KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan :

Lulusan:
..

Tahun :
.

Petunjuk
Untuk Dokter :
1. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena
Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena
Kurang keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Tulis x untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani

Untuk Tim Kredensial :

1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tandaV pada kolom
rekomendasi dengan ketemtuan
sebagai berikut:
Angka 1: disetujui karena kompetensi
Penuh.
Angka 2: disetujui dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena

Kurang keahlian
Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

BAGIAN 1
No.

Rincian kewenangan klinik

Diajukan
1

Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan MCU

1
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2
Memilih dan mengajukan pemeriksaan
penunjang
3
Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi
dokter umum
4
Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter
spesialis
5
Memberikan konsultasi dalam batas wewenang
sebagai dokter umum
6
Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada
kasus-kasus yang mengancam jiwa

Rekomendasi
2
3
4

Dokter jaga di IGD

(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1
advanced cardiac life support
2
arterial sampling for blood gas analysis
3
arterial cannulation for monitoring
4
Arthrocentesis
5
bladder catheterization
6
cardiac pacing,
external/transthoracic/emergent transvenous
7
cardiac massage, open/closed
8
cardiopulmonary resuscitation
9
cardioversion/defibrillation
10
central venous access
11
cervical immobilization
12
contrast injection for imaging
13
Cystourethrogram
14
Electrocardiography
15
emergency thoracostomy
16
emergent pericardiocentesis
17
endotracheal intubation, nasal/oral
18
epistaxis control
19
Cricothyrotomy
20
foreign body removal
21
fracture/dislocation immobilization
22
gastric lavage
23
incision and drainage of abscess
24
initial ordering of imaging studies and
evaluation of the results to the degree
that a plan of action can be formulated
25
injection of bursa or joint
26
intra osseous infusion
27
local anesthesia
28
lumbar puncture
29
mechanical ventilation
30
nail trephination
31
nasogastric or orogastric intubation
32
needle thoracostomy
33
neuro-muscular blockade
34
percutaneous transtracheal ventilation
35
peritoneal lavage
36
precipitous delivery of newborn
37
regional nerve blocks
38
Thoracentesis
39
tube thoracostomy
40
wound management and repair
41

Tanggal

Yang Mengajukan

Tandatangan

..

..

Tanggal

Tim Kredensial

Tandatangan

1..

2..

2..

3 ....

3..

4..

4..

5..

5..

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujuai sebagaimana permintaan

Disetujui dengan modifikasi

Tidak disetujui

Keterangan / catatan
Tanggal

Ketua Subkomite Nasional

Mengetahui
Ketua Komite Medik

Keterangan:
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru