Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Tn. AG

Tempat/ Tanggal Lahir

: Jakarta, 26 Agustus 1988

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Betawi

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SMK

Pekerjaan

: -

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Petamburan, Jakarta

Tanggal masuk RS

27 April 2015 - Sekarang (RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong)

Riwayat pengobatan

Tahun 2010 Melakukan pengobatan di klinik khusus narkoba di daerah

Petamburan, hanya satu kali berobat disuntik dan merasa lebih baik. Lalu
tidak melanjutkan penggobatan.

II. STATUS PSIKIATRI

AUTO dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 8, 11, dan 12 Mei 2015 di

samping Pavilion Anggrek di RS Khusus Dharma Graha Serpong

Alloanamnesa melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 8

Mei dan 11 Mei 2015

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
A. Keluhan utama
Pasien datang ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong diantar oleh
ayah, ibu, dan tante dengan kondisi pasien pengguna napza, mengalami
gangguan tidur, mendengar bisikan, terkadang emosi, dan berbicara sendiri.
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesa :
Pasien menceritakan, mulai mengenal napza sejak SMP kelas 2, dan
terpengaruh oleh teman-teman sekolah serta teman-teman di lingkungan rumah.
Pasien menggunakan ganja dengan cara di linting dan dibuat rokok. Pasien
mengaku menggunakan ganja hanya karena penasaran. Sehari-hari pasien
mengkonsumsi ganja sebanyak 5 linting. Efek yang dihasilkan oleh ganja,
pasien jadi mudah tidur dan mata merah. Pasien mengaku menggunakan ganja
terakhir sekitar 2 minggu lalu, sebanyak 1 linting. Ayah pasien juga pernah
mengkonsumsi ganja, dan sudah berhenti saat adik pasien lahir, sekitar 18 tahun
yang lalu. Saat SMP pasien mengaku pernah mengkonsumsi pil koplo/ pil BK/
pil anjing, yang diberikan oleh temannya sebanyak satu kali dan tidak pernah
berlanjut karena pasien tidak menemukan ada yang menjual pil ini lagi,
perilakunya berubah menjadi mudah marah, lebih berani,

dan lebih galak

setelah minum pil ini, pasien baru sadar sekitar 3 hari setelah konsumsi pil
tersebut. Saat SMP pasien juga mengaku mulai mengkonsumsi alkohol. Pertama
kali pasien mencoba alkohol yaitu Topi Miring, ia mencobanya bersama temanteman sekolahnya. Pasien mengkonsumsi alkohol setengah botol hampir setiap
hari. Pasien mengkonsumsi minuman ginseng sehari sebanyak setengah botol.
Pasien juga terkadang minum Anker sebanyak 2 kaleng per hari. Pasien
mengaku terakhir mengkonsumsi alkohol 2 bulan lalu. Efek yang dirasakan dari
alkohol pasien merasa tidak bisa diam, untuk menghilangkan efek alkohol
pasien mengkonsumsi ganja. Pasien juga mengaku sudah merokok sejak SMP
sampai sekarang, biasanya pasien merokok satu bungkus rokok per-hari.
Selain itu pasien juga mulai mengkonsumsi sabu-sabu sejak SMK kelas
1 sampai sekarang, cara menggunakannya dihisap lewat mulut dengan
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
menggunakan botol air mineral yang diberi sedotan atau dengan menggunakan
bekas pipet tetes telinga yang diberi lubang. Pasien biasanya membeli satu paket
sabu 200 ribu dengan cara patungan dengan temannya 50.000 per orang. Tetapi
terkadang pasien juga membeli dengan uangnya sendiri. Efek yang ditimbulkan
dari penggunaan sabu, pasien merasa percaya diri dan hiperaktif, tetapi sesudah
efeknya hilang pasien langsung lemas. Pasien mengaku terakhir menggunakan
sabu 1 minggu sebelum masuk RSK Dharma Graha, sabu tersebut dibeli
bersama temannya seharga 200 ribu. Pada saat SMK, pasien mengaku sering
tawuran dengan sekolah lain.
Pada tahun 2008, pasien dan temannya tertangkap tangan membeli ganja
dengan barang bukti sebanyak 3 paket ganja, satu paket seharga 25.000. Satu
paket tersebut dapat dibuat menjadi 7 linting ganja. Setelah itu pasien masuk
penjara selama 1 tahun 6 bulan.
Setelah 1 bulan keluar dari penjara, pasien mengaku menggunakan sabu
dan ganja lagi. Pada tahun 2010 pasien mengaku menggunakan obat Xanax
selama 1 bulan dan diminum 1 hari sekali, yang diberikan oleh temannya.
Pasien merasa wajahnya kendor, tidak bisa beraktivitas dan menjadi lebih
pemalas. Pasien berhenti menggunakan Xanax karena efek yang ditimbulkan
adalah pasien merasa perasaannya menjadi tidak enak dan selalu merasa
bersalah. Pasien mengaku tidak pernah membeli sendiri, selalu diberikan oleh
teman.
Pada tahun 2013 atau 2014 pasien mengaku menggunakan Tramadol,
sekali minum biasanya 2 butir, paling banyak pasien pernah minum 10 butir
dalam sehari. Efeknya setelah minum tramadol adalah rasa gatal di badan.
Pasien membeli Tramadol di toko kosmetik. Pasien terakhir menggunakannya
sekitar 6 bulan lalu.

