CAPITULO_IX MODELOS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACION PARA FARMACODEPENDIENTE Y ALCOHOLICOACTITUD MOTIVACIONAL RESPECTO AL TRATAMIENTO 1. NOMOTIVADOS.-. Los que rebiisan o evaden el tratamiento. PSEUDOMOTIVADOS.- Aparentan interés pa a su tratamiento por presiér familiar, entretanto encubren su rechazoa la ayuda terapéutica 3. AMBIVALENTES.-. Se muestran dubitativos en el proceso terapéutico 4. MOTIVADOS.- Los que mediante su colaboracién evidencian deseos de rehabilitarse TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA PERSONAS FARMACODEPENDIENTES 1, MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DEPENDENCIAS Inicialmente las dependencias eran consideradas como desviaciones de las conductas de las personas, estas explicaciones se basaban en una premisa moral, Posteriormente, en los afios ochenta, hicieron su artibo los modelos biolégicos. En contraposicidn a éstos se han planteado una serie de otros modelos explicativos como los modelos: cognitivos, conductuales, deaprendizaje y sociales, entre otros, E1 modelo moral considera que cl individuo es victima de debitidades personales, probablemente originadas por una educacién deficiente, debilidad valérica 0 simplemente debilidad del espiritu Este modelo es el fundamento de muchas de las intervenciones terapéuticas desarrolladas por diversos grupos religiosos, donde se espera que el drogodependiente reoriente su vida reeducéndolo en nucvos valores. EI modelo biolégico considera que el individuo es vietima de una enfermedad que se origina como consecuencia de la accién de un quimico en el cerebro. Este produce una dependencia fisica que es facilitada por una predisposicién genérica también considera que probables alteraciones en la quimica cerebral, que se manifestarian como cuadros elinicos Hevarian al paciente a automedicarse drogas psicottépicas en un intento por mejorar. En este modelo las intervenciones terapéutica van orientadas al uso adecuado de ——— Ssmedicamentos que permitan contrarrestar esta dependencia fisica 0 el uso de éstos para ‘mejorar la psicopatologia de base. Los dos modelos anteriores consideran al dependiente como und victica de su debilidad biolégica o de sudebilidad moral Los modelos basados en explicaciones cognitive conductuales y los modelos de la teoria del aprendizaje consideran que las dependencias se originan como consecuencia de la relacién que el individuo establece con la droga y con el medio. Es importante para ceste enfoque la capacidad de reforzamiento de la sustancia como factor causal de la repeticién de la conducta, siendo los procesos de condicionamiento clisico y operante, los fenémenos que explican finalmente ésta. Dentro de este mismo grupo se incluyen los modelos de aprendizaje social. Bajo esta perspectiva de intervenciones terapéuticas estin orientadas a identificar en el paciente las conductas que facilitan o perpetiian el consumo y de esta forma diseftar herramientas que le permitan hacer frente a las situaciones de riesgo. Por tiltimo se debe considerar e! modelo social, que plantea la dependencia como una altemativa de estilo de vida al que la persona puede optar para enfrentar mejor las situaciones cotidianas. Fs decir, la dependencia es un modo particular de ver el mundo y enfrentarse a él. En los modelos recién mencionados se considera a la persona como un sujeto activo y responsablede su conducta y de su cambio. Dentro de la oferta de servicios de tratamiento pata drogodependientes hay programas que son manejados por religiosos, por ex - adictos, por médicos, tratamientos no medicalizados y en fin, todo un abanico de modalidades. También hay tratamientos cuyas estrategias terapéuticas utilizan diferentes modalidades de intervencién e involucran a diversos miembros de los equipos de adicciones y salud mental; psiquiatras, psicdlogos, asistentes sociales, operadores de comunidades terapéuticas, dandole a los tratamientos gran diversidad y flexibilidad en sus estrategias de intervencién, Por iltimo existen dos formas de brindar los servicios: la modalidad ambulatoria y la de internamiento. Esta iltima, mas frecuente utilizada por las comunidades terapéuticas y por los modelos médicos de intervencién, considera a! individuo dependiente como una persona incapaz de estar en su medio y por lo tanto le brinda la oportunidad de estar bajo la tutela de alguien. Hay formas de internamiento de corta estancia, que tienen como fin O—-$ rrr rn corofrecer apoyo al paciente y su familia durante el periodo més critico. Los tratamientos ambulatorios ofrecen un espacio de intervencién que incluye la casa y el trabajo del paciente, lugares que ellos tienen que aprender a manejar, La permanencia en esta modalidad fluctiia desde algunas horas a programas de medio dia o de hospitalizacién parcial (hospital de dia. ‘Sc expondran algunos de los principios generales en los que se sustentan los tratamientos ambulatorios, dando especial énfasis en los elementos minimos que deben conformarlos. 2, TRATAMI Se entiende por tratamiento ambulatorio aquellas intervenciones en las cuales los ‘0 AMBULATORIOS pacientes permanecen temporalmente en las unidades de tratamiento, dedicando el resto del tiempo a actividades en sus trabajos 0 en sus casas. Existen modalidades donde las intervenciones se extienden por varias horas al dia (modalidades matinales 0 vvespertinas), y otras donde las personas permanecen hasta doce horas en el tratamiento y que se conocen como hospitalizacion de dia. Otras intervenciones estan disefiadas para que {os pacientes asistan solamente unas horas al dia o a la semana, por lo tanto les permiten permanecer més tiempo en sus casas y oficios,o iniciarla busqueda de trabajo 0 de estudio Dadas las caracteristicas de las intervenciones ambulatorias éstas son de bajo costo y de facil acceso, ya que las personas no se ven obligadas a internaciones prolongadas ni a interrumpir sus trabajo 0 estudios, Adema el paciente esté en permanente interaccion con cl medio y su familia (si la hubiere), caracteristicas que hacen de las intervenciones ambulatorias un espacio que incluye no sélo las estrategias de tratamiento propiamente tal, sino que también debe dar respuesta a las contingencias que se originan de las relaciones que el paciente estable e con su medio y su familia, Desde esta perspectiva el tratamiento ambulatorio facilita que el individuo aprenda habilidades para desempeniarse nel mundo, en la medida que éste permanece en él Se deseribira un modelo de tratamiento ambulatorio como una alternativa a optar, Este ‘modelo se disefié con una duracién de doce meses, aproxi en Tos cuales los primeros seis meses son de actividades fundamentalmente terapéuticas, y los siguientes seis meses son de control y de consolidacién de los grupos de autoayuda, Actualmente se lleva a cabo este trabajo en la Unidad de Dependencia de la Municipatidad de Santiago ycen gran parte esté basado en el libro editado por esta unidad. La modalidad de tratamiento implementada tiene como caracteristica ser voluntaria, ambulatoria y muldisciplinaria, lo que tiene como ventajas el manejo del problema adictivo en el contexto donde éste se origina y se mantiene. Esto facilita que el paciente conserve sus relaciones familiares y sociales, permite que la labor de insercién social sea hecha durante todo el proceso terapéutico y no solamente al final de éste y ademis, permite intervenir en las diferentes éreas probleméticas de la persona. Un programa ambulatorio debe permitir que el paciente y su familia superen los problemas asociados con el consumo de drogas. Para cumplir con esta finalidad las cestrategias de tratamiento deben prestar asistencia social, atencién médica psiquiétrica, intervenciones de psicoterapia individual y de familia, estrategias de control de consumo yde trabajo grupal. Las etapas que conforman un programa de tratamiento ambulatorio son las siguientes >» Recepeién del pacientey sus acompafiantes > Fase de evaluacién, hecha por asistente social, médico psiquiatra (aspectos psiquidtricos y toxicolégicos), terapeuta familiar y de pareja y psicoterapeuta individual. » — Reunién clinica (evaluacién de ingresos, disefio de tratamientos para cada paciente, evaluacién de pacientes en proceso y abandonos, estrategias de seguimiento). > Gmupodeacogida > Gruposde familias, > Grupo deautoayuda > Desintoxicacién