CASOS FARMACOTERPICOS

Antibiticos y anticonceptivos: una

interaccin relevante?
Esther Martn Aurioles1, Jos Pedro de la Cruz Corts2, Jos Antonio
Gonzlez Correa2.

CASO CLNICO
Mujer de 35 aos, acude al Centro de salud por malestar general, fiebre (38,5 C), tos productiva y dificultad respiratoria. Diagnosticada de neumona (adquirida en la comunidad) se le
prescribe amoxicilina (1 g/8 h) durante 14 das y evaluacin posterior.
Antecedentes personales carentes de inters desde el punto de vista clnico. Consumo de medicamentos: anticonceptivos orales.
Evoluciona favorablemente de la semiologa respiratoria. Es considerada como alta clnica en la
tercera semana tras el inicio de los sntomas.
A las tres semanas del alta, acude a la consulta para solicitar prueba de embarazo que resulta
positiva.
DISCUSIN

Esther Martn
Aurioles, Jos
Pedro de la Cruz
Corts, Jos
Antonio Gonzlez
Correa.
1. UGC Rosaleda
- La Roca,
Distrito Sanitario
Mlaga. 2.
Grupo LIAIT,
Departamento
Farmacologa,
Facultad de
Medicina,
Universidad de
Mlaga.

Estamos ante un efecto adverso evitable?

Si entendemos que como resultado de una supuesta interaccin se ha reducido la eficacia del
anticonceptivo, la respuestas sera afirmativa
(reaccin adversa tipo f, failure). Incluso podramos llegar mas lejos, se trata de un error
mdico? Lo sera, en todo caso, si el cumplimiento teraputico fue el adecuado, si la posibilidad de interaccin est soportada por suficiente evidencia cientfica y, por ltimo, si la
anterior premisa se cumple, el consejo del facultativo, sobre la necesidad de utilizar un mtodo
anticonceptivo (no hormonal) aadido durante
el consumo del antibitico, no se produjo.
Por tanto, debemos responder a la plausibilidad de la interaccin y en consecuencia a la
necesidad o no del consejo mdico.
La pldora anticonceptiva oral combinada es
el mtodo anticonceptivo ms eficaz, con una
tasa de fracaso, en el mbito del ensayo clnico, de 0,1 por 100 mujeres en un ao. Entre los

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

factores que estn detrs de la falta de eficacia

se sitan las interacciones farmacolgicas, entre
ellas las relacionadas con el uso de antibiticos.
El etinilestradiol es el principal componente
estrognico de los anticonceptivos orales combinados. Se absorbe bien tras la administracin
oral pero est sujeto a un efecto de primer paso
en la mucosa del intestino (conjugacin sulfato)
y el hgado.
La metabolizacin en fase I que sufre etinilestradiol es una 2-hidroxilacin-aromtica
(CYP3A4). Este metabolito es conjugado con
cido glucurnico antes de la excrecin urinaria
y fecal. El compuesto original tambin est sujeto a la glucuronidacin directa (y sulfatacin)
en la posicin 3 y, posiblemente, en la posicin
17. Estos compuestos conjugados de etinilestradiol se excretan por la bilis.
Los estudios prospectivos que demuestran
una interaccin entre anticonceptivo y algumarzo

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casos farmacoterpicos

nos antibiticos son escasos. Sin embargo,

abundan las teoras que explican la posible
interaccin.
Principalmente se postula que una induccin heptica (caso de la rifampicina)
o la disminucin de la circulacin enteroheptica (antibiticos de amplio espectro),
produciran una menor concentracin
plasmtica de estradiol.

Los niveles
plasmticos de
los estrgenos
no se modifican
con la administracin concomitante de antibiticos, tales
como: ampicilina, ciprofloxacina, claritromicina, doxiciclina, metronidazol, ofloxacina,
roxitromicina,
temafloxacina y
tetraciclina