Pada tahun 2013 sampai 2014 pasien juga mencoba

konsumsi Dumolid atau Dum, pasien konsumsi Dumolid jika tidak ada sabusabu, pasien konsumsi 1-2 butir setiap harinya, efeknya pasien menjadi percaya
diri. Jika tidak mendapatkan Dumolid, pasien mengkonsumsi Valium sebagai
pengganti Dumolid. Pasien pernah mencoba berhenti menggunakan narkoba,
tetapi paling lama hanya bertahan 1 bulan.
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Pasien mengaku beberapa kali menjual barang-barangnya. Pasien pernah
menjual handphone-nya lebih dari sepuluh kali untuk membeli narkoba. Setiap
handphone yang dijual laku 200-300 ribu. Pertama kali menjual handphone saat
pasien duduk di bangku SMA. Pasien mengaku terakhir menjual handphone
sekitar 2 bulan lalu. Enam bulan yang lalu pasien juga mengaku menjual motor
miliknya seharga 9 juta rupiah dan hasilnya juga diberikan kepada orang tuanya.
Pasien mengaku, 1 atau 2 bulan lalu menjual Playstation 2 milik adiknya
dengan harga 500 ribu, pasien mengaku hanya adu mulut dengan adiknya
setelah adiknya tau jika barang miliknya dijual oleh pasien. Pasien beberapa kali
berpindah tempat bekerja karena pasien mengaku mudah bosan, tidak nyaman,
dan jika sudah mendapatkan ilmu ditempat kerjanya pasien akan meninggalkan
tempat tersebut. Pasien mengaku, sejak kecil ia adalah orang yang cuek dan jika
tidak suka dilarang karena jika dilarang ia akan semakin keras dan membantah.
Pasien menceritakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara. Hubungan dengan keluarganya baik, tidak pernah ada masalah yang
berarti. Sejak kecil ia tinggal bersama keluarga besarnya (ayah, ibu, kakek,
nenek, tante, dan adik-adik) di rumah kakeknya. Sejak kakeknya meninggal
dunia pada tahun 2009, ayah, ibu, dan adik pasien tinggal dirumah yang telah
dibuatkan oleh kakeknya, sedangkan pasien memilih tinggal bersama neneknya,
tetapi setelah beberapa tahun pasien kembali lagi tinggal bersama kedua orang
tuanya dengan alasan lebih enak tinggal bersama orang tua. Adiknya pasien
yang pertama berusia 22 tahun, berkuliah di Mercu Buana, tetapi sekarang
sudah menganggur dirumah, menurut pasien adiknya sedang cuti kuliah dengan
alasan yang tidak jelas, adiknya juga merupakan seorang pecandu narkoba.
Adiknya yang kedua berusia 18 tahun, dan baru lulus dari SMK. Sedangkan
adiknya yang terakhir berusia 5 tahun baru masuk di PAUD. Ayah dan Ibu
pasien berjualan air mineral dan memiliki sebuah penginapan di daerah
Petamburan, hasil dari peninggalan almarhum kakeknya. Pasien bercita-cita
untuk meneruskan usaha orang tuanya setelah keluar dari RS Dharma Graha.
Pasien bercerita bahwa ia tidak pernah dilarang oleh orang tuanya, paling hanya
dinasihati saja untuk berhenti menggunakan narkoba.
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Pasien mengatakan bahwa, ia mendengar suara bisikan seorang laki-laki
sejak 1 minggu

