Pembimbing :

Oleh :
Dokter Muda Stase Bedah Trauma
Periode 5 Okt - 11 Okt 2015

2015

SMF/BAGIAN ILMU BEDAH/Sub Divisi Trauma

FK UNUD/RSUP Sanglah

Nama
: IDTH
No CM
: 15.02.69.34
Ruangan
: Triage Bedah
Umur
: 23 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
Alamat
: Tukad Irawadi, Denpasar
Tanggal Pemeriksaan : 05 Oktober 2015

 Keluhan

utama :
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat
Pasien

Penyakit Sekarang :

datang dengan keluhan nyeri perut

kanan bagian bawah yang dirasakan sejak 2
hari yang lalu (3/10/2015).
Keluhan nyeri awalnya dirasakan dengan
intensitas ringan disekitar pusar namun makin
lama intensitasnya dirasakan meningkat dan
menjalar ke perut bagian kanan bawah.

Keluhan nyeri terasa seperti diremas remas,

dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan
istirahat dan memberat saat berjalan.
Keluhan nyeri perut juga disertai dengan keluhan
panas badan.
Keluhan panas badan dirasakan muncul secara
mendadak.
Demam dirasakan tidak terlalu tinggi namun
pasien tidak mengukur demamnya secara pasti.
Demam sempat membaik dengan istirahat namun
kemudian naik kembali.

 Keluhan

penurunan nafsu makan disangkal

oleh pasien.
Keluhan lain seperti mual dan muntah
disangkal.
Pasien belum pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya.

 Riwayat

Penyakit Terdahulu :

Riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah

tinggi, asma, penyakit jantung dan penyakit
sistemik lainnya disangkal.

Tidak ada anggota keluarga

pasien yang memiliki keluhan
yang sama

Pasien merupakan seorang

wiraswasta yang memiliki
sebuah warung kecil di depan
rumah untuk berjualan pulsa.
Pasien memiliki kebiasan
merokok 2 4 batang
perhari.
Riwayat minum minuman
beralkohol (-)
Pasien mengatakan makan
dengan teratur 3 kali setiap
hari, namun sehari sehari
pasien jarang mengkonsumsi
makanan berserat seperti
sayur dan buah dan lebih
sering mengkonsumsi mie
instant.

Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu Axilla

:
:
:
:
:
:

Sakit sedang
Compos mentis
120/ 80 mmHg
88 kali / menit
20 kali / menit
37,80C

Kepala
: Normocephali
Mata
: Ikterus -/-, anemis -/-, reflek pupil +/+ isokor
Telinga
: Sekret -/Hidung
: Deviasi Septum (-), sekret -/Mulut dan Tenggorokan :
Bibir
: tidak kering dan tidak cyanosis
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Thorax
:
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis , retraksi (-)
Palpasi : tactil fremitus N/N, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah
(Mcburney Sign +), nyeri lepas (+) di
daerah McBurney (Rebound Tenderness +)
Perkusi : Timpani (+), Nyeri ketok perut kanan bawah (-)

Pemeriksaan Tambahan: Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+)

 Ekstrimitas

:
Hangat

Edema

Darah Lengkap

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

16.4

4,0 10 ribu

-Ne

68.5

50 70

-Ly

22.2

20 40

-Mo

7.17

28

-Eo

1.14

04

-Ba

0.161

01

Eritrosit

5.46

4,0 6,2 juta

Hemoglobin

16.0

14,0 18,0 g/dl

Trombosit

259

200 400 ribu

47.3

40 58%

Hematrokit

MANTRELS SCORE
Migrating pain
:1
Anorexia
:0
Nausea and vomitting
:0
Tenderness in RLQ
:2
Rebound Pain
:1
Elevated Temperature
:2
Leukositosis
:1
Shift of neutrophils to the left: 0
Total : 7

 DIAGNOSIS

BANDING

Appendisitis Akut
Gastroentritis
Limfadenitis mesentrika

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Abdomen

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Antibiotik Cefazolin 2 gram I.V (Pre-Op)
Paracetamol 750 mg P.O @ 8 jam
Konsul Sp.B untuk dilakukan Appendektomi
Konsul Bagian Anesthesiology untuk tindakan
Anestesi

PROGNOSIS
Dubius ad bonam