COMUNICACI DOBERTURA O REPRESA DE LACTIVITAT

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

Direcci Territorial dOcupaci

Nm. Registre / Nm. Registro:

Nm. expedient / Nm. expediente:

DADES DE LEMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

Ja existent / Ya existente:

De nova creaci / De nueva creacin:

Nom o ra social / Nombre o razn social

CIF / NIF (*)

Domicili social / Domicilio social

Telfon / Telfono

Provncia / Provincia

CP

Activitat econmica / Actividad econmica

Entitat gestora o collaboradora de A.T. i E.P. / Entidad gestora o colaboradora de A.T. y E.P.

DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

De nova creaci
De nueva creacin

Represa dactivitat
Reanudacin de actividad

Canvi dactivitat
Cambio de actividad

Trasllat
Traslado

Nom / Nombre

Telfon / Telfono

Domicili / Domicilio

Provncia / Provincia

Municipi / Municipio

CP

Data inici act./ Fecha inicio act.

Activitat econmica / Actividad econmica

Cod. cte. coti. a la SS

Nre. treballadors ocupats / Nm. trabajadores ocupados:

Homes / Hombres:

Dones / Mujeres:

TOTAL:
2

Superfcie construda (m ) / Superficie construida (m2)

Classe de centre de treball / Clase de centro de trabajo

(Taller, oficina, magatzem ... si es tracta de centre mbil, indique la seua possible localitzaci)
(Taller, oficina, almacn... si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Adjunta Pla de Seguretat i Salut en el Treball / Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo:
Obres incloses en el RD 1.627/97, de 24 doctubre (BOE 25.10.97) / Obras incluidas en el RD 1.627/97, de 24 de octubre (BOE 25.10.97)

NO

NO

En cas que el promotor Haja presentat lavs previ, dacord amb lestablit en el RD 1.627/97, de 24 doctubre, pel qual sestablixen disposicions mnimes de seguretat i de salut en les
obres de construcci. Especifique codi dexpedient davs previ.
En caso de haber presentado el promotor el aviso previo, conforme a lo establecido en el RD 1.627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de
seguridad y de salud en las obras de construccin. Especifique cdigo de expediente de aviso previo.

Adjunta Projecte Tcnic i Memria descriptiva de lactivitat / Acompaa Proyecto Tcnico y Memoria Descriptiva de la actividad:
Activitats molestes, insalubres, nocives i perilloses / Actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. D 2.414/61, de 30 de nov. (BO 7.12, 30.12, 7.3.62).

DADES DE PRODUCCI I/O EMMAGATZEMATGE DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DE PRODUCCIN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinria o aparells installats / Maquinaria o aparatos instalados

Potncia installada / Potencia instalada (kW o CV)

Realitza operacions i activitats incloses en lannex I del RD 39/97, de 17 de gener, pel qual saprova el Reglament dels Serveis de Prevenci (BOE 31.01.97)
Realiza operaciones y actividades incluidas en el anexo I del RD 39/97, de 17 de enero, por el que aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (BOE 31.01.97)

En cas afirmatiu, especifique treballs, activitats, operacions o agents. / En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes.
mpliga la casella amb la lletra corresponent dacord amb lannex que es troba al dors. / Rellene la casilla con la letra correspondiente de acuerdo con el anexo que figura al dorso.

(*) Si no nhi ha, passaport o document substitutiu / En su defecto, pasaporte o documento sustitutivo
....................................................................................................

....................

d.................................................................................... de

..........................

Lempresari o representant de lempresa / El empresario o representante de la empresa

Notes / Notas:

No escriga en els espais ombrejats / No escriba en los espacios sombreados

Somplir a mquina o amb bolgraf amb lletres dimpremta / Se cumplimentar a mquina o a bolgrafo con letras de imprenta.
Este imprs, una vegada omplit, es presentar davant lautoritat laboral competent / Este impreso, una vez cumplimentado, se presentar ante la autoridad laboral competente

NO

SOLCOACT CONSELLERIA DECONOMIA, HISENDA I OCUPACI SOCI 1/2001 JPF

EXEMPLAR PER A LA DIRECCI TERRITORIAL DOCUPACI / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIN TERRITORIAL DE EMPLEO