Los derivados de estradiol utilizados

en la teraputica anticonceptiva hormonal
combinada, presentan una biodisponibilidad reducida y con importante variacin
interindividual (la biodisponibilidad de
la administracin oral de etinilestradiol se
estima en alrededor del 40%, pero con una
marcada variacin entre individuos de 20%
a 65%). Adems, sufren un importante proceso de glucuronoconjugacin, de manera
que los compuestos conjugados eliminados
a travs de la bilis, pueden ser desconjugados por la accin de enzimas producidas
por la flora saprofita intestinal. De forma
que parte de estos compuestos volveran
a ser absorbidos, regresando a circulacin
sistmica (circulacin enteroheptica).
Tericamente, cambios en el metabolismo del intestino o el hgado relacionados
con dieta, la enfermedad, el tabaquismo,
o la coadministracin de frmacos, podra
condicionar una disminucin de los niveles plasmticos de estradiol y, por tanto,
una disminucin de la eficacia del anticonceptivo.
En relacin con los antibiticos, estudios
realizados en animales de experimentacin
pusieron de manifiesto, efectivamente, que
la administracin concomitante de antibiticos de amplio espectro y anticonceptivos,
tena como consecuencia la disminucin
de los niveles plasmticos de estradiol y un
incremento en la excrecin de metabolitos
conjugados por heces.
La explicacin a tal efecto es sencilla, el
antibitico reducira la desconjugacin al
destruir parte de la flora saprofita. Incluso,
se asevera que esta accin se relacionara
con pautas cortas de antibioterapia y durante los primeros das de la misma (menor capacidad de inducir resistencia bacteriana).
As, se han agrupado a los antibiticos
en funcin de la capacidad interactuante

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con respecto a los anticonceptivos:

1. La rifampicina (Categora A) es el
nico antibitico que ha demostrado que reduce los niveles plasmticos de estrgenos. En estos casos se
aconseja la utilizacin de un mtodo
anticonceptivo alternativo mientras
se administra el antibitico.
2. Los antibiticos de la categora B,
han sido relacionados con poca
frecuencia con una reduccin de la
eficacia del anticonceptivo. En este
caso, el consejo sobre la adopcin de
un mtodo alternativo depende de
otras circunstancias, aunque la posibilidad de adoptarlo suscita cierta
controversia.
Ampicillina
Amoxicillina
Metronidazol
Tetraciclina
3. Los antibiticos en la categora C
han sido relacionados en raras ocasiones con una disminucin de la
eficacia anticonceptiva (en todo
caso se disponen de casos aislados,
sin ningn diseo epidemiolgico
serio). La utilizacin de un mtodo
alternativo no estara indicada.
Cefalexina
Clindamicina
Dapsona
Eritromicina
Griseofulvina
Isoniazida
Trimetoprima
Quinolonas
Sin embargo, estudios farmacocinticos
ms recientes demuestran que los niveles
plasmticos de los estrgenos, empleados en los frmacos anticonceptivos orales, no se modifican con la administracin
concomitante de antibiticos, tales como:
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casos farmacoterpicos

ampicilina, ciprofloxacina, claritromicina,

doxiciclina, metronidazol, ofloxacina, roxitromicina, temafloxacina y tetraciclina.

Durante un tratamiento antibitico a corto

plazo, puede recomendarse el
uso de un mtodo anticonceptivo alternativo,
concomitantemente con el
mtodo hormonal, hasta una
semana despus
de recibir la ltima dosis del
antibitico

Algunos autores especulan con la posibilidad de que los estudios restrospectivos

presentan sesgos potenciales y sus resultados no son compatibles con los datos
farmacocinticos. Incluso, se ha llegado a
postular que el motivo de la ineficacia en
algunos casos estara en el incumplimiento
durante los das de consumo del antibitico (relacionado con los sntomas de la infeccin, malestar general, inapetencia, fiebre, , que hara ms frecuente el olvido
del anticonceptivo durante unos das).
Por otro lado, algunas crticas recibidas
por los estudios prospectivos sobre aspectos farmacocinticos estn relacionadas
con el tiempo de administracin del antibitico (posibilidad de seleccionar cepas
resistentes).
Durante un tratamiento antibitico a
corto plazo, puede recomendarse el uso de
un mtodo anticonceptivo alternativo, concomitantemente con el mtodo hormonal,
hasta una semana despus de recibir la ltima dosis del antibitico. Cambiar los m-

todos anticonceptivos durante la terapia a

corto plazo con antibiticos no es aconsejable y puede tener efectos negativos sobre el
cumplimiento y la eficacia anticonceptiva.
En tratamientos con antibiticos a largo
plazo, se debera recomendar un mtodo
anticonceptivo alternativo en caso de diarrea o sangrado.
Despus de estas reflexiones, sigue quedando la duda sobre la necesidad del uso
de un mtodo anticonceptivo alternativo,
principalmente porque la variabilidad farmacocintica interindividual de derivados
de estradiol es elevada. Es decir, la influencia de distintos factores, entre ellos la administracin concomitante de un antibitico, puede ser importante en un porcentaje
pequeo de mujeres en relacin con la eficacia del anticonceptivo hormonal.
No obstante, la recomendacin de un
mtodo de anticoncepcin, aadido al
hormonal, en mujeres en tratamiento concomitante con un antibitico, contina
siendo un tema controvertido. Aunque,
afortunadamente, la valoracin beneficio/
riesgo parece clara, no creen?

REFERENCIAS
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