LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama
Umur
Masuk
No. Rekam Medik

:UMR
: 23 tahun / Perempuan
: 16 Oktober 2015
: 729672

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
- Anamnesis Terpimpin: dialami sejak 6 hari yang lalu sebelum dibawa ke
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo karena kecelakaan lalu lintas. Pasien
mendapat perawatan debridement di RS Takalar selama 5 hari kemudian
dirujuk ke RS. Wahidin
- Mekanisme trauma : Pasien sedang mengendarai motor, pasien ditabrak
truk dari arah samping kiri. Kemudian pasien terjatuh di aspal dan pasien
tidak tahu pasti posisi pasien saat terjatuh.
- Tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian, tidak ada riwayat mual dan
muntah.
- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, hipertensi tidak ada, dan
diabetes mellitus tidak ada
- Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY
Airway
Breathing

:
:

Bebas
RR =

Circulation

thoracoabdominal, simetris
BP = 110/70 mmHg, HR = 90 x/minute reguler, kuat

Disability

angkat
GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, 3 mm/3 mm,

Environment

refleks cahaya +/+

Suhu axilla = 36.7oC

22

x/menit

reguler,

spontan,

tipe

SECONDARY SURVEY
Regio Cruris Sinistra
Inpeksi

Tampak luka terjahit di aspek anterior tibia ukuran 1 cm,

Deformitas (+), edema (+), hematoma (+), bulla tidak
ada, shinny skin tidak ada.

Palpasi

Nyeri tekan (+), Thigness tidak ada

ROM

Gerak aktif dan pasif dari sendi lutut dan sendi

pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi karena nyeri.

NVD

Sensibilitas dan motorik dari nervus deep peroneal dan

nervus superficial peroneal baik. Pulsasi dari arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba. CRT < 2
detik. Extended big toe dapat dilakukan

Regio Pedis Sinistra

Inspeksi
: Tampak luka terjahit pada aspek lateral hingga lateral
Maleolus ukuran panjang luka 4 cm, deformitas (+), Ede
ma (+)
Palpasi
: Nyeri tekan ada
Move
: Gerak aktif dan pasif dari sendi lutut dan sendi
pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi karena nyeri.
NVD
: Sensibilitas baik,pulasasi arteridorsalis pedis teraba,
< 2 detik

IV.

GAMBARAN KLINIS

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBC : 7.000/ ul

RBC

HGB : 10.8 g/dl

HCT

: 3.930.000/ ul

: 31.7 %
3

VI.

PLT

: 278.000/ ul

CT

: 630

BT

: 300

GDS

: 102 mg/dl

HBsAg: Non-Reactive

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-Ray posisi AP/lateral (Left Leg)

X-Ray posisi AP/lateral (Left Ankle)

X-Ray Posisi AP/ Oblique ( Left Pedis)

4

VII. RESUME
Perempuan, 23 tahun, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan
utama nyeri pada tungkai kiri akibat kecelakaan lalu lintas 6 hari yang lalu.
Pasien sempat mendapat perawatan debridement di RS. Takalar.
Primary survey aman, Pada Secondary Survey region cruris sinistra
tampak luka jahit di aspek anterior tibia dengan ukuran 1cm didapatkan
deformitas (+), edema (+), hematoma (+),nyeri tekan ada, gerakan aktif
dan pasif knee oint dan ankle joint sulit dinilai karena nyeri, NVD dalam
batas normal. Pada region pedis sinistra tampak luka terjahit pada aspek
lateralgingga lateral malleolus dengan ukuran 4 cm. Deformitas (+) edema
(+), nyeri tekan ada. Gerakan pasif adan aktif pada ankle joint sulit dinilai
karena nyeri. NVD dalam batas normal.
Dari pemeriksaan radiologi, foto cruris sinistra AP / Lateral, tampak
fraktur kominutif 1/3 distal middle tibia sinistra dan fraktur kominutif 1/3
middle fibula sinistra. Pada foto pedis sinistra AP/ Oblique close fraktur
base metatarsal IV sinistra
VIII. DIAGNOSIS
Open Fraktur 1/3 distal tibia sinistra grade II
Open Fraktur 1/3 distal fibula sinistra grade II
Closed fraktur base metatarsal IV

IX.

PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Analgesik

Antibiotik

Tetanus Toxoid

Rawat Luka

Imobilisasi dengan Apply long leg back slab

Rencana ORIF

DISKUSI:
FRAKTUR FEMUR
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA
I.

PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari
adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang
terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.
Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit
terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati
terhadap kontaminasi dan infeksi.1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,
pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau
tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan
mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu
benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.1,2,3
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis
Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249
kasus atau 14,7% nya mengalami fraktur femur.1
Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur yang paling banyak dari
fraktur tulang panjang. Populasi rata-rata menunjukkan bahwa sekitar 26
tibia diafisis mengalami fraktur per 100.000 populasi per tahun.2
Fraktur Metatarsal merupak fraktur yang umum terjadi. Biasanya
karena benda berat jatuh kekaki atau karena twisting injury. Meskipun
insidensi sebenarnnya fraktur metakarpal masih belum diketahui, banyak
berbagai dokter yang sudah mengobati cedera tersebut.2,3

II.

ANATOMI
Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk
segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan
7

dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior,

lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen
anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot
dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior fleksi
bagian plantar kaki.3,5,6
Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai
bawah. Ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi
dibawah dari malleolus lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan
merupakan bagian dari penopang berat tubuh, tetapi ini merupakan bagian
dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian proksimal, corpus dan
distal. 7
Suplai darah
Arteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang
memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus
soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia
terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabangcabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang
beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.3
Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena
perjalanannya yang melalui sebuah celah padah mebran interosseus.3
Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran
melalui korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting.
Hal ini menkankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum
selama fiksasi.3
Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada
bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat
dengan permukaan

kulit.

Hal ini menyebabkan

nervus peroneus

komunisrentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula. 3

Gambar 5. Tibia dan Fibula5

(a)

(b)

(a)

(b)

Gambar 6. Kompartemen dari tungkai bawah

(a)

Anterior compartment; (b) Lateral compartment; (c) Superficial posterior compartment;

(d) Deep posterior compartment. 6

III.

MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

Fraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang
maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,8,9)
1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaan
Pada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan
yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung.
Langsung
o Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor
Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted,

displaced fractures.
Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.

o Penetrasi: luka tembakan

Pola luka bervariasi.

10

Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat

menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan
jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi
(kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata

tembak dan senjata mematikan lainnya).

o Bending: three- or four-point (ski boot injuries)
Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat
timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan

butterfly.
Timbulnya crush injury.
Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan

dengan kerekatan janringan disekitarnya.

Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus

diperhatikan
o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian
lateral tungkai bawah.

Tidak langsung
o

Mekanisme terpelintir

Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah

merupakan penyebab utama.

Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang

memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan
jaringan sekitar.

Fracture Stres

Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering

timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis,
ditandai dengan bagian sklerotik pada kortexpostero
medial.

11

Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3

tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang
berlebihan.

Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu.

2. Fraktur karena stres berulang:

Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung
berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota
militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan
deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang,
gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai
dengan hukum Wolffs. Ketika terpajan oleh stress serta proses deformasi
yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada
penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan
fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam
pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan
penggantian tulang baru.
3. Fraktur Patologi:
Fraktur dapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah
akibat

perubahan

pada

strukturnya

(contohnya

pada

osteoporosis,

osteogenesis imperfekta atau Pagets disease) atau sebuah lesi litik

(contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

12

Gambar 7. Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab:
(a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga butterfly
(tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang)
seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan
transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung. 1

Penyebab dari fraktur femur bisa karena:10

-

High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari

ketinggian atau tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak

menyebabkan fraktur pada femur

Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus
patologik atau tulang yang mengalami osteoporosis
Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki

melekat erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur,
fraktur transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma
angulasi.
IV.

KLASIFIKASI MULLER
Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan
berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam
penelitian

dan

tatalaksana.

Sebuah

klasifikasi

alfanumerik

yang

dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan
direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007).
Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan
reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.1

13

Gambar 9 Klasifikasi Muller (a) Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmenproximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempat dari
ukuran terlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun
kompleks. (e,f,g) fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular,
partial artikular dari articular lengkap.1

VI.

TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 10 (5) Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula6

Klasifikasi Gustilo dan Anderson untuk fraktur terbuka1,2,3

Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok :
1. Grade I :
Fraktur terbuka dengan luka kulit kurang dari 1 cm dan bersih kerusakan
jaringan minimal, frakturnya simple atau oblique dan sedikit kominutif .
2. Grade II :

14

Fraktur terbuka dengan luka robek lebih dari 1 cm, tanpa ada kerusakan
jaringan lunak, flap kontusio avulsi yang luas serta fraktur kominutif sedang
dan kontaminasi sedang .
3. Grade III :
Fraktur terbuka segmental atau kerusakan jaringan lunak yang luas atau
amputasi traumatic,derajad kontaminasi yang berat dan trauma dengan
kecepatan tinggi .
Fraktur grade III dibagi menjadi tiga yaitu :
Grade IIIa :
Fraktur segmental atau sangat kominutif penutupan tulang dengan jaringa
lunak cukup adekuat.
Grade IIIb :
Trauma sangat berat atau kehilangan jaringan lunak yang cukup luas ,
terkelupasnya daerah periosteum dan tulang tampak terbuka , serta adanya
kontaminasi yang cukup berat.
Grade IIIc :
Fraktur dengan kerusakan pembuluh darah.
VII. DIAGNOSIS
Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan
pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga
mengalami fraktur tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan,
waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat
penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau
rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat
signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah
fraktur.
15

Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang

berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat
penting untuk menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada
tungkai bawah termasuk panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan
harus hati-hati pada associated injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya
ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang berhubungan dengan hematom
dari jaringan lunak.2 Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting
dilakukan. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba
untuk dievaluasi dan kita laporkan hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka
vascular biasanya mengalami gangguan. Nervus peroneal comunis dan
tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. 3

IX.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Radiologi (Foto x-ray) yang harus dilakukan pada fraktur
femur adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan lutut harus
nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP.3
Pemeriksaan radiologi pada fraktur tibia dan fibula harus mencakup
semua tibia (posisi anteroposterior [AP] dan lateral) dengan visualisasi sendi
pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat membantu untuk
melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus mencakup
lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana preoperatif.3
Seorang ahli bedah sebaiknya melihat ciri- ciri foto radiologi AP dan lateral
seperti berikut: 3
-

Lokasi dan morfologi fraktur harus ditentukan.

Adanya garis fraktur sekunder: garis ini dapat berubah selama operasi.
Adanya fraktur komunitive: hal ini menandakan cedera- energi tinggi.
Jarak fragmen tulang yang telah berubah dari lokasi normalnya:
pergeseran fragmen yang luas menunjukkan bahwa jaringan lunak

yang terikat telah rusak dan fragmen mungkin avaskular.

Defek osseus: hal ini menunjukkan adanya tulang yang hilang.
Garis fraktur dapat meluas ke proksimal hingga ke lutut atau ke distal

hingga ke pergelangan kaki.

Keadaan tulang: Apakah ada bukti adanya osteopenia, metastasis, atau
fraktur sebelumnya?
16

Osteoarthritis atau adanya artroplasti lutut: hal tersebut dapat

mengubah metode pengobatan yang dipilih oleh ahli bedah.

Gas dalam jaringan: hal ini biasanya akibat sekunder dari fraktur
terbuka tetapi juga dapat menandakan adanya gas gangren,
necrotizing fasciitis, atau infeksi anaerob lainnya.

Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingat rule of twos: 1
-

Two views - Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya
dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi

(anteroposterior dan lateral) yang harus diambil.

Two joints Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat
fraktur dan mengalami angulasi. Angulasi tidak mungkin terjadi
kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya,

sendi atas dan bawah fraktur harus diambil pada film x-ray.
Two limbs - Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat
membingungkan dengan diagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas

yang tidak terluka diperlukan untuk perbandingan.

Two injuries cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada
lebih dari satu level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting

dilakukan foto x-ray pelvis dan spine.

Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi
segera setelah cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua
minggu kemudian dapat menunjukkan adanya lesi. Contoh umum
adalah undisplaced fraktur ujung distal klavikula, scaphoid, neck
femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan cedera fiseal
yang tidak berpindah dimanapun terjadi.
Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI)

biasanya tidak diperlukan. Technetium scan tulang dan MRI dapat berguna
dalam mendiagnosis stress fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada
foto polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cedera arteri.3
X.

PENATALAKSANAAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah
awal dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode

17

Thomas-type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan

antibiotik dan analgetik intravena.1

Fraktur Tibia Fibula

Non-operative 3
Reduksi fraktur diikut dengan pengaplikasian long leg cast dengan
pemberian beban secara progresif dapat digunakan untuk mengisolasi dan
menutup fraktur berenergi rendah dengan pergeseran dan pola kominutive
yang minimal.
Cast pada lutut dengan sudut fleksi 0-5 untuk memperbolehkan beban
ditopang secepat mungkin oleh pasien dengan percepatan untuk pemberian
beban secara penuh pada minggu kedua dan keempat.
Setelah empat sampai enam minggu, long leg cast dapat diganti dengan
patella-bearing cast atau fraktur brace.
Kesuksesan union mencapai 97%, namun pemberian beban yang terlambat
dapat menyebabkan penyetuan tulang terlambat atau malunion.
Reduksi fraktur yang dapat diterima

Direkomendasikan angulasi varus/valgus < 5

Direkomendasikan angulasi anterior/posterior < 10 (disarankan < 5)

Direkomendasikan deformitas rotasional < 10 dengan eksternal rotasi

dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan internal rotasi.

Pemendekan < 1 cm; 5 mm distraksi dapat menunda penyembuhan antara

8-12 bulan.

Direkomendasikan jika kontak lebih dari 50%.

Diperkirakan, spina iliaca anteroposterior, bagian tengah dari patella dan

dasar dari jari kedua dalam satu garis.

Waktu untuk Union

Waktu rata-rata adalah 164 minggu. Hal ini bervariasi tergantung pada
pola fraktur dan kerusakan jaringan.

18

Union yang terlambat didefinisikan > 20 minggu.

Fraktur Stres Tibia

Pengobatan terdiri dari penghentian aktivitas yang beresiko.

Sebuah short leg cast mungkin diperlukan, dengan ambulation partialweight-bearing.

Fraktur Corpus Fibula

Pengobatan terdiri dari weight bearing yang ditoleransi.

Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, imobilisasi dalam waktu

singkat dapat digunakan Nonunion: Timbul saat secara klinis baik secara
klinis dan radiologi, memperlihatkan tanda-tanda potensi untuk union
hilang, termasuk lesi sklerotik dan celah yang tidak berubah dalam
beberapa minggu. Nonunion juga didefinisikan sebagai penyembuhan
yang tidak terjadi dalam 9 bulan setelah fraktur.

untuk meminimalkan rasa sakit.

Nonunion jarang terjadi karena lampiran otot yang luas.

Pengobatan Operatif 3
Intramedullary (IM) Nailing

IM nailing memiliki keuntungan dalam menjaga suplai darah periosteal

dan membatasi kerusakan jaringan lunak. Selain itu, keuntungan
biomekaniknya adalah dapat mengontrol alignment, translasi dan
rotasi. Oleh karena itu direkomendasikan pada sebagian besar pola
fraktur.

Locked versus unlocked nail

o

Locked nail: Alat ini memberikan kontrol rotasi; efektif dalam

mencegah pemendekan pada fraktur comminutive dan pada
orang-orang

dengan

kehilangan

tulang

yang

signifikan.

19

Interlocking screws dapat dibuka pada lain waktu untuk

dinamisasi lokasi fraktur, jika diperlukan, untuk penyembuhan.
o

Nonlocked nail: Alat ini memungkinkan impaksi pada lokasi

fraktur dengan weight bearing, tetapi sulit untuk mengontrol
rotasi. Nonlocked nail jarang digunakan.

Reamed versus unreamed nail

o

Reamed nail: Hal ini diindikasikan untuk kebanyakan fraktur

tertutup dan terbuka. Hal ini memungkinkan IM splint yang
sangat baik pada fraktur dan penggunaan diameter yang lebih
besar, nail yang lebih kuat.

Unreamed nail: Hal ini dirancang untuk menjaga suplai darah IM

pada fraktur terbuka di mana suplai periosteal telah hancur. Saat
ini disediakan untuk fraktur terbuka dengan derajat tinggi;
kerugiannya adalah bahwa alat ini secara signifikan lebih lemah
dari reamed nail yang lebih besar dan memiliki risiko yang lebih
tinggi terjadinya implant fatigue failure.

Flexible Nails (Enders, Rush Rods)

Beberapa pin IM yang menggunakan tenaga pegas untuk menahan

angulasi dan rotasi, dengan kerusakan minimal pada sirkulasi medula.

Alat ini jarang digunakan di Amerika Serikat karena dominasi pola fraktur
yang tidak stabil dan sukses dengan interlocking nails.

Hal ini direkomendasikan hanya pada anak-anak atau remaja dengan

physes terbuka.

Fiksasi Eksternal

Terutama digunakan pada fraktur terbuka yang parah, juga dapat

digunakan pada fraktur tertutup dengan komplikasi, seperti sindrom
kompartemen, adanya cedera kepala bersamaan, atau luka bakar.

