Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1
Nama

: dr. Atika Karina

Nomor Peserta :
Program Studi

: Obstetri dan Ginekologi

Semester

: Gasal/Genap*) tahun ajaran 2016

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PERSYARATAN PENDAFTARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

Warga Negara Indonesia lulusan Fakultas Kedokteran lulusan Fakultas Kedokteran Negeri yang telah
terakreditasi dan lulusan Fakultas Kedokteran Swasta yang terakreditasi A.
Usia 35 Tahun saat memasuki pendidikan.
IPK Sarjana Kedokteran 2,75 ; IPK Profesi Dokter 2,75
Fotocopy ijazah Sarjana Kedokteran dan fotocopy transkrip akademik S.Ked. yang telah dilegalisasi oleh
pimpinan fakultas (tidak menerima konversi Indeks Prestasi).
Fotocopy ijazah Profesi dan fotocopy transkrip akademik Profesi yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas
(tidak menerima konversi Indeks Prestasi).
Sertifikat TOEFL 450 dari Lembaga Bahasa Unsyiah, atau Lembaga lain yang diakui oleh Unsyiah.
Warga Negara Asing yang mendapat persetujuan Dirjen Dikti dan memenuhi ketentuan Konsil Kedokteran
Indonesia.
Mengisi formulir pendaftaran Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala dengan diketik atau ditulis tangan sendiri (dengan huruf balok) yang terdiri atas 3 (tiga) set, formulir
pendaftaran dapat diperoleh di TKP PPDS-I FK Unsyiah.
Surat Permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran yang diketik atau
ditulis tangan sendiri (dengan huruf balok) ditujukan kepada Rektor Unsyiah (tembusan kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Unsyiah dan kepada Ketua Program Studi terkait yang dituju.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm.
Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter yang masih berlaku.
Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) setempat yang menyatakan tidak pernah melakukan
malpraktek atau melakukan pelanggaran kode etik kedokteran.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah termasuk pemeriksaan tidak buta warna total.
Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA (Narkotik, Psikotropik, dan Zat Adiktif lain), dari Rumah Sakit
Pemerintah.
Surat Keterangan Kelakukan Baik (SKKB) dari Kepolisian.
Khusus bagi calon pelamar yang berasal dari instansi TNI dan POLRI Surat Keterangan Kelakukan Baik
(SKKB) dikeluarkan dari kesatuan masing-masing yang telah dilegalisasi.
Bagi Pegawai Negeri Sipil wajib melampirkan fotocopy SK.Calon PNS (80%) dan SK.Pengangkatan PNS
(100%).
Bagi pelamar yang berasal dari TNI dan POLRI wajib melampirkan fotocopy Surat Perintah (Sprin) Pertama dan
Surat Perintah (Sprin) Terakhir.
Surat rekomendasi yang telah ditandatangani pemberi rekomendasi.
Fotocopy Sertifikat kongres/seminar/pertemuan ilmiah/kursus dan penelitian dalam bidang keilmuan program
studi terkait yang pernah diikuti.
Tidak sedang menempuh seleksi PPDS di Universitas lain pada periode yang sama, dan tidak sedang menjadi
peserta PPDS di Program Studi manapun di Universitas Unsyiah.
Izin dari instansi tempat saat ini calon PPDS-I.
Untuk Program Afirmatif akan ditentukan tersendiri.

Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah, Darussalam Banda Aceh Tel. 0651-7551843 Fax. 0651-7551843
Website :

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Kelengkapan Berkas Pencalonan (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm
Fotocopy ijazah Sarjana dan Transkrip Akademik S.Ked
Fotocopy ijazah Profesi dan transkrip akademik Profesi
Surat Tanda Registrasi (STR)
Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP)
Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Surat Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA
Surat Keterangan Kelakukan Baik (SKKB)
Fotocopy SK.Calon PNS (80%) dan SK.Pengangkatan PNS (100%)
Fotocopy Surat Perintah (Sprin) Pertama dan Terakhir (TNI/Polri)
Surat rekomendasi dari atasan
Fotocopy Sertifikat

Sudah

Belum

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Tempat/tanggal lahir :

Alamat

Pekerjaan

NIP/NRP/NIK

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________
Program studi

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan

ini
diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan

sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 1 dari 9

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RIWAYAT HIDUP
pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar :
2. Tempat, tanggal lahir

3. Jenis kelamin

4. Agama/Kepercayaan

5. Status perkawinan

6. Alamat korespondensi

a. Jalan/kode pos

b. Telpon/fax/hp/e-mail

c. Kelurahan/desa

d. Kecamatan

e. Kabupaten/kota

f. Provinsi

7. Pekerjaan/jabatan

8. Instansi

9. NIP/NIK
10. Karpeg

jika ada)

jika ada)

:
:

11. Pangkat dan golongan ruang :

12. Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi

b. Telepon/fax

c. E-mail

Halaman 2 dari 9

II.

PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
1.

Pendidikan di dalam atau diluar negeri

NO
1
2
3
4

JENJANG
PENDIDIKAN

NAMA
INSTITUSI

SD
SLTP
SLTA
Perguruan tinggi
a. Sarjana
b. Dokter
c. S2/SP
Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

NO

TAHUN MASUK
DAN
TAHUN LULUS

BIDANG
STUDI

NAMA
KURSUS/
PELATIHAN

LAMA
(BLN/TAHUN)

jika ada)

TANDA LULUS/
SURAT KET./
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1
2
3
4
5

Halaman 3 dari 9

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat
dalam lembaran terpisah)

________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

2. Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Halaman 4 dari 9

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat

jika ada) (Bila perlu dibuat dapat dibuat dalam

lembaran terpisah)

NO

NAMA

PERAN

BLN/TAHUN
PENYELENGGARAAN

INSTANSI
PENYELENGGARA

TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASA

MEMBACA
K
S
B

MENULIS
K
S
B

BERBICARA
K
S
B

KETERANGAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inggris
Jepang
Jerman
Perancis
Belanda
Lainnya :

K = Kurang
S = Sedang
B = Baik
Jika ada sertifikat,
harap dilampirkan

*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)
Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Halaman 5 dari 9

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum
ini?
Pernah, pada tahun ____________________________________________
di Universitas ______________________________________________________

Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________

Diketahui/Disetujui oleh:

Calon Peserta

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan
Instansi

____________________________________

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1,

__________________________________

(nama & tanda tangan)

(nama & tanda tangan)

Halaman 6 dari 9

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: _____________________________________________

Alamat

: _____________________________________________
_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar
Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1 Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala, sesuai dengan

ketentuan yang telah

ditetapkan, yaitu:
Sebesar

: _____________________________________________

Terbilang

: _____________________________________________

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
__________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.
BandaAceh, ________________________

Pelamar
Materai
Rp6.000,-

_________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 7 dari 9

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : _________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO
1
2
3
4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program

Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama dengan gelar)
(

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________, __________________

Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 8 dari 9

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: Dr. RAZI MAULANA

2. Program Studi yang akan diikuti : OBGYN

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO
1
2
3
4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program

Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama dengan gelar)
(

: DR. Dr. RAJUDDIN, Sp. OG, K-FER

b. Jabatan saat ini

: KPS OBGYN FK UNSYIAH

c. Alamat

: BANDA ACEH

Banda Aceh,

Oktober 2015

Pemberi rekomendasi

DR. Dr. RAJUDDIN, Sp. OG, K-FER

(nama & tanda tangan)

Halaman 9 dari 9