sebelum dibawa ke RS Dharma Graha. Ia mengatakan

mendengar suara tersebut jika tidak menggunakan narkoba, sedangkan saat

menggunakannya ia tidak mendengarnya. Pasien mengaku tidak pernah
meladeni suara tersebut.
Pasien mengaku pergi ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha atas
keinginan sendiri karena pasien ingin sembuh dari jeratan narkoba. Awalnya
pasien meminta dibawa ke pusat rehabilitasi untuk di infus agar pasien bersih
dari narkoba dan ingin memiliki istri dan keluarga yang baik saat nanti keluar
dari rehabilitasi. Akhirnya keluarga pasien mengantar pasien ke RSK Dharma
Graha pada hari Senin, 27 April 2015. Awalnya pasien tidak menerima saat
dibawa ke RSK Dharma Graha, karena pasien menganggap bahwa RS ini bukan
untuk rehabilitasi narkoba. Tetapi sekarang pasien sudah bisa menerima
keadaan. Sejak sebulan lalu pasien mengaku sulit untuk memulai tidur,
terkadang pasien tidur 2 hari sekali karena efek yang ditimbulkan oleh sabusabu. Pasien biasanya tidur dari jam 2 pagi sampai jam 11 siang. Pasien berada
di UGD selama 3 hari, pasien sempat berdebat dengan perawat karena tidak
mau minum obat.
Pada saat ini pasien terlihat tenang, kooperatif, dan emosi stabil. Pasien
selalu hadir di pendopo pada pagi hari dan selalu mengikuti kegiatan yang
diadakan di sana. Pasien dapat berkomunikasi dan mengobrol dengan pasienpasien lainnya di RS. Saat ini pasien mendapat pengobatan Clorilex 2 x 25mg,
diminum pagi dan sore. Pasien teratur minum obat setiap hari. Dari pengobatan
yang diberikan pasien mengeluhkan adanya rasa ngantuk dan selalu lapar.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Alloanamnesa :
Menurut keterangan Ibu pasien, pasien pemakai narkoba, mengalami
gangguan tidur, mendengar bisikan, terkadang emosi, dan berbicara sendiri.
2. Kondisi medis umum
Menurut auto dan alloanamnesa, dan menurut status medis RS Khusus Jiwa
Dharma Graha, pasien tidak pernah mengalami riwayat kondisi medis
umum.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
a) Ganja SMP sekarang, sehari sekitar 5 linting, penggunaan setiap
hari
b) Pil BK SMP, hanya minum 1 kali 1 butir
c) Alkohol SMP sekarang, sehari setengah botol ginseng atau 2
kaleng beer
d) Sabu-sabu SMK sekarang, penggunaan dihisap sehari 1 paket 200
ribu
e) Xanax Tahun 2010 penggunaan 1 bulan, diminum sehari 1 butir
f) Tramadol Tahun 2013, penggunaan 1 tahun sekali minum 2 pil,
sehari bisa sampai 10 butir
g) Dumolid Tahun 2013-2014, diminum sehari 1-2 butir
h) Valium Tahun 2013-2014, diminum 1 butir sehari jika tidak ada
dumolid
i) Rokok SMP sekarang, sehari satu bungkus rokok, penggunaan
setiap hari
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan,
tanpa adanya trauma jalan lahir
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.
c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan
usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal.
Pasien mengaku sering mengikuti kegiatan berenang dan les matematika
untuk mengisi waktu luang.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien mengaku mulai konsumsi ganja, alkohol, dan rokok saat kelas 2
SMP akibat bergaul dengan teman-teman rumah dan sekolah yang
mengajaknya mencoba ganja, alkohol, dan rokok. Sering bolos jam
pelajaran dan merokok di kamar mandi sekolah. Sering tawuran dengan
sekolah lain saat SMK.
2. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan

TK
SD
SMP

Taman kanak-kanak Nur Asolihat, Petamburan

SDN 03 Pagi, Petamburan
SMPN 130, Tomang

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

SMK SMKN 29 Penerbangan, Blok M

b. Riwayat Pekerjaan

2006

: Tukang parkir di RS Islam Benhil selama 6 bulan. Keluar dengan

alasan bosan.

2006

: Bagian dapur di KFC selama 1 tahun 5 bulan. Keluar karena masuk

penjara akibat tertangkap membawa ganja.

2009

: Crew fitting stick golf di Belleza Permata Hijau selama 1 tahun 6

bulan. Keluar karena dijanjikan diberi jabatan baru di cabang Bandung.

2010

: Sales Promotion Yongki Komaladi Citraland selama 1 tahun 5 bulan.

Keluar dengan alasan bosan.

2012

: Bagian gudang Pong Home Center Sunter selama 1 tahun 5 bulan.

Keluar dengan alasan berat angkut barang.

2013

: Security Hero Emerald Tangerang selama 6 bulan. Keluar dengan

alasan bertengkar dengan security lain sampai pukul-pukulan akibat adu

mulut.

2014

: Sales rokok di Lokasari selama 3 bulan. Keluar akibat tidak ada

perpanjangan kontrak

2014

: Security NCS Logistik selama 6 bulan. Keluar dengan alasan tidak

betah karena sering jaga malam.

2015

: Bagian sirkulasi, antar majalah di MNC grup selama 2 bulan. Keluar

karena alasan kesalahpahaman antar teman.

2015

: Waiters di Kopitiam QQ selama 1 hari. Keluar dengan alasan dengar

dari pegawai lain bahwa gaji dan jam kerja tidak sesuai.
c. Riwayat Psikoseksual/perkawinan

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Pasien belum menikah, dan pernah tiga kali berpacaran dan memiliki riwayat
hubungan seksual dengan temannya

d. Riwayat Keagamaan
Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Sejak kecil jarang melakukan puasa,
ngaji, atau shalat 5 waktu. Tetapi saat di RSK Dharma Graha pasien rajin shalat
5 waktu
e. Riwayat aktivitas sosial
Di rumah sakit, pasien bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan.
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan pasien-pasien lain di rumah
sakit.
f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang
Sosioekonomi cukup.
g. Riwayat keluarga
= Laki- Laki

= Perempuan
= Pasien

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien sudah hampir 2 minggu tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma
Graha. Pasien cukup aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di RS
dan selalu hadir di pendopo setiap pagi dan menjalin komunikasi yang baik dan
bersosialisasi dengan pasien lainnya.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Pasien merasa bahwa ia tidak sakit dan pasien berada di RS Dharma Graha
hanya untuk pedoman hidupnya di luar dan supaya anak-anaknya kelak tidak
mencoba narkoba. Menurutnya narkoba itu tidak akan ada habisnya jika terus
diikuti.
j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.
Pasien bermimpi untuk meneruskan usaha penginapan dan toko orang tuanya.
Pasien menganggap narkoba tidak baik dan tidak akan ada habisnya jika terus
diikuti.
k. Persepsi keluarga terhadap pasien
Keluarga berharap agar pasien dapat segera sembuh dan kembali berkumpul
bersama keluarga.
l. Riwayat perlanggaran hukum
Pada tahun 2008 pasien dan seorang temannya tertangkap tangan membeli 3
paket ganja. Setelah itu pasien masuk penjara selama 1 tahun 6 bulan.
IV. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 26 tahun, dengan penampilan yang sesuai
dengan usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 169 cm dan berat
59 kg, berkulit sawo matang, rambut pendek, berwarna hitam, memiliki
jambang yang cukup banyak, sering menggunakan topi. Pasien terlihat
selalu pilek dan hidungnya tampak ke merahan. Cara berpakaian sederhana,
menggunakan kaos tangan pendek dan celana pendek. Perawatan diri cukup
baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