Municipi / Municipio

COMUNICACI DOBERTURA O REPRESA DE LACTIVITAT

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

Direcci Territorial dOcupaci

Nm. Registre / Nm. Registro:

Nm. expedient / Nm. expediente:

DADES DE LEMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

Ja existent / Ya existente:

De nova creaci / De nueva creacin:

Nom o ra social / Nombre o razn social

CIF / NIF (*)

Domicili social / Domicilio social

Telfon / Telfono

Municipi / Municipio

Provncia / Provincia

CP

Activitat econmica / Actividad econmica

DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

De nova creaci
De nueva creacin

Represa dactivitat
Reanudacin de actividad

Canvi dactivitat
Cambio de actividad

Trasllat
Traslado

Nom / Nombre

Telfon / Telfono

Domicili / Domicilio

Provncia / Provincia

Municipi / Municipio

CP

Data inici act./ Fecha inicio act.

Activitat econmica / Actividad econmica

Cod. cte. coti. a la SS

Nre. treballadors ocupats / Nm. trabajadores ocupados:

Homes / Hombres:

Dones / Mujeres:

TOTAL:
2

Superfcie construda (m ) / Superficie construida (m2)

Classe de centre de treball / Clase de centro de trabajo

(Taller, oficina, magatzem ... si es tracta de centre mbil, indique la seua possible localitzaci)
(Taller, oficina, almacn... si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Adjunta Pla de Seguretat i Salut en el Treball / Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo:
Obres incloses en el RD 1.627/97, de 24 doctubre (BOE 25.10.97) / Obras incluidas en el RD 1.627/97, de 24 de octubre (BOE 25.10.97)

NO

NO

En cas que el promotor Haja presentat lavs previ, dacord amb lestablit en el RD 1.627/97, de 24 doctubre, pel qual sestablixen disposicions mnimes de seguretat i de salut en les
obres de construcci. Especifique codi dexpedient davs previ.
En caso de haber presentado el promotor el aviso previo, conforme a lo establecido en el RD 1.627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de
seguridad y de salud en las obras de construccin. Especifique cdigo de expediente de aviso previo.

Adjunta Projecte Tcnic i Memria descriptiva de lactivitat / Acompaa Proyecto Tcnico y Memoria Descriptiva de la actividad:
Activitats molestes, insalubres, nocives i perilloses / Actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. D 2.414/61, de 30 de nov. (BO 7.12, 30.12, 7.3.62).

DADES DE PRODUCCI I/O EMMAGATZEMATGE DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DE PRODUCCIN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinria o aparells installats / Maquinaria o aparatos instalados

Potncia installada / Potencia instalada (kW o CV)

Realitza operacions i activitats incloses en lannex I del RD 39/97, de 17 de gener, pel qual saprova el Reglament dels Serveis de Prevenci (BOE 31.01.97)
Realiza operaciones y actividades incluidas en el anexo I del RD 39/97, de 17 de enero, por el que aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (BOE 31.01.97)

En cas afirmatiu, especifique treballs, activitats, operacions o agents. / En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes.
mpliga la casella amb la lletra corresponent dacord amb lannex que es troba al dors. / Rellene la casilla con la letra correspondiente de acuerdo con el anexo que figura al dorso.

(*) Si no nhi ha, passaport o document substitutiu / En su defecto, pasaporte o documento sustitutivo
....................................................................................................

....................

d.................................................................................... de

..........................

Lempresari o representant de lempresa / El empresario o representante de la empresa

Notes / Notas:

No escriga en els espais ombrejats / No escriba en los espacios sombreados

Somplir a mquina o amb bolgraf amb lletres dimpremta / Se cumplimentar a mquina o a bolgrafo con letras de imprenta.
Este imprs, una vegada omplit, es presentar davant lautoritat laboral competent / Este impreso, una vez cumplimentado, se presentar ante la autoridad laboral competente

NO

SOLCOACT CONSELLERIA DECONOMIA, HISENDA I OCUPACI SOCI 1/2001 JPF

EXEMPLAR PER A LINSPECCI DE TREBALL / EJEMPLAR PARA LA INSPECCIN DE TRABAJO

Entitat gestora o collaboradora de A.T. i E.P. / Entidad gestora o colaboradora de A.T. y E.P.

