Curs 17, Chirurgie OMF An V, Medicina Dentara Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe Chirurgia ortognata este ramura chirurgiei care se ocupa de corectarea deformarilor dentofaciale de dezvoltare sau cele dobindite, in special neconcordanta dintre segmentele dentate ale maxilarelor si scheletul facial asociat. Indicatii chirurgicale: 1. Functionale: a. Tulburari masticatorii b. Limitarea miscarilor mandibulei c. Incompetenta labiala d. Disfunctia ATM €. Tulburari de fonatie £. Tulburari respiratorii inclusiv “sleep apnoea” 8. Debilitati psiho-sociale severe 2. Estetice: a. Estetica scheletala si a partilor moi inacceptabila b. Estetica dentara inacceptabila Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare: 1. Clasa I: Intercuspidarea se realizeaza intre cuspidul mezio-vestibular al molarului unu superior si santul mezio vestibular al molarului unu inferior, raportul fiind neutral, Anomalia este localizata la nivelul zonei frontal 2. Clasa a Il-a: santul mezio-vestibular al molarului unu mandibular este distalizat fata de cuspidul mezio-vestibular al molarului unu 3. Clasa HJ-a: santul mezio-vestibular al motarului unu inferior este situat mezial fata de cuspidul mezio-vestibular al molarului unu superior, raportul fiind mezializat., Protocolul standard privind etapizarca tratamentului anomaliilor dento-maxilare severe Conform datelor recente din literatura de specialitat definit un protocol standard privind conduita diagnostica si terapeutica pentru aceSti pacienti. Aceasta consta in urmatoarele etape: + Stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice chirurgical-ortodontice + Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni); + Tratament chirurgical: + Tratament ortodontic post-chirurgical (12-16luni); + Tratamente asociate. Planificarea chirurgiei ortognate: cheia unei planificari corecte este reprezen diagnostic corect. Pentru a ajunge la el se parcurg mai multe etape: examenul eli cefalometric si examenul fotografic. in cazurile de asimetrie complexa sunt necesare si examene imagistice 3 D (CT, reconstructii 3 D, fotografi 3 D, modele 3 D), in afura de ele este extrem de important de evaluat aspectul pe care il asteapta bolnavul de la interventia chirurgicala precum si evaluarea riscurilor potentiale legate de procedurile chirurgicale,_Examenul clinic: in evaluarea anomalici trebuie sa tinem cont de proponilefetei:etajele fetei si simetria fata de linia mediana. in cvaluarea faciala fronatla trebuies analizate: linia mediana, simetria, actiunea muschilor buzci inferioare si barbiei, relatia dintre dinti si buza inferioara, inaltimea buzei, conturul facial si proportia dintre cap si restul corpului. in evaluarea profilului trebuicse urmarite: = Pozitia in plan antero-posterior a maxilarului = Pozitia in plan antero-posterior a mandibulei - Marimea nasului = Conturul obrajilor - Competenta labiala/ suportul labial - Marimea unghiului mandibular - Partile moi faciale Toate datele obtinute in urma examenului clinic trebuiesc inregistrate pe fise standard. Fotografiile standard digitale (profil, vedere frontala, semi-profil stinga-dreapta) vor fi atasate la fisa clinica. Aceste fotografi (in special profilul) sunt necesare pentru predicatia profilului. Examenul cefalometric: se efectueaza pentru a evalua proportiile scheletulu facial si a le compara pe cele statistic normale cu cele ale pacientului. Analiza standard se bazeaza pe teleradiografii plane in plan sagital si frontal analizate in prezent cu ajutorul unui program de calculator. Programele performante executa examene cefalometrice 3 D care au la baza CT cu reconstructii 3 D. Examenul modelelor de gips: modelele si ocluzia centrica determinata sunt montate pe un articulator ajustabil dupa transferul datelor obtinute cu un arc facial. Modelele vor permite evaluarea ocluziei, a formei arcadelor dentare, a marimii si pozitiei dintilor a pozitiei maxilarelor in raport cu baza craniului. Se folosesc de obicei doua seturi de modele; unul pentru analiza si documentarea situatiei preoperatorii si celalalt pentru a efectua deplasarile