ambulatoria > Estrategias de prevencién de recaidas > Fasesde control yseguimiento 21, — Recepeién del Paciente Esta es la etapa de informacién y primer contacto con el paciente. Sirve como fase de seleccién, actuando como un primer filtro,+ Se entrega al paciente Ja informacién precisa sobre las caracteristicas y objetivos del programa indicando, ademés. los criterios de ingreso al tratamiento. > Sctoman datos y antecedentes que proporciona el paciente > En los casos que corresponda se deriva al paciente a otras unidades de desintoxicacién hospitalarias o a otras instituciones > Sehaceelencuadre terapéutico, 2.2. PROCESO DE EVALUACION Se debe conocer al paciente desde diferentes puntos de vista, esto permite que las acciones terapéuticas den respuesta a las necesidades particulares de cada individuo y no scan solamente un proceso estereotipado de intervencién, Cada uno de los profes onales realiza una evaluacién y desde su perspectiva propon intervencién especifica para cada paciente o familia 2.2.1. Evaluacién por Asistente Social Laevaluacién social que se efectia en la entrevista de ingreso tiene por finalidad: ~ — Conocerlasituacién socioeconémica de la persona _Indagar los factores de riesgo social (cesantia, problemas legales, indigencia, ete.) que presenta la persona para intervenir en forma oportuna _ Valorarlaexistenciade soporte social Conocer la motivacién que tiene respecto del tratamiento. ~ _Evaluar por medio del instrumento A.S.1. (Indice de severidad de adiccién) 2. Evaluacién del Médico Psiquiatra Lacvaluacién cumple con los siguientes objetivos: = Establecer el encuadre terapéutico, = Recopilar la historia clinica y toxicoligica del paciente, = Realizar la evaluacion psiquidtrica = Dar las indicaciones iniciales en cuanto a las medidas terapéuticas para el periodo de desintoxi in ambulatoria,= Diagndsticoy manejo de las patologias duales x Darindicaciones sobre e! manejo del programa de orinas limpias = —_Evaluarel manejo psicofarmacolégico Encuadre terapéutico: Se entiende por encuadre terapéutico al conjunto de normas y obligaciones que se establecen entre el paciente y el terapeuta (y la familia sila hubiere) Este debe incluir las caracteristicas del tratamiento en cuanto a su desarrollo y a los prineipios conceptuales. La funcién del terapeuta es poner al servicio del paciente su destreza y sus conocimientos de forma de facilitar el cambio en él. Por su parte, el paciente se compromete a cumplir las exigencias del tratamiento y a poner todas sus capacidades en funcién de la obtencién del cambio por él propuesto Evaluacién psiquistrica: Se pretende precisar en el paciente la situaci6n de salud mental que presenta en el momento dela consulta. En la entrevista inicial se evalia sa persona presenta un sindrome de abstinencia y si hay sobreagregado a éste algiin otro cuadro clinico, Este punto es de crucial importancia a la hora de hacer los diagndsticos diferenciale: . pues, con frecuencia, se diagnostica como depresién, por ejemplo, al conjunto de sintomas caracteristicos del sindrome de abstinencia de algunas droges estimulantes, Por esta razén, los diagndsticos de patologias sobreagregadas (otros sindromes psiquidtricos) deben dejarse, ao menos, para después de la cuarta semana de cevolucion y esperar entre cuatro a seis meses para tener un diagndstico definitivo, Igual comentario se cumple y muy especialmente para los diagnésticos de trastorno de personalidad, que suelen confundirse con las conductas adaptativas propias del pactente dependiente y que son parte de un arsenal conductual adquisido y no de elementos estructurales. Es asi como muchas de estas conductas “sociopéticas” terminan desapareciendo con la abstinencia. En algunas ocasiones se hace necesario el uso de medicamentos para el manejo de algunos de los sintomas de abstinencia, especialmente el insomnio y otros sintomas ansiosos. Las patologias sobreagregadas se manejan de acuerdo al diagnéstico, siendo las patologias ansioso-depresivas las mas frecuentes. El manejo psicofarmacolégico debe considerar Ia alta probabilidad que tienen los o— - TaRWACODEPENDENGW YALCONOLSMOpacientes dependientes de desarrollar adiecién a ciertos medicamentos; también debe tener en cuenta que no todos los desajustes emocionales del periodo de desintoxicacién 0 de mantenimiento son controlabl ‘on medicacion psiquittrica Evaluacién Psicologica Individual La evaluacion clinica levada a cabo por el terapeuta individual tiene como objectives. principales los siguientes enunciados: - _Evaluar si el paciente debe ingresar a tratamiento especifico por Urogas o st debe ser derivado a otro tipo de atencién psicologica > Obtener una caracterizacién desde ef punto de vista de los dinamismos psiquicos del paciente, para delinear los aspectos sobre los cuales intervenir prioritariamente __Evaluarlamotivacion del paciente para iniciar un proceso de tratamiento. - _ Realizar un diagndstico de cuadros clinicos que presente el paciente y stt relaciono no con el consumo. = Obiener elementos que permitan discutir acerea del prondstico y evolucion del eventual tratamiento, 2.2.4. Evaluacién de Familia y Las dependencias no son consideradas como un problema situado sélo en la persona consumidora, se plantean como parte de pautas relacionales que favorecen o posibilitan este tipo particular de conduecta. Laevaluaci6n desde la perspectiva familiar y de pareja, tiene los siguientes objetivos > Conocer de forma general la estructura familiar del paciente (composicion de la familia, tipo de familia, ete.) » —— Reconocer algunos patrones interaccionales que permitan definir la posibilidad de una intervencién familiaren el tratamiento del paciente. > Presentar a la familia la modalidad terapéutica: tiempo aproximado de duracién de la terapia, tiempo de duracién de las sesiones (una hora, una vez ‘la semana), con laasistencia de todos los miembros de ta familia, > Evaluar la disposicién de la familia para participar y colaborar con las reglas anteriormente descritas.2s GRUPODE ACOGIDA Se define como el grupo con el cual el pa iente establece su primer contacto dentro del ttatamiento. En él los pacientes tienen la posibilidad de conocer a compafieros que tan en proceso de ingreso y entrar en contacto con algunos de los miembros del equipo. Los objetivos que se esperan lograren este grupo son: - —_ Disminuirla lita deespera. _ Facilitar al paciente un mayor espacio de conocimiento respecto de las caracteristicas del programa, _ Evaluarlos aspectos motivacionales. + Fortalecerel compromiso con el cambio. _ Facilitar los primeros pasos hacia la abstinencia 24, GRUPOSDE FAMILIAS Como elemento de apoyo ala terapia familiar y la intervencidn en general, se offecea las familias 1a posibilidad de interactuar entre si mediante su asistencia a grupos conformados por las familias de otros pacientes en tratamiento y también a aquellas familias de personas que no han deseado iniciarlo. Los objetivos de los grupos de familias son: > Que las familias tengan un espacio para conocer los problemas de las otras, familias > Conocer cules han sido las estrategias que han facilitado a otras familias el control del problema, > Dara conocer a las familias aspectos gencrales del tema de las drogas. > Facilitarestrategias de grupos de autoayuda. GRUPOS DE AUTOAYUDA Es relevante mencionar la importancia de la existenci de un grupo terapéutico en un programa de tratamiento de drogas. Usualmente las funciones de un grupo de ayuda mutua se centran en facilitar ¢ intercambiar informacién, apoyar emocionalmente a sus ‘miembros, facilitar procesos de autogestién y contribuir al mejoramicnto de la calidad de vida. -—_— — TIRMACODEPENDENEIA VALCOHOUMOSus objetivos son: ~ Ofecer un espacio de encuentro para personas que comparten una determinada adversidad, donde pucdan intercambiar sus experiencias de vida asociadas al consumo de drogas ~ —_ Ofrecerun grupo dispuesto a escuchar y a dar ayuda a otras personas. > Enfatizar la interaccién personal y la asuncién individual de responsabilidades por parte de sus miembros. > Proporcionarayuda material y emocional. > Promoverlos valores a través de los cuales sus miembros puedan reforzar su propia identidad. > Valorar las necesidades del grupo de autoayuda y proponer objetivos entre todos susmiembros, 2.6. DESINTOXICACION AMBULATORIA, Se entiende por desintoxicacién ambulatoria al conjunto de procedimientos que permiten al individuo dependiente cumplir con los siguientes objetivos = ——_Definir estrategias que alivien las manifestaciones del sindrome de abstinencia = Desarrollar intervenciones que permitan actuar principalmente sobre la apetencia y la urgencia . Establecer distancia entre la persona y la droga, © Iniciary continuar la abstinencia. = Prepararal paciente para iniciar un proceso de tratamiento a mediano o largo plazo. 