COMUNICACI DOBERTURA O REPRESA DE LACTIVITAT

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

Direcci Territorial dOcupaci

Nm. Registre / Nm. Registro:

Nm. expedient / Nm. expediente:

DADES DE LEMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

Ja existent / Ya existente:
CIF / NIF (*)

Domicili social / Domicilio social

Telfon / Telfono

Municipi / Municipio

Provncia / Provincia

CP

Activitat econmica / Actividad econmica

Entitat gestora o collaboradora de A.T. i E.P. / Entidad gestora o colaboradora de A.T. y E.P.

DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

De nova creaci
De nueva creacin

Represa dactivitat
Reanudacin de actividad

Canvi dactivitat
Cambio de actividad

Trasllat
Traslado

Nom / Nombre

Telfon / Telfono

Domicili / Domicilio

Provncia / Provincia

Municipi / Municipio

CP

Data inici act./ Fecha inicio act.

Activitat econmica / Actividad econmica

Cod. cte. coti. a la SS

Nre. treballadors ocupats / Nm. trabajadores ocupados:

Homes / Hombres:

Dones / Mujeres:

TOTAL:
2

Superfcie construda (m ) / Superficie construida (m2)

Classe de centre de treball / Clase de centro de trabajo

(Taller, oficina, magatzem ... si es tracta de centre mbil, indique la seua possible localitzaci)
(Taller, oficina, almacn... si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Adjunta Pla de Seguretat i Salut en el Treball / Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo:
Obres incloses en el RD 1.627/97, de 24 doctubre (BOE 25.10.97) / Obras incluidas en el RD 1.627/97, de 24 de octubre (BOE 25.10.97)

NO

NO

En cas que el promotor Haja presentat lavs previ, dacord amb lestablit en el RD 1.627/97, de 24 doctubre, pel qual sestablixen disposicions mnimes de seguretat i de salut en les
obres de construcci. Especifique codi dexpedient davs previ.
En caso de haber presentado el promotor el aviso previo, conforme a lo establecido en el RD 1.627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de
seguridad y de salud en las obras de construccin. Especifique cdigo de expediente de aviso previo.

Adjunta Projecte Tcnic i Memria descriptiva de lactivitat / Acompaa Proyecto Tcnico y Memoria Descriptiva de la actividad:
Activitats molestes, insalubres, nocives i perilloses / Actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. D 2.414/61, de 30 de nov. (BO 7.12, 30.12, 7.3.62).

DADES DE PRODUCCI I/O EMMAGATZEMATGE DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DE PRODUCCIN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinria o aparells installats / Maquinaria o aparatos instalados

Potncia installada / Potencia instalada (kW o CV)

Realitza operacions i activitats incloses en lannex I del RD 39/97, de 17 de gener, pel qual saprova el Reglament dels Serveis de Prevenci (BOE 31.01.97)
Realiza operaciones y actividades incluidas en el anexo I del RD 39/97, de 17 de enero, por el que aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (BOE 31.01.97)

En cas afirmatiu, especifique treballs, activitats, operacions o agents. / En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes.
mpliga la casella amb la lletra corresponent dacord amb lannex que es troba al dors. / Rellene la casilla con la letra correspondiente de acuerdo con el anexo que figura al dorso.

(*) Si no nhi ha, passaport o document substitutiu / En su defecto, pasaporte o documento sustitutivo
....................................................................................................

....................

d.................................................................................... de

..........................

