LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

OKTOBER
(Bulan)

2015
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): RATHIKA A/P NARAYANAN
No. Kad Pengenalan: 741219-04-5376

No. Akaun:

110059189451

Gred/Kategori/

DG 44

Nama Bank:

MAYBANK

[Kumpulan(*)]:

PROFESIONAL

Cawangan:

LAHAD DATU, SABAH

Jawatan:

PPPS

Pendapatan (RM)

Gaji

RM

4,926.65

Elaun-elaun

RM

950.00

Jumlah

RM

5,876.65

Jenis/Model

: PERSONA

No. Pendaftaran

PJQ6752

Kuasa (C.C)

: 1.6

Kelas Tuntutan

:A

Kenderaan

Alamat Pejabat

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310

KUALA KETIL, KEDAH ,DARULAMAN.

Jarak dari sekolah ke tempat mesyuarat

15

Alamat Rumah

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI

JAYA,08000 SG PETANI ,KEDAH,
DARULAMAN.

kilometer

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

20

kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Tujuan / Tempat

Sampai

Jarak
( k.m )

MESYUARAT PEMERIKSA DUA

MAKMAL ICT, SK KUALA KETIL
05.10.2015 - 06.10.2015
05.10.2015

7.15 pg
4.30 ptg

7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri

5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai
mesyuarat.

20
20

06.10.2015

7.15 pg
4.30 ptg

7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri

5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai
mesyuarat.

20
20

12.10.2015

7.15 pg
4.30 ptg

13.10.2015

7.15 pg
4.30 ptg

MESYUARAT PEMERIKSA TIGA

MAKMAL ICT, SK KUALA KETIL
12.10.2015 - 13.10.2015
7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri
5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai
mesyuarat.

7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri

5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai
mesyuarat.

JUMLAH

20
20

20
20

160

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak
( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama

160

km x

0.70

sen/km:

RM

112.00

501 1,000 km

km x

0.65

sen/km:

RM

0.00

1,001 1,700 km

km x

0.55

sen/km:

RM

0.00

km x

0.50

sen/km:

RM

0.00

Jumlah

RM

112.00

Teksi [ Resit ..]:

RM

0.00

Bas [ Resit ..]:

RM

0.00

Kereta Api [ Resit ....]:

RM

0.00

Feri [ Resit ..]:

RM

0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang

RM

0.00

Jumlah*

RM

0.00

1,701 km dan seterusnya

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

]:

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0

hari x Elaun Makan Sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

hari x Elaun Harian Sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

Jumlah*

RM

0.00

RM

0.00

RM

0.00

/hari

RM

0.00

Jumlah*

RM

0.00

Tol [ Resit ....]:

*RM

0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit .......]:

RM

0.00

Dobi [ Resit .....]:

RM

0.00

Pos [ Resit ......]:

RM

0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]:

RM

0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%)

RM

0.00

RM

112.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak

RM

/hari

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:
0

x Elaun Lojing sebanyak RM

TUNTUTAN PELBAGAI

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00

telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________

.
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________

.
(Tandatangan)

.
(Nama)

.
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi

RM

Tolak: Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan

uran-peraturan

.
Tandatangan)

.
Tandatangan)

0.00
0.00
0.00

LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TNT

TUNTUTAN PERBELANJAAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : UPSR

Tahun : 2015

1. Nama Penuh :
(Dalam Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan

: 741219-04-5376

RATHIKA A/P NARAYANAN

3. No.Fail Cukai Pendapatan

: SG 005186751061

6. Gaji Pokok

: RM4,926.65

7. No Gaji

10664654

9. No Tel.Pej

: 04-4160128

10. No.Akaun Bank

110059189451

9.1 No Tel. Bimbit

: 013-5223538

9.2 No Faksimili

: 04-4160128

10.1 Nama Bank

MAYBANK

9.3 Alamat E-mail

:
10.2 Caw. Bank

LAHAD DATU, SABAH

14. No.Kod Pemeriksa

K 1705

16. No. Pusat

4.Jawatan :

PPPS

5.Gred :

DG 44

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310 KUALA KETIL,

KEDAH ,DARULAMAN.