10

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Selama wawancara, terdapat kontak mata antara pasien dan pemeriksa.
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang. Aktivitas motorik dalam batas
normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap
pemeriksa.
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood

: eutimik

2. Afek

: luas

3. Keserasian

: serasi

C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar.
Kecepatan bicara cukup, intonasi tidak monoton, volume suara tidak terlalu
keras, komunikasi non verbal sedikit. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh
pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik :
Pasien mengaku mendengar suara bisikan seorang laki-laki, sejak 1
minggu sebelum masuk ke RSK Dharma Graha, pasien tidak bisa
mendeskripsikan apa yang dibicarakan oleh suara bisikan tersebut. Pasien
mengaku mendengar suara bisikan saat pasien tidak menggunakan
narkoba. Pada saat menggunakan narkoba, pasien tidak lagi mendengar
suara tersebut.
2. Halusinasi visual tidak ada
3. Ilusi tidak ada
4. Derealisasi tidak ada
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

11

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
5. Depersonalisasi tidak ada
E. Pikiran
1. Proses pikir

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas pikiran

: Cukup

Hendaya bahasa

: Tidak ada

2. Isi Pikir

Waham kebesaran

: Tidak ada

Waham bizzare

: Tidak ada

Erotomania

: Tidak ada

Gagasan bunuh diri

: Tidak ada

Gagasan membunuh

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi

: Tidak ada

Kemiskinan isi

: Tidak ada

Ideas of reference

: Tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar

: Tidak ada

Ekolalia

: Tidak ada

Flight of ideas

: Tidak ada

Inkoherensi

: Tidak ada

Verbigerasi

: Tidak ada

Perseverasi

: Tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

12

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,
mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.
ii. Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan
dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara
berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang
berada di RSKJ Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya dan nama teman-teman sekamar dan saat
bermain.
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang :

baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan

tepat dan di mana tempat sekolahnya dulu.

b. Daya ingat jangka sedang :
baik, pasien dapat mengingat dimana saja tempat ia kerja
dulu
c.

Daya ingat jangka pendek :

baik, pasien dapat mengingat menu makan kemarin sore.

d. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang 5 kata yang baru

diucapkaan pemeriksa

3. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien masih dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan menulis dan membaca baik.
5. Kemampuan visuospasial

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

13

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Baik, pasien dapat menggambar jam (10.20) serta dapat
memperlihatkan arah jarum detik, menit dan jam dengan baik.
6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa Air susu dibalas dengan air
tuba yaitu perbuatan baik dibalas dengan perbuatan buruk. Dan
peribahasa Tong kosong nyaring bunyinya yaitu hanya banyak
berbicara tetapi tidak ada isinya.
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota
negara Indonesia dengan benar.
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia
juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1.

Daya Nilai
Daya Nilai Realita

2.

Discriminitive insight

: baik

Discriminative judgement

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Daya Nilai Sosial

: baik

Tilikan
Insight derajat 2, karena pasien menyadari dirinya sakit dan memerlukan
bantuan namun pada saat yang sama pasien menyangkalnya Saya mau
bersih dari narkoba. Saya disini tidak sakit, saya hanya mencari
pedoman hidup untuk kehidupan nanti setelah berkeluarga.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

14

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS
Secara umum pasien kurang dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: Baik

Tinggi Badan

: 169 cm

Berat Badan

: 59 kg

IMT

: Normal

Suhu

: 36,8C

Pernafasan

: 20 x / menit

Nadi

: 72 x / menit

Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut tidak

beruban dan tidak mudah dicabut.