Lempresari o representant de lempresa / El empresario o representante de la empresa

Notes / Notas:

No escriga en els espais ombrejats / No escriba en los espacios sombreados

Somplir a mquina o amb bolgraf amb lletres dimpremta / Se cumplimentar a mquina o a bolgrafo con letras de imprenta.
Este imprs, una vegada omplit, es presentar davant lautoritat laboral competent / Este impreso, una vez cumplimentado, se presentar ante la autoridad laboral competente

NO

SOLCOACT CONSELLERIA DECONOMIA, HISENDA I OCUPACI SOCI 1/2001 JPF

EXEMPLAR PER AL MINISTERI DE TREBALL I AFERS SOCIALS / EJEMPLAR PARA EL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES

De nova creaci / De nueva creacin:

Nom o ra social / Nombre o razn social

COMUNICACI DOBERTURA O REPRESA DE LACTIVITAT

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

Direcci Territorial dOcupaci

Nm. Registre / Nm. Registro:

Nm. expedient / Nm. expediente:

DADES DE LEMPRESA / DATOS DE LA EMPRESA

Ja existent / Ya existente:

De nova creaci / De nueva creacin:

Nom o ra social / Nombre o razn social

CIF / NIF (*)

Domicili social / Domicilio social

Telfon / Telfono

Municipi / Municipio

Provncia / Provincia

CP

Activitat econmica / Actividad econmica

Entitat gestora o collaboradora de A.T. i E.P. / Entidad gestora o colaboradora de A.T. y E.P.

DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Represa dactivitat
Reanudacin de actividad

Canvi dactivitat
Cambio de actividad

Trasllat
Traslado

Nom / Nombre

Telfon / Telfono

Domicili / Domicilio

Provncia / Provincia

Municipi / Municipio

CP

Data inici act./ Fecha inicio act.

Activitat econmica / Actividad econmica

Cod. cte. coti. a la SS

Nre. treballadors ocupats / Nm. trabajadores ocupados:

Homes / Hombres:

Dones / Mujeres:

TOTAL:
2

Superfcie construda (m ) / Superficie construida (m2)

Classe de centre de treball / Clase de centro de trabajo

(Taller, oficina, magatzem ... si es tracta de centre mbil, indique la seua possible localitzaci)
(Taller, oficina, almacn... si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Adjunta Pla de Seguretat i Salut en el Treball / Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo:
Obres incloses en el RD 1.627/97, de 24 doctubre (BOE 25.10.97) / Obras incluidas en el RD 1.627/97, de 24 de octubre (BOE 25.10.97)

NO

NO

En cas que el promotor Haja presentat lavs previ, dacord amb lestablit en el RD 1.627/97, de 24 doctubre, pel qual sestablixen disposicions mnimes de seguretat i de salut en les
obres de construcci. Especifique codi dexpedient davs previ.
En caso de haber presentado el promotor el aviso previo, conforme a lo establecido en el RD 1.627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de
seguridad y de salud en las obras de construccin. Especifique cdigo de expediente de aviso previo.

Adjunta Projecte Tcnic i Memria descriptiva de lactivitat / Acompaa Proyecto Tcnico y Memoria Descriptiva de la actividad:
Activitats molestes, insalubres, nocives i perilloses / Actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. D 2.414/61, de 30 de nov. (BO 7.12, 30.12, 7.3.62).

DADES DE PRODUCCI I/O EMMAGATZEMATGE DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DE PRODUCCIN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinria o aparells installats / Maquinaria o aparatos instalados

Potncia installada / Potencia instalada (kW o CV)

Realitza operacions i activitats incloses en lannex I del RD 39/97, de 17 de gener, pel qual saprova el Reglament dels Serveis de Prevenci (BOE 31.01.97)
Realiza operaciones y actividades incluidas en el anexo I del RD 39/97, de 17 de enero, por el que aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (BOE 31.01.97)

En cas afirmatiu, especifique treballs, activitats, operacions o agents. / En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes.
mpliga la casella amb la lletra corresponent dacord amb lannex que es troba al dors. / Rellene la casilla con la letra correspondiente de acuerdo con el anexo que figura al dorso.

(*) Si no nhi ha, passaport o document substitutiu / En su defecto, pasaporte o documento sustitutivo
....................................................................................................

....................

d.................................................................................... de

..........................

