTE CON Gpo ¥ Rh: B NEGATIVO. [AGO: Mi: 12 CICLOS MENSTRUALES: 28X6 IVSA:_G:2 A:1 (OCTUBRE 2009, ALAS 8 SDG). FUR: O/MARZO/IS FPP: 17/DIC/15 PAP: HACE 1 ANO, SIN ALTERACION. _ MAC: NEGADO. EF: FU DE 21 CM, PELVICO, CON POLO CEFALICO SUPERIOR IZQUIERDO, CON FCF DE 150X MIN. _Msis EDEMA) SV:TA:110/60_FC: 100 XMIN PESO: 53,300KG_DxTx: 100 MG/DL AB, 18/AGOSTO/2015: ANEMIA, Gpo Y Rh: 8 NEGATIVO, COOMBS DIRECTO: NEGATIVO_ TDX: EMB, 23.2 SDG POR FUR Resultado de Laboratorio y Gabinete: ‘SE ANEXA LABORATORIO Y GABINETE Dia Mes Aho Probable Riesgo de Trabsjo: Licencia Medica No. si no e: Hasta Faas ‘obo j Jefe inmediato Seo de undad meen Emons 342598 M40 Nitaas rte Non ye cine noire toe Loar serlonadoexusiamente por ecto dea vided) [cave de taslado: [Director o responsable de la Unidad Paciente y/o familiar = Calve, Nombre y Firma Nombre y Firma ‘todo paciente derechohabiente referido debe presenatrsu ultimo talon de pagoFolio Nom. Instat de Sosridad aa 1 Serie Soca fecha yhora ee Trabsjaders Mate bia Mes Ao. Hr Min Datos de la Unidad Medica que Contrarrefire CLINICA HOSPITAL FRAY JUNIPERO SERRA Unidad Medica: CCLINICA MEDICINA FAMILIAR MESA DE OTAY CONTROL CON CONSULTA EXTERNA —SOMROLCONCONSULTAEXTERNA Motivos dela contrarreferencia oa econsutsotrgtdes Congruencia entre Dx referencia y Dx de Cret s Ino [Datos de a Unidad Medica que contrarrefiere Unidad Medica de Adscriacion del Paciente: CLINICA MEDICINA FAMLIAR MESA DE OTAY Clave: 208 INFORME DEL MEDICO ESPECIALISTA TRATANTE Resultados de la Unidad! Resultados de laboratorio y gabinete Datos Is sutriacion {o2rasertamadoexceamente por rected sunita) lave de traslado Director o responsable de a Unidad Paciente y/o familiar Calve, Nombre y Firma ‘odo paciente derechohabientereferido debera presenta su utimatalon de pago Nombre y Firma’