Mata
: sklera normal, conjungtiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm.3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/THT

: bentuk normal, hidung merah tampak selalu pilek
Mulut
: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada
sariawan, tidak ada luka

Jantung
o Inspeksi

:
: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

15

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
o Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

angkat

o Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :
o Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
o Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar- lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi

: timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi

: bising usus dalam batas normal

Ekstremitas
Kulit

: tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

: tampak adanya banyak jerawat diwajah

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal

: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Fungsi serebelum & koordinasi

: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

16

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

D. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan urin pada tanggal 27 April 2015 menunjukan pasien:

Methamphetamine

(+)

Tetra Hydro Cannabinol (+)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. AG, laki-laki berusia 26 tahun.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan pasien
kooperatif, tenang dengan insight 2. Ditemukan pula gejala-gejala bermakna:
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki berusia
26 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berperawakan sedang, berkulit sawo
matang, rambut pendek beruban. Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan
aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap kooperatif dalam
menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood eutimik, afek luas, dan
terdapat keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan
volume cukup dan artikulasi jelas, dengan isi pembicaraan yang dapat
dimengerti.
Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Pasien
mengaku mendengar suara bisikan seorang laki-laki, sejak 1 minggu sebelum
masuk ke RSK Dharma Graha, pasien tidak bisa mendeskripsikan apa yang
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

17

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
dibicarakan oleh suara bisikan tersebut. Pasien mengaku mendengar suara
bisikan saat pasien tidak menggunakan narkoba. Pada saat menggunakan
narkoba, pasien tidak lagi mendengar suara tersebut. Pada pemeriksaan
sensori dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik,
daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian baik, kemampuan baca dan tulis
baik, kemampuan visuospasial baik, pikiran abstrak baik, intelegensi dan
kemampuan informasi baik, pasien berada pada insight 2. Secara umum
pasien kurang dapat dipercaya.

VII. DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil

anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:
AXIS I:
F0. Berdasarkan anamnesa, didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami
trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan pasien juga tidak pernah
menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak. Maka

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

18

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
disimpulkan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental Organik termasuk
Gangguan Mental Simptomatik.
F1. Berdasarkan auto dan allo anamnesa Didapatkan riwayat penggunaan Zat
Psikoaktif yaitu methamphetamin, ganja, alkohol, rokok, xanax, valium,
tramadol, pil BK, dan dumolid.
Berdasarkan penemuan bermakna dari auto dan allo-anamnesis didapatkan
adanya:
-

Keinginan yang kuat atau dorongan yang bermakna (kompulsi) untuk

menggunakan zat psikoaktif

Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk

sejak memulainya, usaha penghentian atau pada tingkat sedang
menggunakan

Gejala putus zat fisiologis ketika penghentian penggunaan zat atau

pengurangan, terbukti dengan adanya gejala putus zat yang khas
(halusinasi dan gangguan tidur), atau orang tersebut menggunakan zat
atau golongan zat sejenis dengan tujuan menghilangkan atau menghindari
terjadinya gejala putus zat

Terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis

Tetap menggunakan zat meskipun menyadari adanya akibat yang

merugikan untuk kesehatannya.

Maka disimpulkan, pasien mengalami F.19.22 GANGGUAN MENTAL DAN

PERILAKU

AKIBAT

KETERGANTUNGAN

PENGGUNAAN
(KINI

ZAT

ABSTINEN,

MULTIPEL,

TETAPI

SINDROM

DALAM

SUATU

LINGKUNGAN YANG TERLINDUNG).

DD : F19.52 GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN
ZAT MULTIPEL, GANGGUAN PSIKOTIK, PREDOMINAN HALUSINASI
AXIS II:
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

19

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Dari hasil auto dan allo anamnesa ditemukan bahwa:
Menurut DSM IV:
a. Terdapat pola tidak menghargai dan melanggar hak orang lain yang terjadi
sejak usia 15 tahun:
-