11. Alamat Rumah :

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI JAYA,08000 SG
PETANI ,KEDAH, DARULAMAN.
12. Nama Matapelajaran

15. Nama Pusat/ Tempat

:*

BAHASA INGGERIS
KERTAS 2

Sasi190373@gmail.com
13. Kod Kertas :

014 / 2

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

KOD

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) :

18.Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B )

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C ) :

20. Bayaran bagi panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D ) :

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan ( Borang LP/Am 17E ) :

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat (Pengemas bilik)

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F ) :

RINGGIT

24. Jumlah tuntutan :

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.

.
Tandatangan yang membuat tuntutan

RATHIKA A/P NARAYANAN

(Nama :...)
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:.....
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

..
Tandatangan (

Disemak oleh ....

Nama :
Jawatan :**

Tarikh ....
Tarikh :

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

SEN

LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

IKH

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : UPSR

Tahun : 2015

1. Nama Penuh :
(Dalam Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan

: 741219-04-5376

RATHIKA A/P NARAYANAN

3. No.Fail Cukai Pendapatan

: SG 005186751061

6. Gaji Pokok

: RM4,926.65

7. No Gaji

10664654

9. No Tel.Pej

: 04-4160128

10. No.Akaun Bank

110059189451

9.1 No Tel. Bimbit

: 013-5223538

9.2 No Faksimili

: 04-4160128

10.1 Nama Bank

MAYBANK

9.3 Alamat E-mail

:
10.2 Caw. Bank

LAHAD DATU, SABAH

4.Jawatan : PPPS

5.Gred : DG 44

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310 KUALA KETIL,

KEDAH ,DARULAMAN.

11. Alamat Rumah :

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI JAYA,08000 SG
PETANI ,KEDAH, DARULAMAN.
BAHASA INGGERIS
KERTAS 2

12. Nama Matapelajaran

15. Nama Pusat/ Tempat

:* 0

Sasi190373@gmail.com
13. Kod Kertas :

014 / 2

14. No.Kod Pemeriksa :

16. No. Pusat

K 1705
SH220 ,BG145

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola :

KOD

RINGGIT

SEN

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM .

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas/Timbalan pengawas/Pengawas
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2 ) S x 4 = RM 4

18.Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir

19. Bayaran pemeriksaan:

19.1 228 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM1.20. senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM......
19.1.1 .. Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM.... Senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM......
19.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM.. senaskah
(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM...
19.1.2 . Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM..
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan -RM
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa-RM.

21. Bayaran Ketua Pasukan:

. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM. Bagi setiap Penolong Pemeriksa

22. Jumlah tuntutan : Dua ratus tujuh puluh tiga ringgit dan enam puluh sen sahaja
23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

.
Tandatangan yang membuat tuntutan

RATHIKA A/P NARAYANAN

(Nama :.....
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

.
Tandatangan

Disemak oleh ....

Nama :

Jawatan :**

Tarikh ....
Tarikh :

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

PEPERIKSAAN UPSR 2014

BORANG PENGESAHAN PENGAWASAN MENGIKUT SESI

Nama Pusat

Nama Pegawai

No. Pusat : SH220 ,BG145

RATHIKA A/P NARAYANAN

Tarikh

Sesi Pagi

09.10.2014

Jumlah

Sesi Petang

Saya mengaku yang saya telah menjalankan tugas pengawasan peperiksaan UPSR 2014 sebanyak
dan dibuat atas urusan rasmi.

Nama
:
RATHIKA A/P NARAYANAN
Jawatan
:
TIMBALAN PENGAWAS UPSR
Tarikh
:
09.10.2014
Adalah disahkan bahawa sesi pengawasan peperiksaan tersebut adalah benar dan dibuat atas urusan rasmi.

Nama
Jawatan
Tarikh

:
:
:

0
0
09.10.2014

sesi adalah benar