2.7, ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE RECAIDAS Las estrategias de prevencién de recaidas son herramientas que le permiten a los pacientes disminuir la probabilidad de recaer, se deben cumplir los siguientes objetivos: >» Aprendera identificarlas situaciones que clicitan deseos de consumir > Definiry aprender acontrolar las situaciones de riesgo. > Incorporarhabilidades asertivas frente a situaciones de probable riesgo. >» Aprender pautas de afrontamiento ante eventuales consumos. FREDO RB— Conocer estrategias que permitan intervenir una vez que se ha presentado la recaida. cy Programas de Orinas Limpias Son las actividades orientadas a determinar los niveles de metabolitos de droga en orina Se puede realizar por medio de algunas de las pruebas inmunolégicas répidas. Estos programas tienen diferentes objetivos dependiendo de sus caracteristicas, algunos de ellos son + Verificarla veracidad de la abstinencia del paciente. Este objetivo se cumple para los programas donde la confiabilidad del paciente siempre esté en entredicho. ~ Mejorarla adherencia a los programas de tratamiento, al brindar al paciente ‘mayor confianza enellos. + Bvitar las recurrentes inconsistencias de informacin entre los familiares y los pacientes. Es muy frecuente que en el proceso de tratamiento exista desacuerdo entre los pacientes y sus familias, especialmente en lo que corresponde a sintomas o signos de probable consumo. Nuestras consultas son testigos frecuentes de parientes que aseguran que el paciente lleg6 con los ojos “raros” y con conductas como de “volado” y al mismo tiempo el paciente alega inocencia. En la practica, se recomienda realizar dos o tres pruebas a la semana, en dias fijos. La ‘muestra siempre se debe tomaren presencia de un testigo. Para finalizar se diseié a modo de ejemplo, una alternativa de organizacién de las actividades semanales dentro de un programa ambulatorio de tratamiento, sta puede contemplar actividades tres 0 cuatro veces a la semana, de una duracién entre 1a2horas cada una, Medicacién para la Prevencién de Recaidasen Alco Uno de los mayores retos para los alcohélicos en los meses posteriores al cese de su ingesta es la prevencién de las recaidas. En este sentido se disponen de dos tipos de etta estrategias farmacoldgicas, las llamadas drogas sensibilizantes, que hacen de la i sctos de alcohol una condicién aversiva 0 peligrosa y las drogas que reducen los reforzantes del alcohol, que disminuyen la apet cia o la urgencia por el consumo de alcohol (Franzier, y col, 1999). Agentes Sensibilizantes l Alcohol Entre estos destaca en primera instancia el Disulfiram (Antabuse) en el escenario americano y latinoamericano y la Carbamida célcica en Europa y Canada, Ambos agentes inhiben la aldehido deshidrogenasa, enzima que cataliza la oxidacién del accta'aldchido a acetato generando un ineremento sérico del primero y Ia llamada intoxicacién alcohol dissulfiram (JOD). Los sintomas mas frecuentes de la reaccién IOD son: piel rubicunday caliente, especialmente en la parte superior del pecho y la cara, taquicardia, palpitaciones, hipotensién, Pueden aparecer también nduseas, vomitos, sensacion de falta de aire, sudoracién, marcos, visién borrosa y confusién. Aungue el sindrome por lo general dura 30 min. y es autolimitado, ocasionalmente se pueden dar reacciones de riesgo vital resultantes de un colapso cardiovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas, depresién respiratoria, y convulsiones. Es importante advertirles a los pacientes que deben evitar el uso de medicacién con contenidos de alcohol sin prescripcién médica (preparados antisépticos bucales, jarabes para la tos, etc) y algunas comidas condimentadas con alcohol, j P ya que se puede presentar la JOD. El tiempo de mayor riesgo de presentacién de la JOD es de 4 a 7 dias tras la supresién del Disulfiram, aunque se han descrito incluso hasta 2 semanas después de la descontinuacién. Respecto a la Carbamida célcica, los efectos solo duran 24 horas, asociindose a menores efectos secundarios ¢ interaceiones que el Disulfiram (Saitz, R, Malley, S., 1997; Kranzler, H. y col, 1999) En cuanto a la eficacia del Disulfiram y el perfil del paciente para su uso, inicialmente se observaron resultados favorables en algunas muestras a pequefia escala y con frecuet cia no controladas. Sin embargo, a mediados de la década del 80 se realizé un estudio multicéntrico con 605 pacientes alcohdlicos varones veteranos con un seguimientos de | fos, donde se evidencié que una dosis de 250 mg. de Disulfiram no fue mas efectiva que el grupo con placebo, y s6lo un pequeiio grupo en especial de edadmayo y socialmente mas estable fue el que mejor pronéstico tuvo, También fue util en pacientes altamente motivados cuyo efecto era mas bien por el conocimiento de las reacciones adversas y no por su capacidad para disminuir la apetencia o la necesidad de consumo. En el ambito del Instituto, los pacientes alcohélicos mas susceptibles a responder al Disulfiram fueron aquellos que, ademas de estar bastante motivados para su tratamiento, han tenido sintomas o trastomos de ansiedad como ataques de panico ansiedad generalizada, y en quienes ha habido un monitoreo del entomo familiar para su ingesta continua (Larimer, M., y col 1997; Saitz, R., O'Malley, S., 1997) Respecto a los efectos secundarios, se sabe que el Disulfiram no sélo inhiben la aldehido deshidrogenasa, sino también la dopamina fA hidroxilasa, generando reacciones adversas, entre ellas: somnolencia, letargia, neuropatia periférica, hepatotoxicidad © hipertensién. Dado que muchos de los efectos adversos se han correlacionado con la dosis, en Estados Unidos esté ha sido limitada entre 250 y 500 mg/d Las contraindicaciones del Disulfiram se enumeranen al Tabla. TABLA CONTRAINDICAGCIONES DEL USO DEL DISULFIRAM* A) Condiciones que resultan de un incremento del riesgo por la reaccién OD Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonarsevera Insuficiencia Renal Cirrosis con hipertensién portal Aterosclerosis oculta (mayores de 60 ios, diabéticos) nes que pueden exacerbarse por el Disulfiram Psicosis Enfermedad Depresiva Severa rrrTrastorno Convulsivo Idiopatico Neuropatia Periférica C) Otras contraindicaciones del Disulfiram % ——Sindrome Orginico Cerebral: por la limitacion para ‘comprender el riesgo de la TOD. 2% Embarazo: por el riesgo de defectos congénitos, D) Precaucionesante el uso del Disulfiram Uso concurrente de antagonistas 0, adrenérgicos 0 B adrenérgicos. *(Saitz, R, OMalley, S.,1997) Agentes que atentian Ia Apetencia o angustia por el Alcohol El sistema opioide ha sido vinculado con el alcoholismo, particularmente debido a las siguientes consideraciones: de una lado lass vias opiodérgicas se yuxtaponen con las vias | dopaminérgicas y en especial, con los micleos de reforzamiento de las drogas. Se postula que el sistema opioide esté relacionado con la estimulacién asociada a la ingesta etilica, asi como con los estimulos condicionados relacionados con la apetencia por el alcohol, | También se sabe que el sistema opioide modula tanto el placer como las funciones analgésicas y reductoras de la ansiedad mediante 3 clases de opiodes endégenos (endorfinas, encefalinas, y el sistema pro-opiomelanocortina). Ademés, se ha observado tanto en estudios en animales como en seres humanos que el alcohol genera una aumento de las endorfinas plasmaticas, las cuales se postulan contribuyen con la estimulacion de la intoxicacion (Nutt, D., 1999; Sait, R., 1997) Antagonista Opiodes EI Naltrexone, un antagonista opioide, fue aprobado por la FDA en 1994 par su. uso en el tratamiento de la dependencia al alcohol. Originariamente fue desarrollado para el tratamiento de la adiceién a opidceos, y posteriormente se identified su accionar en el terreno del alcoholismo, Dos estudios doble ciego, placebo controlados (n=186) han demostrado la eficacia del