segmentelor osoase pe model (simularea chirurgicala). Simularea chirurgicala pe model si confectionarea gutierelor: pe baza examenului clinic si a analizei cefalometrice se stabileste o lista a problemelor de solutionat si se elaboreaza un plan de tratament. Modelele montate in articulator pot fi mutate in pozitiile dorite pentru corectarea anamaliei scheletice. Avind in minte ca tratamentul prevede o colaborare ortodont — chirurg, pozitia dorita care se stabileste pe model trebuie sa aiba acordul ambilor parteneri. Este foarte important ca toate miscarile efectuate pe model sa fie vizibile tridimensional. Se realizeaza folosind linii de referinta plasate pe model inainte de efectuarea deplasarilor. Segmentele osoase deplasate in noile pozitii vor fi fixate cu ceara sau lipici. Simularea chirurgicala poate fi facuta si pe modele stereolitografice insa este extrem de scump. Fabricarea gutierelor: gutierele se confectioneaza din acrilat si sunt folosite intraoperator pentru a pozitiona un segment osos osteotomizat fata de alt segment osos fix inainte de efectuarea imobilizarii interne. in cazul interventiilor bi-maxilare este nevoie de doua gutiere. Prima este folosita dupa ostetotomia primului maxilar ca 0 gutiera intermediara si a doua dupa osteotomia celui de-al doilea maxilar ca gutiera definitiva. Se obisnuieste ca cele doua gutiere saiba culori diferite pentru a nu le confunda. : Predictia profilului: predictia se bazeaza pe examenul clinic, evaluarea fotografiilor si analiza cefalometrica. Radiografiile si pozele se suprapun pe un soft de calculator. Daca osul este deplasat si partile moi il urmeaza in proportie de 1:1 putind fi creata o imagine virtuala a: amenul clinic: in evaluarea anomalici trebuie sa tinem cont de Proportiile fetei: etajele fetei si simetria fata de linia mediana. fn evaluarea faciala fronatla trebuies analizate: linie mediana, simetria, actiunea muschilor buzei inferioare si barbiei, relatia dintre dinti si buza inferioara, inaltimea buzei, conturul facial si proportia dintre cap si restul corpului. in evaluarea profilului trebuies + Povitia in plan antero-posterior a maxilarului + Pozitia in plan antero-posterior a mandibulei + Marimea nasului = Conturul obrajilor + Competenta labiala/ suportul labial = Marimea unghiului mandibular > Partile moi faciale Toate datele obtinute in urma examenului clinic trebuiesc inregistrate pe fise standard, Fotografiile standard digitale (profil, vedere frontala, semi-profil stinga-dreapta) vor fi atasate la fisa clinica. Aceste fotografii (in special profilul) sunt necesare pentru predicatia profilului. Examenul cefalometric: se efectucaza pentru a evalua proportiile scheletulu facial sia le compara pe cele statistic normale cu cele ale pacientului. Analiza standard se bazeaza pe teleradiografii plane in plan sagital si frontal analizate in prezent cu ajutorul unui program de calculator. Programele performante executa examene cefalometrice 3 D care au la baza CT cu reconstructii 3 D. Examenul modelelor de gips: modelele si ocluzia centrica determinata sunt montate pe un articulator ajustabil dupa transferul datelor obtinute cu un arc facial. Modelele vor permite evaluarea ocluzici, a formei arcadelor dentare, a marimii si pozitiei dintilor a pozitiei maxilarelor in raport cu baza craniului. Se folosesc de obicei doua seturi de modele; unul pentru analiza si documentarea situatici preoperatorii si celalalt pentru a efectua deplasarile segmentelor osoase pe model (simularea chirurgicala). Simularea chirurgicala pe model si confectionarea gutierelor: pe baza examenului clinic si a analizei cefalometrice se stabileste o lista a problemelor de solutionat si se elaboreaza un plan de tratament. Modelele montate in articulator pot fi mutate in pozitiile dorite pentru corectarea anamalici scheletice. Avind in minte ca tratamentul prevede o colaborare ortodont — chirurg, pozitia dorita care se stabileste pe model trebuie sa aiba acordul ambilor parteneri. Este foarte important ca toate miscarile efectuate pe model sa fie vizibile tridimensional. Se realizeaza folosind