Gagal mengikuti norma sosial yang sesuai perilaku patuh hukum

Kegagalan untuk memiliki rencana kedepan

Mengabaikan keselamatan diri sendiri dengan ceroboh

Terus menerus tidak bertanggung jawab, ditunjukan dengan kegagalan

berulang untuk mempertahankan perilaku kerja

b. Usia lebih dari 18 tahun

c. Terdapat bukti gangguan tingkah laku dengan onset sebelum 15 tahun
d. Adanya perilaku antisosial tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan
skizofrenia atau episode manik
Menurut PPDGJ III:
a. Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain
b. Sikap tidak bertanggung jawab dan terjadi terus menerus, serta tidak peduli
terhadap norma, peraturan, dan kewajiban sosial
c. Tidak mampu memelihara hubungan agar berlangsung lama, tidak ada
kesulitan untuk mengembangkannya
d. Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk
melampiaskan agresi, termasuk tindak kekerasan
Maka disimpulkan, menurut DSM IV dan PPDGJ III pasien mengalami
GANGGUAN KEPRIBADIAN ANTISOSIAL
AXIS III
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

20

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Berdasarkan autoanamnesa, alloanamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, keadaan medis umum pasien tidak ditemukan kelainan.
AXIS IV
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan stressor terkait
diagnosis dalam hubungan dengan keluarga, teman, sosial masyarakat, pekerjaan, dll.
AXIS V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning) dalam satu tahun terakhir didapatkan skor 80-71 (gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: Tidak ada

2. Psikologik

Gangguan persepsi

: halusinasi auditorik

Tilikan

: derajat 2

3.

Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien cenderung cukup aktif mengikuti kegiatan di RS. Saat ini pasien dari segi
ekonomi tidak mempunyai penghasilan, kehidupan dibiayai oleh ayah dan ibu
pasien. Profil keluarga pasien secara ekonomi cukup mampu.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I

: F19.22 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel, sindrom ketergantungan, kini abstinen dalam lingkungan
yang terlindungi.

Axis II

: F60.2 Gangguan kepribadian dissosial

Axis III

: Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

21

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Axis IV

: Tidak ditemukan stressor terkait diagnosis dalam hubungan dengan

keluarga, teman, sosial masyarakat, pekerjaan, dll.

Axis V

: GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam pekerjaan, sekolah, dll)

X. FORMULASI TERAPI
A. PSIKOFARMAKA :

Clozapine 2 x 25mg

B. NON PSIKOFARMAKA
1.

Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan

pasien

meminum

obat

secara

teratur

demi

kesembuhannya
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin
2.

Terapi Psikososial:
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien
mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya
dukungan dan motivasi kepada pasien, serta pentingnya kesabaran
dan kepatuhan dalam mencapai hasil yang maksimal untuk
pengobatan pasien
Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi
dan kesenian yang diadakan setelah terlebih dahulu terapis
memodifikasi kegiatan agar sesuai dengan usia dan kemampuan
pasien.
Contoh : games-games kelompok yang biasa diadakan di pendopo.

3. Terapi perilaku
Mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya
Contoh : bermain bola kaki, bermain catur, belajar alat musik.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

22

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Meningkatkan partisipasi pasien dalam aktivitas olahraga yang
diadakan (sepak bola, voli, basket).
Pasien diingatkan untuk rajin sholat
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Darah rutin lengkap
o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
o Fungsi hati: SGOT, SGPT

Monitoring efek samping terapi secara berkala

Memantau perkembangan gejala

XI. PROGNOSIS

Ad vitam

: ad malam, penyalahgunaan zat dan sindrom

ketergantungan berpotensi membahayakan nyawa pasien.

Ad functionam

: ad bonam, pasien mampu beraktifitas harian seperti

makan, mandi dengan baik, walaupun saat ini pasien tidak bekerja namun
setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha pasien akan melanjutkan usaha
penginapan keluarga.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

23

Johan (406148116)
Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Ad sanationam

: dubia ad malam, pasien berpotensi kembali

menyalahgunakan napza karena faktor lingkungan dan pertemanan yang

relatif kuat mempengaruhi pasien, pasien memiliki riwayat hanya mampu
bertahan paling lama 1 bulan tidak menggunakan ganja, pasien pernah
dihukum penjara tetapi setelah keluar pasien kembali menggunakan napza,
pasien mengaku memiliki kesadaran dan kemauan sendiri untuk berhenti
menggunakan napza.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 16 Mei 2015

24