Naltrexone, En ambos la dosis usada fue de 50 mg/dia, por espacio de 12 semanas: 31% de los pacientes en placebo permanecieron en abstinencia vs ——54% en Naltrexone. La apetencia por el consumo fue estadisticamente menor en Naltrexone que en el placebo (Volpicelli, J, y col 1992; O'Malley, S.,y col, 1992). De los pacientes que consumieron alcohol estando en el ensayo, los que estaban en Naltrexone tuvieron un descontrol en fa i hallaban en placebo del orden del 95% (Volpicelli,J.,y col 1992), Otro hallazs sta del orden del $0% mientras que aquellos que se a destacar del estudio de O'Malley (n=97) fue que el Naltrexone potencié de manera significativa las diversas aproximaciones psicoterapéuticas y mejor6 las tasas de abstinencia de alcohol, as que oscilaron entre 28 y 61%, correspondicndo esta lltima cifta al grupo de consejeria y Naxtrexone. En cambio, las tases de abstinencia del grupo en placebo fueron significativamente inferiores, fluctuando entre el 19% y el 21%, En cuanto a la eficacia a corto y mediano plazo tras la suspension del medicamento, 66% de los pacientes que habian estado en Naltrexone permanecieron libros de problemas relacionados con el alcohol 6 meses después de la supresion del medicamento, mientras que sélo el 33% de los que habian sido asignados al placebo lograron tal condicién. A su vez, la abstinencia durante el tratamiento activo fue et mejor predictor de la abstinencia a largo plazo, lo que refuerza que la abstinencia es la meta terapéutica mas importante Otros estudios han encontrado también que la observancia al tratamiento con Naltrexone es otra variable a considerar, en virtud que, a mayor observancia mayor tasa de abstinencia (Volpicelli, Jy col 1997). Asi mismo, et Naltrexone ha sido estudiado con grupo placebo en muestras de consumidores sociales, en quienes se observé que disminuye la euforia de la intoxicacién (Swift, R., 1994). Finalmente, el Naltrexone ha sido aplicado en el ambito de la atencion primaria, donde en un estudio abierto, con consejeria ¢ intervenciones 1 2 veces por semana, por espacio de I mes y medio; y se encontré que e! 66% de los pacientes culminaron el estudio y ta gran mayoria reports una disminucién significativa de la ingesta, asociada a una disminucién de la gama glutamiltransferasa (Saitz, R., O'Malley, S., 1997). Contraindicaciones y efectos secundarios EI Naltrexone puede precipitar un sindrome de abstinencia severo en pacientes dependientes a opi | 08, ¥ por lo tanto, son pacientes en los cuales su administracién estacontraindicada. A dosis sustantiva mayores de 50 mg/d, el Naltrexone se ha asociado con hepatotoxicidad dosis dependiente. Como resultado de ello, esta contraindicado en pacientes con insuficiencia hepatica o con hepatitis aguda. Las elevaciones minimas de las transaminasas (menores de 3 ve es) no son una contraindicacién para su uso, sin embargo, valores superiores son indicacién de suspensién de la medicacién, por eso se recomienda realizar determinaciones basales de bilirrubinas y de transaminasas séricas ‘monitorcos mensuales durante los primeros 3 meses y luego trimestralmente (Saitz, R O™Malley, S., 1997). Otros efectos secundarios comunes evaluado durante los estudios multicéntricos (con aproximajdamente 570 pacientes) son las nauseas. Esta manifestacién presenta hasta en un 10% de los casos y coincide con el piso sérico de la sustancia en los primeros 90 min. tras la ingesta, Otros efectos son: cefalea, mareos, nerviosismo, fatiga, insomnio, vomitos, ansiedad y sommolencia; con una frecuencia de presentacion del 2% (Croop. R. yoo! 1997) Interacciones Farmacolégicas Debido a que tanto el Disulfiram como el Naltrexone son hepatotéxicos, su uso combinado no es recomendado. Otra combinacién problematica es con la Tioridazina, cuyo uso puede resultar en Ietargia y somnolencia. La incidencia de efectos adversos con antidepresivos ¢s bajo. El Naltrexone puede precipitar sindromes de abstinencia en personas dependientes a opidiceos, por eso en aquellos pacientes con sindromes dolorosos intensos que requieran de medicacion opidcea se recomienda usar medicamentos cos no esteroidales u otros antdlgicos no opiiceos para su manejo sintématico. Si se desea contrarrestar el efecto bloqueador del Naltrexone se puede aumentar la dosis del opiaceo, sin embargo, ¢s imprescindible disponer de un equipo de resucitacién y personal preparado para un eventual para respiratorio, Sil paciente requiere de un opidceo par una cirugia electiva, el Naltrexone debe ser descontinuado minimo por espacio de 72 horas (Saitz, R., O'Malley, S., 1997). Ladosis recomendada del Naltrexon s de SOmg/d, con rangos que van desde 25 4 150 mgidiarios , pero para evitar problemas secundarios es preferible iniciar con 25 ‘mgd por 2 dias y luego incrementar a 50 mg/d, La adherencia al tratamiento es mayor si se administra de manera regular por las mafianas, en el desayuno (Swift, R., 1997).Otros Antagonistas Opiodes Mason y col en 1994 evaluaron el Nalmefene, un antagonista opiode relativamente nuevo, que ofrece var S ventajas farmacologicas sobre el Naltrexone menor hepatotoxicidad, vida media més larga y mayor afinidad por los receptores opiodes. En un estudio de 12 semanas, placebo controlado, se compararon dosis de 10 mg/dia 40 mg/dia de Nalmefene, demostréndose que la dosis mayor era més efectiva para reducir las recaidas ¢ incrementar el niimero de dias de abstinencia que la dosis de 10mg y que el placebo (Litten, R., 1997). Antidepresivos triciclicos e Inhibidores Selectivos de Recaptacién de Serotonina (ISRS) en el Aleoholismo Estudios preliminares por Masén y Céccix en 1991 (Litten, R.,y col 1997), indicaban que la Desipramina reducia la severidad de la depresién en los alcohélicos. A su vez, Ios pacientes tratados con Desipramina tendian a evitar el consumo de alcohol con mayor frecuencia que aquellos que recibian el placebo. Nunes en 1993 (Litten R., 1997) condujo un estudio abierto de 12 semanas con Imipramina, en pacientes alcohélicos con depresién mayor o distimia. 54% de los pacientes respondieron favorablemente a la Imipramina, mejorando tanto el humor como la conducta etilica, Un 13% adicional mejoré al aumentar la dosis del férmaco 0 con la adicién de Disulfiram, Los pacientes que respondieron favorablemente fueron seguidos por 6 meses de manera aleatoria y se encontré que aquellos que estuvieron con el antidepresivo triciclico eran menos vulnerables a las recaidas que los que se encontraban en placebo (Litten, R.,y col 1997). En cuanto a los ISRS, inicialmente diversos estudios en animales mostraron que éstos reducian el consumo de alcohol hastaen un 60% - 80%. Sin embargo, los estudios en ‘bumanos evidenciaron que el efecto sobre la ingesta era minimo (15% al 20%) en relacién alos parametros pre-tratamiento (Kranzler , H.,ycol., 1999). Haciendo una clasificacién de la poblacién segiin la edad de inicio del consumo, en aleohdlicos de inicio temprano (tipo 2) y alcohélicos de inicio tardio (tipo 1), los estudios desde fines de la década del 80 y comienzos del 90 han revelado que los ISRS, en especial fluoxetina, el citalopram, la iqualina y el zimelidine, reducen en grado menor el consumo de alcohol en Jos alcohdlicos de inicio temprano y en grado mayor en aquellos ————SS SS eeede inicio tardio, en especial en los no deprimidos (Tiihonen, J., 1996; Litten, R.. 1997: Kranzler , H., 1999). La hipétesis que intenta explicar estos hallazgos es que cl alcoholismo de inicio temprano se asocia a una deficiencia de serotonina, En cuanto a la dosis efectiva, ésta es algo mayor que la clisica dosis antidepresiva: fluxetina 60 mg/d, sertralina 200 mg/d, citalopram 40 mg/d. (Swift, R., 1997; Tiihonen, J., 1996). También se ha observado que los ISRS y los antidepresivos son eficaces en alcohélicos deprimidos, tanto para atenuar los sintomas depresivos como para reducir la cantidad de la ingesta (Swift, R., 1997) Agentes Gabaér; El sistema gabaérgico ha sido implicado en la mediacién del consumo de alcohol (Litten R., 1997). El Acamprosato (acetil-homotaurina célcica), un derivado sintético de la homotaurina y un andlogo estructural al GABA, posee un eft to agonista sobre los receptores GABA tanto el A como el B_por su efecto inhibitorio sobre los receptores postsinapticos excitatorios N-metil-D-aspartado del tipo del glutamato (Sass, H., y col 1996; Kranzler, H.y col 