linii de referinta plasate pe model inainte de efectuarea deplasarilor. Segmentele osoase deplasate in noile pozitii vor fi fixate cu ceara sau lipici, Simularea chirurgicala poate fi facuta si pe modele stereolitografice insa este extrem de scump. Fabricarea gutierelor: gutierele se confectioneaza din acrilat si sunt folosite intraoperator pentru a pozitiona un segment osos osteotomizat fata de alt segment osos fix inainte de efectuarea imobilizarii interne. In cazul interventiilor bi-maxilare este nevoie de doua gutiere. Prima este folosita dupa ostetotomia primului maxilar ca o gutiera intermediara si a doua dupa osteotomia celui de-al doilea maxilar ca gutiera definitiva. Se obisnuieste ca cele doua gutiere saiba culori diferite pentru a nu le confunda. Predictia profilului: predictia se bazeaza pe examenul clinic, evaluarea fotografiilor si analiza cefalometrica. Radiografiile si pozele se suprapun pe un soft de calculator. Daca osul este deplasat si partile moi il urmeaza in proportie de 1:1 putind fi creata o imagine virtuala arezultatului chirurgical. Aceste imagini sunt folosite tratament sau alternativele cu pacientul. Tratamentul ortodontic prechirurgical: consta in decom pozitionarea dintilor in functie de baza osoasa si co: Deplasarile dentare ortodontice se fac pe baza ocluzo; schemelor de predictie cefalometrica si chirurgicala, Tratamentul chirurgical: - Planificarea interventiei pe modele de studiu - Realizarea gutierelor de ocluzie pentru a discuta previziunile planului de ipensarea ocluzala in cele trei planuri, rectia arcadelor dentare. preconizate, gramei, analizei pe modele de studiu, Tehnici de corectare chirurgicala a anomaliilor dento-faciale aplicate la mandibula: Osteotomia sagitala bilaterala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont): Linia de osteotomie intereseaza corticala interna a ramului mandibular dinainte-inapoi, intre spina Spix si incizura sigmoida, apoi marginea anterioara a ramului mandibular, in jos si inafara, continuind la nivelul corticalei externe a corpului mandibular, pana in dreptul molarului doi si extinsa pina la bazilara mandibulei. Interventia se practica bilateral. Se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular impreuna cu 0 portiune a ramului, bilateral, de cele doua fragmente proximale, care include marginea posterioara a ramului, condilul mandibular si coronoida. Aceasta va permite repozitionarea libera a fragmentului distal in pozitia vizata: - _ retrudare (anomalii clasa a Ill-a) sau avansare (anomalii clasa a II-a) - prin modificarea angulatiei dintre corpul si ramul mandibular permite corectarea anomaliilor in plan vertical - prin avansarea sau retrudarea asimetrica a corpului mandibular se pot corecta anomalii in plan transversal (asimetrii) Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell-Lettermann): consta in sectionarea verticala a ramului mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, de la incizura sigmoida la marginea bazilara. Fragmentul distal va fi astfel repozitionat liber (retrudat - anomaliile de clasa a Ill-a, sau avansart, pentru cele de clasa a Il-a). Osteotomia ramului mandibular in "L inversat" (Datillo): vizeaza efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene si a uneia verticale retrospingiene a ramului mandibular. Repozitionarea libera a fragmentelor, permite corectarea anomaliilor sagitale de clasa a III-a si respectiv a Il-a. Genioplastia este 0 interventie asociata, practicata simultan cu una dintre interventiile descrise maisus, pentru repozitionarea mentonului. Se practica pe cale orala si consta in practicarea unci linii de osteotomie orizontala a mentonului, cu retrudarea sau avansarca acestuia. Se pot practica la nevoie ostectomii in "V", care sa permita repozitionarea in plan vertical sau transversal a mentonului Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului: Osteotomia tip Le Fort I: linia de osteotomie este asemanatoare liniei de fractura orizontala de maxilar Le Fort 1 deasupra apexurilor dintilor maxilari desprinzind intregu! bloc maxilar si putindu-l deplasa