Popularitasnya di Amerika Serikat telah berkurang dengan meningkatnya

penggunaan reamed nails untuk sebagian besar fraktur terbuka.

20

Tingkat union: Hingga 90%, dengan rata-rata 3,6 bulan untuk union.

Insiden infeksi saluran pin adalah 10% -15%.

Plates and Screws

Biasanya dilakukan pada fraktur yang meluas ke metafisis atau epifisis.

Tingkat keberhasilan yang dilaporkan adalah 97%.

Tingkat komplikasi infeksi, kerusakan luka, dan malunion atau nonunion

meningkat pada pola cedera-energi yang tinggi.

Fraktur Proksimal Tibia

Fraktur ini mencapai sekitar 7% dari semua fraktur diafisis tibia.

Patah tulang ini terkenal sulit untuk nailing, sering terjadi malaligned,
deformitas tersering adalah valgus dan angulasi apeks apeks.

Nailing membutuhkan penggunaan teknik khusus seperti blocking screws.

Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkutaneus sering digunakan

akhir-akhir ini.

Fraktur Distal Tibia

Resiko malalignment ada dengan menggunakan IM nail.

Dengan IM nailing, fibula plating atau penggunaan blocking screws sekrup

dapat membantu untuk mencegah malalignment.

Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkuteneus sering digunakan

akhir-akhir ini.

Fraktur Tibia dengan Fibula yang utuh

Jika fraktur tibia yang tidak mengalami pergeseran, pengobatan terdiri dari
long leg cast dengan early weight bearing. Observasi yang cermat
diindikasikan untuk mengenali kecenderungan terjadinya varus.

21

Beberapa penulis merekomendasikan IM nailing walaupun fraktur tibia

tidak mengalami pergeseran.

Sangat beresiko terjadinya varus jika ada malunion, terutama pada pasien
dengan usia > 20 tahun.

Fasciotomy

Adanya bukti terjadinya kompartemen syndrome yang merupakan indikasi

untuk dilakukan fasciotomy pada semua empat otot kompartemen tungkai
bawah (anterior, lateral, superfisial dan deep posterior) melalui satu atau
beberapa teknik insisi. Setelah operasi fiksasi fraktur, pembukaan fasia
tidak boleh reapproximated.

XI.

KOMPLIKASI (3)
Komplikasi yang dapat terjadi ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan
komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli
lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan
infeksi. Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union,
non union, malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6
o
o

Malunion:
Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi anatominya.
Nonunion:
Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka
(terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak

adekuat dan fraktur yang pada awalnya mengalami pergeseran.

o
Dapat terjadi infeksi.
o
Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki.
oNyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum yang
berhubungan dengan IM tibial nailing.
oKerusakan hardware: Kerusakan nail dan locking screw tergantung pada
ukuran nail yang digunakan dan jenis logamnya. Reamed nail yang lebih
besar memiliki cross screw yang lebih besar; insidens kerusakan nail dan
22

screw lebih besar pada undreamed nail yang memanfaatkan locking screw
dengan diameteter- kecil.
oNekrosis akibat suhu dari diafisis tibia dengan reaming merupakan hal
yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat
dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol
tourniquet.
oReflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi
pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight early dan dengan
imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak
yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah
demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal tibia serta pergelangan
kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan stoking kompresi elastis,
weight bearing, blok simpatis, dan orthoses kaki, disertai dengan terapi
fisik yang agresif.
oKompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen
yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi
terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi
setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin
terlewatkan karena tidak terkenanya kompartemen superficial diatasnya,
dan menyebabkan claw toes.
oCedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera
berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka.
Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi
membran interoseus tungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin
memerlukan saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis
rentan terhadap cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur
dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi yang berlebihan dapat
mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan cast/ padding yang tidak
adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia.
o
Dapat terjadi emboli lemak.
oDeformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada tendon
ekstensor atau iskemia dari posterior otot kompartemen.

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of
Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.
2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula.
In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th
Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.
3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 4th Edition.
USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
4. Thompson, John C. Thigh/Hip: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th
Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 250-3, 266-8.
5. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York:
Lippincott William Wilkins. 2009. p. 422-5.
6. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy.
2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
7. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.
8. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer.
2006. 59-60.
9. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.
Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
10. James Beaty, Kaser, R james.Rockwood and Wilkins Fracture in Children 7 th
ed.2010.
11. Nalyagam S. Fracture Hip/Thigh. In: Solomon L. Apleys System of
Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 859-60.

24