1999), Estudios conducidos en Francia, Austria, Alemania, Bélgica, los Paises Bajos ¢ italia han demostrado la eficacia del Acamprosato en el tratamiento de la dependencia alcobélica. En general, estos estudios han evidenciado una ventaja del Acamprosato sobre el placebo respecto de la tasa de adherencia, el tiempo de la primera ingesta de alcohol, y los dias acumulativos de la abstinencia. Sin embargo, a diferencia del Naltrexone, el Acamprosato no parece incidir sobre la intensidad del consumo tras un desliz. Su eficacia ha sido demostrada tanto durante la fase activa de tratamiento (periodos entre 3 a 24 meses) como 48 meses tras el cese de la medicacion activa (Kranzler, R., y col. 199k; Sass, H., y col. 1996 ). La dosis administrada fuctia entre 1332 mg/d y 2500 mg/d, Repartidos en dos tomas. Dentro de los efectos secundarios mas frecuentes se encuentran la diarrea y lacefalea Antagonistas Dopaminér; Las vias dopaminicas mesocorticlaes se han asociado, por lo menos en parte, alos, efectos reforzantes del alcohol. En estudios en ratas se ha demostrado curiosamente quetanto agonistas como antagonistas dopaminérgicos disminuyen el reforzamiento asi como la cantidad de alcohol ingerido porlarata. Estudios realizados en una muestra alcohélicos crénicos demostraron que la bromocriptina, agonista dopaminico, produjo inicialmente una disminucién de la apetencia por el alcohol y una mejoria del funcionamiento social y del humor; posteriormente otro estudio de 8 semanas con pacientes alcohélicos ambulatorios no mostré efectos sobre la frecuencia ni la cantidad de ingesta de alcohol (Litten, Ry col 1997). EI Tiapride, antagonista selectivo dopaminico D2, fue estudiado a fines de los 80, en 32 pacientes alcohdlicos junto a un grupo de placebo controlado. Estos padecian ademis de ansiedad y depresién. Se demostré que el Tiapride reducia la ingesta diaria en un promedio de 43% e incrementaba los dias de abstinencia en un 79%, Ademés, aquellos pacientes que recibicron el Triapride mejoraron sus sintomas ansiosos y depresivos, asi como en su autoestima y bienestar en la vida. Otro estudio, realizado por el mismo grupo cen 1994, hall6 que la frecuencia de consumo de ingesta de alcohol, se reducian tras el uso de Tiapride por espacio de 1 a3 meses (Ia ingesta diaria de acohol se redujo en un 60% y el nimero de dias de abstinencia se incrementé en un 53% comparado con el grupo placebo). Ademas se observé que el Tiapride, como neuroléptico atipico era muy bien tolerado y con pocos efectos adversos. Actualmente se leva a cabo un estudio multicéntrico de este medicamento en Alemania, (Litten, R., y col 1997), Buspirona y Alcoholismo Ansiolitico, no denzodiazepinico que posee una actividad agonista parcial en el receptor SHT- lay el SHT-2, junto a una actividad antagonista dopaminérgica. Su pergfil es més favorable que el de las benzodiazepinas por no presentar efectos cognitivos on el rea motora, ni potencial adictivo ni sinergia con el alcohol (Swift, R., 1997). Su uso ha sido especialmente favorable en el terreno de los alcohéticos con trastornos de ansiedad, Se han reportado 4 estudios con buspirona en alcohdlicos duales con ansiedad; de ellos, s6lo uno no hallé efectividad diferenciada con el placebo. En los demds, la Oo rrr rrrrespuesta positiva se tradujo en una disminucién de la apetencia, una mayor tasa de retencionenel tratamiento, una mejoriaen los sintomas de ansiedad, y en uno de ellos con sequimiento a 6 meses post tratamiento se encontrd que Jos usuarios de Buspirona consumian menos alcohol que el grupo del placebo, Conclusiones Como puede observarse, ha habido un avance significative en las ltimas décadas con respecto a la farmaoterapia para el alcoholismo. Si bien en materia de la abstinencia aiin las benzodisepinas no han sido superadas, los psicofarmacos anti- apeteneia han significado un gran paso en este ambito, Eneste contexto, cabe destacar al Naltrexone, antagonista opideeo, aprobado por la FDA desde 1994, que ha demostrado acciones en varios niveles de dependencia : sobre la apetencia, la cuforia por la intoxicacion y la abstinencia prolongada tras el retiro de la medicacton, Tambien es necesario destacar las interesantes perspectivas de tratamientos ofrecidas por otros antagonistas opiéceos como el Nalmefene. Otro psicotropo atractivo esel Acamprosato, cuya eficacia ha sido evaluada en Europa y que ticne un perfil similar al de! Naltrexone. En el érea de la patologia dual, se cuenta con las acciones beneficiosas de los antidepresivos, tanto los triciclicos como los inhibidores selectivos de recaptacion de serotonina, los mismos que se ha visto poseen actividad no solo en el rubro del humor, sino también en la misma dependencia: tanto sobre la apetencia como sobre Ia ingesta tilica. Se ha usado la buspirona para el alcohélico con tastornos de ansiedad, comorbilidad altamente prevalente en el escenario del alcoholismo y que ha demostrado tun promisorio futuro a investigaren nuestro medio, Entre los medicamentos por evaluar amediano plazo, se hallan algunos antagonistas dopaminérgicos. ———+ —___, ejoueunsge pepaisue o ap awoupuls ugisaidep e| ap seoinbisd A seals, sauo}s0we ep seuoleayjdwo5 ugoeseqy A eyoyng gy J01}Uu09 ap epipied 0243434 Sed14}0WOIISd seuojeieyy $3 1V43LV109 OINSIIOHOSTY 140 VidVHSLODVINUWS“| enojendsar ugisaideq ugisedysu0g ugIepas eisabeue TORT HESOURTS Saploidg sai0}da9ay seulpopua se] 10d 4o}dasoldo jap pepiuye ej eyuUaWiNY + souaHopua saploido @p uo!se19qy] op OjNUINSy + aploido (ejnuiysa) eysiuoby ozi3anja1 ap owisiuesau -[oyoslysoueBopue OHOD1V ozenjay « saploido ap a uOd euia}SIs [ep vIONaLadv a ug}oeanoy viaonaaa eysoBuy ze , anwihes eso: pref NOIDVSNAS f vianoo1g g2UOXeJ}/2N souaBopue loyooly do ap UOIDPAI}IESeg T Jaqaq e NX UQDeAHOW, Bulaeig —— ea1i9gadsa eaiuobejue uols9yoqace|d uoo sopeyes) sajuetoed ua sepleces ap %EQ esjUOD ‘sepjeoes UOISIAM -QUOXAAYEN UO sopeies sequaised so] ap % J ojos uoo sopeyey) saquaived So} Ua LODS ep sejenlu SOT esepleoai se suaiaaid QUOXAQIEN ? ~! ogeoe|d odni6 jap yn gz SA olpawiod Ua g'1z ape uoseny {AUOXANJEN U02 soperes se}Ueised So} Us 1O9S OP Sejeniu S07 ésoBzel/ey $0}$8 asoqos109 anb O110}ei0qe] apoyep uNBye ays1x3? - oqeoe|d odnu6 ap 1/n g/ SA Olpauioid Ue 96°F Sh, SUOXE.QIEN uoo sopeyes,-seUised $0) Bed Gz | ep oIpewoud ua ‘any 62 | 9p Bje9sa-BUn Ua [oloaie Jod erouajade ej ap UoIoenene &7 éfoyooje sod Buineso ja BjOnUOCD HUOKOUYEN * ~ + olpnse ap seuewias gj. Se} aqUiBinp ‘oqaoE|d odnlB j9p %G/ sa joyoo|e Uo/suIBUI BUOXAIIEN) 199 SOpeIe!| Saille%ed so] ep %9E CIOS Eloyooye fap ounsuas {9 eonPeYy QUOXAaIEN? PeplAl}I3}3FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DEPENDENCIA AL ALCOHOL Ladependenciaal alcohol afecta millones de vidas y cuesta cientos de millones de délares cen cuidados de salud. Muchos factores pueden contribuira la enfermedad de dependencia alaleohol, Genéticos Neuroquimicos Ambientales Sociales MECANISMO DE ACCION DE NALTREXONE HCL, La evidencia precliniea sugiere que un mecanismo neuroquimico puede contribuir alalcoholismo © Elmecanismo de accién en alcoholismo es desconocido. © Sin embargo, informacién preclinica sugiere la participacién del sistema endégeno ipioide © Unantagonista de receptor opioide, competitivamente se une a tales receptores y puede bloquear los efectos de los opioides endégenos. © Los antagonistas opioides han demostrado reducir el consumo de alcohol en animales,Consumo Crénico de Alcohol fee 2 a Liberacién de Baja actividad Dopamina de Serotonia Aumentada Aumentada activ Endégena opi iad Sensibilidad le Aumentada al Gaba, UN ANTAGONISTA DE RECEPTOR OPIOIDE PURO PARA MEJORAR LOS. RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO >» Noes formador de habitos o una droga de abuso > No causa dependencia fisiologica o psicolégica > Noes una terapia aversiva y no causa una reaccién tipo disulfiram como, consecuencia de ingestidn de alcohol > Administrado una vez al dia >» Mis de 10 aiios de experiencia clinica mundial en el tratamiento de adiccién a opioides. DOSIS E INICIACION Conveniente régimen de dosis de | tableta de 50 mg, una vez al dia. crificacidn de estado libre de opioides, Si hay cualquier pregunta de dependencia oculta de opioides, aplique Narcan (inyeccién de clorhidrato de naloxona, USP), hagase una prucba y no inicie la terapia con (naltrexone HCI) hasta que la prueba Narcan sea