conform planificarii preoperatorii in plan antero-posterior avansindu-I sau retrudindu-l, in plan vertical “impactindu-I” sau “dezimpactindu-I” sau in plan transversal pentru corectarea asimetriilor. Prognatismul mandibular: este caracterizat printr-o crestere excesiva a mandibulei de obicei in plan sagital. Fata pacientului are un aspect caracteristic avind o barbie procminenta si un profil concav. La examenul clinic frontal, pacientul prezinta un etaj inferior marit cu o dezvoltare evidenta a mandibulei. in cazurile severe apare incompetenta labiala, treapta labiala inversa, ocluzia frontala inversa face ca incisivii sa nu poata furniza un suport adecvat atit pentru buza inferioara cit si pentru cea superioara. Latimea nasului (aripile alare) poate fi normala sau ingustata. Un etaj inferior proeminent este mai evident din profil pacientul tinind capul in pozitie naturala, Excesul mandibular este accentuat de scaderea inaltimii faciale anterioare datorate pierderii dintilor posteriori sau datorita unui spatiu liber excesiv de mare. in astfel de cazuri relatiile dentare anormale permit mandibulei sa aiba o ocluzie adinca. Barbia proeminenta face ca etajul mijlociu sa para hipoplazic. Santul labio-mentonier este sters si se poate observa si un unghi nazo-labial ascutit. Unghiul goniac este obtuz (140° - 150°) si planul mandibular este alungit. Ocluzia este anormala avind relatii de clasa a Ill-a si un overjet in zona incisiva. in plan vertical, in zona frontului se poate observa fie o ocluzie deschisa fie o ocluzie adinca inversa. Teleradiografia arata ralatia ocluzala clasa a Ill-a fata de maxilar si diferenta SNA — SNB este mai mica de 2°; unghiul S.Gn. este mai mic de 65° iar unghiul profilului facial este mai mic de 180°. Diagnostic diferential: se face cu: = prognatismul mandibular functional = retrognatismul maxilarului - _ prognatia alveolara inferioara = progenia (hipertrofia mentonului ocluzia fiind normala) Tratament: trebuie sa refaca fizionomia, fonatia si nu trebuie sa deterioreze statusul dento- periodontal si integritatea ATM-ului. Tehnici executate pe ramul ascendent: - indicatit: © prognatism moderat cu inocluzie de 6-8 mm © pseudoprognatism (retrognatie de maxilar) eind corpul si ramul mandibular este egal insa ramul este lat = contra-indicatii (© prognatism asociat cu ocluzie deschisa © ramul ascendent este scurt si corpul alungit © ramul ascendent ingust© prognatism sever (peste 10 mm) © prognatism asociat cu progenie Dintre tehnicile practicate pe ramul ascendent se numara: osteotomia agit (Obwegeser-DalPont), osteotomia verticala a ramului mandibular osteotomia ramului mandibular in "L inversat" (Datillo). Jala bilaterala (Caldwell-Lettermann), Anomaliile de clasa a Il-a Angle (J) retrognatism mandibular, (2) prognatism maxilar (3) asocierea intre acestea. in anomaliile dento-maxilare de clasa a Il-a, profitul facial este accentuat convex, de cele maj multe ori datorindu-se hipoplaziei mandibulei, care poate ajunge pina la aspectul clinic de “profil de pasare". Pacientul are aspect “adenoidian” cu nas pensat, obrajii scobiti, ochii in protruzie, buza superioara scurta, Pe baza analizei cefalometrice de profil, se stabileste diagnosticul de anomalie scheletala, cel mai adesea pe baza metodei Steiner, bazata pe masurarea unghiurilor SNA si SNB: + SNA marit semnifica un prognatism maxilar; + SNB micsorat semnifica un retrognatism mandibular + SNA marit si SNB micsorat semnifica 0 anomalie asociata, cu retrognatism mandibular si prognatism maxilar. Obiectivele tratamentului ortodontic pre-operator; sunt legate in principal legate de corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentara si corectarea bascularilor dentare, De asemenea, este necesara crearea spatiului pentru eventuale osteotomii segmentare la maxilar, si realizarea compatibilitatii ocluzale a arcadelor in vederea obtinerii unei ocluzii cit mal stabile imediat dupa interventia chirurgicala. Tratamentul chirurgical: in cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa a Il-a, tratamentul vizeaza: + avansarea mandibulei retrognate; + retrudarea maxilarului prognat; + asocierea dintre acestea. Interventia chirugicala are ca obiectiv refacerea functionala a ocluziei cu asigurarea raporturilor ocluzale de clasa I si a raporturilor normale intre bazele osoase, cu refacerea fizionomiei. Interventiile chirurgicale folosite pentru avansarea mandibulei sunt similare cu cele pentru retrudarea ei. Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile in plan vertical Anomalii in plan vertical prin deficit maxilar (short face syndrome): se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a II1-a. Clinie se caracterizeaza prin urmatoarele: etajul inferior al fetei micsorat (masurat in ocluzie), buza superioara pare scurtata, unghiul naso-labial este ascutit, iar mentonul pare ca este proeminent. La acesti pacienti, in repaus, linia incisivilor superiori este situata cu eftiva milimetri mai sus de linia buzei superioare. Trebuic mentionat ca in repaus, buza superioara are aspect normal, unghiul naso-labial este normal, iar mentonul pare de asemenca normal, datorita rotatiei inferioare si posterioare a mandibulei.Caracteristica pentru acesti pacienti este marirea semnificativa a spatiului de fiziologica (“freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul chirurgical urmareste pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta se asociaza cel mai adesea cu avansarea maxilarului, Pentru corectarea deficitului sagital. Anomalii in plan vertical prin exces maxilar (long face): se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a Il-a, Interventia chirurgicala vizeaza pozitionarea superioara a maxilarului “impactare” cu sau fara retrudarea acestuia in functie de situatia clinic: Anomalii in plan vertical prin tulburari de crestere a mandibulei :anomalii de clasa a-lII-a cu ocluzie deschisa inocluzie Anteroposterior, mandibula prezinta un exces de crestere, cu un exces de crestere Posterioara, care determina ocluzia deschisa anterioara, printr-o rotatie in jos si inapoi a mandibulei si care mascheaza magnitudinea reala a excesului mandibular. Uneori se asociaza un Fetrognatism maxilar cu ingustare in plan transversal, rezultand o ocluzie incrucisata posterioara. Tratamentul complex consta in decompensarea ortodontica prechirurgicala si interventii de chirurgie ortognata bimaxilara. Inaceste cazuri se indica osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite pe linga retrudare si rotatia in sens cranial a mandibulei. La aceasta se asociaza interventia maxilara de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea intregului maxilar, si eventual asocierea cu osteotomia segmentara, care sa permita impactarea independenta a fragmentelor maxilare. Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile in plan transversal Compresia de maxilar: in cele mai multe cazuri, tratamentul este ortodontic si se realizeaza in etapa ortodontica pre- chirurgicala, care vizeaza dilatarea maxilarului cu dispozitive disjunctoare. Pentru formele scheletale severe, este necesara dilatarca maxilara prin asocierea dispozitivulu ortodontic cu interventia chirurgicala. Se va practica o interventie de tip Le Fort 1, la care se va asocia 0 osteotomie sagitala de maxilar. O alta posibilitate de tratament chirurgical este realizarea unei osteotomii Le Fort I segmentare, cu separarea maxilarului in trei fragment premaxila si doua fragmente posterioare. Cele trei fragmente se pot repozitiona astfel conform planiticarii chirurgicale, obtinandu-se astfel un maxilar cu o conformttic anatomica normala Asimetrii in plan transversal: ; / / ‘Asimetriile severe in plan transversal, asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dentomaxilara, se corecteaza chirurgical prin aceleasi procedce chirurgicale pentru maxilar sawsi mandibula, cu avansarea sau respectiv retrudarca inegala a fragmentului de parte si de cealalta, respectand cu Strictete linia mediana. Acest fapt va permite o corectare a asimetriilor transversale. Suplimentar, se pot realiza osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare, in vederea obtinerii unui contur ‘osos optim la acest nivel.