Lempresari o representant de lempresa / El empresario o representante de la empresa

Notes / Notas:

No escriga en els espais ombrejats / No escriba en los espacios sombreados

Somplir a mquina o amb bolgraf amb lletres dimpremta / Se cumplimentar a mquina o a bolgrafo con letras de imprenta.
Este imprs, una vegada omplit, es presentar davant lautoritat laboral competent / Este impreso, una vez cumplimentado, se presentar ante la autoridad laboral competente

NO

SOLCOACT CONSELLERIA DECONOMIA, HISENDA I OCUPACI SOCI 1/2001 JPF

EXEMPLAR PER A LEMPRESA / EJEMPLAR PARA LA EMPRESA

De nova creaci
De nueva creacin

ANNEX I
a) Treballs amb exposici a radiacions ionitzants controlades segons Reial Decret 53/1992, de 24 de gener, sobre
protecci sanitria contra radiacions ionitzants.
b) Treballs amb exposici a agents txics i molt txics, i en particular a agents cancergens, mutagnics o txics per a la
reproducci, de primera i segona categoria, segons el Reial Decret 363/1995, de 10 de gener, que aprova el Reglament
sobre notificaci de substncies noves i classificaci, envasatge i etiquetatge de preparats perillosos i les normes de
desenrotllament i adaptaci al progrs dambdues.
c) Activitats en qu intervenen productes qumics dalt risc i sn objecte de laplicaci del Reial Decret 886/1988, de 15
de juliol, i les seues modificacions, sobre prevenci daccidents majors en determinades activitats industrials.
d) Treballs amb exposici a agents biolgics dels grups 3 i 4, segons la Directiva 90/679/CEE i les seues modificacions,
sobre protecci dels treballadors contra els riscs relacionats amb agents biolgics durant el treball.
e) Activitats de fabricaci, manipulaci i utilitzaci dexplosius, inclosos els articles pirotcnics i altres objectes o instruments
que continguen explosius.
f) Treballs propis de mineria a cel obert i dinterior, i sondejos en superfcie terrestre o en plataformes marines.
g) Activitats en immersi davall de laigua.
h) Activitats en obres de construcci, excavaci, moviments de terra i tnels, amb risc de caiguda daltura o sterrament.
i)

Activitats en la indstria siderrgica i en la construcci naval.

j)

Producci de gasos comprimits, liquats o dissolts o utilitzaci significativa destos.

k) Treballs que produsquen concentracions elevades de pols silcia.

l)

Treballs amb riscs elctrics en alta tensi.

ANEXO I
a) Trabajos con exposicin a radiaciones ionizantes controladas segn Real Decreto 53/1992, de 24 de enero, sobre
proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes.
b) Trabajos con exposicin a agentes txicos y muy txicos, y en particular a agentes cancergenos, mutagnicos o
txicos para la reproduccin, de primera y segunda categora, segn el Real Decreto 363/1995, de 10 de enero, que
aprueba el Reglamento sobre notificacin de substancias nuevas y clasificacin, envasado y etiquetado de preparados peligrosos y las normas de desarrollo y adaptacin al progreso de ambos.
c) Actividades en que intervienen productos qumicos de alto riesgo y son objeto de la aplicacin del Real Decreto 886/
1988, de 15 de julio, y sus modificaciones, sobre prevencin de accidentes mayores en determinadas actividades
industriales.
d) Trabajos con exposicin a agentes biolgicos de los grupos 3 y 4, segn la Directiva 90/679/CEE y sus modificaciones, sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados a agentes biolgicos durante el trabajo.
e) Actividades de fabricacin, manipulacin y utilizacin de explosivos, incluidos los artculos pirotcnicos y otros objetos o instrumentos que contengan explosivos.
f) Trabajos propios de minera a cielo abierto y de interior, y sondeos en superficie terrestre o en plataformas marinas.
g) Actividades en inmersin bajo el agua.
h) Actividades en obras de construccin, excavacin, movimientos de tierra y tneles, con riesgo de cada de altura o
sepultamiento.
i)

Actividades en la industria siderrgica y en la construccin naval.

j)

Produccin de gases comprimidos, licuados o disueltos o utilizacin significativa de los mismos.

k) Trabajos que produzcan concentraciones elevadas de polvo silceo.

l)

Trabajos con riesgos elctricos en alta tensin.