negativa (ver informacion adjunta de preseripeién completa). Inicie el tratamiento usando las siguientes pautas 1 El tratamiento no debe ser intentado a menos que el paciente haya permanecido libre de opioides por al menos 7 a 10 dias. Reportes.propios de abstincencia deopioides en adictos a nareédticos deben ser verificados por analisis de orina de los pacientes para ausencia de opioides. El paciente no deberfa estar manifestando signos de abstinencia o reportar sintomas de abstinencia, Si hay cualquier pregunta de dependencia oculta de opioide, haga una prueba de Narcan. Si los signos de abstinencia de opioide son todavia observados siguiendo la prucba de Narcan, el tratamiento no debe ser intentado. La prueba Narcan puede ser repetida en 24 horas. El tratamiento debe ser iniciado cuidadosamente, con una dosis inicial de 25 mg. Si no se presentan signos de retroceso, el paciente puede empezar el tratamiento con $0 mg una vezal dia en adelante. La prueba Narcan: La prueba Narcan no debe ser ejecutada en un paciente que muestre signos clinicos 0 sintomas de retraceso de opioides, o en un paciente cuya orina contenga opioidesPROGRAMA DE TRATAMIENTO Y REHABILITACION. Tenemos que considerar que la Farmacodependencia y el Alcoholismo en nuestro pais constituye un mal de primera importancia, por tratarse de un grave problema social con enorme incidencia sobre la salud de la poblacién. Existen numerosos indicios que seftalan la gran magnitud del problema y que continia en progresivo incremento. Enel Peri, desde hace décadas, se viene suministrando tratamiento alos pacientes en los centros Psiquidtricos de Lima y Unidades de Alcoholism en los Hospitales Nacionales del IPSS. En 1971, se registraron los primeros internamientos de pacientes dependientes de PBC en el Hospital Hermilio Valdizan y en el Hospital Victor Larco Herrera. La demanda cada vez mayor de atencién aeste tipo de pacientes, cred la necesidad en el Hospital Victor Larco Herrera de centralizar la atencién de pacientes Farmaco- dependientes y Alcohélicos en el Pabellbn N° 8 El tratamiento y rehabilitacién del Farmacodependiente tiene que ser integral, interdisciplinario y a largo plazo, con objetivos claros y estrategias realistas basados prioritariamente en el compromiso familiar con el tratamiento y rehabilitacién y en el cambio de los patrones de comportamiento inadecuados en su seno y no s6lo centrar el foco de atencién en el paciente, Es necesario priorizar el tratamiento y la rehabilitacion en el mismo nivel que la prevencidn, puesto que los usuarios crénicos condicionan el consumoa los sujetos vulnerables. tratamiento de la Farmacodependencia es controversial en sumo grado y nadie puede atribuirse para si el monopolio de la verdad, ya que los éxitos los mejores programas de tratamiento en el mundo oscilan entre el 30% al 45% con el objetivo de llegar ano menos del 60% |. Eltratamiento debe ser integral, bio-psico-social, interdisciplinario y a largo plazo y bajo la conducciénm del Psiquiatra, del equipo terapéutico y personal auxiliar, por ser la adiccién una enfermedad erénica, La intervencién terapéutica debe comenzar por el paciente y la familia, quien es el agente terapéutico bien orientado hasta el éxito final, ya que ella convivira con el enfermo; y que cualquier programa, por ms sofis nS REIque sea, fracasaré sin el concurso permanente de la familia. 3. Todo tratamiento se efectia a través de un programa de tratamiento a largo plazo, con objetivos claros y estrategias realistas basados esencialmente en el compromiso del paciente y la familia con el tratamiento y en los cambios de los patrones de comportamiento malsano en su seno. 4. Las Instituciones de Salud deben ofrecer variados programas terapéuticos, a fin de que un mayor mimero de pacientes y familias puedan beneficiarse de Jos diferentes tipos de ayuda que requieran. 5. No es verdad que el adicto pueda ser rehabilitado en forma definitiva mediante curas de desintoxicacién, internamientos sin programa terapéutico 0 tinicamente con sesiones de Psicoterapia individual, ni con tratamientos empiricos sin conduccién médica especializada, con internamientos prolongados en supuestos centros de rehabilitacién con trabajos forzados, ya que los pacientes reinciden en la conducta adictiva, a veces con mayorintensidad. Es asi, como hay criticas en ambos extremos, desde aquéllos que no internan pacientes y tratan en forma ambulatoria, en el trabajo centrado en Ia familia exclusivamente, al cual se le critica de convertir al paciente en un individuo absolutamente dependiente de sus padres durante un tiempo prolongado, comossi fuera un bebé recién nacido o un nfo de pocos afios; no logra obtener la decisién permanente en el ‘enfermo de no usar mas drogas, que es el objetivo principal en la terapéutica de todas las adicciones Teobaldo Llosa, en su afin de mejorar las estadisticas de abstinencia y rehabilitacién, practicé la psicocirugia mediante la cingulectomia bilateral, sin embargo, el éxito no era mejor que el tratamiento convencional. Asi mismo, en un inicio, Nizama empled considerable dosis de Neurotépticos sin internamiento y en domicilio hasta producir sindrome piramidal. Varias familias han descontinuado el método por los efectos considerables de Ia medicacién neuroléptica encubierta, habiendo considerado actualmente su modelo ecolégico, con mejor aceptacién, Basindose en principios éticos, se han hecho severas criticas a los métodos de Llosa y Nizama, La Asociacién Psiquidtrica Peruana no consideré justificada la intervencién quinirgica en pacientes adictos a PBC, puesto que no se habfan agotado métodos de O?7> rnscuracién que podria haber dado resultados favorables. El inducir marcada rigidez extrapiramidal y estupor mental en un paciente durante muchos meses, implicaba serios niesgos para la salud del enfermo (discinesia tardia, piramimdalismo grave, sindrome neuro-léptico maligno) lo cual es controvertido en su aplicacion. Por otro lado, hay ONGs en las que empirica y simplistamente se cree que con meros enclaustramientos coercitivos de un afio de duracién se puede rehabilitar a un adicto; ‘merced a su fe asi como a su inexistente “fuerza de voluntad” y a un empirico régimen de actividad ocupacional cotidiano, En tal sentido, las intervenciones en estos enfermos carecen de conduccién médica especializada con el equipo terapéutico de Salud Mental y carecen, asi mis! no, de supervisidn idénea que garantice una real rehabilitacion. Lo que si logran estos tratamientos es desligarlos de la familia y convertir a los adictos en ISRR (sujetos que ingresan, salen, recaen y reingresan) y los hacen sujetos mai ales con rechazo familiar, quienes pagan ingentes cantidades de dinero para que lo tengan alli y no moleste, a costa del vejamen, explotacién y dependencia institucionalizada con grave deterioro social a que dan lugar. Ante esta circunstanci tados , tenemos dos programas que cuentan con res aceptables: con régimen de internamiento, ain sin el Exito esperado. WE! SON, con 4 Fases de Tratamiento: Ira, Fase. Interveneién en la crisis. Con duracién de 01 a 02 dias y comprende el tratamiento de a intoxicacién o emergencias médicas asociadas por el abuso de la sustancia, incluyendo la disforia (crash) se proporcionan intenso apoyo emocional, mientras se suministran los medicamentos necesarios para tranquilizar al individuo agitado a disminuir los desagradables sintomas disfbricos. 2da. Fase. Estabilizacién corta. De 03 dias a 04 semanas; se procura recuperar 7 icamente al enfermo y condicionarlo para el tratamiento Psicolégico definitive. $ trata las manifestaciones de abstinencia mediante neurolépticos y antidepresivos triciclicos, psicoterapia individual, psico-terapia de grupo, laborterapia y terapia mediante el ejercicio fisico y los deportes En Hospitales termina aqui el tratamiento y se planea tratamiento ambulatorio ‘mediante psicoterapia, farmacoterapia y control de laboratorio. Infortunadamente la mayor parte de enfermos recaian después de permanecer en sus casas por unas cuantas semanas.3a, Fase, Estabilizacién prolongada. Cuando era posible se proseguia con esta fase de 04 24 semanas. Psicoterapia breve (individual, grupal o familiar) y preparar para reintegrarse al trabajo o retorno a las actividades académicas en escuelas superiores y Universidades: 4ta, Etapa. Rehabilitacién. 06 meses a 02 aflos: Psicoterapia Individual, Psicoterapia de Grupo, Psicoterapia Familiar, de acuerdo a las circunstancias y capacidades de los sujetos. En esta fase, el paciente volvia al trabajo remunerado, con restricciones acerca de los lugares de diversion y la hora en que deberia llegar al hogar oa lacasa intermedia En caso de marcada incompetencia o de actividad laboral o educativa, incompatible con sus rasgos de personalidad o capacidad intelectual, se prolongaba su actividad hasta conseguir satisfactoria adaptacién estudiantil u ocupacional, lo cual podria significar cambios de metas, objetivos o actividades Este esquema de tratamiento no es rigido y el paciente podia ingresar o reingresar al programa terapéutico en cualquiera de las cuatro fases. En el Hospital Hermilio Valdizan se atiende bajo el régimen de internamiento en elPabellon N°2 1. Desintoxicacién. Un mes. Farmacolégico, terapia individual, grupal. 2. Deshabituacién, 01 02 meses. Farmacolégico, terapia individual, grupal, familiar, laborterapia, terapia mediante el ejercicio fisico y los deportes. 3. Reinsercién Socio Familiar 4. Seguimiento Luego, bajo ciertas condiciones, se incluye a un grupo al Centro de Rehabilitacién para Farmacodependientes de Naiia. Los criterios de seleccién establecidos: * — Queconsumen PBC como droga principal + Edadentre 15 y35.fos + NoPsicéticos y no Psicopatia Primaria + Varones Este Centro se basa en un modelo cognitivo-conductual, bajo la modalidad de comunidad terapéutica profesionalizada y tiene tres Fases: a1. Fase de Adaptacién, 03 semanas, Se flexibilizan las ex! cias para el cumplimiento estricto de las actividades y normas del programa: recibe informacién sobre los siete mbitos comportamentales. ‘Comportamiento dependiente de drogas autocontrol Comportamiento en el tiempo libre ; sistemas de puntos en el trabajo. y actividades artistico -cultura les -deportivas. # — Comportamientoen el trabajo # —— Comportamiento social: mejorar relacidn interpersonal: (erapia individual y grupal. XX Autoorganizacion y organizacién del ambiente; adaptar las pautas 0 reglas deunsistemacomoel dé la comunidad terapéutica —Solucién de problemas y toma dedecisiones; Alcanzar nivel apropiado en emisién de comportamientos para solucionar problemas y tomara decisiones, % —— Reconocimiento, evaluacién y modifieacién de las concepeiones y/o pensamientos irracionales aprender a autoregistrar sus respuestas emocionales perturbadoras y los pensamientos 0 concepciones relacionados aello. 2da. Fase. Tratamiento central. 17 semanas. Se trabajan intensamente todas las éreas comportamentales. 3ra, Fase. Reintegracién al ambiente natural. 04 semanas. El paciente trabaja intensamente en el entrenamiento graduado al ambiente natural de drogas, entrenamiento para la bisqueda y mantenimiento de un trabajo y entrenamiento para establecer nuevas relaciones interpersonales. El paciente esté listo para la reinsercién familiar y social. Frente a estos esquemas que han tenido un éxito ade ado a lo dificil que es el tratamiento y rehabilitacién de un farmacodependiente, sc ha estructurado un programa alternativo a los ya mencionados con un afronte integral en el pabellén N° 8 del Hospital Victor Lareo Herrera y que a partir de 1994 funciona en el pabellén N° 18 como Departamento de Farmacodependencia , estructurado u organizado bajo la modalidad de Comunidad Terapéutica de Puertas Abiertas y Modificacién de Conducta, con $$$ 2participacién integrada del personal profesional y no profesional, los pacientes y con el concurso directo y permanente de los familiares, a nivel intra y extra-mural, quienes apoyan el programa y se incorporan a sus actividades y luego en el hogar, cuando el paciente sale de permiso ode alta METAS TERAPEUTICAS Y ACTIVIDADES GENERALES, BASICAS FASES DEL TRATAMIENTO Y REHABILITACION EN CONSULTA STERN I Fase.- Captacién, definicién diagnéstica y motivacion: 04 semanas. HOSPITALIZACION: Duracién menor a 12 semanas. II Fase, Desintoxicacién, 02.404 semanas. IU Fase. Deshabituacién y tratamiento central. Comunidad Terapéutica y Modificacién de Conducta: 04 a 08 semanas. CONSULTA EXTERNA IV Fase. Reinsercién Familiar y Social: 04 semanas. PROGRAMA DE TRATAMIENTO Y REHABILITACION INTRODUCCION La Farmacodependencia y Alcoholismo en nuestro pais, constituye un mal de primera importaneia por tratarse de un grave problema social con enorme incidencia sobre la salud de la poblacién. Existen numerosos indicios que sefialan la gran magnitud del problema y que contintia en progresivo incremento. En el Peri, desde hace décadas, se viene suministrando tratamiento a los pacientes alcohélicos en los Centros Psiquidtricos de Lima y Unidades de Alcoholismo en los Hospitales Nacionales del IPSS, En 1971, se registraron los primeros internamientos de pacientes dependientes dePBC en el Hospital “Hermilio Valdizan ‘en el Hospital “Victor Larco Herrera” La demanda cada vez mayor de atencién aeste tipo de pacientes, cre6 la necesidad en el Hospital “Victor Larco Herrera” de centralizar la atencién de pacientes Farmaco- dependientes y Aleohdlicos en el Pabellin N° 8. Hasta 1994 desde 1994 fundada cl dlepartamento de farmacodependencia en el pabellon N° 18, MARCO TEORICO Y MODALIDAD TERAPE| CA Los modelos biologivos no tienen en cuenta los factores sociales, cuya significacién es evidente, A la inversa, los motos puramente psicologicos y sociologicos descuidan tos resultados de las extensas investigaciones biolgicas. De ello se desprende que soto una Vision holistica de los tres grupos de factores que cumpla con justicia el cometido de exponer equitativamente la pluralidad de los hechos reales, pucde ofre« sruna explicacion acerea de la etiopatogenia de la Farmacodependencia y Alcoholismo, Desde luego, no se invoca tan s6lo a ta droga, sino también al hombre con su ambiente ¥ sus procesos fisiologicos, bioquimicos y conductuales. Es asi como el tratamiento y rehabilitacién del farmaco-dependiente y alcoholico tiene que ser integral, interdisciplinaria y a largo plazo, con abjetivos claros y estrategias realistas basados prioritariamente en el compromiso familiar con el tratamiento y rehabilitacién y en los cambios de los patrones de comportamiento inadecuados en su seno y no sélo centrar el foco de atencién en el paciente. Es necesario priorizar cl tratamiento y la rehabilitacién en el mismo nivel que la prevencion, puesto que los usuarios crénicos condicionan el consumo a los sujetos vulnerables. Las actividades del Pabellon N° & estin organizadas bajo la modalidad de COMUNIDAD TERAPEUTICA DE PUERTAS ABIERTAS Y MODIFICACION DE CONDUCTA. Sin embargo, en las Psicoterapias: Individual, de Pareja, Grupet y Familiar se seguirin técnicas de confrontacién, dindmica, sistémica y humanistica, METAS TERAPEUTICAS Y¥ ACTIVIDADES GENERALES BASICAS METAS: > Elalivio o compensacién de los trastornos fisicos y mentales condicionados por el consumo de drogas yalcohol TaRWACODEPENGENCIA VALCOROUSWO ©, Reconecimiento de la necesidad de ayuda y aceptacién de ayuda, tanto por la familia como del paciente. , Reconocimiento de la necesidad de modificar la actual situacién, , Reconocimiento de lanecesidad de abstinencia absoluta y definitiva . Reconocimiento del cambio general de conducta. . Rehabilitar progresivamente al enfermo, el mismo que aprende a ser independiente y a convivir satisfactoria-mente con los suyos, sin recurrir al uso dedrogas. , Rehabilitar integral y definitivamente a la familia, transformandola progresivamente en familia saludable. ACTIVIDADES > Establecer criterio diagnéstico uniforme y método de admisién en Consulta Externa y Hospitalizacién con normas y procedimientos definidos. > Regular un plan terapéutico con fases de tratamiento y rehabilitacién adecuados, > Realizar actividades terapéuticas y rehabilitadoras multidisciplinarias que involucraal paciente, familia y suentomo. > Registrary evaluarlaevolucién del paciente en el Programa > Evaluar los egresos mediante datos de rendimiento y permanencia en el Programa y mediante seguimientos a los pacientes, de acuerdo a su adaptacién escolar y/o laboral,familiary social TRABAJO ASISTENCIAL Esta tarea es levada fundamentalmente por el Equipo de Salud-Mental consistente en el diagnéstico clinico, Evaluacion Psicolégica, Social, Tratamiento y Rehabilitacion, asi como Promocién de la Salud Mental en Consulta Extemna, otros Centros de Salud y la Comunidad, segiin programacién, tanto nivel general como de cada disciplina. Los profesionales de la Salud Mental de las diferentes disciplinas, realizan funciones especificas inherentes a st profesién en forma coordinada y también ejecutan funciones generales que se integran a los objetivos del Programa Los auxiliares de Enformeria y de Terapia Ocupacional apoyan estas actividades asistenciales,FASES DEL TRATAMIENTO Y REHABILITACION Puede dividirse en varias fases, teniendo en consideracién las fases evolutivas del consumo, edad, estado fisico y Psicosocial PRIMERA FASE. CAPTACION, MOTIVACION Y DEFINICION DIAGNOSTICA. t OBJETIVOS « — Coordinacién con Instancias Hospitalarias © Intra-hospitalarias para la captacién oportuna de pacientes farmacodependientes y alcohdlices. = Dilucidar la capacidad de tratamiento y ta disposicién para el mismo. Esto implica despertar, reforzar la motivacién terapéutica en pacientes y Eamiliares = Evaluacién clinica y determinacién diagndstica correspondiente. = Poner en claro la situacién Psicosocial, familiar, estudio, laboral y social en eral Primeros actos terapéuticos con el propésito de obtener de momento la abstinencia y tratar las alteraciones Psiquicas y somiticas que se plantea, especialmente el posible Sindrome de Abstinencia = Seleccién de pacientes para continuaren las siguientes fases del Programa, DESCRIPCION Y METODO Adquiere impottancia conocer método y la Institucion u organizacién que capt al paciente o si acudié directamente, siendo importante la obtencién de datos de la familia centro de estudio, laboral, centros de informacion sobre far cia y -codepender aleoholismo. Es necesario Henar la Ficha de Admisién, Se realizaré una Evaluacién Mental y Fisica, Evaluacién Psicologica Integral y Evaluacién Social REUNION DE GRUPO DE PACIENT OBJETIVOS © Lograr conciencia de enfermedad en el grupo. # _ Reconocimiento de la necesidad de seguir un Programa de Tratamiento y Rehabilitacién+ Reforzarlos factores motivacionales y emocionales presentes + Realizacién de la potencialidad del grupo. DESCRIPCION Y METODO Sc emplean técnicas de Dindmica Grupal y confrontacién REUNION CON FAMILIARES, OBJETIVOS ¢ —_Informacién sobre el problema del consumo de droga + — Educacién respecto al consumo de drogas y alcohol. ¢— Obtenerinformacién sobre la dinémica familiar + Tomadeconciencia de tener en su seno un familiar que esti con dependencia adrogas y/o aleohol. + Compromiso para su participacién activa en el Programa de Tratamiento. DESCRIPCION YMETODO Se emplea técnicas educativas y de terapia grupal. SEGUNDA FASE : ETAPA DE SUPERESION DE LA DROGA Es necesaria en pacientes que presentan un estado de impregnacién toxica aguda 0 de larga evolucién con marcados sintomas de abstinencia. Es importante la evaluacién fisica general, priorizando: Examen neurologico, respiratorio, cardiovascular, digestivo, con la previa Interconsulta al Médico Internista, neurdlogo, cardiélogo. La supresién de la droga con Jos sintomas de privacién, se evitaré mediante la administracion de la medicacién correspondiente, que solo seré empleada hasta la supresién de dichos sintomas de privacién. En cualquier caso, se trata de motivar al paciente para que se mantenga en abstinencia mas llé de la inmediata desintoxicacién, mediante terapias grupales programadas por el PsiquiatraREUNION CON FAMILIARES. OBJETIVOS * — Orientacién e informacién acerca del Programa de Tratamiento en Hospitalizacion. + Recepeiénde la Hoja de Compromiso de Hospitalizacién, + Incentivar el grado de aceptacién y motivacién para intervenir en el Programa activamente. DESCRIPCION Y METODO. Se seguir el método de charla informativa, orientadora, respecto al horario y actividades programadas Se vera la dinamica familiar y se incentivaré cl grado de aceptacién y motivacion para interveniren el Programa. Asi mismo, contard con Registro de Control, de Compromiso y Asistencia TERCERA FASE: TRATAMIENTO CENTRAL FINALIDAD Consiste en romper el proceso de dependencia; para ello, hacer ver al paciente, hasta donde sea posible y necesario, las circunstancias somaticas, Psicolégicas y sociales de dicha dependencia y tratar de desplegar nuevas formas de vida sin la droga mediante la onganizacién individual, grupal y familiar. OBJETIVOS + Reconocimiento de la necesidad de abstinencia absoluta y definitiva + Reconocimiento del cambio general de conducta y la introyeccién de nuevos valores. + Lograrque la droga deje de serel centro de su vida + Hacerla vida mas agradable sin la droga (alegria de vivir). + Asumirlarealidad: Independizacién, asumirrol, desarrollo personalDESCRIPCION Y METODO Se ha estructurado las actividades organizadas bajo la modalidad de COMUNIDAD TERAPEUTICA DE PUERTAS ABIERTAS Y MODIFICACION DE CONDUCTA, con participacién integrada del personal profesional y no profesional, os pacientes y con el concurso directo y permanente de los familiares intra y extra mural | Dicho Programa comprende las siguientes actividades: | x Laborasistencial del equipo multidisciplinario x _ Reunién decoordinacién Técnico-Profesional x Evaluacién de Casos con el Equipo Terapéutico, Personal Auxiliar de Enfermeria y Terapia Ocupacional. x ReuniéndePersonal de cardcter administrativo. x Remotivacién através de: © Psicoterapia Individual Terapia de Grupo Multimodal Terapia Familiar Paralela Terapia Multifamiliar x Asamblea de Comunidad Terapéutica con pacientes, familiares y el personal x _ Readaptacion mediante actividades ocupacionales, orientacién vocacional y formacién labora: © _Scleceiény motivacién de candidatos aptos para capacitacién. o _Facilitar el desarrollo de actividades para mantener la motivacién y evitar el desénimo. © _Valorar las disposiciones para el trabajo en tareas habituales. © Desarrollar y mantener habilidades potenciales. © _Desarrollary mantener nuevas habilidades 0 destrezas. © Organizacién y desarrollo de actividades que permiten el autovalidamiento del paciente. % Actividades domésticas del paciente enel Servicio. % Actividades en Talleres de:Carpinte Jardineria Mantenimiento Coreoplastiay Repujado de Cuero Manualidades de tipo artesanal Huerto- Vivero Actividades Artisticos Culturales: Periédico Mural © Bscultura o Titeres ° Maisica © Lectura Comentada © DibujoyPintura % Actividades Recreacionales y Deportivas’ © Gimnasia o — Fulbito © Juegosde Salon © Television = Reeducacién frente a los habitos nocivos que llevan a/o son consecuencia del consumo de drogas ° ° ° Comportamiento frente al consumo de drogas Comportamiento en el tiempo libre Comportamiento social ‘Comportamiento en el area laboral ‘Comportamiento de autoorganizacién y organizacién de! medio ambiente Solucién de problemas y toma de decisiones Discriminacién y modificacién de las concepciones y/o creencias irracionales. Co JCUARTA FASE: REINSERCION FAMILIAR Y SOCIAL. Se realiza cuando el paciente puede abandonar la Hospitalizacién para incorporarse al mundo exterior, mediante un programa estructurado antes del Alta de Hospitalizacion con la coordinacién necesaria para su adaptacién familiar, escolar y/o laboral y social = Estabilizar nuevas formas de socializacién, = Favorecer la reinsercidn familiar, laboral, escolar y social. DESCRIPCION Y METODO. Se estructurara un programa en Domicilio, Hospital y Comunidad EN DOMICILIO. = Sancamicnto Ambiental en la familia & —_ Reinsercién sociolaboral. = Educacién musical = Teleeducacién = Supresién de habitos nocivos = Modificacién de comportamientos insanos m= _ Aprendizaje denuevos patrones de conducta = Educacién Psicol6gica = Diario Familiar EN HOSPITAL: = Terapias individual y grupal = Terapia familiary multifamiliar EN COMUNIDAD: = Terapia de rehabilitacién social a través de la implementacién de centros de orientacién y formacién profesional y centros ocupacionales. * —Favorecer la formacién de Asociaciones de Pacientes Hospitalizados y familiares de éstos.SEGUIMIENTO: La finalidad del seguimiento es vigilar y mantener los logros obtenidos, asi como preservarel funcionamicnto saludable del sistema familiar, sies posible hasta 0S que se procede a dar de alta al ex-paciente y su familia, El seguimiento se realiza directamente mediante consulta quincenal con la familia o, en forma indirecta, mediante t Visita domiciliaria, intercambio epistolar, informacion referida por otro profesional, ete.